หลักระบาดวิทยา
นายแพทย์ชนินันท์ สนธิไชย
ระบาดวิทยา (Epidemiology)
ั ท์ภาษากรีก
• มาจากรากศพ
– epi = “บน”
– demos = “ประชากร”
ึ ษา”
– logos = “การศก
ความหมายของระบาดวิทยา
Epidemiology is defined as…
“the study of the distribution and determinants
ึ ษา
การศก
การกระจาย
of health-related states or events
สภาวะสุขภาพ
in specified populations,
ประชากร
and the application of this study
การนาไปใช ้
to the control of health problems.”
ควบคุมปั ญหาด ้านสุขภาพ
ปั จจัย
ระบาดวิทยา คือ...
ึ ษา
การศก
การเกิดโรค
ประชากร
ควบคุมโรค
ี่ ง) คืออะไร
สาเหตุ (หรือปั จจัยเสย
การกระจายของโรค: บุคคล เวลา สถานที่
ความเป็ นมาของระบาดวิทยา
John Snow
1813 -1858
1854 Broad street cholera outbreak
• The 1854 Broad street cholera outbreak was a severe
outbreak of cholera that occurred near Broad street in
Soho district of London, England in 1854.
• On August 31, 1854, after several other outbreaks had
already occurred elsewhere in the city, a major outbreak
of cholera struck Soho. Dr. John Snow later called it “the
most terrible outbreak of cholera which ever occurred in
the kingdom”
• Over the next three days 127 people on or near Broad
Street died. In the next week, three-fourths of the
residents had fled the area. By September 10, 500
people had died and the mortality rate was 12.8 percent
in some parts of the city. By the end of the outbreak 616
people died.
In Snow’s own words
•
•
•
•
On proceeding to the spot, I found that nearly all the deaths had taken place
within a short distance of the [Broad Street] pump. There were only ten
deaths in houses situated decidedly nearer to another street-pump. In five of
these cases the families of the deceased persons informed me that they
always sent to the pump in Broad Street, as they preferred the water to that
of the pumps which were nearer. In three other cases, the deceased were
children who went to school near the pump in Broad Street...
With regard to the deaths occurring in the locality belonging to the pump,
there were 61 instances in which I was informed that the deceased persons
used to drink the pump water from Broad Street, either constantly or
occasionally...
The result of the inquiry, then, is, that there has been no particular outbreak
or prevalence of cholera in this part of London except among the persons
who were in the habit of drinking the water of the above-mentioned pump
well.
I had an interview with the Board of Guardians of St James's parish, on the
evening of the 7th inst [Sept 7], and represented the above circumstances to
them. In consequence of what I said, the handle of the pump was removed
on the following day.
—John Snow, letter to the editor of the Medical Times and Gazette
John Snow memorial and pub at
Broadwick street
ระบาดวิทยากับเวชศาสตร์คลินก
ิ
ห ัวข้อ
ระบาดวิทยา
เวชศาสตร์คลินก
ิ
ประชากร
ประชากรทัง้ หมด (ป่ วย/
ไม่ป่วย)
ผู ้ป่ วยทีม
่ ารับบริการ
ขอบเขตงาน
ึ ษาการกระจายโรคใน
ศก
ชุมชน การหาสาเหตุการ
ระบาดของโรค และการ
ควบคุมโรค
วินจ
ิ ฉั ยและรักษาโรค
จุดเริม
่ ต ้นของงาน
นักระบาดวิทยา
ผู ้ป่ วยทีม
่ ารับบริการ
ั พันธ์กบ
ความสม
ั
ประชากร
หนึง่ ต่อจานวนมาก
หนึง่ ต่อหนึง่
เกณฑ์ทใี่ ชวั้ ดความสาเร็จ จานวนประชากรทีไ่ ม่ป่วย จานวนประชากรทีห
่ าย
จากโรค
ประโยชน์ของระบาดวิทยา
• บอกธรรมชาติของการเกิดโรค (National
history of disease)
• หาสาเหตุของโรค (Causation)
• วัดสถานะสุขภาพและการเปลีย
่ นแปลง
(Description of health status and changing
in time)
• ประเมินมาตรการ (Evaluation of health
intervention)
Epidemiologic triad
ต ้นแบบ (Model) ของสาเหตุของการเกิดโรค
– An external agent
– A susceptible host
– An environment
Environment
Host
Agent
สงิ่ ทีท
่ าให ้เกิดโรค (Agent factors)
• ปั จจัยหรือสาเหตุทท
ี่ าให ้เกิดโรค อาจเป็ นสงิ่ มีชวี ต
ิ หรือไม่มช
ี วี ต
ิ
ก็ได ้ ถ ้าพบว่ามีมากหรือน ้อยเกินไปจะทาให ้เกิดโรคได ้
• สงิ่ ทีท
่ าให ้เกิดโรคทางชวี ภาพ (Biological agent)
• สงิ่ ทีท
่ าให ้เกิดโรคทางเคมี (Chemical agent)
• สงิ่ ทีท
่ าให ้เกิดโรคทางกายภาพ (Physical agent)
• สงิ่ ทีท
่ าให ้เกิดโรคทางจิตใจ/สงั คม (Psychosocial agent)
• สงิ่ ทีท
่ าให ้เกิดโรคเนือ
่ งจากขาดสารนัน
้ (Absence of a factor
necessary to health)
มนุษย์ (Host factors)
•
•
•
•
•
•
•
•
ปั จจัยภายในของ Host มีผลต่อความไวในการติดโรค
อายุและเพศ (Age and sex)
ื้ ชาติ (Heredity and race)
พันธุกรรมและเชอ
ปั จจัยทางสรีรวิทยา (Physiological factors)
ปั จจัยด ้านจิตใจ (Psychological factors)
ภูมค
ิ ุ ้มกัน (Immunological factors)
สภาวะสุขภาพ (Medical experience)
พฤติกรรมอนามัย (Health behavior)
สงิ่ แวดล ้อม (Environment factors)
•
•
•
•
สงิ่ แวดล ้อมทางกายภาพ (Physical environment)
สงิ่ แวดล ้อมทางเคมี (Chemical environment)
สงิ่ แวดล ้อมทางชวี ภาพ (Biological environment)
สงิ่ แวดล ้อมทางเศรษฐกิจและสงั คม (Socio-economic
environment)
หลักการป้ องกันและควบคุมโรค
• Host
– สง่ เสริมสุขภาพ (Health promotion)
่ การฉีดวัคซน
ี การให ้ยา
– การป้ องกันเฉพาะ (Specific protection) เชน
ป้ องกัน
• Agent
– การวินจ
ิ ฉั ยตัง้ แต่แรกเริม
่ และรักษาทันที (Early diagnosis and prompt
treatment)
– การค ้นหาและรักษาพาหะนาโรค (Detection and treatment of
carriers)
ื้ (Control potential sources of pathogen)
– การควบคุมแหล่งแพร่เชอ
• Environment
่ ขยะ น้ าเสย
ี สต
ั ว์
– การควบคุมสงิ่ แวดล ้อม (Environment control) เชน
และแมลงนาโรค
ธรรมชาติของการเกิดโรค
(Natural history and spectrum of disease)
วงจรการเกิดโรคตามธรรมชาติ กรณีทไี่ ม่ได ้รับการ
ป้ องกันหรือรักษาโรค
เกิดการเปลี่ยนแปลงในร่างกาย
(PATHOLOGIC
CHANGES)
สัมผัสสาเหตุ
(EXPOSURE)
ระยะมีภูมิไวรับ
(STAGE OF
SUSCEPTIBILITY)
วินิจัยโรคได้โดยการตรวจปกติ
(USUAL TIME
OF DIAGNOSIS)
เริ่มมีอาการ
(ONSET OF
SYMPTOMS)
ระยะเกิดโรคแต่ไม่มีอาการ
ระยะป่วยมีอาการ
ระยะหายจากโรค พิการ หรือตาย
(STAGE OF
(STAGE OF
(STAGE OF RECOVERY,
SUBCLINICAL DISEASE) CLINICAL DISEASE)
DISABILITY AND DEATH)
ธรรมชาติของการเกิดโรค
สุขภาพดี
(Healthy)
ระยะมีความไวต่อการเกิดโรค
(Stage of susceptibility)
ระยะก่อนมีอาการของโรค
(Stage of preclinical disease)
การสง่ เสริมสุขภาพ
(Health promotion)
การป้ องกันเฉพาะโรค
(Specific protection)
วินจ
ิ ฉั ยแต่แรกและรักษาทันที
(Early diagnosis/prompt treatment)
ระยะมีอาการของโรค
(Stage of clinical disease)
ระยะมีความพิการ
(Stage of disability)
หายหรือตาย
(Recovery or death)
การจากัดความพิการ
(Disability limitation)
การฟื้ นฟูสภาพ
(Rehabilitation)
การป้ องกันขัน
้ 1
(1o prevention)
การป้ องกันขัน
้ 2
(2o prevention)
การป้ องกันขัน
้ 3
(3o prevention)
ื้
ระยะทีส
่ าคัญเกีย
่ วกับการติดเชอ
Incubation period
ระยะฟั กตัวของโรค
Period of communicability
ระยะติดต่อของโรค
Latent
period
Patent period
ื้
ระยะเชอ
ไม่ปรากฏ
ื้ ปรากฏ
ระยะเชอ
ื้
ได ้รับเชอ
โรคปรากฏ
ื้ ปรากฏ
การติดเชอ
ื้ ยุต ิ
การติดเชอ
ื้ โรคหยุดออกจากร่างกาย
เชอ
ระยะฟั กตัว (Incubation period)
เกิดการเปลี่ยนแปลงในร่างกาย
(PATHOLOGIC
CHANGES)
สัมผัสสาเหตุ
(EXPOSURE)
ระยะมีภูมิไวรับ
(STAGE OF
SUSCEPTIBILITY)
วินิจัยโรคได้โดยการตรวจปกติ
(USUAL TIME
OF DIAGNOSIS)
เริ่มมีอาการ
(ONSET OF
SYMPTOMS)
ระยะเกิดโรคแต่ไม่มีอาการ
ระยะป่วยมีอาการ
ระยะหายจากโรค พิการ หรือตาย
(STAGE OF
(STAGE OF
(STAGE OF RECOVERY,
SUBCLINICAL DISEASE) CLINICAL DISEASE)
DISABILITY AND DEATH)
ื้ เข ้าสูร่ า่ งกายจนกระทัง่ ถึงวันเริม
ระยะเวลานับจากเชอ
่ ป่ วย
ระยะฟั กตัว (Incubation period)
ไข ้หวัดใหญ่มรี ะยะฟั กตัว 1-3 วัน หมายความว่า ถ ้า
ื้ ไข ้หวัดใหญ่ (ในปริมาณทีเ่ พียงพอ) จะเริม
ได ้รับเชอ
่ มี
อาการป่ วยภายในอีก 1-3 วันหลังจากนัน
้
ื้ ไข ้หวัดใหญ่
รับเชอ
1-3 วัน
เริม
่ มีอาการป่ วย
ระยะติดต่อของโรค (Period of communicability)
ื้
คุณสมบัตข
ิ องโรคติดเชอ
ื้ (Infectivity)
• ความสามารถในการติดเชอ
• ความสามารถในการก่อพยาธิสภาพ
(Pathogenicity)
• ความรุนแรงของโรค (Virulence)
• ความสามารถในการทาให ้เกิดภูมต
ิ ้านทานโรค
(Immunogenicity)
ื้
วงจรการติดเชอ
วิธก
ี ารถ่ายทอดโรค
• Direct
– Direct contact
– Droplet spread
• Indirect
– Airborne
– Vehicle borne
– Vector borne
• Mechanical
• Biologic
ระดับของการระบาดของโรค
• Endemic: a low to moderate persistent
disease level
• Sporadic: irregular occurrence with
occasional cases
• Epidemic: outbreak
• Pandemic: epidemic that spreads over
many countries
รูปแบบการระบาด (Epidemic patterns)
• แหล่งโรคร่วม (Common source outbreak)
• แหล่งโรคแพร่กระจาย (Propagated source
outbreak)
แหล่งโรคร่วม
(Common source outbreak)
20
จานวนผูป
้ ่ วย
18
16
14
12
10
8
6
4
2
ว ันเริม
่ ป่วย
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
แหล่งโรคแพร่กระจาย
(Propagated source outbreak)
16
Num ber of cases
14
12
10
8
6
4
2
0
21
28
4
11
18
25
1
8
15
22
29
6
13
20
Date of onset
27
3
10
17
24
1
8
15
22
29
วันเริม
่ ป่ วยมีความสาคัญต่อการสร ้าง
Epidemic curve…
จานวนผูป
้ ่ วย
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
วนเร
ั
มป
ิ่
่ วย
0
1
20
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
จานวนผู ้ป่ วย
18
16
14
12
10
8
6
4
2
ว ันเร ม
ิ่ ป่ วย
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
การวัดทางระบาดวิทยา
• Ratio : ตัวตัง้ ไม่จาเป็ นต ้องเป็ นสว่ นหนึง่ ของตัวหาร
• Proportion : เปรียบเทียบจานวนย่อยกับจานวนรวมทัง้ หมด
• Rate : มีเวลาเกีย
่ วข ้อง
ดัชนีอนามัยเกีย
่ วกับการป่ วย
• อุบต
ั ก
ิ ารณ์ (Incidence) : จานวนผู ้ป่ วยใหม่ทเี่ กิดขึน
้
ในระยะเวลาทีก
่ าหนด
• ความชุก (Prevalence) : จานวนผู ้ป่ วยทัง้ หมดทีม
่ อ
ี ยู่
(เก่าและใหม่) ในระยะเวลาทีก
่ าหนด
ั สว่ นของประชากรทีม
• อัตราป่ วย (Attack rate) : สด
่ ภ
ี ม
ู ิ
ไวรับทีป
่ ่ วยเป็ นโรค
อุบต
ั ก
ิ ารณ์ (Incidence)
• จานวนผู ้ป่ วยทัง้ หมดทีม
่ อ
ี ยูใ่ นระยะเวลาทีก
่ าหนด
จานวนผู ้ป่ วยทัง้ หมด
จานวนประชากรทัง้ หมด
จานวนประชากร 1000 คน
2552
2553
8
ความชุก =
x 1000 = 8 ต่อประชากรพันคน
1000
ความชุก (Prevalence)
• จานวนผู ้ป่ วยใหม่ทเี่ กิดขึน
้ ในระยะเวลาทีก
่ าหนด
จานวนผู ้ป่ วยใหม่ทเี่ กิดขึน
้
ี่ งต่อการเกิดโรค
จานวนประชากรทีเ่ สย
จานวนประชากร 1000 คน
2552
5
อุบต
ั ก
ิ ารณ์ =
1000
2553
x 1000 = 5 ต่อประชากรพันคน
อัตราป่ วย (Attack rate)
ั สว่ นของประชากรทีม
• สด
่ ภ
ี ม
ู ไิ วรับทีป
่ ่ วยเป็ นโรค
3
อัตราป่ วย =
= 30%
10
อัตราป่ วย (Attack rate)
อัตราป่ วยระลอกแรก
(Primary attack rate)
= 3/10 = 30%
อัตราป่ วยระลอกสอง
(Secondary attack rate)
= (1+1+2)/(3+2+3)
= 4/8
= 50%
ผู ้ป่ วยรายแรก (Index case)
• ผู ้ป่ วยรายแรกของการระบาด (ตามกลุม
่ ทีก
่ าหนด)
ี้ งึ แหล่งโรคหรือทีม
• อาจบ่งชถ
่ าของการระบาด
• “Patient zero”
Index case กรณีสอบสวนโรคไข ้เลือดออก
ผู ้ป่ วยรายแรก
ขอบเขตชุมชน
Index case กรณีสอบสวนโรคไข ้เลือดออก
ขอบเขตชุมชน
ผู ้ป่ วยรายแรก
Index case กรณีสอบสวนโรคไข ้เลือดออก
• กาหนดขอบเขตของชุมชนใหม่
• นับผู ้ป่ วยรายแรกเพียงรายเดียวหากเป็ นการระบาดครัง้ เดียวกัน
การแยกผู ้ป่ วย (Isolation)
ื้ แล ้วออกจากกลุม
เป็ นการแยกผู ้ทีต
่ ด
ิ เชอ
่ ประชากรปกติ
ี่ งต่อการติดเชอ
ื้ เพือ
ทีเ่ สย
่ จากัดการระบาดและป้ องกัน
การแพร่กระจายของโรค
การกักกัน (Quarantine)
ั ผัสโรคหรือสงสย
ั ว่าติดเชอ
ื้
เป็ นการแยกผู ้ทีม
่ ป
ี ระวัตส
ิ ม
แต่ยังไม่แสดงอาการออกจากประชากรปกติจนพ ้นระยะ
ฟั กตัวของโรค
Herd immunity
ั สว่ นของประชากรทีม
– สด
่ ภ
ี ม
ู ค
ิ ุ ้มกันต่อโรค
– ป้ องกันการแพร่ระบาดของโรคได ้
ึ ษาทางระบาดวิทยา
รูปแบบการศก
(Study design)
Study design
Observational
Descriptive
Experimental
Analytic
Case and serial case
Case-control
Cross-sectional
Cohort
Ecological
Cross-sectional
Ecological
Quasi-experimental
Experimental
สรุป
• ระบาดวิทยาชว่ ยในการหาคาตอบเกีย
่ วกับประชากร
อย่างเป็ นระบบ ได ้แก่ What, Who, Where, When,
Why/How
Thank you for your attention