руководство
К ПРАКТИЧЕСКИМ
ЗАНЯТИЯМ
ПО ПРОПЕДЕВТИКЕ
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ
Расспрос
и физические
методы
исследования
Допущено Главным управлением
учебных заведений
Министерства здравоохранения СССР
в качестве учебного пособия
для студентов медицинских
институтов
МИНСК, «ВЫШЭЙШАЯ ШКОЛА», 1986
ББК 54.1я7о
Р85
УДК 616.1/.4-07 (075.8)
О. Г. Довгялло, Л. С. Сипарова, Н. М. Федоренко,
Г. Я . Ткаченко, Г. Я■Дозорец, А. Д. Рабкин
Гонорар за книгу передан авторами в Советский фонд мира.
Рецензенты: кафедра пропедевтики внутренних болезней Минского
медицинского института; В. М. Борец, заведующая кафедрой внут­
ренних болезней Гродненского медицинского института, профессор.
41I2QCC000—083
М 304(05) ^ -8 6
(£) Издательство
«Вышэйшая школа», 1986.
ОТ АВТОРОВ
Постоянно возрастающие требования к подготовке
молодого специалиста диктуют необходимость соверш ен­
ствования и оптимизации всех звеньев педагогического
процесса. В медицинском вузе студенты обязаны п о л у ­
чить не только теоретические зн ания, но и овладеть д и ­
агностическими методами исследования. Необходимо о т ­
метить, что никакие самые тонкие и точные л аб о р а т о р ­
ные, а т ак ж е инструментальные методы не в состоянии
заменить такие классические диагностические приемы,
как расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, ау с к у л ьта­
ция. Умелое их применение позволяет выявлять симпто­
мы той или иной болезни и нам ечать план дальнейш их
лабораторных и инструментальных исследований. О д н а ­
ко имеющиеся у нас в стране в настоящ ее время учебные
пособия по пропедевтике внутренних болезней п р ед н а­
значены главным образом д ля теоретической подготовки.
Данное ж е руководство рекомендуется для п рактиче­
ских занятий, где студенты на основании полученных
теоретических знаний должны научиться самостоятельно
применять все диагностические методы исследования
больного.
В руководстве описываются субъективные и о б ъек­
тивные методы исследования. В частности, подробно из­
лагаю тся методики расспроса больного (жалобы, их
детализация, история развития заболевания, история
жизни) и непосредственного исследования его путем
осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. Особое
внимание уделяется правилам применения этих методов
при исследовании органов дыхания, кровообращения,
пищеварения, мочеотделения. К роме того, описываются
особенности этих физических методов исследования, а
такж е техника их выполнения. В большинстве случаев
методы исследования иллюстрируются рисунками.
3
С целью зак р еп л ен и я полученных знаний и навыков
после каждого р а зд е л а приводятся контрольные вопро­
сы. В конце книги указывается перечень практических
навыков, которыми студенты должны овладеть в про­
цессе изучения основных физических методов исследо­
вания.
При написании данного руководства авторы широко
использовали не только соответствующие литературные
сведения, но и свой многолетний педагогический, а так­
ж е клинический опыт. Они надеются, что руководство
будет полезным д л я студентов как младших, так и стар­
ших курсов.
Авторский коллектив выражает искреннюю благо­
дарность
д октору
медицинских
наук
профессору
И. П. Д ан илову и доктору медицинских наук профессо­
ру В. М. Борец з а ценные замечания и советы, высказан­
ные по рукописи при ее подготовке к изданию.
СУБЪ ЕКТИ ВН ОЕ ИССЛЕДОВАН ИЕ
л
Субъективное исследование основывается на р а с с п р о ­
се (анамнез) больного и ставит цель получить о нем о б ­
щие сведения, выяснить ж а л о б ы по поводу з а б о л е в а н и я
и конкретно по системам органов, а т ак ж е историю з а б о ­
левания и жизни.
Расспрос — один из основных и наиболее труд ны х,
несмотря на кажущуюся простоту, методов и сс л е д о в а ­
ния. Врачу приходится иметь д ел о с людьми самых р а з ­
личных профессий, возрастов, характеров, с разным у р о в ­
нем интеллекта, и чтобы р асп о л ож и ть больного к се б е ,
необходимо вникнуть в его д уховны й мир, мысли, п е р е ­
живания.
Контакт с больным человеком требует особого э т и ч е ­
ского подхода и соблюдения п р а в и л медицинской д е о н ­
тологии.
В рачебная этика рассм атр ивает вопросы п рофессио­
нальной нравственности в рача, вклю чая совокупность
норм его поведения и морали, чувство ответственности,
совести и достоинства.
Под врачебной (медицинской) деонтологией п о н и ­
мают принципы поведения медицинских работников, н а ­
правленные на бескорыстную помощь больным. Эти п р и н ­
ципы определяют высокий д о л г в р ач а и всего м едицин­
ского персонала не только п еред больным, но и п ер ед
государством. Отсутствие д олж но го такта, неправильное
отношение к больному нередко ведет к серьезным л е ч е б ­
ным и диагностическим ошибкам. Неосторожным с л о ­
вом можно вызвать так н азы ваем ы е «ятрогенные» з а б о ­
левания, особенно у людей с повышенной восприимчи­
востью.
Во время расспроса выясняю тся подробности б о л е з ­
ни. Д л я этого необходимо найти подход к больному.
К нему следует обращаться по имени-отчеству (слов
«больной», «больная» нужно и зб е гат ь ), вопросы з а д а ­
5
вать в доступной ф о р м е с учетом его культурного уровня,
интеллекта, образованности. Беседу надо вести спокойно,
неторопливо, вдумчиво, тактично, стремясь постичь всю
полноту ж алоб п ац иента. При этом врач долж ен контро­
лировать каж дое свое слово, жест, мимику, учитывать
впечатление, которое он производит на больного, пом­
нить, что больной всегда насторожен, его внимание
обычно обострено, он прислушивается к любому разгово­
ру и может неправильно воспринимать и оценивать услы­
шанное. В беседе с больным не следует употреблять не­
понятные слова, медицинские термины (большинство их
в настоящее время известно не только медикам), особен­
но касающиеся н аи более опасных заболеваний, отвле­
каться на посторонние разговоры, так как это может вы­
зывать недовольство и д аж е раздраж ение больного, тре­
бующего к себе исключительного внимания.
Особые трудности испытывает медперсонал при лече­
нии безнадежно больных. Таких больных нужно остав­
лять в неведении относительно их заболевания. Следует
ободрять их, о к р у ж а т ь заботой, внушать им надежду на
выздоровление.
Некоторые больны е очень словоохотливы. Д остаточ­
но такому больному зад ать один вопрос, как в ответ по­
льется поток красноречия, причем сведения, которые он
сообщает, большей частью односторонни, касаются, по
существу, одной и той ж е жалобы, изменяется лишь фор­
ма их изложения. В подобных случаях рассказ его сле­
дует направить в нуж ное русло, тактично объяснив, что
его обязательно выслушают, но прежде он долж ен отве­
тить на несколько вопросов, важных д ля установления
диагноза. После ж е расспроса часто оказывается, что
больному уж е нечего или почти нечего добавить.
Некоторые больные, наоборот, очень неохотно дают
нужные сведения, и тут требуется не меньше такта и
умения, чтобы располож и ть к себе, исподволь вызвать
его на откровенность.
Когда больной находится в тяжелом состоянии или
вообще потерял со знание и расспросить его невозможно,
беседу следует провести с родственниками либо с близ­
кими ему людьми.
Прежде всего необходимо получить общие сведения
о больном, т. е. узн ать его фамилию, имя, отчество, воз­
раст (существует немало заболеваний, связанных с воз­
растом человека, например, атеросклероз, ишемическая
6
болезнь сердца чаще встречаются у п ож илы х лю дей;
ревматизм, пороки сердца — у лиц молодого и среднего
возраста) и установить, соответствует ли возрасту в н е ш ­
ний вид больного (старше или моложе своих л ет). С л е ­
дует такж е обратить внимание на пол (имеется р яд з а ­
болеваний, присущих только женщ инам,— ги некологич е­
ские заболевания, или только мужчинам — гемоф илия;
мужчины чаще, чем женщины, страдаю т язвенной
болезнью и т. д.) и профессию (имеется ряд проф ессио­
нальных заболеваний — пневмокониозы, в и б р ац и он н ая
болезнь и др.) .
^
J ЖАЛОБЫ
В первую очередь необходимо выяснить основные ж а ­
лобы больного, т. е. те, которые заставили его о б р а т и ть ­
ся к врачу,— они, как правило, являю тся и основными
симптомами болезни. При этом начинать следует с во­
проса «на что вы жалуетесь?» или «что вас беспокоит?».
Ответы, сводящиеся только к описанию того или иного
ощущения больного, не долж ны удовлетворять в р ач а, не­
обходимо со всей тщательностью уточнить х а р а к т е р этих
жалоб. Например, больной жалуется на каш ель. В таком
случае надо установить, ка к часто он его беспокоит, в
какое время суток и в каком положении больного, х а р а к ­
тер кашля, не сопровождается ли он выделением мокро­
ты, если да, то много ли ее и какого она цвета и зап аха ,
с кровью или без нее.
Необходимо выяснить и дополнительные ж а л о б ы о т­
носительно состояния органов дыхания, о которы х боль­
ной мог забыть или не обратил на них внимания.
Если же больной ж алуется, допустим, на боли в ж и ­
воте, необходимо выяснить их точную л окал и зац и ю , х а ­
рактер, иррадиацию, продолжительность, причины п ояв ­
ления, связаны ли они с приемом пищи (если д а, то к а ­
кой именно), с временем года (сезонность б о л е й ), чем
купируются и как быстро. Уточняются и другие ж а ло б ы ,
касающиеся состояния пищеварительной системы.
В целом, какой бы системы ни касались ж а л о б ы
больного, при расспросе нужно пользоваться оп ред елен ­
ной схемой. Знание ее особенно важно д л я студентов,
начинающих изучать диагностику внутренних болезней.
РАССПРОС ПО СИСТЕМАМ
П р е ж д е чем приступить к расспросу жалоб больного
относительно заболевания той или иной системы, необ­
ходимо выяснить его общее состояние — самочувствие,
наличие слабости, утомляемости (если они отмечаются,
то к а к быстро наступают и в какой степени выраж ены ),
степень работоспособности (сохранена, снижена, утраче­
н а ), не отмечаются ли похудание (с какого времени и в
какой степени), потливость (в какое время суток, интен­
сивность), повышение температуры (время появления,
постоянное или периодическое, сопровождается ли озно­
бом или потом), кожный зуд (общий или местный, д а в ­
ность появления, причина). П осле этого начинают рас­
спрос по конкретным системам.
Костно-суставно-мышечная система. Больной может
п р ед ъ яв л ять ж алобы на отечность, покраснение, дефор­
м аци ю суставов, тугоподвижность или незначительное
ограничение объема движений, на боли в костях, мыш­
цах. Необходимо уточнить локализацию болей (в каких
именно суставах, костях, мы ш цах), их продолжитель­
ность, характер (постоянные или периодические; «лету­
чие», переходящие с одного сустава на другой, или л о ­
кальны е; когда в о зн и ка ю т— в покое или при движении;
св яза н ы ли с переменой погоды). Выяснение этих вопро­
сов имеет большое диагностическое значение. Например,
боль в суставах, сопровождающуюся их покраснением,
отечностью, ограничением объема движений, деф ор м а­
цией, можно рассматривать как артрит (воспаление су­
с та в о в ). Боль же в суставах продолжительностью менее
суток, не сопровождаю щ аяся признаками воспаления,
м ож ет расцениваться ка к артралгия. Боль в мышцах мо­
ж е т быть при их воспалении (миозит).
Система органов дыхания. Больные могут предъяв­
л я т ь ж алобы на нарушение носового дыхания, ощущ е­
ние сухости и царапанья в горле, кашель, боли в грудной
клетке, одышку, на приступы удушья.
Н аруш ение ды хания через нос может быть обуслов­
л ено местными патологическими процессами и прежде
всего воспалениями, а т ак ж е полипами, искривлениями
носовой перегородки и т. д.
В случае воспалительного процесса необходимо выяс­
нить, часто ли бывает у больного насморк, каков х а р а к ­
тер носовых выделений (слизистые, гнойные), их коли8
чество, запах, бывают ли носовые кровотечения (воз­
можны как при местных патологических процессах, так
и при общих — артериальной гипертонии, атеросклерозе,
хроническом нефрите, лейкозе, геморрагических д и ате­
зах и т. д.).
О щ ущ ение сухости или царапанья в го р л е может быть
обусловлено патологическим процессом в гортани.
При ж алоб е больного на каш ель необходимо выяс­
нить, при каких условиях он появляется (в положении
больного на спине, боку, при о х л аж д ен и и ), в какое вре­
мя суток, каков его характер (лающий, грубый, громкий,
затрудненный, сиплый, беззвучный, сухой или влажный,
постоянный либо периодический и т. д .) , установить, не
сопровождается ли он болями в грудной клетке. Если при
кашле выделяется мокрота, следует уточнить ее конси­
стенцию (ж идкая, вязкая, густая), количество за сутки,
отходит легко или с трудом, имеет ли зап ах , цвет, при­
месь крови (кровохарканье), р азд ел я ется ли со време­
нем (при стоянии) на слои, зависит ли выделение ее от
положения больного. В случае кр овохаркан ья требуется
уточнить его частоту, интенсивность, количество выде­
ляемой крови, ее консистенцию (ж и д к а я или сгустками),
цвет (темный, алый, черный).
Кашель может возникать не только при заболеваниях
органов дыхания, но и при сердечной недостаточности,
уремии и др. Это рефлекторно защ итны й акт в ответ на
скопления в дыхательных путях мокроты, слизи при вос­
палительном процессе в них или в сл уч аях попадания
инородного тела.
Сухой кашель характерен для так н азы ваем ы х сухих
форм бронхоэктатической болезни, бронхитов, может
быть при эмфиземе легких, пневмосклерозе, опухоли.
Влажный кашель встречается при многих заболеваниях
органов дыхания.
Большое диагностическое значение имеет характер
мокроты. Так, выделяю щаяся сразу в больш их количест­
вах («полным ртом») мокрота наблю дается при бронхо­
эктатической болезни, абсцессе, гангрене легкого. При
этом мокрота лучше отделяется в определенном полож е­
нии больного. Выбор положения зависит от локализации
патологического процесса. При нагноительных заб о л е­
ваниях легких мокрота имеет зловонный запах.
В ряде случаев (при туберкулезе, бронхоэктатической
болезни, распаде опухоли, инфаркте, абсцессе легкого,
9
застое в м а ло м круге кровообращения, при повреждении
небольших сосудов и т. д.) у больного наблюдается кро­
вохарканье.
Периодический кашель возникает в случаях бронхоэктатической болезни, бронхиальной астмы (приступо­
об р азн ы й ), обострения бронхитов различного генеза
и т. д. П р и бронхиальной астме, в конце приступа уду­
шья, при к а ш л е обычно выделяется густая стекловидная
мокрота.
Постоянны й кашель более характерен для хрониче­
ских заб ол еван и й трахеи, гортани, бронхов, туберкулеза,
при недостаточности кровообращения (преимущественно
в ночное в р е м я ). При поражении голосовых связок к а ­
шель м ож ет быть беззвучным.
В случае бо лей в грудной клетке необходимо уточ­
нить их локали зац и ю , характер (ноющие, колющие
и т. д .), продолжительность (постоянные или периодиче­
ские), иррадиацию , выяснить, связаны ли они с кашлем,
дыханием, движением.
Боли в грудной клетке могут быть обусловлены пора­
жением плевры (на воспаленных листках ее отклады ва­
ется фибрин и при их трении друг о друга вследствие
р а зд р а ж е н и я чувствительных нервов возникает боль),
межреберны х нервов, мышц, ребер, хрящей и т. д. Боль
в случае сухого плеврита усиливается при дыхании (осо­
бенно на высоте вдоха), кашле, уменьшается в положе­
нии л е ж а на больном боку. При экссудативном плев­
рите она вн а ч а ле возникает, но после накопления
экссудата и разъединения листков плевры исчезает.
Неинтенсивные боли могут наблюдаться и после пере­
несенного плеврита, на высоте глубокого вдоха (в ре­
зультате р а зд р а ж е н и я нервных волокон, заложенных в
плевре),
Сильные, внезапно появившиеся боли и резкая одыш­
ка х арактер н ы при пневмотораксе (прорыв плевры и по­
падание воздуха в плевральную полость). А если они со­
п ровож даю тся кровохарканьем, то это может указывать
на и нф аркт легкого.
Н еобходимо уточнить, при каких обстоятельствах по­
является оды ш ка (в покое, при физическом напряжении,
перемене полож ения тела), постоянна она или приступо­
образна, принимает ли больной какое-либо положение
д ля ее облегчения, что он при этом испытывает, затруд ­
нен ли у него вдох или выдох,
Ю
Одышка может быть объективной (учащ ается д ы ха­
ние, изменяется его глубина), субъективной (например,
при невропатии больной может испытывать чувство не­
хватки воздуха, а объективных проявлений одышки нет),
инспираторной (затруднен вдох) или экспираторной (за­
труднен выдох) либо смешанной (затруднены и вдох и
выдох).
Затрудненный вдох наблюдается вследствие сдавле­
ния крупных дыхательных путей (гортань, трахея, круп­
ные бронхи) опухолью, при закрытии их просвета ино­
родными телами.
Затрудненный выдох встречается в случае бронхиаль­
ной астмы, эмфиземы легких и др.
Смеш анная одышка бывает при р яд е острых и хро­
нических заболеваний органов дыхания.
Одышка мож ет быть еще обусловлена поражением
сердечно-сосудистой системы. Подробнее об этом будет
сказано в следующем разделе.
Резко вы раж енная, внезапно возни кш ая одышка но­
сит название удуш ья. Оно наблю дается при пневмото­
раксе, эмболии легочной артерии, отеке легких, при
остром отеке голосовых связок. Удушье, возникающее
приступами, начинающееся внезапно и проявляю щееся
резко выраженной экспираторной одышкой, характерно
для бронхиальной астмы, а смешанной одышкой — для
сердечной. Такой больной занимает вынужденное положе­
ние (сидит на постели, опираясь рукам и ).
Сердечно-сосудистая система. Больны е могут предъ­
являть жалобы на боли в области сердца, сердцебиение,
перебои в работе сердца, на одышку, приступы удушья,
кашель, кровохарканье, отеки.
Б о ли в области сердца являются в аж н ы м симптомом
сердечно-сосудистых заболеваний. При таких болях не­
обходимо путем расспроса выяснить их л о кал и зац и ю (за
грудиной, в области верхушки сердца и пр.), причину и
условия появления (при физическом напряж ении, волне­
нии, в покое), характер (ноющие, колющие, острые, ту­
пые, сж им аю щ ие), интенсивность, продолжительность
(постоянные, приступообразные), и ррадиацию (в левую
руку, лопатку, нижнюю челюсть, спину), соп ровож даю ­
щие их ощущения (тяжесть, давление за грудиной, страх
смерти), при каких обстоятельствах они проходят, пове­
дение больного во время их приступа. Т а к а я детали зац и я
помогает в диагностике заболевания.
11
Боли при грудной ж абе (стенокардия) возникают во
время ходьбы, при физическом напряжении, выходе из
теплого помещ ения на холод, после еды или в покое,
ночью во в р ем я сна. Они локализую тся обычно за груди­
ной, носят разнообразный характер (острые, ноющие) и
иррадиирую т в левую руку или лопатку, в шею, иногда в
челюсть, сопровождаются чувством сдавления, тяжести
за грудиной, страха смерти. Больной «замирает», оста­
н авливается в той позе, в какой возникли боли. П родол­
жительность их от нескольких до 15— 20 минут. Эти боли
проходят от приема нитроглицерина, в состоянии покоя
(если обусловлены физическим напряжением).
Болевой приступ при стенокардии возникает обычно
в результате временной ишемии мышцы сердца и обу­
словлен спазм ом коронарных сосудов или повышенной
потребностью миокарда в кислороде.
Боли при инфаркте миокарда интенсивнее и продол­
жительнее, чем при стенокардии. Они могут длиться не­
сколько часов и д аж е дней, от приема нитроглицерина
не проходят.
П р и миокардите (воспаление сердечной мышцы) боли
обычно д авящ и е, менее острые, чем при стенокардии,
иногда усиливаются при физической нагрузке.
При сухом перикардите (воспаление перикарда) боли
л окали зую тся посередине грудины или по всей области
сердца, носят колющий или стреляющий характер, по­
стоянны, усиливаются при движении, кашле, н адавлива­
нии стетоскопом, не проходят от приема нитроглицерина.
Они обусловлены отложением фибрина на перикардиаль­
ных листках.
П р и неврозах сердца боли обычно ощущаются не за
грудиной, а в области верхушки сердца. Они колющего
х арактер а, никуда не иррадиируют, беспокоят постоян­
но и связан ы в большинстве случаев с различными эмо­
циями.
П ри пораж ениях аорты (сифилитический мез?.ортит,
аневризма аорты, расширение аорты при гипертониче­
ской болезни, атеросклерозе) больные могут жаловаться
на боли за рукояткой грудины. Они носят постоянный
характер, не зависят от движения и волнения, обычно не
бывают столь сильными, как при грудной жабе. Это так
н азы в а ем а я аорталгия.
С ледует помнить, что причиной болевых ощущений в
области сердца могут быть повреждения межреберных
12
нервов, мышц, плевры, заб о л ев ан и я соседних органов
(д и аф рагм ал ьн ая грыжа, холецистит, язвенная болезнь,
р ак ж е л у д к а ).
При сердцебиении необходимо выяснить, постоянное
оно или периодическое, в каких условиях появляется
(в результате физической нагрузки, волнения, после п р и ­
ема пищи, изменения внешней температуры , без всякой
видимой причины и т. д.).
Сердцебиение является одной из частых ж алоб б о л ь ­
ных. Возникает оно, как правило, при частых с о к р ащ е­
ниях сердца, но может появляться при нормальном и
д аж е редком ритме его. С вязан о сердцебиение с п овы ­
шенной возбудимостью нервного ап п ар ата , регулирую ­
щего деятельность сердца, поэтому может наблю даться
и у здоровых людей при большой физической н агрузке
(бег, подъем по лестнице, поднятие тяж ести и т. д .), в о л ­
нении, при злоупотреблении кофе, табаком. С ердцебие­
ние часто служит признаком п о р аж е н и я мышцы сердца
при таких заболеваниях, как м иокардит, клапанные п о ­
роки сердца, тиреотоксическое сердц е (при повышенной
функции щитовидной железы) и др. Оно может во зн и ­
кать рефлекторно при поражении других органов, л и х о ­
радке, неврозе, после приема некоторых лекарств (эуфиллин, атропин и др.). С ердцебиения, возникающие в
виде приступов, характерны д л я пароксизмальной т а ­
хикардии.
Нередко больные жалуются на ощущ ения «перебоев»
в работе сердца, сопровождаю щихся чувством з а м и р а ­
ния, остановки его с последующим сильным ударом.
Обычно это обусловливается возникновением экстр а си ­
стол (внеочередные сокращения с е р д ц а ). При расспросе
уточняют причины их появления (в покое, после ф и зи че­
ского напряжения, приема пищи, в олнени я), частоту в о з­
никновения, продолжительность (постоянные, периодиче­
ские).
При заболевании сердечно-сосудистой системы м ож ет
беспокоить одышка. Необходимо уточнить, при каких о б ­
стоятельствах она появляется (в покое или св язан а с
физическим напряжением — с подъемом по лестнице, в
гору, с быстрой ходьбой), посто ян н ая либо приступооб­
разная, принимает ли больной какое-ли б о положение д л я
ее облегчения.
О дышка, как правило, яв л яе тся признаком н ед оста­
точности кровообращения. В н ач ал ьн ы х стадиях сердеч­
13
ной недостаточности она возникает при физическом на­
пряжении, а в дальнейш ем — д аж е при незначительном
физическом усилии (при разговоре, после еды, во вре­
мя обычной х о д ьб ы ). На поздних стадиях сердечной
недостаточности одыш ка беспокоит больного посто­
янно.
Причиной оды ш ки у больных с заболеваниями серд­
ца является п р еж д е всего развитие застойных явлений
в малом круге кровообращения, ухудшающих газообмен
и артериализацию крови в легких, замедляю щ их ток ее
в большом круге кровообращения. Это наступает при не­
достаточности сердц а и приводит к накоплению в крови
углекислоты и недоокисленных продуктов обмена, повы­
шающих возбудимость дыхательного центра.
Приступы у д у ш ь я могут появляться при недостаточ­
ности (слабости) левого желудочка. Они сопровождают­
ся острой нехваткой воздуха, клокочущими хрипами в
груди, появлением мокроты с примесью крови и возни­
кают чаще ночью, а к утру прекращаются. Больной про­
водит мучительные бессонные ночи, сидя в кресле. Т а ­
кие приступы получили название сердечной астмы. Она
может р азв и вать ся при клапанных пороках сердца в пе­
риод декомпенсации, особенно при митральном стенозе,
аортальных п ороках, инфаркте миокарда, аневризме л е­
вого желудочка, кардиосклерозе, гипертонической бо­
лезни.
Нередко из-за застоя крови в малом круге кровооб­
ращения в озникает кашель, чаще сухой (иногда л аю ­
щий; наб лю д ается при расширении сердца, главным
образом левого предсердия, или при аневризме аорты
в результате р а з д р а ж е н и я ветвей блуждаю щего нерва),
изредка с небольш им количеством мокроты с примесью
крови (кровох аркан ье).
Отеки п ояв л яю тся при венозном застое в большом
круге кровообращ ения вначале к вечеру после ходьбы,
а затем постепенно нарастают. Л окализую тся отеки пре­
ж д е всего в о б ласти лодыжек, на тыльной стороне стоп,
затем на голенях. П ри скоплении жидкости в брюшной
полости (асцит) больные жалуются на тяжесть в живо­
те и увеличение его размеров. Особенно часто наблюда­
ется тяжесть в п равом подреберье, вызы ваем ая застой­
ными явлениями в печени и ее увеличением. При остро
развиваю щ ем ся зас т о е в печени и растяжении ее капсу­
лы могут п о яв л яться боли в правом подреберье.
14
Пищеварительная система. О заболеваниях того или
иного органа пищеварения судят по ряду следую щ их п о­
казателей.
Одним из первых признаков может служить н а р у ш е ­
ние аппетита. При сахарном диабете он обычно п о в ы ­
шен, у больных язвенной болезнью, как правило, с о х р а ­
нен или тоже повышен, но из-за болей они б оятся п р и ­
нимать пищу. Снижение аппетита, отвращение к мясн ой
пище может сигнализировать о развитии зл о к а ч е с тв е н ­
ной опухоли желудка. О твращ ение к жирной, ж а р е н о й
пище наблюдается у больных с заболеваниями печени и
желчных путей.
Чувство насыщаемости пищ ей в зависимости от того,
насколько быстро оно появляется и после какого к о л и ­
чества пищи, такж е иногда является признаком з а б о л е ­
вания. Быстро насыщаются больные, страдаю щ ие г а с т ­
ритом, преимущественно с частичным или полным сн и ­
жением кислотности ж елудочного сока
(сни ж ени е
содержания или отсутствие соляной кислоты), з а б о л е в а ­
ниями печени и желчных путей, раком ж елу д ка. П р и
этих заболеваниях отмечается и чувство переполнения
в подложечной области, а при поражении печени — и в
правом подреберье.
При некоторых заболеваниях возможна жажда. В ы ­
раж ен ная ж а ж д а отмечается при сахарном и несах арн ом
диабете. При стенозе привратника, со п ровож даю щ ем ся
частыми рвотами, при поносах и других болезненны х
состояниях, вызывающих обезвоживание о рган и зм а, н а ­
блюдается сухость во рту. П ри обследовании б ольн ого
нужно выяснить, отмечается ли у него ж а ж д а, с к о л ь к о
он выпивает жидкости за сутки, жалуется ли на сухость
во рту.
При глистных инвазиях, панкреатитах (восп ал ен и е
поджелудочной железы), реж е при гастритах о т м е ч ае т ся
слюнотечение (повышенная сали вац и я).
Те или иные заболевания вызывают определенны й
вкус во рту. Он может быть кислый, горький, м е т а л л и ­
ческий, сладковатый, извращ ен или притуплен. Н а п р и ­
мер, горький вкус ощущ ается при заболевании печени и
желчных путей; кислый с «металлическим оттенком» п ри
гастрите и язвенной болезни с повышенной кислотностью
желудочного сока. У некоторых больных хроническим
гастритом с пониженной кислотностью могут в о о б щ е
притупляться вкусовые ощущения. У женщин во в р е м я
15
беременности вкус м ож ет извращаться. Резко меняются
вкусовые ощущения и при некоторых психических забо­
леваниях.
В аж но установить так ж е особенности ж евания — хо­
рошо ли больной прож евы вает пищу, а если нет, то по­
чему (плохо п ро ж ев ан н ая пища может способствовать
развитию гастритов).
Д л я диагностики заболеваний пищевода необходимо
выявить нарушения акта глотания (дисфагия). З а т р у д ­
ненное, болезненное прохождение пищи по пищеводу мо­
ж е т наблюдаться при его раке, рубцевании после ож о­
гов, при спазмах, стенозах и т. п. При органической дисф аги и отмечается постепенное нарушение прохождения
по пищеводу вначале твердой, затем жидкой пищи. При
функциональной дисфагии характерно нарушение акта
проглатывания жидкой пищи и воды, а твердая пища
проходит свободно.
П ри наличии изж оги (ощущение ж ж ения в нижней
трети грудины или в эпигастрии) необходимо выяснить
ее интенсивность, длительность, частоту появления, связь
с приемом пищи (к ак о й ), факторы, облегчающие или
полностью устраняю щие ее (прием соды, теплого молока
и т. д .). Изж ога — наиболее частый и неприятный спут­
ник язвенной болезни, гиперацидного гастрита, сопро­
вождаю щ ихся повышенной кислотностью и регургитацией (заброс) кислого желудочного содержимого в пи­
щевод.
Определенную роль в диагностике ряда заболеваний
играет выявление особенностей отрыжки. О тры жка мо­
ж е т быть воздухом (аэрофагия) при заглаты вании его
с пищей, кислым, съеденной пищей, тухлым яйцом и т. д.
Необходимо выяснить ее частоту и продолжительность,
с в язь с приемом и характером пищи. О тры ж ка пищей,
кислым отмечается при язвенной болезни, хронических
гастритах с повышенной кислотностью. О тры ж ка горь­
ким указывает на забрасы ван и е желчи из 12-перстной
кишки в желудок, что бывает при анацидном гастрите,
зиянии привратника, при заболеваниях печени и ж елч­
ных путей. О тры жка тухлым яйцом возникает в резуль­
та т е гниения белковой пищи и образования сероводоро­
д а при стенозе привратника, атонии желудка, хрониче­
ском гастрите. О тры ж ка с каловым запахом встречается
при свищах между желудком и поперечно-ободочной
кишкой.
1G
При ж алобе больного на тошноту (своеобразное т я ­
гостное чувство в подложечной области) необходим о
выяснить ее частоту, продолжительность, зави си м ость от
приема и характера пищи. Следует так ж е у становить, не
сопровождается ли она рвотой и болями в животе. И н о ­
гда тошнота не связана с приемом пищи и возн и кает при
тряской езде, работе в наклонном положении и т. д. О на,
как правило, предшествует рвоте, однако м ож ет бы ть и
без нее. В случае заболевания желудка тош н ота ч а щ е
встречается при его сниженной секреторной способности,
опущении, при гастритах, раке желудка, р е ж е — при
язвенной болезни.
Тошнота может сопровождаться бледностью л и ц а ,
слюнотечением, головокружением, снижением а р т е р и а л ь ­
ного давления, общей слабостью, иногда п р ед обм оро ч ­
ным состоянием. Этот симптом не всегда св я за н с з а б о ­
леваниями желудка и встречается такж е при ги перто­
нических кризах, токсикозе беременных, з а б о л е в а н и я х
почек с недостаточностью их функции, при хронических
воспалительных заболеваниях желчных путей. И н о гд а
у здоровых людей тошнота может быть реакцией на н е­
приятные запахи, д а ж е на воспоминание о них.
Рвота (усиленное выбрасывание через рот с о д е р ж и ­
мого желудочно-кишечного трак та) является одной из
частых жалоб и может встречаться при разл и чн ы х з а б о ­
леваниях желудка (при гастритах, язвенной болезни,
стенозе привратника или длительном спазм е его, при
раке желудка, приеме недоброкачественной пищ и и т. д .).
Необходимо выяснить, когда возникает рвота (н ато щ ак,
в связи с приемом пищи или нет, сразу ж е после приема
пищи или через определенный срок, на высоте болей
либо нет), предшествует ли ей тошнота и слюнотечение.
Следует такж е установить количество (обильное, н е з н а ­
чительное) и характер рвотных масс (пищей, съеденной
недавно или накануне; желчью; кровью — алой или т е м ­
ной, в виде кофейной гущи). Рвота неврогенного х а р а к ­
тера возникает внезапно, без тошноты.
Рвота натощак с большим количеством слизи н а б л ю ­
дается при хроническом гастрите; через 10— 15 мин после
еды — при язве и раке кардиального отдела ж е л у д к а и
остром гастрите; через 2—3 ч — при л окал и зац и и п а т о ­
логического процесса в теле желудка; через 4— 6 ч после
приема пищи — при язве привратника и 12-перстной
кишки, при язвенной болезни — обычно на высоте болей
17
(нередко купирует их, поэтому некоторые больные сами
искусственно вызывают рвоту; рвота же при заб о л ев а­
ниях желчных путей, печени, поджелудочной железы
ч ащ е не только не приносит облегчения, но усиливает
б оли ). Рвота пищей, съеденной накануне, характерна
для стеноза привратника, атонии желудка; кофейной гу­
щей-— при желудочном кровотечении, Вкус рвотных
масс обычно кислый, при примеси желчи — горький. З а ­
пах их чаще кисловатый, гнилостный (при процессах
гниения в желудке) или зловонный (при каловом свище
м е ж д у желудком и поперечно-ободочной кишкой).
С ледует помнить, что рвота при заболеваниях органов
брю шной полости во многих случаях рефлекторная по про­
исхождению и не всегда связана с патологией желудка.
Она м о ж ет наблюдаться при желчно-каменной болезни,
холецистите, остром - аппендиците, перитоните (воспале­
ние, брюшины) и других заболеваниях, а т ак ж е при
п рием е некоторых лекарственных средств. Рвота может
быть, обусловлена интоксикацией при уремии, токсикозе
беременных или поражением центральной нервной систе­
мы при опухолях головного мозга, менингоэнцефалитах
и т. д. Нередко она возникает при гипертонических кри­
зах (резкое повышение артериального давления крови).
Б о л и в животе занимаю т ведущее место среди симп­
томов заболеваний органов пищеварения. Необходимо
изучить их локализацию (в подложечной области, п р а­
вом или левом подреберье, в подвздошных, пупочной и
поясничной областях и т. д.), иррадиацию (в спину, пле­
чо, лопатку, за грудину, в левое подреберье, пах, ногу
и т. д .), характер (острые коликообразные, тупые, ною­
щие, жгучие, режущие, опоясывающие), продолжитель­
ность (приступообразные, постоянные, периодические);
сезонность (весной или осенью), интенсивность, связь с
физическим напряжением (ходьбой, тряской во время
езды, подъемом тяж ести), с волнением, актом д еф ек а­
ции, с приемом пищи (натощак, т. е. голодные боли; ноч­
ные; через какое время после приема пищи: ранние боли
в озникаю т через 0,5— 1 ч, поздние — через 1,5— 2 ч после
ед ы ), ее качеством (грубая, острая, сладкая, соленая)
и консистенцией. Следует так ж е выяснить, уменьшаются
ли боли после рвоты, приема соды, спазмолитических
средств, согревания. В случае поражения того или иного
о р г ан а брюшной полости возникающая при этом боль
имеет свою особенность. При язвенной болезни желудка
или 12-перстной кишки характерна периодичность, се­
зонность (обострение весной и осенью) появления болей,
определенная связь их с приемом пищи — голодные, р а н ­
ние (язвенная болезнь желудка) или поздние (язвенная
болезнь 12-перстной кишки), а т ак ж е ночные боли. От
места расположения язвы зависит л о к а л и за ц и я болей, их
характер, иррадиация. Так, боли при язве ж е л у д к а л о к а ­
лизуются в верхней части подложечной области, не­
сколько левее средней линии, а при я зв ах 12-перстной
кишки — несколько правее ее, они ограниченные. Боли
при язвах малой кривизны желудка тупые, постоянные,
не иррадиируют, менее интенсивные. П ри язв ах пилори­
ческих и в 12-перстной кишке боли приступообразные,
иррадиируют в спину, грудную клетку, подреберье.
Постоянные ноющие боли в эпигастральной области,
усиливающиеся сразу после приема пищи, могут наблю ­
даться при обострениях хронического гастрита, раке ж е ­
лудка.
Спастические боли чаще всего встречаю тся при
острых воспалительных процессах толстого кишечника
(колит) или сочетанных заболеваниях тонкого (энтери­
ты) и толстого (энтероколиты). При заб о л ев ан и ях ж елч­
ных путей боли обычно иррадиируют вверх вправо и
кзади, в правое плечо и лопатку, реж е — влево, в об­
ласть сердца. Желчно-каменной болезни свойственна
интенсивность, продолжительность, приступообразность
болевого синдрома и возникновение ж елтуш ности кожи
или субиктеричности склер.
Боли, связанные с заболеваниями поджелудочной ж е ­
лезы, локализуются в левой части эпигастральной о б ла­
сти. Они часто носят опоясывающий х ар а к тер и иррадии­
руют в левую реберную дугу, область сердца, левое пле­
чо, в поясницу. Д л я острого панкреатита, особенно
панкреонекроза, характерны интенсивные боли, для хро­
нического — тупые. Боли в области селезенки (чувство
тяжести, распирания в левом подреберье) связаны с бы ­
стрым увеличением (при венозном полнокровии) либо с
инфарктом ее. Чувство давления и тяж ести, возникаю ­
щее после приема пищи в подложечной области, х а ­
рактерно для гастритов, по всему ж и воту — для ко­
литов.
Ощ ущение распирания и тяжести в о/сивоте часто со­
провождается распространенным или ограниченным взд у ­
тием живота (метеоризм). Это состояние тяж ел о пере­
19
носится больными. Оно обычно бывает при заб о л ева­
ниях киш ечника и связано с нарушением отхождения
газов. М етеоризм может наблюдаться и при циррозах пе­
чени, недостаточности кровообращения вследствие нару­
шения портального кровообращения и ухудшения всасы­
вания газов из кишок.
О щ ущ ени е п ереливания и ур ч а н и я в животе встреча­
ется ч ащ е всего при острых и хронических воспалитель­
ных заб о л ев ан и ях тонкого и толстого кишечника, в ре­
зультате плохого всасывания жидкого содержимого в
тонком кишечнике и поступления его в толстый с одновре­
менным скоплением газов.
П ри расспросе следует т а к ж е обратить внимание на
стул и акт деф екации. Необходимо выяснить, свободно
или затруд н ен о у больного отхождение кала, не бывает
ли л о ж н ы х позывов (тенезмы) к акту дефекации, выпа­
дения прям ой кишки, зуда в заднем проходе (это возмож­
но при глистной инвазии и геморрое), геморроидальных
узлов и кровотечения из них. Уточняют характер стула
(регулярны й или нерегулярный).
З а п о р ы (отсутствие стула в течение суток и более)
н аб лю д аю тся при атонии или спазме толстого кишечни­
ка, что м ож ет быть в случаях хронического колита, упо­
требления в пищу легко усвояемых, бедных клетчаткой
продуктов, при механическом препятствии в кишечнике
д ля п родвиж ения пищи (при опухолях кишечника или
других органов брюшной полости).
Если больной страдает поносами, выясняют их часто­
ту в течение суток, связь с приемом пищи и с ее х аракте­
ром. Поносы могут наблюдаться при нарушении секретор­
ной функции желудка, поджелудочной железы, при ко­
литах, энтеритах, отравлениях и т. д.
По ф ор м е кал бывает оформленный, колбасовидный,
лентовидный, «овечий», по консистенции — кашицеоб­
разный, ж идкий, пенистый, водянистый, в виде рисового
о тв ара и т. д. Он может содержать примеси слизи, кро­
ви, гноя, глистов, остатков непереваренной пищи. Цвет
его в зависимости от этого может быть коричневый, тем­
ный, глинистый, черный (дегтеобразный).
В норме кал имеет коричневый цвет, обусловленный
наличием стеркобилина. Ахолический пенистый кал н а­
блю дается при непоступлении в кишечник желчи. Чер­
ный дегтеобразны й кал бывает в случае кровотечения из
верхнего отдела желудочно-кишечного тракта при язвен­
20
ной болезни желудка, 12-перстной кишки, раке. О д н ак о
темным он может быть и из-за приема определенных п и ­
щевых продуктов (черника, виш ня, кровяная ко л б аса ,
печень и д р .), лекарственных средств (викалин, соль в и с ­
мута, гематоген, карболен и д р .). Н али чие алой крови в
кале свидетельствует о кровотечении из дистальных о т ­
делов кишечника и бывает при дизентерии, язвенном к о ­
лите, геморрое, трещине, при р а к е прямой кишки и т. д.
В случае воспаления дистальных отделов толстого к и ­
шечника, кроме алой крови, в к а л е могут быть примеси
слизи.
З а п а х ка л а обусловлен об р азо в ан ием скатола в с л е д ­
ствие разлож ени я белка и летучих жирны х кислот. А холический кал имеет запах прогорклого масла. К ислый
запах кал приобретает при бродильной диспепсии, г н и ­
лостный, зловонный — при дизентерии, раке сигмовид­
ной и прямой кишок и др.
Система мочеотделения. При заболеван и и почек в о з ­
никают боли в поясничной области или в животе, н а с т у ­
пают расстройства мочеиспускания — оно становится б о ­
лезненным, учащенным, цвет мочи изменяется, количе­
ство ее уменьшается (в отдельных случаях выделение
вообще п рекращ ается), разви ваю тся головные боли, г о ­
ловокружения, отеки. В таких сл у ч аях необходимо у т о ч ­
нить локализацию (поясница, крестец, над лобком) и
иррадиацию (в ногу, половые ор ган ы ) болей, их х а р а к ­
тер (острые, ноющие, тупые), продолжительность (п о ­
стоянные, периодические, приступообразные, с м еш а н ­
ные), при каких условиях п оявляю тся (ходьба, ф и з и ­
ческое напряжение, тряска, езда и т. д .), сопровождаю тся
ли они дизурическими расстройствами, рвотой, повы ш е­
нием температуры. Следует т а к ж е уточнить х ар а к т ер
мочеиспускания (произвольное или непроизвольное), его
частоту (особенно в ночное в р е м я ), сопровождается
ли оно резями, жжением (в н ачале, в конце), выяснить
количество мочи за сутки, ее цвет (обычный, темный,
цвет пива, мясных помоев и т. д .), бы ваю т ли анурия,
отхождение крови сгустками.
Б о ли в поясничной области и л и животе чаще во зн и ­
кают при микробно-воспалительных поражениях почек
и почечных лоханок (пиелонефрит), мочекаменной б о ­
лезни, при аномалии почек и др. Так, при пиелонефрите
боль тупая, р е ж е —-острая, часто в одной половине п о ­
ясницы, бывает и двусторонняя (ввиду растяжения п о ­
21
чечной капсулы вследствие воспалительного набухания
паренхимы почек или растяжения почечной лоханки мо­
чой, воспалительным экссудатом). При воспалении мо­
чевого пузыря (цистит) и туберкулезе мочевой системы
ощущается т у п а я и острая боль в нижней части живота,
выше лобка или в области промежности. При воспале­
нии мочеиспускательного канала боль возникает при
мочеиспускании, в ы зы в ая ощущение ж ж ения. При моче­
каменной болезни боль схваткообразная, острая, лока­
лизуется в соответствующей половине поясницы, иррадиирует в низ ж ивота, к мочевому пузырю, в мочеиспу­
скательный к а н а л , промежность, иногда в бедро.
Учащ енное, болезненное м очеиспускание (ди зур и я)
встречается часто, преимущественно при микробно-воспалительных процессах мочевой системы. В случае зн а ­
чительного повы ш ения суточного диуреза (полиурия)
могут возникать т а к ж е частые позывы на мочеиспуска­
ние (поллакиурия) и днем, и ночью. Это возможно при
рассасывании отеков, сахарном и несахарном диабете.
Уменьшение выделения мочи за сутки (менее 500 мл)
носит назван ие олигурии. Олигурия может быть внепочечная (при ограниченном употреблении жидкости, уси­
ленном потоотделении в жарком климате, сильной рвоте,
поносе, при декомпенсации у сердечных больных) и по­
чечная (при остром нефрите, отравлении сулемой и др.).
Г о ло вн а я б оль, головокруж ение, б о ли в области серд­
ца часто н аб лю д аю тся при остром и хроническом гломерулонефрите. Это может сопровождаться повышением
артериального д авл ен ия крови (стойкое и значительное
повышение последнего иногда приводит к нарушению
зрения, вследствие поражения сосудов глазного дна),
бессонницей, вялостью, недомоганием (вследствие крат­
ковременных сп азм ов сосудов головного мозга, отека
тканей мозга, интоксикации).
Отеки х ар а ктерн ы также для больных острым и хро­
ническим гломерулонефритом. В первые дни болезни
они обычно п роявляю тся в припухлости век (чаще по
у тр ам ), затем распространяются на руки, туловище, но­
ги, нередко д о сти гая значительных размеров. Жидкость
скапливается в плевральной и брюшной полостях, в сер­
дечной сумке.
З у д коо/си, неприятный запах изо рта, понос могут
быть проявлением почечной недостаточности и наруше­
ния азотовы делителы ю й функции почек.
22
Нервная система. При расспросе больного с л е д у е т
обратить внимание на его сон (нормальный, б ессонница,
тревожный, сновидения, кош м ары , сонливость д н е м ), н а ­
строение (ровное, спокойное, неустойчивое, в о з б у ж д е н ­
ное,
подавленное,
повы ш енная
разд р аж ител ьн о сть,
вспыльчивость), общительность (взаимоотношения на
работе, в семье), головны е б о л и (локализация, х а р а к т е р ,
частота, интенсивность, продолжительность, причина п о ­
явления, сопровождаются ли они рвотой, о б м о р о к а м и ,
головокружением, частота последнего и причина — п р и
резком изменении положения тела, ходьбе), ш ум в г о ­
лове.
Головные боли (в области з а т ы л к а ), головокруж ение
наблю даются при повышенном артериальном д а в л е н и и
(часто сопровождаются мельканием «мушек» перед г л а ­
зами) или при малокровии, склерозе сосудов головного
мозга (часто сопровождаются шумом в голове, у ш а х ) »
или при сотрясении головного мозга, неврастении ( з а б о ­
левание нервной системы) и др.
Органы чувств. О б ращ аю т внимание на зрен ие ( н о р ­
мальное, пониженное, близорукость или дальнозоркость,
нет ли мелькания мушек перед гл азам и ), слух (не о с л а б ­
лен ли, глухота, шум в ушах, гноетечение из ушей), о б о ­
няние (нормальное, обострено, понижено, о тс у т с т в у е т ),
вкус (его изменения).
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Полученная при расспросе больного информация д а е т
представление о состоянии его здоровья лишь на д а н н ы й
момент и не позволяет судить о динамике заб о л ев ан и я ,
т. е. о его развитии. Однако знание истории з а б о л е в а н и я
имеет существенное значение, поскольку помогает в п о ­
становке правильного диагноза. Ведь существует н е м а л о
болезней, имеющих специфическое, им одним сво й ствен ­
ное начало и характеризую щихся определенной п о сл ед о ­
вательностью появления симптомов, а также п ер и оди ч ­
ностью обострений. Кроме того, знание особенностей р а з ­
вития заболевания дает возможность прогнозировать его
дальнейшее течение и индивидуализировать^ лечение.
Историю развития того или иного заболевания в ы я с ­
няют от момента его появления до опроса. При этом со
слов пациента узнают, с какого времени он считает с е б я
больным, что, по его мнению, послужило причиной б о ­
23
лезни, какова последовательность возникновения симп­
томов заболевания, частота его обострений, эффектив­
ность применявшегося ранее лечения, когда наступило
ухудшение состояния и по какой причине. Полученные
дан ны е следует тщ ател ьн о критически проанализировать.
Следует помнить, что не всегда мнение больного от­
носительно времени появления заболевания совпадает с
истинным его началом. Например, пациент считает, что
болен в течение 3 лет, с того момента, когда у него была
в ы явлена язвенная болезнь желудка. При тщательном
ж е расспросе выясняется, что боли в животе, хар актер­
ные д ля язвенной болезни, беспокоят больного в течение
6 лет, но он ранее не обращ ался за медицинской по­
мощью.
Иногда больной не придает должного значения тем
или иным признакам болезни и неправильно оценивает
ее давность. К примеру, пациент считает, что первым
признаком сердечной недостаточности у него явились
отеки, а на самом д е л е — одышка при быстрой ходьбе и
подъеме по лестнице, которая отмечалась задолго до по­
явления отеков, но он не обратил на нее внимания.
Другой пример. Во время медицинского осмотра боль­
ной узнает, что у него значительно повышено артериаль­
ное давление. При обследовании выявляется гипертони­
ческая болезнь в дал еко зашедшей
стадии.
При
расспросе оказывается, что головные боли в области з а ­
тылка, головокружение, мелькание «мушек» перед г л аза­
ми беспокоили его в течение нескольких лет.
Подобных примеров можно привести много, и все
они свидетельствуют о том, что врач должен тщательно
изучать историю р азв и ти я болезни, поскольку это один
из ведущих методов клинического обследования,
ИСТОРИЯ ж и з н и
Важное значение придается и истории жизни, по­
скольку она д ает возможность выявить р яд индивиду­
альных особенностей больного (как приобретенных, так
и наследственных), условия его труда и быта, вредные
привычки, перенесенные заболевания и т. д. Такие под­
робности зачастую играю т решающую роль в постановке
диагноза.
Историю жизни больного также выясняют в опреде­
ленной последовательности: вначале изучают особенно­
24
сти его детства, затем юношеских лет и зрелого в озраста.
При этом обращаю т внимание на его физическое р а з в и ­
тие в детские и юношеские годы (отставал л и от св ер с т­
ников или опережал их), на условия быта и п и та н и я (не­
достаточность или чрезмерность, режим его, на п р и с тр а­
стие к определенным блю дам — соленые, остры е, мясные
и др.) в каждом возрастном периоде, в годы учебы, в
период трудовой деятельности (у мужчин во в рем я с л у ж ­
бы в рядах Советской Армии). Особое внимание уделяю т
работающим во вредных условиях (химические ф а к т о ­
ры, перегревание или переохлаждение, виб р ац и я, з а п ы ­
ленность и т. д.), поскольку существует р я д п рофессио­
нальных заболеваний. Кроме того, в хронологическом
порядке записывают перенесенные заб о л ев ан и я, о п е р а ­
ции, ранения, контузии, их последствия, выясняю т, болел
ли пациент туберкулезом, венерическими з а б о л е в а н и я ­
ми, болезнью Боткина, малярией и др.
Нередко заболевание, по поводу которого больной
обратился к врачу, может быть следствием или о сл о ж н е­
нием ранее перенесенной болезни. Например, следствием
перенесенной в детстве скарлатины может яв и ться з а б о ­
левание почек. Ч асты е повторные ангины м огут способ­
ствовать развитию ревматизма, пневмонии м огут в ы зв ать
абсцесс легкого, венерические заболевания — изменения
внутренних органов. После перенесенного т у б ер к у л еза
могут оставаться изменения в легких, в костном а п п а р а ­
те, в лимфоузлах (свищ, рубцы, спаянность с к о ж ей ).
Болезнь Боткина может способствовать ф у н кц и он ал ь н о­
му или морфологическому изменению печени. П осле пе­
ренесенной малярии долгие годы может быть увеличена
печень.
При ранениях в голову, контузиях нередко и зм ен яе т­
ся психика человека, его восприятие ощущ ений, п о я в л я ­
ются своеобразные болезненные симптомы. Р а н е н и я в н у т­
ренних органов брюшной полости, операции могут п ри ­
водить к спаечным процессам и нарушению функции
желудочно-кишечного тракта.
Выявляют так ж е вредные привычки (если так о вы е
имеются): курение (с каких лет начал курить, сколько
сигарет или папирос в день); употребление спиртны х н а ­
питков (как часто, какие именно, в каком кол и честве);
злоупотребление кофе и другими во зб у ж д а ю щ и м и н а­
питками; наркоманию (употребление
наркотических
средств при отсутствии показаний к их н азн ач ен и ю ).
25
Известно, что курение приводит к нарушению функ­
ции бронхов, способствует их воспалению, провоцирует
приступы стенокардии, является одним из основных ф а к ­
торов возникновения и развития ишемической (коронар­
ной) болезни сердца.
А лкоголь разруш ает нервную систему, изменяет ф унк­
ции жизненно важных органов, особенно печени. П а гу б ­
ное действие алкоголя наиболее сильно проявляется при
употреблении его в молодом возрасте. У лиц, злоупо­
тр еб л яю щ и х алкоголем, патологический процесс, как п р а ­
вило, протекает тяжелее.
Ч резм ерное употребление кофе резко возбуждает
центральную нервную систему, регулирующую ж изнедея­
тельность организма. Особенно опасно оно для лиц, стр а­
д а ю щ и х сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Н арком ан и я ведет к нарушению всех обменных про­
цессов в организме, к резкому изменению психики. Лица,
уп отребляю щ ие наркотики, отличаются неустойчивостью
настроения, могут предъявлять различные необоснован­
ные ж алоб ы .
Д а л е е выясняют состояние здоровья родителей и бли­
ж а й ш и х родственников. Наследственная предрасполо­
ж енность играет в ряде случаев немаловажную роль в
диагно стик е заболеваний. Например, у детей, родивших­
ся от больных родителей, зачастую возникают те ж е з а ­
болевания.
В ы ясн яю т такж е переносимость пациентом л е к а р ­
ственны х средств, переливания крови и кровезамени­
телей (какие именно лекарства не переносит, если он
зн ает об этом; в чем в ы раж ается непереносимость; были
ли аллергические реакции на пищевые продукты — зем ­
л ян и ку , цитрусовые и др.).
П р и заболевании той или иной системы особое внима­
ние след ует уделить факторам, которые могут быть не­
посредственно с ним связаны.
П р и расспросе пациентов с заболеваниями органов
д ы х а н и я надо особенно тщательно выяснить, не было ли
у них ран ее легочных заболеваний, уточнить характер
их течения, степень выздоровления (полное или непол­
н ое), наличие предрасположенности к ним в семье; уста­
новить, не было ли контакта с легочными больными (осо­
бенно касается туберкулеза), переохлаждения организ­
ма п еред заболеванием. Устанавливают такж е условия
быта, работы (связана ли работа с профессиональными
26
вредностями — запыленностью, загазованностью , з а п а ­
хами бензина, ацетона и др.). Особое внимание о б р а ­
щается на курение.
При расспросе пациентов с заболеванием сердечно­
сосудистой системы подробно выясняют, были ли у них
ревматические заболевания в прошлом. При этом н еоб­
ходимо установить, действительно ли те болезненные со­
стояния, на которые они указывают, были ревм атич ески ­
ми (многие боли в суставах, возникаю щие врем я от
времени, не должны расцениваться ка к проявление
настоящего ревматизма, если нет других его симп­
томов) .
Вместе с тем выясняют, были ли ранее какие-либо з а ­
болевания сердца, ка к они расценивались другими в р а ­
чами (если больной об этом знает). Конечно, к данны м,
которые сообщает о диагнозах врачей сам больной, надо
подходить с большой осторожностью. Больны е, не з н а ­
комые с медицинской терминологией, могут неправильно
их формулировать. Кроме того, при некоторых з а б о л е ­
ваниях (например, злокачественные опухоли) больному
не сообщают истинный диагноз.
При заболевании сердечно-сосудистой системы т а к ж е
важно знать, были ли у пациента ангины и к а к часто,
имеются ли сердечно-сосудистые заболевания у б л и ж а й ­
ших родственников; связана ли его работа с психоэмоцио­
нальным напряжением, курит ли он.
У больного с заболеванием органов п ищ еварения с л е ­
дует выяснить, регулярно ли он принимает пищу, ее х а ­
рактер (острая, горячая), хорошо ли ее прож евы вает,
переносил ли голод, тяготы военных лет, употреб л яет ли
алкоголь, и если да, то ка к часто и сколько, курит ли,
принимал ли длительно лекарственные средства, перенес
ли заболевания желудочно-кишечного тр а к т а и х и р у р ­
гические вмешательства на органах брюшной полости,
не угрожает ли ему профессиональное отравление,
отмечается ли у него наследственная отягощ енность
(наличие заболеваний
желудка, кишечника у р о д ­
ных) .
При расспросе пациента с заболеванием почек в аж н о
установить, имелись ли предшествующие заб о л ев ан и я
инфекционной этиологии (ангина, ск арл ати н а, отит,
острые респираторные заболевания, пневмонии и т. д .),
нагноительные процессы в костях, легких, придаточных
полостях носа и др. При этом прежде всего следует у с т а ­
27
новить, не было ли у больного в прошлом заболевания
почек и мочевыводящих путей, сопровождавшегося
отеками, появлением кровянистой мочи, повышением а р ­
териального давления крови. Необходимо такж е устано­
вить, не угрож ает ли больному профессиональное отр ав­
ление сулемой, препаратами висмута, серебра, сульфа­
н илам идам и, не было ли у него в прошлом аллергических
реакций, не страдает ли он какими-то другими заб ол ев а­
ниями, при которых возможны поражения почек (коллагенозы, сахарный диабет и т. д .). При опросе рожавших
ж енщ ин необходимо выяснить, ка к у них протекала бе­
ременность, не было ли нефропатии беременных.
Контрольные вопросы
1. Что такое этика расспроса?
2. В какой последовательности проводится расспрос?
3. Какие жалобы больного считаются основными?
4. Для чего необходима детализация жалоб?
5. Какие жалобы общего характера могут предъявлять больные?
6. Какие жалобы могут предъявлять больные с заболеваниями:
а) костно-суставно-мышечной системы; б) органов дыхания; в) ор­
ганов кровообращения; г) органов пищеварения; д) органов моче­
отделения; е) нервной системы; ж) органов чувств?
7. В какой последовательности выясняется история развития за ­
болевания?
8. На что следует обратить внимание (какие моменты необхо­
димо уточнить) при изучении истории раз'вития заболевания?
9. Каково значение истории развития заболевания для диагно­
стики?
10. С какой целью выясняют историю жизни больного?
11. Какие периоды, этапы жизни больного необходимо выяснить
при расспросе?
12. Какую роль в постановке диагноза играет; а) расспрос о
перенесенных заболеваниях; б) семейный анамнез, наследственность;
в) аллергический анамнез; г) выяснение наличия вредных привычек
у больного, а также характера его трудовой деятельности?
13. Все ли вопросы, касающиеся перенесенного заболевания (ту­
беркулез, вензаболевание и др.), а также личной жизни, можно за­
давать больному в присутствии других лиц?
О БЪ Е К Т И В Н О Е ИССЛЕДОВАНИЕ
Объективное исследование с использованием физиче­
ских методов (осмотр, пальпация, перкуссия, аускульта­
ция) проводится так же, как и субъективное, по систе­
мам в определенной последовательности и начинается с
общ его осмотра больного.
28
ОБЩИЙ ОСМОТР ^
Общий осмотр начинается в сущности с момента пер­
вой встречи с больным, уж е при расспросе. При этом
освещение долж но максимально п ад ать на него.
При осмотре следует обратить внимание на соответ­
ствие возраста внешнему виду больного (причиной не­
соответствия может быть какое-либо заболевание), а
такж е охарактеризовать его о б щ е е с о с т о я н и е .
Оно может быть крайне тяжелым, тяжелым, средней тя­
жести и удовлетворительным.
Однако не всегда можно только по осмотру правиль­
но оценить общее состояние больного. Д л я этого еще
нужно учитывать состояние сознания больного, его те­
лосложение, положение (активное, пассивное, вынуж­
денное), степень упитанности, вы р а ж ен и е лица, состоя­
ние кожного покрова, наличие отеков, особенности л им ­
фатических узлов, мышц, позвоночника, костей, суставов,
форму головы, глаз, носа, шеи, р азм еры щитовидной ж е ­
лезы, температурную реакцию, а т а к ж е целый ряд изме­
нений со стороны внутренних органов.
Р азличаю т следующие виды с о з н а н и я : ясное, по­
мраченное, ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.
В терапевтических клиниках у больных чаще отмеча­
ется ясное сознание. Больной при этом полностью ориен­
тируется в обстановке, четко отвечает на вопросы.
П омраченное ( неясное) сознание проявляется в р а в ­
нодушном, безразличном отношении больного к своему
состоянию; на вопросы он отвечает правильно, но с опо­
зданием.
При ступоре (оглушение) больной плохо ориентиру­
ется в окруж ающ ем, вяло, медленно отвечает на вопро­
сы, иногда не по существу, и тут ж е начинает дремать,
засыпать; впадает в состояние оцепенения.
С о п о р — глубокое помрачение созн ан и я (отупление).
При этом больной находится в состоянии «спячки». Толь­
ко громкий окрик, болевые воздействия (уколы, щипки
и т. д.) могут вывести его из такого состояния, но на
очень короткое время; вскоре он вновь «засыпает».
Кома (глубокая спячка) — полная у тр ата сознания.
Больной не реагирует на окрик, болевые разд раж ен ия и
тормошения. При коме отсутствуют рефлексы . Кома сви­
детельствует о значительной тяж ести заболевания. Она
развивается, например, при тяж елом течении сахарного
29
диабета, при почечной и печеночной недостаточности,
при отравлении алкоголем и др.
При сахар н о м диабете в случае нарушения обмена
веществ, главны м образом углеводов и жиров, из-за не­
достатка в организме инсулина наступает гипергликёмическая (диабетическая) кома. Она развивается медлен­
но. Ей, к а к правило, предшествуют недомогание, сниже­
ние аппетита, головная боль, тошнота, рвота. Д ал ее
снижается мышечный тонус, развивается сухость кожных
покровов, уменьшается их тургор, лицо становится розо­
вым, глазны е яблоки — мягкими, частично или полно­
стью исчезаю т сухожильные рефлексы, отмечается шум­
ное ды хание (дыхание Куссмауля), в выдыхаемом возду­
хе чувствуется характерный запах ацетона (фруктовый),
пульс зам ед л я етс я, артериальное давление падает.
При надпочечниковой недостаточности, а такж е при
передозировке инсулина и по ряду других причин в ре­
зультате резкого снижения содерж ания в крови сахара
возникает гипогликемическая кома. Она начинается бы­
стро. И ногда ей предшествуют ощущение голода, с л а­
бость, потливость. Кожные покровы при данном заболе­
вании становятся бледными, влаж ным и, отмечаются ри­
гидность мышц, дрож ь тела, судорожные подергивания,
зрачки расш иряю тся.
В связи с тяж елы м диффузным поражением печени
в результате полной недостаточности ее функции разви­
вается печеночная кома. При этом появляется резкая
слабость, сонливость, чередующаяся с периодами воз­
буждения. К ож н ы е покровы становятся желтушными,
на них отмечаю тся расчесы, «сосудистые звездочки», ге­
моррагии. Н абл ю д аю тся такж е мышечные подергивания,
ощущ ается сладковатый (печеночный) запах изо рта.
Д ыхание шумное (Куссмауля), зрачки неподвижны, рас­
ширены, артериальное давление снижено, моча темно­
желтого цвета, кал обесцвечен.
У больных с хроническим заболеванием почек, сопро­
вож даю щ ем ся выраженной функциональной недостаточ­
ностью их, возникает уремическая кома. Начальными
признаками ее являются общая слабость, головные боли,
тошнота, рво та (особенно по утрам, до еды), общее бес­
покойство, бессонница. Затем наступает потеря сознания.
Кожа становится бледно-желтоватой, сухой, со следами
расчесов и кровоизлияний. Слизистые оболочки полости
рта т а к ж е становятся бледными и сухими, дыхание типа
30
Чейна — Стокса, реже — К уссм аул я, тонус мышц п о ­
вышается, изо рта ощущается ам миачны й запах (за п а х
мочи).
Д л я больных алкогольной комой характерны цианотичное лицо, расширенные зр ач ки , гиперемированные
склеры глаз, поверхностное, хриплое дыхание, зап ах а л ­
коголя изо рта, дыхание типа Ч ейн а — Стокса, м а л ы й
учащенный пульс, сниженное артериальное давление.
В случае анемической комы отмечается «мертвенная»
бледность, липкий пот, глухость тонов сердца, нитевид­
ный пульс, снижение артериального давления крови.
При некоторых заболеваниях (особенно при и н ф е к ­
ционных с выраженной интоксикацией), отравлении
алкоголем, снотворными и другим и средствами у б о л ь ­
ных наблю дается возбуждение центральной нервной с и ­
стемы, т. е. состояние, противоположное вышеописанным.
Такие больные беспокойны, возбуж дены .
Кроме того, возможно наруш ение сознания, п ри в о д я­
щее к бреду. Бред — это объективно ложное, абсолю тно
некорригируемое суждение. П ри буйном бреде больные
крайне возбуждены, вскакивают с постели, куда-то бегут,
у них возникают галлюцинации.
Г а ллю ц и н а ц и и бывают слуховые, зрительные, т а к ­
тильные (ощущение ползания по телу червей, насекомых
микробов и т. д.).
Во время слуховых галлю цинаций больной р а з г о в а ­
ривает сам с собой или с мнимым собеседником.
При зрительных галлю цинациях больные видят то,
чего на самом деле нет, например мышей, которые б р о ­
саются на них, чертей и т. д. Это часто бывает при а л к о ­
голизме.
Тихий бред характеризуется та к ж е нереальными
представлениями, галлюцинациями, только больные в е ­
дут себя внешне спокойно, часто находятся в состоянии
ступора или сопора, что-то бормочут, произносят н еп о­
нятные и несвязные фразы.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о , ка к правило, у к а з ы ­
вает на тяж есть заболевания. (С ледует знать, что иногда
больные с тяжелым заболеванием довольно длительное
время продолжают работать и ведут активный о б р а з
жизни, в то время как мнительные больные с легким з а ­
болеванием предпочитают у к л ад ы в а ть ся в постель.) П о ­
ложение больного может быть активным, пассивным, в ы ­
нужденным.
31
Рис. I. Вынужденное положение больного при:
а — приступе бронхиальной астмы; б — экссудативном перикардите; в — силь»
ных болях, вызванных язвенной болезнью; г — паранефрите или приступе ап«
пендицита; д — столбняке; е — менингите.
Активное полож ение — это положение, которое боль
ной может произвольно изменить, хотя и испытывает npi
этом болезненные или неприятные ощущения. Активно
положение свойственно больным с легким течением за
болевания.
В пассивном полож ении больной находится при опре
деленных тяж елы х заболеваниях. И ногда оно м ож ет быт:
очень неудобным для него (свешена голова, подвернуть
ноги), но из-за сильной слабости или утраты сознания
либо вследствие большой потери крови изменить его н
может.
Вынуж денное полож ение — это поза, котор ая облег
чает боль и улучшает состояние больного. К такой поз
его вынуждает та или иная особенность заболевания
К примеру, в случае приступа удушья больной бронхи
альной астмой сидит в постели, наклонивш ись вперед
упирается в кровать, стол, вклю чая тем самым вспомога
тельные мышцы в акт вдоха (рис. 1, а ). Во врем я при
ступа кардиальной астмы больной сидит, несколько от
кинувшись назад, и опирается руками о постель, ноги ;
него опущены. В такой позе уменьш ается масса цирку
лирующей крови (часть ее зад ер ж и в ае тся в нижних ко
нечностях), несколько опускается д и а ф р аг м а , снижаете:
давление в грудной клетке, увеличивается экскурсия лег
ких, улучшается газообмен и отток венозной крови о
головного мозга.
Сидячее или полусидячее положение больного в по
стели, которое он принимает д ля уменьш ения одышю
(ортопноэ), указывает на застой крови в малом круг
кровообращения. Это может н аб лю д ать ся при слабост!
левого желудочка (при кардиосклерозе, и нф аркте мио
карда, воспалении сердечной мышцы — миокардите),
такж е при стенозе (сужении) левого предсердно-желу
дочкового отверстия.
При увеличении размеров сердца больные стараютс:
л ежать на правом боку, так как в положении на лево)*
боку они испытывают стеснение, сердцебиение, усилени
одышки.
В случае экссудативного п ерикардита (воспалитель
ный выпот в сердечную сорочку) больные сидят в посте
ли, наклонившись вперед (в таком положении уменьша
ется одышка; рис. 1, б).
При выпотном плеврите (воспалительная жидкость ;
полости плевры), крупозной пневмонии, пневмоторакс'
34
Зак. 2107
Рис. 1. Окончание.
(воздух в полости плевры) больные л е ж а т на больном
боку, облегчая тем самым дыхательную экскурсию зд о ­
рового легкого. Ч ащ е на больном боку л еж а т та к ж е
больные сухим плевритом, уменьш ая этим экскурсию
больной половины, а следовательно, и боль. На больном
боку леж ат и больные в случае р азви тия у них бронхоэктазов, гангрены, абсцессов легких (нагноительные з а ­
болевания легких), так как в этом положении уменьш а­
ется кашель вследствие задерж ки оттока мокроты из по­
лостей.
Когда больных беспокоят боли, вы званны е воспали­
тельным поражением брюшины, они стар аю тся избегать
всяких движений, особенно прикосновения к животу.
При обострении язвенной болезни больные принима­
ют коленно-локтевое положение (рис. 1, в ). Иногда облег­
чает боль положение на животе или, наоборот, на спи­
не, что зависит от локализации язвы (соответственно на
передней или задней стенке ж елуд ка).
Во время приступа аппендицита, при паранефрите
(воспаление околопочечной клетчатки) больные леж ат с
согнутой в тазобедренном и коленном суставах ногой
(рис. I, г ).
При коликах в животе, обусловленных поражением
органов брюшной полости, больной беспокоен, мечется в
постели, скрючен.
При столбняке (инфекционное заб о л ев ан и е с пораж е­
нием нервной системы) во время приступа судорог боль­
ной упирается затылком и пятками в постель, туловище
его изогнуто дугой (рис. 1, д).
Положение на боку с запрокинутой н а з а д головой и
приведенными к животу ногами, согнутыми в коленных
суставах, характерно для больного, страдаю щ его цере­
броспинальным менингитом (воспаление оболочек спин­
ного и головного мозга). Это так н азы ваем ое положение
«вопросительного знака», «лягавой собаки» (рис. 1, е).
Телосложение
характеризую т
конституция,
рост и вес человека.
Под конституцией подразумевается определенное
строение организма человека, проявляю щ ееся внешним
обликом, структурой и функцией всех органов. Суще­
ствует три типа конституции (рис. 2): нормостенический,
астенический и гиперстенический.
При нормостеническом типе соотношение переднезаднего и поперечного размеров тела пропорционально
2*
35
Рис. 2. Типы телосложения:
а — астенический; б — нормостениче­
ский; в — гиперстенический.
и составляет 0,65— 0,75, над­
чревный угол достигает 90°,
м ежреберны е
промежутки
в ыражены нерезко, хорошо
развита м ускулатура.
Рис 3 Изм
В случае астенического
роста.
типа продольные размеры
тела п р еоб ладаю т над поперечными, соотношение перед­
не-заднего и поперечного его размеров менее 0,65, конеч­
ности и шея длинные, грудная клетка «плоская», надчрев­
ный угол менее 90°, лопатки отстоят от грудной клетки,
ребра идут резко косо сверху вниз, мышцы развиты пло­
хо, паренхиматозны е органы малых размеров, сердце
«висячее» (из-за низкого стояния диаф рагм ы ), брыжейка
длинная, нередко отмечается опущение почек, печени,
ж елудка. Л ю д и такого типа более склонны к заб о л ев а­
ниям желудочно-кишечного тракта и легких.
П ри гиперстеническом типе поперечные размеры тела
преобладаю т над продольными, рост ниже среднего или
средний, мышцы хорошо развиты, шея короткая, тол­
стая, надчревный угол тупой, больше 90°, развернутый,
соотношение передне-заднего и поперечного размеров
тела более 0,75, межреберные промежутки узкие, ребра
36
широкие, лопатки плотно п ри л егаю т к грудной клетке.
Считается, что у лиц с гиперстеническим типом ч а щ е
встречаются нарушение обмена веществ, ж елчнокам ен­
ная и мочекаменная болезни. Они более склонны к з а б о ­
леваниям сердечно-сосудистой системы.
Однако конституциональные типы не являются о п р е ­
деляющим фактором в развитии той или иной патологии.
Под влиянием внешней среды (условия труда, быта, пи­
тания и др.) они могут на протяж ении жизни изменяться.
При измерении роста больной (если позволяет его
состояние) становится плотно спиной и пятками (б ез
обуви) к планке ростомера и п лан ш етку плавно о п у с к а ­
ют на голову. Рост будет соответствовать делению, на
котором остановилась планшетка (рис. 3). У мужчин он
в среднем колеблется в п ределах 165— 180 см, у ж е н ­
щин — 155— 170 см.
В ес больного рекомендуется контролировать в д и н а ­
мике. Это позволяет судить не то л ьк о о степени у п и та н ­
ности, но и о водно-солевом б а л а н с е организма, что з а ­
висит от количества употребляемой жидкости, соли, а
такж е от состояния сердечно-сосудистой системы и в ы д е ­
лительной функции почек.
Взвешивание человека производят натощак, утром,
после акта дефекации и мочеиспускания. Здоровый м у ж ­
чина долж ен весить примерно столько килограммов, на
сколько сантиметров его рост превыш ает 100 см. Вес
женщин несколько отступает от этого правила в сторону
увеличения. У гиперстеников нормальны й вес д о л ж ен
быть на 10 % больше вычисленного таким образом веса,
а у астеников, наоборот, на 10 % меньше. К примеру,
мужчина гиперстенического типа при росте 170 см д о л ­
жен весить 77 кг: (170— 1 0 0 ) + 7 ( 1 0 % от 70).
Степень упитанности больного определяется степенью
развития мышц и подкожно-жирового слоя. Д л я опр ед е­
ления этого показателя, кроме осм отра, пользуются м е­
тодом
ощупывания.
Р еком ендуется в
нескольких
участках тела (в области середины плеча, на боковой п о­
верхности нижней трети грудной клетки, в области ж и в о ­
та, на передней поверхности б ед ер ) измерять толщину
кожной складки, образующейся при зах в ате кожи б о л ь ­
шим и указательным пальцами (рис. 4). При толщ ине
кожной складки 2 см развитие подкожно-жирового слоя
считается нормальным, менее 2 см — сниженным, более
2—3 см — повышенным.
37
Рис. 4. Определение толщины кожной складки на
середине плеча и в области живота.
Сниженное питание может наблюдаться при многих
заболеваниях, св язанны х с потерей аппетита, с плохой
усвояемостью пищи в желудочно-кишечном тракте, с не­
доеданием. Оно нередко встречается у больных язвенной
болезнью, гастритом , энтеритом, колитом, циррозом пе­
чени и т. д. Р езк и й упадок питания (кахексия) может
быть при длительном голодании, тяж елы х эндокрин­
ных заб о л ев ан и ях , вызванных поражением гипофиза
(рис. 5, о ), надпочечников, повышенной функцией щито­
видной ж елезы , а т а к ж е выраженным стенозом приврат38
Рис. 5. Нарушение питания:
а — кахексия (по М. Ф. М ережинскому, 1967); б — ожирение.
ника и злокачественными новообразованиями. Такой ч е ­
ловек напоминает скелет, обтянутый кожей.
Повышенное питание вплоть до ожирения н а и б о л е е
часто наблюдается при переедании, особенно при у п о ­
треблении в большом количестве углеводов, ж и р о в и
39
другой высококалорийной пищи. Способствует ожирению
т ак ж е малоподвижный образ жизни, употребление алко­
голя. В ряде случаев оно может быть обусловлено заб о­
леванием желез внутренней секреции (гипофункция щи­
товидной железы, опухоли гипофиза, поражение м еж ­
уточного мозга и др.; рис. 5, б).
В ы р а ж е н и е л и ц а больного о траж ает его со­
стояние, переживание, страдание. При ряде заболеваний
выражение лица является важным диагностическим
признаком.
«•Митральное ли ц о » (рис. 6, а) характерно для боль­
ных митральным стенозом (сужение левого предсердножелудочкового отверсти я). При этом наблюдается цианотичный румянец щек, цианоз губ, кончика и спинки
носа, ушей. Такое расположение цианоза на спинке носа
и щеках напоминает летящую бабочку («митральная б а­
бочка»).
«Л ицо К орвизара» (рис. 6, б) отмечается у больных
с сердечной декомпенсацией. Оно желтовато-бледное с
синеватым оттенком, одутловатое, обрюзглое, с тусклыми
глазами, полуоткрытым ртом и цианотичными губами.
Л унообразное, лоснящ ееся, красное лицо, с развитым
волосяны м покровом в виде бороды и усов у женщин
(рис. 6, в) встречается при синдроме Иценко — Кушинга
(базофильная аден ом а передней доли гипофиза с повы­
шением функции коры надпочечников).
Л ицо при ба зедо вой болезни (гиперфункция щито­
видной железы) отличается богатой мимикой. Глаза вы­
пячены (пучеглазие), блестят и вы раж аю т испуг, «за­
стывший ужас» (рис. 6, г).
Л ицо у б ольны х, страдающих микседемой (снижение
функции щитовидной ж елезы ), тупое, невыразительное,
одутловатое, с узкими глазными щелями, с вялой мими­
кой и безразличным взглядом (рис. 6, д).
У больного акром егалией (усиленная продукция гор­
монов носа передней доли гипофиза) резко увеличены
нос, губы, надбровные дуги, нижняя челюсть, язык
(рис. 6, е).
Л ицо при за б о л ева н и я х почек (рис. 6, ж) бледное,
маловыразительное, отечное, особенно в области верхних
и нижних век.
П ри столбняке характерна «сардоническая улыбка»
(рот раскрыт, как при смехе, а на лбу складки, как при
печали).
40
Л и ц о при хроническом а лкоголизм е (рис. 6, з ) по­
красневшее с расширенными венами на щ еках и носу,
взгляд «пустой».
«Л ицо Гиппократа» (рис. 6, и) характерно д л я б о л ь ­
ных перитонитом (воспаление брюшины) или н а х о д я ­
щихся в агональном состоянии. Оно бледное, с си н ю ш ­
ным оттенком, с заостренными чертами, со с т р а д а л ь ч е ­
ским выражением, с каплями пота на лбу.
П ри повыш енной температуре (лихорадочное л и ц о )
гл аза блестящие, вы раж ение возбужденное, о к р а с к а к о ­
жи красная (румянец).
П ри крупозном во спалении л егк и х характерен о д н о ­
сторонний румянец щеки (на стороне восп али тельн ого
процесса в легких), кры лья носа участвуют в а к те д ы ­
хания, на губах нередко отмечаются герпетические в ы ­
сыпания.
Л и ц о при туберкулезе л е г к и х бледное, с п ятн ам и я р ­
кого румянца на щеках, г л а з а блестящие.
При обследовании к о ж н о г о п о к р о в а о б р а ­
щ аю т внимание на его окраску, наличие на к о ж е сы пей,
рубцов, расчесов, шелушений, язв, на эласти чн ость,
упругость (тургор), влаж ность, на характер в о л осян ого
покрова и ногтей. К ож ны е изменения часто о т р а ж а ю т
патологию внутренних органов. Например, расчесы на
коже, вызываемые зудом, бы ваю т при заб о л ев ан и ях п е­
чени (иногда до появления желтушного о к р а ш и в а н и я ) ,
уремии, возникающей при почечной недостаточности,
лимфогрануломатозе
(м ож ет быть упорный зуд без
кожных проявлений), лей козах (зуд с лейкем ическими
кожными инфильтратами), сахарном диабете и т. д.
О краска кожи зависит от степени кровенаполнения к о ж ­
ных сосудов, содержания пигмента, толщины и п р о з р а ч ­
ности кожи. У здоровых людей кож а телесного, бледн о розового, цвета. При патологии она может быть б ледной,
красной, синюшной, желтушной, бронзовой и др.
Б лед н а я окраска кожи с в я за н а с недостаточным н а ­
полнением кожных сосудов кровью (спазм сосудов к о ж и
или запустение их при остром кровотечении, ск опл ен и е
крови в расширенных сосудах брюшной полости, к о л ­
л а п с — острая сосудистая недостаточность). О н а н а б л ю ­
дается и при анемии (м ал окр овие), болезнях почек,
некоторых пороках сердца (аортальны е). При В ^ -ф о л и е водефицитной анемии бледная кож а приобретает ж е л ­
тушный оттенок, при хлорозе (дефицит ж елеза) — з е л е 41
(
Рис. 6. Выражение лица при:
а — митральном стенозе; б — сердечно л декомпенсации; в — болезни Иценко —
Кушинга; (по Н. А. Ш ерешевскому, 1957); е — базедовой болезни; д — микседеме (по Р. Хегглину, 1965); е — акромегалии (по Р. Хегглину, 1965), а с —
заболеваниях почек; з — алкоголизме (по Р. Хегглину, 1965); и —«лицо Гип­
пократа».
новатый, у онкологических больных — землистый, при
м аля р и и — пепельный или коричневый, при септическом
эндокардите — цвет кофе с молоком.
При анемиях бледность кожных покровов сочетается
.
49
Рис. 6. Окончание.
с бледной окраской слизистых оболочек (конъюнктивы
глаз, мягкого и твердого нёба, десен, языка).
О чень сильная бледность кож и встречается при р а з ­
витии подкожных отеков, сдавливающих капиллярную
сеть и оттесняющих ее от поверхности кожи. Особенно
бледность выражена при отеках почечного происхо­
ж дения.
Б л ед н ость кожных покровов может наблюдаться
т а к ж е при хронических отравлениях ртутью, свинцом, а
иногда и у здоровых людей с глубоко располагающими­
ся сосудами.
К р а с н а я окраска (гиперем ия) кожи преходящего х а ­
р а к т е р а может возникать под влиянием психического
в озбуж дени я (гнев, стыд, волнение), чрезмерно высокой
тем пературы воздуха, лихорадочных состояний, приема
ал кого л я, отравления окисью углерода.
■Гиперемированное лицо бывает у больных гиперто­
нической болезнью. Иногда краснота более выражена не
на лице, а на задней части шеи.
П р и хроническом алкоголизме постоянно отмечается
багр ов о -кр асн ая окраска кожи лица вследствие стойкого
расш и рен ия капиллярной сети, особенно на спинке и
кончике носа, на щеках.
П р и эритремии (заболевание, характеризующееся по­
выш енны м содержанием эритроцитов и гемоглобина) л и ­
цо красное, с вишневым оттенком, сосуды конъюнктивы
гл аз расширены.
П р и хронических заболеваниях печени наблюдается
х а р а к т е р н а я красная окраска кож и ладоней («печеноч­
ные л ад о н и » ).
С и ню ш н а я окраска (циан оз) кожных покровов обу­
словл ивается содержанием в крови большого количества
восстановленного гемоглобина, что связано с плохим на­
сыщением крови кислородом или замедлением кровотока.
Ц и ан оз бывает диффузный и местный.
Д и ф ф у зн ы й цианоз встречается при заболеваниях
легких, сердечной недостаточности. Резкий диффузный
цианоз мож ет наблюдаться т а к ж е при врожденных йороках сердца, склерозе легочной артерии, эмфиземе л ег­
ких (повыш енная воздушность). К ож а при этом бывает
голубовато-синеватого, темно-фиолетового и д аж е фио­
летово-черного (чугунного) цвета.
М естный цианоз является следствием местного застоя
крови в венах и затрудненного оттока ее.
44
Если цианоз располагается на губах, кончике носа,
ушных раковинах, щеках, концевых ф ал ан гах пальцев
рук и ног, он носит название акроцианоз.
Степень выраженности ж елтушной окраски кожи и
слизистых бывает различной: от сл егка заметной (субиктеричность) до охряно-желтой, темно-желтой с зелено­
ватым оттенком. Д л я выявления субиктеричности осмотр
проводится только при дневном освещении. Она в
первую очередь выявляется на с к л е р ах глаз и сл и зи ­
стой ротовой полости. Ж е л ту ш н а я окр аска кожных
покровов
более
выражена
в
местах,
прикрытых
одеждой.
Причиной желтухи служит н акопление желчных пиг­
ментов (билирубин) в коже и слизистых оболочках
вследствие нарушения оттока ж елчи из печени в резуль­
тате закупорки общего желчного протока (камнем при
желчно-каменной болезни, опухолью при раке головки
поджелудочной железы), п ораж ени я печени (гепатит,
цирроз) или гемолиза эритроцитов (усиленный р асп ад).
Желтушное окрашивание кожи м ож ет быть и р езул ьта­
том приема в больших дозах некоторых лекарственных
средств (акрихин, хинин и д р .), а т а к ж е пищевых про­
дуктов (морковь, цитрусовые). О д н ак о склеры глаз при
этом не окрашиваются.
Б ронзовая ( коричневая) окраска кожи, напоминаю­
щая цвет старой потемневшей бронзы, мож ет иметь тем ­
но- или коричнево-бурый оттенок.
Тем но-бурая окраска кожи н аб лю д ается в случае н а д ­
почечниковой недостаточности (Аддисонова болезнь).
При этом у больных более в ы раж ен н ое потемнение о т­
мечается на открытых частях тела, в местах трения
одежды, на ск ладках ладоней, слизистой щек.
К оричнево-бурая пигментация кожи, сочетающаяся с
отечностью глаз (симптом очков), х а р а к т е р н а для бо ль­
ных дерматомиозитом (болезнь, с в я за н н а я с генерали­
зованным поражением соединительной ткани ).
При длительном применении п репаратов серебра
(или при работе с серебром) кож а на открытых участках
может быть серая (аргироз).
Во время беременности н аб лю д аю тся интенсивная
пигментация сосков, околососковых областей, белой л и ­
нии живота, пигментные пятна на лиц е (х л оазм а).
Иногда на коже появляются депигментированные
участки (витилиго; рис. 7, а ).
45
Рис. 7. Изменения кожи:
и — депигментированные участки (по Р. Хегглииу, 1965); б — узловатая эри те­
ма (по Р. Хегглину, 1965); в, г — соответственно точечные и крупные геморрагии;
д — ревматические узелки (по Р. Хегглину, 1965); е — герпес; ж — ксантелазмы (по А. А. Шелагурову, 1975); з — полосы при болезни Иценко — К уш ин­
га (по М, Ф. Мережинскому, 1967); и — сосудистые звездочки (по Р, Хе’г глину, 1965).
Сыпь имеет больш ое значение в диагностике ряда
инфекционных заб олеван и й (корь, краснуха, скарлати­
на, ветряная и н ату р ал ь н ая оспа, тифы), аллергий. При
наличии сыпи следует обращать внимание на ее форму,
величину, цвет, распространение, исчезновение при на­
давливании.
В зависимости от этих особенностей сыпи различают
следующие ее разновидности.
Р озеола
(м ал ен ько е красное пятно) — пятнистая
сыпь диаметром 2— 3 мм (за счет местного расширения
сосудов), и сч езаю щ ая при надавливании. Характерна
для брюшного и сыпного тифа, паратифозного заб ол ева­
ния, сифилиса.
Эритема
( к р а с н о т а ) — гиперемированный,
слегка
возвышающийся,
резко ограниченный участок кожи.
Н аблю дается у л иц с повышенной чувствительностью к
пищевым продуктам (клубника, земляника, яйца и т. д.),
медикаментам (никотиновая кислота, антибиотики, ан­
типирин, хинидин и т. д .), после ультрафиолетового об­
лучения, при рож истом воспалении. В случаях инфек­
ционных заболевании и ревматизма встречается множе­
ственная экссудативн ая эритема, а та к ж е узловатая
эритема (рис. 7, б ) , представляющая собой ограниченное
уплотнение участков кож и темно-красного цвета величи­
ной с горошину и крупнее.
В олды рная сы пь, или крапивница, — беловатого цве­
та, овальные, крупные, сильно зудящие волдыри, возвы­
шающиеся над ко ж ей . Наблюдаются при ожоге крапи­
вой, аллергических состояниях.
П урпура — ко ж н ы е кровоизлияния (геморрагии) р аз­
личных размеров (от мелких, точечных — петехии, до
крупных синяков; рис. 7, в, г\ петехии в отличие от ро­
зеол не исчезают при надавливании). Н аблю дается при
гемофилии (наруш ение свертывания крови), болезни
Верльгофа (наруш ение длительности кровотечения), капилляротоксикозе (нарушение проницаемости капи лля­
ров), лейкозах (болезнь крови), аллергическом состоя­
нии, при цинге (дефицит витамина С).
Герпес (п у зы р ч а тая сыпь) — пузырек диаметром
0,5— 1 см, со д ерж ащ и й вначале прозрачную, а затем мут­
неющую жидкость. Ч ерез несколько дней после появле­
ния вскрывается и засыхает. Часто располагается на гу­
бах (рис. 7, е ), у кры льев носа, реже — на лбу, подбо­
48
родке, щеках, уш ах. В озникает при гриппе, к р уп озн ом
воспалении легких, малярии.
Опоясы ваю щ ий лишай — мелкие пузырьки, р а с п о л а ­
гающ иеся по ходу нерва. С опровож дается сильны ми б о ­
лями, которые возникают ещ е до появления вы сы паний.
Могут быть проявлением лейкозов, л и м ф огр ан улом атоза, а такж е других злокачественны х заболеван и й и и н ­
токсикации мышьяком.
Н еобходим о обратить внимание на рубцы после п е р е ­
несенных операций, ож огов, ранений, травм, си ф и л и ти ­
ческих гумм (рубцы звездчатой формы ), т у б е р к у л е за
лимфатических узлов (спаянны е с к ож ей). М елкие б е л е ­
соватые рубчики на коже ж ивота могут оставаться п о сл е
беременности. При болезни Иценко — Куш инга (э н д о ­
кринное заболевание) на ж ивоте, по боковой п о в ер х н о ­
сти бедер отмечаются рубчики с фиолетовым оттенк ом
(рис. 7, з ) .
Важны м диагностическим признаком забол еван и й п е­
чени являются « сосудист ые зв ездоч к и » (рис. 7, и ). О ни
представляют собой слегка возвыш ающ иеся н ад п о в е р х ­
ностью кожи пульсирующие ангиомы, от которых л у ч е ­
образн о разветвляются м елкие сосудистые веточки, н а ­
поминающ ие ножки паука. Р а зм ер их в ди ам етр е 0 ,5 —
1 см. Они чаще располагаю тся на шее, лице, п л еч ах и
спине.
Очень своеобразны е изм енения кожи (серо-черн ы е,
папилломатозные, гиперкератозны е, бородавчаты е о б р а ­
зования) появляются в период полового созревания. Д л я
человека более молодого в о зр аста они безобидны , у п о ­
жилых ж е людей могут указы вать на развитие а д е н о к а р ­
циномы.
Мелкие, очень плотные, малоподвиж ны е узел к и в к о ­
ж е встречаются при м етастазирую щ их опухолях (м е л а ­
нома, злокачественные забол еван и я лимфатической с и ­
стемы, рак молочной ж елезы , бронхогенный р а к ).
Ревматические узелки
(р*ис. 7, (3) л о к ал и зую тся
вблизи суставов. Они менее плотные, чем м етастазы при
злокачественном заболевании, подвижны и появляю тся
одновременно с воспалением суставов.
Иногда на верхних веках у больных н абл ю даю тся вы ­
ступающ ие
над
поверхностью пятна — к сан тел азм ы
(рис. 7, ж ), свидетельствующ ие о нарушении х о л е с т е р и ­
нового обмена. Это бывает при сахарном ди абете, а т е р о ­
склерозе и др.
49
Н а нижних конечностях не­
редко отмечается варикозное
расш ирение вен (рис. 8 ), уплот­
нение и покраснение кожи по
х о д у сосуд ов (тром боф леби т).
Д лительное варикозное расш и­
рение вен приводит к обр азов а­
нию трофических расстройств
кожи, сопровождаю щ ихся ее
пигментацией
и
появлением
долго не заж иваю щ их язв.
Эластичность,
упругость
(т ургор) кожи в значительной
мере зависят от степени разви­
тия подкожной клетчатки. При
Рис. 8. Варикозное расшире- хорошей эластичности взятая
ние вен нижних конечностей пальцами складка кожи рас(по А. А. Ш елагурову, 1975). правляется, как только снима­
ются
пальцы. При снижении
эластичности кожная складка расправляется медленно.
Э то наблю дается у пожилы х лю дей, а такж е при патоло­
гических состояниях, связанных с большой потерей
ж идкости (рвота, понос, резкое исхудание, наруш ение
о бм ен а вещ еств). О собенно изменяется кож а при скле­
родерм ии. Она резко уплотняется, становится холодной,
гладкой, спаивается с подлежащ ими тканями, не соби ­
р ается в складку, а на бол ее поздних стадиях истончает­
ся и напоминает пергамент.
Влажность кожи определяется на ощупь. Она может
быть повышенной при ряде физиологических (летом в
ж а р у , при усиленной мышечной работе, волнении и т. д.)
и патологических (сильные боли, приступы удуш ья, ли­
хорадочны е состояния в период резкого падения тем пе­
ратуры, гнойные процессы, выраженная интоксикация,
тиреотоксикоз и т. д .) условий. У больных туберкулезом
легких и лимф огранулома^озом отмечаются изнуряющ ие
поты. При потере ж е большого количества жидкости
(при поносе, неукротимой рвоте, при рвоте беременных,
сахарном и несахарном диабете, микседеме, склеродер­
мии, хроническом нефрите, при недостатке в организме
витаминов) кожа м ож ет быть очень сухой.
Изменения в о л ося н ого покрова могут иметь диагно­
стическое значение. Так, нарушение роста волос указы ­
вает на патологию функции полового гормонального ап­
50
парата. Отсутствие расти­
тельности на лице у м уж ­
чин в возрасте старш е 18—
20 лет или развитие расти­
тельности на лице у женщин
свидетельствует
об
эн до­
кринных заболеваниях. Р а с­
положение
растительности
по мужскому типу у ж ен ­
щин встречается при болезни
Иценко — Кушинга,
оп ухо­
лях надпочечников. При б а ­
зедовой болезни отмечается
выпадение
и вы раженная
ломкость волос, при микседем е — выпадение
ресниц,
бровей, волос на голове, при
сифилисе — гнездное выпа­ Рис. 9. И зменения формы ног­
тей (по Р. Хегглину, 1965):
дение волос. И зм енение во­
при ж е л е зо д еф и ц и т н о й а н ем и и ;
лос может быть так ж е при аб —
— при хрон ически х н агн о и тел ьн ы х
заболевани ях.
грибковых заболеваниях ко­
жи (стригущий лишай и д р .).
Ногти могут изменяться в результате тр оф ических
расстройств,
вызванных некоторыми забол ев ан и я м и .
К примеру, тонкие, ломкие, расслаиваю щ иеся на п л а­
стинки (лож кообразны е) ногти встречаются при ж е л е з о ­
дефицитных анемиях, недостатке витамина В], гипо- и
гиперфункции щитовидной железы (рис. 9, а ) . При х р о ­
нических заболеваниях, особенно нагноительного х а р а к ­
тера (абсцесс легких, бронхоэктазия, септический э н д о ­
кардит и д р .), появляются ногти в виде «часовы х стеклы ­
шек» (рис. 9, б ).
При наличии о т е к о в (скопление ж идк ости в тк а ­
нях) необходимо обратить внимание на их л ок ал и зац и ю ,
консистенцию, степень выраженности. О тек вы является
путем надавливания пальцем на кожу: если он имеется,
в месте надавливания остается ямка, у гл убл ен и е. Б о л е з ­
ненных ощущений при этом у больных не возникает.
В случае вы раженной-отечности контуры конечностей и
суставов сглажены, кожа напряжена, прозрачна, иногда
лопается и через трещины просачивается ж идкость. П ри
нерезко выраженной отечности (пастозность) н а д а в л и ­
вают пальцем на кость в области голени, вследствие чего
образуется нечеткое, быстро исчезаю щ ее углублени е.
51
Длительно не про­
ходящ ие отеки вызыва­
ют трофические расст­
ройства
кожи — она
утолщ ается,
грубеет,
становится неэластич­
ной, пигментированной;
надавливание на нее не
оставляет ямки.
Отеки могут быть
местными, или локаль­
ными, и общими, р ас­
пространенными (анас а р к а ).
Л окальны е
отеки
обусловли ваю тся местными процессами (сдавление вен,
наруш ени е оттока лимфы и т. д .) . У некоторых больных
в связи с нарушением оттока лимфы развивается слоно­
вость (рис. 10). И ногда местные отеки возникают в ре­
зул ь тате аллергической реакции организма, чаще всего
на лекарственны е вещества и пищевые продукты (отек
Квинке и д р .). Они отличаются летучестью (от несколь­
ких минут до нескольких ч асов ). Возможны и отеки
воспалительного происхож дения. Основными симптомами
их являю тся краснота, ж ар , боль.
П ричиной общ и х отеков могут быть сердечная дек ом ­
пенсация, почечные заболевания, нарушение питания
(ди строф ия, кахексия). Р асполож ение их определяется
видом заболевания. Так, у больного с сердечно-сосуди­
стыми расстройствами место образования отеков зависит
от его состояния, если он ходячий, отеки появляются на
ногах, если ж е лежачий — на пояснице, в области крест­
ца. П ри усилении задерж ки ж идкости отечность распро­
страняется на бедра, поясницу, брюшную стенку, поло­
вые органы , накапливается в брюшной полости (асц ит),
в полости перикарда (гидроперикард) или плевры (ги д­
р о т о р а к с). Если больной долго леж ит на одном боку,
отечность бол ее вы ражена с этой стороны.
К о ж а над отеками часто приобретает цианотичный
оттенок.
У больного почечной недостаточностью либо гормо­
нальными нарушениями (м икседема и др.) место о б р а зо ­
вания отеков мало или почти не зависит от положения
тел а — они могут появляться на шее, веках, лице, а так52
Рис. 11. Увеличение лимфо­
узлов при:
а — лим ф осарком е;
б — л им ф о ­
гран улем атозе ( / — ген ер ал и зо ­
ванное; 2 — у величение шейных
у зл о в ).
ж е на других участках. Кожа над ними, как правило,
бледная. М икседематозны е отеки (слизисты й отек) при
надавливании пальцем не оставляю т ямки. К ож а над
таким отеком сухая, шелушащаяся.
Л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы в н орм е не только не
видны, но и не прощупываются. О днако при тех или иных
патологических состояниях они значительно увеличива­
ются и становятся заметными. У величение лимф оузлов
бывает генерализованное и ограниченное.
Из наружны х лимфатических узл ов ч ащ е увеличива­
ются- подчелюстные, шейные, подключичные, подмышеч­
ные, локтевые, паховые. Первичное п ор аж ен и е их отм е­
чается при лимф огранулом атозе, л ей к о за х , саркоме. В то­
ричное — при воспалительных проц ессах в организме,
туберкулезной инфекции, злокачественном н ов ообразо­
вании (м етастазы ). Лимфоузлы м огут быть различной
53
Рис. 12. Пальпация лимф оуз­
лов:
а — подчелю стных;
б — надклю чи ч­
ных; e — подмыш ечных (зак лю ч и ­
тельны й эт ап ); г — локтевы х; д —
паховых.
величины, иногда очень крупные. Например, при м ета­
стазе оп ухол и в лимфатические узлы, лимфосаркоме
(рис. 11, а ) они плотные, увеличенные, безболезненны е,
с неровной поверхностью. При лимф огрануломатозе
(рис. 11, б ) они иногда достигают очень больших р азм е­
ров, не спаиваю тся ни с кожей, ни м еж ду собой, не на­
гнаиваю тся. В случае туберкулезного поражения лимфа64
тические узлы сливаются в пакеты, становятся плотны ­
ми и малоподвижными, затем нагнаиваю тся и обр азую т
свищи. При воспалительном п р оц ессе в лимфатических
узлах (лимф аденит) они болезненны е, кожа над ними гиперемирована.
Основным методом исследования лимфатических у з ­
лов является их ощупывание (п ал ьп аци я). Во врем я
пальпации обращ аю т внимание на локализацию , р а зм е ­
ры, консистенцию, болезненность лимфатических узл ов ,
определяю т, не спаяны ли они с окруж аю щ ей тканью и
кожей или м еж ду собой в конгломераты (пакеты ), нет
ли изъязвлений, свищей.
П альпация всех лимфоузлов проводится вторым —
пятым пальцами обеих рук. П ри пальпации подчелю ст­
ных лимф оузлов (рис. 12, а) их приж имаю т к ниж ней
челюсти. Ш ейные лимфоузлы пальпирую тся по п ередн е­
му и задн ем у краям грудино-ключично-сосковой мышцы.
Они увеличиваются при воспалении в области щек, носа,
ротовой полости, нижней челюсти, кариесе зубов, рак е
губы.
Надключичные лимфоузлы (рис. 12, б ) пальпируются
над ключицей. Увеличение лим ф атического узла над л е ­
вой ключицей («вирховский у зе л » ) м ож ет быть п ри зн а­
ком м етастазирования опухоли, локализованной в ж е ­
лудке либо в поджелудочной или молочной ж елезе.
Подключичные лимфоузлы плохо пальпируются, так
как их прикрывает большая грудная мышца.
При пальпации подмышечных ли м ф оузл ов (рис. 12, в)
больной отводит руку в сторону и вверх, обследуемы й
подводит пальцы в подмышечную обл асть и в процессе
опускания руки больным дел ает ими движ ение сверху
вниз. Ч асто увеличиваются лим ф оузлы в подмышечной
области при раке молочной ж ел езы , лим ф огранулом атозе и др.
Л октевы е лимфоузлы р асполагаю тся в области внут­
реннего ж ел обк а двуглавой мышцы плеча, бли ж е к л о к ­
тевому суставу. При их пальпации (ри с. 12, г) рука бол ь ­
ного в этой области долж на быть согнута под прямым
углом, мышцы расслаблены. О дной рукой врач у д ер ж и ­
вает руку больного, второй — скользящ им и движениями
пальпирует в поперечном направлении нижнюю треть
плеча в области медиального ж ел обк а.
П аховы е лимфоузлы (рис. 12, д ) пальпируют в п опе­
речном к пупартовой связке направлении. Они часто уве55
Рис.
мышц
13.
Р езкая атрофия
(по Р. Хегглину,
1965).
Рис. 14. Определение
силы
мышц
плеча.
личиваются при воспалительных процессах на нижних
конечностях, а т а к ж е при лейкозах, венерических за б о ­
леваниях.
М ы ш ц ы м огут быть развиты хорош о или слабо,
тонус их бы вает нормальным, повышенным либо пони­
женным. Они м огут быть болезненны. В них часто отм е­
чаются тонические и клонические судороги.
Хорош о развита мускулатура у лю дей, занимаю щ их­
ся физическим тр удом , спортом. У истощ енного ж е и тя­
ж елобольного человека наблю дается их выраженная
атрофия. Они уменьш аю тся в объем е, слабею т, становят­
ся плоскими, дряблы м и. Конечности при этом становят­
ся тоньше, а костны е выступы — бол ее четкими, рельеф­
ными (рис. 13).
Д ля выявления односторонней атрофии мышц нужно
измерить в сантим етрах толщину здоровой и больной ко­
нечности на одном и том ж е уровне. Силу мышц кистей
рук устанавливаю т с помощью динам ом етра или просят
больного сж ать руки врача одновременно обеими руками
и по разнице в силе их давления определяю т более сл а­
бую мышцу.
При и сследовании сгибателей плеча больной сгибает
руку в локтевом суставе и удерж ивает ее, а врач пыта­
ется разогнуть. Сила сопротивления на больной стороне
будет сл а б ее (рис. 14).
Д ля исследования разгибателей плеча врач пытается
согнуть разогн утую в локтевом суставе руку больного,
удерж иваем ую им в таком положении. Аналогичным
образом оп р едел яю т силу мышц ног.
56
При некоторых заболеван и ях (столбняк, н ед о ст а т о ч ­
ность паращитовидной ж елезы , отравления фтором, с о ­
лями щ авелевой кислоты, стрихнином ) бывают приступы
мышечных судорог (тетания). Они сопровож даю тся р е з ­
кими болями, тоническими сокращ ениям и мышц. И н о г д а
им предш ествует аура — предвестник приступа ( о б щ е е
недомогание, сердцебиение, боли в конечностях).
У ряда больных н аблю даю тся клонические с у д о р о ги ,
представляющ ие собой ритмические сокращения м ы ш ц,
вызванные растяжением их сухож и л и й при резком п овы ­
шении сухожильны х рефлексов.
Сочетанные судороги (тонические и клонические) м о ­
гут быть при некоторых болезн ен ны х состояниях, н а п р и ­
мер эпилепсии или эклампсии. П ри эклампсии (у б о л ь ­
ных острым нефритом, при неф ропатии у беременны х и
др.) судороги связаны с отеком мозга и повышением
внутричерепного давления.
Позвоночник
имеет четыре ф изиологических
изгиба: в шейном отделе — выпуклостью вперед (ш е й ­
ный л о р д о з), в грудном — вы пуклостью назад (гр удн ой
к иф оз), в поясничном — вы пуклостью вперед (п оясн ич ­
ный л о р д о з), в области крестца и копчика — вы пукло­
стью кзади. При обследовании позвоночника н е о б х о ­
димо обращ ать внимание на наличие патологических
искривлений его, на его п одвиж ность при сгибан и и,
разгибании, боковых движ ениях, на болезненность п о ­
звонков.
У молоды х людей бывает искривление позвоночника
в сторону и з-за неправильного си дения, иногда — в с л е д ­
ствие перенесенного рахита. У стариков в резул ь тате
сморщивания и атрофии меж позвонковы х хрящей р а зв и ­
вается дугообразны й кифоз (рис. 15, а ).
П осле туберкулезного п ораж ен и я позвонков м о ж ет
развиваться горб с выпуклостью к зади (рис. 15, б ). П ри
искривлении позвоночника кпереди развивается л о р д о з,
в сторону — сколиоз (рис. 15, в ) . В озм ож но и ком би н и ­
рованное поражение — киф осколиоз (рис. 15, г ).
Р езко выраженная деф орм ац и я позвоночника и зм е ­
няет физиологическое полож ение сердц а и легких и с о ­
здает тем самым неблагоприятны е условия для их д е я ­
тельности. Д еформ ация в поясничном отделе может в л и ­
ять на функцию почек. С ращ ение (анкилозирование)
позвонков приводит к тугоподвиж ности позвоночника
(болезнь Б ехтерева).
57
Рис. 15. Патологические искривления позвоночника:
а — дугообразны й
к и ф о з;
б — го р б при туберкулезе;
ф о ско л и о з; д — п р ям ая спина.
в — сколиоз;
г — ки*
При
воспалительном
заболевании
позвоночника
(остеомиелит, б р у ц ел л ез, туберкулез и т. д .) отмечается
«скованность» мышц спины и больной свободно не мо­
ж ет достать пол руками, а осторож но присаж ивается на
корточки, сохран яя позвоночник прямым (рис. 15, д ) .
В случае травмы позвоночника возможны переломы
позвонков, остисты х отростков, дуж ек. В области перело­
ма отмечается припухлость, смещ аемость отростка.
У людей со значительными изменениями в позвоноч­
нике, костях, су ста в а х меняется походка и осанка. Так,
после кровоизлияния в мозг походка становится спасти­
ческой вследствие повышения тонуса мускулатуры. Боль­
ные при этом тянут ногу или делаю т типичные полукруговые движения вп ер ед и внутрь. В случае поражения
мозжечка н абл ю дается «пьяная походка», пошатывание
в одну сторону. П ри паркинсонизме больные ходят мел­
кими ш ажками, толчкообразно. Врож денны й вывих в
тазобедренном су ста в е обусловливает переваливающ ую ­
ся, так н азы ваем ую утиную походку. Д л я больных
«спинной сухоткой» (сифилитическое пораж ение спинно­
го мозга) хар ак тер н а атаксическая походка (нога при
58
Ходьбе резко выбрасывается вперед И, неуверенно о п у с ­
каясь, долго нащупывает о п о р у ). Ноги у них ш и рок о
расставлены.
При коксите (воспаление тазобедренного с у с т а в а ,
чаще туберкулезной этиологии) нога заносится в п ер е д
вместе с поворотом туловищ а и з-за ограничения п о д в и ж ­
ности в тазобедренном суставе либо из-за вы раж ен н ой
его болезненности или анкилоза (сращ ение суставн ы х
поверхностей).
При асците больным свойственна «гордая» о с а н к а
(верхняя половина туловищ а откинута назад, ж ивот вы ­
дается вп ер ед). П одобная осан к а наблю дается и при б е ­
ременности.
При обследовании к о с т е й необходим о о б р а щ а т ь
внимание на их форму (искривление, д еф ор м ац и я ), п о ­
верхность и болезненность. О дн ако следует помнить, что
незначительные изменения и болезненность костей м о ж н о
определить только путем пальпации. Во время о см о т р а
можно выявить искривление больш еберцовых к остей
(саблевидны е ноги; результат перенесенных си ф и л и са,
р ахи та), утолщения по ходу кости (при о стео ди стр оф и и ),
деформацию , главным образом в области эпиф иза, с р у б ­
цовыми изменениями кожи, спаянной с костью, иногда —
со свищами и гнойным отделяемы м (туберкулез к остей ,
остеом иелит), неровную, бугристую , болезненную п о ­
верхность (при воспалении надкостницы ). При ощ уп ы ­
вании и постукивании кости у больных с забол ев ан и я м и
крови м ож но выявить болезненность, особенно в о б ­
ласти грудины, ребер, больш еберцовой кости. В с л у ­
чае перелома кости в этом м есте отмечается п р и п у х ­
лость, выраженная болезненность, иногда см ещ ение о т ­
ломков.
При хронических заболеван и ях бронхолегочного а п ­
парата (хроническая пневмония, бронхоэктазы , а б с ц е с ­
сы, тубер к ул ез), при врож денны х пороках сердц а, при
септическом эндокардите пальцы на руках и ногах п р и ­
обретаю т вид «барабанных палочек» (колбовидное у т о л ­
щение концевой фаланги; рис. 16, а ).
При исследовании с у с т а в о в
необходим о о б р а ­
щать внимание на форму (конф игурацию ) и объем д в и ­
жений, как активных (выполняет сам больной), так и
пассивных (выполняет с посторонней помощ ью ), на н а ­
личие в них выпота, на изм енение над ними цвета к ож и и
температуры. Кроме того, сл еду ет выявлять причину
59
Рис. 16. Патологические изменения пальцев рук (а ) и суставов (б).
ограничения или отсутствия движения в суставе, что
м ож ет
быть
обусл овл ен о
болезненностью,
сращ е­
нием суставных поверхностей, их тугоподвижносты о,
контрактурой (стойкое ограничение движений в с у ­
ставе) .
И сследование состояния суставов имеет диагностиче­
ское значение при ревматизме, ревматоидном артрите,
обменно-дистроф ическом
полиартрите, туберкулезном
поражении сустава, при саркоме и т. д.
В случае ревм атизм а отмечается множественное по­
раж ение крупных суставов — припухлость, болезненность
60
Рис. 16. Окончание.
при движении, гиперемия кожи и повышение тем п ерату­
ры над ними. При затихании процесса все явления исче­
заю т без последствий.
Когда больной страдает обменным пораж ением су ­
ставов, движения их сопровождаю тся хрустом и при по­
дагре на концевых фалангах пальцев н абл ю даю тся утол ­
щения (геберденовские узелки; см. рис. 16, а ). Если
больной страдает ревматоидным артритом, он испыты­
вает скованность в суставах, особенно по утр ам . При д е ­
формирующем полиартрите процесс протекает медленно,
но постоянно прогрессирует и приводит к вы раженной
61
деф ор м ац и и контуров суставов и ограничению в них дви ­
жений (16, б ).
И зм ен ен и е ф о р м ы г о л о в ы мож ет быть связано
с ненормальны м развитием черепа и имеет известное зн а ­
чение в диагностике некоторых заболеваний. Например,
квадратная голова характерна дл я человека, перенесш е­
го рахит. Увеличение размеров черепа встречается при
«головной водянке» (у д етей ), а всех частей головы, как
уж е отм ечал ось,— при акромегалии. Уменьшение р азм е­
ров головы (микроцефалия) м ож ет быть причиной в р ож ­
денного сифилиса. С ледует обращ ать внимание на нали­
чие деф ор м ац и и костной ткани, рубцов в результате
ранений на голове. При распознавании заболеваний нерв­
ной системы и позвоночника очень важ но определить
п олож ен и е головы. Например, запрокидывание ее кзади
встречается при менингитах, неподвижность — при б о ­
лезни Б ехтерева, наклонное полож ение в одну сторону
бы вает при одностороннем воспалении мышц шеи. Во
время осм отра нужно учитывать и непроизвольное д р о ­
ж ани е головы, что бывает, например, при дрожательном
параличе (заболеван и е нервной системы ), в старческом
возрасте, при недостаточности аортальных клапанов.
Н ео б х о д и м о обратить внимание на западение г л а з ,
их блеск, состояние зрачков (суж ен и е, расширение, ре­
акция на свет, конвергенция), на ширину глазной щели,
установить, нет ли пучеглазия и симптомов, характерных
для некоторы х заболеваний.
У больны х базедовой болезнью , кроме блеска глаз и
пучеглазия, можно обнаружить отставание верхнего века
от р адуж н о й оболочки. При взгляде такого больного
вниз м еж д у верхним веком и радуж ной оболочкой появ­
ляется бел ая полоска склеры (симптом Грефе; рис. 17).
При б азедо в о й болезни встречаются также симптомы
М еби уса (наруш ение конвергенции глазных яблок: одно
из них при фиксировании взгляда на предмете отходит в
ст о р о н у ), Ш тельвага (редкое м игание).
П ри внутриглазных опухолях, аневризме внутричереп­
ных сосу д о в , далеко заш едш их опухолях мозга, отмеча­
ется экзоф тальм , чаще односторонний (на стороне по­
р а ж ен и я ).
И н огда наблю дается отсутствие реакции зрачка на
свет (при сифилисе, паркинсонизме, хроническом алкого­
лизм е, менингите, опухоли м о зг а ), н истагм — непроиз­
вольные судорож ны е дрож ательны е движения глазного
62
яблока
(при неврологиче­
ских забо л ев а н и я х ), широ­
кие неподвиж ны е зрачки с
параличом
аккомодации,
птозом, анизокарией (при
б о т у л и зм е).
В результате паралича
шейного отдела симпатиче­
ского нерва развивается сим­
птом Горнера: птоз (опущ е­
ние в ек а), энофтальм (западение глазного яблока), с у ­
ж ение глазной щели и зрач­
ков. Очень узкие зрачки (м иоз) м огут свидетельствовать
об интоксикации лекарственного (м орфий, пилокарпин
и др.) происхож дения.
П оявляю щ ееся во время забол ев ан и я косоглазие г о ­
ворит о параличе глазных мышц. Э то м ож ет быть о б у с ­
ловлено интоксикацией (уремия и Д р.), сифилитическим
либо туберкулезны м поражением головного мозга или
его оболочек, а такж е кровоизлиянием в мозг.
Ш ирокая глазная щель м ож ет наблю даться при с п а ­
стическом состоянии сосудов гл азн ого дна у больных
декомпенсированным хроническим нефритом.
Очень широкие зрачки (м и д р и а з) бывают при отр а в ­
лении атропином, при шоке и у ум ираю щ их.
В случае септического эн док ар ди та возможны гем ор­
рагические высыпания по конъю нктиве глаз (симптом
Л ук и на),
при
ж елтухах — ж ел туш н ое окраш ивание
склер, при эритремии, декомпенсированном легочном
сердце сосуды глаз становятся инъецированными («к р о­
личьи г л а за » ).
Н о с деформируется после перенесенного сифилиса
(«седловидный н ос»), переломов. П ри акромегалии он
увеличивается. В случае воспаления легких крылья носа
участвуют в акте дыхания.
О бращ аю т внимание на ф орму ш е и , пульсацию на
ней крупных сосудов (сонная артерия, яремные вены ),
на наличие увеличенных лим ф оузлов, о чем уж е говори­
лось, на размеры щ и т о в и д н о й ж е л е з ы (м ож ет
быть ди ф ф узн ое или ограниченное увеличение с наличи­
ем у зл о в ), ее консистенцию. Щ итовидная ж ел еза и з-за
мягкой консистенции в норме обы чно не пальпируется,
но при увеличении становится зам етн ой . Пальпировать
63
jL
i |
вдРЧ РЦ ф г
се следует у нижнего края
-ч
(рис. 18). При пальпации
я
стояние ее слизистой обо„’.очки (цвет, пигментация,
г*'^ Я р '
кровоизлияния, изъязвлеиия> молочница и т. д .),
ЩШт
десен (нормальные, раз„ рыхленные,
кровоточаПальпация щитовидно»
^
g
'(наличие
if*;
•
Г
JL Я г
W
Рис. 18.
кариозных зу б о в ). И з-за
отсутствия больш ого числа зубов плохо пережевывается
пища, что сп особствует заболеваниям ж елудка. К ариоз­
ные зубы становятся источником инфекции в организме.
Больш ое диагностическое значение имеет состояние
языка (сухой, влаж ны й, чистый, облож енны й, лакирован­
ный, изъязвленны й, с трещинами и т. д .) . При забол ева­
ниях ж елудк а и кишечника на языке бы вает налет, цвет
которого варьирует от серо-белого до коричневого. В та­
ком случае из ротовой полости м ож ет быть запах тухлых
яиц или гнилостный запах. При перитоните язык бывает
сухой. При раке ж ел удк а , атрофическом гастрите поверх­
ность его м ож ет быть гладкой, лакированной, со сгла­
женными сосочкам и.
Во время обследован ия зева обращ аю т внимание на
состояние м индалин (на их величину, окраску, налет,
выявляют наличие гнойных п р обок ), дуж ек , а такж е
глотки (окраска слизистой, наличие отечности, рубцов,
язвочек, кровоизлияний).
И зм ерение т е м п е р а т у р ы обязательно при о б ­
следовании больного. У здорового человека температура
тела колеблется в пределах 36— 36,9 °С. Измеряют тем­
пературу в течение 10 мин ртуртным термометром, обыч­
но в подмыш ечной области (кожа там долж на быть вы­
терта насухо, в противном случае показания термометра
могут быть з-анижены ), при необходимости — в прямой
64
кишке (здесь она в норме на 0 ,5 — 1 °С выше, чем в п о д ­
мышечной обл асти ). П одъем температуры назы вается л и ­
хорадкой. Л ихорадка в своем развитии имеет три с т а д и и .
I стадия — постепенный подъем , соп р ов ож даю щ и й ся
резким ознобом , посинением губ, конечностей, гол ов н ой
болью, плохим самочувствием.
II стадия характеризуется максимальным п овы ш ен и ­
ем температуры, сопровож даю щ им ся головной б о л ь ю ,
сухостью во рту, гиперемией лица, кожных п ок р ов ов ,
бредом , галлюцинациями.
III стадия протекает п о-разном у: при некоторых з а б о ­
леваниях наблю дается критическое (резкое) или л и ти ч еское (постепенное) падение температуры .
Различаю т несколько типов лихорадки (рис. 1 9 ).
Постоянная лихорадка характеризуется высокой т е м ­
пературой; колебания м еж д у утренней и вечерней т е м ­
пературами не превышают 1 °С (бывает при к р уп озн ом
воспалении легких, брюшном ти ф е).
П ри послабляющ ей, ремиттирующей л и хор а дк е р а з ­
ница м еж ду утренней и вечерней температурами н а х о д и т ­
ся в пределах 2— 3 °С, причем утренняя не дости гает н о р ­
мы (при гнойных забол еван и ях, очаговом в осп ал ен и и
л егк и х).
В случае перем еж аю щ ейся, интермиттирующей л и х о ­
радки разница м еж ду утренней и вечерней т е м п е р а т у р а ­
ми леж ит в пределах 2— 2,5 °С, утренняя ниже 37 °С (б ы ­
вает, например, при м алярии).
Если развивается истощающая, или гектическая, л и ­
хор адк а , колебания температуры достигают 2— 4 °С в
течение суток (при сепсисе, тяж ел ом туберк улезе л егк и х
и т. д .) . П одъем температуры сопровож дается о зн о б о м ,
а падение — обильным потоотделением. Такая т е м п е р а ­
тура очень истощает больного.
В олнообразная л и хорадк а отличается постепенны м
подъемом температуры, а затем таким ж е постепенны м
спуском, за которым через несколько дней вновь н а ч и ­
нается подъем ее (встречается при бруцеллезе, л и м ф о ­
гр ан улем атозе).
При возвратной л и хор а дк е периоды повышения т е м ­
пературы сменяются ее норм ализацией, после чего о т м е ­
чается новый подъем (харак терн а для в о зв р а т н о го
т и ф а ).
В случае извращенной л и хор а дк и вечерняя т е м п е р а ­
тура ниж е утренней.
6 ? » к , 210 7
65
Контрольные вопросы
1. Какова последовательность проведения общ его осмотра?
2. Чем характеризуется тяжесть состояния больного?
3. Какие существуют виды нарушения сознания?
4. Какое положение мож ет принимать больной в постели и при
каких заболеваниях?
5. Какие бывают типы телосложения (характеристика)?
6. Как определить должный вес пациента?
7. Как определить состояние питания (причины резкого сн и ж е­
ния и повышения)?
8. Как изменяется лицо больного при различных заболевани ях
(при митральном стенозе, сердечной декомпенсации, болезни Иценко — Кушинга, базедовой болезни, микседеме, акромегалии, з а б о л е ­
вании почек, столбняке, хроническом алкоголизме, перитоните, кру­
позном воспалении легких, туберкулезе)?
9. На что следует обращ ать внимание при исследовании кож ны х
покровов и видимых слизистых оболочек?
10. Как определить тургор кож и (причины изменения)?
11. Как изменяется волосяной покров на лице при тех или иных
заболеваниях?
12. Какова локализация отеков при заболеваниях сер деч н о-со­
судистой системы и почек?
13. Как исследовать лимфатические узлы (характеристика)?
14. Как определить тонус и силу мышц?
15. Какие имеются виды патологического искривления п о зв о ­
ночника?
16. Какие существуют патологические виды походки?
17. Как изменяются кости и суставы при различных заболевани ях?
18. На что обращ ается внимание при осмотре головы и шеи?
ИССЛЕДОВАНИЯ ПО СИСТЕМАМ
Системы органов, в частности дыхания, к р о в о о б р а ­
щения, пищеварения и м очеотделения, и ссл едую тся п о­
сле расспроса больного по к аж дой из них.
Органы дыхания
При объективном исследовании органов ды хани я
проводят осмотр грудной клетки, ее пальпацию , п ер к ус­
сию и аускультацию.
Осмотр грудной клетки. С ледует обратить вним ание
на форму грудной клетки, ее симметричность, уч асти е
Рис. 19. Температурные кривые при лихорадке:
а — постоянной;
6 *— послабляю щ ей; в — п ерем еж аю щ ейся;
д — вол н о о бр азн о й ; е — возвратной.
г — и ст о щ а ю щ е й ;
Рис. 20. Нормальные формы грудной клетки:
а — нормостеническая;
б — астен и ческая;
в — гиперстениче­
с к а я.
обеих половин в акте дыхания, а так ж е
на характер дыхания, его ритм и часто­
ту. О смотр проводится в стоячем или
сидячем положении больного с об н а ­
женным до пояса туловищем.
В зависимости от конституциональ­
ного типа у здоровых людей различа­
ют нормостеническую, астеническую и
гиперстеническую
формы
груд­
н о й к л е т к и (рис. 20 ).
Нормостеническая
( коническая)
гр удн а я клетка напоминает усеченный
конус с основанием, обращенным вверх
плечевого п ояса). П ереднел
диаметр ее меньше бокового,
над- и подключичные ямки выра­
ж ены слабо, ребра по боковым поверхностям направ­
лены умеренно косо, м еж реберны е промежутки вы раж е­
ны нерезко, плечи располагаю тся под прямым углом к
Рис. 21. Определе- (область
ние величины над- '
чревного угла.
заднии
шее. Мышцы плечевого пояса хорош о развиты . Н адчрев­
ный угол (м еж д у реберными дугам и) составляет 90°, ло­
патки контурируются нерезко. Д л я оп р едел ен и я величи­
ны надчревного угла ладонные поверхности больших
пальцев плотно прижимают к реберны м дугам , а концы
их упирают в мечевидный отросток (рис. 2 1 ).
Астеническая грудн ая клетка плоская, узк ая, удли­
ненная (передне-задний и боковой разм еры уменьш ены ).
На ней отчетливо видны над- и подключичные ямки, хо­
рошо выделяются ключицы, м еж реберн ы е промежутки
широкие, ребра по боковым поверхностям имею т более
вертикальное направление. Надчревный угол меньше 90°.
Плечи опущены, мышцы плечевого пояса с л а б о развиты,
лопатки отстают от спины.
Гиперстеническая грудная клетка ш ирокая, напоми­
нает цилиндр. Ее передне-задний разм ер приблизительно
равен боковому, а абсолютные величины диаметров
больше диам етров нормостенической грудной клетки.
Н ад- и подключичные ямки сл або вы ражены или не вид­
ны, плечи прямые, широкие. М еж реберн ы е промеж утки
узкие, слабо выражены. Р ебра р асп олагаю тся почти
горизонтально. Надчревный угол тупой, лопатки плотно
прилегают к грудной клетке, м ускулатура ее развита
хорошо.
\У При патологических изменениях легких и плевры ли­
бо при первичных изменениях самой грудной клетки
нормальная ф орма ее может искаж аться различным о б ­
разом.
Эмфизематозная грудная клетка (рис. 22, а) имеет
те ж е черты, что и гиперстеническая, но б о л ее резко выраженные. У нее ещ е более увеличен п ередне-задний
диаметр, выступают надключичные ямки, ребр а идут го­
ризонтально. Такая форма грудной клетки развивается
у лиц, страдаю щ их хронической эм ф и зем ой легких. Л £ И
этом легкие незначительно спадаю тся во время вы доха
и размеры ды хательной экскурсии грудной клетки ум ень­
шаются. Если хронический процесс в легких со п р ов ож да­
ется частым сильным кашлем, при котором воздух вы­
тесняется в верхние их отделы, особен н о расш иряется
верхняя половина грудной клетки, и она приобретает
бочкообразную ф орму,
Паралитическая грудная кЛетка (рис. 22, б ) харак те­
ризуется теми ж е чертами, что и астеническая, только
более резко выраженными. Она обычно ф ормируется у
69
лиц, длительно страдающ их забол еван и ям и легких и
плевры с развитием в них ф и брозн ой ткани, что приво­
дит к их сморщ иванию и ум еньш ению общ ей массы л е г ­
ких. В отличие от астенической грудн ой клетки п арали ­
тическая часто бывает асимметричной, так как у нее
западение м ежреберны х пром еж утков, над- или подклю ­
чичных ямок обычно неодинаково с обеих сторон. В о
время ды хания лопатки см ещ аю тся асинхронно.
Рахитическая грудная клетка («куриная грудь»; рис.
22, в) встречается у лиц, перенесш их в детстве рахит. Е е
передне-задний отдел удлинен, и груди на килевидно вы­
ступает вперед. П ередне-боковы е поверхности как бы
вдавлены кнутри и соединяются с грудиной под острым
углом. К ром е того, отмечается втяж ен и е нижней части
грудной клетки соответственно м есту прикрепления д и а ­
фрагмы. Поперечный разрез такой клетки напоминает
треугольник с вершиной в обл асти грудины .
В оронкообразная грудная клетка (рис. 22, г) х а р а к ­
теризуется воронковидным вдавлением в области м еч е­
видного отростка и нижней части грудины. П оскольку
такую деф орм ацию грудной клетки раньше наблю дали
у сапожников, ее еще назы вают «грудь сапож ника».
В больш инстве случаев установить причину этой д е ф о р ­
мации невозм ож но.
Л а д ьев и д н а я грудная клетка (ри с. 22, 5) отличается
тем, что в верхней и средней частях грудины имеется
углубление, напоминающ ее по ф о р м е углубление лодк и.
В ряде случаев такая грудная клетка встречается при
заболевании спинного мозга — сирингомиелии.
Кифосколиотическая грудная клетка (рис. 22, е) бы ­
вает при искривлении позвоночника в результате п атоло­
гического процесса в нем (при т у б ер к у л езе позвоночни­
ка, ревматоидном артрите и д р .).
У здоровы х лиц обе половины грудной клетки симмет
тричны и одинаково участвуют в акте дыхания. В п ато­
логических ж е случаях грудная клетка становится аси м ­
метричной и одна из половин ее отст а ет при дыхании. Д л я
выявления этих дефектов проводят ее статический и д и ­
намический осмотр.
Рис. 22. Патологические формы грудной клетки:
й — эм ф и зем ато зн ая ; б — паралитическая (по А. А. Ш елагурову, 1975); в —
р ахити ческая; г — воронкообразная; д — л а д ь е в и д н а я ; е — ки ф о сколиоти ческая.
При статическом осм отре обр а­
щ аю т внимание на форму грудной
клетки и размеры ее половин без
учета степени их участия в акте ды ­
хания.
Увеличение о бъ ем а одной поло­
вины грудной клетки (рис. 23) бы­
вает при накоплении в плевральной
полости значительного количества
жидкости
(эк ссудат,
транссудат,
кровь) или в оздуха (пневмоторакс).
Уменьшение объ ем а одной поло­
вины грудной клетки м ож ет наблю ­
Рис. 23. Увеличе­
даться в следую щ их случаях:
ние одной пол о­
при сморщивании больших уча­
вины грудной клет­
стков легкого в результате перене­
ки.
сенного воспалительного процесса
(абсцесс, т у б ер к у л ез, крупозная пневмония и д р .), при­
ведшего к пневм осклерозу;
при плевральны х спайках или полном заращении
плевральной щ ели после рассасывания длительно нахо­
дившегося в ней эк ссудата, особенно гнойного;
при ател ек тазе (спадении) легкого вследствие зак у­
порки просвета бр он ха опухолью или каким-либо ино­
родным телом;
после оперативного удаления легкого или его доли.
Расш ирение только нижней части грудной клетки с
одной либо с о б е и х сторон возмож но при значительном
увеличении печени или (и) селезенки, при асците, ме­
теоризме.
Ограниченное выпячивание грудной клетки бывает
при периостите, перихондрите, опухоли ребра, абсцессе
грудной стенки, при прорыве под кож у гнойного плеври­
та, при легочной гры ж е.
Во время динам ического осмотра грудной клетки о б ­
ращ ают внимание на степень участия обеи х ее половин
в акте ды хания. Больному предлагаю т глубоко дышать
и следят за экск урси ей грудной клетки. Если освещение
плохое, для оп редел ени я отставания одной из половин
к симметричным м естам ее прикладывают ладони и про­
сят больного гл убок о дышать. О тставание одной полови­
ны грудной клетки при дыхании свидетельствует о нали­
чии патологического процесса в этой половине, что может
быть при пневмонии, новообразованиях легкого вследст­
72
Рис. 24. Измерение
Рис. 25.
окружности груд­
ной клетки.
брюшной
Грудной (а ) и
(б) типы ды ­
хания.
.
вие потери способности пораж енной части его к сп а д ен и ю
и расправлению, при сухом плеврите, переломе р е б е р ,
м еж реберной невралгии, воспалении меж реберны х м ы ш ц
вследствие усиливающейся при дыхании болезн ен ности и
спастического сокращения мышц пораженной половины ,
при параличе или парезе соответствую щ ей половины
тела, купола диафрагмы.
Д л я определения величины дыхательной эк ск ур си и
грудной клетки измеряют ок руж н ость ее на уровне с о ­
сков во время спокойного ды хани я на высоте вдоха и вы ­
доха (рис. 24).
О собое внимание обращ аю т на х а р а к т е р д ы х а - *
т е л ь н ы х д в и ж е н и й , которы е у здорового ч ел ов ек а
соверш аю тся за счет сокращ ения дыхательных мыш ц:
м еж реберны х, диафрагмальны х и частично мышц б р ю ш ­
ной стенки. Различаю т грудной, брюшной (рис. 25)
и
смешанный типы дыхания.
При грудном (р еб ер н ом ) типе дыхания, который ч а ­
ще встречается у женщин, ды хательны е движ ения о с у ­
щ ествляются за счет сокращ ения м еж реберны х м ы ш ц.
При этом грудная клетка расш иряется и слегка п р и п о д ­
нимается во время вдоха, суж и вается и несколько о п у ­
скается при выдохе.
При брюш ном (диаф рагм альном ) типе ды хания, ч а щ е
встречающ емся у мужчин, ды хательны е движ ения о с у ­
ществляются преимущественно диафрагмой. Во в р ем я
вдоха диафрагм а сокращ ается и опускается, что у в ел и ч и ­
73
вает отрицательное давлен и е в грудной полости, и лег­
кие заполняю тся в оздухом . Внутрибрюш ное давление
при этом повыш ается и брюшная стенка выпячивается.
В о время выдоха ди аф р агм а расслабляется, подним ает­
ся, брюш ная стенка возвращ ается в исходное положение.
П ри смешанном типе в акте дыхания участвую т межреберны е мышцы и диаф рагм а.
Грудной тип ды хания у мужчин м ож ет быть обуслов­
лен воспалением диафрагм ы или брюшины (перитонит),
повышением внутрибрю ш ного давления (асцит, метео­
р и зм ).
Брюшной тип ды хания у женщин наблю дается при
сухом плеврите, м еж реберн ой невралгии, переломе ребер,
что дел ает движ ения их болезненными.
Если вдох или (и) выдох затруднен, в акт дыхания
включаются вспомогательны е дыхательные мышцы, что
не отмечается у здоров ы х людей. В случае хронического
затруднения ды хания грудинно-ключично-сосковые мыш­
цы гипертрофирую тся и выступают в виде плотных тяжей.
П ри частом, длительном кашле гипертрофируются и
уплотняю тся прямые мышцы живота, особенно в верх­
ней части.
Д ы хание здоров ого человека ритмичное, отличается
одинаковой частотой вдоха и выдоха (16— 20 дыханий в
м и н уту). Частоту ды хания определяю т по движению
грудной или брю ш ной стенки. При физической нагрузке,
после обильной еды ды хание учащ ается, во время сна —
ур еж ается. О днако учащ ение или уреж ен и е дыхания
м ож ет быть обусл овл ен о и патологическими состояниями.
Учащ ение ды хания наблю дается, например, при сухом
плеврите (в этом сл у ч а е оно из-за болевого синдрома
носит одновременно и поверхностный хар ак тер ), при во­
спалении легких, ател ек тазах (спадение легкого) различ­
ного происхож дения, эм ф изем е, пневмосклерозе, вызы­
ваю щ их уменьш ение ды хательной поверхности, при высо­
кой температуре т ел а , приводящей к раздраж ению
ды хательного центра. И ногда учащенное ды хание об у ­
словливается ср а зу несколькими причинами.
У реж ение ды хания бывает в случае угнетения функ­
ции ды хательного ц ентра, что встречается при забол ева­
ниях головного м озга и его оболочек (кровоизлияние,
менингит, тр а в м а ). П ри воздействии на дыхательный
центр токсических продуктов, накапливающихся в орга­
низме, при почечной и печеночной недостаточности,
74
диабетической
коме
и других
а
заболеваниях наблю дается редкое,
но шумное и глубокое ды хание
(больш ое
дыхание
К уссм ауля;
рис. 26, а ).
Если изменяется частота ды ха­
6
ния, меняется и его глубина: частое
ды хание обычно бывает поверхно­
стным, уреж енное ж е со п р о в о ж д а ет­
ся увеличением его глубины. О днако
6
бывают и исключения из этого пра­
вила. Например, в случае резкого
суж ения голосовой щели или тр а­
хеи (сдавление опухолью, ан еври з­
г
мой аорты и т. д.) ды хание редк ое и
поверхностное.
При тяжелы х п ораж ен и ях голов­ Рис. 26. И зм енени я
ного мозга (опухоли, кровоизлия­ глубины (а ) и ритм а
(б, в ) ды хания п о
ния), иногда при диабетической ко­
сравнению с н ор м ал ь ­
ме дыхательные движения время от
ным (г).
времени
прерываются
паузам и
(больной не дышит — а п н о э), длящ имися от н еск ол ьк и х
секунд до полминуты. Это так назы ваем ое ды хание Б и о ­
та (рис. 26, в).
При тяжелы х интоксикациях, а так ж е при з а б о л е в а ­
ниях, сопровож даю щ ихся глубокими, почти всегда
н е­
обратимыми нарушениями мозгового кровообращ ен ия,
наблю дается ды хание Ч ейна — Стокса (рис. 26, б ) . О н о
характеризуется тем, что у больных после н ек оторого
количества дыхательных дви ж ен и й наступает дл и тел ь н о е
апноэ (от
до 1 м ин), а затем появляется р едк ое п о­
верхностное дыхание, которое постепенно уч ащ ается и
углубляется, пока не достигнет максимальной глубины .
Д а л е е ды хание становится все бол ее редким и п о в е р х ­
ностным вплоть до полного прекращ ения и н аступления
новой паузы. Во время апноэ больной может терять с о ­
знание. В это время у него зам едл яется пульс и с у ж и в а ­
ются зрачки.
Д овольно редко встречается ды хание Грокко — Ф ру*
гони: в то время как верхняя и средняя части- гр удн ой
клетки находятся в ф азе в д оха, нижняя ее часть произ*
водит как бы выдыхательные движ ения. Такое р а с ст р о й ­
ство ды хания бывает при тяж елы х пораж ениях г о л о в н о го . .....
мозга, иногда в агональном состоянии. Оно является!
-ill*—4l||§№—
MW----W — ■
-тшттт-~
75
Рис. 27. Опознавательные линии на грудной клетке:
/ — сред инно-клю чичная; 2 — п р игр у д ин ная; 5 — грудинная; 4 — п ередн яя сре­
д и н н а я ; 5—7 — передняя, с р е д н я я и за д н я я подмыш ечные; 8 — л о п аточн ая; 9 —
о к о л о п о зво н о чн ая; 10 — за д н я я срединная.
результатом наруш ения координационной способности
ды хательного центра и характеризуется нарушением
гармонической работы отдельных групп дыхательных
мышц.
Пальпация грудной клетки.
Пальпация грудной
клетки позволяет не только уточнить локализацию боли
в этой области, но н ередко и выявить ее. Чтобы точно
ук азать локализацию изменений в области грудной клет­
ки, ее условно р азд ел я ю т на горизонтальные и верти­
кальные опознавательны е линии (рис. 2 7 ).
Горизонтальные линии располагаются вдоль ребер и
м еж реберьев. Отсчет ребер спереди ведут, начиная с
I ребра (у больш инства людей оно располагается под
ключицей) или лучш е со II (оно прикрепляется к краю
грудины на уровне так называемого угла Л ю д о в и к а —
угол м еж ду рукояткой грудины и ее тел ом ). Сзади
ориентируются на остисты е отростки позвонков (легко
прощупывается остисты й отросток VII шейного позвон­
ка) и VII ребро, которое при опущенных руках прикры­
вает нижний угол лопатки.
Вертикальные линии подразделяю тся следующ им
о бр азом .
П ередняя срединная линия идет сверху вниз по се­
реди не грудины.
Грудинные правая и левая — идут соответственно по
правом у и левому краям грудины.
Срединно-ключичные правая и левая — начинаются от
середины ключицы и направляются перпендикулярно
вниз.
)►
[76
Окологрудинные правая и левая — р а сп о л а га ю тся
ровно посередине м еж ду срединно-ключичными и гр уди н ­
ными линиями соответствую щ ей стороны.
П ередние и задн и е подмышечные правая и л ев ая —
направляются вертикально вниз соответственно по п е­
реднему и заднем у краям подмышечных впадин.
Средние подмышечные правая и левая — и дут в ер ти ­
кально вниз из середины подмышечных впадин.
Лопаточные правая и левая — п роходят ч ер ез н и ж - 9\
ний угол лопатки.
Задняя срединная — проходит по остисты м о т р о ст ­
кам позвонков.
Околопозвоночные правая и левая линии и д ут на с е ­
редине расстояния м еж ду задн ей срединной и л оп аточ ны ­
ми линиями.
При пальпации грудной клетки н еобходим о собл ю дат ь
определенные правила. Пальпацию проводят в теплом
помещении ладонными поверхностями пальцев одн ой или
обеих рук на симметричных участках. Руки и ссл едую щ его
должны быть достаточно теплыми, ногти — коротко
остриженными. Если пальпация вызывает бол езн ен н ость,
ее следует проводить с особой осторож н остью . Боль,
ощ ущ аемая при пальпации по ходу м еж р еб ер ь я , ч ащ е
всего бывает при воспалении м еж реберны х мышц или
нервов. Она усиливается при наклоне туловищ а в б о л ь ­
ную сторону, при глубоком вдохе, кашле.
В случае перелома ребра боль ощ ущ ается на огран и ­
ченном участке, при смещ ении отломков слы ш ен хр уст.
При окостенении реберны х хрящей, при двустор он н ем
гидротораксе, эм ф изем е легких грудная клетк а ст а н о ­
вится ригидной (ригидность — повышенная со п р оти в л я е­
мость) .
Пальпацию применяют и для определения гол осов о­
го дрож ания (силы проведения голоса на грудную
клетку; рис. 2 8 ). С этой целью ладони п ри клады ваю т к
Грудной клетке и п редлагаю т больному гром к о п р ои з­
вести слова, содерж ащ и е букву «р» (дает н аибольш ую
вибрацию гол оса). К олебания голосовых св я зо к п е р ед а ­
ются по воздуху, н аходящ ем уся в тр ахее и б р о н х а х , на
грудную стенку. Чем ниж е голос, тем лучш е ощ ущ ается
голосовое дрож ание, так как при этом со в п а д а ю т ч асто­
ты колебаний голосовых связок и грудной клетки. У б ол ь ­
шинства женщин и з-за преобладания в г о л о се высоких
тонов голосовое др о ж а н и е плохо или совсем не прово77
Рис. 28. Определение голосового дрожания:
а — н а д клю чицей; б — под клю чицей; в, г — по подмыш ечным линиям ; <Э—
н а д л о п а т к а м и ; е, ж — м еж лопаточн ой области ; з — под лопаткам и .
ди тся (ввиду несовпадения частоты колебаний голосовых
связок и грудной клетки). П р еж де всего сравнивают го­
л о со в о е др ож ан и е на симметричных участках по окологрудинной линии, начиная с надключичных областей и
оп уск ая сь вниз, затем по срединно-ключичным, подмы­
ш ечны м, лопаточным и околопозвоночным линиям. П о­
ск ольку слева находится сердце, то по срединно-ключич­
ным и окологрудинным линиям голосовое дрож ани е
сравн и ваю т на симметричных участках до III ребра.
У здор ов ы х лю дей голосовое дрож ан и е более выражено
в верхн и х участках грудной клетки, менее — в нижних.
У силение голосового дрож ания наблю дается при
уплотнении легочной ткани в результате воспаления лег­
ких, компрессионного ателектаза, пневмосклероза, а
73
Рис. 28. Окончание.
так ж е при наличии в легком полости, с о о б щ а ю щ е й с я с
бронхом.
Ослабление голосового дрож ания бывает при э м ф и з е ­
ме легких, при наличии ж идкости или газа в п л е в р а л ь ­
ной полости, которые отдаляю т легкое от грудн ой с т е н к и ,
при утолщении грудной стенки или листков плевры.
Иногда с помощью пальпации грудной клетки м о ж н о
определить шум трения плевры, крепитацию при п о д к о ж ­
ной эмфиземе и д а ж е ж у ж ж а щ и е хрипы.
Перкуссия грудной клетки. Различаю т д в а ви да п е р ­
куссии: непосредственную и посредственную . В п е р в о м
случае постукивание пальцами производится н е п о с р е д с т ­
венно по телу больного, во втором — по к а к о м у -л и б о
предмету (плессим етру), приложенному к тел у. (В н а ­
стоящее время чаще применяется посредственная п е р ­
куссия пальцем по пальцу; рис. 29., а ) ,
. . .
79
Рис. 29. Сравнительная перкуссия легких:
а — п а л ь ц е м по пальцу; б, в — м етодам и соответственно Яновского и О бр азц о ­
в а ; г — п оло ж ен и е п ал ьц а-п лессим етр а при перкуссии верхуш ек легких; <5 —
п ер к у с с и я по ключице; е — п оло ж ен и е п ал ьц ев при перкуссии легких спереди;
ж — п ер к у с с и я по подмыш ечным л иниям ; э — полож ение пальцев при перкус­
сии л е гк и х с за д и ; и, к, л — п еркуссия соответственно над-, меж - и п одлопаточ­
ных областей по лопаточны м линиям.
П лессим етр придавливает мягкие ткани, ограничи­
вает распространение действия перкуторного удара в
стороны и тем самым направляет почти всю силу его
вглубь. Это обеспечивает более громкий перкуторный
зв ук . П ри выстукивании в области ключицы применяется
непосредственная перкуссия, так как в данном случае
са м а ключица играет роль плессиметра. Н епосредствен­
ная перкуссия проводится по способу либо Яновского
(м якотью концевой фаланги указательного или среднего
пальца правой руки; рис. 2 9 ,6 ) , либо О бразцова (м я­
котью концевой фаланги указательного пальца правой
руки, соскальзы ваю щ его с тыльной поверхности третьего
пальца; рис. 29, в ).
Р азли чаю т несколько видов перкуторного звука, отли­
чаю щ и хся по физической характеристике.
80
Рис. 29. Окончание.
Тихий, короткий и высокий тон, возникаю щ ий при
перкуссии над плотными и напряженными тканями, на­
зывается тупым звуком. Такой звук вы слуш ивается, на­
пример, у здорового человека при перкуссии н а д печенью.
Громкий, продолжительны й, низкий звук, который
выслушивается при перкуссии над здо р о в о й легочной
тканью, называется ясным легочным звуком .
Сравнительно бол ее громкий, более продолж ительны й
и низкий звук с музыкальным оттенком н азы вается тим81
паническим или барабанным. Он напоминает звук, возни­
кающ ий при у д а р е в барабан, и выслушивается в норме
н ад полыми органами, содерж ащ им и воздух (над ж е ­
лудком , киш ечником). Н ад здоровы ми легкими, такж е
содер ж ащ и м и воздух, этот звук не определяется ввиду
н еоднор одности структуры органа (воздух плюс плотные
тк ан и ). В патологических случаях тимпанический звук
или тимпанический оттенок звука возникает над глад­
костенны ми полостями в легких (каверны ), над плев­
ральной
полостью ,
содерж ащ ей воздух (пневмото­
р ак с).
П ри проведении перкуссии надо соблюдать следую ­
щие правила.
Р ук и врача долж ны быть теплыми.
В помещ ении, где проводится перкуссия, долж но
быть тепло.
Больной д ол ж ен находиться в удобном положении
(лучш е всего в положении сидя или стоя, за исключени­
ем случаев, когда тяжесть его состояния не позволяет
э т о г о ).
При перкуссии задн ей поверхности грудной клетки
голова больного дол ж н а быть слегка наклонена вперед,
а руки скрещ ены на груди.
Д л я получения чистого перкуторного звука при пер­
куссии н еобходи м о придерживаться определенной техни­
ки исполнения.
В качестве плессиметра следует использовать 2-й или
3-й п ал ец левой руки.
П еркуторны е удары надо наносить мякотью концевой
ф аланги 2-го или 3-го пальца правой руки по средней
ф ал ан ге или по сочленению м еж ду концевой и средней
ф алангой пальца-плессиметра.
П алец -плесси м етр долж ен плотно прилегать к перку­
тируем ой поверхности на всем протяжении.
П еркуторны е удары должны наноситься строго перп ерпендикулярно к поверхности пальца-плессиметра.
П еркуторны й удар долж ен наноситься только дв и ж е­
нием кисти в лучезапястном суставе и быть коротким,
отрывисты м, одинаковой силы.
П ри проведении топографической перкуссии палецп лессим етр надо ставить параллельно границе органа и
отм етку ее делать по краю плессиметра (пальца), о бр а­
щ енного к бол ее громкому звуку (если перкутировать от
бол ее гром кого звука к более тихом у)..
82
В зависимости от цели применяю т сравнительную или
топографическую перкуссию легких.
Сравнительная
перкуссия
применяется
для выявления патологических изм енений в каком-либо
участке легкого.
Сравнительную перкуссию сл е д у е т проводить строго
на симметричных участках грудной клетки. При этом
сравнивают полученный на данном участке перкуторный
звук с таковым на симметричном участке другой п ол о­
вины грудной клетки (о патологических изменениях
свидетельствует не столько харак тер перкуторного звука,
сколько различие его на симметричны х участках грудной
клетки). Р азн и ца между перкуторны ми звуками лучш е
улавливается, если сначала слыш ен нормальный, а затем
измененный звук. Поэтому п р еж д е надо перкутировать
на здоровой, а потом на больной стор он е грудной клетки.
Чем сильнее перкуторный удар , тем больш е глубина его
проникновения. О днако всякий р а з, приступая к сравни­
тельной перкуссии, следует оценить степень толщины
грудной стенки и наносить перкуторны е удары соответ­
ствующей силы. Н уж но помнить, что д а ж е самый силь­
ный удар не проникает гл убж е 6— 7 см. Сотрясения,
вызываемые перкуторным у д а р о м , распространяю тся
как в глубину, так и в стороны от перкутируемого уч аст­
ка. П оэтом у при перкуссии к олеблю тся ткани не только
под пальцем-плессиметром, но и располож енны е по бокам
от него. Вся эта область назы вается перкуторной сферой.
Перкуссию сл едует проводить по м еж реберны м п ром е­
жуткам, так как костная ткань сп о со б н а к значительным
колебаниям и поэтому перкуторная сф ер а при перкуссии
по ребру расш иряется.
Сравнительная перкуссия в сегда проводится в оп р е­
деленной последовательности.
Сравнивают перкуторный звук н ад верхуш ками л ег­
ких спереди (рис. 2 9 ,г). П ал ец-плессим етр в данном
случае кладут параллельно ключице.
Пальцем-молоточком наносят равном ерны е удары по
ключице (непосредственная перкуссия по Яновскому или
О бразцову; рис. 29, д ) .
При перкуссии легких ниж е ключицы (рис. 29, е) п а ­
лец-плессиметр кладут в м еж р еберн ы е промежутки п а ­
раллельно ребрам в строго симметричны х участках п р а ­
вой и левой половин грудной клетки.
Перкуторный звук по окологрудинным линиям сравни83
вают с обеи х стор он д о уровня III ребра. Д а л е е перкути­
руют только по правой окологрудинной линии (слева на­
ходится с е р д ц е ), сравнивая звуки, получаемы е при пер­
куссии ниж е располож енны х участков, т. е. I ll, IV, V
межреберий.
Если левая граница сердца смещ ена кнаружи, сравни­
тельную перкуссию грудной клетки по срединно-ключич­
ной линии п роводят так ж е, как по окологрудин­
ной.
При проведении сравнительной перкуссии по подмы­
шечным линиям (рис. 29, ж) больному предлагаю т под­
нять руки вверх и залож ить л адони за голову; по
лопаточной и околопозвоночной — скрестить руки на
груди, чтобы отвести лопатки от позвоночника.
При перкуссии н ад- и подлопаточных областей палецплессиметр ставят параллельно ребрам , т. е. горизонталь­
но, м еж л оп аточ н ы х— вертикально (рис. 29, з, и, к, л ).
При проведении сравнительной перкуссии целесооб­
разно наносить удары разной силы для обнаружения
патологических участков на различной глубине: вначале
перкутируют тихо, чтобы выявить поверхностные очаги,
а затем бол ее громко — для выявления глубоко распо­
ложенных очагов.
При сравнительной перкуссии легких здорового чело­
века перкуторный звук и в симметричных участках мо­
ж ет быть не совсем одинаковым, что зависит от массы
йли толщины легочного слоя, развития мышц, от влияния
йа перкуторный звук соседних органов. Б ол ее тихий и
короткий перкуторный звук определяется: 1) над правой
верхушкой — за счет более короткого правого верхнего
бронха, что ум еньш ает ее воздуш ность, и больш его р а з­
вития мышц правого плечевого пояса; 2) над верхними
долями легких бл агодар я меньшей толщ ине ее альвео­
лярной ткани по сравнению с нижними; 3) в правой
подмышечной обл асти , поскольку рядом располагается
печень, сн и ж аю щ ая громкость и продолжительность
звука, а слева к диаф рагм е прилегает желуДок, дно ко­
торого зап ол н ен о воздухом, даю щ им при перкуссии
громкий тимпанический звук. Это так назы ваемое про­
странство Т р аубе. Оно ограничено справа нижним краем
левой доли печени и отчасти нижним краем тупости
сердца, свер ху — нижним краем левого легкого, слева —
передним краем селезенки, снизу — левой реберной д у ­
гой. П ространство Т р аубе отсутствует йри левостороннем
84
экссудативном плеврите, при котором плевральный си н у с
заполнен экссудатом. П оэтом у перкуторный удар в так ом
случае не доходит до га зо в о го пузыря ж ел удк а. П р о ­
странство Траубе может ум еньш иться за счет и зм ен ен и й
в органах, образую щ их его границы .
При патологических состоя н и ях перкуторный л е г о ч ­
ный звук м ож ет становиться тупым или притупленны м .
Это бы вает при уменьшении воздуш ности легкого, о б р а ­
зовании в каком-либо о т д е л е его безвоздуш ной тк ан и ,
при заполнении плевральной полости ж идкостью
или
другой плотной средой.
Уменьшение воздуш ности легкого может быть, к о гд а
альвеолы заполнены плотными м ассам и (эк ссудатом —
при воспалении легкого, транссудатом — при о т е к е ,
кровью — при инфаркте л е г к о г о ), при рубцевании л е г ­
ких, спадении их — ателек тазе (при закупорке п р и в о д я ­
щего бронха с последующ им рассасы ванием в о зд у х а из
выключенной части легкого — обтурационный а т е л е к ­
таз — либо при сдавлении легочной ткани плевральной
ж идкостью или расширенным сердцем — к ом п р есси он ­
ный ателектаз — в той его стади и , когда воздух в а л ь ­
веолах отсутствует).
О бразование в легких какой-то другой б е з в о з д у ш ­
ной ткани наблю дается при оп ухол ях, вытесняющих л е ­
гочную ткань, при абсц ессе легкого, за п о л н ен н ого
жидкостью . Заполнение плевральной полости п л отн ой
средой наблю дается при скоплении ж идкости в п ол ости
плевры, при воспалительном утолщ ении листков п левры ,
при развитии в плевре опухоли.
Притупление перкуторного зв ук а определяется т а к ж е
при воспалении или отеке тк ан ей грудной стенки ( п о д ­
кож ная клетчатка, мышцы и т. д .) .
Тимпанический звук или тимпанический оттенок п е р ­
куторного звука над легкими появляется при о б р а зо в а н и и
в ткани легкого полостей, со д ер ж а щ и х воздух, при б о л ь ­
ших бронхоэктазах (расш ирении брон хов), скоплении в
плевральной полости в о зд у х а , снижении н а п р я ж ен и я
эластических элементов легочной ткани, что бы вает в
начальной стадии компрессионного или о б тур ац и он н ого
ателектаза, когда воздух ещ е полностью не вы теснен и з
альвеол, а такж е в первой ста д и и пневмонии, когда н а ­
пряж ение альвеол и, следовательно, способность и х к
колебаниям уменьшается в сл едств и е пропитывания и х
стенок экссудатом. В последую щ их двух случаях т и м п а 85
нический оттенок перкуторного звука обусловливается
главным образом колебаниям и воздуха в альвеолах.
В зависимости от изменения тембра легочного перку­
торного звука р азл и ч аю т несколько его разновидно­
стей: коробочный, металлический, шум треснувш его
горш ка.
К оробочны й звук громкий, с тимпаническим оттенком.
Н азвани е получил и з-за сходства со звуком, возникаю ­
щим при поколачивании по пустой коробке. Н аблю дается
при резком осл абл ени и эластичности легких с одновре­
менным расш ирением и вздутием альвеол, что отм еча­
ется при эм ф изем е легких.
Металлический з в у к напоминает звук при удар е по
металлическому с о с у д у . Возникает при перкуссии над
больш ой поверхностно располагаю щ ейся гладкостенной
полостью, со д ер ж ащ ей воздух (над каверной).
Ш ум т реснувшего гор ш к а прерывистый дребезж ащ ий .
Возникает при вы теснении воздуха из полости через
узк ое щ елевидное отверстие. Выслушивается над боль­
шой каверной, сообщ аю щ ей ся с бронхом узким отвер­
стием.
Т о п о г р а ф и ч е с к а я п е р к у с с и я применяется
для определения границ м еж ду двумя органами и лишь
в том случае, если оди н из них содерж ит воздух, а другой
безвоздуш ны й. При помощ и топографической перкуссии
устанавливаю т границу м еж ду легкими и сердцем , лег­
кими и печенью, легким и и селезенкой, печенью и ки­
шечником. Т оп огр аф и ч ы ж ч о-л еркуссию лучш е всего ве­
сти от органа, д а ю щ его громкий звук, к органу, даю щ ем у
бйлеё тихий звук: П оскольку разница м еж д у перкутор­
ным звуком ул авл и вается легче, если перкуссия прово­
дится в направлении от воздухосодерж ащ его органа к
безвоздуш ном у, при определении границ м еж ду легкими
и сердцем сл едует перкутировать от легких к сердцу,
м еж ду легкими и печенью — от легких к печени, м еж ду
печенью и кишечником — от кишечника к печени. Сила
перкуторного у д а р а зависит от глубины располож ения
органа. Если он л е ж и т бли ж е к грудной клетке (напри­
мер, легкие), н у ж н о применять слабую (тихую ) пер­
куссию.
При проведении топографической перкуссии палецплессиметр устанавливаю т параллельно предполагае­
мой границе и перкутирую т от ясного легочного звука до
абсолю тной тупости его. Отметку границы ставят по
85
краю плессиметра, обращ енного к зоне более я с н о г о
звука.
С помощью топографической перкуссии легких о п р е ­
деляют: а) нижние границы легких; б) верхние границы
легких, или высоту стояния верхуш ек легких, а т а к ж е
их ширину (поля К ренига); в) подвижность н и ж н его
края легких.
О бъем одного или обоих легких при различных з а б о ­
леваниях может увеличиваться или уменьш аться. Э т о
обнаруж ивается при перкуссии по изменению п ол ож ен и я
легочных краев по сравнению с нормальным. П о л о ж ен и е
краев легких определяется при обычном дыхании.
Ниж ние границы легких устанавливаю т сл едую щ и м
образом . Перекутируют, перем ещ ая палец-плессим етр по
м еж реберьям сверху вниз (начинаю т со н меж реберьяУ ”
до тех пор, пока ясный легочный звук не сменится а б с о ­
лютно тупым^ПИ)й~эТЦ{|Га как отмечалось, п ри м ен яется
слабая перкуссия. Она производится по всем о п о зн а в а ­
тельным вертикальным линиям с двух сторон, н ач и н а» о т
окологрудинных и кончая околопозвоночными
(р и с.
30 , а, б ) . П о левой срединно-ключичной, а иногда и по
передней подмышечной линиям нижний край л егк о го
определить довольно трудно, так как здесь он гран ичит
с содерж ащ им воздух ж ел удк ом . Определив полСЖеЯиё
нижнего края легкого по всем линиям и отметив на у р о в ­
не каж дой из них это место точками, последние с о е д и ­
няют сплошной линией, которая и будет проекцией н и ж ­
него края легкого на грудную клетку (рис. 30, в ). Н и ж ­
ний край легкого у здорового человека при перкуссии в
вертикальном положении его проходит по око л огр уд и ц ^
ной линии справа — по верхнем у краю VI р еб р а7сл ев а —
по ниж нему краю IV (зд есь располагается в ер хн я я
граница абсолютной тупости с е р д ц а ), а такж е по п равой
и левой срединно-ключичным линиям — по ниж нему к раю
VI ребра, по передним подмышечным — на VII р е б р е ,
средним подмышечным — на V III, задним п одм ы ш еч ­
ным — на IX, лопаточным — на X р ебре и по о к ол оп озвоночным линиям на уровне остистого отростка XI г р у д н о ­
го позвонка. Следует помнить, что и у здоровых л ю д ей
возможны некоторые колебания положения н и ж н его
края легкого. Это в известной м ере зависит от вы соты
стояния купон а диафрагмы. Уровень последнего о п р е д е ­
ляется ТЙШституцией, полом и возрастом человека. П о
сравнению с нормостениками у гиперстеников д и а ф р а г м а
87
р а с п о л а г а е т с я вы ш е, у астеников — ни ж е; у пож илы х
л ю д ей — ниже, чем у л ю д е й среднего в о з р а с т а ; у мужчин
несколько выш е, чем у женщ ин.
В ерхняя граница л егк и х опред ел яется по высоте с то я ­
ния 1ТЗГ¥ёр}сушВ01лТёрёдй~ее н ах од ят сл еду ю щ и м о б р а ­
зом (рис. 30, г ) : п а л ец -п лесси м етр у с т а н а в л и в а ю т п а р а л ­
л ел ь н о клю чице в н а д кл ю чи ч н о й я м ке и пер к ути ру ю т от
88
Рис.
30.
О пределение
легких:
границ
а, б, в — ниж ней с п е р е д и и с з а ­
ди и ее схем а; г, д, е — в е р х н е й
спереди, сзади, и ее и зм е р е н и е .
середины клю чицы вверх по лестничным м ы ш ц а м д о
смены ясного легочного з в у к а тупым. В е р х у ш к и л е г к и х
спереди р а с п о л а г а ю т с я на 3 — 4 см вы ш е к л ю ч и ц ы (р и с .
30,(3). Д л я определения в е р х н е й границы л е г к и х с з а д и
палец-п лессим етр п о м е щ а ю т в надостную я м к у п а р а л ­
л е л ь н о ости л о п а т к и и п е р к у ти р у ю т от ее с е р е д и н ы к
точке, р а с п о л а г а ю щ е й с я н а 3 — 4 см л а т е р а л ь н е е о с т и ­
стого отростка V II ш ейного позво н ка до п о я в л е н и я т у ­
пого зв ук а. У зд оровы х л ю д е й вы сота с т о ян и я в е р х у ш е к
89
Рис. 31. Определение ширины полей Кренига.
Рис. 32. Границы правого
(а) и левого (б ) легких и
их долей:
/ — верхней; 2 — ниж ней; 3 —
средней
(А — ко стн о-ди аф раг­
мальный синус).
с за д и (рис. 3 0 , е) соответствует уровню остистого отро­
стка V II шейного позвонка.
П о л я Кренига представляю т собой зоны над верхуш ­
ками легкого, где перкутируется ясный легочный звук.
Д л я определения ширины полей Кренига палец-плесси­
м етр кладут на середину трапециевидной мышцы пер­
пендикулярно к ее переднем у краю и перкутируют
сн ач ал а медиально к ш ее, место перехода ясного легоч­
ного звука в тупой помечают точкой; затем — латерально
к плечу и снова точкой помечают место смены ясного
легочн ого звука тупым. Р асстояние м еж ду этими точка­
ми и б уд ет шириной полей Кренига (рис. 3 1 ). Оно и зм е­
ряется в сантиметрах и в норме колеблется от 4 до 7 см.
С лева эта зона на 1— 1,5 см больш е, чем справа.
Границы м еж ду легочными долями сзади начинают­
ся с обеи х сторон на уровне ости лопаток. С левой сто­
роны граница идет вниз и кнаружи до средней подмы­
ш ечной линии на уровне IV ребра и заканчивается на
левой срединно-ключичной линии на VI ребре. Справа
она проходит м еж ду легочными долями, сначала так ж е,
как и слева, а на границе м еж ду средней и нижней тре­
тями лопатки делится на две ветви: верхнюю (граница
90
м еж ду верхней и средней д о л я м и ), идущ ую к п ер еди до
места прикрепления к грудине IV ребра, и ниж ню ю (г р а ­
ница м еж ду средней и нижней дол ям и ), н апр авляю щ ую ся
вперед и оканчивающ уюся у правой срединно-клю чичной
линии на VI ребре. Таким обр азом , справа сп ер ед и р а с ­
полагаются верхняя и средняя доли, сбоку — верхн яя,
средняя и нижняя, слева спереди — верхняя, с б о к у —
верхняя и нижняя, сзади с обеих сторон — в основном
нижние, сверху — небольш ие участки верхних д ол ей
(рис. 32).
В здоровом легком при помощи перкуссии нельзя
установить границы м еж ду долями. О днако при восп а­
лительном уплотнении м ож но определить, соответствую т
ли его границы границам целой доли или только части ее.
При патологических состояниях границы легки х м о­
гут смещаться книзу или кверху по сравнению с н ор­
мальными. Смещение нижних краев легких книзу н а б л ю ­
дается, например, при эм ф и зем е легких, во врем я при­
ступа бронхиальной астмы, при опущ ении органов
брюшной полости. С мещ ение ж е кверху м ож ет быть при
сморщивании легких, обусловленном разр астан ием в них
соединительной ткани (пневм осклероз) с п оследую щ им
ее рубцеванием (п невм оф ибр оз). Это н абл ю дается после
абсцесса или ранения легкого, после перенесенного плев­
рита, особенно гнойного, а такж е при накоплении ж и д ­
кости в плевральной полости (жидкость оттесняет легк ое
кверху); при асците, беременности, м етеори зм е (ск оп л е­
ние газа в киш ечнике), когда легкое оттесняется кверху
диафрагмой (в связи с повышением давления в брю ш ной
полости). В озм ож но и каж ущ ееся см ещ ение ниж него
края легкого вверх при воспалительном уплотнении его
в области нижнего края.
Смещение верхней границы легких вниз и ум ен ьш е­
ние полей Кренига н аблю дается при см орщ ивании вер­
хушек легких. Н аиболее часто это бывает при ту б ер к у ­
лезном их поражении. Смещ ение верхней границы легких
вверх и увеличение полей Кренига отмечается при эм ф и ­
зем е легких, приступе бронхиальной астмы.
Различаю т активную и пассивную подвиж ност ь ниж­
н его легочного края. Активная подвижность — это сп о­
собность легочных краев менять свое п ол ож ен и е в з а ­
висимости от ф аз ды хания. Пассивная подви ж н ость
легочных краев заклю чается в их способности см ещ аться
в зависимости от перемены положения тела.
91
Рис. 33. Определение экскурсии нижнего края легких:
а — при спокойном ды хании (1), на вы соте вдоха (2) и вы доха (3); б — и зм е­
рение м аксим ал ьно й экскурсии.
О б ы ч н о о п р ед ел яю т по д виж ность только ни ж него
к р а я л е г к и х (причем с п р а в а ) по трем линиям — с р е д и н ­
но -к л ю ч ичн ой, средней подм ы ш ечной и лопаточной (с л е ­
в а — по двум п о сл е д н и м ). П р и определении активной
п о д в и ж н о с т и нижнего легочного к р а я в н а ч ал е н ах од я т
н и ж н ю ю границ у л е гко го при норм альном д ы х ан и и и
о т м е ч а ю т ее на к о ж е д е р м о г р а ф о м . З а т е м исследуем ом у
п р е д л а г а ю т с д ел ать м а к с и м а л ь н ы й вдох и на вы соте его
з а д е р ж а т ь д ы хан ие, по с л е чего приступаю т к перкутир о в а н и ю вниз от п е р в о н ач а л ь н о найденной границ ы
л е г к и х до появления аб с о л ю тн о тупого зв у к а и д е л а ю т
в т о р у ю отм етку по вер х н е м у к р а ю п а л ьц а-п лесси м етра,
о б р а щ е н н о м у к ясном у лего чном у звуку. Д а л е е и с с л е ­
д у е м о г о п р осят с д е л а т ь м а к с и м а л ь н ы й выдох, з а д е р ж а т ь
д ы х а н и е и вновь о п р е д е л я ю т полож ение к р а я легкого,
п е р к у т и р у я снизу вверх от п ер во н ач ал ьно найденной г р а ­
ни цы д о появления ясного легочного звука; третью о т м е т ­
ку д е л а ю т по ниж нем у к р а ю п ал ьц а-п лесси м етра (рис.
33, а ) . П о д в и ж н о ст ь ни ж него легочного кр а я на в ы дохе
м о ж н о определить, п ерк у ти р уя сверху вниз, т. е. от я с н о ­
го л е го чн о го зв у к а к тупому.
92
Расстояние м еж д у средней и ниж ней отм еткам и (п о ­
движность ниж него края на в д о х е), а т а к ж е м еж ду с р е д ­
ней и верхней (подвижность ниж него края на вы дохе)
измеряют в сантиметрах. П одвиж ность ниж него легоч ­
ного края по линиям срединно-ключичной (сп рава)
и
лопаточной в среднем составляет 2 — 3 см, по средним
подмышечным линиям — 3— 4 см как на вдо х е, так и на
выдохе.
Расстояние м еж ду крайними отм еткам и (верхней и
нижней) составляет максимальную (ды хател ьн ую ) э к с ­
курсию ниж него края легкого (рис. 33, б ) . П о ср еди н н о­
ключичной (справа) и лопаточным линиям она состав ­
ляет 4— 6 см, по средним подмышечным 6— 8 см. У ж е н ­
щин величина ды хательной экскурсии н и ж н его легочного
края несколько меньше, чем у мужчин, поскольку д и а ­
фрагма меньше участвует в акте ды хания.
К огда и з-за тяж ести состояния больной не м ож ет
задерж ивать ды хание, определяю т пассивную подви ж ­
ность краев легких. При этом следует помнить, что при
смене вертикального положения больного на горизон­
тальное (на спине) передний край печени см ещ ается
кзади. В результате в костно-диаф рагм альном синусе
создается отрицательное давление и ниж ний край л ег­
кого опускается на 1— 2 см.
При эм ф изем е легких, очагах уплотнения в области
легочных краев и сморщивании их активная и пассивная
подвижность краев легких частично или полностью от­
сутствует, что связано с изменением сп особн ости легоч­
ной ткани к расправлению и эласти ческ ом у спадению .
Это может быть при высоком стоянии диаф рагм ы (а с­
цит, метеоризм, берем енность), плевральны х сращ ениях
(спайках), при заполнении плеврального си нуса эк ссу­
датом, транссудатом или кровью и вы зы вается не пато­
логическими изменениями легочной ткани, а препятстви­
ем к ее р асд равдевию при вдохе.
(/ Аускультация легкиХл^Различают д ва вида аускульта­
ций: неггосредствентгуго' (производится путем приклады ­
вания уха к грудной клетке; рис. 34, а ) и п осредствен­
ную (производится при помощи стетоскопа или ф онен до­
скопа рис. 3 4 ,6 ) . П оследняя удобн ее в гигиеническом
отношении и, кроме того, позволяет вы слуш ивать звуки,
возникающие на меньшем участке, и б о л ее точно их л о­
кализовать. С ее помощью можно вы слуш ать у тяж ело
больного такие участки легких, которые недоступны вы93
Рис. 34. Аускультация:
а — н еп о с р ед с т в е н н а я ;
(/ — верхуш ек; 2, 3 — соответст­
венно по подм ы ш ечны м и лопаточным л и н и ям ); в, г — места вы слуш ивания
с оответствен н о вези ку л яр н о го и бронхиального д ы хан ия спереди и с за д и ).
94
б — посредственная
слушиванию непосредственно ухом (наприм ер, при ост­
ром инфаркте м иокарда, когда больной л еж и т на спине
и ему нельзя поворачиваться, в послеоперационном пе­
риоде при вынужденном положении и т. д .) . П оэтому
посредственная аускультация применяется чащ е и только
в некоторых случаях дополняется непосредственной.
При аускультации нужно собл ю дать следую щ ие о б ­
щие правила.
В помещении, где производится вы слуш ивание, д о л ж ­
но быть тихо и тепло, поскольку н аступаю щ ие от холода
фибриллярные мышечные подергивания вызывают д о ­
полнительные звуки.
Грудная клетка исследуемого д о л ж н а быть обнаж ена,
так как ш орох одеж ды и белья то ж е м ож ет создать д о ­
полнительные звуки.
Раструб стетоскопа или ф онендоскопа дол ж ен быть
теплым; его не сл едует сильно приж имать к телу боль­
ного, поскольку это может причинить боль, а такж е пре­
пятствовать колебаниям грудной клетки в области вы­
слушиваемого участка и тем самым изм енять характер
воспринимаемых звуков.
Фиксировать стетоскоп нужно так, чтобы не созд ав а­
лось дополнительных звуков.
Прикасаться к трубкам ф онендоскопа во время вы­
слушивания не следует, так как это с о зд а е т дополни­
тельные звуки.
Оливы трубок вставлять в уши н уж н о так, чтобы
они не причиняли неприятных ощ ущ ений.
Если у больного сильно развит волосяной покров,
участки кожи, где проводится вы слуш ивание, необходим о
смочить теплой водой. Это дает в озм ож н ость исключить
возникновение дополнительных звуков.
Выслушивание рекомендуется производить одним и
тем ж е инструментом, так как это сп особствует более
точному восприятию и объективной оц енк е звуков.
При аускультации легких собл ю даю т и частные п р а­
вила.
Легкие лучш е всего выслушивать в полож ении боль­
ного сидя или стоя. Следует о б я зател ьн о проводить
сравнительную аускультацию (сравниваю т симметричные
участки на обеих половинах грудной к л етк и ).
Н еобходим о соблю дать определенную п оследователь­
ность: начинают с верхушек, выслуш ивая передню ю по­
верхность грудной клетки, затем боковы е, д а л ее — з а д ­
95
нюю. При выслушивании легких по подмышечным
линиям больной дол ж ен занести руки за голову, по лоп а­
точным и околопозвоночным — слегка наклонить голову
вперед и скрестить руки на груди. При этом он долж ен
дышать чер ез открытый рот.
В н ачал е обращ аю т внимание на о с н о в н ы е д ы ­
х а т е л ь н ы е ш у м ы : везикулярное (альвеолярное)
ды хание, к отор ое всегда выслуш ивается над легочной
тканью, и бронхиальное (ларинго-трахеальное) дыхание,
вы слуш иваем ое над гортанью, трахеей и крупными брон­
хами. В сл у ч а е патологического процесса в трахее, брон­
хах, альвеолах или плевре, кроме основных, могут вы­
слуш иваться и
добавочны е
дыхательные
шумы.
В ези к ул я р н ое ды хание возникает в результате к олеба­
ния стенок альвеол в момент их расправления при вхо­
ж дении в них воздуха. Поскольку альвеолы расправля­
ются последовательно, образуется
продолжительный,
мягкий, дую щ ий шум, постепенно усиливающийся и з а ­
нимающий всю ф азу вдоха. Он напоминает звук «ф», про­
износимый в момент вдоха. Во время выдоха напряжение
стенок альвеол быстро сниж ается, уменьш ается и спо­
собность их к колебаниям. П оэтом у везикулярное ды ха­
ние на вы ходе выслушивается только в самом начале
этой ф азы . Л учш е всего везикулярное дыхание выслу­
шивается на передней поверхности грудной клетки, а
так ж е в подмышечных и подлопаточных областях (рис.
34, в ). В обл асти верхушек и краев легких, где масса
альвеол м еньш е, оно слышно хуж е.
В ези к ул ярн ое дыхание м ож ет изменяться как в фи­
зиологических условиях, так и при патологических со­
стояниях. В первом случае оно, как правило, изменяется
симметрично н ад всей поверхностью грудной клетки, во
втором — одноврем енно в обоих легких либо в одном из
них или на ограниченном участке его. Различаю т ко­
личественные и качественные изменения везикулярного
дыхания.
В количественном отношении везикулярное ды хание
м ож ет изм еняться как в сторону усиления, так и о сл аб­
ления..
Ф изиологическое усиление везикулярного дыхания
н аблю дается в момент выполнения большой физической
работы, к огда увеличивается экскурсия грудной клетки,
вследствие чего в легкие поступает больш е воздуха и ам ­
еб
вании их стенок экссудатом), в начальной стадии к о м ­
прессионного ателектаза (альвеолы менее напряжены и
амплитуда их колебаний сниж ена, но воздух из них ещ е
полностью не вытеснен). При переломе ребер, м еж реберной невралгии, сухом плеврите из-за болей рефлекторно
уменьшается дыхательная подвижность больной полови­
ны грудной клетки, что ведет к меньшему расправлению
альвеол и, следовательно, к ослаблен и ю везикулярного
дыхания.
В случае накопления воздуха или жидкости в п л е в ­
ральной полости везикулярное ды хание такж е о с л а б л я ­
ется вследствие уменьшения ды хательной экскурсии л е г ­
кого на пораженной половине. К ром е того, жидкость или
газ в полости плевры ухудшает проведение звука к п о ­
верхности грудной клетки. При значительном накоплении
жидкости или воздуха в плевральной полости д ы х а н и е
совсем не прослушивается.
Качественные изменения везикулярного дыхания н а ­
блюдаются, как правило, при патологических состояниях.
Шероховатое, неровное везикулярное дыхание ( н а з ы ­
вается жестким) отмечается при неравномерном суж ен ии
просвета бронхов вследствие воспалительного н аб у х ан и я
их слизистой (бронхит). Это вы зы вает образование стенотических шумов, н аклады ваю щ ихся на вези кулярн ое
дыхание и придающих ему грубый шероховатый х а р а к ­
тер.
Ж есткое дыхание может быть саккадированным ( п р е ­
рывистым). Оно возникает в связи с затруднением п р о ­
хождения воздуха из бронхиол в альвеолы. При этом ф а ­
за вдоха состоит из отдельных коротких прерывистых
вдохов. Саккадированное д ы хани е наблюдается в с л у ч а е
неравномерного сокращения дыхательны х мышц при в о ­
спалении или при заболеваниях их нервов, а т а к ж е при
нервной дрожи. Саккадированное дыхание, в ы с л у ш и ­
вающееся на ограниченном участке, указывает на в о с п а ­
лительный процесс в мелких бронхах (бронхиолит) ч а ­
ще всего туберкулезной этиологии.
При прохождении воздуха через голосовую щ е л ь
возникает бронхиальное ды ха н ие. Появляющ иеся п ри
этом звуковые волны распространяю тся по всему б р о н ­
хиальному дереву. Бронхиальное дыхание н ап о м и н а ет
звук «х». Оно прослушивается на обеих фазах д ы х а н и я ,
но более продолжительно на выдохе (выдох в о тл и ч и е
от вдоха — пассивный акт и поэтому более д л и т е л ь н ы й ).
98
ш итуда колебания стенок альвеол возрастает, и у лю1ей с тонкой грудной клеткой (в данном случае легкое
>асполагается б л и ж е к уху врача). У детей везикулярное
щ х а н и е усилено з а счет более тонкой грудной стенки,
большей эластичности стенок альвеол и их способности
с колебаниям. Т ак о е дыхание называется пуэрильным.
Усиленное вези кул яр н ое дыхание выслушивается
гакже над участк ам и легкого, располагающимися рядом
: патологически измененными или на противоположю й (здоровой) половине грудной клетки. В таких слу1аях здоровые участки легкого как бы берут на себя
функцию пораж енны х и расправляются больше, чем
)бычно.
Физиологическое ослабление везикулярного дыхания
1 аблю дается при утолщенной грудной стенке (ожирение,
шрош о разви тая мускулатура), т. е. когда оно плохо
лроводится на поверхность грудной клетки.
Патологически ослабленное везикулярное дыхание
этмечается при суж ении воздухоносных путей (гортани,
грахеи, бронха) вследствие их частичной закупорки
(опухолью или инородным телом) либо сдавления извне
(опухолью, лим ф оузлом или рубцом). Из за этого ал ь ­
веолы меньше наполняю тся воздухом и амплитуда колеэаний их стенок сн иж ается. В случае полной закупорки
просвета крупного бронха (обтурационный ателектаз)
дыхание на соответствующей стороне грудной клетки не
выслушивается.
Везикулярное д ы х ани е ослабляется и при сращении
листков плевры, в результате чего легкое недостаточно
расправляется при вдохе. Если листки плевры утолще­
ны, везикулярное д ы хани е кажется ослабленным (выслу­
шивается через более толстые, чем в норме, плевраль­
ные листки).
При эмфиземе легких (уменьшено количество альвеол
в результате гибели межальвеолярных перегородок и
снижены их эластические свойства, а следовательно, и
способность быстро расправляться при вдохе), наличии
в легких мелких рассеянных очагов уплотнения (куда
воздух не поступает и где меньше альвеол, участвующих
в акте дыхания) везикулярное дыхание т а к ж е ослаб­
ляется.
Ослабление везикулярного дыхания наблюдается в
начальной и конечной стадиях крупозной пневмонии
(уменьшено н ап ряж ени е легочных альвеол при пропиты4 З а к . 2107
97
Бронхиальное дыхание выслуш ивается над гортан ью ,
трахеей, иногда в местах проекции на грудную к л е т к у
бифуркации трахеи, спереди — в области рукоятки г р у ­
дины, сзади — в межлопаточной области на уровне I I —
IV грудных позвонков (рис. 34, г). Н ад остальными у ч а ­
стками грудной клетки у здорового человека оно не в ы ­
слушивается, поскольку меж ду бронхами и поверхностью
грудной стенки располагается массивный слой а л ь в е о ­
лярной ткани. Выслушивание же его в этих м е с т а х
свидетельствует о наличии патологического б р о н х и а л ь ­
ного дыхания. Это может н аб лю д ать ся в случае у п л о т н е ­
ния легочной ткани (в р езул ь тате она становится х о р о ­
шим проводником звуковых волн) и достаточной п р о х о ­
димости бронха, находящегося рядом с уплотненным
участком (при закупорке бронха ни бронхиальное, ни в е ­
зикулярное дыхание не в ы слуш ивается).
Уплотнение легочной ткани, как указывалось, м о ж е т
быть при заполнении альвеол экссудатом (о ч аго в ая
сливная пневмония или крупозная пневмония во II с т а ­
дии) либо кровью (инфаркт легкого), при сдавлении л е г ­
кого скапливающимися в полости плевры воздухом и л и
жидкостью (если из альвеол полностью вытесняется в о з ­
дух), при разрастании в легких соединительной т к а н и .
Патологическое бронхиальное дыхание в ы с л у ш и в а ет­
ся и при образовании в легком полости (абсцесс, к а в е р ­
на), сообщающейся с бронхом. Проведению б р о н х и а л ь ­
ного дыхания в данном случае на поверхность грудной
клетки способствует уплотнение легочной ткани в о к р у г
полости, усиление звуковых волн в самой полости к а к
резонаторе и возникновение стенотических звуков п ри
прохождении воздуха из бронха в полость во время в д о ­
ха и из полости в бронх при выдохе.
Бронхиальное дыхание м ож ет быть амфорическим и
металлическим.
Амфорическое дыхание в озникает при наличии г л а д костенной полости большого диам етр а, сообщ аю щ ейся
узким отверстием с бронхом. П р и этом дыхании п о я в л я ­
ется звук, подобный звуку, возникаю щему при прохо^ ждении струи воздуха над узкогорлым сосудом ( а м л / форой).
К"
М еталлическое дыхание отличается громким звуком и
низким тембром. Этот звук напоминает звук при у д а р е
по м е т а н у . Такое дыхание вы слуш ивается при откры то м
пн^ермитораксе.
4л7
99
Р азли чаю т т а к ж е смешанное, или неопределенное,
дыхание (бронхо-везикулярное или везикулярное с
бронхиальным оттен ком ). Оно характеризуется тем, что
ф аза вдоха при нем носит черты везикулярного, а выдо­
ха — бронхиального дыхания.
Выслушивается такое
дыхание при пневмосклерозе, очаговой пневмонии, инфильтративном туберкулезе, когда очаги уплотнения
располагаю тся в глубине легочной ткани.
К добавочным дыхательным шумам относятся хрипы,
крепитация, шум трения плевры.
Хрипы бывают сухие и влажные.
Сухие хрипы возни каю т при сужении просвета брон­
хов или (реже) трах еи в результате неравномерного на­
бухания их слизистой оболочки при воспалении, а также
вследствие спазм а гладкой мускулатуры бронхов (при
бронхиальной астме, астматическом бронхите), при де­
формации бронхов в результате развития соединительной
ткани в их стенках либо в соседней легочноГГ'Ткани
(бронхоэктазы, пневмосклероз), при наличии^в просвете
бронха вязкой мокроты, которая при^прохождёнИи в о з ­
духа может натяги ваться, как струна, и колебаться.
Сухие хрипы ч ащ е выслушиваются на обеих ды ха­
тельных фазах, р е ж е — только на вдохе или только на
выдохе.
По громкости, высоте и тембру сухие хрипы могут
быть самыми разнообразными, что зависит от степени
сужения бронхов и от того, какого калибра бронх по­
ражен.
Громкость сухих хрипов зависит от глубины располо­
жения пораженных бронхов и от силы акта дыхания.
Сухие хрипы д е л я тс я на свистящие (высокие, дискан­
товые) и ж у ж ж а щ и е (низкие, басовые). Первые обычно
бывают при сужении просвета мелких бронхов (при их
воспалении, бронхиальной астме и др.), вторые — круп­
ных (при воспалении бронхов среднего и крупного к а ­
л и б ра).
Сухие хрипы отличаются протяженностью.
Влажные хр и п ы возникают при прохождении возду-_.
ха через жидкий или полужйДШГсе'крет (кровь, мокро­
та, транссудат), скапливающийся в просвете бронхов
или в полости легкого, сообщающейся с бронхом. О б р а­
зующиеся при этом пузырьки воздуха лопаются и и зда­
ют звук. В л аж н ы е хрипы слышны на обеих дыхательных
фазах. Р азл и чаю т мелко-, средне- и крупнопузырчатые
100
влаж н ы е хрипы. М елкопузырчатые образуются в м е л ь ­
чайших бронхах, среднепузырчатые — в средних, к р у п ­
нопузырчатые — в крупных бронхах и легочных п о л о ­
стях, в больших бронхоэктазах (расширения б р о н х о в ).
В лаж н ы е хрипы при наличии бронхоэктазов или п о ­
лости в легком выслушиваются на ограниченном у ч а с т ­
ке, при застойных явлениях в легких (возникаю т в
результате недостаточности левы х отделов се р д ц а) —
с двух сторон.
Если по соседству с участком, где образуются в л а ж ­
ные хрипы, легочная ткань уплотнена, хрипы в ы с л у ш и ­
ваются очень отчетливо, к а к будто под самым у х о м .
Они называю тся звучными (звонкие, кон со н и р ую щ и е).
Их следует отличать от незвучных (незвонких, неконсонирующих), образующихся в бронхах, окруженных в о з ­
душной легочной тканью, плохо проводящей звуки. Н а д
полостями легкого, как правило, выслушиваются звучн ы е,
влаж н ы е крупно- или среднепузырчатые хрипы, т а к к а к
полость часто бывает окруж ен а плотной тканью. К р о м е
того, большая полость может стать резонатором и у с и л и ­
вать звучание хрипов. При бронхитах (острых и х р о н и ­
ческих) влаж ны е хрипы бы ваю т незвучными.
Крепитация — это звук, возникаю щий в случае р а з липаний во время вдоха слипш ихся при выдохе сте н о к
огромного количества альвеол. Слипание стенок а л ь в е ­
ол может быть при пропитывании их экссудатом, т р а н с ­
судатом, кровью. Крепитация по звучанию н ап о м и н ает
треск, возникающий при растирани и пучка волос н а д
ухом. Она выслушивается при крупозной пневмонии
в I и III стадиях (стенки альвеол пропитаны э к с с у д а ­
том), при инфаркте легкого (стенки альвеол пропитаны
кровью), при застойных яв л ен и ях в легких (аль в ео л ы
пропитаны транссудатом).
Р азли чаю т застойную крепитацию и воспалительную.
Застойная крепитация вы слуш ивается обычно на с и м ­
метричных участках в нижних отделах легких. Она м е ­
нее звучная, чем воспалительная, поскольку при п о с л е д ­
ней вокруг альвеол, стенки которых пропитаны э к с с у д а ­
том, находится уплотненная легочная ткань, л у ч ш е
проводящ ая звук.
Иногда крепитацию по звучанию трудно отличить о т
мелкопузырчатых хрипов, возникаю щ их в б ро нхи о л ах
(мельчайшие бронхи), от т а к назы ваемы х субкрепитирующих влаж н ы х хрипов. С ледует помнить, что к р е п и ­
101
тац и я выслушивается только во время вдоха (влажные
ж е хрипы слышны и на вдохе, и на выдохе). После по­
кашливания она сл ы ш н а лучше (после ка ш л я вдох уси­
ливается, вследствие чего больше альвеол распр авл яет­
с я ). Влажные хрипы после кашля либо усиливаются,
либо исчезают, либо меняют локализацию (из-за пере­
мещения струей воздуха находящегося в них жидкого
содержимого).
Ш ум трения п л е в р ы начинает выслушиваться, когда
листки ее становятся шероховатыми (бы вает при сухом
плеврите вследствие отложения на листках фибрина),
после перенесенного экссудативного плеврита (когда об­
разуются рубцы на листках плевры или спайки между
ними), при раковом или туберкулезном обсеменении
плевры, уремической интоксикации, а т а к ж е при резком
обезвоживании о р ган и зм а (в результате длительных по­
носов, неукротимой рвоты и т. д.).
Шум трения плевры выслушивается на вдохе и выдо­
хе. Он может быть и очень грубым (напоминает хруст
снега под ногами или звучную крепитацию), и нежным
(к ак при трении п ал ьц ев над ухом). При обезвоживании
организма он очень нежный, а после перенесенного экс­
судативного плеврита настолько грубый, что ощущается
при пальпации грудной клетки.
Ч ащ е всего шум трения плевры выслушивается в ниж ­
небоковых отделах грудной клетки, где ее дыхательная
экскурсия м акси м альн а.
Шум трения плевры в отличие от влаж н ы х хрипов
после кашля не и счезает и не меняет свою локализацию,
лучше слышится при надавливании пальцем в межре­
берье, располагаю щ ееся рядом с участками, где он вы­
слушивается, слышен и при имитации дыхательных дви­
жений (рот закры т, нос заж ат пальц ам и), так как
в данном случае д иаф р агм а приходит в движение и
плевральные листки смещаются. Хрипы при этом не вы­
слушиваются.
Шум трения плевры отличается от крепитации тем,
что последняя выслушивается только на вдохе, не уси­
ливается при надавливан и и пальцем в межреберье ря­
дом с участком, где она выслушивается, не слышна при
имитации дыхательны х движений, если рот и нос з а ж а ­
ты пальцами.
Методом аускультации определяется так ж е проведе­
ние голоса с гортани по воздушному столбу трахеи и
102
бронхов через слой альвеол на поверхность гру д н ой
клетки (бронхофония). С этой целью исследуемый ш е ­
потом произносит слова, с о д е р ж а щ и е буквы %«р* и л и
«ч». У здорового человека в т ак и х случаях <? п ом ощ ью
фонендоскопа выслушиваются тихие звуки или ш елест,
т. е. бронхофония отсутствует. В патологических ж е с л у ­
чаях произносимые слова слы ш н ы отчетливо (усиление
бронхофонии). Это наблю дается при уплотнении л е г о ч ­
ной ткани (лучше проводит з в уков ы е волны) или п р и
наличии в легком полостей, резонирующих и у с и л и в а ю ­
щих звуки. Д л я выявления бронхофонии следует в ы с л у ­
шать всю поверхность грудной клетки сравнивая п р и
этом звучание на симметричных участках, как и п р и
аускультации.
Контрольные вопросы
1. Каковы основные признаки нормальной формы грудной
клетки?
2. Каковы основные признаки патологической формы грудной
клетки?
3. Каково значение статического и динамического осмотра гр у д ­
ной клетки?
4. Что приводит к асимметрии грудной клетки?
5. Какие бывают типы нормального дыхания?
6. Какие известны типы патологического дыхания?
7. Какие установлены правила пальпации грудной клетки?
8. Что собой представляет голосовое дрожание, механизм его
возникновения и техника определения?
9. Какие разработаны способы перкуссии?
10. Какие установлены правила и что собой представляет тех­
ника перкуссии легких?
11. Каковы цель и задачи сравнительной и топографической пер­
куссии?
12. Какова должна быть сила перкуторного удара при сравни­
тельной перкуссии легких?
13. Какова должна быть сила перкуторного удара при топогра­
фической перкуссии легких?
14. Каковы особенности сравнительной перкуссии легких спере­
ди, сзади?
15. Какова физическая характеристика ясного легочного звука?
16. Какова физическая характеристика тупого звука?
17. Какова физическая характеристика тимпанического звука?
18. Каков перкуторный звук при повышенной воздушности
легких?
19. Каков перкуторный звук при уплотнении легких?
20. Каков перкуторный звук в легком над полостью, сообщ аю ­
щейся или не сообщающейся с бронхом?
21. Каков перкуторный звук при наличии жидкости в плевраль­
ной полости?
103
22. Каков перкуторный звук при наличии воздуха в плевраль­
ной полости?
23. Какова высота стояния верхушек легких спереди и сзади?
24. От чего зависит физиологическая разница высоты стояния
верхушек легких справа и слева?
25. Какова ширина полей Кренига?
26. Каковы причины, ведущие к снижению или увеличению вы­
соты стояния верхушек легких?
27. Каковы причины уменьшения ширины полей Кренига?
£8. Каким должно быть положение пальца-плессиметра при
определении нижней границы легких?
29. По каким линиям определяется нижняя граница легких сле­
ва и справа?
30. Каковы причины смещения границ легких вниз?
31. Каковы причины смещения нижней границы легких вверх?
32. Какова проекция границ между долями легких справа и сле­
ва на грудной клетке?
33. Как определяется активная и пассивная подвижность ниж­
него края легкого?
34. Какие известны способы аускультации?
35. Какие установлены правила аускультации легких?
36. Какие дыхательные шумы относятся к основным?
37. Какова характеристика везикулярного дыхания?
38. В каких местах лучше выслушивается везикулярное дыхание?
39. Каковы причины ослабления и усиления везикулярного ды­
хания?
40. Что представляют собой качественные изменения везикуляр­
ного дыхания?
41. Чем отличается жесткое дыхание от усиленного везикуляр­
ного дыхания?
42. Что собой представляет бронхиальное дыхание, механизм
его возникновения?
43. В каких местах лучше выслушивается бронхиальное дыхание
в норме?
44. Каковы условия, необходимые для появления бронхиального
дыхания в патологических случаях?
45. Что собой представляет амфорическое дыхание, механизм
его возникновения?
46. Что собой представляют добавочные дыхательные шумы?
47. Что собой представляют сухие хрипы, их разновидности и
механизм возникновения?
48. Что собой представляют влажные хрипы, их разновидности
и механизм возникновения?
49. Что собой представляет крепитация, механизм ее возникно­
вения?
50. Что собой представляет шум трения плевры,, механизм его
возникновения?
51. Чем влажные хрипы отличаются от крепитации и шума тре­
ния плевры?
52. Каковы причины появления бронхофонии, техника ее опреде­
ления?
53. Какова аускультативная картина при повышенной воздуш­
ности легочной ткани?
54. Какова аускультативная картина при уплотнении легочной
ткани?
104
55. Какова аускультативная картина при сужении просвета
бронхов?
56. Какова аускультативная картина в легком над полостью, со ­
общающейся и не сообщающейся с бронхом.
57. Какова аускультативная картина при наличии в бронхах ж и д ­
кого содержимого?
58. Какова аускультативная картина при воспалении альвеол?
59. Какова аускультативная картина при наличии жидкости или
воздуха в плевральной полости?
Органы кровообращения
Объективное исследование органов кровообращ ени я,
в частности сердца и крупных сосудов, в к л ю чает их
осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию, а т а к ж е
определение пульса и артериального давления.
Осмотр области сердца. С помощью осм отра м ож но
обнаружить так называемый сердечный горб (в ы п я чи ­
вание грудной клетки), развивающийся в р езу л ь тате
врожденных или приобретенных пороков се р д ц а в д е т ­
ском возрасте, т. е. когда еще не произошло окостенение
хрящей.
Ритмически возникающее синхронно с д еятельн остью
сердца выпячивание ограниченного участка грудной
клетки в области его верхушки носит н азв ан и е в е р х у ­
шечного толчка. Он вызывается ударом верхуш ки с е р д ­
ца при его сокращении о грудную стенку.
Если в области сердца вместо выпячивания н а б л ю ­
дается ритмическое втяжение грудной клетки, говорят
об отрицательном верхуш еч ном толчке. Он отм ечается
при сращении париетального и висцерального листков
перикарда в случае облитерации или ср ащ ен и я посл ед ­
него с соседними органами.
Если область верхушечного толчка у х у д ощ ав ы х л ю ­
дей располагается напротив ребра, толчок незам етен;
отмечается лишь систолическое втяжение (несколько
правее и выше места обычной локализации в ер хуш ечн о­
го толчка) соседних участков грудной стенки, которое
ошибочно можно принять за отрицательный в ерху ш еч ­
ный толчок (ложный отрицательный толчок) . П ричиной
этого может быть уменьшение в объеме и отхож ден и е
от передней грудной стенки левого ж елуд оч ка при его
сокращении, а так ж е расширение правого ж е л у д о ч к а,
который вместе с правым предсердием одтесняет кзади
узкую полоску левого желудочка. В результате верху ш ­
105
ка сердца не достигает
)рудной стенки и вместо
выпячивания
последней
видно втяжение ее в о б л а­
сти IV—V межреберий
около левого края гру­
дины.
Кроме верхушечного,
бывает сердечный толчок.
Он отраж ает в основном
работу правого желудочка
сердца. При гипертрофии
и дилятации правого ж е ­
лудочка появляется рез­
Рис. 35. Выпячивание в области
ко выраженная видимая
грудины при аневризме аорты
невооруженным
глазом
(по А. Л. Мясникову, 1956).
пульсация в нижней части
грудной и надчревной области. При аневризме (расш и­
рение) аорты (рис. 35) может быть видно пульсирующее
вы пячивание в области грудины.
Осмотр сосудов. Р езко выступающие и извитые ви­
сочные артерии отмечаются у больных гипертонической
болезнью и атеросклерозом.
П р и осмотре шеи у больного с недостаточностью к л а ­
пан а аорты можно видеть пульсацию сонных артерий
(« п л яск а каротид»). При этом может наблюдаться свое­
об разн ы й феномен, вы раж аю щ ий ся в покачивании го­
ловы (симптом Мюссе). Он возникает вследствие резкой
пульсации сонных артерий с перепадами максимального
и минимального давления. Симптом «пляски каротид»
иногда сочетается с пульсацией подключичных, плече­
вых, лучевых и других артерий и д аж е артериол («пуль­
сирующий человек»). П ри этом можно определить так н а­
зы ваем ы й п рекапил ля рн ы й п ульс (пульс Квинке) — рит­
мичное покраснение в фазу систолы и побледнение в фазу
диастол ы л ож а ногтя при легком надавливании на его
конец (рис. 36, а ). П редкапиллярны й пульс можно ви­
деть и на слизистой губ при надавливании на них стек­
лом (рис. 36,6) или при растирании кожи лба, в резуль­
т а т е чего окраска пульсирующего пятна меняется от ги­
перемии к бледности и наоборот.
В вертикальном положении больного на шее иногда
о б н ар уж и вается пульсация и набухание яремных вен,
в о зн и ка ю щ ая вследствие затруднения оттока венозной
106
Рис. 36. Определение капиллярного пульса в области
ногтевого ложа (а ) и на нижней губе (б ).
крови в правое предсердие. При затруднении оттока че­
рез верхнюю полую вену расширяются вены головы,
шеи, верхних конечностей, передней поверхности т у л о ­
вища и кровь направляется сверху вниз, в систему н и ж ­
ней полой вены. При затруднении оттока через ниж ню ю
полую вену расширяются вены нижних конечностей,
а также боковых поверхностей брюшной стенки и кровь
направляется снизу вверх, в систему верхней полой в е ­
ны. При затруднении оттока через воротную вену р а з в и ­
107
вается сеть коллатералей вокруг пупка и кровь через
расш и рен ны е поверхностные вены направляется в си­
стему верхней и нижней полых вен.
Н а шее можно заметить пульсацию и яремных вен
( в е н н ы й п у л ь с ). Попеременные набухания и спадения
их о т р а ж а ю т колебания давления в правом предсердии
в зави си м о сти от деятельности сердца. Замедление от­
тока крови из вен к правому предсердию при повыше­
нии д а в л е н и я в нем во время систолы предсердий ведет
к н аб у хан и ю вен. Ускоренный ж е отток крови из вен
в п р ав о е предсердие при понижении в нем давления во
врем я систолы желудочков вызывает спадение вен. С л е­
довательно, во время систолического расширения ар те­
рий вены спадаются — отрицательный венный пульс.
У здорового человека набухание вен хорошо видно,
если он находится в лежачем положении. При изменении
по ло ж ен и я на вертикальное набухание вен исчезает.
О д н ако в случаях недостаточности трехстворчатого к л а ­
пана, экссудативного и слипчивого перикардита, эм ф и ­
земы легких, пневмоторакса отчетливо видно набухание
вен в вертикальном положении больного. Оно обуслов­
лено застоем в них крови. Например, при недостаточ­
ности трехстворчатого клап ан а правый желудочек с к а ж ­
дым сокращением выбрасывает часть крови обратно
в п р ав ое предсердие, что вызывает в нем повышение
д ав л ен и я , замедление притока в него крови из вен, силь­
ное н абухан ие яремных вен. В таких случаях пульсация
последних совпадает по времени с систолой желудочков
и пульсацией сонных артерий. Это так называемый по­
ложительный венный пульс. Д л я его выявления необхо­
димо из верхней части яремной вены движением пальца
вы толкнуть кровь и приж ать вену. Если вена быстро
зап о л н яетс я кровью, то это свидетельствует о ретро­
град н ом токе ее во время систолы из правого желудочка
в п рав о е предсердие.
Р е з к о е расширение вен шеи с одновременным резким
ее отеком (воротник Стокса; рис. 37) обусловливается
сдавлен и ем верхней полой вены.
Р асш и рен и е кожных вен в области рукоятки груди­
ны и передней стенки грудной клетки наблюдается при
оп ухолях средостения, сдавливающих глубокие вены.
В ы р а ж е н н а я пульсация в надчревной области может
Происходить за счет сокращения расширенного и гипер­
трофированного правого ж елудочка (сердечный толчок)
108
или
пульсации
брюшной
аорты. При этом пульсация,
вызванная правым желудоч­
ком, лучше видна под самым
мечевидным отростком, осо­
бенно при глубоком вдохе,
в положении обследуемого
стоя. Пульсация брюшной
аорты более явственно вид­
на несколько ниже предыду­
щей в положении пациента
лежа, особенно на выдохе.
Пульсация печени быва­
ет передаточной и истинной.
Первая обусловлена переда­
чей на печень сокращений
сердца. При этом происходит движение всей массы пе­
чени в одном направлении. Истинная пульсация вы ра­
жается в чередовании увеличения (н аб у хан и е) и умень­
шения объема печени. Она наблю дается, например, при
недостаточности клапанов аорты, причем набухание пе­
чени совпадает по времени с верхушечным толчком.
В этом случае пульсация печени ар тер и ал ьн ая . При недо­
статочности трехстворчатого клап ан а отм ечается истин­
ная
венозная
пульсация
печени,
н аступаю щ ая
вследствие регургитации (обратный ток) крови через
незамкнутое отверстие из правого ж е л у д о ч к а в правое
предсердие, а оттуда в нижнюю полую вену и печеноч­
ные вены.
Последнее и обусловливает
набухание
печени.
Пальпация области сердца. Д а е т возм ож ность лучше
охарактеризовать верхушечный толчок сердца, выявить
сердечный толчок, оценить видимую пульсацию или об­
наружить ее, выявить дрожайие грудной клетки (сим­
птом «кошачьего мурлыканья»).
Д ля
определения
верхушечного толчка
с е р д ц а правую руку ладонной поверхностью кладут
на левую половину грудной клетки больного в области
от пригрудинной линии до передней подмышечной м е ж ­
ду III и IV ребрами (у женщин п редварительно отводят
левую грудную ж елезу вверх и в п р а во ). П ри этом осно­
вание кисти до лж но быть обращено к грудине. С начала
определяют толчок всей ладонью, затем, не о тры вая ру­
ки,— мякотью концевой фаланги п ал ьц а, поставленного
109
Рис. 38. Определение верхушечного толчка:
а — л а д о н н о й п оверхностью кисти; б — к он цевой ф ал анго й согнутого п альца.
п ерпендикулярно
к
поверхности
грудной
клетки
(рис. 38).
П а л ь п а ц и ю верхушечного толчка можно облегчить
наклоном туловищ а больного вперед или же пальпацией
во врем я глубокого выдоха. При этом сердце более тес­
но п рилегает к грудной стенке, что наблюдается и в по­
лож ении больного на левом боку (в случае поворота на
левый бок сердце смещается влево примерно на 2 см,
что нуж но учитывать при определении местоположения
тол чк а).
П ри пальп ац и и обращают внимание на локализацию,
распространенность,
высоту и резистентность верху­
шечного толчка.
В норме верхушечный толчок располагается в V м еж ­
реберье на расстоянии 1— 1,5 см кнутри от левой сре­
динно-ключичной линии. Смещение его может вызывать
повышение давлен ия в брюшной полости, приводящее
к повышению стояния диафрагмы (при беременности,
асците, метеоризме, опухоли и т. д .). В таких случаях
толчок см ещ ается вверх и влево, так как сердце совер­
шает поворот вверх и влево, зан и м ая горизонтальное
положение. П ри низком стоянии диафрагмы вследствие
понижения д авл ен ия в брюшной полости (при похуда­
110
нии, висцероптозе, эмфиземе легких и т. д.) верхуш еч ­
ный толчок смещается вниз и кнутри (в п р ав о ), п осколь­
ку сердце поворачивается вниз и вправо и за н и м а е т бо­
лее вертикальное положение.
Повышение давления в одной из п левральн ы х п оло­
стей (при экссудативном плеврите, одностороннем гидро-, гемо- или пневмотораксе) вызы вает смещение се рд ­
ца и, следовательно, верхушечного то лчка в противопо­
ложную от процесса сторону. С морщ ивание легких
в результате разрастания соединительной ткани (при
обтурационном ателектазе легких, бронхогенном р ак е)
вызывает смещение верхушечного толчка в больную сто­
рону. Причина этого в понижении внутригрудного д а в ­
ления в той половине грудной клетки, где произош ло
сморщивание.
При увеличении левого желудочка сердц а верхуш еч­
ный толчок смещается влево. Это наб лю д ается при не­
достаточности двухстворчатого клапана, артериальной
гипертонии, кардиосклерозе. При недостаточности аор ­
тального клап ан а или сужении аортального отверстия
толчок может смещаться одновременно влево (вплоть
до подмышечной линии) и вниз (до VI — VII межреберья). В случае расширения правого ж ел у д о ч ка толчок
может смещаться тоже влево, поскольку л евы й ж е л у д о ­
чек оттесняется расширенным правым в л евую сторону.
При врожденном аномальном располож ении сердца
справа (декстракардия) верхушечный толчок н аб л ю д а­
ется в V межреберье на расстоянии I— 1,5 см кнутри от
правой срединно-ключичной линии.
При резко выраженном выпотном перикардите и л е ­
востороннем экссудативном плеврите верхушечный то л ­
чок не определяется.
Распространенность (площадь) верхушечного толч­
ка в норме составляет 2 см2. Если п лощ адь его меньше,
он называется
ограниченным, если
больш е — р а з ­
литым.
Ограниченный верхуш ечны й толчок отмечается в тех
случаях, когда сердце прилегает к грудной клетке мень­
шей поверхностью, чем в норме (бывает при эмфиземе
легких, при низком стоянии диаф рагм ы ).
Разлитой верхуш ечны й толчок обычно обусловлен
увеличением размеров сердца (особенно левого ж е л у ­
дочка, что бывает при недостаточности митрального и
аортального клапанов, артериальной гипертонии и др.)
111
и встречается тогда, когда оно большей своей частью
прилегает к грудной клетке. Разлитой верхушечный тол­
чок возмож ен так ж е при сморщивании легких, высоком
стоянии диаф рагм ы , при опухоли заднего средостения
и др.
Высота верх у ш е ч н о го толчка характеризуется ампли­
тудой колебания грудной стенки в области верхушки
сердца. Р а зл и ч аю т высокий и низкий верхушечные то л ­
чки, что находится в обратно пропорциональной зависи­
мости от толщины грудной стенки и расстояния от нее
до сердца. Высота верхушечного толчка находится
в прямой зависимости от силы и быстроты сокращения
сердца (в озрастает при физической нагрузке, волнении,
л ихорадке, тиреотоксикозе).
Резистентность верхуш еч ного толчка определяется
плотностью и толщиной сердечной мышцы, а так ж е си­
лой, с которой она выпячивает грудную стенку. Высокая
резистентность является признаком гипертрофии мыш­
цы левого желудочка, чем бы она ни была обусловлена.
Р езистентность верхушечного толчка измеряется д ав л е­
нием, которое он оказывает на пальпирующий палец,
и силой, которую надо приложить для его преодоления.
Сильный, разлитой и резистентный верхушечный толчок
при п альп ац и и дает ощущение плотного, упругого купо­
ла. П оэтому он называется к упол ообразн ы м (п р и п од­
н и м аю щ и м ) верхуш ечным толчком. Такой толчок я в л я ­
ется х арактерны м признаком аортального порока серд­
ца, т. е. недостаточности
аортального клапана или
суж ения аортального отверстия.
С е р д е ч н ы й т о л ч о к пальпируется всей лад он ­
ной поверхностью кисти и ощущ ается как сотрясение
участка грудной клетки в области абсолютной тупости
сердца (IV —V межреберье слева от грудины). Резко
вы раж ен н ы й сердечный толчок указывает на значитель­
ную гипертрофию правого желудочка.
Б ол ьш ое диагностическое значение имеет симптом
«кошачьего
м у р л ы к а н ь я » : дрожание грудной
клетки напоминает мурлыкание кошки при ее п оглаж и ­
вании. Оно образуется при быстром прохождении кро­
ви через суженное отверстие, в результате чего возни­
каю т ее вихревые движения, передающиеся через мыш­
цу сер дц а на поверхность грудной клетки.
Для
в ы явлени я его необходимо положить ладонь на те места
грудной клетки, где принято выслушивать сердце. О щ у­
112
щение «кошачьего мурлыканья», определяемое во в р е ­
мя диастолы на верхушке сердц а, является х а р а к т е р н ы м
признаком митрального стеноза, во время систолы н а
аорте — аортального стеноза, на легочной ар тери и —
стеноза легочной артерии или незаращения б о т а л л о в а
(артериального) протока.
Перкуссия области сердца. Производится с ц е л ь ю
определения величины, конфигурации и положения с е р д ­
ца, а так ж е размеров сосудистого пучка.
Сердце представляет собой плотное б езвоздуш ное
тело, над которым при перкуссии возникает тупой з в у к .
Но в связи с тем что оно граничит с легкими и ч асти чн о
покрывается ими, звук м ож ет быть абсолютно т у п ы м
или притупленным, т. е. относительно тупым. В с в я з и
с этим различают относительную и абсолютную т у п о ст ь
сердца.
Относительная
сердечная
тупость соответствует
истинным границам сердца, абсолю тн ая — передней п о ­
верхности его, не прикрытой легкими (передняя с т е н к а
правого ж елудочка). Эти границы устанавливаю тся п о ­
средством перкуссии, и таким образом определяется с о ­
ответственно относительная и абсолютная
т у п о сть
сердца.
При определении истинных границ сердца н ео б х о д и ­
ма значительная сила перкуторного удара, поскол ьку
оно располагается глубоко и прикрыто легкими. К р о м е
того, следует еще учитывать толщ ину грудной стенки.
Чем она толще, тем больше д о л ж н а быть сила п е р к у т о р ­
ного удара. Тем не менее во всех случаях она не д о л ж н а
быть чрезмерной. При передвиж ении п альц а-плесси м ет­
ра от легкого к месту нахо ж д ен и я края сердца я с н ы й
звук переходит в притупленный. Это притупление, н а з ы ­
вается относительной тупостью сердца, которая гов ор и т
об истинных его границах, а следовательно, и о р а з ­
мерах.
Однако следует отметить, что если орган л еж и т п о ­
верхностно, то наилучшие резу л ьтаты получаются п ри
перкуторном ударе слабой силы. Поэтому при о п р е д е л е ­
нии границ участка сердца, не прикрытого легкими, н е ­
обходимо применять слабую (тихую и д аж е ти ш ай ш ую )
перкуссию. При этом всякий раз, когда пал ец -п л есси ­
метр, передвигаясь по направлению от легких к сердц у,
переходит границу между передними краями легки х и
не прикрытым участком сердца, легочный звук с м е н я е т ­
113
ся абсолютно тупым. Поэтому тупость, получаемая над
этим участком, будет абсолютной тупостью сердца.
При перкуссии сердца соблюдают следующие п ра­
вила.
S Перкуссию следует проводить в горизонтальном и вер­
тикальном (если позволяет состояние больного) положе­
ниях пациента. В первом случае обследуемый лежит
с вытянутыми вдоль туловища руками, а врач находит­
ся справа от него. Во втором — обследуемый стоит
с опущенными вниз руками, врач может сидеть или
стоять. Обычно пользуются посредственной перкус­
сией — пальцем по пальцу. Однако границы сердца мож ­
но определить и непосредственной перкуссией по Об­
разцову. Палец-плессиметр должен плотно прилегать
к грудной клетке и располагаться параллельно искомой
границе. П еред ви гать его надо на небольшое расстоя­
ние, чтобы не пропустить искомую границу.
При определении границ относительной тупости пер­
куссию следует проводить по направлению от легких
к сердцу, т. е. от ясного легочного звука до притупления.
В случае определения границ Абсолютной тупости
лучше перкутировать от притупленного звука к тупому,
т. е. от границ относительной тупости сердца до границ
абсолютной, но м ож но и в обратном направлении: от
сердца к легким, т. е. от тупого звука к притупленному
(выбор метода зав и си т от особенностей слуха и навы­
ков). Отметка границы определяемой тупости произвол
дится по н ар уж н ом у краю пальца-плессиметра, обра­
щенному к тому органу, который дает более громкий пер­
куторный звук, т. е. со стороны ясного легочного
звука.
При перкуссии сердца сначала определяют границы
его относительной тупости, а затем абсолютной.
При определении г р а н и ц о т н о с и т е л ь н о й т у ­
п о с т и с е р д ц ~ а вначале устанавливаю т правую гра­
ницу, затем левую, а потом верхнюю.
Д л я выявления п р а в о й границы относительной тупо­
сти сердца по п равой срединно-ключичной линии уста­
навливают верхнюю границу абсолютной тупости пече­
ни (или нижнюю границу легкого), которая в норме на­
ходится в VI м еж реберье (рис. 39, а ) . После этого,
поднявшись вверх до IV межреберья (чтобы уйти от
печеночной тупости, маскирующей сердечную тупость),
палец-плессиметр располагаю т параллельно искомой
114
Рис. 39. Определение гра­
ниц относительной тупости
сердца:
а — п редвари тельны й эт ап (у ста­
н о вл ен и е верхней границы а б ­
со л ю тн о й тупости п ечени); б,
в, г — оп ределени е соответствен­
н о п р аво й , левой и верхней г р а ­
ниц; д — разм еры поперечника
относи тельн ой тупости сердца.
границе и п ередвигаю т по направлению к сердцу по
IV межреберному промежутку (рис. 39, б ). Изменение
перкуторного зв у ка от ясного легочного до притуплен­
ного укажет на достиж ение границы относительной ту ­
пости сердца. Н еобход и м о заметить, что палец-плесси­
метр каждый р аз следует передвигать на небольшое
расстояние, чтобы не пропустить границы сердечной ту ­
пости. Первое п оявление притупления у казы вает на то,
что внутренний кр а й пальца перешагнул через границу
и находится уж е в п ределах расположения сердца. П р а ­
вую границу отм ечаю т по наружному краю пальца, об­
ращенному к ясному перкуторному звуку. Она образует­
ся правым предсердием и в норме располагается
в IV межреберье, на 1— 1,5 см выступая за пределы пра­
вого края грудины.
Перед установлением левой границы относительной
тупости сердца необходимо определить верхушечный
толчок (см. рис. 3 8), который служит ориентиром. Если
его не удается обнаружить,
перкуссию производят
в V межреберье н ач ин ая от передней подмышечной л и ­
нии в направлении к грудине. Палец-плессиметр распо­
лагаю т параллельно искомой границе и, перемещая его,
наносят перкуторные удары средней силы до появления
притупления. Отметку левой границы относительной ту­
пости ставят по наруж ном у краю пальца-плессиметра,
обращенному к ясном у перкуторному зЕуку. В норме
она образуется левы м желудочком, находится в V м еж ­
реберье на расстоянии 1— 1,5 см кнутри от левой сре­
динно-ключичной линии (рис. 39, в) и совпадает с вер­
хушечным толчком.
При определении верхн ей границы относительной ту­
пости сердца (рис. 39, г) палец-плессиметр ставят око­
ло левого края грудины параллельно ребрам и, переме­
щ ая его вниз по межреберным промежуткам, наносят
удары средней силы до появления притупления. Отмет­
ку ставят по верхнему краю пальца-плессиметра, об р а­
щенному к ясному перкуторному звуку. Верхняя грани­
ца относительной тупости сердца образуется контуром
легочной артерии и ушком левого предсердия и в норме
располагается на III ребре по левой окологрудинной
линии.
В норме расстояние от правой границы относитель­
ной тупости до передней срединной линии составляет
3—4 см, а от левой — 8— 9 см. Сумма этих расстояний
116
(11 — 13 см) представляет собой размеры п о п е р еч н и к а
относительной тупости сердца (рис. 39, д ) .
Границы относительной тупости сердца могут з а в и с е т ь
от ряда факторов как экстракардиального, т а к и к а р д и ­
ального характера. Например, у лиц астенического т е ­
лосложения вследствие низкого стояния д и а ф р а г м ы
сердце принимает более вертикальное полож ение ( в и с я ­
чее «капельное» сердце) и границы относительной т у п о ­
сти его уменьшаются. Это же наблюдается при о п у щ е ­
нии внутренних органов. У гиперстеников в силу о б р а т ­
ных причин (более высокое стояние д и а ф р аг м ы ) се р д ц е
принимает горизонтальное положение и границы о т н о ­
сительной тупости его, особенно левая, увел и чи ваю тся.
При беременности, метеоризме, асците границы отн о си ­
тельной тупости сердца т а к ж е увеличиваются.
Смещение границ относительной тупости сердц а, з а ­
висящее от величины самого сердца, происходит в п е р ­
вую очередь за счет увеличения (дилятация) его п о л о ­
стей и лишь в некоторой
степени о б у сл о в ли в аетс я
утолщением (гипертрофия) миокарда. Это м о ж ет п р о ­
исходить во всех направлениях. Однако зн ач и тель н ом у
расширению сердца и его полостей вперед м еш ает с о п р о ­
тивление грудной стенки, а вниз — диаф рагм ы . П оэтом у
расширение сердца возможно главным о б разо м кзади ,
кверху и в стороны. Но перкуссией о б н аруж и вается л и ш ь
расширение сердца вправо, вверх и влево.
Увеличение правой границы относительной тупости
сердца наиболее часто наблю дается при расш и р ен ии
правого желудочка и правого предсердия, что в с т р е ч а ­
ется при недостаточности трехстворчатого к л а п а н а ,
сужении устья легочной артерии. При стенозе левого
предсердно-желудочкового отверстия граница с м е щ а е т ­
ся не только вправо, но и вверх.
Смещение левой границы относительной тупости
сердца влево происходит при стойком повышении а р т е ­
риального давления в большом круге кро во об ращ ени я,
например при гипертонической болезни и си м п т о м а ти ч е­
ских гипертониях, при аортальных пороках се р д ц а (не­
достаточность аортального клапана, стеноз у стья а о р ­
ты). При аортальных пороках, кроме см ещ ения левой
границы относительной тупости сердца влево, происхо­
дит смещение ее и вниз до VI или VII м е ж р еб ер ь я (осо­
бенно при недостаточности клап ан а аорты ). С мещ ение
левой границы относительной тупости влево и вверх на117
б лю д ается при недостаточности двухстворчатого к л а ­
пана.
Д л я определения конфигурации сердца проводят пер­
куссию последовательно в каждом межреберье: справа от
IV и выше II, слева от V и выше — до II. При этом
палец-плессиметр располагаю т, как обычно, п ар ал л ел ь ­
но ож и даем ой тупости. Перкуторный удар должен быть
средней силы. Полученные при перкуссии точки соеди­
няю т между собой и, таким образом, выявляют конфи­
гурац и ю сердца (рис. 40, а). Она может меняться в з а ­
висимости от х арактер а его патологии. Так, при м и траль­
118
ных пороках сердца (недостаточность м и трального
клапана, митральный стеноз) сердце приобретает «ми­
тральную конфигурацию» (рис. 4 0 ,6 ). В следствие р а с ­
ширения левого предсердия и левого ж елуд о ч ка проис­
ходит сглаживание талии сердца за счет увеличения
размеров левого предсердия. При аортальных пороках
(недостаточность клап ан а аорты, сужение аортал ьн ого
отверстия), при резко выраженных формах гипертоничес­
кой болезни сердце в результате изолированного р а с ­
ширения левого ж елудочка приобретает «аортал ьн у ю
конфигурацию» — вид «сапога» или «сидячей утки»
(рис. 40, в). В случае комбинированных и сочетанны х
пороков могут увеличиваться все отделы сердца. При
очень резком смещении границ сердца во все стороны
его называют «бычьим».
Д л я определения г р а н и ц а б с о л ю т н о й т у ­
п о с т и с е р д ц а следует пользоваться тихой п еркус­
сией. Палец-плессиметр располагаю т п ар ал л ел ь н о и ско­
мой границе. Перкуссию ведут от границ относительной
тупости к границам абсолютной до получения аб со д югно тупого звука. С начала определяют правую,' затем л е ­
вую и, наконец, верхнюю границы абсолютной тупости
сердца.
С целью определения пра вой границы абсолютной
тупости сердца палец-плессиметр ставят на п рав ую г р а ­
ницу относительной тупости сердца п ар ал л ел ьн о п р а в о ­
му краю грудины и, нанося тихий перкуторный у д ар ,
передвигают его постепенно кнутри до появления а б с о ­
лютно тупого звука. На этом месте делаю т отм етку по
наружному краю пальца, обращенному к границе о т н о ­
сительной тупости. В норме п равая граница абсолю тной
тупости сердца идет вдоль левого края грудины.
При определении левой гран и ц ы абсолютной тупости
сердца палец-плессиметр ставят параллельно левой г р а ­
нице относительной тупости, несколько отступив от нее
кнаружи. Наносят тихий перкуторный удар, постепенно
передвигая палец кнутри до появления тупого зв у к а .
Левую границу абсолютной тупости сердца п р о в о д ят по
наружному краю пальца-плессиметра. В норме она н а ­
ходится в V межреберье и на 1,5—2 см см ещ ена кн утри
от левой срединно-ключичной линии.
Д л я установления верхн ей границы абсолютной тупо­
сти сердца палец-плессиметр ставят на верхнюю г р а н и ­
цу относительной тупости сердца у края г.рудины п а р а л 119
Рис. 41. Границы относительной (а), абсолютной
(б) тупости сердца и определение границ послед­
ней (в ).
лельно ребрам и, производя тихую перкуссию, спускаю т­
ся вниз до появления тупого звука (с целью лучшей
дифференциации перкуторного звука перкуссию начина­
ют на I межреберье выше относительной туп ости ). От­
метку верхней границы абсолютной тупости д ел аю т по
краю пальца, обращенному кверху. В норм е она распо­
лагается на IV ребре по левой окологрудинной линии
(рис. 41, а, б ).
Иногда трудно отграничить абсолю тную тупость от
относительной (если перкутировать от легки х к сердцу).
В таких случаях палец-плессиметр ста вя т в центре а б ­
солютной тупости (рис. 41, б), а потом перед вигаю т его
по направлению к границам относительной (т. е. от ту ­
пого звука к притупленному). П ервое присоединение
к перкуторному звуку легочного тона и будет у казы вать
на переход из области абсолютной тупости в область
относительной. При этом целесообразно применить ти ­
шайшую перкуссию: палец-плессиметр п о м ещ аю т на
перкутируемую поверхность не в прямом, а в согнутом
под прямым углом в первом межфоланговом суставе ви­
де. Устанавливают его перпендикулярно к перкутируе­
мому участку и по месту сгиба перкутирующ им пальцем
правой руки производят очень тихие уд ары . В норме вся
площадь абсолютной тупости сердца о б р а зу е тс я п еред­
ней поверхностью правого желудочка.
Изменение площ ади абсолютной тупости сердца как
в сторону увеличения, так и уменьшения з ав и си т от трех
факторов: от изменений в легких, от высоты стояния
диафрагмы и от величины сердца. Н ап ри м ер , ум еньш е­
ние площади абсолютной тупости сердца отм ечается при
низком стоянии диафрагмы, эмфиземе легких, пневмо­
тораксе, накоплении воздуха в околосердечной сумке,
приступе бронхиальной астмы и др. У величение п л о щ а ­
ди абсолютной тупости сердца н аб лю д ае тся при в ы со­
ком стоянии диафрагмы , сморщивании или при во сп ал и ­
тельном
уплотнении передних краев легких,
при
экссудативном плеврите, больших оп ухолях зад н его
средостения, при экссудативном перикардите. В случае
значительного накопления экссудата в плеврал ьн ой п о­
лости передние края легких совершенно отхо д ят от по­
верхности сердца, и тогда абсолютная тупость обуслов­
ливается самим сердцем и принимает ф орм у трапеции.
Увеличение размеров сердца, как п равило, приводит
к увеличению площ ади абсолютной тупости. Н апр и м ер,
121
при
недостаточности
трехстворчатого к л а п а ­
на или при стенозе л е ­
вого предсердно-желу­
дочкового
отверстия
увеличение правого ж е ­
лудочка вызывает з н а ­
чительное увеличение
площади
абсолютной
тупости сердца,
что
нередко предшествует
увеличению относитель­
ной тупости. Когда в
перикарде скапливается
жидкость,
создается
впечатление, что грани­
Рис. 42. Границы относительной (а) и цы относительной и аб ­
абсолютной (б ) перкуторной тупости солютной тупости сер­
при экссудативном перикардите.
дца сливаются и оно
приобретает трапецие­
видную или треугольную форму (рис. 42).
Г р а н и ц ы с о с у д и с т о г о п у ч к а определяются
во II м еж реб ерь е следующим образом (рис. 43). Палецплессиметр ставят на II межреберье справа по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости и,
тихо перкутируя, постепенно передвигают его кнутри по
н ап равл ен ию к грудине до появления притупленного
звука. Г раницы отмечают по наружному краю пальца,
обращ енн ом у к ясному перкуторному звуку. Затем т а ­
ким ж е образом производят тихую перкуссию слева. О т­
метку д е л а ю т такж е по наружному краю пальца-плессиметра. В норме размер поперечника сосудистого пучка
равен 4,5— 6 см.
Сосудистый пучок образуют справа верхняя полая
вена и д у га аорты, слева — легочная артерия.
Р асш и р е н и е тупости сосудистого пучка может н а ­
б лю д ать ся при опухоли средостения. Увеличение тупости
во II м еж реб ер ье справа имеет место при расширении
или ан евр и зм е аорты, слева — при расширении легочной
артерии.
Н о р м а л ьн ы е контуры сердца представлены на рис. 44.
П р а в ы й контур относительной тупости сердца во II
и III м еж реб ер ьях образован верхней полой веной;
в IV — правы м предсердием. Левы й контур во II меж122
Рис. 43. Определение границ сосудистого пучка справа
ва (б ).
(а ) и сле­
реберье сверху — левой частью дуги аорты, затем ство­
лом легочной артерии, на уровне III ребра — ушком
левого предсердия, а книзу до IV—V ребра — узкой по­
лоской левого желудочка. Переднюю поверхность серд­
ца образует правый желудочек.
Аускультация сердца. При выслушивании сердц а не­
обходимо соблюдать общие и частные п р ав и л а . Общие
п равила такие же, как и при выслушивании легких.
Частные правила сводятся к следующему.
Врач располагается с правой стороны пациента так,
чтобы можно было свободно и правильно п рилож и ть ф о ­
нендоскоп (стетоскоп) к местам выслушивания.
Выслушивание производится в горизонтальном (л е­
ж а на спине, на левом боку) и вертикальном (если по­
зволяет состояние) положениях больного. Это д ает в о з­
можность лучше выслушивать звуковые явления, в о з­
никающие в сердце при различных кл ап ан н ы х пороках.
Чтобы устранить звуковые явления со стороны л е г ­
ких, которые могут исказить результат обследования,
больной во время аускультации долж ен з а д е р ж а т ь д ы ­
хание. Однако долго он это делать не может; процедуру
приходится повторять.
Иногда звуковые явления сердца резко изменяю тся
после физической нагрузки. Поэтому при аускультаци и
123
Рис. 44. Контуры сердца:
1, 2 — л евы й и правы й ж елу д о ч ки ; з,
Рис. 45. Проекция клапанов
сердца на грудную клетку:
4 — п р ав о е
д — аортальны й; Л — легочной артерии; Д, Т — двух- и трехстворча-
и левое п редсердия; 5 —
л е го ч н а я ар тер и я ; 6 — ао р та; 7 — верхн яя п о лая вена.
тые
рольному (если позволяет его состояние) предлагают
сд ел ат ь несколько приседаний, подняться по лестнице,
пройтись по кабинету, палате и т. д. Нередко это спо­
собствует обнаружению важ ны х в диагностическом от­
ношении изменений звуковых явлений сердца.
С ерд це не следует выслушивать поспешно. При по­
спешном обследовании редко можно получить достовер­
ную аускультативную картину. Вместе с тем слишком
п р одолж и тельн ая аускультация ведет к утомлению слу­
ха и снижению эффективности выслушивания. Выслу­
ш и ван ие нужно проводить с периодическими паузами,
что д а е т оптимальный эффект.
П ервы й этап выслушивания всегда должен быть а н а ­
литическим, расчленяющим аускультативную симптома­
тику на фрагменты. Вначале нужно сосредоточить вни­
мание на тонах сердца (на первом, затем на втором),
д а л е е — на систолической и в заключение — на диасто­
лической паузах. Н а основании полученных данных не­
обходимо д ать комплексную оценку мелодии сердца.
М еста наилучшего выявления звуков сердца — тонов,
а т а к ж е шумов — не всегда совпадают с анатомиче­
ской л о кали зац и ей их источников — клапанов и за к р ы ­
ваем ы х ими отверстий (рис. 45). Так, митральный к л а ­
пан проецируется в месте прикрепления III ребра к гру124
дине слева; аортальный — по середине грудины на
уровне III реберных хрящей; легочной артерии — во II
межреберье слева у края грудины; трехстворчаты й к л а ­
пан — на середине линии, соединяющей места прикреп­
ления к грудине хрящей III левого и V правого ребер.
Такая близость клапанных отверстий д руг к другу з а ­
трудняет изолирование звуковых явл ен и й в месте истин­
ной их проекции на грудную клетку. В связи с этим
определены места наилучшего проведения звуковых я в ­
лений от каж дого из клапанов.
Местом
выслушивания двухстворчатого
кл ап ан а
(рис. 46, а ) служ ит область верхушечного толчка, т. е.
V межреберье на расстоянии 1— 1,5 см кнутри от левой
срединно-ключичной линии; к л ап ан а аорты — II м е ж ­
реберье справа у края грудины (рис. 46, б ) , а т а к ж е
5-я точка Боткина — Эрба (место прикрепления I I I —
IV ребра к левому краю грудины; рис. 46, в ); кл ап ан а
легочной артерии — II межреберье сл ева у края груди­
ны (рис. 46, г ) ; трехстворчатого
к л а п а н а — нижняя
треть грудины, у основания мечевидного отростка (рис.
46, д ) .
Выслушивание проводится в определенной последо­
вательности (рис. 46, е): область верхушечного толчка;
II межреберье справа у края грудины; II межреберье
слева у края грудины; нижняя треть грудины (у основа­
ния мечевидного отростка); точка Б о т к и н а — Эрба. Т а к а я
последовательность обусловлена частотой поражения
клапанов сердца.
У практически здоровых лиц при выслушивании серд­
ца обычно определяются два тона — первый и второй,
иногда третий (физиологический) и д а ж е четвертый.
П ервый тон составляет сумма звуковы х явлений, воз­
никающих в сердце во время систолы. Поэтому он н азы ­
вается систолическим. Он возникает в результате коле­
баний напряженной мышцы ж елудочков (мышечный
компонент), замкнутых створок двух- и трехстворчатого
клапанов (клапанный компонент), стенок аорты и легоч­
ной артерии в начальный период поступления в них крови
из желудочков (сосудистый компонент), предсердий при
их сокращении (предсердный компонент).
Второй тон обусловлен захлопы ванием и возникаю­
щими при этом колебаниями кл ап ан ов аорты и легоч­
ной артерии. Его появление совпадает с началом д и а ­
столы. Поэтому он называется диастолическим.
125
Между первым и вторым тонами наступает малая
пауза (никаких звуковых явлений не п рбслуш ивается),
а за вторым тоном следует большая п ау за, после кото­
рой снова возникает тон. Однако н ачин аю щ ие обучение
студенты нередко с большим трудом р азл и чаю т пер­
вый и второй тоны. Д л я облегчения этой зад ач и реко­
мендуется вначале выслушивать здоровы х людей с мед­
ленным сердечным ритмом. В норме первый тон выслу­
шивается громче у верхушки сердца и в нижней части
грудины (рис. 47, а ) . Это объясняется тем, что к вер­
хушке сердца лучше проводятся звуковые явления с ми­
трального кл ап ан а и систолическое н ап р яж е н и е левого
желудочка вы раж ен о больше, чем правого. Второй тон
громче выслушивается у основания сердц а (в местах вы ­
слушивания аорты и легочной артерии; рис. 47, б ) . П е р ­
вый тон более продолжительный и низкий, чем второй.
Выслушивая попеременно тучных и худощавых л ю ­
дей, можно убедиться, что громкость сердечных тонов
зависит не только от состояния сердца, но и от толщи­
ны окружающих его тканей. Чем больш е толщина мы­
шечного или жирового слоя, тем меньше громкость то­
нов, причем как первого, так и второго.
Тоны сердца следует научиться дифф еренцировать
не только по относительной громкости на верхушке и
основании его, по разной их продолжительности и темб­
ру, но и по совпадению появления первого тона и пуль­
са на сонной артерии или первого тона и верхушечного
толчка (рис. 48). По пульсу на лучевой артерии нельзя
ориентироваться, так как он появляется позже первого
тона, особенно при частом ритме. Р а з л и ч а т ь первый и
второй тоны в аж н о не только в связи с их самостоятель­
ной диагностической значимостью, но и потому, что они
играют роль звуковых ориентиров д л я определения
шумов.
Третий тон вызывается колебаниями стенок желудоч­
ков, преимущественно левого (при быстром наполнении
их кровью в начале диастолы). Он вы слуш ивается при
непосредственной аускультации на верхуш ке сердца или
Рис. 46. Выслушивание клапанов сердца:
а — двухстворчатого в области верхушки; б, в — а о р т а л ь н о го соответственно
во II м еж реберье спр ава и в точке Б откина — Э р б а; е — к л а п а н а легочной
артерии; д — трех ство р ч ато го клапан а; е — п о р яд о к
вы сл у ш и ван ия тонов
сердца.
127
несколько кнутри от нее, причем
лучше в положении больного л е ­
жа. Этот тон 'оч ен ь тихий и при
отсутствии достаточного опыта
аускультации может не ул авл и ­
ваться. Он лучше выслушивается
у лиц молодого возраста (в боль­
шинстве случаев вблизи верху­
шечного толчка).
Четвертый тон является ре­
зультатом колебаний стенок ж е ­
лудочков при быстром их напол­
нении в конце диастолы за счет
сокращения предсердий. Выслу­
Рис. 47.
Места
шивается редко.
наилучшего
вы­
Изменение тонов сердца преж ­
слушивания тонов
сердца:
де всего может вы ражаться в
а — I то н а; б — II т о ­
ослаблении или усилении звучно­
н а.
сти одного из них или обоих, в
изменении тем бра, продолжительности, в расщеплении
или раздвоении их, в отдельных случаях — в возникнове­
нии д обавочн ы х тонов. При этом диагностическое зн а ­
чение имеет определение места наилучшего выслуши­
вания патологических звуковых явлений. Усиление вто­
рого тона в о II межреберье слева говорит об акценте его
на легочной артерии (определяется путем сравнения
его громкости и тембра на легочной артерии и аорте).
Это свидетельствует о повышении давления в малом
круге кровообращения, что мож ет наблюдаться при
заболеван и ях сердца, а так ж е дыхательной системы
(м итральные пороки, эмфизема легких, пневмосклероз,
хроническая пневмония). Усиление второго тона во
II м е ж р еб е р ье справа свидетельствует об акценте его
на аорте, что наблюдается при повышении артериаль­
ного д ав л ен и я в большом круге кровообращения (арте­
ри альн ая гипертония), а т а к ж е в случае уплотнения
стенки и к л а п а н а аорты при атеросклерозе и ряде дру­
гих заболеваний.
У сил ени е п е р в о г о тона на в е р х у ш к е сер дца чаще все­
го встречается при сужении левого предсердно-желудоч­
кового отверстия (митральный стеноз), тахикардии. Это
обусловлено тем, что при данном пороке во время диастолы в левый желудочек меньше поступает крови, чем в
норме, и он более быстро сокращ ается (переход из рас128
Г
^
Pile. 48. Определение I тона сердца по верхушечному толчку (а ) и
по пульсу сонной артерии (б ).
славленного состояния в н ап ряж енн о е). Кроме того, при
митральном стенозе меняется тембр первого тона за счет
колебаний склерозированных створок митрального к л а ­
пана. Он приобретает трескучий оттенок, напоминающий
звук хлопающего на ветру флага. Т ак о й тон на верхушке
сердца при митральном стенозе получил название «хло­
пающего».
О сла б лен и е п ервого тона на в е р х у ш к е сердца мож ет
наблюдаться при воспалительных процессах его мышцы
(миокардиты), кардиосклерозе
(рубцовые изменения
в сердечной мышце), при пораж ении клапанного а п п а ­
рата (двух- и трехстворчатого, а т а к ж е аортального).
О слаб лен ие второго тона на аорте возможно при а о р ­
тальных пороках (недостаточность кл ап ан а аорты или
стеноз ее устья).
О сла б лен и е второго тона на л е г о ч н о й артерии н асту­
пает при недостаточности к л ап ан а или сужении устья
(стеноз) ее.
Если при аускультации сердца вместо одного из т о ­
нов выслушиваются два коротких, следующих друг за
другом через небольшой промеж уток времени, то это го ­
ворит о р а зд во е н и и тона. Если ж е р азн и ца во времени
Б З а к . 2107
129
возникновения этих компонентов незначительная и не
создается впечатлени я о раздвоении, речь идет о р а с ­
щ еплении тона. Т аким образом, принципиальной каче­
ственной разн и цы между раздвоением и расщеплением
тонов нет. С ущ ествует лишь некоторое количественное
различие: расщ еп лен ие — начальная ф аза, а раздвое­
ние — более в ы р а ж е н н а я степень нарушения единства
тонов.
Р аздвоение и расщепление тонов мож ет быть физио­
логическим и патологическим. Например, раздвоение
первого тона м ож ет зависеть от неодновременного з а ­
крытия двух- и трехстворчатого клапанов в результате
изменения д ав л ен и я в грудной клетке в различные фазы
дыхания. Н о ч ащ е раздвоение первого тона свидетель­
ствует о патологических изменениях в сердце. Оно воз­
никает, ка к п равило, при блокаде одной из ножек пред­
сердно-желудочкового пучка (пучка Г иса), что ведет
к неодновременному сокращению правого и левого ж е ­
лудочков сердца. Это может быть при значительной бло­
каде предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного)
узла, при склерозе начальной части аорты.
В случае тя ж е л ы х поражений сердца может прослу­
шиваться трехчленный ритм. Он обусловлен ослаблени­
ем миокарда (воспаление, дегенеративные изменения,
токсические п о раж ен и я) левого ж елудочка и возникает
в результате быстрого растяжения его стенок под напо­
ром вливаю щ ейся из предсердия крови. Это и создает
мелодию трехчленного ритма (первый, второй и допол­
нительный третий тоны), напоминающую топот скачущей
лошади — «гритм гал о па» . Его еще образно называют
«криком сердца о помощи», поскольку он является при­
знаком тяж ел ого поражения сердца. Ритм галопа лучше
выслушивается непосредственно ухом (вместе со звуком
воспринимается легкий толчок, передающийся от серд­
ца на грудную клетку в фазу диастолы) в области вер­
хушки сердца или I I I — IV межреберья слева. Особенно
четко он прослуш ивается при положении пациента леж а
на левом боку. Н о при этом создается неудобство для
непосредственного выслушивания ухом. В таких случаях
пользуются фонендоскопом.
Р азл и чаю т протодиастолический, мезодиастолический
и пресистолический ритмы галопа (в зависимости от
фазы диастолы, во время которой появляется патологи­
ческий третий т он ).
130
Значительно чаще встречаю тся раздвоение и р а с ­
щепление второго тона, вы зы ваем ы е неодновременным
закрытием клапанов легочной артерии и аорты в с л е д с т ­
вие повышения давления в м алом или в большом к р у г е
кровообращения. Раздвоение и расщепление в то р о го
тона та к ж е может быть физиологическим и п ато л о ги ч е­
ским.
Физиологическое раздвоение второго тона в ы с л у ш и ­
вается исключительно у основания сердца во время в д о ­
ха и выдоха или при физической нагрузке. В конце г л у ­
бокого вдоха при расширении грудной клетки в сл ед ств и е
понижения в ней давления кровь несколько з а д е р ж и в а ­
ется в расширенных сосудах малого круга и п о этом у
в меньшем количестве поступает в левое предсердие, а
оттуда — и в левый желудочек. Последний из-за м е н ь ­
шего кровенаполнения зак ан ч и в ает систолу раньше п р а ­
вого, и захлопывание аортального клапана п ред ш ес тву ­
ет закрытию клапана легочной артерии. Во время в ы д о ­
ха создаются противоположные условия. В с л у ч а е
повышения давления в грудной клетке кровь, к а к бы
в ыж им аясь из сосудов малого круга, в большом к о л и ч е ­
стве поступает в левый отдел сердца, и систола л е в о г о
желудочка, а следовательно, и н ачало его диастолы н а ­
ступает позже, чем правого.
Вместе с тем раздвоение второго тона может б ы т ь
признаком серьезных патологических изменений с е р д ц а
и его клапанов. Так, раздвоение второго тона у о с н о в а ­
ния сердца (II межреберье сл ев а ) прослушивается п р и
митральном стенозе. Это обусловлено тем, что г и п е р ­
трофированный и переполненный кровью правый ж е л у ­
дочек заканчивает систолу п озж е левого. Поэтому а о р ­
тальный компонент второго тона возникает раньше, ч ем
легочный. Раздвоение или расщ епление второго т о н а
при недостаточности двухстворчатого клапана с в я з а н о с
большим по сравнению с нормой кровенаполнением л е в о ­
го желудочка, что ведет к удлинению его систолы, и д и а ­
стола левого желудочка нач ин ается позже, чем п р ав о го .
В связи с этим аортальный к л а п а н закрывается п о з ж е ,
чем клап ан легочной артерии.
От истинного раздвоения второго тона следует о т л и ­
чать его звуковую мелодию, только внешне н а п о м и н а ю ­
щую раздвоение. Примером м ож ет служить д о б а в о ч н ы й
тон, возникающий во время откры тия двухстворчатого
(митрального) клапана при митральном стенозе. О н
6*
131
отличается высоким щелкающим тембром и восприни­
м ается как громкое эхо, следующее за вторым тоном.
Д обавочный тон вместе с хлопающими первым и вторым
о бразую т своеобразную мелодию, напоминающую крик
перепела. Отсюда и название данного звукового явле­
ния, выслуш ивающ егося при митральном стенозе у вер­
хушки сердца,— «ритм перепела». Область распростра­
нения его обширна — от верхушки сердца вверх и в под­
мышечную ямку.
Иногда при выслушивании сердца на фоне редких и
глухих тонов п ояв л яется одинокий, очень громкий тон,
т а к называемый «пуш ечны й тон» Стражеско. Он обус­
ловлен одновременным сокращением предсердий и ж е ­
лудочков, что н аб лю д ается при полной атриовентрику­
лярной блокаде, т. е. когда импульсы из предсердий не
доходят до ж елуд оч ков и они сокращ аются каждый
в своем ритме (ч ащ е сокращаю тся предсердия), но в к а ­
ком-то цикле их со к р ащ ен и я совпадают.
При патологии, а иногда и у здоровых людей, поми­
мо сердечных тонов, аускультация сердца д ает возмож­
ность обнаружить другие звуковые явления, именуемые
шумами. Они в озникаю т при сужении отверстия, через
которое протекает кровь, и при увеличении скорости
кровотока. Такие явл ен и я могут быть обусловлены уча­
щением сердечных сокращений или уменьшением вязко­
сти крови.
Сердечные
ш у м ы разделяются на шумы, об­
разующиеся внутри самого сердца (внутрисердечные),
и шумы, возникаю щ ие вне сердца (внесердечные, или
э к с тр а к а р д и а л ь н ы е ).
Внутрисердечные ш ум ы чаще всего возникают в ре­
зультате пораж ения клапанов сердца, при неполном
смыкании их створок во время закрытия соответствую­
щего отверстия или ж е при сужении просвета последне­
го. Они могут быть обусловлены такж е поражением
мышцы сердца.
Внутрисердечные шумы бывают органическими и не­
органическими. П е р вы е наиболее важны в диагностиче­
ском отношении. Они свидетельствуют об анатомических
поражениях кл ап ан о в сердца или закрываемых ими от­
верстий.
Шум, возникаю щ ий во время систолы, т. е. между
первым и вторым тоном, называется систолическим, а во
время диастолы, т. е. между вторым и следующим пер­
132
вым тоном,— диастолическим. Следовательно, с и сто л и ­
ческий шум по времени совпадает с верхушечным т о л ­
чком и пульсом на сонной артерии, а диасто л и чески й —
с большой паузой сердца.
Изучение техники выслушивания шумов л у ч ш е н а ч и ­
нать с систолического (при нормальном сердечном р и т ­
ме). Эти шумы могут быть мягкими, дующими, грубы м и ,
скребущими, музыкальными, короткими и п р о д о л ж и ­
тельными, тихими и громкими. Интенсивность л ю б о г о из
них может постепенно уменьш аться или у в ел и ч и ва тьс я.
Соответственно этому они называю тся уб ы ваю щ им и или
нарастающими. Систолические шумы, как п равило, у б ы ­
вающие. Они могут прослушиваться во в рем я всей си ­
столы или части ее.
Выслушивание диастолического шума тр еб у ет о с о ­
бых навыков и внимания. Этот шум по громкости з н а ­
чительно слабее систолического и имеет низкий тем б р ,
с трудом улавливается при тахикардии (ч аст ота с е р ­
дечных сокращений больше 90 в минуту) и м е р ц а т е л ь ­
ной аритмии (беспорядочные
сокращения с е р д ц а ) .
В последнем случае для выслушивания диастол и ческо го
шума следует использовать длинные паузы м е ж д у о т­
дельными систолами. Диастолический шум в з а в и с и м о ­
сти от того, в какую фазу диастолы возникает, р а з д е л я ­
ется на три разновидности: протодиастолический ( у б ы ­
вающий; возникает в самом начале диастолы , с р а з у
после второго тона), мезодиастолический (у б ы ва ю щ и й ;
появляется в середине диастолы , несколько п о зж е п о ­
сле второго тона) и пресистолический (н а р а с т а ю щ и й ;
образуется в конце диастолы перед первым т о н о м ).
Диастолический шум м о ж ет длиться во врем я всей
диастолы.
Органический внутрисердечный шум, о бусловленн ы й
приобретенными пороками сердца, может быть с и с т о л и ­
ческим (при недостаточности двух- и трехствор ч ато го
клапанов, сужении устья аорты ) и диастолическим (при
сужении левого и правого п редсердно-ж елудочковых
отверстий, недостаточности кл ап ан а аорты). Р а з н о в и д ­
ностью диастолического ш ум а является п р еси сто л и че­
ский шум. Он возникает при митральном стенозе в с в я з и
с усилением тока крови через суженное о тв ерсти е
в конце диастолы при сокращении левого п р ед сер д и я.
Если над одним из клапанов или отверстий в ы с л у ш и в а ­
ются два шума (систолический и диастолический), то
133
Рис. 49. Проведение шумов сердца:
а, б, в — систолического
соответствен но при недостаточности двух- и трех­
с т в о р ч а т о го клапан ов, при стен о зе устья аорты ; г — ди астолического при не­
д о стато ч н о сти к л а п а н а аорты.
это говорит о комбинированном пороке, т. е. о недоста­
точности клапана и сужении отверстия.
Л о к а л и зац и я любого шума соответствует месту наи­
лучш его выслушивания клапана, в области которого
этот шум образовался. Однако он может проводиться
по току крови и по плотной мышце сердца в период ее
сокращ ения.
Систолический шум при недостаточности двухствор­
чатого клапана (рис. 49, а) лучше всего выслушивается
на верхуш ке сердца. Он проводится в сторону левого
предсердия (II— III м ежреберье слева) и в подмышеч­
ную область. Этот шум становится более четким при з а ­
д е р ж к е дыхания в ф азе выдоха и в положении больно­
го л е ж а , особенно на левом боку, а такж е после физи­
ческой нагрузки.
Систолический шум при недостаточности трехстворча­
того кл ап ан а (рис. 49, б ) хорошо прослушивается у о с­
нования мечевидного отростка грудины. Отсюда он про­
водится кверху и вправо, в сторону правого предсер­
дия. Этот шум лучше прослушивается в положении боль­
ного на правом боку при зад ерж ке дыхания на высоте
вдоха.
Систолический шум при сужении устья аорты (рис.
49, в) лучше всего слышен во II межреберье справа от
грудины, а такж е в межлопаточном пространстве. Он,
к а к правило, имеет пилящий, скребущий характер и про­
водится по току крови вверх на сонные артерии. Данный
шум усиливается в положении больного л е ж а на п р а­
134
вом боку с задерж кой д ы х а н и я в фазе ф о рси ро в ан н ого
выдоха.
Диастолический шум при митральном стенозе, в о з н и ­
кающий в начале или середине диастолы, часто л у ч ш е
прослушивается в области проекции д вухство рч атого
кл ап ан а (место прикрепления III ребра к грудине с л е ­
в а ), чем на верхушке. Пресистолический, наоборот, л у ч ­
ше прослушивается в области верхушки. Он почти ни­
куда не проводится и особенно хорошо слышен в в е р т и ­
кальном положении больного, а такж е после ф и зи ческой
нагрузки.
Диастолический шум при недостаточности а о р т а л ь ­
ного клапана (рис. 49, г) выслуш ивается так ж е во II м е ж реберье справа от грудины и проводится по ходу т о к а
крови вниз к левому желудочку. Он нередко л у ч ш е в ы ­
слушивается в 5-й точке Б отки н а — Эрба и у си л и в а ется в
вертикальном положении больного.
Органические внутрисердечные шумы, как у ж е о т м е ­
чалось, могут быть результатом врожденных п ороков
сердца (незаращение межпредсердного — о в ал ьн о го о т ­
верстия, дефект межжелудочковой перегородки — б о ­
лезнь Толочинова — Роже, незаращ ение артериал ьн ого —
боталлова протока, сужение легочной артерии).
При незаращении межпредсердного отверстия о т м е ­
чаются систолический и дастолический шумы, м а к с и м у м
слышимости которых вы явл яется в области п р и к р е п л е ­
ния III ребра к грудине слева.
При дефекте межжелудочковой перегородки в о з н и к а ­
ет скребущий систолический шум. Он выслуш ивается по
левому краю грудины, на уровне II I — IV м еж р еб ери й и
проводится в межлопаточное пространство.
При незаращении артериального протока (а о р та с о е­
динена с легочной артерией) прослушивается си сто л и че­
ский шум (иногда с диастолическим) во II м е ж р е б е р ь е
слева. Он слабее слышен над аортой. Этот шум п р о в о ­
дится в межлопаточную о б л а сть ближе к позвоночнику и
на сонные артерии. Его особенность в том, что он с о ч е т а ­
ется с усиленным вторым тоном на легочной артерии.
При сужении устья легочной артерии просл уш и вается
грубый систолический шум во II межреберье с л е в а у
кр ая грудины, мало передающ ийся в другие места; в т о ­
рой тон в этом месте ослаблен или отсутствует.
Шумы могут такж е возникать в результате р а с ш и р е ­
ния полостей сердца без органического пораж ени я к л а ­
135
панного аппарата и соответствующих отверстий. Н ап р и ­
мер, повышение артериального давления в системе боль­
шого круга кровообращения (гипертоническая болезнь,
симптоматические гипертензии) может привести к рас­
ширению полости левого желудочка сердца и, как след­
ствие, к растяжению левого предсердно-желудочкового
отверстия. При этом створки митрального клап ан а не
будут смыкаться (относительная недостаточность), в ре­
зу л ь тат е чего на верхуш ке сердца появляется систоличе­
ский шум.
Систолический шум может возникать и при склерозе
аорты. Он прослушивается справа во II межреберье у
к р а я грудины и обусловлен относительно узким устьем
аорты по сравнению с расширенной восходящей частью
ее. Этот шум усиливается при поднятых руках (симптом
Сиротинина— К у к о в ер о в а).
Повышение д ав л ен и я в малом круге кровообращения,
например, при митральном стенозе, может привести к
расширению устья легочной артерии и, следовательно, к
возникновению диастолического шума Грэхема— Стилла,
который выслушивается во II межреберье слева. По той
ж е причине при митральном стенозе расширяется п ра­
вый желудочек и возникает относительная недостаточ­
ность трехстворчатого клапана. При этом в области IV
м еж реберья справа около грудины и у мечевидного от­
ростка выслушивается дующий систолический шум.
П р и ускорении то ка крови в результате тахикардии,
при уменьшении ее вязкости вследствие малокровия, при
нарушении функции папиллярны х мышц (повышение или
снижение тонуса) и в других случаях могут возникать
функциональные систолические шумы.
П р и недостаточности клапана аорты на верхушке
сердц а нередко прослушивается функциональный диа­
столический (пресистолический) шум
шум Флинта. Он
появляется, когда створки митрального клапана припо­
д ы м аю тся сильной струей крови, поступающей из.ао|)ты
во время диастолы в левый желудочек, и вызывают тем
сам ы м преходящее сужение левого предсердно-желудоч­
кового отверстия. Ш ум Флинта прослушивается на вер­
хуш ке сердца. Его громкость и продолжительность непо­
стоянны.
Функциональные шумы, как правило, выслушиваются
на ограниченном участке (лучше всего на верхушке и
ч ащ е на легочной артерии) и имеют небольшую гром­
136
кость, мягкий тембр. Они непостоянны, могут в о зн и к а т ь
и исчезать при различном положении тела, после ф и з и ­
ческой нагрузки, в разных ф аза х дыхания.
К внесердечным шумам относятся шум трен и я п е р и ­
карда и плевроперикардиальный шум. Шум трения п е р и ­
карда возникает при воспалительных процессах в нем.
Он выслушивается во время как систолы, т а к и д и а с т о ­
лы, лучше выявляется в области абсолютной тупости
сердца и никуда не проводится. П лев ро п ер и кард и ал ьны й
шум возникает при воспалительном процессе уч астк а
плевры, прилегающего к сердцу. Он н ап ом и нает шум
трения перикарда, но в отличие от него уси ли вается на
вдохе и выдохе, а при за д е р ж к е дыхания ум е н ь ш а ется
или исчезает вовсе. Плевроперикардиальны й шум п р о ­
слушивается по левому краю относительной тупости
сердца.
Аускультация сосудов. П ри аускультации близко р а с ­
полагающихся к сердцу артерий (сонные артер ии ) м о ж ­
но выслушать два тихих тона. Один из них возн и кает в
результате напряжения артериальной стенки во в р ем я
систолы желудочков. Второй проводится со створок к л а ­
пана аорты при их захлопывании. При аускул ьтаци и а р ­
терий, располагающихся дал еко от сердца, тоны не в ы ­
слушиваются.
При легком сдавливании крупных артерий м ож но про­
слушать в норме с помощью фонендоскопа шум, в о зн и ­
кающий при прохождении крови через суж енны й п р о­
свет сосуда. При стенозе устья аорты в ы слуш ивается си ­
столический шум на сонных артериях (без их с д а в л е н и я ).
Это проводной шум с аорты.
При малокровии прослушивается систолический шум
на крупных артериях без сдавления их, что о б ъ яс н я ется
снижением вязкости крови, а следовательно, увеличением
скорости кровотока.
При тиреотоксикозе шум можно п рослуш ать над щ и ­
товидной железой. Он возникает в резу л ьтате усиления
кровотока при учащении сердечных сокращ ений.
В случае недостаточности аортального к л а п а н а на
бедренной артерии при легком ее сдавлении с помощью
фонендоскопа или стетоскопа можно вы слуш ать двойной
шум Виноградова—Д ю розье — в ф азе систолы и д и а сто ­
лы (первый более сильный). Кроме того, при данном по­
роке на бедренной и на других крупных арте р и я х без их
сдавления можно прослушать двойной тон Траубе.
137
>"..
При анемии на ярем ­
ной вене иногда прослу­
шивается
дующий
или
ж уж ж ащ ий шум — «шум
волчка». Он усиливается
при глубоком вдохе или
при повороте головы в
Исследование
пульса.
П ульс представляет собой
Рис. 50. Изучение состояния сосудистой стенки лучевой артерии,
периодически
возникающ ее одновременно с систолой л евого ж елудочка расш ирение сосудов, видимое гла­
зом или ощ ущ аем ое пальцами. П р еж де чем приступить
к его исследованию , н еобходим о оценить с о с т о я н и е
с о с у д и с т о й с т е н к и . Д л я этого 2-м и 4-м пальца­
ми пальпирую щ ей руки сдавливаю т лучевую артерию, а
3-м (средн и м ) пальцем скользящ ими движениями вдоль
и поперек нее изучают свойства ее стенки (рис. 5 0 ). В нор­
ме она дол ж н а быть мягкой, но упругой. При неко­
торы х заболеван и ях
(атероск лероз)
артерии изм еня­
ются и стенки их уплотняю тся, а ход становится
извилисты м.
Основным методом определения п у л ь с а является
пальпация. Ее можно проводить на лучевой, сонной, ви­
сочной и других артериях (рис. 5 1 ). Чаще всего пальпи­
рую т лучевую артерию, поскольку она располагается не­
п осредствен но под кожей и хорош о прощупывается м еж ­
д у шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием
внутренней лучевой мышцы. При пальпации кисти иссле­
д у е м о го охватывают в области лучезапястного сустава и,
н ащ упав артерии, прижимаю т их 2— 3 пальцами. И ссл е­
д ов ан и е одновременно на обеи х руках связано с тем,
что величина пульса на них м ож ет быть неодинаковой
и з-за разной степени расш ирения артериальных сосудов.
Различны й (неодинаковый) пульс наблю дается при с у ­
ж ен и и просвета или аномалии расположения одной из
лучевы х, плечевых или подключичных артерий, либо при
сдавл ен ии подключичной артерии аневризмой аорты,
опухолью , увеличенными лимфатическими узлам и. При
м итральном стенозе пульс такж е м ож ет быть неодинако­
вым, поскольку резко увеличенное левое предсердие с д а ­
вли вает подключичную артерию, в результате чего умень138
Рис. 51. Исследование пульса:
а, б, в — соответственно
на лучевы х, сонной и височной
ты льной а р тер и и стопы.
артери ях;
г — на
шается приток крови и наполнение пульса сл ева (си м п ­
том Савельева — П оп ова).
П осле сравнения величины пульса на о б е и х р ук ах
следует перейти к изучению его свойств на одн ой рук е
(если пульс различный на обеи х руках — на той, на ко­
торой величина его больш е)..
Ритм п ульса определяется работой левого ж ел у д о ч к а
сердца. Он м ож ет быть правильным (регулярны м, рит­
мичным) и неправильным (нерегулярным, ар и тм и чн ы м ).
Первый свидетельствует о ритмичных сокращ ениях с е р д ­
ца и характерен для нормальной его работы . В тор ой
139
н аб л ю д ае т ся при мерцательной аритмии и возникает в
р езу л ь т а т е
беспорядочных
колебаний артериальной
стенки.
И н о г д а на фоне нормального ритма ощущаются д о­
б авочн ы е слабые пульсовые волны с последующей удли­
ненной паузой (компенсаторная пауза). Это так н азы вае­
м а я экстрасистолия (внеочередное сокращение сердца).
В отдельных случаях она возникает настолько быстро
всл ед за основным сокращением сердца, что полости его
не успеваю т наполниться кровью и оно сокращается вхо­
л остую — кровь не поступает в аорту, а следовательно,
не возникает и пульсовой волны. При пальпации пульса
это воспринимается ка к его выпадение.
Экстрасистолы могут возникать после каждого нор­
м альн ого сокращения сердца (бигеминия), после двух
(тригем иния), после трех (квадригеминия) сокращ е­
ний и т. д. Такое правильное чередование нормаль­
ных и дополнительных сокращений носит название аллоритмии.
К р о м е того, возможно периодическое выпадение пуль­
са без экстрасистолического (внеочередного) сокращ е­
ния. Оно наблюдается при неполной атриовентрикуляр­
ной блокаде. Это так назы ваемы е периоды Самойлова —
В ен кебаха.
Р и т м пульса на вдохе и выдохе может быть разным
(уч ащ а ется на вдохе, зам едляется на выдохе). Такая
д ы х а т е л ь н а я аритмия мож ет наблюдаться и у здоровых
лю дей.
П р и слипчивом и выпотном перикардите (слипание
листков перикарда или накопление между ними экссуда­
та) во время вдоха пульсовые волны почти полностью ис­
чезаю т. Такой пульс получил название парадоксаль­
ного.
Частота пульса в норме соответствует частоте сердеч­
ных сокращений и в среднем равна 60—80 ударов в ми­
нуту. Счет пульса обычно проводится в течение минуты
(при аритмии обязательно) или полминуты. В последнем
сл у ч ае полученный результат удваивается.
П р и тахикардии (число сердечных сокращений боль­
ше 90 в минуту) отмечается частый пульс. Это бывает
при повышении температуры, тиреотоксикозе, миокарди­
тах, сердечной недостаточности.
В случае брадикардии (число сердечных сокращений
меньш е 60 в минуту) наблю дается редкий пульс. Крайне
140
редкий пульс (40 ударов в минуту и меньше) встреч ается
при полной блокаде предсердно-желудочкового у зл а.
В ряде случаев, например при м ерцательн ой аритмии,
некоторых экстрасистолиях, количество крови, в ы б р ас ы ­
ваемое в аорту левым желудочком, н астол ько мало, что
отдельные пульсовые волны не достигаю т периферии.
Разница между числом сердечных сокращ ени й и п уль­
совых волн назы вается дефицитом пульса. П р и нем чис­
ло сердечных сокращений всегда больше числа пульсо­
вых волн. Д л я выявления дефицита пульса необходимо
в течение минуты подсчитать число со кращ ени й сердц а
при его аускультации и пульсовых волн при ощ упы вании
пульса. Однако, поскольку число сердечных сокращ ений
при аритмиях (например, при мерцательной аритм ии)
может быть неодинаковым в разное врем я, д л я более
точного определения величины дефицита пульса число
сердечных сокращений и ударов пульса с л е д у е т подсчи­
тывать в одну и ту же минуту. Это д ел ает ся д в у м я и ссле­
дующими.
Напряжение п ул ь с а может быть разн ы м , что зависит
от величины систолического артериального д а в л е н и я и
определяется по силе, с которой надо н а д а в и т ь на а р т е ­
рию, для того чтобы исчезли ее пульсовы е колебан и я.
Твердый пульс характерен для гипертонии и ск л е р о ­
тических изменений сосудистой стенки. М ягкий пульс
свидетельствует о пониженном тонусе сосудистой стен­
ки, что может быть обусловлено гипотонией (снижение
артериального давления крови), кровотечением и т . д .
Наполнение п у л ь с а зависит от количества крови, вы­
брасываемой в аорту левым желудочком с е р д ц а. Оно мо­
жет быть хорошим (полным) и плохим (п усты м ). П лох ое
наполнение обусловливается теми ж е причинами, что и
мягкий пульс.
Величина п у л ь с а определяется его н ап р яж е н и ем и на­
полнением и зависит от степени расш ирения артер ии во
время систолы, а так ж е от ее спадения во в рем я д и а с т о ­
лы. При увеличении ударного объема крови, большом
колебании давлен ия в артерии, при сн иж ении тонуса
артериальной стенки величина пульсовых волн в о з р а с т а ­
ет. Такой пульс назы вается большим. Он х а р а к т е р и з у ­
ется высокой амплитудой колебаний. П о э то м у его ещ е
называют высоким. Высокий пульс, наприм ер, н а б л ю д а ­
ется при недостаточности аортального к л а п а н а , ти реото­
ксикозе.
141
В сл у ч а я х уменьшения ударного объема крови, м а л о ­
го ко л е б а н и я давления в артерии, повышения тонуса со­
судистой стенки величина пульсовых волн снижается и
-пульс становится малым. Он отличается низкой амплиту­
дой п ульсовы х колебаний, в связи с чем его еще н азы ва­
е т низким пульсом. Такой пульс наблюдается, к примеру,
при стенозе устья аорты, сужении левого предсерднож елудочкового отверстия.
Е д в а прощупываемый малый мягкий пульс получил
н а зв ан и е нитевидного. Он отмечается при значительной
кровопотере, острой сердечной и сосудистой недостаточ­
ности.
У
здорового человека пульс ритмичен, величина пуль­
совых в олн одинакова, т. е. пульс равномерный.
П р и нарушении сердечного ритма, например при мер­
ц ательной аритмии, пульсовые волны могут быть неравно­
мерными, т. е. беспорядочными, и различной величины
(из-за неодинакового наполнения).
В с л у ч ае тяж елы х поражений миокарда возможно че­
ред о ван ие больших и малых пульсовых волн (из-за с л а ­
бости сократительной способности сердца). Тогда гово­
рят о перем еж аю щ ем ся (альтернирующем) пульсе.
Ф о р м а п уль са зависит от скорости изменения д а в л е ­
ния в артериальной системе в течение систолы и диасто­
лы. Е сл и пульсовая волна быстро поднимается и быстро
пад ает, то амплитуда колебания сосудистой стенки все­
гда б о л ь ш а я . Такой пульс получил название быстрого,
скачущ его, скорого, высокого. Он характерен при недо­
статочн ости аортального клапана.. Противоположен ско­
рому медленный пульс, когда пульсовая волна медленно
п одн и м ается и медленно опускается. Такой пульс бы ва­
ет и м а л о г о наполнения. Амплитуда колебания сосудис­
той стенки при этом мала. Д анны й пульс типичен при
•сужении устья аорты.
Если вслед за пульсовым расширением лучевой арте­
рии о щ у щ а е т с я второе небольшое расширение ее (вторая
с л а б а я пульсовая волна), то говорят о дикротическом
пульсе. Он наблю дается при понижении тонуса артерий,
ч т о б ы в а е т При: лихорадке, инфекционных заболеваниях.
А ртериальн ое давление крови. Р азличаю т артериаль­
ное д а в л е н и е систолическое, диастолическое и пульсовое.
Систолическое артериальное давлен и е возникает в
•артериальной системе вслед за систолой левого желудоч­
ка, в момент максимального подъема пульсовой волны.
142
Рис. 52. Измерение артериального давления.
Оно зависит от силы сокращ ения сердца и от об ъ ем а кро­
ви, выбрасываемой в аорту и артериальное р усл о.
Диаст олическое да вл ен и е возникает в п ер и од д и а ст о ­
лы сердца, когда имеет место спадение пульсовой волны.
Оно зависит от тонуса артериальной стенки.
Разница м еж ду систолическим и диастолическим д а ­
влением назы вается пульсовы м давлен и ем .
Первое измерение артериального давлен и я м ож ет дать
завышенный по сравнению с истинным р езул ьтат в свя­
зи с возбуж денной реакцией пациента на п роц едуру.
У здоровых лю дей такие отклонения давл ен и я обы чно
бывают не более 5— 7 мм рт. ст., а у больны х гипертони­
ческой болезнью и у лиц, склонных к ней, они дости гаю т
в среднем 15— 20 мм рт. ст. Это давл ен и е назы вается
случайным. Чтобы его исключить, артериальное давлен и е
(систолическое и диастолическое) рек ом ен дуется и зм е­
рять повторно (через несколько минут после первого, т. е.
когда пациент адаптируется к обста н о в к е). Истинной
величиной артериального давления б у д ет меньш ее из
двух измерений.
Измерение артериального давления п рои зводи тся с
помощью сфигмоманометра (рис. 52 ). Он состои т из м а­
нометра, манжетки, «груши» (баллон с систем ой р е зи ­
новых трубок, соединяю щ их м еж ду собой части п ри бо­
р а). Артериальное давление в повседневной практике
измеряется на плече, а при необходим ости — на бедр е.
В первом случае ширина манжетки д о л ж н а быть 12—
14 см, длина — 30— 50 см, во втором — эти величины д о л ­
жны быть большими. На точность изм ерения артериаль­
ного давления на плече влияет ряд факторов: ширина
манжетки, сопротивление тканей, ок руж аю щ и х кровенОс­
143
ный сосуд, реакция пациента на процедуру измерения и
т. д. П ри определении артериального давления манжетка
плотно н акл ад ы в ается на обнаженное плечо (так, чтобы
нижний ее край был на 2—3 см выше переднелоктевой
я м к и ), воздух в нее накачивается до исчезновения пульса
на плечевой или лучевой артерии, а затем еще на 20—
30 мм рт. ст. (Стетоскоп долж ен стоять под нижним к р а ­
ем м ан ж етки в том месте, где пальпаторно определяется
пульсаци я плечевой артерии.) После этого вентиль от­
кр ы в аю т и давление в манжетке начинает постепенно
сн и ж аться. П оказан и я манометра в момент появления
тона принимаю тся за величину систолического давления,
а в момент исчезновения его — за диастолическое. О д н а­
ко при этом следует помнить, что в некоторых случаях
м еж д у систолическим и диастолическим давлением о б ра­
зуется т а к называемый аускультативный провал, кото­
рый м ож ет составить 10— 20 и д а ж е 50 мм рт. ст. Если он
остается незамеченным, то максимальное давление мо­
ж ет быть ошибочно установлено по нижней границе это­
го п р овал а и, следовательно, его величина будет ниже
истинной.
Н еобходимо помнить, что артериальное давление у
одного и того же человека на правой и левой руке может
отличаться в среднем на 10 мм рт. ст., поэтому его следу­
ет и зм ер ять на обеих руках.
Аналогичным образом артериальное давление измеря­
ют на бедре. Н алож ив на него манжетку, выслушивают
подколенную артерию в подколенной ямке. Пациент при
этом д о л ж ен леж ать на животе.
У
здоровы х людей верхняя граница артериального д а ­
вления при его измерении на плече составляет в возрас­
те 17— 18 лет 129/79 мм рт. ст., 19— 39 лет — 134/84, 40—
49 л е т — 139/84, 50— 59 л е т — 144/89, 60 лет и старше —
149/89 мм рт. ст. При измерении на бедре артериальное
д ав л ен и е на 10—40 мм рт. ст. выше, чем на плече.
О д н ако следует отметить, что артериальное давление
меняется в зависимости от положения тела, приема пи­
щи, времени суток, от физической нагрузки (у нетрениро­
ванных л и ц ), при сильном нервном возбуждении, злоупо­
треблении кофе, алкоголем, при курении и т. д. Наиболее
низкое артериальное давление определяется утром, н а­
тощ ак, в покое, до того, как человек встал с постели, т. е.
в тех условиях, в которых исследуется основной обмен.
Такое д ав л ен и е называется основным или базальным.
144
У здоровых людей разница в течение с у т о к м еж д у са м ы м
высоким и са м ы м низким систолическим давлением не
превышает 30 мм рт. ст., а д иастолич еским — 10 мм рт. ст.
(при гипертонической болезни эти к о л е б а н и я более в ы ­
раж ен ы ).
Изменения артериального д авлен и я м огут н а б л ю д а т ь ­
ся и при ряде заболеваний. Иногда оно я в л я е т ся в е д у ­
щим диагностическим признаком, например, у больных
гипертонической или гипотонической б о лезн ью . Нередко
изменение артериального давления я в л я е т с я одним из
симптомов таки х заболеваний, как нефрит, гипернеф­
рома (опухоль п оч ек), феохромоцитома (опухоль надпо­
чечников) и др.
Контрольные вопросы
1. Что можно видеть при осмотре области сердца?
2. Каковы причины возникновения сердечного горба?
3. Чем образован и где локализуется видимый верхушечный
толчок?
4. Когда возникает отрицательный верхушечный толчок?
5. Чем обусловлена пульсация шейных сосудов?
6. Каковы причины возникновения пульсации сонных артерий
(«пляска каротид»)?
7. В чем отличие положительного и отрицательного венного
пульса?
8. Чем обусловлена пульсация в надчревной области?
9. В чем отличие передаточной пульсации печени от истинной?
10. Что может выявить пальпация области сердца?
11. Какова техника пальпации верхушечного и сердечного
толчка?
12. Какие свойства верхушечного толчка?
13. От чего зависит смещение верхушечного толчка?
14. От чего зависит ширина верхушечного толчка?
15. От чего зависит высота верхушечного толчка?
16. От чего зависит резистентность верхушечного толчка?
17. Каковы техника определения и механизм возникновения
симптома «кошачье мурлыкание»?
18. Какие установлены правила перкуссии сердца?
19. Какова последовательность перкуссии сердца?
20. Какова техника определения границ относительной тупости
сердца?
21. Чем образована правая граница относительной тупости серд­
ца и каковы причины ее смещения?
22. Чем образована левая граница относительной тупости сердца
и каковы причины ее смещения?
23. Чем образована верхняя граница относительной тупости серд­
ца и каковы причины ее смещения?
24. Для чего измеряют поперечник сердца?
25. Чем образованы границы сосудистого пучка и как опреде­
ляется его ширина?
26. Какова техника определения конфигурации сердца?
145
27. К аковы причины возникновения митральной конфигурации
сердца?
28. К аковы причины возникновения аортальной конфигурации
сердца?
29. К акова техника определения границ абсолютной тупости
сердца?
30. Чем образованы границы абсолютной тупости сердца и ка­
ковы причины их смещения?
31. К ак изменяются границы абсолютной тупости сердца при по­
вышенной воздушности легких или при сморщивании их нижних
краев?
32. К аковы правила аускультации сердца?
33. В каком месте лучше выслушивать двухстворчатый клапан?
34. В каком месте лучше выслушивать трехстворчатый клапан?
35. В каких местах лучше выслушивать клапан аорты?
36. В каком месте лучше выслушивать клапан легочной артерии?
37. В каких местах проецируются клапаны на грудную клетку?
38. Какой установлен порядок аускультации сердца?
39. Каков механизм образования I тона сердца?
40. Каков механизм образования II тона сердца?
41. Каков механизм образования III и IV тонов сердца?
42. В каких местах лучше выслушиваются I и II тоны сердца?
43. В чем отличие аускультативной характеристики I тона серд­
ца от II?
44. Каков механизм ослабления и усиления I тона сердца?
45. От чего зависит громкость I тона сердца?
46. К аков механизм ослабления и усиления II тона сердца?
47. В каком месте лучше выслушивается акцент II тона сердца
при повышении давления в большом круге кровообращения?
48. В каком месте лучше выслушивается акцент II тона сердца
при повышении давления в малом круге кровообращения?
49. Каков механизм возникновения, расщепления и раздвоения I
тона сердца, в каких местах он выслушивается?
50. Каков механизм возникновения, расщепления и раздвоения
II тона сердца, в каких местах он выслушивается?
51. Каков механизм возникновения ритма «перепела» и в каком
месте он лучше выслушивается?
52. К аков механизм возникновения ритма «галопа» и в каком
месте он лучше выслушивается?
53. К акая сущ ествует классификация шумов?
54. К аков механизм возникновения шумов?
55. К акова характеристика и в каком положении больного луч­
ше выслушиваются систолические шумы?
56. К акова характеристика диастолических шумов, их разновид­
ности, в каком положении больного они лучше выслушиваются?
57. Каковы причины возникновения систолического шума на
верхушке сердца?
58. Каковы причины возникновения диастолического шума на
верхушке сердца?
59. Каковы причины возникновения пресистолического шума на
верхушке сердца?
60. Каковы причины возникновения систолического шума у ме­
чевидного отростка?
61. Каковы причины возникновения систолического шума на осно­
вании сердца (во II межреберье справа или слева от грудины)?
146
62. Каковы причины возникновения диастолического шума на
основании сердца?
63. В чем отличие функциональных шумов от органических?
64. Какой шум возникает при малокровии и в каком месте он
выслушивается?
65. Какой шум возникает при неполном смыкании (недостаточ­
ности) двухстворчатого клапана, в каких местах он лучше выслу­
шивается, как проводится, в какую фазу дыхания усиливается?
66. Какой шум возникает при неполном смыкании (недостаточ­
ности) аортального клапана, в каких местах он выслуш ивается, как
проводится?
67. Какой шум возникает при неполном смыкании (недостаточ­
ности) трехстворчатого клапана, в каких местах он выслушивается,
как проводится, в какую фазу дыхания усиливается?
68. Какой шум возникает при сужении (стенозе) левого пред­
сердно-желудочкового отверстия, в каком месте он выслушивается,
как проводится?
69. Какой шум возникает при сужении устья легочной артерии,
в каком месте он выслушивается?
70. Каковы механизм возникновения и характеристика шума
трения перикарда, в каких местах он выслушивается?
71. Каковы механизм возникновения и характеристика плевро­
перикардиального шума, в каких местах он выслуш ивается?
72. Каков механизм возникновения двойного тона Траубе, в ка­
ких местах он выслушивается?
73. Каков механизм возникновения двойного шума Виноградо­
ва — Дюрозье, в каких местах он выслушивается?
74. Каков механизм возникновения систолического шума на сон­
ных артериях?
75. Как определяется пульс?
76. Какова техника пальпации пульса?
77. Каковы свойства пульса?
78. Каковы механизм выявления и диагностическое значение
симптома Савельева — Попова?
79. Какой пульс называется частым, какой редким?
80. Какой пульс называется полным, какой пустым?
81. Каковы причины твердого пульса?
82. Какова техника определения состояния сосудистой стенки?
83. Каковы причины большого, высокого, скорого, малого, низ­
кого и медленного пульса?
84. Что такое парадоксальный пульс?
85. Чем характеризуется неправильный (аритмичный) пульс?
86. Что такое экстрасистолия и компенсаторная пауза, можно
ли их выявить по пульсу?
87. Что такое бигеминия, тригеминия и т. д.?
88. Что такое аллоритмия?
89. Что 'такое дефицит пульса и техника его определения?
90. Что собой представляет капиллярный пульс и какова техни­
ка его определения?
91. Что такое систолическое артериальное давление?
92. Что такое диастолическое артериальное давление?
93. Что такое пульсовое давление?
94. Какова техника измерения артериального давления?
95. Каковы причины повышения и снижения артериального дав­
ления?
147
Органы пищеварения
О б ъ е к т и в н о е исследование органов пищеварения н а­
чинают с о см о тр а ротовой полости (см. «Общий о см о т р »),
з а т е м при сту паю т к осмотру ж и в о т а , пальпации его и р а с ­
п о л а г а ю щ и х с я в брюшной полости кишечника, ж елу дк а,
печени и ж е л ч н о го пузыря, поджелудочной ж елезы, д алее
п ро во д ят перкуссию. Этими ж е методами исследуют с е ­
л езенку , ко тор ая, хотя и не относится к органам пищева­
рения, но морфологически и функционально св я з а н а с
ними. З а к л ю ч и т ел ьн ы м этапом физического исследования
я в л я е т с я ау ску льтац и я живота. В едущ им из у казанных
м етодов я в л я е т с я пальпация.
При исследовании ж и вота д л я у добства описания и
лучшей топографической ориентировки в расположении
органов брюшной полости переднюю стенку и со о твет­
ственно брюш ную полость условными линиями д ел я т на
определенны е области (рис. 5 3 ) . Д в у м я горизонтальны­
ми линиями (первая соединяет д еся т ы е ребра, вторая —
верхние ости подвздошных костей) переднюю брюшную
стенку р а з д е л я ю т на три области, располагаю щ иеся о д ­
на под другой: эпи-, мезо- и гипогастральную. Д в у м я п а ­
р а л л е л ьн ы м и вертикальными линиями, проводимыми по
н а р у ж н ы м краям прямых мышц ж и в о та , эпигастральную
о б л а с т ь д е л я т на д ве подреберные области (правую и
л еву ю ) и надчревную (посер ед ине); м езогастральную —
на д в е б о к о в ы е подвздошные о б ла сти (н азы ваю тся ф лан­
кам и ) и на пупочную; гипогастральную — на д ве распо­
л а г а ю щ и е с я по бокам паховые области и надлобковую.
О р га н ы пищеварения необходимо исследовать в гори­
з о н тал ьн о м и, если позволяет состояние больного, в вер­
т и кал ьн о м полож ениях его. Это имеет важ н о е диагности­
ч еское значение, так к ак в зависим ости от положения
м огут в ы я в л я т ь с я те или иные патологические измене­
ния. Н ап ри м ер,
грыжи брюшной стенки, расширение
п о д к о ж н ы х вен на ж и воте обычно лучше вы я вл яю тся в
в е р ти ка льн о м положении больного.
О см отр ж ивота. Следует о б р а щ а т ь внимание на фор­
му ж и в о т а , цвет кожи, на наличие общего или местного
вы п яч ивания, метеоризма, состояние пупка, на видимую
перистальтику.
Ф орм а живота зависит от конституции больного.
У аст ен и ко в ж и во т небольшой. У лиц с гиперстеническим
типом т ел о с л о ж ен и я он увеличен в р а зм ер а х .
148
Выпячивание
живота
мож ет быть неравномер­
ное и равномерное.
Н еравномерное
выпя­
чивание ж и во та наб лю д а­
ется при увеличении пече­
ни, селезенки, опухолях в
брюшной
полости,
при
больших кистах, исходя­
щих из яичников, подж е­
лудочной ж е л е зы .
Р авномерное
выпячи­
вание б ы в а е т при чрез­
мерном отложении жира
в подкожную клетчатку
(при ожирении), при уси­
ленном газообразовании в
I
\
у
'
/
кишечнике (метеоризм) И
Рис. 53. Схема условного деления
ж ивота на области:
наличии свободной ж и д ­
1, 2 — п одр ебер н ы е; 3, 5 — ф ланки ;
кости
в
брюшной
полости
.
~
.
t4 —
• м)1ш
—-п
у п о чпал,
ч н а я ; и6,, о
8—
—• иидо^дишпап,
п одвздош н ая; /7 ^
—
(асцит; рис. 54, й ), при
н ад л о б к о в ая
(по А. Л . М ясн икову,
беременности и т. д.
1956)При ожирении живот увеличен, стен ка его утолщ ена,
пупок втянут.
При метеоризме живот т а к ж е увеличен и не м еняет
форму при смене горизонтального п ол ож ения больного
на вертикальное, пупок сг л а ж ен или с л е г к а выпячен.
При асците в положении б ольного л е ж а ж и во т у п л о ­
щ ается в околопупочной области, вы п я ч и в а е т с я во ф лан­
ках и приобретает характерную форму «л ягуш ачьего
живота». Значительное накопление ж и д ко ст и и во зд у х а з
брюшной полости, опухоли б о л ьш и х р азм ер о в м огут
привести вс ледстви е повышения внутрибрюшного д а в л е ­
ния к си льному выпячиванию ж и в о т а и пупка, а т а к ж е к
расхож дению пупочного кольца (рис. 54, б ).
В сл у чае затруднения кровооб ращ ения в воротной в е ­
не (при циррозе печени, сдавлении о п у хо л ью или у в е л и ­
ченными лимфоузлами воротной вены , при ее закуп ор ке,
сдавлении либо тромбозе нижней или верхней полой
вен) на передней брюшной стен ке о тчетливо просм атри­
вается со суд и ста я сеть, о б р азо ван н ая значительно р а с ш и ­
ренными извитыми подкожными венам и (рис. 54, в ) .
Она получила название «головы м е д у з ы » . Д л я о п р е д е ле­
ния направления тока крови в расширенном сосуде не­
J49
Рис. 54. Выпячивание живота
(а) и пупок с образованием
грыжи (б) при асците (по
А. А. Ш елагурову, 1967), «го­
лова медузы» (в) (по Р. Хегглину, 1965).
обходимо в ы ж а т ь из него кровь, н ал о ж и в д ва пальца, а
затем , поочередно приподнимая их, н аблю дать, с какого
конца он начинает заполняться кровью. Если кровоток
направлен сн и зу вверх, значит, кровь д в и ж е тс я в систе­
му верхней полой вены, если вниз — в систему нижней
полой вены.
Изменение цвета кож и живота м о ж е т быть ограни­
ченным или диффузным. В первом с л у ч ае на нем появ­
л я ю т ся красно-коричневы е пятна («тигровая к о ж а » ) ,
о б условленны е ч а ст ы м применением грелок. В о втором —
о кр аска кож и б ы в а е т бледной, красной, с синеватым от­
тенком, ж елту ш н о й , бронзовой. По боковы м поверхнос­
тям ж и в о та м о ж е т бы ть сыпь (см. «Общий о см о тр»).
При отечности подкожной клетчатки брюшная стен­
ка ста н о ви тся напряженной, блестящей, на ней остается
сл ед при н ад авли в а н и и . Это н а б л ю д ает ся при наруше­
ниях кр о во о б р ащ ен и я
в результате болезни сердца,
почек.
При о см о т р е ж и в о т а можно вы явить пупочные и па­
х овы е гр ы ж е в ы е выпячивания, а т а к ж е выпячивания б е ­
лой линии. (П р и натуживании больного и смене гори­
зонтального п о л о ж ен и я на вертикальное эти выпячива­
150
ния увеличиваю тся.) В таких сл у ча я х осмотр необходи­
мо дополнить исследованием (у к а з а т е л ь н ы м п ал ьц ем )
гр ы ж евы х колец.
При метеоризме, обусловленном к о п р о с тазо м ( к а л о ­
вые камни в кишечнике), или при су ж ен и и кишечника,
помимо его вздутия, нередко о тм ечается и п ер и стальти ­
ка, особенно интенсивная выше м еста непроходимости.
При сужении привратника язвенной и раковой эти­
ологии, когда тонус мышечного о тд ел а ж е л у д к а еще не
потерян, в подложечной области н а б л ю д а е т с я перисталь­
тика и выпячивание кишечника.
При туберкулезном менингите, иногда при разлитом
перитоните м о ж е т быть резко запавш ий ( л а д ь ев и д н ы й )
живот.
В горизонтальном положении больного при тонкой
брюшной стенке м о ж е т в ы я в л я т ь ся п ул ьсац и я в п о д л о ­
жечной области. Лучш е видны а о р т а л ь н а я пульсация,
пульсация аневризмы брюшной аорты, особенно при м я г ­
ком брюшном прессе.
Следует отметить, что ж и во т принимает участие в а к ­
те дыхания. Ограничение д ы х ат ел ьн ы х д ви ж ен и й брю ш ­
ной стенки н аб лю д ается при местных во с п ал е н и я х брю ­
шины, остром воспалении желчного пузы ря, при аппенди­
ците, вы раж енн ом болевом синдроме и т. п. Полное
отсутствие подвижности брюшной м у ск у л а т у р ы при глу­
боком дыхании м о ж е т сигнализировать о разл и то м пе­
ритоните.
Пальпация ж и в о т а . При пальпации ж и в о т а следует
соблюдать определенные правила. Б о льн о й д о л ж е н л е ­
ж а т ь на спине на жесткой постели с н евы сокой подуш­
кой, ноги и руки его д олж ны быть вы т я н у т ы , ж и в о т о б ­
нажен. Д ы ш а т ь он долж ен ровно и спокойно, л учш е через
рот. Исследующий садится с правой стороны от больно­
го, лицом к нему, на одном уровне с п о стел ью . Руки его
должны быть теплыми и сухими, ногти коро тко остри­
женными.
Р азл и ч а ю т поверхностную (ориентировочную) и глу­
бокую пальпацию.
При поверхностной пальпации и ссл еду ю щ ий кладет
правую руку со сл ег к а согнутыми п а л ь ц а м и на ж и во т
больного и осторожно, не проникая вглу б ь, приступает к
пальпации всех о тделов ж и вота. Н ач и н аю т с левой п ахо ­
вой области и, постепенно поднимаясь в в е р х по левому
фланку к л евом у подреберью, эп игастрал ьной области,
151
пе р ех о д я т на о б л асть правого подреберья, сп ускаясь вниз
по п р ав о м у фланку до правой паховой области. Таким
о б р а зо м , пальпацию проводят к а к бы против хода ч асо ­
вой стрелки. З а т е м пальпируют среднюю часть ж и вота,
начиная с эпигастральной области и направляясь вниз до
л о б к а (начин ать пальпацию с болезненного участка ж и ­
вота не ре к о м ен д у е тся).
П оверхностной пальпацией в ы я вл я е тс я степень на­
п р я ж е н и я (су д я т по сопротивлению) брюшной стенки и
ее болезненности. В норме она д о л ж н а быть мягкой, по­
д атл и во й , безболезненной. Н ап ряж ение брюшной стенки
н а б л ю д а е т с я главным образом при воспалительных про­
ц е сса х в брюшной полости. Оно б ы в а е т общим и м ест­
ным.
П о степени выраженности общего напряжения р а з ­
л и ч аю т резистентность брюшной стенки, возникающую
при пальпации, и мышечное напряжение — ригидность
м у ск у л а т у р ы брюшного пресса. При последнем н ап р я ж е­
ние брюшной стенки значительно во зрастает, достигая
«д оско о б р а зн о й твердости».
« Д оскооб разн ы й живот»,
или « м ы ш е ч н ая защ ита», сигнализирует о «катастрофе»
в брюшной полости — о развитии разлитого перитонита,
который м о ж е т быть следствием прободной язвы ж е л у д ­
ка и кишечника, перфоративного (прободного) аппенди­
цита, холецистита.
М ес тн о е напряжение брюшного пресса о тмечает­
ся при ограниченном перитоните, р азви ва ю щ ем ся в ре­
з у л ь т а т е приступа острого аппендицита, холецистита
и др. П ри этом д а ж е поверхностная пальпация м о ж ет в ы ­
з в а т ь болезненность. Иногда б олевое ощущение, умерен­
но в ы р а ж е н н о е при пальпации, резко усиливается при
быстром снятии руки с передней брюшной стенки (симп­
том Щ е т к и н а — Б л ю м б е р г а ). Это вы зван о сотрясением
в о сп ален н о го листа брюшины у больных диффузным или
ограниченным перитонитом.
При поверхностной пальпации можно выявить отеч­
ность к о ж н ы х покровов живота по характерным вм яти­
нам на к о ж е , которые о стаю тся от пальцев после ощ у­
п ы вания. При хорошо развитой подкожной жировой
к л е т ч а т к е это го не наблюдается.
П о ве р х н о ст н а я пальпация позволяет т а к ж е обнару­
ж и ть в брюшной стенке уплотнения, узлы, грыжы, опу­
холи. Е с л и во время пальпации попросить больного
напрячь ж и в о т , то образования в брюшной стенке про152
д о л ж а ю т хорош о пальпироваться, а внутрибрюшные но­
вообразования перестают о щ у щ атьс я .
Г л у б ок у ю скользящ ую мет одическую пальпацию о с у ­
щ е ствл яю т по методу О б р азц о ва— С т р а ж е с к о . Глубокой
она н а з ы в а е т с я потому, что п ал ьц ы исследую щ его про­
никают гл у бо ко в брюшную п о л ость , скользящ ей — п о ­
тому, что ося зате л ь н о е ощущение о пальпируемом о р г а ­
не пальцы получаю т в момент « с о с к а л ь з ы в а н и я » с него,
методической — потому, что п р е д у см а т р и ва е т пальпацию
органов брюшной полости в определенной п о сл ед о ват ел ь­
ности. С помощ ью такой пальпации исследую т органы
брюшной полости. Начинают с сигмовидной кишки, з а т е м
поочередно пальпируют слепую ки ш ку с отростком, к о ­
нечную ч асть подвздошной кишки, во с х о д я щ у ю и нисхо­
дящую части ободочной кишки, поперечно-ободочную
кишку *, ж е л у д о к, печень, по д ж ел у д о ч н у ю ж елезу, с е л е ­
зенку. З а т е м пальпируют почки.
Пальпация сигмовидной кишки. П ал ьп и р у ется в 9 0 —
95 % сл у чае в, в левой подвздошной об ласти , четырьмя
слегка согнутыми пальцами правой руки, сложенными
вместе, или локтевы м краем мизинца (рис. 55, а, б ). Д л я
этого пальцы у станавли ваю т на передней брюшной ст е н ­
ке на границе средней и наружной трети линии, соединя­
ющей пупок с передней верхней о с т ь ю подвздошной к о ­
сти, парал лельно длиннику сигм овидной кишки (р асп о ­
л ага ет ся с л е в а сверху вниз и в п р а в о ) . З а т е м во врем я
вдоха больного поверхностным д в и ж е н и е м пальцев п р а ­
вой руки по направлению к пупку с о з д а ю т кож ную с к л а д ­
ку д ля свободного их скольжения. В о вр ем я выдоха б о л ь ­
ного, когда, к ак отмечалось, н а с т у п а е т р ассл абл ен и е
мышц брюшного пресса, пальцы п л а вн о погр уж аю т в
брюшную полость. Достигнув зад н е й брюшной стенки,
скользят по ней перпендикулярно к длиннику си гм овид­
ной кишки по направлению от пупка к передней верхней
ости подвздошной кости (о щ у п ы в а ю щ и е пальцы п ер ека­
ты ваю тся через сигмовидную к и ш к у ).
При такой пальпации о п р е д е л я ет ся толщина, конси­
стенция, х ар акт ер поверхности, болезненность, пери­
стальтика, подвижность и урчание сигмовидной кишки.
Обычно в норме она пальпируется в ви д е гладкого плот* В. П. Образцов считает, что для лучшей ориентировки при
определении месторасположения поперечно-ободочной кишки паль­
пацию ее следует проводить после установления нижней границы
желудка.
153
Рис. 55. Пальпация:
а, б — си гм о в и д н о й к и ш к и с о о т в е т с т в е н н о ч е т ы р ь м я п а л ь ц а м и и л о к т е в ы м
к р а е м м и зи н ц а ; в, е — с о о т в е т с т в е н н о сл еп о й и п о д в з д о ш н о й к и ш ки ; д, е —
со о т в е т с т в е н н о в о с х о д я щ е й
и н и сх о д я щ е й
ч а с т е й о б о д о ч н о й к и ш к и ; ох —
п о п ер еч н о -о б о д о ч н о й к и ш к и .
новатого б езболезненного не урчащ его цилиндра толщи­
ной 2 — 3 см. П о д ви ж н ость ее варьирует в пределах 3 —
5 см. Н ал и ч и е урчания свидетельствует о скоплении в
кишке г а з о в и ж и д к о го содержимого при воспалительном
процессе ее (сигмоидит, д изентерия), что вы зы вает бо­
лезненность при пальпации. С игмовидная кишка может
увел и ч и ваться , становится бугристой, плотной, малопод­
вижной, например, при раке. Она м о ж е т быть плотной,
о б л а д а т ь неровной поверхностью и при за д е р ж к е кал о ­
вы х м а сс , но это проходит после акта дефекации или очи­
стительной клизмы .
П ал ьп ац и я слепой кишки. П альпируется у 7 8 — 85 %
людей, в правой подвздошной области. Е е длинник р а с­
п о л а га ет ся ко со (сп рава сверху вниз и вл ево ) на грани­
це средней и наружной трети линии, соединяющей пупок
и правую вер х н ю ю переднюю ость подвздошной кости.
Те хн и ка пальпации слепой кишки (рис. 55, в) анал о­
гична т ак о в о й при пальпации сигмовидной кишки. С л е ­
пую кишку пальпируют четырьмя полусогнутыми сл о ­
женными в м е с т е пальцами правой руки. И х у стан авли ва­
ют п а р а л л е л ь н о длиннику
кишки.
Поверхностным
дви ж ен и ем п ал ьц ев по направлению к пупку со зд аю т
ко ж ну ю с к л а д к у . З ате м , постепенно погр уж ая пальцы в
брюшную полость, во время вы д о ха д охо дят до задней
брюшной стенки, ск о л ьзя т по ней, не разгибая пальцы,
перпендикулярно кишке, по направлению к правой пе­
редней ости подвздошной кости и п ерекаты ваю тся через
слепую киш ку. Если ее пропальпировать сразу не у д а ­
лось, пал ьп ац и ю следует повторить. При этом стенка
слепой киш ки из расслабленного состояния под вл и я ­
нием р а з д р а ж е н и я переходит в состояние напряжения и
уплотняется ( и з-з а сокращения мышечного слоя киш­
ки ). При напряж ении брюшного пресса можно тенаром
и большим пальцем свободной левой руки надавить
около пупка на переднюю брюшную стенку и продол­
ж и ть и ссл ед о в ан и е слепой кишки пальцами правой ру­
ки. Этим приемом напряжение брюшной стенки в о б л а ­
сти слепой кишки переносится на соседнюю.
В норме с л е п а я кишка прощупывается в форме гл ад ­
кого, безболезненного, слегка урчащ его цилиндра, шири­
ной 3 — 5 см , умеренно упругого и сл а б о подвижного, с
небольшим грушевидным расширением книзу. П о д ви ж ­
ность слепой кишки в норме с о с т а в л я е т 2 — 3 см. При
чрезмерной подвижности ее могут наб лю д аться приступы
156
внезапных болей с явлениями частичной или полной н е ­
проходимости вследствие перегибов и заворотов. У м е н ь ­
шение подвижности кишки или по л н ая ее н епод виж ность
могут быть вы зван ы спайками, возникшими после п е р е ­
несенного воспалительного про цесса в этой области.
С леп ая кишка больше, чем си гмовидная, п о д в е р ж е н а
разным изменениям. Консистенция, об ъем , форма, б о л е з ­
ненность при пальпации и аку ст и ч еск и е феномены ( у р ­
чание) слепой кишки зави сят от состояния ее стенок, а
т а к ж е от количества и кач ества содерж имого. Б о л е з н е н ­
ность и громкое урчание при пальпации слепой киш ки
н а б лю д аю тся в случае во сп ал и т ел ьн ы х процессов в ней и
со п р ов ож да ю тся изменением ее консистенции. При н е ­
которых заб о л еван и ях (ту берку лез, рак) кишка м о ж е т
приобретать хрящ евую консистенцию и становится н е ­
ровной, бугристой и малоподвиж ной. О бъ ем кишки з а в и ­
сит от степени наполнения ее ж и д к и м содерж имым и г а ­
зом. Он увеличивается при скоплении кал овы х м а с с и
газо в в сл у чае запоров и у м е н ь ш а е т с я при поносах и
сп азм е ее мускулатуры.
П альпация конечного о т р е з к а подвздошной кишки.
П альпируется в 7 5 — 85 °/о сл у ч а е в . Э то единственный о т ­
дел тонкого кишечника, д оступный пальпации у м е с т а
впадения его в слепую кишку б л а г о д а р я незначительной
подвижности, относительно поверхностному р а с п о л о ж е ­
нию, а гл авн о е — возм ожности фиксации к плотной з а д ­
ней стенке брюшной полости и ко ст я м т а за . Ориентиром
для определения положения д ан н о го у частка тонкой к и ­
шки я вл я ет ся граница между наружной правой и с р е д ­
ней третями линии, соединяющей передние верхние о ст и
подвздошной кости. Конечный о т р е з о к подвздошной ки ­
шки в этом месте имеет н еско л ь к о косое н аправление
(изнутри кнаружи и снизу вв ер х , из м алого т а з а в б о л ь ­
шой) и вп ад ает в слепую кишку, немного выше ее к о н ­
ца.
При пальпации конечного о т р е з к а
подвздошной
кишки (рис. 55, г) пальцы правой руки, слегка со гнуты е
в с у с т а в а х и сложенные вм е ст е, у ст ан а в л и в а ю т п а р а л ­
лельно длиннику этого отрезка. В о врем я вдоха п ациен­
та поверхностным движением п а л ь ц е в вверх к пупку с о ­
зд а ю т к о ж н у ю складку. В о в р е м я вы д о х а п о гр у ж а ю т
пальцы в брюшную полость, п р и ж и м а ю т конечный о т р е ­
зок подвздошной кишки к задн ей брюшной стенке и с о ­
ск а л ь з ы в а ю т с него. Если п ро п ал ьп и ро вать указанный о т ­
157
резок сразу не у д а л о с ь , пальпацию сл ед у ет повторить.
При этом стенка кишки из расслабленного состояния под
влиянием р а з д р а ж е н и я т а к ж е переходит в состояние н а­
пряжения и уп ло тн яется.
В норме конечный отрезок подвздошной кишки паль­
пируется в виде гл а д к о г о , плотного, умеренно подвижно­
го, безболезненного, урчащего, меняющего консистенцию
цилиндрика толщиной с мизинец (примерно 1— 1,5 с м ),
перистальтирующ его под рукой. При спастическом со ­
стоянии подвздош ной кишки он плотный, тоньше, чем в
норме; при эн т ер и т ах — болезненный, характеризуется
громким урчанием при прощупывании; при атонии или
нарушении проходим ости увеличивается в размерах,
переполняется киш ечным содержимым и д а е т шум пле­
ска при пальпации. При воспалении конечный отрезок
подвздошной кишки утолщ ается, становится болезнен­
ным, поверхность его несколько неровная. При брюшном
тифе, туб ерк ул езн ы х я зв а х в кишке поверхность его бу­
гристая.
Пальпация червеобразного отростка слепой кишки.
П альпируется лиш ь в 10 % случаев, чуть выш е или ни­
ж е конечного о т р е з к а подвздошной кишки и пар ал л е л ь ­
но ему, в виде тоненького безболезненного цилиндрика
толщиной 1— 1,5 см , о бладаю щ его гладкой поверхностью,
не урчащего, не меняющего свою консистенцию. При
хроническом воспалительном
процессе червеобразный
отросток у т о л щ а е т с я , уплотняется, становится болезнен­
ным, м а л о п о д ви ж н ы м , и тогда во зм о ж н о ст ь его пал ьпа­
ции в о зр аст ает . При остром аппендиците прощупать
червеобразный о т р о с то к не удается и з-за напряжения
мышц передней брюшной стенки.
П альпация в о с х о д я щ е й и нисходящей частей ободоч­
ной кишки. В о с х о д я щ а я кишка пальпируется в н ачаль­
ной части, к о т ор ая явля ется непосредственным продол­
жением слепой киш ки; нисходящая — в конечной части,
переходящей в сигмовидную кишку. В н а ч а л е пальпиру­
ют восходящ ую ч аст ь, затем нисходящую. При этом кисть
левой руки л адонной поверхностью сн а чал а подкладывают под правую половину поясницы, а потом под левую
(для увеличения плотности задней брюшной стенки, так
как пальпируемые отрезки ободочной кишки л е ж а т на
мягких т к а н я х ) . Л е в а я рука д ол ж н а быть приж ата к со­
ответствующ ей половине поясничной области и направ­
лена навстречу пальпирующей правой (это так н а з ы в а ­
158
емая б и м ан уал ьн ая пальпация). П о л у с о гн у ты е в с у с т а ­
в ах и сомкнуты е вместе пальцы п р авой руки у с т а н а в ­
ливают в о б л асти правого и л е в о го ф ланков, по краю
прямой мышцы ж и вота, п ар ал ле льн о кишке, у м еста ее
перехода в слепую (или си гм овид ную ) кишку. В о в р е ­
мя вдоха больного поверхностным д ви ж е н и ем пальцев
правой руки по направлению к пупку со з д а ю т кожную
складку. В о время выдоха, в м о м ен т расслабления
брюшного пресса, пальцы п о гр у ж а ю т в брюшную по­
лость до задней брюшной стенки, пока не появится о щ у ­
щение соприкосновения с левой рукой. З а т е м с к о л ь з я ­
щим движением пальцев правой руки кн ар у ж и перпенди­
кулярно оси кишки их п ер екаты ваю т через восходящий
(или нисходящий) отрезок (рис. 55, д, е ) . П о свойствам
эти отрезки во многом напоминают сл еп у ю и сигм овид­
ную кишку, т а к ка к являются их про д о лж ен и ем , только
они более ограничены в подвижности.
У здо ро вы х людей, особенно у х у д о щ а в ы х с тонкой и
вялой брюшной стенкой, часто у д а е т с я с помощью б и м а­
нуальной пальпации прощупать во схо д ящ и й и нисходя­
щий отрезки ободочной кишки. Э т а в о з м о ж н о с т ь в о з р а ­
стает при воспалительных изм енениях того или иного
отрезка и при развитии частичной л и бо полной непрохо­
димости н и ж ел еж а щ и х отделов т о л с т о го кишечника, по­
скольку в таки х случаях стенки кишки уплотняются и в
них появляется урчание и болезненность.
Пальпация поперечно-ободочной кишки. П альпирует­
ся (рис. 55, ж ) д ву м я руками по о б е стороны от средин­
ной линии ж и в о та после определения нижней границы
большой кривизны желудка, с л у ж а щ е й ориентиром ее
расположения. Д л я этого сл егка с о г н у т ы е пальцы обеих
рук у ст ан авл и ва ю т по бокам белой линии, параллельно
искомой кишке, на 2 — 3 см ниже б о льш о й кривизны ж е ­
лудка, т. е. горизонтально. З а т е м поверхностны м д в и ж е ­
нием пальцев рук во время вдоха пациента отодвигают
кожу вверх, а во время выдоха постепенно погр уж аю т
пальцы в брюшную полость до соприкосновения с ее з а д ­
ней стенкой и с к о л ьзя т по ней с в е р х у вниз, насколько
позволяет величина кожной ск л ад к и . При скольжении
пальцы одной или обеих рук п е р е к а т ы в а ю т с я через попе­
речно-ободочную кишку. Если кишку не у д ае тся прощу­
пать, то пальпацию повторяют н е ск о л ь к о ниже, посте­
пенно см е щ а я пальцы вплоть д о ги погастральной о б ­
ласти.
159
При р е зк о м опущении поперечно-ободочная кишка
приобретает {/-образную форму. П р а в а я ее часть мож ет
прилегать к слепой кишке, а л е в а я — к сигмовидной.
В этом с л у ч а е необходимо провести исследование в бо­
ковых ч а с т я х ж и в о т а .
В норме поперечно-ободочная кишка пальпируется в
70 % с л у ч ае в. О на имеет форму цилиндра умеренной
плотности. Т о л щ и н а ее 2 — 2,5 см. О на легк о перемещает­
ся вверх и вниз, безболезненна, не урчит.
В отличие от большой кривизны ж е л у д к а поперечно­
ободочная ки ш ка легче огибается пал ьцам и сверху. При
пальпации киш ки можно проследить ее направление
вправо и в л е в о до перехода в печеночную или селезеноч­
ную кривизну т о л сто го кишечника. Иногда при пальпа­
ции этого о т д е л а кишечника слышно урчание, что свиде­
т ел ьствует о наличии в нем газо в и ж и д к о го со д ерж и м о ­
го. При я зв ен н о м колите, туберкулезном поражении
кишки урчание со пр овож дается болезненностью и м а л о ­
подвижностью ее. При спастическом колите поперечно­
ободочная ки ш к а прощупывается в виде шнура, а при
атонии — в ви д е мягкого цилиндра. В сл у чае значитель­
ного скопления г а з о в поперечно-ободочная кишка мож ет
достигать тол щ и н ы в 3 — 4 пальца. Бугристость и дефор­
мация поперечно-ободочной кишки д а е т основание пред­
полагать наличие в ней опухоли.
П ал ьп ац и я печеночной и селезеночной кривизны тол­
стого киш ечника. Применяется м етод бимануальной
пальпации. Ч а щ е пальпируется печеночная кривизна;
селезеноч ная прощупывается очень редко, так как р а с ­
п о л агается г о р а з д о выш е и с к р ы в а е т с я под ребрами.
Техника пальпации заклю ч ается в следующ ем. Л еву ю
руку плотно п р и ж и м аю т ладонной поверхностью к со о т­
ветствую щ ей поясничной области перпендикулярно к
позвоночнику и, н ад авли вая ею, п риж им аю т кривизну к
правой руке. Кончики полусогнутых пальцев правой ру­
ки у с т а н а в л и в а ю т горизонтально на 2— 3 см ниже края
реберной дуги, кнаружи от прямой мышцы живота и по­
верхностным д ви ж ен и ем по направлению к реберной дуге
со зд аю т к о ж н у ю складку. В о врем я вы доха пациента
кончики п а л ь ц е в правой руки плавно погруж аю т в брю­
шную пол ость д о соприкосновения с ее задней стенкой и
как бы с п а л ь ц а м и левой руки, которые производят д а ­
вление снизу. З а т е м скользящим движением кончиков
пальцев пальпирую щ ей правой руки вниз ощупывают
160
овальной формы эластичное о б р азо ван и е м ягкой конси­
стенции, безболезненное и неурчащее. При энтероптозе,
укорочении восходящ ей кишки частота в ы я в л е н и я пече­
ночной кривизны во зрастает. В о з м о ж н ы е изменения пе­
ченочной кривизны толстой кишки идентичны изменениям
поперечно-ободочной кишки. С ел езен о ч н ая
кривизна
кишки в норме не прощупывается и м о ж е т о преде­
ляться
лишь при развитии
в
ней
рако во й
опу­
холи.
Пальпация ж е л у д к а . Пальпируется в эп и гаст р а л ь н о й
области четырьмя сложенными вм е ст е полусогнутыми
пальцами правой руки. И х у ст а н а в л и в а ю т на 3 — 5 см
ниже мечевидного отростка п ар ал л е л ь н о п олож ению
большой кривизны ж е л у д к а (рис. 56, а ) . П о вер х н о стн ы м
движением пальцев вверх к мечевидному о т р о с тк у в н а ч а ­
л е создаю т кожную складку. З ате м во в р е м я вы д о х а п а ­
циента кончики пальцев погруж аю т в г л у б ь и по д о с т и ­
жении позвоночника ск ол ьзят ими с в е р х у вниз. П о ка
пальцы находятся над ж елудком , мо ж н о ощ утить у р ч а ­
ние. Оно в ы з ы в а е т с я движением ж и д к о с т и и г а з о в в
ж елудке, обусловленном глубокой с к о л ь з я щ е й п а л ь п а ­
цией.
Лучш ему прощупыванию ж е л у д к а с п о с о б с т в у ю т д ы ­
хательные экскурсии. Поэтому бо льн о м у необходимо
предложить спокойно и глубоко « д ы ш а т ь ж и во то м ».
В фазу выдоха б о льш ая кривизна ж е л у д к а у ходит вверх,
а пальцы исследую щего д е л аю т д в и ж е н и е вниз и с о ­
с к ал ь зы ваю т с небольшого возвыш ения в виде сту п ен ь­
ки, образованного дубликатурой большой кривизны, ко­
торая ощ ущ ается в этот момент как м ягкий эластичный
дугообразный валик, располагаю щ ийся по о б е стороны
от позвоночника.
Д л я нахождения большой кривизны м о ж н о прим е­
нить способ пальпации «двойной рукой» (рис. 5 6 , 6 ) .
С этой целью кончики пальцев левой руки н а к л а д ы в а ю т
на конечные фаланги правой и производят ими глубокую
скользящ ую пальпацию. В норме б о л ь ш а я кривизна ж е ­
луд ка находится у мужчин на 3 — 4 см , у ж енщ ин на 1—
2 см выше пупка и пальпируется в 5 0 — 6 0 % с л у ч ае в.
При опущении ж е л у д к а она м о ж ет л е ж а т ь н и ж е пупка.
Правильность нахождения большой кривизны п р о в е ­
ряется сопоставлением данных пальпации с р е з у л ь т а т а ­
ми, полученными при использовании д р у г и х м ето до в и с­
следования нижней границы ж е л у д к а.
6 Зак. 2107
161
Рис. 56. Пальпация желудка:
а, б — бол ьш ой к р и в и зн ы о б ы ч н ы м с п о с о б о м и с п о с о б о м « д в о й н о й р у к и » ; в —
м етодом п альпатор н ой а у ск у л ьтац и и ; г — перкуторны м с п о с о б о м ; д — в в е р ­
ти кальн ом п ол ож ен и и бол ьн ого; е — п ал ьп ац и я п р и вр ат н и к а.
При пальпации ж елу дк а, помимо определения его
локализации, сл ед у ет обратить внимание на консистен­
цию, поверхность и форму, а т а к ж е на наличие болезнен­
ности. У здоровых людей поверхность ж е л у д к а гл ад к ая.
6*
163
У то л щ ен и е большой кривизны и болезненность во время
пал ьп ац и и н аб лю д аю тся при гастритах, язвенной б о л ез­
ни. В с л у ч а е развития опухоли ж е л у д к а изменяются его
форма и консистенция, поверхность - становится" бугри­
стой. Э т о лучш е вы я вл я е тс я пальпацией ж е л у д к а в вер­
ти ка л ь н о м положении больного (рис. 56, д ).
Д л я определения нижней границы ж елу дк а применя­
ется п еркуторная пальпация по О бр азц о ву (по шуму
п л е с к а ; рис. 56, г ) . Ш ум плеска можно вы зва ть в том
сл у чае, если в ж е л у д к е находятся ж и дкость и воздух и
если последний р аспо лагается перед жидкостью. Д л я
о б н а р у ж ен и я шума плеска л окт е вы м краем слегка с о ­
гнутой кисти левой руки следует надавить в области м е­
чевидного отростка. При этом во зду х газового пузыря
р ас п р ед ел и т ся над поверхностью жидкости. Д а л е е че­
ты р ьм я полусогнутыми пальцами правой руки произво­
д я т ко р о тки е удары в подложечной области, несколько
ниж е мечевидного отростка, и, постепенно опускаясь
вниз, в ы з ы в а ю т шум плеска до тех пор, пока пальцы не
со с к о л ь з н у т с большой кривизны ж елу дк а. П р екращ е­
ние ш у м а плеска у к а зы в а е т на нижнюю границу ж елудка.
У з д о р о в ы х людей шум плеска в ы зы ва е тс я вскоре по­
сл е еды . Е с л и громкий шум плеска вы зы ва е тся натощак
или ч ер е з 6 — 7 ч после еды, значит, моторная функция
ж е л у д к а снижена или нарушена его эвакуаторная спо­
со б н о сть. Это м о ж ет быть при с п а зм е или стенозе прив­
ратника.
К р о м е глубокой скользящ ей и перкуторной пальпации,
д л я определения нижней границы ж е л у д к а можно ис­
п о л ь з о в а т ь метод пальпаторной аускультации (рис. 56, в ).
Он с в о д и т с я к следующему. Стетоскоп у станавли ваю т
над о б л а с т ь ю ж елу дк а. У казат ел ьн ы м пальцем правой
\ руки пр о и зво д ят легкие трущие движения по брюшной
\ стен ке с в е р х у вниз по направлению к пупку. Пока палец
р а х о д и т с я над ж елу дк ом , в стетоскопе слышно ш урш а­
ние, ко т о р о е исчезает или о сл а б ева е т, когда палец в ы х о ­
дит за его пределы. Этим простым методом можно у с т а ­
новить пол ож ение большой кривизны ж е л у д к а, но ино­
гда он д а е т неверные результаты.
Р а с п о л о ж е н и е нижней границы ж елу дк а в норме м о­
ж е т м е н я т ь с я в зависимости от степени наполнения ж е ­
л у д к а и кишечника, упитанности человека, изменения
внутрибрю ш ного давления и от других причин. Д и а гн о ­
ст и ч еск о е значение приобретает значительное смещение
164
нижней границы ж е л у д к а при его расш ирении н о п у ­
щении.
Пальпация привратника. Привратник с л е д у е т п а л ь ­
пировать (рис. 56, е) в области прямой мы ш ц ы ж и в о т а , в
треугольнике, образован ном реберной дугой, срединной
линией живота и горизонтальной линией, п р о х о д я щ ей на
3 — 4 см выше пупка или по месту н а х о ж д ен и я больш ой
кривизны ж елу дк а. При пальпации слегка с о г н у т ы е п а л ь ­
цы правой руки у с т ан авл и ваю т параллельно продольной
оси пилорического отдела ж е л у д к а по ходу б и ссек т р и сы
прямого угла вы ш еуказанного треугольника. В о вр ем я
вдоха пациента поверхностным д вижением о щ у п ы в а ю ющих пальцев вверх об р азу ю т кожную с к л а д к у . В ф азу
выдоха кончики пальцев правой руки п о г р у ж а ю т в гл у бь
живота и скользящим движением, н аправленны м перпен­
дикулярно к продольной оси привратника с в е р х у вниз и
вправо, перекаты ваю т их через пилорический о тд ел ж е ­
лудка. Последний прощ упывается в виде то н к о г о цилин­
дрика, меняющего форму и консистенцию с о о т в е т с т в е н ­
но ф азам сокращения и рассл абл ения его м у с к у л а т у р ы .
Это т а к н а зы вае м ая перистальтическая игра п р и в р а тн и ­
ка. В фазу сокращения, которая длится 4 0 — 5 0 с, п ри в­
ратник прощупывается в виде плотного э л а ст и ч н о г о ци­
линдрика диаметром около 3 см; при р а с сл а б л ен и и — в
виде вялого, уплощенного, малоподвиж ного, б е з б о л е з н е н ­
ного т я ж а шириной 3 — 5 см.
При пальпации привратника можно у с л ы ш а т ь с л а б о е
урчание, вы зы вае м о е перемещением из него в 12 -п ер ст ­
ную кишку жидкости и мелких пузырьков г а з а в с л е д с т ­
вие надавливания. П од ви ж н ость привратника с о с т а в л я ­
ет 2 — 3 см вверх и вниз. В норме он пал ьп и ру ется лиш ь в
2 0 — 25 % случаев. П ривратник более доступен пал ьпации
во время его сокращения (пи ло р о сп азм ). Э т о н а б л ю д а ­
ется при язвенной болезни ж е л у д к а, 12-перстной кишки,
при повышенной кислотности желудочного с о к а . При о п у ­
хо ля х привратник плотный, м алоподвиж ный, б о л е з н е н ­
ный, поверхность его бугристая.
Перкуссия брюшной полости. П р им еняется г л а в н ы м
образом для выявления в брюшной полости свободной
жидкости, определения р а зм ер о в и р а с п о л о ж е н и я п ече­
ни и селезенки и т. д. При перкуссии ж и в о т а (п а л ьц е м
по пальцу) в норме вы я в л я е т с я тимпанический перку­
торный звук, более высокий над кишечником, чем над
о бластью ж елудка. О днако определить эту разн и ц у прак165
Рис. 57. Определение наличия свободной жидкости в
брюшной полости методом флюктуации одним (а) и дву­
мя (б) исследователями.
т ически удается редко, поскольку в данном случае необ­
ходим соответствующий навык.
При наличии в брюшной полости свободной ж и д к о ­
сти она, если больной находится в горизонтальном поло­
жении, р азм ещ ает ся по задней стенке, заполняя фланки.
В т а к и х случаях над боковыми частями ж и вота опреде­
л я е т с я тупой звук. Посередине живота из-за всплывшего
над ж и д к о ст ью кишечника вы является тимпанический
зв у к . При повороте больного на бок тупой звук в этом
б оку сменяется тимпаническим. Е го т а к ж е д ает напол­
ненный газом кишечник, о казавш ийся наверху. В верти­
166
кальном положении больного тимпанический зву к над
кишечником см е н яе т ся тупым над ж и д к о ст ь ю .
Наличие ж и дкости в брюшной полости можно в ы ­
явить и при помощи метода флюктуации (рис. 57, а ). Д л я
этого кисть левой руки ладонной по верхностью прик ла­
д ы ваю т к правой половине живота. П а л ь ц а м и правой
руки наносят короткие легкие толчки по л ев о й половине
живота, в зоне обнаружения тупости, ко т ор ы е при на­
личии в брюшной полости большого ко л и ч е ст ва св о б о д ­
ной жидкости ясно ощ ущ аю тся л адонью л ево й руки. Д л я
исключения возм ож ности передачи тол ч ков во л н о о б р а з ­
но по брюшной стенке необходимо, чтобы больной (или
помощник исследующего; положил на ср е д н ю ю линию
живота ладонь ребром, вертикально (рис. 5 7 , б ) .
Н ад поверхностно расположенными о п у хо л я м и б о л ь ­
ших размеров и воспалительными инф ильтратами на
ограниченном участке при перкуссии м о ж е т в ы я в л я т ь с я
притупленный и тупой звук.
С помощью однопальцевой перкуссии м я к о т ь ю конце­
вой фаланги среднего или указател ьн о го п а л ь ц а правой
руки по методу Я новского можно определить л о к ал ьн у ю
болезненность в подложечной области, в о зн и каю щ у ю
при обострении язвенной болезни ж е л у д к а и 12-перст­
ной кишки.
Перкуссия и пальпация печени. П р е ж д е чем пальпи­
ровать печень, рекомендуется перкуторно (рис. 58, а)
определить ее границы. Это позволяет не т о л ь к о судить о
величине печени, но и определить, с ка к о го м еста с л ед у ­
ет начинать пальпацию. Печень при перкуссии д а е т т у ­
пой звук, но поскольку нижний край л е гк о г о частично
прикрывает ее, то можно определить д в е вер х н и х грани­
цы печеночной тупости: относительную (истинную) и а б ­
солютную. На практике, как правило, о п р е д е л я ю т г р а ­
ницы абсолютной тупости, верхнюю и ниж ню ю .
При перкуссии печени пациент д о л ж е н н ах о д и т ься в
горизонтальном положении. П ал ец -п л есси м е тр р а с п о л а ­
гаю т параллельно искомой границе.
Верхнюю границу абсолютной печеночной тупости
можно определять по всем линиям, которые и сп о л ьзу ю т ­
ся для нахождения нижнего края л е гк и х , но обычно
ограничиваются перкуссией по правым окологрудинной,
срединно-ключичной и передней подмышечной линиям.
При этом пользую тся тихой перкуссией. П еркутирую т
сверху вниз, от ясного зву ка до тупого. Н ай ден н ую гра167
ницу о т м ё ч а й т точками на к о ж е по верхнему краю п а л ь ­
ц а -п л е сс и м ет р а , т. е. со стороны ясного звука. В норме
верхн яя граница абсолютной тупости печени находится
на окологрудинной и срединно-ключичной линиях соот­
ветств ен н о на верхнем и нижнем краях V I ребра и на
передней подмышечной линии на V I I ребре. Верхняя
граница относительной тупости л еж и т на ребро выше.
Д л я ее определения используют перкуссию средней силы.
Н и ж н ю ю границу абсолютной печеночной тупости
о п р е д е л я ю т по передней подмышечной, срединно-клю­
чичной и окологрудинной линиям справа, по передней
срединной линии, слева — по окологрудинной. Перкути­
руют сн и зу вверх от тимпанического зву ка до тупого.
168
Рис. 58. Перкуссия печени:
а — с х е м а о п р е д е л е н и я в е р х н е й (1) и н и ж н ей (2) г р а н и ц а б с о л ю т н о й т у п о с т и
печени (п о В . X . В а с и л е н к о , А. Л . Г р е б е н е в у , 1 9 8 2 ); б, в — о п р е д е л е н и е в е р х ­
ней и н и ж н ей гр а н и ц п еч ен и по с р е д и н н о -к л ю ч и ч н о й л и н и и ; г, д — о п р е д е л е ­
ние н и ж н ей и в е р х н е й гр а н и ц печени по с р е д и н н о й л и н и и ; е — о п р е д е л е н и е
н и ж н е й гр а н и ц ы печени по л е в о й р е б е р н о й д у г е .
Найденную границу отмечают на к о ж е точ кам и по н и ж ­
нему краю пальца-плессим етра, т. е. со стороны ти м па­
нита.
У здорового человека нормостенического т е л о с л о ж е ­
ния нижняя граница печеночной тупости на левой окологрудинной линии р асп о лагается по н и ж н ем у краю левой
реберной дуги, на передней срединной — на границе м е ж ­
ду верхней и средней третями расстояния от мечевидного
отростка до пупка, на правой окологрудинной — на 1,5—
2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, на с р е ­
динно-ключичной — по нижнему краю правой реберной
дуги, на передней подмышечной линии — по нижнему
краю X ребра.
У лиц астенического т ел осло ж ен и я нижний край пе­
чени р асп о л агает ся несколько ниже, а гиперстеническо­
г о — выше, чем у нормостеников, но это в основном к а ­
сается лишь границы, р а с п о л а г а ю щ ей с я по передней
срединной линии. В вертикальном п о л ож ен и и больного
нижний край печени см ещ ается вниз на 1— 1,5 см.
Границы печени можно о пределять и по методу Курлова. С этой целью по срединно-ключичной линии сп р ава
находят верхнюю границу абсолютной тупости печени, а
т а к ж е ее нижний край (рис. 58, б, е ) , и по передней с р е ­
169
динной линии определяю т нижнюю границу (рис. 58, г ) .
В ер х н я я граница на этой линии условна (установить ее
н е во зм о ж н о , т а к как здесь печень граничит с сердцем,
которое при перкуссии т а к ж е д а е т тупой з в у к ) . Д л я опре­
деления этой границы через точку, находящ уюся на срединно-ключичной линии и соответствую щ ую уровню
верхней гр аницы абсолютной печеночной тупости, прово­
дят го ри зо н тальн у ю линию до пересечения ее с передней
срединной линией (рис. 58, <?). М есто пересечения и будет
верхней границей печеночной тупости по передней ср е­
динной линии.
З а т е м гр аницы печени определяю т по левой ребер­
ной дуге. Д л я этого палец-плессиметр у станавли ваю т
перпендикулярно нижнему краю левой реберной дуги,
несколько
кнутри от передней подмышечной линии
(рис. 58, е ). П е рку ссию проводят по реберной дуге до
появления тупого зву ка и ст авя т точку. Это и будет гр а­
ницей печени в области левой реберной дуги.
О пред ел и ть размеры печени можно лишь после п а л ь ­
пации ее ниж него края, позволяющей уточнить его л о к а ­
лизаци ю , а т а к ж е получить представление о его очерта­
ниях, форме, консистенции, болезненности и особенно­
стях поверхности самой печени.
При п альпаци и печени необходимо соблюдать опреде­
ленные п р а в и л а и технику исполнения. Больной должен
л е ж а т ь на спине со слегка приподнятой головой и в ы ­
прям ленным и или чуть согнутыми в коленных су ставах
ногами. Р у к и его д олж ны л еж а т ь на груди (для ограни­
чения п о д ви ж н о сти грудной клетки на вдохе и р а с с л а б ­
ления м ы ш ц ж и в о т а ) . Исследующий садится сп рава от
больного, лицом к нему, ладонь правой руки с чуть с о ­
гнутыми п ал ь ц а м и кладет плашмя на живот, в области
правого п одреберья, на 3— 5 см ниже границы печени,
найденной перкуторно, и левой рукой о х ваты в ает ниж­
ний о тдел правой половины грудной клетки, причем
4 пал ьца ее р а с п о л а г а е т сзади, а большой палец — на ре­
берной д у г е (рис. 59, а ) . Это ограничивает подвижность
(расш ирени е) грудной клетки во время вдоха и усили­
вает д в и ж е н и я диафрагмы книзу. При выдохе больного
и с с л е д о в а т е л ь поверхностным д вижением оттягивает ко­
ж у вниз, п о г р у ж а е т кончики пальцев правой руки в брюш­
ную п о л о с ть и просит больного сд ел а т ь глубокий вдох.
При этом нижний край печени, о пу скаясь, попадает в
искусственный карман, обходит пальцы и вы скал ьзы в ает
170
Рис. 59.
П альпа­
ция печени:
а — обы чн ая; б —
то л ч к о о б р а зн а я .
из-под них. П альпирую щ ая рука все врем я о с т а е т с я не­
подвижной. Если нижний край печени не у д а л о с ь прощу­
пать, манипуляцию
повторяют,
п ерем естив кончики
пальцев на 1— 2 см вверх. Это д ел аю т до т ех пор, подни­
маясь все выше, пока не пропальпируется нижний край
печени или ж е пр авая рука не достигнет реберной дуги.
Пальпация нижнего края печени пр о и зво д и тся о б ы ч ­
но по правой срединно-ключичной линии или по н а р у ж ­
ному краю правой прямой мышцы ж и во та. О д н ако при
необходимости его можно пропальпировать по всем 5 л и ­
ниям, начиная с правой передней подмышечной и з а к а н ­
чивая левой окологрудинной.
При скоплении в брюшной полости знач ительного ко­
личества жидкости пальпация печени з а т р у д н я е т с я .
171
В эт о м сл у ч а е ее можно прощупать путем тол ч кооб раз­
ной балл о ти ру ю щ ей пальпации (рис. 5 9 , 6 ) . С ом кнуты­
ми 2, 3, 4-м пальцами правой руки наносят тол ч кооб раз­
ные у д а р ы по передней брюшной стенке снизу вверх до
реберной дуги, пока не о бнаруж ится плотное тело — пе­
чень. П р и толчке она сн ачал а отходит в глубину брюш­
ной п о л ости, а затем в о з в р а щ а е т с я и ударяется о п а л ь ­
цы, т. е. становится ощутимой (симптом «плавающ ей
л ьдинки»).
В норм е печень пальпируется в 88 % случаев. Н и ж ­
ний кр ай ее находится у края реберной дуги, по правой
срединно-ключичной линии. Он мягкий, острый или с л е г­
ка закр у гл ен н ы й , ровный, безболезненный, легко подво­
р а ч и в а е т с я при пальпации.
Р а с п о л о ж е н и е печени ниже края реберной дуги св и ­
д е т е л ь с т в у е т о ее увеличении либо смещении. Решить
этот в о п р о с можно лишь при определении положения ее
границ, что д е л аю т перкуторно.
Е с л и разм ер ы печени не м еняю тся, то смещение н и ж ­
ней гр ан и цы печеночной тупости, происходящее одновре­
менно с однонаправленным смещением ее верхней гр а ­
ницы, говорит лишь об опущении печени. При увеличе­
нии ж е печени вниз см е щ ае тся только нижняя ее
граница. Это наб лю д ается при з а с т о е венозной крови в
печени (засто й н ая печень), воспалительных процессах в
печени и ж елчны х путях, при некоторых острых инфек­
ционных болезнях
(дизентерия, брюшной тиф, х о ­
л ер а , м а л я р и я ) , в начальной стадии цирроза пече­
ни и т. д.
С м е щ е н и е ж е только нижней границы печени вверх
м о ж е т б ы т ь вы звано уменьшением размеров печени (н а ­
пример, в конечной стадии портального цирроза ее).
С м е щ е н и е верхней границы печени (вверх или вниз)
ср авн и тел ьн о редко б ы вает обусловлено поражением с а ­
мой печени (верхняя граница м о ж е т смещ аться вверх при
раке или эхинококкозе печени). Ч ащ е всего это происхо­
дит по другим причинам (вы сокое стояние диафрагмы
при м етео ри зм е, асците, беременности; низкое — при э м ­
ф иземе, пневмотораксе, энтероптозе; оттеснение печени
от д и а ф р а гм ы в сл у чаях скопления га за под диаф раг­
м о й ). П ри правостороннем экссудативном плеврите, пнев­
монии, инфаркте легкого, сморщивании нижней доли
п р ав о го легкого во зм о ж н о к аж у щ е ес я смещение верхней
границы печеночной тупости вверх.
172
В ряде сл у ч ае в можно
пропальпировать не толь­
ко нижний край печени,
но и часть ее (пальцы
ставя т сразу под правой
реберной дугой и, легко
н адавливая на брюшную
стенку, с к о л ь з я т по по­
верхности
печени). При
этом вы ясняю т особенно­
сти ее поверхности (гл ад ­
кая, ровная, бугристая),
консистенции
(мягкая,
плотная), в ы я в л я ю т нали­
чие болезненности и т. д.
Г л а д к а я , ровная, мяг­
коватая поверхность пе­
чени с закругленны м кра­
ем,
болезненность
при
пальпации
наблюдаются
при воспалительных про„
„
F
Рис. 60. Нормальные размеры пе
цессах в печени и внутриченн (по Курлову).
печеночных ж е лч н ы х пу­
тях, а т а к ж е при остром застое крови на почве сердечной
недостаточности.
Бугристая поверхность, неровность и уплотнение н и ж ­
него края о тм е ч а е т ся при сифилитическом поражении пе­
чени, эхинококкозе. Особенно р е зк а я плотность («д е р е­
вянная») в ы я в л я е т с я при раковом по р аж ен и и печени.
Уплотнение края печени б ы вает при ге п ат и тах , цирро­
зе (отм ечается и неровная п о ве р х н ост ь).
Болезненность печени при п ал ь п ац и и н аб лю д ается
при воспалительном процессе или р а с т я ж е н и и ее (напри­
мер, застойная печень).
Р азм ер ы печени определяют по м ето ду К урлова
(рис. 6 0 ) . Д л я этого измеряют р а с ст о я н и е м еж ду в е р х ­
ней (найденной перкуторно) и ниж ней (найденной перкуторно и пальпаторно) границами печени по правой
срединно-ключичной и по передней срединной линиям,_ а
т а к ж е по левой реберной дуге (р а с с т о я н и е м еж ду у с т а ­
новленной точкой по левой реберной д у г е и условной
верхней границей печени по передней срединной линии —
косой р а з м е р ). Р азм ер ы печени в н о р м е по срединно­
ключичной линии в среднем с о с т а в л я ю т 9 ± 1 — 2 см, по
передней срединной — 8 ± 1 —2 см, по левой реберной
дуге — 7 ± 1— 2 см.
П альпация желчного пузыря. Ж елч н ы й пузырь в нор­
ме не пал ьп и ру ется , так как он мягкий и почти не вы сту ­
пает из-под печени (не более чем на 1 с м ) . При увеличе­
нии ( в о д я н к а , гнойное воспаление, наличие камней и
т. д.) или утолщении его стенок он становится доступ­
ным п ал ьпации. Однако пальпацию желчного пузыря
необходимо проводить во всех без исключения случаях,
поскольку им еется ряд пальпаторных признаков (б о л ез­
ненность и д р .) , указы ваю щ их на его изменение, д а ж е
если он с а м не пальпируется.
П а л ь п а ц и ю желчного пузыря производят в области
его проекции (точка пересечения наружного края прямой
мышцы ж и в о т а и реберной дуги или несколько ниже,
если о тм е ч а е т с я увеличение печени), в том ж е п о л ож е­
нии бо льн о го и по тем ж е правилам, что и при па л ь п а­
ции печени.
Увеличенны й желчный пузырь м о ж е т пальпироваться
в виде груш евидного или яйцевидного образования, х а ­
рактер поверхности которого и консистенция зави сят от
состояния стенки пузыря и его содерж имого.
В с л у ч а е закупорки общего ж елчного протока к а м ­
нем ж е лч н ы й пузырь сравнительно редко достигает боль­
ших р а з м е р о в , т а к как возникающий при этом длитель­
ный вял о т еку щ и й воспалительный процесс ограничивает
р а с т я ж и м о с т ь его стенок. Они ст ан о вя тся бугристыми
и болезненными. Аналогичные явления наблюдаются
при опухоли ж елч н о го пузыря или наличии в нем камней.
П р о щ у п а т ь пузы рь в виде гладкого эластичного гру­
шевидной ф ормы тел а можно в сл у чае обтурации выхода
из пузыря (например, камнем или при эмпиеме, при во­
дянке ж е л ч н о г о пузыря, сдавлении общего желчного
протока, к примеру, при раке головки поджелудочной ж е ­
лезы — си м п то м Ку рву азье — Г е р ь е ) .
З н а ч и те л ьн о чащ е пальпация позволяет обнаружить
не ж елч ны й пузы рь, а болевые точки и симптомы, х а р а к ­
терные д л я воспалительного процесса в нем самом или
в ж е лч н ы х х о д а х . Например, о воспалительном п о р аж е­
нии ж е л ч н о го пузыря свидетельствует симптом Ортнера
(появление боли при легком постукивании ребром л а д о ­
ни по реберной д уге в области его л окал и зац и и ). В этом
случае м о ж н о вы явить и симптомы Захарьина (резкая
боль при поколачивании в области желчного пузы ря),
174
В асиленко (р езк ая боль
при поколачивании в о б ­
ласти желчного пузыря на
высоте в д о х а ) , О б р а зц о ­
ва — Мерфи (после м ед­
ленного и глубокого по­
гружения кисти руки в
область правого подре­
берья на выдохе больному
предлагают сд ел а т ь гл у ­
бокий вдох; в этот м о­
мент возникает или р е з ­
Рис. 61. Болевые точки при
ко усиливается б о ль).
заболеваниях желчных путей.
При
за б о л еван и ях
желчного пузыря болезненность в ы я в л я е т с я и в других
точках (рис. 6 1 ) , Нередко она о тмечается при н а д а в л и ­
вании справа от X — X I I грудных позвонков, а т а к ж е при
постукивании ребром кисти или надавливании н есколько
правее позвоночника на уровне I X — X I гр удны х п о зво н ­
ков. М ожно т а к ж е вы явить френикус-симптом (б о л е з н е н ­
ность при надавливании м еж ду ножкам и правой грудин­
но-ключично-сосковой м ы ш ц ы ).
Перкуторно желчный пузырь, как п рави ло , т а к ж е не
определяется. Это б ы вает во зм о ж н о лишь при зн а ч и т е л ь ­
ном увеличении его (применяют очень ти ху ю п е р к у с си ю ).
Пальпация поджелудочной ж е л е з ы . Э т а ж е л е з а о б ­
наруживается пальпаторно только при ее увеличении и
уплотнении. П ал ьп ац и ю ее (рис. 62) с л е д у е т проводить
натощак, при пустом ж е лу дк е. П р ед вар и тел ьн о н е об х о ­
димо пропальпировать большую кривизну ж е л у д к а и
поперечно-ободочную кишку, чтобы и склю чить в о з м о ж ­
ность принять их з а поджелудочную ж е л е з у и определить
локализацию последней. П ал ьц ы пальпирую щ ей правой
руки у стан авли ваю т горизонтально, п а р а л л е л ь н о про­
дольной оси поджелудочной ж е л е зы , на 2 — 3 см вы ш е
большой кривизны ж е л у д к а . Их д ви ж е н и ям и в в ер х во
время вдоха с о з д а ю т кож ную складку. З а т е м при к а ж ­
дом выдохе пальцы постепенно п о гр у ж а ю т с я в брюшную
полость до ее задней стенки и с о с к а л ь з ы в а ю т св ер х у
вниз.
В норме подж елудочная ж е л е з а п ал ь п и р у ется через
ж елу до к в виде мягкого горизонтально р а с п о л а г а ю щ е ­
гося, безболезненного, неподвижного, с нечеткими кон­
турами цилиндра диаметром 1,5— 2 см.
175
Рис. 62. Пальпация поджелудочной железы в положе­
нии больного на спине и на правом боку.
При хронических панкреатитах поджелудочная ж е л е ­
з а у вел и ч и вается , уплотняется, становится болезненной
и по этом у легко прощупывается. При опухолях, кистах
она т а к ж е увеличивается, становится бугристой, б о л е з ­
ненной, часто меняет форму ж и во та, что у ж е при осмот176
Рис. 63. Пальпация селезенки.
ре дает во зм о ж н о ст ь обнаружить ее изменения. С ледует
отметить, что легче пальпируются о пу хол и головки и
хвоста поджелудочной ж елезы , чем тел а.
Пальпация и перкуссия селезенки. П ри пальпации
селезен ки (рис. 6 3 ) больной д о л ж е н л е ж а т ь на правом
боку или на спине. Руки его дол ж н ы р а с п о л а г а т ь с я вд оль
туловища, ноги вытянуты. И сследую щ ий са д и т ся сп рава
от больного, лицом к нему и л еву ю руку к л а д е т на н и ж ­
нюю часть левой половины его грудной кл етки (по п о д ­
мышечным л и н и ям ), слегка с д а в л и в а е т ее (необходимо
ограничить подвижность грудной кл етки при дыхании,
чтобы усилить движение диафрагмы и се л е зен ки вн и з ).
Правую руку со слегка согнутыми п а л ь ц а м и он у с т а н а в ­
ливает на передней брюшной стенке, напротив X ребра,
параллельно реберной дуге, на 3 — 5 см ниж е ее (если
перкуторно селезен ка не изменена) или полюса у в е л и ­
ченной селезенки. Затем на вы дохе б о л ь н о го поверхност­
ным движением этой руки отт я ги вае т к о ж у по н а п р а в л е­
нию к пупку и кончики пальцев п о г р у ж а е т в глубь б рю ш ­
ной полости, перемещая их в сторону л е в о г о подреберья.
Д алее, не о тп уская правой руки, врач просит больного
сделать глубокий вдох. При этом край селезен ки входит
в карман и при дальнейшем д виж ении д иаф р агм ы вниз
выходит из него, огибая пальцы. Е с л и о щ утить с е л е з е н ­
ку не удалось, пальпацию повторяют, н еско льк о см е щ а я
пальцы правой руки вверх от их п ер во н ач альн о го п о л о ­
жения.
177
-
. ,
У
I
/
/
.
У /
.
/
*
С е л езен к а не пальпируется,
если она не увеличена. Если ж е
селезенка пальпируется у края
реберной дуги, то это свиде­
тельствует об ее увеличении
приблизительно в полтора р а­
за. Отличить увеличенную с е ­
лезенку от опухолей, исходя­
щих их других органов брюш­
ной
полости
(левой
почки,
кишечника и т. д .) , позволяет
наличие характерны х для нее
вырезок
( 1 — 3) на переднем
к Рае-
П еркусси я селезен ки при­
меняется для определения ее
ки:
размеров. И спользуется тихая
а
п ол о ж ен и е
п ал ьц а-п л есси ­
перкуссия. Больной при этом
метра при определен ии верхней
И нижней гр ан и ц сел езен к и ; 6 —
м ожет находиться в вертикаль­
передней и зад н ей границ.
ном положении с вытянутыми
вперед р у кам и или в горизонтальном, л е ж а на правом
боку, л е в а я рука его д ол ж н а быть согнута в л о к ­
тевом с у с т а в е и свободно л еж а т ь на передней поверхно­
сти груди, п р а в а я рука — под головой, правая нога вы т я ­
нута, л е в а я нога согнута в коленном и тазобедренном
с у ст авах .
Д л я определения верхней границы селезенки палецплессиметр (рис. 64, а ) р аспо лагаю т по средней подмы­
шечной линии в V I — У П 'м е ж р е б е р ь е и перкутируют вниз
по м е ж р е б е р ь я м , пока ясный легочный зву к не сменится
тупым. О т м е т к а границы проводится со стороны ясного
звука.
Д л я у ст ан ов л е н и я нижней границы селезенки палецплессиметр (см . рис. 64, а) у ст ан авли ваю т т а к ж е по сред­
ней подмы ш ечной линии, параллельно предполагаемой
границе, н и ж е реберной дуги и перкутируют снизу вверх
от т им панич еского з ву к а до притупления. Отметку гр а­
ницы п р о во д я т со стороны тимпанического звука.
Для
определения
передней
границы
селезенки
(рис. 64, б ) палец-плессиметр р а с п о л а г а ю т на передней
брюшной ст ен ке, с л ев а от пупка, параллельно искомой
границе (примерно на уровне X м еж р еб е р ья) и перкути­
руют по н ап р ав л е н и ю к поперечнику селезеночной тупо­
сти до п о я вле н и я притупления. О тм е тку ст авя т со сторо­
Рис. 64. Перкуссия селезен­
178
ны ясного зву ка. В норме
передняя
граница нахо­
дится на 1— 2 см левее
передней
подмышечной
линии.
Д л я нахождения з а д ­
ней
границы
селезенки
палец-плессиметр
(см.
рис. 64, б) у ст а н а в л и в а ­
ют
на
X ребре, пер­
пендикулярно к нему, т. е.
параллельно искомой гра­
нице, м еж ду задней под­
мышечной и лопаточной
линиями, и перкутируют
сзади наперед до появле­
ния притупленного зву ка .
Д а л е е измеряют рас­
стояние между верхней и
нижней границами с е л е­
зенки, т. е. ее поперечник,
Рис. 65. Размеры нормальной секоторый
р асп о лагается
лезенки.
меж ду IX и X I ребрами и
в норме со став ля ет 4 — 6 см. Затем и зм ер я ю т расстояние
меж ду передней и задней границами селезен ки , т. е.
величину длинника, который в норме с о с т а в л я е т 6 — 8 см
(рис. 6 5 ) .
Увеличение поперечника и длинника селезен о ч н ой ту­
пости свидетельствует об увеличении сел е зен к и . Это мо­
ж е т наблю даться
при инфекционных
за б о л е в а н и я х
(брюшной, сыпной, возвратный тиф, м а л я р и я , бруцел­
лез, сепсис и д р .), болезнях кроветворной си ст ем ы (лей­
козы, гемолитические анемии, л им ф о гранул о м ато з, тромбоцитопеническая пурпура и др .), б о лезн я х печени (ге п а ­
титы, циррозы), нарушениях обмена в е щ е с т в (сахарны й
диабет, амилоидоз и д р .), расстройствах к р о в о о б р а щ е­
ния (тромбоз селезеночной или воротной в е н ) , при по ра­
жении селезенки (воспалительный процесс, т р а в м а т и ч е ­
ское повреждение, опухоль, э х и н о к о к к о з).
В случае острых инфекционных з а б о л е в а н и й се л е зен ­
ка имеет довольно мягкую консистенцию (особенно при
сепсисе). При хронических инфекционных з а б о л е в а н и я х ,
болезнях крови, портальной гипертензии о н а уплотняет­
ся, особенно при амнлоидозе, раке. При эхинококкозе,
179
кистах, сифилитических гу м м ах, инфарктах селезенки
п о ве р х н о ст ь ее становится неровной.
Б о л е зн е н н о ст ь селезенки отм ечается при ее во с п ал е­
нии, инф аркте, а т а к ж е при тромбозе селезеночной вены.
Аускультация брюшной полости. Над брюшной по­
л о с т ь ю у з до р о вы х людей обычно прослушивается пери­
с т а л ь т и к а кишечника (урчание). Е е выслушивают при
помощи фонендоскопа (стетоско п а ) или непосредствен­
но ухом .
Г р о м к о е урчание возникает при стенозировании (су ­
ж ении) кишечника, во спалительных процессах в нем
(энтериты, колиты), ускорении продвижения по кишеч­
нику ж и д к о г о содержимого, при поносах и т. д.
О т с у т с т в и е звуковы х явлений над брюшной полостью
м о ж е т с л у ж и т ь признаком пареза кишечника и б ы вает
при перитонитах.
П ри воспалении листков брюшины вы является х а р а к ­
терный з в у к , называем ый шумом трения брюшины. Он
в о з н и к а е т при трении ш ероховаты х листков брюшины в
р е з у л ь т а т е смещений ерганов брюшной полости во время
д ы ха н и я. Ч ащ е всего он вы слу ш и вается над печенью
при перигепатитах, перихолециститах или над селезен ­
кой при перисплените.
Контрольные вопросы
1. К акие наблюдаются изменения окраски кожных покровов и
видимых слизистых при заболеваниях органов пищеварения?
2. Ч то такое сосудистые звездочки и каково их диагностическое
значение?
3. Н а что следует обратить внимание при осмотре ротовой поло­
сти?
4. Н а какие топографические области разделяется брюшная по­
лость?
5. В каких положениях больного необходимо исследовать орга­
ны пищеварения?
6. На что следует обратить внимание при осмотре живота?
7. Какие возможны причины изменений формы живота?
8. Что такое «голова медузы», каковы причины ее возникно­
вения?
9. К ак выявить грыжевые выпячивания?
10. К акие бывают причины увеличения живота в объеме?
11. Какие особенности увеличения живота в объеме при метео­
ризме, асците, ожирении?
12. К аковы причины видимой перистальтики?
13. Какие разработаны виды пальпации?
14. Какие существуют правила пальпации живота?
15. Ч то такое поверхностная пальпация, с какой целью она про­
водится?
180
16. Какова техника поверхностной пальпации?
17. Что такое зоны Захарьина — Геда?
18. Каковы причины напряжения мышц передней брюшной
стенки?
19. Почему пальпация называется глубокой скользящей м ето­
дической, с какой целью она проводится?
20. Какова техника глубокой скользящей методической п аль­
пации?
21. Какова последовательность пальпации органов брюшной по­
лости?
22. Где находится область проекции сигмовидной кишки, каковы
техника ее пальпации и характеристика последней?
23. Где находится область проекции слепой кишки, каковы т е х ­
ника ее пальпации и характеристика последней?
24. Где располагается область проекции терминального отр езк а,
каковы техника ее пальпации и характеристика последней?
25. Где располагаются области проекций восходящей и ни сходя­
щей частей ободочной кишки, каковы техника их пальпации и х а ­
рактеристика последней?
26. Где находится область проекции поперечно-ободочной киш ­
ки, каковы техника ее пальпации и характеристика последней?
27. Где проецируется малая и большая кривизна, пилорический
отдел желудка, каковы техника их пальпации и ее характеристика?
28. В чем заключается метод перкуторной пальпации ж елудка и
ее техника?
29. Что собой представляет метод пальпаторной аускультации
желудка и ее техника?
30. С какой целью проводится перкуссия живота, какова ее т е х ­
ника?
31. Какие существуют методы выявления наличия жидкости в
брюшной полости?
32. Что такое симптом флюктуации, каково его диагностическое
значение?
33. Каковы должны быть положения пальца-плесснметра и сила
перкуторного удара при определении границ печени?
34. По каким линиям определяется верхняя граница печени ( а б ­
солютная и относительная печеночная тупость), где она р асп о л а­
гается?
35. По каким линиям определяется нижняя граница печени, гд е
она располагается?
36. Какова техника перкуссии верхней границы абсолютной п е­
ченочной тупости?
37. Какова техника перкуссии нижней границы абсолютной п е­
ченочной тупости?
38. Каковы правила и техника пальпации печени?
39. Чем характеризуется край и поверхность печени?
- .
40. Каковы причины смещения (вверх, вниз) нижнего края п е­
чени?
41. Как отличить увеличение печени от ее опущения?
42. Каковы причины изменений консистенции и поверхности п е­
чени?
43. Каковы размеры печени в норме (по Курлову) и техника их
определения?
44. Где проецируется желчный пузырь, каковы правила его п а л ь ­
пации?
181
45. Каковы причины увеличения желчного пузыря?
46. Какова техника выявления болевых точек при воспалении
желчного пузыря?
47. Где проецируется поджелудочная ж елеза, каковы правила
и техника ее пальпации?
48. Каковы правила и техника перкуссии границ селезенки, а так­
ж е ее размеры?
49. Каковы правила и техника пальпации селезенки?
50. Каковы причины увеличения селезенки?
51. Как отличить увеличенную селезенку от опухолей органов
брюшной полости?
52. Каковы причины изменения консистенции селезенки?
53. С какой целью проводится аускультация брюшной полости?
54. Каковы причины повышенной перистальтики (урчание)?
55. Каковы причины шума трения брюшины?
О рганы мочеотделения
О бъективное
исследование органов мочеотделения
вкл ю ч ает осмотр больного, пальпацию и перкуссию по­
чек и мочевого п у зы р я.
И сследование почек. При осмотре сл ед у ет обратить
внимание на наличие отечности лица, век, на бледность
ко ж ны х покровов (см . «Общий о см о т р »). Осмотр о б л а ­
сти почек п о з в о л я е т выявить припухлость при паранеф­
рите (воспаление околопочечной клетчатки) с больной
стороны.
Почки доступны пальпации лишь в том случае, если
они увеличены или опущены. Обычно при обследовании
почек применяется бимануальная пальпация Е е произ­
водят в го ри зо н тальн о м и вертикальном положениях
больного (м ож н о и в положении на б о к у ). В первом сл у ­
чае больной л е ж и т на спине с вытянутыми ногами. Го ло ­
ва его р а с п о л а г а е т с я на низком изголовье, брюшной
пресс рассл абл ен , руки свободно уложены на груди.
При пальпации правой почки (рис. 66, а ) исследую­
щий садится с п р а в а от больного, л еву ю руку ладонной
поверхностью т ю д к л а д ы в а е т под его правую половину
поясницы перпендикулярно к позвоночнику, несколько
ниже X I I ребра.
При пальпации л ев о й почки (рис. 66, б) исследую­
щий продвигает л е в у ю руку под туловищ е больного за
позвоночник, ч тоб ы ее ладонная поверхность о к азал ас ь
под левой половиной поясницы, ниже последнего ребра.
П р авую руку со с л е г к а согнутыми пальцами исследую­
щий ставит с н а р у ж и прямой мышцы ж и во та пациента,
ниже с о о т вет ст ву ю щ ей реберной дуги (правой или л е ­
182
вой в зависим ости от того, каку ю почку пальпирует). Д а ­
лее, п о л ьзу ясь расслаблением м ы ш ц брюшного п р е сс а
при к а ж д о м выдохе, он п о гр у ж а ет пальцы правой руки
все г л у б ж е и глубже, одновременно приближая к ним
левой л адо нью поясничную о б л а с т ь , пока не п о я ви тся
ощущение соприкосновения обеих рук через брю ш ную
стенку и слой поясничных мышц. П о с л е этого бо льн о м у
п редл агаю т сд ел ать глубокий вд о х, и, если почка п а л ь ­
пируется, она в этот момент подходит под пальцы п р а ­
вой руки. Они скользят вниз по ее передней поверхности,
обходя нижний полюс. При этом м о ж н о получить п р е д ­
ставление о форме и величине почки, ее консистенции,
болезненности, подвижности, х а р а к т е р е передней п о в е р х ­
ности, вы явить на ней неровности, бугристость.
П альпация почек в вертикальном положении б о л ьн о ­
го (рис. 66, в, г) проводится так ж е , как и в гори зонталь­
ном, однако в вертикальном полож ении лучше п а л ь п и ­
руется опущенная и подвижная почка.
Кроме бимануальной пальпации, д л я выявления п о д ­
вижной и увеличенной почки м о ж н о применять и м ет о д
баллотирования. Он сводится к сл ед у ю щ ем у . Л евой р у ­
кой по поясничной области сз а д и наносят короткие б ы ­
стрые толчки, которые п ередаю тся почке, и она прибли­
ж а е тс я к ладони правой руки, у д а р я е т с я о пальцы и
вновь отходит кзади.
Увеличение почки мо ж ет н а б л ю д а т ь с я при гидроне­
фрозе ( в о д я н к а ) , поликистозе, при опухоли (гидронефром а). В д ву х последних сл у чаях поверхность почки б ы ­
вает неровной, бугристой.
Р а зл и ч а ю т три степени опущения почки (нефроптоз;
рис. 6 7 ) . При I степени у дается п рощ упать только н и ж ­
ний ее полюс, при II — пальпируется вся почка, при I I I —
почка пальпируется и свободно с м е щ а е т с я в различных
направлениях — на противоположную сторону, вниз ( т а к
назы ва е м ая б лу ж д а ю щ ая по ч ка).
П еркуссией почки у здоровы х л ю дей не в ы я в л я ю т ся
вследствие их топографического расположения. Л и ш ь
при значительном увеличении почек (больш ие опухоли)
можно получить тупой зву к при перкуссии над их о б ­
ластью (м е ж д у X I — X I I грудными и I I — I I I поясничными
позвонками по обе стороны от п о з в о н о ч н и к а ).
Д л я выявления болезненности в об ласти почек при­
меняют метод поколачивания (рис. 6 8 ) : наносят л егк и е
удары, пальцами или ребром ладони правой руки по л е183
Рис. 66. Пальпация правой (а) и левой (б) почки в горизонтальном
и вертикальном (соответственно в и г )
положениях больного.
вой, располож енной в зоне проекции почек. Болезнен­
ность при поколачивании (симптом П астернацкого) вы ­
явля ется при почечнокаменной болезни, паранефрите,
воспалительном процессе в почечной ткани, лоханках.
И сследование мочевого пузыря. Применяя тихую пер­
куссию, п ал ец-пл есси м етр передвигают сверху вниз по
срединной линии от пупка к лобку, параллельно послед­
нему. Е сли мочевой пузырь пуст, то перкуторный звук
над ним б уд ет тимпанический, если ж е наполнен — ту­
пым. П ереполнение мочевого пузыря наиболее часто св я ­
зано с нарушением оттока мочи, что б ы в а е т при увеличе184
Рис. 66. Окончание.
нии предстательной ж е л е з ы , при закупорке кам нем или
при сужении мочеиспускательного кан ал а и т. д.
185
Рис. 68. Выявление симгг
тома Пастернацкого.
При пальпации наполненный и расширенный мочевой
пузы рь у лиц с тонкой брюшной стенкой в ы я вл я е тс я в
виде овального ф люктуирующего выпячивания над л о б ­
ком. Оно имеет г л а д к у ю и эластичную поверхность и ис­
ч еза ет после п роизвол ьного мочеиспускания или у д ал е­
ния мочи через кат ет ер . При опухолях мочевого пузыря
с помощью глубокой скользящ ей пальпации можно обна­
р у ж ить бугристое о б р а зо ва н и е над лобком.
Контрольны е вопросы
1. На что следует обращ ать внимание при осмотре больного с
заболеванием почек?
2. Где локализуются отеки при заболевании почек?
3. Каковы изменения кожного покрова при заболевании почек?
4. Каковы правила и техника пальпации почек?
5. В каком положении больного лучше пальпируется опущенная
и подвижная почка?
6. В чем заключается техника метода «баллотирования»?
7. Что собой представляет симптом Пастернацкого, какова тех­
ника его выявления?
8. Как производится перкуссия мочевого пузыря?
9. С какой целью применяется пальпация мочевого пузыря?
186
П ЕРЕЧ ЕН Ь
НЕОБХОДИМЫХ ПРАКТИЧЕСКИХ Н А ВЫ КО В
ПО ОСНОВНЫМ
ФИЗИЧЕСКИМ МЕТОДАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Расспрос больного (сбор анам неза).
2. Измерение температуры тела.
3. Проведение общего осмотра и осмотра отдельных частей теля
4. Определение конституциональных типов.
5. Пальпация лимфатических узлов.
6. Выявление отеков, отличие сердечных отеков от почечных.
7. Определение тургора кожи и степени упитанности.
8. Выявление деформации сустг.гов, нарушения их подвижности,
мышечных атрофий.
9. Определение экскурсии грудной клетки, ее симметричности,
формы.
10. Исследование голосового дрожания.
11. Проведение сравнительной перкуссии легких.
12. Характеристика перкуторного звука и его изменения.
13. Определение верхних и нижних границ легких.
14. Определение ширины полей Кренига.
15. Определение подвижности краев легких.
16. Аускультация легких.
17. Различие основных и добавочных дыхательных шумов.
18. Исследование бронхофонии.
19. Осмотр области сердца и крупных сосудов.
20. Определение верхушечного и сердечного толчков, «кош ачье­
го мурлыканья».
21. Определение границ относительной и абсолютной тупости
сердца.
22. Определение размеров и конфигурации сердца, ширины с о ­
судистого пучка.
23. Различие аортальной и митральной конфигурации сердца.
24. Аускультация сердца.
25. Различие тонов сердца, расщепления, раздвоения, ритма «п е­
репела», «галопа».
26. Выявление сердечных и внесердечных шумов.
27. Различие систолических и диастолических шумов.
28. Аускультация сосудов.
29. Исследование артериального пульса, определение его сво й ств.
30. Измерение артериального давления.
31. Проведение осмотра ж ивота.
32. Определение наличия свободной жидкости в брюшной п о ­
лости.
33. Проведение поверхностной пальпации живота.
34. Проведение глубокой скользящей методической пальпации
органов брюшной полости.
35. Перкуссия и пальпация печени, определение ее разм еров по
Курлову.
36. Увеличение и опущение печени, их отличие.
37. Характеристика края и поверхности печени.
38. Перкуссия и пальпация селезенки, определение ее разм ер ов.
39. Аускультация брюшной полости.
40. Пальпация почек, оценка полученных результатов.
41. Перкуссия и пальпация мочевого пузыря.
187
ЛИ ТЕРАТУРА
Пропедевтика внутренних болезней/Под ред. В. X. Василенко и
А. Л . Гребнева.— М., 1982.— 640 с.
Шелагуров А. А. Пропедевтика внутренних болезней — М.,
1975,— 479 с.
Шкляр Б. С. Диагностика внутренних болезней,— Киев, 1972.—
647 с.
О ГЛАВЛЕНИЕ
От
авторов
.
.......................................................
СУ БЪ ЕК ТИ ВН О Е И ССЛЕДО ВАН И Е
3
.....................................................................
5
Ж а л о б ы ...............................................................................................................
Расспрос по с и с т е м а м ................................................................................
7
8
Костно-суставно-мышечная с и с т е м а ................................................
8
Система органов д ы х а н и я ................................................................
8
Сердечно-сосудистая с и с т е м а ........................................................
11
Пищеварительная с и с т е м а ................................................................
15
Система м о ч е о т д е л е н и я ........................................................................ 21
Нервная с и с т е м а ....................................................................................... 23
Органы ч у в с т в ........................................................................................23
История заболевания
................................................................................
История ж и з н и ............................................................................................... 24
Контрольные
23
в о п р о с ы ................................................................................28
О Б Ъ Е К Т И В Н О Е И С С Л Е Д О В А Н И Е ................................................................ 28
Общий
о с м о т р ............................................................................................... 29
Контрольные
вопросы
................................................................................
67
Исследования по с и с т е м а м ........................................................................ 67
Органы д ы х а н и я ............................................................................................... 67
Осмотр грудной клетки
........................................................................
67
Пальпация грудной к л е т к и ................................................................ 76
Перкуссия грудной клетки
................................................................
79
Аускультация л е г к и х ............................................................................... 93
Контрольные вопросы
................................................................................
103
Органы кровообращ ения................................................................................105
Осмотр области с е р д ц а ........................................................................105
Осмотр с о с у д о в ....................................................................................... 106
Пальпация области с е р д ц а ................................................................109
Перкуссия области сер д ц а ........................................................................И З
Аускультация сердца
........................................................................
123
Аускультация с о с у д о в ........................................................................137
Исследование п у л ь с а ................................................................................138
189
Артериальное давление крови
............................................................142
Контрольные в о п р о с ы ...............................................................................145
Органы
п и щ е в а р е н и я ............................................................................... 148
Осмотр ж и в о т а .......................................................................................148
Пальпация ж и в о т а ............................................................................... 151
Пальпация сигмовидной к и ш к и .......................................................153
Пальпация слепой к и ш к и ...............................................................156
Пальпация конечного отрезка подвздошной кишки .
.
. 157
Пальпация червеобразного отростка слепой кишки .
.
. 158
Пальпация восходящей и нисходящей частей ободочной
к и ш к и ..............................................................................................................158
Пальпация поперечно-ободочной к р ш к и ....................................... 159
Пальпация печеночной и селезеночной кривизны толстого
к и ш еч н и к а ......................................................................................................160
Пальпация ж е л у д к а ...............................................................................161
Пальпация п р и в р а т н и к а .......................................................................165
Перкуссия брюшной п о л о с т и ...............................................................165
Перкуссия и пальпация печени ............................................................ 167
Пальпация желчного п у з ы р я .......................................................174
Пальпация поджелудочной ж е л е з ы ...............................................175
Пальпация и перкуссия с е л е з е н к и ...............................................177
Аускультация брюшной п о л о с т и ............................................... 180
Контрольные в о п р о с ы ...............................................................................180
Органы мочеотделения
.
.
• ...............................................182
Исследование п о ч е к ............................................... ....... ............................182
Исследование мочевого п у з ы р я ...............................................184
Контрольные в о п р о с ы ...............................................................................186
Перечень необходимых практических навыков по основным
физическим методам обследования бо л ьн о го .......................................187
Л и т е р а т у р а ...................................................................................................... 188
[Олег Георгиевич Д овгялло \, Людмила Спиридоновна Сипа-
рова, Наталья Михайловна Федоренко, Галина Яковлевна
Ткаченко, Галина Яковлевна Дозорец, Анатолий Д авы до­
вич Рабкин
РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ З А Н Я Т И Я М
ПО П Р О П Е Д Е В Т И К Е ВНУТРЕННИХ Б О Л Е З Н Е Й
Расспрос и физические методы исследования
З а в . редакцией А. В. Ш ал к о вск а я
Р ед ак то р Л . В. Хаританович
М л. редактор И. А. Лукаш евич.
П ереплет В. И. Ш елка
Х у д о ж . редактор В. И . Валентович
Т ехн . редактор М. И. К и сля к ов а
Корректор Р. К . Л оги н ов а
И Б № 2257
Сдано в набор 15.01.86. П одп исано в печать 2 06.86. АТ 13700.
Формат 84X1087*2» Б у м ага тип. № 1. Гарнитура л и т ер ат у р н ая . В ы ­
со к ая печать. У ел . печ. л. 10,08. Уел. кр.*отт. 10,08. У ч .-и зд . л. 10,75.
Т и р аж 30 500 э к з. З ак . 2107. Ц ена 65 к.
И здател ьство
«Вы ш эйш ая
ш кола»
Г о суд ар ствен н ого
Б С С Р по дел ам и зд ат ел ь ст в, полиграфии и кн и ж н о й
220048, М инск, проспект М аш ерова, 11.
ком и тета
торговл и .
Минский ордена Т рудового К расного Знамени п оли граф ком би нат
М П П О им. Я . К о л аса. 220005, Минск, ул. К р а с н а я , 23.
Р85
Р у к о во д ст во к практическим занятиям по проп е д е вти к е внутренних болезней: Д л я мед. ин-тов
/О. Г . Д о вгя л л о , Л . С. С ипарова, Н. М. Федоренко
и д р .— Мн.: Выш . шк., 1986.— 190 с.: ил.
С о сто и т из д в у х частей. В первой о пи сы ваю тся методы су б ъ екти в­
н ы х и сследован и й, во второй — о бъекти вн ы х. При этом больш ое внима*
н ие у д е л я е т ся правилам и техн ике таки х диагностических приемов, к ак
р а сс п р о с, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультаци я. О пределенное
м е ст о отводится вопросу, касаю щ ем у ся медицинской деонтологии.
р 4112000000—083 5g
М 3 0 4 (0 5 )—86
S6
Б БК 54.1я73