preoperative evaluation
decrease surgical morbidity •
minimize expensive delays and •
cancellations on the day of
surgery
and increase perioperative •
efficiency.
1.Review of patient data
Interview history
History of underlying
medication, disease,
functional
previous
capacitance,
anesthetic history,
family history,
smoking and alcoholic use,
review of system,
psychological support
Airway evaluation
2. Physical examination
Vital signs
General appearance
HEENT
Respiratory system
CVS system
Abdomen
Extremities and spine
Neurologic system
•
•
•
•
•
•
•
•
Airway evaluation
History of difficult intubation
Head and neck examination for airway
evaluation
Face
Oral cavity : mouth opening
mandibular space
tongue
teeth
Mallampati classification
•
•
•
•
Airway evaluation
Mentothyroid distance : normal 6 cm. •
Neck movement: flexion and extension •
of neck
Nasal cavity •
Thyromental distance
Difficult intubation
Mouth opening less than 3 cm.
Limitation of neck movement
Micrognatia
Macroglossia
Protusion of teeth
Short neck
Morbid obesity
•
•
•
•
•
•
•
Preoperative Risk Assessment
ASA 1Healthy patient without organic, biochemical, or psychiatric
disease
ASA 2A patient with mild systemic disease, e.g., mild asthma or wellcontrolled hypertension. No significant impact on daily activity.
Unlikely to have an impact on anesthesia and surgery
ASA 3Significant or severe systemic disease that limits normal activity,
e.g., renal failure on dialysis or class 2 congestive heart failure.
Significant impact on daily activity. Probable impact on anesthesia
and surgery
ASA 4Severe disease that is a constant threat to life or requires
intensive therapy, e.g., acute myocardial infarction, respiratory failure
requiring mechanical ventilation. Serious limitation of daily activity.
Major impact on anesthesia and surgery
ASA 5Moribund patient who is equally likely to die in the next 24
hours with or without surgery
ASA 6Brain-dead organ donor
•
•
•
•
•
•
Steps to Preoperative Evaluation
Surgical Risk Factors .1
Patient Risk Factors .2
Preoperative Testing .3
Perioperative Management .4
Risk: Type of Procedure
ACC/AHA Guidelines
High risk (reported risk of adverse cardiac •
event >5%)
Emergency surgery –
Aortic procedures –
Peripheral vascular surgery –
Prolonged surgical procedures associated –
with large volume shifts or high EBL
Risk: Duration of Anesthesia
Reilly, et al. (1999) Arch Int Med 159:2185
70
60
50
Percent
Complications
40
30
20
10
0
0 - 3.9
4 - 7.9
8 - 11.9
Duration (hours)
12 - 15.9
16 +
Risk: Type of Procedure
ACC/AHA Guidelines
Intermediate Risk •
(reported cardiac risk < 5%)
Carotid endarterectomy –
Head and neck surgery –
Intraperitoneal and –
Intrathoracic
Orthopedic surgery –
Prostate surgery –
Risk: Type of Procedure
ACC/AHA Guidelines
Low risk (reported •
cardiac risk < 1%)
Endoscopic procedures –
Superficial procedures –
Cataract surgery –
Breast surgery –
Steps to Preoperative Evaluation
Surgical Risk Factors .1
Patient Risk .2
Factors
Preoperative .3
Testing
Perioperative .4
Management
Patient Factors: Exercise Tolerance
1 MET: the oxygen consumption (VO2) of a 70 kg,
40 y.o. man at rest…3.5 cc/kg/min
Duke Activity Status Index
> 4 METS:
< 4 METS:
Ice skating
Baking
Moderate cycling
Slow dancing
Walking 4 mph
Golfing with a cart
Heavy
Playing a musical instrument
housework
Skiing
Walking 2 – 3 mph
Risk: Patient Factors
Major Clinical Predictors
ACC/AHA Guidelines
Unstable coronary
syndromes
Decompensated CHF
Significant arrhythmias
Severe valvular
disease
•
•
•
•
Risk: Patient Factors
Intermediate Clinical Predictors
ACC/AHA Guidelines
Mild angina pectoris •
Prior MI •
Compensated or prior •
CHF
Diabetes mellitus •
Renal insufficiency •
Risk: Patient Factors
Minor Clinical Predictors
ACC/AHA Guidelines
Advanced age
Abnormal ECG
Rhythm other than NSR
Low functional capacity
History of CVA
Uncontrolled HTN
•
•
•
•
•
•
Steps to Preoperative Evaluation
Surgical Risk Factors .1
Patient Risk Factors .2
Preoperative Testing: .3
Who
How
•
•
Perioperative .4
Management
Cardiac Testing:
Resting ECG
Class I (definite indication) •
Recent ischemic symptoms –
Major / intermediate clinical predictors and high or intermediate –
risk procedure
Class II (probably warranted) •
Asymptomatic diabetics
History of cardiac revascularization
Asymptomatic man > 40 yo or woman > 50 yo
Prior hospitalization for cardiac causes
–
–
–
–
Class III (not indicated) •
Asymptomatic patient; low risk procedure –
EKG
Low likelihood of changing management •
Recent MI important to detect •
Cardiac event risk increased by: •
Non-sinus rhythm –
PACs –
>5 PVCs –
No risk increase with BBB •
Steps to Preoperative Evaluation
Surgical Risk Factors .1
Patient Risk Factors .2
Preoperative Testing: .3
Who •
How •
Perioperative Management .4
Perioperative Management of Selected Drugs:
Drug
Preoperative
Long NPO period
Beta-blockers
Continue including day of Substitute IV form
surgery (DOS)
Clonidine
Continue including
Substitute transdermal
form
Calcium channel blockers Continue including DOS
Substitute IV form for
arrhythmia.
ACEI
Hold on DOS
Substitute Hydralazine /
NTP
Diuretics
Hold on DOS
Use IV diuretic prn
Oral contraceptives
Hold 4-6 weeks preop for
surgery with high risk of
thrombosis.
Hold 4-6 weeks preop for
surgery with high risk of
thrombosis.
Labs
FBS
Not recommended for surgical screening
LFT – only if history/exam suggest disease
PT/PTT – low correlation of abnl to postop comp.
CXR
Abnormalities not well Routine use not •
recomassociated with post-operative risk
0.1% affected management –
mended –
2 exceptions (by consensus) •
>60y –
Suspected cardiac or pulmonary disease –
Pulmonay Function Test
No improvement over clinical eval •
Decreased breath sounds –
Prolonged expiratory phase –
Rales, rhonchi, wheezes –
PFTs for unexplained dyspnea after good •
clinical eval
Laboratory data
Age
M
F
Hb / Hct
<40
40-50
ECG
Hb / Hct
50-64
Hb,Hct,ECG,
Hb/Hct ECG,
65-74
Hb/Hct
ECG/
BUN/Glucose
Hb/Hct
ECG/
BUN/Glucose
>74
Hb/Hct
ECG/CXR
BUN/Glucose
Hb/Hct
ECG/CXR
BUN/Glucose
Hypertension
Hypertension, defined as two or more BP •
readings greater than 140/90 mm Hg
It is generally recommended that •
elective surgery be delayed for severe
hypertension (diastolic BP >115 mm Hg,
systolic BP >200 mm Hg) until BP is less
than 180/110 mm Hg
‫جلسه ی اول روش بيهوش ی ‪( 1‬دکتر سیدی)‬
‫سه شنبه ‪1389/11/19‬‬
‫• مراحل بيهوش ي‪ :‬القا‪ .‬نگهداري‪ .‬خروج‬
‫• برای بررس ی قبل از عمل باید موارد زیر را بدانیم‪:‬‬
‫‪ -1‬وضعیت فیزیکی‪ -2 .‬مشکالت قبلی‪ -3 .‬داروهای استفاده شده و نشده و این که االن‬
‫چه داروهایی میتونه استفاده کنه‪ -4.‬واکنش احتمالیش به دارو چیه‪.‬‬
‫ مزیت بررس ی قبل از عمل‪ -1 :‬کاهش عوارض بعد از عمل‪ -2 .‬جلوگیری از تاخیر‬‫افتادن و لغو شدن عمل‪ -3 .‬افزایش کیفیت کار در عمل(مهمترین فایده!)‪.‬‬
‫‪-‬‬
‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫شرح حال شامل‪ :‬شکایت اصلی بیمار(مثال به خاطر آپاندیسیت آمده درست نیست‪،‬‬
‫باید بگوییم برای درد شکم آمده)‪ ،‬مشکل به چه شکل است(دل درد کجاست‪ ،‬چه‬
‫جوریه‪ ،‬زمانش کی بوده‪ ،‬با چه چیزهایی مثل تهوع و استفراغ و یبوست همراه است)‪،‬‬
‫قبال چه بیماریهایی داشته‪ ،‬آیا تا به حال بيهوش شدی (مهمترین سوال!) – (خاطره‬
‫ی پنی سیلین!)‪ ،‬آیا بعد از عمل مشکلی داشتی(مثال بعد از عمل زرد شدی = به خاطر‬
‫مشکل کبدی در اثر استفاده ی هالوتان)‪ ،‬آیا در ریکاوری مرتب استفراغ میکردی‪ ،‬آیا‬
‫دیر به هوش اومدی‪ ،‬سفارش ی بهت نکردن که مثال داروی بيهوش ی خاص ی را استفاده‬
‫نکنی‪ ،‬آیا لوله گذاری برای تو سخت بود‪ ،‬چه موادی مصرف میکنی(الکل‪ ،‬مخدر)‪،‬‬
‫چیزی خوردی یا نه (خاطره ی گیالس!)‪ ،‬بیماریهای قبلی‪.‬‬
‫‪ :Review System‬بررس ی قلبی گوارش ی‪.‬‬
‫تنگی نفس با باال و پایین رفتن از پله ها‪ ،‬گذاشتن چند تا بالش زیر سر موقع خواب =‬
‫ناراحتی قلبی‬
‫بررس ی راه هوایی‪ :‬اول معاینه ی ‪ 4‬تا عالئم حیاتی سپس سیستم تنفس ی و قلبی و‬
‫اعصاب مهمترند‪.‬‬
‫بررس ی ‪ ،Airway‬صورت تغییر شکل یافته (دفورمه)‪ ،‬فک کوچک‪ ،‬زبان بزرگ‪،‬‬
‫دهان به خوبی باز نمیشود‪ ،‬وضعیت زبان‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫تقسيم بندي ماالمپتي‪:‬‬
‫ماملپاتی ‪ :1‬اگر زبان كوچك و چينهاي لوزه و ته زبان كامال ديده شود‪.‬‬
‫ماملپاتی ‪ :2‬اگرقسمتي از چین هاي لوزه و زبان كوچك ديده نشود‪.‬‬
‫ماملپاتی ‪ :3‬اگر فقط قاعده ي زبان كوچك را ببينيم‪.‬‬
‫ماملپاتی ‪ :4‬اگر چیزي ديده نشود‪.‬‬
‫‪ -‬هرچه به سمت کالس ‪ 4‬برويم احتمال ‪ Difficult Airway‬بيشتر است‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ُ‬
‫َ‬
‫تقسيم بندي كرمك‪:‬‬
‫‪ :grad1‬اگر اپيگلوت و تارهاي صوتي و گلوت كامال ديده شود‪.‬‬
‫‪ :grad2‬اگر قسمتي از گلوت و تارهاي صوتي و اپيگلوت ديده‬
‫نشود‪.‬‬
‫‪ :grad3‬اگر فقط قسمتي از اپيگلوت ديده شود‪.‬‬
‫‪ :grad4‬اگر اپيگلوت هم ديده نشود‪.‬‬
‫‪ -‬معموال کالسهای ماملپاتی با ‪ grad‬هاي همنام همپوشاني دارند‪.‬‬
‫ در بررس ی راه هوایی موارد زیر را بررس ی می کنیم تا برای اتفاقات احتمالی آماده‬‫باشیم‪:‬‬
‫‪ -1‬گردن راحت خم و راست شود‪ -2 .‬فاصله ی غضروف تیروئید تا چانه ‪6cm‬‬
‫یا ‪ 3‬انگشت باشد‪ -3 .‬باید دهان ‪ 3cm‬باز شود‪ -4 .‬چانه کوچک اسـت یا‬
‫بـزرگ؟ ‪ -5‬دندانـها بیرون زده اسـت؟ ‪ -6‬گردن کوتـاه است؟ ‪ -7‬چاقی بیمار گونه‬
‫دارد؟‬
‫تقسیم بندی کالسهای ‪:ASA‬‬
‫‪ :ASA 1‬سامله‪ ،‬فقط برای یه عمل کوچولو آمده‪.‬‬
‫‪ :ASA 2‬دارای بیماری تحت درمان و کنترل شده‪( .‬مثل آسم‪).‬‬
‫‪ :ASA 3‬بیماری‪ ،‬از خودش عارضه به جا گذاشته‪( .‬فشار خونی که کلیه اش را‬
‫نارسا کرده‪).‬‬
‫‪ :ASA 4‬بیماری سخت که باعث محدودیت در زندگی فرد شده‪( .‬قلب ایسکمیک‬
‫که دچار درجاتی از نارسایی شده‪ -‬نمیتواند پله ها را باال برود‪ -‬موقع خواب بالش زیر‬
‫سرش میذاره‪).‬‬
‫‪ :ASA 5‬فقط برای پیوند اعضا مناسب است‪.‬‬
‫‪ :E‬برای حالت های اورژانس ی است‪( .‬مثال ‪)E4‬‬
‫ در بررس ی بیمار رسیک فاکتورهایی را بررس ی میکنیم‪ -1 :‬ریسک فاکتورهای بیمار‪-2 .‬‬‫ریسک فاکتورهای عمل‪( .‬احتمال خونریزی و ناحیه ی انجام عمل)‬
‫همچنین تست هایی که قبال انجام شده و اقدامات الزم قبل از عمل برای آماده سازی‬
‫بیمار انجام شده را بررس ی میکنیم‪.‬‬
‫‪ -‬اینکه بیمار توانایی فعالیت فیزیکی را دارد یا نه‪ ،‬در ‪ Out Come‬بیمار بسیار مؤثر است‪.‬‬
‫فردی که با فعالیت دچار تنگی نفس میشود‪ ،‬از نظر بيهوش ی فرد خطرناکی است‪ .‬یعنی‪-1 :‬‬
‫مشکل تنفس ی و ‪ -2‬مشکل قلبی دارد‪.‬‬
‫ نمونه هايي از ريسك فاکتورهاي خيلي خطرناك بيهوش ي‪ :‬آنژين ناپايدار‪ .‬نارسايي جبران‬‫نشده‪ .‬آريتمي بارز‪ .‬بيماري دريچه اي شديد‪.‬‬
‫آنژین صدری پایدار یا خفیف‪ MI ،‬قبلی‪ CHF ،‬جبران شده‪ ،‬دیابت یا نارسایی کلیه که‬
‫خطرشان از قبلی ها کمتر است‪.‬‬
‫خطر کمتر‪ :‬سن باال‪ ،‬تغییرات ‪ ،ECG‬ریتم های غیر سینوس ی در نوار قلب‪ ،‬ظرفیت‬
‫پایینتر‪ CVA ،‬قبلی‪ ،‬فشار خون کنترل نشده‪.‬‬
‫‪ :‬انفاركتوس قبلي‪ CHF .‬جبران نشده‪.‬ديابت‪.‬نارسايي كليه‬
‫ دارو هاي قلبي‪ ،‬صبح روز عمل حتما بايد مصرف شوند به جز كاپتوپريل و آناالپريل و‬‫ديورتيك ها‪.‬‬
‫• تست هاي آزمايشگاهي روتین‪ cbc :‬و بعد از آن بر اساس سن و‬
‫شرايط بيمار است‪ .‬اگر الزم باشد تست قند و تست های کبدی و‬
‫‪.ptt‬‬
‫• اگر فردي باالي ‪ 60‬سال سن داشت تست قلبي ريوي از او ميگیريم‪.‬‬
‫اگر فرد دچار مشكالت ريوي باشد و به ویژه در عملهایی که ممکنه‬
‫بستری طوالنی مدت داشته باشه یا با عملکرد ریه در تداخل باشد‬
‫(مثال در قسمت باالیی شکم بند) تست اسپیرومتر ميگیريم‪.‬‬
‫خوب اینم اولین کار من‪ ،‬چطور بود؟‬
‫اگه نظری درباره ی این اسالیدها دارین یا راهنمایی و حتی انتقاد‪،‬‬
‫خوشحال میشم توی نظرات بنویسین‪.‬‬
‫امیدوارم مفید باشه براتون‪ .‬همگی موفق باشید‪.‬‬
‫نویسنده!!!‪ :‬فرزانه مزیدی‪.‬‬
‫ویرایش اسالیدها و تایپ (کارگردان هنری!!!)‪:‬‬
‫فرزانه مزیدی‪.‬‬
‫صدا بردار!!!‪ :‬امین حسن زاد‪.‬‬
‫با تشکر از بقیه ی دوستان که کمک کردند‬
‫ولی اسمشون رو نمیاریم که ریا نشه ‪... ‬‬