ANDRÉ ALBUQUERQUE BIOMECÂNICA DO JOELHO DICAS PARA FORTALECIMENTO E SAÚDE DESSA ARTICULAÇÃO WWW.ANDREALBUQUERQUEOFICIAL.COM.BR Mestre em Educação Física (Biomecânica) pela Universidade Federal do Paraná, Coordenador nacional de Pós Graduações. Docente de cursos em mais de 40 cidades pelo Brasil e exterior. Mais de 3.200 alunos formados. Personal Trainer há mais de 12 anos. + 120 mil seguidores no Instagram SUMÁRIO 01. ESTRUTURA FUNCIONAL ...................... 03 02. MENISCOS ................................................ 07 03. PATELA ...................................................... 10 04. CONDROMALÁCIA E SÍNDROME DA DOR PATELOFEMORAL ..... 16 05. DICAS PARA O FORTALECIMENTO E SAÚDE DO JOELHO ..................................... 21 01. ESTRUTURA FUNCIONAL Nossa articulação do joelho, além de permitir sustentação de grandes sobrecargas, também oferece a mobilidade necessária para atividades locomotoras. Quando estendido, o joelho fica mais estável devido seu alinhamento entre fêmur e tíbia e pela congruência das superfícies articulares. Nas posições em flexão, essa articulação é móvel e necessita de estabilização proporcionada pela cápsula articular, ligamentos e músculos que as cercam. Essa articulação é vulnerável a lesão devido as demandas mecânicas diárias impostas a ela e pela dependência dos tecidos moles, como a cartilagem patelar e os meniscos (Hamill et al., 2016). Existem 2 articulações no complexo do joelho, a articulação tibiofemoral e a articulação patelofemoral 03 ARTICULAÇÃO PATELOFEMORAL ARTICULAÇÃO TIBIOFEMOAL SEE OUR SITE FOR MORE FACTS 04 Na articulação tibiofemoral, os côndilos medial e lateral da tíbia e do fêmur se articulam para CONVEXA formar duas articulações elipsóideas lado a lado (aquelas que possuem uma extremidade côncava em contato com outra convexa) CÔNCAVA 05 Como os côndilos do fêmur diferem em tamanho, formato e orientação, há uma leve rotação lateral da tíbia (em movimentos de cadeia cinética aberta) ou de rotação medial do fêmur (em cadeia cinética fechada) durante os últimos graus de extensão para produzir o “bloqueio” do joelho (Hall, 2013). Por esse motivo, na cadeira extensora é comum e normal nossos alunos rodarem externamente a ponta do pé no final da extensão e não é necessário corrigir essa leve rotação. As lesões mais frequentes no nosso joelho são as lesões nos ligamentos e nas cartilagens. As cartilagens do nosso corpo foram feitas para durarem longos anos de vida, portanto, ao menos que você tenha sofrido um impacto muito forte como em uma queda por exemplo, serão os movimentos inadequados do dia a dia e nos exercícios que se somarão para o desgaste progressivo dessas estruturas. Assim, nossa obrigação enquanto profissionais da saúde é de realizar boas orientações durante todos os exercícios para evitar o desgaste precoce das cartilagens do joelho além de fazer orientações para a vida diária dos nossos alunos. Somente os melhores profissionais fazem todas essas orientações. 06 02. MENISCOS Os meniscos são estruturas fibrocartilaginosas semicirculares, que estão localizadas entre o fêmur e tíbia. Entre suas funções está a de amortecer os impactos, lubrificar, estabilizar e também distribuir as cargas que passam nessa articulação. Eles melhoram o encaixe entre o fêmur e a tíbia e são essenciais para manter a biomecânica normal da articulação do joelho. Em cada um dos nossos joelhos, possuímos 2 meniscos, o medial e o lateral. O menisco lateral é mais móvel comparado ao menisco medial (que possui boa fixação na superfície da tíbia) e, dessa maneira, o menisco lateral está mais susceptível à lesão. No link ao lado temos um exemplo de artroscopia para reparação de lesão no menisco lateral. 07 MENISCO LATERAL MENISCO MEDIAL 08 No caso de lesões nessas estruturas, uma característica muito importante a ser considerada por nós profissionais da saúde é que a vascularização dos meniscos é, basicamente, limitada na parte mais periférica (zona vermelha). O que significa que lesões nessa região tem maior potencial de cicatrização enquanto que lesões na região central (zona branca) dos meniscos possui difícil recuperação. Desse modo, a identificação do local exato da lesão influencia tanto na recuperação como na escolha do tratamento mais adequado indicado pelo médico. Para os profissionais da Educação Física ou Fisioterapia cabe a identificação do local da lesão para entender o tempo de recuperação e o momento mais adequado para exigir um esforço maior dessa articulação nos exercícios. Caso o cliente já possua uma lesão meniscal, realizar o agachamento profundo pode não ser uma boa estratégia visto que esse movimento aumenta o risco de lesões nessa estrutura (Escamilla, 2001). 09 03. PATELA A patela é o osso que fica na região da frente do joelho e tem uma função primordial de dar mais torque na extensão dessa articulação. Como ela faz isso? Observe na imagem ao lado que, devido ao posicionamento da patela, o tendão patelar fica mais inclinado para a frente do joelho, proporcionando maior torque na extensão da articulação (seta azul escuro). Caso a patela não existisse, o tendão passaria mais próximo do fêmur (seta azul claro) e a força proporcionada pelo quadríceps não seria tão eficiente para a extensão do joelho. 10 Como estamos vendo, a força gerada pelo músculo quadríceps é transferida para a patela que faz contato com o fêmur e traciona a tíbia na extensão do joelho. Por isso é plausível acreditar que quanto maior a força produzida pelo quadríceps, maior será a compressão gerada entre a patela e fêmur, ou seja, maior será a compressão patelofemoral. Para evitar que os ossos da patela e fêmur entrem em contato direto, essas duas estruturas são revestidas de cartilagens que, além de proteger e amortecer as cargas que passam constantemente pela articulação, permite um ótimo deslizamento entre os dois ossos durante os movimentos de flexão e extensão do joelho. A cartilagem patelar é uma das mais espessas do corpo humano e possui duas características importantes para o entendimento de nós profissionais da saúde. 11 A primeira delas é que essa cartilagem é denervada, ou seja, mesmo ela sendo comprimida entre a patela e fêmur não oferecerá sintomas de dor. A segunda característica é que ela á avascularizada, portanto não recebe vascularização sanguínea ou linfática. Desse modo, caso exista uma lesão nessa estrutura sua recuperação é extremamente lenta comparada a um músculo por exemplo. 12 Se não é possível perceber quando há um pequeno desgaste ou compressão na cartilagem patelar, por não sentirmos dor nela, porque muitas pessoas sofrem com dores nessa região? Isso acontece porque o osso subcondral (aquele localizado abaixo da cartilagem) é altamente inervado e, portanto, é capaz de produzir sintomas de dor. Se o seu aluno possui dores próximo a patela, é bem provável que sua cartilagem não esteja mais íntegra ou saudável, e o pior, já comentamos que ela possui difícil recuperação. 13 MAIS UMA VEZ AQUI REITERO A IMPORTÂNCIA DO PROFISSIONAL DA SAÚDE NA ORIENTAÇÃO ADEQUADA DOS EXERCÍCIOS E DAS POSTURAS/MOVIMENTOS DA VIDA DIÁRIA DOS SEUS CLIENTES. ISSO PORQUE UM OU OUTRO MOVIMENTO EM APENAS UM DIA DIFICILMENTE PROVOCARÁ UMA LESÃO GRAVE NA CARTILAGEM, MAS SIM O ACÚMULO DE MOVIMENTOS É O QUE ACARRETARÁ DESGASTES E DORES AO LONGO DA VIDA. 14 Gosto da analogia entre nosso joelho e um pneu de carro. Caso você tenha passado em um buraco e as rodas ficaram desalinhadas, o pneu começará a sofrer um desgaste mais de um lado que de outro. Entretanto, não será nos primeiros quilômetros que você perceberá tal desgaste e quando perceber pode ser tarde demais. Assim é nosso joelho, realizar poucos movimentos com ele desalinhado provavelmente não gerará lesão, porém o acúmulo desses movimentos proporcionará um desgaste progressivo. A diferença principal é que o pneu você compra um novo facilmente, enquanto que o joelho... 15 04. CONDROMALÁCIA E SÍNDROME DA DOR PATELOFEMORAL Muitas vezes esses dois termos são associados e confundidos entre os profissionais, porém vamos esclarecer quais são as diferenças. 16 A SÍNDROME DA DOR PATELOFEMORAL trata-se de uma condição dolorosa na região do joelho que envolve, sobretudo, a patela e o fêmur. Esta síndrome é ocasionada por um desequilíbrio biomecânico, em grande parte relacionado ao joelho valgo, enfraquecimento dos músculos do quadril e da coxa, largura excessiva da pelve, mal posicionamento da patela, entre outros. Essa patologia acomete mais mulheres que homens e também é comum entre pessoas com grau de treinamento elevado, que utilizam constantemente essa articulação para os movimentos esportivos. Os clientes acometidos pela síndrome da dor patelofemoral, frequentemente relatam dor no joelho quando sobem ou descem escadas, quando agacham ou saltam, e até o ato de ficar sentado por um longo período de tempo. Outros sintomas incluem os estalos ao agachar, andar, correr ou subir escadas bem como a “sensação de areia” dentro da articulação. E é nesse ponto que chegamos na condromalácia, pois essa sensação está muito relacionada a essa condição. 17 A PALAVRA CONDROMALÁCIA pode ser dividida em “condro” – de cartilagem – e “malacia” – que se refere a amolecimento ou fraqueza. Portanto condromalácia é uma característica anormal da cartilagem que recobre a região articular da patela e sua classificação vai desde um grau mais simples como o amolecimento, até um grau mais avançado, como fissuras e degeneração que causam a exposição do osso subcondral. Nesse sentido, a condromalácia pode ou não ser uma característica presente na síndrome da dor patelofemoral. A cartilagem patelar é um tecido que não possui terminações nervosas e, portanto, não sentimos dores caso ocorra uma lesão nessa estrutura. Todavia, a lesão da cartilagem compromete diretamente a absorção e dissipação das cargas entre a patela e fêmur, e isso passa a sobrecarregar outras estruturas bastante inervadas dessa articulação, como é o caso dos tendões, ligamentos e do osso abaixo da cartilagem (subcondral), que normalmente são a fonte de dor. Os tecidos cartilaginosos do corpo humano apresentam pequena ou nenhuma vascularização sanguínea e consequentemente baixo potencial de cicatrização. Isso faz com que, uma vez presente a lesão da cartilagem, a reação inflamatória seja pequena e a possibilidade de cicatrização quase inexistente 18 SENDO ASSIM, O PRINCIPAL FOCO DO TRATAMENTO É EVITAR A PROGRESSÃO DA DOENÇA E REEDUCAR O CLIENTE SOBRE OS MOVIMENTOS ARTICULARES QUE SÃO PREJUDICIAIS PARA QUE NÃO SEJAM EXECUTADOS NO DIA A DIA OU DURANTE OS EXERCÍCIOS FÍSICOS. Caso a lesão já esteja presente, as primeiras possibilidades envolvem a utilização de técnicas convencionais como a crioterapia (utilização de gelo no local) para reduzir o edema e a dor, além do tratamento medicamentoso. O passo seguinte é a melhora da função do joelho, que é muito alcançada através da orientação nos movimentos da vida diária, pois 1 hora de exercício não será capaz de promover melhoras caso nas outras horas do dia o cliente faça movimentos inadequados. Além disso são necessários os exercícios de fortalecimento muscular, tanto para os músculos que movimentam e estabilizam o joelho quanto para os que fazem o mesmo para o quadril. O ganho de força muscular garante a redução das forças que agem sobre o joelho e poupa as estruturas cartilaginosas, consequentemente impede ou retarda a progressão da condromalácia. 19 ALÉM DO FORTALECIMENTO, O TREINAMENTO DO CONTROLE DINÂMICO DOS MEMBROS INFERIORES É PARTE FUNDAMENTAL DO TRATAMENTO. PADRÕES ANORMAIS DO MOVIMENTO COMO O VALGISMO DO JOELHO DURANTE O AGACHAMENTO BIPODAL OU UNIPODAL PIORA A CONGRUÊNCIA DA ARTICULAÇÃO PATELOFEMORAL E FAVORECE AO DESENVOLVIMENTO DA CONDROMALÁCIA. ASSIM, O FORTALECIMENTO DO COMPLEXO POSTEROLATERAL DO QUADRIL INCLUINDO OS MÚSCULOS ABDUTORES, OS ROTADORES LATERAIS E OS EXTENSORES JÁ FORAM MENCIONADOS COMO FUNDAMENTAIS NO TRATAMENTO DA DOR PATELOFEMORAL (FUKUDA ET AL., 2010; FUKUDA ET AL., 2012). 20 05. DICAS PARA O FORTALECIMENTO E SAÚDE DO JOELHO 21 JÁ OBSERVAMOS QUE O SEGREDO PARA A SAÚDE DAS CARTILAGENS PRESENTES NO JOELHO É A PREVENÇÃO! ISSO PORQUE APÓS O DESGASTE DESSAS ESTRUTURAS É EXTREMAMENTE DIFÍCIL SUA RECUPERAÇÃO. E COMO IREMOS EVITAR ESSE DESGASTE QUE NORMALMENTE OCORRE COM O PASSAR DOS ANOS DE VIDA? COM O FORTALECIMENTO EQUILIBRADO DOS MÚSCULOS QUE ESTABILIZAM E MOVIMENTAM O JOELHO, PORÉM COM O ENTENDIMENTO BIOMECÂNICO PARA QUE AS CARTILAGENS ESTEJAM SENDO MINIMAMENTE DETERIORADAS DURANTE OS EXERCÍCIOS E NOS MOVIMENTOS DA VIDA DIÁRIA. 22 DICA | 01 ALINHE O JOELHO SEMPRE COM O PÉ 23 Quando, durante um agachamento, seu joelho faz o valgo dinâmico há uma maior compressão da parte lateral da cartilagem patelar com o côndilo lateral do fêmur. Isso ocorre porque, além do fêmur fazer uma adução ele faz uma leve rotação medial, proporcionando mais compressão nessa área da patela e côndilo. Claramente essa compressão gera maior risco de danificar as cartilagens e consequentemente o processo de condromalácia. 24 Para que o cliente evite o valgo dinâmico é necessário que você use uma ferramenta fundamental: a orientação e as dicas de aprendizagem. Muitos profissionais tentam justificar que seus clientes fazem o valgo por falta de força nos glúteos ou outro motivo qualquer, porém se você solicitar que seu aluno afaste os joelhos perceberá que, na grande maioria das vezes, ele fará esse movimento facilmente. Na minha prática profissional tenho percebido que é a falta de orientação que permite que os clientes façam o valgo e uma maneira simples de você observar se os joelhos estão bem alinhados é analisando seu direcionamento em relação às pontas dos pés. 25 OBSERVE NAS IMAGENS ABAIXO COMO É SIMPLES DE IDENTIFICAR O CORRETO POSICIONAMENTO: 26 27 ISSO QUER DIZER QUE QUANTO MAIS VOCÊ RODA SEU QUADRIL E CONSEQUENTEMENTE O PÉ EXTERNAMENTE (COMO NO AGACHAMENTO SUMÔ) MAIOR DEVERÁ SER O AFASTAMENTO DO JOELHO PARA CONSEGUIR MANTER O ALINHAMENTO. CUIDADO! QUANTO MAIOR A ROTAÇÃO EXTERNA, MAIOR SERÁ A DIFICULDADE DE MANTER O CORRETO POSICIONAMENTO DOS JOELHOS! 28 O fortalecimento do complexo póstero lateral do quadril, envolvendo músculos como o glúteo médio e máximo, já foram citados como fundamentais para o controle do valgo dinâmico e melhoras de dores no joelho em pacientes com Síndrome da Dor Patelofemoral (Fukuda et al., 2010; Fukuda et al., 2012). Ao lado estão alguns exemplos de exercícios para auxiliar no controle do valgo dinâmico e fortalecimento dos músculos do complexo póstero lateral. 29 DICA | 02 MEUS PÉS DEVEM ESTAR RETOS/PARALELOS DURANTE UM AGACHAMENTO? 30 UMA DICA QUE GOSTO DE DAR PARA MEUS CLIENTES É QUE ELES CAMINHEM NO MESMO LUGAR SEM OLHAR PARA OS PÉS E DA MANEIRA MAIS CONFORTÁVEL POSSÍVEL. APÓS ESSA CAMINHADA, É FÁCIL VERIFICAR SE HÁ UMA ROTAÇÃO EXTERNA NATURAL QUE PODE SER INFLUENCIADA PELO POSICIONAMENTO DO ACETÁBULO/PELVE OU PELA PRÓPRIA ROTAÇÃO DO FÊMUR. CASO OS PÉS FIQUEM APONTADOS PARA FRENTE, NÃO VEJO PROBLEMAS DE O PROFISSIONAL INDICAR O AGACHAMENTO COM OS PÉS NESSA DIREÇÃO, PORÉM SE OS PÉS AO FINAL DA CAMINHADA FICAREM LEVEMENTE APONTADOS PARA FORA, ESSA SERÁ A POSIÇÃO MAIS CONFORTÁVEL PARA ESSE CLIENTE AGACHAR. 31 DICA | 03 QUAL A ABERTURA MAIS ADEQUADA ENTRE OS PÉS? 32 Duas situações precisam ser levadas em consideração para se determinar o melhor afastamento dos pés nos exercícios de agachamento: 1 – quanto mais fechado os pés, maior a probabilidade de impactar o colo do fêmur com o labrum do acetábulo. 2 – quanto mais afastados os pés, mais difícil será para manter o alinhamento dos joelhos acima deles e, portanto, mais fácil para fazer o valgo dinâmico. Assim, considerando a individualidade de cada um de nossos clientes, será possível determinar o quão próximo ou afastado poderemos realizar os exercícios para a segurança individual. 33 NORMALMENTE, A POSIÇÃO MAIS CONFORTÁVEL E DE MENOR RISCO PARA AS ARTICULAÇÕES É A DE AFASTAMENTO DOS PÉS PRÓXIMO A LARGURA DOS OMBROS E COM LEVE ROTAÇÃO EXTERNA DE QUADRIL. 34 Alguns profissionais insistem em realizar variações nos exercícios acreditando que o vasto medial, lateral ou intermédio estarão sendo mais ativados em determinadas variações. Cientificamente essa alegação não é comprovada, da mesma maneira que as variações na cadeira extensora não produz maior ativação muscular nesses grupos (Murray et al., 2013; Stoutenberg et al., 2005; Hung et al., 1999; Signorile et al., 1995). 35 DICA | 04 OS JOELHOS PODEM ULTRAPASSAR A PONTA DOS PÉS? 36 ESSA TALVEZ SEJA A PRINCIPAL POLÊMICA DOS ÚLTIMOS TEMPOS. HÁ PREJUÍZOS QUANDO MEU JOELHO AVANÇA MAIS A FRENTE DA PONTA DOS PÉS? O QUE REALMENTE OCORRE? COSTUMO DIZER NOS MEUS CURSOS QUE OS MELHORES PROFISSIONAIS SÃO AQUELES QUE POSSUEM UMA VISÃO HOLÍSTICA SOBRE O CORPO, OU SEJA, VISUALIZAM O TODO E NÃO SOMENTE UMA ARTICULAÇÃO. SENDO ASSIM, PRECISAMOS AQUI CONSIDERAR OUTRAS ARTICULAÇÕES PARA PODER AFIRMAR SE ESSA ESTRATÉGIA SERÁ RUIM PARA TODOS OS NOSSOS CLIENTES. 37 Uma situação muito simples de ser visualizada é que quanto mais o joelho do aluno avança, mais a sua coluna permanece ereta e o contrário também é verdadeiro, quanto menos o joelho avança em direção a ponta do pé, maior será a inclinação do tronco. Sendo assim, como está a coluna ou o joelho do seu cliente? Essa pergunta sempre deve ser feita antes de solicitar que o cliente não avance o joelho, vejamos o porquê. Observe na imagem abaixo que se o joelho ultrapassa a ponta do pé é possível reduzir o torque na articulação da coluna, principalmente na lombar. Caso o seu cliente possua uma coluna comprometida e um joelho saudável é interessante que ele avance aos poucos o joelho na intenção de preservar a articulação da coluna. 38 39 CONTUDO, O AVANÇO DO JOELHO PROPORCIONA MAIOR TORQUE PARA ESSA ARTICULAÇÃO E CONSEQUENTEMENTE MAIOR COMPRESSÃO PATELOFEMORAL. CASO O ALUNO JÁ POSSUA UM PROCESSO DEGENERATIVO NESSA ARTICULAÇÃO, A ORIENTAÇÃO PARA O JOELHO NÃO AVANÇAR SERÁ A MAIS ADEQUADA. 40 DICA | 05 QUANDO DEVO UTILIZAR O CALÇO? 41 A MELHOR RESPOSTA SERIA NUNCA! ISSO PORQUE O CALÇO PROPORCIONA UM PADRÃO DE MOVIMENTO QUE NOSSOS CLIENTES NÃO EXECUTARÃO NO DIA A DIA (A NÃO SER QUE ESTEJA DE SALTO ALTO!). O IDEAL É QUE TODOS NÓS PUDÉSSEMOS EXECUTAR UM BOM AGACHAMENTO SEM A NECESSIDADE DE EQUIPAMENTOS EXTERNOS, VISTO QUE PARA SENTARMOS NO SOFÁ, VASO SANITÁRIO, CADEIRA, ETC. NÃO TEREMOS ESSES ACESSÓRIOS. 42 ACONTECE QUE ALGUNS CLIENTES PODERÃO POSSUIR 2 CARACTERÍSTICAS QUE DIFICULTAM ENORMEMENTE O AGACHAMENTO: 1. Um tamanho de fêmur muito grande comparado ao tamanho da tíbia. Observe na imagem abaixo que o comprimento do fêmur na figura 1 é menor que o da figura 2. Note também que a linha tracejada em amarelo representa a linha da força da gravidade agindo sobre o centro de massa. Basicamente, o peso das partes do corpo que está atrás dessa linha deve ser o mesmo que está na frente para que haja equilíbrio corporal. Entretanto para que exista equilíbrio nas pessoas que possuem um fêmur muito longo comparado ao tamanho da tíbia (figura 2) veja que o tronco deverá estar mais inclinado para frente. Essa é uma característica imutável, porém é necessário que o profissional da saúde entenda que ela existe para compreender as dificuldades de alguns clientes perante outros para fazer um simples agachamento. 43 Acontece que alguns clientes poderão possuir 2 características que dificultam enormemente o agachamento: 1. Um tamanho de fêmur muito grande comparado ao tamanho da tíbia. Observe na imagem abaixo que o comprimento do fêmur na figura 1 é menor que o da figura 2. Note também que a linha tracejada em amarelo representa a linha da força da gravidade agindo sobre o centro de massa. Basicamente, o peso das partes do corpo que está atrás dessa linha deve ser o mesmo que está na frente para que haja equilíbrio corporal. Entretanto para que exista equilíbrio nas pessoas que possuem um fêmur muito longo comparado ao tamanho da tíbia (figura 2) veja que o tronco deverá estar mais inclinado para frente. Essa é uma característica imutável, porém é necessário que o profissional da saúde entenda que ela existe para compreender as dificuldades de alguns clientes perante outros para fazer um simples agachamento. 44 2. UMA BAIXA AMPLITUDE DE TORNOZELO. ASSIM COMO A GRANDE DESPROPORÇÃO ENTRE FÊMUR E TÍBIA, A BAIXA AMPLITUDE DE TORNOZELO NÃO FACILITA QUE O CORPO MANTENHA O EQUILÍBRIO DEMONSTRADO NA FIGURA ACIMA, POIS CASO O JOELHO NÃO AVANCE O SUFICIENTE, UMA PARTE DO PESO DO CORPO NÃO ULTRAPASSARÁ A LINHA AMARELA E O EQUILÍBRIO ENTRE AS PARTES FICARÁ PREJUDICADO. O LADO BOM É QUE ESSA CARACTERÍSTICA PODE SER TREINADA E MELHORADA NOS NOSSOS CLIENTES ATRAVÉS DE EXERCÍCIOS DE MOBILIDADE DO TORNOZELO. 45 Pessoas com essas 2 características comentadas anteriormente possuem maior probabilidade de caírem para trás no agachamento e alguns treinadores acabam utilizando a estratégia do calço ao invés de entender as limitações e utilizar principalmente os exercícios de mobilidade do tornozelo. Esses exercícios permitirão mais qualidade no agachamento, não somente durante os exercícios físicos, mas nos movimentos da vida diária também. No vídeo ao lado estão algumas sugestões de exercícios para aumentar a mobilidade do tornozelo que permite melhorar o agachamento logo após a realização desses exercícios. Minha sugestão é de realizar alguns deles no início da aula, principalmente se houver agachamento livre, agachamento sumô, afundo, etc. 46 REFERÊNCIAS HAMILL J, KNUTZEN KM. DERRICK, TR. BASES BIOMECÂNICAS DO MOVIMENTO HUMANO. 4ª ED. SÃO PAULO: MANOLE, 2016. HALL, SUSAN J. BIOMECÂNICA BÁSICA. 6.ED. RIO DE JANEIRO: GUANABARA, 2013. LEAL, L., MARTÍNEZ, D., Y SIESO, E. (2012). FUNDAMENTOS DE LA MECÁNICA DEL EJERCICIO. RESISTANCE INSTITUTE (1ª EDIÇÃO). ESCAMILLA, RF. KNEE BIOMECHANICS OF THE DYNAMIC SQUAT EXERCISE. MED SCI SPORTS EXERC 33: 127–141, 2001. FUKUDA TY, ROSSETTO FM, MAGALHAES E, BRYK FF, LUCARELI PR, DE ALMEIDA APARECIDA CARVALHO N. SHORT-TERM EFFECTS OF HIP ABDUCTORS AND LATERAL ROTATORS STRENGTHENING IN FEMALES WITH PATEL- LOFEMORAL PAIN SYNDROME: A RANDOMIZED CON- TROLLED CLINICAL TRIAL. J ORTHOP SPORTS PHYS THER. 2010;40:736-742. FUKUDA TY, MELO WP, ZAFFALON BM, ET AL. HIP POSTEROLATERAL MUSCULATURE STRENGTHENING IN SEDEN- TARY WOMEN WITH PATELLOFEMORAL PAIN SYNDROME: A RANDOMIZED CONTROLLED CLINICAL TRIAL WITH 1-YEAR FOLLOW-UP. J ORTHOP SPORTS PHYS THER 2012;42(10):823-30. 48 STOUTENBERG, M, PLUCHINO, AP, MA, F, HOCTOR, JE, AND SIGNORILE, JF. THE IMPACT OF FOOT POSITION ON ELECTROMYOGRAPHICAL ACTIVITY OF THE SUPERFICIAL QUADRICEPS MUSCLES DURING LEG EXTENSION. J STRENGTH COND RES 19: 931–938, 2005. ⠀ HUNG, Y. J., AND M. T. GROSS. EFFECT OF FOOT POSITION ON ELECTRO- MYOGRAPHIC ACTIVITY OF THE VASTUS MEDIALIS OBLIQUE AND VASTUS LATERALIS DURING LOWER-EXTREMITY WEIGHT-BEARING ACTIVITIES. J. OR- THOP. SPORTS PHYS. THER. 29:93–105, 1999. ⠀ SIGNORILE, J. F., K. KWIATKOWSKI, J. F. CARUSO, AND B. ROBERTSON. EFFECT OF FOOT POSITION ON THE ELECTROMYOGRAPHICAL ACTIVITY OF THE SUPERFICIAL QUADRICEPS MUSCLES DURING THE PARALLEL SQUAT AND KNEE EXTENSION. J. STRENGTH CONDIT. RES. 9:182–187, 1995. MURRAY N, CIPRIANI D, O'RAND D, REED-JONES R. EFFECTS OF FOOT POSITION DURING SQUATTING ON THE QUADRICEPS FEMORIS: AN ELECTROMYOGRAPHIC STUDY. INT J EXER SCI, 2013; 6(2): 114-125 49 LIVE-BOOK WWW.ANDREALBUQUERQUEOFICIAL.COM.BR