Страна: США
Источник информации: CDC - Федеральное агентство министерства здравоохранения США
“Центры по контролю и профилактике заболеваний США”
https://www.cdc.gov/
Временное руководство создано на заключениях отдельных медицинских
экспертов в таких областях, как:
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Пульмонология
Реанимации и интенсивная терапия
Инфекционные заболевания
Физиотерапия и реабилитация
Неврология
Психиатрия
Ревматология
Нефрология
Гематология
Кардиология
Актуальность: июнь 2021
Варианты наименование заболевания:
ВОЗ МКБ-10: U09.9 Неуточненное состояние после Covid-19
Long COVID или Long-haul COVID
Post-acute COVID-19
Long-term effects of COVID
Post-acute COVID syndrome
Chronic COVID
Late sequelae
Post-acute sequelae of SARS-COV-2 infection
(PASC)
Длительный COVID
Постковид
Отдаленные последствия COVID
Постковидный синдром
Хронический COVID
Постковидные осложнения
Постковидные осложнения инфекции SARSCOV-2 (PASC)
Общее описание заболевания:
Широкий спектр физических и психических проявлений/осложнений у некоторых пациентов (с
разными формами течения заболевания от легкой до крайне тяжелой) после 4 и более недель с
момента заражения SARS-CoV-2.
Известные факты:
1. Лечение может проводиться как в амбулаторных, так и стационарных условиях, в
зависимости от тяжести состояния
2. 9-15% госпитализированным пациентам требуется повторная госпитализация в течение 2
месяцев после выписки, 30% - госпитализируются вновь в течение 6 месяцев после
выписки.
3. Причинами повторной госпитализации являются:
● дыхательная и сердечная недостаточность, сепсис, пневмония, тромботические эпизоды,
психическое состояние, эпизоды потери сознания
● возраст (от 65 и старше)
● пол (мужчины - 2 раза чаще)
● сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь
легких и др)
● короткое пребывание в стационаре при лечение заболевания
● лечение лопинавиром / ритонавиром
4. Симптомы и состояния POST-COVID заболевания крайне неоднородны.
5. Можно выделить 3 основные группы симптомов и состояний по характеру их
манифестации:
а) Дебют при острой стадии COVID
b) Дебют в качестве отдаленных осложнений после бессимптомного течения COVID или в
период ремиссии
c) Эволюция симптомов и состояний: сохранение стойких симптомов (например, одышки) с
добавлением новых симптомов или состояний с течением времени (например,
когнитивные трудности)
6. Заболевание проявляется у 5-80% переболевших
7. Чаще отмечается у женщин
8. Нет общей зависимости от возраста
9. Различные причины развития заболевания, например, крайне тяжелое течение COVID-19,
длительный период заболевания COVID-19, длительная фаза острого состояния COVID-19,
сопутствующие заболевания до COVID-19, психологические факторы, связанные с
социальными ограничениями в пандемию и др.
Общие рекомендации (на текущий период):
1. Большая часть пост-COVID-состояний может лечиться в амбулаторно - поликлинических
условиях с применением пациенто-ориентированного подхода для улучшения их качества
жизни.
2. Лабораторные исследования и результаты медицинской визуализации не должны
использоваться в качестве единственной оценки состояния пациента.
3. Медицинским работникам совместно с пациентами рекомендуется составлять пошаговый
комплексный план лечения, включающий как лечение конкретного симптома или состояния,
так и рекомендации для улучшение общего физического, психического и социального
благополучия пациента.
4. Командное взаимодействие специалистов по физическому и психическому здоровью,
привлечение социальных служб.
Наблюдение за пациентами, лечившимися в
стационарных условиях
Наблюдение за пациентами,
лечившимися амбулаторно
Два уровня медицинской помощи:
- амбулаторно-поликлинический (комплексный пациенто-ориентированный подход,
возможно привлечение физиотерапевтов, специалистов лечебной физкультуры и
соцработников) Возможен вариант ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ
- многофункциональный POST-COVID медицинский центр (комплексный и
скоординированный подход к лечению POST-COVID-19: оценка состояния и реакции на
лечение, поэтапный подход к лечению и направлению к узкоспециализированным
специалистам. Возможен вариант ВИРТУАЛЬНОГО ПРИЕМА
Первый прием в течение 1-2 недели после
Первый прием в течение 3-4 недель с
выписки, решение о повторном принимается по момента первоначального заражения (если
результатам первого приема, по необходимости. имеются продолжающиеся или новые
симптомы)
Включает:
● всестороннее медицинское обследование:
оценка стандартных показателей
(артериального давления, ЧСС, частоты
дыхания, пульсоксиметрии, температуры
тела, индекса массы тела, оксиметрия для
людей с респираторными симптомами,
жалобами на общую усталость, оценка
ортостатических показателей для лиц,
сообщающих о проблемах с опорнодвигательным аппаратом, жалобами на
головокружение, утомляемость, когнитивные
нарушения
● обсуждение клинического течения до/ во
время/после госпитализации
● согласование приема лекарств
● дополнительное исследование на нарушение
функции почек, критической миопатии и
полинейропатии, остаточных сердечных или
легочных проявлений и психиатрических
последствий
● NB: Для пациентов из ОРИТ- оценка и
лечение посттравматического стрессового
расстройства [ПТСР] и синдрома постинтенсивной терапии (PICS) Осмотр
психиатром
Включает:
● обсуждение клинического течения, новой
симптоматики
● тестирования антител , с учетом того что
до 10-20% могут не иметь
обнаруживаемых антител
● всестороннее медицинское обследование
● согласование приема лекарств
● дополнительное исследования по
результатам медобследования
Лечение и диагностика:
Желателен консервативный диагностический подход в первые 4–12 недель после заражения
SARS-CoV-2
Дополнительные диагностические исследования назначают с принятием во внимание таких
факторов как:
● диагностика может быть неинформативной
● может нанести потенциальный вред (радиационное облучение, повышенный риск
случайных результатов, психологический дискомфорт пациента по поводу аномальных
результатов
● стоимость
NB: Дополнительная диагностика обязательна при наличии признаков и симптомов неотложных
и потенциально опасных для жизни клинических состояний (например, тромбоэмболия
легочной артерии, инфаркт миокарда, перикардит с выпотом, инсульт, почечная
недостаточность)
Рекомендуемое обследование при POST-COVID:
1. В анамнезе указывают:
● сопутствующие болезни и состояния, обострившие течение COVID (астма, аллергия,
хроническое обструктивное заболевание легких, интерстициальное заболевание легких,
хроническое заболевание почек, сахарный диабет, ожирение, нарушения сна,
предшествующее аутоиммунное заболевание, аффективные расстройства (тревога или
депрессия), стресс-фактор расстройства (посттравматическое стрессовое расстройство),
гипертония, мигрень, фибромиалгия или хроническая усталость и др.
● течение заболевания COVID-19, тяжесть заболевания и полученное лечение
● оценка социальных факторов (материальный уровень, доступ к медицинским и
реабилитационным ресурсам, уровень социальной активности до и после COVID,
● График появления, частоту, тяжесть и эволюцию постковидных симптомов, и их влияние на
качество жизни и функциональные способности, включая степень, в которой симптомы
мешают им вернуться к рабочей или учебной деятельности.
Таблица 1. Симптомы и состояния, которые обычно отмечаются у людей с POST-COVID
Сердечно-сосудистая
тахикардия, миокардит, сердечная недостаточность, перикардит,
ортостатическая непереносимость (например, синдром постуральной
ортостатической тахикардии (POTS)
Дыхательная
одышка, кашель, интерстициальная болезнь легких, реактивное заболевание
дыхательных путей
Мочевыделительная
ХБП, недержание мочи
Опорно-двигательная
система
Реактивный артрит, фибромиалгия, заболевание соединительной ткани,
общее нарушения подвижности, артралгия, миалгия
Эндокринная
Сахарный диабет, гипотиреоз
Эктодермальная
неврология
транзиторная ишемическая атака / инсульт, аносмия и дисгевзия, нарушение
регуляции сна, нарушение когнитивных функций, нарушение памяти,
Психика
головная боль, слабость и невропатия, парестезия
когнитивные нарушения, депрессия, тревога и посттравматическое
стрессовое расстройство (ПТСР), психоз, головные боли, изменения в
настроении, предобморочное состояние, ‘туман в голове’
Покровная
алопеция, сыпь (например, крапивница)
Гемопоэз
Легочная эмболия, артериальный тромбоз, венозная тромбоэмболия или
другая гиперкоагуляция
Пищеварительная
боль в животе, диарея, снижение веса
Репродуктивная
нарушение менструального цикла, сексуальная дисфункция
Другое/общее
лихорадка, общая слабость, недомогание после физической нагрузки
(сохраняется до нескольких недель после даже незначительной нагрузки),
дизавтономия, дефицит витамина D, аллергия и синдром активации тучных
клеток, реактивация других вирусов, болевые синдромы и прогрессирование
сопутствующих заболеваний.
Таблица 2а. Основные диагностические лабораторные исследования для пациентов с POST-COVID и
КАТЕГОРИЯ
АНАЛИЗЫ
Анализ крови,
электролиты
и функция
почек
Общий
анализ крови
с
последующи
ми
возможными
исследования
ми железа,
общий
биохимическ
ий анализ
крови, общий
анализ мочи
Функция
печени
Функциональ
ные пробы
печени или
полный
биохимическ
ий анализ
крови
Маркеры
воспаления
С-реактивный
белок,
скорость
оседания
эритроцитов,
ферритин
Функция
щитовидной
железы
ТТГ и
свободный Т4
Дефицит
витаминов
Витамин D,
витамин B12
Таблица 2b. Специализированные диагностические лабораторные исследования для пациентов с POSTCOVID.
Ревматологические состояния
Антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор,
антициклический цитруллинированный пептид,
антикардиолипин и креатинфосфокиназа
Нарушения свертываемости
D-димер, фибриноген
Повреждение миокарда
Тропонин
Дифференцировать симптомы сердечного и
легочного происхождения
Натрийуретический пептид B-типа
Таблица 3а: Другие инструменты оценки состояний POST-COVID
КАТЕГОРИЯ
ИНСТРУМЕНТ
Оценка функционального статуса и
качества жизни
● PROMIS
Оценка респираторных
состояний/заболеваний
- Американская информационная платформа для
измерения показателей физического, психического и
социального здоровья пациента (
www.nihpromis.org
Система заполняется самим пациентом.
● Шкала функционального статуса Post-Covid-19 (PCFS)
(Нидерланды) https://osf.io/mpfvy Предлагаемая шкала
может быть использована при выписке из больницы, через 4
и 8 недель после выписки для мониторинга статуса
выздоровления и через 6 месяцев для оценки
функциональных последствий. Внедрена в Лейденском
университете и Кантонской больнице Винтертура и
планируется регистрация в Медицинском центре
Маастрихтского университета.
● EuroQol-5D (EQ-5D) (Нидерланды) -международный стандарт
анкетирования с фокусом на конкретные заболевания,
переведено более чем на 200 языков, различные форматы
заполнения.
Модифицированная шкала выраженности одышки (mMRC)
(США)
Оценка неврологических
состояний/заболеваний
● Монреальский
когнитивный тест (MoCA)- различные
форматы, в том числе и по видеосвязи
● Краткое обследование психического статуса (MMSE)
● Компас 31 (для дизавтономии)
● Тест NSI (неytqhj
Оценка психиатрических состояний
● Общее
Другие состояния и заболевания
● Оценка
тревожное расстройство-7 (GAD-7)
● Опросник здоровья пациента-9 (PHQ-9)
● Шкала симптомов посттравматического стрессового
расстройства (PSS)
● Экран для выявления симптомов посттравматического
стресса (SPTSS)
● Контрольный список посттравматических стрессов для DSM-5
(PCL-5)
● Влияние пересмотренной шкалы событий (IESR)
● Больничная шкала тревожности и депрессии (HADS)
психической усталости (WMFI)
утомляемости (Fatigue Severity Scale)
● Шкала степени
● Индекс тяжести
бессонницы (ISI)
скрининга заболеваний соединительной ткани
(Connective Tissue Disease Screening Questionnaire)
● Анкета для
Оценка физической активности
● 1-минутный тест
‘сесть-встать’
минутный тест ‘ходьба на месте’
● Тест на скорость ходьбы на 10 метров (10MWT)
● 6 минут тест “ходьба”
● 2-х
Оценка шкалы равновесия
● BERG тест
● Tinetti тест
Другое
● Тест
на наклон стола
● Ортостатическая оценка ЧСС
Организация лечения:
команда экспертов + пациент
(в поликлинике, амбулаторно на базе многопрофильного центра, в специальном post-Covid центре, на базе
ДС в многопрофильном центре)
↓
план лечения и повышения качества жизни
↓
наблюдение амбулаторно или госпитализация при необходимости / форматы постоянного мониторинга
различны, желательна включенность пациента в в социальные проекты (группы поддержки,
специализированные форумы и тд)
↓
модификация плана лечения командой экспертов в зависимости от состояния пациента и новых
исследований в мире
↓
повторный прием каждые 2-3 месяца (в зависимости от симптоматики)