Б.А. Маршинин
ОККУПАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Учебное пособие
Рекомендовано
УМО по образованию в области социальной работы
в качестве учебного пособия
для студентов высших учебных заведений,
обучающихся по направлению и специальности
«Социальная работа»
Москва
Издательство
Российского государственного социального университета
2017
УДК 615.8
ББК 53.5
М 30
Рецензенты:
Т.Ф. Базылевич – профессор, доктор психологических наук, профессор кафедры клинической психологии и психофизиологии Университета РАО
Л.В. Кузнецова – профессор, кандидат психологических наук, заведующая кафедрой специальной и клинической психологии РГСУ
М 30
Маршинин Б.А.
ОККУПАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ. Учеб. пособие. – М.: Издательство
РГСУ, 2017. – 210 с.
ISBN 978-5-7139-1247-5
В пособии изложены теоретические положения оккупациональной терапии, сформулированы и разъяснены ее основные принципы, утвержденные
Всемирной федерацией оккупациональных терапевтов. Приведено большое
количество методик, опросников, тестов обследования и оценки оккупациональной эффективности. Описаны стратегии оккупационально-терапевтического
воздействия. Рассмотрены и проанализированы отдельные вопросы практики,
некоторые специальные темы, такие как: оказание помощи при нарушениях поведения, способы борьбы с утомлением, борьба с болью и др.
Может быть полезно специалистам (ученым и практикам), преподавателям
оккупациональной терапии, студентам, ее изучающим, и всем, интересующимся
данной проблемой, особенно людям с ограниченными возможностями.
УДК 615.8
ББК 53.5
ISBN 978-5-7139-1247-5
© Б.А. Маршинин, 2012, 2015, 2017
© ООО «Квант Медиа», 2015, 2017
Оглавление
Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Глава 1. ВВЕДЕНИЕ В ОККУПАЦИОНАЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ . . . . . . . . . . . . . . . . .7
1.1. Предмет оккупациональной терапии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
1.2. Различия между оккупациональной терапией и медициной . . . . . .8
1.3. Принципы оккупациональной терапии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.4. Международная практика оккупациональной терапии . . . . . . . . . 12
Глава 2. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
ОККУПАЦИОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1. Понятия «недостаточность», «недееспособность»,
«нетрудоспособность» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2. Сферы жизнедеятельности и проблемы людей
с недееспособностью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3. Оккупациональная деятельность на протяжении жизни . . . . . . . .
2.4. Модель оккупациональной деятельности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5. Индивидуальные компоненты деятельности
и оккупациональная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.6. Окружающая среда и оккупациональная деятельность . . . . . . . . .
2.7. Деятельность как терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.8. Стратегии оккупационально-терапевтического воздействия. . . .
2.8.1. Восстановление интереса к жизни и постановка
новых жизненных целей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.8.2. Восстановление утраченных навыков
и обучение новым навыкам. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.8.3. Оккупациональная терапия индивидуальных
компонентов деятельности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.8.4. Компенсаторная тактика при повреждениях
и недееспособности. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.8.5. Использование вспомогательных приспособлений
и реабилитационного оборудования. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.8.6. Преобразование окружающих условий
для облегчения деятельности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
14
17
22
30
35
40
41
56
56
60
62
64
66
67
Глава 3. ОЦЕНКА ОККУПАЦИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. . . . . . . . . . . . . 71
3.1. Канадская методика обследования оккупациональной
эффективности (КМООЭ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
3
3.1.1. Проведение теста и измерение результатов. . . . . . . . . . . . . . 75
3.1.2. Использование Канадской методики обследования
оккупациональной эффективности – Примеры. . . . . . . . . . . . 81
3.2. Оценка самообслуживания. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
3.3. Оценка продуктивной деятельности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
3.4. Оценка деятельности досуга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
3.5. Общая оценка оккупациональной деятельности . . . . . . . . . . . . . . . 101
3.6. Оценка индивидуальных компонентов деятельности . . . . . . . . . . 103
3.6.1. Оценка сенсомоторных компонентов деятельности . . . . 104
3.7. Оценка окружающей среды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
3.7.1. Оценка физической окружающей среды. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
3.7.2. Оценка социальной окружающей среды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Глава 4. ПРАКТИКА ОККУПАЦИОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ . . . . . . . . . . . . . . . . 143
4.1. Оккупациональная терапия в сфере самообслуживания . . . . . . . 143
4.1.1. Меры помощи при проблемах, связанных
с приемом пищи. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
4.1.2. Меры помощи при проблемах, связанных
с уходом за собой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
4.1.3. Вспомогательные меры при купании пациентов. . . . . . . . . . 150
4.1.4. Меры помощи при оправлении естественных
нужд (туалет) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
4.2. Меры по повышению производительности труда . . . . . . . . . . . . . . 152
4.3. Приемлемые формы организации досуга и отдыха. . . . . . . . . . . . . 162
4.3.1. Способы эффективного использования программ
по проведению отдыха. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
4.3.2. Тактика развития программы, касающейся
организации отдыха и досуга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
4.3.3. Навыки оккупационального терапевта,
облегчающие организацию досуга и отдыха . . . . . . . . . . . . . . 170
4.4. Отношения между окружающей средой
и оккупациональной эффективностью. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
4.5. Разумное изменение окружающей среды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
4.6. Обучение и развитие навыка – социальные навыки . . . . . . . . . . . . 186
4.7. Оказание помощи при нарушениях поведения. . . . . . . . . . . . . . . . . 192
4.8. Способы борьбы с утомлением. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
4.9. Борьба с болью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Посвящаю Терри Крупа и Тане Л. Пакер,
выдающимся оккупациональным терапевтам,
профессорам Квинского университета (Канада),
где я проходил стажировку
Предисловие
В любом обществе существует немалая доля людей, которые по состоянию здоровья не могут в достаточной степени осуществлять уход за собой,
проводить досуг и выполнять продуктивную деятельность. Их возможности
в сохранении независимого образа жизни ограничены. И перед обществом
стоит важная социальная задача – сделать все необходимое, чтобы людям
с ограниченными физическими возможностями – и взрослым, и детям – было хорошо и удобно жить, учиться, работать, заниматься творчеством, развивать собственные способности и таланты. Надо помочь каждому найти
свое место в жизни. На решение этой задачи и направлена оккупациональная терапия (Occupational Therapy).
В России этот термин нередко переводят как “трудотерапия”, что ошибочно, т.к. трудовая терапия – это направленное вовлечение клиента в трудовую деятельность с целью лечения и реабилитации.
Occupational Therapy – в буквальном переводе “занятийная терапия”
или “лечение занятиями, занятостью” – лечение людей с ограничениями
жизнедеятельности через определенный отбор занятий с целью восстановления у них максимального уровня функций и независимости во всех аспектах жизни. Оккупациональная терапия – деятельностная терапия, активная
форма восстановления и сохранения здоровья и возвращения человека
к нормальному социальному функционированию, интеграции его в общество.
Синонимом оккупациональной терапии является Ergotherapy (эрготерапия). Этот термин используется в Германии и Франции из-за трудностей
точного перевода оккупациональной терапии на национальные языки.
В России наиболее близким понятием к оккупациональной терапии является термин “социальная реабилитация” (социально-бытовая адаптация и социально-средовая ориентация), который описан в Федеральном Законе РФ
“О социальной защите инвалидов в Российской Федерации”, 24.11.95 г.
5
Данное пособие будет первым в России учебником для ВУЗов по оккупациональной терапии на русском языке. Структурно учебное пособие
состоит из четырех глав. В первой главе дается введение в оккупациональную терапию: определяется ее предмет, основные принципы, отличие от медицины. Показан уровень современного развития и международная практика.
Во второй главе излагаются теоретические основы оккупациональной
терапии. Формулируются ее основные понятия, описываются сферы жизнедеятельности и возникающие там проблемы для людей с недееспособностью. Представлена модель оккупациональной деятельности, указаны
входящие в нее компоненты. Рассмотрены правила и принципы использования деятельности в качестве терапевтического метода. Описаны шесть
стратегий оккупационально-терапевтического воздействия, которые целесообразно использовать в комбинации для достижения большего эффекта.
В третьей главе приведена Канадская методика обследования оккупациональной эффективности, которая хорошо зарекомендовала себя
и широко применяется в мире. Представлены другие методики по оценке
самообслуживания, продуктивной деятельности, досуга, а также индивидуальных компонентов деятельности (сенсомоторных, ментальных), оценке
физической и социальной окружающей среды.
В четвертой главе рассмотрены и проанализированы отдельные вопросы практики (меры помощи при различных проблемах, способы организации труда и отдыха, разумное изменение окружающей среды и др.) а также
некоторые специальные темы, такие как: оказание помощи при нарушениях
поведения, способы борьбы с утомлением, борьба с болью и др.
Данное учебное пособие может быть полезно специалистам (ученым
и практикам), преподавателям оккупациональной терапии, студентам, ее
изучающим, и всем, интересующимся данной проблемой, особенно людям
с ограниченными возможностями. Для них оно вообще может стать настольной книгой, необходимой в их каждодневных делах и заботах.
Глава 1
ВВЕДЕНИЕ В ОККУПАЦИОНАЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ
1.1. Предмет оккупациональной терапии
Философом оккупациональной терапии стал американский психиатр
Адольф Мэйер (Adolf Meyer, 19–20 в.). Основной тезис его теории: человек должен иметь возможность “делать, планировать, создавать” – именно
в этом состоит смысл жизни.
Американец Джордж Бартон (George Barton) первый применил термин
“оккупациональная терапия” на съезде врачей в Бостоне в 1914 г., а Вильям
Дантон (William Dunton) в 1915 г. написал первый учебник “Оккупациональная терапия – руководство для медсестер”.
Окупациональная терапия является профессией, направленной на реабилитацию лиц, которые по состоянию здоровья не могут в достаточной
степени осуществлять уход за собой, проводить досуг и выполнять продуктивную деятельность. По определению Американской оккупациональнотерапевтической ассоциации оккупациональная терапия есть терапевтическое использование деятельности самообслуживания, труда и досуговой
активности для улучшения независимого функционирования, ускорения
развития и предотвращения недееспособности лиц с ограниченными физическими и умственными возможностями. Она может включать адаптацию
задач или окружающей среды к их возможностям для достижения ими максимальной независимости и улучшения качества жизни.
Уход за собой, проведение досуга и продуктивная деятельность объединяются общим термином занятия, а участие человека в их выполнении
определяется как оккупациональная деятельность.
Цель оккупациональной терапии – повысить и развить возможности
самостоятельной деятельности инвалида, помочь преодолеть возникающие при этом трудности и проблемы, возвратить его в общество. Оккупациональные терапевты оказывают помощь людям, ставшим инвалидами в результате физической травмы или болезни, психических или наследственных
нарушений, а также процессов старения.
Предпочитаемым методом в оккупациональной терапии является использование целенаправленной деятельности оккупационального харак7
тера. Поэтому занятия являются не только целью оккупациональной терапии, но также способом лечения или средством для достижения полезных
изменений.
Специалист по оккупациональной терапии помимо знания собственной дисциплины должен обладать знаниями по анатомии и нейроанатомии
человека, физиологии, биомеханике, психологии, социологии, медицинским наукам.
Оккупациональный терапевт работает в домашней обстановке клиента, на его рабочем месте, в школе, в доме престарелых и других общественных местах, где возможно выполнение оккупациональной деятельности.
Они могут также работать в больницах, клиниках и других медицинских
центрах, где оказывают пациентам помощь в восстановлении оккупациональной деятельности и, если необходимо, сочетают ее с разными формами
медицинской помощи.
1.2. Различия между оккупациональной
терапией и медициной
Несмотря на то, что оккупациональная терапия оказывает терапевтическое действие, она значительно отличается от медицинских специальностей, таких как врачебная практика.
Объектом оккупациональной терапии являются занятия и восстановление (нормализация) оккупациональной деятельности. В оккупациональной терапии проявления клинических нарушений расцениваются только
с учетом их взаимосвязи с оккупациональной деятельностью. В то время
как целью медицины является лечение заболевания или травмы, цель оккупациональной терапии состоит в восстановлении оккупациональной деятельности.
Медицина накапливает информацию о признаках и симптомах заболеваний, нарушений или травм и разрабатывает способы лечения. Оккупациональная терапия собирает информацию об уходе за собой, проведении
досуга и продуктивной деятельности и осуществляет стратегию, направленную на восстановление и нормализацию оккупациональной деятельности.
В тех случаях, когда эту деятельность затрудняют психологические, социальные или средовые факторы, терапевт их тоже внимательно рассматривает.
Не все болезни приводят к нарушению оккупациональной деятельности. Заболевания могут носить временный или ограниченный характер
и не вызывать отклонений оккупациональной деятельности. Например, перелом ноги или простуда вызывают нарушение здоровья, но не приводят
к существенному влиянию на оккупациональную деятельность.
8
Нарушение – дис- Норма – сохранная
функция оккупаци- оккупациональная
ональной деятель- деятельность
ности
Оккупациональная терапия
Отклонения в состоянии здоровья могут быть весьма существенны, но
при этом они не приведут к нарушению тех функций, которые определяют
оккупациональную деятельность человека. Так, например, больной, перенесший ампутацию конечности выше коленного сустава, будет успешно
продолжать работать преподавателем истории, поскольку это занятие не
требует значительной мобильности. Если тот же больной занимает должность, которая нуждается в высокой подвижности, то ему потребуются
адаптационные меры, чтобы справляться с работой. И хотя занятия предъявляют человеку определенные требования, существует много путей удовлетворить их.
Существует множество заболеваний, которые носят хронический характер и относительно слабо поддаются лечению. Оккупациональная терапия способна оказать помощь людям, страдающим такими заболеваниями,
в достижении удовлетворяющего уровня оккупациональных возможностей,
несмотря на их состояние здоровья.
Медицина использует лекарственные средства, физические упражнения и другие способы лечения для того, чтобы устранить проявления заболевания. Со своей стороны, оккупациональная терапия использует целенаправленную оккупациональную деятельность для того, чтобы улучшить или
поддержать выполнение действий по уходу за собой, проведению досуга
и продуктивной деятельности. Таблица 1.1 иллюстрирует взаимоотношения
между оккупациональной терапией и медициной.
Таблица 1.1.
Понятия «норма» и «нарушение» в медицине
и оккупациональной терапии*
Медицина
Норма – здоровье
Нарушение – болезнь
Лица этой категории не требуют
Лица этой категории могут нужмедицинской помощи и в состоянии даться в медицинской помощи,
удовлетворительно выполнять соци- но состояние их здоровья не окаальную роль. Поэтому им не требует- зывает значительного влияния на
ся ни медицинское вмешательство,
оккупациональную деятельность
ни оккупациональная терапия.
на продолжительном отрезке
Пример: Большинство физически
времени. Примеры: Грипп, растяздоровых лиц подпадают под эту
жение голеностопного сустава,
категорию.
аппендицит.
Лица этой категории не требуют
Лица этой категории нуждаются
медицинской помощи, но они не
в медицинской помощи, и их сов состоянии удовлетворительно вы- стояние значительно влияет на их
полнять социальную роль.
повседневную оккупациональную
Примеры: Лица со снижением сендеятельность. Примеры: Лица
сорных функций в силу естественно- с травмами спинного мозга, рассего процесса старения; умственное
янным склерозом, аффективными
недоразвитие.
состояниями, артритами.
*По Rogers J. Order and Disorder in Medicine and Occupational Therapy // American Journal of
Occupational Therapy – 1982. – Vol. 36, N. 1. – P. 29–35.
9
Таким образом, оккупациональная терапия исходит из представления
о том, что состояние здоровья человека определяется также рядом факторов, которые лежат за границами понятий болезни или патологического состояния. Перспективы оккупациональной терапии в отношении здоровья
определяются способностью человека успешно выполнять целенаправленную оккупациональную деятельность. И хотя наличие болезни является важным фактором в определении оккупационального здоровья, это не
является единственным детерминантом. Человек может быть чем-то болен
и все же оставаться здоровым в плане занятий. Как правило, лицо, оккупациональная деятельность которого ограничена по состоянию здоровья,
будет хорошо поддаваться терапии, сочетающей медикаментозное лечение
и оккупациональные меры.
1.3. Принципы оккупациональной терапии
Современная оккупациональная терапия основывается на ряде положений-принципов, выработанных десятилетиями научно-исследовательской и практической деятельности, которые продолжают развиваться, дополняться и совершенствоваться.
• Участие в выполнении повседневных обязанностей является решающим фактором выживания. Это дает возможность индивиду выразить
естественное стремление к достижению мастерства и компетентности. При
этом индивид развивает навыки и способности, необходимые для того, чтобы справиться с трудностями жизни. Через деятельность осуществляется
врожденное желание свободы выбора и достижение контроля над средой.
Это также позволяет индивиду испытать чувство удовлетворенности и полноты жизни.
• Участие в оккупациональной деятельности критически важно для
осознания себя членом общества. Жизнедеятельность индивида протекает
в социальном и культурном окружении. Требования и ожидания участия
в выполнении повседневных обязанностей в значительной мере социально детерминированы, являясь социальными ценностями. Неспособность
выполнять эти обязанности может отразиться на возможности индивида
выполнять социальные роли и функции.
• Каждый индивид должен рассматриваться целостно. Участие в выполнении повседневных обязанностей – сложный процесс, зависящий от
целого ряда факторов. Эти факторы включают характеристику самого индивида, сущность и значение конкретных видов деятельности, а также социальные и физические характеристики того окружения, внутри которого
протекает деятельность. Понимание потенциальных возможностей индивида зависит от тщательной оценки всех этих факторов в их взаимосвязи.
10
• Каждый клиент активно вовлекается в оккупационально-терапевтический процесс. Взаимоотношение между оккупациональным терапевтом
и клиентом есть партнерство на основе сотрудничества. Оба они, терапевт
и клиент, вносят важный вклад в это партнерство – в виде знания, навыков
и опыта. За клиентом признается право и возможность делать выбор относительно своих нужд и желаний выполнять ту или иную деятельность. Клиент участвует в разработке и осуществлении приемов оккупациональной
терапии. В ситуациях, когда возможности клиента выражать свои нужды
и желания ограничены, оккупациональный терапевт обязан помочь клиенту как можно активнее участвовать в этом.
• Каждая личность имеет потенциал для роста и развития. Хотя
способности и возможности могут быть ограничены по целому ряду причин, каждая личность имеет потенциал для роста и развития, несмотря на
эти ограничения. Люди, испытывающие обширные и тяжелые нарушения
дееспособности, могут быть вовлечены в деятельность, доставляющую им
удовлетворение. Оккупациональные терапевты помогают своим клиентам
добиваться успешного выполнения различных видов деятельности, что дает им личностную удовлетворенность.
• Между отдельными компонентами жизнедеятельности должен
существовать некоторый баланс. Продуктивная деятельность, самообслуживание и досуг определяют структуру и организацию каждодневной жизни индивида. Для сохранения здоровья и хорошего самочувствия в повседневной жизни необходим баланс всех этих трех компонентов. Возможность
участвовать в каждой из этих трех областей жизни индивида дает уверенность, что его потребности будут удовлетворены. Например, для индивида,
который тратит слишком много времени на деятельность самообслуживания, может оказаться невозможным участие в продуктивной деятельности
и достижение экономической независимости или удовлетворение своей
потребности приносить пользу обществу.
• Компоненты жизнедеятельности должны рассматриваться в возрастной перспективе. Содержание повседневных обязанностей и требования к качеству их выполнения меняются в течение жизни. Каждый период
жизни (младенчество, детство, юность, взрослые трудовые и пенсионные
года) имеет свои социальные нормы поведения и деятельности и требует от
индивида определенных способностей отвечать этим нормам. Оккупациональные терапевты при проведении оккупациональной терапии учитывают
возраст индивидов.
• Оккупациональная терапия направлена на обеспечение клиентам
возможности участвовать в выполнении их повседневных обязанностей,
социально значимых и являющихся нормой для данного общества. Индивиды имеют право участвовать в выполнении повседневных обязанностей
так, как это принято в данном обществе. Оккупациональные терапевты стараются помочь своим клиентам участвовать в жизни общества и выполнять
11
роли, ценные для данного социального окружения. Они направляют свое
внимание на развитие стратегий, увеличивающих в максимально возможной степени интеграцию клиентов в общество и их социальную адаптированность. Поэтому оккупациональный терапевт должен действовать как на
уровне отдельного клиента, так и на уровне его окружения.
• Жизненно важные виды деятельности являются предпочитаемым
терапевтическим средством в оккупациональной терапии. Выполнение
повседневных обязанностей клиентом является как желаемым результатом,
так и терапевтическим методом оккупациональной терапии. Такие виды деятельности используются в качестве терапевтических потому, что они наполнены внутренним смыслом и значением для индивида и, следовательно,
обладают мотивационным потенциалом. Их можно применять в различных
вариантах и приспосабливать для нужд каждого отдельно взятого клиента.
Они дают возможность развить у клиента когнитивные навыки и способности, которые могут быть применимы в его повседневной жизни, а также
позволяют приспосабливать к нуждам клиента среду, в которой протекает
такая деятельность.
1.4. Международная практика
оккупациональной терапии
Оккупациональная терапия имеет широкое распространение в мире.
Существует международная ассоциация оккупациональной терапии, которая называется Всемирной федерацией оккупациональных терапевтов. Эта
Федерация в настоящее время насчитывает более 35 стран, являющихся ее
зарегистрированными членами. Каждая из этих стран имеет свою собственную национальную ассоциацию, которая объединяет оккупациональных
терапевтов и позволяет им обсуждать актуальные проблемы. Во многих из
этих стран принято проводить ежегодные встречи и конференции, на которых рассматриваются вопросы теории оккупациональной терапии, а также
практики и научных исследований. Всемирная федерация проводит свои
международные конференции каждые четыре года.
Всемирная федерация оккупациональных терапевтов выполняет ряд
функций, которые предусматривают:
• расширение границ использования оккупациональной терапии
в мировом масштабе;
• совершенствование практики и этических стандартов этой профессии;
• развитие международных стандартов обучения;
• налаживание международных контактов между странами.
12
В настоящее время существует более 200 международных школ по оккупациональной терапии, которые соответствуют стандартам Всемирной
федерации оккупациональных терапевтов и одобрены ею.
По вопросам оккупациональной терапии осуществляются многочисленные публикации. Помимо книг по специальности издаются еженедельники и журналы, в которых рассматриваются практические и проблемные
вопросы. Многие страны издают свои собственные журналы, например:
Американский журнал оккупациональной терапии, Канадский журнал оккупациональной терапии, Британский журнал оккупациональной терапии,
Австралийский журнал оккупациональной терапии. Издаются также специальные журналы, которые разбирают отдельные вопросы оккупациональной терапии, как, например: Оккупациональная терапия и психическое
здоровье, Научно-исследовательский журнал оккупациональной терапии,
Оккупациональная терапия и здравоохранение.
В течение последнего десятилетия были предприняты усилия по созданию фондов для субсидирования научно-исследовательских работ по ряду
направлений оккупациональной терапии. Всемирная федерация оккупациональных терапевтов и многие национальные ассоциации основали научно-исследовательские фонды, предназначенные для накопления средств,
которые планируется использовать для повышения квалификации оккупациональных терапевтов в области научных исследований, а также для разработки научных проектов.
Вопросы
1. Дайте определение оккупациональной терапии.
2. В чем состоят различия между оккупациональной терапией и медициной?
3. Раскройте основные принципы оккупациональной терапии.
Рекомендуемая литература
1. Клиническая психология в социальной работе / Под ред. Б.А. Маршинина. – М.: Академия, 2002.
2. Крупа Т., Пакер Т.Л. Теория оккупациональной терапии. – Кингстон,
1997.
3. Occupational Therapy: Overcoming Human Performance Deficits / Ch.
Christiansen, C. Baum (Eds.). – Thorofare, 1991.
Глава 2
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
ОККУПАЦИОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
2.1. Понятия «недостаточность»,
«недееспособность», «нетрудоспособность»
В последнее время наблюдается возрастающий интерес к изучению
последствий заболеваний. Традиционно медицинский подход характеризуется интересом к симптомам или проявлениям болезней, а также к выяснению их этиологии и патогенеза. Подобный подход эффективен при изучении острых заболеваний, при которых конечной целью лечения является
выздоровление, и когда важно наблюдение за течением болезни. Такой подход менее эффективен, когда причины заболевания неоднозначны, и когда
основной процесс поддается контролю, но болезнь полностью не излечивается, а также, когда заболевание влияет на выполнение повседневных обязанностей и социальных ролей. Поэтому для дифференцировки различных
исходов заболевания и выбора такой тактики терапии, которая соответствовала бы исходу, Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) были
разработаны понятия недостаточности, недееспособности и нетрудоспособности.
ВОЗ предложила следующую международную рабочую схему для понимания последствий заболевания:
Недостаточность ---- Недееспособность ---- Нетрудоспособность
В рамках этой рабочей схемы последствия заболевания понимаются
следующим образом:
• У человека развиваются отклонения в состоянии здоровья. Скрытый этиологический фактор приводит к изменению в структуре и функции
организма. Эти изменения могут больными в одних случаях осознаваться,
в других – нет. Если изменения развиваются скрыто, то больной может их не
замечать. Однако если больной перенес травму или повреждение, то изменения будут очевидны.
• Изменения в человеке становятся заметны. Человек осознает отклонения в структуре и функции организма.
14
• Производительная деятельность или поведение человека могут
меняться вследствие таких перемен. Эти изменения отражаются на функциональных возможностях человека.
• Вследствие изменений или из-за ухудшения продуктивной деятельности человек оказывается в невыгодном положении по отношению
к другим людям.
В Международной классификации недостаточности, недееспособности
и нетрудоспособности (ВОЗ, 1980) дано следующее описание этих понятий.
Недостаточность
В рамках рабочей схемы недостаточность рассматривается, как потеря или нарушение психологической, физиологической, анатомической
структуры или функции. Недостаточность представляет собой изменение
нормального биомедицинского статуса. Она может быть временной или
постоянной и включать аномалии, повреждения, утрату конечности, органа
либо какой-то другой части тела или дефект функциональной системы организма, как, например, умственное отклонение.
Понятие недостаточности не указывает на причину отклонений и поэтому включает в себя травмы, а также врожденную и приобретенную патологию. Лицо, имеющее недостаточность может не быть больным. Например,
человек с умственным недоразвитием страдает недостатком интеллектуальных способностей, но не считается больным. Лицо, потерявшее конечность в результате несчастного случая, имеет недостаточность, но также не
является больным (по окончании лечения раны).
Человек, имеющий недостаточность, не обязательно ограничен в своей активности (недееспособен). Например, некто с недостаточностью, вызванной диабетом, может не иметь отклонений в своей производительной
деятельности. Иногда недостаточность не имеет явного характера и не оказывает существенного влияния на повседневные занятия. Так, например,
легкие формы сколиоза могут быть не очень заметны, и они, как правило, не
ограничивают активности человека.
Недееспособность
Недееспособность есть ограничение или отсутствие способности выполнять деятельность тем же способом или в том же диапазоне, как это считается нормой для человека. Т.е. это отклонение от нормы в осуществлении
какой-либо деятельности. В то время как недостаточность связана с функциональными возможностями организма, недееспособность отражается на
деятельности человека.
Недееспособность может быть временной или постоянной, обратимой
или необратимой, прогрессирующей или регрессирующей. Она может возникнуть в течение жизни или быть врожденной. Недееспособность может
являться прямым следствием недостаточности либо представлять собой
реакцию человека на недостаточность.
15
Недееспособность включает в себя отклонения в поведении, затруднения при уходе за собой, снижение локомоторной активности и ухудшение
профессиональной деятельности.
Недееспособность может быть: минимальной, как в случае, когда человек испытывает трудности в действиях, но может обходиться без посторонней помощи; средней степени, когда деятельность зависит от помощи других людей; и тяжелой, означающей полную неспособность самостоятельной
деятельности.
Нетрудоспособность
Нетрудоспособность есть то невыгодное положение, помеха, тот вред
или ущерб, который ограничивает или исключает возможность выполнения
нормальных функций данного человека, соответствующих его возрасту, полу, а также социальным и культурным факторам. Нетрудоспособность является следствием недостаточности или недееспособности в социальном или
бытовом отношении. Она связана со значением, придаваемым недееспособности и недостаточности. Поскольку нетрудоспособность зависит от
культурных норм, человек может оказаться в благоприятном или неблагоприятном положении в зависимости от времени или места.
Человек может иметь недостаточность и нетрудоспособность, но быть
при этом дееспособным. Например, из-за шрама на лице человек может
лишиться работы в определенных обстоятельствах (нетрудоспособность),
хотя эта недостаточность не ведет к ограничению его активности. Лицо может оказаться нетрудоспособным, не имея при этом недостаточности или
недееспособности. Так, например, человек с психическими отклонениями
в данный момент может не иметь проявлений недостаточности или недееспособности и все же оставаться неполноценным в социальном отношении по психиатрическим показаниям.
Оккупациональная терапия, недееспособность и нетрудоспособность
Приведенная схема последствий заболеваний полезна для понимания
роли оккупациональной терапии. На ее основе оккупациональные терапевты могут оказать помощь людям с определенным уровнем недееспособности и нетрудоспособности.
Стремление оккупациональной терапии помочь человеку приемлемо
и успешно выполнять повседневные обязанности тесно связано с понятием недееспособности. Ограничения производительной деятельности, вызванные какой-либо недостаточностью, влияют на возможность человека
осуществлять уход за собой, проводить досуг и выполнять продуктивную
деятельность. Оккупациональная терапия помогает пациенту уменьшить
проявления недееспособности и нетрудоспособности. Причем если для медицины фокусом сосредоточения усилий являются симптомы недостаточности, то для оккупациональной терапии – это, прежде всего, проявления
недееспособности, а затем и нетрудоспособности.
16
2.2. Сферы жизнедеятельности и проблемы
людей с недееспособностью
Практика оккупациональной терапии главным образом сфокусирована на жизненно важных видах деятельности. Они осуществляются в трех
сферах: самообслуживании, продуктивной деятельности и досуге. Цель оккупациональной терапии состоит в том, чтобы помочь человеку с недееспособностью достичь следующего:
• Успешное выполнение занятий. Основные разделы занятий включают в себя выполнение деятельности, которая предъявляет человеку определенные требования. Степень, до которой человек способен отвечать
этим требованиям, будет определять успешность его оккупациональной
деятельности.
• Удовлетворяющее выполнение занятий. Участие в занятиях должно позволить человеку удовлетворить свои потребности. Оно предполагает одновременно удовлетворение, как предъявляемых требований, так
и собственных потребностей и целей.
На характер занятий по уходу за собой, проведению досуга и осуществлению продуктивной деятельности большое влияние оказывают социальные и культурные традиции, нормы и ценности. Действия, которые
в одних условиях считаются типичными и уместными, могут оказаться неприемлемыми в других. Даже в условиях однородной культуры отдельные
сообщества могут руководствоваться различными правилами и представлениями в отношении занятий. В определенных условиях отдельные виды
деятельности могут считаться приемлемыми для лиц одного пола и неприемлемыми для лиц другого. Хотя общие категории в отношении занятий уже
разработаны, оккупациональный терапевт должен учитывать эти различия
в своей практической деятельности.
Хотя занятия и подразделяют на три области, включающие уход за собой, досуг и продуктивную деятельность, на практике их невозможно отделить одну от другой, так как они в высокой степени взаимозависимы. Так,
например, человек, имеющий оплачиваемую работу, может занимать свою
должность, только если он в состоянии надлежащим образом следить за
своей внешностью, соблюдать правила гигиены и выполнять другие действия по уходу за собой. Люди часто принимают участие в работе по тем же
причинам, по которым они проводят досуг, например, для удовлетворения
своих интересов, встречи новых друзей, преодоления трудностей. Некоторые виды продуктивной деятельности, такие как родительские обязанности или ведение домашнего хозяйства, не имеют четких временных границ,
и поэтому эти занятия могут совпадать с проведением досуга. Отдельные
виды активности различными людьми понимаются по-разному. Одинокий
человек рассматривает приготовление пищи как самообслуживание. А ро17
дители часто считают это занятие продуктивной деятельностью. Если же
оно связано с приемом друзей, то его можно отнести к досугу. Реально надо
полагаться на субъективный личный опыт индивида и классифицировать
виды деятельности в соответствии с тем смыслом, который он вкладывает
в каждую из этих деятельностей.
Самообслуживание – это такие виды деятельности, которые человек обычно выполняет для поддержания своего здоровья и хорошего самочувствия. К ним относятся:
• Умывание/купанье – намыливание, ополаскивание, пользование
ванной, душем, полотенцем, безопасный переход в ванну и обратно.
• Гигиена рта – уход за полостью рта, чистка зубов и десен.
• Уход за своей внешностью – мытье и причесывание волос, бритье,
пользование косметикой, забота о коже и ногтях.
• Одевание – выбор одежды, одевание и раздевание, обращение с пуговицами, “молниями” и т.п., определение грязной или изношенной одежды,
надевание и снятие обуви, протезов и других приспособлений.
• Туалет – переход на унитаз и обратно, поддержание позы, личная
гигиена.
• Прием пищи – пользование посудой и столовыми приборами, поднесение пищи ко рту, жевание, сосание, глотание, откашливание.
• Мобильность – передвижение из одного места в другое, прогулки,
переходы, изменение положения.
• Транспортировка – вождение автомобиля, пользование общественным транспортом.
• Совершение покупок – выбор товаров и их оплата.
• Обращение с деньгами – ведение бюджета, узнавание номиналов
денег, использование денег для покупок, осторожность в обращении с деньгами.
• Приготовление пищи – планирование рациона, приготовление пищи, использование кухонных принадлежностей, открывание емкостей, хранение пищи, поддержание чистоты.
• Пользование лекарствами – приобретение лекарств, открывание
и закрывание упаковок, прием препаратов в соответствии с предписанием
врача, безопасное хранение медикаментов.
• Поддержание здоровья – оценка своего здоровья, следование предписаниям здорового образа жизни, при необходимости обращение к специалистам.
• Техника безопасности – осознание опасностей и принятие мер техники безопасности по отношению к нагревательным приборам, электричеству, лестницам, транспорту и т. д.
Обычно деятельность самообслуживания требует 2–3 ч в день. Хотя
это немного по времени, но она критически важна для здоровья и благополучия индивида и является основой для других сфер жизнедеятельнос18
ти. Например, одевание и слежение за своей внешностью, а также питание
помогает индивиду отвечать требованиям, связанным с продуктивной деятельностью.
Для людей с проблемами дееспособности самообслуживание может
стать особенно сложным. Например, для этого может потребоваться слишком много времени. И тем меньше останется времени для других важных
дел. Может быть, в таком случае целесообразнее принять помощь в сфере
самообслуживания (пусть даже в ущерб независимости), но с выигрышем
в других сферах жизнедеятельности. Нормы, которые определяют уровень
ухода за собой, зависят как от социальных установок, так и от личных представлений человека. Людям с особенно высокими личными требованиями
или жесткими правилами бывает крайне трудно приспособиться к ограничениям, связанным с недееспособностью.
Продуктивная деятельность включает такие виды деятельности, которые отвечают интересам общества и обеспечивают поддержку
для себя и своей семьи через производство товаров и услуг, выполнение
некоторых обязанностей или обязательств. Хотя традиционно определения продуктивности включали только оплачиваемый труд, в современных определениях признается важность таких видов деятельности, за которые не выплачивается прямое денежное вознаграждение, но которые,
тем не менее, жизненно важны для благополучия, как конкретной семьи,
так и более широких социальных систем. Характер, организация и нормы
продуктивной деятельности в значительной мере социально детерминированы.
Виды продуктивной деятельности:
• Оплачиваемая работа – деятельность, за которую индивид получает денежное вознаграждение. Обычно это служба или работа по найму.
• Добровольный труд – деятельность, за которую индивид не получает денежного вознаграждения. Например, в некоторых странах многие
социальные услуги зависят от значительного вклада добровольцев.
• Образование – виды деятельности, с помощью которых индивид
готовится к продуктивной деятельности. Это может быть приобретение знаний и навыков, необходимых для взрослой жизни и для выполнения определенных видов работы. В разных обществах предъявляют различные требования к образованию, но часто от индивида требуется быть учеником или
студентом в период детства, юности и молодости.
• Ведение домашнего хозяйства – деятельность, связанная с ведением хозяйства, включая ведение бюджета, совершение покупок, приготовление пищи, уборку, ремонт и т.д. Это вносит значительный вклад в благополучие семьи как ячейки общества.
• Родительские обязанности – деятельность, связанная с заботой
и воспитанием младенцев, детей и подростков.
19
• Уход – деятельность, связанная с уходом за людьми, которые ограничены в возможностях заботиться о себе (включая супругов, родителей,
других родственников и знакомых).
• Игра – применительно к детям считается важной деятельностью
усвоения знаний, навыков и установок, необходимых для продуктивной деятельности взрослого человека. Поэтому естественно, что игры рассматриваются как работа для ребенка.
К продуктивной деятельности также относится активность, связанная
с обеспечением людей такой деятельностью, например:
• изучение возможных вакансий – процесс определения потенциально возможных видов продуктивной деятельности, определения интересов,
ценностей и навыков, связанных с ней;
• планирование ухода на пенсию – определение продуктивных видов
деятельности в старческом возрасте.
Сфера продуктивной деятельности представляет особый интерес для
оккупациональных терапевтов, так как люди с недееспособностью, как правило, занимаются этими видами деятельности меньшее количество времени по сравнению с нормой и меньше, чем они могли бы ими заниматься.
В связи с этим возникают следующие проблемы:
1. Исключение людей с недееспособностью из сферы продуктивной
деятельности в значительной степени связано с социальными установками.
То есть эти люди воспринимаются обществом как неспособные выполнять
продуктивную деятельность либо они рассматриваются как нежелательные
кандидаты, им незаслуженно отказывают в такой работе. Современный реабилитационный подход подчеркивает важность определения существенных характеристик продуктивной деятельности и развития приспособлений и модификаций, которые уменьшили бы отвержение недееспособных
лиц от участия в таких видах деятельности.
2. Общество должно сыграть свою роль в гарантировании для всех
людей равного доступа к продуктивным видам деятельности. Необходим
анализ причин безработицы среди лиц с недееспособностью и выработка
соответствующих шагов и действий.
3. Продуктивная деятельность – это развивающийся процесс. Продуктивная деятельность является процессом развития. Если люди с недееспособностью не получают возможности с ранних лет развить свои знания,
навыки и представления, необходимые для продуктивной деятельности
в зрелые годы, то их способности в этом отношении в дальнейшей жизни
оказываются ограниченными. Они могут выбирать лишь из небольшого
числа занятий в сфере продуктивной деятельности, и для них остаются недоступными области высокой социальной значимости и престижности.
4. Создание работы для недееспособных людей в отделенных местах
изолирует их как группу от общества в целом, делает возможным эксплуатацию их труда и обычно связано с видами деятельности, которые не имеют
20
особого значения для общества. Такая система изоляции не дает адекватных возможностей для интеграции в сферу продуктивной деятельности.
Оккупациональные терапевты стремятся помочь каждому пациенту
сделать выбор оккупациональной деятельности, определить трудности
и препятствия в достижении его целей и разработать тактику, выгодную
для человека, чтобы уменьшить неблагоприятные проявления недееспособности и устранить социальные барьеры, мешающие достижению этих
целей.
Досуг – включает те виды деятельности, которые доставляют индивиду удовольствие, веселят и развлекают его. Люди используют досуг
для релаксации, снятия стресса, преодоления трудностей, удовлетворения
своих интересов, поддержания физической формы, социальных взаимоотношений, для возможности самовыражения и творчества. Деятельность
досуга относительно свободна от выполнения обязанностей по сравнению
с продуктивностью и самообслуживанием.
Примеры деятельности при проведении досуга:
• Физкультура и спорт – наблюдение, участие, тренировки или организация спортивных мероприятий.
• Художественное творчество – рисование, графика, поэзия, проза
и т.д.
• Рукоделие – шитье, вязанье, плотницкое дело и др. ремесла.
• Контакты с другими – телефонные разговоры, написание писем,
совместные обеды, встречи и т.д.
• Уход за животными – обучение животных, забота о них.
• Хобби – увлечения, любимые занятия.
• Клубы и группы – церковные общины, молодежные клубы, группы
по интересам и т.д.
• Баня, сауна – релаксация, снятие стрессов.
• Посещение музеев, галерей – приобщение к прекрасному.
• Игры – карточные, настольные, компьютерные и т.п.
• Развлечения – телевизор, радио, театр, фильмы, пение в хоре и др.
Деятельность, связанная с досугом, играет важную роль в жизни людей
с недееспособностью, особенно когда ограничено их участие в продуктивной деятельности. Особую роль приобретает досуг после ухода на пенсию,
поскольку человеку нужно приспособиться к отходу от продуктивной деятельности.
У людей с недееспособностью могут возникать следующие проблемы,
связанные с проведением досуга:
1. В какой степени деятельность досуга интегрирована, принята в обществе. Порой наблюдается негативное отношение к людям с недееспособностью, которые тратят деньги на развлечения.
2. В какой степени досуг индивида ограничен финансовыми возможностями, транспортом и т.д., а не его дееспособностью.
21
3. В какой степени общественные формы досуга и развлечений распространяются и на людей с недееспособностью, и какие приспособления
сделаны для облегчения их доступа к этим формам. “Геттоизация” неприемлема.
4. Какие возможности были у индивида развить навыки и способности, необходимые для деятельности на досуге, и каков его потенциал для развития этих навыков с учетом применения приспособлений и модификаций.
Современные тенденции направлены на расширение возможностей для
всех недееспособных.
5. Какие социальные связи имеет индивид, позволяющие ему успешно и с удовлетворением проводить досуг.
6. Досуг, ухудшающий дееспособность, неприемлем. Это касается
употребления алкоголя, наркотиков и связанных с этим видов досуга.
2.3. Оккупациональная деятельность
на протяжении жизни
Оккупациональная терапия исходит из положения, что занятия (уход
за собой, досуг и продуктивная деятельность) изменяются в течение жизни.
На каждом возрастном этапе оккупациональные цели и задачи, так же, как
поведение и навыки человека, качественно отличаются друг от друга. Это
происходит по ряду причин:
1. Способности человека изменяются на протяжении жизни. Например, мышечная активность у младенца иная, нежели у юноши, а у юноши отличается от таковой у пожилого человека. В жизни есть как периоды роста,
так и старения.
2. Ожидаемые результаты и требования, предъявляемые к выполнению оккупациональной деятельности, изменяются в течение жизни. Ребенок имеет иные занятия, нежели взрослый человек. Критерии успешности
оккупациональной деятельности различны для ребенка и взрослого человека.
3. Взаимоотношение между оккупациональной деятельностью и возрастной стадией развития человека подвержено влиянию как социальнокультурных норм, так и возрастных периодов. Например, в некоторых
странах считается обычным явлением, когда подростки даже в совсем юном
возрасте женятся и создают семью; в то же время в других странах принято,
чтобы это происходило в гораздо более поздний период.
Представление об оккупациональной функции и дисфункции зависит
от правильного понимания того, что мы можем ожидать от оккупациональной деятельности в зависимости от роли и зрелости навыков и способностей человека на каждой возрастной стадии. Приводимое ниже описание да22
ет представление о результатах, ожидаемых от выполнения повседневных
обязанностей на каждой стадии, хотя оккупациональный терапевт должен
учитывать и культурные различия. Следует принять во внимание, что в центре этой информации находятся оккупациональная деятельность, навыки
и поведение. Понимание и применение этой информации будет зависеть от
владения исходными знаниями о нормальном мышечном, сенсорном, когнитивном и эмоциональном развитии, поскольку они являются базой для
оккупациональной деятельности.
Младенчество и период начала ходьбы
Эта возрастная группа охватывает два года от момента рождения.
Социальные и оккупациональные роли ребенка: сын/дочь, брат/сестра, внук/внучка.
Адаптивное поведение, которое он осваивает для выполнения этих ролей, включает в себя правильное реагирование на уход за ним, кормление,
разговоры с ним, прогулки и туалет.
Эмоциональная привязанность облегчает взаимоотношения с лицами,
осуществляющими основной уход за ребенком, и членами семьи.
Деятельность по уходу за собой сосредоточена на питании. Особое
значение имеет распознавание источника питания и ответная реакция на
кормление, выражающаяся в ожидании и готовности к принятию пищи.
По мере того, как ребенок приближается к периоду начала ходьбы, он становится все более самостоятельным. Ребенок может держать чашку, ложку,
аккуратно есть сам, контролировать деятельность кишечника и мочевого
пузыря.
Игровая активность позволяет ребенку развивать навыки посредством взаимодействия с предметами, а также контакта с лицами, осуществляющими уход за ним, и ближайшими родственниками. Младенец
и ребенок, начинающий ходить, совершенствуют умение рассчитывать
движения и решать проблемы с помощью погремушек, посуды и других
предметов. По мере контакта с окружающей средой у ребенка развивается предметное и пространственное восприятие, умение сохранять равновесие и менять позы.
Отдых и расслабление ребенка происходят во сне, который занимает
основную часть времени первого года жизни – от 11 до 16 часов в сутки
и даже более. Обычно к четырем – шести месяцам ребенок спит всю ночь,
хотя нередко и просыпается.
Раннее детство
В возрасте от 2 до 5 лет роли ребенка: сын/дочь, брат/сестра, внук/
внучка, и начинает складываться роль сверстника. В период от 3 до 5 лет
может добавиться роль обучающегося.
Адаптивное поведение, необходимое для выполнения этих ролей, направлено на совершенствование способностей, которые были заложены
в первые два года жизни.
23
Деятельность по уходу за собой связана, в основном, с развитием самостоятельности в приеме пищи, одевании, умывании. Дети этого возраста
могут ночью мочиться в постель, но, как правило, на третьем году жизни перестают это делать. Самостоятельность в одевании достигается постепенно
путем помощи в снятии одежды, а затем в надевании ее. Ребенок в состоянии есть аккуратно.
В играх ребенок продолжает изучать и исследовать окружающий мир.
Для этого периода характерна повторяющаяся и подражательная активность. Нередко использование языка как игры, но возможно и погружение
ребенка в себя. Между двумя и тремя годами дети вовлекаются в общие игры со сверстниками, хотя часто они играют и одни. Члены семьи и другие
люди содействуют развитию навыков с помощью игры. В этот период развивается способность участвовать в групповой игре и соблюдать очередность, а также умение следовать указаниям и сосредотачиваться на данном
задании необходимое время. Предметы и действия, которые способствуют
развитию, включают подвижные игрушки, оборудование игровых площадок, изобразительные материалы типа глины, красок, карандашей и мела;
сюда же относятся игры, требующие слушания.
Действия трудового и образовательного характера начинаются в форме предшкольных и детсадовских занятий. Этот род деятельности требует навыков социального взаимодействия и должен способствовать росту
и развитию.
Что касается отдыха, то дети этой возрастной группы обычно спят всю
ночь. Однако в возрасте от двух до трех лет они нередко просыпаются, что
обычно связано со стрессовыми ситуациями.
Детство
К детству относится период от 6 до 12 лет.
Роли ребенка: сын/дочь, брат/сестра, внук/внучка, ученик, друг и сверстник.
Адаптивное поведение, которое он осваивает для выполнения этих
ролей, направлено на совершенствование восприятия и самоорганизации,
обучение необходимым социальным навыкам, закрепление навыков, требующихся в повседневной жизни, формирование правильного отношения
к себе и к окружающим. Достигается более высокий уровень умений в чтении, письме, счете и логическом мышлении. По мере развития ребенка шире используются сенсорные функции.
Усвоенные ранее приемы по уходу за собой продолжают закрепляться.
По мере взросления у ребенка пробуждается интерес к одежде. С возрастом ответственность за свой внешний вид и одежду усиливается еще больше. Влияние сверстников становится все более важным. Дети начинают понимать значение денег.
Преобладают групповые или командные игры и другие формы досуга.
Важную роль приобретает признание со стороны сверстников и соревно24
вательные отношения с ними. Игровые формы активности включают общественные клубы, секретные общества, а также спорт и игры без правил.
В играх по правилам требуется их соблюдение.
Трудовая деятельность и обучение осуществляются в начальной и средней школе, к занятиям в которой приступают с начала этой стадии развития.
В школе совершенствуется умение читать, писать, вычислять, принимать
решения и выходить из сложных ситуаций; этому же способствует и начало
трудовой активности. В центре внимания оказывается подготовка к выполнению социальных ролей. Социализацию в школьной среде можно рассматривать как ведущую деятельность детей в конце этого периода. Появляются
общественные интересы.
Моральное развитие является неотъемлемой частью ухода за собой,
досуга, образовательной и трудовой деятельности. Социальные ценности
складываются посредством наблюдения за окружающими, выработке представлений о наказании и вознаграждении, а также усвоения правил социального взаимодействия. По мере развития эти нормы становятся внутренними убеждениями ребенка.
Баланс между сферами оккупациональной деятельности продолжает
определяться окружающей обстановкой, хотя начинает проявляться влияние индивидуальных особенностей.
Юность
Возраст от 13 до 19 лет является периодом становления самостоятельности, индивидуальности. Юношеские роли: сын/дочь, брат/сестра, внук/
внучка, сверстник, друг, учащийся, а также, возможно, работающий. В юношеском возрасте могут стать родителями. Имеет место участие в гражданских и социальных группах.
Процесс приспособления, необходимый для выполнения этих ролей,
связан с установлением взаимоотношений, определением оккупациональных и социальных ролей, достижением эмоциональной независимости от
родителей и других взрослых людей. В юности путем профессионального
обучения приобретаются навыки, которые необходимы для финансовой
самостоятельности. Юность – время подготовки к взрослой жизни. На этой
стадии развиваются интеллектуальные способности и складываются представления о жизни, а также формируется социально обусловленное поведение. Юность является периодом образования ценностных и этических
норм.
Проявление независимости в одевании, питании, уходе за своим внешним видом, личной гигиене, а также принятие на себя ответственности являются ключевыми при уходе за собой в юности. Индивидуальные
вкусы в одежде, питании, выборе друзей отличаются от таковых у родителей. Большое значение приобретает интерес к финансовым делам, наличию и зарабатыванию денег. Совершенствуются ранее приобретенные
навыки.
25
Деятельность по проведению досуга мотивируется в юности желанием добиться внимания, признания и получением удовольствий. Характерно участие в групповой деятельности. Интересы могут включать искусство, литературу, общественные и интеллектуальные занятия, а также спорт
и активности, связанные с физическими нагрузками. Самостоятельная деятельность не менее важна, чем групповая. Складываются сексуальная ориентация и наклонности, и, как правило, в юности придают особое значение
проведению времени с друзьями.
Деятельность в сфере труда и образования связана, прежде всего,
со школьными занятиями, но не исключено и поступление на оплачиваемую или добровольную работу. В этих ролях молодежь учится брать на
себя ответственность и выполнять обязанности. Обдумывание профессиональных возможностей начинается и затем продолжается в более поздней юности. Выполнение таких занятий, как стирка, чистка пылесосом,
уборка в доме и во дворе также позволяет проявить способность к трудовой деятельности.
Отдых в этот период в большей степени, чем на ранних этапах развития
определяется самим человеком. Потребности в соблюдении баланса между отдыхом и другими видами деятельности могут различаться. Отдых дает
возможность для фантазий, которые в юности служат механизмом освоения
ролей.
Молодость
Возраст от 20 до 35 лет отличается увеличением ответственности человека в выполнении ролей сына/дочери, внука/внучки, родителя, супруга, друга, коллеги, работника и обучающегося. Поведение по приспособлению к выполнению этих ролей выражается на этом этапе в окончательном формировании навыков, необходимых при уходе за внешностью
и личной гигиене, достижении финансовой независимости, умении вести
домашнее хозяйство, вступлении в интимные отношения и, возможно, создании семьи.
Достигается независимость в уходе за собой, ведении домашнего хозяйства Экспериментирование в одежде и стиле жизни может вести к большей уверенности и повышает уровень ухода за собой. Большое значение
имеют навыки управления домашним хозяйством, в частности, ведение банковских счетов, а также выполнение родительских обязанностей.
Характерной чертой этого периода является участие в общественных
мероприятиях, вечерах, групповой деятельности, включая спорт и хобби.
Занятия при проведении досуга могут включать образовательную деятельность для повышения уровня знаний и навыков, либо для изменения должности или развития карьеры.
Трудовая активность предполагает повышение ответственности в работе, умение работать как в коллективе, так и самостоятельно, а также планирование, организацию и выполнение целенаправленной деятельности.
26
Для этого периода типично достижение финансовой независимости благодаря оплачиваемой работе. Опыт добровольной работы может способствовать самоудовлетворенности в жизни.
Соблюдение баланса между деятельностью по уходу за собой, работой/
образованием, проведением досуга и отдыхом очень важно. Это уменьшает
стресс, который может сопровождать развитие карьеры и выполнение множества ролей, присущих этому периоду.
Средний возраст
Средний период жизни охватывает отрезок от 35 до 50 лет. Роли этого
периода: сын/дочь, родитель, супруг, бабушка/дедушка, друг, коллега и, возможно, лицо, осуществляющее уход за другими. Рабочие роли могут различаться в зависимости от иерархии, например, в отношениях с начальством
или с сотрудниками. На этом этапе также может присутствовать роль студента или добровольца.
Поведение, связанное с выполнением этих ролей, направлено на достижение гражданской и социальной ответственности, поддержание финансового благополучия, оказание помощи членам семьи и установление
благополучных отношений с супругом и друзьями. Приспособление к физиологическим изменениям возрастного порядка, а также изменения интересов и рабочих ролей являются важными моментами этого периода.
Сохраняется независимость в уходе за собой, в то время как умение
вести домашнее хозяйство и проявлять заботу об окружающих совершенствуется. В средний период зрелости может появиться необходимость заботиться о близких, в частности, удовлетворять потребности детей и нужды
стареющих родителей, а также бабушек и дедушек. Поддерживается финансовая независимость.
Деятельность, связанная с проведением досуга, в этот период выражается в занятиях хобби, играх, спорте, путешествиях, социальном взаимодействии, участии в общественных мероприятиях.
Для независимого положения важно сохранять ответственное и обязательное отношение к трудовой деятельности. Работа включает организацию, планирование и выполнение целенаправленной деятельности, а также
продолжение эффективного функционирования в коллективе. На этой стадии могут происходить изменения в карьере или работе.
Для поддержания здоровой оккупациональной деятельности необходимо сохранение баланса между работой, уходом за собой, досугом и отдыхом.
Пожилой возраст
Возраст от 50 до 65 лет является временем продолжающейся адаптации, а нередко и консолидации. Для людей, делающих карьеру, первоначальные планы и цели могут осуществиться, в противном случае, они должны удовлетвориться уровнем, которого им удалось достичь.
27
Оккупациональные и социальные роли в этот период: родитель, бабушка/дедушка, сын/дочь, друг, коллега, работник и супруг. Происходят изменения и потери ролей.
Процесс приспособления, необходимый для выполнения этих ролей,
включает продолжающееся развитие. Адаптация направлена на преодоление изменений, которые возникают во взаимоотношениях с друзьями и знакомыми, а также во внутреннем мире самого человека. Характерной чертой
этой стадии является приспособление к ухудшению физического и психологического состояния, потере друзей и членов семьи, особенно родителей,
а также примирение с мыслью о собственной смерти.
Сложившиеся ранее формы деятельности по уходу за собой продолжают обеспечивать независимое функционирование. Сохраняется самостоятельность в заботе о себе, членах семьи и жилых помещениях. Сохраняется
также финансовая независимость, и продолжают складываться удовлетворяющие отношения с окружающими. Дети могут достичь большей самостоятельности как раз в то время, когда родители ее утрачивают.
Деятельность по проведению досуга концентрируется на новых интересах, которые будут доминировать в будущем. В этот период свободное
время проводят в занятиях хобби, играх, спорте и путешествиях.
Для сферы рабочей деятельности характерно ответственное и добросовестное отношение к работе, успешное выполнение служебных обязанностей. Осуществляется ведение домашнего хозяйства и уход за домом. Физическая нагрузка по уходу за детьми уменьшается, но ее может заменить
физическая нагрузка по уходу за стареющими родителями.
Отдых продолжает иметь важное значение для поддержания баланса
и здорового образа жизни.
Старость
В возрасте от 65 до 85 лет возможен ряд адаптивных реакций. Как правило, происходят значительные перемены в жизни. Оккупациональные
и социальные роли: родитель, бабушка/дедушка, друг, супруг, коллега, домочадец.
Процесс приспособления, необходимый для выполнения этих ролей,
связан с изменением внешнего облика, утратой физических сил и возможным ухудшением здоровья, уходом на пенсию и сокращением доходов,
смертью членов семьи и друзей, особенно потерей супругов, а также мыслями о своей собственной смерти. Важным является выбор: сохранить ли
активную деятельность, чтобы продолжить развитие в последующие годы.
Пожилые люди могут предпочесть делать то, что они делали в среднем
возрасте, сохраняя многие виды деятельности или заменяя те из них, которые были утеряны в результате ухода на пенсию или из-за других перемен.
Смерть супруга связана с изменением жизненных ролей и может привести
к большей свободе или ограничениям в зависимости от индивидуальных
особенностей человека. Пожилые люди, предпочитающие активную пози28
цию, могут освоить новые для них области деятельности и приобрести новые навыки.
Независимость в уходе за собой, заботе о доме и ведении бюджета может измениться или уменьшиться.
Деятельность по проведению досуга может расширяться, так как
многие люди посвящают этой сфере время, отдававшееся ранее работе.
Интересы, связанные с хобби, и социальная активность продолжают существовать, хотя возможны изменения из-за уменьшения доходов или
смерти друзей.
Продуктивная деятельность может занимать меньше времени или совсем прекратиться в связи с выходом на пенсию, но может продолжаться
и в иной форме, например, в заботах о внуках.
Остается важным сохранение баланса между сферами деятельности
и отдыхом. Пожилые люди спят меньше, чем молодые, часто просыпаясь по
ночам, но при этом испытывают потребность в отдыхе днем.
Глубокая старость
В возрасте старше 85 лет оккупациональные и социальные роли могут
включать: родитель, бабушка/дедушка, друг, супруг. Утрата ролей характерна для этого возраста.
Процесс приспособления, необходимый для выполнения этих ролей,
зависит от выбора, сохранить ли активный образ жизни и продолжать развитие или смириться с утратой многих способностей. Выбор первой позиции требует приспособления к снижению физических возможностей и вероятности ухудшения здоровья.
Навыки по уходу за собой могут оставаться на прежнем уровне или
ухудшаться. Люди этого возраста бывают в состоянии самостоятельно питаться либо могут утратить эту способность совершенно. То же относится
к возможности самостоятельно умываться и одеваться. Обращение с небольшими пуговицами и застежками может вызвать затруднения. Утрачивается интерес к своему внешнему виду и соблюдению гигиенических требований, может появиться также недержание днем или ночью. Финансовая
независимость и способность самостоятельно поддерживать порядок в доме также снижаются. По мере угасания способностей утрачиваются мотивы
для выполнения социальных ролей.
Досуг проводится активно или пассивно, но по-прежнему занимает
важное место.
Рабочая деятельность может уменьшаться, хотя обязанности бабушки
или дедушки зачастую играют значительную роль.
Отдых по-прежнему остается важным, хотя режим сна и отдыха может
изменяться. Человеку может требоваться частый отдых на протяжении какой-либо деятельности.
29
2.4. Модель оккупациональной деятельности
Практика оккупациональной терапии опирается на теоретические
положения, которые обеспечивают системный непротиворечивый подход
к анализу и классификации поведения и деятельности. Эти положения вырабатывались десятилетиями на основе методологических принципов активности, развития, системности с учетом мирового профессионального
опыта, анализа литературы, посвященной оккупациональной терапии и охране здоровья человека. Они интегрированы в теоретическую модель оккупациональной деятельности, которая не является застывшим конструктом,
а динамически развивается и совершенствуется.
Постулаты модели
Ценность человека. Вера в ценность человека является основной предпосылкой, на которой построена вся практика оккупациональной терапии.
Принимая во внимание то, что люди являются сложными существами, многосторонними, с уникальной возможностью рассуждать, взаимодействовать и совершать поступки, оккупациональная терапия стремится усилить
чувство собственного достоинства, которое поможет индивиду достичь его
максимального потенциала. Индивид является активным участником в этих
терапевтических отношениях.
Целостность человека. Оккупациональная терапия признает и действует в рамках гуманистического представления о человеке как целостной
личности. Люди рассматриваются как интегрированные существа, в которых ни одна сфера функционирования не может быть изолирована как отдельная сущность, но должна быть частью единого целого.
Практика, сконцентрированная на пациенте. Оккупациональная терапия, сконцентрированная на пациенте, означает практику, в которой опыт
и знания пациентов являются центральными и главенствуют во взаимоотношениях между ними и терапевтами. Такая практика не отрицает важности
профессионального опыта. В практике, сконцентрированной на пациенте,
профессиональный опыт оккупационального терапевта направляется этическим обязательством выслушивать каждого пациента и отвечать ему.
Оккупациональные терапевты внимательно воспринимают устные и иные
объяснения пациента о том, что для него является жизненно важной и значимой оккупациональной деятельностью.
Подобная практика требует не только ответственного отношения
к нуждам и желаниям пациента. Оккупациональные терапевты несут
этическую и моральную ответственность за информирование больного
о возможном исходе, а также риске любого действия. При работе с пациентом оккупациональный терапевт должен мобилизовать весь свой профессиональный опыт, чтобы выявить оккупациональный статус клиента,
наметить цели, разработать план действий, применить его и оценить полученные результаты.
30
Практика, ориентированная на пациента, требует осознания оккупациональными терапевтами их доминирования во взаимоотношениях с пациентами вследствие профессионального положения и знаний. Этот подход
также требует от оккупациональных терапевтов активного поиска и создания для клиентов возможностей сделать правильный выбор в соответствии
с их умением и опытом. Терапевты сообщают необходимую информацию
и оказывают поддержку тем пациентам, кто хочет попробовать изменить
свой образ жизни, работать и проводить досуг по-новому. Они также помогают клиентам освоить навыки, привычки и роли для участия в их собственном обследовании, планировании и применении терапевтических мер.
Такая поддержка пути, выбранного пациентом, его преобладающей роли
и желания принять риск требует одновременно равных взаимоотношений
между пациентом и терапевтом и организационной системы, которая признает, что пациент, насколько он в состоянии, разделяет этическую, моральную и юридическую ответственность.
Личный опыт пациента и знания особенностей жизни при недееспособности дают ему возможность:
• объяснить свои жизненные цели, планы и особенности окружающей обстановки;
• искать личностно значимые цели и задачи;
• участвовать в разработке терапевтических мер;
• добиваться перемен в себе и окружающих условиях;
• участвовать в определении собственных проблем и разработке
программ;
• проводить личную оценку эффективности мер оккупациональной
терапии.
Личные и профессиональные знания и опыт оккупациональных терапевтов дают им возможность:
• побуждать пациентов полагаться на их собственный опыт и его значение;
• побуждать пациента расширять оккупациональную деятельность
в рамках окружающей обстановки;
• выступать вместе с пациентом и от его имени за изменение его окружающей обстановки;
• участвовать в определении проблем пациента и разработке его
жизненных программ;
• оценивать эффективность оккупациональных мер с точки зрения
оккупациональной терапии.
Терапевтическое использование деятельности. Оккупациональная терапия использует анализ и адаптацию деятельности при выборе действий
или занятий для достижения намеченных терапевтических целей. Такое использование целенаправленных занятий (терапевтическая стратегия) является исключительной особенностью оккупациональной терапии.
31
Роль оккупационального терапевта состоит в том, чтобы облегчить
человеку контакт с окружающей обстановкой. Существенным компонентом терапии является взаимодействие между терапевтом и пациентом
и обмен, который происходит между ними во время учебных ситуаций,
создаваемых терапевтом. Целенаправленная деятельность используется
для развития и совершенствования навыков, исследования альтернативных ролей и достижения позитивных изменений в области оккупациональной деятельности.
Физическое вовлечение людей в выполнение жизненно важных видов
деятельности является тем, что отличает подход оккупациональной терапии
от других форм терапии. Содействие пациентам в достижении оптимального для них результата от оккупациональной деятельности во всех областях –
уходе за собой, продуктивной деятельности и проведении досуга – также
является уникальной особенностью оккупациональной терапии, которая
отличает ее от других подходов, использующих отдельную модальность или
отдельный вид деятельности в качестве терапии.
Приемы и способы содействия человеку различаются в зависимости от
специфичности проблем, подходов к обучению и отношения пациента. Они
будут определяться его происхождением, возрастом, социально-культурными и экономическими факторами, а также полом. Некоторые из основных приемов оккупациональной терапии в оказании содействия пациенту
предусматривают:
– вовлекать его в выполнение занятий в реальной или имитированной
под реальность среде;
– оказывать ему помощь в получении практических навыков и усвоении привычек, соответствующих ролям, связанным с повседневными занятиями;
– побуждать пациента к более широким действиям, не ограничиваясь
нуждами, для того, чтобы развивать и его потенциальные возможности;
– практиковать разделение выполняемых занятий на отдельные этапы;
– направлять и вовлекать пациента в выполнение только отдельных
элементов или частей оккупациональной деятельности, чтобы он мог переживать успех.
Важным моментом в содействии пациенту является определение того, что для него значимо и жизненно необходимо. Выбор деятельности для
оккупациональной терапии должен носить для пациента адекватный и осмысленный характер. Так, например, оккупациональный терапевт может
содействовать занятию пациентов таким ручным ремеслом, которое, по их
мнению, может быть полезно для будущей профессии, позволит делать подарки для членов семьи или будет способствовать развитию новых навыков. В том случае, если работа или ведение домашнего хозяйства являются
32
главными приоритетами для пациента, то занятия, связанные с этими областями деятельности, станут средством содействия.
Аспект развития. Терапевт рассматривает оккупациональную деятельность индивида с учетом его возрастного этапа. В различные жизненные
периоды занятия имеют разные первоочередные цели. На каждом этапе
развития успех определяется уровнем возможностей (функция/дисфункция), а также социальными, культурными и физическими факторами окружающей среды.
Деятельность (действие), задача и занятие
Эти понятия в модели оккупациональной деятельности тесно взаимосвязаны между собой по типу иерархических отношений части и целого.
Деятельность выступает как основной элемент задачи. Она определяется как отдельная последовательность действий, являющаяся частью
ежедневных занятий человека. Примером деятельности может служить
процесс письма.
Задача определяется как ряд целенаправленных деятельностей, выполняемых человеком. Примером задачи является написание отчета.
Занятие определяется как ряд самонаправленных, функциональных задач, действий и деятельностей, которые выполняются человеком
на протяжении жизни. Понятие занятия можно проиллюстрировать на
примере должности руководителя, которая требует частого написания
отчетов. Это занятие может рассматриваться как компонент профессиональных обязанностей. Занятия определяются как совокупность деятельностей и задач, выполняемых человеком для удовлетворения собственных потребностей, самовыражения и самоутверждения. Это происходит
на фоне разнообразных индивидуальных ролей и неоднородной окружающей среды. Приводимая ниже таблица 2.1 иллюстрирует понятия деятельности, задачи и занятия.
Таблица 2.1.
Примеры, раскрывающие понятия
«деятельность», «задача» и «занятие»
№
1
2
3
Деятельность, задача,
занятие
Деятельность
Задача
Занятие
Деятельность
Задача
Занятие
Деятельность
Задача
Занятие
Примеры
купание младенца
выполнение вечернего распорядка
родительские обязанности
просмотр конспектов лекций
подготовка к экзаменам
студент
составление плана урока
разработка учебной программы
преподавание
33
Модель оккупациональной деятельности
Графическая модель, отображающая взаимодействие между сферами
оккупациональной деятельности, факторами окружающей среды и индивидуальными особенностями человека, представлена на рис. 2.1.
*+-+!)!/( +*7$<%=>)9 37)"(
36)7(
+**$-%8+!%&'!+9
")0/)&'!+3/
6 * !"#"$%&'!()
*+-+!)!/(
")0/)&'!+3/
3 3
" ;
3
3 " 5
- - = ? Рис. 2.1. Графическое представление
модели оккупациональной деятельности
Оккупациональная деятельность включает три области: самообслуживание, досуг и продуктивную деятельность. Оккупациональная деятельность является сложным понятием. Она определяется взаимоотношениями
между уровнем функциональных возможностей, требованиями окружающей обстановки, необходимостью развития навыков и соответствия поведения пациента его ролям.
Эта модель основана на предпосылке, что человеку необходимо быть
вовлеченным в занятия. Это вовлечение может принимать много форм и ролей, каждая из которых способна оказать решающий эффект на качество
жизни.
Человек привносит четыре индивидуальных компонента в сферы оккупациональной деятельности. Это – сенсомоторный, ментальный, социокультурный и духовный компоненты. Ментальный компонент предполагает когнитивную, эмоциональную и волевую функции, а также способность
34
рассуждать и адаптироваться. Через взаимодействие с окружающей средой
и людьми у человека складывается представление о себе. Он аккумулирует
и трансформирует символические образы, которые позволяют ему понимать мир и выполнять в нем деятельную роль. Чувство ответственности за
себя развивается в способность управлять жизнью.
Сенсомоторный компонент предполагает моторную и сенсорную функции. Благодаря моторике и сенсомоторным координациям человек имеет
возможность выполнять всю реальную внешнюю деятельность: удовлетворяет потребности в пище, безопасности, сексе, уходе за собой и т.д. Совершенствуя навыки работы рукой, он увеличивает потенциальные возможности своей деятельности.
В социокультурной сфере поведение человека определяется его взглядами, системой ценностей, возрастным периодом и жизненной ситуацией.
Принятая им система ценностей определяет нормы его поведения.
Как существо духовное, он воспринимает природу, ищет смысл жизни,
свое предназначение и место в мире.
Выполнение занятий оказывает постоянно меняющееся воздействие
на сферы оккупациональной деятельности, и также постоянно меняются
взаимодействующие индивидуальные компоненты деятельности человека.
Представление о здоровой, деятельной личности определяется сбалансированными отношениями этих четырех компонентов, что и дает ощущение
благополучия.
Человек выполняет занятия в определенных социальных, культурных,
физических, юридических, экономических и политических условиях. При
этом он оказывает влияние на эти элементы окружающей среды и, в то же
время, испытывает с их стороны ответное воздействие.
Описание индивидуальных компонентов деятельности и компонентов
окружающей среды дается в последующих разделах данного учебного пособия.
2.5. Индивидуальные компоненты деятельности
и оккупациональная терапия
Индивидуальные компоненты деятельности участвуют в осуществлении любой активности во всех трех сферах оккупациональной деятельности. Они врожденны, но изменяются в течение жизни (например, память).
Они могут нарушаться вследствие недомогания, болезни, травмы
и других причин, что может сказываться на дееспособности и быть помехой успешной деятельности. Но могут и не влиять на них. Эти нарушения
35
соответствуют понятию “недостаточность” и могут приводить или нет к “недееспособности” и “нетрудоспособности”.
Для оккупационального терапевта важно иметь правильное представление о внутренних человеческих факторах, лежащих в основе жизнедеятельности. Однако в фокусе таких знаний всегда должно быть соотношение этих компонентов деятельности с эффективностью выполнения оккупациональной деятельности.
Хотя существует множество классификаций индивидуальных компонентов деятельности, вариант, приводимый здесь, согласуется с канадской
моделью оккупациональной деятельности.
Сенсомоторные компоненты
Рассмотрим основные из них.
Диапазон движений – степень подвижности суставов тела. Каждый сустав имеет свой оптимальный диапазон движений. Если этот диапазон слишком велик, то сустав может функционировать нестабильно. Если диапазон
слишком мал, то индивид не сможет выполнять в полной мере движения,
необходимые для деятельности. Для большинства видов деятельности не
требуется полного диапазона движений сустава.
Сила – мера механического действия, вырабатываемого мускулом или
группой мышц при сокращении. В большинстве видов деятельности обычно требуется комбинация усилий, а именно: усилие без движения (изометрическое усилие), например, удерживание при переносе тяжелого груза,
и усилие с движением (изотоническое усилие), например, поднимание ящика. При оккупациональном обследовании оба этих вида усилий должны рассматриваться отдельно. Способность индивида эффективно использовать
свою силу зависит также от координации позы тела. Если человек делает
физические усилия без соответствующей координации позы, то есть риск
повредить мышцы или суставы. Например, у человека, поднимающего груз
неправильным способом, возможны повреждение спины, боль и обездвиживание.
Координация – сглаженные и согласованные движения мышечных
групп во время двигательной активности. Координация зависит от мышечного тонуса, интегративной деятельности мозга и функциональной
стабильности суставов. На координацию также влияют непроизвольные
движения, такие как спастичность, тремор, рефлекторная расторможенность. Дискоординация особенно ухудшает движения верхних конечностей, кистей рук и пальцев (движения схватывания, сжимания, манипулирования объектами).
Выносливость – запас жизненных сил, необходимый для поддержания какой-либо активности в определенный период времени. Выносливость снижается с возрастом, после длительных периодов бездействия,
от нерациональных движений, а также вследствие некоторых нарушений,
36
вызывающих усталость индивида при выполнении какой-либо деятельности.
Контроль за позой – способность регулировать положение тела и поддерживать равновесие при выполнении деятельности.
Ощущения – сенсорная система организма, включающая целый ряд модальностей:
– зрение,
– слух,
– вкус,
– обоняние,
– осязание,
– вестибулярные ощущения,
– проприоцепция.
Восприятие включает в себя следующие основные способности:
– узнавать предметы на ощупь без помощи других сенсорных анализаторов,
– узнавать направление движения суставов,
– узнавать стимулы, вызывающие боль,
– отличать одну сторону тела от другой,
– распознавать формы и очертания окружающих предметов,
– определять пространственное положение объектов,
– различать фигуру и фон.
Пересечение средней линии – способность к движению конечностей или
глаз через среднюю линию тела.
Билатеральная координация – возможность скоординированного целенаправленного использования обеих сторон тела.
Праксис – способность планировать и осуществлять двигательные акты при выполнении какой-либо деятельности. Планирование и выполнение
движений – это наиболее общий аспект большинства видов деятельности.
Физическая внешность включает пятна, шрамы, рубцы, шишки и другие
деформации. Они рассматриваются в отношении их негативного влияния на
успешность выполнения оккупациональной деятельности.
Ментальные компоненты
Назовем основные из них.
Память – компонент психики, обеспечивающий запечатлевание, хранение и воспроизведение прошлого опыта.
Внимание – направленность и сосредоточенность психической деятельности, функциональный компонент, обеспечивающий избирательность протекания психических процессов.
Мышление – компонент, обеспечивающий оперирование информацией
и позволяющий получать знание об объектах, свойствах и отношениях реального мира, которые не могут быть восприняты непосредственно.
37
Мотивация – компонент, побуждающий и системообразующий определенное поведение, направленное на удовлетворение потребностей индивида.
Эмоции – компонент психики, осуществляющий оценку значимости
действующих на индивида явлений и ситуаций, связанных с удовлетворением и неудовлетворением различных потребностей организма; это реакции
индивида, имеющие ярко выраженную субъективную окраску и охватывающие все виды чувствительности и переживаний.
Обучаемость – способность к восприятию новых идей и овладению новыми навыками для применения их в соответствующих ситуациях.
Последовательность – способность располагать предметы и действия
в логическом порядке.
Решение проблем – способность видеть проблему, выдвигать альтернативные решения, выбирать лучший план действий и осуществлять его в целях устранения проблемы.
Преодоление и адаптация – способность преодолевать стресс и эмоциональные трудности, в частности, реакцию на недееспособность.
Социальное поведение – те аспекты поведения, которые влияют на социальное приспособление и взаимодействие, а именно: доверие, степень
социального взаимодействия/избегания, застенчивость, фобии, уважение
закона, собственности и прав других, контроль поведения, соответствие поведения социальной ситуации.
Самосознание – образ самого себя, своего Я, взгляд индивида на себя
как на жизнедеятельное существо; включает веру в собственные силы и возможности.
Социокультурные компоненты
Сюда относятся психологические характеристики индивида, которые
формируются в процессе взаимоотношений внутри семьи, социальных
групп и общества в целом. Они включают:
ценности – идеи и убеждения, которые личность считает важными для
себя. Ценности действуют как принципы, которые руководят поведением;
интересы – те виды физической или умственной активности, которые
индивид воспринимает как удовольствие;
восприятие персональных ролей – принятие индивидом для себя различных ролей и понимание поведенческих норм, присущих этим ролям.
Духовные компоненты
Они связаны с пониманием личностью своих жизненных целей, с теми
аспектами жизни, которые придают смысл жизнедеятельности, с мировоззрением личности, с ее жизненными устоями. Хотя термин “духовный” часто
связывают с религией, тем не менее, это понятие имеет более широкое значение и включает в себя все аспекты системы внутренних убеждений человека, которые лежат в основе его жизнедеятельности. Они не обязательно
религиозны по своей природе.
38
Взаимоотношения между индивидуальными компонентами
деятельности и занятиями
Индивидуальные компоненты деятельности имеют важное значение
для оккупационального терапевта, потому что они могут влиять на оккупациональную деятельность. Ему необходимо обращать внимание на проблемы, связанные с этими составляющими, если они ухудшают выполнение
занятий. Хотя фактические отношения между этими компонентами и функционированием могут быть определены только посредством полного оккупационального обследования человека, некоторые конкретные примеры
приведены здесь для иллюстрации.
А. Компонент деятельности – сенсомоторный
• Ограничение диапазона движений правой рукой вследствие шрама
от ожога.
Потенциальное влияние на функцию:
• Ограничение способности держать рукой сельскохозяйственные
орудия, отражающееся на деятельности.
Б. Компонент деятельности – сенсомоторный
• Ухудшение проприоцептивной и вестибулярной функции, выражающееся в нестабильности позы и
• ограничении движения против силы притяжения.
Потенциальное влияние на функцию:
• Ребенок избегает обращения с инвентарем игровых площадок и велосипедами, что отражается на играх.
В. Компонент деятельности – ментальный
• Подозрительное отношение к людям, ощущение враждебности окружающего мира.
Потенциальное влияние на функцию:
• Человек враждебно относится к коллегам и начальству, рискуя потерять работу.
Г. Компонент деятельности – ментальный
• Неспособность распознавать опасность в доме и принимать меры
предосторожности.
Потенциальное влияние на функцию:
• Невозможность оставаться дома без присмотра.
• Влияние на сферы ухода за собой, проведения досуга и продуктивной деятельности.
Д. Компонент деятельности – социокультурный
• Отсутствие значимых интересов.
Потенциальное влияние на функцию:
• Ограничение участия в проведении досуга и неудовлетворенность
продуктивной деятельностью.
Е. Компонент деятельности – духовный
39
• Вследствие перенесенной травмы человек вынужден отказаться от
своих целей в сфере образования.
Потенциальное влияние на функцию:
• Невозможность найти удовлетворяющую человека продуктивную
деятельность.
2.6. Окружающая среда
и оккупациональная деятельность
В течение последних 20 лет оккупациональная терапия уделяет повышенное внимание отношению между жизнедеятельностью и окружающей
средой, осознавая значительную взаимозависимость между личностью
и средой, в которой она действует. В связи с этим признается, что поведение
зависит и не может быть отделено от внешних условий. Отмечается также,
что окружающая среда постоянно меняется, и вместе с ней изменяется и поведение, необходимое для достижения цели. Поэтому единицей измерения
должно быть событие и его значение для участников.
Лица, выступающие в защиту прав людей с недееспособностью, подчеркивают, что проблемы у них возникают в первую очередь за счет окружающей среды. Среда может увеличивать зависимость и зачастую предлагать неверное решение проблем недееспособности. Такие проблемы могут
определяться в большей степени взаимоотношениями между человеком
и окружающей средой, нежели недееспособностью самой по себе. Поэтому,
прежде чем сосредоточивать внимание на человеке, они советуют использовать социальную политику и вмешательство здравоохранения для изменения окружающих условий, чтобы они могли способствовать повышению
степени участия инвалидов в общественной жизни.
Выделяются следующие компоненты окружающей среды, связанные с оккупациональной деятельностью.
Физическая среда – материальные аспекты окружающей среды, включающие в себя место жительства, безопасность среды обитания, доступность зданий, служб и общественного транспорта, достаточное пространство, санитарные условия, диапазон изменений температуры, природные
условия, оборудование и предметы, необходимые для жизни.
Социальные компоненты – возможность и вероятность взаимоотношений с другими, как с отдельными индивидами, так и с различными социальными группами. Социальные компоненты включают в себя:
• жизненную ситуацию (например, одинокий человек или нет);
• социальную поддержку; поддержку близких (соседей, друзей);
• половые взаимоотношения (опыт и возможности);
• установки, социальные предубеждения, предрассудки;
40
• возможности и ограничения, связанные с расой, религией, национальностью;
• социально-экономический статус;
• языки общения.
Культурные компоненты – виды деятельности, обычаи, убеждения,
поведенческие критерии, характерные для той социальной группы, к которой принадлежит человек. Они включают в себя: семейный уклад и положение в семье; образование; характерные виды и критерии труда и досуга;
совместимость окружающей культуры с собственной культурой индивида;
установки относительно болезни, здоровья, лекарств, отношение к недееспособности.
Политические компоненты включают в себя: государственную поддержку служб социального обеспечения и здравоохранения; государственную поддержку возможности самостоятельного образа жизни для людей
с недееспособностью; бюджетное финансирование служб для инвалидов,
их семей и общественных организаций; возможность и доступность голосования.
Юридические компоненты включают в себя: доступность юридических служб, политику и законы, поддерживающие юридические и гражданские права инвалидов.
Экономические компоненты включают в себя: уровень доходов, источники дохода, контроль дохода, возможную финансовую поддержку, финансирование соответствующих служб.
2.7. Деятельность как терапия
Оккупациональная деятельность предстает одновременно и как цель,
и как процесс оккупациональной терапии. Использование деятельности
в качестве терапевтического метода является одним из ее основополагающих принципов. Оккупациональные терапевты используют только значимую, жизненно необходимую деятельность для достижения наибольшего
терапевтического эффекта. Это отличительная особенность, свойственная
оккупациональной терапии.
Занятия являются основным методом воздействия. Оккупациональные
терапевты используют виды деятельности и задачи в области самообслуживания, продуктивности и досуга для оценки, облегчения, восстановления
и поддержания их успешного выполнения. Занятия являются не только конечным результатом, но и процессом вмешательства в оккупациональной
терапии. Деятельность (действия) и задачи, осуществляемые при выполнении занятий, считаются совершенным методом воздействия в силу следующих причин:
41
• они отражают реальную сложность и динамичность требований,
которые предъявляет повседневная жизнь к пациенту;
• они имеют смысл и личную значимость для пациента и служат стимулом для его участия в реабилитационном процессе;
• занятия можно проанализировать и адаптировать к индивидуальным потребностям каждого пациента;
• они содействуют развитию способностей, навыков, компетентности, а также интеграции в социальную жизнь.
Выбор и использование занятий в качестве воздействия является сложным процессом, который требует от терапевта большого умения и опыта.
Оккупациональные терапевты, использующие занятия как метод воздействия, руководствуются следующими принципами:
Занятия должны быть уместными и значимыми для пациента.
Пациенты будут с большей заинтересованностью участвовать в такой
деятельности, которая, по их мнению, имеет для них смысл. Чем в большей
степени занятия, выбранные для терапии, соответствуют интересам и жизненным ролям пациента, тем с большей готовностью он будет в них участвовать. Оккунациональный терапевт и пациент должны принимать во внимание следующие моменты:
• Деятельность и задачи должны учитывать пол пациента. Некоторые пациенты могут считать, что конкретные виды деятельности должны
выполняться людьми определенного пола. Например, одни мужчины могут отказаться участвовать в приготовлении пищи, потому что считают это
“женским делом”. А другим эта деятельность доставляет удовольствие, они
хорошо с ней справляются и даже могут заниматься ею профессионально.
При составлении плана терапии оккупациональному терапевту лучше положиться на мнение пациента в этих вопросах, нежели навязывать ему свою
точку зрения.
• Деятельность и задачи должны учитывать культурные особенности. Человек быстрее найдет занятие уместным для себя, если оно отражает
нормы и ценности его культурной группы. Характер занятий определяется
культурной средой.
• Деятельность и задачи должны учитывать возрастные особенности. Некоторые виды деятельности больше подходят для одной возрастной
группы, чем для другой. Пациент может отказаться от той деятельности,
которую он считает “детской”. Например, пожилой человек не станет играть с куклами, но может заинтересоваться строительством кукольного
домика для внучки, так как это соответствует его роли дедушки и его возрасту.
• Выбор активности должен учитывать стадию развития и принимать
во внимание нормы и требования определенного возрастного периода. Так,
например, хотя девушка с замедленным умственным развитием может не
достигать уровня способностей, характерных для ее возраста, ей лучше по42
добрать такую форму деятельности, которая будет стимулировать ее развитие и отражать интересы, свойственные сверстникам.
• Деятельность и задачи должны отражать особенности нормальных
занятий. Занятия должны складываться из практических элементов, принятых в обычном обществе. К сожалению, когда людей с недееспособностью
выделяют в особую категорию, складывается тенденция занимать их деятельностью, которая не имеет особой ценности в глазах общества и ассоциируется с недееспособностью. Например, когда таких людей привлекают
к занятию поделочным ремеслом исключительно из представлений об их
пригодности только к такому роду деятельности, то результат их труда не
получит признания и оценки в обществе, либо такая оценка будет производиться из чувства жалости или по необходимости. Поделочное ремесло
ценится в том случае, когда человек занимается им в качестве доставляющего удовольствие хобби, чтобы делать подарки близким либо, если результат
его труда пользуется признанием и спросом в более широком обществе.
Выбор и использование деятельности, которая отражает характеристики
обычных занятий, особенно важна в тех случаях, когда пациент находится
в стенах лечебного учреждения временно или на продолжительный срок.
В этом случае в задачу оккупационального терапевта входит обеспечить
человеку возможность поддерживать баланс между действиями по уходу
за собой, проведению досуга и выполнением продуктивной деятельности в такой форме, которая способствует его независимости, автономности
и ответственности и соответствует по времени аналогичным видам деятельности в обществе в целом.
Отбор задач и видов деятельности должен проводиться с учетом как
сил и ограниченных возможностей клиента, так и требований, предъявляемых к самой деятельности.
Выбор и использование деятельности и задач должны сочетаться
с глубоким пониманием навыков и способностей пациента и всесторонним анализом требований самой деятельности. Когда целью является
преодоление определенных ограничений, оккупациональный терапевт
и пациент оказываются перед необходимостью выбора такой деятельности, которая бы позволяла максимально использовать сильные стороны
пациента и подвергать нагрузке слабые. Например, у молодого человека
после перенесенной травмы головы возникли проблемы со вниманием
и памятью, в результате чего ухудшилась способность к чтению. Вместе
с оккупациональным терапевтом он разработал программу ежедневного
чтения нескольких небольших газетных статей с тем, чтобы исправить эти
нарушения и в то же время заниматься полезным и доставляющим ему
удовольствие делом.
Когда целью является участие в выполнении деятельности и задач
вопреки функциональным нарушениям, оккупациональный терапевт
должен помочь пациенту максимально использовать свои сильные сто43
роны для компенсации слабых, а также адаптировать саму деятельность
или окружающие условия таким образом, чтобы пациент мог успешно
заниматься ею несмотря на ограничения. Например, больной с нарушениями памяти и внимания сможет читать более сложные тексты более
продолжительное время, если окружающая обстановка не будет мешать
ему сосредоточиться.
Необходима градуированная постановка задач с постепенным повышением уровня функционирования.
Градуировка деятельности означает, что она должна строиться по
принципу нарастающей сложности для человека. Иными словами, это
прогрессивное видоизменение деятельности от простого уровня ко все
более сложным. Ее можно градуировать по продолжительности, по количеству физической или умственной нагрузки, по количеству шагов,
необходимых для выполнения задачи, по сложности, по количеству вовлеченных в нее людей, мере ответственности, количеству оказываемой
поддержки и помощи и т.д. Важно, чтобы это градуировка проводилось
в рамках реальной деятельности, чтобы она не превратилась в нечто надуманное и бессмысленное.
Тренировка выполнения задач должна проводиться в обстановке, наиболее приближенной к среде обитания клиента.
Клиент/пациент должен научиться выполнению задач, необходимых
ему, в его естественной среде обитания. Насколько возможно, оккупациональный терапевт должен дать ему такой шанс. Если деятельность осуществляется в обстановке больничной палаты, то ее специфика может не
отражать всех особенностей и требований естественной окружающей
среды. В естественной обстановке терапевт и больной могут лучше оценить характер всех требований, предъявляемых к пациенту. Например,
пациент может, находясь в больнице, хорошо справляться с необходимостью перемещаться с кресла-коляски на кровать или в туалет, однако
дома из-за иных условий обстановки эти действия могут вызвать у него
затруднения. Другой пациент, страдающий выраженными когнитивными
нарушениями, находясь в больнице, может быть в состоянии установить
приемлемые отношения с другими пациентами и медицинским персоналом, но, оказавшись в иных социальных условиях, может не суметь применить этот опыт.
Наилучшее место для тренировки – естественная среда обитания
клиента. Но если это невозможно, то оккупациональный терапевт должен
постараться создать искусственную обстановку, наиболее приближенную
к реальной ситуации. Подобная имитация может касаться сферы ухода за
собой, продуктивной деятельности и досуга. Например, помогая пациенту в одевании, терапевт должен убедиться, что эти действия осуществляются в нужное время, что пациент может выбрать одежду, а также предоставить ему достаточно времени и оказать необходимое содействие
44
с тем, чтобы обеспечить независимость в выполнении деятельности. Оккупациональный терапевт может также заниматься имитацией рабочей
обстановки. Например, рабочее место в отделении оккупациональной
терапии может воссоздавать обстановку офиса, строительной площадки,
классной комнаты и т.д., где есть условия тренировать различную трудовую деятельность.
Анализ занятий
Анализ отдельных элементов занятий позволяет терапевту достичь
понимания сущности каждого из занятий, определить природу вероятных
проблем, связанных с оккупациональной деятельностью, и оценить потенциальные возможности отдельного занятия в использовании его в качестве
терапевтического вмешательства.
Проведя анализ, терапевт может установить:
– поддаются ли элементы занятий градуировке или модификации;
– какие стороны занятий вызывают затруднения;
– минимальный уровень навыков, необходимых для удовлетворительной деятельности;
– окружающие условия.
Для начинающего оккупационального терапевта особенно важно
прибегать к анализу занятий и их составных частей, потому что, проведя
такую оценку, терапевт начинает понимать сложности оккупациональной
деятельности и создавать основы навыков, необходимых для диагностики
и терапии.
Анализ деятельности
Деятельность (действие) представляет собой самый простой элемент
анализа оккупациональной деятельности, который можно расценивать как
значимый. Действие может быть проанализировано с точки зрения его специфики и в зависимости от навыков и способностей, которые требуются для
его выполнения. Имеются в виду действия, которые осуществляются в сферах ухода за собой, досуга и продуктивной деятельности.
Анализ действий производится с учетом специфики требований,
предъявляемых к индивидуальным компонентам деятельности человека,
особенностей окружающей обстановки, а также других факторов, таких
как вопросы культуры, возрастные особенности, уместность действий для
данного пола и т.д. В то время как для начинающего терапевта желательно
проводить всесторонний анализ деятельности, опытный терапевт умеет выделять те моменты, которые имеют особое значение для данного пациента.
Ниже приводятся два примера анализа деятельности. В Примере
1 представлен анализ деятельности, связанной с пользованием пылесосом, который был сделан при наблюдении за пациентом. Он взят из книги
Occupational Therapy / Ch. Christiansen, C. Baum (Eds.). – Thorofare, 1991. Пример 2 заимствован из книги Крупа Т., Пакер Т.Л. Теория оккупациональной
терапии. – Кингстон, 1997.
45
АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(Пример 1)
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, ПОДВЕРГАЕМАЯ АНАЛИЗУ
Уборка с помощью пылесоса.
А. ПРОЦЕСС ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
1. Деятельность по
Уходу за собой ______√_________
Работе/Учебе ________________
Игре/Досугу _________________
2. Определите, подходит ли деятельность под
возраст
пол
М/Ж
индивидуальное _____√_______ групповое участие ___________
3. Перечень выполняемых действий
(разбейте деятельность на логические этапы, обозначая естественные остановки).
Этап 1: Размотать шнур пылесоса.
Этап 2: Вставить шнур в розетку, расположенную на уровне пояса.
Этап 3: Ступней правой ноги нажать кнопку для использования ручки.
Этап 4: Нажать кнопку включения пылесоса.
Этап 5: Переместить пылесос на один шаг вперед.
Этап 6: Переместить пылесос назад.
4. Временные характеристики продолжительность каждого этапа
Размотка шнура – 30 секунд
Включение шнура в розетку – 15 секунд
Нажатие кнопки для использования ручки – 2 секунды
Нажатие кнопки для включения пылесоса – 1 секунда
Перемещение пылесоса на один шаг вперед – 5 секунд
Перемещение пылесоса на один шаг назад – 4 секунды
в этом процессе допускаются паузы: они возможны после каждого этапа,
то есть, процесс можно приостановить в любой момент, общее затрачиваемое время: 55 секунд
5. Перечень необходимых материалов
Нет
6. Перечень необходимых инструментов и оборудования
Пылесос
Пол/ковер
7. Укажите стоимость материалов
Нет.
Оборудование стоит приблизительно $250.00
8. Перечень мер безопасности
Будьте осторожны при подключении шнура к розетке и его отключении.
Б. ОСОБЕННОСТИ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
1. Укажите необходимое для деятельности место (клиника, палата, дом и т.д.)
Клиника или домашняя обстановка
2. Укажите мебель или предметы обихода (стул, стол, пол и т.д.)
46
Нет
3. Укажите внешние факторы (уровень шума, освещенность, наличие людей,
площадь и т.д.)
Уровень шума зависит от типа пылесоса
Необходима хорошая освещенность
В. ХАРАКТЕРИСТИКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
1. Физические
а. Положение пациента
сидячее ____ стоячее __√__ лежа на боку ___ лежа ничком ____ наклонное ______ другое (укажите) ______________________
б. Поле деятельности
на уровне глаз ____ над головой ____ на уровне бедер ____ на уровне
пола ___√___ другое (укажите)
Ручка пылесоса расположена на уровне трохантера (вертел бедренной
кости).
с. Физические требования
Верхние конечности:
Билатерально (по обе стороны) ____
Унилатерально (с одной стороны) __√__
Правая _____ Левая _____
Нижние конечности:
Билатерально (по обе стороны) __√___
Унилатерально (с одной стороны) _____
Правая _____ Левая _____
Координация:
Общая __√___ Утонченная _____ Глаза-Руки _____
Подвижность:
Достаточная подвижность для пользования розеткой.
Продолжительность: Требуется 15 минут.
Повторяемость: 10 повторений для разматывания шнура пылесоса.
0 повторений для вставления вилки шнура в розетку.
0 повторений для перемещения пылесоса вперед и назад.
Форма хватательных движений:
Латеральная ____ Ладонная ____
Овальная _____ Сферическая _____
Крюкообразная __√__ Цилиндрическая __√__
Анализ мышц и суставов:
2. Сенсорные ощущения (Требует ли деятельность выявления этого фактора?)
Осязание
острое ____ тупое ____ глубокое давление ____ боль ____
вибрация ____ легкое прикосновение ____
ощущение материала ____
горячее ____ холодное ____
Зрительные
размер ____ цвет ____ форма ____ сканирование ____
острота: дальнозоркость ____ близорукость ____
47
Слуховые
в виде шума ____ громкий ____ слабый ____ средний ____
сигнал-шум ____ нет ____
Вкусовые
соленое ____ кислое ____ горькое ____ нет ____
Обонятельные
приятный ____ неприятный ____
знакомый ____ нет ____
3. Перцептивные ощущения (Требует ли деятельность этого компонента?)
схема тела ____ фигура-фон ____ кинестетические ____
пространственные взаимоотношения ____
планирование движений ____
проприоцепция ____ стереогнозис ___ билатеральная интеграция ____
4. Ментальные компоненты (Требует ли деятельность этого компонента?)
ориентация ____ концентрация ____ обобщение ____
творчество ____ устойчивость внимания (в течение определенного времени) ____
память: кратковременная ____ долговременная ____
решение проблем: пробы и ошибки ____ прогнозирование ____
логическое ____ причинно-следственное ____
инициативное ____ безопасность и оценка ____
следование инструкциям: письменным ____ устным ____
показанным ____ в виде знаков/символов ____
5. Психосоциальные (Выберите характеристики деятельности)
структурная ____ неструктурная ____
зависимая ____ независимая ____
Половая идентификация: мужская ____ женская ____ иная ____
Повышающая самооценку ____
Эмоциональное воздействие: успокаивающее ___ тонизирующее ____
монотонное ____ меняющееся ____
Вызывающая агрессию ____
Контролируемая ____
Степень символизации ____
Позволяющая контролировать импульсивные реакции ____
Вызывающая удовлетворение: немедленное ____ отсроченное ____
Возможность успеха ____ неудачи ____
6. Социальное взаимодействие (Может ли деятельность осуществляться как
указано?)
Взаимоотношения:
индивидуальные ____ в паре ____ групповые ____
состязательные ____ кооперирующие ____
с элементом лидерства ____ с элементом подчинения ____
7. Каким образом деятельность соответствует целям, мотивам, интересам
(Кратко опишите)
48
Эта деятельность рассчитана на пациента мужчину, цель которого состоит в том, чтобы достичь самостоятельности в быту. Живя один, он сможет
убирать свою квартиру, пользуясь пылесосом.
ОБЩИЙ АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(Пример 2)
1. Основные положения
Какое оборудование потребуется для выполнения деятельности?
Какие нужны материалы?
Сколько потребуется времени для выполнения деятельности?
Сколько будет стоить занятие такой деятельностью?
Какие необходимы меры предосторожности?
На какой возраст рассчитана эта деятельность?
Различается ли она по половому признаку?
Требуется ли освоение новых знаний и технических навыков для ее выполнения?
2. Сенсорные характеристики деятельности
Участия каких сенсорных систем требует эта деятельность?
____ тактильной
____ зрительной
____ проприоцептивной
____ слуховой
____ вестибулярной
____ вкусовой
____ обонятельной
Какие перцептивные составляющие требуются для этой деятельности?
____ стереогнозис (пространственное восприятие)
____ положение в пространстве
____ кинестезия (мышечно-суставное чувство)
____ выключение зрения
____ определение схемы тела
____ способность выделить фигуру из фона
____ определение правой или левой стороны
____ восприятие глубины
____ константность восприятия
____ топографическая ориентация
3. Требования к нервно-мышечным показателям, предъявляемые деятельностью
Требует ли она интеграции простейших форм рефлекторной деятельности?
Какие необходимы формы движений?
____ активные
____ пассивные
____ активного сопротивления
Какой требуется уровень мышечного тонуса и мышечной регуляции?
Какой необходим уровень координации?
Какой требуется уровень мышечной силы?
Какой должна быть выносливость пациента?
Какой необходим уровень контроля позы?
49
4. Требования, предъявляемые деятельностью к моторной сфере
Требует ли деятельность выносливости при физических усилиях?
Какой потребуется тип общей координации движений?
Потребуется ли в процессе деятельности пересечение средней линии?
Необходима ли способность различать правую и левую половины тела?
Нужно ли в процессе деятельности совместное участие обеих половин тела?
Необходима ли способность планирования движений?
Какой потребуется уровень тонкой моторной координации?
Какой необходим уровень зрительно-моторной интеграции?
Необходим ли контроль оральной моторики? На каком уровне?
5. Когнитивная интеграция и ментальные компоненты деятельности
Какой необходим уровень возбудимости для осуществления деятельности?
Какая потребуется степень ориентации?
Необходимо ли в процессе деятельности осуществлять распознавание определенных элементов?
Какие характеристики внимания необходимы для осуществления деятельности?
Потребуется ли в процессе деятельности память? Какого типа?
____ кратковременная ____ на отдаленные события
____ долговременная ____ на недавние события
Необходимо ли в процессе деятельности соблюдать определенную последовательность или порядок элементов?
Требует ли деятельность способности разбивать элементы по категориям?
Нужно ли в процессе деятельности создавать концепции? На каком уровне?
Требуется ли в процессе деятельности умозрительно представлять перемещение предметов в пространстве?
Необходимо ли в процессе деятельности умение решать проблемы? Зависит ли деятельность от способности обобщения? Требуется ли интеграция усвоенных понятий?
Нужна ли пациенту способность формировать из ранее усвоенных представлений новые понятия?
6. Психосоциальные навыки и элементы
Ассоциируется ли деятельность с определенными жизненными ролями?
Связана ли деятельность с определенной системой ценностей, усвоенных пациентом?
Укладывается ли деятельность в круг интересов пациента?
Должен ли пациент инициировать деятельность? Может ли он закончить ее
в любой момент по своему желанию? Способствует ли деятельность развитию самооценки?
Требует ли деятельность социального взаимодействия с другими людьми?
Дает ли она возможность речевого или иного рода общения с окружающими?
Дает ли деятельность возможность пациенту выражать свои мысли, чувства
и потребности?
Соответствует ли деятельность пациенту в культурном отношении?
Помогает ли деятельность пациенту определять и снимать стресс и сопутствующие реакции?
Помогает ли деятельность пациенту научиться организовывать свое время?
Дает ли она возможность пациенту научиться контролировать свое поведение?
50
Анализ задачи
Задача представляет собой совокупность деятельностей (действий),
которые направлены на достижение определенной цели. Как правило, занятие складывается из ряда задач, каждая из которых состоит из действий.
Задача является более сложным понятием, нежели деятельность (действие),
и предъявляет к пациенту больше требований.
Сложность задачи определяется, исходя из требуемых для ее выполнения количества шагов, а также навыков и способностей человека. Возможности человека определенно влияют на его способность к выполнению
задачи. Одна и та же задача может вызвать затруднения у людей с самыми
разными формами недееспособности. Например, для больного с односторонним параличом проблемой будут сенсомоторные компоненты процесса
одевания, в то время как для человека с когнитивными нарушениями трудности возникают с выбором одежды, подобающей для определенной ситуации.
Задачи усложняются по мере совершенствования возможностей человека и соответственного ужесточения требований и норм деятельности.
Терапевтам следует принимать во внимание тот факт, что люди, как правило,
предпочитают выбрать трудную для них задачу, но выполнимую при приложении энергии и внимания. Это может осложнить работу терапевта, которого интересует выбор задач мотивационного характера для лиц со сложными
и тяжелыми формами недееспособности. Трудность состоит в том, чтобы подобрать такие действия и задачи, которые, оставаясь важными и значимыми
для пациента, были бы для него выполнимы.
При анализе задач надо иметь в виду следующие моменты:
• суммарный объем требуемых действий;
• анализ сложности задачи;
• учет затрат времени;
• требования и нормы, предъявляемые к задаче;
• социальные аспекты задачи;
• эмоциональные аспекты, включающие культурные факторы, половые различия.
Ниже приведен пример анализа задачи, определенной как “приготовление пищи”. Этот анализ взят из книги Occupational Therapy / Ch. Christiansen,
C. Baum (Eds.). – Thorofare, 1991.
АНАЛИЗ ЗАДАЧИ
1. ЗАДАЧА, ПОДЛЕЖАЩАЯ АНАЛИЗУ: Приготовление обеда пациентом
2. СУММА ДЕЯТЕЛЬНОСТЕЙ, КОТОРЫЕ ПОДЛЕЖАТ АНАЛИЗУ:
Составляющие деятельности: планирование обеда, закупка продуктов,
приготовление блюд, подача к столу и уборка после окончания приема
пищи.
51
3. АНАЛИЗ ЗАДАЧИ
А. Сложность задачи: простая
1) Количество действий и этапов: 18
а. Планирование обеда (три этапа)
• обдумывание элементов
• составление списка
• обдумывание возможности иного выбора с учетом стоимости
б. Закупка продуктов (девять этапов)
• выход в магазин
• выбор коляски или корзинки для продуктов
• использование составленного списка для закупок
• поиск продуктов в магазине
• отбор продуктов
• оплата покупок
• возвращение домой
• распаковка закупок
• подготовка продуктов к приготовлению, т.е. мытье овощей, нарезка
салата
в. Приготовление пищи (шесть этапов)
• выбор рецепта приготовления и его прочтение
• следование рецепту при приготовлении пищи
• смешивание продуктов
• обработка продуктов на огне необходимое время
• определение момента готовности
• раскладывание приготовленного блюда по тарелкам
2) Способности, необходимые для выполнения (отметьте подходящие категории)
Сенсорные __√__ Когнитивные __√__
Перцептивно-моторные __√__
Эмоциональные __√__
Социальные
_____
Культурные __√__
Б. Временные компоненты
Ограниченное время __√__ Неограниченное время ____
В. Правила следования
Жесткие ____ Гибкие __√__
Формальные ____ Неформальные __√__
Г. Эмоциональные компоненты (опишите кратко)
Приготовление пищи является культурно обусловленной деятельностью,
которая может вызывать воспоминания о прошлом. Понятия о том, что выбрать, как приготовить и как подать к столу многообразны, и им отводится
важная роль в различных культурных группах, поскольку еда является одной из основных человеческих потребностей.
Д. Социальные компоненты
Индивидуальный __√__
Небольшая группа ____
Большая группа ____
52
Оккупациональный анализ
Оккупациональный анализ является наиболее обширным из трех типов анализов. Вместо разделения занятия на составные элементы, этот вид
анализа требует, чтобы терапевт нашел соответствие между приоритетами,
потребностями, интересами, ценностями, окружающими условиями и способностями пациента и характеристиками занятия, которое подлежит анализу. Это дает возможность рассмотреть занятие с позиций особенностей
стиля жизни пациента, его ролей и обязанностей.
Приводимый ниже случай из практики дает представление об оккупациональном анализе. Он взят из книги Occupational Therapy / Ch. Christiansen,
C. Baum (Eds.). – Thorofare, 1991.
Миссис Роза, 81 года, при падении с лестницы дома получила перелом
правой руки. И хотя миссис Роза живет по соседству со своей дочерью, она
редко отваживается выходить на улицу. Расстроенная и подавленная, она
не хочет ничем заниматься. До перелома она была совершенно независима
в уходе за собой. Хотя гипс сняли две недели назад, ей все еще нужна помощь в застегивании одежды, приготовлении пищи, стирке, глажении и совершении покупок. У нее нет друзей, и она общается с дочерью и внуками
не чаще одного раза в несколько дней. Терапевт рекомендовал ей начать
ряд упражнений для разработки верхней конечности (деятельность) и посоветовал заняться приготовлением пищи (задача), что, по-видимому, воспринято миссис Розой с удовлетворением. Ниже приводится пример оккупационального анализа для данного случая.
Пример оккупационального анализа: Уход за дикими птицами
ЦЕННОСТИ
A. Что ценит человек?
Для г-жи Розы важны дом и семья. Ей нравится смотреть игровые шоу по
телевидению. Для нее важна также независимость, так как она не любит
обращаться за помощью.
Б. Что важно в плане обстановки, задач, социальной организации и культурных ценностей?
ОБСТАНОВКА: Г-жа Роза любит свой дом и сад. Зять подрезает траву, но
клумба заросла, и г-жа Роза из-за этого огорчается. Она разводит фиалки,
за которыми тщательно ухаживает, любит также и некоторые другие виды
растений.
ЗАДАЧИ: За завтраком из окна своей комнаты г-же Розе нравится наблюдать за животными, обитающими в поле за домом. Больше всего времени
она проводит за телевизором. Г-жа Роза была независима в уходе за собой,
но сейчас должна полагаться на помощь дочери и внуков. Дочь помогает
ей купаться и одеваться. Г-жа Роза в состоянии приготовить простую пищу,
но часто говорит дочери, что не голодна.
53
СОЦИАЛЬНЫЕ ГРУППЫ И ОРГАНИЗАЦИИ: Г-жа Роза поддерживает отношения только с членами своей семьи: сыном и невесткой, дочерью и зятем
и двумя взрослыми внуками. По праздникам она обычно приглашает сестру, которая живет довольно далеко.
КУЛЬТУРНЫЕ ПРЕДПОЧТЕНИЯ: С тех пор, как двенадцать лет назад г-жа Роза
похоронила мужа, она не посещала церковь. Муж был полицейским местного участка. Она занималась домашним хозяйством и следила за семьей
без чьей-либо помощи. Редко общалась с другими людьми. Любила животных и держала трех собак и четырех кошек, пока они не умерли естественной смертью. До кончины мужа с большим энтузиазмом занималась садом.
В настоящее время она отказывается принимать участие в мероприятиях,
проводимых для людей ее возраста, утверждая, что предпочитает одиночество.
В. Каким образом это занятие вписывается в систему личных ценностей?
Интерес к животным и дикой природе должны определять оккупациональные предпочтения в жизни г-жи Розы. Упражнения по восстановлению
объема двигательной активности в поломанной руке должны отражать ее
интерес к животным и растениям.
ЦЕЛИ
А. Есть ли у данного человека цели? Каковы они?
У г-жи Розы немного целей. Она не хочет быть больной и зависеть от своей
семьи. Она утверждает, что предпочитает умереть.
Б. Каким образом человек достигает своих целей?
Г-жа Роза старается сохранить способность самостоятельного ухода за собой. Она прилагает усилия к тому, чтобы оставаться независимой, крайне
опасаясь, что может стать обузой для семьи.
В. Каким образом занятие будет способствовать достижению личных целей?
Г-жа Роза будет насыпать корм в кормушки для птиц и расставлять их на
территории позади своего дома. Таким образом, она возьмет на себя роль
попечителя вместо роли подопечной. Кроме того, ей придется действовать
больной рукой при заполнении кормушек едой и размещении их за домом.
Различный тип корма будет привлекать разные виды птиц, и г-жа Роза сможет наблюдать их вблизи, пока они будут клевать зерно.
ЛИЧНЫЕ МОТИВЫ
А. Имеет ли пациент личные мотивы для деятельности, или она обусловлена внешними факторами?
Поведение г-жи Розы мотивируется внешними факторами. Она стремится
обслуживать себя, чтобы избавить свою семью от забот. Она будет следовать советам сына, как мужчины, и будет выполнять предписания врача.
Б. Будет ли пациент выполнять занятия без внешних стимулов?
Г-же Розе необходима внешняя мотивация для участия в занятиях. Члены
семьи заинтересованы содействовать подобному занятию, поскольку новая застройка отрицательно сказывается на условиях жизни птиц, а программа их кормления г-жой Розой поможет птицам адаптироваться к новым условиям.
54
ИНТЕРЕСЫ
А. Какая сторона занятий приносит пациенту удовольствие?
Г-же Розе больше всего понравится возможность рассматривать птиц вблизи, поскольку они будут клевать корм рядом с окном. Она также будет довольна тем, что сможет понаблюдать за различными видами птиц и изучить,
какой корм предпочитают особи каждого из них. Ее заинтересует также, каким образом птицы своим поведением реагируют на изменение погоды.
Б. Каким образом данное занятие соответствует другим интересам пациента?
(Оккупациональный выбор)
Г-жа Роза любит наблюдать дикую природу. Она не хочет заводить снова домашних животных, а так может часами следить за поведением диких птиц.
В. Каким образом данное занятие способствует развитию других интересов?
Занятие будет стимулировать нагрузку на верхние конечности, оно также
открывает возможности для развития новых интересов и привычек.
РОЛИ
А. Какой роли соответствует данное занятие?
Г-жа Роза будет выполнять роль попечителя.
Б. Сравните эту роль с другими ролями пациента.
Она часто выступает в роли подопечной.
В. Способствует ли эта роль восстановлению баланса ролей?
Г-жа Роза станет заботиться о животных и сможет увидеть результат своих
действий. Это будет противовесом тем ролям, в которых она является подопечной. Она сможет установить когда, где, чем, как и в каком количестве
кормить птиц. У нее накопится опыт принятия решений.
ПРИВЫЧКИ
А. Способствует ли данное занятие развитию привычки?
Г-же Розе понадобится одеваться для того, чтобы выйти и заполнить кормушки зерном. Ей придется пользоваться при этом поврежденной рукой.
Затем она сможет с удовольствием наблюдать, как птицы возле ее окна
клюют зерно.
Б. Согласуется ли эта привычка с другими ежедневными обязанностями?
Да, если у г-жи Розы сложится привычка заботиться о птицах, то она возьмет на себя роль покровителя животных.
НАВЫКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
А. Способствует ли данное занятие развитию навыков, связанных с задачами и деятельностью?
Да.
Б. Интегрировать элемент задачи занятия в занятие.
ЗАДАЧИ: Выбор видов корма по каталогу, заполнение кормушек зерном,
а поильников водой. Наблюдение за тем, как птицы клюют зерно.
В. Проанализировать виды деятельности и включить их в оккупациональный анализ.
55
ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:
Заказ корма: 4 этапа – просмотр каталога, выбор подходящего вида корма,
заказ его по телефону, либо заказ и оплата.
Заполнение кормушек: 4 этапа – открывание контейнера для корма, установка воронки в кормушку, заполнение ее с помощью совка, извлечение
воронки и установка контейнера в исходное положение.
Наблюдение за птицами: 4 этапа – выбор определенной птицы для наблюдения, наблюдение за тем, как она приближается к кормушке, наблюдение
за ее поведением при кормлении, наблюдение за тем, как она улетает или
общается с другими птицами.
2.8. Стратегии оккупациональнотерапевтического воздействия
Существуют различные способы оккупационально-терапевтического
вмешательства. Их целесообразно использовать в комбинации для достижения большего эффекта. В основном применяют следующие шесть стратегий:
1. Восстановление интереса к жизни и постановка новых жизненных
целей.
2. Восстановление утраченных навыков и обучение новым навыкам.
3. Оккупациональная терапия индивидуальных компонентов деятельности.
4. Компенсаторная тактика при повреждениях и недееспособности.
5. Использование вспомогательных приспособлений и реабилитационного оборудования.
6. Преобразование окружающих условий для облегчения жизнедеятельности.
2.8.1. Восстановление интереса к жизни и постановка
новых жизненных целей
Человек с недееспособностью испытывает трудности в отдельных сферах деятельности. Возможности его ограничены, и он не может достичь того уровня эффективности и компетентности, который обеспечивает успех
и удовлетворение. В результате человек не получает положительных подкреплений в отношении своих достижений и мастерства, а наоборот чувствует свою неспособность и даже беспомощность. Это может привести его
к отказу от деятельности, что в свою очередь приводит к ослаблению способностей и навыков, необходимых для жизнедеятельности.
Оккупациональному терапевту необходимо пытаться восстановить
интерес к жизни у пациента. Зная о трудностях, с которыми пациент может
столкнуться, надо подбирать такие виды деятельности, в которых он мог бы
56
добиться успеха. При этом они должны быть для него значимы и полезны.
Необходимо преодолевать у пациента чувство беспомощности и безнадежности, всячески поощряя его интерес и желание заниматься полезной для
жизни деятельностью.
В поле зрения оккупационального терапевта должны находиться также
условия окружающей среды, которые провоцируют бездеятельность и отказ от участия в выполнении повседневных дел.
Приводимый ниже случай из практики может служить примером формирования стимулов для участия в занятиях, которое было применено по
отношению к больному с реальным риском развития оккупациональных
нарушений. Этот случай взят из книги: Occupational Therapy: Overcoming
Human Performance Deficits / Ch. Christiansen, C. Baum (Eds.). – Thorofare,
1991.
Нэд Нитски, 26 лет, крепкий, атлетически сложенный молодой человек,
получил травму на работе при падении с подмостков. Его срочно доставили
в травматологический центр, где диагностировали повреждение спинного
мозга на уровне С7. В результате у Нэда возник двусторонний паралич (тетраплегия) с полной потерей произвольных движений ниже уровня перелома. Через четыре недели пребывания в госпитале его состояние стабилизировалось, и он был переведен в реабилитационный центр.
В семье Нэд был вторым по старшинству из трех братьев. Талантливый
спортсмен, благодаря игре в футбол и теннис он заработал себе стипендию, которая дала ему финансовую возможность пройти трехлетний курс
обучения гуманитарным дисциплинам. Не определив своего будущего, Нэд
решил испробовать силы в ремесле, прежде чем сделать окончательный
профессиональный выбор. Друг посоветовал Нэду поработать электротехником, и эта деятельность ему понравилась прагматическим балансом между планированием и практикой. Он прошел четырехлетний курс обучения.
В течение этого времени Нэд продолжал работать по контракту и вскоре
получил руководящую должность.
Социальные интересы Нэда были связаны с семьей, а также невестой
по имени Ирина. Они дружили еще в колледже и вскоре собирались пожениться. Нэд жил в собственной квартире неподалеку от родителей. Окружение было ему знакомо с детства.
Нэд добросовестно работал днем, но ценил свою свободу. Вернувшись
домой с работы, он любил расслабиться и предпочитал, чтобы его никто не
отвлекал. Обычно он слушал музыку, занимался уборкой квартиры, личными делами или делал покупки. Нэд сам готовил себе еду и, по крайней мере,
три раза в неделю делал простые блюда для себя и Ирины. Он часто посещал своих родителей и любил дружеское общение с ними и братьями. Кроме того, несколько раз в месяц он навещал семью Ирины.
Нэд был одинок. Ирина была его единственным близким другом. Изредка по вечерам он проводил время с товарищами по работе, но это про57
исходило нечасто. Ему особенно нравилось общение со старшим братом,
и вместе они занимались ремонтом и восстановлением машин. Любил он
возиться и со своим автомобилем. Обычно он чистил и натирал его, придавая изысканный вид. Его другие интересы были связаны с музыкой в стиле
кантри и занятиями на открытом воздухе. Нэда интересовали проблемы окружающей среды. Он любил длительные путешествия с рюкзаком. Пробовал
заниматься альпинизмом, но ему не понравились вынужденные при этом
формы общения. Он любил оставаться наедине с Ириной, а также приходить
и уходить, когда захочет.
Нэд не проявлял намерения участвовать в реабилитационной программе. Первые слова, которые он произнес в центре, обращенные к сестре
были: “Мне не нужно лечение. Мне никто не сможет помочь. Все это бессмысленно, потому что я – калека”.
Раздраженный и подавленный, он отказывался что-либо делать. Игнорируя социальных работников, психологов и членов семьи, он ушел в себя.
Не пожелал он увидеться и поговорить с Ириной. В палате Нэд вел себя раздраженно и грубил сестринскому персоналу. Вскоре его поведение ухудшилось настолько, что сестры стали опасаться подходить к нему. Они утверждали, что это трудный случай.
Такое поведение Нэда продолжалось около двух недель, когда его
посетил руководитель реабилитационного отделения и предупредил, что
в течение 24 часов Нэд должен согласиться на проведение лечения, так
как в противном случае будет выписан, поскольку занимает место, которое
с большей пользой может быть использовано другим больным. В ответ Нэд
перевернулся и упал с кровати на пол. Из-за сотрясения, которое он получил, его окружили повышенным вниманием, но Нэд потребовал, чтобы его
оставили одного. Дежурные сестры утверждали, что он тихо проплакал в течение нескольких часов. Понимая, что он стремится скрыть свои чувства,
ему предоставили максимум покоя.
На следующий день Нэд позволил персоналу отвезти себя для проведения физической и оккупациональной терапии, но от лечения отказался.
Он разрешил, чтобы врач по лечебной физкультуре выполнил пассивные
движения в конечностях, но наотрез отказался вступать в разговор.
Оккупациональный терапевт попыталась спросить Нэда, чем он любит
заниматься. Он отреагировал на вопрос отрицательно. Тогда терапевт заметила, что в госпитале есть много развлекательных занятий, которые он мог
бы найти приятными. Нэд пристально посмотрел на нее, словно старался
понять, издеваются над ним или хотят втянуть в какую-то авантюру.
Вдруг в потоке нахлынувших чувств он стал описывать приятные стороны своей прошлой жизни: как любил работать руками, как ему нравилось
заниматься механическим ремонтом мотоциклов, автомобилей, фургонов,
как его увлекала электротехника, которая требовала сосредоточенности,
умения и навыков, без чего простая ошибка могла привести к опасным пос58
ледствиям. Он с жаром говорил, как тоскует о своем автомобиле. Им они
занимались вместе с Ириной, и каждый выходной проводили на свежем
воздухе, наслаждаясь свободой и непринужденностью.
Вдруг Нэд остановился и посмотрел на терапевта с раздражением.
Он произнес: “Какое это имеет теперь значение? Ведь калека не может водить автомобиль, иметь жену и детей”. Когда терапевт попыталась объяснить
ему, что все это вполне реально и достижимо, он впал в крайнее раздражение и потребовал, чтобы сеанс терапии был прекращен. В последующие три
дня он отказывался от всякой терапии и вел себя как прежде.
Следующий инцидент демонстрирует мотивационную силу деятельности. В субботу, направляясь по своим делам, терапевт по пути решила
навестить Нэда. Она принесла каталог приспособлений, используемых для
адаптации автомобилей к вождению людьми с недееспособностью. Нэд был
застигнут врасплох, и согласился его посмотреть. Листая каталог, терапевт
указала на некоторые приспособления, которые должны были сделать его
машину соответствующей его нуждам и потребностям. Нэд был заинтригован, разволновался, ему не терпелось получить полную информацию. Терапевт предусмотрела такую возможность и захватила с собой телефонный
справочник и приспособление, позволяющее переворачивать страницы.
Она показала ему, как найти телефон дилера, который занимался переоборудованием автомобилей для других пациентов. Нэд усвоил, как набирать
номер телефона и использовать приспособление для переворачивания
страниц.
Нэд думал, что адаптивные приспособления всего лишь розыгрыш, но
он сумел позвонить дилеру и договорился о встрече в следующий понедельник. Начав с простого действия просмотра каталога, он перешел к задаче. А задача предусматривала реконструкцию автомобиля. Следующее
действие заключалось в поиске телефона дилера и наборе номера. Эти три
вида действия стимулировали интерес Нэда к реконструкции и адаптации
автомобиля. Он уже представлял себя в деятельной роли, использующего
транспортное средство для любимого развлечения – путешествий.
Это перебрасывало мостик из его прошлой жизни в настоящую. Такая
деятельность переводила его из состояния беспомощности на более высокий уровень, где он почувствовал необходимость обучения ряду новых навыков. Кроме того, он также осознал, что, несмотря на то, что его жизнь коренным образом изменилась, у него появляется возможность сделать свое
настоящее существование осмысленным.
Не все изменилось по волшебству в положении Нэда. Он научился самостоятельно одеваться и принимать пищу, не прибегая к вспомогательным приспособлениям. Он мог выполнять гигиенические процедуры и без
посторонней помощи контролировать деятельность кишечника и мочевого
пузыря, однако он не мог самостоятельно менять катетер. Временами его
по-прежнему охватывали приступы раздражения и безысходности, но он
59
старался перебороть эти чувства и принимать жизнь такой, какая она есть,
с ее ежедневными трудностями.
2.8.2. Восстановление утраченных навыков
и обучение новым навыкам
В процессе оккупациональной терапии часто встает задача восстановления утраченных навыков и обучения новым, как в двигательной, так
и в когнитивной сфере. Для этого можно использовать различные обучающие методы и подходы с обязательным учетом индивидуальных особенностей пациента. Для обучения должны отбираться только те навыки, которые
действительно необходимы пациенту. Пациент должен участвовать в таком
отборе и обязательно иметь желание овладеть выбранным навыком. Отобранные для обучения навыки должны соответствовать той обстановке, в которой они будут использоваться.
Наиболее общие правила и этапы обучения навыкам таковы:
1. Определение степени знакомства пациента с навыком, его представление о навыке, пользе от навыка, выявление мотивации к овладению навыком.
2. Описание навыка: следует дать определение навыка, сформулировать его значение, смысл и пользу для пациента, описать основные действия, составляющие навык, и обстановку, в которой он выполняется.
3. Презентация каждого действия навыка:
а) рассказать, как выполнить действие,
б) показать, как выполнить действие,
в) предложить пациенту самому выполнить действие. И так по каждому
действию навыка (всего 3–4 действия) – “рассказать – показать – выполнить”.
После каждого выполнения следует анализировать его результаты.
4. Тренировка навыка – повторение всех действий навыка в нужной
последовательности до полного овладения навыком, анализируя сильные
и слабые стороны выполнения навыка.
5. Пациенту предлагается собственными словами описать приобретенный навык.
После овладения навыком для его лучшего закрепления и генерализации, т.е. возможности переноса в другие ситуации, необходимо организовать практическое применение навыка с варьированием условий его выполнения.
Ниже приводятся примеры специальных приемов преподавания,
которые могут быть использованы оккупациональными терапевтами для
облегчения обучения.
Поощрение – это награды, которые систематически используются для
улучшения обучения. Поощрение может носить форму конкретных наград,
таких как талоны, которые можно использовать для покупки желанных ве60
щей, или похвального листа, который свидетельствует об индивидуальных
способностях и усердии. Может быть полезным, чтобы пациенты сами определяли форму поощрения, которую они хотели бы получить. Формы поощрения отличного обучения всегда должны предусматриваться в процессе
обучения.
Совершенствование – процесс развития и совершенствования сложных навыков путем систематического подкрепления более сложного исполнения.
Ролевая игра. Пациент участвует в проигрывании требуемых навыков
в ролевых сценах. Эта техника особенно успешно используется для обучения социальным навыкам. Например, пациент, который склонен к крайней
агрессивности или враждебности в своих реакциях на других людей, может
сыграть роль социального взаимодействия с терапевтом или другими пациентами, отрабатывая социально приемлемые ответы.
“Задняя цепочка”. При этой тактике терапевт выполняет все элементы
навыка, в то время как пациент наблюдает за ним. В следующий раз терапевт выполняет все действия, кроме последнего, которое делает пациент.
Затем пациент завершает два последних звена, и так далее, пока, наконец,
он не выполнит все действия навыка.
“Передняя цепочка”. Пациент выполняет первый элемент самостоятельно, а все последующие заканчивает терапевт. Затем пациент выполняет
два первых звена и так далее, пока все элементы не будут выполнены пациентом.
Обратная связь. Эта особая информация, которую получает пациент,
касается его учебной деятельности. Обратная связь всегда носит одобрительный характер, однако она дает пациенту представление, как о тех сторонах его деятельности, которые заслуживают одобрения, так и о тех аспектах, которые следует исправить. В случае групповых занятий обратная связь
может исходить и от других членов группы.
“Мозговой штурм”. В ситуациях, когда многие ответы могут считаться
правильными, пациент оказывается перед необходимостью выделить несколько различных возможных альтернатив и определить относительное
преимущество каждого ответа. Это особенно полезно в социальном взаимодействии, когда имеется более одного варианта, которым следует воспользоваться.
Домашнее задание – это упражнения, которые пациент должен выполнить вне учебных занятий. Они являются дополнением к занятиям и преследуют цель улучшить закрепление материала (генерализацию навыка).
Например, можно попросить пациента, обучающегося сдерживать вспышки
раздражения, практиковаться в альтернативных реакциях на работе и дома.
Видеозапись. Эта операция означает видеосъемку действий пациента
при освоении им новых навыков с последующей демонстрацией ему этого
61
фильма. Это – одна из форм зрительной обратной связи, которая позволяет обучающимся увидеть специфические особенности своей деятельности.
Такой способ можно считать особенно эффективным инструментом овладения социальными навыками.
2.8.3. Оккупациональная терапия индивидуальных
компонентов деятельности
Эта стратегия основана на представлении, что для восстановления нарушенных функций и способностей можно использовать деятельность, для
которой эти функции и способности являются необходимым компонентом.
Например, для пациента с нарушениями в когнитивной сфере, в частности
памяти и внимания, может быть показана деятельность, требующая напряженного участия именно этих функций. Для больного с ограничением движения целесообразна активность, сопровождающаяся увеличением диапазона движений суставов.
Такое терапевтическое использование жизненно важных видов деятельности целесообразно, поскольку:
А. Выбираются виды деятельности, которые важны для пациента, а это
мотивирует его вовлечение в терапию.
Б. Человек заинтересовывается самой деятельностью и ее целями и отвлекается от мыслей об имеющейся недостаточности.
В. Деятельность или ее элементы могут быть градуированы или модифицированы, чтобы повысить или понизить объем требований, предъявляемых к человеку. Например, пациент с нарушениями внимания и памяти может начать с чтения и запоминания содержания коротких газетных статей,
затем постепенно перейти к коротким рассказам, а потом к книгам.
Г. Показателем улучшения становится успешная и удовлетворяющая
пациента деятельность, а не только улучшение отдельных ее компонентов.
Так, например, положительная динамика оценивается по увеличению объема движений, необходимых для ухода за собой.
Приводимый ниже пример является иллюстрацией подобной тактики.
Взято из работы: Okkema К. Cognition and Perception in the Stroke
Patient: A guide to functional outcomes in Occupational Therapy. – 1993, Aspen
Publishers. – P. 134–135.
Господин N, 65 лет, государственный служащий, находящийся на пенсии. Он женат и имеет троих детей в возрасте от 22 до 25 лет. Все они живут
вместе. Семья занимает отдельную квартиру.
Г-н N любит смотреть спортивные соревнования, особенно по теннису
и футболу. Он много читает и играет в шахматы. Любит ежедневные прогулки с женой.
62
Г-н N самостоятелен в уходе за собой, но жена и дети взяли на себя основные обязанности по закупкам, приготовлению пищи и уборке по дому.
Он может приготовить себе легкую еду и заварить чай или кофе.
Г-н N перенес нарушение мозгового кровообращения справа, которое
привело к явлениям мышечной слабости и снижению чувствительности
с левой стороны.
После тщательной оккупационально-терапевтической оценки сути
проблем г-на N в оккупациональной деятельности, проведенной совместно с пациентом и его женой, были определены основные цели. Одна из них
предусматривала: “Добиться самостоятельности в выполнении всех видов
деятельности по уходу за собой”. Ниже приводятся подцели, предусматривающие, что г-н N будет способен:
• демонстрировать использование левой руки при осуществлении
ухода за собой;
• владеть необходимой координацией для застегивания одежды
и обуви;
• осуществлять уход за собой в положении стоя;
• при уходе за собой испытывать кожно-кинестетические ощущения.
Терапевтические меры включали ежедневное выполнение утреннего
туалета с акцентом на использование левой руки в билатеральных (двусторонних) действиях. При появлении положительной динамики упор должен
переноситься на то, чтобы брать левой рукой нужные вещи, посуду, а также
обращаться с застежками. Г-ну N было рекомендовано сначала выполнять
задание здоровой рукой, а затем постараться повторить действия с помощью больной руки.
Кожно-кинестетические ощущения тренировали путем определения различной температуры, характера тканевых материалов, а также путем оценки восприятий, связанных с действиями по уходу за собой. Когда
в этом плане наметились улучшения, г-ну N порекомендовали контролировать ощущения при выполнении билатеральных действий. Например, в тот
момент, когда он в одну руку брал зубную щетку, а в другую зубную пасту,
ему предлагали сосредоточиться и внимательно посмотреть на каждый
предмет, после чего закрыть глаза и сконцентрировать внимание на своих
ощущениях, а затем вновь открыть глаза. Вначале он был не в состоянии
выполнять билатеральные манипуляции, потому что ощущения в правой
руке превосходили таковые в левой. Г-н N начал с действий, выполняемых
под контролем зрения, перешел к движениям, которые осуществлялись без
контроля зрения, а затем к тонкой координации движений, требующей зрительной коррекции.
Особое внимание уделялось сохранению равновесия при различных
действиях, и г-ну N порекомендовали ходить по комнате, доставать предметы, расположенные на разной высоте, а также одеваться и умываться стоя.
63
Терапевт использовал концепцию двигательного переобучения пациента
для сохранения центра тяжести в положении сидя, переходе из позиции сидя в позицию стоя и в положении стоя.
Задача оккупационального терапевта при подобной тактике состояла
в том, чтобы выбрать именно такие действия и задачи, которые имели бы
реальный смысл и значение для пациента. Выбор деятельности, не связанной с занятиями, которые человек предпочитает, снизил бы эффективность
указанной тактики и мог побудить пациента отказаться от ее выполнения,
как лишенной для него смысла.
Здесь уместно высказать предостережение. Многие приемы, которые
включены в этот раздел терапии, требуют специального уровня знаний
и опыта. Так, например, для лечения сенсорных и сенсомоторных нарушений разработаны способы повышенной сложности, но они, как правило,
требуют более глубоких знаний в этой сфере деятельности, а также специального обучения, выходящего за рамки программы общей оккупациональной терапии. Эти методы не излагаются в настоящем руководстве, однако,
необходимые сведения можно найти в книгах и журналах по оккупациональной терапии и реабилитационной нейропсихологии, патопсихологии.
2.8.4. Компенсаторная тактика
при повреждениях и недееспособности
Компенсаторная тактика позволяет обойти трудности, обусловленные функциональными нарушениями пациента. Терапевт и пациент занимаются поисками альтернативных приемов, которые дают возможность
исключить или ограничить необходимость использования нарушенных
функций. Следует напомнить, что большинство людей, столкнувшись
с функциональными ограничениями, естественно прибегают к способам
их компенсации, и можно привести замечательные примеры эффективности этих методов в отношении людей с недееспособностью. Многие
люди с инвалидностью самостоятельно разрабатывают компенсаторные
приемы, восполняющие недостаток в повседневной жизни. Для терапевта важно обратить внимание на эти приемы, так как это может стать источником информации и породить идеи, которые могут быть применены
и к другим людям, имеющим такие же проблемы. На практике оккупациональные терапевты часто побуждают людей, имеющих сходные формы
недееспособности и родителей детей, страдающих аналогичными дефектами, встречаться на регулярной основе для передачи своего опыта и обсуждения возникающих у них идей.
Особенность компенсаторной тактики заключается в том, что она не
связана с лечением повреждения или восстановлением функции. Поскольку она может быть осуществлена в естественных условиях повседневной
жизни и не нуждается в дополнительном оборудовании или особых проце64
дурах, то не требует и дополнительных затрат и в то же время позволяет
добиться положительных результатов.
Компенсаторная тактика может включать приемы, которые снижают необходимость в определенных движениях, заменяя их альтернативными (например, использование определенных приемов одевания, разработанных
для больных с односторонним параличом). Может также прибегать к приемам, снижающим нагрузку на некоторые умственные функции (например,
человек с нарушениями памяти будет лучше усваивать информацию в виде
письменных инструкций, нежели устных указаний).
Кроме того, компенсаторная тактика используется, чтобы облегчить
для пациента усвоение новых знаний, что само по себе является аспектом
процесса оккупациональной терапии. Так, например, больному с задержкой психического развития или другими когнитивными нарушениями могут
потребоваться специальные приемы усвоения информации. В этом случае
терапевт подбирает такие методы обучения, которые компенсируют пациенту его затруднения.
Основным методом компенсационного воздействия является обучение и инструктаж. Успех компенсаторной терапии зависит от мастерства оккупационального терапевта, как инструктора. Терапевт должен быть хорошо знаком, как с компенсаторной терапией, так и с самыми совершенными
приемами, обеспечивающими максимальное усвоение пациентами новых
навыков и их повседневное использование.
Реальное использование компенсаторной терапии будет зависеть от:
1) потребностей индивида в оккупациональной деятельности;
2) характера нарушений деятельности;
3) выраженности и тяжести нарушений.
Ниже приводится описание, которое может служить примером компенсаторной тактики.
Жан, молодой человек в возрасте 21 года, занимался в колледже по
программе изучения химии. Всю жизнь он отлично учился и намеревался
посвятить себя работе в области химии. Последний год у него появились
некоторые проблемы. Они заключались в том, что Жану стало трудно слушать лекции и концентрировать внимание на занятиях. Он был вынужден
оставить колледж, и ему поставили диагноз психического заболевания.
Оккупациональный терапевт старался помочь Жану преодолеть трудности, связанные с концентрацией внимания, которые продолжали мешать
его занятиям. Он был крайне заинтересован в предмете обучения и окончании колледжа. Он также стремился улучшить свои показатели, не привлекая
к себе внимания других студентов.
Терапевт и Жан побеседовали с преподавателями, и Жану разрешили
приносить на занятия магнитофон и делать записи лекций, которые он мог
потом прослушивать дома, ни на что не отвлекаясь. Кроме того, терапевт помог Жану усовершенствовать навыки конспектирования лекций, поскольку
65
установил, что внимание Жана обостряется, когда он не просто слушает, но
и активно записывает. Вместе они также разработали способы напоминания
Жану о необходимости концентрировать внимание, как только он начинал
отвлекаться. Например, он стал держать на столе перед собой ярко окрашенную закладку для книг. Он также вел записи относительно своей внимательности: наблюдал, насколько он внимателен на уроках, и описывал потом свое поведение. Он начал использовать эту тактику при обучении дома,
но еще не применял ее в классной комнате. Жан и терапевт стали замечать
значительное улучшение его внимания и академических способностей.
2.8.5. Использование вспомогательных приспособлений
и реабилитационного оборудования
В некоторых случаях приспособления, аппараты и другое технологическое оборудование могут быть использованы для облегчения деятельности
посредством предоставления замены, восполняющей утраченные функции.
Например, человек, который не в состоянии ходить, применив кресло-коляску, получит возможность самостоятельно передвигаться. Вспомогательные приспособления могут быть также использованы для усиления функции (например, специальные приспособления для ухода за собой, приема
пищи, одевания и т.д.)
Использование вспомогательных приспособлений и иного оборудования становится приоритетным направлением реабилитационной практики
по мере появления возможности их широкого выбора. Некоторые из этих
устройств относительно недороги и просты в изготовлении, другие сложны
и требуют высоких технологий. Задача терапевта и пациента состоит в том,
чтобы выбрать такие приспособления, которые отвечают нуждам клиента,
соответствуют условиям его окружения и могут быть изготовлены и использованы.
Семь правил, которые должны соблюдаться с целью наиболее подходящего выбора индивидуальной технологической системы:
1. Понимание того потенциала, который технология имеет для людей
с инвалидностью. Такое понимание является необходимым и фундаментальным для профессиональных знаний терапевта.
2. Оценка человека с инвалидностью и окружающей обстановки,
в которой он должен функционировать, с целью лучшего понимания присущих ему возможностей и функциональных областей дефицита. Должны
быть обследованы индивидуальные возможности выполнения широкого
диапазона поведенческих задач – от базовых навыков самообслуживания
до интеграции в социальную среду. Необходимо учесть и специфические
компоненты, навыки и способности, такие как диапазон движений или особенности зрительного восприятия. Индивидуальные возможности должны
быть оценены в контексте окружающей обстановки, в которой пациент бу66
дет функционировать, а обстановка сама по себе должна быть оценена на
наличие присущих ей возможностей и областей дефицита.
3. Оценка альтернативных технологий. Соответствующий выбор не
может произойти, если терапевт не знаком с возможностями и ограничениями технологий.
4. После полной оценки пациента, окружающей обстановки и доступных технологий, производится выбор необходимой системы.
5. Приобретение технологии и предоставление ее потребителю. Для
этого необходимо найти финансовые средства. Это может быть исключительно сложный и затяжной процесс. Терапевт должен работать с финансирующими агентствами и давать им письменное обоснование для покупки
оборудования, чтобы помочь этому агентству принять рациональное решение. Однако многие приспособления могут быть изготовлены самим пациентом при помощи терапевта или местными производителями.
6. По прибытии оборудования или приспособления человек, который будет использовать их, должен быть обучен соответствующей технике
для правильного применения системы в своей повседневной деятельности.
Необходимая тренировка может занять до нескольких месяцев.
7. Внедряемая технологическая система должна наблюдаться и проверяться на постоянной основе и, если необходимо, переоснащаться.
Приводимый ниже случай из практики служит иллюстрацией подобной тактики.
В течение нескольких лет Стефан работал в Департаменте социальной
защиты. Одной из его обязанностей был прием и обработка заявлений на
предоставление пенсий по инвалидности. Вследствие неврологического заболевания, ему было трудно контролировать движения, и это не давало ему
возможности писать быстро и разборчиво.
Стефан располагал компьютером и был в состоянии на нем работать,
однако из-за двигательных нарушений не мог быстро и точно нажимать на
клавиши компьютера. При содействии оккупационального терапевта было
изготовлено специальное защитное приспособление для клавиатуры. Оно
имело небольшие отверстия, расположенные над каждой клавишей. Это
позволяло Стефану нажимать только на одну кнопку, не касаясь случайно
других. Благодаря такому приспособлению, точность и скорость печатания
значительно возросли, и теперь Стефан мог выполнять отчеты на компьютере, не прибегая к написанию рукой.
2.8.6. Преобразование окружающих условий
для облегчения деятельности
Воздействие на условия окружающей среды является важным элементом процесса оккупациональной терапии. Такая стратегия основана на
убеждении, что окружающие условия могут и должны быть преобразованы
67
для того, чтобы уменьшить неблагоприятное воздействие факторов, которые мешают жизнедеятельности, и усилить те моменты, которые ее облегчают. Осуществление на практике такого подхода является задачей терапии.
Оккупациональный терапевт, использующий эту стратегию, может модифицировать физические условия обстановки. Изменение физической
среды включает в себя удаление барьеров, которые мешают независимому
функционированию индивида. Даже когда среда сравнительно свободна от
подобных барьеров, оккупациональный терапевт может поработать с клиентом, чтобы сделать среду еще более функциональной. Существующие
среды (дом, работа, школа, общественные места и т.д.) могут быть в центре
внимания, и возможны как большие, так и небольшие изменения. Новые
здания должны разрабатываться в соответствии с нормами безбарьерного
дизайна. Оккупациональные терапевты могут помочь архитекторам, строителям и другим людям в том, чтобы создаваемые здания были доступны для
инвалидов. В дополнение возможна и необходима модификация окружения
на улице для успешной интеграции.
Подлежат изменению и социальные факторы окружения, а также необходимо усиливать влияние экономических, политических и правовых аспектов среды. Ниже приводится случай из практики, который показывает,
каким образом преобразуются физические и социальные условия для облегчения оккупациональной деятельности.
В течение многих лет Ирина выполняла обязанности секретаря в юридической фирме. В результате автомобильной катастрофы она получила
травму мозга и физические повреждения, после чего не работала в течение
пяти месяцев. Теперь у нее наблюдаются нарушения памяти и внимания, передвигается она медленно, опираясь на трость.
Ее работодатель сомневался, принимать ли Ирину на прежнее место
работы, несмотря на то, что всесторонний анализ ее обязанностей показал,
что достаточно лишь небольших модификаций, чтобы Ирина могла справляться с работой. Оккупациональный терапевт встретился с работодателем,
намереваясь устранить его сомнения и дать полную информацию относительно трудностей Ирины. Ему удалось предоставить работодателю весьма
специфичные сведения о способностях Ирины и возможных ограничениях.
Это почти рассеяло опасения работодателя, и он согласился предоставить
Ирине прежнее место работы, но настоял на шестимесячном испытательном сроке, чтобы убедиться в ее компетентности и отсутствии проблем.
Он согласился также ежемесячно встречаться с Ириной и ее терапевтом,
чтобы наблюдать за прогрессом, обсуждать трудности и, если необходимо,
принимать новые решения для устранения проблем.
Проблемы Ирины, связанные с ухудшением внимания, удалось разрешить, организовав ей спокойное рабочее место в отдельной комнате, без
шума и отвлекающих факторов. Это позволило ей сосредоточенно заниматься делами.
68
Прежде Ирина располагалась на первом этаже здания, а туалет и столовая находились на втором этаже. Теперь рабочее место перенесли на второй этаж, чтобы она могла легко и быстро добираться до этих помещений.
Подробнее некоторые из этих терапевтических стратегий будут рассмотрены в последующих разделах руководства.
Итак, в целом процесс оккупациональной терапии имеет несколько
стадий:
1. Отбор клиентов.
2. Обследование и оценка.
3. Планирование оккупационально-терапевтического воздействия.
4. Оккупационально-терапевтическое воздействие.
5. Окончание.
Отбор клиентов. На этой стадии отбираются пациенты, которые могли бы получить пользу от оккупациональной терапии. Определенные критерии для этого вырабатываются практикой. Используются некоторые ключевые данные по пациенту и по характеру стоящих перед ним проблем.
Обследование и оценка. Стадия оценки начинается со сбора данных.
Данные получают из нескольких источников (от пациента, его семьи, врачей,
социальных служб) и разными путями (интервью, наблюдение, выполнение
стандартных методик). Другие компоненты оценки включают: – анализ и интерпретацию данных; – идентификацию проблем; – обсуждение результатов
оценки с клиентом, его семьей и другими заинтересованными лицами.
Планирование оккупационально-терапевтического воздействия.
На этой стадии проводится анализ данных обследования и оценки, вырабатывается стратегия воздействия, определяется, что надо делать, в каком порядке и когда. Например: создается подходящая обстановка; определяются
цели воздействия; выбираются адекватные методы и подходы, их теоретическое обоснование; отбираются или адаптируются виды деятельности; определяются основные сроки; обсуждается план с клиентом и семьей.
Оккупационально-терапевтическое воздействие. Это – стадия
реализации выработанного плана действий. Поскольку оккупациональнотерапевтическое воздействие есть динамический процесс, то надо отслеживать успешность продвижения пациента в направлении поставленных
целей и модифицировать план действий по мере необходимости. Задачи
оккупационального терапевта состоят в: 1) мотивировании клиента к решению проблем в соответствии с его ценностями и ожиданиями, а также целями воздействия; 2) развитии, сохранении или восстановлении функции; 3)
обучении (если необходимо); 4) проведении новых обследований и оценок
клиента; 5) предотвращении появления побочных функциональных проблем.
Окончание – прекращение оккупационально-терапевтического процесса. Оно может быть естественным – когда клиент получил максимум
пользы от программы. А может явиться следствием слабой мотивирован69
ности клиента, чрезвычайных обстоятельств или решения клиента прекратить контакт.
Для оккупациональных терапевтов исключительно важно постоянно
совершенствовать все стадии оккупационально-терапевтического процесса для повышения его эффективности и результативности, чтобы обеспечить реабилитацию пациентов на уровне современных требований.
Вопросы
1. Что такое «недостаточность», «недееспособность» и «нетрудоспособность» в Классификации Всемирной организации здравоохранения?
2. Перечислите виды деятельности сферы самообслуживания.
3. Что такое «продуктивная деятельность», какие виды деятельности
к ней относятся и какие проблемы возникают у людей с недееспособностью
в этой сфере?
4. Какие виды деятельности относятся к сфере досуга, и какие проблемы для людей с недееспособностью связаны с этой сферой?
5. Какие взаимодействия отражает оккупациональная модель жизнедеятельности?
6. Каковы индивидуальные компоненты деятельности?
7. Перечислите и раскройте компоненты окружающей среды.
8. Какие основные положения надо учитывать при использовании
метода «Деятельность как терапия»?
9. Как проводится анализ задач и видов деятельности?
10. Какие существуют стратегии оккупационально-терапевтического
воздействия?
11. В чем заключается стратегия «Восстановление интереса к жизни …»?
12. Как проводится обучение навыкам?
13. Какие существуют показания и ограничения для оккупациональной терапии индивидуальных компонентов деятельности?
14. Что такое компенсаторная тактика при повреждениях и недееспособности?
15. Каковы возможности и перспективы использования вспомогательных приспособлений и реабилитационного оборудования?
16. В чем состоит стратегия преобразования окружающих условий?
17. Из каких стадий состоит оккупационально-терапевтический процесс?
Рекомендуемая литература
1. Крупа Т., Пакер Т.Л. Теория оккупациональной терапии. – Кингстон,
1997.
2. Occupational Therapy: Overcoming Human Performance Deficits / Ch.
Christiansen, C. Baum (Eds.). – Thorofare, 1991.
3. Occupational Therapy Guidelines for Client-Centred Practice. – Toronto,
1991.
Глава 3
ОЦЕНКА ОККУПАЦИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Оккупациональный терапевт должен обследовать возможности пациента во всех трех сферах: в продуктивной деятельности, самообслуживании
и проведении досуга. Человек может иметь проблемы только в одной из
этих областей, однако обычно при этом он ощущает влияние этих проблем
в двух других сферах его деятельности. Например, если человек медленно
выполняет свой утренний распорядок, это может негативно повлиять на его
способность вовремя попасть на работу или одеться соответствующим образом и т.д.
В этой главе мы рассмотрим основные методы обследования, которые
обеспечивают информацией о способности человека выполнять различные
виды деятельности, задачи и роли, связанные с уходом за собой, проведением досуга и продуктивной деятельностью. Существуют разные способы
получения такой информации, например:
– непосредственное наблюдение за действиями пациента;
– опрос его по специальным опросникам;
– опрос близких ему людей (родственников, друзей, коллег по работе).
Если оккупациональный терапевт проводит прямое наблюдение, то
лучше всего проводить его в той окружающей среде, в которой клиент
обычно выполняет основные виды деятельности. Однако может возникнуть
необходимость производить оценку, например, в клинике, и тогда результаты могут недостаточно полно отражать оккупациональные возможности
пациента. Например, человек с повреждением мозга может выглядеть замедленным и смущенным при приготовлении пищи в условиях клиники, но
выполнять ту же задачу более эффективно и уверенно в знакомой обстановке собственной кухни.
Для оккупационального терапевта очень важно осознавать, как его
собственные предубеждения или заранее существующие предположения
могут повлиять на результат оценки. Терапевт, знающий клиента в одной
ситуации, может иметь сложности в представлении деятельности клиента
в какой-либо другой ситуации. Например, терапевт, который начинает работать с пожилой женщиной в госпитале сразу после инсульта, может наблюдать улучшение функционирования этой женщины за время пребывания
в госпитале и, тем не менее, значительно недооценивать ее способность
71
возвратиться домой. Или, с другой стороны, терапевт может знать человека
как очень активную и способную личность, и таким образом переоценивать
его возможности независимого функционирования.
Часто клиенты начинают волноваться и переживать во время оценки,
и такое волнение может сказаться на ее результатах. Иногда люди будут
стараться и выполнять задачи настолько точно, что терапевту будет очень
сложно распознать проблематичные зоны. Оккупациональный терапевт,
который признает своего пациента партнером и активно вовлекает его
в процесс оценки, может значительно уменьшить дискомфорт, переживаемый пациентом, и улучшить возможности для более точной и адекватной
оценки.
Данное Руководство познакомит Вас с несколькими видами оценки,
которые используют оккупациональные терапевты для сбора информации
о возможностях оккупациональной деятельности пациента.
3.1. Канадская методика обследования
оккупациональной эффективности (КМООЭ)
Авторами КМООЭ являются канадские оккупациональные терапевты: Mary Law, Sue Baptiste, Anne Carswell, Mary Ann McColl, Helene Platajko
и Nancy Pollock.
Данная методика разработана с целью – помочь оккупациональному
терапевту проследить изменения в представлениях клиента о своих возможностях по выполнению повседневных обязанностей.
Методика служит для оценки результатов оккупациональной терапии
и должна проводиться в начале работы и затем через установленные интервалы времени. Она:
• выявляет проблемы клиента, связанные с выполнением повседневных обязанностей;
• оценивает степень эффективности этого выполнения и удовлетворенность по этому поводу самого клиента;
• измеряет изменения данных показателей в процессе курса оккупациональной терапии.
КМООЭ применима для обследования пациентов всех возрастных
групп и с самыми различными физическими и психическими недостатками.
Методика состоит из трех разделов: уход за собой, продуктивная деятельность и досуг. Клиента просят сообщить о проблемах, связанных с выполнением повседневных обязанностей. Клиенты ранжируют свои проблемы по степени важности, а затем проводят самооценку уровня своего функционирования.
72
Методика обращает внимание пациента на его персональную окружающую среду, обеспечивая тем самым жизненную важность проблем для
него.
Методика позволяет использовать информацию, полученную от близких пациента в том случае, когда он не способен отвечать на поставленные
вопросы самостоятельно.
Используя Методику, пациент распознает проблемы нереализованных
ожиданий или требований, относящихся к окружающей среде и препятствующих успешному завершению поставленной задачи.
Оценка осуществляется по двум показателям: выполнение и удовлетворенность. Методика включает повторную оценку идентифицированных
проблемных областей.
Канадская методика обследования оккупациональной эффективности постоянно развивается и совершенствуется. Она проверена с более чем
500 клиентами в Канаде и других странах мира, где была показана ее высокая надежность, валидность, клиническая полезность, а также быстрое
реагирование на изменения.
КАНАДСКАЯ МЕТОДИКА
ОБСЛЕДОВАНИЯ ОККУПАЦИОНАЛЬНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ВТОРОЕ ИЗДАНИЕ
Авторы:
Mary Law, Sue Baptiste, Anne Carswell, Mary Ann McColl, Helene Polatajko,
Nancy Pollock
Канадская методика обследования оккупациональной эффективности (КМООЭ)
является индивидуальной мерой, разработанной для использования
оккупациональными терапевтами с целью определения ощущаемых клиентами
изменений в их оккупациональной деятельности,
произошедших в результате терапевтических воздействий.
Имя клиента:
Возраст:
Пол:
Номер клиента:
Попечитель (если не клиент):
Дата оценки:
Планируемая дата повторной Дата повторной оценки:
оценки:
Терапевт:
Поликлиника/Агенство:
Программа:
73
ЭТАП 1:
ИДЕНТИФИКАЦИЯ ПРОБЛЕМ
ОККУПАЦИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Для распознания проблем, озабоченности и сложностей в оккупациональной деятельности расспросите пациента о его ежедневных видах деятельности по: самообслуживанию, продуктивной деятельности и проведению досуга. Попросите клиента
описать ежедневные виды деятельности, которые он хотел бы,
нуждается или обязан делать. Затем попросите пациента рассказать, какие из этих видов деятельности ему трудно делать сейчас на удовлетворительном уровне. Запишите эти проблемные
виды деятельности в Этапах 1А,1Б и 1В.
ЭТАП 1А: Самообслуживание
Уход за собой
(например, одевание, купание, еда,
гигиена)
_____________________
_____________________
_____________________
ЭТАП 2:
ОЦЕНКА
ВАЖНОСТИ
Используя специальные
карточки, попросите
пациента оценить по
10-бальной шкале
важность каждого вида
активности.
Проставьте оценки в соответствующих местах
Этапов 1А,
1Б и 1В.
ВАЖНОСТЬ
____
____
____
Функциональная мобильность
_____________________
(например, перемещение в доме и за _____________________
его пределами)
_____________________
____
____
____
Деятельность вне дома
(например, транспорт, покупки, финансы)
_____________________
_____________________
_____________________
____
____
____
ЭТАП 1Б: Продуктивная деятельность
Оплачиваемая/Неоплачиваемая
работа
_____________________
(например, нахождение/сохранение _____________________
работы, добровольная работа)
_____________________
____
____
____
Работа по дому
_____________________
(например, уборка, стирка, приготов- _____________________
ление еды)
_____________________
____
____
____
Игра/Школа
(например, игровые навыки, выполнение домашних заданий)
_____________________
_____________________
_____________________
____
____
____
ЭТАП 1В: Проведение досуга
Спокойный отдых
(например, хобби, чтение и т.д.)
_____________________
_____________________
____
____
Активный отдых
(например, спорт, выход в город,
путешествия)
_____________________
_____________________
_____________________
____
____
____
Социальная активность
(например, посещение гостей, телефонные звонки, вечеринки, написание писем)
_____________________
_____________________
_____________________
____
____
____
74
ЭТАП 3 и 4: ПОДВЕДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ – НАЧАЛЬНАЯ И ПОВТОРНАЯ ОЦЕНКА
Утвердите с пациентом 5 наиболее важных проблем и запишите их внизу. Используя
специальные карточки, попросите пациента оценить каждую проблему на предмет деятельности и удовлетворенности, затем подсчитайте общий результат. Общий результат
подсчитывается путем сложения результатов по деятельности или удовлетворенности по
всем проблемам и затем деления результата на число проблем. При повторной оценке пациент снова оценивает каждую проблему на предмет деятельности и удовлетворенности.
Подсчитайте новый результат и изменения в счете.
Начальная Оценка:
Повторная оценка:
Проблемные Области
Деятель- Удовлетво- Деятель- УдовлетворенОккупациональной Деятельности
ность
ренность
ность
ность
1
1
2
2
1.
2.
3.
4.
5.
Удовлетворе
ПОДСЧЕТ
Деятель- Удовлетво- Деятельнность
Общий результат =
ность
ренность
ность
Результат 2
(Общий результат деятельности
Результат 1 Результат 1 Результат 2
...... : …
или удовлетворенности) :
...... : …
= ..........
(число проблем)
...... : …
= ..........
...... : …
= ..........
= ..........
ИЗМЕНЕНИЕ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ =
Деятельность Результат 2_______ - Деятельность Результат 1_______ = _______
ИЗМЕНЕНИЕ В УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ =
Удовлетворенность Результат 2 _______ – Удовлетворенность Результат 1 _____ = _____
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕТКИ И ИНФОРМАЦИЯ:
Начальная оценка:
Повторная оценка:
3.1.1. Проведение теста и измерение результатов
КМООЭ проводится в виде интервью, которое должно занимать 20–
30 минут (у опытного терапевта). Оккупациональный терапевт проводит
тест, а клиент старается распознать проблемы в области своей оккупациональной эффективности.
Проведение теста проходит в четыре основных этапа.
Этап 1: Определение проблем
Первый шаг в данном процессе – это опрос клиента о его оккупациональной эффективности. Поскольку терапевт должен задать всего несколько вопросов, ему необходимо использовать свой опыт и знания для того,
чтобы поощрить клиента к подтверждению и обоснованию предположений
терапевта, а также мотивировать клиента для получения глубокой и полной
оценки.
75
Очень важно, чтобы клиент распознал виды деятельности, которые
он хотел бы делать или должен делать при выполнении его каждодневных
обязанностей. Эти пункты указаны в вопроснике в качестве напоминания
для терапевта. Терапевт должен поощрять клиентов думать о типичном дне
и описать виды деятельности и занятия, которые они обычно исполняют.
Как только пациенты распознали виды деятельности, которые они должны
или хотят делать, терапевту надо спросить, могут ли клиенты их исполнять,
и удовлетворены ли они тем, как они исполняют тот или иной вид деятельности. Таким образом, первые вопросы обращены на собственное восприятие клиентом его потребностей, а следующие направлены на эффективность и удовлетворенность.
Терапевт должен разработать процесс или стиль проведения опроса,
который был бы удобен и комфортабелен для него и его клиента. Очень
важно определить области оккупациональной деятельности, которые представляют сложность для пациента.
Форма теста поделена согласно трем сферам жизнедеятельности: самообслуживание, продуктивная деятельность и досуг. Каждая из этих трех
сфер имеет свои подразделы (примерные виды деятельности). Эти разделы
и подразделы служат терапевту ориентировочной схемой при проведении
опроса. Вы не должны ограничиваться только тем, что указано в стандартной форме. Пробуйте и следуйте за клиентом, разбирая различные проблемные области по мере их возникновения в ходе интервью.
Важно, чтобы вы произвели предварительную оценку как можно раньше в процессе работы с клиентом. Это даст вам примерное представление
о масштабе проблем, которые его беспокоят.
Терапевт не должен охватывать все проблемные области в течение
одного интервью. Процесс интервью должен быть максимально естественным. Постарайтесь обсудить все важные для пациента проблемные области,
но вовсе не обязательно вникать в детали и подробности, которые могут
быть обсуждены позже во время второго интервью.
Очень важно помнить, что в тесте выясняется точка зрения пациента.
Если пациент считает, что какая-либо область не является проблемной, в таком случае эта тема не должна развиваться далее в течение интервью (даже если терапевт думает иначе). Это можно обсудить с пациентом в другой
раз.
Если пациент определяет проблемные области, которые, по мнению
терапевта, не являются важными или существенными, терапевт может обсудить эту тему с пациентом в течение другого интервью. Если терапевт считает, что пациент может оказаться в опасности, если какая-либо проблемная
область не будет определена, тогда это должно быть обсуждено с клиентом
и/или его попечителем в течение данного терапевтического сеанса. Терапевт может решить работать над проблемой, не определенной пациентом,
однако только определенные клиентом проблемы могут быть указаны на
форме.
76
Терапевт не всегда может быть абсолютно уверен, что клиент отвечает
правдиво, но на начальных стадиях он должен принимать все, что говорит
клиент. Если далее возникают противоречащие сведения, тогда это можно
обсудить с клиентом.
Оценка способности пациента понимать вопросы и его собственные
нужды и желания является сложной областью для терапевта. Терапевт
должен быть очень внимателен, чтобы не использовать свою собственную
систему ценностей при оценке способностей пациента. Пациенты часто
прекрасно понимают свои персональные проблемы в оккупациональной
деятельности. Если же такое понимание серьезно затруднено, тогда опрос
других людей из социального окружения пациента может разрешить сомнения или обеспечить более широкую картину нужд клиента, но терапевт
должен помнить, что данный тест предназначен в основном для работы
с клиентом.
Для оккупационального терапевта важно знать точку зрения пациентов, поэтому тест должен проводиться в первую очередь с ними. Этот тест
был успешно использован даже при работе с детьми 7-летнего возраста.
Только в том случае, если невозможно использовать тест с пациентом, терапевт должен искать другие альтернативы. В таких ситуациях важно определить, кто ваш клиент. Кто будет работать с терапевтом в процессе терапии?
Будет ли это «условный» пациент или, возможно, попечитель, родитель, партнер, супруг(а), учитель, медицинский работник? Тест может быть использован при работе с попечителем, однако терапевт должен помнить, что эта работа будет основана на точке зрения попечителя (а не клиента). При работе
с людьми, окружающими клиента, терапевт должен четко дать им понять,
что они должны распознать и передать нужды клиента во время обсуждения различных проблем.
Если клиент обозначит проблему, по которой терапевт не способен
предложить помощь, в таком случае терапевт должен признать, что проблема существует, и объяснить клиенту, что он будет продолжать работать над
ней, возможно, через направление клиента к другому специалисту для профессиональной помощи в области данной проблемы. Терапевт не должен
быть лично ответственным за терапевтическую работу во всех проблемных
областях, которые он смог распознать у клиента.
Терапевт может проводить интервью с более чем одним человеком, используя данный тест. Это может быть очень полезно для последующего процесса терапии, поскольку вы можете провести интервью с клиентом и его
попечителями и затем сравнить результаты. Тест может быть использован
во время работы с клиентом как ценный инструмент для общения и для обсуждения целей терапии.
По окончании Этапа 1 терапевт должен обладать общей картиной областей оккупациональной деятельности, которые представляют сложности
для клиента.
77
Этап 2: Ранжирование важности
Как только специфическая проблема определена, клиента просят оценить данный вид активности по степени ее важности в его жизни. Важность
измеряется по 10-балльной шкале:
ВАЖНОСТЬ
Насколько данный вид деятельности важен для Вас?
1
2
Не важен вообще
3
4
5
6
7
8
9
10
Исключительно важен
Показатели важности должны быть внесены в таблицу рядом с соответствующими проблемами. Этот шаг весьма существен в процессе работы
с клиентом. Он позволяет немедленно включить клиента в определение
приоритетов и помогает терапевту правильно распланировать процесс терапевтической интервенции (вмешательства).
Задача оценки по пронумерованной шкале бывает трудна для некоторых клиентов, и терапевт должен иногда затратить дополнительное время,
чтобы объяснить ее на соответствующих примерах. Так, терапевт может
привести такие конкретные примеры, как оценка баллов для фигуристов на
Олимпийских Играх, где судьи тоже используют 10-балльную шкалу оценки.
Терапевт должен любыми возможными способами помочь клиенту понять
концепцию Шкалы ранжирования важности.
Этап 3: Подсчет
Используя информацию, полученную на Этапе 2, терапевт просит клиента выбрать до пяти проблем, которые представляются ему наиболее важными или значимыми. Терапевты определили, что наилучшая процедура
для этого – показать клиенту пять проблем, которые были оценены им как
наиболее значимые, и затем спросить, являются ли данные проблемы наиболее важными для процесса терапевтической интервенции. Такой подход
предоставляет клиентам возможность подтвердить, что эти проблемы являются наиболее важными или выбрать другую проблему меньшей важности,
если они желают сфокусировать терапию на ней. Это может помочь сохранить набор проблем, которые были определены, но неправильно оценены,
с целью будущей работы над ними. Терапевт должен внести выбранные
проблемы в таблицу оценки. Обычно отбираются для оценки только пять
проблем, поскольку они формируют базу для целей терапии. Кроме того,
маловероятно, что терапевт и клиент смогут одновременно работать над
более чем пятью проблемами.
Для каждой из этих проблем, используя 10-балльную шкалу оценки,
клиента просят сделать:
• самооценку его текущего выполнения данного вида проблемной
деятельности
78
•
самооценку его удовлетворенности тем, как он сейчас ее выполня-
ет
ВЫПОЛНЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Как бы Вы оценили Вашу деятельность в настоящий момент?
1
2
3
Не могу делать вообще
4
5
6
7
8
9
10
Могу делать это очень хорошо
УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ
Насколько Вы удовлетворены тем, как Вы выполняете
данный вид деятельности?
1
2
3
Не удовлетворен вообще
4
5
6
7
8
9
10
Очень удовлетворен
Легче всего, хотя вовсе не обязательно, делать сразу оценку выполнения деятельности и удовлетворенности для одной проблемной области,
а затем переходить к следующей.
Для каждой из распознанных проблем терапевт должен внести результаты в соответствующие колонки таблицы оценки. Общий показатель
уровня удовлетворенности может быть подсчитан сложением показателей
УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ и затем делением результата на число определенных проблем.
Таким же образом подсчитывается общий показатель ВЫПОЛНЕНИЯ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ путем сложения всех показателей и затем делением результата на число проблем. Результаты общих показателей должны находиться
в пределах между 1 и 10.
Данная шкала является конечной, и ее результаты используются для
сравнения во время повторной оценки. Каждый показатель оценки клиента сравнивается с результатами его последующей оценки. Исследования показали, что изменения в пределах 2 баллов являются клинически
значимыми.
Суммирование показателей по каждой проблеме и деление результата на число проблем дает общий балл по каждой колонке (Деятельность и Удовлетворенность). Эти баллы являются итоговым результатом,
который может быть интересен как терапевту, так и клиенту. Итоговый
результат можно использовать в программе оценки, где терапевта интересуют суммарные показатели изменений. Хотя возросший показатель
в области ВЫПОЛНЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ и УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ обычно является целью оккупациональной терапии, понижение результата
в этих областях тоже может быть положительным фактором, если клиент
приобрел большее понимание своих проблем в выполнении данных видов деятельности.
79
Если клиент работает над проблемой и затем оценивает себя очень
высоко как в выполнении деятельности, так и в удовлетворенности, терапевт должен проверить, достаточно ли хорошо пациент понял принцип
шкалы оценки, и переспросить клиента, действительно ли он считает
свои показатели очень высокими в обеих областях. Дальнейшее обсуждение может прояснить, являются ли эти цели теми, которых клиент хотел
бы достичь.
Помните, что данный тест сфокусирован на проблемах оккупациональной деятельности, исходя из перспектив клиента. После определения клиентом проблемных областей терапевту может понадобиться еще и оценка
компонентов деятельности и окружающей среды, чтобы решить, как будет
протекать процесс терапии.
Терапевт и клиент могут выбрать выполнение только той части теста,
на которой проводится интервью, но не измерение и подсчет. Это поможет
терапевту собрать информацию о выполнении клиентом его ежедневных
обязанностей, но не сможет дать понимание приоритетов клиента, что является основой выбора целей терапевтической интервенции, и не даст возможности измерения результатов терапии.
Этап 4: Повторная оценка
Через какое-то время после первоначальной оценки и терапевтических процедур проводится повторная оценка. Интервал времени может быть разным и зависит от мнения, как клиента, так и терапевта, но
предполагается, что дата проведения следующей оценки согласовывается до начала терапевтического процесса. Показатели ВЫПОЛНЕНИЯ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ и УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ в тех же проблемных областях
оцениваются заново в пределах от 1 до 10, и результаты вносятся в секцию повторной оценки. Общие показатели по ВЫПОЛНЕНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ и УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ вычисляются в шкале “ОЦЕНКА 2” путем
сложения этих показателей и деления результата на число определенных
проблем. Следующий этап – это изменение в ДЕЯТЕЛЬНОСТИ и УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ, которые вычисляются путем вычитания показателя “Оценка 1” из показателя “Оценка 2”. Например, наличие или отсутствие изменения в деятельности во время периода терапии по проблемной области №
1 может быть вычислено путем вычитания показателя Деятельности 1 из
показателя Деятельности 2 по данной проблемной области. Таким же образом общее изменение в Деятельности или Удовлетворенности вычисляется путем вычитания общего показателя ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ РЕЗУЛЬТАТ
1 или УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ РЕЗУЛЬТАТ 1 из общих показателей ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ РЕЗУЛЬТАТ 2 или УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ РЕЗУЛЬТАТ 2.
Терапевт должен решить с клиентом, когда делать повторную оценку, а дата ее должна быть назначена в начале процесса терапии. Дата
может быть скорректирована в связи с прекращением терапии или при
достижении значительных изменений. Клиент может почувствовать, что
80
некоторые проблемы уже решены, и он готов начать работать над новыми, но Вы можете пожелать убедиться и зафиксировать прогресс более
формально. Измерение оккупациональной деятельности по данной шкале может быть проведено столько раз, сколько терапевт считает полезным.
3.1.2. Использование Канадской методики
обследования оккупациональной эффективности –
Примеры
Пример 1
Комментарий оккупационального терапевта:
Применение Канадской методики обследования оккупациональной
эффективности всегда является первым шагом, который я делаю при
работе с клиентом, поскольку думаю, что это наилучший способ начать
партнерские отношения между клиентом и терапевтом. Это дает пациентам чувство, что терапевт слушает их и считает экспертами в сферах
оккупациональной деятельности – например, в том, какие сложности
или барьеры имеются в их текущей жизни. Это также позволяет клиентам
рассмотреть компоненты деятельности и с помощью терапевта выбрать
виды интервенции, обсудить возможные результаты. Как правило, я начинаю применение Методики с объяснения, что такое оккупациональная
терапия, и вместе с клиентом определяю три основные сферы оккупациональной активности. Я нахожу, что такой подход помогает клиентам
начать процесс более эффективно. Хотя компоненты оккупациональной
деятельности или проблемы окружающей среды могут проявиться во
время проведения измерения, я обычно продолжаю его, но уже с учетом
специфики данных факторов. По окончании интервенции, у меня имеется
два источника для оценки результата.
Применение Методики:
Анна – женщина 56 лет, была госпитализирована по причине депрессии. Она живет с мужем и время от времени работает в местной фирме как
бухгалтер. У них двое взрослых сыновей, которые имеют свои семьи. Анна
заявила, что не может с собой справляться; она проводила целые дни в своей комнате, переживая обо всем происходящем. Она избегала покидать
дом, и поэтому признала важным для себя фактором возможность выхода
для покупок или выполнения других дел. Терапевт также хотела больше узнать о ее возможностях проведения свободного времени, например, о прогулках с мужем. Ее выходы с мужем из дому стали очень сложными и проблематичными для нее, поскольку во время поездок в автомобиле он часто
кричал или критиковал других водителей.
81
Канадская методика обследования оккупациональной эффективности – Результаты
ОЦЕНКА 1
ОЦЕНКА 2
Проблемы
Деятель- Удовлетво- Деятель- УдовлетвоВажность
ность
ренность
ность
ренность
1. Способность/Комфорт выхода за покупками или для
10
3
1
8
8
выполнения других видов
деятельности
2. Нахождение различных за10
2
1
7
8
нятий для себя в течение дня
3. Выходы на прогулки или
10
1
1
7
9
в город с мужем
Деятельность 1 = 6/3 = 2,0
Деятельность 2 = 22/3 =7,3
Удовлетворенность 1 = 3/3 = 1,0
Удовлетворенность 2 = 25/3 = 8,3
Пример 2
Комментарий оккупационального терапевта:
Я знакомлю пациента с Методикой в течение первой терапевтической
сессии. Обычно сначала описываю пациенту меры оккупациональной терапии, особенно методы терапии хронической боли. (В данном случае оккупациональный терапевт работает с клиентом, чтобы помочь ему возобновить
виды деятельности, которые, возможно, были прерваны из-за проблем, вызванных хронической болью.)
Методика представляется как инструмент оккупационально терапевтической оценки, разработанный, чтобы помочь клиенту распознать
проблемы, которые у него имеются в трех сферах оккупациональной деятельности. Я объясняю, что этот оценочный инструментарий является
методом организации информации в понятной форме и используется для
прямого терапевтического вмешательства. По окончании двухнедельной
программы оценка проводится вновь, чтобы определить происшедшие
изменения.
Я делаю углубленное описание подкатегорий в сфере оккупациональной
деятельности самообслуживания, чтобы обратить внимание клиента на специфические проблемы, такие как сон и отдых, которые могут быть затронуты
при хронических болях. Категория персонального самообслуживания включает проблемы с релаксацией, употреблением медикаментов, сном, коммуникацией и темпом деятельности. Категория функциональной мобильности
включает проблемы выносливости при сидении, стоянии и хождении, а также
обучение правильным движениям тела. Поведение в обществе включает способность переносить вождение автомобиля.
82
Применение Методики:
Вера – 42-летняя женщина с хронической болью в правой средней части спины и парестезией в правой руке, которые начались около 2 лет назад.
В прошлом году ей поставили диагноз – фибромиалгия. Она описывает боль
как исключительно острую. Она была направлена к оккупациональному терапевту с целью – помочь ей справляться с болью.
Вера замужем и имеет 16-летнюю дочь. Она работала секретарем,
но не смогла продолжать работу с того периода, когда началась сильная
боль.
Канадская методика обследования оккупациональной эффективности – Результаты
ОЦЕНКА 1
ОЦЕНКА 2
Проблемы
ВажДеятель- Удовлетво- Деятель- Удовлетвоность
ность
ренность
ность
ренность
1. Определение темпа деятель10
3
1
6
6
ности самообслуживания
2. Возобновить работу
10
1
1
5
5
3. Помочь дочери в ее нуждах
10
3
1
б
6
4. Общение с друзьями
9
2
1
6
6
5. Делать стирку
8
4
4
7
7
Деятельность 1 = 13/5 = 2,6
Деятельность 2 = 30/5 = 6,0
Удовлетворенность 1 = 8/5 = 1,6
Удовлетворенность 2 = 30/5 = 6,0
Пример 3
Комментарий терапевта:
В моей работе с детьми школьного возраста я часто использую Методику
в течение первого интервью. Она помогает мне лучше узнать заботы родителей или учителей, а также установить приоритеты в процессе терапевтического вмешательства. Это также является замечательным способом объяснить,
что такое оккупациональная терапия и виды услуг, которые я могу оказать.
В определенные моменты процесса терапевтического вмешательства
я использую Методику для того, чтобы обсудить оккупациональную деятельность ребенка с родителем или учителем. Многие родители говорят, что Методика помогает им сфокусироваться на том, что действительно важно. Когда
Методика заполнена и родителем и учителем, это может стать началом конструктивного обсуждения, разработки и согласования наиболее эффективных
целей.
Я рассматриваю Методику одновременно как результат измерений
и как руководство для проведения интервью. Она позволяет мне записать
заботы родителей и учителей в словах, которые мы все понимаем, и таким
образом результат моего оккупационального вмешательства становится
и функциональным и осмысленным.
83
Применение Методики:
Канадская методика обследования оккупациональной эффективности
была использована для выяснения восприятия матерью оккупациональной
деятельности ее сына.
Алексей – 9-летний мальчик, который живет со своими родителями
и старшим братом. У него диагноз – спинальное расщепление и гидроцефалия. Он способен независимо ходить с помощью ортопедического аппарата
на голеностопном суставе, который он носит на обеих ногах.
Алексей занимается с оккупациональным терапевтом на протяжении
одного года. Услуги терапевта в основном оказываются в школе. В настоящее
время он учится в третьем классе обычной школы. Во время последнего посещения оккупационального терапевта учительница Алексея выразила определенную озабоченность поведением Алексея и проблемами, связанными
с процедурой самокатетеризации в школе. Оккупациональный терапевт провел измерения по Методике с матерью ребенка на дому, поскольку дом был
самой удобной обстановкой для нее, чтобы обсудить эту тему. Она определила три основные проблемы: 1) способность ее сына оставаться чистым во
время индивидуальной катетеризации; 2) сложности с выполнением школьных заданий, поскольку он не слушал инструкций учителя; 3) безопасная игра
в школьном дворе, особенно в течение зимнего периода.
Оккупациональный терапевт рассмотрел результаты измерений с матерью, обсудил проблемы, выраженные учителем в школе, и они совместно разработали план действий. Результаты измерений были обсуждены со
школьным персоналом, и все согласились сконцентрировать усилия на этих
трех областях.
Канадская методика обследования оккупациональной эффективности – Результаты
ОЦЕНКА 1
ОЦЕНКА 2
Проблемы
Деятель- Удовлетво- Деятель- УдовлетвоВажность
ность
ренность
ность
ренность
1. Поддержание чистоты
в течение индивидуальной
10
6
3
8
10
катетеризации
2. Работа над школьными
10
3
2
5
8
задачами
3. Безопасная игра на
8
8
6
4
4
школьном дворе
Деятельность 1 = 17/3 = 5,7
Деятельность 2 = 17/3 = 5,7
Удовлетворенность 1 = 11/3 = 3,7
Удовлетворенность 2 = 22/3 = 7,3
Новые проблемные области в оккупациональной деятельности
Алексея были определены матерью ребенка благодаря использованию
Методики.
84
Пример 4
Комментарий терапевта:
Когда я использую Методику с детьми, то обычно провожу интервью
в естественной привычной для них атмосфере. Временные рамки и фокус
интервью обычно задаются такими фразами, как: “Эти полчаса мы будет говорить о том, что тебе легко делать, и что сложно…”. Для получения информации
о каждодневной деятельности ребенка может быть просмотрено расписание
того, что ребенок делал в течение предыдущего дня. Затем ребенок должен
ознакомиться с 10-бальной системой оценки, и понять, что такие показатели,
как 0 или 1/2 не должны быть использованы при оценке. Обычно ребенок легко понимает это на примере системы оценки, используемой на Олимпийских
играх.
Вопросы на тему самообслуживания могут начаться фразой: “Давай
вместе подумаем о том, что ты делаешь каждый день во время ухода за собой – начиная с ног и до головы...”. Вопросы на тему продуктивной деятельности могут начинаться так: “Давай вместе подумаем о тех делах, которые ты
делаешь в течение дня дома и в школе. Подумай и расскажи мне обо всех тех
вещах, которые люди ожидают, чтобы ты делал?”. В результате таких вопросов будет получен список видов продуктивной деятельности ребенка дома
и в школе, а также для сферы самообслуживания. Вопросы на тему досуга
могут начаться фразой: “Ты можешь играть тихо или шумно, в одиночку или
с другими детьми. Что ты делаешь, когда делаешь то, что тебе хочется?”, –
и исследоваться, как и в других сферах жизнедеятельности.
Для графы «Деятельность» ребенок оценивает каждый проблемный
для него вид оккупациональной деятельности путем ответа на вопрос: “В
данный момент, как хорошо ты можешь делать...?”
Применение Методики:
Лиза – 9-летняя девочка, которая живет с матерью, дедом и сестройподростком. Ей был поставлен диагноз – нарушение координации, с отсутствием тонкой и грубой моторной координации. Она не смогла закончить
первый класс школы, и получила дополнительные занятия по языку и математике. В классе она испытывает трудности с устойчивостью произвольного внимания. Используя Методику, Лиза определила три основные области
оккупациональной деятельности как проблемные: тасование карт, нарезка
сыра и хлеба кухонным ножом и написание букв алфавита.
Канадская методика обследования оккупациональной эффективности – Результаты
ОЦЕНКА 1
ОЦЕНКА 2
Проблемы
Деятель- Удовлетво- Деятель- УдовлетвоВажность
ность
ренность
ность
ренность
1. Тасование карт
5
2
2
10
9
2. Нарезание кухонным
6
1
1
10
10
ножом
3. Написание букв алфавита
10
1
1
5
10
85
Деятельность 1 = 4/3 = 1,3
Деятельность 2 = 25/3 = 8,3
Удовлетворенность 1 = 4/3 = 1,3
Удовлетворенность 2 = 29/3 = 9,7
3.2. Оценка самообслуживания
Оценка самообслуживания определяет степень способности пациента
выполнять типичные задачи повседневной жизни, такие как: посещение туалета, принятие ванны, уход за своей внешностью, приготовление и прием
пищи, одевание, совершение покупок, передвижение, вождение автомобиля, пользование общественным транспортом, телефоном, обращение с деньгами, умение писать и т.д.
Стандартные методики обследования ухода за собой имеют дело
с большим количеством видов деятельности самообслуживания. Однако для оккупационального терапевта важно определить вместе с клиентом, какие конкретные задачи ему реально требуется решать. Например,
вовсе не обязательно оценивать способность клиента к приготовлению
пищи, если ему самому никогда не придется ее готовить. Как при любом
обследовании, оккупациональный терапевт должен учитывать, сколько
времени потребуется на проведение оценки. Когда оценка основана на
прямом наблюдении клиента, и необходимо обследовать много видов
деятельности, терапевт может уделить этой процедуре две или более
встреч.
При обследовании ухода за собой в некоторых методиках необходимо
оценить степень независимости, с которой эта деятельность выполняется: –
независимо, – с использованием вспомогательных устройств, – с помощью
других людей.
Оккупациональный терапевт должен также учесть время выполнения
задачи. Если у пациента уходит значительно больше времени, чем типично
для данного вида деятельности самообслуживания, ее выполнение может
забирать значительное количество энергии или времени, необходимых для
выполнения других видов деятельности.
Важным фактором может быть также степень удовлетворенности клиента выполнением той или иной задачи. В некоторых ситуациях необходимо
будет учесть такие проблемы, как интенсивность боли, которую пациент испытывает при выполнении задачи, уровень беспокойства, которое данный
вид активности вызывает, или степень усталости пациента.
Методика «Домашняя оценка: Список задач» является примером
оценки самообслуживания, где клиент вовлекается в определение важных видов деятельности по уходу за собой и при этом оценивается его
86
способность выполнять данные виды деятельности. Важно помнить, что
данная система оценки была разработана для специфической социокультурной среды и должна быть приспособлена к местным условиям.
ДОМАШНЯЯ ОЦЕНКА: СПИСОК ЗАДАЧ
Пожалуйста, отметьте галочкой в соответствующей ячейке, что наилучшим образом
описывает, как вы выполняете данный вид деятельности.
Эта секция ставит вопросы о том, как вы выполняете повседневные задачи у себя
дома. Пожалуйста, расскажите как можно больше о ваших способностях, проблемах, которые у вас есть, и решениях, которые вы сделали, чтобы избежать этих проблем.
Таблица 3.2.1
1. Место
Я могу
Не
относится
Могу выполнять с приМогу
Могу выпол- Не могу
выпол- способлен иями (напр.,
нять с посвыполинвалидная коляска,
нять
торонней
нять вов оди- приспособление для допомощью
обще
ночку
ставания, и т.д.)
Передвигаться за
пределами дома
Пересекать бордюр
тротуара
Передвигаться по
неровной поверхности
Передвигаться по
наклонам
Передвигаться по
заснеженной/обледенелой поверхности
Переносить вещи за
пределами дома
Садиться и выходить
из автомобиля
Загружать и
выгружать вещи из
автомобиля
Использовать автобус или специальные автобусы для
инвалидов
Управлять автомобилем
87
Есть ли у Вас особые интересы или хобби за пределами дома?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Есть ли у Вас особые потребности, когда Вы выходите на улицу (например, чувствительная
к солнцу кожа и т.д.?)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Используете ли Вы инвалидную коляску или другие приспособления для ходьбы за пределами дома? Пожалуйста, опишите.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Какие проблемы представляют наибольшие сложности, когда Вы выходите на улицу или
в Ваш сад?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Продолжение табл. 3.2.1
2. Передняя и задняя двери
Я могу
Подниматься по
лестнице
Опускаться по лестнице
Подниматься по
наклону
Использовать перила
Открывать и проходить через дверь
Использовать ключ
Использовать дверной замок
Использовать рычажную дверную
ручку
Доставать и использовать почтовый
ящик
Переходить
(переезжать) через
край двери
88
Не относится
Могу
Могу выполнять с приМогу выпол- Не могу
выпол- способлен иями (напр.,
нять с посвыполнять
инвалидная коляска,
торонней
нять вов оди- приспособление для допомощью
обще
ночку
ставания, и т.д.)
Какие проблемы представляют наибольшие сложности, когда Вы входите или выходите из
Вашего дома?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Продолжение табл. 3.2.1
3. Коридоры и внутренние двери
Я могу
Не относится
Могу
Могу выполнять с приМогу выпол- Не могу
выпол- способлен иями (напр.,
нять с пос- выполнять
инвалидная коляска,
торонней
нять
в оди- приспособление для допомощью
вообще
ночку
ставания, и т.д.)
Передвигаться по
ковровым покрытиям
Открывать и въезжать через двери
в комнаты
Открывать дверные
ручки
Открывать рычажные дверные ручки
Когда я передвигаюсь из комнаты в комнату я использую:
□ палку □ костыли
□ искусcтвенную ногу
□ ручную/электр. коляску
□ другое
Какие проблемы представляют наибольшие сложности, когда Вы передвигаетесь из комнаты в комнату в Вашем доме?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Продолжение табл. 3.2.1
4. Лестница
Я могу
Не относится
Могу
Могу выполнять с приМогу выполвыпол- способлен иями (напр.,
нять с поснять инвалидная коляска, приторонней
в оди- способление для доставапомощью
ночку
ния, и т.д.)
Не могу
выполнять
вообще
Подниматься по
лестнице
Спускаться по лестнице
Использовать перила
Использовать лифт
89
Является ли перемещение между этажами или уровнями в Вашем доме важным для Вас?
Как Вам удается перемещаться между этажами?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Какие проблемы представляют наибольшие сложности, когда Вы передвигаетесь между
различными этажами Вашего дома?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Продолжение табл. 3.2.1
5. Ванная и Туалет
Я могу
Включить и выключить
свет
Использовать электрические розетки
Использовать ящики
Смотреться в зеркало
Использовать кран
Использовать раковину
Садиться на унитаз
Сходить с унитаза
Использовать обычные методы хождения
в туалет
Пользоваться туалетной бумагой
Использовать перила
для поддержания
Заходить в ванну
Выходить из ванны
Принимать ванну
Заходить в душ
Выходить из душа
Принимать душ
Использовать краники
Вытираться после
душа/ванны
Одеваться после душа/
ванны
90
Могу выполнять с приМогу
Могу выпол- Не могу
Не выпол- способлен иями (напр.,
нять с пос- выполотно- нять инвалидная коляска, приторонней нять восится в оди- способление для доставапомощью
обще
ночку
ния, и т.д.)
Есть ли у Вас какие-либо специальные потребности или процедуры в ванной?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Какие проблемы представляют наибольшие сложности, когда Вы принимаете душ или
ванну в Вашем доме?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Продолжение табл. 3.2.1
6. Кухня
Я могу
Не относится
Могу выполнять с приМогу
Могу выпол- Не могу
выпол- способлен иями (напр.,
нять с пос- выполнять инвалидная коляска, приторонней
нять
в оди- способление для доставапомощью
вообще
ночку
ния, и т.д.)
Включать и выключать свет
Использовать электрическую розетку
Дотягиваться до мусорного ведра
Передвигаться по
кухне
Доставать продукты
из холодильника
Доставать продукты
из морозильника
Доставать предметы
из кухонных ящиков
Вытирать кухонные
стойки
Мыть посуду
Использовать
посудо- моечную
машину
Мыть пол
Открывать консервы, бутылки,
коробки
Смешивать ингредиенты в миске
Заполнять чайник
водой
Ставить чайник на
плиту
Включать и выключать плиту
91
Использовать микроволновую печь
Открывать и закрывать дверцу духовки
Ставить кастрюлю
в духовку
Наливать горячую
воду из кастрюли/
чайника
Готовить пищу на
плите
Использовать вытяжку/вентилятор
Накрывать на стол
Есть на кухне
Есть в столовой
Готовить пищу
Готовить закуски/бутерброд
Есть самостоятельно
Есть ли у Вас специальные нужды или потребности на кухне?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Нуждаетесь ли Вы в чем-то особом на кухне?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Является ли использование кухни важным для Вас?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Какие проблемы представляют наибольшие сложности, когда Вы используете кухню?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Продолжение табл. 3.2.1
7. Гостиная или жилая комната
Я могу
Зайти в гостиную
Использовать пульт
управления телевизором
Управлять радио/
стерео
92
Не относится
Могу
Могу выполнять с приМогу выпол- Не могу
выпол- способлен иями (напр.,
нять с пос- выполнять
инвалидная коляска,
торонней
нять
в оди- приспособление для допомощью
вообще
ночку
ставания, и т.д.)
Использовать телефон
Включать/выключать свет
Передвигаться по
гостиной
Использовать стулья
в гостиной
8. Спальня
Я могу
Не от- Могу
носится выполнять
в одиночку
Включать/выключать свет
Использовать
электр. розетки
Открывать/закрывать окна
Открывать/закрывать занавески
Заходить в спальную
Выдвигать ящики
Одеваться самостоятельно
Раздеваться самостоятельно
Ложиться в постель
Пользоваться другой спальней в доме
Могу выполнять с приспособлен иями (напр.,
инвалидная коляска,
приспособление для доставания, и т.д.)
Могу выполнять с посторонней
помощью
Не могу
выполнять
вообще
Какие проблемы представляют наибольшие сложности, когда Вы используете спальню?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Продолжение табл. 3.2.1
9. Прачечная и стирка
Я могу
Не относится
Могу
Могу выполнять с приМогу выпол- Не могу
выпол- способлен иями (напр.,
нять с пос- выполнять инвалидная коляска, приторонней
нять
в оди- способление для доставапомощью
вообще
ночку
ния, и т.д.)
Заходить в прачечную
Включать и выключать свет
93
Пользоваться
электр. розетками
Дотягиваться до
ящиков и шкафов
Положить белье
в стиральную машину
Включать программы стиральной
машины
Достать белье из
стиральной машины
Стирать вручную
Гладить
Какие наиболее сложные проблемы возникают у Вас во время стирки?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Перепечатано из: Occupational Therapy for Physical Dysfunction / C.A. Trombly (Ed.). –
Baltimore, 1995.
3.3. Оценка продуктивной деятельности
При всем разнообразии продуктивной деятельности важно помнить,
что люди с инвалидностью традиционно слабо представлены среди оплачиваемой рабочей силы и в основном заняты на низко оплачиваемой работе
с низким социальным статусом. Это происходит в основном в связи с тем,
что у них не было доступа к таким возможностям, как работа, учеба с адекватным учетом их потенциала, способностей, или возможности приспособиться к условиям труда/учебы, что могло бы повысить шансы их трудоустройства.
При обследовании продуктивной деятельности оккупациональный терапевт определяет возможности клиента, имеющиеся у него трудовые навыки, а также сильные и слабые стороны в его трудоспособности.
Обследование, как правило, включает оценку следующих факторов:
• трудовые достижения и опыт,
• интересы и цели,
• профессиональную подготовку,
• общие трудовые навыки и способности,
• общие трудовые качества (например, добросовестность, коммуникабельность, пунктуальность),
• отношение к работе,
94
• физическая работоспособность,
• когнитивные способности,
• эмоциональная стабильность,
• связанные с работой факторы (например, возможности транспортировки и самообслуживания),
• необходимость модификации рабочего места.
Оккупациональный терапевт, выполняющий рабочую оценку, заинтересован в сборе информации, как о специфических требованиях рабочей
среды, так и о способностях и ограничениях пациента по отношению к данным рабочим обязанностям. Хотя большая часть информации для рабочей
оценки может быть собрана путем прямого интервью с работодателем пациента или другими специалистами в данной области, существуют специальные методики, которые могут быть использованы терапевтом.
«Оценка на месте» обычно подразумевает прямое наблюдение пациента во время выполнения его обязанностей в обычной рабочей обстановке. Перед выполнением этой оценки оккупациональный терапевт должен
ознакомиться с работой пациента, внимательно проанализировать его профессиональные обязанности. Во время оценки терапевт должен выяснить,
как пациент выполняет физические, ментальные и социальные требования
работы, определить, какие задачи являются основными, а какие побочными или менее важными, и учесть требования рабочей обстановки и любые
компоненты окружающей среды, которые являются особенно напряженными или опасными для пациента. Стандартизированная «Форма для оценки
физических возможностей» приведена ниже как пример анализа рабочего
места (одного из его аспектов).
«Ситуационная оценка» подразумевает прямое наблюдение поведения, связанного с выполнением рабочих функций, в контролируемой обстановке, где обязанности и требования работы могут быть изменены для
более точной оценки. Например, ситуационная оценка может быть сделана
в отделе оккупациональной терапии, где возможно точно скопировать рабочую обстановку, в реабилитационной клинике или на настоящем рабочем
месте. В общем, чем больше ситуация, воссозданная при процессе оценки,
похожа на настоящую, тем лучше оккупациональный терапевт и пациент
смогут определить сильные стороны, ограничения и нужды пациента.
Другой подход к рабочей оценке заключается в аттестации выполнения пациентом специфических задач или набора задач, похожих на те, которые выполняются на работе. Это отличается от оценки симулированных
рабочих ситуаций тем, что пациент не выполняет все задачи идентичным
нормальной работе образом, а скорее пробует рабочие виды деятельности,
которые он должен выполнять при нормальной трудовой деятельности. Такие примеры работы обеспечивают возможность оценить специфические
относящиеся к работе физические и ментальные способности, а также рабочее поведение и отношение пациента к трудовой деятельности. Измерение
95
способностей может сопровождаться особым вниманием к таким факторам,
как качество работы, уровень выполнения и/или способность пациента обучаться рабочим навыкам.
Рабочие примеры могут быть разработаны как отделом оккупациональной терапии, так и в отделах других организаций, таких как отделы расфасовки почты, финансовые отделы, и т.д., включая коммунальные организации.
Возможны следующие рабочие примеры:
Сортировка почты – Пациент рассортировывает 100 предварительно
адресованных конвертов в определенные почтовые ящики.
Сортировка – Пациент рассортировывает 50 открыток в алфавитном
порядке.
Вычисление зарплаты – Пациент подсчитывает и записывает заработки с помощью калькулятора.
Небольшие предметы – Пациент передвигает небольшие предметы по
доске, используя такие инструменты, как плоскогубцы и отвертки.
Бюллетень – Пациент, работая в одиночку или в группе, организует и разрабатывает информационный бюллетень на определенную тему.
В процессе работы он может использовать компьютер.
Сборка трубы – Пациент собирает трубу и кран с помощью соответствующих инструментов и напечатанной инструкции по сборке.
Конструирование – Используя напечатанную диаграмму, пациент строит структуру, используя кубики различного цвета.
Электрическая цепь – Пациент работает с цветными проводами, чтобы
починить электрощит.
Работа по сборке – Пациент собирает и разбирает предметы на высоте
пояса, на уровне пола или над головой.
Работа на фабрике – Пациент раскладывает определенное число пластиковых пластинок по пластиковым бутылочкам.
Черчение – Используя чертежные инструменты, пациент изготавливает
чертеж по инструкциям руководителя.
Для оценки специфических навыков и способностей, если необходимо,
могут быть разработаны и применены индивидуальные рабочие примеры.
Оккупациональный терапевт также должен обращать внимание на
социальные виды поведения на работе. Такие проблемы, как способность
человека нормально воспринимать инструкции руководителей, критику,
нормально общаться со своими сотрудниками и степень развития его коммуникационных способностей должны быть учтены при рабочей оценке.
Данный подход к рабочей оценке также может быть использован для
обследования людей, заинтересованных в посещении школы или ведении
домашнего хозяйства, но должен быть приспособлен для того, чтобы более
точно подходить под требования и виды деятельности таких рабочих ситуа-
96
ций. Например, деятельность по уходу за ребенком должна быть воспроизведена для родителя, а навыки по обучению для школьника.
В качестве примера простой и удобной стандартной формы может служить Бланк рабочей оценки для использования в таких областях, как рабочие навыки, отношение к работе и поведение.
БЛАНК РАБОЧЕЙ ОЦЕНКИ
Таблица 3.3.1
Форма для оценки
РАБОЧИЕ НАВЫКИ
Нуждается
в улучшении
Приемлемо
Концентрируется на задаче
Следует устным инструкциям
Следует письменным инструкциям
Помнит инструкции на протяжении времени
Аккуратен в письменных заданиях
Аккуратен при вычислениях
Выполняет задание в установленное время
Замеряет время работы
Настойчив при выполнении задания
Планирует ход решения задачи
Устанавливает приоритеты в выполнении задания
Организует выполнение двух или более заданий
Способен переключаться с задачи на задачу
Способен осваивать новые задачи
Физически скоординирован для задачи
Физически вынослив (стояние, сидение)
Может работать в шумном помещении
Знает потребности покупателей/клиентов
Правильно использует инструменты
Работает с непредсказуемыми ситуациями
СОТРУДНИЧЕСТВО
Обсуждает рабочие проблемы с начальством
Работает с сотрудниками
Может переделать задание заново
МОТИВАЦИЯ
Когда сомневается, задает вопросы
Проверяет собственную работу
97
Пробует делать задание до тех пор, пока не сделает правильно
Старается учитывать критические замечания
Независим при выполнении работы
Устанавливает индивидуальные рабочие цели
Желает учиться новым навыкам
Принимает полезные идеи от других
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
Ходит на работу регулярно
Прибывает вовремя
Сообщает на работу, если болен
Вовремя делает перерывы
Поддерживает рабочее место в порядке
Помогает другим при выполнении задач
Следует правилам техники безопасности
Знаком с окружающей обстановкой
Принимает рабочие стандарты
РАБОЧИЙ ХАРАКТЕР
Разделяет рабочие и личностные проблемы
Использует соответствующую одежду, гигиену
Использует вербальную коммуникацию
Спокоен и непринужден в рабочей обстановке
Использует чувство юмора
Гордится выполненной работой
Принимает поощрения, вознаграждения
Имя пациента _______________________________________ Дата ___________________
Реабилитационная цель______________________________________________________
Размещение__________________ Задача________________ Оценка_________________
Сильные стороны на момент оценки: _______________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Области, нуждающиеся в улучшении: ______________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Специфические цели работы: _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Комментарии пациента: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Подпись пациента ____________________ Кол-во часов в неделю ______________________
Подпись персонала____________________ Подпись советника ________________________
Перепечатано из: Occupational Therapy: Work Related Programs and Assessments. 2nd Edition. K.
Jacobs (1991, Little, Brown & Company).
98
ФОРМА ДЛЯ ОЦЕНКИ ФИЗИЧЕСКИХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ
1. Кол-во времени, отведенного для работы:
2. В течение рабочего дня, пациент может:
Комментарии:
Сидеть:
0.5
1
2
3
4
5
6
7
8 (часов)
Стоять:
0,5
1
2
3
4
5
6
7
8 (часов)
Ходить:
0,5
1
2
3
4
5
6
7
8 (часов)
3. Физические требования:
ПОДЪЕМНАЯ СИЛА (ПОЗИЦИЯ)
(0)
Никогда
(1–10)
Иногда
(11–20)
Часто
(40 и выше)
Постоянно
Очень легкий 0–2 кг
Легкий 2–10 кг.
Средний 10–25 кг
Тяжелый 25–35
Очень тяжелый 35–50 кг
Подниматься (по ступенькам и лестнице)
Балансировать
Нагибаться
Приседать
Дотягиваться – на уровне плечей
Дотягиваться – ниже уровня плечей
Толкать
Тянуть
4. Пациент способен использовать ноги для повторных движений:
Правая ______
Левая ______
Обе _______
5. Пациент способен использовать руки для повторных движений:
Простой захват: Да ____ Нет_____ Тонкая манипуляция: Да ____ Нет _____
6. Пациент должен использовать приспособления ________________________________
____________________________________________________________________________
Дополнительные комментарии: ________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
ДАТА: ____________ ТЕРАПЕВТ: ________________________________________________
Перепечатано из: Occupational Therapy for Physical Dysfunction / C.A. Trombly (Ed.). – Baltimore,
1995.
99
3.4. Оценка деятельности досуга
Оккупациональный терапевт, работающий с клиентом-инвалидом по
увеличению его вовлеченности в активное проведение досуга, должен потратить определенное время для знакомства с интересами пациента и развития новых интересов. Многие люди с инвалидностью почти не имеют
возможности активно проводить свой досуг: они ограничены только определенной окружающей обстановкой или только несколькими участниками.
Часто деятельность досуга, которая одно время была важна для человека,
становится недоступной для него по причине инвалидности или средовых барьеров, которые препятствуют ему заниматься этой деятельностью.
По этим причинам клиент может оказаться не в состоянии определить свои
интересы по проведению досуга, и здесь важно оккупациональному терапевту работать с ним, чтобы помочь развить его потенциальные интересы,
попробовать новые виды активного отдыха и стараться включить семью
и друзей в этот процесс для поддержки и поощрения новых идей.
В некоторых случаях клиент может изложить нереалистичные на первый взгляд интересы в области досуга и развлечений. Оккупациональному
терапевту важно вместе с клиентом рассмотреть все его потенциальные интересы. Иногда их можно реализовать в несколько измененном виде, приспособив к возможностям клиента.
Оккупациональный терапевт не должен отбрасывать потенциальные
интересы клиента только потому, что они кажутся несоответствующими его
возрасту. Например, 76-летний мужчина проявил интерес к управлению
мотоциклом. Такой вид активности обычно не считается типичным для пожилых людей. Однако этот клиент любил мотоциклы, и не было никаких реальных причин отказать ему в этом досуге. С другой стороны, в некоторых
случаях важно поощрить вид отдыха, который является соответствующим
возрасту пациента и таким образом поддержать интеграцию и нормальное
проведение досуга. Например, нередко людей с задержкой психического
развития считают как бы детьми и поощряют их участие в детских видах деятельности. К сожалению, данный подход может осложнить способность таких людей общаться с представителями своей возрастной категории и ухудшить их оккупациональное развитие.
При оккупациональном обследовании досуга терапевт должен рассмотреть следующие аспекты:
– интересы клиента в отношении досуга и развлечений;
– в какой степени клиент участвует в деятельности досуга;
– необходимые ресурсы и поддержку для обеспечения возможности
клиента участвовать в деятельности досуга;
– уровень успешности и удовлетворенности клиента в этой деятельности.
100
3.5. Общая оценка оккупациональной
деятельности
ФОРМА ДЛЯ ОБЩЕЙ ОЦЕНКИ ОККУПАЦИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Имя пациента: __________________________________________________________________
Дата рождения: ___________________________
Пол: ____________
Оккупациональный терапевт: _____________________________________________________
Дата оценки: _______________________
ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:
ДИАГНОЗ:
МЕДИЦИНСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ:
ОБРАЗ ЖИЗНИ:
СОЦИАЛЬНОЕ ОКРУЖЕНИЕ:
ФИНАНСЫ:
ДРУГОЕ:
У = УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО
П = ПРОБЛЕМАТИЧНО
Н/О= НЕ ОТНОСИТСЯ
I. ОБЛАСТИ ОККУПАЦИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
1. Самообслуживание – Рутинные операции
У
Н/О
П
А. Кормление/Еда
Б. Одевание
В. Туалет
Г. Купание
Д. Причесывание
Е. Гигиена
Ж. Медицинские рутинные действия
З. Другое
ЦЕЛИ
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Сильные и проблематичные
стороны
РЕЗУЛЬТАТ
У = УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО
П = ПРОБЛЕМАТИЧНО
Н/О= НЕ ОТНОСИТСЯ
2. Самообслуживание и уход за домом
У
Н/О
П
А. Покупки
Б. Приготовление еды и мытье посуды
В. Обращение с деньгами
Г. Уход за одеждой
Д. Уборка
Е. Поддержание домашнего хозяйства
Ж. Техника безопасности
3. Другое
ЦЕЛИ
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Сильные и проблематичные
стороны
РЕЗУЛЬТАТ
101
У = УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО
Н/О= НЕ ОТНОСИТСЯ
П = ПРОБЛЕМАТИЧНО
3. Самообслуживание – Функциональная мобильность
У
А. Транспортировка
Б. Подвижность
В. Управление инв. коляской/средствами передвижения
Г. Перемещение
Д. Другое
ЦЕЛИ
Н/О
П
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Сильные и проблематичные
стороны
РЕЗУЛЬТАТ
У = УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО П = ПРОБЛЕМАТИЧНО
Н/О= НЕ ОТНОСИТСЯ
4. Самообслуживание – Коммуникационные навыки
У
А. Речь
Б. Письмо
В. Чтение
Г. Язык
Д. Использование телефона
Е. Другое
ЦЕЛИ
Н/О
П
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Сильные и проблематичные
стороны
РЕЗУЛЬТАТ
У = УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО П = ПРОБЛЕМАТИЧНО
Н/О= НЕ ОТНОСИТСЯ
5. Самообслуживание – Социальные навыки
У
Н/О
П
А. Вовлеченность в социальные
отношения
Б. Наличие нормальных социальных
навыков
В. Навыки межличностного общения
Г. Другое
ЦЕЛИ
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
102
Сильные и проблематичные
стороны
РЕЗУЛЬТАТ
У = УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО П = ПРОБЛЕМАТИЧНО
Н/О= НЕ ОТНОСИТСЯ
6. Продуктивная деятельность
У
Н/О
П
А. Игра (для детей)
Б. Школа
В. Добровольная работа
Г. Трудоустроенность
Д. Родительские обязанности
Е. Приспособленность к пенсионной
жизни
Ж. Другое
ЦЕЛИ
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
У = УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО П = ПРОБЛЕМАТИЧНО
Н/О= НЕ ОТНОСИТСЯ
7. Досуг
У
Н/О П
А. Интересы
Б. Участие
В. Ресурсы
ЦЕЛИ
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Сильные и проблематичные
стороны
РЕЗУЛЬТАТ
Сильные и проблематичные
стороны
РЕЗУЛЬТАТ
3.6. Оценка индивидуальных компонентов
деятельности
Индивидуальные компоненты деятельности – это возможности и способности человека, которые определяют выполнение им любых навыков
и видов деятельности. Когда люди получают серьезное ранение или увечье,
болезнь или травму, они часто поражаются на уровне компонентов деятельности. Так, человек с артритом может обнаружить, что у него ограничен диапазон движений в некоторых суставах, человек с травмой головы вследствие
автокатастрофы может иметь проблемы с памятью и вниманием, к старости
обычно ухудшается зрение. Естественно, потеря или ухудшение компонентов влияет на оккупациональную деятельность. Однако важно помнить, что
эти компоненты не функционируют в изоляции, и даже при потере нескольких компонентов человек все же может быть способен достаточно адекватно выполнять необходимые виды деятельности.
103
В то время как изначально оккупационально терапевтическое обследование сфокусировано на основных сферах жизнедеятельности, тем не менее, может быть полезным оценить индивидуальные компоненты, лежащие
в основе любой деятельности. Необходимо понять роль тех или иных компонентов в конкретном нарушении деятельности и решить, как наилучшим
образом провести оккупационально терапевтический процесс с учетом сохранных и нарушенных компонентов деятельности.
Для облегчения процесса оценки, индивидуальные компоненты деятельности были разделены на две категории: сенсомоторные и ментальные, – хотя в действительности эти две области взаимозависимы.
3.6.1. Оценка сенсомоторных компонентов
деятельности
Степень подвижности
Оценка подвижности производится для каждого сустава в отдельности.
Терапевт показывает движение, затем пациент демонстрирует способность
двигать суставом, используя силу собственных мускулов. Если пациент не
способен самостоятельно двигать сустав в полном диапазоне (это обычно
является результатом слабости мускулов), тогда терапевт пассивным образом двигает его сустав в возможном диапазоне движения. Если при этом не
достигается нормальная амплитуда движения, то проблема обычно связана
с изменениями тканей.
Оценка суставов должна включать наблюдение их состояния. Например, есть ли там набухание? Горячий ли сустав при прикасании к нему? Жалуется ли пациент на боль при движении?
При оценке повреждения, сустав с ограниченной амплитудой движения обычно сравнивается с непораженным суставом для определения
нормального стандарта (среднего для здоровых суставов диапазона).
Оккупациональный терапевт должен всегда соотносить результаты
оценки суставов с оккупациональной активностью. Ограничения в амплитуде движения становятся значимыми, когда они затрудняют повседневную
деятельность. В качестве примера методика определения диапазона движения суставов представлена на рис. 3.1 и 3.2.
Сила мускулов
Оценка мышечной силы подразумевает измерение произвольного сокращения отдельных мускулов или мышечных групп. Сила сокращения измеряется соотношением изометрического сжатия мускулов против постоянного сопротивления. Ручное измерение силы мускулов может быть применено только, когда пациент произвольно контролирует свои мускулы.
Например, ручное измерение не будет точным при наличии спастичности
мускулов.
104
Рис. 3.1. Форма для измерения диапазона движения
суставов, верхняя конечность
105
Рис. 3.2. Форма для измерения диапазона движения
суставов, нижняя конечность
106
Выносливость
Оценка выносливости выявляет энергетические возможности человека поддерживать данный вид активности и измеряет ту степень усталости,
которая начинает ограничивать участие пациента в определенной деятельности.
Контроль позы
Сюда включают оценку автоматических движений, которые поддерживают и восстанавливают положение головы, туловища и конечностей, что
позволяет человеку сопротивляться влиянию гравитации, одновременно
обеспечивая плавность движений.
Оцениваются: необходимые изменения позы, позволяющие пациенту
подняться с пола, встать с кровати, встать на колени, сесть; способность
поддерживать равновесие, а также наличие защитных реакций рук при падении.
Мышечный тонус
Мышечный тонус относится к сопротивлению мышцы, когда ее пассивно растягивают. Мышца может иметь очень низкий тонус, или вялость. Когда ее испытывают на амплитуду движений, она ощущается тяжелой; такие
мышцы не способны сопротивляться гравитации. Низкий мышечный тонус
может проявляться в мягкой форме; люди, имеющие такой тонус во всем теле, могут казаться “обвисшими”.
Мышца со спастичностью имеет повышенный тонус. Когда такая мышца
испытывается на амплитуду движений, ощущается сопротивление. Таблица
3.6.1 описывает степени спастичности.
Таблица 3.6.1
Модифицированная шкала Ашворса
для ранжирования степени спастичности
Степень Описание
0
Отсутствие повышения мышечного тонуса.
1
Слабое повышение мышечного тона, проявляемое в способности хватать
и отпускать или минимальным сопротивлением в конце диапазона движения,
когда пораженные части двигаются на сгибание или разгибание.
1+
Небольшое увеличение в мышечном тонусе, проявляемое в способности хватать, следуемое минимальным сопротивлением на последнем этапе (меньше
половины) диапазона движения.
2
Более заметное увеличение мышечного тонуса на большей части диапазона
движений, но пораженные части легко двигаются.
3
Значительное повышение мышечного тонуса, пассивные движения затруднены
4
Пораженные части жестко зажаты во флексии или экстензии
Перепечатано из: Occupational Therapy for Physical Dysfunction / C.A. Trombly (Ed.). – Baltimore,
1995.
107
При определении наличия низкого или высокого мышечного тонуса
оккупациональный терапевт должен учесть, влияет ли он на оккупациональную деятельность, и если да, то насколько значительно это влияние.
Моторная координация
Оценка моторной координации определяет способность пациента
производить плавные, эффективные и контролируемые движения. Примеры координационных проблем:
• неспособность выполнять быстро изменяющиеся движения, такие
как быстрое сгибание и разгибание в локте;
• тремор, возрастающий при произвольных движениях;
• тремор, возрастающий во время отдыха;
• спазмы;
• ошибки в амплитуде, частоте или регулярности движений;
• неспособность остановить движение.
Терапевт должен определить:
– когда моторная координация становится наиболее тяжелой;
– улучшается ли координация при стабилизации суставов проксимально и дистально;
– улучшают ли координацию утяжеления.
Праксис
Терапевт обследует способности пациента осмысливать, предвосхищать, планировать и выполнять непривычные двигательные акты.
Показатели возможных проблем в этой области: неловкость, выполнение моторных задач неэффективным способом, нарушения последовательности, временной организации двигательных актов, трудности инициации
движений, их программирования, сложности в переводе вербальных инструкций в двигательные ответы.
Кожно-кинестетическая чувствительность
Терапевт обращается к способности пациента чувствовать различные
виды прикосновений. Кожно-кинестетическая чувствительность руки представляет особую важность из-за первостепенной ее значимости для оккупациональной деятельности.
Начните с обследования поверхности кожи на тестируемом участке.
Отметьте любые изменения в цвете кожи, ее толщине, ранения и т.д.
Оценку кожно-кинестетической чувствительности начните с демонстрации методики пациенту, а затем проведите тест, наложив темную повязку
на глаза пациента, чтобы он не мог видеть, или обеспечьте это каким-либо
другим способом. Исключите слуховые и другие отвлекающие факторы. Стимулы должны прилагаться последовательно с регулярными интервалами.
Таблица 3.6.2, переведенная и адаптированная из книги Occupational
Therapy for Physical Dysfunction, 4th edition, C. Trombly (Ed.) (1995, Williams &
Wilkins), описывает различные методы оценки кожно-кинестетической чувствительности.
108
109
Что тест измеряет
Порог
прикосновения /
давления
Стимул
Касание кожи
Максимальная
ошибка на
кончиках пальцев 10 мм, на фалангах – 11 мм,
на ладони –
20 мм.
Пациент отвечает “да” Число прикосновений тон- Порог норили “нет”, когда он
ким волоском, ощущаемым мальной чувсчувствует прикосно- один раз из, по меньшей
твительности,
вение
мере, трех попыток
примерно, 2.83
Расстояние между местом
прикосновения и местом,
указанным пациентом как
место прикосновения
Карандаш, ват- Прикоснитесь к коже пациента, С открытыми глазами
ный шарик
и он должен помнить место
пациент использует
прикосновения
указательный палец
или маркировочный
карандаш, чтобы
указать место прикосновения
Показатель
Нормально, если пациент 100%
правильно отвечает. Понижение чувствительности
проявляется, когда пациент
чувствует одиночное прикосновение, но не может
распознать два прикосновения одновременно
Реакция
Нормальный
или ожидаемый показатель
Пациент говорит “да” Число правильных реакций 100%
или дает какой-либо по отношению к числу присигнал, подтвержда- ложенных стимулов
ющий прикосновение стимула
Таблица 3.6.2
Кончики паль- Прикоснитесь к пациенту на
Пациент говорит
цев
одной или обеих сторонах тела “один” или “два”, чтоодновременно
бы описать количество прикосновений,
которые он почувствовал
Ватный тампон Легкое прикосновение к неили кончик
большой зоне кожи пациента
пальца
Инструменты
Порог чувс- Волосок или
твительнос- тонкая нить
ти к легкому
прикосновению
Осознание
прикосновения центральной
нервной
системой
Тактиль- Распознаное вни- ние двух
мание
одновременных прикосновений
или наличие
тактильного
игнорирования
Локали- Пространсзация
твенная
прикосно- представвения
ленность
тактильных
рецепторов
в коре мозга
Распознание
прикосновения
Вид теста
Методы оценки кожно-кинестетической чувствительности
110
Ощущение
низко- и высокочастотной вибрации
Неизвестная Нет
комбинация
тактильных,
мышечных
и суставных
рецепторов
Ощущение вибрации
Проприоцепция
(различение позиции)
Вилки для
настройки –
30 и 256 колебаний в секунду
Двигайте и фиксируйте одну
конечность пациента или ее
часть под разными углами
Ударьте вилку для настройки,
чтобы вызвать вибрацию. Приложите конец вибрирующей
вилки сначала к пораженной
и затем к непораженной конечности.
Спросите пациента, чувствует
ли он разницу
Приложите холодную (4°C)
или горячую (50°C) пробирки
к коже пациента
Стимул
Темпера- Различение Стеклянные
тура
горячих
пробирки,
и холодных наполненные
стимулов
горячей и холодной
водой
Инструменты
В случайном порядке прикладывайте острый или тупой конец булавки, перпендикулярно
к коже пациента под постоянным нажатием
Что тест измеряет
Боль:
Различение Булавка
осознание острой и туострой/
пой боли
тупой
боли
Вид теста
Пациент распознает
движение как “вверх”
или “вниз” или воспроизводит такое
же движение другой
конечностью
Пациент отвечает
“одинаково” или “различно” и описывает
различия в ощущениях
Идентичное
ощущение стимулов на обеих
руках
Около 100%
правильного
повторения
движения
другой
конечностью
Нормально, если стимулы
на обеих руках ощущаются
пациентом одинаково.
Изменение, если стимулы
ощущаются различно
Проприоцепция определяется как нормальная,
затрудненная или отсутствующая
100%
Нормальный
или ожидаемый показатель
Число правильных ответов 100%
из общего числа прикосновений
Показатель
Пациент распознает Количество правильных
и говорит “горячая” ответов из общего числа
или “холодная” после прикосновений
каждого прикосновения
Пациент отвечает
“острая” или “тупая”
после каждого прикосновения булавкой
Реакция
Продолжение таблицы 3.6.2
111
Иннервация Согнутая
быстро
скрепка
адаптирующихся
волокон
Динамическая
дискриминация
Небольшое
количество
небольших
предметов,
известных пациенту
Согнутая
скрепка
Инструменты
Способность воспринимать
различные
предметы
на ощупь
Иннервация
медленно
адаптирующихся
волокон
Что тест измеряет
Стереогнозия
(распознание
объекта
на ощупь)
Статическая
дискриминация
Вид теста
Начните с дистанции 5–8 мм,
одна или две точки передвигаются от проксимальной
к дистальной фаланге, с точками, расположенными близко
и параллельно продольной
оси пальца.
Используйте столько силы,
сколько нужно, чтобы пациент
чувствовал прикосновение
стимула
Начните с точек, разделенных
на расстояние 5 мм вдоль руки,
слегка нажмите на каждую или
обе точки (не сильнее 10 грамм
силы). Держите до тех пор,
пока пациент не распознает.
Постепенно уменьшайте дистанцию, чтобы найти наименьшее расстояние различения
Разместите небольшой предмет в руку для тестирования
Стимул
Показатель
Пациент отвечает
“одно”,
“два” или “не могу
сказать”.
Пациент отвечает
“одно”,
“два” или “не могу
сказать”.
Наименьшее расстояние,
на котором минимум 7 из
10 стимулов распознаны
пациентом
Наименьшее расстояние,
на котором минимум 7 из
10 стимулов распознаны
пациентом
Пациент может ощу- Число правильных отвепать предмет в руке тов из общего количества
предметов
и назвать его
Реакция
Примерно 3 мм
на дистальной
фаланге, 4–
5 мм на средней фаланге,
6–7 мм на
проксимальной фаланге,
7–10 мм на
ладони
Около 2 мм
для дистального кончика
пальца
Нормальный
или ожидаемый показатель
Около 100%
правильного
распознания
Продолжение таблицы 3.6.2
Зрительное восприятие
а. Одностороннее зрительное игнорирование
Это относится к вниманию пациента к сторонам тела. Терапевт должен
обследовать, наблюдается ли у пациента игнорирование одной стороны тела и пространства, связанное с односторонним поражением мозга. Может
ли он включать эту сторону тела в движение? Проявляется ли у пациента
неосознавание информации о предметах, людях и т.д. на одной из сторон?
Может ли пациент читать всю страницу? Выполняет ли он какие-либо виды активности только на одной стороне тела? Возможные виды задач для
обследования: гигиена лица, одевание, настройка часов, написание адреса,
чтение меню, описание еды на тарелке, управление инвалидной коляской.
Отметьте, двигает ли пациент головой в обоих направлениях без подсказки.
Располагает ли он автоматически предмет для работы с ним только на одной
стороне? Являются ли проблемы игнорирования одной стороны серьезными, и если да, насколько они затрудняют оккупациональную активность?
б. Зрительное пространственное восприятие
Зрительное пространственное восприятие – это способность заметить небольшие или большие изменения в позиции, направлении, угле или
вращении. Оно включает способность ориентировать тело в пространстве
и воспринимать положение предметов по отношению к себе. Человек со
зрительным пространственным дефицитом может проявлять сложности
в локализации предметов в пространстве, определении размера предмета или расстояния до предмета. Возможности зрительного пространственного восприятия бывает трудно определить в процессе функциональной
активности, поэтому терапевт должен выводить из анализа наблюдаемой
деятельности, является ли это проблемой для пациента. Например, пациент
может вращать предмет несколько раз, чтобы определить его ориентацию,
или не осознавать, что предмет неправильно расположен (перевернут или
передвинут). Во время оценки было бы полезно наблюдать выполнение на
задачах, которые не требуют значительных моторных навыков, чтобы более
эффективно выделить зрительное пространственное восприятие.
в. Визуальный анализ и синтез
Визуальный анализ – это способность определять существенные аспекты предъявляемых зрительных стимулов и затем анализировать, в чем
полученная информация сходна или отличается от другой информации.
Навыки визуального анализа включают определение сходства и различий
между предметами (зрительное различение). Этот процесс также включает
способность пациента визуально отделять предметы на переднем плане от
предметов на заднем плане (выделение фигуры из фона). Например, может
ли пациент различить предмет среди других, наваленных в ящик, найти белое полотенце на белой простыне? Когда видна только часть предмета, может ли пациент распознать весь предмет? Может ли пациент узнать предмет,
изображенный на разрезанном и раскиданном по странице рисунке? Этот
112
тест определяет способность пациента создавать и узнавать целый предмет
из его частей. При обследовании терапевт должен отметить степень серьезности проблем, уделив особое внимание возможным последствиям этих
проблем для оккупациональной деятельности.
Ощущение тела
а. Ощущение частей тела
Дотягивается ли пациент до разных частей тела при уходе за собой или
другой деятельности? Может ли он определять и контролировать части тела при выполнении функциональных задач? Пациенты с нарушениями речи
не должны проходить этот тест, поскольку определение и указание частей
тела зависит от лингвистических способностей.
б. Распознание правой и левой сторон
Может ли пациент следовать инструкциям относительно правой и левой сторон во время движения или выполнения любой другой функциональной активности. И снова, этот тест сильно зависит от лингвистических
способностей.
в. Билатеральная координация
Обследуйте способность пациента использовать обе стороны своего
тела в плавной и скоординированной манере. Если одна сторона тела поражена, использует ли пациент сохранившиеся моторные функции на пораженной стороне, чтобы стабилизировать движения и помочь себе во время
какой-либо деятельности? Избегает ли пациент перекрещивания конечностей по срединной линии?
г. Одностороннее тактильное игнорирование
Это относится к неспособности пациента обращать внимание на осязательные ощущения на одной стороне тела, когда конкурирующая информация предъявляется на другой стороне. Очень важно обследовать реакции
на двойную стимуляцию, поскольку может оказаться, что пациент ощущает
тактильные стимулы, предъявляемые на одной стороне тела, но у него могут возникать сложности, когда стимул присутствует на обеих сторонах тела
одновременно. Эта проблема будет влиять на способность выполнять двухсторонние виды активностей, особенно на их скорость и эффективность.
Проблема может быть вполне очевидной или более скрытой, например,
когда пациент не способен поддерживать захват при попытке нести предмет в руках во время ходьбы, или при концентрации на каком-либо другом
аспекте задаче.
3.6.2. Оценка ментальных компонентов деятельности
Оккупациональный терапевт заинтересован в обследовании ментальных компонентов деятельности, чтобы понять, как они влияют на выполнение повседневных задач. Терапевт обследует как проблематичные области,
так и сильные стороны ментальных возможностей пациента. Эта информация будет включена в план оккупационально-терапевтического вмешательства. Некоторая информация о ментальной деятельности пациента станет
113
доступной терапевту из отчетов других профессионалов, например, психолога, врача или школьного учителя. Пациент также будет важным источником информации. Пациенты часто способны отражать и описывать свое
ментальное функционирование, даже если они имеют проблемы в этой
области. Например, пациент может осознавать изменение или ухудшение
в концентрации внимания или быть озабочен изменениями в процессе
мышления или настроения.
Поскольку оккупациональному терапевту необходимо определить отношение между ментальными компонентами и реальной оккупациональной активностью (самообслуживание, продуктивная деятельность, досуг),
терапевт использует деятельность как показатель для оценки данных областей. Ментальные компоненты могут быть оценены путем наблюдения
пациента при выполнении жизненно необходимых повседневных задач.
Важно, чтобы терапевт был как можно более тщателен в определении и распознании природы сильных и слабых сторон пациента в области ментальных компонентов деятельности, поскольку степень понимания терапевтом
этой информации будет серьезно влиять на развитие и применение плана
вмешательства.
Далее следует список ментальных компонентов деятельности, которые
обычно оцениваются оккупациональным терапевтом.
Уровень бодрствования
Находится ли пациент в состоянии готовности для получения информации из окружающей среды? Достаточно ли он внимателен для реакции
на внешние стимулы и сигналы? Часто пациент со значительными недостатками в возбуждении и готовности зависит от других людей в уходе за собой и способен выполнять только небольшую часть задачи. Если пациент
зависим от помощи других, терапевт должен отметить реакцию пациента
на различные виды стимуляции активности. Например, терапевт должен отметить реакцию пациента на движения суставами, температуру воды, свет,
глубокое давление, различную текстуру поверхности, изменения в движении и положении тела, звук, визуальную информацию, запах и вкус. Отметьте виды стимуляции, которые повышают возбуждение, а также количество
стимуляции и ее продолжительность, необходимые для поддержания возбужденного состояния.
Способность чтения.
Включает распознание слов и способность понимания прочитанного.
Является ли уровень чтения пациента соответствующим его образованию?
Отметьте наличие любых специфических сложностей, таких, как проблемы
с распознанием слов, неспособность понимать значение прочитанных слов,
медленное чтение и т.д. До какой степени пациент включил чтение в свою
повседневную жизнь? Например, часто ли пациент читает книги и журналы
для удовольствия? При наличии проблем, прошел ли пациент процедуру по
оценке способности чтения или получал ли он помощь в чтении в прошлом?
114
Может ли пациент следовать прочитанным инструкциям? Являются ли его
способности чтения адекватными для удовлетворения ежедневных потребностей того образа жизни, который он ведет? Ограничивают ли проблемы со
способностью чтения участие пациента в желаемых видах деятельности?
Способность письма
Включает механику процесса письма, такие факторы, как правописание, грамматика и пунктуация, а также словарный запас и способность
передать значение через написание. Является ли уровень написания пациента соответствующим его образованию? Отметьте любые специфические
сложности при письме, и до какой степени пациент зависит от способности
писать в своей повседневной жизни? При наличии проблем, прошел ли пациент процедуру по оценке способности писать или получал ли он помощь
в навыках письма в прошлом? Являются ли его способности письма адекватными для удовлетворения ежедневных потребностей того образа жизни, который он ведет? Ограничивают ли проблемы со способностью письма
участие пациента в желаемых видах деятельности? Хотя оккупациональный
терапевт обычно не вовлечен в развитие навыков по писанию и чтению,
способность пациента писать и читать может повлиять на уровень выполнения оккупациональной деятельности и на процесс оккупациональной интервенции. Например, метод обеспечения пациента инструкциями должен
учитывать способность пациента читать.
Внимание
Включает способность улавливать нужную информацию и игнорировать ненужную, а также удерживать внимание на протяжении времени.
Пациент должен не только казаться поглощенным выполнением задачи, но
и реагировать на важные аспекты ее выполнения. Когда терапевт не видит
каких-либо проблем при выполнении простых рутинных задач в тихой обстановке, их уровень должен быть повышен путем требования выполнения
заданий, которые либо более сложны, либо выполняются в более стимулированной и неприспособленной обстановке. Наблюдайте способность пациента удерживать важные аспекты задачи в визуально и аудио стимулированной окружающей среде. Способность фильтровать или не обращать внимания на отвлекающие факторы означает, что пациент будет реагировать
на важные стимулы и одновременно игнорировать те, которые уменьшают
эффективность. Обследуйте, может ли пациент реагировать на значимых
других или события в окружающей среде, и затем вернуться к выполнению
основной задачи. Для оценки быстрого переключения внимания, проведите
наблюдение выполнения пациентом одновременно нескольких задач, которые требуют определенного сосредоточения (например, написание списка
с одновременным ожиданием звонка; сервировка стола и одновременное
наблюдение, чтобы пища на плите не подгорела; разговор на отвлеченную
тему во время выполнения какого-либо задания). Переключение внимания
может ожидаться только, когда, по крайней мере, одна из задач является
115
автоматической для пациента, но оно невозможно, когда обе задачи требуют высокой степени концентрации для аккуратного и точного выполнения.
Терапевт должен отметить виды внимания, которые наиболее проблематичны, факторы окружающей среды и специфику задач, которые ограничивают или повышают внимание, а также способность пациента реагировать на
подсказки и инструкции.
Память
Отметьте любые сложности с кратковременной памятью, т.е. новой информацией, которая была сохранена на протяжении примерно одной минуты. Обследуйте, может ли пациент хорошо запомнить информацию, когда
она предъявляется:
• на слух (например, “Можете ли вы повторить те инструкции, которые я только что вам дал?”);
• движением (например, “Можете ли вы повторить то движение, которое только что было продемонстрировано?”);
• визуально (“Можете ли назвать или описать предметы, которые вы
видели?”).
Имеет ли пациент сложности в организации и запоминании информации для выполнения задачи? Отметьте все проблемы с долговременной
памятью. Проведите наблюдение способности пациента удерживать информацию в течение курса терапии. Например, перед походом за покупками составьте список из двух или трех предметов для покупки и затем проверьте,
помнит ли пациент этот список в магазине. Понаблюдайте способность пациента помнить расположение предметов, после того, как он ознакомился
с окружающей обстановкой. Попросите пациента припомнить несколько
видов заданий, которые он выполнял в процессе курса терапии. Проанализируйте, как проблемы с памятью влияют на оккупациональную деятельность. Отметьте реакцию пациента на проблемы с памятью и любые методы,
используемые для компенсации потери памяти. Терапевт должен определить, какой вид памяти является наиболее сильным, а также степень дефицита памяти с целью предложения соответствующих методов терапии.
Мотивация
Какой у пациента уровень интересов и активности? Организует ли
и инициирует пациент свои действия для достижения целей деятельности? Имеет ли пациент проблемы с поддержанием интереса к деятельности
и усилий для ее завершения? Терапевт должен быть как можно более тщателен в описании проблем с мотивацией. Например, затрудняется ли пациент в выборе вида деятельности? Есть ли него сложности в поддержании
мотивации во время выполнения задачи? Реагирует ли пациент на предложения участвовать в той или иной деятельности? Возрастает ли мотивация
деятельности у пациента при подкреплении? Чем более проработано описание проблем с мотивацией, тем более вероятно, что пациент и терапевт
смогут разработать подходящую программу терапии.
116
Решение проблем
Способен ли пациент найти пути решения проблем, возникающих во
время выполнения различных видов деятельности? Может ли пациент применить альтернативные планы действий и оценить эффективность этих решений? Как сложности с разрешением проблем влияют на выполнение повседневных обязанностей пациента? Начните наблюдения с рутинных задач
или базового самообслуживания. Если пациент продемонстрировал хорошие возможности решения проблем в этих видах деятельности, постепенно
увеличивайте уровень сложности задач. Проведите наблюдение способности пациента составлять планы и затем выполнять их (например, походы
в город, постановка задач, имитирующих работу, планирование и приготовление обеда). Специфические области для наблюдения включают:
а. Распознание проблем. Осознает ли пациент сложности, связанные
с ограничениями его дееспособности? Распознает ли пациент проблемы
в окружающей обстановке или в совершаемом виде деятельности, когда
они возникают?
б. Выработка решения. Может ли пациент идентифицировать решения,
которые были эффективными в прошлом, или пробует новые методы для разрешения проблемы? Проведите наблюдение способности пациента использовать собственные суждения и взвешивать последствия различных подходов
до начала действия по разрешению возникшей проблемы. Думает ли пациент
о наиболее безопасном методе? Учитывает ли пациент свои функциональные
ограничения при выборе наилучшего метода разрешения проблемы?
в. Планирование. Планирует ли пациент свои действия перед их началом? Следует ли он логически основным этапам своего плана?
г. Применение. Применяет ли пациент решения, запланированные ранее? Нет ли импульсивности? Влияет ли окружающая обстановка на способность пациента решать проблемы (например, спокойная и обустроенная
среда улучшает решение проблем)? Проявляются ли проблемы безопасности только в определенном окружении?
д. Самоконтроль. Делает ли пациент изменения в выполняемой деятельности или окружающей обстановке, если это становится необходимым? Может ли пациент сделать спонтанные изменения или он жестко следует предварительно разработанному плану? Демонстрирует ли пациент
способность постоянно наблюдать за выполнением своих действий?
е. Результат. Являются ли конечные результаты деятельности безопасными и эффективными? Достиг ли пациент поставленных целей? Закончены
ли данные виды деятельности вовремя?
Способность к решению проблем может быть оценена путем предложения пациенту решить функциональную проблему в вербальном плане,
устно (например, можно спросить пациента, что бы он делал в случае специфической неотложной ситуации или при проблемах, связанных с работой).
Однако, наилучший метод – это провести наблюдение реального выполне117
ния пациентом той или иной деятельности, поскольку решения в вербальном плане не подкрепляются физической реализацией, кроме того, пациент
может иметь лингвистические проблемы.
Ориентировка
Понаблюдайте, реагирует ли пациент на вопросы и показывает ли его
поведение осознание окружающей обстановки, понимание, кто такой терапевт и другие лица из персонала. Обследование ориентировки должно
включать оценку:
– самого себя (например, имя, место рождения, место жительства, члены семьи и друзья);
– места (настоящее местонахождение, город, расположение комнаты);
– времени (дата, продолжительность текущего вида деятельности,
время дня, время года, последний праздник и т.д.).
Топографическая ориентировка относится к способности пациента следовать маршрутом при предварительном знакомстве с ним. Способность
описать одно место по отношению к другому является еще одним примером
топографической ориентировки. Терапевт должен проверить способность
пациента найти правильную дорогу в знакомом районе. Демонстрирует ли
пациент затруднения в использовании подсказок при нахождении места?
Какие места или окружающая обстановка являются наиболее простыми
и какие наиболее проблематичными?
Формирование понятий
Может ли пациент абстрагировать общие элементы в объектах, которые кажутся несхожими? Может ли пациент обобщать информацию, полученную в различных ситуациях?
Языковые способности
Есть ли у пациента проблемы с пониманием услышанного? Может ли
пациент следовать вербальным (устным) инструкциям? Проверьте, связаны
ли проблемы понимания услышанного с языковыми способностями, памятью или вниманием. Проявляет ли пациент какие-либо проблемы в воспроизведении речи? Что если пациент понимает услышанное, но ему трудно
говорить? Существуют ли какие-либо проблемы с артикуляцией или со способностью выразить мысли в речевой форме? Имеет ли пациент сложности
с нахождением нужных слов?
Мыслительные процессы
Являются ли мысли пациента логичными? Нет ли свидетельств дефектного мышления? Не протекают ли мыслительные процессы очень медленно
или слишком быстро? Помогают ли определенная обстановка или специфические виды деятельности улучшить процесс мышления? Как проблемы
с мышлением влияют на оккупациональную активность?
Эмоции
Какое у пациента настроение (например, депрессивное, взволнованное, приподнятое, злое и т.д.)? Соответствует ли это настроение ситуации?
118
Стабильны ли эмоции пациента? Как долго он испытывал трудности с эмоциями? Отметьте все события, которые возможно предопределили смену
в настроении. Может ли пациент выразить чувства, мысли или свои нужды?
Как пациент реагирует на негативные эмоции? Может ли он демонстрировать контроль над своими эмоциями? Проявляет ли эмпатию к чувствам
и нуждам других? Реагирует ли пациент на эмоции импульсивно? Влияют ли
эмоции пациента на его оккупациональную активность?
Самосознание
Правильно ли пациент оценивает самого себя и свои способности (переоценивает, недооценивает)? Есть ли у пациента чувство контроля, способен ли он делать выбор? Есть ли у пациента чувство персональной значимости? Если существуют проблемы в этой области, опишите их сущность.
Социальное поведение
Общается ли пациент нормально с другими людьми? Обследуйте такие
аспекты, как способность пациента беседовать, использовать вербальные
и невербальные методы общения, изменять свое собственное поведение,
исходя из социальной ситуации, применять разнообразные стили и навыки для выражения мыслей, чувств и потребностей. Общается ли пациент
с людьми, чтобы удовлетворить свои потребности? Если у пациента есть
сложности в социальном поведении, определите их природу.
Навыки по преодолению проблем
Способен ли пациент идентифицировать и управлять источниками
стресса? Какова реакция пациента на стресс? Мешает ли реакция пациента
на стрессовые ситуации его оккупациональной деятельности?
Пример: Оценка ментального компонента оккупациональной деятельности
22-летний пациент попал шесть месяцев назад в автомобильное происшествие и получил травму мозга. До происшествия пациент изучал химию
в университете. Он заинтересован в возращении в университет как можно
скорее. Он согласился, что обследование предоставит полезную информацию о его текущих возможностях успешно заниматься в университете
и о направлении реабилитационного вмешательства.
В беседах с пациентом терапевт узнал, что он и его семья считают возвращение в университет наиболее важным. Пациент очень хотел вернуться
к занятиям, хотя признал, что озабочен некоторыми изменениями, которые
он заметил в своем мышлении: особенно трудно было концентрироваться
во время чтения.
Пациент и терапевт разработали список задач как академических, так
и рекреационных, которые могли бы быть использованы для оценки.
Следующие данные были получены в процессе обследования
и оценки:
• пациент не мог концентрироваться на чтении более 15 минут;
119
• он легко отвлекался посторонним шумом в окружающей обстановке;
• его долгосрочная память была хорошей, но он имел сложности
с запоминанием только что прочитанной информации;
• он мог понять основную информацию из прочитанного и решить
проблемы в своей области специализации, хотя работал очень медленно;
• он легко расстраивался и нуждался в поощрениях, чтобы закончить
выполняемую задачу;
• пациенту нравилось общаться с другими людьми, но он быстро
становился раздражительным, а затем и злым, когда его потребности или
ожидания не выполнялись;
• он поддерживал близкие отношения со своей семьей и друзьями,
но эти люди считали, что он стал “другим человеком” после происшествия.
Они отметили, что он стал более невыдержанным, взрывным и легко фрустрируемым в социальных контактах.
Терапевт и пациент смогли использовать полученную информацию для
определения тех специфических областей, на которые необходимо было
направить внимание при оккупационально-терапевтическом воздействии:
социальные навыки, навыки по преодолению проблем и познавательные
процессы.
3.7. Оценка окружающей среды
Оккупациональный терапевт должен знать и понимать личностные
черты пациента и особенности окружающей среды, чтобы обеспечить его
оптимальную независимость и интеграцию в общество. Оккупациональный
терапевт должен оценить специфические задачи, которые пациент хочет
или вынужден выполнять, а также предпочтительные способы их выполнения перед тем, как рассматривать какие-либо меры по вмешательству в окружающую среду. Сложившееся заранее мнение о личности пациента, его
инвалидности или медицинском диагнозе может привести терапевта к рекомендации такого вида вмешательства в окружающую среду, который не
отражает настоящие потребности пациента.
Факторы, влияющие на оценку окружающей среды:
1. индивидуальные,
2. социальные,
3. экономические,
4. факторы социальной политики.
1. Индивидуальные факторы
Оккупациональный терапевт не должен определять пациента в группу,
основываясь только на диагнозе, а должен прежде всего оценить окружаю120
щую обстановку по отношению к неповторимому сочетанию его возможностей и степени инвалидности. Физические затруднения, такие как слабость,
отсутствие координации или паралич, могут вести к сложностям с передвижением, равновесием, выносливостью, и терапевт обязан знать о мерах
безопасности, которые должны присутствовать в окружающей пациента
среде. Сенсорные нарушения, такие как потеря зрения или осязания, познавательные дефициты (например, нарушение памяти или внимания) могут
вызвать проблемы ориентировки и безопасности, которые можно уменьшить определенной модификацией окружающей среды. В дополнение, физические параметры пациента, такие как его рост, ширина, вес, длина рук
и ног, должны быть оценены по отношению к окружающей его обстановке.
2. Социальные факторы
Социальное и культурное окружение пациента должно быть рассмотрено при оценке окружающей среды, поскольку оно влияет на изменения,
которые пациент сочтет приемлемыми. Терапевт должен также рассматривать потребности социального окружения пациента при оценке окружающей
среды. Например, перестановка мебели в доме может быть полезной для пациента, но доставлять много сложностей его семье. Важно также проанализировать, насколько люди в социальном окружении пациента готовы помочь
ему в его нуждах. Например, могут ли сотрудники пациента помочь сделать
окружающую обстановку на работе более приспособленной к его нуждам?
3. Экономические факторы
Стоимость модификации окружающей среды пациента является исключительно важным фактором. Недорогая модификация включает перестановку окружающей обстановки для уменьшения опасностей, а также развитие
поддерживающей социальной среды. Умеренно дорогая модификация подразумевает дополнения в окружающую среду, такие как опускание полок
для хранения вещей или служба доставки продуктов на дом для одиноких
стариков. Дорогая модификация включает ежедневное посещение на дому
для оказания помощи или значительную перестройку дома. Важно помнить,
что модификация может казаться дорогой на первый взгляд, но в целом окажется выгодной, т.к. сократит общие расходы. Например, установка специального лифта в административном здании станет очень дорогой, если им
будет пользоваться только один человек, но это не будет казаться слишком
дорогим, если учесть, что лифт будет использоваться также для перемещения оборудования между этажами.
4. Факторы социальной политики
Социальная политика и законодательство, помогающее нуждам инвалидов, способны изменить любую окружающую среду. Например, политика,
требующая уничтожения физических барьеров в окружающей среде или
прекращения дискриминационной политики по найму рабочей силы в государственных учреждениях, облегчит модификацию окружающей среды
пациента.
121
3.7.1. Оценка физической окружающей среды
Физические условия представляют много сложностей для людей
с инвалидностью. Естественные и архитектурные барьеры могут мешать
выполнению работы, повседневных жизненных обязанностей или досугу.
Начало инвалидности может превратить дом в тюрьму, поскольку пациент
становится привязанным к дому и в результате изолирован от окружающей жизни.
Природная среда также может представлять большое количество
проблем. Снег, например, является особой проблемой для слепого человека – не столько по причине скользкой поверхности, сколько потому, что
снег заглушает звуки и делает использование палки более тяжелым, лишая
человека информации, необходимой для передвижения.
Предметы в окружающей среде достаточно хорошо освоены людьми
без инвалидности. Инвалидность часто делает слишком рискованным или
невозможным преодоление или использование таких предметов в повседневной жизни. Многие инвалиды должны также научиться использовать
новые предметы, которые дополняют или заменяют различные двигательные, сенсорные функции или предоставляют защиту. Инвалидные коляски,
костыли, вспомогательные приспособления, наклонные съезды, поручни
и другие виды специализированного оборудования наполняют их жизнь.
Они могут рассматриваться как дополнительные ресурсы или как необходимое неудобство. Поскольку эти предметы могут символизировать зависимость или заставить людей чувствовать себя “другими”, некоторые могут
отказаться от их использования. Чувства человека к такому оборудованию
будут значительно определять, смогут ли пациенты использовать его в своей повседневной жизни.
Люди с инвалидностью могут находиться в таких местах, как поликлиники, больницы или дома престарелых, которые недостаточно оснащены
многим обычным оборудованием. Персональные принадлежности, декорации, личные места, комфортабельная мебель и другие вещи, которые
воспринимаются как само собой разумеющееся большинством людей, могут отсутствовать. Такая лишенная обыденных предметов обстановка будет
добавлять к настроению значительную долю апатии, чувства зависимости
и беспомощности. Исследования показали, что бытовые предметы в доме
могут стимулировать функциональное поведение больше, чем специализированное оборудование.
Оценка физических компонентов среды:
А. В доме.
Оценка дома является необходимой для каждого пациента, возвращающегося домой с остаточной инвалидностью. Обычно такая оценка производится перед выпиской его из больницы, когда пациент достиг наилучшего
состояния в своих реабилитируемых навыках. Оценка выполняется оккупациональным терапевтом во время визита на дом. Лучше ее проводить вмес122
те с пациентом и членами его семьи. Пациент должен иметь все вспомогательные приспособления, которые он обычно использует. Подход к оценке
является очень индивидуализированным, и должен быть использован для
рекомендации изменений в окружающей среде для поддержания эффективной активности пациента.
Терапевт, пациент и его семья должны идентифицировать ожидаемые
проблемы для наилучшей оценки дома и убедиться, что ни одна из проблем не упущена. Обычно обследуются следующие основные факторы: архитектурные препятствия; неудобства (такие как плохое освещение и др.);
безопасность в обращении с кухонными принадлежностями; безопасность
в ванной и туалете; размещение электрических выключателей; телефон; входы и выходы. Например, для человека, вернувшегося домой после инсульта, следующие факторы могут представлять сложности: передвижение по
поверхности и лестницам, способность безопасно перемещать различные
предметы, выполнять работу по домашнему хозяйству, а также возможность
заходить в ванну и выходить из нее. Оценке может предшествовать анализ
распорядка дня клиента с обсуждением того, что может быть сделано, а что
нет и почему. Терапевт и пациент могут попробовать совместно разрешить
проблемы в течение такого визита.
Б. В общественных местах.
Многие люди с инвалидностью не могут участвовать в общественной жизни, поскольку общественные места для них недоступны. Многие
из таких проблем с доступностью в настоящее время решаются путем:
1) адаптации окружающей среды и 2) политики, направленной на поддержание интеграции через установление стандартов и критериев для
доступности.
Оккупациональным терапевтам необходимо участвовать в оценке
доступности общественных мест, таких как: школы, места работы, а также
гостиницы, церкви, театры, рестораны, магазины, музеи, парки, библиотеки,
бассейны, детские учреждения, спортивные и культурные центры и исторические места.
Методики обследования физических компонентов среды, представленные в этой главе, могут быть использованы оккупациональными терапевтами с целью относительно быстрого определения доступности общественных мест для людей с инвалидностью. Оккупационально терапевтическая
оценка и модификации, произведенные в результате такой оценки, будут
полезны не только для людей с инвалидностью, но также сделают окружающую среду более доступной и удобной для многих людей. Например, такие
изменения могут быть очень полезны для родителей с детьми, беременных
женщин или стариков.
123
СПИСОК ФАКТОРОВ ДЛЯ ОЦЕНКИ ДОМА
Входы
Основной
_____ Перила: ____ правое ____ левое ____ на обеих сторонах
_____ Физическая помощь необходима для преодоления лестницы
_____ Наклонный спуск-съезд (общие рекомендации для строительства)
•
Длина наклона: 10 см съезда на каждые 1 см высоты лестницы (напр., ступень высотой 25 см равняется 2.50 м наклонного съезда)
•
5–10 см бортик вдоль обеих сторон наклонного съезда
•
Нескользкая поверхность
•
Изготовлено из жесткого водоупорного материала (напр., водоустойчивое
дерево или бетон)
Вторичный
_____ Перила: ____ правое
____левое
_____ Наклонный съезд
Кухня
_____ Кухонная посуда расположена в доступных пределах, ящики для посуды
перевешены
_____ Убрать все незакрепленные коврики
_____ Соответствующее кресло доступно для безопасного перемещения (т.е.
кресло с правильно подобранной высотой, подлокотниками и спинкой)
Жилая комната и столовая
_____ Соответствующее кресло доступно (правильная высота, подлокотники
и спинка)
_____ Мебель переустановлена, как указано в дополнительных рекомендациях
_____ Телевизор с дистанционным управлением
_____ Программируемый и переносной телефоны
Ванная комната
_____ Кресло (стул) около раковины
_____ Приспособления для ухода за собой в доступных пределах
_____ Приспособленное туалетное сиденье
_____ Туалетные поручни для безопасности: ____ правое ____ левое ____обе
стороны
_____ Приподнятое туалетное сиденье
_____ Ручной душ-распылитель на удлинителе
_____ Убрать стеклянные дверцы душа и установить занавески
_____ Нескользкий коврик в душе/ванной и/или на полу
_____ Стул в кабинке душа (как указано в дополнительных рекомендациях)
_____ Стул в ванной
_____ Использовать скамейку для перемещения из/в ванную
_____ Установить поручни (перила) как рекомендовано
_____ Убрать дверь в ванную
Спальня
_____ Установить лампу около кровати
_____ Установить телефон около кровати
_____ Установить передвижной туалет около кровати
124
_____ Приспособления в шкафу, позволяющие дотянуться до одежды из инвалидной коляски
_____ Больничная кровать
_____ Боковые поручни на обычной кровати
Перепечатано из: Willard & Spackman’s Occupational Therapy, 8th Ed., H. Hopkins & H. Smith,
1994.
ОЦЕНКА ДОМА – I
Пациент:
Адрес:
Телефон:
Пожалуйста, ответьте на следующие вопросы.
I. Физическая окружающая среда
А. Расположение дома
1. Город
______________________________________
2. Пригород ____________________________________
3. Сельская местность ___________________________
Б. Тип жилья
1. Квартира _____________________________________
2. Частный дом __________________________________
3. Этаж(и), занятые пациентом (число) ______________
4. Вид обогрева _________________________________
5. Сантехника: Да ____ Нет ____ Горячая вода ________
В. Вход
1. Ступеньки
а. Передние
б. Задние
1) сколько _______
1) сколько _________
2) с перилами____
2) с перилами ______
3) без перил _____
3) без перил _______
2. Ширина дверей (см)
а. Передняя _______
б. Задняя _________
3. Порог или ступенька у двери (если да, укажите высоту)
а. Передняя ______
б. Задняя _________
4. Расстояние от входа до улицы или дороги _________
Г. План дома
1. Число комнат __________________________________________
2. Расположение комнаты пациента по отношению к ванной, кухне, столовой,
общей комнате и т.д. _____________________________
3. Ванная: Да ______Нет _____
а. Ширина дверей (см) _________________
б. Ванна: Да _____ Нет _____
1) Душ в ванне ______
2) Душевая кабинка ______
в. Вид ванны:
1) Встроенная _____ ножная _____
125
2) Высота от края до пола _____
3) Высота от низа ванны до края _____
4) Какая сторона открыта ___________
г. Сколько места свободно между сантехникой, трубами и т.д. ____________
_________________________________________________________________
_________________________________________
1) Сможет ли пациент применять инв. Кресло (70 см шириной) в ванной?
_____________________________________________
д. Высота сиденья стульчака от пола __________
е. Имеет ли дверь порог? Если да, какая высота (см) __________
4. Спальня: личная ___ общая ___ если общая, со сколькими персонами? ___
_________________
а. Описание постели _______________________________________
б. Тип матраса _____ Толщина ______
в. Высота кровати и матраса от пола _______
г. Имеет ли дверь порог? Если да, какая высота (см) ________
е. Размер спальной _________________
5. Столовая
а. Высота стола от пола до поверхности стола ____
6. Кухня
а. Плита
1) Тип ____ Если электрическая, высота плиты и нахождение выключателей ___________________________________________
а) Духовка: высота от пола ____________
б. Холодильник: Да ____ Нет ____
1) Дверь открывается: направо ___ налево ____
в. Раковина
1) Тип: Ящик ___ Открытый ___ Никакого ______
2) Высота от края раковины до пола (см) ______
3) От края до низа раковины _______
г. Рабочие столы
1) Высота от пола до первой полки _______
2) Высота от пола до второй полки _______
3) Другое ______________________________
4) Высота рабочей поверхности __________
д. Размер кухни ___________________________
7. Различная информация
а. Телефон: Да ____ Нет ____ Место _______ Высота_____
б. Автомобиль: Да ___ Нет ___ Модель ________
в. Электричество ____ Если да, укажите электрические приборы:
_________________________________________________________________
_________________________________________________
г. Кухонный стул ____ Тип ___
Высота _____
II. Социальное Окружение
А. Пожалуйста, укажите всех членов семьи, живущих в этом доме, и укажите возраст, родство, профессию и обычные часы, когда они не находятся дома.
126
Б. Все ли члены семьи здоровы? Пожалуйста, опишите состояние здоровья членов семьи.
Перепечатано из: Occupational Therapy: Overcoming Human Performance Deficits / Ch.
Christiansen, C. Baum (Eds.). – Thorofare, 1991.
ОЦЕНКА ДОМА – II
Вид дома:
____ Квартира:
На каком этаже живет пациент? _____ Есть ли в доме лифт? _____
____ Индивидуальный дом:
Кол-во этажей _____ Какие используются пациентом? _____
Входы в здание или дом
1. Расположение – Спереди, Сзади, Сбоку (обведите)
а. Какой вход используется чаще всего? _____
б. Может ли пациент использовать вход? _____
2. Лестница – может ли пациент использовать лестницу? _____
а. Ширина лестницы _____
б. Число ступеней ____Высота ступеней ____
в. Наличие поручней для поддержки.
Пр. ___ Лев. ___ Обе стороны ___
г. Есть ли съезд для инв. коляски? ___
длина ____ высота подъема _____
3. Дверь
а. Может ли пациент открыть, закрыть замок, открыть, закрыть дверь?
(подчеркните)
б. Есть ли дверной порог, если да, укажите высоту ___ и материал ____
в. Ширина дверного прохода ____
г. Может ли пациент войти ___ выйти ____ через дверь?
4. Коридор
а. Ширина коридора ____
б. Есть ли какие-либо объекты, загораживающие проход? ______
Подход к квартире или жилой зоне (Пропустите, если не относится)
1. Коридор
а. Ширина ____
б. Препятствия? ________
2. Ступени
а. Может ли пациент успешно преодолевать? ____
б. Ширина лестницы ____
в. Число ступеней ____ Высота ступеней ____
г. Наличие поручней для поддержки. Пр. ____ Лев. ____ Обе стороны ____
д. Есть ли съезд для инв. коляски? ___ длина ____ высота подъема _____
3. Дверь
а. Может ли пациент открыть, закрыть замок, открыть, закрыть дверь?
(подчеркните)
127
б. Есть ли дверной порог, если да, укажите высоту ____ и материал ______
в. Ширина дверного прохода ____
г. Может ли пациент войти ____ выйти ____ через дверь? ____
4. Лифт
а. Есть ли лифт ____ Открывается ли он на одном уровне с полом? ____
б. Ширина прохода в лифт ____
в. Высота пульта с кнопками ____
г. Может ли пациент управлять лифтом в одиночку? ____
Внутри дома (квартиры)
Отметьте ширину коридора и дверных проходов.
Отметьте наличие дверных порожков и их высоту.
Отметьте, должен ли пациент использовать лестницу, чтобы добраться до комнаты.
1. Может ли пациент передвигаться из одной части дома в другую?
а. Коридоры
б. Спальня
в. Кухня
г. Ванная и туалет
д. Жилая комната
е. Другие
2. Способен ли пациент передвигаться безопасно? ____ Отметьте:
а. Незакрепленные коврики
г. Полированные полы
б. Электрические провода д. Мебель с острыми концами
в. Неровный пол е. Животные
3. Отметьте зоны потенциальной опасности для пациента
Спальня
1. Выключатель света доступен? ____ Может ли пациент открывать и закрывать окна? ____
2. Кровать
а. Высота ____ Ширина ____
б. Обе стороны доступны? ____ Головная спинка? ____
Ножная спинка? ____
в. Оснащена ли кровать колесиками? ___ Стабильна ли она? ____
г. Может ли пациент перемещаться из инв. коляски в кровать ____ и из
кровати в инв. коляску? ____
3. Может ли пациент дотянуться до ночного столика из кровати? ____ До телефона? ____
4. Одежда: Расположена ли одежда пациента в спальной? ____
Способен ли пациент достать одежду из шкафа? ____ Ящиков? ____ Других мест?
____
Ванная комната
1. Использует ли пациент инв. коляску ____ раму для ходьбы ____ в ванной?
2. Входит ли инв. коляска ____ рама ____ по габаритам в ванную/туалет?
3. Доступен ли выключатель света? ____ Может ли пациент открывать/закрывать окна? ____
4. Из какого материала изготовлены стены ванной?
128
а. Если плитка, на сколько сантиметров она поднимается над полом около
туалетного сиденья? ____
б. Какая высота от края ванны? ____
5. Использует ли пациент туалет?
а. Может ли пациент перемещаться независимо на и с туалета? ____
б. Может ли пациент перемещаться на сиденье прямо с инв. коляски? ___
_
в. Какая высота от края туалетного сиденья до пола? ____
г. Установлены ли поручни для поддержки около туалета? ____
д. Есть ли место для установки поручней для поддержки? ____
6. Может ли пациент использовать раковину? ____ Какая высота раковины?
____
а. Может достать и использовать краны? ____
б. Есть ли место для ног под раковиной? ____
в. Может ли пациент дотянуться до нужных предметов? ____
7. Купание
а. Может ли пациент принять ванну? ____ Душ? ____ Обмывание мочалкой?
б. Если он использует ванну, может ли он переместится в нее без посторонней помощи? ____
в. Поручни для поддержки в ванне и около нее? ____
г. Нужно ли какое-либо оборудование? (сиденье для ванны, удлинитель
для душа, поручень для ванны, нескользящие коврики, другое)__________
_____
д. Может ли пациент управлять кранами и стоком? _____
е. Высота ванны от пола до края ______
ж. Является ли ванна встроенной ____ или на ножках ____?
з. Ширина ванны внутри ____
и. При использовании отдельной душевой кабинки, может ли пациент передвигаться независимо и управлять кранами? _____
к. Если пациент обмывается мочалкой, опишите метод.
Жилая комната
1. Доступность выключателя? ___ Может ли открыть/
закрыть окно? ___
2. Может ли мебель быть переставлена для доступа инв.
коляски? ____
3. Может ли пациент перемещаться из инв. коляски в и из кресла/
стула? _____ Высота сиденья кресла/стула ____
4. Может ли пациент сидеть и вставать со стула? ____ Дивана? ____
5. Может ли пациент управлять TV, радио, другой аппаратурой? ____
Столовая
1. Доступность выключателя света?
2. Может ли пациент использовать стол? ____ Высота стола ____
Кухня
1. Какая высота стола? ____ Может ли инв. коляска поместиться под столом?
____
129
2. Может ли пациент открыть холодильник и достать пищу? ____
3. Может ли пациент открыть морозильник и достать пищу?
____
4. Раковина
а. Может ли пациент сидеть около раковины? ____
б. Может ли достать краны? ____ Поворачивать их? ____
в. Может ли дотянуться до дна раковины? ____
5. Полки и ящики
а. Может ли пациент открывать и закрывать? ____
б. Может ли достать миски, кастрюли, кухонные приборы
и еду? ______
Комментарии:
6. Транспортировка
а. Может ли пациент переносить кухонные принадлежности из одной части
кухни в другую? ____
7. Плита
а. Может ли пациент дотянуться и управлять плитой? ____
б. Зажигать огонь на плите? ____ В духовке? ____
в. Открывать дверь духовки? ____
г. Размещать и вынимать еду из духовки? ____
8. Другие приборы
а. Может ли доставать и включать приборы? ____
б. Может ли использовать розетки? ____
9. Диаграмма
(Укажите плиту, холодильник, раковину, стол, ящики и т.д.)
Стирка
1. Если у пациента нет стиральной машины, как он стирает?
2. Расположение места для стирки в доме или квартире, описание приспособлений:
3. Может ли пациент попасть в это место? ____
4. Может ли использовать стиральную машину и сушилку?
а. Загружать и разгружать? ____
б. Управлять дверцами и выключателями? ____
5. Может ли использовать раковину?
____
а. Какая высота раковины? ____
б. Может ли дотянуться и пользоваться кранами?
____
в. Место для ног под раковиной? ____
г. Может ли достать необходимые предметы? ____
6. Есть тележка для перевозки стирки? ____
7. Может ли развешивать белье на веревке?
____
8. Гладильная доска
а. Место размещения:
б. Открыта или сложена? ____
в. Если не содержится в открытом состоянии, может ли пациент разложить
гладильную доску? ____
г. Может ли достать до электрических розеток? ____
130
Чистка
1. Может ли достать тряпку, веник, ведро и т.д. из шкафа? ____
2. Использовать? (Тряпка, веник, пылесос и т.д.) ____
Неотложные ситуации
1. Размещение телефона в доме:
2. Может ли пациент в одиночку использовать пожарный выход или заднюю
дверь в случае необходимости?
____
3. Имеет ли пациент телефонные номера милиции, пожарной службы и скорой медицинской помощи? ____
Перепечатано из С. Trombly Occupational Therapy for Physical Dysfunction, 3rd edition.
ОЦЕНКА ДОСТУПНОСТИ ОБЩЕСТВЕННЫХ МЕСТ
Обследование коммунальной доступности
Название организации:
Адрес:
Номер телефона:
А. Транспортировка
1. Доступный общественный транспорт к организации/зданию
2. Остановка перед или вблизи входа в организацию
3. Организация обеспечивает доступными видами транспорта
Комментарии:
Б.
1.
2.
3.
4.
5.
В.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Да
Нет
Парковка
Указатели на въезде к месту специальных площадок для инвалидов
Специальная зона для выгрузки/загрузки пассажиров вблизи от входа, оборудованная бордюрным съездом
Место парковки для инвалидов самое близкое к входу
Места для парковки шириной, по крайней мере, 2,5 м
Знак “Стоянка для инвалидов” находится на каждом месте для парковки инвалидов
Комментарии:
Да
Нет
Дорожки (за пределами здания)
Ширина дорожек минимум 1 м для одной коляски и 1,6 м для двух
колясок
Поверхность дорожек ровно асфальтирована без разрывов
Бордюрные съезды находятся на каждом перекрестке
Бордюрные съезды: наклон максимум 8 см длины на 1 см высоты
Указатели с текстом к отделам здания
Указатели с символами к отделам здания
Да
Нет
131
7.
8.
Тактильные указатели, чувствуемые на ощупь.
Высококонтрастные указатели к отделам здания
Комментарии:
Г.
1.
2
Общая организационная структура
Есть персонал, прошедший тренировку для работы с инвалидами
Специфические правила ограничивают доступность (напр., запрещен
доступ для собак)
Есть вспомогательный персонал для помощи посетителям
Есть персонал для помощи в перемещении
Есть персонал для помощи в переводе с языка глухонемых
Адаптированное оборудование доступно для использования в организации
Имеются общие программы и группы, включающие инвалидов наравне с обычными людьми
Имеются специализированные программы только для инвалидов
Комментарии:
Да
Нет
Входы (публичные, а не грузовые или служебные)
По крайней мере, один общественный вход доступен
Основной доступный вход имеет двери шириной 1 м и дверь, открывающуюся под углом 90 градусов
Расстояние между входами не более чем 3 мин. ходьбы для нормального человека
Автоматически открывающиеся двери на входе
Автоматически открывающиеся двери в коридорах
Автоматически открывающиеся двери в комнатах
Автоматический операционный механизм в дверях
Операционный механизм в дверях запускается пользователем
Автоматические двери и кнопка маркированы и хорошо видны
Двери закрываются медленно (минимум 3 сек)
Двери в комнаты шириной минимум 1 м.
Порожки дверей не превышают 2 см для внешних дверей и 1см для
внутренних
Ручки дверей расположены не выше 1,3 м от пола
Двери могут управляться одной рукой и не требуют сильного захвата
Текстовые указатели для комнат
Указатели в символах
Тактильные указатели (чувствуемые на ощупь)
Высококонтрастные указатели
Комментарии:
Да
Нет
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Д.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
132
Е.
1.
2
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Ж.
1.
2
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Съезды/Лестницы/Подъемники (внутри и за пределами)
Нескользкие съезды с макс. наклоном 5 см длины на 1 см высоты
Съезды имеют перила по обеим сторонам, продолжающиеся по крайней мере на 40 см за пределы съезда сверху и снизу
Съезды сделаны из надежного материала и шириной 1,10 м на уровне
перил
Съезды дают доступ в те же зоны, что и лестницы, и могут быть использованы как обычными, так и трехколесными колясками
Съезды имеют площадки для отдыха каждые 12 м
Лестницы имеют мощные опоры
Лестницы оснащены перилами
Выступы на ступеньках не более 15–25 мм
Есть механические подъемники
Подъемники управляются пользователем
Подъемники управляются пользователем после получения ключа
Подъемники управляются персоналом
Персонал учреждения тренирован для использования подъемников
Комментарии:
Лифты
(необходимы для зданий выше 3 этажей и превышающих 1000 кв. м, за
исключением магазинов или поликлиник)
Лифты дают доступ в те же места, что и лестницы, и используются
только для перевозки пассажиров
Лифты дают доступ в те же места, что и лестницы, и используются
только для перевозки грузов
Лифт(ы)являются самоуправляемыми
Разница между полом лифта и здания не более 2 см
Ширина открытой двери лифта не менее 1 м
Двери закрываются медленно (минимум 5 сек )
Автоматические двери лифтов (оборудованы сенсорным устройством)
Размер кабины не менее 1,40x1,80 м
Пульт управления не выше 1,3 м
Тактильные (воспринимаемые на ощупь) надписи и обозначения этажей на пульте управления
Звуковые и световые сигналы в кабине лифта на каждом этаже
Тактильные знаки на каждой остановке (площадке) лифта
Обозначение этажа на задней части кабины (напр., с помощью зеркала)
Аварийная кнопка и телефоны внизу пульта управления
Кнопки с высокой чувствительностью, легкие для нажимания
Поручни для поддержки
Комментарии:
Да
Нет
Да
Нет
133
З.
1.
2
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
И.
1.
2
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
134
Коридоры
Минимальная ширина для прохода инв. коляски 1,5 м
Место для разворота на 360 градусов (минимум 1,5x1,5 м)
Коридоры, свободные от препятствий на высоте до 2 м
Мебель, закрепленная на стене, не выступает более чем на 10 см
Текстовые указатели комнат и кабинетов в здании
Указатели комнат и кабинетов в символах
Тактильные (чувствуемые на ощупь) указатели
Высококонтрастные указатели комнат и кабинетов
Коридор ярко освещен
Указатели расположения доступных туалетов
Указатели доступных туалетов, расположенные рядом с указателями
недоступных для инв. колясок туалетов
Указатели телефонов
Указатели выхода
Ковровое покрытие жестко закреплено на полу и не сморщено
Поверхность пола – нескользкая, стабильная и гладкая
Зоны для отдыха в коридоре длиной 20 м или длиннее
Доступные фонтанчики для питья, расположенные не выше, чем
0,7 м от поверхности с местом для ног
Фонтанчик, управляемый закрытой ладонью
Пульт управления автоматом для продажи еды находится на высоте
не более 1,2 м и минимум 40 см для наклона вперед
Кнопки автомата для продажи управляются закрытой ладонью
Телефоны размещены на макс. высоте 1,2 м и макс. 40 см для наклона
вперед
Системы усиления доступны и обозначены на телефонах
Комментарии:
Да
Нет
Места ожидания
Все места находятся на одном этаже
Места находятся на различных этажах
Места доступны для инв. колясок (напр., коридоры, двери и т.д.)
Учреждение сделает места доступными, если это необходимо
Места для ожидания чисто убраны
Ярко освещены
Высокий уровень шума во время активности
Переменные уровни шума
Большая открытая зона
Небольшая определенная зона
Недалеко от доступной туалетной комнаты
Нет доступного туалета вблизи, но есть доступный туалет не далее,
чем на расстоянии 3 минут ходьбы для нормального человека
Да
Нет
Комментарии:
К.
1.
2
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Уборные и туалетные комнаты
Да
Доступный туалет для мужчин
Доступный туалет для женщин
Доступный туалет для обоих полов
Текстовые указатели на внешней двери и на каждой кабинке
Символы-указатели на внешней двери и на каждой кабинке
Тактильные указатели на внешней двери и на каждой кабинке
Высококонтрастные указатели на внешней двери и на каждой кабинке
Минимальная ширина всех дверей 0,9 м
Все двери могут быть открыты закрытой ладонью
Туалетная комната свободна от препятствий и мусора
Туалетная комната имеет место для разворота 1,5x1,5 м (минимум)
Двери кабинки открываются в обе стороны
Двери кабинки открываются легко
Дверца кабинки управляется закрытой ладонью
Доступная раковина высотой 0,9 м с местом для ног и коленей
Доступная раковина с кранами, управляемыми закрытой ладонью
Наклонное зеркало или на высоте 1,0 м
Контейнеры для мыла и бумаги на высоте не более 1,0 м
Все контейнеры для мыла и бумаги управляются закрытой ладонью
Край писсуара на высоте не более 40 см
Доступная кабинка туалета шириной 1,5 м и минимальной глубиной
1,4 м (от двери до стены)
22 Верх туалетного сиденья на высоте 40–50 см
23. Два перила установлены параллельно полу на высоте 0,8–0,95 м
24. Выключатель света на высоте 1,25 м
□
25. Выключатель света управляется закрытой ладонью
Комментарии:
Нет
Л.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Нет
Библиотеки
Минимальная ширина прохода 0,9 м
Высота стойки библиотекаря макс. 1 м
Макс. высота картотеки 1,40, а минимальная высота 45 см
Есть компьютерный каталог для поиска книг
Макс.высота книжных полок 1,40 м
Персонал помогает в поиске и работе с книгами
Тихие места для чтения
Есть доступ к переводчикам с языка глухонемых
Комментарии:
Да
□
а
а
а
D
□
D
D
135
М.
1.
2.
3.
Места сбора
Окошко билетной кассы – макс. высота 0,9
Стойка билетера – макс. высота 0,9
Резервированные места для людей со слепотой/нарушением зрения
и глухих/тугоухих. Число мест _________
Резервированные места для друзей без инвалидности в резервированных зонах. Число мест ____________
Минимальная ширина прохода 0,85 м
Места для разворота 1,5x1,5 м на обоих концах прохода
Есть места для людей на инв. колясках со специальными ценами на
такие места. Число мест _______________
Места для друзей без инвалидности в резервированных для инв.
колясок зонах
Слуховая система для людей с тугоухостью
Слуховая система может быть использована с разнообразными слуховыми приспособлениями
Есть переводчики на язык глухонемых
Комментарии:
Да
Нет
Плавательный бассейн
Минимум 1,25 м дорожка для перехода вокруг бассейна
Нескользкая поверхность вокруг бассейна
Доступ в бассейн – наклонный съезд с перилами
Доступ в бассейн – подъемник
Доступ в бассейн – только ступеньки
Есть спасатели на смене
Число спасателей на смене _____________
Ясные и четкие указатели для различных уровней воды
Душевые кабинки минимум 1x1 м с порогом макс. 2 см
Душевые кабинки минимум 1x1 м без порожков
Душ имеет один кран, управляемый закрытой ладонью
Головка душа на удлинительном шланге
Душевые кабинки имеют перила на высоте 0,85–0,92 м
Душ имеет мягкое, надежно закрепленное сиденье
Верх сиденья в душе не выше 50 см
Проход в комнате для хранения вещей не менее 1.05 м
Раздевалки имеют доступные туалеты
Комнаты для переодевания – минимум 1,5х1,9м с проходом минимум
0,85 м
19. Комнаты для переодевания имеют занавеси или двери, открывающиеся наружу
20. Есть переводчики с языка глухонемых
Комментарии:
Да
Нет
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Н.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
136
О.
1.
2
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Техника безопасности
Да
Пожарный/запасной выход в случае опасности
Есть служба безопасности/охрана
Медсестра на смене – полный рабочий день
Медсестра на смене – неполный рабочий день
Кнопка пожарной сигнализации – макс. 1,3 м от пола
Инструкции на случай пожара представлены в текстовом, символьном
и тактильном виде и хорошо видны
Кнопка пожарной сигнализации управляется закрытой ладонью
Звуковая сирена в случае опасности
Визуальные сигналы на случай опасности
Комментарии:
Нет
Перепечатано из: М. S. Moon. Making School and Community Recreation Fun for Everyone.
(1994, Paul H. Brooks).
ДОСТУПНОСТЬ ДЛЯ ИНВАЛИДНЫХ КОЛЯСОК
A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Б.
7.
8.
9.
10.
Парковка
Есть ли места для парковки инвалидов? Если нет, переходите к № 7
Соответствующее количество мест для парковки
Общее кол-во мест для
Необходимое
парковки
кол-во
до 10
0
11–25
1
25–50
2
51–75
3
76–100
4
101–150
5
151–200
6
Является ли место парковки для инвалидов самым близким местом
к доступному для инв. колясок входу в здание
Места легко распознаваемы и хорошо обозначены
Места – минимальная ширина 2,4 м
Ширина прохода между местами – минимум 1,5 м
Да
Нет
Наклонные съезды
Доступно ли здание без съездов
Есть ли съезды? Если нет, переходите к № 13
Съезды имеют наклон не круче, чем 1 см высоты на каждые 12 см длины с макс. высотой подъема не выше 76 см.
Съезды имеет зону отдыха наверху – минимум 1,5x1,5 м.
Да
Нет
137
11.
12.
Ширина съезда – минимум 0,9 м
Съезды длиной более 2 м имеют перила по обеим сторонам
В.
13.
14.
Двери
Двери имеют ширину минимум 0,85 м
Двери оснащены ручками, не требующими захвата или кручения
Да
Нет
Г.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Уборные и туалеты
Доступна ли комната отдыха для инв. колясок?
Есть ли место для разворота?
Кабинка – минимальная площадь 1,5x1,5 м
Высота туалета 40–50 см от пола до туалетного сиденья
Перила для поддержки
Высота раковины от пола – не выше 0,85 м
Зеркала подвешены не выше 1,0 м от пола
Полотенца или сушка для рук доступны
Да
Нет
Да
Нет
Д.
23.
24.
25.
26.
27.
Столовая /Зона для еды
Есть доступ в столовую из здания
Минимум 5% столов доступны для пользователей с инв. коляской без
блокирования проходов для остальных посетителей
Все ли сервисы доступны для пользователей инв. колясок по сравнению с обычными посетителями?
Столы имеют место для ног – минимум 70 см высоты, 80 см ширины
и 50 см в глубину
Проходы между закрепленными к полу столами шириной минимум
90 см
Перепечатано из: Architectural and Transportation Barriers Compliance Board: Minimum
guidelines and requirements for accessible design (1989). UFAS Accessibility Checklist. (1990).
3.7.2. Оценка социальной окружающей среды
Развитие обогащающих и долговременных систем поддержки стало
важным компонентом движения в помощь людям с инвалидностью для достижения ими успешной жизни в обществе. Цель – разработать социальную
систему для пациента, состоящую из формальной (профессиональной) и неформальной (друзья и семья) поддержки, которая обеспечивает пациента
следующим:
• чувством принадлежности к тому, что происходит;
• разделением общих ценностей;
• чувством персональной ценности и способности, поддержкой эмоциональной и практической (при выполнении задач), чувством коллектива;
138
• информацией, советом и помощью.
Инвалидность часто оказывает негативное влияние на социальную среду пациента. Например, поскольку человек с инвалидностью имеет доступ
в меньшее число ситуаций, то у него и меньше возможностей для встреч
и знакомств с новыми людьми. Социальное окружение инвалида может состоять из людей, обеспечивающих его помощью, а у него самого будет мало
возможностей помочь другим. Социальное окружение человека с инвалидностью становится достаточно ограниченным и в основном состоит из
членов семьи, медицинских и социальных работников, с небольшим представительством коллег по работе, друзей и др. Ограниченные социальные
связи могут означать, что члены семьи должны фокусировать свою энергию
на предоставлении помощи такому человеку, возможно, даже в ущерб своей работе и поддержанию своего собственного социального окружения.
Оккупациональный терапевт может получить информацию о социальной поддержке пациента, как от него самого, так и от его ближайшего окружения, а также непосредственно наблюдая социальные контакты пациента.
Карта социальной среды пациента
Терапевт может использовать карту социального окружения пациента,
чтобы определить его социальных партнеров, природу их взаимоотношений с пациентом и между собой. Имя пациента располагается в квадрате
в центре схемы, а имена людей из социального окружения размещаются
в соответствующих зонах схемы. Люди, особенно близкие к пациенту, располагаются близко к имени пациента, в то время как люди, не имеющие особенно близких отношений с ним, располагаются дальше. Например, мать
пациента может быть расположена в секции «Семья» на карте и, возможно,
очень близко к пациенту. Сотрудник, с которым пациент обычно обедал,
будет расположен в секции «Продуктивная деятельность» и, возможно, на
средней дистанции от пациента. Между членами социального окружения
терапевт может нарисовать линии, характеризующие отношения членов
окружающей среды между собой. Так, линия может быть нарисована между
матерью и двоюродной сестрой, но не обязательно между матерью и сотрудником пациента.
Карта социального окружения пациента может быть использована
для иллюстрации других характеристик системы социальной поддержки
пациента, если это будет полезно для пациента и терапевта. Например,
перечеркнутые линии могут обозначать конфликтные или напряженные
отношения; кружками можно обводить имена индивидов, с которыми
клиент хотел бы установить более прочные отношения; другим цветом
можно писать имена людей, с которыми у клиента нет отношений, но он
хотел бы установить их.
Вторая форма для оценки позволяет терапевту описать основные и самые значительные аспекты социального окружения пациента. В этой форме
оценка социальных компонентов среды включает следующие показатели:
139
1. Размер социального окружения. Обычно социальное окружение
включает 5–6 человек в каждой области. Терапевт должен отметить, существуют ли очевидные отклонения от нормы и где они находятся.
2. Состав социальной среды. Терапевт должен отметить, насколько
доминируют в социальной группе те или иные люди.
3. Число социальных групп. Терапевт должен отметить наличие групп
людей в социальном окружении, которые знакомы или имеют отношения
между собой. Это может быть полезным для пациента (иметь более чем одну группу в социальном окружении), поскольку это означает, что он может
входить более чем в одну социальную область, играть там разные социальные роли и получать разные формы социальной поддержки. Это может дать
возможность найти социальную поддержку в одной группе, особенно, когда
существует напряжение или конфликт в другой социальной группе.
4. Возможности участия. Терапевт может использовать возможности пациента обеспечивать поддержку, участие в делах, помощь другим в его
социальном окружении. Люди с инвалидностью должны иметь возможность
делать равный вклад в отношения с другими людьми, и в таком случае отношения с друзьями и семьей будут более стабильными и взаимовыгодными
как для пациента, так и для его социальных партнеров.
5. Характер поддержки. Терапевт должен проверить, не получает
ли пациент только ограниченные виды поддержки от своего социального
окружения. Например, имеется много возможностей для получения пациентом помощи в выполнении каких-либо практических задач, но нет людей,
с которыми бы он получал удовольствие при проведении досуга.
6. Доступность. Отметьте, являются ли люди в социальной среде
пациента доступными для него и охотные ли они партнеры по отношению
к нему? Пациент может обозначить большой круг своих социальных партнеров, однако может оказаться, что в нем всего несколько людей доступны
по причине таких факторов, как расстояние, другие важные дела и другие
барьеры, препятствующие их активному участию в его поддержке.
7. Напряженность и конфликт. Существуют ли какие-либо особые
источники напряженности и конфликта в социальном окружении, значимые для поддержки пациента? Например: определенные члены социальных групп чрезмерно поглощены проблемами пациента, или слишком критичны, или ненадежны. Есть ли определенные факторы, которые усиливают
это напряжение? Например, было бы существенно отметить, если значимый
человек в социальной среде пациента не любит обязанности основного
попечителя, но зависит от средств, получаемых из пенсии пациента. Или,
возможно, пациент и его родители не могут найти согласия по проблемам
независимости.
Финальная часть этой оценки позволяет терапевту, пациенту и, возможно, другим людям из социального окружения работать над специфическими целями, относящимися к социальной среде пациента.
140
ХАРАКТЕРИСТИКИ СОЦИАЛЬНОЙ СРЕДЫ
Форма для оценки
1. Размер социального окружения – Краткий анализ:
2. Состав социальной среды – Краткий анализ:
Семья:
Друзья:
Мед- и соцработники:
Сотрудники:
Другие:
3. Число социальных групп
4. Возможности участия:
5. Характер поддержки
а. Эмоциональная
б. Общие ценности
в. Придание уверенности в персональной ценности
г. Практическая помощь
д. Интимные отношения
е. Составление компании
ж. Информирование / Советы
з. Помощь ресурсами
6. Доступность
Да
Нет
Комментарии:
Комментарии:
7. Напряженность и конфликт
Комментарии:
8. Другие комментарии:
9. Цели
а. Увеличить размер социального окружения
б. Улучшить коммуникацию между членами социального
окружения пациента
в. Развить социальные группы
г. Уменьшить напряжение и конфликт
д. Увеличить возможности участия
е. Увеличить специфические виды социальной поддержки
ж. Увеличить/уменьшить профессиональную среду
з. Увеличить размер неформальной среды
и. Увеличить кол-во ресурсов, доступных для социального
окружения пациента
к. Другое – Пожалуйста, укажите
Да
Нет
Комментарии:
Перепечатано из: Community Occupational Therapy Associates, Social Network Assessment,
COTA, Toronto, Ontario.
141
Вопросы
1. Что такое «Канадская методика обследования оккупациональной
эффективности?
2. Как проводится обследование ухода за собой, продуктивной деятельности и проведения досуга?
3. Для чего и как проводится обследование индивидуальных компонентов деятельности?
4. Что и как оценивается из компонентов окружающей среды?
Рекомендуемая литература
1. Крупа Т., Пакер Т.Л. Оценка деятельности. – Кингстон, 1997.
2. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. – М., 1969.
3. Хомская Е.Д. Нейропсихология. – СПб., 2003.
4. Occupational Therapy for Physical Dysfunction / C.A. Trombly (Ed.). –
Baltimore, 1995.
5. Occupational Therapy: Overcoming Human Performance Deficits / Ch.
Christiansen, C. Baum (Eds.). – Thorofare, 1991.
Глава 4
ПРАКТИКА ОККУПАЦИОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
4.1. Оккупациональная терапия в сфере
самообслуживания
Этот раздел представляет собой краткое изложение материала из
книги: Willard and Spackman’s Occupational Therapy / H.L. Hopkins, H.D. Smith
(Eds). – Philadelphia, 1993.
4.1.1. Меры помощи при проблемах,
связанных с приемом пищи
Трудности, связанные с приемом пищи, могут быть обусловлены нарушением способности:
• глотать твердую и жидкую пищу;
• подносить руку ко рту;
• поднимать и держать столовые принадлежности, брать пищу и напитки;
• одновременно использовать обе руки, чтобы нарезать пищу;
• координировать свои действия, правильно оценивать расположение пищи на тарелке, брать ее вилкой (или ложкой) и подносить ко
рту.
Причинами трудностей, связанных с приемом пищи, могут быть:
• ограничение диапазона движений суставов верхних конечностей
и ротовой полости;
• снижение силы мышц верхних конечностей и жевательной мускулатуры;
• нарушение координации движений верхних конечностей, шеи
и жевательной мускулатуры;
• функциональная активность лишь одной верхней конечности или
половины тела;
• расстройство восприятия и нарушение чувствительности.
143
Способы оказания помощи при затруднении приема пищи:
а. В тех случаях, когда причиной затруднения приема пищи является
нарушение диапазона движений, силы и координации жевательной мускулатуры:
• положение головы, шеи и туловища должно облегчать процесс глотания;
• необходимо изменить консистенцию пищи;
• вспомогательные приспособления должны обеспечивать вертикальное положение головы с небольшим наклоном ее, вертикальное положение туловища по средней линии при бедрах, согнутых под углом 90 градусов с фиксированными стопами.
б. В тех случаях, когда причина затруднения приема пищи связана
с нарушением диапазона движений и силы верхних конечностей:
• для того, чтобы поднести руку ко рту, в помощь ей используют другую руку (поднимая за локоть);
• чтобы поднести руку ко рту, используется высокая подставка под
локоть;
• чтобы удержать ложку или вилку, надо вплетать их между слабыми
пальцами;
• чтобы держать чашку или стакан, используются обе руки.
Вспомогательные средства, предназначенные для использования при
этих нарушениях, включают:
• приспособления для предплечья, облегчающие подъем руки до
уровня рта (например, подвижные подставки для предплечья, поддерживающие ремни, одеваемые через голову);
• протезы, позволяющие поднять руку до уровня рта, а также обхватить предмет;
• ортопедические приспособления со специальным пазом для ложки или вилки, используемые при неподвижной кисти и неспособности обхватить предмет;
• приспособление или универсальная манжета для больных, утративших хватательную функцию;
• встроенные ручки на столовых принадлежностях при ослабленной
хватательной функции;
• ножи в сочетании со специальными манжетами, предназначенные
для предупреждения порезов руки в случае отсутствия или ослабления хватательной функции;
• выдвигающиеся приспособления (могут быть использованы прямоугольные “лузы”, которые позволяют увеличить размер или изменить
угол наклона, при котором используется принадлежность)
• шарнирные приспособления, предназначенные для того, чтобы исключить возможность уронить пищу при поднесении руки ко рту;
144
• приспособление в виде длинной “соломинки” для употребления
жидкой пищи;
• нескользящие подставки под блюда;
• тарелки и посуда специальной формы или со специальными приспособлениями, исключающими опрокидывание пищи.
в. В тех случаях, когда затруднение приема пищи связано с ослаблением координаторной функции верхних конечностей, рекомендуется:
• увеличить нагрузку конечностей;
• поддержать одну руку с помощью другой, прижать верхнюю часть
предплечья к туловищу, фиксировать локти или запястья на поверхности
стола.
Вспомогательные приспособления при названном нарушении включают в себя:
• приспособления, увеличивающие сопротивление, в частности, основанные на увеличении трения, для контроля положения предплечья;
• столовые принадлежности с большим весом (при тяжелом нарушении координации предпочтительно пользоваться ложками, нежели вилками, чтобы исключить возможность травм);
• нескользящие подставки под блюда и тарелки
• чашки, закрытые сверху и имеющие “соломинку” или приспособление для питья с носиком или длинной “соломинкой”, позволяющие пить
жидкость, не поднимая чашки;
• приборы для питья, установленные на кресле-коляске или возле
кровати;
• “качающиеся” или обычные ножи, облегчающие нарезание с помощью колебательных движений, которыми можно пользоваться для надежности обеими руками, если нарушения координации не сильно выражены.
г. Если затруднение приема пищи связано с поражением одной верхней конечности или одной половины тела, адаптивные меры в этом случае
(они носят название “прием для одной руки”) включает:
• использование “качательных движений” ножом при нарезании пищи. Вспомогательные приспособления при этом виде нарушений:
• “качающиеся” ножи;
• специальные тарелки и посуда, исключающие опрокидывание
пищи.
4.1.2. Меры помощи при проблемах, связанных
с уходом за собой
Уход за собой подразумевает действия, связанные с умыванием и мытьем рук, расчесыванием волос и оформлением прически, чисткой зубов,
надеванием и ношением очков или линз, наложением косметики, бритьем,
уходом за ногтями и т.д.
145
Проблемы ухода за собой возникают в тех случаях, когда больной не
может:
• дотянуться руками до лица и головы или до оборудования, такого
как раковины, водопроводные краны;
• держать предметы, предназначенные для ухода за собой;
• использовать одновременно обе руки в необходимых действиях;
• контролировать свои действия, находить нужные предметы и правильно их использовать.
В основе перечисленных трудностей могут лежать следующие причины:
• ограничение диапазона движений суставов верхних конечностей
и шеи;
• снижение силы мышц верхних конечностей и шеи;
• нарушение координации мышц верхних конечностей и шеи;
• нарушение функции одной верхней конечности или половины тела;
• нарушения в сфере познавательной деятельности.
Меры преодоления трудностей по уходу за собой:
а. Если проблемы ухода связаны с ограничением диапазона движений
и снижением силы мышц верхних конечностей и шеи, то рекомендуются
следующие приемы:
• использовать помощь второй руки для того, чтобы дотянуться до
нужного участка;
• использовать высокую подставку под локоть, чтобы достичь нужного места;
• воспользоваться зубами, чтобы открыть емкость с содержимым;
• укрепите пилку для ногтей таким образом, чтобы можно было водить по ней ногтями сверху (в тех случаях, когда нарушена способность
удерживать предмет в руках);
• пользоваться обеими руками для того, чтобы держать стакан, зубную щетку, расческу, бритву;
• пользоваться жидким мылом из распылителя;
• изменить прическу, чтобы она не требовала особого ухода;
• при чистке щеткой зубных протезов расстилать в раковине влажное полотенце, чтобы исключить их повреждение при случайном соскальзывании.
Вспомогательные средства, предназначенные для использования при
указанном выше нарушении:
• вспомогательное приспособление для предплечья, облегчающее
подъем руки до уровня лица и головы;
• протезы, позволяющие поднять руку до уровня лица и головы,
а также обхватить предмет;
• механические ортопедические приспособления, позволяющие обхватить предмет больному с выпадением этой функции;
146
• ортопедическое приспособление со специальным пазом, используемое при неподвижной кисти и неспособности обхватывать предмет;
• приспособление или универсальная манжета для больных, утративших хватательную функцию;
• встроенные ручки на зубных щетках и щетках для волос;
• кольцеобразная застежка типа Velcro-D («липучка») на щетке для
волос;
• распылитель зубной пасты;
• приспособление для разбрызгивания дезодоранта;
• приспособление для удержания дезодоранта в руке;
• приспособления в форме “корзиночек”, предназначенных для хранения косметических принадлежностей и исключающих возможность их
опрокидывания при пользовании;
• приспособление для удержания бритвы;
• приспособление для разбрызгивания пены для бритья;
• выступающие ручки на зубных щетках и щетках для волос;
• проксимальные стабилизаторы для межфаланговых суставов, предназначенные для фиксации пальца в положении, необходимом для надевания контактных линз;
• приспособление для умывания;
• фиксатор с присоской для мыла;
• выступающие водопроводные краны, позволяющие больному до
них дотянуться.
б. Если проблемы ухода за собой связаны с нарушением координации
верхних конечностей и шеи, то рекомендуются следующие меры:
• изменить прическу, чтобы она не требовала особого ухода;
• увеличить нагрузку конечностей;
• при чистке щеткой зубных протезов расстилать в раковине полотенце, чтобы исключить их повреждение при случайном соскальзывании;
• использовать помощь второй руки для фиксации действующей конечности для достижения цели или использовать обе руки;
• фиксировать верхние конечности, прижимая их к туловищу или
прижиматься локтями и запястьями к раковине или опоре при умывании,
расчесывании волос, чистке зубов;
• плотнее охватывать щетку для волос при причесывании, для чего
брать ее ближе к щетинистой части;
• использовать жидкое мыло в емкостях-распылителях;
Вспомогательные приспособления при этом виде нарушений:
• приспособления, увеличивающие сопротивление, для регуляции
положения предплечья;
147
• S-образные колена или стойки, на которых укрепляются зубная
щетка или бритва, причем больной использует их для чистки зубов или бритья, двигая головой и не прибегая к помощи рук;
• электрические зубные щетки и бритвы;
• присасывающие устройства, позволяющие укрепить щетки для
зубных протезов или чистки ногтей;
• приспособления в форме “корзиночек”, предназначенных для хранения косметических принадлежностей и исключающих возможность их
опрокидывания при пользовании.
в. Если трудности по уходу за собой связаны с функционированием
лишь одной верхней конечности или одной половины тела, то рекомендуются следующие меры помощи:
• для того, чтобы удерживать колени в определенном положении,
использовать фиксирующие держатели;
• укрепить зубную щетку на опоре, чтобы выдавливать на нее зубную
пасту;
• изменить прическу, чтобы она не требовала особого ухода;
• чтобы ухаживать за ногтями, укрепить пилку для ногтей в таком положении, которое позволит водить по ней сверху пальцем здоровой руки;
• чтобы не разбить зубные протезы при их чистке щеткой, подкладывать в раковину полотенце.
Вспомогательные приспособления при таком виде нарушений:
• щетки с присосками для чистки ногтей и зубных протезов;
• приспособления в форме “корзиночек”, предназначенные для хранения косметических принадлежностей и пользования ими без риска.
Меры, направленные на оказание помощи при надевании одежды, при
дисфункциях верхних конечностей
:
Дисфункции верхних конечностей, влияющие на процесс надевания
одежды, могут вызывать следующие нарушения способностей:
• вдевать руки в рукава и затем надевать одежду через голову или
сзади;
• снимать и надевать рубашку из-за выпадения хватательной функции;
• пользоваться пуговицами, молниями, застежками;
• надевать тяжелую одежду (например, пальто);
• понимать задачу, оценивать соответствие между одеждой и частями тела, а также усваивать и использовать вспомогательные методы.
В основе перечисленных трудностей могут лежать следующие причины:
• ограничение диапазона движений суставов верхних конечностей
и шеи;
• снижение силы мышц верхних конечностей и туловища;
• нарушение координации мышц верхних конечностей;
148
• нарушение функции одной верхней конечности или половины
тела;
• нарушения в сфере познавательной деятельности.
В качестве примера рассмотрим случай ограничения диапазона движений суставов верхних конечностей и шеи, а также снижения силы мышц.
Если трудности с одеванием пациента обусловлены ограничением диапазона движений и снижением тонуса мышц туловища, то целесообразно
выполнять следующие рекомендации:
• носить свободную, легкую одежду;
• носить одежду, застегивающуюся спереди, вместо одежды, застегивающейся сзади;
• оставлять рубашки наполовину застегнутыми, а надевать и снимать
их через голову;
• переместить пуговицы, расположенные на рукавах, ближе к краю
манжеты с тем, чтобы иметь возможность снимать и одевать одежду с застегнутыми рукавами;
• использовать в сидячем положении поддерживающие приспособления для пациентов со сниженным тонусом мышц туловища или нарушением равновесия (использовать кресла-коляски, стулья с подлокотниками
или больничные кровати с опорой для спины);
• использовать альтернативный метод, чтобы надевать и снимать рубашку;
• чтобы надеть бюстгальтер, следует разместить его на талии застежками вперед (застежка типа «липучка» или обычная), застегнуть, затем повернуть застежкой к спине, пропустить руки через бретельки и натянуть
бретельки на плечи, либо надевать и снимать его в застегнутом виде через
голову.
Вспомогательные приспособления для надевания одежды при рассматриваемой форме нарушений:
• специальные петли, пришитые сзади к воротнику одежды, чтобы можно было, зацепив их рукой или короткой одежной палочкой, снять
одежду через голову;
• короткие одежные палочки с крючками, покрытыми резиновым
слоем, чтобы снимать одежду через плечи или, чтобы, зацепив за рукава
в области подмышек, потянуть и высвободить руки;
• застежки типа «липучка» (в обращении с ними могут возникать осложнения, так как иногда они самопроизвольно слипаются);
• петли или кольца, расположенные на молниях;
• крючки для застегивания пуговиц (могут иметь длинную ручку или
ручку, снабженную петлями для охвата кисти, предназначенную для пациентов с утраченной хватательной функцией);
• механические ортопедические приспособления, обеспечивающие
хватательные движения;
149
• бюстгальтеры с передней застежкой и петлями для стягивания,
в случае необходимости.
4.1.3. Вспомогательные меры при купании пациентов
Трудности с купанием могут быть связаны с неспособностью пациентов:
• дойти до ванной комнаты или душа;
• взять и манипулировать краном, мылом, мочалкой, банной простыней или полотенцем;
• доставать все участки тела и краны.
Утрата этих функций может быть обусловлена следующими нарушениями:
• диапазона пассивных и активных движений верхних и нижних конечностей, а также туловища;
• координации верхних конечностей, нижних конечностей и туловища;
• функции одной верхней конечности или половины тела;
• диапазона пассивных и активных движений только нижней конечности;
• познавательных функций.
Меры помощи при купании пациентов:
Вспомогательные приемы и приспособления для купания пациентов
идентичны во всех случаях, независимо от типа нарушений.
Вспомогательные приемы при этих нарушениях включают:
• мытье на кровати, если невозможно транспортировать пациента
в ванную комнату, предварительно расстелив на кровати махровую простыню или фланелевый материал;
• использовать различную ткань для мытья и ополаскивания, чтобы
не загрязнять ополаскивающую воду;
• использовать в ванной нескользящие коврики или подкладывать
под ноги полотенце;
• накидывать на спинку стула полотенце для того, чтобы при мытье
тереться об него спиной, таким же способом пользоваться сухим полотенцем, чтобы вытирать кожу спины;
• для того, чтобы вымыть ноги, потереть их о намыленное полотенце,
разложенное на дне ванны в тех случаях, когда больной не в состоянии дотянуться до стоп;
• расстилать на коленях намыленную моечную ткань и, наклонившись вперед, тереть об нее кожу предплечий (при нарушении функции одной верхней конечности);
• использовать распылитель жидкого мыла.
Вспомогательные приспособления для ванных процедур:
150
• вращающиеся стулья и стулья со скамеечкой под ноги для мытья
под душем;
• скамеечки для ванн;
• моечные мочалки на длинных ручках;
• моечные приспособления и моечная ткань, снабженная петлями,
предназначенными для пациентов с нарушенной хватательной функцией;
• мыло на подвесах или мыльницы на подвесах;
• полотенца с петлями;
• поручни для упора;
• ручные души;
• краны с одним рычагом.
4.1.4. Меры помощи при оправлении
естественных нужд (туалет)
Трудности, связанные с посещением туалета, могут быть связаны с нарушением способности:
• дойти до туалета и сесть на унитаз;
• достаточно быстро добраться до туалета;
• дотянуться до промежности;
• взять туалетную бумагу и пользоваться ею;
• манипулировать одеждой;
• пользоваться писсуаром;
• ввести свечку;
• освободить калоприемник, осуществлять за ним уход.
Утрата этих функций может быть обусловлена следующими нарушениями:
• диапазона пассивных и активных движений верхних и нижних конечностей, а также туловища;
• координации верхних конечностей, нижних конечностей и туловища;
• функции одной половины тела;
• познавательных функций.
Вспомогательные меры и приспособления являются идентичными для
всех случаев, независимо от типа функциональных нарушений. Вспомогательные меры:
• в случае нарушения хватательной функции рекомендуется наматывать туалетную бумагу на руку.
Вспомогательные приспособления при этом виде нарушений включают:
• выдвижные держатели для туалетной бумаги (при ограниченной
подвижности пациента);
• биде для подмывания (при ограниченной подвижности пациента);
151
• специальные поручни для того, чтобы держаться за них при переходе в туалет и опираться при уходе за собой (для ослабленных пациентов
и пациентов с нарушением координации);
• приподнятые сиденья в туалете;
• прикроватные стульчаки, исключающие необходимость добираться до ванной комнаты в ночное время;
• прокладки, предназначенные для использования при недержании
мочи;
• приспособления для промывания желудка и катетеры, предназначенные для пациентов с недержанием мочи и кала.
4.2. Меры по повышению
производительности труда
В этом разделе описываются способы, направленные на повышение
производительности (продуктивности) труда, а также способы, содействующие улучшению навыков и совершенствование способностей пациента.
Будут представлены следующие программы по оккупациональной терапии,
имеющие отношение к производительности труда:
1. Предупреждение производственного травматизма.
2. Программы для детей и подростков, связанные с их трудовой деятельностью.
3. Программы врабатываемости.
4. Программа адаптации к трудовой деятельности.
5. Оказание помощи в трудоустройстве и образовании.
6. Предпринимательская деятельность для инвалидов.
7. Профессиональное усовершенствование.
8. Программы работы на добровольной основе.
9. Выполнение родительских обязанностей, как форма трудовой деятельности.
10. Планирование пенсионного обеспечения.
Предупреждение (профилактика) производственного травматизма. Под этим подразумевается:
• характеристика рабочего места и особенности работы, определяющие факторы риска в плане травматизма;
• сведение к минимуму факторов риска;
• профессиональное обучение и совершенствование, направленное
на снижение травматизма.
Меры по максимальному устранению факторов риска предполагают:
152
• реорганизацию рабочего места, направленную на оздоровление условий труда и исключение движений повышенного риска для работающего, например, коррекция высоты рабочих поверхностей; такое
расположение инструментов, которое не требует чрезмерных наклонов
и поворотов туловища; использование таких способов подъема тяжестей,
которые снижают возможность травматизма поясничного отдела позвоночника;
• модернизацию инструментария и оборудования, направленную на
профилактику травматизма;
• использование табличек, объясняющих особенности работы, ее
потенциально опасные стороны, а также способы ее безопасного выполнения;
• оптимизация распорядка работы таким образом, чтобы предусмотреть перерывы для отдыха или смену характера деятельности. Например, однообразная физическая работа увеличивает риск получения
травмы. И наоборот, разнообразие форм деятельности снижает напряженность труда.
Профессиональное совершенствование, направленное на снижение
травматизма, предполагает обучение:
• приемам безопасного выполнения работы. Например, циклы обучения способам правильного подъема тяжестей и технике безопасности;
• правильным технологическим процессам в реальных производственных условиях;
• менеджеров и наставников вместе со служащими внедрению на
рабочем месте прогрессивных способов ведения работ;
•
способам регуляции стрессовых ситуаций, направленных на снижение эмоционального напряжения, связанного с условиями труда и повышением его производительности.
Программы для детей и подростков, связанные с их трудовой деятельностью. Программы по оккупациональной терапии для детей и подростков ставят в центре внимания вопросы развития профессиональной
пригодности, изучения профессиональных интересов, а также формирования у молодых людей представлений и правил поведения, необходимых
для их ассимиляции в производственной среде.
Это особенно важно для молодых людей, отягченных инвалидностью,
которые часто не имеют возможности приобрести необходимый опыт для
того, чтобы достичь уровня производительности труда, свойственного
взрослому человеку. Причина такого положения может быть связана с тем,
что они получают более ограниченное представление о производственной
среде и производительности труда, а также в силу того обстоятельства, что
оценка другими людьми их профессиональных способностей может быть
занижена; кроме того, им действительно может требоваться больше вре-
153
мени для того, чтобы понять и освоить новые навыки профессионального
поведения.
Для оккупационального терапевта важно противодействовать тенденции концентрировать внимание на проблемах инвалидности ребенка и, напротив, содействовать развитию его возможностей и способностей, чтобы
повысить производительность труда.
Рекомендации по подготовке детей и подростков к достижению более
высокого уровня производительности труда, соответствующего взрослому
человеку, включают:
Игры. Поощрять активное участие в играх, которые позволяют выявить
профессиональные наклонности, в частности, использовать костюмированные представления на производственные темы, знакомить с различными
производственными ситуациями по книгам, предлагать игры с производственной тематикой. Следует организовывать посещение рабочих мест (например, строительных площадок) или обсуждать особенности профессиональной деятельности (в частности, допустим, как работники ресторана
успевают приготовить блюда для всех посетителей); все это облегчает выявление профессиональных наклонностей.
Домашняя работа. Участие в выполнении домашней работы развивает
в ребенке трудовые навыки и способности и формирует соответствующее
поведение. Оказание помощи в уходе за детьми младшего возраста в своей
семье или по соседству развивает ответственность, способность самостоятельно принимать решение и многие другие черты, необходимые в производственных отношениях.
Школа. Школьные предметы должны предусматривать необходимость
развивать трудовые навыки и формы поведения. Классные занятия, которые требуют от учащегося способности работать в условиях лимита времени, создают ситуации, похожие на работу на производстве и развивают
ответственное отношение к труду.
Школьные программы, разработанные для плавного перехода к уровню производительной деятельности, характерной для взрослого человека,
могут в наглядной форме обучить учащихся основам производственного
поведения.
Частичная занятость и добровольная работа. Подростки, которые
получают возможность работать неполное рабочее время или выполнять
добровольную работу на общественных началах, приобретают вскоре трудовые навыки и трудовой стаж.
В Таблице 4.2.1 представлены различные виды деятельности, имеющие
отношение к трудовой активности в их постоянном развитии в зависимости
от возраста.
154
Таблица 4.2.1
Программа поэтапного развития различных видов деятельности,
имеющих отношение к трудовой активности
Возраст
(годы)
3–7
7–12
12–18
Вид деятельности
Изменение в лучшую сторону представлений родителей о наклонностях
ребенка
Сортировка предметов (большие различия в реакции на подсказку)
Складывание предметов
Концентрация внимания
Выполнение простых указаний
Самостоятельное выполнение заданий
Работа в группе
Повышение уровня внимания
Сортировка предметов (эффективное использование подсказки)
Несложная координация усилий в предметной деятельности
Выполнение задания по команде
Своевременное включение в работу
Способность к концентрации усилий в ожидании сигнала к действию
Высокая эффективность выполнения поставленной задачи
Высокий уровень внимания при высокой и низкой заинтересованности
в выполнении работы
Низкий уровень ошибок
Высокая скорость включения в выполнение задания
Своевременное включение в работу
Быстрое переключение на работу после перерыва
Способность поддерживать рабочее состояние
Вызов специалиста при неожиданных трудностях
Самостоятельное выполнение работы
Работа в группе
Работа в спокойном режиме
Распознавание ошибок, допущенных в работе
Исправление допущенных ошибок
Использование инструментов: механических и электрических
Выполнение техники безопасности на рабочем месте: защита головы, специальная одежда, средства защиты глаз, реакция на предупредительные
сигналы
Программы врабатываемости. Эти программы предназначены для
повышения производительности труда пациента до уровня, соответствующего рабочим условиям. В них используется дозированная стимуляция
трудовой активности, направленная на интенсификацию напряженности
работы и соответствующего ей поведения. Типичным примером использования способа врабатываемости является оказание больному помощи
в восстановлении его рабочего состояния после перенесенной травмы или
какого-либо другого заболевания.
Программы врабатываемости базируются на тщательной оценке особенностей рабочего места и характера работы, которые и определяют тре155
бования, предъявляемые к трудовой деятельности. Способ врабатываемости позволяет свести до минимума различия, существующие между спецификой работы и индивидуальными способностями пациента.
Программы врабатываемости могут включать в себя следующие моменты:
• объяснение, практическое освоение и изменение трудовых заданий;
• развитие силы и выносливости;
• обучение безопасным приемам выполнения работы;
• информирование работодателя о возможных вариантах использования работника в зависимости от его состояния;
• развитие у пациента уверенности в себе и самостоятельности;
• оценку производительности труда пациента в рабочих условиях.
Эта программа моделирует деятельность пациента в производственных условиях и позволяет постепенно увеличивать нагрузки до уровня
и продолжительности, определяемых характером работы. Программы врабатываемости оказываются тем более эффективными, если они используются как можно раньше после травмы.
Следующий пример является иллюстрацией использования программы врабатываемости:
Оккупациональные терапевты одного из центров предложили нескольким пациентам с хроническим заболеванием нижнего отдела позвоночника, вызванным перенесенной травмой, практическую возможность
освоить навыки и восстановить свою работоспособность в тех условиях,
которые определялись их патологией. Были рассмотрены особые рабочие
ситуации, которые позволяли оценить выносливость к труду. Работа с пациентами предполагала обучение с помощью обсуждения их проблем, демонстрации материала, их активного участия и использования наглядных
пособий. Темы, предложенные для изучения, касались анатомии позвоночника, биомеханики, а также способов экономии энергии, приемов релаксации и снижения веса.
Пациенты начали занятие с деятельности, которая моделировала их работу. Время занятий постепенно увеличивали до тех пор, пока оно не стало
соответствовать их рабочему режиму. Сама деятельность заключалась в переносе тяжестей и удержании их в статическом положении при сохранении
симметричности позы. Рабочие ситуации моделировали строительные работы, работу в кабине грузовика, подъем по лестницам, а также различные
виды деятельности верхних конечностей. Пациенты сохраняли высокую
активность, которая позволяла развить чувство ответственности за свою
собственную реабилитацию и победу над болью.
Программа адаптации к трудовой деятельности. Адаптация к работе означает осознание смысла и значения работы, которое достигается
через производственную деятельность индивидуума и которое позволяет
156
определить формы поведения и отношения к труду, соответствующие производственной обстановке. Хотя адаптация к работе может быть достигнута
и путем моделирования трудовой активности, однако результаты этого процесса более значительны, если адаптация происходит в реальных условиях,
максимально отражающих рабочую ситуацию.
Оккупациональный терапевт может влиять на процесс адаптации
к труду, оказывая влияние на работодателя и побуждая его создавать новые рабочие должности. Такие должности считаются испытательными. Они
являются временными, однако позволяют пациенту за короткий период
приобрести необходимые навыки и усовершенствоваться в работе. Наблюдение за пациентом на рабочем месте осуществляет наставник, причем для
отслеживания прогресса имеют место регулярные консультации с участием
пациента, наставника и оккупационального терапевта.
Ниже приводится несколько примеров адаптации к отдельным работам:
Должность:
Работник офиса
Обязанности:
Распечатка материалов, ксерокопирование, работа
с документами, сортировка и доставка корреспонденции
Время работы Ежедневно с 13.00 до 16.00
Должность:
Ученик типографского работника
Обязанности:
Обучение работе с типографским оборудованием,
ответы на телефонные звонки, упаковка и доставка
печатных материалов
Время работы: Пн., Ср., Пт., с 9.00 до 16.30
Должность:
Служащий по приусадебному озеленению
Обязанности:
Полив приусадебных растений, посадка деревьев,
разведение растений, контроль качества почвы
Эти должности рассматриваются в качестве возможности развить следующие способности:
• привычку к труду;
• способность работать под контролем и эффективно пользоваться
подсказками;
• инициативу и уверенность в себе;
• пунктуальность и внимательность;
• умение формировать дружеские отношения с коллегами;
• воспитание в себе чувства ответственности.
Оказание помощи в трудоустройстве и образовании. Оккупациональный терапевт может оказать помощь пациенту в получении рабочего
места или поступлении в учебное заведение. Пациента могут принять на
оплачиваемую должность, или он может поступить в колледж или университет.
157
Роль терапевта будет заключаться в:
• оказании пациенту помощи в освоении навыков, необходимых для
выполнения его работы или при обучении;
• оказании влияния на работодателя с тем, чтобы обеспечить пациенту благоприятные условия адаптации к новой ситуации;
• обсуждении с пациентом способов выхода из сложных ситуаций;
• содействии в налаживании контактов с коллегами по работе или
учащимися учебного заведения.
Пациент может также и сам найти себе подходящую работу или выбрать учебное заведение, при этом он может также получить помощь оккупационального терапевта и воспользоваться своими правами или льготами
(например, налоговыми), которые стимулируют работодателей к приему на
работу лиц, отягощенных инвалидностью.
Ниже приводится описание примера по оказанию практической помощи в трудоустройстве.
Эндрю получил диплом бухгалтера и счетовода. Его трудовая деятельность была прервана из-за лечения по поводу психического заболевания,
которое периодически требовало госпитализации и медикаментозного лечения. Затем в течение года его состояние оставалось хорошим, хотя временами его продолжали беспокоить галлюцинации (он слышал шум и “голоса”,
иногда “голоса” сообщали ему что-то неприятное о нем).
С помощью оккупационального терапевта Эндрю сумел найти работу бухгалтера-счетовода с неполной занятостью. Эндрю решил рассказать
о своем заболевании работодателю, и вместе с оккупациональным терапевтом они сообщили ему ряд сведений об этой болезни и, в частности, о влиянии ее на производственную деятельность.
Анализ особенностей новой работы показал, что Эндрю мог бы успешно справиться с выполнением своих обязанностей. И терапевт, и Эндрю –
оба считали, что он сможет освоить новые навыки, поэтому работодатель
согласился, чтобы терапевт помогал Эндрю в работе в течение двух недель,
пока он освоит порядок работы и свои обязанности. Терапевт подготовил
для Эндрю письменные рекомендации, касающиеся выполнения его рабочих обязанностей, к которым Эндрю мог обращаться в случае возникновения у него затруднений. Они также договорились о еженедельных встречах
с его руководителем, на которых они могли обсудить успехи Эндрю и дать
ему возможность разрешить накопившиеся у него вопросы.
В течение первого месяца Эндрю хорошо справлялся с работой, но затем вновь появились галлюцинации, которые стали мешать его деятельности. Он договорился звонить оккупациональному терапевту каждый день во
время второго завтрака для того, чтобы рассказать ему о своих симптомах
и получить от него подтверждение того, что “голоса” не имеют под собой реальной почвы. Терапевт посоветовал Эндрю обращаться к своим письменным рекомендациям каждый раз, когда после появления “голосов” у него
158
возникало чувство неуверенности в себе. Они должны были сразу восстановить его уверенность в успехе и помочь справиться с чувством тревоги
и напряжения.
По прошествии двух месяцев Эндрю стал неплохо справляться со своими обязанностями и “голоса” перестали его беспокоить. Но он продолжал
поддерживать еженедельные контакты с оккупациональным терапевтом,
для того, чтобы поделиться своими успехами и в случае необходимости получить от него совет.
Предпринимательская деятельность для пациентов. Оккупациональные терапевты могут оказать помощь людям-инвалидам объединиться
в кооперативы или организовать небольшое дело. В этом случае пациенты
должны решать вопросы о форме своего бизнеса, составлять бизнес-планы
и разрабатывать тактику ведения дела, учреждать начальные фонды, а также контролировать все аспекты деятельности, связанные с бизнесом. Оккупациональный терапевт выступает в роли консультанта и ключевой фигуры
в том, чтобы:
• объединить интересы различных групп пациентов;
• предоставить информацию и необходимые сведения для развития
предпринимательских способностей у пациентов;
• выступать в качестве члена консультативного комитета по ведению
бизнеса;
• предоставлять информацию об источниках финансирования;
• выступать в роли консультанта по вопросам перспектив ведения
дела и по достигнутым результатам.
Как правило, учреждение своего дела зависит от государственного финансирования, которое позволяет восполнить начальные затраты, однако,
конечной целью является самоокупаемость и возможность выплачивать
своим работникам достойный заработок.
Примером участия пациентов в сферах бизнеса, получивших международное распространение, является:
• ресторанный бизнес и продажа мороженого;
• розничная торговля;
• озеленение усадеб;
• бизнес по оказанию домашних услуг;
• ведение фермерского хозяйства;
• доставка корреспонденции;
• мытье машин;
• агентства по прокату видеофильмов;
• консультации по оценке проектов.
Профессиональное усовершенствование. Под этим понятием подразумеваются фактические программы по обучению пациентов таким навыкам, которые требуются для выполнения специальных работ. И хотя оккупациональный терапевт практически не имеет прямого отношения к профес159
сиональному совершенствованию, его услуги могут быть необходимы для
оценки потребности в специальной помощи, в частности, использовании
вспомогательных приспособлений или внесении видоизменений в порядок
переподготовки.
Программы работы на добровольной основе. Для некоторых людей
продуктивная деятельность может означать выполнение определенного
рода обязанностей, за которые они не получают денежного вознаграждения. Если пациент добровольно расходует свое время и усилия, то он имеет
возможность осуществлять социально значимую деятельность в менее жестких и обременительных условиях, нежели при выполнении оплачиваемой
работы.
Оккупациональный терапевт может оказать помощь индивидууму
в выборе добровольного и полезного занятия. Он может также участвовать
в непосредственном выборе должности, отстаивая при этом интересы пациента, проводить просветительскую работу с работодателем и коллегами
по службе, разрабатывать удобный график работы и меры, способствующие
ускорению адаптации к новым условиям.
Варианты деятельности на добровольной основе включают:
• деятельность по основанию фондов различного назначения;
• оказание содействия при осуществлении гражданских актов или
в каких-то особых случаях жизни;
• организация проведения досуга в детских больницах, домах престарелых и т.д.;
• подбор и организация специальных фондов, в частности, литературы для больничных библиотек; литературы, касающейся проблем здравоохранения;
• обучение других людей какому-то хобби или ремеслу;
• организация помощи на дому людям престарелого возраста и одиноким людям;
• тренировка спортивных команд.
Выполнение родительских обязанностей, как форма трудовой
деятельности. Выполнение родительских обязанностей может рассматриваться как один из видов продуктивной деятельности. У многих людей
родительские обязанности в течение значительного периода жизни вытесняют все остальные виды активной деятельности, в том числе оплачиваемую работу. Другим людям удается сочетать эти обязанности с производственной деятельностью. Хотя воспитание детей не оплачивается обществом
в прямом смысле, эта деятельность имеет для него огромное значение, так
как является решающим фактором, определяющим благосостояние будущих поколений.
Люди, отягощенные инвалидностью, не составляют исключения в своем желании иметь детей и познать проблемы и радости этих отношений. Ок-
160
купациональные терапевты могут оказать помощь инвалидам в успешном
выполнении ими родительских обязанностей.
Инвалиду может быть полезна помощь в виде способов компенсации
нарушенных функций, изучении и освоении навыков, необходимых для ухода за детьми, использовании вспомогательных приспособлений или изменении окружающих условий таким образом, чтобы облегчить выполнение
родительских обязанностей. Характер этой помощи в значительной степени
зависит от возраста ребенка. Например, если ребенок грудного возраста, то
инвалиду потребуется серьезная поддержка, так как уход за ним сопряжен
с интенсивным физическим напряжением.
Ниже приводится описание случая из практики оккупационального терапевта по оказанию помощи в выполнении родительских обязанностей.
Анастасия перенесла высокую ампутацию правой руки (выше локтя)
в результате несчастного случая, произошедшего на ферме. В то время
она была беременна и уже имела двоих детей в возрасте шести и трех лет.
Хотя ей изготовили протез, она не стала им пользоваться для того, чтобы
научиться выполнять все необходимые ей действия по дому, не прибегая
к его помощи. Она была особенно озабочена проблемой ухода за своим новорожденным ребенком.
Еще во время беременности Анастасия прошла занятия с оккупациональным терапевтом по определению тех видов деятельности по уходу за
ребенком, которые в ее положении могли вызывать особые трудности, и по
разработке способов компенсации имеющихся у нее нарушений, а также по
использованию вспомогательных приспособлений, которые бы облегчали
уход за младенцем. Например, терапевт и Анастасия, используя куклу, определили самые эффективные для нее способы одевания и купания ребенка,
кроме того, для удобства одевания все пуговицы или крепления на одежде
были заменены застежками типа «липучки».
Планирование пенсионного обеспечения. Преклонный возраст требует от индивида перехода от активной трудовой деятельности к другим
видам продуктивной деятельности и способам проведения досуга. Это происходит в тот период жизни, когда многие способности индивида находятся
в стадии угасания. Главной заботой оккупационального терапевта в этом
случае является оказание помощи по сохранению удовлетворительного
качества жизни пациента. Роль оккупационального терапевта может выражаться в содействии индивиду в выборе значимых для него видов деятельности, а также способов и возможностей овладения ими. И, как всегда, свою
роль в этом процессе может сыграть использование способов компенсации
нарушений, вспомогательных приспособлений, а также изменение окружающих условий в благоприятном направлении.
161
4.3. Приемлемые формы организации
досуга и отдыха
Информация, приведенная в этом разделе, представляет собой сокращенное изложение работы M.S. Moon Making School and Community
Recreation Fun for Everyone: Places and Ways to Integrate. – Paul H.Brooks
Publishers, 1994.
Раздел посвящен специальным методам, направленным на то, чтобы
обеспечить более полноценный досуг и активный отдых людям, отягощенным инвалидностью. Акцент сделан на организации регулярного досуга
для инвалидов в общественных местах, как более прогрессивной формы,
нежели индивидуальный отдых. Оккупациональный терапевт может сам
способствовать внедрению этих методов, а также прибегнуть к поддержке
других людей, обучив их правильному использованию приемов. Реализация программ организации регулярного досуга рассчитана на привлечение
и помощь окружающих.
Предлагаемые приемы направлены не на устранение имеющихся у пациента недостатков, а преследуют цель обеспечить его деятельное участие,
невзирая на имеющиеся у него нарушения. В этот раздел включены также
способы воздействия на окружающие условия, в рамках которых организуется досуг. Они предназначены для обеспечения более широких возможностей использования досуга.
Программа организации досуга или проведения отдыха может считаться выполненной, если люди, отягощенные инвалидностью, принимают в ней
участие на равных правах с другими. В идеальном случае выбор досуга должен быть обусловлен лишь личными предпочтениями и возрастом. Чтобы
достичь этого, следует изменить существующие формы организации досуга
и проведения активного отдыха, либо разработать для школ и общественных мест новые формы, которые будут доступны для каждого, независимо
от его дееспособности. Следует также окончательно отказаться от любых
ограничительных программ, которые прежде были единственно возможны
для инвалидов, с тем, чтобы они оказались полностью на равных со своими
здоровыми сверстниками.
4.3.1. Способы эффективного использования программ
по проведению отдыха
1. Выяснение предпочтения и интересов пациента, касающихся проведения досуга. Для пользы пациента ему можно помочь определиться в интересах и предпочтениях относительно организации своего отдыха. Дело
в том, что многим инвалидам просто не представлялось возможности разобраться в этом вопросе. Не исключено, что в силу своего положения они
162
имели лишь ограниченные представления о способах проведения досуга
и могут не знать, что в состоянии воспользоваться и другими видами развлечений, вполне для них доступных.
Оккупациональный терапевт для того, чтобы оказать пациенту квалифицированную помощь в выборе досуга должен внимательно изучить его
интересы, показать ему варианты возможных для него форм отдыха, а также
воспользоваться мнением членов семьи и других близких людей, отражающих интересы пациента. Для оккупационального терапевта весьма важно
иметь широкое представление о вариантах проведения досуга и способах
развлечений, принятых в данной среде.
Методические рекомендации по определению личных интересов
• Внимательно выслушивайте и обстоятельно отвечайте на вопросы
индивида, членов его семьи, друзей и социальных работников. Дайте понять, что все, что они сообщают, имеет значение. И чем дольше оставались
без внимания интересы и желания личности, тем больше следует этим заниматься.
• Сокращайте социальную дистанцию между субъектом и теми, кто
ему помогает. Постарайтесь избавиться от деления на “нас” и на “них”, как на
словах, так и на деле.
• Расширяйте знания пациента, делясь с ним опытом и обсуждая
проблемы.
• Расширяйте влияние клиента на непосредственное окружение, выбор деятельности и на людей, оказывающих ему помощь.
• Старайтесь улаживать конфликт путем переговоров, не ущемляя
интересов личности. Ищите пути выхода из ситуации, которые могут удовлетворить обе стороны. Если нет риска осложнения ситуации, то будьте готовы “проиграть” в интересах формирования более равных взаимоотношений.
• Рассматривайте отказы, как основу планирования, а не как причину
для бездействия.
• Старайтесь смотреть на проблемы с оптимизмом. Вместо того, чтобы сказать: “Это невозможно”, задайте вопрос: “Что это может дать личности,
и какая будет польза и риск от этих действий?”.
• Выясните, что полезного вы можете узнать из прошлого субъекта.
Оцените, каким был прошлый опыт личности. Ищите следы прежних интересов и связей.
Перепечатано из: O’Brien, J., Lyle, С. Framework for Accomplishment. –
Lithonia, 1987.
Для того чтобы пациент выбрал форму проведения своего досуга, нужно рассмотреть с ним несколько интересующих его направлений. Однако
необходимо помнить, что каждое направление имеет свои специфические
особенности и поэтому должно быть модифицировано и адаптировано индивидуально под конкретного клиента.
163
2. Анализ выбранной формы проведения досуга и развлечений. Важно
определить основные особенности той деятельности, которая будет требоваться от индивида. Оккупациональный терапевт вместе с пациентом должны провести тщательный анализ этой деятельности. Анализ должен включать скрупулезное рассмотрение тех действий, которые должен выполнять
в подобной ситуации здоровый человек.
3. Определение способов модификации и адаптации, которые следует
использовать для того, чтобы облегчить участие пациента в проведении
досуга. Терапевт и пациент могут провести предварительный анализ деятельности, чтобы установить, способен ли клиент в ней участвовать, а также определить варианты адаптаций и модификаций, которые помогли бы
ее осуществлению.
Рекомендации по применению адаптаций и модификаций при организации досуга
• Видоизменение (модификация) правил. Сложные правила или какие-то специфические особенности, присущие отдельным формам активного отдыха, могут стать препятствием для участия в нем многих лиц, страдающих инвалидностью. Вместе с тем, очень часто такие правила можно
видоизменить, либо опустить вовсе, и это не окажет заметного влияния на
исход или процесс деятельности или игры. Например, при игре в футбол, если участвует инвалид, пользующийся креслом-коляской, то ему можно разрешить бить или бросать мяч руками. При игре в баскетбол инвалиду можно
позволить вести мяч обеими руками; в игре в бильярд при наличии у игрока
когнитивных трудностей в правильном выборе шара ему можно засчитать
все забитые им в лузу шары. При игре в карты можно сделать снисхождение
для ее участника, которому трудно правильно разбираться в картах, или
трудно усвоить правила игры, и позволить его партнеру незаметно помогать ему в выборе верного решения. Как только все участники игры согласятся на изменение правил для отдельных лиц или группы ее участников, то
тогда можно сделать любое количество изменений.
Пример из практики: Модификация правил
Девятилетняя девочка по имени Катя, страдающая болезнью Дауна, была определена в летний общественный лагерь, расположенный в ее городе.
Лагерь был с уклоном на обучение искусствам, поделочным работам и на занятия спортом. Формы спортивных занятий включали плавание, волейбол,
футбол, греблю/плавание на каноэ, а также аэробику. Кате нравилось заниматься спортом, но ее участие в нем было ограничено из-за болезни сердца.
Ей было запрещено бегать или ходить на большие расстояния, а также заниматься аэробикой более 10 минут без контроля со стороны родителей или
медицинского персонала. Катя очень хотела, чтобы в лагере ей разрешили
плавать, кататься на байдарке, играть в волейбол и другие игры, поэтому ее
родители и главный врач решили позволить ей заняться отдельными видами спорта в доступной для нее форме, что предварительно было обсужде164
но с участием всех воспитателей и инструкторов. В первый же день пребывания в лагере всем его участникам подробно рассказали, в какой форме
будут проводиться занятия, и были отобраны все желающие добровольно
принять в них участие. Почти все Катины товарищи по группе изъявили желание выступать в роли ее партнеров, поэтому была определена очередность, которая позволяла каждому из них выполнять роль ее помощника
хотя бы один раз в день. Формы адаптации к отдельным видам спортивной
деятельности включали ограничение пробежек путем подключения других
игроков при игре в футбол, а в волейболе выражались в замене участников
игры каждые десять минут, с тем, чтобы Катя получила возможность короткого отдыха. Плавание не требовало каких-либо ограничений, за исключением состязания в скорости. В этом случае Катя и еще несколько ребят получили разрешение регистрировать старт и финиш пловцов. Позднее эти
ребята получили возможность пройти занятие по синхронному плаванию,
где основной акцент делался на совершенствование движений и приемов
плавания, а не на состязании на скорость. Как выяснилось, многим ребятам
такая форма занятий понравилась больше, чем соревнование в скорости,
и то, что сначала использовалось в качестве альтернативы для Кати, в дальнейшем стало весьма популярной формой для многих ребят в лагере. Плавание на байдарке не вызвало особых трудностей для Кати. Дело в том, что
никто из ребят в лагере не имел достаточного опыта или силы, чтобы работать веслом продолжительное время. Поэтому инструктор по плаванию
предложил вариант, когда каждой байдаркой управляли двое ребят и воспитатель, причем на последнем лежала задача маневрирования лодкой.
Для всех, отдыхающих в лагере, основной упор был сделан на овладении
техникой и приемами безопасного плавания.
• Видоизменение (модификация) последовательности выполнения
деятельности. Большинство из нас осваивают новые формы активного отдыха, разбивая его на составляющие компоненты, а затем усваивают эти элементы в определенной последовательности. Подвергая анализу эти составляющие элементы или последовательности выполняемых действий, можно
определить фактические требования к участникам таких занятий и выявить
те специфические места, в которых возможна модификация. Анализ подобного рода особенно полезен для того, чтобы определить, где и когда лицо,
отягощенное инвалидностью, нуждается в помощи других участников. Присутствие лиц, принимающих ограниченное участие в сфере деятельности,
имеющей отношение к проведению отдыха, требует от всех участников
осознания необходимости внесения перемен в ситуацию. Некоторые общие способы адаптации к последовательности действий могут означать,
например, оказание помощи одному из участников игры, страдающему
инвалидностью, в поднятии с земли мяча и передачи ему в руки; в другой
раз содействие может выражаться в том, чтобы поддержать фотоаппарат
или нажать на кнопку для получения снимка; в третьем случае это может
165
быть лицо, которое способствует действиям по приготовлению пищи, в частности, смешивает, наливает или отмеряет необходимые продукты. Самое
важное заключается в том, чтобы лицо, отягощенное инвалидностью, могло
самостоятельно выполнять все те действия, которые ему доступны, и получило соответствующую помощь в случае необходимости. Обычно группа
участников в состоянии предложить нестандартные и деликатные способы
оказания помощи одному из них, имеющему ограниченную дееспособность,
а путем проб и ошибок они учатся осуществлять это на практике.
• Выбор приемов специальной адаптации. Предложены направляющие ориентиры для модификации рекреационной активности. Это четыре
правила: 1) как можно меньше менять конечную цель; 2) привлекать всех
участников к выбору адаптаций; 3) стараться не изобретать раздельных областей или видов активности, которые изолируют участников (сегрегация
недопустима); 4) в максимально возможной степени стараться использовать одни и те же правила для каждого.
4. Подготовка помощи, которая потребуется индивиду. После того,
как определились с модификациями и адаптациями рекреационной деятельности для конкретного пациента, важно решить, кто будет помогать
ему применять их на практике. Во многих случаях это могут быть его сверстники. Однако если у индивида имеются множественные и сложные физические и эмоциональные недостатки, то может потребоваться опытный
учитель или терапевт. Может оказаться полезным и помощник, прошедший
специальную подготовку. При такой подготовке необходимо учитывать: 1)
какую помощь ожидает получить пациент; 2) цели досуга и активного отдыха,
их важность для пациента; 3) список модификаций; 4) техника безопасности;
5) методы включения помощи в досуг и рекреационную деятельность; 6) кого индивид может попросить помочь, если ему это необходимо. Как бы то ни
было, клиент должен активно участвовать в этих тренировочных сессиях.
5. Отслеживание прогресса в организации досуга и активного отдыха.
Терапевт и клиент должны отслеживать результативность этих усилий. Даже
наилучшие планы и приготовления могут столкнуться с барьерами и препятствиями, которые трудно было предвидеть. Поэтому надо быть готовыми
к внесению соответствующих изменений. Например, если предложенные
способы адаптации к деятельности оказались не очень эффективными, то
пациент или терапевт, наученные неудачным опытом, могут придумать новую более подходящую тактику.
Особенно пристального внимания требует наблюдение за степенью
процесса интеграции. Процесс адаптации не будет проходить успешно, если индивид, отягощенный инвалидностью, будет в основном наблюдать за
действиями других участников, не включаясь активно в эту деятельность,
наравне с ними. Терапевт должен внимательно следить за степенью вовлечения пациента в активные действия и способствовать расширению его
контактов с другими участниками.
166
4.3.2. Тактика развития программы,
касающейся организации отдыха и досуга
Просмотр имеющихся программ. Оценка и просмотр программ, которыми местное общество располагает в настоящий момент, включает такие компоненты как место расположения, уровень доступности, а также
стоимость участия в них. Важно также принять во внимание, участвовали
ли прежде лица, страдающие инвалидностью, в осуществлении такого рода
деятельности.
Выбор программы, подходящей для лиц, отягощенных инвалидностью. Следует остановить свой выбор на деятельности, которая пользуется наибольшим успехом у здоровых людей, имеет высокий индекс участия
и обещает широкие возможности социального общения и взаимодействия.
Это могут быть командные виды спорта, занятие рукоделием или физическими упражнениями, проекты совместного отдыха с соседями и проведение
фестивалей. Предпочтение следует отдавать таким программам, которые
могут удовлетворить интересы участников с самым различным уровнем
подготовки. Например, занятие аэробикой позволяет ее участникам ходить
как обычным шагом, так и в случае необходимости использовать более широкий шаг.
Отказ от ограничительных программ с излишне жесткими условиями. Лицам ограниченной дееспособности следует оказывать помощь
в вовлечении их в общественную деятельность, которая совпадает с таковой в специальных программах. В частности, характерным примером перекрещивающихся программ может быть ограничительная программа по
игре в боулинг для лиц с выраженными формами инвалидности и отдельная
программа игры в боулинг для начинающих сверстников. Другим примером
может служить адаптированная программа по плаванию, рассчитанная на
инвалидов, и регулярная программа для начинающих обучаться плаванию.
Необходимо оказывать поддержку каждому индивиду и осуществлять помощь в переходе к интегрированным формам общности. В этом контексте
оказание помощи может подразумевать различные действия: оказание содействия в регистрации; организацию транспортировки; осуществление
знакомства с другими участниками во время первого занятия; предварительное ознакомление с местом проведения занятий еще до начала выполнения программы; встреча и собеседование с обслуживающим персоналом;
определение доступности места занятий и необходимость адаптивных приспособлений.
Работа с персоналом. Интеграция может быть осуществлена при совместных усилиях специального и общего персонала, обучении и проведении тренингов по интеграции со всеми, имеющими к этому отношение. Если
руководители общего персонала будут относиться скептически, то приведите аргументы и постарайтесь помочь снять опасения и недопонимание
без разглашения персональных тайн недееспособности участника, акценти167
руя вместо этого его сильные стороны и способности. Всегда помните, что
каждый имеет разные способности.
Сами работники из общего персонала также могут быть хорошим источником новых идей; бывает, что у них уже сформированы интересы и навыки по взаимодействию с инвалидами, которые могут оказаться полезными. Плановые встречи по обсуждению новых видов деятельности являются
хорошей возможностью для персонала лучше познакомиться с индивидами,
отягощенными недееспособностью, с которыми они потом будут работать.
Обучение самозащите и привлечение помощи от индивидов, которые сопереживают вашим подопечным. В каждой социальной группе
есть индивиды, которые связаны или знакомы с инвалидами. Такие люди
часто могут служить хорошей моделью для изменения процесса в нужном
направлении. Ищите среди добровольцев или платного персонала людей
с близким культурным уровнем или просто соседей ваших клиентов.
Местные отделения Общества защиты потребителей также могут быть
хорошим источником поддержки. У них есть такие возможности. Поддержание позитивного настроя и создание групп поддержки для ваших потребителей всегда полезно.
Другим способом привлечения поддержки является метод самозащиты. Выступления в свою защиту людей, отягощенных инвалидностью, на общественных слушаниях по социальным проектам организации активного
отдыха является одним из таких шансов. Приглашение отдельных участников и групп поддержки сделать презентацию на совещании лиц руководящего состава и деловых кругов является важным моментом для того, чтобы
привлечь на свою сторону людей, ответственных за принятие решений по
финансированию программ.
Ориентация участников на успешные результаты. Чем меньше
ограничений для осуществления деятельности, и чем меньше разных правил, тем больше возможностей достичь реального успеха. Мотивация является важнейшим фактором вовлечения в деятельность. Многие инвалиды
не располагают достаточным опытом в вариантах проведения активного отдыха и поэтому имеют очень ограниченные представления о возможности
разнообразия досуга. Некоторые лица имеют низкую мотивацию к участию
в деятельности, вызванную недостатком опыта или прошлыми неудачами.
Поэтому каждое предпринятое усилие или содействие не должны оставаться без внимания со стороны ответственных лиц. Следует утверждать философию, основанную на том, что победа сама по себе не является самоцелью;
от участника требуется сосредоточиться на собственном совершенствовании и прогрессе. Руководствуясь такими принципами, участники станут оказывать больше внимания друг другу. Некоторые виды деятельности, которые хорошо согласуются с этими принципами, включают индивидуальные
виды спорта, изобразительного искусства, физическое совершенствование
168
и поддержание стабильного веса, культурную деятельность и военные искусства.
Обеспечение всесторонней занятости участников. В проекте за
каждым участником должна быть закреплена определенная роль или задача; оставаться просто наблюдателем – это вряд ли приемлемое занятие. Следует приложить усилия по предварительному планированию таким образом, чтобы каждый участник программы был задействован в определенной
степени. Однако в некоторых случаях для инвалида могут быть важны даже
самые простые взаимоотношения со своими здоровыми сверстниками. Так,
например, это может быть роль менеджера в спортивной команде, который
отвечает за обеспечение водой, полотенцами и спортивным инвентарем, но
не принимает непосредственного участия в игре.
Обеспечение возможности свободного выбора и контроля. Осуществление права выбора является жизненно важным условием для самоутверждения и воспитания в себе чувства ответственности, а личность,
которая может независимо располагать свободным временем и имеет возможность выбора занятия по интересам, скорее испытывает чувство удовлетворения. Отсюда способность к обучению, принятию самостоятельных
решений и воспитанию чувства ответственности является важным условием
любой деятельности. Если выбор был сделан неверно и привел к негативным последствиям, то важно найти время обдумать этот исход, разобраться
в своих ощущениях по этому поводу и, наконец, сделать необходимые выводы на будущее.
Использование естественного окружения в качестве варианта
для тренировки навыков. Для лиц, страдающих инвалидностью, нередко
представляет трудность перенести приобретенные навыки в иные условия окружения. Поэтому определенного рода навыки, в частности, имеющие отношение к сфере принятия решений, использованию общественных
удобств, укреплению дружеских взаимоотношений, а также использованию
общественного транспорта, следует усваивать в условиях фактического
осуществления подобной деятельности. Иными словами, практика лучше
усваивается в естественном общественном окружении. Так, например, если человек хочет приобрести новых друзей, то лучше всего практиковаться
в представлении себя в свободной (игровой) обстановке в новой компании,
когда каждый по очереди делает это.
Всегда выстраивайте отношения. Когда индивид, отягощенный недееспособностью, встречает новых людей, внимательных и доброжелательных к нему, постарайтесь дать ему возможность поучаствовать в совместной
деятельности с этими потенциальными друзьями. Помогите выстроить их
взаимоотношения. Вот некоторые примеры – игры с помощью карандаша
и бумаги («крестики-нолики», «морской бой» и т.д.), другие известные игры,
т.е. все виды деятельности, в которых кооперация и взаимодействие являются ключом к успеху.
169
4.3.3. Навыки оккупационального терапевта,
облегчающие организацию досуга и отдыха
А. Обеспечение прямого содействия людям с недееспособностью. Предоставляйте гражданам с недееспособностью необходимую им помощь
в обеспечении доступа и участия в формах досуга по их выбору. Вид и количество прямой помощи будет зависеть от нужд индивида, но терапевт
должен быть готов работать с ним весь период времени. Обычно количество прямой помощи уменьшается по мере успешного вовлечения индивида
в досуговые мероприятия.
Б. Оказание поддержки семье. Терапевт может снабжать семью необходимой информацией об интегрированном досуге и о том, как это касается
членов семьи. Это может быть очень важно, когда клиент – ребенок, а семья
особенно вовлечена в процесс интеграции. Члены семьи могут стать важным аспектом плана досуга и должны быть вовлечены в процесс.
Рекомендации по работе с семьями:
• Одни родители гораздо лучше убедят других, чем это сделает профессионал. Попросите семьи, которые уже практиковали включенный досуг, рассказать свои личные истории.
• Используйте аудиовизуальные презентации (напр., слайды, видео);
они будут иметь огромный успех.
• Предложите организаторам активного отдыха обсудить их программы во время тренировочного занятия.
• Выделите больше времени для ответов на вопросы и заинтересованного обсуждения.
• Будьте убедительны, постоянно предлагайте вашу помощь.
• Приводите конкретные примеры или подавайте идеи (напр., где
найти нужные виды развлечений или как их организовать). Не используйте
профессиональные термины и не “поучайте” родителей.
• Организовывайте и оформляйте помощь от общественных фондов;
фиксируйте номера телефонов контактных лиц.
• Проявляйте готовность встретиться с родителями в конфиденциальной обстановке (“один на один”) и отвечайте на все обращения к Вам
(например, письма, телефонные звонки).
• Будьте внимательны к негативному прошлому опыту, связанному
с ограничительными программами и опасайтесь новых неудач в этом отношении.
• Не забывайте, что многие родители в прошлом уже сталкивались
с негативным отношением к их ребенку-инвалиду и боятся, что это может
повториться.
• Если родители поверили в успешный исход, не разочаровывайте
их, предлагая какие-либо ограничения. Не забывайте, что основное направление должно выдерживаться.
• Не забывайте об угощении (например, кофе и пирожные).
170
В. Работа с программами по организации досуга и отдыха. Терапевт
должен поддерживать регулярные отношения с агентствами и организациями, обеспечивающими досуг и активный отдых, для того, чтобы создать
атмосферу сотрудничества, и убедиться, что взаимопонимание имеет место.
Это может быть заключение соглашений; обучение и оказание технической
помощи персоналу, обслуживающему программу; набор помощников для
инвалидов или других добровольцев; сотрудничество по совершенствованию программы и финансированию необходимого оборудования и вспомогательных приспособлений. Ниже приводятся рекомендации по работе
с персоналом в организациях, занимающихся досугом и отдыхом.
• Собирайте и изучайте всю информацию по соответствующим организациям в вашем районе (например, школам, паркам, местам отдыха). Этот
процесс должен быть рассчитан на будущее.
• Поощряйте распределение средств между несколькими организациями.
• Старайтесь не поступаться своими принципами/представлениями
в работе с организациями-партнерами, но и будьте достаточно гибкими,
чтобы дело продвигалось вперед.
• Определите одно или два должностных лица в каждой организации для преимущественной связи с вами и другими сотрудниками.
• С пониманием относитесь к территориальным программам организаций. Выделите им достаточный кредит в качестве помощи.
• Всегда уделяйте достаточно внимания предстоящим встречам.
Рассылайте личные письма и отвечайте на телефонные звонки. Назначайте
встречи в удобное для всех время.
• Уделите первому визиту к ребенку побольше времени. Помните,
что вложенные усилия обернутся долговременной прибылью по отношению к другим, кто захочет быть вовлеченным в программу.
• Сотрудники, не работавшие с инвалидами, могут нуждаться в базовом введении относительно целого ряда специфических условий.
• Дайте конкретный пример того, как можно видоизменить специфическую деятельность (подберите пример, понятный вашей аудитории).
• Уравняйте персонал в знаниях по вашей дисциплине. Если это не
получается, то поработайте с некоторыми индивидуально, подтягивая их до
приемлемого уровня.
• Будьте внимательны относительно страхов людей, которые никогда
раньше не работали с инвалидами. Поощряйте вопросы и отвечайте им открыто и честно.
• Обратитесь к проблемам ответственности; помните, что они одни
и те же для всех участников, невзирая на их возможности.
• Рассмотрите проблемы, которые у сотрудников могут возникать по
отношению к другим участникам (например, они не принимают людей с недееспособностью, инвалиды отнимают слишком много внимания и т.д.).
171
• Обсудите соответствующие законы.
• Сотрудники могут бояться потерять свою должность из-за работы
с инвалидами; продемонстрируйте, как их должность может измениться
с включением этих обязанностей, но не будет потеряна.
• Поделитесь идеями об упрощении поведения (напр., об отбрасывании некоторых условностей).
• Не забывайте об угощении (например, кофе и пирожные).
Пример из практики: Школьная спортивная команда
Михаил, 16 лет, диагноз – значительная задержка психического развития. Он посещал специальный класс в средней школе в 40 минутах от своего
дома. Школа имела серьезную спортивную программу с особенно сильной
баскетбольной командой, которая победила в чемпионате. Михаил проявил
интерес к обретению друзей, и учитель помог ему познакомиться с ребятами из школы и из его района. Несколько новых друзей занимались в баскетбольной команде в его школе, и он настойчиво изъявлял желание (как
друзьям, так и учителям) быть принятым в эту команду.
Средняя школа, в которой учился Михаил, имела две межшкольные
баскетбольные команды, каждая из которых была достаточно квалифицированной. К сожалению, менее квалифицированных команд в школе не было, а его учитель не видел возможности для Михаила вступить в одну из существующих. Хотя Михаил уже знал многие баскетбольные приемы и умел
забросить мяч в корзину, он не обладал необходимой скоростью и подвижностью, чтобы участвовать в соревнованиях. Вместе с тем, несколько его
новых друзей, которые играли в баскетбол, считали, что все-таки можно
найти такую команду, в которой мог бы играть и Михаил. Они решили переговорить со своим тренером о возможности подыскать такую команду для
Михаила.
В то же самое время, когда друзья Михаила завели разговор с тренером, сам Михаил заговорил об этом со своим учителем. В результате учитель обратился к тренеру, и они вместе решили встретиться с Михаилом.
При встрече они рассматривали возможность его вступления в менее квалифицированную команду, располагающуюся в районе, где жил Михаил, но
убедились, что он хочет играть только в команде со своими новыми друзьями. Через несколько дней преподаватель и тренер встретились еще раз
и продолжили обсуждение вариантов, приемлемых для Михаила.
И здесь в первую очередь встала проблема с транспортировкой. Координатор программ Михаила не решался организовать доставку его одного,
так как опасался, что другие учащиеся могут потребовать того же. Тогда обратились к бабушке Михаила с просьбой сопровождать его два раза в неделю, а затем заезжать за ним. Следующим препятствием являлось расписание баскетбольных тренировок, так как тренировки не всегда проводились
после занятий, то большинство членов команды, как правило, шли домой,
а затем возвращались на тренировку. Михаилу быстро удалось разрешить
172
эту проблему, договорившись с одним из ребят оставаться вместе с ним до
тренировки (в частности, у него дома, либо в стенах школы). Наконец, Михаил встретился с тренером и тот объяснил ему, что он сможет исполнять роль
члена команды только во время разминок, которые продолжались в течение первого получаса занятий. Тренер также объяснил Михаилу, почему он
не сможет принимать участие в играх, а также во второй половине каждого
занятия. Они говорили о требованиях, предъявляемых к членам команды,
и Михаил согласился, что не все желающие имеют достаточно данных, чтобы стать игроками команды.
После первых же двух занятий стало очевидно, что Михаил не хочет
уходить после получасовой разминки. Тогда тренер после ее окончания
стал давать ему дополнительную работу (в частности, выдавать спортивный инвентарь, полотенца). Эти обязанности постепенно расширялись, и,
в конце концов, Михаил стал вторым менеджером команды, равным среди
других учащихся. Таким образом, Михаил, который не имел достаточно данных, чтобы быть играющим членом команды, нашел для себя другой вариант участия, который позволил ему быть принятым как часть целого и на
тренировках и в играх на соревнованиях.
4.4. Отношения между окружающей средой
и оккупациональной эффективностью
А. Физическая среда
Этот раздел исследует те факторы физической окружающей среды, которые влияют на компоненты оккупациональной эффективности. Сложно
рассматривать физическую среду в изоляции от тех социальных и культурных значений, которые ей приписываются. Часто все эти факторы являются
определяющими для поведения групп людей. Например, то, как расставлены стулья в комнате, будет поощрять или не поощрять беседу, что, в свою
очередь, повлияет на другие действия. Здесь будут рассмотрены различные
подходы к физической среде, которые могут помочь оккупациональным терапевтам в решении проблем, связанных с эффективностью повседневной
деятельности клиента.
1. Дизайн пространства
Одним из наиболее важных понятий в градостроительстве, независимо от того, говорим ли мы об отдельно взятом здании или районе, является
то, что среда должна быть функциональной для людей. Оккупациональных
терапевтов интересует пространство и действия, на этом пространстве
происходящие. Оккупациональные терапевты предполагают, что основные
нужды первичны, и пространства анализируются, исходя из того, насколько эти нужды удовлетворяются. Терапевтов интересует дизайн не только
173
в отношении к физическим действиям, имеющим место на определенном
пространстве, но также и то, насколько дизайн пространства соответствует
культурным и социальным аспектам действий.
Другое важное понятие, связанное с дизайном пространства, – это
ресурсы окружения. Это относится к заведениям, которые удовлетворяют
основные нужды выживания, (например, продовольственные и хозяйственные магазины, магазины одежды), а также социальные или эмоциональные
нужды (парки, церкви и т.д.). То, как эти ресурсы расположены, и расстояние
до них влияет на способность людей вести самостоятельный образ жизни.
Эти ресурсы должны быть проанализированы оккупациональными терапевтами с точки зрения, как они помогают человеку вести домашнее хозяйство, осуществлять уход за собой, проводить досуг.
Прямо связано с понятием ресурсы окружения понятие диапазона
расстояния, в котором индивидуум может регулярно перемещаться. На это
может влиять:
• насколько далеко человек может ходить или передвигаться в коляске или при помощи другого вспомогательного устройства;
• градостроительные черты, делающие окружение более доступным,
такие как тротуары, пандусы, подъемники и приспособления для кресел
и ходунков;
• возможность передвижения на большое расстояние, самостоятельно (в машине) или пользуясь средствами общественного транспорта (поезд,
самолет, автобус, метро).
Доступность средств транспортировки является одним из основных
факторов, влияющих на способность инвалидов работать, посещать школу,
жить самостоятельно и участвовать в жизни общества. Оккупациональные
терапевты, таким образом, рассматривают не только непосредственное жилье человека, но и весь район.
2. Внутренний дизайн помещений
Оккупациональные терапевты заинтересованы в максимальном увеличении функциональности внутреннего дизайна помещений.
Мебель, предметы и украшения могут представлять стиль жизни человека или его привычки. Люди чувствуют и ведут себя по-другому, когда в окружающей среде представлены предметы, имеющие нечто личное для них
и их стиля жизни. Часто в специализированных учреждениях, где все одинаково, теряется индивидуальность человека. Например, человек может потерять право выбирать одежду, украшать комнату собственными вещами или
готовить любимую пищу.
Вторым важным качеством внутреннего дизайна помещений является
его способность стимулировать людей. Оккупациональный терапевт может
изменять окружение, меняя уровень цвета, света и звука. Терапевт также заботится о новизне стимулов, так как знакомые стимулы могут потерять способность возбуждать человека.
174
Качества физической среды могут существенно влиять на функционирование человека. Среды с недостаточной стимуляцией могут быть вредны
для людей. Например, люди с психическими расстройствами, проводящие
долгое время в специализированных учреждениях, могут потерять интересы и энергию из-за недостатка стимулов. Среды с чрезвычайно большим
количеством стимулов могут повлиять на способность мозга распознавать,
сортировать и фильтровать их. Опасность таких сред хорошо известна оккупациональным терапевтам, работающим с людьми с травмами головного
мозга и инсультом. Люди могут быть не способны сконцентрироваться в отвлекающей среде.
Другая важная черта – это когнитивная сложность среды. Например,
такие факторы, как темп или скорость течения событий в среде, будут определять когнитивную сложность. Люди, медленно перерабатывающие информацию, с замедленным временем реакции будут ошеломлены быстрым
ритмом и скоростью смены событий. Например, пожилой человек может
вполне спокойно водить автомобиль в небольшом городке, но будет переполнен информацией на дороге в большом городе.
Б. Социо-культурная среда
В этом разделе будут рассмотрены многие социальные факторы, которые влияют на оккупациональную эффективность человека. Однако социальное окружение динамично и все время изменяется, так как индивиды
взаимодействуют со многими людьми и группами в различных социальных ролях. В процессе жизни люди выполняют различные действия и взаимодействия, которые определяются культурой, в которой человек живет.
Мы рассмотрим некоторые основополагающие понятия о социо-культурной среде, которые считаются наиболее важными для оккупациональных
терапевтов.
1. Социальное окружение и социальная поддержка
Социальное окружение индивида – это те люди, с которыми у него
имеются отношения. Некоторые из этих отношений могут быть близкими
и постоянными, как отношения мужа и жены, или отношения могут состоять из коротких контактов как, например, между покупателем и продавцами в местном хлебном магазине. Анализ социального окружения индивида
позволяет оккупациональному терапевту оценить пациента в терминах социальных интеракций. Такой анализ дает описание:
а. сущности отношений между людьми в социальном окружении;
б. количества членов окружения, уровней отношений;
в. интенсивности взаимоотношений;
г. двусторонности участия людей в отношениях.
Определение таких отношений в социальном окружении, которые
обеспечивают социальную поддержку, является важной задачей оккупационального терапевта. Не обязательно, что все отношения в социальном
окружении будут поддерживающими. Социальная поддержка определяет175
ся как отношение, которое предоставляет индивиду эмоциональную опору,
приют, деньги или другие материальные блага, интимность, разделение интересов, шутки, совет и информационную помощь. Социальная поддержка
является важной частью в развитии оккупациональной эффективности.
В действительности, здоровье определяется в социальном контексте, и социальное окружение индивида часто будет определять, как и когда человеку, имеющему инвалидность, будет разрешено возвратиться к своему
функциональному статусу. Оккупациональный терапевт может призвать на
помощь семью, друзей, соседей и общество для разработки необходимой
поддержки индивида.
В социальной поддержке есть три компонента, которые терапевт должен рассмотреть:
а. присутствие потенциальной поддержки для индивида (например,
супруга, участие в общественных организациях, братья и сестры, друзья);
б. степень, до которой человек чувствует себя привязанным к другим
(например, верит ли индивид, что друг захочет и сможет обеспечить поддержку);
в. что в действительности делают люди, когда они оказывают поддержку.
Важно рассмотреть все эти три компонента. Например, тот факт, что
у пожилого человека дома живет сын, может означать потенциальную поддержку, но не в том случае, если сын работает полный рабочий день далеко
от дома, а его девушка живет в другом городе, и он ездит к ней на выходные.
Социальные связи могут иметь негативные аспекты. Очень близкие отношения могут оказать давление на индивида. Они могут соответствовать
ожиданиям или представлять риск потери поддержки. Например, молодая
девушка, имеющая ограниченные физические возможности, может лишиться поддержки своих родителей, если попытается общаться со своими друзьями вне дома.
Имеется все больше оснований предполагать наличие связи между
адекватностью системы социальной поддержки и функциональным статусом индивида. Хорошая система социальной поддержки может помочь инвалиду достичь удовлетворяющей оккупациональной эффективности.
Неформальные системы социальной поддержки формируются естественным образом, например, друзья, семья, соседи, люди с подобной инвалидностью, коллеги по работе. Ухаживающий – это человек, помогающий
людям с ограниченными физическими возможностями особенно в области ухода за собой. Большинство ухаживающих являются членами семьи
индивида, и обычно это женщина (мать или жена). Хотя они обеспечивают
прекрасную естественную поддержку, оккупациональные терапевты не
должны забывать о том, каким бременем это ложится на них. Они могут
быть перегружены многочисленными задачами и бесконечностью процес176
са ухаживания. Ухаживающие часто вынуждены отложить в сторону свои
собственные интересы и карьеру, что становится для них эмоциональным
и финансовым испытанием. Оккупациональные терапевты могут организовывать программы по уходу, которые будут вовлекать других членов семьи,
друзей, соседей и таким образом обеспечивать ухаживающему некоторое
свободное время.
Формальные группы поддержки – это люди из организованных агентств
или групп, помогающих инвалидам приспособиться к жизни с инвалидностью. Это могут быть профессионалы, добровольцы или сами инвалиды. Для
оккупационального терапевта важно рассмотреть формальные и неформальные группы поддержки своего клиента. Окружение с одними только
неформальными источниками поддержки может сигнализировать, что необходимое социальное обслуживание не оказывается, а это может вызывать стресс. Окружение с большинством формальных источников может
означать, что клиент только частично вовлечен в жизнь общества.
Пример из практики: Оккупациональная терапия и социальное окружение
85-летняя Ольга – вдова и живет одна в своей квартире в городе
с 200 000 жителей. Она поступила в больницу с сердечным приступом, и во
время периода выздоровления с ней работал оккупациональный терапевт,
чтобы определить, сможет ли она вернуться домой. Она могла справляться
с личной гигиеной и одеванием за исключением натягивания платьев через
голову и надевания чулок. Однако из-за проблем с силой и выносливостью
и необходимостью отдыха в постели она не могла справляться с уходом за
домом. Решение о том, необходим ли ей постоянный уход медсестры в специализированном учреждении или она может остаться у себя дома, зависело от ее источников социальной поддержки. Ольга очень хотела остаться
в своей квартире.
Ее социальное окружение показало несколько потенциальных ресурсов. Две ее дочери жили в городе, но были свободны только по выходным,
так как работали и сами были матерями. Они согласились делать покупки
для матери и по очереди готовить пищу. Племянник с женой согласились
иногда заезжать и помогать с работой по дому. Члены семьи беспокоились
о том, что Ольга остается одна на ночь. Внук, который учился в колледже,
согласился проводить ночь у бабушки, пока она не поправится.
Идентификация социальных ресурсов Ольги показала, что с небольшими изменениями она может остаться дома.
2. Шаблоны поведения, верования и ожидания
Социальные системы накладывают определенные ограничения на
роль индивида. Эти ограничения определяются верованиями, ценностями,
отношениями и обычаями социальных групп, к которым индивид принадлежит. Культуры представляют собой способы, при помощи которых различные группы людей адаптировались к условиям внешнего мира. Каждая
177
культура вырабатывает собственный подход к удовлетворению основных
нужд человека, а также задает образцы стиля жизни. Например, каждая
культура вырабатывает способы добывания и приготовления пищи. Со временем подобные способы становятся хорошо организованными и иногда
ритуализируются. Такой выработанный «способ делания» чего-то хранится
в культурном активе. Он может передаваться новым членам, ему дается название, и все члены культуры опознают его. Эти культурные шаблоны, верования и ожидания особенно важны для оккупациональных терапевтов,
потому что, хотя занятия (уход за собой, продуктивная деятельность и досуг)
выполняются всеми людьми, конкретная сущность занятия будет зависеть
от социального контекста индивида.
Насколько удачно деятельность индивида соответствует ожиданиям,
будет зависеть, по крайней мере, частично, от его возможностей и навыков,
а также от того, насколько возможности соответствуют запросам и от поддержки социального окружения. Чем больше навыков имеет человек, тем
шире область, в которой человек может адекватно действовать.
У социальных групп есть определенные правила и представления для
людей, которые больны или недееспособны. Больной человек обычно освобождается от большинства обязанностей и получает лечение и дополнительную поддержку. Если подобное состояние продолжается и в том случае,
когда человек вследствие этого становится инвалидом, то он может привыкнуть к роли больного, и у него будут сложности с возвращением к обычной
жизни. Сейчас находит все большее понимание идея о том, что исключение
больных и инвалидов из обычного круга задач ведет не к поддержанию
здоровья и автономной жизни, а к неэффективности, некомпетентности
и беспомощности. То, как профессионалы здравоохранения рассматривают
своих пациентов и что они от них ожидают, может повлиять на ход выздоровления и возврат к обычной жизни.
3. Социальные организации
На протяжении жизни люди переходят из одних социальных групп
и организаций в другие. Эти социальные изменения определяются возможностями, личным выбором, способностью индивида выполнять различные
роли, состоянием окружающей среды, возможностью изменяться или воздействовать на среду для того, чтобы удовлетворять личные нужды.
Оккупациональные терапевты заинтересованы в восстановлении функций своих клиентов и разрабатывают окружения, которые поддерживают
их навыки. Это включает общий анализ общества и в частности того окружения, куда инвалид может вернуться или войти. Терапевт идентифицирует аспекты социального окружения, которые могут повлиять на эффективность,
например:
• Размер социальной организации – это количество людей, входящих в группу. Группы меньшего размера могут позволить уделять больше
внимания конкретному человеку и допускать более близкие отношения,
178
но они также могут требовать большего от каждого индивида. Например,
учащийся, занимающийся в небольшом классе, должен больше привносить
в ходе урока. В то время как занимающийся в большом классе в основном
озабочен тем, чтобы отличиться и соревноваться со своими одноклассниками. Оккупациональные терапевты заинтересованы в развитии того, чтобы
человек хорошо “подходил” к окружению.
• Терапевт должен рассмотреть, насколько сложно войти в группу.
Некоторые группы имеют больше требований и требуют особых навыков от
тех, кто в группу вступает. Например, некоторые ВУЗы могут иметь строгие
правила приема, чтобы убедиться в том, что все студенты смогут активно
и плодотворно участвовать в учебе. Часто в общественных организациях
присутствуют требования, незаслуженно исключающие инвалидов. Например, ребенка с ограниченными физическими возможностями могут не принять в молодежный клуб, основываясь на предположении, что ребенок от
этого ничего не выиграет, или что клуб не сможет отвечать нуждам ребенка.
Оккупациональный терапевт может поработать с такой организацией и вызвать необходимые изменения, чтобы ребенка приняли в клуб.
• Функционирование организации является смыслом ее существования. Различные требования предъявляются к функционированию группы. Рабочие группы обычно структурированы и имеют стандарты, удовлетворять которым должны все работники. От инвалида, получившего работу,
ожидается, что он будет этим стандартам соответствовать. Общественная
группа может быть менее структурирована и требовательна, и ожидания от
ее членов явно не выражены, но она может препятствовать доступу в группу в завуалированной форме. Например, ребенок-инвалид может соответствовать стандартам игровой группы, но не будет получать от этого никакого
удовольствия, если родители запрещают своим детям играть с ним.
Некоторые социальные группы достаточно легко поддаются попыткам
изменения со стороны (потенциальных) членов, другие же нет. Например,
оккупациональный терапевт может убедить одного работодателя в том, что
инвалид будет прекрасным работником, другой же работодатель даже не
захочет ничего об этом слышать. Исследования в области реабилитации
внесли большой вклад в наше понимание подходов и методов, которые
могут повлиять на социальные изменения для улучшения качества жизни
людей с ограниченными возможностями.
4. Отношения
Отношению здоровых людей к инвалидам уделено большое внимание
в реабилитационной литературе. Инвалидность создает отличие в терминах
социальной идентичности. Отличие не является ни плохим, ни хорошим, но
обычно отделяет человека от социальной группы. У некоторых людей присутствует негативное или враждебное отношение к инвалидам. Обычно
негативное отношение является результатом недопонимания, ошибки или
179
недостатка информации. Негативное отношение к инвалидам может развиваться потому, что:
а) в культуре большое значение имеет внешний вид или физические
возможности;
б) инвалидность считается наказанием за грех;
в) инвалидность заставляет людей думать о собственном теле
и смерти;
г) инвалид считается недочеловеком;
д) на инвалидов смотрят как на преграду к получению работы или доступа к другим ресурсам.
Это негативное отношение может поставить инвалида в очень трудное положение. Возможно, что человек примет этот взгляд на вещи и будет
чувствовать стыд и никчемность. Однако часто люди отвергают негативные
взгляды и стараются доказать их ошибочность.
Это негативное отношение особенно пагубно, если ведет индивидов
или социальные группы к дискриминации людей с недееспособностью.
Это означает, что человеку, страдающему инвалидностью, несправедливо
преграждают путь для участия в какой-либо деятельности или социальной
группе. Примером дискриминации является ситуация, когда работодатель
отказывается нанять индивида из-за негативного отношения к инвалидности, не учитывая того, что этот человек может быть хорошим работником
и вполне справляться со своей работой.
Это негативное отношение и дискриминация ставят дилемму перед человеком с недееспособностью. Он может вступить в группу других людей
с ограниченными возможностями для того, чтобы защищать свое право
быть принятым, но, сделав это, он может социально отделить себя. Он может принять решение скрыть от других “невидимую” инвалидность, такую
как эпилепсия, но затем рисковать своей социальной репутацией, если этот
секрет раскроется.
Многие организации и общества защищают права инвалидов, разрабатывая правила, запрещающие дискриминацию. Поскольку отношение
к разным видам инвалидности разное, одни люди испытывают большую
дискриминацию, чем другие. Социальное отношение к инвалидам может
изменяться и меняется с течением времени.
Было разработано несколько подходов к увеличению интеграции инвалидов в общество. Мэйнстриминг (введение в общий поток) является
подходом, который направлен на формирование положительного отношения школьников, учителей и родителей, чтобы привести детей-инвалидов
в обычную школьную систему. Нормализация является подходом, поощряющим наиболее близкие к культурной норме действия. Например, следует
поощрять умственно отсталого взрослого участвовать в тех занятиях, которые характерны для его возрастной группы, а не в тех, которые обычны для
детей. Движение за самостоятельный образ жизни сфокусировалось на са180
моорганизации инвалидов с целью самостоятельной жизни в обществе или,
по меньшей мере, на возможности самим определить насколько они хотят
зависеть от других. Оккупациональные терапевты активно разрабатывают
эти и другие подходы, чтобы преодолеть препятствия, налагаемые негативным отношением и дискриминацией.
В. Политико-правовое окружение
Политика государства определяет ресурсы правительства, выделяемые
для решения проблем в обществе, включая те, что связаны с физическим,
психическим и социальным благополучием. Оккупациональные терапевты
озабочены политикой государства, так как действия правительства, такие
как разработка законодательства и выделение ресурсов на услуги, влияет
на оккупациональную эффективность людей с недееспособностью.
Вот примеры политических действий, которые могут помочь в повышении оккупациональной эффективности и интеграции:
• финансовая поддержка для рабочих-инвалидов и пенсии для пожилых;
• выделение средств на здравоохранение для обслуживания людей
по месту их проживания и в обществе;
• законодательство, требующее обучения детей-инвалидов в обычных школах;
• законодательство, требующее, чтобы все принадлежащие государству здания были доступны для инвалидов;
• законодательство, требующее доступности общественного транспорта;
• законы, запрещающие дискриминацию при трудоустройстве;
• финансовая помощь инвалидам для получения дополнительного
образования, что увеличивает возможность трудоустройства;
• финансирование групп инвалидов, которые самоорганизуются.
Развитие и финансирование услуг здравоохранения обходится очень
дорого, и правительства заинтересованы в снижении расходов. Хотя многие
из предлагаемых решений на первый взгляд могут показаться дорогими,
они, тем не менее, могут быть дешевле других подходов. Например, уход на
дому дешевле содержания инвалида в специализированном учреждении.
Если оказывается помощь в получении образования, то люди могут работать и не зависеть от пенсии по инвалидности.
4.5. Разумное изменение окружающей среды
Инвалиды часто не способны участвовать в занятиях различного рода
из-за физических и дискриминационных барьеров. Разумное изменение
окружающей среды означает оценку и преодоление подобных барьеров
181
без изменения естественной природы и качества среды и самих занятий.
Используя такую стратегию, оккупациональные терапевты стараются устранить барьеры, стоящие перед инвалидами, и способствовать их «мягкой»
интеграции.
Разумное изменение окружающей среды может быть применено во
многих случаях: в доме, на работе, в образовании, досуге и развлечениях.
В некоторых странах в настоящее время существует законодательство, требующее такого изменения. Однако хотя существование подобного законодательства очень помогает, но и без него оккупациональные терапевты могут применять эту стратегию.
Изменение – это процесс подгонки окружающей среды под нужды конкретного человека. Это непрерывный процесс идентификации, уменьшения
и преодоления барьеров, ведущий к полному участию инвалида в занятиях.
Например, нельзя отказывать человеку в участии в занятии из-за предрассудков, страхов и стигм, связанных с инвалидностью, или основываясь на
безосновательных предположениях относительно его способностей. Целью
изменения является достижение как можно более полного, равного и интегрированного участия человека в занятиях.
Разумное изменение означает, что оно не меняет самой сущности занятия и не является невыполнимым с финансовой точки зрения. Например,
работодатель не может произвести изменение, которое изменяет саму суть
выполняемой работы или ставит под угрозу само существование предприятия из-за своей стоимости.
Этапы разумного изменения
1. Определение среды для интеграции.
Четко определите среду, в которой будут происходить изменения: дом,
работа, школа, места досуга и развлечений. Разные среды, даже созданные
с одной целью, могут сильно отличаться друг от друга. Например, в одной
школе барьеры на пути к интеграции будут отличными от барьеров в другой
школе. Очень важно как можно более специфично определить среду.
2. Определение того, что потребуется от человека.
Оккупациональный терапевт должен провести детальный анализ того,
что потребуется от человека, чтобы выполнять занятия. Это включает физические, умственные и социальные требования. Например, если клиент
хочет работать секретарем, то что он него потребуется. Если индивид идет
в школу, то какие требования предъявляются к ученикам. Если ребенок хочет вступить в клуб, то чем занимаются члены этого клуба.
3. Определите “основные” и “маргинальные” занятия.
Основные занятия являются неотъемлемой частью выполняемой работы. Например, основными функциями секретаря могут быть машинопись,
подготовка документов, ответы на телефонные звонки. Основными требованиями к учащемуся могут быть демонстрация знаний и навыков. Основными требованиями в молодежном клубе может быть участие в играх или
182
занятия спортом. В другой ситуации может потребоваться, чтобы человек
ухаживал за собой, помогал в приготовлении пищи, мог независимо (самостоятельно) есть и помогать по дому. Человек, который может справляться
с основными занятиями (с приспособлениями или без них), считается квалифицированным, потому что отвечает выдвинутым требованиям.
Маргинальные занятия находятся на периферии деятельности человека и не являются неотъемлемыми. Например, учащиеся могут играть во
время перемен, но это не обязательно для того, чтобы успешно учиться. Изменения для маргинальных занятий проводятся по желанию, так как они не
дисквалифицируют человека.
4. Определите необходимость изменений.
Каким основным требованиям человек отвечает? Что он не может делать? Какие основные занятия могут выполняться после проведения разумного изменения среды? Какие маргинальные занятия человек может и не
может выполнять? Какие изменения можно произвести?
Примеры потенциальных изменений:
А. Изменения физической среды
• Разделение комнат или работа в тихом месте для людей с трудностями концентрации.
• Изолированный кабинет для того, чтобы уменьшить вызывающие
тревогу шум и прерывания.
• Пандусы, лифты, широкие двери и т.д. для людей в креслах.
• Использование вспомогательных устройств.
• Предоставление человеку жилья на первом этаже, чтобы ему не
приходилось справляться с лестницей.
• Разрешение студенту, у которого проблемы с письмом или вниманием, записывать лекции на аудиокассету.
• Модификация оборудования, чтобы им мог пользоваться человек
с инвалидностью.
Б. Персональная помощь
• Организация помощи со стороны учащихся, которые будут делать
записи на занятиях для лица с инвалидностью.
• Организация содействия со стороны окружающих для оказания помощи в передвижении инвалида.
• Выделение квалифицированного лица, которое будет осуществлять
чтение или интерпретацию материала.
• Выделение лица из числа коллег по работе, которое сможет отвечать на вопросы пациента с психическими нарушениями и устранять неясности в его понимании.
• Организация дополнительных занятий для ускорения процесса интеграции в учебном процессе, либо уменьшение числа учеников, приходящихся на одного педагога, преследующее ту же цель.
В. Внесение изменений в порядок проведения занятий
183
• Организация домашних занятий для лица, которое не может пользоваться общественным транспортом.
• Замена маргинальных задач повышенной трудности на более легкие задания, с которыми пациент в состоянии справиться.
• Составление гибкого расписания занятий с учетом интересов обучающегося, например, с неполным рабочим временем, либо увеличение
продолжительности учебных часов для ослабленных пациентов, которым
требуются частые короткие перерывы для отдыха или необходимо наблюдение врача и выполнение лечебных назначений.
• Предоставление обучающимся с проявлениями инвалидности
большего времени для выполнения экзаменационных работ и выделение
для этого отдельного места.
• Вовлечение в деятельность, которую пациент в состоянии выполнить. Например, для члена юношеского клуба это может быть ведение счета
в спортивной игре, в которой он сам не может принимать участия.
• Изменение правил или порядка, если они создают барьеры для лиц
с проявлениями инвалидности.
Г. Внесение изменений в форму социальных взаимоотношений
• Составление инструкций в письменной форме в тех случаях, когда
индивидуум испытывает трудности в понимании и запоминании словесной
информации.
• Объяснение преподавателям (руководителям) о необходимости
обеспечивать полезную «обратную связь» индивиду.
• Включение самооценки в результат деятельности, что позволит индивиду с проявлениями инвалидности научиться оценивать свои действия.
• Проведение разъяснительной работы среди других учащихся, которая позволит им увидеть сильные стороны индивида.
• Создание условий, при которых общественные мероприятия оказались бы доступны для участия в них индивида (например, завтрак вместе с другими учащимися или коллегами по работе, присутствие на вечерах
и т.д.).
Как правило, изменения не должны концентрироваться на симптомах заболевания и проявлениях недееспособности пациента. Наоборот,
они должны основываться на сильных сторонах больного и возможности
оказать ему помощь в достижении общепринятых критериев. При оценке
возможности пациента адаптироваться к окружающей обстановке или осуществить какую-то деятельность главное внимание следует обратить на его
способность выполнять основные и маргинальные задания.
5. Содействие в разумном изменении окружающей среды.
Требуемый уровень адаптации достигается с помощью и при участии
лиц, которые играют важную роль в окружении пациента. Оккупациональный терапевт должен проводить разъяснительную работу среди работодателей, преподавателей, администраторов и других лиц, которые способны
184
влиять на процесс изменения окружающей среды. Он может разъяснять
этим людям сильные стороны, которыми обладает пациент, объяснить природу недееспособности и потенциальные возможности для разумного изменения окружающей среды. Эти люди могут высказать полезные мысли по
поводу изменения, которые прежде не принимались во внимание. Они могут иметь обоснованные требования или предвидеть трудности в его реализации, которые важно иметь в виду при планировании. Оккупациональный
терапевт должен приложить усилия к тому, чтобы названные лица правильно понимали возможности пациента в определенного рода деятельности,
представляли себе характер разумных изменений и свою роль в создании
окружающих условий, которые будут способствовать интеграции пациента
в эту среду.
Пример из практики: Разумное изменение окружающей среды
Через два года после инцидента при езде на мопеде женщина в возрасте 31 года, правша, стала ощущать слабость и нарушение чувствительности
в нижних конечностях. Она носила жесткое ортопедическое приспособление, которое охватывало всю пяточную область правой стопы, для того, чтобы нормализовать походку, однако после ходьбы на незначительные расстояния у нее развивалось чувство усталости. Эта пациентка периодически
ощущала дискомфорт и боль в спине. До получения травмы она выполняла
обязанности секретаря и администратора, и у нее было большое желание
возвратиться к такой работе.
Пациентка была заинтересована в выяснении характерных особенностей работы. Анализ, проведенный оккупациональным терапевтом, выявил
следующие основные требования: владение компьютером; умение вести
телефонные переговоры; навыки общения; работа с картотекой; снятие ксерокопий; ведение записей; навыки работы с деньгами; пять часов нахождения преимущественно в сидячем положении с периодической ходьбой на
небольшие расстояния; перемещение предметов руками, в том числе папок
средней тяжести.
Выяснилось, что пациентка способна выполнять все эти функции при
соблюдении следующих дополнительных условий:
1. В связи с ограниченной способностью находиться в сидячем положении из-за возникающего утомления было предложено изменить порядок
работы. Кроме того, было разрешено выполнять определенную часть работы дома.
2. В связи с ограниченными физическими возможностями пациентки
было рекомендовано реорганизовать рабочее место у компьютера (в частности, увеличить высоту расположения экрана компьютера).
3. Так как пациентке трудно было находиться длительное время в сидячем положении, было предложено использовать специальный стул, укомплектованный подставкой для ног.
185
4. Поскольку пациентка надевала ортопедические приспособления,
то ей позволили носить на работе домашние тапочки вместо обуви.
С соблюдением этих требований пациентка вполне могла выполнять
свои обязанности. Эти условия были вполне приемлемы, потому что не были обременительны для работодателя, поскольку не требовали особых финансовых затрат или существенного изменения характера работы.
4.6. Обучение и развитие навыка –
социальные навыки
Успешная оккупациональная деятельность определяется способностью субъекта создавать социальные взаимоотношения. К важным социальным навыкам относятся: приветствия, умение задавать людям вопросы, обращаться к кому-либо за помощью или предлагать свою помощь, а также
способность объяснить что-то другому человеку, побудить его к полезной
деятельности, убедить в чем-то и отстоять свое мнение. Развитие социальных навыков определяется правилами поведения и условиями, характерными для социальной группы, уровнем ее общественного развития и культуры. Некоторые формы социального поведения жестко определены, так
как последствия неадекватных действий могут быть весьма серьезными
(например, образ действий, который может нанести кому-то физический
и моральный ущерб), в то же время есть общепринятые формы социального
поведения, которые не исключают проявления индивидуальных особенностей (например, манера одеваться). У человека будут возникать серьезные
трудности социальных взаимоотношений, если он не имеет возможности
оказывать влияние на поведение и чувства других людей в принятой и социально приемлемой форме.
Помощь оккупационального терапевта требуется в тех случаях, когда
проблемы социальных навыков приобретают настойчивый характер и лишают возможности индивида достигать успехов в оккупациональной деятельности. Часто люди, которые страдают недостатком в познавательной
или эмоциональной сфере (например, задержкой психического развития,
травматическим повреждением мозга, шизофренией или другими психическими болезнями), испытывают трудности социальных контактов. Люди,
имеющие ограниченные возможности социальных контактов, например,
лишенные свободы передвижения, или в силу каких-либо других причин,
также представляют собой группу риска.
Оценка социальной дезадаптации
Оккупациональный терапевт может получить информацию об изменении социальной адаптации пациента, как в сторону ослабления, так и в сторону улучшения, путем наблюдения за социальными контактами пациента
186
либо, получая информацию от людей, которые его знают, или непосредственно от самого пациента. Люди, испытывающие социальные трудности,
как правило, очень хорошо их осознают, хотя им бывает трудно установить,
что является причиной этих проблем. Поэтому пациент может стремиться
к уединению, испытывать подавленное состояние из-за своего социального положения или, наоборот, нуждаться в более интенсивном социальном
общении. Для оккупационального терапевта бывает очень важно получить
правильное представление о точке зрения пациента на эту проблему, а также мнение о путях выхода из этой ситуации.
При проведении оценки социального положения пациента для терапевта бывает очень важно внимательно отнестись к факторам несоциального порядка, влияющим на ситуацию. Например, сеть социальных связей
пациента может быть сложной, поэтому контролировать социальную ситуацию может быть очень трудно любому человеку, даже социально прекрасно
адаптированному. Кроме того, весьма отрицательное влияние на социальный статус оказывают факторы, определяющие благосостояние, в частности, недостаток денег. Пациенты, которые одеваются в необычной манере,
могут делать это по причине недостатка средств, не позволяющих одеваться соответствующим образом. Люди, которые не участвуют в проведении
досуга со своими друзьями, могут избегать этого также из-за материальных
затруднений. Социальные ситуации такого рода не являются проблемами
социальной адаптации, потому что они имеют лишь внешнее отношение
к пациенту.
По поведению многих людей можно сразу же определить у них наличие социальных проблем. Например, оккупациональный терапевт может
наблюдать, что у человека:
• низкая коммуникабельность с другими людьми, например, из-за
чрезмерной робости или неспособности отстаивать свои интересы, либо
крайняя агрессивность, враждебность и т.д.;
• неприятные особенности внешнего вида, манерность, склонность
к позированию, жестикуляция и т.д. – все это может отталкивать людей;
• несвязная или нелогичная речь;
• настроение, которое не соответствует окружающей обстановке,
например, кто-то, чей отсутствующий или подавленный вид контрастирует
с обстановкой общего приподнятого настроения;
• проявляется неспособность понимать проблемы других людей
и отзываться на них.
Тщательная оценка социальных возможностей должна также включать
изучение настоящих и прошлых взаимоотношений, особых общественных
ситуаций, в которых может оказаться пациент, а также ситуаций, которые
создают трудности или являются причиной нестандартного социального
поведения. Для оккупационального терапевта важно установить истинную
причину социальных трудностей, переживаемых пациентом, и правильно
187
разработать план соответствующих мер помощи. Ниже приводится схема,
удобная для описания социальных трудностей, которые могут иметь место
на любой из следующих стадий социального взаимодействия:
I. Восприятие социальной информации – относится к способностям пациента следующего характера:
• слушать и слышать других людей;
• воспринимать и понимать вербальное (то, что сказано) и невербальное поведение (например, позу, эмоции, выражение лица, жесты
и т.д.);
• воспринимать и оценивать информацию, исходящую из окружающей среды, в качестве регулятора социального поведения (тихая сосредоточенность в библиотеке; оживленное поведение на вечеринке);
• понимать ответную реакцию окружающих людей на свое собственное поведение и использовать ее для коррекции своих действий (например, замечать смущение окружающих в ответ на произнесенную фразу).
II. Интерпретация социальной информации – относится к следующим
способностям пациента:
• следовать установленным социальным правилам и условиям (например, оплачивать в кассу товары, купленные в магазине; говорить “спасибо” тому, кто оказал вам помощь; ожидать по порядку своей очереди);
• правильно оценивать значение социальных действий и намерения
других людей (например, если кто-то задел вас в переполненной людьми
комнате, то сделал он это, скорее всего, случайно, а не из стремления причинить вам вред);
• правильно реагировать на соответствующую ситуацию (на просьбу
принято отвечать соответствующей информацией, а не реакцией гнева или
пренебрежения).
III. Социально обусловленная ответная реакция – требует от пациента:
• давать ответ в словесной форме (имеется в виду его содержание,
а также дополнительные характеристики: тон, логичность, скорость изложения);
• давать соответствующий ответ в несловесной форме (эмоциональной реакцией, выражением лица, выражением глаз, жестикуляцией, внешним видом).
Обучение навыкам социальных контактов
Социальное поведение можно изменить за счет обучения навыкам
социального общения. Принято считать, что специальное обучение может
быть полезно даже тем людям, у кого дефицит навыков социальных контактов обусловлен изъянами в познавательной и эмоциональной сферах,
в особенности, если практика обучения направлена на устранение этих
недостатков. Обучение навыкам социальных контактов должно проводиться с учетом потребностей пациента. Разработано три типа подхода в таком
обучении.
188
1. Управление поведением
Этот способ воздействия, как правило, используется в тех случаях, когда пациент страдает тяжелой формой нарушения поведения и, в частности, когда его действия могут причинить вред ему самому или окружающим
его людям, а слабое умственное развитие не позволяет ему понять причину
своих действий и осознать необходимость изменения поведения. Способ
управления поведением позволяет определить специфические особенности поведения, подлежащие коррекции, и разработать тактику воздействия.
Оккупациональный терапевт, использующий технику управления поведением, должен всегда стремиться как можно активнее вовлекать пациента
в этот процесс, используя информацию, мотивации и т.д.
Управление поведением предполагает следующие моменты:
a) Внимательное изучение факторов, которые могут провоцировать
нежелательные действия, и разработку мер по устранению этих факторов.
Например, молодой человек с выраженным умственным недоразвитием
часто дрался с другими жильцами в своем доме. Тщательное изучение ситуации показало, что он всегда очень аккуратно раскладывал принадлежащие
ему вещи (например, тарелки во время обеда, одежду и другие предметы
личного пользования) и конфликтовал с окружающими только тогда, когда
они передвигали вещи с положенного места. Терапевт убедил окружающих
не трогать вещей молодого человека и тем самым снял остроту ситуации.
b) Тщательное изучение факторов, которые оказывают благотворное
влияние на социальное поведение. Например, терапевт установил, что пациент находился в более хорошем настроении и легче вступал в контакт
с окружающими в те дни, когда он выходил на дневную прогулку. Ему нравилось наблюдать за птицами и животными. Такой режим действовал на него
успокаивающе. Терапевт и обслуживающий персонал включили ежедневные прогулки в его распорядок дня.
c) Использование способов награждения и поощрения за примерное
социальное поведение. Например, тот же самый больной пренебрежительно относился к своей внешности. В частности, он отказывался регулярно
мыться и носил неопрятную одежду. Терапевт постоянно доказывал пациенту, насколько тщательный уход за собой соответствует его собственным
интересам. Они совместно разработали план ухода пациента за своей внешностью, предусматривающий поощрение. Пациент очень любил мороженое и был согласен регулярно следить за собой, чтобы в конце недели получить в качестве вознаграждения порцию мороженого. План представлял
собой график, где ежедневно отмечались выполнение пациентом его обязанностей и награждение в конце недели. Поведение рассматривалось, как
примерное, если со стороны обслуживающего персонала не было нареканий.
Терапевту следует иметь в виду, что лучше, если награждение будет
носить форму похвалы, нежели выступать в роли внешнего поощрения.
189
Неплохо также, если пациент научится награждать себя сам. Самое эффективное однако – приступать к выполнению плана действий с использования
вознаграждения, а затем по мере успехов пациента отказываться от него.
Использование способа управления поведением эффективно только
в случае тщательной и регулярной оценки самого поведения, а также факторов, оказывающих на него положительное или отрицательное воздействие.
Эти факторы должны постоянно находиться в центре внимания терапевта.
2. Обучение специальным социальным навыкам
Этот способ используется для обучения специальным навыкам, которые представляют трудности для пациента. Поскольку формы социального
общения крайне разнообразны, то обучение им следует проводить с учетом
тех социальных ситуаций, которые наиболее типичны для пациента.
Специфические навыки, требующие обучения, могут включать любую
из следующих позиций.
Навыки наблюдения:
• получение информации о ситуации;
• получение информации о чувствах и отношении других людей;
• выяснение причин, определяющих поведение других людей;
• распознавание проявлений эмоционального состояния;
• определение отношений окружающих.
Навыки слушания:
• выражение возникающих чувств и настроений;
• выражение внимания (подразумевает кивок головой);
• выражение реакции слушателя (подразумевает словесную и несловесную реакцию на услышанное);
• ответная реакция в виде вопросов.
Навыки речи:
• изложение смысла информации;
• выражение чувств;
• плавность речи, ее невербальных сопутствующих характеристик;
• изложение содержания текста;
• временные характеристики речи.
Навыки общественного поведения:
• приветствия;
• прощания;
• просьбы;
• обращение к иностранцам;
• комплименты, похвалы, поздравления, выражения одобрения
и симпатии;
• объяснения;
• извинения;
• претензии.
Тактические навыки:
190
• сведение воедино ранее полученных социальных навыков и рассмотрение альтернативных форм поведения.
Ситуационный тренинг:
• практическое использование усвоенных навыков поведения в конкретных ситуациях.
Принципы обучения социальным навыкам
Постановка цели – Обучение социальным навыкам будет наиболее эффективным, если они содействуют стремлению пациента к целям, которые
он хочет достичь. Пациент должен понимать, каким образом эти навыки
принесут ему личную пользу. Например, если пациент одинок и хочет приобрести друзей, то он сочтет полезным для себя обучаться именно в этой
области. Для пациента, который ищет работу, взаимосвязь с социальными
навыками может быть не столь очевидной. Поэтому терапевт должен помочь ему соотнести эти навыки и проблемы, с которыми он столкнется, получив работу.
Не следует недооценивать трудностей, возникающих при обучении. Терапевт должен обладать умением поддерживать личный интерес пациента
к овладению заданием (например, разбивать материал, касающийся навыков, на более мелкие и удобные для усвоения части; прибегать к похвалам
и одобрению пациента; шире использовать поощрения).
Систематичность занятий – Обучение социальным навыкам следует
тем же правилам и приемам, какие были изложены в разделе по обучению
новым навыкам. Просмотр, демонстрация, практическое закрепление материала, все это представляет собой этапы учебного процесса. Следует подчеркнуть, что многие аспекты социальных контактов не всегда легко понять,
поэтому терапевт должен ясно объяснить все те моменты, которые пациент
должен четко себе представлять. Например, несловесные формы поведенческих реакций зачастую трудно бывает воспринять и терапевт должен ясно показать и определить их особенности пациенту.
3. Способ разрешения проблем
Поскольку в каждой типичной социальной ситуации, как правило, бывает несколько вариантов выбора, или несколько правильных способов
социального ответа, то важно научить пациента находить верное решение. Меры, направленные на решение проблемы, могут быть общими, как,
например, в случае, когда пациент хочет найти себе новых друзей. В этой
ситуации терапевт может помочь пациенту составить перечень нескольких вариантов знакомства с новыми людьми, которые потенциально могут
стать друзьями. Он может также предложить пациенту выбрать из перечня
такие ситуации, которые он считает самыми подходящими. Затем обучение
должно быть направлено на освоение тех форм поведения, которые в этих
ситуациях будут способствовать развитию дружеских отношений.
Способы разрешения проблем могут быть также очень специфичными,
так как сама ситуация ставит перед пациентом ряд альтернатив. Допустим,
191
что пациент склонен к агрессивным реакциям на социальные ситуации. Ему
может быть полезно такое обучение, которое позволит более правильно
оценивать поступающую информацию. Например, пациент ответил реакцией раздражения на замечания служащего, касающиеся его работы. Терапевт
должен помочь пациенту рассмотреть все причины, которые могут объяснить поведение служащего (например, “он старается ввести меня в замешательство”, “это его обязанность убедиться, что работа выполнена хорошо”,
“это был очень напряженный день и служащий был утомлен”, “он делает замечания всем, а не только мне”). Далее следует помочь пациенту отыскать
ключевое звено в ситуации, которое помогает ему определить истинные
мотивы поведения. Когда пациент убедится, что замечание служащего не
было умышленно направлено против него, то это снизит вероятность его
агрессивной реакции.
Разрешение проблем в социальной ситуации требует сложных навыков,
и обучение этому в значительной степени зависит от способности пациента
понимать свои намерения (самоконтроль, самооценка), а также от уровня
его внимания и т.д. И, хотя не все пациенты могут получить пользу для себя
от такого обучения, терапевт не должен недооценивать важности этого способа. Поскольку решение проблем требует принятия самостоятельных решений от пациента, то этот способ обучения следует считать более ценным,
чем просто усвоение социальных навыков в теоретической форме.
Закрепление социальных навыков
Обучение социальным навыкам происходит более успешно, если оно
проводится в общественных ситуациях, соответствующих окружающей и социальной обстановке, характерной для данного пациента. Поэтому практические занятия и домашние задания должны выполняться в соответствующей
обстановке, увеличивающей возможность практического использования
приобретенных навыков в конкретной ситуации. Однако начинать обучение
социальным навыкам следует в условиях больницы или специализированного учреждения. И хотя такая обстановка не вполне соответствует домашнему
окружению пациента, она помогает подготовить пациента к общественным
ситуациям. Кроме того, в госпитальной обстановке терапевт может сформировать учебную группу, в которой несколько участников со сходными социальными интересами могут совместно обучаться и делиться знаниями.
4.7. Оказание помощи при нарушениях
поведения
Нарушение поведения представляет собой ограничение возможности
индивида вести себя в повседневной жизни и по отношению к другим людям социально приемлемым способом. Отклонение такого рода представ192
ляет собой особую проблему потому, что не только затрагивает функциональные способности индивида, но и ограничивает возможность оказания
ему помощи и поддержки со стороны других людей.
При исследовании индивидуальных проявлений нарушений поведения оккупациональному терапевту следует тщательно оценить каждый
конкретный случай и определить: природу нарушений; причины, их вызывающие; и факторы, которые им способствуют. Важно иметь в виду, что
в основе таких нарушений могут лежать как факторы внутреннего порядка,
присущие индивиду, так и внешние причины, определяемые окружающей
средой. Получив ясное представление о ситуации, терапевт имеет возможность разработать конкретные меры оказания помощи.
Пациенты с нарушениями поведения порой воспринимаются как нежелательные, или “трудные пациенты”, и, как следствие этого, их стараются
избегать и уделяют им меньше внимания и помощи. Часто выход находят,
добиваясь контроля над этими нарушениями. Однако важно помнить, что
нарушения поведения сопряжены для пациента с ограничением его участия в общественной жизни. Нередко они указывают на то, что пациент испытывает серьезный дискомфорт и неблагополучие. Оккупациональный терапевт рассматривает формы нарушения поведения в аспекте их последствий
для оккупациональной деятельности.
В этом разделе приводится описание некоторых возможных форм нарушения поведения, рассматриваются факторы, которые им сопутствуют
и даются рекомендации по мерам оказания помощи. Как принято в оккупациональной терапии, практика оказания помощи пациентам с нарушениями поведения основывается на представлении об их максимальном вовлечении в этот процесс.
Описание форм нарушения поведения
Формы нарушения поведения могут включать:
• крайнюю неопрятность в одежде; пренебрежительное отношение
к гигиеническим навыкам, которое проявляется в дурном запахе, непричесанных волосах, грязной одежде; причудливой манере одеваться или наносить грим;
• необычное социальное поведение, которое создает неблагоприятный социальный имидж (Важно определить, не является ли такое поведение преднамеренным. Типичным примером может служить демонстрация
юношеского неприятия социальных обычаев, принятых в определенных
культурах или свойственных определенному времени. Это нельзя считать
нарушением поведения);
• угрозы нанести вред себе, выраженные на словах или в жестах;
• угрозы совершить нападение или применить силу в отношении
других людей, также выраженные на словах или в жестах;
• противодействие лечебным мероприятиям.
193
Факторы, сопутствующие нарушениям поведения
Характеристики людей с проблемами поведения могут включать:
• Трудность формирования стабильных взаимоотношений – Пациенты, которые испытывают трудности в формировании стабильных эмоциональных взаимоотношений с другими людьми, имеют повышенный риск
проявления проблем поведения. Эти люди стремятся к максимальному обособлению и в своем окружении имеют минимум знакомых.
• Злоупотребление алкоголем и другими веществами – Пациенты,
которые принимают алкоголь или другие препараты, оказывающие влияние
на настроение, более подвержены риску возникновения нарушений поведения. Эти препараты могут затуманивать рассудок и приводить к социально неприемлемым поступкам, а также становиться причиной материальных
затруднений и противоправных действий. Помимо прочего, эти препараты
могут нейтрализовать действие лекарственных веществ, затрудняя лечение
и приводя к серьезным осложнениям. Например, злоупотребление алкоголем может вызвать депрессию или делириозное состояние.
• Неспособность решать проблемы – Пациенты с нарушением поведения часто испытывают трудности в выходе из ситуаций, требующих
альтернативного решения, и выборе наиболее рациональной формы поведения в будущем. Например, в стрессовых ситуациях он может проявить
враждебность или грубость, так как не в состоянии выбрать для себя другой
более адекватной реакции.
• Слабый контроль импульсивных реакций – Индивид может дать
немедленную ответную реакцию на ситуацию, не учитывая ее социальных
и личных последствий. Например, молодой человек, перенесший травму
головы, в случае отказа выполнить его просьбу реагирует немедленной
вспышкой гнева. В некоторых случаях такие импульсивные реакции формируются в течение длительного времени, и индивид не видит других, приемлемых для себя альтернативных форм поведения.
• Недостаток навыков – Пациент, который не имел возможности
приобрести опыт социального общения, склонен давать неадекватные реакции. Например, это может быть пациент, который длительное время находился в стенах лечебного учреждения и не имел возможности и необходимости освоить социально распространенные формы поведения.
• Недостаток средств – Пациенты, которые испытывают недостаток в деньгах или лишены поддержки семьи или других людей, склонны
к проявлению неадекватных реакций. Например, причиной неопрятной
внешности может быть отсутствие таких вещей, как мыло или чистая вода
для того, чтобы следить за гигиеной или ухаживать за одеждой. В некоторых
случаях нарушение форм поведения имеет место лишь при определенных
отношениях. Например, отклонения в поведении наблюдаются лишь в кругу
семьи, тогда как на работе или во время отдыха субъект ведет себя прилично. В этом случае причина поведения кроется в каких-то семейных взаимо194
отношениях. В некоторых случаях нарушения поведения связаны с окружающими условиями. Например, субъект выходит за рамки поведения, лишь
находясь в определенных ситуациях, где к нему предъявляются жесткие
правила или имеют место тесные жилищные условия, но прекрасно ведет
себя в общественных местах.
• Реакция на инвалидность – Пациенты, находящиеся в подавленном
состоянии, обусловленном ограничением подвижности или социальными
последствиями их инвалидности, могут приобрести нарушения форм поведения. Например, если пациент потерял из-за инвалидности работу, в особенности, если его увольнение не было оправданным и связано с негативным отношением к его болезни, то в ответ он может замкнуться в себе или
стать недоброжелательным к окружающим.
• Последствия заболевания – Отдельные заболевания могут предрасполагать к отклонениям в поведении. К этому, в частности, могут вести
травмы головы. Некоторые психические расстройства, в особенности маниакальные состояния или галлюцинации, сопряжены с нарушением поведения.
Оккупациональный терапевт должен в каждой конкретной ситуации
определить, какой фактор имеет отношение к данному случаю. Нередко
имеет место взаимодействие факторов. Терапевтические меры воздействия
будут определяться правильным пониманием этих факторов.
Выбор способов оказания помощи
Установление взаимоотношений. Один из наиболее эффективных
способов терапии заключается в установлении взаимопонимания между
терапевтом и пациентом. В рамках внимательных и доверительных взаимоотношений пациент будет более активно искать выход из трудностей своего
положения. Особое преимущество оккупациональный терапевт имеет, когда убеждает пациента выполнять такие действия, которые соответствуют
его интересам. Поведенческие реакции гораздо лучше поддаются коррекции, если при этом учитывают нужды и цели пациента, нежели используют
способы принуждения. Например, один пациент всегда появлялся в общественных местах с головой, покрытой полотенцем или одеялом, так как у него была навязчивая идея, что голову надо постоянно оберегать. Он не соглашался отказаться от этой мысли, но так как был очень заинтересован в своих
взаимоотношениях с оккупациональным терапевтом, то согласился использовать другой социально более приемлемый способ укрытия головы.
Обучение навыкам. Даже такие трудно контролируемые реакции как
раздражительность, чрезмерная робость или сексуально неадекватное
поведение могут поддаваться коррекции в зависимости от уровня подготовки пациента. Например, пациент, который на замечание, указание или
критический отзыв дает враждебную реакцию, вряд ли добьется успеха.
Пациенту могут быть полезны такие формы обучения, которые помогут
ему лучше понять намерения других людей, освоить и практически ис195
пользовать различные формы ответных реакций, которые окажутся ему
полезными в различных ситуациях. Для более подробной информации
обратитесь, пожалуйста, в этом руководстве к разделу, посвященному
обучению навыкам общения.
Постановка целей. Постановка перед пациентом ряда осмысленных
целей дает ему общее направление и перспективу на будущее и определяет ситуации, в рамках которых будет оцениваться социальное поведение.
Пациента можно отвлечь от мыслей о самоубийстве, если его удастся заинтересовать осмысленным и доступным для него занятием. Пациенту, склонному к агрессивности или враждебности, будет легче справиться с этими
реакциями в тех ситуациях, которые связаны с достижением желаемой оккупациональной цели. А пациент, пребывающий в состоянии депрессии,
обусловленной сознанием своей инвалидности, может обрести надежду на
то, что жизнь имеет смысл и значение и в его положении. Кроме того, пациенты с большей готовностью будут следовать предписанным им лечебным
процедурам, если будут уверены, что это поможет им в достижении поставленных целей.
Удовлетворение основных потребностей. Может возникнуть необходимость в помощи для обеспечения полноценным питанием, одеждой или
жилищными условиями. Важно также организовать поддержку и участие со
стороны других людей. Например, к этому можно привлечь друзей, а также членов семьи. Часто бывает полезно рассмотреть возможности членов
других семей, у которых есть опыт по уходу за своим инвалидом. Например,
семья инвалида может воспользоваться помощью соседа, который выразил
согласие брать к себе их ребенка 1 раз в неделю на ночное дежурство возле
него, а ребенку-инвалиду будет полезно оказаться в новом окружении с новыми людьми.
Меры, направленные против злоупотребления алкоголем и другими препаратами. Если проблемы поведения связаны с употреблением
алкоголя или каких-то других препаратов, то важно сосредоточить внимание на этом аспекте. Пациент может высказать согласие отказаться от употребления алкоголя или наркотиков из желания избавиться от тех последствий, которые мешают его нормальной жизнедеятельности. Например, если
вследствие алкогольной зависимости у пациента возникает угроза потерять
работу или, если это мешает проведению его досуга, то он может проявить
интерес к тем мерам, которые могут помочь избавиться от нее.
Организация оккупациональной деятельности с учетом способностей пациента. Если основным фактором, определяющим проблемы
поведения, является нарушение познавательной деятельности, то терапевт
должен обратить особое внимание на то, чтобы участие пациента в оккупациональной деятельности было организовано с учетом этого фактора.
Слишком сложные виды деятельности, которые не учитывают индивиду-
196
ального уровня способностей пациента, могут привести к нарушениям поведения.
Стремление к упрощению окружающих условий. Избегайте слишком сильных воздействий. Старайтесь до минимума сократить отвлекающие факторы. Придерживайтесь постоянного режима. В некоторых случаях чрезмерные воздействия могут приводить к замешательству пациента
и увеличивать вероятность возникновения нарушений поведения.
Используйте простые способы объяснения. Инструкции должны
соответствовать индивидуальным способностям. Если необходимо, то прибегайте к наводящим вопросам или подсказкам. Проводите объяснение
в самой удобной для субъекта форме, например, некоторые пациенты лучше всего воспринимают написанный текст в сочетании с объяснением на
словах.
Постоянно оказывайте пациенту поддержку и высказывайте
одобрение. Пациенту может быть полезна регулярная информация о результатах его действий и одобрительные высказывания, оправдывающие
его усилия. Это особенно эффективно для пациентов, которые не в состоянии контролировать свои собственные действия.
Практикуйте повторные указания. Если поведение пациента свидетельствует о его волнении или замешательстве, то терапевту следует сохранять спокойствие и тактично переключить его внимание на непосредственное задание. Можно помочь видоизменить непосредственную задачу,
оказав пациенту содействие. Смысл заключается в том, чтобы сосредоточить внимание на задании, а не на поведенческих реакциях.
Дайте пациенту возможность выбора. Самоконтроль и возможность выбора уменьшают вероятность срывов.
Используйте перерывы, если возникает необходимость. Пациент,
испытывающий переутомление, не в состоянии выполнить требуемые действия и задания.
Уменьшайте вероятность неудачных исходов. Предъявление
требований, превосходящих уровень возможностей пациента, увеличивает вероятность срывов и снижает уверенность в своих силах, что ведет к ослаблению контроля над своими действиями. Поэтому тщательный
анализ заданий и форм деятельности является важным условием этого
подхода.
Обучайте пациента технике самоконтроля. Это поможет пациенту
сохранять хладнокровие и работоспособность в условиях, требующих эмоционального напряжения. Его можно обучить технике релаксации, позволяющей сохранять спокойствие и способность к действию при возникновении
напряженных ситуаций.
197
4.8. Способы борьбы с утомлением
Многие формы недееспособности и недостаточности приводят к снижению энергетического уровня, что ведет к резкому ограничению возможности индивида осуществлять уход за собой, активно проводить досуг
и выполнять продуктивную деятельность. В некоторых случаях утомление
может являться следствием снижения выносливости, обусловленной неподвижностью, поэтому повышение выносливости становится приоритетной целью для пациента и оккупационального терапевта. В других случаях
утомление может быть прямым следствием болезни и поэтому борьба с ним
является важным элементом лечебных мероприятий. Например, очень важно вовлекать в дозированную деятельность в рамках энергетических возможностей тех людей, у кого утомление связано с такими заболеваниями,
как ревматоидный артрит, рассеянный склероз, а также опухоли или травмы
головного мозга.
Этот раздел посвящен приемам экономного расходования энергии
пациентами при вовлечении в оккупациональную деятельность. Эти приемы нацелены на более эффективное выполнение действий, снижение
затрачиваемых усилий при более экономном расходовании энергии. Организуя обучение пациента, оккупациональный терапевт оказывает ему
помощь в овладении этими приемами и использовании их в повседневной жизни.
Программа по использованию приемов оккупациональной терапии для борьбы с утомлением
1. Ознакомление пациента со специальными сведениями, касающимися утомления.
Ниже представлен обзор информации, которая может быть включена
в эту программу.
а. Общие представления об утомлении.
Следует иметь в виду, что существуют разные формы утомления:
• общее, системное физическое утомление, которое воспринимается как “истощение” всего организма;
• локальное мышечное утомление, которое возникает в каком-то одном месте и воспринимается в виде мышечной слабости;
• когнитивное, умственное утомление, которое мешает концентрации внимания и затрудняет действия, связанные с мыслительным процессом.
Утомление сопровождается раздражительностью, общим упадком сил
и утратой инициативы.
Утомление отличается от слабости. Причиной слабости может быть:
– выполнение слишком тяжелой работы, в результате которой развивается утомление;
198
– выполнение одновременно слишком большого числа операций, которое не позволяет мышцам восстановиться;
– вынужденное бездействие мышц, которое приводит к мышечной
слабости.
Утомление может иметь специфические особенности, связанные с теми
или иными условиями. Например, постполиомиэлитный синдром, сопровождающийся, как известно, чувством утомления. Обычно в этих случаях
оно описывается как усталость, упадок сил, исчезновение желания что-либо делать. Некоторые люди испытывают приступы полного изнеможения,
которые сопровождаются слабостью, ощущением жара и холода, потоотделением.
Утомление при рассеянном склерозе описывается как усталость или
потребность в отдыхе. Многие больные, страдающие рассеянным склерозом, находят, что утомление ведет к обострению других симптомов заболеваний.
Утомление отражается на образе жизни. Оно ограничивает возможность использования физического и умственного потенциала. Люди, ощущающие утомление, отмечают, что им трудно выполнять повседневные
обязанности. Одни расценивают его как страдание, которое мешает их
активной деятельности, другие не осознают этого. Ограничение активной
деятельности может приводить к фрустрации, отчасти из-за чувства несоответствия, а отчасти из-за отказа от самой деятельности. Снижение жизненных интересов в некоторых случаях лишает пациента прежних дружеских
связей и социальных контактов. А стрессовая ситуация усиливает развитие
утомления.
б. Необходимость отдыха.
Отдых является важным способом сохранения и восстановления сил.
Правила организации отдыха:
• периоды отдыха планировать так, чтобы они предшествовали утомлению;
• периоды отдыха должны быть частыми и короткими;
• следует экспериментальным путем устанавливать продолжительность, частоту и время периодов отдыха;
• следует чередовать периоды работы и отдыха;
• при организации деятельности необходимо особое внимание придавать запланированному отдыху, включать его в распорядок дня;
• при составлении распорядка занятий на день в первую очередь
следует установить время перерывов, а исходя из этого, планировать периоды работы;
• режим чередования работы и отдыха должны обеспечивать выполнение возможно большего объема работ при минимальном утомлении.
Отдыхать можно:
199
• находясь в лежачем или сидячем положении, погружаясь в сон, занимаясь каким-то спокойным хобби, выполняя успокаивающую работу;
• каждый человек должен испытать различные формы отдыха, чтобы
выбрать для себя наиболее эффективный вариант.
в. Регуляция энергетических затрат.
Чем лучше человек оценивает утомление и осуществляет регуляцию
энергетических затрат, тем в большей степени он способен контролировать
их и правильно выбирать для себя род деятельности.
г. Упражнения, направленные на расширение представлений об
утомлении.
• Пациент может приступить к практическому использованию тактики периодов отдыха в повседневной жизни.
• Попросите пациента составить распорядок отдыха. Вначале ему
следует перечислить действия, которые должны быть выполнены, и действия, которые он хотел бы осуществить. Затем попросите его предусмотреть
интервалы отдыха в наиболее выгодное для него время, учитывая продолжительность интервалов и характер отдыха. Теперь клиенту следует привести в соответствие время отдыха и периоды деятельности.
• Предложите больному составить распорядок на ближайшие два
дня. Каждый день во время ужина просите его провести анализ утомления
для того, чтобы определить эффект от внесения в распорядок дня периодов
отдыха. В случае необходимости следует внести в него коррективы.
2. Объяснение собственных ощущений, касающихся утомления,
другим людям.
Люди, которые не переживали ощущений утомления, могут испытывать трудности в понимании проявлений и тяжести этого состояния.
Если пациент не способен объяснить признаков утомления и связанных
с этим нужд, то это может обострить чувство изоляции. Тогда субъект будет ощущать себя лишенным поддержки и помощи. Если пациент испытывает трудности такого порядка, то оккупациональный терапевт должен
помочь ему освоить приемы, которые позволят передать его ощущения
и потребности.
Приемы, которые могут быть полезны пациенту для изложения признаков утомления окружающим людям:
• объяснить, почему возникает чувство утомления, используя для
этого факты и примеры;
• объяснить, что вы знаете, как уменьшить утомление;
• предоставить информацию, касающуюся утомления, в письменной
форме;
• объяснить, какую помощь могут оказать окружающие;
• использовать мнение окружающих при принятии решения о том,
кто сможет оказать помощь и в какой форме;
200
• стараться дифференцированно излагать физические и умственные
проявления утомления при описании своих ощущений.
3. Правильное использование биомеханических возможностей организма.
Пациент может экономить силы, более эффективно используя возможности своего организма. Это подразумевает:
• если возможно, использовать более крупные и мощные группы
мышц;
• стараться избегать нагрузки на суставы, так как это требует дополнительных затрат энергии;
• в сидячем положении и при отдыхе использовать позиции, которые позволяют максимально расслабиться.
Помимо обеспечения сохранения энергии, правильное использование
механики движений тела имеет большое значение для предупреждения заболеваний позвоночника и другого рода нарушений.
а. Требования к позиции тела в вертикальном положении.
• Носить удобную обувь. Не надевать туфель на высоком каблуке, если предстоит подниматься по лестницам или совершать прогулки на длинные расстояния.
• Ставить ноги на уровне плеч.
• Распределять вес равномерно на обе ноги.
• Слегка сгибать колени.
• Наклонять таз таким образом, чтобы ягодицы не выступали.
• Втягивать живот.
• Руки располагать вдоль туловища в расслабленном состоянии.
• Голову держать в приподнятом положении.
• Часто менять позиции тела. При длительном стоянии стопу одной
ноги следует ставить на невысокий стул, чтобы таким образом снять напряжение с позвоночника.
б. Сидячее положение при выполнении работы.
• Использовать стулья с прямыми спинками.
• Стопы ног располагать параллельно поверхности пола, либо ставить ноги на стул.
• Бедра и колени должны быть согнуты под углом в 90 градусов.
• Коленки должны располагаться немного выше бедер.
• Спина находится в выпрямленном состоянии.
• Целесообразно подкладывать небольшую подушку под область поясницы.
• Сидеть, близко придвинувшись к столу или рабочему месту.
• При работе за столом локти должны быть согнуты под углом 90 градусов.
в. Сидячее положение при релаксации.
• Бедра расположены под углом 90 градусов.
201
• Отклонитесь назад приблизительно на 60 градусов.
• Используйте подставку для ног.
• Чем больше используются опоры для любой части тела, тем лучше,
так как это уменьшает расход энергии мышцами для поддержания положения тела.
г. Положение лежа.
• Положение на боку с использованием подушки с верхней согнутой
ногой, поддерживаемой подушкой.
• Положение на спине с подушкой, подложенной под слегка согнутые колени.
д. Действия по поднятию предметов и их перемещению.
Поскольку поднятие предметов и их перемещение оказывают нагрузку
на организм и требуют расхода энергии, то следует использовать для этого
альтернативные варианты, такие как:
• тележку на колесиках для перемещения предметов;
• плечевую сумку для переноса вещей на короткое расстояние;
• рюкзак для переноса вещей на длинные расстояния;
• использовать для перемещения предметов способ скольжения,
вместо того, чтобы переносить их;
• обращаться за помощью к окружающим.
Наилучшая позиция для подъема и переноса предметов – это, когда задействованы наиболее сильные группы мышц, обычно мышцы ног. Высота,
с которой удобнее всего поднимать предметы, располагается от коленей до
уровня груди.
При совершении действий по подъему предметов:
• стопы располагаются на ширине плеч;
• колени следует согнуть;
• спина должна быть прямой;
• предметы следует держать как можно ближе к телу;
• подъем следует совершать с помощью колен;
• не следует поднимать предметы выше уровня грудной клетки.
При подъеме предметов избегайте поворота тела, но, если это необходимо, измените положение тела в направлении движения до того, как
совершить подъем, причем поворот следует осуществлять с участием
стоп (всем корпусом) и не допускать вращательных движений в суставах.
При перемещении предметов, по возможности прижимайте их к телу.
При переносе нескольких небольших предметов целесообразно использовать контейнеры, чтобы не удерживать каждый из них в равновесии. Переносимые вещи не должны быть тяжелыми.
Помогайте клиенту в практическом освоении этих позиций и использовании их в повседневных делах. Например, практиковать действия по подъему применительно к рабочей ситуации, а требования к положению стоя
отрабатывать при приготовлении обеда и т.д.
202
Целесообразно, чтобы сидячее положение пациент использовал при
любой возможности.
4. Использование инструментов и технологических приспособлений для экономии энергии.
Везде, где это возможно, пациента следует поощрять к использованию
инструментов и технических приемов, которые позволяют сократить время
выполнения действия и экономить энергию. Энергосберегающие инструменты должны использоваться весьма часто, быть чистыми и содержаться
в рабочем состоянии.
Колесные приспособления являются самыми эффективными инструментами для экономии сил. Они часто помогают избежать необходимости
поднимать и переносить предметы. В качестве примера можно привести
сумки и тележки на колесах, позволяющие исключить подъем и перенос
предметов, а также мебель на колесиках.
5. Организационные приемы, обеспечивающие повышение эффективности действий.
Правильная организация деятельности является важным фактором
в повышении ее эффективности. В ее задачу входит поддержание порядка
в рабочей зоне и такое размещение предметов и приспособлений, которое
способствует более эффективному выполнению задания.
С этой целью целесообразно выполнять следующие рекомендации.
• Размещать предметы на таком уровне, который позволяет до них
дотянуться (лучше всего на уровне, соответствующем расстоянию между
коленями и грудной клеткой).
• Избегать складывать предметы друг на друга, например, не следует
ставить вазу на горку тарелок, размещенных в буфете.
• Часто используемые предметы целесообразно размещать в наиболее доступном месте.
• Не допускать беспорядочного размещения предметов в ящиках
и других местах.
• Сосредоточивать необходимые предметы в одном месте, используя ближайшую рабочую поверхность.
• Собирать предметы, если возможно, таким образом, чтобы не надо
было их поднимать и переносить (например, использовать для этого тележку на колесах, либо перемещать предметы “волоком”).
• Если имеется несколько рабочих зон, то следует каждую из них
укомплектовать всем необходимым.
6. Анализ вида деятельности.
Анализ предполагает расчленение деятельности на составляющие ее
компоненты. Для того чтобы добиться экономии энергии, каждый вид деятельности следует оценивать с учетом следующих моментов:
• определение поля деятельности;
• этапы, из которых она складывается;
203
• характеристика движений и положений тела, связанных с выполнением деятельности;
• инструменты и технические приемы, используемые при работе;
• необходимые затраты энергии.
Полезность подобного анализа объясняется тем, что он позволяет
определить те этапы, которые требуют максимального расхода энергии,
и выявить те стороны деятельности, которые целесообразно видоизменить.
Целью такого преобразования является сокращение затрат энергии на
выполнение работы путем:
• упрощения деятельности – исключения или объединения отдельных этапов, изменения их последовательности;
• сокращения интенсивности физических затрат за счет уменьшения
действий, связанных с необходимостью вставать с места, наклоняться, дотягиваться до предметов, а также поднимать предметы, переносить их, перемещать подталкиванием или “волоком”;
• использования инструментов, которые позволяют экономить энергию;
• преобразования характера деятельности, направленного на повышение ее эффективности.
Работа по анализу, связанная с преобразованием характера деятельности, должна проводиться совместно с пациентом и с учетом особенностей его повседневных занятий.
7. Оценка приоритетов и стандартов.
Приоритет определяется той ролью, которую индивид придает деятельности. Это касается вида деятельности, который он выбирает и на который решает потратить энергию.
Пациентам, подверженным проявлениям утомления, следует оказывать помощь в пересмотре и переоценке приоритетов с точки зрения экономного расходования энергии.
Оккупациональный терапевт может помочь клиенту ответить на следующие вопросы:
• Что необходимо предпринять?
• Что мне нравится делать? Какая деятельность доставляет мне удовлетворение?
• Чего ожидают от меня другие?
• Каких затрат энергии требуют эти различные виды деятельности?
• Что я могу исключить?
• Какого рода деятельность может быть сделана другими людьми?
Нередко происходит изменение образа жизни, обусловленное тем,
что утомление приводит к ограничению форм проведения досуга, в которых пациент может принять участие. При обсуждении вопросов, связанных с определением приоритетов, необходимо помнить о важности
204
сохранения правильного соотношения между разного рода занятиями,
касающимися ухода за собой, продуктивной деятельности, проведения
досуга и отдыха.
Стандарты представляют собой форму ожидания (предвосхищения),
осуществления деятельности. Они характеризуются критериями, касающимися интенсивности работы, качества ее результата и самого процесса ее
выполнения.
Порой бывает важно изменить стандарты для того, чтобы освободить
время для занятий другого рода. Например, если пациент считает необходимым каждый день протирать пол в своей квартире, то у него может не
оставаться сил для другой деятельности.
Стандарты трудно изменять, но их следует подвергать анализу, чтобы
определить их роль в принятии решения. Больному следует помочь осмыслить следующие вопросы:
• Как принятые мной стандарты влияют на мою деятельность?
• Приводят ли принятые мною стандарты к дополнительным затратам энергии?
• Можно ли изменить принятые мной стандарты?
4.9. Борьба с болью
Многие пациенты лишаются возможности принимать участие в оккупациональной деятельности из-за испытываемых ими болевых ощущений.
Помощь оккупационального терапевта в этих случаях может выражаться
в определении взаимосвязи, существующей между возникновением боли
и оккупациональной деятельностью, а также выборе способов уменьшения
или устранения болевых ощущений.
Боль представляет собой неприятное ощущение, которое состоит из
следующих компонентов: физического дискомфорта (по типу боли, носящей
тупой, пульсирующий или пронизывающий характер); эмоционального дискомфорта (в виде мучительных ощущений тревоги или страха); когнитивной
реакции (ощущение того, что происходят какие-то нарушения); поведенческой реакции (стремление избавиться от боли, отказ от деятельности, причиняющей боль).
Различают два вида боли:
Острая боль. Этот вид боли обычно вызывается повреждением ткани,
травмой или болезненным процессом. Ощущения острой боли ограничиваются периодом до 6 месяцев. Примером может служить обострение ревматоидного артрита, которое сопровождается отеком суставов и воспалением
тканей, вызывающим острые боли.
205
Хроническая боль. Эти боли носят более продолжительный характер,
свыше 6 месяцев, однако, многие люди испытывают их годами. Несмотря на
то, что они могут быть прямым следствием повреждения или заболевания,
такого, как злокачественные опухоли, нередко они возникают без видимых
признаков поражения тканей. Самым распространенным примером хронических болей являются боли в пояснице и головные боли. Хронические
боли представляют собой особую проблему из-за того влияния, которое
они оказывают на образ жизни и деятельность пациента, а также состояние
эмоционального и социального дискомфорта.
Всесторонняя программа борьбы с болью предполагает усилия, направленные на устранение боли с помощью лечебных мероприятий терапевтического и хирургического характера, а также физиотерапевтического
лечения, такого как массаж, тепловые процедуры, использование холода,
вибрации, парафина, акупунктуры и электростимуляции.
Программа борьбы с болью предусматривает также мероприятия по
преодолению зависимости пациента от медикаментозных препаратов, алкоголя и других веществ, притупляющих боль. Пристрастие к наркотикам
и алкоголю может порождать дополнительные проблемы, связанные с нарушением функциональных возможностей организма и ослаблению внутренних механизмов регуляции боли.
Всесторонняя программа борьбы с болью включает также использование методов оккупациональной терапии, вовлечение пациента в оккупациональную деятельность, а также использование таких приемов выполнения
действий, которые не усиливают болей и не приводят к повреждению тканей.
Подходы оккупациональной терапии к преодолению боли
Приемы оккупациональной терапии, направленные на оказание пациенту помощи в преодолении боли, можно осваивать как на индивидуальных, так и на групповых занятиях. Эти приемы представлены здесь для описания тех случаев, когда оккупациональная деятельность клиента страдает
из-за боли.
1. Описание взаимосвязи между возникновением боли и выполнением повседневных обязанностей.
Оккупациональный терапевт должен помочь пациенту составить “дневник”, который позволит определить закономерность связи между возникновением боли и оккупациональной деятельностью. Такой дневник позволяет
установить:
• связь возникновения боли с каким-то определенным временем
дня;
• точную локализацию боли;
• природу боли, каково ощущение боли;
• продолжительность болевых ощущений;
• интенсивность боли;
206
• влияние боли на нарушение сна и, как следствие этого, на оккупациональную деятельность;
• ответную реакцию на боль, например, прибегает ли пациент к приему алкоголя, чтобы облегчить боль или превозмогает ее;
• связь усиления боли с определенного рода деятельностью.
Такой “дневник” следует вести в течение всего периода терапии.
На начальном этапе он поможет терапевту и пациенту получить важную
информацию, касающуюся специфических моментов, требующих особого внимания. По мере успешного использования терапевтических мер
“дневник” будет помогать клиенту осваивать приемы применительно
к повседневным обязанностям и свидетельствовать о прогрессе в этом
направлении.
2. Обучение приемам совершения движений и правильному положению тела.
Если боль провоцируется неправильным положением тела или движениями, связанными с деятельностью, то пациента целесообразно ознакомить с:
• анализом техники выполнения движений при оккупациональной
деятельности;
• информацией, касающейся взаимосвязи между неправильными
движениями и возникновением болевых ощущений;
• правильными положениями тела и формами движений.
Примером ситуации, когда такое обучение может быть полезным, является освоение механики движений, направленной на уменьшение болей
в спине и предупреждение поражений суставов, как ответная мера при регулярных нагрузках на мышцы рук и запястья.
3. Обучение приемам облегчения выполнения работы и экономии
сил.
Приемы экономного расходования энергии и упрощения работы могут
помочь пациенту, страдающими болями, следующим образом:
• выбрать приоритетные виды повседневных занятий, исключив необязательные;
• более эффективно выполнять обязанности;
• изменить способы выполнения действий так, чтобы уменьшить
возникновение болевых ощущений.
Эти приемы должны помочь клиенту расширить возможности по уходу
за собой, в организации продуктивной деятельности и досуга, ограниченные болевыми ощущениями. Приемы облегчения работы должны быть внесены в перечень ежедневных обязанностей пациента.
207
ДНЕВНИК БОЛЕВЫХ ОЩУЩЕНИЙ
ИМЯ:__________________________________________________ДАТА: ___________________
В какое время появилась боль?___________________________________________________
Чем Вы занимались, когда появились болевые ощущения?____________________________
______________________________________________________________________________
Кто был рядом с Вами? __________________________________________________________
В каком месте возникла боль? ___________________________________________________
Каким образом Вы ощущали боль? Опишите свои ощущения как можно точнее. _________
______________________________________________________________________________
Какой интенсивности была боль? Выберите одно из следующих:
Слабая □
Средняя □
Сильная □
О чем Вы думали и что ощущали до и во время боли?_________________________________
_______________________________________________________________________________
Что Вы сделали в ответ на возникновение боли? Выберите из следующих утверждений то,
что подходит:
□ Я ничего не предпринял. Я продолжал деятельность, несмотря на боль.
□ Я замедлил выполнение работы. Продолжал деятельность, но в замедленном темпе.
□ Я изменил способ выполнения работы.
Опишите изменения, которые Вы сделали при выполнении работы ____________________
_______________________________________________________________________________
□ Я прекратил работу до тех пор, пока боль не прошла.
□ Кто-то другой помог мне в работе.
Я попытался снять боль:
□ Лекарствами
□ Алкоголем
□ Наркотиками
□ Применением тепла
□ Применением холода
□ Массажем в области боли
Другое (пожалуйста, опишите) ____________________________________________________
Помогло это снять боль?__________________________________________________________
4. Обучение способам уменьшения напряжения и снятия стресса.
Меры, направленные на уменьшение напряжения и снятие стресса
важны в тех случаях, когда:
– ощущение боли часто усиливается в ответ на стресс, и
– ощущение боли является стрессовым фактором и индивид ограничивает свою деятельность в ответ на это напряжение, вызванное
болью.
Терапевт должен помочь пациенту осмыслить свои представления
и чувства, которые могут усиливать негативную реакцию на боль и обучить
его приемам преодоления этих психических и эмоциональных реакций.
Способы релаксации и другие методы, позволяющие снять физическое
напряжение, (в основном медикаментозные) также должны быть внесены
в план терапевтических мероприятий.
208
5. Повышение способности переносить физическое напряжение.
Оккупациональный терапевт помогает клиенту приспособиться к постепенно увеличивающимся физическим нагрузкам. Они могут включать специальные занятия и упражнения, направленные на расширение диапазона движений, увеличение силы мышц и выносливости – всего, что может быть нарушено в результате ответной реакции на боль. Периоды отдыха следует заранее
предусмотреть в программе для того, чтобы у пациента не вошло в привычку
сразу прекращать работу при появлении болей, что может способствовать
формированию негативного отношения к деятельности. Программы адаптации к тяжести работы представляют собой пример действующей программы
оккупациональной терапии, направленной на повышение выносливости.
Вопросы
1. Приведите примеры оказания помощи при проблемах самообслуживания.
2. Какие программы оккупациональной терапии имеют отношение
к трудовой деятельности?
3. Когда программа организации досуга или проведения отдыха может считаться выполненной?
4. Что означает понятие «разумное изменение окружающей среды»?
5. В каких случаях необходимо развивать социальные навыки?
6. С какими формами нарушения поведения работает оккупациональная терапия?
7. Какие существуют формы утомления?
8. Из каких компонентов состоит ощущение боли?
Рекомендуемая литература
1. Вернер Д. Реабилитация детей-инвалидов. М., 1995.
2. Крупа Т., Пакер Т.Л. Компенсация нетрудоспособности и инвалидности. – Кингстон, 1997.
3. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. 1969.
4. Хомская Е.Д. Нейропсихология. 1987.
5. Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. М.,
1985.
6. Ashley M., Krych D., Percel C. & Percel C. Working with Behavior
Disorders: Strategies for Traumatic Brain Injury Rehabilitation. – Therapy Skill
Builders, 1995.
7. Bonder B.R. Psychopathology & Function. 1995.
8. Occupational Therapy and Mental Health: Principles, Skills and Practice
/ J. Creek (Ed.). – Churchill-Livingstone, 1990.
9. Occupational Therapy for Physical Dysfunction / C.A. Trombly (Ed.). –
Baltimore, 1995.
10. Willard and Spackman’s Occupational Therapy / H.L. Hopkins, H.D. Smith
(Eds). – Philadelphia, 1993.
МАРШИНИН Борис Алексеевич
ОККУПАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Учебное пособие
Издано в авторской редакции
Компьютерная верстка – П.А. Взюков