Страна: США
Источник информации: CDC - Федеральное агентство министерства здравоохранения
США “Центры по контролю и профилактике заболеваний США”
https://www.cdc.gov/
Временное руководство создано на заключениях отдельных
медицинских экспертов в таких областях, как:
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Пульмонология
Реанимации и интенсивная терапия
Инфекционные заболевания
Физиотерапия и реабилитация
Неврология
Психиатрия
Ревматология
Нефрология
Гематология
● Кардиология
Актуальность: июнь 2021
Варианты наименование заболевания:
ВОЗ МКБ-10: U09.9 Неуточненное состояние после Covid-19
Long COVID или Long-haul COVID
Post-acute COVID-19
Long-term effects of COVID
Post-acute COVID syndrome
Chronic COVID
Late sequelae
Post-acute sequelae of SARS-COV-2 infection
(PASC)
Длительный COVID
Постковид
Отдаленные последствия COVID
Постковидный синдром
Хронический COVID
Постковидные осложнения
Постковидные осложнения инфекции
SARS-COV-2 (PASC)
Общее описание заболевания:
Широкий спектр физических и психических проявлений/осложнений у некоторых пациентов
(с разными формами течения заболевания от легкой до крайне тяжелой) после 4 и более
недель с момента заражения SARS-CoV-2.
Известные факты:
1. Лечение может проводиться как в амбулаторных, так и стационарных условиях, в
зависимости от тяжести состояния
2. 9-15% госпитализированным пациентам требуется повторная госпитализация в
течение 2 месяцев после выписки, 30% - госпитализируются вновь в течение 6
месяцев после выписки.
3. Причинами повторной госпитализации являются:
● дыхательная и сердечная недостаточность, сепсис, пневмония, тромботические эпизоды,
психическое состояние, эпизоды потери сознания
● возраст (от 65 и старше)
● пол (мужчины - 2 раза чаще)
● сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь
легких и др)
● короткое пребывание в стационаре при лечение заболевания
● лечение лопинавиром / ритонавиром
4. Симптомы и состояния POST-COVID заболевания крайне неоднородны.
5. Можно выделить 3 основные группы симптомов и состояний по характеру их
манифестации:
а) Дебют при острой стадии COVID
b) Дебют в качестве отдаленных осложнений после бессимптомного течения COVID или
в период ремиссии
c) Эволюция симптомов и состояний: сохранение стойких симптомов (например,
одышки) с добавлением новых симптомов или состояний с течением времени
(например, когнитивные трудности)
6. Заболевание проявляется у 5-80% переболевших
7. Чаще отмечается у женщин
8. Нет общей зависимости от возраста
9. Различные причины развития заболевания, например, крайне тяжелое течение
COVID-19, длительный период заболевания COVID-19, длительная фаза острого
состояния COVID-19, сопутствующие заболевания до COVID-19, психологические
факторы, связанные с социальными ограничениями в пандемию и др.
Общие рекомендации (на текущий период):
1. Большая часть пост-COVID-состояний может лечиться в амбулаторно - поликлинических
условиях с применением пациенто-ориентированного подхода для улучшения их
качества жизни.
2. Лабораторные исследования и результаты медицинской визуализации не должны
использоваться в качестве единственной оценки состояния пациента.
3. Медицинским работникам совместно с пациентами рекомендуется составлять
пошаговый комплексный план лечения, включающий как лечение конкретного симптома
или состояния, так и рекомендации для улучшение общего физического, психического и
социального благополучия пациента.
4. Командное взаимодействие специалистов по физическому и психическому здоровью,
привлечение социальных служб.
Наблюдение за пациентами,
лечившимися в стационарных условиях
Наблюдение за пациентами,
лечившимися амбулаторно
Два уровня медицинской помощи:
- амбулаторно-поликлинический (комплексный пациенто-ориентированный подход,
возможно привлечение физиотерапевтов, специалистов лечебной физкультуры и
соцработников) Возможен вариант ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ
- многофункциональный POST-COVID медицинский центр (комплексный и
скоординированный подход к лечению POST-COVID-19: оценка состояния и реакции
на лечение, поэтапный подход к лечению и направлению к
узкоспециализированным специалистам. Возможен вариант ВИРТУАЛЬНОГО
ПРИЕМА
Первый прием в течение 1-2 недели после
выписки, решение о повторном принимается
по результатам первого приема, по
необходимости.
Первый прием в течение 3-4 недель с
момента первоначального заражения
(если имеются продолжающиеся или
новые симптомы)
Включает:
Включает:
● всестороннее медицинское
● обсуждение клинического течения,
обследование: оценка стандартных
новой симптоматики
показателей (артериального давления,
● тестирования антител , с учетом того
ЧСС, частоты дыхания, пульсоксиметрии,
что до 10-20% могут не иметь
температуры тела, индекса массы тела,
обнаруживаемых антител
оксиметрия для людей с респираторными
● всестороннее медицинское
симптомами, жалобами на общую
обследование
усталость, оценка ортостатических
● согласование приема лекарств
показателей для лиц, сообщающих о
● дополнительное исследования по
проблемах с опорно-двигательным
результатам медобследования
аппаратом, жалобами на головокружение,
утомляемость, когнитивные нарушения
● обсуждение клинического течения до/ во
время/после госпитализации
● согласование приема лекарств
● дополнительное исследование на
нарушение функции почек, критической
миопатии и полинейропатии, остаточных
сердечных или легочных проявлений и
психиатрических последствий
● NB: Для пациентов из ОРИТ- оценка и
лечение посттравматического стрессового
расстройства [ПТСР] и синдрома
пост-интенсивной терапии (PICS) Осмотр
психиатром
Лечение и диагностика:
Желателен консервативный диагностический подход в первые 4–12 недель после
заражения SARS-CoV-2
Дополнительные диагностические исследования назначают с принятием во внимание
таких факторов как:
● диагностика может быть неинформативной
● может нанести потенциальный вред (радиационное облучение, повышенный риск
случайных результатов, психологический дискомфорт пациента по поводу
аномальных результатов
● стоимость
NB: Дополнительная диагностика обязательна при наличии признаков и симптомов
неотложных и потенциально опасных для жизни клинических состояний (например,
тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, перикардит с выпотом, инсульт,
почечная недостаточность)
Рекомендуемое обследование при POST-COVID:
1. В анамнезе указывают:
● сопутствующие болезни и состояния, обострившие течение COVID (астма, аллергия,
хроническое обструктивное заболевание легких, интерстициальное заболевание
легких, хроническое заболевание почек, сахарный диабет, ожирение, нарушения сна,
предшествующее аутоиммунное заболевание, аффективные расстройства (тревога
или депрессия), стресс-фактор расстройства (посттравматическое стрессовое
расстройство), гипертония, мигрень, фибромиалгия или хроническая усталость и др.
● течение заболевания COVID-19, тяжесть заболевания и полученное лечение
● оценка социальных факторов (материальный уровень, доступ к медицинским и
реабилитационным ресурсам, уровень социальной активности до и после COVID,
● График появления, частоту, тяжесть и эволюцию постковидных симптомов, и их
влияние на качество жизни и функциональные способности, включая степень, в
которой симптомы мешают им вернуться к рабочей или учебной деятельности.
Таблица 1. Симптомы и состояния, которые обычно отмечаются у людей с POST-COVID
Сердечно-сосудиста
я
тахикардия, миокардит, сердечная недостаточность, перикардит,
ортостатическая непереносимость (например, синдром постуральной
ортостатической тахикардии (POTS)
Дыхательная
одышка, кашель, интерстициальная болезнь легких, реактивное
заболевание дыхательных путей
Мочевыделительна
я
ХБП, недержание мочи
Опорно-двигательн
ая система
Реактивный артрит, фибромиалгия, заболевание соединительной ткани,
общее нарушения подвижности, артралгия, миалгия
Эндокринная
Сахарный диабет, гипотиреоз
Эктодермальная
неврология
транзиторная ишемическая атака / инсульт, аносмия и дисгевзия,
нарушение регуляции сна, нарушение когнитивных функций, нарушение
памяти,
Психика
головная боль, слабость и невропатия, парестезия
когнитивные нарушения, депрессия, тревога и посттравматическое
стрессовое расстройство (ПТСР), психоз, головные боли, изменения в
настроении, предобморочное состояние, ‘туман в голове’
Покровная
алопеция, сыпь (например, крапивница)
Гемопоэз
Легочная эмболия, артериальный тромбоз, венозная тромбоэмболия
или другая гиперкоагуляция
Пищеварительная
боль в животе, диарея, снижение веса
Репродуктивная
нарушение менструального цикла, сексуальная дисфункция
Другое/общее
лихорадка, общая слабость, недомогание после физической нагрузки
(сохраняется до нескольких недель после даже незначительной
нагрузки), дизавтономия, дефицит витамина D, аллергия и синдром
активации тучных клеток, реактивация других вирусов, болевые
синдромы и прогрессирование сопутствующих заболеваний.
Таблица 2а. Основные диагностические лабораторные исследования для пациентов с
POST-COVID и
КАТЕГОРИЯ
АНАЛИЗЫ
Анализ крови, электролиты и функция почек
Общий анализ крови с последующими
возможными исследованиями железа, общий
биохимический анализ крови, общий анализ
мочи
Функция печени
Функциональные пробы печени или полный
биохимический анализ крови
Маркеры воспаления
С-реактивный белок, скорость оседания
эритроцитов, ферритин
Функция щитовидной железы
ТТГ и свободный Т4
Дефицит витаминов
Витамин D, витамин B12
Таблица 2b. Специализированные диагностические лабораторные исследования для
пациентов с POST-COVID.
Ревматологические состояния
Антинуклеарные антитела, ревматоидный
фактор, антициклический
цитруллинированный пептид,
антикардиолипин и креатинфосфокиназа
Нарушения свертываемости
D-димер, фибриноген
Повреждение миокарда
Тропонин
Дифференцировать симптомы сердечного и
легочного происхождения
Натрийуретический пептид B-типа
Таблица 3а: Другие инструменты оценки состояний POST-COVID
КАТЕГОРИЯ
ИНСТРУМЕНТ
Оценка функционального статуса
и качества жизни
●
PROMIS - Американская информационная платформа
для измерения показателей физического, психического и
социального здоровья пациента (
www.nihpromis.org
Система заполняется самим пациентом.
Шкала функционального статуса Post-Covid-19 (PCFS)
(Нидерланды) https://osf.io/mpfvy Предлагаемая шкала
может быть использована при выписке из больницы,
через 4 и 8 недель после выписки для мониторинга
статуса выздоровления и через 6 месяцев для оценки
функциональных последствий. Внедрена в Лейденском
университете и Кантонской больнице Винтертура и
планируется регистрация в Медицинском центре
Маастрихтского университета.
● EuroQol-5D (EQ-5D) (Нидерланды) -международный
стандарт анкетирования с фокусом на конкретные
заболевания, переведено более чем на 200 языков,
различные форматы заполнения.
●
Оценка респираторных
состояний/заболеваний
Модифицированная шкала выраженности одышки (mMRC)
(США)
Оценка неврологических
состояний/заболеваний
●
Монреальский когнитивный тест (MoCA)- различные
форматы, в том числе и по видеосвязи
● Краткое обследование психического статуса (MMSE)
● Компас 31 (для дизавтономии)
● Тест NSI (неytqhj
Оценка психиатрических состояний
●
Другие состояния и заболевания
●
Общее тревожное расстройство-7 (GAD-7)
● Опросник здоровья пациента-9 (PHQ-9)
● Шкала симптомов посттравматического стрессового
расстройства (PSS)
● Экран для выявления симптомов посттравматического
стресса (SPTSS)
● Контрольный список посттравматических стрессов для
DSM-5 (PCL-5)
● Влияние пересмотренной шкалы событий (IESR)
● Больничная шкала тревожности и депрессии (HADS)
Оценка психической усталости (WMFI)
Шкала степени утомляемости (Fatigue Severity Scale)
● Индекс тяжести бессонницы (ISI)
● Анкета для скрининга заболеваний соединительной
ткани (Connective Tissue Disease Screening Questionnaire)
●
Оценка физической активности
●
1-минутный тест ‘сесть-встать’
● 2-х минутный тест ‘ходьба на месте’
● Тест на скорость ходьбы на 10 метров (10MWT)
● 6 минут тест “ходьба”
Оценка шкалы равновесия
●
●
Другое
BERG тест
Tinetti тест
Тест на наклон стола
● Ортостатическая оценка ЧСС
●
Организация лечения:
команда экспертов + пациент
(в поликлинике, амбулаторно на базе многопрофильного центра, в специальном post-Covid центре, на
базе ДС в многопрофильном центре)
↓
план лечения и повышения качества жизни
↓
наблюдение амбулаторно или госпитализация при необходимости / форматы постоянного
мониторинга различны, желательна включенность пациента в в социальные проекты (группы
поддержки, специализированные форумы и тд)
↓
модификация плана лечения командой экспертов в зависимости от состояния пациента и новых
исследований в мире
↓
повторный прием каждые 2-3 месяца (в зависимости от симптоматики)