Учебная клиническая история болезни по стоматологии

ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России Кафедра пропедевтической стоматологии Модуль «Современные методы коррекции дисколоритов зубов» УЧЕБНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф. И. О. пациента____________________________________ Диагноз____________________________________________ Студент-куратор (курс, группа, Ф.И.О.) _________________ __________________________________________________ Преподаватель______________________________________________ Итоговая оценка ____________________________________ Смоленск, 2019 1 I. Общие сведения (паспортная часть) Фамилия____________________________________ Имя________________________________________ Отчество____________________________________ Пол______________________________________________ Возраст___________________________________________ Место работы______________________________________ Домашний адрес_________________________________________________ Дата обращения ____________________________ Кем направлен______________________________ II. Жалобы при обращении _______________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ III. История развития настоящего (основного) заболевания (Anamnesis morbi) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________ IV. История жизни больного (Anamnesis vitae) ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 2 V. Данные объективного обследования а) общее состояние _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________ б) данные осмотра челюстно-лицевой области _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ __________________________________________ в) данные осмотра рта _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ ______________________________ 3 г) зубная формула (по рекомендации ВОЗ) I II 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 IV III д) описание пораженного зуба или зубов __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ______________________________________________________________ 4 VI. Предварительный диагноз: __________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ____________________ VII. Обоснование проведения и результаты дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов исследования __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _______________________________________________________________ VIII. Дифференциальная диагностика заболевания на основании анализа ситуационной задачи и библиографической справки Таблица. Дифференциальная диагностика Заболевания, с № которыми дифОбщие признаки Различия ференцируют 5 Окончательный диагноз заболевания и его обоснование на основании анализа ситуационной задачи и библиографической справки _______________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ IX. X. Этиология и патогенез данного заболевания зубов на основании анализа литературных источников ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ _________________________________ XI. Существующие методы лечения данного заболевания зубов на основании анализа литературных источников ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ______________________________________________________________ _______________________________________ XII. План лечения курируемого больного и его обоснование на основании анализа ситуационной задачи и литературных источников __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ____________________________________________________________ XIII. Библиографическая справка к учебной клинической истории болезни ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ ПО ИТОГАМ ПОДГОТОВКИ УЧЕБНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ. _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 7 Лист-вкладыш в историю болезни Ф.И.О. студента ___________________________________ Курс ______________ Группа ____________ Факультет ________________________________________ № Критерий оценки п/п 1 Оценка разделов истории болезни: 1) анамнестического 2 2) жалоб 3) данных объективного обследования 4) диагноза и его обоснования 5) дифференциальной диагностики 6) лечения 7) наблюдения за состоянием пациента Последовательность изложения информации в истории болезни Оценка 2 3 4 5 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 8 Рекомендуемый вариант оценки курации больного Оценка № 2 3 Критерий оценки 4 5 п/п Неудовле- УдовлетвоХорошо Отлично творительно рительно 1 Оценка преподавателем + + + + степени ответственности студента во время курации больного 2 Соблюдение этических и + + + + деонтологических норм по отношению к пациенту во время курации 3 Соблюдение этических и + + + + деонтологических норм при общении с медицинским персоналом 4 Оценка преподавателем + + + способности студента получать практические навыки при: 1) сборе анамнеза + + + 2) обследовании больного 3) лечении больного + + 4) оформлении медицинской документации + + + + Итоговая оценка по курации больного и написанию истории болезни __________________________________________________________ Преподаватель: ___________________ / / И.О. Фамилия «____» ________________ 201_ г. 9

Учебная клиническая история болезни по стоматологии

Related documents

Products

Support

Учебная клиническая история болезни по стоматологии

Related documents

Add this document to collection(s)

Add this document to saved

Suggest us how to improve StudyLib