Risk
Management
In
Clinical Governance
M.SAYAR M.D
Azad University
1
Clinical Governance
A Model For Quality
Improvement
2
To err is Human
3
‫دهه ‪ 90‬میالدی‬
‫‪4‬‬
‫جلوگیری از خطا‬
‫کاهش شکایات‬
‫خدمات پزشکی بهتر به بیماران‬
‫‪5‬‬
‫خانم ‪ 70‬ساله ای با بیماری زمینه ای قلبی – ریوی شدید جهت‬
‫بیوپس ی شریان تمپورال بستری و با قبول ریسک بیهوش ی در اتاق‬
‫عمل بیوپس ی میشود‪ .‬پس از آنکه جراح اتاق عمل را ترک میکند‬
‫‪ ،‬پرستار مسئول نمونه بیوپس ی را به تصور اینکه بافت بی ارزش‬
‫است دور می اندازد‪ .‬خانواده‬
‫بیمار با اطالع از این موضوع‬
‫بسیار عصبانی هستند و در صدد شکایت از دکتر و بیمارستان و‬
‫‪ ....‬هستند‪.‬‬
‫‪6‬‬
‫‪ .1‬با این پرستار چه باید کرد؟‬
‫‪ .2‬آیا فقط مقصر این پرستار است؟‬
‫‪ .3‬به نظر شما چه کسان دیگری در بروز این خطا سهیم بوده اند؟‬
‫‪7‬‬
‫‪ .1‬پزشک جراح قبل از شروع عمل با پرستار اسکراب و دیگر پرسنل صحبتی در مورد اینکه چه کار‬
‫میخواهد بکند نکرده بود‪.‬‬
‫‪ .2‬جراح نوشتن برگه درخواست آزمایش میکروسکوپی نمونه را شفاهأ به دستیار سپرده بوده‬
‫است‪.‬‬
‫‪ .3‬نمونه بیوپس ی بر روی گاز و نه در ظرف مربوطه گذاشته شده است‪.‬‬
‫‪ .4‬پرستار مذکور شب قبل کشیک بوده و صبح با غیبت صبح کار در اثر اشتباه برنامه ریزی ماهیانه اتاق‬
‫عمل و کمبود پرسنل به جای فرد غایب به کار گمارده شده است‪.‬‬
‫‪ .5‬مدیر برنامه ریزی اتاق عمل ‪ ،‬کمبود پرسنل ‪ ،‬کمبود بودجه و ‪ ...‬را علت می داند‪.‬‬
‫بستری ‪ .6Pre-op‬بیمار چون از نزدیکان یکی از پرسنل بیمارستان بوده ‪ ،‬از روز قبل جهت انجام اقدامات‬
‫نشده و در روز عمل به صورت سرپایی پذیرش شده است‪.‬‬
‫‪ .7‬در پرونده بیمار غیر از چند برگ آزمایش و یک مشاوره قلب و ریه مربوط یه هفته قبل ‪ ،‬اثری‬
‫از شرح حال و سایر یادداشت های ضروری نیست‪.‬‬
‫‪ .8‬عدم وجود‪EPR‬‬
‫‪8‬‬
‫این اشتباه پیش نمی آمد اگر ‪......‬‬
‫‪ .1‬اگر جراح قبل از عمل راجع به آن با پرسنل اتاق عمل صحبت کرده بود‪.‬‬
‫‪ .2‬اگر درخواست آزمایش میکروسکوپیک توسط خود جراح نوشته و به دست فردی‬
‫مسئول سپرده شده بود‪.‬‬
‫‪ .3‬اگر نمونه بیوپس ی در ظرف مشخص گذاشته شده بود‪.‬‬
‫‪ .4‬اگر از پرستار مذکور در اثر کشیک طوالنی این قدر خسته نبود‪.‬‬
‫‪ .5‬اگر برنامه ریزی اتاق عمل ‪ ،‬بودجه و مدیریت مناسب بود‪.‬‬
‫‪ .6‬اگر بیمار در روز قبل در بخش بستری و طبق روتین ‪ Pre-Op‬انجام شده بود‪.‬‬
‫‪ .7‬اگر پرونده بیمار شرح حال میداشت‪.‬‬
‫‪ .8‬اگر ‪.................‬‬
‫‪ .9‬اگر ‪.................‬‬
‫‪9‬‬
‫‪ .1‬آنالیز دقیق واقعه‬
‫‪ .2‬جمع بندی و نتیجه گیری‬
‫‪ .3‬گزارش آنالیز واقعه و تحلیل آن با مسئوالن مربوطه‬
‫‪ .4‬آموختن از این واقعه در جلسات بحث درون گروهی ( پرستاران ‪ ،‬اطبا و ‪)...‬‬
‫‪ .5‬بازبینی مراحل و پروسه ها به طور مکرر‬
‫‪ .6‬استفاده از پروتکل ها و ‪ Guide Line‬مناسب‬
‫‪10‬‬
‫گزارش باید‪:‬‬
‫دقیق‬
‫شفاف‬
‫مو شکافانه‬
‫از هر واقعه ای هر اندازه که کوچک باشد‬
‫‪11‬‬
‫تصمیم گیری باید‪:‬‬
‫شفاف‬
‫منطقی‬
‫در اتاقی با درهای باز انجام گیرد‬
‫‪12‬‬
Clinical Governance
a systematic approach to maintaining and
improving the quality of patient care
within a health system.
13
Education
&
Training
Clinical
audit
Clinical
Governance
Clinical
Openness
Effectiveness
Research
And
Development
14
To achieve good clinical Governance
. Risk Should be avoided
. Adverse events rapidly detected
. Openly investigated
. Lessens Learned
. Good Practice disseminated
. Systems in place
15
16
Risk Management
An approach to improving the quality of,
and safety of health care by identifying
circumstances that put patients, staff and
organizations at risk and acting to prevent
or control those risks.
17
Risk Management
A careful examination of what
. Could cause harm
.
Its significance and
.
What precautions are needed to
eliminate the risk or reduce it
to an acceptable level
18
Risk Management
Benefits
19
- For patients
. Improved quality of care and service
. enhanced patient safety
. Confidence in the service
20
- For health care professionals
. Protection of confidence and reputation
. Quality procedures and staff involvement
. Decreased numbers of complaints
21
The four principles of
Risk Management
22
. Identify the risk
1
what’s likely to go wrong?
23
2. Assess the risk
what are the chances of
going wrong, what could
happen, does it matter?
24
3. Reduce/eliminate the risk
what can you do about it
25
4. Cost of the risk
what are the costs of getting
it right V. the cost of getting
it wrong?
26
ESTABLISH CONTEXT
Assess RISKS
ANALYSE RISKS
MONITOR
AND
REVIEW
COMMUNICATION
AND
CONSULTATION
IDENTIFY RISKS
EVALUATE AND RANK RISKS
TREAT RISKS
RISK REGISTER
27
What is a risk register?
28
What is a risk register?
1.Each risk that you identify should be
recorded in a register that
summarizes.
29
What is a risk register?
2. A description of the risk, its cause and
impact , the existing control for the risk
30
What is a risk register?
3. An assessment of the consequences and
likelihood of the risk happening with the
existing controls
31
What is a risk register?
4.The risk rating: low, medium, high or very
high
32
What is a risk register?
5.the overall priority of the risk.
33
How do I take action on risks?
Draw up an action plan
34
How do I take action on risks?
1. Changing treatment process
2. A safer system
3. Control or barrier to the Risk
35
Learning from risks?
Incident reporting of errors and near misses
Clinical effectiveness and audit projects that may impact or
influence risk
Work done by other committees and groups detailed in minutes
and reports
Complaints and claims management that identify risks.
Local and national policies i.e. waiting times
initiatives, risk management strategy
Joint working arrangement documents and service
level agreements
Clinical outcome indicators that tell you whether you
have achieved what you want from an intervention
36
Lunch Time
Please Wake Up
37
Thank You
38