ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ
ΑΡΤΗΡΙΟΠΑΘΕΙΑ
εξελίξεις στη διάγνωση και αντιμετώπιση
Ανδρουλάκης Αριστείδης, F.E.S.C.
Δ/ντής, Καρδιολογικό Τμήμα
Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Αθηνών
~ 1/4 of Patients with CAD
Have Polyvascular Disease1
~ 1/4 of the 40,258 patients with CAD also have atherothrombotic
disease in other arterial territories
(%s are of total population)1
Patients with CAD =
59.3% of the REACH
Registry population
RISK FACTORS
ONLY
Coronary
Artery Dis
44.6%
4.7% = 2508 pts
Risk Factors only: 12389
8.4%
Symptomatic pts: 55499
CAD: 40258
CVD: 18843
PAD: 8273
1.6%
4.7%
Periph Art Disease
8273
1. Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators.
JAMA 2006; 295(2): 180-189.
Αρα. 2508/40258=
Cerebrovascular
6.2%
Age- and sex-adjusted one-year
outcomes for patients with established
vascular disease at one or more sites
Parameter
Any 1
system
CAD
alone <
CVD
alone
PAD
alone
CAD
+
CVD
CAD
+
PAD
CVD
+
PAD
CAD,
CVD,
+ PAD
n 64977
>2 RF 12422
55814
31756
12356
6345
6339
4264
1739
1932
All-cause
mortality (%)
2.45
2.42
2.55
2.39
3.61
4.58
3.58
5.37
CV death,
MI, or stroke (%)
4.07
4.52
5.23
5.32
7.35
5.54
7.76
9.21
CV death, MI,
stroke, or
admission for TIA,
unstable angina,
or PAD (%)
12.6
15.2
14.53
21.14
19.8
23.1
21.9
26.3
Vs 5.31
REACH Registry
Steg, et al. JAMA March 2007
ΕΞΩΚΡΑΝΙΑΚΗ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗ
ΝΟΣΟΣ
φυσική ιστορία
Διαφορετική πρόγνωση εάν:
- Συμπτωματική
x 10
- Ασυμπτωματική
20-30%/έτος
2-3%/έτος
(2012: < 1.5%)
για αναπηρικό ΑΕΕ
?
Ενδαγγειακές τεχνικές
• Το CAS είναι μια εναλλακτική επαναγγείωσης
λιγότερο επεμβατική από την CEA
• Συχνά προτείνεται στους ασθενείς:
– αυξημένου καρδιοαναπνευστικού κινδύνου
– με δυσμενή ανατομία τραχήλου
– επαναστένωση μετά από CEA
– προηγούμενο διαχωρισμό
– ακτινοβόληση του τραχήλου
– επί παρουσίας καρωτιδικής στένωσης δύσκολα
προσβάσιμης (π.χ. υψηλά στην ICA ή χαμηλά
στην CCA)
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. EHJ 2011; doi:10.1093/eurheartj/ehr211
Diffusion-weighted MRI
(DWI)
Τα μη αναπηρικά (ελάσσονα)
περιεπεμβατικά ΑΕΕ φαίνεται ότι
έχουν σημαντική δυσμενή επίδραση
στην μετέπειτα ποιότητα ζωής σε
ασθενείς με ασυμπτωματική νόσο
Νέες υπόπυκνες βλάβες > 0.5 cm3 ομόπλευρα της βλάβης
9% μετά από CEA
43% μετά CAS
Μη αντιληπτά κλινικά νευρολογικά ελείμματα
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ
ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗΣ
CEA
SYMPTOMATIC
ASYMPTOMATIC
DISEASE
DISEASE
50-69%
70-99%
70-99%
I B
I A
II a Α
s/d <6%
s/d <3% (<1%)
I B
II b B
(L/A risk)
CAS
I B
(L/A risk)
Προσδ. επιβίωσης > 5 έτη
Ύπαρξη συν-νοσηροτήτων
Class III
• Stenosis < 50%
• Total ICA occlusion
• Severe cerebral dysfunction
Plus optimal MEDICAL THERAPY
s/d = Stroke/Death
Carotid artery stenting in acute stroke
• Stroke caused by acute occlusion of the ICA: death rate >50%
• IV thrombolysis alone: good clinical outcome in only 17% of the cases
OBJECTIVES:
• To demonstrate the technical success of CAS in acute extracranial (ICA) occlusion
• What the benefit in clinical outcome
22 pts with acute extracranial ICA occlusion within 6 h of stroke symptom onset
Successful revascularization was achieved in 21 patients (95%)
There was no acute stent thrombosis.
TIMI flow grade 2/3 was achieved in 11 of the 18 patients (61%)
The overall recanalization rate (extra- and intracranial) was 63% (14/22 pts)
14/22 pts (41%) had a modified Rankin Scale score of ≤2 at 90 days
The mortality rate was 13.6% at 90 days.
Carotid artery stenting in acute stroke
Papanagiotou P, Roth C, Walter S, Behnche S, Grunwald IQ, Viera J, Politi M, KÖrner H,
Kostopoulos P, Haass A, Fassbender K, Reith W.
Clinic for Diagnostic and Interventional Neuroradiology, Saarland University Hospital,
Homburg, Germany.
JACC 2011 Nov 29;58(23):2363-9
Unique microRNA Signature Present in Unstable Carotid Plaque
MicroRNAs (miRNAs) are small endogenous RNAs and represent
a new important class of gene regulators
carotid atherosclerotic plaque from stroke patients expressed higher levels of 5 miRNAs
than carotid atherosclerotic plaque from asymptomatic patients: miRNA-100, miRNA-127,
miRNA-145, miRNA-133a, and miRNA-133b.
• Διαφορετικών miRNAs έκφραση σε ασυμπτωματικούς /συμπτωματικούς
• Τα 4-miRNA προέβλεψαν το 73.5% των ΑΕΕ, και τα 5-miRNA το 82.4%
• Η έκφραση αυτών των ειδικών miRNA στην πλάκα δεν σχετίζονταν με την
ύπαρξη των κλασσικών παραγόντων κινδύνου. Αυτό υποννοεί ότι παίζουν
ρόλο γενετικοί και άλλοι ενδογενείς παράγοντες, παρά μεταβολικοί
Ίσως η εκλεκτική τροποποίηση της έκφρασης αυτών των miRNA να παράσχει
νέα μορφή θεραπέιας με στόχο τη σταθερότητα της πλάκας
A unique microRNA signature associated with plaque instability in humans
Cipollone F, Felicioni L, Sarzani R, et al.
Stroke. 2011 Sep;42(9):2556-63
Steven Hawking: “Women are the only mystery on Earth...
•
Το πεδίο της Ασυμπτωματικής καρωτιδικής στένωσης
παραμένει δυσνόητο, εάν κανείς το δεί με αυστηρά
επιστημονικά κριτήρια με βάση την ιατρική των αποδείξεων
•
Χρειαζόμαστε την Carotid-COURAGE
TACIT study
ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΕΣ ΑΡΤΗΡΙΕΣ
Υποκλοπη αρ. σπονδυλικης
Σημαντική στένωση αρ. υποκλειδίου
R VERT ART
L VERT ART
Γυναίκα 42 ετών, ζάλη, αδυναμία, ‘ιλιγγος θέσεως’..
Αυτόματος διαχωρισμός σπονδυλικής αρτηρίας (M. Fisher 1970)
3-4/100.000 πληθυσμού (1994-2003), ♂/♀=55/45, 35-45 ετών
Ο διαχωρισμός καρωτίδων/σπονδυλικών υπεύθυνος για το 2% όλων των ΑΕΕ
• Σε νέους < 50 ετών όμως είναι το αίτιο στο 10-25% των ΑΕΕ
Στo 75% των περιπτώσεων καλή πορεία. Θνητότης 2%
Το πλάγιο μυελικό σύνδρομο (Wallenberg’s syndrome) (έντονες αιμωδίες
σύστοιχα προσώπου, αντίπλευρα άκρων, μειωμένη αίσθηση θερμοκρασίας
και πόνου, διπλωπία, νυσταγμός, Ίλιγγος, αταξία, δυσαρθρία, δυσφαγία,
ομόπλευρο σ. Horner, κλπ) είναι σοβαρότερη και σπανιώτερη μορφή
ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ
ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ RAS ΕΠΙ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mή τιθασευόμενη υπέρταση (>3 φάρμακα)
Αύξηση της κρεατινίνης μετά αγωγή με Α-ΜΕΑ
Yποκαλιαιμία (μή φαρμακευτική)
Φυσήματα στην κοιλιά
Πολύ υψηλές τιμές Αρτ. Πίεσης σε νεαρή ηλικία
Ασσυμετρία μεγέθους νεφρών ( >1.5-2 cm)
Αιφνίδια, ανεξήγητη εμφάνιση υπέρτασης
Αγγειοπάθεια βυθου αμφιβληστροειδούς
Ιστορικό PVD
Αιφνίδια (flash) ‘υπερτασικά’ πνευμονικά οιδήματα
Διαγνωστική προσέγγιση
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ
Class
LOE
Η Duplex υπερηχογραφία ως πρώτης γραμμής απεικονιστική εξέταση
για την διάγνωση RAS
I
B
Η CTA (στους ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης >60 ml/min) προτείνεται
για την επιβεβαίωση της διάγνωσης RAS
I
B
Η MRA (στους ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης >30 ml/min)
προτείνεται για την επιβεβαίωση της διάγνωσης RAS
I
B
Όταν ο κλινικός δείκτης υποψίας είναι υψηλός και τα αποτελέσματα
των μη επεμβατικών απεικονιστικών εξετάσεων είναι μη διαγνωστικά,
προτείνεται η ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία (DSA) για επιβεβαίωση
και αντιμετώπιση της RAS
I
C
Το σπινθηρογράφημα νεφρών με καπτοπρίλη, η εκλεκτική μέτρηση της
ρενίνης στις νεφρικές φλέβες, η δραστικότητα ρενίνης πλάσματος και η
δοκιμασία καπτοπρίλης δεν προτείνονται ως χρήσιμα εργαλεία για την
διάγνωση της RAS
III
B
CTA / MRA ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ
Η CTA ίσως η καλύτερη και αποτελεσματικότερη μέθοδος
διερεύνησης της RAS και ‘βλέπει’ μέσα από τα stents
όμως: απαιτεί 100-150 cc σκιαγραφικού (CIN)
(δυσχέρεια επι αυξημένης κρεατινίνης)
Η MRA (και με ενίσχυση με γαδολίνιο)
•
Είναι δαπανηρή
•
Προβλήματα κλειστοφοβίας
•
Προβλήματα επι βηματοδοτών, μεταλλικών προσθέσεων
STENTING ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ
Μεγάλη υπεροχή έναντι PTA (50% επαναστένωση, στις στομιακές
στενώσεις ακόμα μεγαλύτερη)
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
Στένωση > 70%
ΚΑΙ
1.
2.
3.
4.
Αδυναμία ρυθμίσεως της ΑΠ
ΧΝΑ μή αποδιδόμενη σε άλλη αιτία (πχ. Κολλαγόνωση)
Ανάγκη για ΤΝ χωρίς άλλη αιτία ΧΝΑ τελικού σταδίου
Υποτροπιάζοντα ΟΠΟ / ΧΝΑ χωρίς ισχαιμία μυοκαρδίου
ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟ ΑΑΑ
ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ
ΕΚΛΕΚΤΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ
Αυξηση διαμέτρου > 0.8-1 cm / χρόνο
Διάμετρος > 5.5 cm
Χαμηλότερος ουδός:
νέοι, με χαμηλό χειρουργικό κίνδυνο
γυναίκες
Marfan, ελαστοπάθειες
COPD
Οικογενειακό ιστορικό ΑΑΑ
Δείκτης Αστραγάλου - Βραχίονος
ABI (Αnkle Βrachial Ιndex)
Ερμηνεία ΑΒΙ
Μεγίστη πίεση αστραγάλου
ΑΒΙ=
Μεγίστη πίεση άνω άκρου
Συστολική πίεση
Δεξιού χεριού
Συστολική πίεση
Δεξιού αστραγάλου
0,91-1,30 φυσιολογικό
0,41-0,90 μικρού έως μέτριου βαθμού
περιφ. αρτηριακή νόσος
0,00-0,40 σοβαρή περιφ. αρτηριακή
νόσος
Συστολική πίεση
Αριστερού χεριού
Συστολική πίεση
Αριστερού αστραγάλου
Αγγειογραφία με αξονική
τομογραφία (CTA)
I IIa IIb III
Α
Προτείνεται πλέον σαν
αρχική απεικονιστική μέθοδος
Όταν αναμένονται παρεμβάσεις
o Το μεγάλο πλεονέκτημα της CTA είναι η
απεικόνιση των ασβεστώσεων, των κλιπ και
των παρακαμπτήριων μοσχευμάτων
o 96% ευαισθησία και 98% ειδικότητα για τις
αορτολαγόνιες στενώσεις
o 97% ευαισθησία και 94% ειδικότητα για τις
μηροϊγνυακές στενώσεις
o 95% ευαισθησία και 91% ειδικότητα για τις κάτωθεν
του γόνατος στενώσεις
Αντιμετώπιση
ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ
• Στόχος: η βελτίωση των συμπτωμάτων.
Αυτό επιτυγχάνεται με:
– Επιτηρούμενο εντατικοποιημένο
πρόγραμμα 3μηνης άσκησης
– Φαρμακευτική αγωγή:
• Cilostazol (αναστολέας
φωσφοδιεστεράσης 3)
• Naftidrofuryl (ανταγωνιστής τύπου
2 της 5 υδροξυτρυπταμίνης)
• Pentoxifylline
• Carnitine, propionyl-L-carnitine
• Buflomedil
• AMEA
• Στατίνες
• Αντιαιμοπεταλιακά
ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ
• Για την επιλογή της μεθόδου
επαναγγείωσης λαμβάνονται υπόψη:
– η ανατομική καταλληλότητα
– συνοσηρότητες
– τοπική διαθεσιμότητα και επάρκεια
– η επιθυμία του ασθενούς
• Οι ενδαγγειακές παρεμβάσεις δεν
ενδείκνυνται ως προφυλακτική θεραπεία
στα ασυμπτωματικά άτομα
• Η επαναγγείωση ενδείκνυνται στους
ασθενείς με
- περιοριστική χωλότητα
- με κίνδυνο απώλειας ιστού
- όταν η συντηρητική θεραπεία δεν
έχει ικανοποιήσει
Αντιμετώπιση διαλείπουσας χωλότητας
Συντηρητική θεραπεία (έλεγχος παραγόντων
κινδύνου, επιτηρούμενη άσκηση, φαρμακευτική
αγωγή 3-6 μήνες)
Μη βελτίωση
Βελτίωση
Απεικόνιση των
βλαβών
Ενδοαγγειακή επαναγγείωση εφικτή ?
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Ενδαγγειακή θεραπεία
Παρακολούθηση:
•Συμπτωμάτων
•Παραγόντων κινδύνου
Χειρουργική παράκαμψη
Επεμβατική αντιμετώπιση
αορτολαγόνιων, μηροιγνυακών και
κάτωθεν του γόνατος στενώσεων
• Η ενδαγγειακή στρατηγική προτείνεται
ως θεραπεία πρώτης γραμμής για όλους
τους τύπους βλαβών
• Η προτιμώμενη τεχνική είναι η
τοποθέτηση ενδοπρόθεσης, πλην των
βλαβών κάτωθεν του γόνατος, όπου η
ενδοπρόθεση εφαρμόζεται επί αποτυχίας
της αγγειοπλαστικής με μπαλόνι
Χειρουργική αντιμετώπιση
• Παρακαμπτήρια μοσχεύματα
– Αυτόλογα φλεβικά ή αρτηριακά μοσχεύματα
– Ομοιομοσχεύματα
– Προσθετικά υλικά (Dacron)
• Τοπική ενδαρτηρεκτομή, με ή χωρίς εμβάλωμα
• Ακρωτηριασμός
– Εκτεταμένες νεκρώσεις
– Γάγγραινα
Μελλοντικές προβλέψεις
• Έτσι, οι καρδιαγγειακές παθήσεις αποτελούν την κύρια αιτία θανάτων
παγκοσμίως και αναμένεται να παραμείνουν στην πρώτη θέση για πάρα πολλά
χρόνια
• Υπολογίζεται ότι το 2030 σχεδόν 23,6 εκατομμύρια άνθρωποι θα πεθάνουν από
καρδιαγγειακά αίτια
• Η μεγαλύτερη ποσοστιαία αύξηση θα παρατηρηθεί στις χώρες τις ανατολικής
μεσογείου
• Η μεγαλύτερη αύξηση στον αριθμό των θανάτων θα παρατηρηθεί στην
νοτιοανατολική ασιατική περιοχή
WHO Fact sheet N°317. September 2012
2.000.000 plastic beverage bottles, the number used in the US every 5 min!
Τι είναι αυτό;
Running the Numbers
An American Self-Portrait
Cris jordan