Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Иркутский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
ПО ВОПРОСАМ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
Учебное пособие
Иркутск
ИГМУ
2015
УДК616.33/. 34 (о76.1)
ББК54.13я 74
К 79
Рекомендовано методическим советом лечебного факультета
ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России в качестве учебного пособия для
студентов, обучающихся по образовательным программам высшего образования
– программам специалитета по специальностям Лечебное дело, Педиатрия и
Медико-профилактическое дело
(протокол №1 от 5 октября 2015 г.)
Составители:
Е. И. Поблинкова – канд. мед. наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних
болезней ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России
Р. В.Казакова – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней
ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России
Рецензенты:
Н.М. Балабина – д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой
поликлинической терапии и общей врачебной практики ГБОУ ВПО ИГМУ
Минздрава России
Ю.В. Зобнин – канд. мед. наук, доцент кафедры внутренних болезней с курсом
профессиональной патологии и военно-полевой терапии ГБОУ ВПО ИГМУ
Минздрава России
К 79 Клинические задачи для студентов по вопросам гастроэнтерологии:
учебное пособие / Е. И. Поблинкова, Р. В. Казакова ; ГБОУ ВПО ИГМУ
Минздрава России, Кафедра пропедевтики внутренних болезней. –
Иркутск : ИГМУ, 2015. – 111 с.
Учебное пособие для студентов подготовлено в виде сборника клинических задач с
ответами по заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Особое внимание уделено сбору
жалоб, анамнеза, общего осмотра, интерпретации лабораторных и инструментальных
методов обследования. Учебной целью пособия является формирование у обучающихся
профессиональных компетенций, необходимых в дальнейшей врачебной деятельности, таких
как способности к выявлению у пациентов основных патологических симптомов и
синдромов заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Пособие подготовлено в соответствии с рабочей программой по дисциплине
«Пропедевтика внутренних болезней» для студентов, обучающихся по программам
специалитета по специальностям Лечебное дело, Педиатрия, Медико-профилактическое
дело.
УДК 616.33/. 34 (о76.1)
ББК 54.13я 74
© Поблинкова Е.И., Казакова Р.В., 2015
© ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, 2015
СОДЕРЖАНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………...
ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………
Задача №1…………………………………………………………………......
Задача №2……………………………………………………………………..
Задача №3……………………………………………………………………..
Задача №4…………………………………………………………………......
Задача №5…………………………………………………………………......
Задача №6…………………………………………………………………......
Задача №7…………………………………………………………………......
Задача №8…………………………………………………………………......
Задача №9…………………………………………………………………......
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧАМ………………………………………..
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА………………………………………..
3
4
5
6
14
25
34
44
53
64
72
81
89
111
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ИМТ– индекс массы тела
ЧДД– частота дыхательных движений
АД– артериальное давление
ЖКБ– желчнокаменная болезнь
ЭГДС– эзофагогастродуоденоскопия
УЗС–ультразвуковое сканирование
Х-ЛПВП– холестерин липопротеинов высокой плотности
Х-ЛПНП– холестерин липопротеинов низкой плотности
Х-ЛПОНП– холестерин липопротеинов очень низкой плотности
ИФА– иммуноферментный анализ
ПЦР– полимеразно-цепная реакция
ДПК– двенадцатиперстная кишка
ЦДК– цветовое допплеровское картирование – это один из подвидов УЗС
ЭКГ– электрокардиография
БДС – большой дуоденальный сосок
МСКТ – мультиспиральная компьютернаятомография
4
ВВЕДЕНИЕ
Клинические задачи составлены по темам практических занятий по
гастроэнтерологии в соответствии с учебной программой. Задачи составлены в
виде подробных историй болезни со всеми проведенными методами
обследования больных, находившихся на лечении в ГородскойКБ№1 в 2014
году.
Обращается внимание студентов на необходимость полного обследования
больного. Приводятся примеры детального субъективного и объективного
обследования больных, уделяется внимание оценки лабораторных и
инструментальных, рентгенологических методов обследования. Обследование
каждого больного проводилось по стандартам современной диагностики в
полном объеме, с объяснением симптомов полученных в результате каждого
метода обследования. Приводятся примеры клинических диагнозов
гастроэнтерологических больных.
В конце каждой задачи имеются эталоны ответов по всем поставленным
вопросам, сформулированным в процессе обследования больного. Учебное
пособие рекомендовано для внеаудиторной подготовки студентов.
5
ЗАДАЧА №1
Паспортные данные
Ф.И.О.– Д.Н.М.
Возраст– 55лет.
Пол – женский.
Национальность– русская.
Местоработы– кондитерская фабрика, по профессии –кондитер.
Датапоступления– 10 мая 2014 года.
В приемное отделение Городской клинической больницы г.Иркутска доставлена
машиной скорой помощи по экстренным показаниям с диагнозом:
Желчнокаменная болезнь, затянувшийся приступ желчной колики.
STATUSPRAESENSSUBJECTIVUS
Жалобы больной при поступлении в стационар
Резко выраженные боли в правом подреберье с иррадиацией в подлопаточную
область, в правое плечо и шею. Боли усиливаются при глубоком дыхании,
сопровождаются тошнотой рвотой с примесью желчи. Рвота не приносит
облегчения состояния больной. Боли не снимаются приемом но-шпы и
анальгетиков (кетонал) и применением грелки на правое подреберье. Кожный
зуд и пожелтение кожных покровов. Повышение температуры тела до 38,2
градусов и сопровождается чувством жара и сухостью во рту.
Anamnesismorbi
Считает себя больной с 2010 года, когда впервые стала отмечать приступы
колющих болей в правом подреберье, которые возникали после приема
обильной сладкой и жирной пищи. Боли снимались после приема но-шпы,
спазмалгона, применением тепла на область правого подреберья. К врачам не
обращалась и не обследовалась, старалась соблюдать диету. Со временем боли
становились чаще, интенсивнее и продолжительнее, стала принимать не только
спазмолитики, но и анальгетики. К вечеру и по утрам стала отмечатькожный
зуд, чувство горечи во рту, метеоризм, изменение консистенции и цвета стула.
Стул стал кашицеобразным, более светлымпо окраске. С этими жалобами она
обратилась к участковому терапевту, прошла амбулаторное обследование
(анализы крови, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС). При обследовании
впервые выявлено: Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит с
гипермоторной функцией желчевыводящих путей. При ФГДС выявлено, что
слизистые желудка и ДПК гиперемированы и отечны, дуоденогастральный
рефлюкс. Назначена диета с исключением жирной пищи, курс лечения
антибиотиками, спазмолитиками, препаратами ферментов поджелудочной
железы. Состояние больной резко ухудшилось 9 мая 2014 года, когда после
6
праздничного застолья с обильной жирной, сладкойпищей и приемом алкоголя,
появились очень интенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией в
правую руку, шею, тошнота, рвота съеденной пищей и с примесью желчи.
Больная принимала но-шпу, спазмалгон. Данные препараты давали временный
обезболивающий эффект, но через некоторое время боли опять приобретали
интенсивный характер, применение тепла не помогало. Состояние больной
ухудшалось, температура тела повысилась до 38 градусов, моча приобрела
коричневый цвет. Учитывая ухудшение состояния, муж вызвал бригаду скорой
медицинской помощи. После медицинского осмотра больная доставлена в
приемное отделение ГКБ№1 с диагнозом: ЖКБ, затянувшийся приступ желчной
колики. Больнаяосмотрена дежурным хирургом и госпитализирована в
отделение экстренной хирургии для дальнейшего наблюдения и решения
вопроса о необходимости хирургического лечения.
Anamnesisvitae
Общие биографические сведения.Родилась 8 сентября 1959 года в г.Иркутске,
в семье служащих, росла и развивалась в хороших материально-бытовых
условиях. Образование среднее, закончила кулинарный техникум.
Трудовой анамнез.Работала в разных учреждениях общепита поваромкондитером. Работает ежедневно по 8 часов, в жарком помещении, имеется
физическая нагрузка.
Условия
быта.Считает
хорошими.
Замужем.
Живет
в
благоустроеннойдвухкомнатной квартире. Имеет взрослую дочь, которая живет
отдельно. Питание избыточное, высококалорийное, преобладают мучные
изделия.
Вредные привычки. Не курит, спиртными напитками не злоупотребляет.
Семейный анамнез. У матери(возраст 79 лет) сахарный диабет 2-ого типа.
Отец умер в возрасте 60 лет от инфаркта миокарда.
Аллергоанамнез.Лекарственную и пищевую аллергию отрицает.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Общийосмотрбольного
Общее состояние средней степени тяжести. Больная беспокойна, часто меняет
свое положение из-за болей в правом подреберье. Сознание ясное. Контакт с
больной затруднен из-за выраженного болевого синдрома. Поведение
беспокойное. Выражение лица страдальческое. Телосложение не правильное изза увеличения живота. Конституциональный тип по Черноруцкому –
нормостенник. Рост – 174см, вес – 93кг. ИМТ – 32 кг/м2 (ожирение 1ст.).
Кожные покровы желтушные, чистые, сухие. Склеры глаз иктеричны. Тургор
кожи нормальный. Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно с
преимущественным отложением на животе и бедрах. Окружность живота на
уровне пупка 108 см. Мышечная система развита хорошо, мышечная сила
7
хорошая (5 баллов). В легких выслушивается ослабленное везикулярное
дыхание, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца
приглушены, ритм правильный, ЧСС – 54 удара в мин. АД – 150/90 ммрт.ст.
Органы пищеварения. Слизистые полости рта розовые, чистые, сухие. Язык
сухой, обложен желтым налетом. Живот округлой формы, увеличен за счет
избыточной жировой клетчатки, участвует в акте дыхания, симметричный.
Толщина подкожной жировой складки на животе 10см. Отмечается метеоризм,
при перкуссии живота тимпанический перкуторный звук. При аускультации
живота выслушиваются редкие кишечные тоны.
При поверхностной ориентировочной пальпации живота определяется
болезненность и напряжение мускулатуры в правом подреберье и в
эпигастральной области, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая, методическая скользящая пальпация живота по Образцову-Стражеско
не проводилась из-за избыточной жировой клетчатки в области передней
брюшной стенки, метеоризма и напряжения мышц, вследствие болевого
симптома. При перкуссии печени по Курлову, размеры ее увеличены: 12–11–10
см. Нижний край печени не пальпируется, пальпация правого подреберья
болезненна. Желчный пузырь при скользящей пальпации в точке Роже не
пальпируется, место пальпации желчного пузыря болезненно. Симптомы Кера,
Мерфи, Ортнера положительные. При пальпации диафрагмального нерва между
ножками
грудино-ключично-сосцевидной
мышцысправа
определяется
болезненность (положительный правосторонний френикус-симптом– симптом
Мюсси-Георгиевского). Перкуторные границы селезенки по левой задней
подмышечной линии не увеличены, в положении на правом боку в левом
подреберье селезенка не пальпируется. Пальпация левого подреберья
болезненна. При пальпации в зонах Шоффара, Губергрица, в точке МейоРобсона болезненности нет. Левосторонний френикус-симптом отрицателен.
Контрольные вопросы по данным субъективного и объективного
обследования больной
1. Какие синдромы выявлены при расспросе больной? Как можно объяснить
механизмы возникновения этих синдромов?
2. Как можно расценить характер течения настоящего заболевания? Какие
факторы внешней и внутренней среды могли оказать влияние на течение
патологического процесса?
3. Какие факторы риска настоящего заболевания выявлены в анамнезе
жизни больной?
4. Какие отклонения от нормы выявлены при объективном обследовании
больной?
План обследования больной
1. Клинические лабораторные исследования (общий анализ крови, анализ
кала).
8
2. Биохимические методы исследования: трансаминазы, билирубин крови,
холестерин, сахар крови, электролиты крови (К, Na), общий белок и
белковые фракции, липаза крови, амилаза панкреатическая, щелочная
фосфотаза, гамма-глютамилтрансфераза.
3. Инструментальные методы исследования (ЭГДС, УЗС брюшной полости).
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Полный гематологический анализ
Эритроциты
Гемоглобин
Гематокрит
Средний объем
эритроцита
Среднее
содержание
гемоглобина
Средняя
концентрация
гемоглобина
Лейкоциты
Нейтрофилы
палочкоядерные
Нейтрофилы
сегментоядерные
Эозинофилы
Базофилы
Лимфоциты
Моноциты
Нейтрофилы,абс.
Лимфоциты, абс.
Моноциты, абс.
Эозинофилы,абс.
Базофилы,абс.
Тромбоциты
СОЭ
Engl
RBC
HGB
HGT
MGV
Результат
5.2
150
43,2
84
Норма
3.5–5.0х1012/л
120.0–157.0г/л
35.00–44.00%
80.00–95.00фл
MGH
31
27.00–33.00пг
MCHC
35
32.00–
36.00г/дл
WBC
WEUT%
13.8
8%
4.00–8.90х109/л повышено
1.00–6.00%
повышено
WEUT%
74%
42.00–70.00%
1%
0%
13%
4%
7.0
2.7
0,20
0.02
265
0.50–5.50%
1.50%
20.00–42.00%
3.00–12.00%
1.80–6.00х109/л
1.20–3.50х109/л
0.20–1.2х109/л
0.02-0.50х109/л
0.10x109/л
180.00–
380.00х109/л
3.00–16.00
повышено
LYM%
MXD
WEUT
LYM
MXD
PLT
30
Анализ мочи
9
Флаг
повышено
Дата взятия биоматериала – «10»мая 2014г.
Фамилия, И. О. – Д.Н.М.
Возраст –55лет.
УчреждениеГКБ№1, отделение экстренной хирургии, палата 215
медицинская карта №1287
Физико-химические свойства
Количество– 170 мл.
Цвет– коричневый.
Прозрачность– прозрачная.
Относительная плотность– 1016.
Реакция– нейтральная.
Белок– 0.03г/л.
Глюкоза– отрицательная.
Кетоновыетела– отсутствуют.
Реакция на билирубин– положительная.
Реакция на уробилин– отрицательная.
Микроскопия осадка мочи в полях зрения:
Эпителий:
 Плоский – единичные.
 Переходный – единичные.
 Почечный – нет.
Лейкоциты – единичные.
Эритроциты – не обнаружены.
Цилиндры – нет.
Соли– ураты единичные.
Копрологическое исследование №16
Фамилия, И. О.– Д.Н.М.
в учреждение ГКБ №1, отделение экстренной хирургии.
1. Макроскопическое исследование
Форма– бесформенный.
Консистенция– кашицеобразная.
Цвет– обесцвечен.
Запах– обычный.
Наличиеслизи– нет.
Гноя– нет.
Реакциянакровь– отрицательная.
2. Химическое исследование
 Реакция на стеркобилин – отрицательная.
3. Микроскопическое исследование
10










Соединительная ткань – нет.
Мышечные волокна – значительное количество.
Нейтральный жир – большое количество.
Мыла– нет.
Непереваренная растительная клетчатка– значительное
количество.
Переваренная растительная клетчатка – значительное
количество.
Крахмал – значительное количество.
Слизь– нет.
Лейкоциты – единичные.
Эритроциты – отсутствуют.
БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Наименования
Результат
Белок общий
83г/л
Альбумин
Альбумин
Альфа-1-глобулин
Альфа-1-глобулин
Альфа-2-глобулин
Альфа-2-глобулин
Бета-глобулин
Бета-глобулин
Гамма-глобулин
Гамма-глобулин
Глюкоза
Общий холестерин
Х-ЛПВП
Х-ЛПНП
Х-ЛПОНП
Коэффициент
атерогенности
Триглицериды
Билирубин общий
Билирубин прямой
53%
43,6г/л
3.8%
5.7г/л
13%
14г/л
14%
13,3г/л
16г/л
13%
5.6
7.3
1.0
4.1
0.97
4.3
Референтные
значения
Возраст: 18–60
лет: 66.00–87.00
г/л
49.70–68.70%
32.80–59.80г/л
3.7–10.10%
2.40–8.80г/л
5.20–15.10%
3.40–13.10г/л
7.80–13.70%
5.20–11.90г/л
6.90–17.00г/л
10.50–19.50%
3.89–6 ммоль/л
3.40–5.20ммоль/л
0.9–1.90ммоль/л
=3.40ммоль/л
=0.90ммоль/л
3.0–3.5
2.4
130
112
0.40–1.8
=18.80мкмоль/л
=5.10мкмоль/л
11
Флаг
повышен
повышен
повышен
повышен
повышен
повышен
повышен
повышен
повышен
повышен
Название
Аспартатаминотрансфераз
а
АСАТ
Аланинаминотрансфераза
АЛАТ
Гаммаглютамилтрансфераза ГГТ
Фосфатаза щелочная
Амилаза панкреатическая
Липаза
Сахар крови
Результат
62.2
Референтные
значения
=31.00МЕ/л
Флаг
повышен
59.4
=40МЕ/л
повышен
496
7.00–64.00МЕ/л
повышен
640
35
33.8
5,6
=240.00Ед/л
повышен
13.00–53.00Ед/л
13.00–60.00Ед/л
4.1–6.4 ммоль/л
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
УЗС брюшной полости
Печень: размеры увеличены, косой вертикальный размер правой доли печени
14.4см, нижний край печени не выступает из-под края правой реберной дуги,
контуры ровные, эхогенность повышена, структура неоднородная. ЦДК:
интенсивность кровотока обычная, печеночные вены не расширены, воротная
вена 1.1см. Желчные протоки расширены, холедох расширен до 0.9см.
Очаговых изменений не обнаружено. Желчный пузырь: размеры 90–46мм,
стенка 4мм (утолщена), в просвете множественные гиперэхогенные
образования. Поджелудочная железа: размеры увеличены, головка 32мм,
тело25мм, хвост 30мм. Контуры ровные, эхогенность повышена. Структура
однородная. Вирсунгов проток не расширен.Селезенка: размеры не увеличены,
площадь – 32см2, структура однородная. Очаговые изменения не обнаружены. В
брюшной полости свободной жидкости нет.
ЭГДС
Пищевод свободно проходим, перистальтирует, слизистая не изменена, Z-линия
на 1,0 см выше кардии, ровная. Кардия в 40 см от резцов, перистальтирует,
полностью смыкается, свободно проходима. Желудок хорошо расправляется
воздухом, перистальтика активная. В просвете умеренное количество слизи.
Складки слизистой обычной высоты. Слизистая на большем протяжении
пятнисто
гиперемирована,
истончена.
Привратник
симметричен,
перистальтирует, смыкается, свободно проходим. Луковица ДПК не
деформирована, слизистая отечна, гиперемирована. Верхне-горизонтальная,
нисходящая часть ДПК не изменены. В просвете кишки желчи нет. При осмотре
БДС желчь не поступает в луковицу ДПК.
12
Контрольные вопросы по результатам обследования больной
1.
2.
3.
4.
Оцените результаты клинического анализа крови.
Оцените результаты клинического анализа мочи.
Оцените результаты клинического анализа кала.
Оцените результаты биохимического анализа крови:
а) Обмен холестерина
б) Обмен билирубина
в) Показатели холестаза (экскреторные ферменты ЩФ, ГГТП)
г) Показатели цитолиза (АСАТ, АЛАТ)
5. Оцените результаты УЗС-исследования органов брюшной полости.
6. Оцените результаты ЭГДС.
7. Выявите основные синдромы и попробуйте сформулировать
предварительный диагноз.
13
ЗАДАЧА №2
Паспортные данные
Ф. И. О – Т.А.З.
Возраст – 67 лет.
Пол– мужской.
Национальность – русский.
Местоработы – пенсионер.
Датапоступления– 25 апреля 2014года.
Поступил в плановом порядке, по направлению участкового врача Городской
поликлиники №1 г. Иркутска с направительным диагнозом: Хронический колит,
синдром хронической кишечной непроходимости.
STATUSPRAESENSSUBJECTIVUS
Жалобы при поступлении в стационар
Постоянные боли давящего характера в правой половине живота в любое время
суток, независимо от приема пищи, с иррадиацией в спину. Боли усиливаются
по ночам. Для того чтобы уснуть принимает анальгетики (спазмалгон, кеторол).
Аппетит снижен, постепенно худеет, чувствует нарастающую слабость.
Самостоятельного стула нет, газы отходят плохо, слабительные препараты не
действуют, а точнее усиливают боли в животе. Опорожнение кишечника
наступает после очистительной клизмы, во время которой боли в животе также
усиливаются.
Anamnesismorbi
Считает себя больным в течение последних шести лет, когда стал отмечать
периодические ноющие боли в эпигастральной области, усиливающиеся после
приема острой и соленой пищи. Боли сопровождаются изжогой, отрыжкой
воздухом или «горьким». Обследовался в поликлинике №1 г. Иркутска (ЭГДС,
рентгеноскопия желудка). Лечился с диагнозом «хронический эрозивный
гастрит». Принималантибиотики, Омез, Фамотидин, Альмагель. Ухудшение
состояния, появление боли в эпигастрии замечал после стрессовых ситуаций,
нарушения диеты, в весеннее и осеннее время года. Постепенно научился
контролировать свое состояние самостоятельно. Все эти годы испытывал
затруднения с опорожнением кишечника, самостоятельный стул был через 2–3
дня, несмотря на употребление овощей, кисломолочных продуктов. Часто
пользовался слабительными препаратами.
Состояние ухудшилось в начале 2014 года, когда запоры стали сопровождаться
болями в правой половине живота, вздутием живота, плохим отхождением
газов, значительно ухудшился аппетит. За последние 6 месяцев похудел на 8 кг.
С марта 2014 года нет самостоятельного стула, перестали помогать
14
слабительные препараты, появилась общая слабость. В связи с ухудшением
общего состояния не мог обследоваться в поликлинике и был направлен в
стационар для уточнения диагноза и лечения.
Anamnesisvitae
Общие биографические сведения.Родился в 1947 году в городе Иркутске, в
семье служащих, был первым и единственным ребенком в семье. Рос и
развивался в хороших материальных условиях. В 8 летнем возрасте пошел в
школу, закончил 10 классов.
Трудовой анамнез.В 18-летнем возрасте был призван на военную службу. Два
года служил в пограничных войсках. В 1967 году поступил на юридический
факультет Иркутского государственного университета, после окончания
которого работал до пенсии юристом в системе Иркутскэнерго, работа ему
приносила моральное и материальное удовлетворение. Подробных сведений о
характере своей работы не дает.
Условия быта. Считает хорошими. Женат, имеет двоих взрослых сыновей,
которые живут самостоятельно. Проживает в 3-х комнатной квартире с женой.
Семейных конфликтов не бывает. Питается дома, регулярно, 4 раза в день,
старается соблюдать диету, рекомендованную врачами.
Вредные привычки. Не курит. Алкогольными напитками не злоупотребляет,
наркотическими препаратами не пользуется.
Перенесенные заболевания.Редкие простудные заболевания. В 1965 году
болел дизентерией. В 1989 году лежал в инфекционной больнице с диагнозом
вирусный гепатит.
Семейный анамнез.Отец умер в возрасте 72 лет от рака желудка. У матери был
рак грудной железы.
Аллергологический
анамнез.Аллергических
реакций
не
было.
Непереносимость лекарственных препаратов отрицает.
STATUSPRAESENSOBJECTIVES
Данные объективного обследования
Температура тела 37,2 градуса Цельсия. Общее состояние больного средней
тяжести. Сознание ясное, поведение спокойное. Положение активное.
Телосложение правильное. Конституциональный тип по Черноруцкому –
нормостенический.
Рост– 182см,вес – 76кг,ИМТ – 23,4 кг/м2.
Кожные покровы бледные, чистые, сухие, эластичность, тургор кожи снижены.
Видимые слизистые розовые, чистые, влажные.
Оволосение по мужскому типу. Подкожно жировая клетчатка выражена
умеренно, равномерно. Отеков нет.
В легких выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов
нет.
15
При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС –
80уд/мин. На верхушке I тон ослаблен, на аорте ослаблен II тон. АД – 110/60
ммрт.ст., одинаковое на обеих руках.
Пульс на обеих руках одинаковый, ритмичный, 80 уд/мин, удовлетворительного
наполнения и напряжения.
Органы пищеварения. При осмотре полости рта: видимые слизистые розовые,
влажные. Собственных зубов нет. Имеются съемные зубные протезы верхней и
нижней челюстей. Язык обложен густым белым налетом, сосочковый слой
выражен.
Живот увеличен за счет выраженного метеоризма, симметричный,
участвующий в акте дыхания. Пупок втянут. Толщина подкожной жировой
складки на животе 2см. При перкуссии живота определяется ясный
тимпанический звук, при аускультации выслушиваются частые кишечные тоны,
урчание. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий,
болезненный в правой боковой области, симптом Щеткина-Блюмберга
отрицательный. При глубокой, скользящей, методической пальпации по
Образцову-Стражеско в левой подвздошной области сигмовидная кишка
пальпируется в виде тяжа, диаметром около 1см. В правой подвздошной и
боковой областях пальпируется слепая и восходящий отдел ободочной кишки
диаметром больше 3см, при пальпации плотные, болезненные, при их
пальпации определяется урчание. Нисходящий отдел поперечно ободочной
кишки пальпируется в левой боковой области в виде плотного болезненного
цилиндра, диаметром около 3см, без урчания. Гастродуоденальная зона: в
области двенадцатиперстной кишки, на 2см выше и правее пупка, определяется
болезненность. Большая кривизна желудка методом аускультоперкуссии
определяется на 1см выше пупка, не пальпируется, при пальпации болезненна.
В области антрального отдела желудка (на биссектрисе угла,образованного
горизонтальной линией проведенной на 2см выше пупка, и линией
mеdianaanterior) определяется выраженная болезненность. Глубокая пальпация
в собственно эпигастральной области также болезненна. Симптомов
раздражения брюшины нет.
При глубокой пальпации живота в зонах Шоффара, Губергрица, Мейо-Робсона
болезненности нет. Френикус-симптомы правосторонний и левосторонний,
отрицательные
Печень не увеличена, перкуторные размеры ее по Курлову 10–9–8 см, при
глубокой пальпации печень не пальпируется, пальпация правого подреберья
безболезнна. В точке Роже желчный пузырь не пальпируется, пальпация его
безболезненна.
Перкуторные размеры селезенки не увеличены, при глубокой пальпации в
левом подреберье селезенка не пальпируется, пальпация левого подреберья
безболезненна.
16
Контрольные вопросы по данным субъективного и объективного
обследования больного
1. Какие синдромы выявлены при расспросе больного? Как можно
объяснить механизмы возникновения этих синдромов?
2. Как можно расценить характер течения настоящего заболевания? Какие
факторы внешней и внутренней среды могли оказать влияние на течение
патологического процесса?
3. Какие факторы риска настоящего заболевания выявлены в анамнезе
жизни больного?
4. Какие отклонения от нормы выявлены при объективном обследовании
больного?
5. Составьте план обследования больного.
План обследования больного
1. Клинические лабораторные исследования (общий анализ крови, анализ
кала, фракционное зондирование желудка по методу Лепорского).
2. Биохимические методы исследования: трансаминазы, билирубин крови,
холестерин, сахар крови, электролиты крови (К, Na), общий белок и
белковые фракции, липаза крови, амилаза панкреатическая, щелочная
фосфотаза, гамма-глютамилтрансфераза.
3. Инструментальные методы исследования. (ЭГДС с рН метрией желудка,
УЗС брюшной полости, видеоколоноскопия).
4. Рентгенологические методы обследования (ирригоскопия).
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Полный гематологический анализ
Эритроциты
Гемоглобин
Гематокрит
Средний объем
эритроцита
Среднее
содержание
гемоглобина
Средняя
концентрация
гемоглобина
Лейкоциты
Engl
RBC
HGB
HGT
MGV
Результат
3,06
97
30,8%
78,10
Норма
3.5–5.00х1012/л
120.00–157.00г/л
35.00–44.00%
80.00–95.00фл
Флаг
снижено
снижено
снижено
MGH
25,28
27.00–33.00пг
снижено
MCHC
30,60г
32.00–36.00г/дл
снижено
WBC
5,92
4.00–8.90х109/л
17
Нейтрофилы
палочкоядерные
Нейтрофилы
сегментоядерные
Эозинофилы
Базофилы
Лимфоциты
Моноциты
Нейтрофилы,абс.
Лимфоциты, абс.
Моноциты, абс.
Эозинофилы,абс.
Базофилы,абс.
Тромбоциты
СОЭ
WEUT%
4,0%
1.00–6.00%
WEUT%
40,0%
42.00–70.00%
0,50%
0,30%
46,20%
9,5%
4.0
2.7
0,20
0.02
187,0
0.50–5.50%
=1.50%
20.00–42.00%
3.00–12.00%
1.80–6.00х109/л
1.20–3.50х109/л
0.20–1.2х109/л
0.02–0.50х109/л
=0.10x109/л
180.00–
380.00х109/л
3.00–16.00
LYM%
MXD
WEUT
LYM
MXD
PLT
42
Анализ мочи
Дата взятия биоматериала – «25» апреля 2014 г.
Фамилия, И.О.–Т.А.З.
Возраст– 75лет.
УчреждениеГКБ№1отделение гастроэнтерологическое, палата210
Медицинская карта№3387
Физико-химические свойства
Количество– 105 мл.
Цвет– темно-желтый.
Прозрачность– прозрачная.
Относительная плотность– 1014.
Реакция – кислая.
Белок– 0.003г/л.
Глюкоза– отрицательный результат.
Кетоновые тела– отрицательный результат.
Реакция на билирубин– отрицательная.
Реакция на уробилин – положительная.
Микроскопия осадка мочи в полях зрения:
Эпителий:
 Плоский– единичный.
 Переходный– единичный.
 Почечный– нет.
Лейкоциты– единичные.
Эритроциты– не обнаружены.
18
снижено
повышено
повышено
Цилиндры– нет.
Соли– ураты единичные.
Копрологическое исследование № 16
(после очистительной клизмы)
Фамилия, И. О.– Т.А.З.
в учреждение ГКБ №1, отделение гастроэнтерологическое
1. Макроскопическое исследование
Форма_______________________
Консистенция– оформлен.
Цвет – темно-коричневый.
Запах ________________________
Наличиеслизи– нет.
Гноя– нет.
Реакциянакровь– положительная.
2. Химическое исследование
 Реакция на стеркобилин– положительная.
3. Микроскопическое исследование
 Соединительная ткань– нет.
 Мышечные волокна– нет.
 Нейтральный жир– нет.
 Жирные кислоты– нет.
 Мыла– нет.
 Непереваренная растительная клетчатка – отсутствует.
 Переваренная растительная клетчатка – значительное
количество.
 Крахмал – нет.
 Лейкоциты – 20-30 в полях зрения.
 Эритроциты – значительное количество в каждом поле зрения.
Фракционное зондирование желудка по методу Лепорскогос капустным
соком
25 апреля 2014 г.
Натощак количество– 40мл, общая кислотность– 36, свободная HCL–I6,
реакция на молочную кислоту отрицательная, реакция на кровь отрицательная,
слизь +++
19
Базальная секреция
№
Количество порции
1
2
3
4
20 мл
40 мл
42 мл
30 мл
Общая кислотность в
титр.ед.
40
48
60
78
Свободная НCL в
титр.ед.
22
22
24
44
Часовое напряжение130мл.
Стимулированная, последовательная секреция
№
1
2
3
4
Количество порции
60 мл
40 мл
40 мл
50 мл
Общая кислотность
112
92
108
96
Свободная НCL
84
60
72
64
Часовое напряжение 190мл.
Микроскопия осадка желудочного содержимого: лейкоциты 30–40 в поле
зрения, бактерии не обнаружены.
Внутрижелудочная pH-метрия на аппарате «Гастроскан»
Базальный рH в течение 30 минут в:
 Антральном отделе желудка 0.8 рН.
 Теле желудка 0.4 рН.
 Кардиальном отделе желудка 1.4 рН.
В зависимости от показателей pH приняты оценки:
 рH до 2,0 – гиперацидность.
 рH до 2,1–3,0 – нормоацидность.
 рH до 3,1–5,0 –гипоацидность.
 рH>5,0 – анацидность.
20
БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
25 апреля 2014 г.
Наименования
Результат
Белок общий
55г/л
Альбумин
Альбумин
Альфа-1-глобулин
Альфа-1-глобулин
Альфа-2-глобулин
Альфа-2-глобулин
Бета-глобулин
Бета-глобулин
Гамма-глобулин
Гамма-глобулин
Глюкоза
Общий
холестерин
Х-ЛПВП
Х-ЛПНП
Х-ЛПОНП
Коэффициент
атерогенности
Триглицериды
Билирубин общий
Билирубин
прямой
42%
30г/л
4%
3.8г/л
7.1%
6.0г/л
8.0%
6.0г/л
20г/л
38%
4.2ммоль/л
3,2 млмоль/л
Референтные
значения
Возраст: 18–60 лет:
66.00–87.00 г/л
49.70–68.70%
32.80–59.80г/л
3.7–10.10%
2.40–8.80г/л
5.20–15.10%
3.40–13.10г/л
7.80–13.70%
5.20–11.90г/л
6.90–17.00г/л
10.50–19.50%
3.89–6ммоль/л
3.40–5.20ммоль/л
Флаг
снижен
снижен
снижен
повышено
повышено
снижен
0.9–1.90ммоль/л
=3.40ммоль/л
=0.90ммоль/л
3.0–3.5
1.2
23.5 млмоль/л
4.2млмоль/л
Название
Аспартатаминонтрансфераза
АСАТ
Аланинаминотрансфераза
АЛАТ
Гамма-глютамилтрансфераза
ГГТ
Фосфатаза щелочная
Амилаза панкреатическая
Липаза
Сахар крови
Железо
0.40–1.8
=18.80мкмоль/л
=5.10мкмоль/л
Результат
повышен
43
Референтные
значения
=31.00МЕ/л
повышен
59.5
=40МЕ/л
повышен
62
7.00–64.00МЕ/л
230
35
33.8
4,0 млмоль/л
4.1
=240.00Ед/л
13.00–53.00Ед/л
13.00–60.00Ед/л
4.1–6.4 ммоль/л
6.6–26мкмоль/л
21
Флаг
снижено
Бактериологическое исследование кала на тифо-паратифознуюи
дизентерийную группу микробов
Шигеллы и сальмонеллы не выявлены.
Патогенная и потенциально патогенная микрофлора не выявлена.
Анализ кала на ВК методом люминесцентного микроскопирования: ВК не
обнаружены.
Анализы крови на маркеры вирусных гепатитов B,C,D методом ИФА и
ПЦР
АнтителаIgM к HBcAg не обнаружены.
Антитела к HBsAg не обнаружены.
Суммарные антитела к HBcАg не обнаружены.
Суммарные антитела кHCV не обнаружены.
PНKвозбудителя вирусного гепатита D не обнаружен.
РМП (на сифилис) реакция отрицательная.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
ЭГДС
Пищевод свободно проходим, перистальтирует, слизистая не изменена. Z-линия
на 1,0см выше кардии, ровная.Кардия в 37 см от резцов, перистальтирует,
смыкается, свободно проходима. Желудок хорошо расправляется воздухом,
перистальтика активная. В просвете прозрачная жидкость. Умеренное
количество слизи. Складки слизистой незначительно снижены. Слизистая на
большем протяжении гиперемирована, отечна, в антральном отделе умеренно
истончена. В антральном и препилорическом отделах множественные точечные
дефекты слизистой, покрыты фибрином, расположены на приподнятом
основании. Биопсия из края одного из дефектов. Привратник симметричен,
перистальтирует, смыкается, свободно проходим. Луковица ДПК не
деформирована, слизистая ее гиперемирована, отечна. Верхне-горизонтальная,
нисходящая части не изменены. В просвете ДПК желчь.
Заключение: наиболее вероятной причиной выявленных при эндоскопическом
исследовании изменений являются:
Множественные хронические эрозии антрального и препилорического отделов
желудка.Смешанный
гастрит
(поверхностный
+
субатрофический).
Поверхностный бульбит.
Гистологическое и цитологическое исследование
Кусочек слизистой с умеренно выраженной воспалительной инфильтрацией с
участками гиперплазии покровно-ямочного эпителия.
22
В кусочке слизистой тела желудка картина
выраженного гастрита.
Helicobacterpylori обнаружен в большом количестве.
хронического
умеренно
Видеоколоноскопия
Подготовка: (1 пакет фортранса + очистительные клизмы) удовлетворительная.
Осмотр области ануса:область ануса изменена в анальной области,
хронический геморрой в виде спавшихся узлов.
Описание исследования:толстая кишка осмотрена до восходящего отдела
ободочной кишки, далее пройти не представляется возможности из-за
деформации просвета кишки полиповидными разрастаниями на широком
основании, которые заполняют просвет кишки более чем на 2/3. Взята биопсия.
При взятии биопсии подлежащие за слизистой слои имеют хрящевидную
плотность, слизистая кровоточит.
В области печеночного изгиба поперечно ободочной кишки определятся два
полипа размером 0,6 и 0,8 см полушаровидной формы. Просвет, осмотренный
дистальнее отделов ободочной кишки хорошо расправляется воздухом,
гаустрация правильная, складки высокие, тонус кишечной стенки повышен.
Слизистая бледно-розовая, отечная. Сосудистый рисунок четкий.
Заключение: наиболее вероятной причиной выявленных изменений являются:
Рак восходящего отдела ободочнойкишки со стенозированием просвета более
чем на 2/3. Полипы поперечно ободочной кишки 2–3 типа.
Данные биопсии для гистологического исследования направлены в
онкодиспансер.
Данные биопсии– выявлена низкодифференцированная аденокарцинома.
Рентгеноскопия желудка
Пищевод не изменен,свободно пропускает контрастную массу на всем
протяжении. Желудок обычной формы, гипотоничен, расположен обычно. Свод
и газовый пузырь в пределах нормы, перистальтика глубокими волнами. По
большой кривизне желудка определяется зубчатость за счет утолщения
переходных складок слизистой, которые во всех отделах извилистые, местами
расширены, местами утолщены. Луковица ДПК обычной формы с неровными
контурами и грубым рельефом. Пилорус свободно проходим, в
пилороантральном отделе желудка рельеф слизистой грубый, прослеживается в
виде продольных складок. Эвакуация бария из желудка своевременная.
Ирригоскопия
Бариевая смесь туго заполнила толстый кишечник до восходящего отдела
ободочной кишки, в области печеночного угла обнаруживается сужение толстой
кишки с неровными контурами.
УЗС органов брюшной полости
23
Печень размерами не увеличена, косой вертикальный размер правой доли 14см,
нижний край не выступает из-под края реберной дуги, контуры ровные,
эхогенность обычная, структура однородная.
ЦДК: интенсивность кровотока обычная. Печеночные вены не расширены.
Воротная вена 1см. Желчныепротоки не расширены. Холедох 0,4 см.
Желчный пузырь: размеры 8×6см. Стенки не утолщены, обычной эхогенности.
Плотность желчного пузыря анэхогенная.
Поджелудочная железа: размеры не увеличены. Головка 2,5 см; тело 2см; хвост
1,5см, контуры ровные, эхогенность обычная. Структура однородная. Вирсунгов
проток не расширен. Очаговые изменения не обнаружены.
Селезенка: размеры не увеличены, площадь 36см 2, структура однородная.
Очаговые изменения не обнаружены.
Контрольные вопросы по результатам лабораторно-инструментального
обследования больного
1.
2.
3.
4.
Оцените результаты клинического анализа крови.
Оцените результаты клинического анализа мочи.
Оцените результаты клинического анализа кала.
Оцените результаты фракционного зондирования желудка по методу
Лепорского и рН-метрии желудка.
5. Найдите отклонения от нормы результатов биохимических анализов
крови и назовите их.
6. Оцените результаты ЭГДС.
7. Оцените результаты рентгенологического исследования желудка.
8. Оцените результаты, полученные при видеоколоноскопии.
9. Оцените результаты ирригоскопии.
10.Оцените результаты УЗС органов брюшной полости. Какие обнаружены
отклонения от нормы?
11.Сформулируйте клинический диагноз заболевания желудка и заболевания
кишечника.
12.Какое заболевание следует считать основным?
13.Какое заболевание следует считать сопутствующим?
24
ЗАДАЧА №3
Паспортные данные
Ф. И. О. – Д.П.Г.
Возраст – 15 лет.
Пол – мужской.
Национальность – русский.
Местоработы – склад строительных материалов, грузчик.
Датапоступления – 23 апреля 2014 года.
Доставлен машиной скорой помощи по экстренным показаниям с
направительным диагнозом:Язвенная болезнь луковицы ДПК,
осложненнаякровотечением.
STATUSPRAESENSSUBJECTIVUS
Жалобы при поступлении в стационар
Резкие боли в эпигастральной области приступообразного характера,
возникающие через 1,5–2 часа после еды, особенно после употребления кислой
и соленой пищи. Часто боли сопровождаются тошнотой и рвотой. Рвота
приносит облегчение. Во время болей принимает маалокс, альмагель, кетонал,
соду. Приступы болей также возникают по ночам и на голодный желудок. В
таких случаях старается поесть, выпить молоко, чай с медом, после чего
болевые ощущения проходят. Стул самостоятельный. Отмечает наклонность к
запорам.
Anamnesismorbi
Считает себя больным с 16 летнего возраста, когда впервые появились боли в
эпигастрии на голодный желудок и по ночам. Боли проходили после приема
пищи. Лечился самостоятельно, принимал соду, маалокс, альмагель. Боли также
проходили после еды, усиливались после употребления спиртных напитков. В
течение 6 лет боли в эпигастральной и околопупочной областях носили
сезонный характер, усиливались и учащались в весеннее и осеннее времена
года, лечился самостоятельно, не обследовался. 5 марта 2014 года состояние
больного резко ухудшилось. После погрешности в питании и употребления
спиртных напитков появилась острая "кинжальная" боль в животе, тошнота,
рвота. Был вызван врач скорой помощи, который доставил больного в приемное
отделение ГКБ №1 с диагнозом "Острый живот, перфорация язвы?" После
осмотра хирурга больной был переведен отделение экстренной хирургии и
прооперирован. Со слов больного, ему "было сделано ушивание язвенного
дефекта". Послеоперационный период прошел без осложнений. После выписки
из стационара больному было рекомендовано провести курс лечения по типу
эрадикации H.pylori инфекции (омез, амоксициллин, метронидазол).
25
Рекомендации врача не выполнил, курс лечения не провел, в поликлинику не
обращался, т.к. не имеет постоянного места жительства. Продолжал вести
привычный для себя образ жизни, испытывая периодические боли в животе,
принимая омез и антациды.
Состояние больного ухудшилось 23 апреля 2014 года, когда после очередного
употребления алкогольных напитков в ночное время у больного появились
резкие боли в околопупочной и эпигастральной областях, тошнота, рвота. Боли
не купировались ни приемом омеза, ни антацидов. Был вызван врач скорой
помощи, который доставил больного в приемное отделение ГКБ №1 с
подозрением на желудочное кровотечение. В приемном отделении больной был
обследован дежурным хирургом. После проведения ЭГДС было исключено
язвенное
кровотечение,
и
больной
был
госпитализирован
в
гастроэнтерологическое отделение для проведения курсового лечения.
Anamnesisvitae
Общие биографические сведения. Родился 24.05.1989 в г. Иркутске, рос и
воспитывался в детском доме. Закончил 8 классов, профессиональное
образование не получил, трудоустроен не был, оказался в "дурной компании".
Трудовой анамнез. В 19 летнем возрасте был осужден на 4 года, свой срок
отбывал в тюрьме. После освобождения устроился на работу грузчиком на
склад строй материалов. Работа связана с тяжелой физической нагрузкой.
Рабочий день не всегда нормирован. В холодное время года сопровождается
частыми переохлаждениями.
Условия быта. Питается нерегулярно, преимущественно из пакетов "пищей
быстрого приготовления" или в столовой. Проживает на "съемных квартирах",
которые снимает вместе с "друзьями". Материально обеспечен плохо.
Привычные интоксикации.Курит с 8 летнего возраста, по пачке "дешевых"
сигарет в день. Употребляет спиртные напитки часто (пиво, водка) до 0,5 литра
на один разовый случай.
Перенесенные заболевания. Ветряная оспа, ОРВИ, грипп.
Семейный анамнез. Родителей и ближайших родственников не знает.
Аллергологический анамнез. Клинических проявлений аллергических
реакций не было.
STATUSPRAESENSOBJECTIVUS
Данные объективного обследования
Температура тела 36,7Со. Общее состояние больного удовлетворительное.
Сознание ясное.положение активное. Телосложение правильное.
Конституциональный тип по Черноруцкому – нормостенический.Рост – 167 см;
вес – 70 кгИМТ – 23,7кг/м2
Кожные
покровы
смуглые,
чистые,
эластичные.
Тургор
кожи
удовлетворительный. Оволосение по мужскому типу.
26
В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца чистые ритмичные 72 уд/мин
АД120/70 мм рт.ст. на обеих плечевых артериях.
Язык розовый чистый, умеренно влажный, сосочковый слой языка выражен.
Живот овальной формы, симметричный, принимает активное участие в акте
дыхания. По срединной линииживота имеется послеоперационный рубец
линейной формы. Толщина подкожной жировой складки на животе в области
пупка – 4 см.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненныйв
эпигастральной и околопупочной областях. Симптом Шеткина-Блюмберга
отрицательный. Расхождения прямых мышц живота в области белой
линииживота нет. При глубокой скользящей методической пальпации по
Образцову -Стражеско пальпируются сигмовидная, слепая, поперечноободочная, восходящий, нисходящий отделы толстого кишечника в виде
цилиндра d до 2смэластичной консистенции, безболезненны.
Гастро-дуоденальная зона: в области верхней горизонтальной ветви 12перстной кишки (на 2 см выше и правее пупка) определяется выраженная
болезненность и дефанс мускулатуры. Большаякривизна желудка на 2 см выше
пупка, не пальпируется, пальпация ее безболезненна. При пальпации
антрального отдела желудка (на биссектрисе угла, образованного белой линией
живота и горизонтальной линией, проведенной на 2 см выше пука)
определяется болезненность и дефанс мускулатуры. В собственно
эпигастральной области при пальпации определяется болезненность.
Пальпация в зонах Шоффара, Губергрица,Мейо-Робсона безболезненна.
Печень: размеры по Курлову 9–8–7 см, не пальпируется. Правое подреберье при
пальпации безболезненно. В точке Роже при глубокой пальпации болезненности
нет.
Перкуторные размеры селезенки не увеличены, в левом подреберье селезенка
не пальпируется.
При перкуссии живота определяется притупленно-тимпанический перкуторный
звук.
При аускультации живота выслушиваются редкие кишечные тоны.
Контрольные вопросы по данным субъективного и объективного
обследования больного
1. Какой синдром выявлен при расспросе больного? Как можно объяснить
механизм возникновения этого синдрома?
2. Как можно расценить характер течения настоящего заболевания?Какие
факторы внешней и внутренней среды могли оказать влияние натечение
патологического процесса?
3. Какие факторы риска настоящего заболевания выявлены в историижизни
больного?
4. Какие отклонения от нормы выявлены при объективном обследовании
больного?
27
1.
2.
3.
4.
План обследования больного
Клинические лабораторные исследования (общий анализ крови, анализ
кала, фракционное зондирование желудка по методу Лепорского).
Биохимические методы исследования:билирубин крови, холестерин,
сахар крови,общий белок и белковые фракции.
Инструментальные методы исследования. (ЭГДС с рН метрией желудка,
УЗС брюшной полости).
Рентгенологические методы обследования (Рентгеноскопия желудка).
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Полный гематологический анализ
25.04.2014
Эритроциты
Enql
RBC
Результат
4.8
Гемоглобин
HGB
150
Гематокрит
Средний объем
эритроцита
Среднее
содержание
гемоглобина
Средняя
концентрация
гемоглобина
Лейкоциты
HGT
MСV
39%
92
MСH
33
MCHC
34
32.00–
36.00г/дл
WBC
6.3
Нейтрофилы
палочкоядерные
WEUT%
2%
4.00–
8.90х10/9/л
1.00–6.00%
Нейтрофилы
сегментоядерные
Базофилы
Эозинофилы
Лимфоциты
Моноциты
Нейтрофилы,абс.
WEUT%
70%
42.00–70.00%
LYM%
MXD
WEUT
2%
20%
6%
4.0
Лимфоциты, абс.
LYM
2.7
28
Норма
3.5–5.00
Х10/12/л
120.00–
157.00г/л
35.00–44.00%
80.00–
95.00фл
27.00–33.00пг
=1.50%
0.50–5.50%
20.00–42.00%
3.00–12.00%
1.80–
6.00х10/9/л
1.20–
3.50х10/9/л
Флаг
Моноциты, абс.
MXD
0,20
Эозинофилы,абс.
0.02
Базофилы,абс.
Тромбоциты
210
СОЭ
PLT
6
0.20–
1.2х10/9/л
0.02–
0.50х10/9/л
=0.10*10/9/л
180.00–
380.00х10/9/л
3.00–16.00
АНАЛИЗ МОЧИ
Дата взятия биоматериала – «25» апреля 2014г.
Фамилия, И. О.– Д.П.Г.
Возраст – 25лет.
УчрежденияГКБ№1отделение гастроэнтерологическое, палата215.
Медицинская карта№1387.
Физико-химические свойства
Количество – 170мл.
Цвет – желтый.
Прозрачность– прозрачная.
Относительнаяплотность – 1020.
Реакция – кислая.
Белок – 0.03г\л.
Глюкоза – отрицательный результат.
Кетоновыетела – отрицательный результат.
Билирубин – отрицательный результат.
Уробилин – положительный результат.
Микроскопия осадка в полях зрения
Эпителий:
 Плоский – единичный.
 Переходный– единичный.
 Почечный– нет.
Лейкоциты – единичные.
Эритроциты – не обнаружены.
Цилиндры – нет.
Соли – ураты единичные.
29
Копрологическое исследование №16
Фамилия, И. О. – Д.П.Г.
в учреждение ГКБ №1, отделение гастроэнтерологическое.
1. Макроскопическое исследование
Форма _______________________
Наличиеслизи – нет.
Консистенция – оформлен.
Гноя – нет.
Цвет – коричневый.
Реакциянакровь – отрицательна.
Запах ________________________
2. Химическое исследование
 Реакция на стеркобилин – положительная.
3. Микроскопическое исследование
 Соединительная ткань– нет.
 Мышечные волокна– нет.
 Нейтральный жир– нет.
 Мыла–нет.
 Непереваренная растительная клетчатка – нет.
 Переваренная растительная клетчатка – незначительное
количество.
 Крахмал–нет.
 Лейкоциты– единичные.
 Эритроциты– отсутствуют.
РЕЗУЛЬТАТЫ БИОХИМИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Биохимический анализ крови
25.04.2014







Общийбелок– 76,2 г/л.
Холестерин– 4,47 ммоль/л.
Глюкоза– 4,8 ммоль/л.
Диастазакрови– 33,7 ед/л.
Мочевина– 3,6 ммоль/л.
Биллирубинобщий– 16,0 мкмоль/л, прямой– 5.3 мкмоль/л.
Фибриноген– 3,3 г/л.
30
Фракционное зондирование желудка по методу Лепорского
Показатели Натощак
Базальная секреция
Количеств
о в мл.
Цвет
Запах
Желчь
Кровь
Слизь
Остатки
пищи
Свободная
HCL в
титр.ед.
Общая
кислотнос
ть в
титр.ед.
56
74
98
128
100
98
86
73
64
60
48
55
70
86
65
90
92
68
60
70
65
70
90
105
80
110 115
90
78
160,0
Остаток
капустный
сок, 200мл
Стимулируемая
секреция
серый
кислый
++
-
Молочная кислота отсутствует.
Базальнаясекреция:
часовое
напряжение
Стимулированнаясекреция: часовое напряжение 322 мл.
356
мл.
Микроскопия осадка желудочного сока.Ядра лейкоцитов до 10 в поле зрения,
эритроциты свежие в небольшом количестве. Слизь в небольшом количестве.
Внутрижелудочная pH-метрия на аппарате « Гастроскан»
Для исследования кислотопродуцирующей функции желудка используют pHзонд, преобразующий концентрацию водородных ионов в электрический
сигнал. Подготовленный к исследованию pH-зонд вводится в желудок через рот
или носовой ход до условных меток, позволяющих судить о месте нахождения
зонда. На первом этапе pH-метрии исследуют состояние кислотности натощак в
базальных условиях в течение 30 мин. Для определения функциональной
активности секреторного аппарата желудка применяют раздражители:
пентагастрин, гистамин парентерально.
В зависимости от показателей pH, приняты оценки
 0,9–2,0 гиперацидность
 2,0–3,0 нормацидность
 3,0–5,0 гипоацидность
31
 более 5,0 анацидность
ВнутрижелудочнаяpH-метрия на аппарате «Гастроскан»
27.04.2014
БазальныйpH в течение 30 минут:
 В антральном отделе желудка– 0.8 рН.
 В теле желудка– 0.4 рН.
 В кардиальном отделе желудка– 1.4 рН.
ЭГДС
23.04.2014
Акт глотания не нарушен, слизистая глотки розовая, грушевидные синусы
свободные, вход в пищевод в виде поперечной щели. Пищевод свободно
проходим, складки продольные. Слизистая гиперемирована, умеренно отечная.
Подслизистые вены не расширены. Кардиальный жом не смыкается,
расположен на 41 см от резцов на уровне ПОД. Длина пищевода 40 см от
верхних резцов, до проксимальных верхушек желудочных складок. Желудок
расправляется воздухом, в просвете умеренное количество слизи. Складки до
0,5 см. Желудочные поля обычной формы, промежутки не расширены.
Слизистая умеренно гиперемирована. Перистальтика прослеживается.
Привратник округлой формы, перистальтирует, смыкается. Просвет ДПК
умеренно деформирован. Слизистая гиперемирована, отечная. На передней
стенке, дистальнее привратника на 1,0 см имеется язенный дефект до 0,6–0,8
см. в диаметре, вал воспаления выражен, дно выполнено фибрином. Складки
циркулярные. В просвете светлая желчь. Продольная складка не расширена.
БДС прикрыт поперечной складкой. Взят материал на Н.Pylori.
Заключение: Поверхностный гастрит. Хроническая язва луковицы ДПК.
Бульбит. Вторичный рефлюкс – эзофагит.
Результат цитологического исследования
Гиперплазия покровно-ямочного эпителия на фоне хронического воспаления.
Helicobacterpylori обнаружен в большом количестве.
Данные рентгенологического обследования желудка.
Пищевод свободно проходим. Желудок удлинен, несколько опущен,
смещаемость его хорошая. Газовый пузырь четкий, складки слизистой желудка
прослеживаются на всем его протяжении, контуры эластичные. Перистальтика
желудка глубокая, симметричная. Луковица ДПК деформирована, резко
болезненна при пальпации, раздражена. Эвакуация бария из нее ускорена. На
передней стенке луковицы определяется язвенная "ниша", резко болезненная
при пальпации.
32
УЗС органов брюшной полости
10.05.2014
Печень: размеры не увеличены, косой вертикальный размер правой доли
13,2см. Нижний край не выступает из-под края реберной дуги. Контуры ровные,
эхогенность обычная. Структура однородная, звукопроводимость нормальная.
ЦДК: интенсивность кровотока обычная. Печеночные вены не расширены.
Воротная вена 1,1 см. Желчные протоки не расширены. Холедох до 0,3 см.
Очаговые изменения не обнаружены.
Желчный пузырь: размеры 5,8х2,0 см.Стенки не утолщены, обычной
эхогенности. Полость анэхогенная.
Поджелудочная железа: размеры не увеличены. Головка 2,1 см, тело 1,1 см,
хвост 1,5 см. Контуры ровные. Эхогенность повышена. Структура однородная.
Очаговые изменения не обнаружены.Свободной жидкости в брюшной полости
нет.
ЭКГ
25.04.2014
Ритм синусовый. ЧСС 66 уд.в мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Нарушение процессов реполяризации желудочков.
Контрольные вопросы по результатам обследования больного
Найдите, оцените и назовите отклонения от нормы со стороны:
1. Клинического анализа крови.
2. Клинического анализа кала.
3. Фракционного зондирования и РНметрии желудка.
4. Как можно оценить результаты эндоскопического исследования желудка?
5. Как нужно оценить результаты рентгенологического обследования
желудка?
6. Оцените результаты УЗИ органов брюшной полости. Какие обнаружены
отклонения от нормы?
На основании анализа результатов обследования сформулируйте диагноз
основного заболевания и его осложнений.
33
ЗАДАЧА №4
Паспортные данные
Ф. И. О. – П.В.И.
Возраст – 62 года.
Пол – мужской.
Национальность – русский.
Местоработы – не работает.
Должность – пенсионер.
Датапоступления – 16 сентября 2014 года.
Поступил в плановом порядке, по направлению участкового врача Городской
поликлиники №1 г. Иркутска с диагнозом: Цирроз печени вирусной этиологии,
декомпенсация.
STATUSPRAESENSSUBJECTIVUS
Жалобы при поступлении в стационар
Желтушность кожных покровов, кожный зуд, потемнение цвета
мочи,кашицеобразный стул. Увеличение живота в размерах.
Боли в правом подреберье постоянного ноющего характера, не связанные с
приемом пищи, усиливающиеся при физической нагрузке.
Снижение аппетита, тошнота после еды, повышенная жажда. Прогрессирующее
снижение веса тела в течении последних 2-х лет.
Быстрая утомляемость, мышечная слабость, неустойчивость настроения
(раздражительность с приступами тоски и обреченности), нарушение ритма
сна, сонливость днем и бессонница по ночам, снижение памяти и внимания.
Anamnesismorbi
Считает себя больным с декабря 2012 года, когда впервые заметил пожелтение
кожи и слизистых, боли в правом подреберье, кожный зуд, потемнение мочи и
осветление кала. С этими жалобами обратился к участковому врачу, был
направлен на обследование в инфекционную больницу с диагнозом острый
вирусный гепатит.
При обследовании в инфекционной больнице был впервые выявлен
хронический вирусный гепатит В с исходом в цирроз печени, было назначено
лечение. В течение 3 месяцев принимал Эссенциале форте,Урсофальк желтуха
прошла, общее состояние улучшилось. В течение года чувствовал себя
удовлетворительно, но постепенно стал терять в весе, появилась общая
слабость, повышенная утомляемость, нарушение сна, ноющие боли в правом
подреберье, не связанные с приемом пищи. В начале сентября 2014 года
34
появилась желтушность кожных покровов, кожный зуд, потемнела моча,
увеличился в размерах живот. Ухудшение состояния ни с чем не связывает.
Обратился к участковому врачу, был обследован в поликлинике №1. После
обследования
был
направлен
на
стационарное
лечение
в
гастроэнтерологическое отделение.
Anamnesisvitae
Общие биографические сведения. Родился 30.06.1952 года в г. Иркутске в
семье военнослужащего, был единственным ребенком в семье. Рос и развивался
в хороших материально бытовых условиях, успешно занимался спортом.
Трудовой анамнез.После окончания средней школы поступил в Иркутское
ИВАИТУ по специальности летное дело, служил в иркутской авиации. В
настоящее время является пенсионером.
Бытовой анамнез.Женился в 20-ти летнем возрасте, состоит в браке уже 42
года. Сыну 38 лет, дочери – 26 лет, живут отдельно от родителей. Проживает с
женой в 3-х комнатнойблагоустроенной квартире. Материальные условия
считает удовлетворительными. Питается дома, регулярно, 4 разав день,
старается соблюдать назначенную диету.
Перенесенные заболевания. В детстве перенес детские инфекции: корь,
ветряную оспу, вирусный паротит. Перенес хирургические операции: в 1971 –
аппендэктомия; 1972 – оперирован по поводу паховой грыжи; 1975г –
оперирован правый коленный сустав по поводу разрыва мениска (неудачное
приземление после прыжка с парашютом)
Вредные привычки.Курит по 0,5 пачки сигарет в день с 18 летнего возраста,
спиртными напитками не злоупотребляет. Семейный анамнез: родители умерли
от сердечно-сосудистых заболеваний: отец от инфаркта миокарда, мать от
острого нарушения мозгового кровообращенияв пожилом возрасте.
STATUSPRAESENSOBJECTIVES
Данные объективного обследования
Температура тела36, 8 градусов. Общее состояние больного средней степени
тяжести. Сознание ясное, но несколько заторможено, затрудняется вспоминатьи
оценивать прошлые события.Выражение лица спокойное. Положение в постели
активное, но предпочитает лежать, а не сидеть. Телосложение правильное.
Конституциональный тип по Черноруцкому нормостенический.Рост – 176 см,
вес – 63 кг. ИМТ – 22,1 кг/м2.
Кожные покровы имеют желтушный оттенок, сухие, тургор кожи снижен. На
передней поверхности грудной клетки, плечах, на животе видны «сосудистые
звездочки», следы расчесов, шелушение. Ладони красного цвета –
«печеночные». Видны послеоперационные рубцы, в правой подвздошной, в
правой паховой областях, в области левого бедра и коленного сустава. Ногтевые
пластинки выпуклые, имеют вид «часовых стекол», ровные, с поперечной
35
исчерченностью с желтушным оттенком.Видимые слизистые полости рта,
склеры глаз желтушного цвета, влажные, чистые.Оволосение по мужскому
типу. Волосы тёмно-русые, густые. Подкожно жировая клетчатка выражена
умеренно, равномерно. Толщина подкожно жировой складки на животе 2 см.
Периферических отеков нет. Подкожныевены голени не расширены.Мышечная
система -развита удовлетворительно, тонус мышц ослаблен (мышцы при
пальпации мягкие, безболезненные). Мышечная система – 3 балла. При
аускультации легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание,
побочных дыхательных шумов нет.Границы относительной сердечной тупости
в пределах нормы. При аускультации сердца сердечные тоны ритмичные,
достаточной громкости, число сердечных сокращений 80 ударов в минуту,
соотношение громкости тонов в точках аускультации сердца нормальное. АД –
120/70 ммрт.ст.
Органы пищеварения. Осмотр полости рта:зубных протезов нет, количество
зубов – 27, редкие с наличием зубного камня. Видимые слизистые полости рта с
желтушным оттенком, язык красного цвета, не увеличен, покрыт желтоватым
налетом, умеренно влажный, сосочкисглажены.Осмотр живота: форма живота,
в положении стоя – округлая, пупок сглажен. В положении лежа живот
принимает форму живота «лягушки». Перкуторно в боковых отделах живота
определяется тупой перкуторный звук, который становится тимпаническим при
повороте больного на бок. Симптом флюктуации положительный. Окружность
живота 92 см, живот симметричен, принимает активное участие в акте дыхания.
На передней брюшной стенке видныподкожные вены. В правой подвздошной
области виден тонкий послеоперационный рубец после аппендэктомии. При
поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, по
белой линии живота определяется расхождение прямых мышц, грыжевых
выпячивании в этой области не обнаруживается. При глубокой методической
скользящей пальпации живота по Образцову -Стражеско, пальпируются отделы
толстого кишечника нормальных размеров, эластичные безболезненные.При
глубокой пальпации живота в зонах Шоффара, Губергрица, Мейо-Робсона
болезненности нет,правосторонний и левосторонний Френикус симптомы
отрицательны.Область правого подреберья видимо не изменена. Перкуторные
размеры печени по Курлову увеличены: 13–12–12см. При глубокой
бимануальной пальпации печень в правом подреберье не пальпируется,
пальпация правого подреберья безболезненна. При глубокой скользящей
пальпации, в точке Роже, желчный пузырь не пальпируется, пальпация его
безболезненна. Перкуссия селезенки по левой задней подмышечной линии:
верхняя граница в VIII межреберье, нижняя граница в XII межреберье,
передняя граница селезеночной тупости определяется кнаружи от
переднейаксилярной линии. При глубокой бимануальной пальпации в
положении на правом боку, селезенка пальпируется в левом подреберье,
плотной консистенции, безболезненная.
При аускультации живота – прослушиваются редкие кишечные шумы.
36
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
Контрольные вопросы по данным субъективного и объективного
обследования больного
Какие клинические синдромы выявленыпри расспросе больного?
Как можно оценить характер течения настоящего заболевания?
Какие факторы риска настоящего заболевания выявлены в истории
жизнибольного?
Какие отклонения от нормы выявлены при объективном обследовании
больного?
Составьте план обследования больного.
План обследования больного
Клинические лабораторные исследования (общий анализ крови, анализ
кала).
Биохимические методы исследования: трансаминазы, билирубин крови,
холестерин, сахар крови, электролиты крови(К, Na), общий белок и
белковые фракции, липаза крови, амилаза панкреатическая, креатинин
крови, мочевина, щелочная фосфотаза, гамма-глютамилтрансфераза,
МНО, ПТИ.
Иммунологоческие методы исследования, сывороточные маркеры
вирусного гепатита В,С,D,G.
Инструментальные методы исследования. (ЭГДС, УЗС брюшной
полости).
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Полный гематологический анализ
17.09.2014
Эритроциты
Enql
RBC
Результат
3,35
Гемоглобин
HСB
117
Гематокрит
Средний объем
эритроцита
Среднее
содержание
гемоглобина
Средняя
концентрация
HСT
MСV
32
103
MСH
39
MCHC
45
37
Норма
3.5–5.00
Х10/12/л
120.00–
157.00г/л
35.00–44.00%
80.00–
95.00фл
27.00–33.00пг
Флаг
снижен
32.00–
36.00г/дл
повышен
снижен
снижен
повышен
повышен
гемоглобина
Лейкоциты
WBC
3.8
Нейтрофилы
палочкоядерные
Нейтрофилы
сегментоядерные
Эозинофилы
Базофилы
Лимфоциты
Моноциты
Нейтрофилы,абс
.
Лимфоциты, абс.
WEUT%
3
4.008.90х10/9/л
1.00–6.00%
WEUT%
40
40–70.00%
LYM%
MXD
WEUT
0
0
52
4
1.97
LYM
3.5
Моноциты, абс.
MXD
1.1
Тромбоциты
PLT
190
0.50–5.50%
=1.50%
20.00–42.00% повышены
3.00–12.00%
1.80–
6.00х10/9/л
1.20–
3.50х10/9/л
0.20–
1.2х10/9/л
180.00–
380.00х10/9/л
3.00–16.00
повышена
мм\мин
СОЭ
32
снижено
АНАЛИЗ МОЧИ
Дата взятия биоматериала – «17» сентября 2014
Фамилия, И. О. – П.В.И.
Возраст – 62 года.
Учреждения ГКБ№1 отделение гастроэнтерологическое, палата208
Медицинская карта№1568
Физико-химические свойства
Количество– 105мл.
Цвет – темно коричневый.
Прозрачность – прозрачная.
Относительнаяплотность –1016.
Реакция – кислая.
Белок – нет.
Глюкоза – нет.
Реакциянабилирубин – положительная.
Реакциянауробилин– положительная.
Кетоновыетела– отсутствуют.
Микроскопия осадка в полях зрения:
Эпителий:
38
 Плоский– единичный.
 Переходный– единичный.
 Почечный– отсутствует.
Лейкоциты–2-2-4.
Эритроциты– нет.
Цилиндры– нет.
Соли– нет.
Копрологическое исследование №16
17.09.2014
Фамилия, И. О. – П. В. И.
в учреждение ГКБ №1, отделение гастроэнтерологическое
1. Макроскопическое исследование
Форма _______________________
Наличиеслизи – нет.
Консистенция – кашицеобразная.
Гноя – нет.
Цвет – светло-коричневый.
Реакциянакровь – отрицательна.
Запах ________________________
2. Химическое исследование
 Реакциянастеркобилин – положительная.
3. Микроскопическое исследование
 Соединительная ткань– нет.
 Мышечные волокна переваренные– единичные.
 Мышечные волокна непереваренные– в значительном
количестве.
 Нейтральный жир– в большом количестве
 Мыла–нет.
 Непереваренная растительная клетчатка – в значительном
количестве.
 Переваренная растительная клетчатка – незначительное
количество.
 Крахмальные зерна–в значительном количестве
 Лейкоциты– единичные.
 Эритроциты– отсутствуют.
39
РЕЗУЛЬТАТЫ БИОХИМИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Биохимический анализ крови
09.11.11
Наименования
результат
Белок общий
55г/л
Альбумин
Альбумин
Альфа-1глобулин
Альфа-1глобулин
Альфа-2глобулин
Альфа-2глобулин
Бета-глобулин
Бета-глобулин
Гамма-глобулин
Гамма-глобулин
Глюкоза
Общий
холестерин
Х-ЛПВП
Х-ЛПНП
Х-ЛПОНП
Коэффициент
атерогенности
Триглицериды
Билирубин
общий
Билирубин
прямой
Креатинин
Мочевина
43%
27 г\л
3.8%
Референтные
значения
Возраст: 18г. –
60г.: 66.00–87.00
г/л
49.70–68.70%
32.80–59.80г/л
3.7–10.10%
6.5г\л
2.40–8.80г/л
6.2%
5.20–15.10%
4.1г\л
3.40–13.10г/л
8.1%
5.3г/л
18 г/л
38.9%
6,2 ммоль/л
3,2 млмоль/л
7.80–13.70%
5.20–11.90г/л
6.90–17.00г/л
10.50–19.50%
3.89–6,4 ммоль/л
3.40–5.20ммоль/л
0,9
1,9
0.9–1.90ммоль/л
=3.40ммоль/л
=0.90ммоль/л
3.0–3.5
Флаг
снижено
снижено
снижено
повышено
повышено
снижено
205 млмоль/л
0.40–1.8
=18.80мкмоль/л
повышено
159 млмоль/л
=5.10мкмоль/л
повышено
49,00–106,0
3,7 млмоль/л
62–115 мкмоль/л
1,7–8,3 мммоль/л
40
Название
Результат
Аспартатаминотрансфераза
АСАТ
Аланинаминотрансфераза
АЛАТ
Гамма-глютамилтрансфераза
ГГТ
Фосфатаза щелочная
Амилаза панкреатическая
Липаза
Железо
Цианкобаламин (В12)
Фолиевая кислота
160Ед
Референтные
значения
=31.00МЕ/л
Флаг
повышено
81Ед
=40МЕ/л
повышено
360
7.00–64.00МЕ/л
повышено
430
35
33.8
21,3
90
1,3
=240.00Ед/л
13.00–53.00Ед/л
13.00–60.00Ед/л
10.6–28,3
110.6–770пг\мл
2.00–9.1 нг\мл
повышено
снижено
снижено
Международное нормализованное отношение (МНО) – 0,9 (в норме1.0–1.1).
Тромбиновое время – 16 сек (в норме 14–21сек).
Протромбиновое время – 60% (в норме 70–140%).
Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) – 36 сек (в
норме 28–40сек).
Анализ сыворотки крови на наличие антител методом ИФА
10.11.11









Anti-HBсIgM – положительный.
Аnti-HBcIgI – положительный.
HBeAg – положительный.
Аnti-HBeIgG – положительный.
Аnti-HDVIgM – отрицательный.
Аnti-HCVсум. – отрицательный.
Аnti-HCVIgM– отрицательный.
Результатобследованияна ВИЧ – отрицательный.
Результатобследованияна УМСС – отрицательный.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
УЗС брюшной полости
Печень: размеры увеличены, косой вертикальный размер правой доли
150мм(15см), нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги,
контуры ровные, эхогенность повышена, структура неоднородная.
Звукопроводимость снижена.
ЦДК: интенсивность кровотока снижена, воротная вена 1,5 см.
Желчные протоки не расширены, ширина холедоха – 0,4 см
41
Желчный пузырь – размеры 1×4см, стенки утолщены, толщина стенки 4мм,
полость анэхогенная.
Поджелудочная железа: размеры не увеличены, головка – 2,5 см, тело – 2см,
хвост – 2,1 см. Контуры ровные, эхогенность повышена, структура однородная.
Вирсунгов проток не расширен.
Селезенка – структура однородная, площадь увеличена до 74 см2, селезеночная
вена расширена до 1,2 см.
В брюшной полостивыявляется значительное количество свободной жидкости.
Рентгенография грудной клетки:
11.11.14
R – присутствие перенесенного плеврита справа
ЭГДС
19.09.14
Направительный диагноз: цирроз печени.
Описание исследования: пищевод свободно проходим, перистальтирует,
слизистая розовая, в н/3 определяются варикозно расширенныевены ввиде
тяжей синего цвета около 0,2см в Д. Z-линия на 1,0см выше кардии, ровная.
Кардия в 42см от резцов, перистальтирует, смыкается, свободно проходима.
Желудок хорошо расправляется воздухом, перистальтика активная. В просвете
прозрачная жидкость. Умеренное количество слизи. Складки слизистой
обычной высоты. Слизистая на большем протяжении гиперемирована, отечна.
В антральном отделе желудка взята биопсия №1 для определения Н. pylori.
Привратник симметричен, перистальтирует, смыкается, свободно проходим.
Луковица 12пк не деформирована, слизистая ее гиперемирована, отечна.
Верхне-горизонтальная, нисходящая части не изменены. В просвете ДПК
желчь.
Заключение: наиболее вероятной причиной выявленных при эндоскопическом
исследовании изменений являются:
Варикозное расширение вен н/3 пищевода по магистральному типу,
1ст.Поверхностный гастродуоденит.
Рекомендовано: контрольная гастроскопия 1 раз в год.
ЭКГ
19.09.14
Вертикальное положение электрической оси сердца, синусовый ритм 80 уд/мин.
Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Гипертрофия правых отделов.
Диффузные изменения.
Контрольные вопросы по результатам обследования больного
42
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Оцените результаты клинического анализа крови.
Оцените результаты клинического анализа мочи.
Оцените результаты клинического анализа кала.
Оцените результаты и основные синдромы, выявленные при
биохимических анализах крови.
Оцените результаты иммунологических анализов крови методом ИФА на
маркеры вирусных гепатитов В,С,D.
Назовите отклонения от нормы, выявленные при УЗИ органов брюшной
полости.
Назовите отклонения от нормы, выявленные при ЭГДС.
Сформулируйте клинический диагноз основанный на результатах полного
клинического обследования больного. Основное заболевание. Основные
синдромы этого заболевания. Осложнения основного заболевания, его
клинические синдромы.
43
ЗАДАЧА № 5
Паспортные данные
Ф. И. О. – Петров А.В.
Возраст – 35 лет.
Пол – мужской.
Национальность– русский.
Образование– среднее техническое.
Местоработы – Частный предприниматель.
Датапоступления – 15 сентября 2014г.
В гастроэнтерологическое отделениепо направлению участкового врача
Городской поликлиники №1 гор. Иркутска с диагнозом: Острый алкогольный
гепатит.
STATUSPRAESENSSUBJECTIVUS
Жалобы при поступлении в стационар
Общая и мышечная слабость, плохое настроение, вялость, сонливость, желание
подольше находиться в постели.
Аппетит утрачен. После еды появляется чувство горечи во рту и чувство
жжения языка, тошнота, вздутие живота. Стул кашицеобразный, 2 раза в сутки,
желтой окраски.
Боли в правом подреберье, ноющего характера, постоянные, усиливаются при
ходьбе.
Отмечает желтушность кожных покровов, глазных склер, легкий кожный зуд.
Изменился цвет мочи, стал коричневый.
Anamnesismorbi
Считает себя больным с начала сентября 2014 года, когда после
злоупотребления алкогольными напитками в течение длительного времени
(около 3 недель) стал отмечать нарастающую общую слабость, снижение
аппетита, чувство горечи во рту по утрам. Несмотря на ухудшение общего
состояния, продолжал в течение дня выпивать до 1,5 литров пива. 8 сентября
2014г. появились боли в правом подреберье, тошнота, рвота съеденной пищей.
Вызвал бригаду скорой помощи. Врач скорой помощи диагностировал
отравление алкоголем, госпитализировать больного отказался, направил его на
амбулаторное лечение.
10 сентября 2014г. жена заметила, что у больного пожелтели склеры глаз,
кожные покровы, на коже появились следы расчесов. 12 сентября больной
самостоятельно обратился в Диагностический центр г. Иркутска для
проведения обследования. В Диагностическом центре были сделаны
клинические и биохимические анализы крови, УЗИ органов брюшной полости.
44
После обследования был проконсультирован в Диагностическом центре врачомгастроэнтерологом, который посоветовал лечь в стационар.
С результатами обследования больной обратился к участковому врачу, который
выписал ему направление на стационарное лечение.
Anamnesisvitae
Общие биографические сведения.Родился 17 июля 1979 года в г. Иркутске,
вырос в полной семье, в хороших материально-бытовых условиях.
Трудовой анамнез. Окончил среднюю школу. После школы 2 года служил в
рядахРоссийских вооруженных сил. После службы в РА закончил школу
водителей. Работал водителем автобусов в разных производственных
организациях. Часто менял место работы, т.к. его увольняли за нарушение
производственной дисциплины. В настоящее время работает водителем в
частной службе «такси». Работа посменная, в разное время суток, связана с
частым нервным перенапряжением.
Бытовые условия.Женат, живет с женой в однокомнатной благоустроенной
квартире. Имеет сына 8 лет, дочь 6 лет, дети живут с бабушкой, отдельно от
родителей. Питается нерегулярно, характер питания не контролирует.
Вредные привычки. Курит с 14 лет, от 10 до 20 сигарет в день. Спиртными
напитками злоупотребляет с 28 летнего возраста, предпочитает употреблять
крепкое пиво по 1,5–2литра2–3 раза в неделю. Периодически бывают запои по
2-3 недели.
Перенесенные заболевания.Перелом костей левой голени в 2008 году,
оперирован, вставлен металлический штифт в левую большеберцовую кость, в
2008 году.
Семейный анамнез. Отец умер от рака желудка в возрасте 60 лет. Матери 56
лет, страдает гипертонической болезнью. Имеет брата 30 лет, брат здоров.
Аллергологический анамнез. Не отягощен.
STATUSPRAESENSOBJECTIVUS
Объективные данные
Температуратела в подмышечной впадине 37,2оС.
Общее состояние больного средней степени тяжести. Положение в постели
активное. Сознание ясное, на вопросы отвечает правильно, но односложно. В
контакт вступает неохотно, быстро утомляется. Выражение лица спокойное.
Телосложение правильное. Конституциональный тип по Черноруцкому –
нормостенический. Рост – 180см, вес – 79 кг, ИМТ – 24,3кг/м2.
Кожные покровы желтушные, кожа сухая, имеются следы расчесов на животе,
тургор кожи удовлетворительный. Склеры глаз иктеричны.
Волосы черного цвета, оволосение по мужскому типу.
Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, неравномерно,
место наибольшего отложения жираживот, где толщина подкожной жировой
45
складки – 4 см. Периферических отеков нет. Подкожные вены мало заметны,
степень развития мускулатуры достаточная, тонус мышц, мышечная сила
снижены (4 балла).
В легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, побочные
дыхательные шумы не выслушиваются. ЧДД 20 в минуту.
Перкуторные размеры сердца в пределах нормы. При аускультации сердца
выслушиваются 2 тона, ритмичные, достаточной громкости,ЧСС – 72 уд/мин,
соотношение громкости тонов нормальное.
АД – 130/80 ммрт.ст. с обеих сторон.
Осмотр полости рта: зубная формула нормальная. Слизистые полости рта,
мягкого и твердого неба иктеричны. Язык розовый, влажный, обложен густым
желтоватым налетом, сосочковый слой выражен.
Живот округлой формы, ассиметричен, область правого подреберья выбухает,
участие в акте дыхания активное. Окружность живота 103 см. Подкожные вены
на передней брюшной стенке не видны. При поверхностной пальпации живот
мягкий, болезненный в правом подреберье. Симптом Щеткина-Блюмберга
отрицательный. При глубокой методической скользящей пальпациипо
Образцову-Стражеско пальпируются отделы ободочной кишки нормальных
размеров, эластичной консистенции, безболезненны. При глубокой пальпации
поджелудочной железы – в зонах Шоффара, Губергрица, Мейо-Робсона
болезненности не выявлено.
При перкуссии живота выявляется притуплено – тимпанический перкуторный
звук разной громкости. Симптом флюктуации отрицательный. При
аускультации живота выслушиваются редкие кишечные тоны.
Печень и желчный пузырь: перкуторные размеры печени по Курлову:
 Первый вертикальный размер – 20 см.
 Второй вертикальный размер (по l. medianaanterior) – 18 см.
 Косой размер – 19,5 см.
При глубокой бимануальной пальпации в правом подреберье пальпируется
нижний край печени на 4 см ниже края реберной дуги, острый, болезненный,
поверхность печени ровная, гладкая.
В точке Роже при скользящей пальпации желчный пузырь не пальпируется,
пальпация его безболезненна.
Селезенка: область левого подреберья видимо не изменена. Перкуссия: границы
перкуторной селезеночной тупости не выходят за пределы нормы. При глубокой
бимануальной пальпации в левом подреберье селезенка не пальпируется,
пальпация ее безболезненна.
Контрольные вопросы по данным субъективного и объективного
обследования больного
1. Какие клинические синдромы выявлены при расспросе больного?
2. Как можно оценить характер течения заболевания? Какие факторы
влияют на характер течения заболевания?
46
3. Какие факторы риска заболеваний печени выявлены в истории жизни
больного?
4. Какие отклонения от нормы выявлены при объективном обследовании
больного?
5. Составьте план обследования больного.
1.
2.
3.
4.
План обследования больного
Клинические лабораторные исследования (общий анализ крови, анализ
кала).
Биохимические методы исследования: трансаминазы, билирубин крови,
холестерин, сахар крови, электролиты крови (К, Na), общий белок и
белковые фракции, липаза крови, амилаза панкреатическая, креатинин
крови, мочевина, щелочная фосфотаза, гамма-глютамилтрансфераза,
МНО, ПТИ.
Иммунологоческие методы исследования, сывороточные маркеры
вирусного гепатита В,С,D,G (дифференциальный диагноз с вирусными
непатитами).
Инструментальные методы исследования (ЭГДС, УЗС брюшной полости,
видеоколоноскопия).
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Полный гематологический анализ
Эритроциты
Enql
RBC
Результат
3.35
Норма
3.5–5.00
Х10/12/л
120.00–
157.00г/л
35.00–44.00%
80.00–
95.00фл
27.00–33.00пг
Флаг
снижен
Гемоглобин
HGB
113
Гематокрит
Средний объем
эритроцита
Среднее
содержание
гемоглобина
Средняя
концентрация
гемоглобина
Лейкоциты
HGT
MСV
103
MСH
36.7
MCHC
38.7
32.00–
36.00г/дл
повышен
WBC
5.9
WEUT%
3%
4.00–
8.90х10/9/л
1.00–6.00%
Нейтрофилы
палочкоядерные
54%
42.00–70.00%
Нейтрофилы
WEUT%
сегментоядерные
47
снижен
повышен
повышен
Эозинофилы
Базофилы
Лимфоциты
Моноциты
Нейтрофилы,абс
.
Лимфоциты, абс.
1%
LYM%
MXD
WEUT
36%
6%
4.0
LYM
2.1
Моноциты, абс.
MXD
-
Эозинофилы,абс.
0.02
Базофилы,абс.
Тромбоциты
208
СОЭ
PLT
0.50–5.50%
=1.50%
20,0–42,0 %
3.00–12.00%
1.80–
6.00х10/9/л
1.20–
3.50х10/9/л
0.20–
1.2х10/9/л
0.02–
0.50х10/9/л
=0.10*10/9/л
180.00–
380.00х10/9/л
3.00–16.00
повышено
28
АНАЛИЗ МОЧИ
Дата взятия биоматериала – «15»сентября 2014г.
Фамилия, И. О.–П.А.В.
Возраст – 35лет.
УчрежденияГКБ№1 отделение гастроэнтерологическое, палата205
Медицинская карта №12287
Физико-химические свойства
Количество– 100мл.
Цвет – темно оранжевый.
Прозрачность– прозрачная.
Относительнаяплотность – 1018.
Реакция – кислая.
Белок – 0,032г/л.
Глюкоза – отрицательный результат.
Кетоновыетела – отрицательный результат.
Реакциянакровь – отрицательный результат.
Реакциянабилирубин–положительная.
Реакциянауробилин – положительная.
Микроскопия осадка мочи в поле зрения:
Эпителий:
 Плоский – единичный.
 Переходный – 2–3.
 Почечный – нет.
Лейкоциты –4–6.
48
Эритроциты –не обнаружены.
Соли – ураты единичные.
Копрологическое исследование №19
Фамилия, И. О. – П. А. В.
в учреждение ГКБ №1, отделение гастроэнтерологическое.
1. Макроскопическое исследование
Форма _______________________
Наличиеслизи – нет
Консистенция – кашицеобразный
Гноя – нет
Цвет – желтый
Реакциянакровь – отрицательна
Запах ________________________
2. Химическое исследование
 Реакциянастеркобилин –положительная.
3. Микроскопическое исследование
 Соединительная ткань– нет.
 Мышечные волокна переваренные– единичные.
 Мышечные волокна непереваренные – в значительном
количестве.
 Нейтральный жир– большое количество.
 Жирные кислоты– нет.
 Мыла– нет.
 Непереваренная
растительная
клетчатка–
значительное
количество.
 Переваренная растительная клетчатка– ед.
 Крахмал– значительное количество.
 Лейкоциты– 5-8 в поле зрения.
 Эритроциты – отсутствуют.
РЕЗУЛЬТАТЫ БИОХИМИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Биохимический анализ крови
результат
Белок общий
52 г/л
Альбумин
Альбумин
37%
20,6
Референтные
значения
Возраст: 18г. –
60г.: 66.00–87.00
г/л
49.70–68.70%
32.80–59.80г/л
49
Флаг
снижено
снижено
снижено
Альфа-1глобулин
Альфа-1глобулин
Альфа-2глобулин
Альфа-2глобулин
Бета-глобулин
Бета-глобулин
Гамма-глобулин
Гамма-глобулин
Креатинин
Общий
холестерин
Х-ЛПВП
Х-ЛПНП
Х-ЛПОНП
Коэффициент
атерогенности
Триглицериды
Билирубин
общий
Билирубин
прямой
4,2%
3.7–10.10%
5.1г/л
2.40–8.80г/л
6,7%
5.20–15.10%
8.2г/л
3.40–13.10г/л
8,1%
10.2г/л
32г/л
44%
65,0
2.2
7.80–13.70%
5.20–11.90г/л
6.90–17.00г/л
повышено
10.50–19.50%
повышено
62,0–115мкмоль/л
3.40–5.20ммоль/л снижено
0.9–1.90ммоль/л
=3.40ммоль/л
=0.90ммоль/л
3.0-3.5
104
0.40–1.8
=18.80мкмоль/л
повышено
71
=5.10мкмоль/л
повышено
Название
Результат
Флаг
111
Референтные
значения
=31.00МЕ/л
Аспартатаминотрансфераза
АСАТ
Аланинаминотрансфераза
АЛАТ
Гаммаглютамилтрансфераза ГГТ
Фосфатаза щелочная
Амилаза панкреатическая
Железо
76
=40МЕ/л
повышен
149.6
7.00–64.00МЕ/л
повышен
476
61
39.1
повышен
повышен
повышен
210
1,5
6.3
=240.00Ед/л
13.00–53.00Ед/л
10,6–
28,3ммоль\л
243–894 нг/л
2,00–9,10 нг/л
4.1–6.4 ммоль/л
ВитаминВ12
Фолиеваякислота
Сахар крови
Протромбиновый индекс
Международное
46%
1,9
70–140%
1,0–1,1
снижен
повышено
50
повышен
снижен
снижен
нормализованное
отношение
Иммунологические анализы крови
Маркеры вирусного гепатита В,С (методом ИФА) – отрицательны.
HbsAg – не обнаружен.
Антитела JgM, JgG к вирусу гепатита С – не обнаружены.
РМП – отрицательная.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭГДС
Пищевод свободно проходим, перистальтирует, слизистая его не изменена.Z
линия на 1см выше кардии ровная.ардия в 40 см от резцов, перистальтирует,
полностью не смыкается, свободно проходима.
Желудок хорошо расправляется воздухом, перистальтика активная, в просвете
умеренное количество слизи. Складки слизистой обычной высоты. Слизистая
на большом протяжении пятнисто гиперемирована, истончена. Привратник
симметричен, перистальтирует, зияет, свободно проходим. Луковица ДПК не
деформирована, слизистая розовая, истончена. Верхне-горизонтальная и
нисходящая части ДПК не изменены. В просвете кишки желчь.
Заключение: недостаточность кардии, смешанный (атрофический и
поверхностный)гастрит.
Видеоколоноколоноскопия
Толстая кишка осмотрена до слепой кишки. Баугинева заслонка «губовидной»
формы, слизистая розовая. Просвет ободочной кишки хорошо расправляется
воздухом. Тонус кишечной стенки не снижен, перистальтика прослеживается,
гаустрация правильная. Слизистая гладкая, блестящая, истончена, пятнисто
гиперемирована. Форма просвета соответствует отделу кишки, рельеф
сохранен. Сосудистый рисунок не выражен.
Заключение: катаральный колит.
УЗС органов брюшной полости
Печень: размеры увеличены, косой размер правой доли печени 20 см, нижний
край выступает из-под правой реберной дуги на 6 см, контуры ровные,
эхогенность
повышена,
структура неоднородная,
звукопроводимость
нормальная.
ЦДК: интенсивность кровотока обычная.
Печеночные вены не расширены, воротная 1,3 см.
Очаговых изменений в печени не обнаружено.
51
Желчный пузырь: размеры 6,5 х 2,0 см, в пределах нормы. Стенки утолщены до
0,5 см, повышенной эхогенности. Полость анэхогенная
Поджелудочная железа: размеры не увеличены, головка 2,4см, тело 2,5см, хвост
2,0см.
Контуры поджелудочной железы ровные, очаговых изменений не обнаружено.
Селезенка: размеры не увеличены, площадью 37,0 см 2, структура однородная,
очаговых не обнаружено. Селезеночная вена 4мм. Забрюшинные лимфоузлы не
визуализируются. В брюшинной полости свободной жидкости не определяется.
Заключение: признаки выраженного диффузного процесса в печени.
ЭКГ
19.09.14
Синусовая тахикардия с ЧСС 94 уд/мин.Электрическая ось сердца не
отклонена. Умеренные изменения процессов реполяризациимиокарда.
Контрольные вопросы по результатам лабораторных и инструментальных
методов обследования больного
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Оцените результаты клинического анализа крови.
Оцените результаты клинического анализа мочи.
Оцените результаты клинического анализа кала.
Оцените результаты биохимических анализов крови. Назовите основные
синдромы, выявленные при биохимических методах обследования.
Оцените результаты иммунологических анализов крови методом ИФА на
маркеры вирусных гепатитов В,С,Д
Оцените результаты ЭГДС
Оцените результаты видеоколоноскопии.
Оцените результаты УЗС органов брюшной полости. Выявлены ли
признаки портальной гипертензии?
Сформулируйте клинический диагноз: основное заболевание,
клинические синдромы основного заболевания, осложнения основного
заболевания.
52
ЗАДАЧА № 6
Паспортные данные
Ф.И.О. – К.Г.Н.
Возраст – 66 лет.
Пол – женский.
Национальность – русская.
Образование– среднее техническое.
Местоработы – пенсионерка.
Датапоступления – 6 мая 2014г.
БольнаяК.Г.Н. поступила в гастроэнтерологическоеотделение Городской
клинической больницы №1 г.Иркутска по направлению участкового
врачатерапевта с направительным диагнозом: Хронический атрофический
гастрит с выраженным болевым и диспепсическим синдромами.
STATUSPRAESENSSUBJECTIVUS
Жалобы больной при поступлении в стационар
Плохой аппетит. После еды появляются боли давящего характера в
эпигастральной области и левом подреберье. Боли сопровождаются чувством
тяжести и переполнения желудка. После еды отмечает тошноту, отрыжку
воздухом, изжогу. В связи с этими жалобами появилась общая слабость,
прогрессирующее похудание.
Стул нерегулярный. Часто бывает кашицеобразным. Поносы чередуются с
запорами, сопровождаются метеоризмом, болями в околопупочной области,
колющего схваткообразного характера, преимущественно в вечернее время.
Anamnesismorbi
Считает себя больной около 20 лет, когда стала отмечать чувство тяжести в
эпигастральной области после еды, отрыжку воздухом. Не лечилась, старалась
соблюдать диету, не употребляла алкоголь, жареные и жирные продукты
питания. Впервые обратилась к врачу поликлиники в 2001году с жалобами на
изжогу, боли и чувство тяжести в эпигастральной области после еды.
Обследованаамбулаторно, было проведено фракционное зондирование желудка
и двенадцатиперстной кишки, рентгенологическое обследование желудка,
ФГДС. После обследования был поставлен диагноз « хронический гастрит»,
назначено санаторно-курортное лечение. После лечения на курорте состояние
больной улучшилось, боли и изжога прошли. С этого времени стала часто
пользоваться минеральными водами. Летом ездила отдыхать на «Аршан», и в
дом отдыха «Зеленый мыс». Неоднократно лечилась и обследовалась в
поликлинике № 1, проходила ФЭГДС. Как правило, состояние больной
53
ухудшалось весной. С 2012 года стала отмечать неустойчивый стул. Метеоризм,
снижение аппетита, боли давящего характера в эпигастральной и
околопупочной областях, чувство урчания в животе. Все это сопровождалось
чувством слабости и депрессии. С весны 2014 годастала замечать ухудшение
своего состояния усиление болевого симптома, прогрессирующее похудание (с
сентября 2013 года похудела на 6кг). Появилась наклонность к поносам,
чувство тревоги. С этими жалобами обратилась к участковому терапевту и была
направлена в стационар для уточнения диагноза и лечения.
Anamnesisvitae
Общие биографические сведения.Родилась 18 октября 1948 года в г. Иркутске,
в семье рабочего, первым ребенком по счету (в семье еще есть 2 сестры и брат),
материально бытовые условия в детстве были удовлетворительными. Закончила
Иркутский политехнический институт.
Трудовой анамнез. С 23-летнего возраста работала инженером строителем на
строительстве жилых объектов в г.Иркутске. Работа была связана с
эмоциональным напряжением, частым переохлаждением. Вышла на пенсию в
возрасте 56 лет.
Бытовые условия.Удовлетворительные. Была замужем. Имеет 2 дочери.
Сейчас проживает в 2-ух комнатной благоустроенной квартире с дочерью и
внучкой. Питается дома, 3 раза в день, старается соблюдать диету (ограничить
жирную и жареную пищу).
Вредные привычки. Курит с 20-летнего возраста, 1/2 пачкисигарет в день.
Спиртными напитками незлоупотребляет. Наркотики отрицает.
Перенесенные заболевания.Частые простудные заболевания, грипп,
пиелонефрит в детстве, Гипертоническая болезнь с 2005 года, принимает лозап,
бисопролол.
Семейный анамнез.Отец умер в возрасте 65лет от инфаркта миокарда, мать в
возрасте 70 лет от инсульта. У брата язвенная болезнь желудка. У сестры
сахарный диабет, у младшей сестры ЖКБ.
Аллергологический анамнез. Аллергических реакций на лекарственные
препараты нет. При употреблении бананов и цитрусовых фруктов возникает
аллергическая реакция в виде кожного зуда.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Общийосмотрбольного
Температуратела в подмышечной впадине 37,2о С.
Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, поведение
спокойное, Выражение лица приветливое, положение активное.
Телосложение правильное. Конституциональный тип по Черноруцкому –
нормостенический. Рост – 170см, вес – 53 кг, ИМТ – 18,3кг/м2.
54
Кожные покровы бледные, кожа сухая, тургор кожи снижен. На коже лица,
грудной клетки, конечностей видны пигментные пятна небольших размеров.
Видимые слизистые розовые, чистые и влажные. Оволосение по женскому типу.
Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно (слабо),толщина подкожной
жировой складки на животе– 0,7 см. Периферических отеков, расширения вен
подкожной жировой клетчатки нет.
В легких выслушиваетсявезикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы
не выслушиваются. ЧДД 20 в минуту.
Перкуторные размеры сердца в пределах нормы. При аускультации сердца
выслушиваются 2 тона,приглушены, ритм правильный,ЧСС 64 уд/мин. На
верхушке первый тон ослаблен, на аорте выслушивается акцент второго тона.
АДна правой и левой плечевых артериях одинаковое, 140/90 ммрт.ст. Пульсна
обеих руках одинаковый 64 удара в мин., ритмичный, стенка сосуда эластична,
пульс удовлетворительного наполнения и напряжения.
Органы пищеварения.Слизистые полости рта розовые, чистые. Зубная
формула неполная, имеются металлические коронки. Язык утолщен, розовый,
влажный, обложен густым желтоватым налетом, сосочковый слой сглажен
(атрофирован).
Живот несколько вздут, симметричный, принимает активное участие в акте
дыхания. Окружность живота 62 см. При поверхностной ориентировочной
пальпации живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной и
околопупочной областях, напряжения мышц при пальпации нет. Симптом
Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При глубокой скользящей методической пальпациипо Образцову-Стражеско
пальпируютсясигмовидная, слепая, поперечно ободочная, восходящий и
нисходящий отделытолстого кишечника, эластичные и слегка болезненные, при
пальпации вызывается их «урчание». В гастродуоденальной зоне при глубокой
пальпации локальных болезненных точек нет.При перкуссии живота
выявляетсятимпанический перкуторный звук.
При глубокой пальпации животав зоне Шоффара, Губергрица, Мейо-Робсона
болезненности не выявлено. Френикус симптомы правосторонний и
левосторонний отрицательны.
При аускультации живота выслушиваются частые кишечные тоны. Симптом
флюктуации отрицательный.
Печень не увеличена, перкуторные размеры ее по Курлову 10–9–8см.
При глубокой бимануальной пальпациипечень не пальпируется, пальпация
правого подреберья безболезненна. В точке Роже желчный пузырь не
пальпируется, пальпация его безболезненна.
Перкуторные размеры селезенки не увеличены, при глубокой бимануальной
пальпации в левом подреберье селезенка не пальпируется, пальпация ее
безболезненна.
55
Контрольные вопросы по данным субъективного и объективного
обследования больной
1. Какие синдромы выявлены при расспросе больной? Как можно объяснить
механизмы возникновенияэтих синдромов?
2. Как можно оценить характер течения настоящего заболевания? Какие
факторы внешней и внутренней среды могли оказывать влияние на
течение данного патологического процесса?
3. Какие факторы риска настоящего заболевания выявлены в истории жизни
больной?
4. Какие отклонения от нормы выявлены при объективном обследовании
больной?
5. Составьте план обследования больной.
1.
2.
3.
4.
5.
План обследования больного
Клинические лабораторные исследования (общий анализ крови, анализ
кала, фракционное зондирование желудка по методу Лепорского).
Бактериологический анализ кала.
Биохимические методы исследования: трансаминазы, билирубин крови,
холестерин, сахар крови, электролиты крови (К, Na), общий белок и
белковые фракции, липаза крови, амилаза панкреатическая, щелочная
фосфотаза, гамма-глютамилтрансфераза,
Инструментальные методы исследования (ЭГДС с рН метрией желудка,
УЗС брюшной полости, видеоколоноскопия).
Рентгенологические методы обследования (ирригоскопия)
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Полный гематологический анализ
Эритроциты
Enql
RBC
Результат
2,9
Флаг
снижено
16
Норма
3.5–5.00
Х10/12/л
120.00–
157.00г/л
35.00–44.00%
80.00–
95.00фл
27.00–33.00пг
Гемоглобин
HСB
83
Гематокрит
Средний объем
эритроцита
Среднее
содержание
гемоглобина
Средняя
HСT
MСV
36%
71
MСH
MCHC
24
32.00–
снижено
56
снижено
снижено
снижено
концентрация
гемоглобина
Лейкоциты
36.00г/дл
WBC
5.9
Нейтрофилы
палочкоядерные
Нейтрофилы
сегментоядерные
Эозинофилы
Базофилы
Лимфоциты
Моноциты
Нейтрофилы,абс
.
Лимфоциты, абс.
WEUT%
3%
4.00–
8.90х10/9/л
1.00–6.00%
WEUT%
54%
42.00–70.00%
1%
Моноциты, абс.
0.50–5.50%
=1.50%
20.00–42.00%
3.00–12.00%
1.80–
6.00х10/9/л
1.20–
3.50х10/9/л
0.20–
1.2х10/9/л
0.02–
0.50х10/9/л
=0.10*10/9/л
180.00–
380.00х10/9/л
3.00–16.00
повышено
LYM%
MXD
WEUT
36%
6%
4.0
LYM
3.6
MXD
0,20
Эозинофилы,абс.
0.02
Базофилы,абс.
Тромбоциты
208
СОЭ
PLT
18
АНАЛИЗ МОЧИ
Дата взятия биоматериала – «6 »мая 2014г.
Фамилия, И. О. –К.Г.Н.
Возраст– 66лет.
УчрежденияГКБ№1 отделение гастроэнтерологическое, палата207.
Медицинская карта№19287.
Физико-химические свойства
Количество – 100мл.
Цвет –светло желтая.
Прозрачность– прозрачная.
Относительнаяплотность – 1018.
Реакция – слабокислая.
Белок – 0, 033г/л.
Глюкоза – отрицательный результат.
Реакциянабилирубин – отрицательная.
Реакциянауробилин– положительная.
57
Микроскопияосадкав поле зрения:
Эпителий:
 Плоский – единичные.
 Переходный – единичные.
 Почечный – нет.
Лейкоциты – 2–4 в поле зрения.
Эритроциты – не обнаружены.
Цилиндры– нет.
Слизь – нет.
Соли – ураты един.
Копрологическое исследование №4
Фамилия, И. О. – К. Г. Н.
в учреждение ГКБ №1, отделение гастроэнтерологическое.
1. Макроскопическое исследование
Форма _______________________
Наличиеслизи – нет.
Консистенция – кашицеобразная.
Гноя – нет.
Цвет – коричневый.
Реакциянакровь – отрицательна.
Запах ________________________
2. Химическое исследование
 Реакция на стеркобилин– положительная.
3. Микроскопическое исследование
 Соединительная ткань – нет.
 Мышечные волокна переваренные – единичные.
 Мышечные волокна непереваренные – взначительном
количестве.
 Нейтральный жир – в небольшом количестве.
 Непереваренная растительная клетчатка – значительное
количество.
 Переваренная клетчатка – в небольшом количестве.
 Крахмал – значительное количество.
 Лейкоциты –единичные в поле зрения.
 Эритроциты – отсутствуют.
Бактериологический анализ кала
Бактериологическое
исследование
кала
на
тифо-паратифозную
и
дизентерийную группу микроорганизмов: шигеллы и сальмонеллы не
выделены. Патогенная и потенциально патогенная микрофлора не выделена.
58
Результат бактериологического исследования микрофлоры кишечника
6мая 2014года,анализ №4
Ф.И.О.– К.Г.Н.
Анализ первичный
№
Компоненты
микрофлоры
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Бифидобактерии
Бактероиды
Лактобацилы
Энтерококки
Стафилококки
Протей
Citrobacter
Дрожжи
Дрожжеподобные грибы
Клостридии
Гемолитическая кишечная
палочка
Дети до года
Взрослые
на 1
на 1
гр.фекалий
гр.фекалий
9
12
10 –10
108–1012
108–107
106–108
106–107
105–107
105–106
104–106
103–104
102–103
105–106
102
до 104
до 104
до 105
У больного
До 105
----До 105
109
104
102
---106
----
Дата выдачи анализа:11 мая 2014 года.
РЕЗУЛЬТАТЫ БИОХИМИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Биохимический анализ крови
Наименования
Белок общий
результат
60,2г/л
Альбумин
Альбумин
Альфа-1-глобулин
Альфа-1-глобулин
Альфа-2-глобулин
Альфа-2-глобулин
Бета-глобулин
Бета-глобулин
Гамма-глобулин
Гамма-глобулин
44.6%
27.52г/л
7.1%
4.38г/л
9.6%
5.92г/л
15.3%
9.44г/л
18.44г/л
23.4%
Референтные значения
Возраст: 18г.–60г.: 66.00–
87.00 г/л
49.70–68.70%
32.80–59.80г/л
3.7–10.10%
2.40–8.80г/л
5.20–15.10%
3.40–13.10г/л
7.80–13.70%
5.20–11.90г/л
6.90–17.00г/л
10.50–19.50%
Общий холестерин
Х-ЛПВП
3.4
1,4
3.40–5.20ммоль/л
0.9-1.90ммоль/л
59
Флаг
снижено
снижено
снижено
повышено
Х-ЛПНП
Х-ЛПОНП
Коэффициент
атерогенности
Триглицериды
Билирубин общий
Билирубин прямой
3,2
0,8
3,2
=3.40ммоль/л
=0.90ммоль/л
3.0–3.5
1,4
17.9
5.1
0.40–1.8
=18.80мкмоль/л
=5.10мкмоль/л
Название
Аспартатаминонтрансфераза
АСАТ
Аланинаминотрансфераза
АЛАТ
Гамма-глютамилтрансфераза
ГГТ
Фосфатаза щелочная
Амилаза панкреатическая
Липаза
Сахар крови
Мочевина
Креатинин
Железо
Фолиевая кислота
Цианкобаламин (В12)
Результат
26.1
Референтные
значения
=31.00МЕ/л
26
=40МЕ/л
45.2
7.00–64.00МЕ/л
240
43
30
5.3
6.0
65
6.4
8
775
=240.00Ед/л
13.00–53.00Ед/л
13.00–60.00Ед/л
4.1–6.4 ммоль/л
1.7–8.3ммоль/л
62,0–11,0мкмоль/л
10–28 мкмоль/л
2,00–9,10нг/л
110–893нг/л
Флаг
снижено
Фракционное зондирование желудка по методу Лепорского с капустным
соком
Результаты зондирования желудка
Натощакполучено 100мл желудочного содержимого. Цвет с желтоватым
оттенком (примесь желчи). Реакция на молочную кислоту положительная.
Реакция на кровь отрицательная. Слизь +++.
Общая кислотность – 12, свободная НCL – 0.
Базальная секреция
№
1
2
3
4
Количество порции
10 мл
20мл
12 мл
10мл
Общая кислотность
12
10
8
10
Часовое напряжение 52мл.
60
Свободная НCL
0
0
0
0
Стимулированная, последовательная секреция
№
Количество порции
1
2
3
4
10 мл
12мл
20 мл
10мл
Общая
кислотность
12
12
8
10
Свободная НCL
0
0
0
0
Часовое напряжение 52мл.
Микроскопия осадка желудочного содержимого, полученного натощак
Лейкоциты в большом количестве, слизи много, эритроцитов нет. Мышечные
волокна непереваренные, крахмальные зерна в большом количестве.
Внутрижелудочная рН метрия на аппарате «Гастроскан»
Базальный рН в течении 30минут в:
 антральном отделе – 3,4.
 теле желудка – 5,5.
 кардиальном отделе желудка – 5,8.
Оценка показателейрН:
 0,9–2,0 гиперацидность
 2,4–3,0 нормацидность.
 3,1–5,0 гипацидность
 более 5 – анацидность.
Рентгенологическое исследованиежелудка и двенадцатиперстной кишки
Пищеводне изменен. Желудок имеет форму крючка, атоничен, натощак
содержит умеренное количество жидкости. Рельеф слизистой желудка сглажен,
складки выражены плохо, перистальтика вялая. Луковица двенадцатиперстной
кишки полностью не развертывается, перистальтика ее замедленна. Имеется
выраженный дуоденостаз.
ЭГДС
Пищевод свободно проходим, перистальтирует, слизистая его не изменена Z
линия на 1см выше кардии, ровная кардия в 40 см от резцов, перистальтирует,
полностью не смыкается, свободно проходима.
Желудок хорошо расправляется воздухом, перистальтика вялая, в просвете
выявлено большое количество пенистой слизи с примесью желчи. Складки
слизистой сглажены, гиперемированы, истончены. Слизистая на большом
протяжении пятнисто гиперемирована, истончена. Привратник симметричен, не
61
перистальтирует, зияет, свободно проходим. Луковица ДПК не деформирована,
слизистая розовая, истончена. Верхне-горизонтальная и нисходящая части ДПК
не изменены. В просвете кишки желчь.
Заключение: недостаточность кардии, смешанный (атрофический и
поверхностный) гастрит.
Результаты гистологического обследования – выраженный хронический
гастрит, выраженная дисплазия желез слизистой желудка, кишечная
метаплазия, Н. pylori не обнаружен.
УЗС органов брюшной полости
Печень: размеры не увеличены, косой размер правой доли печени 13.2 см,
нижний край не выступает из-под правой реберной дуги, контуры ровные,
эхогенность обычная, структура однородная, звукопроводимость нормальная.
ЦДК: интенсивность кровотока обычная.
Печеночные вены не расширены, воротная вена 1,0 см. Желчные протоки не
расширены, холедох 0,3см. Внутрипеченочные вены не расширенные. Очаговых
изменений в печени не обнаружено.
Желчный пузырь: размеры 8,0*5,0 см, в пределах нормы. Стенки его не
утолщены, обычной эхогенности. Полостьанэхогенная.
Поджелудочная железа: размеры не увеличены, головка 2,1см, тело 1,5см, хвост
2,0см. Контуры поджелудочной железы ровные, эхогенность повышена,
Структура однородная. Вирсунгов проток не расширен, очаговых изменений не
обнаружено.Селезенка не увеличена.
Видеоколоноскопия
Осмотр области ануса. Кожа вокруг ануса не изменена. Имеется спавшийся
наружный геморроидальный узел.
Описание исследования.Толстая кишка осмотрена до купола слепой кишки.
Баугинева заслонка «губовидной» формы, слизистая розовая. Просвет
ободочной кишки хорошо расправляется воздухом на всем протяжении. В
просвете небольшое количествопрозрачной жидкости после подготовки
кишечника. Тонус кишечной стенкиснижен, перистальтика прослеживается,
гаустрация правильная. Слизистая гладкая, блестящая, истончена.Форма
просвета соответствует отделу кишки, рельеф сохранен. Сосудистый рисунок
просматривается хорошо. В нисходящем отделе ободочной кишки несколько
дивертикулов до 1см глубиной с шейкой до 0,5см., слизистая в них без
признаков воспаления.
Гистологическое исследование
Биоптат слизистой толстой кишки с картиной хронического глубокого,
умеренно выраженного активного колита. Большое количество лимфоидных
62
элементов, плазматические клетки, полиморфно ядерные лейкоциты, слизь,
кишечная флора.
Контрольные вопросы по результатам лабораторного, инструментального,
рентгенологического и других методов обследования больной
1.
2.
3.
4.
Оцените результаты клинического анализа крови.
Оцените результаты клинического анализа мочи.
Оцените результаты клинического анализа кала.
Оцените результаты фракционного зондирования желудка по методу
Лепорского и рН-метрии желудка.
5. Оцените результаты биохимических анализов крови, найдите отклонения
от нормы и назовите их.
6. Оцените результаты бактериологических исследований кала.
7. Оцените результаты ЭГДС, назовите отклонения от нормы.
8. Оцените результаты рентгенологического обследования желудка.
9. Оцените результаты УЗС-органов брюшной полости, какие обнаружены
отклонения от нормы?
10.На основании полученных результатов обследования сформулируйте
клинический диагноз: основное заболевание, осложнения основного
заболевания. Сопутствующие заболевания.
63
ЗАДАЧА № 7
Паспортные данные
Ф.И.О. – У.С.В.
Возраст – 52 года
Пол – мужской
Национальность – русский
Местоработы – ЗАО «ВостСибТрансПроект»
Должность – инженер
Датапоступлениявстационар – 05 апреля 2014 г.
Доставлен машиной скорой помощи. Госпитализирован по экстренным
показаниям с диагнозом: Острый панкреатит.
STATUSPRAESENSSUBJECTIVUS
Жалобы при поступлении в стационар
Острые боли приступообразного характера, возникающие в эпигастральной
области, иррадиирущие в левое подреберье и левое плечо. Боли возникают
после еды и употребления алкогольных напитков, сопровождаются отрыжкой
воздухом, тошнотой, многократной рвотой с примесью желчи, резкой общей
слабостью, головокружением. Кал кашицеобразный до 2–3 раз в сутки, без
примеси крови.
Anamnesismorbi
Считает больным себя с 2009 года, когда стали появляться боли в
эпигастральной области и левом подреберье, возникающие вскоре после еды и
употребления алкогольных напитков. Боли сопровождаются отрыжкой,
чувством горечи во рту, тошнотой. Иногда боли носят опоясывающий характер,
иррадиируют в спину. Длительное время лечился самостоятельно. Принимал
но-шпу, анальгетики. В 2010 году обратился с этими жалобами к участковому
врачу. Обследован в поликлинике №1 (ЭГДС, УЗС органов брюшной полости).
Был поставлен диагноз: хронический гастрит, хронический панкреатит.
Назначено лечение диетой, омепразолом, панкреатином. Лечился нерегулярно,
принимал лекарства при появлении болевого синдрома.
Состояние значительно ухудшилось 4 апреля 2014 года после запоя, длившегося
14 дней. Появилась тошнота, рвота с примесью желчи 5–7 раз в сутки, боли в
эпигастральной области с иррадиацией в левое подреберье, левое плечо. 5
апреля пошел в ванную комнату принять душ, потерял сознани, упал. Жена
вызвала бригаду скорой помощи, больной был доставлен в приемное отделение
ГКБ №1 с диагнозом «острый панкреатит», с артериальным давлением 60/40
мм.
64
После лечения и обследования в приемном отделении был переведен в
гастроэнтерологическое отделение с диагнозом - хронический алкогольный
панкреатит; болевая форма; артериальная гипотония; водно-электролитное
нарушение.
Anamnesisvitae
Общие биографические сведения.Родился 24.11.1962 в г. Черемхово
Иркутской области в полной многодетной семье. В 1979 году окончил школу и
поступил в Иркутский политехнический институт.
Трудовой анамнез. Работал в Тофаларии. В 1986–1988 годах проходил срочную
военную службу в Забайкальском военном округе. С 1988 года работает
инженером в ЗАО «ВостСибТрансПроект», условия работы считает
удовлетворительными.
Условия быта.Семейное положение:женат.Проживает с женой в 2-х комнатной
благоустроенной квартире. Сыну 21 год, проживает отдельно.
Вредные привычки. Курит с 1986 года по 0,5 пачки сигарет в день.
Злоупотребляет алкоголем с периодическими запоями. В 2001 году после
очередного запоя кодирован. В 2006 году снова стал пристрастен к алкоголю,
появились периоды запоев.
Перенесенные заболевания.В1989 году – клещевой энцефалит. В 1994 году –
гепатит В.
Семейный анамнез.О болезнях родителей и ближайших родственников
сведений не имеет.
STATUSPRAESENSOBJECTIVUS
Объективныеданные
Температура тела в подмышечной впадине 36,8 градусов Цельсия. Общее
состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Положение в постели
активное. Выражение лица безразличное, на вопросы отвечает кратко, без
особого желания. Телосложение правильное. Конституциональный тип по
Черноруцкому нормостенический. Вес – 69 кг, рост – 174 см. ИМТ – 23,8кг/м2.
Кожные покровы бледные, сухие, тургор кожи удовлетворительный. Подкожная
жировая клетчатки выражена умеренно, мышечная система развита
удовлетворительно, мышечный тонус снижен, мышечная сила 4 балла.
В легких везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Тоны
сердца приглушены, ритм правильный, 90 уд/мин. АД – 100/60 мм.
Осмотр полости рта; слизистая полости рта бледно-розовая, влажная. Зубная
формула сохранена, зубных протезов нет. Язык розового цвета, обложен
желтоватым налетом, влажный. Сосочковый слой выражен плохо.
Живот округлой формы, симметричен,вздут, увеличен за счет метеоризма,
активно участвует в акте дыхания.
65
Толщина подкожной жировой складки на животе 1,5 см. При поверхностной
ориентировочнойпальпации живот мягкий, определяется болезненность и
локальное напряжение мышц в эпигастральной области и левом подреберье.
Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
При глубокой методической скользящей пальпации живота по ОбразцовуСтражеско пальпируются отделы ободочной кишки в виде цилиндра d около
1,5–2 см, эластичные, безболезненные. Пальпация в околопупочной области
болезненна.
Пальпация поджелудочной железы: при глубокой пальпации определяется
болезненность в зонах Шоффара,Губергрица иМейо-Робсона. В точке
Дежардена(место проекции головки поджелудочной железы) определяется
выраженная болезненность.Имеетсяболезненность в области проекции n.
frenicus на шее слева (левосторонний френикус – симптом). Болезненны при
пальпации паравертебральныеточки в областиIX, X, XI грудных позвонков,
слева от позвоночника (точки Боасса).
При перкуссии живота над всей его поверхностью определяется ясный
тимпанический звук (метеоризм).
При аускультации живота выслушиваются частые кишечные тоны.
При перкуссии печени размеры ее по Курлову увеличены: 13–12–11 см.При
глубокой бимануальной пальпации в правом подреберье пальпируется нижний
край печени на 1–1,5 см ниже края реберной дуги, гладкий, плотный,
болезненный. В точке Роже болезненности при пальпации нет.
Перкуторные границы селезенки по задней подмышечной линии слева не
увеличены. При глубокой бимануальной пальпации в положении на правом
боку селезенка не пальпируется.
1.
2.
3.
4.
5.
Контрольные вопросы по данным субъективного и объективного
обследования больного
Какие клинические синдромы выявлены при расспросе больного?
Как можно оценить характер течения заболевания? С какими факторами
связано возникновение заболевания?
Какие факторы риска заболеваний органов пищеварения выявлены в
истории жизни больного?
Какие отклонения от нормы выявлены при объективном обследовании
больного?
Составьте план обследования больного.
План обследования больного
1. Клинические лабораторные исследования (общий анализ крови, анализ
кала).
2. Биохимические методы исследования: трансаминазы, билирубин крови,
холестерин, сахар крови, электролиты крови (К, Na), общий белок и
белковые фракции, липаза крови, амилаза панкреатическая, щелочная
фосфотаза, гамма-глютамилтрансфераза. Коагулограмма.
66
3. Иммуноферментныйанализ на выявление маркеров вирусных
гепатитовВ,С, D.
4. Инструментальные методы исследования (ЭГДС, УЗС брюшной полости,
видеоколоноскопия).
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Эритроциты
Гемоглобин
Гематокрит
Средний объем
эритроцита
Среднее
содержание
гемоглобина
Средняя
концентрация
гемоглобина
Лейкоциты
Полный гематологический анализ
Enql
Результат
Норма
RBC
3,67
3.5–5.00
Х10/12/л
HСB
130
120.00–
157.00г/л
HСT
43,2
35.00–44.00%
MСV
84
80.00–
95.00фл
MСH
31
27.00–33.00пг
Флаг
MCHC
35
32.00–
36.00г/дл
WBC
16.8
Нейтрофилы
сегментоядерные
Нейтрофилы
палочкоядерные
Эозинофилы
Базофилы
Лимфоциты
Моноциты
Нейтрофилы,абс
Лимфоциты, абс.
WEUT%
75%
4.00–
повышено
8.90х10/9/л
42.00–70.00% повышено
WEUT%
12%
1.00–6.00%
LYM%
MXD
WEUT
LYM
1%
0%
10%
2%
10,2
2.7
Моноциты, абс.
MXD
0,20
Тромбоциты
PLT
359
0.50–5.50%
=1.50%
20.00–42.00% снижено
3.00–12.00%
1,80–6,0 10\9 повышено
1.20–
3.50х10/9/л
0.20–
1.2х10/9/л
180.00–
380.00х10/9/л
3.00–16.00
повышено
СОЭ
18
67
повышено
АНАЛИЗ МОЧИ
Дата взятия биоматериала – «11» апреля 2014 г.
Фамилия, И. О. – У. С. В.
Возраст – 52года.
Физико-химические свойства
Кол-во – 150 мл.
Цвет – соломенно-желтый.
Прозрачность – прозрачная.
Реакция – нейтральная.
Относительная плотность – 1017.
Белок – 0, 024 г/л.
Микроскопия осадка в полях зрения:
 Эпителиальныеклетки – единичные.
 Лейкоциты – единичные.
 Эритроциты – отсутствуют.
Цилиндры:
 гиалиновые– отсутствуют.
 зернистые– отсутствуют.
 эпителиальные– отсутствуют.
Соли – отсутствуют.
Копрологическое исследование №16
08.04.2014
Фамилия, И. О. – У. С. В.
в учреждение ГКБ №1, отделение экстренной хирургии.
1. Макроскопическое исследование
Форма_______________________
Консистенция – мазеподобная
Цвет – коричневый
Запах _______________________
Наличиеслизи – нет
Гноя – нет
Реакциянакровь – отрицательна
2. Химическое исследование
 Реакция на стеркобилин – положит.
3. Микроскопическое исследование
 Соединительная ткань – значительное количество.
 Мышечные волокна – значительное количество.
 Нейтральный жир – большое количество.
68
 Жирные кислоты – значительное количество.
 Мыла – значительное количество.
 Растительная непереваренная клетчатка –в значительном
количестве.
 Растительная переваренная клетчатка –в незначительном
количестве.
 Крахмал –взначительном количестве.
 Слизь – отсутствует.
 Лейкоциты – единичныев поле зрения.
 Эритроциты – отсутствут.
БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Биохимический анализ крови
06.04.2014
Название
Результат
Референтные
значения
Аспартатаминотрансфераза 66,7 Ед\л
=31.00МЕ/л
АСАТ
Аланинаминотрансфераза
86,4 Ед\л
=40МЕ/л
АЛАТ
Гамма-глютамилтрансфераза 150
7.00–64.00МЕ/л
ГГТ
Фосфатаза щелочная
342
240.00Ед/л
Амилаза панкреатическая
130
13.00–
53.00Ед/л
Липаза
162
13.00–
60.00Ед/л
Глюкоза
5,20
4.1–6.4 ммоль/л
Креатинин
48мкмоль\л
62,0–115,0
мкмоль\л
Мочевина
4,5ммоль\л
1.7–8.3ммоль\л
Холестерин
2,4
3.40–
5.20ммоль/л
Калий
4.58
3,6–5,0
Цианкобаламин
420
243–894
Билирубин общий
34,2 мкмоль\л 18,80 мкмоль\л
Билирубин прямой
12,6
Билирубин непрямой
21,6
Железо
16,4
10.6–
28.3ммоль\л
Коагулограмма
69
Флаг
повышено
повышено
повышено
повышено
повышено
повышено
понижен
норма
повышено
повышено
повышено
Протромбиновый индекс
Международное
нормализованное
отношение (МНО)
Активированное
парциальное тромбиновое
время
Тромбиновое время
65
1,5
70–140%
1.0–1.1
34
28.00–40,00сек
18
14.00–21.00сек
понижено
понижено
Иммуноферментныйанализ на выявление маркеров вирусных гепатитовВ,
С
Маркеры вирусного гепатита В методом иммуноферментного анализа (HbsAg)
не обнаружены; JgG, JgM к вирусу гепатита С не обнаружены.
ПЦР: РНКвозбудителя вирусного гепатита С и ДНК возбудителя вирусного
гепатита В не обнаружены.
РМП 08.04. 2014 – отрицательная.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭГДС
05. 04. 2014
Пищевод свободно проходим. Складки продольные, перистальтирует, слизистая
розового цвета. Z-линия на 10 см выше кардии, ровная. Кардия в 40 см от
резцов, перистальтирует,смыкается, свободно проходима.
Желудок хорошо расправляется воздухом, перистальтика вялая. В просвете –
жидкость с примесью застойной желчи, умеренное количество слизи. Складки
слизистой обычной высоты. Слизистая на большом протяжении
гиперемирована, отёчна. Верхнегоризонтальная, нисходящаячасти двенадцати
перстной кишки не изменены.
Заключение: Наиболее вероятной причиной выявленных при эндоскопическом
исследовании
изменений
являются
поверхностный
гастродуоденит,
дуоденогастральный рефлюкс.
Гистологическое заключение: Покровно-ямочный эпителий без атипии. В
небольшом количестве смешанная флора. Н.Pylori не обнаружены
Видеоколоноскопия
16.04.2014
Заключение: В анальной полости хронический геморрой в виде спавшихся
бахромок. Толстая кишка осмотрена до купола слепой кишки. Баугинева
заслонкагубовидной формы, слизистая розовая. Просвет ободочной кишки
хорошо расправляется воздухом. Тонус кишечной стенки снижен,
перистальтика прослеживается, гаустрация правильная. Слизистая гладкая,
70
блестящая, истончена, пятнисто гиперемирована. Форма просвета
соответствует отделу кишки, рельеф сохранен, сосудистый рисунок выражен.
Заключение: гипомоторная дискинезия ободочной кишки, внутренний
геморрой вне обострения.
Гистологическое заключение: фрагмент слизистой толстой кишки со скудным
диффузным мононуклеарным инфильтратом, кишечный эпителий без атипии.
УЗС органов брюшной полости
Печень КВР 173 мм, край ровный, эхоструктура печенинеоднородная,
повышенной эхогенности, протоки, сосуды в норме. Воротная вена 10 мм.
Поджелудочная железа 37x27x36 мм, эхо структура неоднородная, контуры
волнистые, повышенной эхогенности.
Желчный пузырь нормальных размеров, деформирован в шейке, стенка 3 мм,
просвет негомогенный, холедох 4мм. Площадь селезенки 23см 2 гомогенная.
Селезеночная вена 5 мм.
Свободной
жидкости
в
брюшной
полости
не
выявлено.
Заключение: гепатомегалия, увеличение размеров поджелудочной железы.
Диффузные изменения печени и поджелудочной железы.
Контрольные вопросы порезультатам лабораторных и инструментальных
методов обследования больного
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Оцените результаты клинического анализа крови.
Оцените результаты клинического анализа мочи.
Оцените результаты клинического анализа кала.
Оцените результаты биохимических анализов крови. Назовите основные
синдромы, выявленные при биохимических методах обследования.
Оцените результаты обследования больного на маркеры вирусных
гепатитов В,С, на сифилис.
Оцените ЭГДС.
Оцените результаты видеоколоноскопии.
Оцените результаты УЗС органов брюшной полости. Найдите отклонения
от нормы.
Сформулируйте
клинический
диагноз,
основное
заболевание,
клинические синдромы основного заболевания, осложнения основного
заболевания, сопутствующее заболевание
ЗАДАЧА №8
Паспортные данные
71
Ф.И.О. – П.Л.К.
Возраст– 53 года.
Пол–женский.
Национальность – русская.
Местоработы – не работает.
Датапоступления – 09 июня 15 года.
Поступила по направлению участкового терапевта с диагнозом:
Неспецифическийязвенный колит,стадия обострения.
STATUSPRAESENSSUBJECTIVUS
Жалобы при поступлении в стационар
На общуюслабость и быструю утомляемость. Стул один раз в 3 дня,
комкообразный с примесью слизи. Изжога после приема пищи.
Anamnesismorbi
Считает себя больной с 2013 года, когда после стресса появились
схваткообразные боли в животе, учащение стула до 8 раз в сутки с примесью
слизи и крови, тенезмы.Обследована вОКБ, диагностирован Неспецифический
язвенный колит, рекомендованы препараты 5-АСК (сульфасалазин) и
азатиоприн. При приеме сульфасалазина улучшение состояния – нормализация
стула. Азатиоприн не принимала. В 2014 году повторная госпитализация в ОКБ
с кишечным кровотечением, с примесью в стуле слизи и гноя. При
обследовании на колоноскопии выявлена высокая активность НЯК(в
сигмовидной кишке).Проведен курс лечения: месалазин, преднизолон и
азатиоприн. Явлениякишечного кровотечения купированы и больная
выписанана амбулаторное лечение с рекомендациями приема месалазина 3 гр. в
сутки и азатиоприна до 150мг в сутки с контролем визитов к колопроктологу1
разв месяц. На фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось, стул
нормализовался, примесей крови в стуле не наблюдалось. В апреле 2015 года
больная стала отмечать ухудшение своего состояния в виде общей слабости и
быстрой утомляемости. Появились запоры(стул 1 раз в 3 дня с примесью
слизи).
В мае 2015 года во время прохождения очередного планового обследования у
колопроктолога при видеоколоноскопии были выявлены множественные крипт
–абсцессы с гнойным отделяемым. С диагнозом НЯК, стадия обострения
рекомендовано лечение в гастроэнтерологическом отделении КБ№1 для
проведения курса лечения генно-инженерными препаратами (симпани). В июне
2–15 года получен этот препарат, и больная госпитализирована для курсового
лечения.
Anamnesisvitae
72
Общие биографические сведения.Родилась 9 сентября 1961 года в г.Хомутово,
в семье служащих, росла и развивалась в хороших материально-бытовых
условиях. Образование среднее, педагогический техникум.
Трудовой анамнез.Работала воспитателем в детском саду. В течении двух лет
не работает, инвалид 3 группы.
Условия быта.Считает хорошими. Замужем. Живет в благоустроенной2-ух
комнатной квартире. Дети живут отдельно.В семье бывают частые конфликтные
ситуации.
Питание домашнее, соблюдает диету. В питании преобладаютнежирные сорта
мяса (в вареном виде или приготовленные на пару), яйца, протертые каши,
поджаренный белый хлеб, сухое печенье.
Вредные привычки. Не курит, спиртными напитками не злоупотребляет.
Гинекологческийанамнез. 4 беременности, 2 медицинских аборта, 2 родов.
Дети здоровы.
Семейный анамнез. У матери гипертоническая болезнь 3ст, у отца –ИБС,
ПИКС. Братье и сестер не имеет.
Аллергоанамнез.Лекарственную и пищевую аллергию отрицает.
STATUSPRAESENSOBJECTIVUS
Общийосмотрбольного
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Поведение спокойное,
больная общительна.Телосложениеправильное. Конституциональныйтип по
Черноруцкому- нормостенник.Рост – 160см, вес – 47кг. ИМТ –
18,3кг/м2(недостаточность питания 1ст.).
Кожные покровы обычной окраски, чистые.Оволосение по женскому типу,
ногтиломкие, слоятся.Тургор кожи хороший. Подкожно-жировая клетчаткане
выражена. Окружность живота на уровне пупка 68 см. Мышечная система
развита удовлетворительно, мышечная сила хорошая (5 баллов). В легких
выслушивается везикулярноедыхание, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД
20 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 74 удара в мин. АД –
120/70 ммрт.ст.
Органы пищеварения.Слизистые полости рта розовые, чистые, сухие. Язык
влажный, чистый. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания,
симметричный, перистальтики и антиперистальтики нет. Толщина подкожной
жировой складки на животе 1,0см.
При поверхностной ориентировочной пальпации живота определяется
болезненность в левой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга
отрицательный.
Глубокая, методическая скользящая пальпация живота по Образцову-Стражеско
пальпируются отделы ободочной кишки в виде цилиндра d около 2 см,
эластичные, безболезненные за исключением сигмовидной кишки. В левой
73
подвздошной области при пальпации сигмовидной кишки умеренная
болезненнось и уплотнение. Феномен урчания отсутствует.
В гастродуоденальной зоне при глубокой пальпации локальных болезненных
точек нет.При перкуссии живота выявляетсятимпанический перкуторный звук.
При глубокой пальпации животав зоне Шоффара, Губергрица, Мейо-Робсона
болезненности не выявлено. Френикус симптомы, правосторонний и
левосторонний, отрицательны.
При аускультации живота выслушиваются частые кишечные тоны. Симптом
флюктуации отрицательный.
Печень не увеличена, перкуторные размеры ее по Курлову 10–9–8см.
При глубокой бимануальной пальпациипечень не пальпируется, пальпация
правого подреберья безболезненна. В точке Роже желчный пузырь не
пальпируется, пальпация его безболезненна.
Перкуторные размеры селезенки не увеличены, при глубокой бимануальной
пальпации в левом подреберье селезенка не пальпируется, пальпация ее
безболезненна.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
Контрольные вопросы по данным субъективного и объективного
обследования больной
Какой ведущий синдром выявлен при расспросе больной?
Причинавозникновения этого синдрома?
Как можно расценить характер течения настоящего заболевания?
Какие факторы риска настоящего заболевания выявлены в анамнезе
жизни больной?
Какие отклонения от нормы выявлены при объективном обследовании
больной?
Составьте план обследования больной.
План обследования больного
Клинические лабораторные исследования (общий анализ крови, анализ
кала).
Биохимические методы исследования: трансаминазы, билирубин крови,
холестерин, сахар крови, электролиты крови(К, Na), общий белок и
белковые фракции, липаза крови, амилаза панкреатическая, щелочная
фосфотаза, гамма-глютамилтрансфераза,
Инструментальные методы исследования(ЭГДС, УЗС брюшной полости,
видеоколоноскопия, ректороманоскопия – как контроль лечения).
Осмотр фтизиатра для решения вопроса о проведении курса лечения
генно-инженерными препаратами.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
74
Полный гематологический анализ
Эритроциты
Enql
RBC
Результат
3.38
Гемоглобин
HGB
113
Гематокрит
Средний объем
эритроцита
Среднее
содержание
гемоглобина
Средняя
концентрация
гемоглобина
Лейкоциты
HGT
MGV
43,2
84
MGH
31
MCHC
35
32.00–
36.00г/дл
WBC
4.2
Нейтрофилы
палочкоядерные
Нейтрофилы
сегментоядерные
Эозинофилы
Базофилы
Лимфоциты
Моноциты
Нейтрофилы,абс.
WEUT%
1%
4.00–
8.90х10/9/л
1.00–6.00%
WEUT%
47%
42.00–70.00%
LYM%
MXD
WEUT
1%
0%
42%
9%
3.0
Лимфоциты, абс.
LYM
2.7
Моноциты, абс.
MXD
0,20
0.50–5.50%
=1.50%
20.00–42.00%
3.00–12.00%
1.80–
6.00х10/9/л
1.20–
3.50х10/9/л
0.20–
1.2х10/9/л
0.02–
0.50х10/9/л
=0.10*10/9/л
180.00–
380.00х10/9/л
3.00–16.00
повышено
Эозинофилы,абс.
0.02
Базофилы,абс.
Тромбоциты
233
СОЭ
PLT
32
Норма
Флаг
3.5–5.00
снижено
х10/12/л
120.00–
снижено
157.00г/л
35.00–44.00%
80.00–
95.00фл
27.00–33.00пг
АНАЛИЗ МОЧИ
Дата взятия биоматериала – «09» июня 2015 г.
Фамилия, И. О. – П. Л. К.
75
Возраст – 53 года.
Физико-химические свойства
Кол-во – 150 мл.
Цвет – соломенно-желтый.
Прозрачность – прозрачная.
Реакция – нейтральная.
Относительнаяплотность – 1016.
Белок – 0, 004 г/л.
Микроскопия осадка в полях зрения:
 Эпителиальные клетки – единичные.
 Лейкоциты – единичные.
 Эритроциты – отсутствуют.
Цилиндры:
 гиалиновые – отсутствуют.
 зернистые – отсутствуют.
 эпителиальные– отсутствуют.
Соли – отсутствуют.
Копрологическое исследование № 16
10 июня 2015
Фамилия, И. О. – П. Л. К.
в учреждение ГКБ №1, отделение гастроэнтерологическое.
1. Макроскопическое исследование
Форма _______________________
Наличие слизи – имеется.
Консистенция – комкообразный.
Гноя – минимально.
Цвет – коричневый.
Реакция на кровь– положительная.
Запах ________________________
2. Химическое исследование
 Реакция на стеркобилин – положительная.
3. Микроскопическое исследование
 Соединительная ткань – нет.
 Мышечные волокна –значительное количество.
 Нейтральный жир –большое количество.
 Мыла –единично.
 Неперевариваемая растительнаяклетчатка –
количество.
 Перевариваемая растительная клетчатка –нет.
 Крахмал–единично.
76
значительное




Идоф.бактерии – в небольшом количестве.
Слизь– присутствует.
Лейкоциты –20–32–20.
Эритроциты –2–4–4.
РЕЗУЛЬТАТЫ БИОХИМИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Название
Аспартатаминотр
ансфераза
АСАТ
Аланинаминотра
нсфераза
АЛАТ
Гаммаглютамилтрансфе
раза ГГТ
Фосфатаза
щелочная
Амилаза
панкреатическая
Липаза
Сахар крови
Наименования
Результат
15.6
Референтные
значения
=31.00МЕ/л
9.4
=40МЕ/л
11
7.00–64.00МЕ/л
145
=240.00Ед/л
35
13.00–53.00Ед/л
33.8
5,6
результат
13.00–60.00Ед/л
4.1–6.4 ммоль/л
Референтные
Флаг
значения
Возраст: 18г.–60г.:
66.00–87.00 г/л
49.70–68.70%
32.80–59.80г/л
3.7–10.10%
2.40–8.80г/л
5.20–15.10%
3.40–13.10г/л
7.80–13.70%
5.20–11.90г/л
6.90–17.00г/л
10.50–19.50%
3.89–6 ммоль/л
3.40–5.20ммоль/л повышен
Белок общий
73.9г\л
Альбумин
Альбумин
Альфа-1-глобулин
Альфа-1-глобулин
Альфа-2-глобулин
Альфа-2-глобулин
Бета-глобулин
Бета-глобулин
Гамма-глобулин
Гамма-глобулин
Глюкоза
Общий
холестерин
Билирубин общий
Билирубин
прямой
53%
46,11г\л
3.8%
2.4г\л
13%
7.9г/л
14%
3,3г\л
16г\л
13г\л
5.6
5.9
8,9
3,1
=18.80мкмоль/л
=5.10мкмоль/л
77
Флаг
Микобактерии туберкулеза (ПЦР диагностика, качественный метод).
ДНК возбудителя туберкулеза от 12.06.2015 года не обнаружены.
Осмотр фтизиатра –данных за туберкулез легких нет (ФЛГ от 16.05.2015 без
патологии). Терапия препаратом «Симпани»не противопоказана.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
УЗС брюшной полости
Печень: край ровный, эхоструктура повышена, однородная, косой вертикальный
размер правой доли печени 13.0см, нижний край печени не выступает из-под
краяправой реберной дуги, ЦДК: интенсивность кровотока обычная,
печеночные вены не расширены, воротная вена 1.1см. Желчные протоки не
расширены, холедохдо 0.4см. Очаговых изменений не обнаружено.Желчный
пузырь: размеры 70-20мм, стенка 3ммв просвет пузыря-гомогенный.
Поджелудочная железа: размеры не увеличены, головка 24мм, тело10мм, хвост
10мм. Контуры ровные, эхогенность повышена. Структура однородная.
Вирсунгов проток не расширен.Селезенка: размеры не увеличены, площадь –
26см2, структура однородная. Очаговые изменения не обнаружены. В брюшной
полости свободной жидкости нет.
Заключение: патологии не выявлено
ЭГДС
Пищевод свободно проходим, складки продольные, перистальтика
прослеживаетсяи правильная, слизистая бледно розовая, гладкая, блестящая,
утолщена в дистальном отделе, Z-линия на 1,0 см выше кардии, ровная. Кардия
в 40 см от резцов, перистальтирует, полностью не смыкается, свободно
проходима. Желудок хорошо расправляется воздухом, перистальтика
правильная, активная. В просвете умеренное количество слизи. Складки
слизистой по большой кривизне ориентированы продольно, умеренно
извитые,обычной высоты. Слизистая розовая, незначительно отекшая.
Привратник симметричен, перистальтирует,смыкается, свободно проходим.
Луковица ДПК не деформирована, слизистая розовая, бархатистая. Верхнегоризонтальная, нисходящая часть ДПК не изменены. В просвете кишки желчь.
Большой дуоденальный сосокдостоверно не визуализируется.
Заключение: Недостаточность кардии, хронический дистальный эзофагит с
формирующейся стриктурой Шацкого. Распространенный поверхностный
гастрит.
Гистология:биоптатыслизистой антрального отдела и тела желудка с наличием
поверхностной
слабо
выраженной
инфильтрации
мононуклеарами,
гиперплазией покровно-ямочного эпителия, лимфоидным агрегатомв
собственной пластинке. Н.Pylori не обнаружен.
78
Заключение:хронический поверхностный слабовыраженный малоактивный
гастрит.
Цитология:
покровно-ямочный
эпителий
с
признаками
гиперплазии,дистрофическими
изменениями.
Элементы
воспаления
(лимфоциты, нейтрофилы). Н.Pylori не обнаружен.
Видеоколоноскопия
25 мая 2015 года
Кожа вокруг ануса не изменена.В анальной области геморроидальные узлы не
увеличены. Толстая кишка осмотрена до купола слепой кишки. Баугинева
заслонка "губовидной" формы, слизистая розовая. Просвет ободочной кишки
хорошо расправляется воздухом. Тонус кишечной стенки не снижен,
перистальтика прослеживается, гаустрация правильная. Слизистая гладкая,
блестящая, истончена, пятнисто гиперемирована. Форма просвета
соответствует отделу кишки, рельеф сохранен. Сосудистый рисунок
просматривается
хорошо.
Слизистая
сигмовидной
кишкиумеренно
гиперемирована, отечна, ранима при контакте, с множественными криптабсцесами, имгибирована гнойным отделяемым, сосудистый рисунок на
пораженных участках не просматривается. В просвете слизистой сигмовидной
и прямой кишки гнойное отделяемое.
Заключение:НЯК, левостороннее поражение, умеренная эндоскопическая
активность.
Гистологическое заключение: неспецифический язвенный колит, умеренная
активность в сигмовидной и прямой кишке.
Цитологическое исследование: кишечный эпителий без атипии,лимфоидные
элементы разной степени зрелости.
Ректороманоскопия (контроль)– слизистая умеренно гиперемирована,
сосудистый рисунок смазан, контактной и спонтанной кровоточивости нет.
Заключение: положительная динамика.
Контрольные вопросы по результатам обследования больной
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Оцените результаты клинического анализа крови.
Оцените результаты клинического анализа кала.
Оцените результаты биохимическогоанализа крови.
Оцените результаты видеоколоноскопииии ректороманоскопии.
Оцените результаты ЭГДС.
Оцените результат УЗС-обследования органов брюшной полости
Оцените результаты рН-метрии пищевода.
Попробуйте сформулировать предварительный диагноз основного и
сопутствующего заболевания.
79
ЗАДАЧА №9
Паспортные данные
Ф.И.О. – Ш.О.Г.
Возраст– 36лет.
Пол– женский.
Национальность– русская.
Местоработы – не работает.
Датапоступления – 28 сентября 2015 года.
Поступилапо направлению участкового терапевта с диагнозом: Хронический
калькулезныйхолецистит, стадия обострения, болевая форма. Желчная колика.
STATUSPRAESENSSUBJECTIVUS
Жалобы больной при поступлении в стационар
Приступы боли колющего характера в правом подреберье, возникающие после
употребления жирной и жареной пищи, купируются приемом спазмолитиков
(но-шпа). Чувство горечи во рту в течение дня. Аппетит снижен. Стул
неустойчивый, запоры чередуются с поносами. Повышение температуры тела
по вечерам до 37,4 градусов.
Anamnesismorbi
Считает себя больной с 23 сентября 2015 года, когда после употребления
жирной пищи возникли острые боли в правом подреберье колющего характера.
24 сентября во время болевого приступа вызвала СМП, была доставлена в
приемное отделение областной клинической больницы. При обследовании (УЗС
брюшной полости) впервые были выявлены камни желчного пузыря и
поставлен диагноз хронический калькулезныйхолецистит, стадия обострения.
Госпитализирована не была, рекомендовано амбулаторное лечение. Приступы
болей в правом подреберье продолжали беспокоить больную, с этими жалобами
обратилась к участковому терапевту городской поликлиники №1 и была
направлена на обследование и лечение вгастроэнтерологическое отделение
КБ№1
Anamnesisvitae
Общие биографические сведения.Родилась 09 апреля 1979 года в г. Иркутске,
в семье служащих. Образование среднее.
Трудовой анамнез.В течение 20 лет работалаводителем трамвая. Питание было
не регулярным, пользовалась столовыми в трампарке.В настоящее время
находится в декретном отпуске.
80
Условия быта.Считает хорошими, живет в частном благоустроенном доме.
Замужем. Имеет 3 детей, возраст от 1 года до 6 лет.
Вредные привычки. Не курит, спиртными напитками не злоупотребляет.
Перенесенные заболевания. Хронический гастрит, гестиционный диабет во
время последней беременности.
Гинекологический анамнез. 4 беременности, 3 родов, 1 медицинскийаборт.
Дети здоровы
Семейный анамнез. Мать погибла в молодом возрасте в автокатострофе, отец
жив, практически здоров. Братьев и сестер не имеет.
Аллергоанамнез.Лекарственную и пищевую аллергию отрицает.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Общийосмотрбольного
Общее состояние средней степени тяжести.Сознание ясное. Поведение
спокойное. Выражение лица приветливое. Телосложениеправильное.
Конституциональный тип по Черноруцкому – нормостенник. Рост – 164 см, вес
– 74кг. ИМТ – 27 кг/м2.
Кожные покровы обычной окраски, чистые, умеренной влажности. Тургор кожи
нормальный. Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно. Окружность
живота на уровне пупка 88 см. Мышечная система развита хорошо, мышечная
сила хорошая (5 баллов). В легких выслушивается ослабленное везикулярное
дыхание, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца
приглушены, ритм правильный, ЧСС – 66 удара в мин. АД – 120/70 мм рт.ст.
Органы пищеварения: Слизистые полости рта розовые, чистые, сухие. Язык
влажный, обложен желтоватым налетом. Живот округлой формы,участвует в
акте дыхания, симметричный. Толщина подкожной жировой складки на животе
5см. Отмечается метеоризм, при перкуссии живота тимпанический
перкуторный звук. При аускультации живота выслушиваются частые кишечные
тоны.
При поверхностной ориентировочной пальпации живота определяется
болезненность и напряжение мускулатуры в правом подреберье и в
эпигастральной области, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая, методическая скользящая пальпация живота по ОбразцовуСтражеско. Пальпируются отделы ободочной кишки в виде цилиндра d около 2
см, эластичные, безболезненные.
При перкуссии печени по Курлову, размеры ее увеличены: 12–11–10 см.
Нижний край печени не пальпируется, пальпация правого подреберья
болезненна. Желчный пузырь при скользящей пальпации в точке Роже не
пальпируется, место пальпации желчного пузыря болезненно. Симптомы Кера,
Мерфи, Ортнера положительные. При пальпации диафрагмального нерва между
ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа определяется
болезненность (положительный правосторонний френикус-симптом– симптом
Мюсси-Георгиевского). Перкуторные границы селезенки по левой задней
81
подмышечной линии не увеличены, в положении на правом боку в левом
подреберье селезенка не пальпируется. Пальпация левого подреберья
болезненна. При пальпации в зонах Шоффара, Губергрица, в точке МейоРобсона болезненности нет. Левосторонний френикус-симптом отрицателен.
Контрольные вопросы по данным субъективного и объективного
обследования больной
1. Какие синдромы выявлены при расспросе больной? Как можно объяснить
механизмы возникновения этих синдромов?
2. Как можно расценить характер течения настоящего заболевания? Какие
факторы внешней и внутренней среды могли оказать влияние на течение
патологического процесса?
3. Какие факторы риска настоящего заболевания выявлены в анамнезе
жизни больной?
4. Какие отклонения от нормы выявлены при объективном обследовании
больной?
План обследования больной
1.
2.
3.
4.
Клинический анализ крови.
Клинический анализ мочи.
Клинический анализ кала на перевариваемость.
Бактериологическое исследование кала на шигелы, сальмонеллы,
клостридии.
5. Биохимические методы исследования (функциональные пробы печени,
СРБ)
6. Инструментальные методы исследования (УЗС брюшной полости, ЭГДС
с осмотром фатерового сосочка, учитывая неустойчивость стула
колоноскопия, МСКТ брюшной полости).
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Полный гематологический анализ
Эритроциты
Гемоглобин
Гематокрит
Средний объем
эритроцита
Среднее
Engl
RBC
HGB
Результат
5.4
128
HGT
MGV
39.1
85
MGH
28
82
Норма
3.5–5.0х1012/л
120.0–
157.0г/л
35.00–44.00%
80.00–
95.00фл
27.00–33.00пг
Флаг
содержание
гемоглобина
Средняя
концентрация
гемоглобина
Лейкоциты
MCHC
33
32.00–
36.00г/дл
WBC
7.57
Нейтрофилы
палочкоядерные
Нейтрофилы
сегментоядерные
Эозинофилы
Базофилы
Лимфоциты
Моноциты
Нейтрофилы,абс.
WEUT%
6%
4.00–
8.90х109/л
1.00–6.00%
WEUT%
63%
42.00–70.00%
LYM%
MXD
WEUT
1%
0%
23%
7%
6.0
Лимфоциты, абс.
LYM
2.0
Моноциты, абс.
MXD
0,40
0.50–5.50%
1.50%
20.00–42.00%
3.00–12.00%
1.80–
6.00х109/л
1.20–
3.50х109/л
0.20–
1.2х109/л
0.02–
0.50х109/л
0.10x109/л
180.00–
380.00х109/л
3.00–16.00
повышено
Эозинофилы, абс.
0.02
Базофилы,абс.
Тромбоциты
186
СОЭ
PLT
24
АНАЛИЗ МОЧИ
Дата взятия биоматериала – «30» сентября 2015 г.
Фамилия, И. О. – Ш. О. Г.
Возраст – 55 лет.
УчрежденияГКБ№1 отделение гастроэнтерологическое отделение
Физико-химические свойства
Количество – 100 мл.
Цвет – светло желтая.
Прозрачность– прозрачная.
Относительная плотность – 1015.
Реакция – слабо кислая.
Белок – 0,050 г/л.
Глюкоза– отрицательная.
83
Кетоновыетела– отсутствуют.
Реакция на билирубин–отрицательная.
Реакция на уробилин– положительная.
Микроскопия осадка мочи в полях зрения
Эпителий:
 Плоский– единичные.
 Переходный– единичные.
 Почечный– нет.
Лейкоциты – единичные.
Эритроциты – не обнаружены.
Цилиндры – нет.
Соли– оксалаты единичные.
Копрологическое исследование №6
Фамилия, И. О. – Ш. О. Г.
в учреждение ГКБ №1, отделение гастроэнтерологическое
1. Макроскопическое исследование
Форма– неоформлен.
Консистенция– кашицеобразная.
Цвет–коричневый.
Запах– обычный.
Наличие слизи– нет.
Гноя– нет.
Реакция на кровь– отрицательная.
2. Химическое исследование
 Реакция на стеркобилин – положительная.
3. Микроскопическое исследование
 Соединительная ткань –нет.
 Мышечные волокна –значительное количество.
 Нейтральный жир –большое количество.
 Мыла –единично.
 Непереваренная растительная клетчатка –
количество.
 Переваренная растительная клетчатка –нет.
 Крахмал –значительное количество.
 Слизь – нет.
 Лейкоциты –единичные.
 Эритроциты –отсутствуют.
Бактериологическое исследование кала
84
значительное
03.10.15
Шигеллы, сальмонеллы, клостридии не выделены.
БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Наименования
Белок общий
Результат
70.8 г/л
Альбумин
Альбумин
Альфа-1-глобулин
Альфа-1-глобулин
Альфа-2-глобулин
Альфа-2-глобулин
Бета-глобулин
Бета-глобулин
Гамма-глобулин
Гамма-глобулин
Глюкоза
Общий холестерин
Билирубин общий
Билирубин прямой
53%
43,6 г/л
3.8%
5.7 г/л
13%
14%
14%
13,3 г/л
16г/л
13г/л
4.64
3.89
7.6
3.4
Референтные значения
Возраст: 18–60 лет:
66.00-87.00 г/л
49.70–68.70%
32.80–59.80 г/л
3.7–10.10%
2.40–8.80 г/л
5.20–15.10%
3.40–13.10 г/л
7.80–13.70%
5.20–11.90г/л
6.90–17.00г/л
10.50–19.50%
3.89–6 ммоль/л
3.40–5.20 ммоль/л
=18.80 мкмоль/л
=5.10мкмоль/л
Название
Результат
Аспартатаминотрансфераза
АСАТ
Аланинаминотрансфераза
АЛАТ
Гаммаглютамилтрансфераза ГГТ
Фосфатаза щелочная
Амилаза панкреатическая
Железо
Сахар крови
Мочевина
17.9
Референтные
значения
=31.00 МЕ/л
31.0
=40 МЕ/л
54.0
7.00–64.00 МЕ/л
81
13,5
33.8
5,6
3,56
=240.00 Ед/л
4.1–6.4 ммоль/л
СРБ–положительный.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
85
Флаг
Флаг
УЗС брюшной полости
Печень: размеры не увеличены, косой вертикальный размер правой доли печени
13,5 см, нижний край печени не выступает из-под края правой реберной дуги,
контуры ровные, эхогенность нормальная, структура умеренно неоднородная.
Портальная вена – 1,1см.Холедох 0,5см. сегментарные протоки не расширены.
Вена cavainf. не расширена.Желчный пузырь: размеры 6,5–3,5см, стенка 6 мм,
уплотнена, просвет негомогенный, в просвете множественные гиперэхогенные
структуры 0,4–0,5см. Поджелудочная железа: размеры не увеличены, головка
20мм, тело17мм, хвост 18 мм. Контуры ровные, эхогенность нормальная.
Структура неоднородная. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка: размеры
не увеличены, площадь – 45 см2, структура однородная. Селезеночная вены не
расширена.Очаговые изменения не обнаружены. В брюшной полости
свободной жидкости нет.
ЭГДС
Пищевод
свободно
проходим
на
всем
протяжении,
складки
продольные.Слизистая не изменена, Z-линия на 0,5 см выше кардии, ровная
ичеткая. Кардия в 40 см от резцов, перистальтирует, полностью смыкается,
свободно проходима. Желудок хорошо расправляется воздухом, просвет
обычной формы и размеров, в просвете слизь,перистальтика активная.Складки
слизистой
обычной
высоты.
Слизистая
на
большем
протяжениигиперемирована. Привратник симметричен, перистальтирует,
смыкается, свободно проходим. Луковица ДПК не деформирована, слизистая
розовая, гиперемирована. Верхне-горизонтальная, нисходящая часть ДПК не
изменены. В просвете кишки желчи нет. При осмотре БДС желчьпоступает в
луковицу ДПК.
Заключение: поверхностный гастрит.
Рентгенография грудной клетки
Легкие в полном объеме, легочный рисунок без выраженного обогащения и
деформаций. Инфильтративных теней не выделено. Корни структурные, не
расширены. Синусы свободны, тень сердца не расширена.
Заключение: патологии не выявлено.
Видеоколоноскопия
Боли при пальцевом исследовании прямой кишки нет. Тонус сфинктера
срохранен.Анальный канал свободно проходим. Толстая кишка осмотрена до
купола слепой кишки. Баугинева заслонка губовидной формы, слизистая
бледно-розовая. Просвет ободочной кишки хорошо расправляется воздухом не
всем протяжении, в просвете умеренное количество кишечного химуса. Тонус
86
кишечной стенки не снижен, перистальтика прослеживается, гаустрация
выражена. Слизистая отечна, гиперемирована. Форма просвета соответствует
отделу кишки, рельеф сохранен, сосудистый рисунок не выраженный.
Заключение: катаральный колит.
МСКТ брюшной полости
Печень обычных размеров, однородная по структуре и плотности, контуры
ровные, очаговых образований не выявлено. Желчный пузырь 75-27мм,
овальной формы, не изогнут, стенки уплотнены, содержимое не однородное,
конкременты до 4мм в дне. Холедох прослеживается, не расширен, просвет
чистый. Поджелудочная железа размером: в области головки 30мм, тела 14мм,
хвоста 12мм, дольчатость структуры сохранена, плотность неравномерная,
контуры волнистые, очаговых образований не выявлено, вирсунгов проток не
расширен. Парапанкреатическая клетчатка не изменена. Преренальная фасция
не утолщена. Жидкостных скоплений по периметру органа не обнаружено.
Селезенка обычной плотности, не увеличена в размерах, без очаговых
изменений, контуры ровные. Почки: положение, форма, размеры - обычные,
контуры не ровные, четкие, полостная система умеренно расширена.
Патологических
очагов
и
объемных
образований
в
пределах
почечнойпаренхимы
не
выявлено.
Конкременты,
микролиты
в
полостнойсистеме почек – не обнаружены. Надпочечники не изменены. За
брюшинные лимфатические узлы не увеличены. Свободной жидкости в
брюшной полости не определяется. Жировая клетчатка брюшной полости
обычной плотности. Кишечник контрастирован.
Заключение: Признаки калькулезного холецистита.
Контрольные вопросы по результатам обследования больной
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Оцените результаты клинического анализа крови.
Оцените результаты клинического анализа мочи.
Оцените результаты клинического анализа кала.
Оцените результаты биохимического анализа крови.
Оцените результаты УЗС-исследования органов брюшной полости.
Оцените результаты ЭГДС.
Оцените результаты МСКТ.
Попробуйте сформулировать клинически диагноз.
87
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧАМ
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ № 1
ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ДАННЫМ СУБЪЕКТИВНОГО И
ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ
1. Субъективные синдромы.
а) Болевой синдром по типужелчной колики затяжного характера.
Болине снимались приемом спазмолитиков и аналгетиков,
продолжались более восьми часов.
б) Диспепсический синдром на фоне болевого: тошнота, рвота с
примесью желчи, не приносящая облегчения состоянию больной
(дуоденогастральный рефлюкс).
в) На фоне болевого синдрома появился желтушный синдром, кожный
зуд, изменение цвета мочи (стала коричневой).
г) Воспалительный синдром– больная отмечает чувство жара, сухость
во рту и подъем температуры тела до 38,2 градусов по Цельсию.
2. Характер течения заболеванияхронический. Болевой синдром носил
характер желчной колики, возникал после приема жирной и сладкой
пищи, боли снимались спазмолитиками и тепловыми процедурами.При
обследовании в 2012 году выявлена ЖКБ, хронический калькулезный
холецистит, с гипермоторной дискинезией желчевыводящих путей. Резкое
ухудшение состояния возникло после праздничного ужина 9мая 2014
года, вызвано употреблением алкоголя и жирной пищи.
3. Факторы риска настоящего заболевания в анамнезе жизни
больнойимеет место профессиональныцй фактор: работает поваромкондитером, выпекает и употребляет в пищу сладкие, мучные
кондитерские изделия. Домашнее питание также избыточное,
высококалорийное. Семейный анамнез отягощен: у матери ожирение,
сахарный диабет 2-ого типа. Отец умер от инфаркта миокарда в возрасте
60 лет.
4. Данные выявленные при объективном обследовании больной.Общее
состояние больной средней степени тяжести. Больная беспокойна, часто
меняет свое положение из-за болей в правом подреберье. Выражение лица
страдальческое, температура тела 38.2 градуса. ИМТ-32(ожирение1ст.)
кожные покровы с желтушным оттенком, сухие, склеры иктеричны. Язык
сухой, обложен желтоватым налетом. Живот округлой формы, увеличен за
счет
избыточной
жировой
клетчатки.
При
поверхностной
ориентировочной пальпации живота определяется болезненность и
дефанс мускулатуры в правом подреберье и эпигастральной области,
симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Размеры печени
увеличены: 12–11–10см. пальпация в точке Роже болезненна. Симптомы
Керра, Мерфи, Ортнера, Мюсси положительны.
88
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ
ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ
 Общий клинический анализ кровиимеет воспалительный характер:
лейкоцитоз 13,8*109, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы
влево (п/я 8%, с/я 74%), ускоренное СОЭ 30мм/час.
 Общий клинический анализ мочи характерен для механической
желтухи– коричневый цвет, положительная реакция на билирубин,
реакция на уробилин отрицательная.
 Общий клинический анализ калахарактерен для механической
желтухи. Цвет – обесцвечен, реакция на стеркобилин отрицательная.
Признаки кишечной диспепсии (синдром мальдигестии): мышечные
волокна – значительное количество, нейтральный жир – большое
количество, непереваренная растительная клетчатка – значительное
количество, крахмал - значительное количество.
Оценка биохимических анализов крови
 Нарушен обмен холестерина: гиперхолестеринемия–общий холестерин
7,3ммоль\л, повышено содержание липидов, низкой и очень низкой
плотности, повышен коэффициент атерогенности–4,3.
 Нарушен обмен билирубина по типу механической желтухи – общий
билирубин 130мкм\л, прямой билирубин– 112 мкм\л.
 Имеется синдром холестаза –повышены Щелочная фосфотазадо 640 Ед
и гаммаглютамилтрансферазадо 496 Ед.
 Имеется синдром цитолиза – повышены значения АСАТ и АЛАТ, как
проявления реактивного гепатита.
Оценка результатов УЗИ обследования органов брюшной полости
Выявлены признаки холецистита: увеличение размеров желчного пузыря
(90х46) с утолщением стенок до 4мм, в просвете желчного пузыря
гиперэхогенные образования (камни в желчном пузыре), холедох расширен до
0,9см (нарушен отток желчи), увеличены размеры печени–косой вертикальный
14,4см.
Оценка результатов ФЭГДС
В просвете луковицы ДПК желчи нет, при осмотре БДС– поступления желчи
нет.
Основные синдромы, выявленные у больной
89
 Воспалительный
синдром
(лихорадка,
лейкоцитоз
с
нейтрофильнымсдвигом влево и ускоренное СОЭ).
 Синдром механической желтухи (повышение билирубина крови за счет
прямой фракции с явлениями холестаза: повышение ЩФ и ГГТП) с
кожным зудом, с обесцвеченым калом и характерным анализом мочи.
 Положительные симптомы Мюсси, Мерфи, Керра и Ортнера-характерные
для холецистита.
 Синдром гепатомегалии с признаками реактивного гепатита(синдром
цитолиза: повышение АСАТ и АЛАТ).
Клинический диагноз
ЖКБ (множественные камни желчного пузыря, с большой долей вероятностихолестериновые). Хронический калькулезный холецистит, фаза обострения,
болевая и приступообразная форма. Осложнение: затянувшийся синдром
печеночной колики, синдром механической желтухи вследствие подпеченочного
холестаза, реактивный гепатит.
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №2
ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ДАННЫМ СУБЪЕКТИВНОГО И
ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. При расспросебольного выявлены следующие синдромы:
а) Болевой: постоянные боли давящего характера в правой половине
живота, в любое время суток с иррадиацией в спину, не зависящие от
приема пищи.
б) Диспепсический синдром: снижение аппетита, прогрессирующее
похудание(снижение массы тела), похудел на 8кг.
в) Хроническая
толсто-кишечная непроходимость: отсутствие
самостоятельного стула, плохое отхождение газов, опорожнение
кишечника происходит после очистительной клизмы.
2. Характер течения заболевания:заболевание имеет хронический
прогрессирующий характер. В течении 6 лет испытывал запоры, которые
постепенно становились более мучительными (перестала помогать диета,
слабительные препараты) и болезненными.
3. Факторы рисканастоящего заболевания, выявленные при расспросе
истории жизни,– работал юристом,имел малоподвижный образ жизни. В
1965 году болел дизентерией. В семейном анамнезе имели место
онкологические заболевания родителей.
4. Данные объективного обследования больного (отклонения от нормы).
Состояние средней степени тяжести, положение больного в постели
активное кожные покровы бледные, сухие, тургор кожи снижен. При
осмотре полости рта обнаружено отсутствие зубов (съемные зубные
протезы).
Язык
обложен
густым
белым
налетом,
живот
90
вздут(выраженный метеоризм). Участвует в акте дыхания. При
поверхностной пальпации определяется болезненность в правой боковой
области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой
скользящей
методической
пальпации по
Образцову-Стражеско
пальпируются слепая и восходящая отдел ободочной кишки, увеличенные
в диаметре, плотной консистенции, болезненные при пальпации. При
аускультации живота выслушивается частое урчание. При пальпации
гастродуоденальной зоны определяется болезненность в проекции
антрального отдела желудка и ДПК.
ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
БОЛЬНОГО
1. Клинический анализ крови: железодефицитная анемия легкой степени
тяжести, размеры и содержание гемоглобина в эритроцитах снижены.
СОЭ ускоренно (42мм/ч).
2. Клинический анализ мочи в пределах нормы.
3. Клинический анализ кала. Копрологическое исследование. Реакция на
скрытую кровь положительная. При микроскопическом исследовании
кала выявлены лейкоциты (20–30 в п/з), эритроциты – значительное
количество, слизь +++.
4. Результаты фракционного зондирования желудка по методу
Лепорского. Выявлены гиперсекреция желудочного сока в базальную
фазу до 120мл, повышение кислотности общей до 78 т.ед. и свободной
HCL до 44 т.ед.В последовательную фазу секреции желудочного
содержимого часовое напряжение повышено до 190 мл, общая
кислотность до 112т.ед.,свободная до 84т.ед. Микроскопически –
лейкоциты 30–40 в п/з.
5. Внутрижелудочная рН метрия: выявлена гиперацидность во всех
отделах желудка.
Результаты биохимических методов обследования
Выявлены изменения белкового обмена:
 гипопротеинемия (55 г/л).
 гипоальбуминемия (30 г/л, 42%).
 гипергаммаглобулинемия (38%).
 гипохолестеринемия(3,2 м/л).
 снижено содержание железа до 4.1мкм\л.
 Незначительное повышение общего билирубина – 23,5 млмоль/л.,
повышение печеночных трансаминазАСАТ – 43 ед, АЛАТ – 59,3 ед.
Результаты ФЭГДС
91
Смешанный гастрит (поверхностный + атрофический), поверхностный бульбит.
Множественные хронические эрозии антрального и препилорического отделов
желудка.
H. pylori в большом количестве.
Результаты рентгенологического обследования желудка
Выявлены рентгенологические признаки хронического гастрита и дуоденита
(утолщение, деформация, расширение складок, слизистых оболочек). Луковица
двенадцатиперстной кишки с неровными контурами и грубым рельефом.
Результаты видеоколоноскопии
Стенозирование просвета восходящего отдела ободочной кишки более чем на
2/3. Полипы поперечно-ободочной кишки. Данные гистологического
обследования
биопсийного
материала
–
низкодифференцированная
аденокарцинома.
Результаты ирригоскопии
В области печеночного угла ободочной кишки обнаружено сужение просвета с
неровными контурами.
При ультразвуковом обследовании брюшной полости – патологии не
выявлено.
В результате проведенного обследования у больного выявлены заболевания
желудка и толстого кишечника.
Основным заболеванием, угрожающим жизни больного, следует считать:
Рак толстого кишечника с локализацией в восходящем отделе ободочной кишки
с выраженным болевым и дискинетическим синдромом (запор).
Осложнение: железодефицитная анемия, легкой степени тяжести.
Сопутствующее заболевание (этиологически не связанное с основным) –
хронический эрозивный антральный гастрит, ассоциированный с H. Pylori (++
+), с повышенной кислотообразующей функцией желудка, в стадии обострения.
Больной переводится в онкодиспансер для дальнейшего лечения.
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №3
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ДАННЫМ
СУБЪЕКТИВНОГО И ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
92
1. При расспросе больного выявлен болевой синдром, характерный для
язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (поздние, голодные, ночные
боли). Боли возникают при неправильной продукции желудочного сока в
любое время суток, независимо от приема пищи. Прием пищи, молока,
антацидов снимают болевой синдром, так как связывают и нейтрализуют
соляную кислоту.
2. Появление болевого синдрома у больного вызвано повышением
секреторной и кислотообразующей функций желудка вследствие
нарушения вегетативной (вагусной) и эндокринной (гормон гастрин)
регуляции функций желудка, что может иметь врожденный и
наследственный характер. Отягощает течение заболевания отсутствия
правильного режима питания и диеты, пристрастие к употреблению
алкогольных напитков с кислыми и солеными закусками. В марте 2014
года на фоне такого нарушения режима питания у больного возникла
острая «кинжальная»боль в животе вследствие перфорации язвенного
дефекта. Больной был прооперирован в отделении экстреннойхирургии
ГКБ№1 г.Иркутска, было произведено ушивание язвенного дефекта. После
выписки из стационара больному был назначен курс амбулаторного
лечения. Больной к лечению относится легкомысленно. Продолжает вести
неблагоприятный для течения язвенной болезни образ жизни, испытывая
частые болевые синдромы.
3. Какие факторы риска настоящего заболевания выявлены у больного?
Больной рос и воспитывался в детском доме. Не имеет специальности и
постоянного места работы. Работает грузчиком. Работасвязана с тяжелой
физической нагрузкой. Не имеет постоянного места жительства, живет с
«друзьями»на съемных квартирах. Материально плохо обеспечен. Курит с
восьмилетнего возраста по пачке дешевых сигарет в сутки.
Злоупотребляет спиртными напитками (пиво, водка) низкого качества.
4. Объективные данные, выявленные при обследовании больного. Общее
состояние
удовлетворительное,
телосложение
правильное,
конституциональный тип по Черноруцкому - нормостенический. ИМТ23,7. Кожные покровы смуглые, эластичные. Язык чистый, влажный,
розовый. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий,
болезненный в эпигастральнойи околопупочной областях. Симптом
Щеткина-Блюмберга отрицательный. По срединной линии живота имеется
послеоперационный рубец линейной формы. При глубокой пальпации
живота определяется болезненность и дефанс мускулатуры в проекции
антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Клинический анализ крови в пределах нормы.
2. Клинический анализ кала в пределах нормы.
3. Результаты фракционного зондирования желудка по Лепорскому.
93
Повышены
секреторная
(базальная
и
стимулированная)
кислотообразующая функции желудка (общая кислотность до 115т.е.,
свободная HCL до 86т. е.) По данным pН-метрии выявлена
гиперацидность во всех отделах желудка.
4. Результаты ФЭГДС–поверхностный гастрит, хроническая язва луковицы
ДПК (d0,6–0,8см). Рефлюкс эзофагит. Н.Pylori в большом количестве.
5. Данные рентгенологического обследования желудка: выявлены
деформация луковицы ДПК, язвенная «ниша» на передней ее стенке.
6. УЗИ органов брюшной полости– отклонений от нормы не выявлено, за
исключением поджелудочной железы. Размеры ее не увеличены, но
эхогенность повышена, что характерно для стеатоза поджелудочной
железы.
Клинический диагноз
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, в стадии обострения, с
локализациейязвы в луковице ДПК на передней стенке, диаметром 0,8–0,6см,
ассоциированная с Н.Рylori.
Хронический гастродуоденит с повышенной секреторнойи кислотообразующей
функцией желудка, в стадии обострения. Тяжелоечасто рецидивирующее
течение. Рубцовая деформация луковицы ДПК
Осложнение основного заболевания: Реактивный дистальный рефлюкс
эзофагит.
Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки в брюшную полость в 2012 году,
операция – ушивание язвенного дефекта.
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №4
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ДАННЫМ
СУБЪЕКТИВНОГО И ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. При расспросе больного выявлены следующие синдромы:
а) Желтушный синдром с кожным зудом.
б) Болевой синдром –боли в правом подреберье вследствие
растяжения глиссоновой капсулы при увеличении печени.
в) Диспепсический синдром, вызванный снижением синтетической
функции печени.
г) Синдром печеночной энцефалопатии 1 степени.
2. Характер течения заболевания– хронический. Начало заболевания
латентное до декабря 2012 года, первые клинические синдромы –
желтушный и болевой.С 2012 года заболевание носит прогрессирующий
характер, нарастают синдромы портальной гипертензии и печеночной
энцефалопатии.
94
3. Факторы риска настоящего заболевания, выявленные из анамнеза
жизни больного.К факторам риска настоящего заболевания следует
отнести хирургические вмешательства: аппендектомия в 1971г., операция
по поводу паховой грыжи в 1972г., операция на правом коленном суставе
в 1975г.
4. Симптомы,
выявленные
при
объективном
обследовании
больного.Общее состояние больного средней степени тяжести.
Сознаниенесколько заторможено, затрудняется вспомнитьи оценить
прошлые события.Положение в постели активное, но предпочитает
лежать, а не сидеть. Кожные покровы и видимые слизистыежелтушны. На
передней поверхности грудной клетки, плечах, на животе видны
«сосудистые звездочки», следы расчесов, шелушение. Ладони
«печеночные», ногти имеют вид «часовых стекол», тонус мышц ослаблен,
мышечная сила–3балла.
Язык влажный, красного цветы, сосочковый слой сглажен. Окружность живота
92 см, пупок сглажен,в положении лежа живот принимает форму «живота
лягушки». Перкуторно в боковых отделах живота определяется тупой
перкуторный звук,симптом флюктуации положительный.
На передней брюшной стенке видныподкожные вены. Область правого
подреберья видимо не изменена. Перкуторные размеры печени по методу
Курлова увеличены: 13–12–12см., печень в правом подреберье не пальпируется,
перкуторные границы селезенки увеличены, при глубокой бимануальной
пальпации селезенка пальпируется в левом подреберье, плотной консистенции,
безболезненная.
Выявлены признаки синдрома портальной гипертензии(асцит, расширение
подкожных вен передней брюшной стенки, «сосудистые звездочки» на коже,
печеночные ладони),синдром гепатоспленомегалии.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ
ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Клинический анализ крови:
Выявлена В12 дефицитная анемия легкой степени тяжести (эр.3,35*1012,
гемоглобин 117г/л) с увеличением среднего объема эритроцитов и
повышением среднего содержания гемоглобина и его концентрации в
эритроците. СОЭ ускорена–32мм\ч за счет изменения в белковом спектре
крови.
2. Клинический анализ мочи характерен для паренхиматозной желтухи,
цвет коричневый за счет присутствия билирубина. Реакции мочи на
билирубин и уробилин положительны.
3. Клинический
анализ
кала–выявлены
признаки
кишечной
диспепсии(синдром мальдигестии) консистенция кашицеобразная, цвет
желтый, реакция на стеркобилин положительная. При микроскопическом
95
4.
5.
6.
7.
8.
исследовании кала выявлены: креаторрея (непереваренные мышечные
волокна), амилоррея(крахмальные зерна в значительном количестве),
стеаторрея (нейтральный жир в большом количестве). Синдром
мальдигестии вызван снижением синтетическойи желчеобразовательной
функции печени.
В результате биохимических анализов крови выявлены следующие
результаты:
 Синдром печеночно-клеточной недостаточности, снижение
синтетической функции печени
Гипопротеинемия – 55 г/л.
Гипоальбуминемия – 27 г/л (43%).
Гипохолестеринемия – 3,2 мкм/л.
Гипопротромбинемия – протромбиновый индекс 60%.
 Синдром цитолиза
АЛАТ – 81
АСАТ – 160
 Синдром паренхиматозной желтухи
Общий билирубин – 205 мкм/л.
Прямой – 159 мкм/л.
Непрямой – 46 мкм/л.
 Синдром холестаза
Щелочная фосфотаза – 430 ед/г
Гаммаглютамилтрансфераза – 360 ед/г
В анализах крови снижено содержание цианкобаламина и фолиевой
кислоты
Результаты иммунологических анализов крови методом ИФА:
Выявлены маркеры активного вирусного гепатита В: антитела к НВsAg, к
HBcJgM, JgG, HBeAg, что указывает на вирусную этиологию цирроза
печени.
Синдромы, выявленные при УЗИ органов брюшной полости:
Выявлены признаки цирроза печени: гепатомегалия (150 мм) с
повышенной эхогенностью, неоднородной структуры, сниженной
звукопроводимостью.
Выявлены признаки портальной гипертонии: снижена интенсивность
кровотока печени, диаметр воротной вены 1,5 см (в норме 1 см),
расширена селезеночная вена до 1,4 см (в норме 0,5 см). Увеличена
селезенка S = 74см2 (в норме до 55 см2). В брюшной полости выявляется
значительное количество свободной жидкости (асцит).
Оценка результатов ФГДС. Выявлены признаки портальной гипертонии
в виде варикозного расширения вен нижней трети пищевода по
магистральному типу 1степени.
Формулировка клинического диагноза. Основное заболевание: Цирроз
печени, ассоциированный с вирусом гепатита В, в стадии декомпенсации.
96
Осложнения: Портальная гипертензия: асцит, варикозное расширенние вены
пищевода 1 степени. Печеночная энцефалопатия 1 стадия.
В12 дефицитная анемия легкой степени тяжести.
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №5
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ДАННЫМ
СУБЪЕКТИВНОГО И ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. При расспросе больного выявлены следующие синдромы:
а) астеновегетативный синдром– вызван снижением синтетической
и антитоксической функции печени.
б) диспепсический
синдром–вызван
снижением
желчеобразовательнойи желчевыделительной функций печени,
вторичной кишечной диспепсией.
в) болевой синдром–постоянные боли в правом подреберье связаны с
увеличением печени и растяжением глиссоновой капсулы.
г) желтушный синдром–вследствие нарушения обмена билирубина.
2. Характер течения заболевания– острый.Возникновение и развитие
симптомов заболевания связано с длительным употреблением
алкогольных напитков.
3. Факторы риска заболевания печени, выявленные из анамнеза жизни
больного. Выявлена склонность к алкоголизму, злоупотребляет
спиртными напитками(водка, крепкие сорта пива) с 28 летнего возраста,
2–3 раза в неделю. Бывают периодические запои в течение 2–3 недель,
семейный анамнез отягощен онкопатологией (отец умер от рака желудка в
возрасте 60 лет).
4. Какие отклонения от нормы выявлены при объективном обследовании
больного?
Общее состояние больного средней степени тяжести. Положение вынужденное,
постельное. Сознание заторможено, на вопросы отвечает правильно, но
односложно. В контакт вступает неохотно, быстро утомляется.
Кожные покровы желтушные, кожа сухая, имеются следы расчесов на животе,
тургор кожи удовлетворительный. Склеры глаз иктеричны.
Тонус мышц, мышечная сила снижены(4балла).
Окружность живота 103 см. Перкуторные размеры печени по Курлову:
20 см–18 см–19,5 см.
Печень пальпируетсяна 4 см ниже края реберной дуги, край печени острый,
болезненный, поверхность печени ровная, гладкая.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ
ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
97
1. Клинический анализ крови:выявлена В12 дефицитная анемия легкой
степени тяжести (эр.3,35*1012, гемоглобин 113г/л) с увеличением среднего
(размеров) объема эритроцитов и повышением среднего содержания
гемоглобина и его концентрации в эритроците (гиперхромия)СОЭ
ускоренна–48мм/ч за счет изменения в белковом спектре крови.
2. Клинический анализ мочи характерен для паренхиматозной желтухи,
цвет темно-оранжевый. Реакции мочи на билирубин и уробилин
положительная..
3. Клинический
анализ
кала–выявлены
признаки
кишечной
диспепсии(синдром мальдигестии) консистенция кашицеобразная, цвет
желтый, реакция на стеркобилин положительная. При микроскопическом
исследовании кала выявлены: креаторрея(непереваренные мышечные
волокна), амилоррея(крахмальные зерна в значительном количестве),
стеаторрея (нейтральный жир в большом количестве). Синдром
мальдигестии вызван снижением синтетическойи желчеобразовательной
функции печени, нельзя исключить снижение секреторной функции
поджелудочной железы.
4. Клиническая
оценка
результатов
биохимических
методов
обследования
 Выявлено снижение синтетической функции печени:
o нарушение белкового обмена гипопротеинемия 52г/л за счет
снижения синтеза альбуминов-гипоальбуминемия до 20,6г/л,
o гипергаммаглобулинемия-гамма глобулины 44%,
o гипопротромбинемия-протромбиновый
индекс
снижен
до46%, МНО-1,9,
o гипохолестеринемия– 2,2 мкмоль/л.
 нарушен обмен билирубина по типу паренхиматозной желтухи:
o повышено содержание общего билирубина (104 мкм\л) за
счет прямой (71мкм\л) и непрямой (33мкм/л) фракций.
 выявлен синдром цитолиза гепатоцитов (АСАТ 111мг/л., АЛАТ–
96мг/л) с явлениями внутрипеченочного холестаза (повышена
ЩФдо 476Ед/л и ГГТП до 149Ед/л)
 снижено содержание в сыворотке крови витамина В12 и фолиевой
кислоты.
5. Оценка результатов иммунологического анализа крови (ИФА) на
маркеры вирусных гепатитов В,С,Д: антитела к антигенам вирусных
гепатитов В,С,Д не обнаружены.
6. Оценка результатов ЭГДС.Выявлены недостаточность кардии(возможен
гастроэзофагеальный рефлюкс, что сопровождается чувством горечи во
рту), признаки смешанного (поверхностный + атрофический ) гастрита.
7. Оценка
результатов
колоноскопии.Выявленыэндоскопические
признаки катарального колита.
8. Клиническая оценка результатов УЗС брюшной полости.Выявлены
признаки выраженного диффузного процесса в печени: увеличение
98
размеров печени КВРдо20см (гепатомегалия), нижний край печени
выступает из под края реберной дугина 6см, повышенной эхогенности,
неоднородной структуры, Внутрипеченочные вены не расширены,
воротная вена d=1,3см. селезеночная вена d=0,4см, селезенка не
увеличена S=37см2.УЗИ признаки портальной гипертензии не выявлены.
Желчевыводящие протоки не расширены.
Клинический диагноз
Алкогольная болезнь печени, острый алкогольный стеатогепатит, тяжелой
степени тяжести.
Клинические синдромы: астеновегетативный, диспепсический, болевой,
гепатомегалия, синдром паренхиматозной желтухи с внутрипеченочным
холестазом, синдром цитолиза гепатоцитов, синдром печеночно-клеточной
недостаточности (нарушения белкового, жирового обмена).
Осложнение: В12 дефицитная анемия легкой степени тяжести.
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №6
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ДАННЫМ
СУБЪЕКТИВНОГО И ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ
1. При расспросе больной выявлены следующие синдромы:
а) синдром желудочной диспепсии: снижение аппетита, чувство
тяжести и переполнения в эпигастральной области после еды,
тошнота и отрыжка воздухом. Это сопровождается изжогой
вследствие возникновения гастроэзофагеального рефлюкса.
б) боли в эпигастральной области и левом подреберье после еды носят
дистензионный характер,т.е. связаны с переполнением желудка и
вздутием его за счет повышенного образования углекислого газа.
в) синдром кишечной диспепсии с явлениями метеоризма, кишечной
колики, кишечной дискинезии.
3. Характер
течения
заболевания
хронический,
постепенно
прогрессирующий (около 20 лет). Начало заболевания ни с чем не
связывает. Первыми симптомами заболевания были проявления
желудочной диспепсии. С 2009 года появились жалобы, связанные с
кишечной диспепсией и дискинезией (наклонность к диарее,чувство
урчания и метеоризма) прогрессирующее похудание. Наблюдалась и
обследовалась в Городской поликлинике №1, лечилась амбулаторно,
использовала санаторно-курортные виды лечения.
4. Факторы риска настоящего заболевания по истории жизни больной. В
трудовом
анамнезе
(инженер-строитель)наблюдались
факторы
эмоциональных перенапряжений (стрессы). Вредные привычки: курит с
20 летнего возраста, по 1/2 пачки сигарет в день. Лечится по поводу
99
гипертонической болезни с 2005года. Принимает лекарства Лозап и
бисопролол. В семейном анамнезе у брата Язвенная болезнь желудка, у
старшей сестры Сахарный диабет 2типа. У младшей сестры ЖКБ.
5. Симптомы,
выявленные
при
объективном
обследовании
больной.Температура тела в подмышечной впадине 37,2 градуса Цельсия.
Состояние средней степени тяжести. Конституциональный тип по
Черноруцкому нормостенический. Рост 170см, вес 53кг. ИМТ равен
18,3кг/м2, снижен (недостаточность питания 1ст.). Кожные покровы
бледные, сухие, тургор кожи снижен. Подкожно жировая клетчатка
развита недостаточно, толщина подкожной жировой складки на животе
0,7см. Язык обложен густым желтоватым налетом, сосочковый слой
атрофирован (сглажен). Окружность живота 62см. При поверхностной
ориентировочной и глубокойпальпации определяется болезненность в
эпигастральной и околопупочной областях. Симптом ЩеткинаБлюмберга отрицательный. При перкуссии живота определяется ясный
тимпанический звук за счет метеоризма. При аускультации в животе
выслушиваются частые кишечные тоны.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К КОНТРОЛЬНЫМ ВОПРОСАМ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ
МЕТОДАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Клинические лабораторные методы диагностики
1. Клинический анализ крови. Выявлена железодефицитная анемия
легкой степени тяжести (эр.3,3*1012 , гемоглобин 103г/л, снижен средний
объем эритроцитов –эритроциты имеют размеры меньше нормы, снижено
содержание и концентрация гемоглобина в одном эритроците, СОЭ
ускорена до 18 мм/час).
2. Клинический анализ мочи –в пределах нормы.
3. Клинический анализ кала–консистенция кашицеобразная, выявлены
признаки
кишечной
диспепсии
по
типу
мальдигестии.
Креаторрея(большое количество непереваренных мышечных волокон),
аминоррея (большое количество крахмала), стеаторрея(большое
количество нейтрального жира).
4. Результаты фракционного зондирования желудка по методу
Лепорского и внутрижелудочныйpH-метрии. Получено значительное
количество (100мл) желудочного содержимого натощак, что характерно
для снижения эвакуаторной функции желудка (застойный желудок).
Положительная реакция на молочную кислоту указываетна наличие
желудочной диспепсии. Примесь желчи к желудочному содержимому
появляется при дуоденальногастральном рефлюксе. Секреторная функция
желудка снижена в базальную (52 мл) и стимулированную (52мл) фазы.
Кислотообразующая функция желудка резко снижена в базальную и
стимулированную фазу. Свободная HCL отсутствует (анацидитаз). При
100
микроскопии желудочного содержимого выявлены лейкоциты и слизь в
большом количестве (признаки гастрита) и нарушение функции
пищеварения и эвакуации желудка (непереваренные мышечные волокна,
крахмальные
зерна
в
большом
количестве).
Результаты
внутрижелудочнойpH-метрии на аппарате Гастроскан: выявлена
анацидность.
5. Оценка результатов биохимических анализов крови.Выявлены
изменения белкового спектра крови. Легкая гипопротеинемия (общий
белок 60,2 г/л), снижена абсолютное и процентное содержание
альбуминов, повышено содержание гаммаглобулинов (23,4 %), снижено
содержание железа в сыворотке крови (5,3 мкм/л).
6. Оценка
результатов
бактериологических
анализов
кала.
Бактериологический
анализ
кала
на
тифо-паратифозную
и
дизентурийную группу микробов – отрицательный. Бактериологическое
исследование микрофлоры кишечника: выявлено значительное снижение
количества бифидумбактерий (<10^5) и лактобактерий (<10^5). Выявлены
дрожжеподобные грибы – 10^6. Заключение: дисбиозкишечника.
7. Оценка результатов ЭГДС с биопсией слизистой желудка и ДПК.В
просвете желудка выявлено большое количество пенистой слизи с
примесью желчи. Складки слизистой сглажены, гиперемированы,
истончены. Привратник зияет, не перистальтирует. Результаты
гистологического обследования – выраженный хронический гастрит,
выраженная дисплазия желез слизистой желудка, кишечная метаплазия,
Н. pylori не обнаружен.
8. Результаты рентгенологического обследования желудка. Желудок
имеет форму крючка, атоничен, натощак содержит умеренное количество
жидкости (нарушена функция эвакуации). Рельеф слизистой желудка
сглажен, перистальтика вялая, имеется выраженный дуоденостаз.
9. Результаты фиброколоноскопии. Тонус кишечной стенки снижен,
слизистая истончена. В нисходящем отделе ободочной кишки несколько
дивертикулов, до 1 см глубиной, с шейкой до 5 мм. Гистологически
выявлен глубокий умеренно выраженный активный колит.
10.Результаты УЗИ органов брюшной полости – патологии не
обнаружено.
Клинический диагноз
Основное
заболевание:
Хронический
атрофический
гастрит,
неассоциированный с H.pylori, со сниженной секреторной, кислотообразующей,
эвакуаторной функцией желудка, встадии обострения. Синдром желудочной
диспепсии. Дуодено – гастральный рефлюкс. Сопутствующий диагноз:
хронический колит, синдром кишечной диспепсии, синдром мальдигестии,
синдром кишечной дискинезии.Дисбиоз кишечника.
101
Осложнения: Снижение ИМТ 1 ст., железодефицитная анемия легкой степени
тяжести.
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №7
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ДАННЫМ
СУБЪЕКТИВНОГО И ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. При расспросе больного выявлены:
а) Болевой синдром, вызванный отеком поджелудочной железы,
характерный для панкреатита: боли в эпигастральной области после
едыи употребления спиртных напитков с иррадиацией в левое
плечо (по ходу левого диафрагмального нерва).
б) Диспепсический синдром – вызван дискинезией желчевыводящих
путей и дуоденогастральным рефлюксом (рвота с примесью желчи).
в) Гемодинамический синдром(головокружение, резкая слабость)
возникают за счет выброса в кровь гормонов поджелудочной
железы,
способствующих
снижению
АД
(брадикининкалекрииновая система, вазоактивный пептид).
2. Характер течения заболевания– хронический рецидивирующий (с
2009г.), с частыми обострениями после употребления алкогольных
напитков с нарушением диеты (кислые, соленые, жирные продукты
питания). Лечился самостоятельно, нерегулярно, недостаточно активно
(принимал лекарства при появлении болевого синдрома). Обследовался в
поликлинике №1, в результате обследованиявыявлены заболевания
органов пищеварения (хронический гастрит, хронический панкреатит),
состояние больного резко ухудшилось 4 апреля 2014 года после запоя,
длившегося 14 дней. Госпитализирован по экстренным показаниям.
3. Факторы риска заболевания, выявленные в истории жизни
больного.Больной имеет длительные вредные привычки: курит с 1986
года по 0,5 пачки сигарет в день, злоупотребляет алкогольными
напитками с периодическими запоями, не дисциплинирован, не лечится.
4. Данные объективного обследования больного:
Общее состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Положение
вынужденное, постельное. Настроение подавленное,выражение лица
безразличное, в контакт вступает неохотно, на вопросы отвечает кратко,
без особого желания. Телосложение правильное. Конституциональный
тип по Черноруцкому нормостенический. Вес 69 кг, рост 174 см. ИМТ
23,8.Кожные покровы бледные, сухие, тургор кожи снижен, мышечный
тонус снижен, мышечная сила 4 балла. АД снижено до 60\40мм.рт.ст при
поступлении в стационар, 100\60 ммрт.ст. при обследовании больного.
ЧСС 90 ударов в минуту.При пальпации живота определяются симптомы
панкреатита:, определяется болезненность и локальное напряжение мышц
в эпигастральной, околопупочнойобластях,влевом подреберье. Симптом
Щёткина-Блюмберга
отрицательный.
При
глубокойпальпации
102
определяется болезненность в точке Дежардена, взонах Шоффара,
Губергрица, Мейо-Робсона, определяется болезненность в области
проекции n. frenicus на шее слева (левосторонний френикус – симптом).
Болезненны паравертебральныеточки в области VIII, IX, X, XI грудных
позвонков (точки Боасса). При перкуссии печени размер ее по Курлову
увеличен: 13–12–11 см,нижний край печени пальпируется на 1–1,5 см
ниже края реберной дуги, гладкий, плотный, безболезненный. В точке
Роже болезненности при пальпации нет. Селезенка перкуторно не
увеличена, не пальпируется.При перкуссии живота над всей его
поверхностью определяется ясный тимпанический звук (метеоризм).
При аускультации живота выслушиваются частые кишечные тоны.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ
ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
БОЛЬНОГО
1. Клинический анализ крови носит воспалительный характер:
выявляется высокий лейкоцитоз (16.8*109) с нейтрофильным сдвигом
влево до палочкоядерных нейтрофилов (п/я–12%,с/я–75%), СОЭ
ускорено–28мм/ч.
2. Общий клинический анализ мочи– выявленапротеинурия– 0,024г/л.
3. Клинический анализ кала–выявлены признаки кишечной диспепсии по
типу мальдигестии: консистенция мазеподобная, реакция на стеркобилин
положительная. При микроскопическом исследовании кала выявлены:
а) креаторрея(непереваренные мышечные волокна в значит.кол-ве).
б) аминоррея (крахмальные зерна, мыла в значительном кол-ве).
в) стеаторрея(нейтральный жир, жирные кислоты в значительном
кол-ве). Синдром мальдигестии вызван снижением экскреторной
функции поджелудочной железы,т.е.снижениемпоступления в
кишечник панкреатического сока с его ферментами (амилаза,
липаза, трипсин).
4. Клиническая
оценка
результатов
биохимических
методов
обследования. При биохимических методах обследования выявлены
признаки активного панкреатита, повышение в периферической крови
ферментов поджелудочной железы (липаза 162Ед/л, амилаза
панкреатическая 130,10 Ед/л) за счет «уклонения» ферментов в кровь при
разрушении панкреацитов.Выявлены синдромы повреждения печени
по типу гепатита: нарушение обмена билирубинав виде
гипербилирубинемии 34,2 мкм/л с повышением прямой фракции до 12,6
мкм/л. Синдром цитолизагепатоцитов: повышение АЛАТ до 86, 4 МЕ/л
и АСАТ до 66,10 МЕ/л. Синдром холестаза повышение экскреторных
желчных пигментов: щелочной фосфотазы до 342 Ед/л, ГГТ
(гаммаглютамилтрансфераза) до 150 Ед/л, Выявлены симптомы
печеночноклеточной недостаточности, то есть снижение синтетической
функции печени: снижение холестерина кровидо 2,4 ммоль/л, снижение
103
5.
6.
7.
8.
9.
общего белка сыворотки крови до 50г/л за счет снижения синтеза
альбуминов до 34 г/л (27,5%), снижена протромбинообразовательная
функция печени (протромбиновый индекс снижен до 60%, МНО до 1,5),
повышено содержание в сыворотке крови гаммаглобулинов (23,4%), в
результате активации иммуновоспалительных процессов в печени,
следует предположить снижение антитоксической функции печени.
Результаты обследования больного на маркеры активности вирусных
гепатитов В,С отрицательные, результаты обследования на сифилис
(РМП) отрицательны.
Оценка результатов ФГДС. Выявлены эндоскопические признаки
поверхностного гастродуоденита. Выявлен гастродуоденальный рефлюкс.
Н. pyloriне обнаружены.
Оценка результатов фиброколоноскопии. Выявлены эндоскопические
признаки хронического воспаления ободочной кишки (пятнистая
гиперемия, скудная мононуклеарная инфильтрация).
Оценка результатов УЗИ органов брюшной полости.Выявлены УЗИ –
признаки
хронического
панкреатита:
увеличение
размеров
поджелудочной железы (головка до 37мм,тело до 27мм, хвост 36мм). Эхо
структура поджелудочной железы неоднородная, эхогенность повышена,
контуры волнистые. Выявлены УЗИ – признаки хронического гепатита:
увеличение размеров печени (КВР173 мм), эхоструктура печени
неоднородная, эхогенность повышена, край ровный. Протоки, сосуды в
норме. УЗИ – признаков портальной гипертонии не выявлено.
Клинический диагноз.При обследовании больного У.С.В. выявлено 2
заболевания органов пищеварения – заболевание поджелудочной железы
и заболевание печени, которые связаны с алкогольной этиологией (частое
и неумеренное употребление алкогольных напитков). На момент
обследования причиной госпитализации больного по экстренным
показаниям явился панкреатит. Болевой синдром вызван отеком и
увеличением поджелудочной железы. Диспепсический синдром вызван
снижением экскреторной функции поджелудочной железы, то есть
снижением выработки количества экскреторных ферментов и
поступлением их в кишечник.
Клинический диагноз
Основное заболевание– хронический панкреатит алкогольной этиологии,
стадия обострения, с нарушением экскреторной функции поджелудочной
железы.
Основные
синдромы:
болевой,
гемодинамический,
диспепсический(синдром мальдигестии).
Сочетанный диагноз
Хронический алкогольный стеатогепатит, умеренной степени активности.
104
Синдромы
Желтушный с внутрипеченочным холестазом, синдром цитолиза гепатоцитов,
синдром печеночно-клеточной недостаточности (снижение синтетической и
антитоксической функции печени).
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №8
ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ДАННЫМ СУБЪЕКТИВНОГО И
ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ
 При расспросе больной выявлен дискинетический синдром: в виде
запора. Стул представленплотнымикомочками с примесью слизи. Запор
возможен в случае если процесс находится ограниченно на уровне
сигмовидной и прямой кишок. Начало болезни дебютировало с поноса до
8 раз в сутки, кал с примесью крови и слизи.
 Синдром кишечного кровотечения. Кровь в стуле появляется из-за
контакта изъязвлений с калом. Чаще всего кровь не перемешивается с
калом, а покрывает его как оболочка. Кровь обычно имеет ярко красный
цвет, хотя может быть и темной. При других заболеваниях, например язва
желудка – кровь, выделяющаяся с калом, по цвету черная.
 Течение заболевания хроническое с 2013 года с ежегодными
обострениями. Больная наблюдается у терапевта и колопроктолога,
постоянно принимает современные лекарственные препараты (месалазин,
азатиоприн, преднизолон) с удовлетворительным терапевтическим
эффектом. В июне 2015 года начат курс лечения генно-инженерными
препаратами (симпани).
 Фактором риска настоящего заболеванияявились семейныестрессовые
ситуации.
 Отклонения от нормы при объективном обследовании:
а) снижение ИМТ до 18,3кг/м2(недостаточность питания 1 степени)
б) толщина подкожно-жировой кладки на животе 1см.
в) при поверхностной ориентировочной пальпации болезненность в
левой подвздошной области
г) приглубокой методической скользящей пальпации по ОбразцовуСтрожеско определяется умеренная болезненность и уплотнение
при пальпации сигмовидной кишки. При аускультации живота
выслушиваются редкие кишечные тоны.
ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
БОЛЬНОЙ
105
1. В клиническом анализе крови выявлена анемия легкой степенитяжести
(Hg–113г/л), ускоренное СОЭ до 32мм/ч.
2. В клиническом анализе кала при макроскопическом исследовании кал
комкообразной формы, с примесью слизи и небольшого количества гноя.
Реакция на кровь положительная. При микроскопичеком исследовании
обнаружены: слизь, лейкоциты,эритроциты.Йодофильные бактерии в кале
могут быть признаком нарушения микрофлоры кишечника.К
йодофильной флоре относятся разнообразные микроорганизмы (кокки,
палочки, дрожжевые клетки и др.), которые обладают способностью
окрашиваться в черный или темно-синий цвет при контакте с растворами
йода (обычно Люголем).
3. При биохимическом исследовании крови выявлены изменения в
белковом спектре крови: повышение гамма глобулинов крови до
23%(26г/л. Сывороточное железо снижено до 6,4 мкмоль/л.
4. Видеоколоноскопия. Выявлено левостороннее поражение толстого
кишечника: слизистая сигмовидной кишки гиперемирована, отечна,
ранима при контакте, множественные крипт – абсцессы, ингибирована
гнойным
отделяемым.
Гистологически
выявленнеспецифический
язвенный колит с умеренной активностью.
5. При ЭГДС выявлена недостаточность кардии. ГЭРБ, дистальный
эзофагит с формирующееся стриктурой Шацкого (стриктура пищевода
при ГЭРБ).
6. При УЗС обследовании органов брюшной полости патологии не
выявлено.
7. рН-метрия пищевода не проводилась из-за отсутствия гастроскана в
больнице.
8. Диагноз основного заболевания: Неспецифический язвенный колит,
левостороннее поражение, хроническое течение с умеренной
эндоскопической активностью. Железодефицитная анемия легкой степени
тяжести.
9. Сопутствующее заболевание: ГЭРБ, дистальный эзофагит с
формирующимся стенозом пищевода.
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №9
ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ДАННЫМ СУБЪЕКТИВНОГО И
ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ
 При расспросе больной выявлены синдромы:
а) Болевой по типу желчной колики (боли колющего характера в
правом подреберье). Боли возникают после употребления жирной и
жареной пищи (повышается активность гормона холицистокинина),
сопровождаются спазмом желчевыводящих путей, так как
снимаются приемом спазмолитиков (но-шпа). Чувство горечи во рту
в течение дня возникает за счет дуоденогастрального рефлюкса
106
вследствие сокращения двенадцатиперстной кишки. Заброс желчи в
желудок сопровождается снижением аппетита.
б) При расспросе выявляется синдром кишечной диспепсии
(неустойчивый стул с чередованием запоров и поносов), вызванный
нарушением желчевыделения за счет дискинезии желчевыводящих
путей и желчного пузыря.
в) Выявлен воспалительный синдром (повышение температуры тела
по вечерам до 37,4 градусов).
 Настоящее заболевание имеет острый характер, продолжительностью
около недели. Выявляется зависимость болевого синдрома от приема
жирной и жареной пищи, которая провоцирует выделение избыточного
количества холецистокинина.
 Выявлены следующие факторы риска настоящего заболевания:
а) Профессиональный фактор: малоподвижный образ труда – водитель
трамвая.
б) Нерегулярное питание с употреблением значительного количества
жирных, жареных, сладких продуктов.
в) Три беременности с родами в течение 6 лет, последние роды в 2015
году (находится в декретном отпуске).
 При объективном обследовании больной выявлены: избыточный вес,
ИМТ-27 кг/м2 (предожирение), избыточное отложение подкожной
жировой клетчатки на животе, окружность живота 88 см. Язык обложен
желтоватым налетом (дуоденогастральный рефлюкс). При поверхностной
ориентировочной пальпации выявлены болезненность и напряжение
мускулатуры в правом подреберье и эпигастральной области. Симптом
Щеткина-Блюмберга отрицательный. При перкуссии печени по Курлову
размеры ее увеличены (12–11–10см). При пальпации желчного пузыря в
точкеРоже выявляется болезненность. Положительны симптомы,
характерные для холецистита (Кера, Мерфи, Ортнера, МюссиГеоргиевского). При перкуссии живота выявляется выраженный
метеоризм (высокий тимпанический звук), при аускультации живота
выслушиваются частые кишечные тоны.
ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
БОЛЬНОЙ
1. Полный гематологический анализ: Можно отметить отсутствие
активной воспалительной реакции со стороны нейтрофилов, незначительное
ускорение СОЭ – 24 мм/час.
2. Анализ мочи в пределах нормы.
3. Со стороны клинического анализа кала выявляется синдром
мальдигестии: кашицеобразная консистенция, при микроскопическом
исследовании выявлено значительное количество мышечных волокон,
107
большое
количество
нейтрального
жира,
крахмальных
зерен,
непереваренной растительной клетчатки.
4. Результаты биохимических анализов крови: со стороны белковых
фракций следует отметить незначительное повышение Альфа-2 глобулина
(14 г/л) и Бетта – глобулинов (13,3 г/л). Проба на СРБ – положительная, что
подтверждает воспалительный характер патологического процесса.
5.Результат УЗС – обследования органов брюшной полости: выявлены
патологические процессы в желчном пузыре: уплотнение стенки желчного
пузыря до 6 мм, в просвете множественные гиперэхогенные структуры
диаметром 0,4–0,5 см. Поджелудочная железа не увеличена, но структура ее
неоднородная (реактивный панкреатит).
6. Оценка результатов ЭГДС: выявлены признаки поверхностного
гастродуоденита в виде гиперемии слизистых желудка и луковицы ДПК.
7. Оценка результатов МСКТ брюшной полости: выявлены признаки
калькулезного холецистита. Желчный пузырь 75–27мм, стенки уплотнены,
содержимое неоднородное, конкременты до 4 мм. Поджелудочная железа
увеличена в головке до 30мм, контуры волнистые, плотность неравномерная.
8.На основании полного клинического обследования больной можно
сформулировать диагноз.
ЖКБ, (камни желчного пузыря) хронический калькулезный холецистит,
стадия обострения с болевым и диспепсическим синдромами. Приступ
желчной колики.
108
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Основная литература
1. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. – Издание пятое,
переработанное и дополненное. – М.: Медицина; 2001. – 586 с.
2. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней :учебник
для ВУЗов. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2006. –С. 586-627
Дополнительная литература
1. Струтынский А.В., Баранов А.Л., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы
семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас. – М.: МЕД-информ,
2009. – 304 с.
2. Схема истории болезни. Памятка по выявлению и систематизации
жалоб :учебное пособие для студентов/ под ред. А.Н.Калягина. – Иркутск,
2013. – 24с.
109
Учебное издание
КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
ПО ВОПРОСАМ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
Учебное пособие
Составители:
ПоблинковаЕлена Ивановна
КазаковаРита Владимировна
110