1
ГОУ ВПО СПбГПМА
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
С КУРСОМ УХОДА ЗА ТЕРАПЕВТИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ
ОБСЛЕДОВАНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО
БОЛЬНОГО
РАССПРОС, ОБЩИЙ ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ
(учебно-методическое пособие для студентов 2 и 3 курса педиатрического,
лечебного и стоматологического факультетов)
Под редакцией:
Проф. Земцовского Э.В.
Санкт-Петербург
2011
2
Авторы-составители: доценты Лобанов М.Ю., Парфенова Н.Н., Реева С.В.,
Беляева Е.Л.; ассистенты Хасанова С.И., Тимофеев Е.В., Вютрих Е.В.
Под редакцией:
Проф. Земцовского Э.В.
Рецензенты:
Зав. кафедрой госпитальной терапии СПбГПМА д.м.н., профессор Левина Л.И.
Профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ
им. акад. И.П.Павлова д.м.н. Лукичев Б.Г.
3
ВВЕДЕНИЕ
Пропедевтика внутренних болезней – важнейший раздел внутренней
медицины. Название предмета произошло от греческого слова propaideo –
предварительно обучать. Пропедевтика является вводным курсом в
клиническую медицину, так как предусматривает обучение студентов
принципам и методам распознавания болезней. Поэтому в узком смысле слова
её ещё называют диагностикой. Нисколько не умаляя значение лабораторноинструментальных методов исследования в распознавании заболеваний, можно
со всей очевидностью констатировать, что в современной диагностике до сих
пор базовыми методами исследования остаются расспрос, а также осмотр,
па льпация, перкуссия и аускульт ация, то е сть т ак называемо е
непосредственное, физикальное обследование.
Кроме того, курс пропедевтики включает в себя обучение навыкам
оказания врачебной помощи. Но самой важной задачей этой дисциплины
является формирование клинического мышления.
Пропедевтика это, прежде всего, предмет, закладывающий основы
терапевтических знаний. Её содержание составляют методы клинического
исследования, которые основаны на восприятии различных органов чувств.
Очевидно, что исследовать больных и получать достоверную информацию о
состоянии органов и систем можно только путем повторных, длительных,
самостоятельных упражнений.
Каждый практикующий врач обязан знать, что наиболее часто
диагностические ошибки происходят вследствие недостаточно полного и
внимательного обследования больного. Поэтому оно всегда должно
проводиться строго по определенному плану с использованием специальных
методов и приемов. А необходимые знания и практические навыки, требуемые
для понимания взаимосвязи патологических процессов и симптомов, студенты
приобретают в процессе обучения на кафедре пропедевтики внутренних
болезней.
4
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Субъективное обследование = Расспрос (Interrogatio)
Выяснение жалоб.
Анамнез болезни (Anamnesis morbi – воспоминание болезни) Изучение
истории возникновения и развития настоящего заболевания.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae – воспоминание жизни). Изучение
истории жизни больного.
Дополнительный расспрос о состоянии функций организма больного
(Status funсtionalis).
Объективное обследование
Физикальные методы исследования
Осмотр (Inspectio);
Ощупывание = пальпация (Palpatio);
Выстукивание = перкуссия (Perсussio);
Выслушивание = аускультация (Ausсultatio).
→ Предварительный диагноз → План дифференциальной диагностики
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Клинико-лабораторные, биохимические, лучевые, эндоскопические,
электрографические, термографические и др.
→ Окончательный диагноз
УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Обследование
должно проводиться таким образом, чтобы оно не
усиливало страдания больного, но в то же время, было наиболее полным.
Проводится оно в теплом, изолированном от внешних шумов помещении с
естественным освещением. Положение больного при обследовании зависит от
его состояния и целей обследования. Перед проведением обследования врач
моет руки и надевает чистый халат. Руки врача должны быть теплыми, сухими,
без порезов и гнойничков, ногти коротко подстрижены. Врачу не следует
употреблять в пищу остропахнущие продукты.
Для проведения обследования больного в клинике внутренних болезней
врачу необходимы стетофонендоскоп, сфигмоманометр, чистый шпатель,
термометр, мягкая сантиметровая лента и дермограф. В качестве дермографа
могут использоваться цветной мел, шариковая авторучка (фломастер), игла
одноразового использования в футляре.
5
МЕТОДИКА РАССПРОСА
Основные приемы расспроса использовались ещё Гиппократом (460-377 гг.
до н. э.). В России метод был развит и усовершенствован Г.А.Захарьиным
(1829-1897), который разработал общую схему расспроса, применяемую до
настоящего времени.
Методика расспроса может соответствовать одному из двух вариантов:
1). Дать возможность больному высказаться в вольном стиле по разным
этапам сбора жалоб и анамнеза, уточняя лишь отдельные детали.
2). Попросить больного ответить коротко и точно на поставленные
вопросы. При этом задаваемые больному вопросы должны быть ясными,
четкими и понятными.
Второй способ предпочтительнее, так как при этом врач не перегружается
сведениями, которые не несут информации о самом заболевании, а получает
сконцентрированные данные о развитии болезни.
Расспрос является субъективным методом обследования, основанным на
ощущениях больного, но он имеет большое значение для:
-ранней диагностики клинически ещё не выраженных форм
заболеваний;
-постановки диагноза заболеваний с типичными клиническими
проявлениями (например, ишемическая болезнь сердца: стенокардия);
-выяснения функциональных расстройств и нервно-психического
состояния больного, при которых объективные методы постановки диагноза
малоинформативны;
- выяснения связи данного заболевания с условиями труда и быта, а
также с ранее перенесенными заболеваниями;
-изучения больного как личности и способа установления необходимого
контакта между врачом и больным.
Жалобы
Начинается расспрос с выяснения жалоб больного по общему плану:
-место - (например, болевых ощущений), площадь, иррадиация;
-время - днем, ночью,
-продолжительность (кратковременные, постоянные ощущения);
-количество - сколько? (например, мокроты) или интенсивность (боли);
-качество или характер – (например, болей): колющая, режущая и т.д.;
-причина, вызывающая болезненные ощущения (например: движения,
положение тела, дыхание, прием пищи и т.п.);
-сопутствующие явления – рвота или нарушение стула при болях в животе;
общая слабость, потливость, страх, повышение температуры и т.п.
Правильная оценка жалоб может быть решающей в распознавании
заболевания.
6
Анамнез заболевания
Расспрос больного в отношении развития заболевания также проводится
по определенной схеме:
-начало болезни – (когда и как она началась, остро или постепенно);
Каковы были её первые проявления?
-дальнейшее течение болезни – основные этапы её развития;
-проводимое прежде лечение – какие мероприятия и средства назначались?
Как они применялись? Каковы результаты лечения?
В истории развития хронических заболеваний должны быть обязательно
указаны:
-год начала болезни (или сколько лет пациент считает себя больным);
-первые симптомы заболевания;
-динамика заболевания в хронологической последовательности от
постановки диагноза до настоящего времени;
-периоды обострения и ремиссии;
-проводимые лечебные и профилактические мероприятия.
Здесь необходимо всё детализировать:
- какое лечение получал больной (в т. ч. перед госпитализацией);
- эффективность лечебных и профилактических мероприятий;
- суточная доза получаемых препаратов;
- какие симптомы заболевания исчезли, какие появились в результате
приёма препаратов;
- продолжительность приема отдельных препаратов (дни, недели, годы);
-непосредственные причины настоящей госпитализации или настоящего
обращения: ухудшение состояния, неэффективность предыдущего планового
лечения, поступление в порядке неотложной помощи, а также появление
осложнений, требующих диагностического уточнения и медикаментозной
коррекции.
После подробного расспроса о настоящем заболевании переходят к
расспросу о всей предшествовавшей ему жизни больного, особое внимание
уделяя тем фактам, которые могли непосредственно повлиять на развитие
болезни.
Анамнез жизни
Расспро с о жизни больного т акже ведёт ся в определённой
последовательности и позволяет составить “медицинскую биографию”
пациента.
Биографические данные. Выяснение места рождения и времени
проживания на определённой территории позволит уточнить длительность
пребывания больного в эндемических или экологически неблагоприятных
районах по определенным заболеваниям.
Как рос и развивался в детские и юношеские годы. Образование больного,
начало и характер трудовой деятельности.
7
Перенесенные заболевания в прошлом, наличие хронических заболеваний,
а также травмы и операции подлежат подробному выяснению, так как многие
заболевания (например, ревматическая лихорадка, дифтерия) оставляют после
себя поражение сердца, и знание анамнестических данных упрощает и ускоряет
правильную постановку диагноза. К примеру, черепно-мозговая травма часто
предшествует развитию артериальной гипертензии.
Выясняются профессиональные вредности: стресс, переохлаждение,
лучевая энергия,. вибрация, щёлочи, кислоты, металлы и др., которые могут
приводить к развитию заболеваний внутренних органов (например:
хронические бронхиты у литейщиков, пневмокониозы у шахтеров).
Наследственность играет важную роль в развитии многих заболеваний
(например: поликистоз почек, эссенциальная гипертензия, сахарный диабет и
др.), поэтому важно выяснить наличие заболеваний у родителей больного,
братьев, сестер, а также у его детей.
Привычные интоксикации (вредные привычки) могут быть как причинами
болезни, так и факторами, провоцирующими обострение уже имеющихся
хронических заболеваний (язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки, хронического бронхита, хронического гепатита и др.). Поэтому важно
выяснить – злоупотребляет больной алкоголем или нет? Если лечился от
алкоголизма, то когда это было и каков результат? В каком количестве и как
часто (ежедневно, периодически, эпизодически) больной употребляет алкоголь.
В отношении курения следует выяснить, с какого возраста больной курит?
Количество сигарет или папирос, выкуриваемых за сутки? Пользуется ли
наркотическими средствами и какими? Когда впервые стал их использовать?
Какова суточная доза и метод введения?
Аллергологический анамнез. Важно выяснить, не страдает ли больной
аллергией в той или иной форме: кожные высыпания, бронхиальная астма,
крапивница, отек лица или гортани, анафилактический шок. Не наблюдалось ли
у больного аллергических реакций на определенные пищевые продукты,
запахи, лекарственные препараты и среди них особенно на антибиотики (какие
именно?), препараты йода, на вакцинацию. Данные об аллергических
осложнениях обязательно отмечаются на титульном листе истории болезни.
Эпидемиологический анамнез. Он предусматривает выяснение контактов с
инфекционными больными, пребывание больного в эпидемиологически
опасных регионах. Были ли переливания крови, визиты к стоматологу за
последние 6 месяцев. Не болел ли в прошлом больной туберкулезом, гепатитом,
венерическими заболеваниями. Если туберкулезом больны родственники
больного или соседи, то следует отметить группу их диспансерного учёта.
Семейная жизнь и гинекологический анамнез (для женщин). Время
создания семьи, здоровье детей, взаимоотношения в семье. Начало
менструаций, их регулярность и продолжительность, болезненность, величина
кровопотери. Прием контрацептивов, число беременностей, родов, абортов.
При наличии климакса – время его появления, особенности течения. Следует
выяснить также дату последнего гинекологического осмотра.
8
Материально-бытовые условия. Необходимо учитывать условия
проживания больного: отдельная квартира или комната, отопление, освещение и
др., а также характер питания больного (сколько раз в день принимает пищу,
питается дома, в столовой; наедается или нет на ночь). Выяснение материальнобытовых условий больного тесно связано с выяснением характера его трудовой
деятельности, отдыха (прогулки после работы, еженедельные загородные
поездки, отдых во время отпуска), приверженности к здоровому образу жизни и
уровень физической активности.
Страховой анамнез. Для острых заболеваний – с какого числа лист
временной нетрудоспособности; для хронических заболеваний – с какого числа
по следний лист временной нет рудо спо собно сти? Сколько дней
нетрудоспособности было в течение года по данному заболеванию? Если есть
группа инвалидности, то, какая и с какого времени? По какому заболеванию? А
также сроки последнего переосвидетельствования.
Дополнительный расспрос о состоянии
функций организма больного (Status funсtionalis).
Собрав жалобы больного и анамнез, прежде чем перейти к объективному
обследованию, следует провести ещё раз беглый, систематический опрос
больного относительно состояния важнейших функций организма. Такой опрос
позволит оценить в целом состояние организма и исключить возможные
упущения. Он называется исследованием функционального состояния больного
(Status funсtionalis) и включает в себя расспрос по системам:
- общие проявления заболевания: слабость, исхудание, лихорадка;
- центральная нервная система: головная боль, обмороки, судороги,
нарушение сна;
- сердечно-сосудистая система: боли в сердце, нарушение ритма (перебои),
одышка, отёки нижних конечностей;
- дыхательная система: боли в грудной клетке при дыхании и кашле,
кашель сухой или с мокротой, одышка;
- система органов пищеварения: нарушение аппетита, тошнота, отрыжка,
рвота, вздутие живота, запоры, поносы;
- мочевыделительная система: отёки, боли в поясничной области,
болезненное мочеиспускание, изменение цвета мочи;
- система органов кроветворения: повышенная кровоточивость и
кровоизлияния на коже и слизистых, извращение вкуса и затруднения при
глотании, боли в костях, жалобы неврологического характера (парестезии,
онемение и нарушение чувствительности в конечностях);
- эндокринная система: жажда, сухость во рту, изменение массы тела,
судороги, повышенная возбудимость, выраженная слабость, головная боль,
повышение артериального давления.
9
ОБЩИЙ ОСМОТР
При проведении общего осмотра больного используется визуальный метод.
Он осуществляется в следующей последовательности:
1. Состояние больного оценивается после обследования всех систем, хотя
записывается в истории болезни первым. Выделяют следующие градации
общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое,
крайне тяжёлое (предагональное) и терминальное (агональное).
Удовлетворительное состояние определяется, когда функции жизненно
важных систем компенсированы, субъективные и объективные проявления
болезни выражены не резко, сознание ясное, положение активное, питание не
нарушено, температура нормальная или субфебрильная.
Состояние средней тяжести определяется, когда функции жизненно
важных систем находятся в стадии суб- и декомпенсации, однако, не
представляют непосредственной угрозы для жизни больного. Выражены
субъективные и объективные проявления заболевания, сознание сохранено или
отмечается его помрачение. Двигательная активность больного ограничена,
положение в постели, как правило, вынужденное, но больной обычно может
себя обслуживать. Возможны озноб, высокая лихорадка, похудание и отёки.
Тяжёлое состояние обычно развивается в результате декомпенсации
жизненно важных систем организма и может представлять угрозу жизни
больного, либо привести к глубокой инвалидности. Сознание угнетено (ступор
или сопор), возможен бред. Положение больного пассивное или вынужденное,
обслуживать себя больной не может. Возможны кахексия, анасарка, асцит,
диффузный цианоз, гипотермия или гипертермия. Симптомы заболевания резко
выражены, выявляются признаки осложнений основного заболевания, иногда
быстропрогрессирующего, что часто заслоняет клинику основной патологии
(например, клиника нарушения мозгового кровообращения у больного
гипертонической болезнью).
Крайне тяжёлое (предагональное) состояние наблюдается при резком
нарушении функции жизненно важных систем организма, причём настолько
выраженных, что без срочных лечебных мероприятий больной может
погибнуть в ближайшее время.
Терминальное (агональное) состояние характеризуется угасанием
сознания, расслаблением мускулатуры, исчезновением рефлексов; роговица
становится мутной, дыхание периодическим (по типу Куссмауля, Чейн-Стокса,
Биота). Пульс не прощупывается даже на сонных артериях. Агония может
длиться минуты или часы.
2. Сознание больного может быть ясным или помраченным (спутанным).
Принято различать 3 степени нарушения сознания:
- 1-я степень – оцепенение, оглушение (Stupor). Больной равнодушен к
окружающему и своему состоянию, на вопросы отвечает замедленно,
односложно, часто неосмысленно, находясь как бы в глубоком сне и выходя из
него на короткое время .
10
- 2-я степень – отупение, спячка (Sopor). Больной на вопросы не отвечает
или отвечает односложно (“да-нет”), практически не реагирует на окружающих,
но рефлексы ещё сохранены.
- 3-я степень – кома (Coma) Полное угнетение сознания, отсутствие
сухожильных рефлексов.
Кому вызывают различные причины. При сахарном диабете возможны как
гипергликемическая (диабетическая) так и гипогликемическая комы. При
поражении печени – печёночная, при поражении почек – уремическая
(азотемическая) кома. При нарушении мозгового кровообращения, тяжелых
черепно-мозговых травмах, развивается церебральная кома.
Нарушение сознания может идти и по типу возбуждения: бред,
галлюцинации. Подобные состояния могут развиваться при воспалительных
процессах, сопровождающихся тяжёлой интоксикацией.
3. Положение больного в постели может быть активным, пассивным и
вынужденным.
При активном – больной легко и естественно меняет свое положение в
постели, может без ограничений ходить.
При пассивном – больной неподвижен, часто принимает неудобную позу.
Такое положение обычно наблюдается при бессознательном состоянии
больного, обусловленным тяжелым заболеванием.
При вынужденном положении больной занимает позу, облегчающую его
состояние. Различают вынужденное лежачее положение больного на спине
(обычно это связано с острой патологией органов брюшной полости); на животе
(деструктивный процесс в позвоночнике, опухоль поджелудочной железы); на
больном боку (пневмококковая пневмония); на здоровом боку (перелом ребер);
вынужденное сидячее положение (приступ бронхиальной или сердечной астмы,
хрониче ская недо статочно сть кровообращения); коленно-локтевое
(перикардит); беспокойное, когда больной быстро меняет положение: садится,
ложится, встает, ходит, что является следствием различного рода колик
(печёночной, почечной); вынужденное стоячее положение (приступ
стенокардии).
Правильная оценка положения больного ускоряет диагностический поиск
за счёт последующего целенаправленного обследования.
4. Телосложение – это соотношение роста и поперечных размеров тела,
симметричность и пропорциональность его, а также тип конституции. Рост
человека определяют с помощью ростомера в положении больного стоя. Рост в
пределах 160 – 180 см для мужчин и 155 – 170 см для женщин считается
средним. Отклонения в росте в ту или иную сторону обусловлены, как правило,
наследственно-конституциональными особенностями. Увеличение роста более
200 см у мужчин и более 190 см у женщин называется гигантизмом и связано
чаще всего с патологией эндокринной системы (увеличенной продукцией
гормона роста). Недостаточная же продукция соматотропного гормона
приводит к развитию карликовости, которая диагностируется при росте ниже
135 см.
11
Объем грудной клетки определяется с помощью мягкой сантиметровой
ленты, которую накладывают так, чтобы она проходила под нижними углами
лопаток, а спереди на уровне IV-го ребра.
При оценке пропорциональности строения отдельных частей тела
обращают внимание на симметричность обеих половин туловища, форму и
размеры головы, длину шеи и конечностей, соотношение размеров грудного и
брюшного отделов, величину эпигастрального угла. По М.В. Черноруцкому
(1949) различают три варианта соотношений размеров тела или три
ко н с т и ту ц и о н а л ь н ы х т и п а : н о рм о с т е н и ч е с к и й , а с т е н и ч е с к и й и
гиперстенический.
Нормо стениче ский – характеризуется средним ро стом и
пропорциональным соотношением продольного и поперечного размеров тела,
головы, шеи, конечностей. Грудной и брюшной отделы примерно равны.
Эпигастральный угол прямой.
Астенический – характеризуется преобладанием продольных размеров над
поперечными. Конечности длинные, грудная клетка длинная и плоская.
Эпигастральный угол острый. Для астеников характерно низкое стояние
диафрагмы, висцероптоз и гипотония.
Гиперстенический – характеризуется невысоким ростом и отчетливым
преобладанием поперечных размеров туловища. Шея короткая и толстая, руки
относительно короткие, брюшной отдел преобладает над грудным.
Эпигастральный угол тупой. Для гиперстеников характерно высокое стояние
диафрагмы, гипертония, ишемическая болезнь сердца и желчнокаменная
болезнь.
Таким образом, при обследовании больного врач должен учитывать те
заболевания, которые присущи данному конституциональному типу, а также
иметь ввиду, что одно и тоже заболевание у людей с различной конституцией
может проявляться различной симптоматикой и иметь определённое течение
(например, атеросклероз, туберкулёз лёгких, сахарный диабет, желчнокаменная
болезнь др.).
Оценка внешних признаков дисплазии соединительной ткани
Наряду с оценкой особенностей конституции необходимо обращать
внимание на внешние признаки, нередко сопутствующие наследственным
нарушениям (дисплазии) соединительной ткани, которые часто сочетаются с
клинически значимой дисфункцией внутренних органов.
Среди них наиболее важными являются признаки, представленные в
таблице 1.
12
Таблица 1
Основные внешние признаки
соединительнотканной дисплазии.
№ п/
п
Признаки*
1
Астенический тип конституции
2
Потеря нормальной осанки
3
Сколиоз или люмбальный кифоз
4
“Прямая спина”
5
Килевидная деформация грудной клетки
6
Воронкообразная деформация грудной клетки
7
Арахнодактилия
симптом «запястья»
симптом «большого пальца»
7.1
7.2
8
Высокое «арковидное» нёбо
9
Гипермобильность суставов
10
Повышенная растяжимость кожи
11
Атрофические стрии на коже, не связанные с ожирением и
беременностью
12
Лицевые дизморфии (долихоцефалия, ретрогнатия, энофтальм)
13
Вальгусная деформация голеностопного сустава
14
Плоскостопие
15
Миопия (3 диоптрии и более)
16
Неполное разгибание локтевых суставов
*подробное описание диагностики внешних фенотипических признаков
приводится в специальной литературе (Земцовский Э.В., 2007).
Накопленный опыт свидетельствует, что детальное клиническое и
инструментальное обследование лиц, имеющих большое число внешних
признаков дисплазии соединительной ткани, в большинстве случаев позволяет
выявить у них клинически значимые изменения со стороны центральной и
вегетативной нервной системы и внутренних органов. Чаще всего речь идет о
первичном пролапсе митрального клапана и/или расширении аорты.
13
Оценка состояния кожных покровов и видимых слизистых
Она включает определение цвета кожи, её влажности, высыпаний,
шелушения и рубцов. Осмотр осуществляется в следующем порядке: лицо, шея,
туловище, конечности.
Часто осмотр головы и лица больного сразу нацеливает врача на
определенное заболевание. При тяжелых заболеваниях органов брюшной
полости наблюдается особое выражение лица, описанное Гиппократом (Facies
Hyppokratica) – заострённые черты, страдальческое выражение, глубоко
запавшие глазные яблоки, бледные кожные покровы, холодный пот в виде
крупных капель.
Митральное лицо (Facies mitralis) характерно для митрального стеноза.
Оно одутловато с застойным (цианотичным) румянцем щек за счёт расширения
подкожных вен и явлениями акроцианоза (цианоз губ, мочек ушей, кончика
носа).
Сердечное лицо (лицо Корвизара) характерно для хронической сердечной
недостаточности: обрюзгшие черты, сонливое, тупое выражение. Цвет лица
желтовато-бледный с явлениями акроцианоза, постоянно слезящиеся глаза и
полуоткрытый рот.
Лицо, характерное для заболеваний почек (Facies nephriticа) – одутловатое
или отёчное, бледное.
Лицо больного с тиреотоксикозом (Facies Basedovica) - выпученные,
блестящие, немигающие глаза, придающие лицу выражение испуга или ужаса,
характерны для диффузного токсического зоба. Односторонний экзофтальм –
для токсической аденомы щитовидной железы.
Микседематозное лицо (Facies mixedemica)– широкое, круглое, с грубыми
чертами, с равнодушным и тупым выражением, с отёчными глубоко
расположенными глазами.
Акромегалическое лицо - грубые черты лица за счёт разрастания мягких
тканей. Непропорционально больших размеров нос, губы, язык, массивная
нижняя челюсть и подбородок.
Лицо при крупозной пневмонии – покрасневшее и несколько отёчное.
Отчётливая гиперемия щеки на стороне поражения (асимметричный румянец
щек). Выражение лица возбуждённое и беспокойное со страдальческой
гримасой во время кашля, с раздуванием крыльев носа и герпетическими
высыпаниями на губах.
Лицо при активном туберкулезе легких – худое, скуластое, бледное, но с
ярким румянцем на щеках, с широко раскрытыми глазами, полуоткрытым ртом,
сухими губами.
Лицо “восковой куклы” характерно для больных анемией АддисонаБирмера. Оно очень бледное, одутловатое с желтоватым оттенком и
просвечивающейся кожей.
Выпадение бровей в латеральной их трети может быть одним из признаков
гипофункции щитовидной железы, а полное выпадение бровей - проявлением
свежего сифилиса.
14
Отёки век могут быть первым проявлением почечной недостаточности.
Пигментация век
встречается при тиреотоксикозе, хронической
недостаточности надпочечников.
Ксантелазмы век - следствие нарушения жирового обмена (повышения
уровня холестерина в крови).
Птоз верхнего века обычно связан с грубой патологией головного мозга
(сифилис, опухолевый процесс).
Важное диагностическое значение имеет реакция зрачков на свет: узкими
зрачки становятся при отравлении наркотическими средствами, уремии,
опухолях мозга, внутричерепных кровоизлияниях. Напротив, широкими – при
передозировке или отравлении препаратами, содержащими атропин.
При осмотре шеи значение могут иметь её неровности, связанные с
увеличением щитовидной железы (эндемический, диффузный токсический,
узловатый зоб); или с увеличением шейных лимфатических узлов (туберкулёз,
лимфогранулематоз, лейкоз, метастазы опухоли).
Состояние кожных покровов оценивают в следующем порядке: окраска,
влажность, кожные высыпания, шелушения, рубцы.
Окраска кожи зависит от толщины кожных покровов, от степени
кровенаполнения сосудов кожи и наличия в ней пигментов.
Бледность кожных покровов может быть обусловлена спазмом сосудов
(например: бледность кожи при аортальных пороках сердца, при
гипертоническом кризе). Она может также возникать при снижении уровня
гемоглобина (при анемиях, кровопотере), при этом наряду с кожей бледнорозовый цвет приобретают и слизистые оболочки. Бледный цвет кожи может
иметь различные оттенки: “кофе с молоком” – при инфекционном
(септическом) эндокардите; при новообразованиях и интоксикациях кожа
приобретает землистый оттенок.
Красная окраска кожи появляется при избыточном количестве эритроцитов
в крови (эритремия).
Синюшная окраска кожных покровов (цианоз) обусловлена увеличением в
крови во сстановленного гемоглобина. Различают центральный и
периферический цианоз. Центральный цианоз возникает при нарушении
газообмена в легких, а периферический – при недостаточности кровообращения
и замедлении кровотока, что ведёт к усилению утилизации кислорода и
накоплению в крови восстановленного гемоглобина.
Желтушность (иктеричность) кожных покровов развивается вследствие
повышения содержания билирубина в крови: в результате гемолиза
эритроцитов (надпечёночная желтуха), повреждения гепатоцитов (печёночная
желтуха) или нарушения оттока желчи (подпечёночная желтуха). Следует
помнить, что желтушное окрашивание кожных покровов – не самый ранний
признак заболевания. Раньше всего возникает желтушное окрашивание склер,
твёрдого нёба и уздечки языка.
Бронзовая окраска кожи появляется при хронической недостаточности
коркового слоя надпочечников.
15
Участки плотной пигментированной кожи встречаются при склеродермии.
Депигментированные участки являются проявлением витилиго.
Высыпания на коже различают: по цвету, распространённости, форме,
величине, стойкости. Они могут быть проявлением самостоятельного
заболевания кожи или проявлением коллагенозов, заболеваний крови,
аллергических заболеваний, а также инфекционных болезней (корь, оспа,
краснуха, скарлатина и др.).
Розеолёзная сыпь – пятна светло-розового цвета, диаметром 2-3 см,
исчезающие при надавливании, так как их образование связано с воспалением и
расширением сосудов. Встречается розеолёзная сыпь при брюшном и сыпном
тифе, паратифе и сифилисе.
Эритематозная сыпь – возвышающиеся над поверхностью кожи
гиперемированные (красного цвета), резко очерченные округлой формы участки
кожи. Вст речает ся эритематозная сыпь у людей с повышенной
чувствительностью к некоторым пищевым продуктам или лекарственным
препаратам. Кроме того, эритематозная сыпь может быть проявлением
рожистого воспаления и септическом процессе.
Волдырная (уртикарная) сыпь или крапивница представляет собой
возвышающиеся над кожей белого цвета бесполостные образования,
сопровождающиеся сильным зудом. Волдырная сыпь является проявлением
аллергии.
Герпетическая сыпь представляет собой мелкие пузырьки, наполненные
серозной или серозно-геморрагической жидкостью. После их разрыва
образуются подсыхающие корочки. Герпетическая сыпь локализуется на губах,
у крыльев носа, по ходу межреберных нервов. Она встречается при крупозной
пневмонии или может быть проявлением вирусной инфекции.
Кожные кровоизлияния представляют собой различных размеров
образования (от точечных до обширных сливных), не исчезающие при
надавливании и меняющие со временем цвет. Они возникают при нарушении
свертываемости крови (гемофилия, острая лучевая болезнь) или при
повышенной ломкости капилляров (болезнь Шенлейна-Геноха).
Рубцы на коже образуются после операций, ранений, ожогов и травм.
Иногда после беременности на коже живота остаются рубцы вследствие
перерастяжения кожи – белые стрии. Розовые стрии, обычно располагающиеся
на животе и плечах, могут быть проявлением болезни Иценко-Кушинга.
Шелушение кожи, так называемое отрубевидное, встречается при плохом
уходе за ней, а также при туберкулёзе, сахарном диабете и после перенесенных
инфекций (корь, сыпной тиф). Пластинчатое шелушение образуется после
скарлатины и рожистого воспаления.
Осмотр молочных (грудных) желез проводится в вертикальном положении
больного с поднятыми вверх руками. Обращается внимание на конфигурацию,
симметричность желёз, наличие деформаций, изменение формы и положения
сосков.
Осмотр нижних конечностей. В первую очередь следует обратить
внимание на симметричность длины и объёма бедер, голеней и стоп.
16
Увеличение в объёме соответствующего участка конечности может быть при
тромбофлебите глубоких вен. А уменьшение в объёме одной из конечностей
может быть проявлением облитерирующего атеросклероза. В этом случае
кожные покровы на стороне поражения обычно имеют бледный цвет. Обычно
хорошо видны варикозно расширенные поверхностные вены нижних
конечностей и отёки стоп и голеней.
ОБЩАЯ ПАЛЬПАЦИЯ
Термин “пальпация” происходит от латинского слова palpatio -ощупывание.
Физиологической основой этого метода является осязание, возникающее при
давлении и движении ощупывающих пальцев. Осязательные ощущения
изменяются в зависимости от плотности тканей, топографии органов и
температурных колебаний.
Начинают пальпацию с ощупывания головы. На лице большими пальцами
обеих рук симметрично ощупывают точки выхода тройничного нерва: в области
надбровных дуг, «собачьих» ямок и подбородка. Затем пальпируется кожа,
подкожная клетчатка и кости в области лица и волосистой части головы. При
этом оценивается состояние швов, родничков, выявляется наличие деформаций,
липом или рубцов.
При пальпации кожных покровов определяют упругость (тургор),
влажность и температуру кожи. Тургор кожи определяется взятием её в складку
двумя пальцами в области передней брюшной стенки или разгибательной
поверхности кисти. При нормальном тургоре кожная складка исчезает сразу
после разжимания пальцев, а при снижении эластичности кожная складка долго
не расправляется.
Влажность кожи зависит от потоотделения. Повышенная влажность
(гипергидроз) оценивается проведением тыльной поверхности кисти
исследующего по коже груди, ладоней, сгибательной поверхности рук больного.
Избыточной влажностью кожи проявляется гипогликемическая кома, крупозная
пневмония в стадии разрешения, коллапс.
Сухость кожи, шелушение её могут быть симптомами авитаминоза,
обезвоживания организма, гипотиреоза.
Методом пальпации оценивается и температура тела. Для её определения
руки кладут плашмя на симметричные участки туловища и конечности
больного. В норме у здорового человека кожа на ощупь тёплая. Повышение
температуры является следствием лихорадки инфекционного или
неинфекционного генеза. Инфекционная лихорадка развивается при различных
воспалительных заболеваниях (пневмония, дифтерия, скарлатина и др.).
Неинфекционная лихорадка возникает при злокачественных опухолях,
инфаркте миокарда, заболеваниях центральной нервной системы. При любой
лихорадке в момент повышения температуры кожные покровы становятся
горячими и сухими, а при её снижении – теплыми и влажными.
17
Для определения преобладания тонуса парасимпатической или
симпатической нервной системы используется приём оценки дермографизма
или характера изменения цвета кожных покровов, возникающих после
проведения по коже твердым предметом (например, тупым концом ручки).
Оценивается дермографизм в области передневерхней поверхности грудной
клетки. Красный и розовый дермографизм свидетельствует о повышении
тонуса парасимпатической нервной системы, а белый – о преобладании тонуса
симпатической нервной системы.
Методом пальпации можно ориентировочно судить и об упитанности
больного. О степени развития подкожного жирового слоя судят по толщине
кожной складки. Для этого берут двумя пальцами кожу и подкожную клетчатку
в складку и измеряют её поперечник. Питание больного считается
удовлетворительным при толщине поперечной складки под ключицей – 1 см,
под лопаткой – 2 см, в области пупка – 3-4 см. При уменьшении этих размеров
упитанность считается сниженной, иногда до крайней степени, что называется
истощением (kachexia). При увеличение этих размеров упитанность считается
избыточной, что называется ожирением (adipositas).
Однако более точно о состоянии питания можно говорить при
сопоставлении массы тела и роста больного. Соотношение этих параметров
позволяет определять индекс массы тела (ИМТ) :
масса тела (кг)
---------------------------------рост (м)2
Питание оценивается как удовлетворительное если ИМТ находится в
пределах 20-25 .Снижение ИМТ а свидетельствует о недостаточном, а
увеличение – об избыточном питании.
Отёки – важный клинический симптом многих заболеваний. Они
возникают вследствие проникновения жидкости через стенки капилляров в
ткани и межклеточные пространства. Различают отёки общие и местные.
Местный отёк подкожной клетчатки обычно обусловлен локальным
нарушением крово- и лимфообращения в зоне венозного тромбоза. Общие же
отёки отличаются диффузным накоплением жидкости в подкожной клетчатке и
имеют тенденцию к постепенному прогрессированию. При сердечной
недостаточности отёки появляются вначале в области стоп, затем голеней и
бедер, а при почечной патологии – под глазами. Небольшие отёки носят
название пастозности. В ранних стадиях сердечной недостаточности
пастозность появляется к вечеру и исчезает к утру. По мере прогрессирования
заболевания отёки становятся постоянными и распространёнными, а кожа над
ними - припухшей, растянутой и напряжённой. При надавливании пальцем на
кожу в области костных образований (внутренняя поверхность большеберцовой
кости, лодыжки, крестец) обычно образуется ямка, не исчезающая в течение 1–
2 минут.
Различают также мягкие отёки, которые носят тотальный характер, так как
обусловлены снижением онкотического давления и твёрдые отёки при
18
микседеме, связанные с накоплением в подкожной клетчатке муцина, поэтому
при надавливании образования ямки не происходит.
Пальпация лимфатических узлов проводится в следующем порядке:
затылочные, заднешейные, околоушные, переднешейные, подбородочные, нади подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и
подколенные. Ощупывание лимфатических узлов проводится кончиками
пальцев, собранных вместе (“кошачья лапка”), достаточно мягко и осторожно. В
норме лимфатические узлы не пальпируются, или определяются одиночные,
эластической консистенции, подвижные, размером до одного сантиметра в
подмышечной, паховой или подчелюстной областях. При увеличении
лимфоузлов обязательно указывают их размеры, определяют болезненность,
консистенцию, подвижность и спаянность с кожей.
При пальпации мышечной системы важно определить степень и
симметричность её развития. Она может зависеть от профессиональной
деятельности, занятий спортом, перенесённых заболеваний.
При асимметрии развития мышечной системы необходимо произвести
измерение окружности конечностей с целью сравнения их на больной и
здоровой стороне. Кроме того, необходимо определить мышечную силу.
Больному предлагают сжать руки исследующего причём, левой рукой – левую
руку врача, а правой, соответственно,- правую. Для точной оценки мышечной
силы используется метод динамометрии.
Пальпацию молочных (грудных) желез проводят в вертикальном и
горизонтальном положении больной. При пальпации в вертикальном
положении врач сидит на стуле, а больная стоит с поднятыми вверх руками
Исследуют обе молочные железы по квадрантам, причём при видимой
патологии пальпацию начинают со здоровой стороны. Обычно пальпируют,
придавливая ладонной поверхностью пальцев молочную железу к грудной
клетке. При отвисших больших молочных железах ладонь левой руки врача
располагается между железой и грудной клеткой, а ощупывание проводится
правой рукой в обычной последовательности (по часовой стрелке).
При пальпации в горизонтальном положении используется метод
последовательного ощупывания молочной железы и выявляется наличие
уплотнений. Заканчивают пальпацию молочной железы определением
симптома Кёнига: ладонью прижимают железу к грудной стенке так, чтобы
уплотнённый участок оказался в углублении между тенором и гипотенором.
При опухолевидном процессе ощущение уплотнения сохраняется, а при
мастопатии исчезает.
При пальпации суставов руки исследующего располагаются на
симметричных суставах. Последовательно пальпируют плечевые, локтевые,
лучезапястные, тазобедренные, коленные и голеностопные суставы. Затем
пальпируют мелкие суставы (кистей и стоп).
19
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Гребнев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. – 6-е изд.,
перераб. и доп. – М.: Медицина, 2009. – С.8- 94.
2. Земцовский Э.В. Диспластические фенотипы. Диспластическое сердце.
Аналитический обзор. СПб.-«Ольга»,-2007.- 80с.
3. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник.2-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С.13-145.
4. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты: Учебное
пособие / Под ред. Ж..Д.Кобалава, В.С.Моисеева. – М. : ГЭОТАР –
Медиа, 2008. С.11-87.
5. Пропедевтика внутренних болезней: Практикум / В.Т.Ивашкин,
В.К.Султанов, О.М.Драпкина. – М.: Литтерра, 2007. 3-е изд., перераб. и
доп. – С. 9-103.
20
СОДЕРЖАНИЕ
Введение ………………………………………………………………….3
План обследования больного …………………………………………...4
Условия проведения обследования …………………………………….4
Методика расспроса ……………………………………………………..5
Жалобы ……………………………………………………………..5
Анамнез заболевания ………………………………………………6
Анамнез жизни ……………………………………………………..6
Дополнительный расспрос о состоянии функций организма
больного (Status funсtionalis) ………………………………………8
Общий осмотр ……………………………………………………………9
Оценка внешних признаков дисплазии соединительной ткани ..11
Оценка состояния кожных покровов и видимых слизистых ..….12
Общая пальпация ………………………………………………………..16
Список рекомендуемой литературы ……………………………………19