Неĸариозные цервиĸальные поражения – STOMWEB.RU 14.02.2020, 7:55 PM ВСЕ СТАТЬИ Некариозные цервикальные поражения Реставрационная стоматология Автор: Kevin M. Gureckis 684 просмотра ВЕБИНАРЫ Сохранить ВИДЕОЛЕКЦИИ СТАТЬИ МЕРОПРИЯТИЯ FAQ Михаил Кронин Настройки Сохранённое Сертификаты Подписка О проекте Техподдержка В этой статье представлена имеющаяся теоретическая и основанная на фактах информация. Темы включают распространенность, этиологию, клиническую картину неинвазивное и инвазивное лечение поражений, вызванных потерей твердых тканей области шейки зуба из-за процессов, которые не связаны с кариесом. Лечение описанных случаев варьируется от неинвазивных до инвазивных и включает десенсибилизацию дентина и / или лечение пародонта, а также реставрацию с использованием различных материалов. Распространенность Некариозные цервикальные поражения – поражения, при которых происходит потеря твердых тканей в области шейки зубов вследствие процессов, не связанных с растворением структуры зубов вследствие активности бактерий, ассоциированных с кариесом. Чаще всего эти поражения имеют вид клина с верхушкой, обращённой внутрь, но их форма может варьировать. Эти поражения колеблются от небольших Рассказать углублений,коллегам включающих только эмаль, до глубоких клинообразных повреждений, которые простираются достаточно глубоко внутрь зуба, ставя его жизнеспособность под угрозу (Рис. 1). Рисунок 1. Некариозные поражения шейки зубов могут варьироваться от мелких углублений только в области эмали (a), эмали и корня зуба (b, c) или только корня зуб Они различаются по форме, которая основана на сочетании имеющихся https://stomweb.ru/articles/nekarioznye-cervikalnye Страница 1 из 26 Неĸариозные цервиĸальные поражения – STOMWEB.RU 14.02.2020, 7:55 PM этиологических факторов. Поражения могут прогрессировать до размера, который может угрожать жизнеспособности зубов (d). Хотя признаки окклюзионного истирания были обнаружены на зубных рядах собирателей-охотников еще тысячи лет назад, распространенность некариозных поражений в области шейки не наблюдалась у оставшейся популяции. Поэтому поражения шейки зубов следует рассматривать как патологию, характерную для современного человека. Сегодня эти поражения встречаются как у детей, так и у взрослых. Исследования распространенности поражений привели к противоречивым результатам. Shulman и Robinson зафиксировали распространенность 2%, тогда как Bergstrom и Eliasson говорят о результате 90%. В обзоре из 15 исследований, проведенных между 1941 и 19 годами, Levitch et al. сообщили о данных распространенности по этим поражениям, которые колеблются от 5 до 85%. Широкий разброс может объясняться несколькими способами. Некоторые исследования имеют небольшой объем выборки и использую очень разные возрастные группы; также, различные исследования классифицируют поражения по-разному. Когда ты добавляешь количество переменных, которые следу учитывать в популяции или среди отдельных лиц, не удивительно, что данные о распространенности так различаются. Так же как и неясна распространенность некариозных цервикальных поражений, так непонятна и точная картина их распределения в полости рта. Rees et al. и Sognnaes et сообщили, что данные поражения наиболее распространены на губной поверхности верхнечелюстных резцов; тогда как Radentz et al. говорил о том, что первые верхние моляры являются наиболее часто поражаемыми зубами; Zipkin и McLure обнаружили что первые премоляры верхней челюсти были наиболее подвержены данным поражениям. Эта вариабельность в описанных моделях распределения, возможно, связана с терминологией и различиями в диагнозах, которые были использованы в исследованиях в разное время. Однако, несмотря на все недостатки и противоречия ранних исследований, обнаружены некоторые факты: с возрастом было выявлено больше поражений и большая их распространенность. Кроме того, эти поражения почти всегда локализовались на передней или щечной стороне зубов, редко на язычн и редко на проксимальных поверхностях. Этиология Со временем возник ряд теорий, касающихся этиологического механизма истираемости зубов в отсутствие кариозного процесса. Тем не менее, общая причин некариозных поражений все еще вызывает споры. В 1907 году Miller провел исчерпывающее исследование некариозных повреждений поверхности зуба и первы связал эти поражения, которые он назвал «потерями», с термическими и химическим факторами. Таким образом, некариозные поражения были впервые классифицирова в соответствии с их предполагаемым происхождением: истирание или эрозия. Проблему истирания обычно приписывают либо зубной щетке, либо зубной пасте, пр которых происходит патологическая убыль тканей зуба под действием механических или фрикционных сил; тем не менее, другие факторы, которые оказывают постоянную а иногда и чрезмерную силу на зубы, такие как зубочистки, зубная нить, съемные приспособления, а также парафункциональные привычки могут способствовать истиранию (Рис. 2). https://stomweb.ru/articles/nekarioznye-cervikalnye Страница 2 из 26 Неĸариозные цервиĸальные поражения – STOMWEB.RU 14.02.2020, 7:55 PM Рисунок 2. Некариозные цервикальные поражения могут возникнуть из-за слишком агрессивной методики чистки зубов или при неправильном ее проведении. В данном примере повторяющиеся действия, производимые зубной нитью, привели к образованию желобка на поверхности корня. Эрозия была определена как потеря тканей зуба вследствие химического воздействи кислот, отличных от тех, которые продуцируются бактериями. В прямом определении слова «эрозия» основным фактором ее возникновения является не химический, а физический фактор, при котором истирание вызывается трением от движения жидкостей. Таким образом, во время изменения парадигмы было предложено заменить термин «эрозия» на более точный термин «биокоррозия», которая определяется как химическое, биохимическое или электрохимическое воздействие, вызывающее молекулярную деградацию вещества зуба. Биокоррозия как термин учитывает больше, чем просто химические экзогенные и биохимические эндогенные кислоты; он также включает протеолитические агенты и пьезоэлектрические эффект наблюдаемые на дентине. Другим относительно новым термином при обсуждении некариозных поражений ста термин «абфракция», который был введен Grippo в 1991 году и дополнен в 2004 году. Абфракция описывает микроразрушение вещества зуба в зонах концентрации стрес Термин «абфракция» использовался в стоматологическом сообществе как общая характеристика для некариозных поражений, в то время как этиология этих заболеваний мультифакториальна. Для того, чтобы надлежащим образом рассмотрет причинные факторы, приводящие к некариозным поражениям, врач должен оценить индивидуальное влияние.Три главных потенциальных механизма развития поражени состоят из истирания / трения, истирания / наличия напряжения и биокоррозии. Неспособность надлежащим образом предотвратить и лечить некариозные поражен зубов может привести к их прогрессированию, потенциальной чувствительности зуб и, в тяжелых случаях, необходимости эндодонтического лечения или даже потере зубов. Для клинициста крайне важно собрать тщательный стоматологический и медицински анамнез и рассмотреть сложное взаимодействие способствующих факторов до завершения диагностики и начала лечения. В следующем разделе обсудим эти факторы более подробно. Биокоррозия https://stomweb.ru/articles/nekarioznye-cervikalnye Страница 3 из 26 Неĸариозные цервиĸальные поражения – STOMWEB.RU 14.02.2020, 7:55 PM Биокоррозия зубов может возникнуть в результате экзогенного и эндогенного воздействия биохимических кислот, протеолитических ферментов и пьезоэлектрического воздействия на дентин. Тот факт, что эмаль зубов и дентин могу быть растворены в результате действия кислот, является хорошо известным, вне зависимости от того, продуцируется ли кислота бактериями полости рта, принимаетс ли она в составе пищи или забрасывается в процессе рефлюксной болезни. Эмаль большей частью состоит из неорганического гидроксиапатита с небольшим проценто органического матрикса, поэтому она легко подвергается воздействию кислоты. Как было доказано, pH ниже 5.5 растворяет эмаль. Дентин состоит из меньшего количест гидроксиапатита, чем эмаль и большего количества органического матрикса. Исходя этого, поверхностный слой гидроксиапатита дентина может деминерализоваться кислотой,покидающей органическую матрицу, которая не растворяется в воде, но подвергается воздействию протеолитических ферментов (протеаз), которые могут продуцироваться микроорганизмами зубного налета или десневой жидкости. Одна и причин, по которой гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или привычная регургитация являются настолько разрушительными для зубов, является комбинированное воздействие чрезвычайно кислого желудочного сока и протеолитических ферментов из желудка (пепсин) и поджелудочной железы (трипсин Интересно отметить, рассматривая влияние кислот на деминерализацию структуры зуба, что рН не раскрывает всей истории. Разные кислоты имеют разные коррозионн потенциалы. Следовательно, pH одного вещества полностью не предсказывает его способность вызывать биокоррозию. Для кислых напитков было установлено, что не только значение рН, но и тип кислоты, количество титруемой кислоты (буферная способность) и, возможно, хелатные свойства являются факторами, определяющими прогрессирование биокоррозии. Исследования in vitro показывают, что лимонная кислота и фосфорная кислота обе производят большую потерю ткани, чем малеинова кислота. Цитрат-ион может оказывать особенно разрушающее воздействие из-за его связывающего или хелатирующего действия на кальций. Larsen и Nyvad обнаружили что при добавлении кальция и фосфата в кислые напитки, их свойство растворять эмаль снижается. Lussi et al. продемонстрировал тот же защитный эффект кальция и фосфата на примере йогурта, у которого рН близок к 4, но при этом он не оказывает коррозионного воздействия на структуру зуба из-за высокого содержания кальция и фосфатов. Кроме того, в полости рта имеется несколько защитных механизмов от биокоррозии, наиболее важной из которых является слюна. Секреция слюны увеличивается за счет стимуляции желез кислотой. Вымывание кислот из полости рт значительной степени зависит от скорости потока слюны и буферизации слюны. Низкая скорость слюны и низкая буферная способность способствуют задержанию кислот в полости рта, что приводит к биокоррозии. Таким образом, количество и качество слюны пациента является важным модифицирующим фактором для прогрессирования некариозных поражений и должно быть частью при сборе анамне Пленка на поверхности зуба, которая представляет собой диффузионный барьер для кислоты, также помогает в предотвращении кислотного растворения минералов в зубах. Абразия (истирание) Потеря структуры зубов в цервикальной области зуба в результате механического истирания каким-либо предметом известна как абразия (истирание); она может возникнуть вследствие агрессивной чистки зубов зубной нитью, жесткой щеткой, пр использовании абразивных зубных паст или даже повторяющейся привычки. https://stomweb.ru/articles/nekarioznye-cervikalnye Страница 4 из 26 Неĸариозные цервиĸальные поражения – STOMWEB.RU 14.02.2020, 7:55 PM Обычно эмаль очень устойчива к износу, а истирание низкое, особенно по сравнению дентином или цементом. Однако сопротивление истиранию как эмали, так и дентина ослаблено после воздействия кислоты. Есть доказательства того, что потеря тканей зуба от истирания ускоряется при кислотной деминерализации эмали, и дентин обнажается во время механического истирания этих поверхностей. К счастью, деминерализованная структура зуба может быть реминерализована, если ослабленные участки эмали не были удалены в процессе чистки или другого воздействия до того, как они могут быть реминерализованы через поступление слюн в течение длительного периода времени. На самом деле, когда зубы подвергаются воздействию слюны, если почистить зубы всего через час после кислотного воздействия, это может повысить их устойчивость к истиранию. Совет для пациентов чистить сразу после каждого приема пищи, - необходимо пересмотреть и модифицировать. Кроме того, пациентам с некариозными поражениями следует рекомендовать использовать только небольшое количество фторида, содержащего средство для чистки зубов с небольшой абразивностью, в том случае, если пропущен чистка зубов, и использовать вместо этого ополаскиватель со фтором. Сочетание окклюзионной нагрузки (как при абфракции) с истиранием оказывает не такой эффект на потерю зубом тканей, как сочетание истирания и кислотного воздействия. Litonjua et al. обнаружили, что без действия кислоты, наличие окклюзионной нагрузки не оказывало влияния на возникновение некариозных поражений в недавно удаленных зубах, которые подвергались действию чистки с пастой в области шейки. Чистка суспензией зубной пасты привела к похожим изменениям в области шейки, вне зависимости от того, была окклюзионная нагрузка или нет. Абфракция Теория о том, что окклюзионные силы являются этиологическим фактором в формировании некариозных поражений, - относительно новая концепция, которая определенно была в центре внимания и споров. Был предложен термин «абфракция» что означает «отрыв»для этого явления. Абфракция представляет собой теорию механического разрушения, где изгибание и растяжение зуба во время функции и парафункции создают стресс в его шейной области, приводящий к микроразрывам кристаллической структуры эмали и дентина. Теория предполагает, что данное поражение будет продолжать увеличиваться по мере повторения изгибания и растяжения, что приведет к сколу твердых тканей. Основным фактором, ответственны за разрушение связей между кристаллами гидроксиапатита и отделение эмали от дентина, считается стресс во время натяжения и компрессионные силы. Хотя существует общее мнение, что окклюзионная нагрузка может приводить к концентрации стресса в цервикальной области зуба, и что дентин и эмаль имеют разную силу натяжения, исследования, описывающие связь между некариозными поражениями и окклюзионной нагрузкой, предоставляют противоречивые данные. Процентное соотношение, по которому можно судить о степени этой связи, варьируется от 15% до 95%. Переменные, которые могут способствовать несходству результатов, варьируются от различий в дизайне исследования, таких как изучаемое население, критерии, направление используемой силы. Различия в информации, тако как костный карман, сложная морфология зуба, наличие или отсутствие реставраций микроскопическая структура зуба, - все это переменные, которые могут повлиять на результаты исследования. В своем обзоре литературы, касающейся некариозных пораженийцервикальных поражений, Pecie et al. пришел к выводу, что недавние https://stomweb.ru/articles/nekarioznye-cervikalnye Страница 5 из 26 Неĸариозные цервиĸальные поражения – STOMWEB.RU 14.02.2020, 7:55 PM исследования раскрывают важное количество клинических результатов, демонстрирующих сильную корреляцию между бруксизмом, парафункциями и некариозными пораженими. Они пришли к выводу, что литературные источники придают значение окклюзионному стрессу, хотя скорее в совокупности с другими факторами, чем в одиночку. Коррозионный стресс В области инженерии коррозионный стресс описывается как концепция, согласно которой наличие кислот в сочетании со стрессом могут причинить больше вреда, чем только стресс. Grippo и Masi проверили эту теорию и ее отношение к образованию некариозных поражений. Их исследование in vitro, которое сочетало приложение лимонной кислоты и нагрузки на зубы, продемонстрировало, что при наличии стресс потеря эмали увеличивается на 20%. Palamara et al. также обнаружили усиление растворения эмали, когда зубы подвергались циклическим растягивающим нагрузка при погружении в 1% молочную кислоту (рН 4,5). Таким образом, в отличие от сочетан окклюзионной нагрузки и истирания, которое не имело никакого добавочного эффект нагрузка зубов в кислой среде сделала их более восприимчивыми к потере ткани в области шейки. На самом деле, Whitehead et al. обнаружили, что осевая нагрузка на удаленных премолярах в присутствии кислого раствора привела к возникновению поражений, сходных на макроскопическом и микроскопическом уровне с некариозными, обнаруженными in vivo. Это явление может частично объяснить отсутствие некариозных поражений у ископаемых, которые демонстрировали бы доказательства сильной степени истирания. Современный режим питания подвергае зубы воздействию многочисленных кислот, особенно это касается жидкостей. Такое частое кислотное воздействие усиливает влияние окклюзионных сил, позволяя проявиться поражениям в области шейки зуба. Пьезоэлектрический эффект Пьезоэлектричество может быть определено как «получение поверхностного электрического заряда на противоположных поверхностях под нагрузкой». Эмаль не обладает какими-либо пьезоэлектрическими эффектами, но дентин проявляет некоторые пьезоэлектрические свойства из-за содержания коллагена. Grippo и Masi сообщили, что пациент с тяжелой формой бруксизма способен генерировать поверхностный заряд 0,4 В, который, по их мнению, является достаточным для деминерализации эмали. Циклические изменения поверхностного заряда также могут притягивать и отталкивать заряженные эрозионные агенты, таки как простые органические кислоты, в результате способствуя потере тканей шейки зуба. В отличие от некоторых других возможных этиологических факторов, которые приводят к возникновению некариозных поражений, пьезоэлектрический эффект не был рассмотрен в мельчайших подробностях. Таким образом, в то время как старые исследования указывают на отсутствие убедительных доказательств, чтобы поддержать одну этиологию исключительно над другой, более поздние исследования признают многофакторный характер этиологии некариозных поражений в области шейки зуба. Важно принять во внимание, что при оценке этиологического механизма формирования некариозных поражений, при сочетании факторов их влияние усиливается. Как было приведено в примере, истирание вместе с недавним воздействием на зубы кислотой сильнее, чем по https://stomweb.ru/articles/nekarioznye-cervikalnye Страница 6 из 26 Неĸариозные цервиĸальные поражения – STOMWEB.RU 14.02.2020, 7:55 PM отдельности, и сочетанный фактор окклюзионного стресса и кислой среды приносит больше вреда (Рис. 3). Рисунок 3. Три условия, которые считаются предрасполагающими факторами к образованию некариозных поражений - это биокоррозия (эрозия), истирание и окклюзионный стресс. Вклад в формирование некариозных поражений как истирани так и окклюзионного напряжения усиливается в присутствии кислой среды; в то врем как окклюзионное напряжение и истирание без кислотного воздействия не оказываю такого эффекта. И хотя иногда кажется, что биокоррозия или истирание – это главный единственный способствующий фактор в некоторых случаях некариозных поражени окклюзионные стрессы при вовлечении обычно рассматриваются как связанные с другими факторами, а не в одиночку. Этиология некариозных поражений является многофакторной. Некариозные поражения в цервикальной области могут присутствовать на коронков части зуба, на коронке и на корне или только в области корня. Некоторые авторы предполагают, что морфологические характеристики некариозных поражений в области шейки определяются спецификой их этиологии. Мелкие дефекты на гладких поверхностях, которые расположены коронально по отношению к эмалево-цементной границе, считаются патогномоничным признаком биокоррозии. U-образные или мелкие дискообразные поражения с плохо очерченным краями и прилегающей к ним гладкой эмалью обычно являются эрозионными/ вызванными биокоррозией, возникшими в результате внешнего воздействия кислоты например: поступление ее с пищей, лекарствами или в результате действия наркотических веществ. Внешние агенты, вызывающие биокоррозию, обычно привод к образованию поражений на передней стороне фронтальных зубов. С другой сторон обычные формы биокоррозионных поражений, вызванных рефлюксной болезнью, ка правило, расположены на язычной и режущей поверхностях верхней челюсти передн зубов. Поражения, вызванные истиранием, как правило, имеют хорошо очерченные края и твердую поверхность, которая может носить на себе следы царапин. Поражения, вызванные истиранием, обычно нерегулярны; могут быть клиновидными или в форме блюдца с острыми внутренними углами. Однако, тот факт, что этиология некариозных поражений многофакторна, затрудняет дифференциальную диагностик https://stomweb.ru/articles/nekarioznye-cervikalnye Страница 7 из 26 Неĸариозные цервиĸальные поражения – STOMWEB.RU 14.02.2020, 7:55 PM причин возникновения. Повышенная кислотность, истирание и перелом зуба играют большую или меньшую роль от пациента к пациенту и от зуба к зубу, и форма не мож быть полностью предсказуема. Работа с некариозными поражениями Подход к лечению некариозных поражений сильно различается у практикующих врачей. В 2003 году Academy of Operative Dentistry опубликовала рекомендации для лечения некариозных поражений в цервикальной области, которые сегодня должны служить руководством. Решение восстановить эти поражения зависит от следующих факторов: 1. Неспособность устранить или значительно снизить скорость прогрессирования поражения через устранение этиологических факторов. 2. Поражение не устраивает пациента с точки зрения эстетики. 3. Значительная чувствительность обнаженного дентина к холодным жидкостям, пищ и воздуху, которая не может быть пролечена консервативно. 4. Глубина поражения угрожает прочности зуба и целостности коронаро-радикулярно соединения. Когда определены все факторы, способствующие образованию некариозных цервикальных поражений, первые меры, которые следует предпринять терапевту, должны быть направлены на предотвращение новых поражений и остановку прогрессирования существующих. Некоторые из вариантов лечения некариозных поражений, в зависимости от их тяжести, включают десенсибилизацию дентина, реставрацию, операцию на пародонте или какую-либо комбинацию из этих трех решений. Превентивные меры Если в возникновении поражений повышенная кислотность играет важную роль, ее источники должны быть обнаружены и устранены, насколько это возможно. Консультация диетолога должна решить такие вопросы, как частота потребления кислой пищи, а также буферные свойства определенных продуктов. При употреблени кислых напитков рекомендуется пользоваться соломкой, а также сразу после этого ополаскивать рот, пить молоко или съедать сыр. Пациентам с такими состояниями, к рефлюксная болезнь или булимия, следует обратиться к специалисту, чтобы попытаться выявить и устранить основные причины. Если устранить источник кислот не получается, вред, вызываемый кислотой, должен быть уменьшен как можно скоре через буферизацию. Прием антацидных таблеток для рассасывания, щелочных ополаскивателей или жевательных резинок без сахара для стимуляции слюноотделения способствуют буферизации. Повышение устойчивости к кислоте благодаря использованию зубной пасты, полосканий, гелей и лаков также должно рассматриваться как часть плана профилактического лечения. Выявление потенциальных источников истирания зубов должно быть исследовано. Пациентов следует просвещать не только о надлежащих методах чистки зубов и уход за зубами, типах дополнительных средств гигиены, но также и о том, как и когда чистить зубы. Когда у зубов есть время для реминерализации после воздействия кислоты, потеря минеральных веществ может быть сведена к минимуму. https://stomweb.ru/articles/nekarioznye-cervikalnye Страница 8 из 26 Неĸариозные цервиĸальные поражения – STOMWEB.RU 14.02.2020, 7:55 PM Как ранее обсуждалось, до сих пор идут споры по поводу того, является ли истирание основным фактором возникновения некариозных поражений. Хотя лабораторные исследования оценили роль окклюзионных сил в формировании поражений и повторяли это в области шейки зуба, где сила стресса высокая, единого мнения о стратегиях лечения нет. Обзор литературы, проведенный Wood et al. в 2008 году, продемонстрировал, - нет доказательств по поводу того, что коррекция окклюзии замедляет образование очага или улучшает ретенцию реставраций, проведенных с целью лечения некариозных поражений. Систематический обзор 286 статей на эту тему Senna et al.в 2012 году установил, что только 28 статей соответствовали критерия для рассмотрения, и что значительная часть опубликованной литературы - это обзорные статьи, которые были как количественно, так и качественно слабы. В связи этим они сообщили, что в доступной литературе взаимосвязь между некариозными поражениями и окклюзией еще не была продемонстрирована, и что перекрестные исследования лишь очень слабо поддерживают это утверждение. Они призвали учены планировать дальнейшие исследования для поиска причинно-следственных связей, принимая во внимание необходимость устранения предвзятости. Таким образом, лечение новых некариозных поражений или приостановка имеющих путем коррекции окклюзии не находит отражения в литературе. Клиницисты, которы пытаются провести коррекцию, должны знать, что если она проведена неуместно, то может увеличиться риск возникновения других окклюзионных проблем, и следует ограничить их корректировку, уменьшая тяжелые контакты и устранение помех, поскольку они помогают уменьшить направленную в сторону стрессы, которые, по крайней мере в теории, являются наиболее разрушительными. Хотя это спорно и не основано на доказательных данных, использование окклюзионных шин является еще одним консервативным вариантом, позволяющим смягчить причиняемый ущерб. Десенсибилизация дентина Одно из наиболее болезненных и наименее успешно поддающихся лечению заболеваний зубов - это гиперчувствительность дентина. Обнаженный дентин в области шейки может стать восприимчивым вне зависимости от того, является ли эт состояние результатом значительной потери тканей зуба или нет. При действии термического, тактильного, осмотического или химического раздражителей у пациен могут возникнуть чрезмерно болезненные реакции при наличии гиперчувствительности. Важно различать боли, возникающие при чувствительности дентина от таковых во время воспаления пульпы, более продолжительных по времен Наиболее распространенным объяснением чувствительности дентина является гидродинамическая теория. В ее основе лежит теория о том, что изменения в направлении движения жидкости в открытых дентинных канальцах воспринимаются механорецепторами как пульпитная боль. В нормальных условиях дентин не подвергается воздействию со стороны полости рта, так как он покрыт тканью эмали или цемента. В случае с некариозными поражениями, этот защитный слой уходит, и дентин становится открытым. Тем не менее, не весь открытый дентин чувствителен. Чтобы возникла боль, дентинные канальцы должны быть открыты на поверхности. Исследования показали, что чувствительный дентин содержит в восемь раз больше открытых канальцев на единицу площади, чем нечувствительный; диаметр трубочек чувствительных зубах также был в два раза шире в диаметре. Как правило, терапия, направленная на лечение гиперчувствительности дентина, в первую очередь направлена на закрытие дентинных канальцев, создание коагулятов https://stomweb.ru/articles/nekarioznye-cervikalnye Страница 9 из 26 Неĸариозные цервиĸальные поражения – STOMWEB.RU 14.02.2020, 7:55 PM внутри них, остановку или минимизацию движения жидкости или приостановление передачи болевого сигнала в синапсе (обычно с помощью нитрата калия). Разнообразные агенты или составы показали различные степени эффективности в уменьшении симптомов гиперчувствительности дентина; некоторые применяются специалистами, другие - в качестве домашних процедур. В 2013 году было опубликовано рандомное исследование, в котором оценивали сравнительную эффективность трех методов лечения гиперчувствительности некариозных поражен в течение 6 месяцев. Сравнивалась калиевая нитратная зубная паста, композитная реставрация и герметик. Как герметик, так и реставрация проявили себя одинаково эффективно в устранении чувствительности; со временем, но с этим справилась и зубная паста. Рекомендуется проводить долгосрочное исследование в течение 3–5 ле для определения наиболее эффективного метода лечения. Методы реставрационного лечения В том случае, если имеются эстетические или структурные нарушения, а также при недостаточной десенсибилизации дентина, может потребоваться реставрация. Тот факт, является ли она действительно необходимой, должен быть взвешен против медленно прогрессирующего характера поражения; высокая вероятность образован склерозированного дентина при неудачном лечении может привести к многократном обновлению реставрации в течение жизни пациента. Это особенно важно в свете того факта, что эти реставрации могут быть одними из наименее предсказуемых или долговечных из имеющихся (Рис. 4). Рисунок 4. Под реставрациями, проведенными в области некариозных поражений, часто образуется рецидивирующий кариес; также они склонны к скалыванию. Проблемы, вызванные минусами материала, а также, -расположение поражений в цервикальной области и наличие разных связующих субстратов, эластический модул реставрационного материала, полимеризационная усадка, отсутствие сопротивлени износу и эрозия, - могут поставить под угрозу долговечность реставрации. Дополнительные способствующие факторы неудачи включают в себя то, что поражен в области шейки не имеют макромеханической ретенции. Кроме того, часто поверхность склеивания вовлекает склерозированный дентин, что мешает изоляции Следовательно, неудачи, скорее всего, связаны с комбинированным эффектом свойс материала, постоянного присутствия причинных факторов, изначального наличия поражения и специфической биологической среды в области шейки зуба. Материалы, доступные для восстановления некариозных поражений, делятся на категории, которые удерживаются на зубе либо макромеханически, либо с помощью адгезии. К материалам, имеющим макромеханическую ретенцию, относят золотую https://stomweb.ru/articles/nekarioznye-cervikalnye Страница 10 из 26 Неĸариозные цервиĸальные поражения – STOMWEB.RU 14.02.2020, 7:55 PM фольгу и амальгаму. Раньше при подготовке полости под амальгаму или золотую фольгу требовалось удалить дополнительные ткани зуба, чтобы обеспечить удержани и сопротивление, что продиктовано ограничениями этих материалов. И хотя оба материала были предсказуемы и долговечны, они вышли из употребления из-за недостатка эстетики, которая в настоящее время возможна при использовании реставрационных материалов. Поэтому реставрационные материалы – основные при работе над некариозными поражениями. Далее адгезивные реставрации подразделяются по механизму связи с зубом: микромеханический и/ или химический. Микромеханическая ретенция для адгезивных реставраций в основном включает в себя механизм обмена, при котором минеральные вещества удаляются с поверхност зуба посредством травления и заменяются мономерами композита, которые после отверждения микромеханически блокируются в порах и / или фибриллах коллагена, открытых на поверхности зуба. Для композитов адгезив обеспечивает связь между зубом и материалом, микромеханически фиксируясь на поверхности зуба с одной стороны и химически – с другой. Для того, чтобы связь композита была прочной, должны произойти три вещи: зуб протравливается для создания ретенционной поверхности, гидрофильный дентин должен быть модифицирован или «загрунтован», чтобы воспринять адгезивный гидрофобный композит; композит должен эффективно заполнить ретенционные области, обеспечив адекватное лечение. Со временем были разработаны разные варианты композитов, чтобы упростить довольно чувствительный к технике и длительный процесс травления, нанесения праймера и адгезива. Изначально композиты были классифицированы по поколениям, но затем эта классификация был пересмотрена в зависимости от того, сколько этапов задействовано и была ли смыта протравка. В системе total etch (тотального протравливания) или etch and rinse (протравливания и смывания) отпрепарированную полость сначала протравливают 3 40% фосфорной кислотой, которую затем смывают. Сроки и перемешивание протравливающего агента, а также уровень влажности зуба после смывания протрав имел решающее значение для успеха, поэтому были предприняты попытки минимизировать вероятность ошибки. Адгезивные системы были разработаны для того, чтобы убрать необходимость промывания и высушивания зуба после травления самопротравливающих системах процесс протравки сочетается с дополнительными этапами, исключающими возможность возникновения чувствительности, связанной травлением и попаданием влаги на адгезив (Рис. 5). https://stomweb.ru/articles/nekarioznye-cervikalnye Страница 11 из 26 Неĸариозные цервиĸальные поражения – STOMWEB.RU 14.02.2020, 7:55 PM Рисунок 5. Все системы адгезивов требуют создания ретенционной поверхности, нанесения праймера на гидрофильный дентин для восприятия гидрофобного адгезив а также низкомодульного композита, который проникает в микромеханические ретенционные области, образовавшиеся на поверхности зуба перед отверждением. Различные материалы были разработаны для выполнения этих шагов в разных комбинациях. Вторая категория связанных реставраций включает те, которые химически связаны с структурой зуба. Стеклоиономеры до сих пор считаются единственными материалам обладающими самоадгезией. Поверхностная предварительная обработка полиалкеновой кислотой очищает поверхность зуба, удаляет смазанный слой и экспонирует коллагеновые фибриллы до глубины примерно 0,5–1 мкм. Это позволяет стеклоиономеру сформировать микромеханическую связь. Однако, кроме того, существует химическая связь в результате ионного взаимодействия карбоксильных групп полиалкеновой кислоты с кальцием гидроксиапатита, который остается прикрепленным к фибриллам коллагена. Итак, на одном конце реставраций находитс полимерный композит, который схватывается в процессе полимеризации и микромеханически удерживается на зубе, а на другом конце -стеклоиономер, имеющий в своей основе кислоту и удерживающийся на зубе химически, а также микромеханически. Каждый класс материалов имеет свои преимущества и недостатки, и поэтому производители придумали модифицированные материалы, сочетающие в себе особенности каждого. Эти материалы включают: модифицированные композитом стеклоиономеры, гиомеры и компомеры. Эти материалы могут рассматриваться как материалы, находящиеся в среде между стекломономером и композитом. В зависимости от места материала в разнообразии предлагаемых, различаются и их свойства (Рис. 6). https://stomweb.ru/articles/nekarioznye-cervikalnye Страница 12 из 26 Неĸариозные цервиĸальные поражения – STOMWEB.RU 14.02.2020, 7:55 PM Рисунок 6. Композит, который схватывается при полимеризации и микромеханическ удерживается на зубе, находится по одну сторону в разнообразии стоматологических материалов; стеклоиономер, имеющий кислотно-щелочную реакцию и обладающий химической и микромеханической ретенцией, находится по другую сторону. Материалы, которые имеют некоторые особенности каждого из вышеперечисленных включают модифицированный композитом стеклоиономер, гиомеры и компомеры, и располагаются между стекломономерами и композитами. В зависимости от места материала в разнообразии предлагаемых, различаются и их свойства. Peumans et al. сделали обзор литературы с 1998 по 2004 год, в которой описывались клинические испытания, проверявшие эффективность адгезивных систем при некариозных поражениях V класса для определения степени ретенции реставраций различных адгезивов. Адгезивные системы были разделены на пять классов: трех- и двухступенчатые адгезивы, предполагающие травление и смывание, двух- и одноступенчатые самопротравливающие адгезивы и стеклоиономеры. К сожалению, исследованиях, посвящённых стеклоиономерным цементам, говорилось в основном модифицированных композитом; более половины протестированных двухэтапных адгезивов применялись с травлением эмали фосфорной кислотой, что затрудняет интерпретацию исследований. Как правило, при оценке эффективности каждого класса адгезивов появляются общи тенденции, демонстрирующие, что стеклоиономеры по большей части показывают более эффективную и долговечную связь с последующим использованием 3ступенчатой адгезивной системы и 2-ступенчатой; с 1-ступенчатой адгезивной системой демонстрировались наихудшие результаты. Тем не менее, широкий диапаз изменчивости среди отдельных адгезивов в каждой категории, что показано в таблиц 1, показывает: одной только классификации адгезивов недостаточно, чтобы сделать лучший клинический выбор про выборе стратегии лечения некариозных поражений. Адгезивная система https://stomweb.ru/articles/nekarioznye-cervikalnye Среднегодовое число неудач (%) Среднегодовое число неудач в пределах категории (%) СИЦ 1.9 ± 1.8 % 0–7.6 3-х этапное тотальное травление 4.8 ± 4.2 % 0–16 2-х этапное тотальное травление 6.2 ± 5.5 % 0–19.5 Страница 13 из 26 Неĸариозные цервиĸальные поражения – STOMWEB.RU 14.02.2020, 7:55 PM 2-х этапное самопротравливание 4.7 ± 5.0 % 0–19.3 1-но этапное самопротравливание 8.1 ± 11.3 % 0–48 Таблица 1 Среднегодовая частота неудач в работе адгезивных систем. Дополнительные систематические обзоры ретенционной способности адгезива предоставили дополнительные доказательства того, что клинические результаты значительно варьируются в зависимости от продукта, используемого в классификаци адгезива. Другие возможности материалов в дополнение к ретенции включают характеристики износа, модуль упругости и эстетику. С тех пор, как проблемы в реставрациях были обнаружены именно в местах наивысшей концентрации стресса, есть предположени что микронаполненный композит или низкомодульный могут быть предпочтительнее гибридного, если упругость зубов была определена как этиологический фактор. Предполагается, что промежуточный слой низкомодульного композита, имеющий соответственно более низкий модуль упругости, может обеспечить возникновение некоторой «упругой стенки», которая поглощает напряжение, создаваемое полимеризационной усадкой вышележащего слоя композита. Также было высказано предположение, что материалы с более низким модулем упругости с большей вероятностью оторвутся от поверхности зуба, когда она деформируется под нагрузко Тем не менее, эта теория не была доказана в ходе клинических испытаний. В своем обзоре материалов для восстановления некариозных поражений Pecie et al., как правило, дает противоречивые результаты при сравнении композитных материалов, предполагая, что в настоящее время отсутствует значительная разница между текучими, микронаполненными и гибридными композитами. В обзоре описываются преимущества и недостатки альтернативных материалов для лечения некариозных поражений. Компомеры обеспечивают некоторое высвобождение фтора и, как было показано, имеют показатели ретенции, сопоставимые с композитом. Тем не менее, они уступаю с точки зрения других характеристик, таких как механические свойства, предельная целостность, цвет и поверхностная текстура. Обычные стеклоиономеры выделяют фторид в течение длительных периодов времен имеют более высокие показатели ретенции, чем у некоторых адгезивных систем; однако, они имеют плохие эстетические свойства и низкую стойкость к истиранию, ч ограничивает их применение. Гиомеры представляют собой гибриды стеклоиономера и композита. Они выделяют фтор и имеют улучшенные поверхностные характеристики, по сравнению со стеклоиономером и композитом и эстетику, близкую к композиту. Тем не менее, в некоторых клинических исследованиях изучались краевое прилегание или длительна ретенция. Выбор реставрационного материала должен быть сделан до того, как началось препарирование, так как подготовка должна обеспечить привыкание материалов, в свете их физического свойства. Самые популярные реставрационные материалы включают композиты, модифицированный композитом стеклоиономерный цемент и их комбинация, известная как метод "сэндвича". https://stomweb.ru/articles/nekarioznye-cervikalnye Страница 14 из 26 Неĸариозные цервиĸальные поражения – STOMWEB.RU 14.02.2020, 7:55 PM Выбор композита для восстановления некариозных поражений основан на его надежности, сохранении структуры и отличной эстетике. Как недостаток, использование композита требует, как и в случае большинства реставраций, в которы используется адгезив, тщательной изоляции для хорошей адгезии. Использование модифицированного композитом стеклоиономерного цемента актуально благодаря его биосовместимости, адгезии к кальцифицированным субстратам, таким как склеротический дентин, модуля эластичности, сравнимого с дентином, и способности к выделению фтора. К недостаткам относится сложность обращения с реставрационным материалом из-за липкости; растворимость в кислой среде; коэффициент удержания; низкая прочность на растяжение, что может ослабит связь; и общая хрупкость, которая требует, чтобы отпрепарированная полость имела определенную конфигурацию, подобную таковой при амальгаме, поскольку тонкие края его слабы. Комбинация модифицированного композитом стеклоиономера и композита как мето открытых или закрытых «сэндвичей» может быть применима для глубоких некариозн поражений, где метод открытого и закрытого «сэндвича» в основном используется в качестве замены дентина, который впоследствии покрывается композитом в качеств замены отсутствующей эмали. Эта комбинация обеспечивает эстетику и сопротивление истиранию. Будь то открытый или закрытый сэндвич-метод - зависит того, полностью или частично покрыт композитом стеклоиономерный цемент. Из этого обсуждения очевидно, что выбор надежного и долговечного адгезива, а такж реставрационного материала не только очень важен, но и очень сложен. Независимо того, какой материал выбран, дизайн и поверхность отпрепарированной полости при некариозных поражениях должен быть выполнен на основе данного материала для максимального успеха. Техника, которая используется для нанесения адгезива, реставрационного материала и последующей финишной обработки и полировки, должна учитывать все детали. Полировка должна следить за вниманием к деталям. Кроме того, необходимо дальнейшее наблюдение за реставрацией. Изоляция При рассмотрении изоляции очага некариозного поражения при восстановлении, могут возникнуть проблемы с контролем влажности от десневой жидкости и возможным загрязнением кровью, а также с созданием доступа в поддесневой области. Варианты изоляции включают в себя такие методы, как сочетанное использование коффердама и ретракционной нити, использование их по отдельности или в сочетании с другими материалами, например системой изоляции зубов Isodry, слюноотсосы, абсорбенты и так далее. Мягкие ткани, находящиеся вокруг некариозного поражения на уровне десневого кра воспаляются меньше, чем ткань в том же месте, но при кариозном процессе. В этих ситуациях техника изоляции с использованием ретракционной нити часто является предсказуемым выбором. Можно использовать нити размером # 00 или # 000 без пропитки гемостатиком. Нити обрезаются достаточно, чтобы вытянуть их от мезиальной проксимальной области, далее через вестибулярную борозду до дистальной проксимальной области. Нити могут быть аккуратно заправлены в бороз с помощью гладилки или ретрактора. При увеличении ее глубины можно установить ещё одну нить, при этом необходимо убедиться, что ткани отведены от края десны (Ри https://stomweb.ru/articles/nekarioznye-cervikalnye Страница 15 из 26 Неĸариозные цервиĸальные поражения – STOMWEB.RU 14.02.2020, 7:55 PM 7). Рисунок 7. Край десны зуба находится на уровне свободного края десны. (а) Используются размеры ретракционных нитей № 00 или № 000, чтобы выявить грани препарирования на уровне десны и изолировать зуб от десневой жидкости. Нити срезаются достаточно, чтобы они простирались от мезиально-проксимальной части через вестибулярную борозду в дистально-проксимальную область (b). Когда поражение распространяется под десну настолько, что ретракционная нить не создаст адекватный доступ к краю десны, лучшую изоляцию можно создать с помощ коффердама и клампа, например # 212SA. Для рутинного использования коффердама практике могут помочь ряд модификаций, использующихся при наложении клампа. Отверстие, пробитое для реставрируемого зуба, может располагаться в типичном положении, так что крылья зажима могут оттягивать ткань ниже степени поражения, коффердам устанавливается легче. Крылья клампа должны удерживаться с помощью моделировочного композита, из-за силы, которую необходимо приложить к коффердаму для его смещения; так что кламп остается стабильным и не смещает или излишне разрушает поверхность цемента зуба. Интересно, что в процессе метаанали клинических показателей некариозных поражений было рассмотрено 50 клинически исследований и обнаружено, что тип изоляции (коффердам по сравнению с ретракционной нитью) не имел статистически значимого влияния на клинический успех. Таким образом, конкретный метод изоляции менее важен, чем поддержание хорошо контролируемого операционного поля. Если для обеспечения изоляции необходимо дополнительно отодвинуть ткани, и поражение не распространяется за вестибулярную линию зуба, перед постановкой коффердама можно попробовать отслоить лоскут (Рис. 8). https://stomweb.ru/articles/nekarioznye-cervikalnye Страница 16 из 26 Неĸариозные цервиĸальные поражения – STOMWEB.RU 14.02.2020, 7:55 PM Рисунок 8. Цервикальное поражение зуба распространяется под десну. Небольшой лоскут создан выше коффердама, и кламп #212SA фиксируется моделировочным композитом для хорошего доступа к поражению. (d) Финальная реставрация с лоскутом заменена, в наложении швов нет необходимости. Два небольших вертикальных разреза создаются впределах прикрепленной десны, и небольшой фрагмент ткани мягко отслаивается и фиксируется поддесневым клампом 212SA после фиксации коффердама. После процедуры лоскут перемещается и удерживается на месте с помощью влажной марли в течение короткого промежутка времени для возникновения гемостаза; швы не требуются. Мягкие ткани заживают б особенностей благодаря контролируемому отслаиванию и ретракции. Если требуется больший доступ, то лоскут может быть отслоен на всю толщину десны зафиксирован под коффердамом с помощью клампа на месте поражения (Рис. 9). Рисунок 9. Зуб 44 с некариозными поражением в области корня восстановлен с помощью отслаивания лоскута при наличии изоляции коффердамом (а). Лоскут перемещён (b). https://stomweb.ru/articles/nekarioznye-cervikalnye Страница 17 из 26 Неĸариозные цервиĸальные поражения – STOMWEB.RU 14.02.2020, 7:55 PM Рисунок 9 (с) Отличная приживаемость лоскута и здоровая десна без признаков поте прикрепления. Препарирование зубов При некариозных поражениях необходимость в препарировании под композит небольшая, поскольку адгезивная система обеспечивает связь, а материал не требуе определенной конфигурации полости. Для композита рекомендуется скашивание кра эмали, чтобы открыть эмалевые призмы для лучшего протравливания. Тем не менее, было показано, что скашивание краев эмали не повышает клиническую эффективность. Это может, однако, помочь в эстетическом плане для того, чтобы притереть реставрацию к тканям зуба. Придесневой край на цементе или дентине не скашивается. Расположение удерживающих элементов, например ретенционных бороздок при подготовке полости, является спорным, потому что это может привести к феномену «загрязнения». В данном случае восстановление проводится с удерживающими канавками, в то время как адгезия композита к зубу, возможно, не удастся. Возможн дальнейшее подтекание и последующий рецидив кариеса, что сигнализирует пациен и врачу о проблемах с адгезией. При восстановлении некариозных поражений стеклоиономерным цементом, модифицированным композитом, препарирование полости производится практическ такое же как и под амальгаму, но без ретенционных пунктов. Края полости должны сходиться под углом 90 градусов,и требуется внесение большой порции этого хрупко материала; поэтому скашивание краев эмали недопустимо. Вне зависимости от выбранного материала, качество дентина, способного связывать с ним, очень важно (Рис. 10). https://stomweb.ru/articles/nekarioznye-cervikalnye Страница 18 из 26 Неĸариозные цервиĸальные поражения – STOMWEB.RU 14.02.2020, 7:55 PM Рисунок 10. Этот случай хорошо изолированного зуба с некариозным поражением демонстрирует различный субстрат дентина с периферическим дентином, интактный коронковый край эмали, увеличенную глубину поражения и глубину краев. При наличии плотного дентина нет необходимости придавать поверхности шероховатость с помощью бора при использовании самопротравливающих систем и тотальном протравливании. При склерозированном дентине из-за наличия гиперминерализованных поверхностей применяется специальный протокол адгезии Tay и Pashley сообщили о том, что гиперминерализованные поверхности могут быть барьером для диффузии адгезива, что препятствует равномерной гибридизации. Хотя нет определенных доказательств по поводу улучшения картины ретенции после удаления верхнего слоя склерозированного дентина алмазным бором или после его абразивной обработки, адгезив, связывающийся с подлежащим дентином, может образовывать достаточно сильную связь. Повышение эффективности связывания за счет увеличения времени травления и количества праймера дало неоднозначные результаты. Техника внесения Проблемы, связанные с композитом, частично происходят из-за несоответствия меж связывающей способностью эмали и краями дентина, и полимеризационной усадки реставрационного материала из-за фактора конфигурации (с-фактор). С-фактор – число, показывающее отношение связанных поверхностей к несвязанным, или свободным. Чем больше в отпрепарированной полости связанных поверхностей, тем больше С-фактор, который означает наличие большего стресса. Таким образом, в полости 1 класса по Блэку напряжение будет больше, чем в 5 классе при некариозны поражении. Однако, для уменьшения эффекта полимеризационной усадки и для улучшения краевого прилегания рекомендуется послойное нанесение композита не более 2 мм толщиной. Есть разные варианты нанесения композита. Первая порция может быть размещена окклюзионно там, где находится эмалевый край, чтобы уменьшить дальнейшее образование щели. Или же слой может быть размещён там, г эмаль отсутствует для уменьшения щели в процессе бондинга; размещение последн слоя с края эмали может уменьшить нагрузку на края дентина. https://stomweb.ru/articles/nekarioznye-cervikalnye Страница 19 из 26 Неĸариозные цервиĸальные поражения – STOMWEB.RU 14.02.2020, 7:55 PM При восстановлении некариозных поражений с помощью модифицированного композитом стеклоиономерного цемента поверхности обрабатывают кондиционером который удаляет смазанный слой. Он перемешивается в течение 10 с, если его концентрация 20% , или 20 с, если это 10% раствор. «Правило 200» -простое правило, г умножение концентрации кондиционера и секунд его перемешивания должно давать итоге 200. После смывания и осторожного высушивания воздухом (без пересушивания), стеклоиономерный цемент, если он в капсуле, активируется и растирается. Инкапсулированный модифицированный композитом СИЦ обеспечивае улучшенные физические свойства над смешанными вручную эквивалентами. Для удержания материала может использоваться матрица; материал стремится оторвать от поверхности отпрепарированной полости из-за силы сжатия, действующей в процессе полимеризации. Если есть сомнения по поводу эстетики, стойкости к истиранию и размера поражени при использовании стеклоиономерного цемента, модифицированного композитом, «техника сэндвича» является еще одним вариантом восстановления. Цемент помещается как заменитель дентина и сначала отверждается светом; затем полимерная композитная накладка как заменитель эмали. При использовании «сэндвич» метода зуб должен быть соответствующим образом подготовлен для каждо материала. Другими словами, сначала зуб протравливается, затем укладывается стеклоиономерный модифицированный цемент и засвечивается. Затем с помощью бора освобождается место для композитной накладки. Потом по инструкции производителя наносится адгезивная система на стеклоиономерный цемент и на открытые участки (Рис. 11). Рисунок 11. Некариозное поражение на 44 зубе распространяется под десну (а). Из-за распространения поражения под дистальную поверхность зуба был отслоен полноценный лоскут (b). Рисунок 11. (с) Края поражения были открыты с помощью клампа 212sА и коффердама Для реставрации зуба использовалась техника закрытого сэндвича. В качестве перво https://stomweb.ru/articles/nekarioznye-cervikalnye Страница 20 из 26 Неĸариозные цервиĸальные поражения – STOMWEB.RU 14.02.2020, 7:55 PM слоя наносился стеклоиономерный цемент, модифицированный композитом (d), который затем был подготовлен и покрыт композитным виниром (е). Рисунок 11 (e,f). Лоскут был перемещён назад, наложены швы. Придание анатомической формы перед полимеризацией может помочь снизить стре от финишной отделки и полировки за счет уменьшения количества материала, котор должно быть убрано. Методы финишной отделки могут включать использование лезв 12 или 12-B для десневого триммера. Желательно избегать использования вращающихся инструментов на уровне десневого края, чтобы не задеть дентин и цемент. Для обработки краев можно использовать мелкозернистые алмазные и многогранные твердосплавные боры. Последовательное использование полировочны дисков из оксида алюминия может обеспечить гладкую поверхность. В конце на поверхность может быть нанесён низкомодульный герметик для устранения любых зазоров, образующихся на периферии реставрации и уплотнения любых микроскопических дефектов, возникающих при финишной отделке и полировке реставрации. (Рис. 12). Рисунок 12. (а) Подготовка поверхности зуба осуществляется в соответствии с указаниями производителя. (b) Адгезив и каждый слой тщательно отверждены. https://stomweb.ru/articles/nekarioznye-cervikalnye Страница 21 из 26 Неĸариозные цервиĸальные поражения – STOMWEB.RU 14.02.2020, 7:55 PM Рисунок 12 (c) Мелкозернистый алмазный бор и твердосплавные боры могут помочь скосить аксиальный и проксимальный края. (d) Последовательное использование полировочных дисков из оксида алюминия обеспечивает гладкую поверхность. Рисунок 12 (е) Наконец, на поверхность следует нанести низкомодульный поверхностный герметик для устранения любых зазоров, образующихся на перифери реставрации и уплотнения любых микроскопических дефектов, возникающих при финишной отделке и полировке реставрации. (f) Окончательная реставрация. Комбинированное пародонтальное и реставрационное вмешательство Бывают случаи, когда клиницист должен выбрать не только самый подходящий реставрационный материал, но и также решить, должно ли лечение включать в себя только реставрацию или комбинацию пародонтально-реставрационных мероприятий Из-за того, что некариозные поражения ассоциируются с рецессией десны, покрытие корней мягкими тканями может улучшить эстетику и закрыть корневую часть при некариозном поражении, чтобы уменьшить чувствительность корня и предотвратить дальнейшее рецессию путем улучшения количества прикрепленной десны. Иногда покрытие корня мягкими тканями проводится вместе с реставрационными процедурами, необходимыми, чтобы восстановить анатомическое расположение цементо-эмалевого соединения, которое может быть утрачено. В 70 процентах случа при абфракции происходит потеря цементно-эмалевого соединения. Целью мультидисциплинарного подхода является восстановление потерянной коронковой части зуба для восстановления цементно-эмалевого соединения. Это сопровождаетс перемещением мягких тканей для придания эстетичного вида соседним зубам, которые могут и не иметь рецессию и /или потерю, и для закрытия поверхности корн Несколько авторов предложили методы, чтобы предсказать потенциальный успех это междисциплинарного подхода. В 1985 году Miller классифицировал рецессии десны, разделив их на четыре категории. При рецессиях десны I и II классов по Миллеру нет потери прикрепления пародонта и кости в перегородке; таким образом, может быть достигнуто полное закрытие корня. В III классе по Miller потеря кости незначительна, при этом может быть достигнуто умеренное и частичное закрытие корня. В IV классе потеря прикрепления настолько серьезна, что закрытие невозможно. Какую бы ценность ни представляла классификация Miller, она служит лишь для бегл оценки состояния того, как покрыты корни. Она не принимает во внимание аспекты, которые будут важны для успешного закрытия рецессий в свете лечения некариозны поражений. Эти аспекты освещаются, но не учитываются такие, как например этиология поражения, глубина и локализация, а также наличие или отсутствие цементо-эмалевого соединения. В 2011, Allen и Winter обсудили данные недостающие https://stomweb.ru/articles/nekarioznye-cervikalnye Страница 22 из 26 Неĸариозные цервиĸальные поражения – STOMWEB.RU 14.02.2020, 7:55 PM факторы и создали основные принципы, по которым можно определить, может ли пересадка лоскута или реставрация выступить в качестве единственного лечения, ил же для достижения успеха лучше применить комбинацию этих методов. Zucchelli et al. предложили метод определения пользы от хирургического вмешательства, так как не всегда получается достичь полного устранения рецессии. Для оценки закрытия рецессии берут максимально возможное закрытие корня. Уровень максимального закрытия корня - самый коронарный уровень продвижения мягких тканей с хирургическими процедурами, такими как, например, соединительнотканные трансплантаты. Он определяется путём измерения идеальной высоты десневого сосочка, то есть, расстоянием от апикального края контактного пункта до линии, распространяющейся горизонтально от цементо-эмалевого соединения по линии угла коронковой части. Измеряется как для сосочков, так и для изогнутой линии, соединяющей эти точки измерения, которые и дают оценку уровню максимального покрытия корня (Рис. 13). Рисунок 13. Пациент с симптоматическим некариозным поражением зуба 21. Максимальная величина покрытия корня была определена путём измерения идеальной высоты сосочка с каждой стороны зуба, начиная с основания у апроксимальной и до линии, где ткань десны пересекает цементо-эмалевую границу (а) Это расстояние распространяется в каждую сторону, начиная с основания деснево сосочка. (b) Стоматологом-реставратором была сделана реставрация в области V класса по Блэку для восстановления цементо-эмалевого соединения и уровня максимальной величины покрытия корня. Пародонтолог провёл хирургическое вмешательство с тканевым лоскутом. Финальное фото (с) демонстрирует формирование контура и уровень прикрепления в данном междисциплинарном подходе. Гиперчувствительность дентина уменьшилась, и уровень десны стабилизировался. Это служит руководством по необходимой протяженности процедуры и окончательно реставрации. Она может быть сделана до операции для формирования контура и интегрирования края. Информация о максимальном закрытии корня по отношению к цементо-эмалевому соединению может помочь врачу с тем, решится ли проблема только операцией или сначала нужно восстановить зуб реставрацией. Это зависит от того, было ли нарушен у зуба с некариозным поражением цементо-эмалевое соединение, или нет. Santamaria et al.провели рандомизированное клиническое испытание в течение двух https://stomweb.ru/articles/nekarioznye-cervikalnye Страница 23 из 26 Неĸариозные цервиĸальные поражения – STOMWEB.RU 14.02.2020, 7:55 PM лет, в ходе которого сравнивался успех комбинированного подхода (хирургия и реставрация) и только хирургического на примере 1 класса по Miller. Было обнаружен что в обоих случаях по истечении 6 месяцев наблюдались идентичные результаты состояния мягких тканей после операций. Значительно сократилась чувствительност дентина при использовании сочетанной методики. БЛИЖАЙШИЕ ВЕБИНАРЫ Некариозные цервикальные поражения сложны по своей этиологии, диагностике и лечению. Для успешной диагностики и лечения необходим сбор анамнеза и тщательное обследование пациента. Различные подходы к лечению могут быть необходимыми для отдельных пациентов с аналогичными поражениями на основе наиболее вероятной комбинации способствующих и модифицирующих факторов, с которыми сталкивается данный конкретный пациент. Из-за роста неудач лечения некариозных поражений, клиницисты должны хорошо обдумать плюсы и минусы. Ког выбрана реставрация, материал должен соответствовать данному клиническому случаю. Уверенность во всех вопросах может увеличить вероятность положительного исхода для диагностики и лечения некариозных поражений. 19 24 АПРЕЛЯ МАЯ АРТЕМ ОЛЕКСИК ДМИТРИЙ КИСЕЛЕВ Полная коронка Пульпиты и периодонтиты в детской сто 2 500 ₽ 2 500 ₽ ЧИТАЙТЕ ЕЩЁ НА ЭТУ ТЕМУ RUI NEGRÃO G. FREEDMAN DOUGLAS TERRY AUGUST Консервативный подход в реставрации при… Сочетание цветов при создании… Техника обратного инъекционного… Микр клини Реставрационная стоматология 508 Реставрационная стоматология 1319 Реставрационная стоматология 367 Реставр LUCIANA M. DA SILVA FILIPA OLIVEIRA MIRELA FERARU CORKY https://stomweb.ru/articles/nekarioznye-cervikalnye Страница 24 из 26 Неĸариозные цервиĸальные поражения – STOMWEB.RU 14.02.2020, 7:55 PM Офисное отбеливание Внутрикоронковое… Комбинированные керамические реставрации… Време Реставрационная стоматология 1210 Реставрационная стоматология 658 Реставрационная стоматология 177 Реставр РАССЫЛКА НА ПОЧТУ Раз в неделю о новых мероприятиях и свежих статьях Ваш email ПОЛУЧАТЬ ПИСЬМА Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с условиями пользования сервисом ИНФОРМАЦИЯ Образовательная платформа для врачей-стоматологов https://stomweb.ru/articles/nekarioznye-cervikalnye ПОМОЩЬ О проекте FAQ Подписка Сертификаты Реквизиты организации Договор-оферта Техподдержка Написать нам Страница 25 из 26 Неĸариозные цервиĸальные поражения – STOMWEB.RU 14.02.2020, 7:55 PM © 2015-2020, STOMWEB. Копирование и перезапись контента запрещены. https://stomweb.ru/articles/nekarioznye-cervikalnye Страница 26 из 26
