Vượt qua các rào cản trong điều trị Đái tháo đường type 2 N. Abate, M.D. Professor and Chief Division of Endocrinology Charles Sprague, M.D. Distinguished Professor in Internal Medicine The University of Texas Medical Branch University Boulevard Galveston, Texas Disclosures • Là báo cáo viên cho Astra-Zeneca và Merck Các thuốc điều trị đái tháo đường và cân nặng Khoảng thay đổi cân nặng (kg) trong đáp ứng với thuốc điều trị đái tháo đường Sulphonylureas Glinides Thiazolidinediones Insulin DPP-4 inhibitor Metformin GLP-1 receptor agonist -6 -4 -2 0 2 4 6 Khoảng thay đổi cân nặng (kg) Mitri J, Hamdy O. Expert Opin Drug Saf. 2009;8:573-84. 8 10 Các thuốc điều trị Đái tháo đường hiện tại Mức giảm A1C Fasting vs PPG Hạ đường huyết Thay đổi cân nặng Liều (lần/ngày) Nghiên cứu 1.5 Fasting No Neutral 2 UKPDS 2. Insulin, long acting 1.5 - 2.5 Fasting Yes Gain 1, Injected DIGAMI, UKPDS, (DCCT) 3. Insulin, rapid acting 1.5 - 2.5 PPG Yes Gain 1-4, Injected DIGAMI, UKPDS, (DCCT) 1.5 Fasting Yes Gain 1 UKPDS 5. Thiazolidinediones 0.5 - 1.4 Fasting No Gain 1 PROactive, RECORD 6. GLP-1 agonists 0.5 - 1.0 PPG No Loss 2, Injected None 7. Repaglinide 1 - 1.5 Both Yes Gain 3 None 8. Nateglinide 0.5 - 0.8 PPG Rare Gain 3 NAVIGATOR 9. α-Glucosidase inhibitor 0.5 - 0.8 PPG No Neutral 3 ACE pending 10. Amylin mimetics 0.5 - 1.0 PPG No Loss 3, Injected None 11. DPP-4 inhibitors 0.6 - 0.8 Both No Neutral 1 Ongoing studies Class 1. Metformin 4. Sulfonylureas From Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2007;30:753. Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2006;29:1963. Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009;32:193. ADA. Diabetes Care. 2008;31:S12. Điều trị kinh điển kiểu bậc thang Phương pháp “thụ động” OAD + multiple daily insulin injections Lifestyle alone OAD Monotherapy OAD Uptitration OAD + Basal Insulin OAD Combination 10 HbA1c (%) 9 8 7 6.5 6 Thời gian mắc ĐTĐ Del Prato S, et al. Int J Clin Pract. 2005,59:1345-55. Trì trệ trong đáp ứng lâm sàng Không tăng bật điều trị được khuyến cáo Mean HbA1c at last visit (%) 10 Mục tiêu theo ADA 9 9.6% 8.9% 8.6% Combination oral agents SU or metformin 8 7 Diet & exercise 2.5 năm 2.9 năm 2.8 năm Năm kể từ khi ĐTĐ được chẩn đoán 8.2 năm Brown JB, et al. Diabetes Care 2004;27:1535 Insulin initiation Sự trì trệ đáp ứng trong lâm sàng khi kiểm soát đường huyết không đầy đủ Proportion of patients (%) 50 P=0.009 45 40 35 30 P=0.7 P=0.2 25 20 P=0.001 15 10 5 0 Bất kỳ sự thay đổi tăng cường thuốc nào Thêm thuốc uống mới Specialist care Shah BR et al Diabetes Care 2005;28:600 Tăng liều thuốc đang uống Primary care Thêm Insulin Kiểm soát đường huyết sớm và tích cực là cần thiết ‘Ngưỡng hành động’: Đề nghị mức HbA1c trên 0.5% so với mục tiêu Chế độ ăn và luyện tập Thuốc viên + Phác đồ nhiều mũi insulin/ngày Thuốc viên đơn trị liệu Thuốc viên + insulin nền Kết hợp thuốc viên Tăng liều thuốc viên 10 HbA1c (%) 9 8 7 6.5 6 Thời gian mắc ĐTĐ Del Prato S, et al. Int J Clin Pract. 2005,59:1345-55. Bằng chứng của nhu cầu phối hợp ngay từ đầu Khoảng 55% BN mới được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 † có mức HbA1C ban đầu phù hợp với điều trị phối hợp.* % BN ĐTĐ týp 2 phù hợp với điều trị phối hợp 1 37% 45% A1C <7.6% A1C 7.6% – <9% A1C ≥9% 18% Mean A1C=8.57% (N=10,361)1 * A retrospective analysis of health care claims data for patients enrolled in a large geographically diverse managed care health plan in the United States, with medical claims for approximately 28 million patients. † T2DM=Type 2 diabetes mellitus. 1. Data on File OR META 002. Bristol-Myers Squibb Company, Princeton, NJ. Lợi ích của điều trị phối hợp thuốc sớm Hiệu quả hơn trong việc đạt và duy trì mục tiêu kiểm soát đường huyết Sử dụng liều thấp của các thành phần riêng lẻ Phối hợp các thuốc có cơ chế tác động bổ sung lẫn nhau Bailey CJ et al. Int J Clin Pract 2005;59(11):1309-1316 Giảm nguy cơ hạ đường huyết Ngăn ngừa tăng – cân METABOLIC HAEMODYNAMIC Bào tồn chức năng tế bào β Dysglycaemia Diabetes Cải thiện mức độ tuân điều trị Improved adherence to thủ treatment Ít trì trệLess trong đáp ứng lâm sàng clinical inertia Duy trì kiểm soát đườngcontrol huyết More sustained glycemic ALTERATIONS Điều trị Relative Risk Đái tháo đường type 2 – Thay đổi mô hình điều trị Vi mạch Bệnh tim mạch 1.0 Plasma Glucose ACCORD – Kiểm soát đường huyết tích cực và kết cục trên mạch máu nhỏ Lợi ích trên mạch máu nhỏ của điều trị tích cực cần được cân nhắc so với nguy cơ làm tăng tử vong tim mạch và tử vong chung, cũng như tăng cân và nguy cơ biến cố hạ đường huyết nghiêm trọng Ismail-Beigi F et al. Lancet 2010; 376:419 Kiểm soát đường huyết tích cực góp phần làm tăng nguy cơ hạ đường huyết từ 2-3 lần ADVANCE1 ACCORD2 Per 100-patients per year VADT3 Per 100-patients per year 15 Per 100-patients per year 15 P<0.001 15 P<0.001 P<0.01 12 9 6 3 0.4 12 9 6 3.1 3 1.0 Severe hypoglycaemic events Severe hypoglycaemic events Severe hypoglycaemic events 12.0 12 9 6 4.0 3 0.7 0 0 Standard Intensive 0 Standard Intensive Standard Intensive 1. ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-59. 2. ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-59. 3. Duckworth W, et al. N Engl J Med. 2009;360:129-39. Hạ đường huyết là dấu chỉ quan trọng của tử vong tim mạch trong nghiên cứu VADT Hazard Ratio (confidence limits) P Value Hạ đường huyết 4.042 (1.449, 11.276) 0.01 HbA1c 1.213 (1.038, 1.417) 0.02 HDL 0.699 (0.536, 0.910) 0.01 Tuổi 2.090 (1.518, 2.877) <0.01 Biến cố trước đó 3.116 (1.744, 5.567) <0.01 0 2 4 6 8 10 12 Hazard ratio (confidence limits) Duckworth W. Presented at the ADA 68th Scientific Sessions, 2008. Available at: http://professional.diabetes.org/presentations_details.aspx?session=3167. Accessed: 12 Nov, 2010. Yếu tố nguy cơ của hạ đường huyết Hành vi Ăn uống không điều độ Nghiện ma túy hay rượu Vận động thể lực Sử dụng không đúng các thuốc hạ đường huyết Sinh lý Lớn tuổi Thời gian bị ĐTĐ lâu năm Bệnh lý kèm theo Suy giảm chức năng gan thận Mất nhận biết về các biến cố hạ đường huyết Amiel SA, et al. Diabetic Med. 2008;25:245-54. Điều trị Điều trị hạ đường huyết Thuốc uống chung (VD: aspirin, warfarin, NSAIDs) Thuốc điều trị đái tháo đường và nguy cơ hạ đường huyết Nguy cơ cao Nguy cơ thấp Insulin therapy1 Metformin6 Sulphonylureas2 a-glucosidase inhibitors7 Glinides (less than SUs)1,3 Thiazolidinediones6,8 GLP-1 agonists9 DPP-4 inhibitors10-12 Tương tác thuốc có thể làm tăng nguy cơ hạ đường huyết4,5 1. Henderson JN, et al. Diabet Med. 2003;20:1016; 2. Bolen S, et al. Ann Intern Med. 2007;147:386; 3. Kahn SE, et al. N Engl J Med. 2006;355:2427; 4. Krentz AJ, Bailey CJ. Drugs. 2005;65:385; 5. Prandin® (repaglinide) package insert. Novo Nordisk; June 2006; 6. Kahn SE, et al. N Engl J Med. 2006;355:2427; 7. Cefalu WT. Nature. 2007;81:636; 8. Bolen S, et al. Ann Intern Med. 2007;147:386; 9. DeFronzo RA, et al. Diabetes Care. 2005;28:1092; 10. Stonehouse A. Curr Diabetes Rev 2008;4:101; 11. Aschner P et al. Diabetes Care. 2006; 29:2632; 12. Rosenstock J et al. Diabetes Obes Metab 2008;10:376. Những yếu tố của BN ảnh hưởng kiểm soát ĐH Những vấn đề liên hệ với tự chăm sóc ĐTĐ hàng ngày ảnh hưởng kiểm soát ĐH1 Chế độ ăn Bệnh lý Thể dục Tuân thủ Stress Những yếu tố BN Kiểm soát tất cả các yêu tố này rât khó, do đó BN chỉ kiểm soát được một phần1 Bác sĩ đóng vai trò quan trọng để điều chỉnh các yếu tố này2 1. Odegard PS, Gray SL. Diabetes Educ. 2008;34(4):692-697. 2. The American Diabetes Association. Diabetes Care. 2011;34(suppl 1):S11-S61. Số lần sử dụng trong ngày và gắn kết điều trị Một yếu tố quan trọng liên quan đến gắn kết điều trị của BN là số lần dùng thuốc trong ngày. Patients (%) with optimal concordance 80 * P<0.05; ** P<0.01 vs once-daily administration 60 * ** 40 20 1 lần/ ngày 2 lần/ ngày 3 lần/ ngày Số lần dùng thuốc càng thấp, mức độ gắn kết điều trị càng cao Guillausseau PJ. Diabetes Metab. 2003;29:79-81. Phối hợp thuốc ức chế DPP-4 và Metformin hướng đến cả 3 khiếm khuyết chính trong ĐTĐ type 2 S DPP-4 Enzymes Saxagliptin Metformin Ruột Gut Ruột Gut Giảm nồng Lower levelsđộ of hormone the incretin incretin hormone GLP-1 được are released phóng from thích the từ ruột gut ở BN in patients ĐTĐ type 2with type 2 diabetes Saxagliptin ức inhibits chế hoạt DPP-4 động enzyme của activity men DPP-4 Decreases (↓) intestinal Giảm (↓) hấp thu glucose ở ruột glucose absorption Saxagliptin increases tăng nồng(↑)độincretin incretin concentrations trong máu in the bloodstream Pancreas Tụy a …in response …đáptoứng ↑ GLP-1 ↑ nồng concentrations: độ GLP-1: ↑ tiết insulin tiết glucagon ↓ ↓glucagon release insulin release from fromtừatế cells cells từ tế bào bào a Liver Gan …đáp …in response ứng ↓ tiết to glucagon: ↓ glucagon release: ↓ sản hepatic xuấtglucose glucoseoutput ở gan Mô Muscle/Fat cơ/Mô mỡ …Đáp …in response ứng↑ tiết to insulin: ↑ insulin release: ↑ peripheral thu nhận glucose glucosengoại uptake vi GLP=glucagon-like peptide; DPP=dipeptidyl peptidase. 1. Verspohl EJ. Pharmacol Ther. 2009;124:113-138. Pancreas Tụy BàiInsulin tiết insulin không thay đổi trong khi secretion remains unchanged while fasting insulin levels and mức insulinplasma đói và sự đáp response ứng insulin day-long insulin may decrease huyết tương cả ngày có thể giảm Liver Gan ↓ glucose sản xuấtoutput glucosebyở the ganliver Mô Muscle/Fat cơ/ mô mỡ Cải thiệninsulin nhạy cảm insulinand và Improves sensitivity ↑ glucose uptake and utilization ↑ thu nhận và sử dụng glucose Giới hạn của điều trị hiện tại Gánh nặng béo phì Thiếu hiệu quả của các thuốc điều trị Điều trị bảo thủ Biến cố ngoại ý Tuân thủ kém Cơ chế sinh lý bệnh nền Tối thiểu hóa các rào cản để đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết Gánh nặng béo phì Thiếu hiệu quả của các thuốc điều trị Điều trị bảo thủ Biến cố ngoại ý Tuân thủ kém Cơ chế sinh lý bệnh nền Tối thiểu hóa các rào cản để đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết Thuốc điều trị Đái tháo đường trung tính với cân nặng Thiếu hiệu quả của các thuốc điều trị Điều trị bảo thủ Biến cố ngoại ý Tuân thủ kém Cơ chế sinh lý bệnh nền Tối thiểu hóa các rào cản để đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết Thuốc điều trị Đái tháo đường trung tính với cân nặng Điều trị hiệu quả và an toàn hơn ngay từ giai đoạn sớm của bệnh Điều trị bảo thủ Biến cố ngoại ý Tuân thủ kém Cơ chế sinh lý bệnh nền Tối thiểu hóa các rào cản để đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết Thuốc điều trị Đái tháo đường trung tính với cân nặng Điều trị hiệu quả và an toàn hơn ngay từ giai đoạn sớm của bệnh Chuyển sang chế độ điều trị tích cực Biến cố ngoại ý Tuân thủ kém Cơ chế sinh lý bệnh nền Tối thiểu hóa các rào cản để đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết Thuốc điều trị Đái tháo đường trung tính với cân nặng Điều trị hiệu quả và an toàn hơn ngay từ giai đoạn sớm của bệnh Chuyển sang chế độ điều trị tích cực Giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết Tuân thủ kém Cơ chế sinh lý bệnh nền Tối thiểu hóa các rào cản để đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết Thuốc điều trị Đái tháo đường trung tính với cân nặng Điều trị hiệu quả và an toàn hơn ngay từ giai đoạn sớm của bệnh Chuyển sang chế độ điều trị tích cực Giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết Cải thiện tuân thủ điều trị Cơ chế sinh lý bệnh nền Tối thiểu hóa các rào cản để đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết Thuốc điều trị Đái tháo đường trung tính với cân nặng Điều trị hiệu quả và an toàn hơn ngay từ giai đoạn sớm của bệnh Chuyển sang chế độ điều trị tích cực Giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết Cải thiện tuân thủ điều trị Cân nhắc các điều trị theo cơ chế sinh lý Xem xét các bệnh nhân trên thực tế lâm sàng… 28 Ca lâm sàng 1 Bệnh nhân nữ 49 tuổi mới được chẩn đoán Đái tháo đường type 2. • BMI: 25 kg/m2 • BP: 122/72 mmHg Bệnh sử: • Tăng huyết áp được kiểm soát • Rối loạn lipid máu được kiểm soát Điều trị hiện tại • Thuốc hạ lipid máu • Thuốc hạ huyết áp • Aspirin Thông số sinh hóa • A1C: 9.4% • FPG: 185 mg/dL • SCr: 0.7 mg/mL • eGFR: >60 mL/min/1.73 m2 • AST/ALT: WNL Câu hỏi thảo luận • Mục tiêu A1c thích hợp cho bệnh nhân này là bao nhiêu? • Thuốc điều trị nào nên khuyến cáo cho bệnh nhân ĐTĐ type 2 mới chẩn đoán • Lợi ích của việc sử dụng phối hợp liều cố định metformin và thuốc ức chế DPP4 ở BN này là gì? Chưa được điều trị: Thiết kế NC Đặc điểm ban đầu bệnh nhân (n=1306) BN ĐTĐ type 2, tuổi 18-77, chưa được điều trị (hoặc điều trị metformin IR 500 mg mở nhãn + placebo OD (Với tăng liều metformin)* <1 tháng) Chưa kiểm soát đường huyết với điều chỉnh chế độ ăn và tập luyện A1C 8%–12% Saxagliptin 10 mg† OD+ placebo C-peptide đói ≥1.0 ng/mL Saxagliptin 5 mg OD + metformin IR 500 mg mở nhãn BMI ≤40 kg/m2 (với tăng liều metformin)* Giai đoạn dẫn nhập mù đơn trong 1 tuần với chế độ tập luyện va ăn kiêng Saxagliptin 10 mg† OD + metformin IR 500 mg mở nhãn (với tăng liều metformin)* Điều trị cứu nguy cho các BN không đạt được mục tiêu Thêm PIO 15–45 mg OD, mở nhãn 24 tuần (ST) Trong các NCLS, saxagliptin + metformin IR được uống đồng thời từ các viên thuốc riêng lẻ. Tương đương sinh học đã được kiểm chứng ở người lớn khỏe mạnh giữa viên Komboglyze XR và uống phối hợp viên rời của saxagliptin và metformin XR. * † During Weeks 1 through 5, in the saxagliptin 5 mg + metformin, saxagliptin 10 mg + metformin, and metformin-only groups, metformin was up-titrated based on FPG levels in 500 mg/day increments as tolerated to a maximum of 2000 mg/day. Metformin was taken in two divided doses with morning and evening meals. Saxagliptin 10 mg is not an approved dose. BMI=body mass index; OL=open label; IR=immediate release; ST=short term; PIO=pioglitazone; FPG=fasting plasma glucose. 1. Jadzinsky M et al. Diabetes Obes Metab. 2009;11:611-622. 2. Bristol-Myers Squibb. CSR synopsis CV181039LT. http://ctr.bms.com/pdf//CV181-039.pdf. Accessed October 20, 2010. Chưa được điều trị : A1C trong suốt 76 tuần Adjusted mean change in HbA1c (%) 95% CI 0 -0.5 -1 -1.5 -2 -1.79 -2 -0.5 (95% CI: -0.7, -0.4) P<0.0001 -2.3 -2.5 -2.5 *Post hoc p<0.0001 vs both SAXA 10 mg and MET alone. MET: metformin; SAXA: saxagliptin. Pfϋtzner , A. et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 13: 567–576, 2011 Chưa được điều trị : Giảm HbA1c nhiều hơn ở nhóm có HbA1c ban đầu cao Mức thay đổi HbA1c trung bình so với ban đầu sau 24 tuần Jadzinsky M et al. Diabetes Obes Metab. 2009;11:611-622. Pfützner A, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13(6):567-76. Đạt A1C<7% ở tuần 76 Ca lâm sàng 2 Bệnh nhân Nam 56 tuổi được chẩn đoán Đái tháo đường type 2 trong 6 tháng qua. BN không có bất kỳ triệu chứng nào. Tiền sử có tăng huyết áp 5 năm được điều trị với lisinopril và HCTZ. Tiền sử gia đình: cha và mẹ đều có tăng huyết áp và đái tháo đường Thông số : BMI 25 kg/m2 BP 128/78 mm Hg Kết quả xét nghiệm: HbA1c 9.0 % lúc mới chẩn đoán giảm xuống còn 7.4% sau 6 tháng với điều chỉnh chế độ ăn và tập luyện cùng với metformin 1,000 mg hàng ngày thêm vào trong suốt 3 tháng qua. Tuy nhiên, BN báo cáo có tiêu chảy kể từ khi bắt đầu với Metformin và đề nghị BS chuyển sang điều trị khác. Câu hỏi liên quan đến việc đánh giá và điều trị cho bệnh nhân này: 1. Mục tiêu điều trị của bệnh nhân này là gì? 2. Cần cân nhắc các yếu tố nào khi đánh giá các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân? 3. Điểm thuận lợi và không thuận lợi của các điều trị theo sau: a) Thay metformin IR bằng dạng metformin XR. b) Thay metformin bằng thuốc khác c) Thay metformin bằng phối hợp 2 thuốc gồm liều thấp của metformin phóng thích kéo dài và thuốc ức chế DPP4. Chưa kiểm soát với Met đơn trị: Thiết kế nghiên cứu Đặc điểm ban đầu bệnh nhân (n=743) BN ĐTĐ type 2, tuổi 18-77, Chưa kiểm soát đường huyết >8 tuần với metformin 15002550mg/ngày Placebo once daily + OL metformin IR* Saxagliptin 2.5 mg once daily + OL metformin IR* A1C 7%–10% C-peptide đói ≥1.0 ng/mL BMI ≤40 kg/m2 Giai đoạn dẫn nhập mù đơn trong 2 tuần với chế độ tập luyện và ăn kiêng với liều metformin trước nghiên cứu Saxagliptin 5 mg once daily + OL metformin IR* Saxagliptin 10 mg† once daily + OL metformin IR* Điều trị cứu nguy cho các BN không đạt được mục tiêu Thêm PIO 15–45 mg OD, mở nhãn 24 tuần (ST) Trong các NCLS, saxagliptin + metformin IR được uống đồng thời từ các viên thuốc riêng lẻ. Tương đương sinh học đã được kiểm chứng ở người lớn khỏe mạnh giữa viên Komboglyze XR và uống phối hợp viên rời của saxagliptin và metformin XR. * Patients randomized to their current dose of metformin up to 1500–2500 mg/day. † Saxagliptin 10 mg is not an approved dose. BMI=body mass index; OL=open label; IR=immediate release; ST=short term; PIO=pioglitazone. 1. DeFronzo RA et al. Diabetes Care. 2009;32(9):1649-1655. Chưa kiểm soát với Met đơn trị: A1c Mức thay đổi HbA1c so với ban đầu (LOCF) SAXA 5 mg + MET Baseline HbA1c: 8.0 - 8.1% Diabetes duration: 6.3 - 6.7 years PBO + MET 0.4 = - 0.72 (95% CI -0.94; -0.5) 0.0 = - 0.83 (95% CI -1.02; -0.63) HbA1c (%) ±SE 0.2 -0.2 -0.4 -0.6 BL 4 8 12 20 30 37 50 63 76 89 102 Weeks Patients: SAXA 5 mg + MET 191 146 116 99 89 70 58 25 PBO + MET 179 111 72 60 52 33 25 15 MET: Metformin; PBO: Placebo; SAXA: Saxagliptin; LOCF: Last observation carried forward. 1. Ravichandran S, et al. Diabetologia 2009; 52(Suppl. 1):S60 [Abstract 132]. Presented as an Oral Presentation at the European Association for the Study of Diabetes Congress, Vienna, Austria, September 2009 [Presentation no. 132]. Tỉ lệ (%) biến cố hạ đường huyết ở nhóm Saxagliptin và Metformin trong các thử nghiệm lâm sàng pha 3 Các thử nghiệm lâm sàng pha 3 Nghiên cứu ngắn hạn (excludes RT) SAXA 5 mg (%) PBO (%) Phối hợp với MET (014)1 Báo cáo Xác nhận 5.2 0.5 5.0 0.6 Dân số so sánh – Giả dược* Báo cáo xác nhận 7.8 0.5 6.8 0.4 SAXA 5 mg + MET (%) MET (%) 3.4 0 4.0 0.3 SAXA 5 mg + MET (%) SU + MET (%) 3 0 36.3 8.1 Phối hợp ngay từ đầu với MET (039)1 Phối hợp với Met vs Met + SU (001)2 Báo cáo Xác nhận Báo cáo Xác nhận MET: Metformin; PBO: Placebo; RT: rescue therapy; SAXA: Saxagliptin; SU: Sulphonylureas; TZD: Thiazolidinediones. *n=1306 for randomised population for 5 mg cohort 1. Saxagliptin, FDA’s Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee Briefing Document for April 2009 Meeting: NDA 22-350. Available at: http://www.fda.gov/OHRMS/DOCKETS/ac/09/briefing/2009-4422b1-02-Bristol.pdf. Accessed: 5 May 2011. 2. Goke B, et al. Int J Clin Pract. 2010; 64: 1619–31. Tóm tắt • Can thiệp sớm để phòng ngừa tốt hơn các biến chứng của ĐTĐ type 2 • Đạt mục tiêu HbA1c phải cân bằng với nguy cơ làm hạ đường huyết và tăng cân. • Điều trị phối hợp với metformin và saxagliptin cho thấy kiểm soát đường huyết hiệu quả và an toàn cho các BN ĐTĐ type 2. Xin cám ơn!