AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DOMICILIAR
NOME COMPLETO: Bárbara Leonora Vilela Silva
IDADE: 73 anos
ESTADO CIVIL: Casada
SEXO: Feminino
RAÇA: branco
OCUPAÇÃO:
ENDEREÇO: SHIN QI 8, Conj.9, casa 3
CONTATO: 61 98165-5058
RESPONSÁVEL: Leandra
DIAGNÓSTICO CLINICO: Esclerose múltipla primária progressiva
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO: Fraqueza muscular generalizada, dificuldade de
marcha e do equilíbrio, redução de ADM, déficit cognitivo leve a moderado.
MEDICAMENTOS EM USO: Uso de Ocrelizumabe (1 frasco-ampola de 10 mL-300 mg/10
mL) na dose de 300mg endovenoso frasco) no primeiro dia, seguido de 300mg IV (um
frasco) no décimo quarto dia, a partir de então deverá ser mantida na dose de 600mg (dois
frascos) a cada 6 meses por tempo indeterminado.
QUEIXAS PRINCIPAIS: Leve dificuldade para andar e locomoção, perda de equilíbrio e
FM reduzida globalmente.
SINAIS VITAIS: FC: 66 BPM / FR: 18 RPM / TEMPERATURA: 36.5° C / PA: 120x70 mmHg
/ SpO2: 96%
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA, SIM OU NÃO:
LÚCIDO/ORIENTADO: SIM
LÚCIDO COM MOMENTOS DE DESORIENTAÇÔES: SIM
DESORIENTADO: NÃO
INCONSCIENTE: NÃO
ESTADO EMOCIONAL, SIM OU NÃO:
CALMO: SIM AGITADO: NÃO DEPRESSIVO: NÃO
NÃO
ANSIOSO: NÃO
AGRESSIVO:
SISTEMA RESPIRATÓRIO, SIM OU NÃO:
VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA: SIM
VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA COM SUPORTE
DE OXIGÊNIO: NÃO
RITMO RESPIRATÓRIO, SIM OU NÃO:
REGULAR: SIM
TAQUIPNÉIA: NÃO
BRADIPNÉIA: NÃO
PADRÃO MUSCULAR RESPIRATÓRIO, SIM OU NÃO:
DIAFRAGMÁTICO: SIM
COSTO-DIAFRAGMÁTICO: NÃO
ACESSSÓRIO: NÃO
PARADOXAL: NÃO
DISPNÉIA: NÃO
INTERCOSTAL: NÃO
EXPANSIBILIDADE TORACICA, SIM OU NÃO:
NORMAL: SIM
DIMINUÍDA NÃO ASSIMÉTRICA: NÃO
AUSCULTA PULMONAR, SIM OU NÃO:
MVBD S/RA: SIM MV DIMINUÍDO: NÃO
MV ABOLIDO: NÃO
RUÍDOS ADVENTÍCIOS, SIM OU NÃO:
CREPITAÇÕES: NÃO RONCOS: NÃO
SÍBILOS: NÃO
TOSSE, SIM OU NÃO:
AUSENTE: SIM
UMIDA: NÃO
SECA: NÃO
PRODUTIVA: NÃO
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR, SIM OU NÃO:
MOVIMENTO VOLUNTÁRIO: SIM
MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO: NÃO
PLEGIA: NÃO
PARESTESIA: NÃO
FORÇA MUSCULAR, SIM OU NÃO:
NORMAL: NÃO DIMINUÍDA: SIM
TÔNUS, SIM OU NÃO:
NORMAL: SIM HIPOTÔNICO: NÃO
HIPERTÔNICO: NÃO
CLÔNUS: NÃO
AMPLITUDE ARTICULAR, SIM OU NÃO:
NORMAL: NÃO
DIMINUÍDA: SIM
LUXAÇÃO: NÃO
RIGIDEZ: NÃO
DESVIOS POSTURAIS: NÃO
DEAMBULAÇÃO, SIM OU NÃO:
LIVRE: SIM
BENGALA: NÃO
ANDADOR: NÃO
CADEIRA DE RODAS: NÃO
LEITO: NÃO
DESCREVA A MARCHA: Lenta e com LEVE dificuldade, risco de queda, fadiga rápida.
EQUILÍBRIO/COORDENAÇÃO, SIM OU NÃO:
NORMAL: NÃO
PELE: s/lesões
ANORMAL: SIM DESCREVA: desequilibro dinâmico e estático.
EDEMA: SIM
APARELHO DIGESTÓRIO, SIM OU NÃO:
CONTINÊNCIA: SIM INCONTINÊNCIA FECAL: NÃO
ABDOMEM, SIM OU NÃO:
NORMAL: SIM RIGÍDO: NÃO
NÃO
FLÁCIDO: NÃO
OBSTIPAÇÃO: NÃO
DISTENDIDO: NÃO
APARELHO GENITOURINÁRIO, SIM OU NÃO:
CONTINÊNCIA: SIM INCONTINÊNCIA URINÁRIA: NÃO
DOLOROSO:
FUNÇÃO SEXUAL: X
OBSERVAÇÃO: A senhora BARBARA LEONORA VILELA SILVA apresentou quadro
iniciado em março/2022, caracterizado por alterações cognitivas, psiquiátricas e
dificuldades de marcha. Evoluiu com piora clínica desde então Realizou RM de crânio
e de coluna cervical que evidenciaram múltiplas lesões de aparente substrato
desmielinizante que preenchem os critérios para disseminação no espaço, segundo
Barkhoff Liquor com presença de bandas oligocioniais. Nos últimos dois meses
evoluiu com piora clinica significativa, caracterizada por nova sindrome atáxica.
Foram realizado vários exames complementares, com extensa avaliação para
exclusão de diagnósticos diferenciais. Dessa forma, a despeito da faixa etária não
tipica, recebe o diagnóstico de doença desmielinizante do sistema nervoso centralesclerose multipla, aparente forma primariamente progressiva.
A senhora BARBARA LEONORA VILELA SILVA apresenta um quadro clinico atipico
mas com exames complementares que preenchem critérios para esclerose múltipla
primária progressiva. Ressalta-se que esta doença pode acarretar incapacidades
neurológicas irreversiveis decorrentes do acúmulo de lesões no sistema nervoso
central e pode se comportar de forma agressiva e imprevisível.
OBJETIVOS: Alongar e fortalecer a musculatura. Melhorar ADM. Treinar marcha, equilíbrio
e propriocepção. Melhorar a postura. Diminuir a dor. Promover relaxamento e bem estar
geral.
CONDUTAS: Alongamento muscular. Fortalecimento muscular. Treino de marcha,
equilíbrio e propriocepção. Exercícios posturais. Liberação miofascial.
INDICAÇÃO (SESSÕES SEMANAIS): solicito fisioterapia em regime domiciliar, sendo 5
sessões por semana, sem previsão de alta.
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Período:
Quantidade:
Procedimento: Fisioterapia em regime domiciliar
BRASÍLIA, 13 de fevereiro de 2023