Surviving Sepsis Campaign: International
Guidelines for Management of Severe Sepsis
and Septic Shock: 2012
R. Phillip Dellinger, et al *
* Cooper University Hospital, Camden, New Jersey.
1
Warren Alpert Medical School of Brown University, Providence, Rhode
Island.
3 St. George’s Hospital, London, United Kingdom.
4 Hôpital Raymond Poincaré, Garches, France.
5 Vivantes-Klinikum Neukölln, Berlin, Germany.
6 Memorial Hospital of Rhode Island, Pawtucket, Rhode Island.
7 Emory University Hospital, Atlanta, Georgia.
8 Hadassah Hebrew University Medical Center, Jerusalem, Israel.
9 Denver Health Medical Center, Denver, Colorado.
10 McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.
11 Barnes-Jewish Hospital, St. Louis, Missouri.
12 University of Chicago Medical Center, Chicago, Illinois.
13 California Pacific Medical Center, San Francisco, California.
14 Friedrich Schiller University Jena, Jena, Germany.
15 Rush University Medical Center, Chicago, Illinois.
16 University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania.
17 Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania,
Philadelphia, Pennsylvania.
18 Federal University of Sao Paulo, Sao Paulo, Brazil.
19 Sunnybrook Health Sciences Center, Toronto, Ontario, Canada.
20 Royal Perth Hospital, Perth, Western Australia.
21 Guy’s and St. Thomas’ Hospital Trust, London, United Kingdom.
22 Erasme University Hospital, Brussels, Belgium.
23 UCINC, Hospital de São José, Centro Hospitalar de Lisboa Central,
E.P.E., Lisbon, Portugal.
Copyright © 2013 by the Society of Critical Care Medicine and the European
Society of Intensive Care Medicine
DOI: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af
2
Crit Care Med 2013; 41:2: 580–637.
Actualización de la Surviving Sepsis Campaign tras la última publicada en 2008 (primera edción
em 2004).
Comité de consenso de 68 expertos internacionales representando 30 organizaciones .
_______________________________________________________________
Recopilacion y Traducción:
JC. Vergara.
(Feb 2013)
Table 5. Recommendations: Initial Resuscitation and
Infection Issues
Tabla 5. Recomendaciones: Resucitación inicial y
aspectos referentes a la infección
A. Initial Resuscitation
A. Resucitación Inicial
1. Protocolized, quantitative resuscitation of patients with
sepsis- induced tissue hypoperfusion (defined in this
document as hypotension
persisting after initial fluid challenge or blood lactate
concentration ≥ 4 mmol/L).
Goals during the first 6 hrs of resuscitation:
a) Central venous pressure 8–12 mm Hg
b) Mean arterial pressure (MAP) ≥ 65 mm Hg
c) Urine output ≥ 0.5 mL/kg/hr
d) Central venous (superior vena cava) or mixed venous
oxygen saturation 70% or 65%, respectively (grade 1C).
1. Recomiendan: Resucitación protocolizada y cuantitativa de
los pacientes con hipoperfusión tisular inducida por sepsis
(definida en este documento como hipotensión que persiste
después de la administración inicial del fluido o tras alcanzar
una concentración de lactato en sangre ≥ 4 mmol / L) :
Objetivos durante las primeras 6 horas de resucitación:
a) presión venosa central de 8-12 mm Hg
b) presión arterial media (MAP) ≥ 65 mm Hg
c) diuresis ≥ 0,5 ml / kg / hr
d) Sat venosa central (vena cava superior) o saturación
venosa mixta de oxígeno de 70% o 65%, respectivamente
(Grado 1C).
2. In patients with elevated lactate levels targeting
resuscitation to normalize lactate (grade 2C).
2. En pacientes con niveles elevados de lactato resucitación
dirigida a normalizar lactato (Grado 1C).
B. Screening for Sepsis and Performance Improvement
B. Evaluación de la Sepsis y del progreso de mejora
1. Routine screening of potentially infected seriously ill
patients for severe sepsis to allow earlier implementation of
therapy (grade 1C).
1. Exámenes de rutina de los pacientes seriamente
infectados que potencialmente puedan ser “ sepsis grave”
antes de permitir la iniciación de la terapia (Grado 1C).
2. Hospital–based performance improvement efforts in severe 2. Esfuerzos de mejora de resultados en la sepsis grave en
sepsis (UG).
cada Hospital (UG).
C. Diagnosis
C. Diagnóstico
1. Cultures as clinically appropriate before antimicrobial
therapy if no significant delay (> 45 mins) in the start of
antimicrobial(s) (grade
1C). At least 2 sets of blood cultures (both aerobic and
anaerobic bottles) be obtained before antimicrobial therapy
with at least 1 drawn percutaneously and 1 drawn through
each vascular access device, unless the device was recently
(<48 hrs) inserted (grade 1C).
1. Cultivos clínicamente apropiados antes de iniciar la terapia
antimicrobiana si no implican retraso significativo en el inicio
de antimicrobianos (> 45 minutos) (Grado 1C).
Obtener al menos 2 sets de cultivos de sangre (aerobio y
anaerobio) antes de la terapia antimicrobiana, con al menos
1 tomado por vía percutánea y 1 a través de cada dispositivo
de acceso vascular, a menos que el dispositivo fuera
insertado recientemente (<48 horas) (Grado 1C).
2. Use of the 1,3 beta-D-glucan assay (grade 2B), mannan
and anti-mannan antibody assays (2C), if available and
invasive candidiasis is in differential diagnosis of cause of
infection.
2. Uso del ensayo 1,3 beta-D-glucano (grado 2B), y de
ensayos de anticuerpos manano y anti-manano (2C), si están
disponiblen y se presume candidiasis invasiva en el
diagnóstico diferencial de la causa de la infección.
3. Imaging studies performed promptly to confirm a potential
source of infection (UG).
3. Estudios precoces de imagen para confirmar una fuente
potencial de infección (UG = sin grado de recomendación)
D. Antimicrobial Therapy
D. Terapia Antimicrobiana
1. Administration of effective intravenous antimicrobials within 1. Administrar antimicrobianos eficaces por vía iv dentro de la
primera hora de reconocimiento del shock séptico (Grado 1B)
the first hour of recognition of septic shock (grade 1B) and
o sepsis grave sin shock séptico (grado 1C)
severe
sepsis without septic shock (grade 1C) as the goal of therapy.
2a. Inicio empírico de tto anti-infeccioso con uno o más
2a. Initial empiric anti-infective therapy of one or more drugs
fármacos con actividad contra todos los patógenos probables
that have activity against all likely pathogens (bacterial and/or (bacterianos y/o fúngicos o virales) y que penetren en las
fungal orviral) and that penetrate in adequate concentrations concentraciones adecuadas en los tejidos que se presumen
into tissues presumed to be the source of sepsis (grade 1B). como fuente de sepsis (Grado 1B).
2b. Antimicrobial regimen should be reassessed daily for
potential deescalation (grade 1B).
2b. Reevaluar diariamente el régimen antimicrobiano para su
potencial desescalamiento (Grado 1B).
3. Use of low procalcitonin levels or similar biomarkers to
assist the clinician in the discontinuation of empiric antibiotics
in patients who initially appeared septic, but have no
subsequent evidence of infection (grade 2C).
3. Utilización de los niveles bajos de procalcitonina o
biomarcadores similares para ayudar al médico en la
interrupción de los antibióticos empíricos en pacientes
que en un principio parecían sépticos, pero que luego no
tienen evidencia de infección (Grado 2C).
4a. Combination empirical therapy for neutropenic patients
with severe sepsis (grade 2B) and for patients with difficult-totreat, multidrugresistant bacterial pathogens such as
Acinetobacter and Pseudomonas spp. (grade 2B).
For patients with severe infections associated with respiratory
failure and septic shock, combination therapy with an
extended spectrum beta-lactam and either an
aminoglycoside or a fluoroquinolone is for P. aeruginosa
bacteremia (grade 2B).
A combination of beta-lactam and macrolide for
patients with septic shock from bacteremic Streptococcus
pneumoniae infections (grade 2B).
4 a. Recomiendan tto empírico de combinación en pacientes
neutropénicos con sepsis grave (Grado 2B). y en pacientes
con patógenos bacterianos multiresistentes difíciles de tratar
tales como Acinetobacter y Pseudomonas spp. (Grado 2B).
En pacientes con infecciones graves asociadas con
insuficiencia respiratoria y shock séptico, recomiendan
terapia de combinación con un beta-lactámico de espectro
ampliado, o bien, un aminoglucósido o una fluoroquinolona
para bacteriemia por P. aeruginosa (Grado 2B).
Recomiendan una combinación de beta-lactámicos y
macrólidos para pacientes con shock séptico por bacteriemia
por Streptococcus pneumoniae (Grado 2B).
4b. Empiric combination therapy should not be administered
for more than 3–5 days. De-escalation to the most
appropriate single therapy should be performed as soon as
the susceptibility profile is known (grade 2B).
4b. La terapia empírica combinada no debe administrarse
durante más de 3-5 días. La desescalada a terapia única ,
más adecuada, debe realizarse tan pronto como el perfil de
susceptibilidad se conozca (Grado 2B).
5. Duration of therapy typically 7–10 days; longer courses
may be appropriate in patients who have a slow clinical
response,undrainable foci of infection, bacteremia with S.
aureus; some fungal and viral infections or immunologic
deficiencies, including neutropenia (grade 2C).
5. La terapia debe durar típicamente 7-10 días; ttos más
largos pueden ser apropiados en pacientes con una
respuesta clínica lenta, focos de infección no-drenables,
bacteriemia por S. aureus, algunas infecciones fúngicas o
víricas, y en deficiencias inmunológicas, incluida la
neutropenia (Grado 2C).
6. Antiviral therapy initiated as early as possible in patients
with severe sepsis or septic shock of viral origin (grade 2C).
6. El tto antiviral debe iniciarse tan pronto como sea posible
en pacientes con sepsis grave o shock séptico de origen viral
(Grado 2C).
7. Antimicrobial agents should not be used in patients with
severe inflammatory states determined to be of noninfectious
cause (UG).
7. Los antimicrobianos no deben ser utilizados en pacientes
con estados inflamatorios graves en que se determine que la
causa no es infecciosa (UG)
E. Source Control
E. Control del foco
1. A specific anatomical diagnosis of infection requiring
consideration for emergent source control be sought and
diagnosed or excluded as rapidly as possible, and
intervention be undertaken for source control within the first
12 hr after the diagnosis is made, if feasible (grade 1C).
1. El diagnóstico anatómico específico de una infección que
requiera control de emergencia debe buscarse y
diagnosticarse, o ser excluido, tan rápidamente como sea
posible, y si es factible debe realizarse la intervención
oportuna para el control del foco dentro de la primera 12
horas tras el diagnóstico, (Grado 1C).).
2. When infected peripancreatic necrosis is identified as a
potential source of infection, definitive intervention is best
delayed until adequate demarcation of viable and nonviable
tissues has occurred (grade 2B).
2. Cuando una necrosis peri pancreática infectada sea
identificada como fuente potencial de infección, la
intervención definitiva se retrasa hasta una mejor
demarcación de los tejidos viables y no viables (Grado 2B).
3. When source control in a severely septic patient is
required, the effective intervention associated with the least
physiologic insult should be used (eg, percutaneous rather
than surgical drainage of an abscess) (UG).
3. Cuando se requiera control del foco en un paciente
gravemente séptico, se debe utilizar la intervención más
efectiva asociada con menor insulto fisiológico (p. ej. drenaje
percutáneo en lugar de quirúrgico de un absceso) (UG).
4. If intravascular access devices are a possible source of
severe sepsis or septic shock, they should be removed
promptly after other vascular access has been established
(UG).
4. Si los dispositivos de acceso intravascular son la posible
fuente de sepsis grave o shock séptico, deben ser retirados
inmediatamente tras establecer otro acceso vascular (UG).
F. Infection Prevention
1a. Selective oral decontamination and selective digestive
decontamination should be introduced and investigated as a
method to reduce the incidence of ventilator-associated
pneumonia; This infection control measure can then be
instituted in health care
settings and regions where this methodology is found to be
effective (grade 2B).
1b. Oral chlorhexidine gluconate be used as a form of
oropharyngeal decontamination to reduce the risk of
ventilator-associated
pneumonia in ICU patients with severe sepsis (grade 2B).
F. Prevención de Infecciones
1 . Debe ser introducida e investigada la descontaminación
selectiva oral y la DDS como método para reducir la
incidencia de neumonía asociada al ventilador. Esta medida
puede ser utilizada en instituciones donde se esta
metodología se haya mostrado eficaz (Grado 2B).
1b. El Gluconato de Corhexidina oral puede utilizarse como
forma de descontaminación oro faríngea para reducir el
riesgo de neumonía asociada a la ventilación en pacientes de
UCI con sepsis grave (Grado 2B).
Table 6. Recommendations: Hemodynamic Support and
Adjunctive Therapy
Tabla 6. Recomendaciones: soporte hemodinámico y
terapia coadyuvante
G. Fluid Therapy of Severe Sepsis
G. Fluidoterapia en la sepsis grave
1. Crystalloids as the initial fluid of choice in the resuscitation
of severe sepsis and septic shock (grade 1B).
1. Los cristaloides son el fluido de elección inicial en la
resucitación de la sepsis severa y el shock séptico (Grado1B)
2. Against the use of hydroxyethyl starches for fluid
resuscitation of severe sepsis and septic shock (grade 1B).
2. Recomienda en contra del uso de hidroxietil almidón en la
resucitación de sepsis severa y shock séptico (Grado1B)
3. Albumin in the fluid resuscitation of severe sepsis and
septic shock when patients require substantial amounts of
crystalloids (grade 2C).
3. Se puede usar albúmina en la resucitación de la sepsis
severa y el shock séptico cuando los pacientes requieran
gran cantidad de cristaloides (Grado 2C).
4. Initial fluid challenge in patients with sepsis-induced tissue
hypoperfusion with suspicion of hypovolemia to achieve a
minimum of 30 mL/kg of crystalloids (a portion of this may be
albumin equivalent). More rapid administration and greater
amounts of fluid may be needed in some patients (grade 1C).
4. El aporte inicial de fluidos en pacientes con hipoperfusión
tisular inducida por sepsis con sospecha de hipovolemia
debe alcanzar un mínimo de 30 ml / kg de cristaloides (una
parte puede ser de albúmina equivalente). Una
administración más rápida y mayores cantidades de fluido
pueden ser necesarios en algunos pacientes (Grado 1C).
5. Fluid challenge technique be applied wherein fluid
administration is continued as long as there is hemodynamic
improvement eitherbased on dynamic (eg, change in pulse
pressure, stroke volume variation) or static (eg, arterial
pressure, heart rate) variables (UG).
5. La administración de fluido se continúa mientras haya una
mejora hemodinámica ya sea basado en variables dinámicas
(p ej, cambios en la presión del pulso, variación del volumen
sistólico) o estáticas (p ej, presión arterial o FC) (UG).
H. Vasopressors
H. vasopresores
1. Vasopressor therapy initially to target a mean arterial
pressure (MAP) of 65 mm Hg (grade 1C).
1. Recomiendan tto con vasopresores inicialmente para
conseguir una TA media (MAP) de 65 mm Hg (Grado 1C).
2. Norepinephrine as the first choice vasopressor (grade 1B).
2. La NAD es el vasopresor de primera elección (Grado 1B).
3. Epinephrine (added to and potentially substituted for
norepinephrine) when an additional agent is needed to
maintain adequate blood pressure (grade 2B).
3. Recomiendan Adrenalina (añadida y potencialmente
sustitutiva de la NAD) cuando se necesite un agente
adicional para mantener una adecuada TA (Grado 2B).
4. Vasopressin 0.03 units/minute can be added to
norepinephrine (NE) with intent of either raising MAP or
decreasing NE dosage (UG).
4. La Vasopresina 0,03 unidades / minuto se puede añadir a
la NAD con la intención de aumentar la TA media o disminuir
la dosis de NAD. (UG).
5. Low dose vasopressin is not recommended as the single
initial vasopressor for treatment of sepsis-induced
hypotension and vasopressin doses higher than 0.03-0.04
units/minute should be reserved for salvage therapy (failure
to achieve adequate MAP with other vasopressor agents)
(UG).
5. La Vasopresina a dosis bajas no se recomienda como
único vasopresor inicial para el tratamiento de la hipotensión
inducida por sepsis y las dosis de vasopresina superiores a
0,03-0,04 unidades / minuto deben reservarse para el
tratamiento de rescate (imposibilidad de lograr una adecuada
TAM con otros agentes vasopresores) (UG).
6. Dopamine as an alternative vasopressor agent to
norepinephrine only in highly selected patients (eg, patients
with low risk of tachyarrhythmias and absolute or relative
bradycardia) (grade 2C).
6. La dopamina como agente vasopresor alternativo a la
norepinefrina se recomienda sólo en pacientes muy
seleccionados (p ej, pacientes con bajo riesgo de
taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa) (grado 2C).
7. Phenylephrine is not recommended in the treatment of
septic shock except in circumstances where
(a) norepinephrine is associated with serious arrhythmias,
(b) cardiac output is known to be high and blood pressure
persistently low or
(c) as salvage therapy when combined inotrope/vasopressor
drugs and low dose vasopressin have failed to achieve MAP
target (grade 1C).
7. La fenilefrina, no se recomienda en el tratamiento de shock
séptico, excepto en circunstancias donde
(a) la norepinefrina se asocie con arritmias graves,
(b) el gasto cardiaco sea alto y la TA persistentemente baja o
(c) como terapia de rescate cuando la combinación de
inotrópicos / vasopresores y dosis bajas de vasopresina no
hayan logrado alcanzar el objetivo de TAMedia (Grado 1C).
8. Low-dose dopamine should not be used for renal
protection (grade 1A).
8. La Dopamina a bajas dosis no debe ser utilizada para la
protección renal (grado 1A).
9. Todos los pacientes que requieren vasopresores deben
9. All patients requiring vasopressors have an arterial
tener colocado un catéter arterial tan pronto como sea
catheter placed as soon as practical if resources are available posible si se dispone de recursos (UG).
(UG).
I. Inotropic Therapy
I. Tratamiento inotrópico
1. A trial of dobutamine infusion up to 20 micrograms/kg/min
be administered or added to vasopressor (if in use) in the
presence of
(a) myocardial dysfunction as suggested by elevated cardiac
filling pressures and low cardiac output, or
(b) ongoing signs of hypoperfusion, despite achieving
adequate intravascular volume and adequate MAP (1C).
1. Se probará una infusión de dobutamina hasta 20
microgramos / kg / min añadida aun vasopresor (si se está
usando) en presencia de
(a) disfunción miocárdica como sugiere la elevación de las
presiones de llenado cardíaco y el gasto cardíaco bajo, o
(b) signos de hipoperfusión, a pesar de lograr un volumen
intravascular adecuado y una TAM adecuada (Grado 1C).
2. Not using a strategy to increase cardiac index to
predetermined supranormal levels (grade 1B).
2. No usar una estrategia dirigida a aumentar el índice
cardíaco a niveles supranormales predeterminados (Gr 1B).
J. Corticosteroids
J. Corticosteroides
1. Not using intravenous hydrocortisone to treat adult septic
shock patients if adequate fluid resuscitation and vasopressor
therapy are able to restore hemodynamic stability (see goals
for Initial Resuscitation). In case this is not achievable, we
suggest intravenous hydrocortisone alone at a dose of 200
mg per day (grade 2C).
1. No usar hidrocortisona intravenosa para el tratamiento de
pacientes adultos con shock séptico si la reanimación
adecuada con líquidos y vasopresores son capaces de
restaurar la estabilidad hemodinámica (ver objetivos para la
resucitación inicial). En caso de que esto no fuera posible,
sugerimos hidrocortisona intravenosa a dosis de 200 mg por
día (Grado 2C).
2. Not using the ACTH stimulation test to identify adults with
septic shock who should receive hydrocortisone (grade 2B).
2. No utilizar test de estimulación con ACTH para identificar a
shock sépticos que deban recibir hidrocortisona (Grado 2B).
3. In treated patients hydrocortisone tapered when
vasopressors are no longer required (grade 2D).
3. En los pacientes tratados con hidrocortisona interrumpir
cuando los vasopresores ya no son necesarios (Grado 2D).
4. Corticosteroids not be administered for the treatment of
sepsis in the absence of shock (grade 1D).
4. Los corticosteroides no se administran para el tratamiento
de la sepsis en ausencia de shock (Grado 1D).
5. When hydrocortisone is given, use continuous flow (grade
2D).
5. Cuando se administra hidrocortisona, utiliza perfusión
continua (grado 2D).
Table 8. Recommendations: Other Supportive Therapy of
Severe Sepsis
Tabla 8. Recomendaciones: Otras terapias de apoyo en
la sepsis grave
K. Blood Product Administration
K. Administración de Productos Hemáticos
1. Once tissue hypoperfusion has resolved and in the
absence of extenuating circumstances, such as myocardial
ischemia, severe hypoxemia, acute hemorrhage, or ischemic
heart disease, we recommend that red blood cell transfusion
occur only when hemoglobin concentration decreases to <7.0
g/dL to target a hemoglobin concentration of 7.0 –9.0 g/dL in
adults (grade 1B).
1. Una vez que se haya resuelto la hipoperfusión tisular y en
ausencia de circunstancias extenuantes, tales como
isquemia miocárdica, hipoxemia severa, hemorragia aguda o
enfermedad isquémica del corazón, se recomienda la
transfusión de glóbulos rojos sólo cuando la concentración de
hemoglobina desciende a <7,0 g / dl para obtener una
concentración de hemoglobina de 7,0 -9,0 g / dl (Grado 1B).
2. Not using erythropoietin as a specific treatment of anemia
associated with severe sepsis (grade 1B).
2. No utilizar eritropoyetina como tratamiento específico de la
anemia asociada a la sepsis severa (Grado 1B).
3. Fresh frozen plasma not be used to correct laboratory
clotting abnormalities in the absence of bleeding or planned
invasive procedures (grade 2D).
3. El Plasma fresco congelado no debe utilizarse para
corregir las anormalidades de laboratorio en ausencia de
sangrado o procedimientos invasivos (Grado 2D).
4. Not using antithrombin for the treatment of severe sepsis
and septic shock (grade 1B).
4. No usar antitrombina para el tratamiento de la sepsis
severa y el shock séptico (Grado 1B).
5. In patients with severe sepsis, administer platelets
prophylactically when counts are <10,000/mm3 (10 x 109/L)
in the absence
of apparent bleeding. We suggest prophylactic platelet
transfusion when counts are < 20,000/mm3 (20 x 109/L) if the
patient has a significant risk of bleeding. Higher platelet
counts (≥50,000/mm3 [50 x 109/L]) are advised for active
bleeding, surgery, or invasive procedures (grade 2D).
5. En los pacientes con sepsis grave, administrar
profilácticamente plaquetas cuando el recuento es <10.000 /
mm 3 (10 x 10 9 / L) en ausencia de sangrado aparente.
Sugerimos transfusión profiláctica de plaquetas cuando el
recuento es <20.000 / mm 3 (20 x 10 9 / l) si el paciente
tiene un riesgo significativo de hemorragias. Se aconsejan
niveles más altos de plaquetas (≥ 50,000 / mm 3 [50 x 10 9 /
L]) para el sangrado activo, cirugía, o procedimientos
invasivos (Grado 2D).
L. Immunoglobulins
L. inmunoglobulinas
1. Not using intravenous immunoglobulins in adult patients
with severe sepsis or septic shock (grade 2B).
1. No usar inmunoglobulinas intravenosas en pacientes
adultos con sepsis grave o shock séptico (Grado 2B).
M. Selenium
M. selenio
1. Not using intravenous selenium for the treatment of severe
sepsis (grade 2C).
1. No usar selenio iv para el tratamiento de la sepsis grave
(Grado 2C).
N. History of Recommendations Regarding Use of
Recombinant Activated Protein C (rhAPC)
A history of the evolution of SSC recommendations as to
rhAPC (no longer available) is provided.
N. Historia de las Recomendaciones relativas al uso de la
proteína C activada recombinante (rhAPC)
Se proporciona una historia de la evolución de las
recomendaciones del SSC para rhAPC (ya no disponible).
O. Mechanical Ventilation of Sepsis-Induced Acute
Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
O. Ventilación mecánica del síndrome de distréss
respiratorio agudo (SDRA) inducido por la sepsis
1. Target a tidal volume of 6 mL/kg predicted body weight in
patients with sepsis-induced ARDS (grade 1A vs. 12 mL/kg).
1. Pautar un volumen tidal de 6 ml / kg de peso corporal
predicho en pacientes con SDRA inducido por la sepsis
(Grado 1A). (vs 12 ml / kg).
2. Plateau pressures be measured in patients with ARDS and 2. Las Presiones meseta deben medirse en pacientes con
initial upper limit goal for plateau pressures in a passively
SDRA, y el límite superior inicial en un pulmón pasivamente
inflado será ≤ 30 cm H 2 O (Grado 1B).
inflated lung be ≤30 cm H2O (grade 1B).
3. Positive end-expiratory pressure (PEEP) be applied to
avoid alveolar collapse at end expiration (atelectotrauma)
(grade 1B).
3. La Presión Positiva al final de la espiración (PEEP) se
aplica para evitar el colapso alveolar al final de la espiración
(atelectotrauma) (Grado 1B).
4. Strategies based on higher rather than lower levels of
PEEP be used for patients with sepsis- induced moderate or
severe ARDS (grade 2C).
4. Recomiendan usar estrategias basadas en niveles altos de
PEEP, mejor que bajos, en pacientes con SDRA moderado o
grave inducido por sepsis. (grado 2C).
5. Recruitment maneuvers be used in sepsis patients with
severe refractory hypoxemia (grade 2C).
5. Se utilizaran maniobras de reclutamiento en pacientes
séptico con hipoxemia refractaria severa (Grado 2C).
6. Prone positioning be used in sepsis-induced ARDS
patients with a Pao2/Fio2 ratio ≤100 mm Hg in facilities that
have experience with such practices (grade 2B).
6. La posición en decúbito ser utilizará en pacientes con
SDRA inducido por sepsis con , PaO2 / FiO2
en instalaciones que tengan experiencia con tales prácticas
(Grado 2B).
7. That mechanically ventilated sepsis patients be maintained
with the head of the bed elevated to 30-45 degrees to limit
aspiration risk and to prevent the development of ventilatorassociated pneumonia (grade 1B).
7. Recomiendan que los pacientes con sepsis en V Mecánica
se mantengan con la cabecera elevada a 30-45 grados para
limitar el riesgo de aspiración y prevenir el desarrollo de
neumonía asociada al ventilador (Grado 1B).
8. That noninvasive mask ventilation (NIV) be used in that
minority of sepsis-induced ARDS patients in whom the
benefits of NIV
have been carefully considered and are thought to outweigh
the risks (grade 2B).
8. Sugieren ventilación con mascarilla no invasiva (VNI) en
una minoría de pacientes con SDRA inducido por sepsis, en
quienes los beneficios de la VNI se hayan considerado
cuidadosamente y se crea que son mayores que los riesgos
(Grado 2B).
9. That a weaning protocol be in place and that mechanically
ventilated patients with severe sepsis undergo spontaneous
breathing trials regularly to evaluate the ability to discontinue
mechanical ventilation when they satisfy the following criteria:
a) arousable; b) hemodynamically stable (without
vasopressor agents); c) no new potentially serious conditions;
d) low ventilatory and end-expiratory pressure requirements;
and e) low Fio2 requirements which can be met safely
delivered with a face mask or
nasal cannula. If the spontaneous breathing trial is
successful, consideration should be given for extubation
(grade 1A).
9. Recomiendan disponer de un protocolo de destete y que
los pacientes con sepsis grave en V mecánica se sometan a
ensayos regulares de respiración espontánea para evaluar la
capacidad de discontinuar la ventilación mecánica cuando se
cumplan los siguientes criterios:
a) paciente despertable, b) hemodinámicamente estable (sin
agentes vasopresores), c) sin nuevas condiciones
potencialmente graves, d) bajos requerimientos ventilatorios
y de PEEP, y e) bajo requerimiento de FiO2. que pueda
hacerse frente con seguridad ventimask o cánula nasal. Si la
prueba de respiración espontánea tiene éxito, se debe
considerar la extubación (Grado 1A).
10. Against the routine use of the pulmonary artery catheter
for patients with sepsis-induced ARDS (grade 1A).
10. Se pronuncian contra el uso rutinario del catéter en
arteria pulmonar en los pacientes con SDRA inducido por la
sepsis (Grado 1A).
11. A conservative rather than liberal fluid strategy for
patients with established sepsis-induced ARDS who do not
have evidence of
tissue hypoperfusion (grade 1C).
11. Recomiendan una estrategia de fluidoterapia
conservadora en vez de liberal en los pacientes con SDRA
inducido por sepsis que no tienen evidencia de hipoperfusión
tisular (Grado 1C).
12. In the absence of specific indications such as
bronchospasm, not using beta 2-agonists for treatment of
sepsis-induced ARDS (grade 1B).
12. A falta de indicaciones específicas, tales como
broncoespasmo, no se utilizarán beta 2-agonistas para el
tratamiento del SDRA inducido por sepsis (Grado 1B).
P. Sedation, Analgesia, and Neuromuscular Blockade in
Sepsis
P. Sedación, analgesia y bloqueo neuromuscular en la
sepsis
1. Continuous or intermittent sedation be minimized in
mechanically ventilated sepsis patients, targeting specific
titration endpoints (grade 1B).
1. La Sedación continua o intermitente debe ser minimizada
en pacientes sépticos en V mecánica, y dirigirse a objetivos
específicos validables (Grado 1B).
2. Neuromuscular blocking agents (NMBAs) be avoided if
possible in the septic patient without ARDS due to the risk of
prolonged neuromuscular blockade following discontinuation.
If NMBAs must be maintained, either intermittent bolus as
required or continuous infusion with train-of-four monitoring of
the depth of blockade should be used (grade 1C).
2. Los Bloqueantes neuromusculares (BNM) deben ser
evitados si es posible en el paciente séptico sin SDRA,
debido al riesgo de bloqueo neuromuscular prolongado
después de la suspensión. Si los BNM deben mantenerse,
con bolo intermitentes o infusión continua monitorizar con
tren-de-cuatro la profundidad de bloqueo (Grado 1C).
3. A short course of NMBA of not greater than 48 hours for
patients with early sepsis-induced ARDS and a Pao2/Fio2
< 150 mm Hg (grade 2C).
3. Sugieren un curso corto de BNM de no más de 48 horas
en pacientes con SDRA precoz inducido por sepsis y una o
PaO2 / FiO2 <150 mm Hg (Grado 2C).
Q. Glucose Control
P. Control de glucemia
1. A protocolized approach to blood glucose management in
ICU patients with severe sepsis commencing insulin dosing
when 2 consecutive blood glucose levels are >180 mg/dL.
This protocolized approach should target an upper blood
glucose ≤180 mg/dL rather than an upper target blood
glucose ≤ 110 mg/dL (grade 1A).
1. Recomiendan un control protocolizado para el manejo de
la glucemia en pacientes de UCI con sepsis grave,
comenzando con insulina cuando 2 niveles consecutivos de
glucosa en sangre son> 180 mg / dL. El protocolo debería
procurar una glucemia máxima ≤ 180 mg / dl mejor que una
glucemia máxima ≤ 110 mg / dL (Grado 1A).
2. Blood glucose values be monitored every 1–2 hrs until
glucose values and insulin infusion rates are stable and then
every 4 hrs thereafter (grade 1C).
2. Los valores de glucosa en sangre se controlarán cada 1-2
horas hasta que los valores de glucosa y las tasas de
infusión de insulina estén estables, y cada 4 horas a partir de
entonces (Grado 1C).
3. Glucose levels obtained with point-of-care testing of
capillary blood be interpreted with caution, as such
measurements may not accurately estimate arterial blood or
plasma glucose values (UG).
3. Los niveles de glucosa obtenidos con pruebas de punto de
atención de la sangre capilar deben ser interpretados con
cautela, ya que tales medidas pueden no estimar con
precisión la glucemia en sangre arterial o los valores de
glucosa en plasma (UG).
R. Renal Replacement Therapy
R. Terapia de Reemplazo Renal
1. Continuous renal replacement therapies and intermittent
hemodialysis are equivalent in patients with severe sepsis
and acute renal failure (grade 2B).
1. Las Terapias continuas de reemplazo renal y la
hemodiálisis intermitente son equivalentes en pacientes con
sepsis severa e insuficiencia renal aguda (Grado 2B).
2. Use continuous therapies to facilitate management of fluid
balance in hemodynamically unstable septic patients (grade
2D).
2. Utilice terapias continuas para facilitar el manejo del
balance hídrico en pacientes sépticos hemodinámicamente
inestables (Grado 2D).
S. Bicarbonate Therapy
1. Not using sodium bicarbonate therapy for the purpose of
improving hemodynamics or reducing vasopressor
requirements in patients with hypoperfusion-induced lactic
acidemia with pH ≥7.15 (grade 2B).
S. Terapia con bicarbonato
1. No usar bicarbonato de sodio con el fin de mejorar la
hemodinámica o la reducción de los requerimientos de
vasopresores, en pacientes con acidosis láctica inducida por
hipoperfusión, con pH ≥ 7,15 (Grado 2B).
T. Deep Vein Thrombosis Prophylaxis
T. Profilaxis de Trombosis venosa profunda
1. Patients with severe sepsis receive daily
pharmacoprophylaxis against venous thromboembolism
(VTE) (grade 1B). This should be accomplished with daily
subcutaneous low-molecular weight heparin (LMWH) (grade
1B versus twice daily UFH, grade 2C versus three times daily
UFH). If creatinine clearance is <30 mL/min, use dalteparin
(grade 1A) or another form of LMWH that has a low degree of
renal metabolism (grade 2C) or UFH (grade 1A).
1. Los pacientes con sepsis grave deben recibir fármaco profilaxis diaria contra la enfermedad tromboembólica venosa
(ETV) (Grado 1B). Debería administrase heparina sbc de
bajo peso molecular (HBPM) diaria (Grado 1B vs HNF dos
veces al día, grado 2C vs HNF tres veces al día). Si el
aclaramiento de creatinina es <30 ml / min, usar dalteparina
(Grado 1A) u otra forma de HBPM que tenga un bajo grado
de metabolismo renal (grado 2C) o HNF (grado 1A).
2. Patients with severe sepsis be treated with a combination
of pharmacologic therapy and intermittent pneumatic
compression devices whenever possible (grade 2C).
2. Los pacientes con sepsis grave se tratarán con una
combinación de terapia farmacológica y compresión
neumática intermitente siempre que sea posible (Grado 2C).
3. Septic patients who have a contraindication for heparin use
(eg, thrombocytopenia, severe coagulopathy, active bleeding,
recent intracerebral hemorrhage) not receive pharmaco
prophylaxis (grade 1B), but receive mechanical prophylactic
treatment, such as graduated compression stockings or
intermittent compression devices (grade 2C), unless
contraindicated. When the risk decreases start
pharmacoprophylaxis (grade 2C).
3. Los pacientes sépticos que tienen contraindicación para el
uso de heparina (p ej, trombocitopenia, coagulopatía severa,
sangrado activo, hemorragia intracerebral reciente, no deben
recibir fármaco profilaxis (Grado 1B), pero sí tto profiláctico
mecánico, tal como medias de compresión graduada o
dispositivos de compresión intermitente (Grado 2C), a menos
que esté contraindicado. Cuando el riesgo disminuye se
iniciará fármaco profilaxis (Grado 2C).
U. Stress Ulcer Prophylaxis
U. Profilaxis de úlcera de estrés
1. Stress ulcer prophylaxis using H2 blocker or proton pump
inhibitor be given to patients with severe sepsis/septic shock
who have bleeding risk factors (grade 1B).
1. Utilizar profilaxis de úlcera de estrés con bloqueador H2 o
inhibidores de la bomba de protones en sepsis grave / shock
séptico con factores de riesgo de sangrado (Grado 1B).
2. When stress ulcer prophylaxis is used, proton pump
inhibitors rather than H2RA (grade 2D)
2. Cuando se hace profilaxis de úlcera de estrés utilizar
inhibidores de bomba de protones mejor que H2AR (Gr 2D)
3. Patients without risk factors do not receive prophylaxis
(grade 2B).
3. Los pacientes sin factores de riesgo no recibirán profilaxis
(Grado 2B).
V. Nutrition
V. Nutrición
1. Administer oral or enteral (if necessary) feedings, as
tolerated, rather than either complete fasting or provision of
only intravenous glucose within the first 48 hours after a
diagnosis of severe sepsis/septic shock (grade 2C).
1. Administrar nutrición oral o enteral (si es necesario), según
tolerancia, en lugar de ayuno completo, o de sólo glucosa iv
dentro de las primeras 48 horas después de un diagnóstico
de sepsis grave / shock séptico (Grado 2C).
2. Avoid mandatory full caloric feeding in the first week but
rather suggest low dose feeding (eg, up to 500 calories per
day), advancing only as tolerated (grade 2B).
2. Evite alimentar con el total calórico en la primera semana,
y más bien iniciar la alimentación con dosis baja (p ej, 500
calorías por día), e ir aumentando según tolerancia (GR 2 B).
3. Use intravenous glucose and enteral nutrition rather than
total parenteral nutrition (TPN) alone or parenteral nutrition in
conjunction with enteral feeding in the first 7 days after a
diagnosis of severe sepsis/septic shock (grade 2B).
3. Utilice glucosa intravenosa y nutrición enteral en lugar de
nutrición parenteral total (NPT) sola, o nutrición parenteral
junto con nutrición enteral en los primeros 7 días tras el
diagnóstico de sepsis grave / shock séptico (Grado 2B).
4. Use nutrition with no specific immunomodulating
supplementation rather than nutrition providing specific
immunomodulating supplementation in patients with severe
sepsis (grade 2C).
4. Utilice nutrición sin ningún suplemento específico inmuno
modulador en lugar de proporcionar nutrición con suplemento
de inmuno moduladores específicos en pacientes con sepsis
grave (Grado 2C).
W. Setting Goals of Care
W. Objetivos de los cuidados
1. Discuss goals of care and prognosis with patients and
families (grade 1B).
1. Discuta los objetivos de la atención y el pronóstico con los
pacientes y sus familias (Grado 1B).
2. Incorporate goals of care into treatment and end-of-life
care planning, utilizing palliative care principles where
appropriate (grade 1B).
2. Incorporar objetivos de atención en el tratamiento, y en la
planificación del tratamiento del final de la vida, utilizando si
es caso principios propios de cuidados paliativos (Grado 1B).
3. Address goals of care as early as feasible, but no later
than within 72 hours of ICU admission (grade 2C).
3. Establezca objetivos de atención tan pronto como sea
posible, pero a más tardar dentro de las 72 horas de ingreso
en UCI (Grado 2C).