Занятие 1
Тема занятия: Организация произвольных движений. Пирамидная система
ПЛАН САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ С БОЛЬНЫМИ
1. Собрать анамнестические данные: жалобы, развитие болезни, перенесенные ранее заболевания,
травмы.
2. Исследовать походку. Определить нарушения походки: гемипаретическая, спастическая,
«степпаж» (паретическая), «утиная», атактическая.
3. Определить объем активных движений: во всех суставах проверить возможность движений,
определить степень их ограничения. При нарушении активных проверить пассивные движения,
выявить наличие анкилозов, контрактур.
4. Проверить тонус мышц путем пассивных движений в локтевых, лучезапястных, коленных,
голеностопных суставах. Выявить наличие мышечной гипотонии, спастичности, ригидности.
5. Определить силу мышц во всех мышечных группах по пятибальной системе (мышц плечевого и
тазового пояса, сгибателей и разгибателей плеча, предплечья, голени, стопы), возможность
подняться из сидячего положения, ходить на носках и пятках.
6. Выявить наличие атрофии, фасцикулярных подергиваний.
7. Исследовать нормальные безусловные рефлексы:
 надбровные,
 корнеальные,
 назальные,
 глоточные,
 лучезапястные,
 сгибателно-локтевые,
 разгибательно-локтевые,
 коленные,
 ахилловые,
 брюшные (верхние, средние, нижние),
 кремастерные.
8. Исследовать патологические рефлексы:
 хоботковый,
 Маринеско-Радовичи,
 стопные экстензорные (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера), флексорные
(Россолимо, Бехтерева, Корнилова-Жуковского).
9. Выделить имеющиеся у больного патологические синдромы; центральный, периферический
парез (паралич); моно-, геми-, пара-, тетра-, три- парез (плегия).
Обратить внимание! Признаки центрального пареза (гипертонус мышц по спастическому типу,
повышение сухожильных рефлексов, снижение кожных рефлексов, появление патологических
стопных и кистевых знаков, появление клонусов стопы и коленной чашечки, появление
патологических синкинезий и защитных рефлексов).
Признаки периферического пареза (мышечная гипотония, гипорефлексия, мышечные атрофии,
возможны фасцикуляции).
10. Установить уровень поражения двигательной системы:
периферический нерв, сплетение, корешки, спинной мозг (серое, белое вещество, на уровне каких
сегментов), ствол мозга (альтернирующие синдромы), внутренняя капсула (hemiplegia completa),
передняя центральная извилина (монопарезы с преимущественным поражением дистальных
отделов, фокальные соматомоторные или джексоновские эпилептические припадки).
Занятие 2
1
Тема занятия: Организация непроизвольных движений. Экстрапирамидная система,
мозжечок, нарушение функции
ПЛАН САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
1. Собрать анамнез.
2. Исследовать экстрапирамидную систему: походку, объем движений, тонус мышц
(экстрапирамндная ригидность), наличие гиперкинезов.
Обратить внимание!
Двигательные нарушения, связанные с поражением
экстрапирамидной системы проявляются в двух вариантах синдромов:
- акинетико-ригидный синдром – акинез, ригидность, тремор.
 акинез – трудности инициации и прекращения ходьбы, походка «шаркающая», мелкими
шажками ахейрокинез (руки не участвуют в акте ходьбы, гипомимия, скованная поза.
 ригидность – повышение мышечного тонуса по пластическому типу (типа «зубчатого
колеса»).
 тремор – тремор покоя уменьшается или исчезает при произвольных движениях, частотой
4-8 движений в секунду (редкий), по типу «скатывания пилюль» или «счета монет».
- гипотонически-гиперкинетический синдром в виде вариантов:
 хорея — быстрые, аритмичные, беспорядочные непроизвольные движения в руках, ногах,
мышцах лица, туловища;
 атетоз — медленные, червеобразные, тонические непроизвольные движения, в основном в
дистальных отделах рук и ног;
 торсионная деформирующая дистония — медленные тонические, вращательные
насильственные движения туловища, часто сопровождающиеся поворотом головы в
сторону и назад, усиливающиеся при ходьбе;
 кривошея — тонические или клонические насильственные движения, сопровождающиеся
поворотом головы в сторону;
 миоклонии — быстрые, асинхронные, молниеносные сокращения отдельных мышечных
групп;
 тик — ритмичные непроизвольные, стереотипные движения в определенной группе мышц;
 гемибаллизм — быстрые вращательные «бросковые» движения рукой или ногой.
3. Исследовать стато-координаторные функции:
симптом Ромберга: устойчивость в позе с плотно сдвинутыми ногами и вытянутыми
вперед руками при закрытых глазах;
симптом усложненной позы Ромберга: невозможность стоять при положении стоя на
одной линии (пятка одной ноги находится перед носком другой ноги).
пальце-носовая проба: попадание указательным пальцем и нос при закрытых глазах
(выявляется промахивание, интенционное дрожание);
пяточно-коленная проба: лежащий на спине больной попадает с закрытыми глазами
пяткой одной ноги на колено другой (выявляется прмахивание, интенционный тремор);
проба на диадохокинез: синхронное и равномерное чередование пронации и супинации
рук, вытянутых вперед (выявляется адиадохокинез);
тест на гиперметрию: больший объем пронации руки на больной стороне при быстром их
повороте ладонями вниз из исходного положения горизонтально вытянутых рук;
тест на отсутствие обратного толчка: больной сопротивляется врачу, пытающемуся
разогнуть его руку в локтевом суставе. При внезапном освобождении рука больного ударяется
в грудь;
проба на синергию: лежащий на спине с раздвинутыми ногами и скрещенными на груди
руками больной при попытке сесть поднимает ноги сверх (асинергия Бабинского);
4. Выделить имеющиеся у больного патологические синдромы и определить уровень поражения
двигательной системы:
акинетико-ригидный синдром (паркинсонизм) — развивается при поражении паллидонигральной системы;
2
гиперкинетически-гипотонический синдром (хорея) — возникает при повреждении
неостриатум (хвостатое ядро и скорлупа ;
экстрапирамидные гиперкинезы: атетоз, торсионная дистония, кривошея, миоклонии,
тики, гемибаллизм — свидетельствуют о поражении ядерных структур и связей экстрапирамидной
системы (красный шар, хвостатое ядро, черная субстанция, нижняя олива, Люисово тело и др.).
мозжечковая атаксия развивается при поражении мозжечка и его связей. Для
мозжечковой атаксии характерно наличие интенционного тремора, мозжечковой гипотонии,
гиперметрии, асинергии, скандированной речи. Стато-координаторные нарушения при поражении
полушарий мозжечка проявляются на стороне очага (противоположной пирамидным симптомам);
для поражения средних отделов мозжечка более характерна туловищная атаксия.
корковая атаксия формируется при поражении лобной или височной долей головного
мозга. При ней стато-координаторные нарушения развиваются на стороне, противоположной
очагу, там же, где имеются пирамидные симптомы; может сочетаться с изменениями психики и
другими симптомами поражения больших полушарий головного мозга.
вестибулярная атаксия возникает при поражении вестибулярного анализатора. Обычно
сочетается с головокружением, спонтанным нистагмом, усиливается при перемене положения
головы и тела.
сенситивная атаксия возникает при нарушении глубокой (мышечно - суставной)
чувствительности; стато-координаторные нарушения при этом усиливаются при выключении
зрения; в руках появляется псевдоатетоз (медленные движения пальцев вытянутых рук при
закрытых глазах).
3анятие 3
Тема занятия: Чувствительная сфера
ПЛАН САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ С БОЛЬНЫМИ.
1. Собрать анамнез
2. Выяснить, наличие болей, определить их характер:
 местные боли – боли в месте повреждения, связаны с повреждение болевых
рецепторов (ноцицепторов);
 проекционные боли – боли в зоне иннервации;
 иррадиирующие - по ходу корешка или нерва (шейные корешковые боли
локализуются в шейном отделе позвоночника, иррадиируют по длиннику руки;
пояснично-крестцовые корешковые боли локализуются в пояснице, иррадиируют по
длиннику ноги; грудные корешковые боля носят опоясывающий характер);
 каузалгия: жгучие, мучительные боли, возникающие чаще при повреждении
срединного или седалищного нерва;
 фантомные боли: возникают после ампутации конечности, локализуются в
отсутствующей части руки или ноги;
 отраженные боли: при повреждении внутренних органов в зонах Захарьина-Геда.
3. Проверить симптомы натяжения корешков и нервных стволов:
- симптом Ласега: у лежащего на спине больного поднимается прямая нога или
разгибается в коленном суставе нога, предварительно согнутая в тазобедренном и коленном
суставах; при положительном симптоме появляется боль в пояснице и по задней поверхности
ноги.
- симптом Вассермана: у лежащего на животе больного поднимается прямая нога,
появляется боль по передней поверхности бедра,
- симптом Нери: у лежащего на спине больного сгибается
голова, появляется боль в области пораженных корешков.
4. Проверить менингеальные симптомы:
= ригидность мышц затылка: невозможно согнуть голову (достать подбородком грудь)
лежащему с прямыми ногами на спине больному;
3
= симптом Кернига: затруднение из-за ригидности мышц при разгибании в коленном
суставе ноги, согнутой в тазобедренном и коленном суставах;
= верхний симптом Брудзинского: сгибание в коленных суставах ног у лежащего на
спине больного при сгибании головы;
= нижний симптом Брудзинского: сгибание в коленном суставе ноги лежащего на спине
больного при вызывании симптома Кернига с другой стороны;
= симптом «подвешивания» (Лесажа) у ребенка первого года жизни: сгибательная
контрактура ног у ребенка, поднятого за подмышечные впадины.
5. Исследовать чувствительность:
болевая чувствительность исследуется с использованием иглы; уколы наносятся
одинаковой силы симметрично с двух сторон в следующей последовательности: волосистая часть
головы, надплечье, плечо, предплечье, кисть со стороны большого пальца и со стороны мизинца,
по сосковой линии туловище (сверху вниз), передняя поверхность ноги (наружная и внутренняя
поверхность), задняя поверхность ноги (наружная и внутренняя поверхность), ягодицы с
наружных отделов до ануса;
температурная чувствительность исследуется в той же последовательности с
использованием пробирок с горячей и холодной водой;
глубокая мышечно-суставная чувствительность проверяется на кистях и стопах (мелкие
движения в концевых фалангах пальцев) при закрытых глазах: больной определяет направление
движения пальца; на туловище глубокая чувствительность определяется смещением складки
кожи: больной указывает направление движения кожной складки;
стереогноз - определяется возможность узнать предмет на ощупь.
6. Выделить имеющиеся у больного вид и тип нарушения чувствительности.
Обратить внимание!
Виды нарушения чувствительности
Симптомы
Симптомы
Симптомы
раздражения
выпадения
извращения
Парестезии
Анестезия/
Гиперпатия
Гипестезия
Боли
Аналгезия
Синестезия
Гиперестезия
Астереогноз
Дизестезия
Полистезия
Типы нарушения чувствительности
 мононевритический: нарушение чувствительности (анестезия, гипестезия, гиперестезия) в
зоне иннервации данного нерва; могут быть невралгические боли, положительные
симптомы натяжения пораженного нерва, часто сочетается с признаками периферического
пареза в миотомах данного нерва и вегетативными нарушениями;
 полиневритический (дистальный): изменение чувствительности в виде перчаток и
носков; боли в ногах и руках; положительные симптомы натяжения нервных стволов, часто
сочетается с признаками дистального периферического пареза и вегетативными
нарушениями;
 корешковый:
нарушение
всех
видов
чувствительности
по
дерматомерам,
соответствующим пораженным корешкам; практически всегда сочетаться с корешковыми
болями, парестезиями;
 сегментарный: нарушение только температурной и болевой чувствительности по
дерматомерам, соответствующим пораженным сегментам; глубокая мышечно-суставная
чувствительность не изменяется; развивается при поражении серого вещества спинного
мозга (задние рога, передняя серая спайка);
 проводниковый: нарушение чувствительности с уровня дерматомера, соответствующего
пораженному сегменту спинного мозга (сверху вниз); при поражении всего поперечника
спинного мозга выпадают все виды чувствительности с обеих сторон; при поражении
половины спинного мозга (синдром Броун-Секара) глубокая чувствительность
4


нарушается на стороне очага (там же где изменяется двигательная функция), температурная
и болевая чувствительность — на стороне, противоположной очагу;
гемианестезия: изменение чувствительности на половине лица, головы, туловища, руке,
ноге. Развивается при поражении внутренней капсулы, зрительного бугра, задней
центральной извилины. Изменяются все виды чувствительности на стороне,
противоположной очагу. Капсулярная гемианестезия обычно сочетается с центральным
гемипарезом. Таламическая гемианестезия может сочетаться с гемигиперпатией (болевые
ощущения с неприятным оттенком, понижение порога возбудимости), гемианопсией
(выпадение половины полей зрения), псевдоатетозом в руке. Корковая анестезия более
выражена в одной конечности; нарушается более интенсивно глубокая мышечно-суставная
чувствительность.
фокальные
сомато-сенсорные
эпилептические
припадки:
приступообразное
распространение парестезии по половине туловища, лица, руке, ноге с локальным началом.
Занятие 4
Тема занятия: Черепные нервы.
ПЛАН САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ С БОЛЬНЫМИ
1. Собрать анамнез.
2. Исследовать двигательную, чувствительную системы, рефлексы по плану занятий № 1,2, 3.
3. Исследовать функцию черепных нервов.
I пара. Обонятельный нерв: Набором для исследования обоняния выяснить, как ощущает
и дифференцирует больной ольфактивные пахучие вещества, изолированно с каждой стороны.
Выделить симптомы нарушения обоняния:
 односторонняя аносмия (отсутствие обоняния) или гипосмия (снижение обоняния)
возникают при поражении обонятельного нерва, обонятельной луковицы и обонятельного
тракта; двусторонняя гипо- или аносмия чаще имеет риногенный характер;
 обонятельная агнозия (утрата или снижение способности узнавать запахи)
возникает при поражении коры медиобазальных отделов височной доли;
 обонятельные галлюцинации (ощущение несуществующих запахов) возникает при
раздражении коры височной доли.
II пара. Зрительный нерв: Определить остроту зрения с помощью таблиц Сивцева,
выяснить, коррегируется ли снижение зрения стеклами. При остроте зрения ниже 0,1 необходимо
определить с какого расстояния больной может считать пальцы исследователя (счет пальцев на
расстоянии 1 метра соответствует остроте зрения — 0,02).
Используя периметр определить и зарисовать поля зрения. При нарушении полей зрения
установить характер их изменения. Получить из истории болезни данные о состоянии глазного дна
(застойные диски, атрофия зрительных нервов).
Выделить симптомы нарушения зрения:
 амблиопия (снижение остроты зрения) или амавроз (полная потеря зрения)
возникают при патологии светопроводящих сред глаза, сетчатки, зрительного нерва.
 гемианопсия (выпадение одной половины поля зрения) может возникать при
поражении зрительных проводников с уровня перекреста зрительных нервов и вплоть до
коры затылочной доли.
Обратить внимание! Виды гемианопсии:
- гетеронимная гемианопсия (выпадение разноименных полей зрения) может быть
биназальной или битемпоральной. Гетеронимная гемианопсия возникает при
патологическом процессе в области перекреста зрительных нервов. Битемпоральная
гемианопсия свидетельствует о поражении внутренней части хиазмы; биназальная
гемианопсия — о поражении наружных отделов хиазмы.
- гомонимная гемианопсия (выпадение одноименных полей зрения на
противоположной от патологического очага стороне) может быть правосторонней или
5
левосторонней. Гомонимная гемианопсия может возникать при патологии зрительного
тракта, наружного коленчатого тела (трактусовая гемианопсия) или зрительной лучистости
в области внутренней капсулы или в глубине теменной, височной и затылочной долей
(центральная гемианопсия). Существуют некоторые признаки, позволяющие отличить эти
два вида гомонимной гемианопсии. При трактусовой гемианопсии обнаруживается простая
атрофия зрительных нервов, утрачивается реакция зрачка на свет. При центральной
гемианопсии атрофии зрительных нервов нет, сохранена реакция зрачков на свет.
Квадрантная гемианопсия - вариант гомонимной гемианопсии, которая возникает при
неполном поражении корковой проекционной зрительной области или идущих к ним
зрительных путей.
 скотома (выпадение участка поля зрения в виде сектора или островка) возникает
при поражении части зрительного нерва или коры затылочной доли.
 зрительные галлюцинации – ощущение несуществующих простых или сложных
зрительных образов – возникает при раздражении коры затылочной доли.
 зрительная агнозия (неузнавание предметов по их зрительным образам) возникает
при поражении наружной поверхности затылочных долей.
III, IV, VI пары. Группа глазодвигательных нервов. Исследовать функцию
глазодвигательпых нервов. Определить симметричность глазных щелей (наличие птоза), зрачков
(наличие анизокории), правильное расположение глазных яблок (экзофтальм, сходящееся и
расходящееся косоглазие), наличие двоения в глазах (диплопии). Исследовать подвижность
глазных яблок во всех направлениях. Определить реакции зрачков на свет (прямую,
содружественную), на конвергенцию и аккомодацию.
Выделить симптомы поражения глазодвигательных нервов:
 поражение глазодвигательного нерва: птоз (опущение верхнего века),
расходящееся косоглазие, ограничение движений глазного яблока вверх, вниз, кнутри,
мидриаз (расширение зрачка), снижение реакции зрачка на свет, паралич аккомодации,
диплопия (двоение предметов) при взгляде двумя глазами.
 поражение блокового нерва: легкое сходящееся косоглазие и диплопия только при
взгляде вниз.
 поражение отводящего нерва: ограничение движений глазного яблока кнаружи,
сходящееся косоглазие, диплопия.
V пара. Тройничный нерв. Исследовать функцию тройничного нерва. Выяснить наличие
лицевых болей, их характер, локализацию. Определить, есть ли болезненность при пальпации мест
выхода ветвей тройничного нерва (супраорбитальной, инфраорбитальной, ментальной точек).
Проверить поверхностную и глубокую чувствительность в зонах I (область лба), II (область
верхней челюсти), III (область нижней челюсти) ветвей тройничного нерва и по сегментарным
зонам Зельдера. Исследовать корнеальные, назальные, надбровные рефлексы.
Определить тип нарушения чувствительности:
 корешковый - нарушение всех видов чувствительности по зонам иннервации
ветвей тройничного нерва – возникает при поражении ствола или отдельных ветвей
тройничного нерва;
 сегментарный - изменение только болевой и температурной чувствительности по
зонам Зельдера – возникает при поражении ядра спинномозгового пути нерва в стволе
головного мозга..
Проверить функцию жевательной мускулатуры. Определить наличие атрофии в области
височной мышцы и m. massefer, степень их напряжения при жевании (положить ладони на область
жевательных мышц и попросить больного сделать жевательные движения). Проверить
отклоняется ли нижняя челюсть в сторону при открывании рта (челюсть отклоняется в больную
сторону).
VII пара. Лицевой нерв. Исследовать функцию мимической мускулатуры. определить
наличие асимметрий в покое (ширина глазных щелей, выраженность носогубных складок, высота
расположения углов рта) и при мимических движениях (зажмуривание глаз, показывание зубов,
улыбка). Установить наличие лагофтальма (не закрывается глаз), симптома ресничек (на стороне
6
пораженной мускулатуры при зажмуривании глаз ресницы видны больше), более редкого на
стороне поражения мигания. Установить характер поражения лицевой мускулатуры: центральный
или периферический парез.
Обратить внимание! Признаки периферического паралича лицевой мускулатуры
(возникает при поражении ядра или волокна нерва) – паралич всех мимических мышц на
одноименной с очагом поражения стороне (не закрывается глаз, не наморщивается лоб,
сглажена носогубная складка, опущен угол рта), утрата надбровного, роговичного, назального
рефлексов. Признаки центрального паралича мимической мускулатуры (возникает при
поражении корково-ядерного пути) – паралич только нижней группы мимических мышц
(сглажена носогубная складка, опущен угол рта) при сохранности функции верхнее-мимической
мускулатуры..
Исследовать вкус на передних 2/3 и задней 1/3 языка изолированно с каждой стороны. Вкус
проверяется раствором сахара и соли на четырех зонах языка. После каждого исследования рот
прополаскивается.
Нарушение вкуса на передних 2/3 языка бывает при поражении лицевого или тройничного
нервов; на задней 1/3 языка - при поражении языкоглоточного нерва; на всей половине языка —
при поражении вкусовых ядер в стволе головного мозга.
VIII пара. Преддверно-улитковый нерв. Исследование вестибулярной функции.
Выяснить наличие головокружения, его характер (ощущение перемещения окружающих
предметов, собственного тела, чувство проваливания, колебания пола, кровати, перемещения
внутри головы и т. п.). Определить наличие нистагма, описать его характер: горизонтальный
вправо, влево; вертикальный вверх, вниз; мелко-, средне-, крупноразмашистый; I (при взгляде в
сторону), 2 (при прямом взгляде), 3 (при взгляде в противоположную сторону) степени. Выяснить,
меняется ли нистагм при перемене положения (в вертикальном положении, лежа на спине, одном
и втором боку).
Определить состояние слуха. Выяснить, есть ли шум, его характер, остроту слуха
(восприятие шепотной и разговорной речи отдельно каждым ухом).
IX, X, XII пары. Языкоглоточный, блуждающий, подъязычный нервы (бульбарная
группа). Исследовать состояние бульбарной группы нервов. Выявить наличие дизартрии
(смазанная речь), дисфонии (утрата звучности голоса), назолалии (голос с носовым оттенком),
дисфагии (поперхивание при глотании). Определить подвижность мягкого неба при фонации.
Исследовать глоточные рефлексы (раздражение шпателем задней стенки глотки справа и слева).
Определить расположение языка при его показывании, наличие атрофии и фибриллярных
подергивании в мышцах языка. Установить характер поражения бульбарной группы нервов:
 бульбарный паралич (периферический паралич) характеризуется наличием
дисфонии, дизартрии, дисфагии, параличом мягкого неба, снижением или утратой
глоточного рефлекса, нарушением дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, атрофией
мышц языка с фибриллярными подергиваниями в нем на стороне очага поражения.
Возникает бульбарный паралич как в результате повреждения ядер в продолговатом мозге,
так и корешков или нервов.
 псевдобульбарный паралич (центральный паралич) характеризуется наличием
дисфонии, дизартрии, дисфагии с сохранностью глоточного рефлекса, наличием рефлексов
орального автоматизма (хоботковый рефлекс, ладонно-подбородочный МаринескуРадовичи), насильственного плача или смеха, отклонением языка в сторону,
противоположную очагу поражения, без развития атрофии и фибриллярных подергиваний,
отсутствием
сердечно-сосудистых
и
дыхательных
расстройств.
Возникает
псевдобульбарный паралич при двустороннем поражении корково-ядерных путей.
XI пара. Добавочный нерв. Исследовать силу, тонус грудино-ключично-сосцевидной и
трапециевидной мышц. Выявить наличие атрофий.
4. Выделить, имеющиеся у больного синдромы (двигательные, статокоординаторные,
чувствительные, поражения черепно-мозговой иннервации). При выделении синдромов
определить функция каких черепно-мозговых нервов изменена.
7
Обратить внимание! Очаг поражения в одной половине ствола мозга обычно приводит к
повреждению как черепных нервов (ядер или корешков), так и расположенных по соседству
проводящих волокон (пирамидный, спинно-таламический, бульботаламический). Возникает
симптоматика поражения черепного(-ых) нерва(-ов) на стороне очага, а на противоположной
от очага стороне – гемиплегия или гемианестезия. Такое сочетание неврологических
расстройств получило название альтернирующий синдром. Наличие альтернирующего синдрома
позволяет установить поражение мозгового ствола, а поражение черепного нерва определяет
уровень очага.
5. Учитывая наличие у больного патологических синдромов определить поврежденные
анатомические структуры, поставить топический диагноз (место локализации патологического
очага).
Занятие 5
Тема занятия: Кора головного мозга. Высшие корковые функции и их расстройства.
ПЛАН САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ С БОЛЬНЫМИ
1. Собрать анамнез.
2.Исследовать высшие корковые функции.
Исследование начинается с определения ориентировки пациента:
- в собственной личности: Как Вас зовут? Кто вы по профессии? Женаты/замужем? (эту
информацию исследователь получает при сборе данных анамнеза);
- в месте: Как называется место, где Вы сейчас находитесь? Какой этаж?
- во времени: Назовите сегодняшнюю дату (число, день недели, месяц).
Исследование памяти:
- на отдаленные события: имена детей, родителей, когда они родились, когда началась
трудовая деятельность, дата окончания школы, ВУЗа;
- на текущие события: запомнить 5 слов (кузнечик, грузовик, лимонад, кинотеатр, блюдце).
Зафиксировать количество запомнившихся слов после 1-го предъявления, после 2-го
предъявления и после 3-го предъявления. Отвлечь внимание (автоматизированная речь перечислить дни недели или месяцы года в прямом и обратном порядке). Попросить припомнить
слова. Если пациент припоминает не все слова, то дать смысловые подсказки (насекомое,
средство транспорта, напиток, зрелищное предприятие, посуда.)
Обратить внимание! Если пациент припоминает слова после смысловой подсказки, то
нарушения запоминания связаны с нарушение произвольного воспроизведения (лобная
дисфункции), если же смысловые подсказки не помогают, то это связано с нарушение самого
запоминания (гиппокамп).
Исследование речи. При этом учитывается способность больного рассказать о себе,
ответить на поставленные вопросы.
- состояние моторики речи: просят больного повторить сложные и простые фразы, слова,
слоги. Определяется автоматизированная речь (порядковый счет, название дней недели, месяцев).
Обратить внимание! Изменение моторной функции речи свидетельствует о моторной
афазии.
- понимание речи: отмечают правильность выполнения устных иструкций при осмотре
неврологического статуса, просят выполнить специальные задания («покажите правым
указательным пальцем левое ухо»), просят повторить слоги с глухими и звонкими, твердыми и
мягкими звуками (ба-ба-па, со-со-зо, ль-л и т.д.).
Обратить внимание! Нарушение понимания речи свидетельствует о сенсорной афазии.
- мнестический компонент речи: проверяется возможность больного назвать отдельные
предметы.
Обратить внимание! Выпадение памяти на название предметов, «глагольная речь», когда
больной использует вместо существительных описание данного предмета и его назначения,
указывает на наличие у больного амнестической афазии.
8
- мотивационный компонент речи: проверяется способность пациента к речевой продукции
– придумать простой рассказ (3-4 предложения) на заданную тему.
Обратить внимание! Неспособность пациента к спонтанной речевой продукции, скудные
высказывания, телеграфный стиль указывает на наличие у больного динамической афазии.
- исследовании письменной речи проверяется чтение фраз, слов, букв, выполнение
прочитанных заданий; возможность самостоятельного письма, списывания, письма под диктовку.
Обратить внимание! Нарушение чтения — алексия. Нарушение письма — аграфия.
Исследование праксиса (способности производить целенаправленные действия).
- попросить застегнуть пуговицу, зажечь спичку и т. п., выполнить действие с
воображаемыми предметами (показать как ложечкой размешивают чай в стакане); погрозить
пальцем; построить какие-либо фигуры из спичек (треугольник, квадрат).
Обратить внимание! Невозможность производить целенаправленные действия —
апраксия.
Исследование гнозиса. Проверяется способность больного узнать показываемый предмет
(зрительная агнозия), различить запахи (обонятельная агнозия), определить предмет на ощупь
(астереогноз). Выясняется наличие у больного схемных нарушений (схемы тела и окружающей
обстановки).
4. Выделить имеющиеся у больного патологические синдромы нарушения высших
корковых функций.
5. Определить локализацию патологического очага. При этом учитывать основные
синдромы поражения долей больших полушарий головного мозга.
Обратить внимание!
Синдромы поражения лобной доли:
 лобная атаксия на стороне противоположной очагу поражения;
 центральный гемипарез, центральный парез VII и XII нервов на стороне,
противоположной очагу поражения;
 изменение психики по лобному тину (дурашливость, эйфория, неадекватное
поведение);
 при поражении доминантного полушария — моторная афазия, возможна аграфия;
 при поражении базальных отделов лобной доли — аносмия на стороне очага;
 при опухолевом характере процесса — симптом Фостер-Кеннеди ( атрофия
зрительного нерва на стороне очага, застойный диск зрительного нерва на
противоположной стороне);
 возможно наличие подкорковых автоматизмов: хватательный рефлекс, ладонноподбородочный рефлекс;
 сомато-моторные, адверсивные эпилептические припадки;,
 динамическая афазии;,
 регуляторная апраксия.
Синдромы поражения височной доли:
 корковая атаксия на стороне, противоположной очагупоражения;
 гемианопсия или квадрантанопсия с противоположной от очага поражения
стороны;
 при поражении доминантного полушария — сенсорная афазия (верхняя височная
извилина), амнестическая афазия (задние отделы височной доли);
 при поражении медиобазальных отделов — обонятельная агнозия, слуховая
агнозия; головокружение, шум в голове (могут быть аурой эпилептических
припадков); нарушение памяти; фокальные психомоторные, иллюзорные и другие
психопатологические припадки; припадки с вегетативно-висцеральной аурой.
Синдромы поражения затылочной доли:
 противоположная очагу поражения одноименная (гомонимная) гемианопсия;
 зрительная агнозия (при поражении конвекситальной поверхности затылочной
доли;.
 фокальные зрительные эпилептические припадки.
9
Синдромы поражения теменной доли:
 гемианестезия с преимущественным нарушением глубокой мышечно-суставной
чувствительности на противоположной очагу поражения стороне;
 сомато-сенсорные фокальные эпилептические припадки;
 астереогноз; нарушение схемы тела и окружающих предметов;
 апраксия (поражение надкраевой извилины;
 алексия (поражение угловой извилины).
Скрининговый метод оценки психического статуса:
КРАТКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА (КШОПС))
Функция
Ориентировка во времени (год, время года, месяц, день недели, число)
Ориентировка в месте (область, город, улица, учреждение, этаж)
Воспроизведение: повторить 3 слова (лимон, шар, ключ) – по 1 баллу за каждое
воспроизведенное слово
Счет (от 100 отнять 7 пять раз: 93, 86, 79, 72, 65) – по 1 баллу за каждое правильное
вычитание)
Отсроченное воспроизведение (припомнить три слова)
Называние (показать ручку, часы)
Праксис (трехэтапная команда): «Возьмите лист бумаги правой рукой, сложите его
пополам и положите на стул) – по 1 баллу за этап
Чтение (прочитать и выполнить): «Закройте глаза»
Автоматизированная речь (повторить предложение: «Никаких если, да или но»
Письмо (написать любое предложение)
Рисование (два пересекающихся пятиугольника)
*Интерпретация результатов КШОПС:
- 28-30 баллов – норма
- 24-27 баллов – умеренные когнитивные нарушения (додементные)
- 23-19 баллов – деменция легкой степени
- 18-11 баллов – деменция умеренной степени
- 10 баллов и менее – деменция выраженной степени
Баллы
5
5
3
5
3
2
3
1
1
1
1
Занятие 6.
Тема занятия: Вегетативная нервная система. Оболочки и желудочки мозга. Ликвор и
ликвородинамическая система.
ПЛАН САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ С БОЛЬНЫМИ
1. Собрать анамнез.
2. Исследовать функцию черепно-мозговых нервов, двигательную, чувствительную системы,
статику и координацию, рефлексы, высшие мозговые функции согласно планов занятий № 1, 2,
3, 4, 5, 6.
3. Исследовать вегетативные функции.
Исследовать состояние вегетативной иннервации глаза.
Обратить внимание! Глаз получает как парасимпатические, так и симпатические
волокна. Парасимпатические волокна идут в составе глазодвигательного нерва от
мелкоклеточного ядра Якубовича-Эдингера-Вестфаля, аксоны их прерываются в ganglion ciliare,
постсинаптические волокна от которого подходят к m. sphincter pupillae. Импульсы по этому
эфферентному пути вызывают сужение зрачка. Эти волокна являются эфферентной частью
дуги зрачкового рефлекса на свет. При поражении парасимпатических проводников зрачок
становится расширенным (мидриаз). Тела симпатических нейронов расположены в боковых
рогах восьмого шейного и первого грудного сегментов спинного мозга, аксоны их в составе
10
передних корешков проникают в первый грудной и нижний шейный узлы симпатической цепочки
(часто эти узлы объединены в один, называемый звездчатым), проходят через них и средний
шейный узел и заканчиваются у клеток верхнего шейного симпатического узла.
Постганглионарные волокна оплетают стенку внутренней сонной артерии, по которой
попадают в полость черепа, а затем по глазничной артерии достигают орбиты и
заканчиваются в m. dilatator pupillae, при сокращении которой происходит расширение зрачка.
Кроме того, симпатические волокна контактируют с мышцей, расширяющей глазную щель ( m.
tarsalis superior) и с гладкими мышцами клетчатки глазницы. При выключении импульсов, идущих
по симпатическим волокнам на любом уровне от спинного мозга до глазного яблока, возникает
триада симптомов, называемая синдромом Бернара-Горнера.
Синдром Бернара-Горнера
 сужение зрачка (миоз) вследствие паралича m. dilatator pupillae
 сужение глазной щели (птоз)в результате поражения m. tarsalis superior
 западение глазного яблока (энофтальм) вследствие пареза гладких мышечных
волокон ретробульбарной клетчатки.
Синдром Бернара-Горнера свидетельствует о нарушении симпатической иннервации
глазного яблока, что может быть при поражении бокового столба и цилио-спинального центра в
боковых рогах сегментов С8—Д1 (опухоль,, размягчение, кровоизлияние в зоне этих сегментов);
при поражении симпатического периартериального сплетения сонной артерии, при нарушении
шейно-плечевого сплетения, при патологическом процессе в верхушке легкого.
Исследовать состояние кожных покровов и слизистых оболочек: цвет, температура,
акрацианоз, пигментация, потоотделение (гипергидроз, ангидроз), сальность кожи, трофические
нарушения (гиперкератоз, длительно незаживающие раны, язвы, ожоги, пролежни, изменения
ногтей, волос). Выявить трофические изменения суставов — артропатии, которые формируются
при поражении серого вещества спинного мозга при сирингомиелии.
Исследовать местный дермографизм: тупым предметом проводятся черты на коже
грудной клетки, на месте разражения через 5—15 сек появляются полоски, сохраняющиеся
несколько минут. Определяется, насколько продолжительна и выражена реакция. Тупой белый и
красный дермографизм характеризует вегетативную сосудистую иннервацию. Наклонность к
вазоконстрикции, зависящей от симпатической иннервации, ведет к усилению белого
дермографизма, к появлению его в местах обычного преобладания красного дермографизма и при
силе раздражения, которая превышает норму для белого дермографизма. Усиление
вазодилятаторов кожи, связанных с парасимпатической иннервацией, повышает интенсивность и
длительность красного дермографизма, а в отдельных случаях сопровождается возвышенным
дермографизмом, увеличением проницаемости сосудистой стенки и образованием отека.
Исследовать рефлекторный дермографизм: на коже грудкой клетки и живота проводится
острием иглы линия сверху вниз. Через 5—30 сек возникает фестончатая красная или белая кайма.
Средняя длительность рефлекторного дермографизма от 30 сек до 10 мин. Рефлекторный
дермографизм отсутствует на уровне поражения спинного мозга или его корешков.
Исследовать пиломоторный рефлекс: смоченная эфиром ватка прикладывается к заушной
области и к области стопы. Пиломоторная реакция прерывается сверху на уровне верхней границы
поражения спинного мозга, снизу — на уровне нижней границы спинального очага.
Исследовать глазо-сердечный рафлекс Данини-Ашнера: у лежащего на спине больного
производится давление на боковые поверхности глаза пальцами руки в течение 20-40 секунд. При
этом замедляется пульс на 10—12 ударов в минуту. Замедление пульса больше нормального
указывает на ваготогический тип реакции; извращенный рефлекс (ускорение пульса) — на
симпатикотопическую реакцию.
Исследовать клиностатаческий рефлекс: у исследуемого считается пульс В вертикальном
положении затем он медленно ложится, после чего снова проверяют пульс. В норме пульс
замедляется на 4—6 ударов в минуту. При повышенной активности парасимпатической системы
пульс замедляется на 8—12 ударов в минуту. Ускорение пульса может быть при выраженном
атеросклерозе, сердечной недостаточности.
Исследовать ортостатический рефлекс: пульс считается у лежащего больного и после его
плавного перехода в вертикальное положение (в течение первой минуты). Пульс ускоряется на 6—
11
12 ударов в мин. Более интенсивное ускорение пульса указывает на преобладание симпатической
иннервации.
Определить наличие и тип нарушения функции тазовых органов.
Обратить внимание! В акте мочеиспускания можно выделить два компонента:
непроизвольно-рефлекторный и произвольный. Автоматическое опорожнение мочевого пузыря
обеспечивают две сегментарные рефлекторные дуги (парасимпатическая и соматическая).
Раздражение от растяжения стенок мочевого пузыря по афферентным волокнам тазового
нерва передается в спинной мозг на парасимпатические клетки S1-S3 сегментов спинного мозга
(спинальный центр парасимпатической иннервации мочевого пузыря), импульсы по эфферентным
волокнам тазового нерва приводят к сокращению детрузора и расслаблению внутреннего
сфинктера мочевого пузыря. Раскрытие внутреннего сфинктера и поступление мочи в начальные
отделы уретры включают рефлекторную дугу для наружного (поперечнополосатого) сфинктера,
при расслаблении которого осуществляется выделение мочи. Так функционирует мочевой пузырь
у новорожденных детей. В дальнейшем в связи с созреванием надсегментарного аппарата
вырабатываются и условные рефлексы, формируется ощущение позывов к мочеиспусканию.
Произвольный компонент акта мочеиспускания включает в себя управление наружным
сфинктером уретры и вспомогательными мышцами (брюшной пресс, диафрагма, дно таза и др.).
Чувствительные нейроны этого пути, дендриты которых заканчиваются рецепторами в стенке
мочевого пузыря, заложены в межпозвонковых ганглиях S1-S3. Аксоны вместе с задними
корешками достигают спинного мозга и в составе задних канатиков поднимаются до
продолговатого мозга. Дальше эти пути следуют к gyrus fornicatus коры (сенсорная область
мочеиспускания). По ассоциативным волокнам импульсы от этой зоны передаются на
центральные двигательные нейроны, расположенные в коре парацентральной доли (двигательная
зона мочевого пузыря расположена вблизи зоны стопы). Аксоны этих клеток в составе
пирамидного пучка достигают клеток передних рогов крестцовых сегментов. Волокна
периферических двигательных невронов покидают позвоночный канал, в полости малого таза
образуют срамное сплетение и в составе n. рudendus подходят к наружному сфинктеру.
Сокращением этого сфинктера удается произвольно удерживать мочу в пузыре. Роль
симпатических волокон в иннервации мочевого пузыря ограничивается регуляцией просвета
сосудов пузыря и иннервацией мышцы пузырного треугольника, препятствующего попаданию
семени в мочевой пузырь в момент эякуляции.
Виды нарушения мочеиспускания:
 истинное недержание мочи (incontinentio vera) — постоянное выделение мочи по
мере поступления ее в мочевой пузырь — развивается при поражении спинального
рефлекторного центра в conus medullaris (сегменты S3—S5);
 перемежающееся недержание мочи (incontinentio intermittens)— мочеиспускание
происходит рефлекторно при наполнении мочевого пузыря, позыв на
мочеиспускание больной не ощущает — развивается при нарушении связи
спинального рефлекторного центра с парацентральными дольками коры головного
мозга (при поражении поперечника спинного мозга);
 неполное нарушение связи conus medullaris с корой головного мозга или поражение
парацентральных долек с 2-х сторон (пара-сагиттальная опухоль головного мозга)
может быть причиной императивных позывов на мочеиспускание (больной
ощущает позыв, но не может задержать мочеиспускание);
 в остром периоде грубого поражения спинного или головного мозга возможна
задержка мочеиспускания — retentio urinae. Пузырь переполняется мочой и
растягивается до больших размеров, опорожнить его можно только выведением
мочи катетером.
Исследовать терморегуляцию: измерение аксиллярной температуры справа и слева,
ректальной температуры, кожной температуры. В норме выраженной асимметрии температуры не
отмечается, ректальная температура выше аксиллярной. Терморегуляционный рефлекс Щербака—
после 20-ти минутного отдыха у лежащего больного измеряют ректальную температуру. Затем
руку помещают на 20 минут и ванну с водой Т +45° (температуру в ванне поддерживать все 20
минут на одном уровне). Тут же после ванны измеряют ректальную температуру и затем
12
повторяют измерение через каждые 15 минут в течение 45 минут. Нормальный тип рефлекса Щербака: ректальная температура после ванны повышается на 0,3—0,5°С, а затем в течение 60 минут
приходит к исходному уровню. Пирамидоновая проба: первый день—измеряется температура
через каждые 2 часа; второй день больной принимает пирамидон или аспирин и снова измеряется
температура через каждые 2 часа. Температура инфекционного генеза после приема
жаропонижающих препаратов понижается; гипертермия при нарушении терморегуляции (при
повреждении гипоталамического отдела мозга) после приема пирамидона или аспирина не
изменяется.
4. Выявить наличие симптомов поражения мозговых оболочек и патологию
ликвородинамики.
Обратить внимание! Патология ликвородинамической системы может проявляться в
виде синдромов количественного и качественного изменения ликвора. Количественное изменение
ликвора может проявляться в виде синдромов:
 внутричерепной гипертензии (гипертензионный синдром), клинические
характеристики которого обозначаются как общемозговой синдром (головная
боль, преимущественно после сна; тошнота и рвота на высоте головной боли;
головокружение; картина застойных дисков зрительного нерва при исследовании
глазного дна). Возникает при избыточной продукции ликвора, нарушении оттока
ликвора или его всасывания).
 внутричерепной гипотензии
Качественное изменение ликвора может быть в виде :
 синдрома белково-клеточной диссоциации – изолированное увеличение белка в
составе ликвора при неизменном клеточном составе. Возникает при опухолях головного и
спинного мозга.
 синдрома клеточно-белковой диссоциации (плеоцитоз) – преобладание увеличения
количества клеток (лейкоцитов) в ликворе над степенью увеличения белка. Встречается
при многих нейроинфекциях.
Менингеальный синдром возникает при вовлечении в патологический процесс мозговых оболочек.
Слагаемыми менингеального синдрома являются симптомы гиперестезии (свето- и звукобоязнь,
боязнь прикосновений), реактивные болевые феномены (болезненность при перкуссии костей
черепа, глазо-лицевой феномен и др.) и симптомы мышечно-тонического напряжения
(ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, симптом «подвешивания» по
Лесажу у детей).
4. Выделить имеющиеся у больного патологические синдромы (поражение черепномозговых нервов, двигательные, стато-координаторные, экстрапирамидные, чувствительные,
синдромы, нарушения высших мозговых функций, вегетативно-обменно-эндокринные нарушения,
поражение мозговых оболочек и ликвородинамической системы).
5. Определить локализацию патологического процесса. При этом учитывать основные
синдромы поражения вегетативной нервной системы.
Лимбический мозг: вегетативно-висцеральная аура эпилептических припадков. При
наличии таких припадков можно думать о поражении медио-базальных структур височной доли.
Гипоталамический отдел головного мозга: сочетание вегетативных, эндокринных и
обменных нарушений. Вегетативная дисфункция может проявляться перманентными изменениями
в виде синдрома вегетативно-сосудистой дистонии или пароксизмально в виде симпатоадреналовых, вагоинсулярных или смешанных кризов. Возможно нарушение терморегуляции
(периодическая или длительная гипертермия); трофические нарушения (гемиатрофия, алапеция).
Вегетативные нарушения при неврозах проявляются повышенной возбудимостью и
лабильностью вегетативной нервной системы: легкое изменение окраски кожных покровов,
гипергидроз, усиление или извращение вегетативно-сосудистых реакций (глазо-сердечного
рефлекса Данини-Ашнера, ортостатического и клиностатического рефлексов, местного
дерматографизма), лабильность пульса, артериального давления. Вегетативные нарушения могут
быть перманентными и пароксизмальными.
13
Стволовые вегетативные синдромы: сердечно-сосудистые нарушения (брадикардия,
тахикардия, изменения артериального давления), нарушения дыхания, сальность кожных покровов
лица, периодическое изменение окраски лица и верхней части туловища, гиперсаливация.
Спинальные вегетативные синдромы: синдром Горнера свидетельствует о поражении
цилио-спинального центра (серое вещество спинного мозга сегментов С8—Д1); поражение
поперечника спинного мозга — перемежающееся недержание мочи, пролежни, отеки, выпадение
рефлекторного дермографизма и пиломоторного рефлекса на уровне очага; поражение конуса
(S3—S5 сегменты) — истинное недержание мочи; поражение серого вещества спинного мозга —
трофические нарушения (артропатии, длительно незаживающиеся язвы, панариции, ожоги;
гиперкератоз и др.), нарушения потоотделения (апгидроз, гипергидроз).
Периферические вегетативные синдромы: поражение звездчатого симпатического узла,
шейно-плечевого сплетения — симптом Горнеря, гипергидроз на лице, голове, руке, верхних
отделах туловища; нарушение окраски кожных покровов этих отделов; поражение седалищного
нерва — трофические язвы стопы, нарушение потоотделения, трофики кожи и зоне иннервации
седалищного нерва.
14