FICHA DE AVALIAÇÃO TERAPIA OCUPACIONAL
Data da Avaliação ___/___/_____
Terapeuta Ocupacional Glaucia Resende do Val Mafuz
Nome da Criança
Filiação
Telefones
Data de Nascimento
Irmãos
Encaminhamento
Diagnóstico (fechado
ou aberto)
Medicamentos em
Uso
Rotina
Queixa Principal
Terapias
Atendimentos Atuais
(fono, psicólogo)
Distúrbios do Sono
Distúrbios
Alimentares
Controle de Esficter
(Avisa se vai fazer xixi?
Usa o vaso?
Vestir-se
(roupas, meias,
sapatos)
Manuseio de Talher
Alimentação Pastosa
Líquida ou Normal
Distúrbio Associados
(qualidade de sono,
alimentação, se auto
Agride)
Comportamento
(calma, agressiva)
Comunicação (verbal,
não verbal, aponta)
Com quanto tempo
engatinhou? Com
Quanto tempo andou?
Marcha: anda na ponta
dos pés? Cai muito?
Sobe escada?
Sabe pular? Correr?
Óculo-cefálica (presta
Atenção no que pega.)
Áudio-cefálica (brinca
De forma adequada)
Orientação temporal:
diferencia manhã,
Tarde e noite
Orientação sensorial:
se chama a criança na
casa sabe onde você
Esta?
Sistema olfativo:
cheiro que incomoda
Sistema gustativo:
gosto que incomoda?
Doce, azedo?
Sistema auditivo:
barulho incomoda?
Tampa o ouvido?
Sistema Visual: luz
Incomoda? Cores
Incomodam?
Sistema tátil: encosta
e algo que incomoda?
ex.: grama, alimento?
Sistema vestibular:
se auto balança?
Gosta de balanço?
De andar de carro?
Descanso e sono:
Calmo, agitado?
Educação:
em professor de
Apoio na escola?
Brinquedos que mais
Brinca sozinho?
Brinca com outras
crianças? Brinca com
adultos?
Lazer: Vai no parque?
Se sim como
Comporta?
Sai com a família para
Igreja, aniversário?
Como se comporta?
Cansa rápido?
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