A conclusão do relatório oficial de investigação aponta outros fatores: 5. CONCLUSÃO 5.1.
FATOS a. Os pilotos de ambas as aeronaves estavam com os seus CCF válidos; b. os pilotos de
ambas as aeronaves estavam com suas habilitações válidas; c. os pilotos de ambas as aeronaves eram
qualificados para realizarem os respectivos vôos; d. os serviços de manutenção das aeronaves foram
considerados periódicos e adequados; e. as aeronaves encontravam-se dentro dos limites
estabelecidos de peso e balanceamento; f. as aeronaves eram consideradas de última geração,
equipadas com transceptores de VHF e HF, Sistemas de Gerenciamento de Vôo Automático (FMS),
Sistema de Posicionamento Global de Navegação (GPS), Transmissor e Respondedor de sinais de
radar (Transponders), Sistema de Anticolisão Embarcado (TCAS), Receptores de VOR e NDB e
demais equipamentos exigidos pela legislação; g. a aeronave PR-GTD, que cumpria o vôo GLO
1907, decolou de Manaus e foi autorizada a manter o nível de vôo 370 até Brasília, conforme o plano
ativado; h. o ACC BS passou uma autorização incompleta para o GND SJ, referente ao N600XL; i.
A tripulação do N600XL recebeu do GND SJ uma autorização incompleta que lhe deu o
entendimento de que o nível de vôo FL370 era o nível autorizado a ser voado por toda a rota até
Manaus, seu destino final. Contudo, seu plano ativado limitava a autorização do FL 370 até a
vertical de Brasília; j. durante o vôo em rota, o controlador do setor 5 do ACC BS transferiu a
aeronave N600XL para o controlador do setor 7 (ATCO 1) cerca de 52 milhas ao sul de Brasília,
apesar do limite entre os setores 5 e 7 da FIR Brasília localizar-se a noroeste da sua vertical; k. o
controlador do setor 5 não alertou nem ao controlador do setor 7 nem aos pilotos do N600XL quanto
à mudança de nível prevista pelo plano apresentado; l. quando o N600XL passou a vertical de
Brasília, o controlador do setor 7 (ATCO 1) recebeu de seu equipamento uma informação visual
alertando de que havia uma mudança de nível de vôo prevista para ser realizada sobre Brasília para o
N600XL, informação esta que esteve disponível durante sete minutos; m. o controlador do setor 7
(ATCO 1) não tomou qualquer atitude visando realizar a mudança de nível do N600XL, nem tentou
contatar a aeronave para orientá-la quanto a troca de frequência para 135.9MHZ, prevista para o
setor 7; n. após sete minutos da passagem sobre o VOR de Brasília, o Transponder do N600XL
parou de transmitir sua altimetria pelo MODO C e, como conseqüência, desativou o TCAS da
aeronave, sem que os pilotos percebessem; o. o CVR do N600XL indicou que houve canalização da
atenção da tripulação do N600XL para o equacionamento das condições de performance da aeronave
na operação em Manaus, por terem constatado, somente em vôo, que havia um NOTAM limitando o
comprimento da pista daquele aeroporto; p. o controlador do setor 7 (ATCO 1) não percebeu as
informações alertando sobre a perda do modo C e não tomou as ações corretivas previstas; q. ao
passar a aeronave para seu substituto (ATCO2), o controlador do setor 7 (ATCO 1) disse que a
aeronave encontrava-se no nível FL360; r. o ATCO2 do setor 7 começou a tentar estabelecer contato
com o N600XL 34 (trinta e quatro) minutos após o último contato bilateral; entretanto a aeronave
permanecia em 125.05MHz, correspondente ao setor 09, o que inviabilizou o contato, pois, o
N600XL já estava fora do alcance do Centro Brasília nesta freqüência. s. a tripulação do N600XL
começou a tentar estabelecer contato com o Centro Brasília 57 (cinqüenta e sete) minutos após o
último contato bilateral; t. durante cerca de 32 (trinta e dois) minutos foram realizadas dezenove
tentativas de contato por parte do N600XL e sete por parte do Centro Brasília, porém, todas sem
sucesso, até o momento da colisão; u. três das cinco freqüências listadas na carta Jeppesen utilizadas
pelos pilotos do N600XL, estavam indisponíveis. As freqüências 123.3 MHz e 133.05MHz não
foram selecionadas na console 8 e a frequência 128.00 MHz não tinha enlace com a central de áudio,
de acordo com o item 3.6 deste relatório; v. das cinco freqüências previstas para o setor 7 na carta
Jeppesen em uso pelos pilotos do N600XL, apenas a 135.9 MHz estava em condições de operar
corretamente, no dia do acidente, já que uma das freqüências previstas nessa carta, a 134.7 MHz, era
incorreta e não prevista na carta brasileira; w. o ATCO assistente do setor 7 transferiu a aeronave
N600XL para o ACC AZ e informou que ela se encontrava no nível FL360, porém não informou que
a mesma estava sem contato radar, sem informações de altimetria e sem contato rádio; x. as
aeronaves PR-GTD e N600XL estavam mantendo o mesmo nível de vôo e aerovia, voando na
mesma direção, aproximando-se em sentidos opostos; y. o PR-GTD estava com o Transponder e
TCAS ativados, transmitindo sua altimetria pelo Modo C, conforme exigido em espaço aéreo
RVSM, durante todo o vôo; z. apesar das condições plenamente visuais, não houve percepção visual
da aproximação ou tentativa de ação evasiva por parte das tripulações; aa. as aeronaves colidiram em
aproximação frontal, tendo a ponta da asa esquerda (winglet) do N600XL colidido com a asa
esquerda do PR-GTD, em espaço aéreo controlado sob regras RVSM, próximo ao limite entre as
regiões de informação de vôo (FIR) de Brasília e Amazônica; bb. as aeronaves colidiram sem que as
tripulações recebessem aviso dos seus TCAS, pelo fato do Transponder de uma das aeronaves, o
N600XL, ter interrompido seu funcionamento 54 minutos antes da colisão; cc. a inoperância do
Transponder e do TCAS do N600XL não permitiu que, apesar de estar operando normalmente, o
sistema TCAS do PR-GTD detectasse e alertasse a tripulação para que pudessem evitar a colisão
entre as aeronaves; dd. a inoperância do Transponder do N600XL não permitiu que os radares do
Centro Amazônico alertassem os controladores sobre a iminente colisão por falta da informação de
altimetria; ee. os danos causados pela colisão na asa esquerda do PR-GTD tornaram o avião
incontrolável aos pilotos. A aeronave entrou em curva descendente pela esquerda, em atitude
semelhante à atitude anormal conhecida como “parafuso”; ff. o mergulho descontrolado do PR-GTD
fez com que a aeronave excedesse seu limite estrutural e causou a separação estrutural em vôo (inflight break up) da mesma durante a queda, não proporcionando chance de sobrevivência a nenhum
de seus 148 passageiros e 06 tripulantes; gg. a aeronave N600XL sofreu danos na ponta da asa
esquerda com perda de parte do “winglet” e no estabilizador horizontal esquerdo. Apesar dos danos,
a aeronave continuou controlável aos pilotos, que conseguiram realizar um pouso de emergência em
SBCC; hh. testes realizados no TCAS e no Transponder da aeronave N600XL indicaram que eles
estavam funcionando normalmente, sem que qualquer falha fosse detectada; ii. durante a descida de
emergência, o CVR registrou um diálogo no qual os pilotos do N600XL referiram-se ao
funcionamento do TCAS; jj. concomitantemente ao referido diálogo, o DFDR registrou o início do
uso da tela do TCAS, bem como os radares do Centro Amazônico voltaram a receber o MODO C do
Transponder, com o mesmo código inicialmente alocado; kk. em seguida, os pilotos alocaram o
código internacional de emergência (7700), que foi imediatamente recebido nos radares do Centro
Amazônico; ll. Após a colisão, durante a descida para pouso em SBCC, os pilotos do N600XL
tiveram dificuldades em conseguir contato com os órgãos de controle de tráfego aéreo; mm. o pouso
ocorreu com sucesso e todos os passageiros e tripulantes do N600XL saíram ilesos; e nn. a
recuperação da aeronave N600XL foi considerada economicamente viável.