Escola Superior de Tecnologia de Saúde de Lisboa
Licenciatura Fisiologia Clínica
1º ano
2022/2023
Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono
Seminário de Integração em Fisiologia Clínica
1ºSemestre
Prof. Joana Belo
Daniel Lucas
Outubro 2022
Seminário de integração em Fisiologia Clínica
Índice
1.
Introdução……………………………………………………………………………...3
2.
Síndrome da apneia obstrutiva do sono …………………………………………….....4
3.
Fatores predisponentes ……………………………………………………………..…5
4.
Eventos fisiopatológicos envolvidos num episódio de apneia obstrutiva……………..6
5.
Tratamentos……………………………………………………………………….…...8
5.1.
Tratamento através de medidas comportamentais………………………….…8
5.2.
Pressão aérea positiva contínua………………………………………………10
5.3.
Dispositivos Orais……………………………………………………....…….11
5.4.
Cirurgia………………………………………………………………...……..12
5.5.
Tratamento Farmacológico……………………………………………...…....13
5.6.
Estimulação do nervo hipoglosso……………………………………….....…13
6.
Conclusão………………………………………………………………………..…...15
7.
Referências bibliográficas…………………………………………………………....16
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Seminário de integração em Fisiologia Clínica
1. Introdução
Este trabalho foi realizado no âmbito da disciplina de Seminário do 1º ano do curso de
Fisiologia Clínica da Escola Superior de Tecnologias da Saúde de Lisboa. A temática aqui
desenvolvida centrou-se no estudo da patologia: Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono. Os
objetivos que pretendo alcançar com este trabalho de pesquisa são os seguintes: introduzir
conhecimentos de raíz acerca do aparecimento e desenvolvimento da doença, descrevendo os
eventos fisiopatológicos relacionados com a síndrome; definir quais os fatores despoletadores
de desordens no funcionamento das vias respiratórias e do sono, com especial atenção aos
fatores de origem comportamental; definir e estudar quais os tratamentos existentes, em que é
que consistem, quais as limitações e as indicações dos mesmos.
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Seminário de integração em Fisiologia Clínica
2. Síndrome da apneia obstrutiva do sono
A apneia obstrutiva do sono é um distúrbio muito frequente da respiração no sono, de origem
ainda desconhecida. A sua principal característica é a ocorrência de esforços inspiratórios
ineficazes, decorrentes da oclusão dinâmica e repetitiva da faringe durante o sono, que resulta
em pausas respiratórias de 10 segundos ou mais, acompanhadas ou não de dessaturação de
oxigénio. A apneia obstrutiva é a situação mais grave de um espectro de distúrbios obstrutivos
das vias aéreas no sono que fragmentam o sono, deterioram a qualidade de vida, predispõem
ao desenvolvimento de hipertensão arterial, resistência à insulina e ao aumento do risco de
doença cardiovascular.
A síndrome da apneia obstrutiva do sono, designada por SAOS, caracteriza-se pela presença
de sintomas diurnos produzidos por cinco ou mais eventos obstrutivos do tipo apneia e
hipopneia por hora de sono.
Sintomas como hipersonolência diurna, cansaço, indisposição, falta de atenção, redução da
memória, depressão, diminuição dos reflexos e sensação de perda da capacidade de
organização são queixas comuns que devem servir de alerta para o possível diagnóstico de
apneias obstrutivas, quando associadas a queixas relativas ao sono noturno.
O sono do doente com apneia é muito rico em detalhes observáveis pelos familiares ou pelo
companheiro de quarto, como por exemplo, pausas na respiração, ronco, engasgo, gemidos
expiratórios, inquietação e relaxamento da mandíbula. A pessoa também poderá queixar-se de
cefaléia matinal, despertar com a boca seca e dor na garganta.
Sabe-se também que a SAOS incide também em pessoas com insuficiência cardíaca,
hipertensão arterial, angina e arritmias noturnas.
A oclusão faringeana própria da apneia obstrutiva do sono é o resultado de um desequilíbrio
de forças entre as pressões positivas de estruturas da faringe. Nestes doentes as dimensões da
faringe encontram-se aumentadas, o que contribui para a colapsibilidade das paredes
musculares durante o sono. A relação adequada entre as estruturas moles e as estruturas
ósseas de contenção da faringe, bem como o bom funcionamento neuromuscular dos
músculos faríngeos, determinam o bom funcionamento desse tubo muscular.
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3. Fatores predisponentes
Os principais fatores capazes de desencadear a SAOS são a obesidade, ser do sexo masculino
e ter idade avançada. O grau de obesidade está diretamente relacionado com a prevalência de
apneias obstrutivas. Nos indivíduos com sobrepeso a prevalência da SAOS chega a 30% a
40% e piora quando os indivíduos possuem um índice de massa corporal acima de 40
chegando a alcançar mais de 90%.
A obesidade aumenta a colapsibilidade faríngea tanto pelo efeito mecânico dos tecidos moles
do pescoço sobre a faringe e da redução do volume pulmonar que acontece nesses pacientes
quanto pela deterioração do controle neuromuscular.
A prevalência de obesidade entre os portadores de SAOS também é alta. Diversos
mecanismos ligados à privação de sono e à descontinuidade do metabolismo parecem agravar
o estado de obesidade dos pacientes com SAOS, por meio da resistência à leptina e do
aumento dos níveis de grelina, o que provoca o aumento do apetite e da ingestão calórica, e
por intermédio da resistência à insulina, levando ao diabetes. Com o aumento progressivo da
obesidade, a AOS pode contribuir para a instalação, nesses pacientes, de hipoventilação
alveolar, mesmo diurna, desenvolvimento de hipertensão vascular pulmonar e insuficiência
respiratória aguda.
A distribuição central da gordura predispõe pessoas do sexo masculino ao desenvolvimento
de SAOS, enquanto a adiposidade periférica e a ausência da hormona testosterona,
possivelmente, protegem as mulheres contra as apneias obstrutivas. Já o envelhecimento
contribui para o aumento da prevalência da SAOS porque aumenta progressivamente a
complacência das vias aéreas superiores, com consequente aumento da predisposição ao
colapso.
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4. Eventos fisiopatológicos envolvidos num episódio de apneia
obstrutiva
As apneias obstrutivas produzem repercussões agudas e repercussões a longo prazo. Cada
evento de apneia obstrutiva do sono representa pelo menos 10 segundos de asfixia, que, em
termos de angústia, podem ser comparados à primeira respiração do ser humano ao nascer,
porém com o infortúnio de se repetir inúmeras vezes durante a vida. Por norma, os eventos de
apneia obstrutiva acarretam alterações fisiopatológicas transitórias, porém repetidas durante
uma noite de sono, por muitos anos.
Algumas dessas alterações são registadas rotineiramente na polissonografia hospitalar
enquanto outras são conhecidas a partir de estudos que analisam registos polissonográficos
associados a dados hemodinâmicos obtidos por métodos específicos.
As alterações são do tipo:
a) dessaturação progressiva da oxiemoglobina;
b) bradicardia inicial;
c) restauração subsequente da frequência cardíaca;
d) aumento do retorno venoso ao ventrículo direito;
e) diminuição do volume sistólico;
f) aumento da pós-carga do ventrículo esquerdo;
g) diminuição da pré-carga do ventrículo esquerdo;
h) aumento exagerado da pressão negativa intratorácica.
Ocorre, portanto, toda uma sequência de interações nas atividades simpática e parassimpática
e de quimiorreceptores em resposta às condições de dessaturação de oxigênio, ausência de
insuflação pulmonar e grandes pressões negativas intratorácicas que resultam num
comportamento caótico da frequência cardíaca.
Um evento de apneia obstrutiva termina quando existe reabertura da faringe em resposta ao
esforço muscular respiratório. Os estímulos centrais são ativados pela ação da hipóxia e da
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acidose sobre os quimiorreceptores, assim como a atividade reflexa dos músculos à pressão
negativa das vias aéreas e estes associam-se a uma variedade de alterações transitórias como:
a) despertar súbito;
b) hiperventilação com reoxigenação;
c) elevação súbita da pressão arterial sistémica;
d) elevação da frequência cardíaca com consequente aumento da
demanda de oxigénio pelo músculo cardíaco.
Visto que, a SAOS é um distúrbio que se estabelece a longo prazo, a repetição dos eventos
obstrutivos inúmeras vezes durante a noite, por vários anos, resulta num agravamento das
alterações ligadas à predisposição ao colapso das vias aéreas, que tendem a agravar e
perpetuar as apneias, bem como as repercussões fisiopatológicas da síndrome. Esta síndrome
apresenta efeitos patológicos crónicos como a geração de radicais e libertação de endotelina
que é um potente vasoconstritor cuja ação se estende além do tempo de sono muito devido aos
períodos de hipóxia.
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5. Tratamentos
5.1. Tratamento através de medidas comportamentais
O tratamento conservador tem como objetivo eliminar ou reduzir fatores de risco que possam
estar envolvidos na SAOS, entre os quais destacam-se a obesidade, o consumo de álcool, de
tabaco e de sedativos, a posição corporal na cama e uma fraca higiene do sono.
Este tipo de medidas tanto podem ser usadas em conjunto com outras modalidades
terapêuticas, como é o caso do tratamento standard para a SAOS, designado por CPAP, como
podem ser utilizadas em alternativa, isoladamente ou em casos específicos, como é o caso de
pacientes que não toleram ou não beneficiam com CPAP ou de pacientes que apresentam
sintomas ligeiros. Apesar de serem uma opção interessante, muitos doentes não compreendem
como estas alterações podem ser cruciais no tratamento da apneia do sono e na melhoria da
sua saúde, o que dificulta a sua prática e leva ao abandono do tratamento. As medidas
sugeridas são:
-
Redução de peso corporal - Uma elevada percentagem de doentes com SAOS é
obeso e a perda de peso pode melhorar a eficácia do sono, uma diminuição a
intensidade e a continuidade do ressonar e melhorar a oxigenação noturna. No
que respeita a estratégias conservadoras para a redução do peso corporal
destacam-se as alterações dos hábitos alimentares e mudanças no estilo de
vida, como o exercício físico. Contudo o papel da perda de peso como
tratamento primário permanece pouco claro por falta de evidência robusta. A
percentagem de peso que é necessária perder para se verificarem melhorias nos
distúrbios respiratórios do sono permanece também desconhecida e por vezes
subsistem sintomas respiratórios residuais apesar de uma perda de peso
considerável.
-
Cessação Tabágica - O tabaco pode provocar edema e disfunção das vias áreas
superiores, o que aumenta a resistência ao fluxo de ar, contribuindo para o
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ressonar, distúrbios respiratórios e perturbações do sono, como tal a literatura
apoia a cessação tabágica como um possível componente útil no tratamento e
prevenção dos distúrbios respiratórios do sono.
-
Redução do consumo de álcool - Existem estudos em que se observou uma
significativa associação positiva entre um consumo regular de álcool e a
gravidade de distúrbios respiratórios do sono. Em doentes com SAOS, a
duração das apneias é mais longa e as dessaturações são mais graves naqueles
que consomem álcool. Desta forma, é importante avaliar o nível de consumo
de bebidas alcoólicas para que possa ser realizada uma correta orientação no
sentido da abstenção de álcool, especialmente antes do doente se deitar.
-
Alterações posturais durante o sono - A posição do corpo durante o sono pode
ter influência na estrutura das vias aéreas superiores e desta forma condicionar
sintomas respiratórios, sobretudo quando o paciente se encontra em decúbito
dorsal. A terapia posicional consiste em recomendar a manutenção de uma
posição não-supina durante o sono, nomeadamente uma postura em decúbito
lateral. Para além da posição em decúbito lateral, pode recomendar-se também
uma inclinação da cabeceira da cama de cerca de 30º. A mudança postural
pode levar a uma melhoria da qualidade do sono, do estado de alerta durante o
dia e a uma diminuição da intensidade do ressonar. Pacientes mais jovens com
SAOS menos grave e pacientes menos obesos são os que mais beneficiam com
este tipo de terapia.
-
Higiene do Sono - A higiene do sono engloba atitudes e medidas práticas que
visam a promoção de um sono reparador. Alguns conselhos passam por
regularidade na hora de deitar e de despertar, adequação do tempo em que se
permanece na cama em relação ao tempo necessário para manter o sono
adequado, evitar exercícios físicos próximos ao horário de dormir, ainda que
devam ser mantidos regularmente, uma refeição leve com intervalo mínimo de
2 horas antes de se deitar, evitar o uso de substâncias que contenham cafeína
e/ou nicotina por no mínimo 4h antes de dormir e adequar o ambiente para
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fornecer um sono repousante, ou seja de preferência não ter televisão nem
telefone no quarto.
5.2. Pressão aérea positiva contínua
A terapêutica com CPAP é o gold standard no tratamento da SAOS demonstrando uma grande
eficácia na redução dos eventos noturnos para menos de 5 eventos por hora, em quase todos
os pacientes e na diminuição da morbilidade e da mortalidade associada à patologia. A sua
eficácia depende de um uso regular, sendo determinante a adesão do paciente. Não é uma
terapêutica fácil na maioria dos casos e, por isso, tanto o médico como o paciente devem
trabalhar em conjunto no sentido de tornarem este tratamento bem sucedido. Este tipo de
terapêutica utiliza um dispositivo que permite a manutenção da patência das vias aéreas
superiores, através da aplicação de pressão positiva, que permanece constante ao longo de
todo o ciclo respiratório, tanto na inspiração como na expiração, e que é aplicada
normalmente através de uma interface nasal ou facial. A pressão ótima fornecida deve ser a
pressão mínima requerida para resolver os eventos respiratórios, tais como as apneias,
hipopneias, ressonar e despertares, em todas as fases do sono e em todas as posições. Este tipo
de modalidade terapêutica é indicado nos casos de SAOS moderada a grave e nos casos de
SAOS ligeira sintomática e/ou com doença cardiovascular associada. Se for bem aplicada
pode ser capaz de resolver todos os distúrbios respiratórios do sono em todos os graus de
gravidade da doença.
Contudo, existem subgrupos de pacientes com SAOS que continuam a apresentar sintomas
residuais de sonolência diurna apesar de uma correta adesão ao tratamento. Relativamente à
eficácia do CPAP no que respeita à função neurocognitiva, ao humor e à qualidade de vida, os
resultados ainda são um pouco variáveis e inconsistentes. Existem ainda algumas
complicações como diminuição do retorno venoso, aumento do esforço muscular abdominal e
sensação de ansiedade em indivíduos suscetíveis. Podem verificar-se alterações cutâneas
relacionadas com o contacto com a interface, dor sinusal, secura oral e nasal e cáries
dentárias.
Apesar de o CPAP ser o tratamento de escolha na SAOS, nem todos os pacientes o toleram e
desta forma houve a necessidade de desenvolver métodos alternativos de fornecimento de
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pressão, com o intuito de melhorar a tolerância, a adesão e conforto do paciente, esses
métodos são dispositivos que permitem uma variação da pressão consoante as necessidades
denominados de APAP. São um tipo de dispositivo inteligente que monitoriza os distúrbios
respiratórios do sono e, consequentemente, adapta o nível de pressão de forma a obter a
pressão ideal a cada momento, de acordo com os eventos respiratórios. Existem aparelhos que
detetam a vibração do ar, ou seja o ronco, e outros que detetam a ausência/ redução do fluxo
aéreo
ou seja apneia/hipopneia. Porém, os aparelhos APAP não devem ser usados nos
doentes que apresentam Insuficiência Cardíaca Congestiva, doenças pulmonares como
Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica, nem em doentes que se supõe terem uma dessaturação
da oxiemoglobina arterial noturna.
5.3. Dispositivos Orais
Pode também fazer-se uso de dispositivos orais, estes têm sido amplamente estudados e
aplicados na prática clínica nas últimas décadas e a sua eficácia no tratamento dos sintomas
da SAOS ligeira a moderada é comparável ao CPAP, variando entre 30 e 80%, dependendo
dos critérios de seleção, da definição de sucesso e dos aparelhos usados e podendo ser afetada
pela gravidade da SAOS, pelo grau de protrusão e pelo índice de massa corporal. São
aparelhos usados durante o sono que alteram a configuração das vias aéreas superiores,
alargando a faringe e aumentando a tensão dos tecidos moles, melhorando o tónus muscular e
consequentemente reduzindo a propensão para o colapso das vias aéreas superiores.
Existem diferentes tipos de dispositivos orais, desde os aparelhos de avanço mandibular, aos
elevadores do palato e aos retentores da língua. O dispositivo de avanço mandibular é
avaliado em vários estudos e é o dispositivo oral mais utilizado na prática clínica no
tratamento da SAOS, os retentores da língua têm sido estudados em menor extensão.
Os aparelhos de avanço mandibular colocam a mandíbula numa posição mais anterior durante
o sono, através da sua fixação às arcadas dentárias superior e inferior, e desta forma
aumentam a pressão de encerramento das vias aéreas superiores, reduzindo o seu colapso.
Esta protrusão da mandíbula pode ser fixa ou ajustável, mas os melhores resultados são
conseguidos com aparelhos que possam ajustar a protusão mandibular. Para além de alterarem
a estrutura das vias aéreas superiores, os aparelhos de avanço mandibular também têm a
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capacidade de influenciar a função neuromuscular deste território. A sua eficácia depende de
um uso regular e prolongado, assim como da população tratada e do dispositivo utilizado. O
género masculino, uma idade jovem, um baixo índice de massa corporal, uma pequena
circunferência do pescoço e fatores craniofaciais estão associados a um maior sucesso do
tratamento com dispositivos orais. Contudo, é contraindicado em casos de apneia do sono
central, em SAOS sintomática grave que requer tratamento imediato como hipoxémia grave,
motoristas com sonolência ou quando existem comorbilidades associadas, reflexo de
vómito/engasgamento exagerado, problemas na articulação temporomandibular e doença
periodontal. Podem verificar-se algumas complicações devido ao seu mecanismo de ação, que
consiste em mover e colocar a mandíbula numa posição anterior, onde são exercidas forças
também ao nível dos dentes e das gengivas, resultando em sintomas agudos e em alterações
dentárias e esqueléticas a longo prazo, cuja frequência varia consoante o aparelho usado, o
grau de avanço mandibular e a perícia envolvida
Os aparelhos de retenção da língua são menos usados e têm menos sucesso que os aparelhos
de avanço mandibular, contudo são eficazes num subgrupo de pacientes, nomeadamente
quando estes não possuem dentição que permita o suporte do aparelho de avanço mandibular.
É usada uma “bomba de sucção” para segurar a língua numa posição mais anterior.
5.4. Cirurgia
A cirurgia é a terceira linha de tratamento da SAOS, sendo recomendada quando as
modalidades terapêuticas faladas anteriormente não surtem efeito. Esta modalidade incide
sobre as anormalidades anatómicas que estão na base da patologia, aumentando a área do
espaço aéreo faríngeo através da remoção de tecidos moles, da suspensão de tecidos
existentes ou de uma remodelação do espaço anatómico]. Os métodos de reconstrução podem
envolver modificações supraglóticas, hipofaringeas, orofaríngeas, nasofaríngeas ou das vias
aéreas nasais.
Existem diferentes modalidades terapêuticas cirúrgicas:
-
Cirurgia Orofaríngea;
-
Procedimentos cirúrgicos esqueléticos;
-
Cirurgia Nasal;
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-
Tonsilectomia e adenoidectomia;
-
Implantes no palato mole;
-
Cirurgia Multinível;
-
Traqueostomia;
-
Cirurgia Bariátrica;
5.5. Tratamento Farmacológico
O tratamento farmacológico pode ser uma opção terapêutica alternativa válida na SAOS, nas
situações em que os doentes não toleram o tratamento CPAP ou quando não apresentam
sintomas graves suficientes para justificar o seu uso. Contudo, são necessários mais estudos
para comprovar o real papel deste tipo de tratamento na SAOS, dado que os resultados que
existem até à data são um pouco controversos.
Os mecanismos pelos quais os fármacos supostamente melhoram os sintomas incluem:
- Aumento do tónus das vias aéreas superiores;
- Aumento da condução ventilatória;
- Redução nas forças de tensão superficial das vias aéreas superiores,
diminuindo a sua resistência.
Outros fármacos que podem ser usados no tratamento da SAOS atuam no sentido de:
- Diminuir ou modificar os fatores de risco para a SAOS (congestão nasal,
redução dos níveis de estrogénios e progesterona);
- Tratar doenças metabólicas predisponentes subjacentes como doenças da
tiroide e obesidade;
5.5. Estimulação do nervo hipoglosso
O nervo hipoglosso é considerado um nervo motor da língua, uma vez que enerva os
músculos da língua. Para além das inúmeras deformidades anatómicas que podem estar na
base da SAOS, o papel dos mecanismos neuromusculares é muito importante, uma vez que as
apneias ocorrem durante o sono, quando a atividade muscular diminui. Sabe-se que, na
transição do estado de vigília para o sono, ocorre uma progressiva diminuição do nível de
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atividade elétrica dos músculos dilatadores das vias aéreas superiores e como consequência
verifica-se um estreitamento ao nível da faringe, um aumento da resistência das vias aéreas e
um colapso nos pacientes com SAOS. Desta forma, é extremamente importante manter uma
correta atividade dos músculos dilatadores das vias aéreas superiores, especialmente do
músculo genioglosso, e é possível fazer-se tanto uma estimulação direta intramuscular como
uma estimulação do nervo genioglosso que vai resultar numa ativação do músculo
genioglosso e numa melhoria previsível do funcionamento das vias aéreas e da gravidade da
doença.
Os dispositivos implantados são bem tolerados pelos doentes, resultando numa boa adesão
para uso regular, sugerindo a possibilidade de uma clara vantagem quando comparada com o
CPAP em alguns doentes. É provável que a estimulação do nervo hipoglosso, através de um
sistema implantável, seja útil como uma nova modalidade terapêutica para a SAOS, dentro de
poucos anos, mas falta ainda definir quais os doentes que mais beneficiarão com este tipo de
tratamento.
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6. Conclusão
A pesquisa feita sobre a patologia Síndrome de Apneia Obstrutiva do sono fez-me
ganhar uma noção efetiva da prevalência desta doença e do seu impacto na população em
geral, tanto a nível da qualidade de vida quanto dos seus riscos e da sua influência no
aparecimentos de outras patologias associadas, assim como na sua inevitável associação a
acidentes de trabalho e viação com significativas repercussões socioeconómicas. A SAOS é
uma doença bastante comum e com uma relação bidirecional com a depressão, uma vez que
partilha de processos fisiopatológicos tais como fragmentação do sono, hipóxia recorrente e
alterações do sistema serotoninérgico e, tendo em conta o aumento das patologias de foro
mental da população nas últimas décadas, penso que se deveria encarar de forma mais séria a
doença e unir esforços na sensibilização e diagnóstico, principalmente junto da população
idosa onde os efeitos são ainda mais catastróficos, pois vão interferir no que deveria ser um
envelhecimento saudável, com alterações cognitivas, sensação constante de fadiga e com
implicações ao nível cardiorrespiratório que devido à idade já se encontra comumente
enfraquecido. Portanto, os profissionais de cardiopneumologia e de neurofisiologia com os
seus conhecimentos e munidos das tecnologias de diagnóstico existentes conjuntamente com
médicos e psicólogos poderão assumir o compromisso de fazer chegar à população o seu
conhecimento sobre a SAOS e desta forma promover uma sociedade mais saudável tanto a
nível físico como mental através de divulgação de comportamentos zelosos inibidores da
doença, fatores predisponentes e sintomas a ter em atenção.
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8.
Referências bibliográficas
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