ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России
Кафедра пропедевтической стоматологии
Модуль «Современные методы коррекции дисколоритов зубов»
УЧЕБНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф. И. О. пациента____________________________________
Диагноз____________________________________________
Студент-куратор (курс, группа, Ф.И.О.) _________________
__________________________________________________
Преподаватель______________________________________________
Итоговая оценка ____________________________________
Смоленск, 2019
1
I.
Общие сведения (паспортная часть)
Фамилия____________________________________
Имя________________________________________
Отчество____________________________________
Пол______________________________________________
Возраст___________________________________________
Место работы______________________________________
Домашний адрес_________________________________________________
Дата обращения ____________________________
Кем направлен______________________________
II.
Жалобы при обращении _______________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
III.
История развития настоящего (основного) заболевания
(Anamnesis morbi)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
IV.
История жизни больного (Anamnesis vitae)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
2
V.
Данные объективного обследования
а) общее состояние
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________
б) данные осмотра челюстно-лицевой области
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
__________________________________________
в) данные осмотра рта
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
______________________________
3
г) зубная формула (по рекомендации ВОЗ)
I
II
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
IV
III
д)
описание
пораженного
зуба
или
зубов
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________________________________________
4
VI. Предварительный диагноз:
__________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________
VII. Обоснование проведения и результаты дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов исследования
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________
VIII. Дифференциальная диагностика заболевания на основании анализа
ситуационной задачи и библиографической справки
Таблица. Дифференциальная диагностика
Заболевания, с
№ которыми дифОбщие признаки
Различия
ференцируют
5
Окончательный диагноз заболевания и его обоснование на основании анализа ситуационной задачи и библиографической справки
_______________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
IX.
X.
Этиология и патогенез данного заболевания зубов на основании
анализа
литературных
источников
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
_________________________________
XI.
Существующие методы лечения данного заболевания зубов на
основании
анализа
литературных
источников
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
______________________________________________________________
_______________________________________
XII. План лечения курируемого больного и его обоснование на основании анализа ситуационной задачи и литературных источников
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________
XIII. Библиографическая справка к учебной клинической истории
болезни
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ ПО ИТОГАМ ПОДГОТОВКИ
УЧЕБНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
7
Лист-вкладыш в историю болезни
Ф.И.О. студента ___________________________________
Курс ______________ Группа ____________
Факультет ________________________________________
№
Критерий оценки
п/п
1 Оценка разделов истории болезни:
1) анамнестического
2
2) жалоб
3) данных объективного обследования
4) диагноза и его обоснования
5) дифференциальной диагностики
6) лечения
7) наблюдения за состоянием пациента
Последовательность
изложения
информации в истории болезни
Оценка
2
3
4
5
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
8
Рекомендуемый вариант оценки курации больного
Оценка
№
2
3
Критерий оценки
4
5
п/п
Неудовле- УдовлетвоХорошо Отлично
творительно рительно
1 Оценка преподавателем
+
+
+
+
степени ответственности
студента во время курации больного
2 Соблюдение этических и
+
+
+
+
деонтологических норм
по отношению к пациенту во время курации
3 Соблюдение этических и
+
+
+
+
деонтологических норм
при общении с медицинским персоналом
4 Оценка преподавателем
+
+
+
способности студента
получать практические
навыки при:
1) сборе анамнеза
+
+
+
2) обследовании
больного
3) лечении больного
+
+
4) оформлении медицинской документации
+
+
+
+
Итоговая оценка по курации больного и написанию истории болезни
__________________________________________________________
Преподаватель: ___________________ / /
И.О. Фамилия
«____» ________________ 201_ г.
9