2. Пациентка Г.Т.Р.,
Жалобы: на общую слабость, одышку смешанного характера при физ. нагрузке(ходьбе), боль в
грудной клетке.
История заболевания. Считает себя больной с 27.05.19 г., когда появились жалобы на
недомогание, общую слабость. Лекарственные препараты не принимала. Постепенно
состояниеухудшилось, появилась одышка. 01.06.19 повысилась температура тела до 39С, 02.06.19
и 03.06.19 самостоятельно принимала Амоксиклав, температура нормализовалась, сохранилась
сильная одышка при физической нагрузке. 04.06.2019 вызвала бригаду СМП. Доставлена в ПДО
ГКБ№7. В ПДО ГКБ №7 осмотрена врачом терапевтом, проведено рентгенологическое
исследование ОГК, ОАК, ОАМ,ЭКГ. Госпитализирована в терапевтическое отделение №2.
Перенесенные заболевания: множественные переломы ключиц, костей верхних и нижних
конечностей в 1980г. в результате ДТП, ЗНО левой молочной железы, курс химиотерапии- 2000г.,
самостоятельно прекратила лечение.
Эпидемический анамнез - контакт с инфекционными больными в течение 6 месяцев отрицает, за
рубеж не выезжала, домашних животных нет.
Аллергологический анамнез – на антибиотики пенициллинового ряда(анафилактический шок)
Гемотрансфузии – во время родов в 1989г.
Туберкулез, ВИЧ, Гепатит, Вен. Заболевания отрицает.
Вредные привычки – отрицает.
Гинекологический анамнез: менопауза с 57 лет.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. нормостеник. Кожные покровы
и видимые слизистые бледные. Язык влажный, не обложен.Аппетит снижен.
Грудная клетка болезненна слева при пальпации. В легких дыхание жесткое, ослаблено в нижних
и средних отделах левого легкого, в нижних отделах левого легкого крепитирующие хрипы.
Перкуторно – притупление перкуторного звука слева. ЧД 18 в мин. Сатурация- 97%. Темпер-37,6
град.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. Границы сердца не расширены. Шумы не выслушиваются.
АД на обеих руках 130/80 мм рт ст. ЧСС 87 уд в мин. Периферическая пульсация сохранена.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.
См Пастернадцкого отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный. Стул регулярный.
Периферических отеков нет.
Диагноз: Внебольничная левосторонняя плевропневмония, средней степени тяжести, ДН1,
Caлевой молочной железы.
Обследование:
1. ВИЧ, HbsAg, ВГС
2. ОАК, СОЭ, РМП (RW)
3. ОАМ
4. БАК: ХС, мочевина, креатинин, общий белок, билирубин, АЛТ, АСТ, сахар крови, СРБ
5. Ro ОГК
6. ЭКГ
7. РКТ легких
8. Консультация онколога.
Лечение:
1. Режим: палатный.
2. Диета: ОВД
контроль температуры тела, SpO2, гемодинамики
Азитромицин 500 мг 1 раз в день
Левофлоксацин 500,0 с пробой в/в кап
Амброксол 30 мг 3 раза в день
Кеторол 2,0 при повышении температуры тела 38 >