Uploaded by Ангелина

Учебная клиническая история болезни Современные методы коррекции дисколоритов зубов

advertisement
ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России
Кафедра пропедевтической стоматологии
Модуль «Современные методы коррекции дисколоритов зубов»
УЧЕБНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф. И. О. пациента____________________________________
Диагноз____________________________________________
Студент-куратор (курс, группа, Ф.И.О.) _________________
__________________________________________________
Преподаватель______________________________________________
Итоговая оценка ____________________________________
Смоленск, 2019
1
I.
Общие сведения (паспортная часть)
Фамилия____________________________________
Имя________________________________________
Отчество____________________________________
Пол______________________________________________
Возраст___________________________________________
Место работы______________________________________
Домашний адрес_________________________________________________
Дата обращения ____________________________
Кем направлен______________________________
II.
Жалобы при обращении _______________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
III.
История развития настоящего (основного) заболевания
(Anamnesis morbi)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
IV.
История жизни больного (Anamnesis vitae)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
2
V.
Данные объективного обследования
а) общее состояние
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________
б) данные осмотра челюстно-лицевой области
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
__________________________________________
в) данные осмотра рта
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
______________________________
3
г) зубная формула (по рекомендации ВОЗ)
I
II
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
IV
III
д)
описание
пораженного
зуба
или
зубов
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________________________________________
4
VI. Предварительный диагноз:
__________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________
VII. Обоснование проведения и результаты дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов исследования
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________
VIII. Дифференциальная диагностика заболевания на основании анализа
ситуационной задачи и библиографической справки
Таблица. Дифференциальная диагностика
Заболевания, с
№ которыми дифОбщие признаки
Различия
ференцируют
5
Окончательный диагноз заболевания и его обоснование на основании анализа ситуационной задачи и библиографической справки
_______________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
IX.
X.
Этиология и патогенез данного заболевания зубов на основании
анализа
литературных
источников
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
_________________________________
XI.
Существующие методы лечения данного заболевания зубов на
основании
анализа
литературных
источников
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
______________________________________________________________
_______________________________________
XII. План лечения курируемого больного и его обоснование на основании анализа ситуационной задачи и литературных источников
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________
XIII. Библиографическая справка к учебной клинической истории
болезни
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ ПО ИТОГАМ ПОДГОТОВКИ
УЧЕБНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
7
Лист-вкладыш в историю болезни
Ф.И.О. студента ___________________________________
Курс ______________ Группа ____________
Факультет ________________________________________
№
Критерий оценки
п/п
1 Оценка разделов истории болезни:
1) анамнестического
2
2) жалоб
3) данных объективного обследования
4) диагноза и его обоснования
5) дифференциальной диагностики
6) лечения
7) наблюдения за состоянием пациента
Последовательность
изложения
информации в истории болезни
Оценка
2
3
4
5
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
8
Рекомендуемый вариант оценки курации больного
Оценка
№
2
3
Критерий оценки
4
5
п/п
Неудовле- УдовлетвоХорошо Отлично
творительно рительно
1 Оценка преподавателем
+
+
+
+
степени ответственности
студента во время курации больного
2 Соблюдение этических и
+
+
+
+
деонтологических норм
по отношению к пациенту во время курации
3 Соблюдение этических и
+
+
+
+
деонтологических норм
при общении с медицинским персоналом
4 Оценка преподавателем
+
+
+
способности студента
получать практические
навыки при:
1) сборе анамнеза
+
+
+
2) обследовании
больного
3) лечении больного
+
+
4) оформлении медицинской документации
+
+
+
+
Итоговая оценка по курации больного и написанию истории болезни
__________________________________________________________
Преподаватель: ___________________ / /
И.О. Фамилия
«____» ________________ 201_ г.
9
Download