Anamnese
Nome:
Gênero:
Altura:
Data de Nascimento:
Peso:
Data:
Hábitos de Vida
Ingere bebidas alcoólicas:
Fuma:
Horário que costuma acordar:
Horário que costumar dormir:
Sono (qualidade do sono e horas de sono):
Patologias
Tem alguma doença:
Tem alguma lesão:
Já fez cirurgia:
Faz uso de algum medicamento:
Avaliação Clínica
Como é o apetite:
Trânsito Intestinal (frequência de evacuação):
Ingestão Hídrica (litros):
Alimentação
Tem alguma intolerância alimentar:
Preferência alimentar (liste alimentos favoritos):
Aversão alimentar (liste alimentos que não gosta):
Tem alergia alimentar:
Faz quantas refeições por dia:
Faz uso de algum suplemento (se sim, quais):
Trabalho
Profissão:
Qual horário de trabalho:
Fica muito tempo em pé ou sentado:
Atividade Física
Atividades físicas praticadas:
Em qual horário pratica as atividades:
Duração média das atividades:
Quantas vezes por semana:
Algum sintoma durante as atividades:
Algum sintoma após as atividades:
Mulheres
Última menstruação:
TPM (forte, fraca ou média):
Ciclo menstrual (regular ou irregular):
Sente indisposição em alguma fase do ciclo menstrual:
Intensidade de cólicas:
Faz uso de contraceptivo (qual método):
Lactante:
Menopausa: