Страна: США Источник информации: CDC - Федеральное агентство министерства здравоохранения США “Центры по контролю и профилактике заболеваний США” https://www.cdc.gov/ Временное руководство создано на заключениях отдельных медицинских экспертов в таких областях, как: ● ● ● ● ● ● ● ● ● Пульмонология Реанимации и интенсивная терапия Инфекционные заболевания Физиотерапия и реабилитация Неврология Психиатрия Ревматология Нефрология Гематология ● Кардиология Актуальность: июнь 2021 Варианты наименование заболевания: ВОЗ МКБ-10: U09.9 Неуточненное состояние после Covid-19 Long COVID или Long-haul COVID Post-acute COVID-19 Long-term effects of COVID Post-acute COVID syndrome Chronic COVID Late sequelae Post-acute sequelae of SARS-COV-2 infection (PASC) Длительный COVID Постковид Отдаленные последствия COVID Постковидный синдром Хронический COVID Постковидные осложнения Постковидные осложнения инфекции SARS-COV-2 (PASC) Общее описание заболевания: Широкий спектр физических и психических проявлений/осложнений у некоторых пациентов (с разными формами течения заболевания от легкой до крайне тяжелой) после 4 и более недель с момента заражения SARS-CoV-2. Известные факты: 1. Лечение может проводиться как в амбулаторных, так и стационарных условиях, в зависимости от тяжести состояния 2. 9-15% госпитализированным пациентам требуется повторная госпитализация в течение 2 месяцев после выписки, 30% - госпитализируются вновь в течение 6 месяцев после выписки. 3. Причинами повторной госпитализации являются: ● дыхательная и сердечная недостаточность, сепсис, пневмония, тромботические эпизоды, психическое состояние, эпизоды потери сознания ● возраст (от 65 и старше) ● пол (мужчины - 2 раза чаще) ● сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких и др) ● короткое пребывание в стационаре при лечение заболевания ● лечение лопинавиром / ритонавиром 4. Симптомы и состояния POST-COVID заболевания крайне неоднородны. 5. Можно выделить 3 основные группы симптомов и состояний по характеру их манифестации: а) Дебют при острой стадии COVID b) Дебют в качестве отдаленных осложнений после бессимптомного течения COVID или в период ремиссии c) Эволюция симптомов и состояний: сохранение стойких симптомов (например, одышки) с добавлением новых симптомов или состояний с течением времени (например, когнитивные трудности) 6. Заболевание проявляется у 5-80% переболевших 7. Чаще отмечается у женщин 8. Нет общей зависимости от возраста 9. Различные причины развития заболевания, например, крайне тяжелое течение COVID-19, длительный период заболевания COVID-19, длительная фаза острого состояния COVID-19, сопутствующие заболевания до COVID-19, психологические факторы, связанные с социальными ограничениями в пандемию и др. Общие рекомендации (на текущий период): 1. Большая часть пост-COVID-состояний может лечиться в амбулаторно - поликлинических условиях с применением пациенто-ориентированного подхода для улучшения их качества жизни. 2. Лабораторные исследования и результаты медицинской визуализации не должны использоваться в качестве единственной оценки состояния пациента. 3. Медицинским работникам совместно с пациентами рекомендуется составлять пошаговый комплексный план лечения, включающий как лечение конкретного симптома или состояния, так и рекомендации для улучшение общего физического, психического и социального благополучия пациента. 4. Командное взаимодействие специалистов по физическому и психическому здоровью, привлечение социальных служб. Наблюдение за пациентами, лечившимися в стационарных условиях Наблюдение за пациентами, лечившимися амбулаторно Два уровня медицинской помощи: - амбулаторно-поликлинический (комплексный пациенто-ориентированный подход, возможно привлечение физиотерапевтов, специалистов лечебной физкультуры и соцработников) Возможен вариант ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ - многофункциональный POST-COVID медицинский центр (комплексный и скоординированный подход к лечению POST-COVID-19: оценка состояния и реакции на лечение, поэтапный подход к лечению и направлению к узкоспециализированным специалистам. Возможен вариант ВИРТУАЛЬНОГО ПРИЕМА Первый прием в течение 1-2 недели после выписки, решение о повторном принимается по результатам первого приема, по необходимости. Первый прием в течение 3-4 недель с момента первоначального заражения (если имеются продолжающиеся или новые симптомы) Включает: Включает: ● всестороннее медицинское ● обсуждение клинического течения, обследование: оценка стандартных новой симптоматики показателей (артериального давления, ● тестирования антител , с учетом того ЧСС, частоты дыхания, пульсоксиметрии, что до 10-20% могут не иметь температуры тела, индекса массы тела, обнаруживаемых антител оксиметрия для людей с респираторными ● всестороннее медицинское симптомами, жалобами на общую обследование усталость, оценка ортостатических ● согласование приема лекарств показателей для лиц, сообщающих о ● дополнительное исследования по проблемах с опорно-двигательным результатам медобследования аппаратом, жалобами на головокружение, утомляемость, когнитивные нарушения ● обсуждение клинического течения до/ во время/после госпитализации ● согласование приема лекарств ● дополнительное исследование на нарушение функции почек, критической миопатии и полинейропатии, остаточных сердечных или легочных проявлений и психиатрических последствий ● NB: Для пациентов из ОРИТ- оценка и лечение посттравматического стрессового расстройства [ПТСР] и синдрома пост-интенсивной терапии (PICS) Осмотр психиатром Лечение и диагностика: Желателен консервативный диагностический подход в первые 4–12 недель после заражения SARS-CoV-2 Дополнительные диагностические исследования назначают с принятием во внимание таких факторов как: ● диагностика может быть неинформативной ● может нанести потенциальный вред (радиационное облучение, повышенный риск случайных результатов, психологический дискомфорт пациента по поводу аномальных результатов ● стоимость NB: Дополнительная диагностика обязательна при наличии признаков и симптомов неотложных и потенциально опасных для жизни клинических состояний (например, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, перикардит с выпотом, инсульт, почечная недостаточность) Рекомендуемое обследование при POST-COVID: 1. В анамнезе указывают: ● сопутствующие болезни и состояния, обострившие течение COVID (астма, аллергия, хроническое обструктивное заболевание легких, интерстициальное заболевание легких, хроническое заболевание почек, сахарный диабет, ожирение, нарушения сна, предшествующее аутоиммунное заболевание, аффективные расстройства (тревога или депрессия), стресс-фактор расстройства (посттравматическое стрессовое расстройство), гипертония, мигрень, фибромиалгия или хроническая усталость и др. ● течение заболевания COVID-19, тяжесть заболевания и полученное лечение ● оценка социальных факторов (материальный уровень, доступ к медицинским и реабилитационным ресурсам, уровень социальной активности до и после COVID, ● График появления, частоту, тяжесть и эволюцию постковидных симптомов, и их влияние на качество жизни и функциональные способности, включая степень, в которой симптомы мешают им вернуться к рабочей или учебной деятельности. Таблица 1. Симптомы и состояния, которые обычно отмечаются у людей с POST-COVID Сердечно-сосудиста я тахикардия, миокардит, сердечная недостаточность, перикардит, ортостатическая непереносимость (например, синдром постуральной ортостатической тахикардии (POTS) Дыхательная одышка, кашель, интерстициальная болезнь легких, реактивное заболевание дыхательных путей Мочевыделительна я ХБП, недержание мочи Опорно-двигательн ая система Реактивный артрит, фибромиалгия, заболевание соединительной ткани, общее нарушения подвижности, артралгия, миалгия Эндокринная Сахарный диабет, гипотиреоз Эктодермальная неврология транзиторная ишемическая атака / инсульт, аносмия и дисгевзия, нарушение регуляции сна, нарушение когнитивных функций, нарушение памяти, Психика головная боль, слабость и невропатия, парестезия когнитивные нарушения, депрессия, тревога и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), психоз, головные боли, изменения в настроении, предобморочное состояние, ‘туман в голове’ Покровная алопеция, сыпь (например, крапивница) Гемопоэз Легочная эмболия, артериальный тромбоз, венозная тромбоэмболия или другая гиперкоагуляция Пищеварительная боль в животе, диарея, снижение веса Репродуктивная нарушение менструального цикла, сексуальная дисфункция Другое/общее лихорадка, общая слабость, недомогание после физической нагрузки (сохраняется до нескольких недель после даже незначительной нагрузки), дизавтономия, дефицит витамина D, аллергия и синдром активации тучных клеток, реактивация других вирусов, болевые синдромы и прогрессирование сопутствующих заболеваний. Таблица 2а. Основные диагностические лабораторные исследования для пациентов с POST-COVID и КАТЕГОРИЯ АНАЛИЗЫ Анализ крови, электролиты и функция почек Общий анализ крови с последующими возможными исследованиями железа, общий биохимический анализ крови, общий анализ мочи Функция печени Функциональные пробы печени или полный биохимический анализ крови Маркеры воспаления С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов, ферритин Функция щитовидной железы ТТГ и свободный Т4 Дефицит витаминов Витамин D, витамин B12 Таблица 2b. Специализированные диагностические лабораторные исследования для пациентов с POST-COVID. Ревматологические состояния Антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, антициклический цитруллинированный пептид, антикардиолипин и креатинфосфокиназа Нарушения свертываемости D-димер, фибриноген Повреждение миокарда Тропонин Дифференцировать симптомы сердечного и легочного происхождения Натрийуретический пептид B-типа Таблица 3а: Другие инструменты оценки состояний POST-COVID КАТЕГОРИЯ ИНСТРУМЕНТ Оценка функционального статуса и качества жизни ● PROMIS - Американская информационная платформа для измерения показателей физического, психического и социального здоровья пациента ( www.nihpromis.org Система заполняется самим пациентом. Шкала функционального статуса Post-Covid-19 (PCFS) (Нидерланды) https://osf.io/mpfvy Предлагаемая шкала может быть использована при выписке из больницы, через 4 и 8 недель после выписки для мониторинга статуса выздоровления и через 6 месяцев для оценки функциональных последствий. Внедрена в Лейденском университете и Кантонской больнице Винтертура и планируется регистрация в Медицинском центре Маастрихтского университета. ● EuroQol-5D (EQ-5D) (Нидерланды) -международный стандарт анкетирования с фокусом на конкретные заболевания, переведено более чем на 200 языков, различные форматы заполнения. ● Оценка респираторных состояний/заболеваний Модифицированная шкала выраженности одышки (mMRC) (США) Оценка неврологических состояний/заболеваний ● Монреальский когнитивный тест (MoCA)- различные форматы, в том числе и по видеосвязи ● Краткое обследование психического статуса (MMSE) ● Компас 31 (для дизавтономии) ● Тест NSI (неytqhj Оценка психиатрических состояний ● Другие состояния и заболевания ● Общее тревожное расстройство-7 (GAD-7) ● Опросник здоровья пациента-9 (PHQ-9) ● Шкала симптомов посттравматического стрессового расстройства (PSS) ● Экран для выявления симптомов посттравматического стресса (SPTSS) ● Контрольный список посттравматических стрессов для DSM-5 (PCL-5) ● Влияние пересмотренной шкалы событий (IESR) ● Больничная шкала тревожности и депрессии (HADS) Оценка психической усталости (WMFI) Шкала степени утомляемости (Fatigue Severity Scale) ● Индекс тяжести бессонницы (ISI) ● Анкета для скрининга заболеваний соединительной ткани (Connective Tissue Disease Screening Questionnaire) ● Оценка физической активности ● 1-минутный тест ‘сесть-встать’ ● 2-х минутный тест ‘ходьба на месте’ ● Тест на скорость ходьбы на 10 метров (10MWT) ● 6 минут тест “ходьба” Оценка шкалы равновесия ● ● Другое BERG тест Tinetti тест Тест на наклон стола ● Ортостатическая оценка ЧСС ● Организация лечения: команда экспертов + пациент (в поликлинике, амбулаторно на базе многопрофильного центра, в специальном post-Covid центре, на базе ДС в многопрофильном центре) ↓ план лечения и повышения качества жизни ↓ наблюдение амбулаторно или госпитализация при необходимости / форматы постоянного мониторинга различны, желательна включенность пациента в в социальные проекты (группы поддержки, специализированные форумы и тд) ↓ модификация плана лечения командой экспертов в зависимости от состояния пациента и новых исследований в мире ↓ повторный прием каждые 2-3 месяца (в зависимости от симптоматики)