นางสาวพัชณี ร่ มตาล สถาบันโรคทรวงอก 19 มิถุนายน 2555
1
กลุ่มอาการกล้ ามเนือ้ หัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ( ACS )
1. กล้ ามเนือ้ หัวใจตายเฉียบพลันชนิด STEMI
2.กล้ ามเนือ้ หัวใจตายชนิด NSTEMI
3. อาการเจ็บหน้ าอกชนิดไม่ คงที่ ( Unstable angina )
2
J point
3
4
Jacobson,C .cited in Chulay, M & Burns, S.,M.( 2010) , P 402
5
3 I’s
6
กล้ ามเนือ้ หัวใจขาดเลือด ( Myocardial ischemia )
7
กล้ ามเนือ้ หัวใจได้ รับบาดเจ็บ ( Myocardial injury )
8
กล้ ามเนือ้ หัวใจตาย ( Myocardial infarction )
9
Kluwer,W. p. 269
10
The six limb leads
1.Three Standard limb
leads ( I,II,III )
2.Three augmented limb
leads ( aVR, aVL, aVF )
-derived from placing
an electrode on each of
the four limbs.
-record electrical activity
in the heart’s frontal
plane.
11
The six chest leads or precordial limb leads
-V1, V2, V3, V4, V5, and
V6.
-are obtained by
placing electrodes at
the specific locations
over the anterior
chest wall overlying
the heart.
-record electrical
activity in the heart’s
horizontal plane.
12
13
Right sided chest leads placement
Brady,W.,J,Morris,F.cited in ABC of Clinical Electrocardiography.(2008),p35
14
V5R
V6R
V4R
15
Jacobson,C .cited in Chulay, M & Burns, S.,M.( 2010) ,P 388
16
17
( Luckman,J., and Sorensen,K.C.(1993). Luckman and Sorensen’s Medical -Surgical Nursing : A psychological Approach. P.1151.)
( Bucher,L.1999;230 )
18
19
กล้ามเนือ้ หัวใจตายเฉี
ยบพลัน STEMI
STEMI
การวินิจฉัยต้ องมี 3 ข้ อ ดังต่ อไปนี้
1.EKG มีการยกขึน้ มากกว่ า 0.1 mV ตั้งแต่ 2 leads ติดกัน
ขึน้ ไป หรือ 0.2 mV ใน chest lead หรือมีลกั ษณะ
LBBB ที่เกิดขึน้ ใหม่ หรือคาดว่ าน่ าจะเกิดขึน้ ใหม่
20
2. มีประวัติข้อใดข้ อหนึ่งหรือทั้ง 2 ข้ อต่ อไปนี้
2.1. มีประวัติเจ็บหน้ าอกนานกว่ า 20 นาที
2.2. มีค่า Cardiac enzyme ผิดปกติอย่ างน้ อย 1 ข้ อ
- CK-MB มากกว่ าหรือเท่ ากับ 2 เท่ าของค่ า normal
upper limit
- Troponin –T > 0.1 ng / ml.
- Troponin-I > 0.1 หรือ 0.2 ng / ml
21
Non - STEMI
การวินิจฉัยต่ างจาก STEMI ในส่ วนของ EKG คือ
- มีการเปลีย่ นแปลงของ EKG เป็ นแบบ ST depress หรือ
inverted-T wave
- สาหรับอาการเจ็บหน้ าอกและผล cardiac enzymes
ใช้ การวินิจฉัยเหมือนกับ STEMI
22
Unstable Angina
การวินิจฉัยต้ องมีท้งั 3 ข้ อดังต่ อไปนี้
1. มีการเปลีย่ นแปลงของ EKG ดังนี้
1.1. ST segment depression > 0.5 mm.(0.05 mV )
ตั้งแต่ 2 Leads ขึน้ ไป
1.2. T-wave inversion > 1mm ( 0.1 mV )
23
2. มีประวัติเจ็บแน่ นหน้ าอกเข้ าได้ กบั ข้ อใดข้ อหนึ่ง ดังนี้
-Angina at rest
-New onset angina ( อย่ างน้ อยเท่ ากับ CCS class 3 )
-Recent acceleration of angina (อย่ างน้ อยเท่ ากับ
CCS class 3 )
3. Cardiac enzymes อยู่ในเกณฑ์ ปกติ
24
ปัจจัยเสี่ ยง
1.ปัจจัยเสี่ ยงทีไ่ ม่ สามารถควบคุมได้
2.ปัจจัยเสี่ ยงทีส่ ามารถควบคุมได้
25
ปัจจัยเสี่ ยงทีไ่ ม่ สามารถควบคุมได้
- กรรมพันธุ์
- เพศ
- อายุ
26
กรรมพันธ์ ุ
ผู้ทมี่ บี ุคคลในครอบครัวหรือพีน่ ้ องทีต่ ามกันมาเป็ น
โรคหลอดเลือดหัวใจ
-ผู้ชายอายุ < 55 ปี
-ผู้หญิงอายุ < 65 ปี
มีโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจได้ 2 – 6 เท่ า
27
เพศ
-เพศหญิงจะมีโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจช้ ากว่ า
เพศชายประมาณ 10 ปี เนื่องจากผลของฮอร์ โมน
เอสโตรเจน
-หลังจากหมดประจาเดือนเพศหญิงและเพศชายมีโอกาส
เกิดโรคหลอดเลือดหัวใจได้ เท่ ากัน
28
อายุ
-อุบัตกิ ารณ์ การเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจเพิม่ มากขึน้ ตามอายุ
-ประมาณ 84 %ของผู้ทเี่ สี ยชีวติ จากโรคหลอดเลือดหัวใจ
มีอายุต้งั แต่ 65 ปี ขึน้ ไป
-ในวัยสู งอายุผ้ ูหญิงทีม่ ภี าวะกล้ ามเนือ้ หัวใจตายจะเสี ยชีวติ ได้
มากกว่ าผู้ชาย 2 เท่ า โดยจะเสี ยชีวติ ภายใน 2- 3 สั ปดาห์
29
ปัจจัยเสี่ ยงทีส่ ามารถควบคุมได้
- ระดับไขมันในเลือดสู ง
- การสู บบุหรี่
- ความดันโลหิตสู ง
- เบาหวาน
- Metabolic syndrome
- โรคอ้ วน
- ไม่ ออกกาลังกาย
ปัจจัยเสี่ ยงที่
สาคัญในการ
เกิดโรค
หลอดเลือด
หัวใจ
30
ภาวะไขมันในเลือดสูง ( Dyslipoproteinemia )
-ระดับ Total cholesterol > 200 mg / dl ( 5.2 mmol/l )
( Reference interval < 200 mg/dl or < 5.18 mmol/L)
( varies with age and gender. ; can be obtained in non-fasting. )
.ถ้ าระดับ cholesterol สู งเกิน 240 mg / dl มีโอกาสเกิด
โรคหลอดเลือดหัวใจเป็ น 2 เท่ า
31
-Fasting triglyceride > 150 mg/dl (3.7 mmol/L)
( must be obtained in a fasting state at least 12 hour ,
except for water, alcohol should be withheld for 24 hour
before testing. Reference interval < 150 mg/dl or <1.7 mmol/L )
-LDL cholesterol > 160 mg/dl ( > 4.14 mmol/L) ; high risk
( Recommended < 100 mg/dl or < 2.6 mmol/L)
(LDL จะจับกับ cholesterol บนผนังหลอดเลือดแดง )
32
-HDL < 40 mg/dl in men or
< 50 mg/dl in women
Recommended Male > 40 mg/dl ( > 1.04 mmol/L )
Female > 50 mg/Dl ( > 1.3 mmol/L )
( HDL จะช่ วยกาจัดไขมัน บนผนังหลอดเลือดแดง
แล้ วส่ งไปที่ตบั เพือ่ กาจัดออกจากร่ างกาย )
33
- ระดับของ HDL จะเพิม่ ขึน้ ได้ จากการออกกาลังกาย ,
การลดน้าหนัก , การเลิกสู บบุหรี่ เป็ นต้ น
-HDLที่เพิม่ ขึน้ 1 mg / dl จะสั มพันธ์ กบั ความเสี่ ยงต่ อ
การเกิดโรคในระบบหัวใจและหลอดเลือดลดลงประมาณ
2 - 3%
34
การสูบบุหรี่ ( smoking )
-ผู้ทสี่ ู บบุหรี่มีโอกาสเกิด CAD 2-6 เท่ า ของผู้ทไี่ ม่ สูบบุหรี่
( บุหรี่ชนิดทีม่ ี nicotine ต่าหรือก้ นกรองไม่ ช่วยลดความเสี่ ยง )
-ผู้ทสี่ ู บบุหรี่มีโอกาสเกิดกล้ ามเนือ้ หัวใจตายเป็ น 2 เท่ า
ของผู้ทไี่ ม่ สูบบุหรี่
35
-ผู้ทอี่ ยู่ในสภาพแวดล้ อมทีส่ ั มผัสกับควันบุหรี่เป็ น
เวลานานจะมีความเสี่ ยงต่ อการเกิดโรคหัวใจเพิม่ ขึน้
-ผู้ทสี่ ู บบุหรี่โดยใช้ pipe หรือ cigar ซึ่งมักพ่นควันบุหรี่
จะมีความเสี่ ยงต่ อการเกิดโรคหัวใจได้ เท่ ากับผู้ทอี่ ยู่ใน
สภาพแวดล้ อมทีส่ ั มผัสกับควันบุหรี่
36
ผลของบุหรี่ทมี่ ตี ่ อหัวใจ
1.การสู ดควันบุหรี่จะทาให้ ระดับของกาซคาร์ บอนมอน
นอกไซด์ ในเลือดสู งขึน้ และไปแย่ งจับกับเม็ดเลือดแดง
( heamoglobin ) ได้ ดีกว่ าออกซิเจน ทาให้ ปริมาณ
ออกซิเจนในเลือดลดลง มีผลให้ ประสิ ทธิภาพการบีบตัว
ของหัวใจลดลงด้ วย
- กาซคาร์ บอนมอนนอกไซด์ เป็ น chemical ที่ทาให้ เกิด
การบาดเจ็บของผนังหลอดเลือด ( endothelium )
37
2. สารนิโคตินในบุหรี่จะกระตุ้นการหลัง่ ของ
catecholamine มีผลทาให้ หัวใจเต้ นเร็ว หลอดเลือด
ส่ วนปลายหดตัว ทาให้ ความดันโลหิตสู งขึน้ หัวใจ
ทางานเพิม่ ขึน้ ความต้ องการออกซิเจนของกล้ามเนือ้
หัวใจเพิม่ ขึน้
38
3.การสู บบุหรี่มีผลให้ การรวมตัวของเกร็ดเลือด ( Platelet )
เพิม่ ขึน้ นาไปสู่ การเกิดลิม่ เลือดอุดตันได้ มากขึน้
39
ประโยชน์ ของการหยุดสู บบุหรี่
-ผู้ทหี่ ยุดสู บบุหรี่สามารถลดปัจจัยเสี่ ยงต่ อการเกิด
โรคหลอดเลือดหัวใจได้ ประมาณ 30 – 50 % ในปี
แรกและจะลดลงเรื่อยๆตามระยะเวลาทีห่ ยุดสู บ
40
ความดันโลหิตสูง
ความดันโลหิต > 140 / 90 mmHg ( ในผู้ใหญ่ )
โดยวัดอย่ างน้ อย 2 ครั้งหลังจากให้ ผู้ป่วยพักอย่ างน้ อย
5 นาที
( Braunwald’s Heart Disease 2008; 1027 )
-ทั้งความดัน systolic และ diastolic สู งต่ างทาให้ เกิด
โรคหลอดเลือดหัวใจ เนื่องจากผนังด้ านในของหลอดเลือด
แดงได้ รับอันตราย
41
เบาหวาน
- เกีย่ วข้ องกับการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจสู งอย่ างชัดเจน
แม้ ว่าบุคคลนั้นจะควบคุมระดับนา้ ตาลในเลือด
เป็ นอย่ างดีแล้วก็ตาม
42
-มีผลกระทบทั้งต่ อเส้ นเลือดเล็กและใหญ่ ทั่วร่ างกายโดย
ทาให้ หลอดเลือดแข็งตัว เกิดการรวมตัวกันของเกร็ด
เลือด ( platelet ) และทาให้ เลือดแข็งตัวเพิม่ ขึน้
( fibrinogen level )
43
-ผู้หญิงทีเ่ ป็ นเบาหวานจะมีอตั ราการป่ วยและอัตราการตาย
จากโรคหลอดเลือดหัวใจสู งกว่ าผู้ชายทีเ่ ป็ นเบาหวาน
-ผู้หญิงทีเ่ ป็ นเบาหวานมีปัจจัยเสี่ ยงทีจ่ ะเกิด MIโดยที่ไม่ มี
อาการ chest pain และมักแปลผลของอาการทีเ่ กิดขึน้
ผิดพลาดว่ าเป็ นอาการเปลีย่ นแปลงของระดับน้าตาลใน
เลือดจากเบาหวานทีเ่ ป็ นอยู่
( Heart & Lung Vol. 37, No 3 )
44
โรคอ้ วน ( Obesity )
-คนอ้ วนมีความเสี่ ยงต่ อการเกิด CAD เนื่องจากมักมีระดับ
LDL และ triglyceride สู ง
-คนอ้ วนจะมีขนาดของหัวใจเพิม่ ขึน้ ทาให้ ความต้ องการ
ออกซิเจนของกล้ ามเนือ้ หัวใจเพิม่ ขึน้
45
-คนที่มีไขมันสะสมบริเวณส่ วนกลาง Central Obesity
( intra – abdominal fat or an apple figure ) เป็ นตัว
ทานายการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจมากกว่ าผู้ทมี่ ีไขมัน
สะสมบริเวณอืน่ เช่ น บริเวณสะโพกและก้ นกบ
( a pear figure )
-โรคอ้ วนเกีย่ วข้ องกับการเกิดอัตราตายจากโรคหลอดเลือด
หัวใจและ stroke
46
การประเมินค่ าเฉลีย่ ของปริ มาณไขมันในร่ างกาย
1.การหาดัชนีมวลกาย ( Body mass Index ;BMI )
2.การวัดรอบเอว ( Waist circumference )
มีความสั มพันธ์ กบั ปริมาณไขมันบริเวณหน้ าท้ อง
47
1. การหาดัชนีมวลของร่ างกาย
BMI = น้าหนัก ( กิโลกรัม ) / ส่ วนสู ง ( เมตร)2
 BMI 18.5 – 24.9 Kg / m2
 BMI > 30 Kg/m2 ( โอกาสเสี่ ยงในการเกิด
โรคหลอดเลือดหัวใจสู ง)
48
2. การวัดรอบเอว
1.วัดท่ ายืน
2.ใช้ สายวัดวัดรอบเอวผ่ านบริเวณสะดือ
3.วัดในช่ วงหายใจออก ( ท้ องแฟบ ) โดยให้ สายวัดแนบ
กับลาตัวไม่ รัดแน่ น
49
- พบว่ าโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจสู งเมือ่
. เส้ นรอบเอว > 35 นิว้ ( 88 cm. ) ในผู้หญิง
( กรมอนามัย > 80 cm. ในผู้หญิง )
. เส้ นรอบเอว > 40 นิว้ ( 102 cm ) ในผู้ชาย
( กรมอนามัย > 90 cm. ในผู้ชาย )
50
51
The management of STEMI patients
-Complex
-Multidisciplinary
-Involves the following 4 different stages of care
.Prehospital care
.Emergency department
.Cardiac Catheterization Laboratory
.Coronary care unit
52
• Perform independent and collaborative activities that
limit infarct size.
• Mange chest pain /discomfort
• Detect and prevent complications
• Promote optimal short and long term recovery
• Provide ongoing education and support for the patient
and family.
53
ผู้ป่วยต้ องได้ รับการรักษาพยาบาล
อย่ างรวดเร็วในทุกขั้นตอนเริ่มตั้งแต่
ระยะก่อนถึงโรงพยาบาล (Pre-hospital Care)
จนมาถึงโรงพยาบาลและได้ รับการรักษา
( Door to Needle time < 30 min )
( Door to Balloon inflation time < 90 min )
54
55
จากการศึกษาของไรย์ เมอร์ และคณะ พบว่ าการตายของกล้ ามเนื้อ
หัวใจจะเริ่มในระยะเวลาประมาณ 20 นาทีและจะตายหมด
ร้ อยละ 100 ภายในเวลาประมาณ 4 – 6 ชั่วโมง
( Reimer , et al. 1977 cited in Young and Holfman 1995 : 735 )
ผู้ป่วยกล้ ามเนือ้ หัวใจตายเฉียบพลันชนิด STEMI ยังมีอตั ราการ
ตายสู งโดยประมาณ 1 ใน 3 จะเสี ยชีวติ ภายใน 24 ชั่วโมง
นับตั้งแต่ เกิดอาการ ( Onset ) ประมาณ 50 % ของผู้ป่วย
ตายก่ อนถึงโรงพยาบาล
( Moser.,D,K.,and Riegel.,B.,2008;811 )
56
การรักษาจะได้ ผลลดลงตามระยะเวลาทีผ่ ่ านไป โดยพบว่ า
อัตราการรอดชีวติ เพิม่ ขึน้ 50 % หากผู้ป่วยได้ รับยาละลายลิม่
เลือดภายหลังการเกิดอาการ 1 ชั่วโมง และอัตราการรอดชีวิต
ลดลงเหลือ 23 % เมือ่ เวลาผ่ านไป 3 ชั่วโมง ประสิ ทธิภาพการ
บีบตัวของหัวใจลดลง ขนาดของการเกิดกล้ ามเนือ้ หัวใจตาย
เพิม่ ขึน้ การเกิดภาวะกล้ ามเนือ้ หัวใจตายซ้า การเกิดอัมพาต
อัตราการเจ็บป่ วยและอัตราการตาย ตลอดจนระยะเวลาในการ
นอนโรงพยาบาลและค่ าใช้ จ่ายในการรักษาพยาบาลเพิม่ ขึน้
( Mckinley , Moser and Dracup, 2000 ;237 )
57
ปัจจัยที่มีผลต่ อการมาถึงโรงพยาบาลเร็วหรือช้ าของผู้ป่วย
1.ระยะเวลาทีผ่ ้ ูป่วยใช้ ในการตัดสิ นใจทีจ่ ะไปพบแพทย์
2.ระยะเวลาทีผ่ ้ ูป่วยใช้ ในการเดินทาง( transport)มาโรงพยาบาล
58
จากการศึกษาของต่ างประเทศพบว่ าระยะเวลาทีผ่ ู้ป่วยใช้ ใน
การเดินทางไปโรงพยาบาลน้ อยกว่ าระยะเวลาทีผ่ ู้ป่วยใช้ ใน
การตัดสิ นใจที่จะไปพบแพทย์ โดยระยะเวลาที่ใช้ ในการ
ตัดสิ นใจไปพบแพทย์ นานกว่ า 2 ชั่วโมง
( Moser.,D,K.,and Riegel.,B.,2008;812 )
59
นางสาวพัชณี ร่ มตาล ,นางสาวนวรัตน์ สุ ทธิพงศ์ ,นางอรสา ไพรรุ ณ,และคณะ พ.ศ. 2552
60
สรุปผลการวิจยั
จากการศึกษาสาเหตุทผี่ ้ ูป่วยกล้ ามเนือ้ หัวใจตายเฉียบพลันมารับ
การรักษาทีส่ ถาบันโรคทรวงอกช้ าพบว่ า
1.ระยะเวลาตั้งแต่ ผู้ป่วยมีอาการเจ็บหน้ าอกจนมาถึงสถาบันใช้ เวลาโดยมี
ค่ ามัธยฐาน 8 ชั่วโมง
2.กลุ่มตัวอย่ างมีการรับรู้ อาการทีเ่ กิดขึน้ ว่ าเป็ นลม 29.6 %
3.การจัดการอาการที่เกิดขึน้ คือนั่งหรือนอนพัก 25.9 %
4.ตัดสิ นใจไปพบแพทย์ เพราะอาการรุนแรงมากขึน้ ทนไม่ ไหว 59.2%
5.ผู้ป่วยถูกส่ งตัวมาจากโรงพยาบาลอืน่ 48.1 %
61
Emergency Department
1.ซักประวัติ การประเมินด้ านร่ างกาย และ
ตรวจคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ 12 leads ภายในเวลา 10 นาที
2.วัดสั ญญาณชีพและติดตามคลืน่ ไฟฟ้ าหัวใจอย่ างต่ อเนื่อง
62
3.การให้ ออกซิเจน เพราะผู้ป่วยทีม่ ีภาวะกล้ ามเนือ้
หัวใจตายอาจมีภาวะ pulmonary edema ร่ วมด้ วย
ซึ่งจะทาให้ ผู้ป่วยเกิดภาวะออกซิเจนในเลือดตา่ ( hypoxia )
ประเมินและติดตามค่ าความเข้ มข้ นของออกซิเจนใน
เลือดแดง ( oxygen saturation )
4. การเปิ ดเส้ นเลือดดาและส่ งเลือดตรวจทางห้ องปฏิบัติการ
เพือ่ ดูค่า cardiac markers
63
5.การให้ ยา Aspirin ( 325 mg ) เคีย้ วตามการรักษา
เพราะ aspirin จะช่ วยลดการรวมตัวของเกร็ดเลือดจาก
การศึกษาพบว่ า aspirin จะช่ วยลดอัตราตายในผู้ป่วยที่มี
ภาวะกล้ ามเนือ้ หัวใจตาย
6.การให้ ยา nitroglycerine ตามการรักษาและเฝ้ าระวัง
ผลข้ างเคียง เช่ น ความดันโลหิตต่า
64
7.การให้ ยาลดอาการเจ็บหน้ าอก เช่ น Morphine ตามการ
รักษา และเฝ้ าระวังอาการข้ างเคียง เช่ น ความดันโลหิต
ต่า อัตราการหายใจช้ าลง
8.การเตรียมอุปกรณ์ เครื่องมือ พร้ อมใช้ (รวมทั้งบุคลากร)
9.ประเมินด้ านจิตใจ
65
การซักประวัติ
- อาการสาคัญของผู้ป่วย (Client ’s chief complaints)
.อาการเจ็บหน้ าอกเพือ่ หาสาเหตุว่าเป็ นอาการเจ็บหน้ าอกทีเ่ กิด
จากหัวใจหรือไม่
- อาการเจ็บป่ วยปัจจุบัน ( Current health status )
- อาการเจ็บป่ วยในอดีต ( Past health History )
. ผู้ป่วยและครอบครัว
. ปัจจัยเสี่ ยงและสาเหตุส่งเสริม
66
การซักประวัติเกีย่ วกับอาการเจ็บหน้ าอก
O -Onset ( when , what day, what time )
P -Precipitating factors(stress, exertion, position)
Q - Quality and quantity of discomfort
R - Region and radiation of discomfort
S - Severity ( on a scale of 0-10 )
T -Time (symptom last ,how often ,associated with)
67
68
69
อาการเจ็บหน้ าอกเฉียบพลัน
เป็ นสาเหตุทสี่ าคัญทีส่ ุ ดอย่ างหนึ่งทีท่ าให้ ผู้ป่วยไปตรวจ
ทีแ่ ผนกฉุกเฉิน ซึ่งจาเป็ นทีจ่ ะต้ องจาแนกอาการ
เจ็บหน้ าอกในผู้ป่วยกลุ่ม ACS ออกจากอาการ
เจ็บหน้ าอกอืน่ ๆทีไ่ ม่ ได้ มีสาเหตุจากหัวใจ
70
สาเหตุของการเกิดอาการเจ็บหน้ าอกเฉียบพลัน
( Common causes of Acute Chest pain )
System
Syndrome
Cardiac Angina
Clinical Description
Retrosternal chest
pressure, Burning , or
Heaviness ; radiating
occationally to neck ,
jaw, Epigastrium ,
shoulders, or left arm
Key Distinguish
Features
Precipitated by
exercise , cold weather,
or emotional stress ;
Duration < 2-10 minutes
71
System
Syndrome
Clinical Description
Key Distinguish
Features
Cardiac unstable angina Same as angina , Typically < 20 min ;
but may be more lower tolerance
severe
for exertion
Acute MI
Same as angina , Sudden onset , usually
but may be more lasting 30 minutes or
severe
longer. Often associated
with shortness of
breath , weakness ,
nausea , vomitting.
72
System
Cardiac
Syndrome Clinical Description
Pericarditis Sharp,severe substernal
pain, aggravated by
changes in positioning ;
swallowing may induce
the pain because of the
proximity of the
esophagus to the posteria
heart .
Key Distinguish
Features
Pericardial friction
rub
-Duration:
intermittent
73
System
Vascular
Syndrome Clinical Description
Aortic
dissection
Key Distinguish
Features
Excruciating , ripping Marked severity of
pain of sudden onset unrelenting pain ;
in anteria of chest , usually occurs in setting
often radiating to of hypertension ,
back
Atherosclerosis , or
underlying connective
tissue disorder such as
Marfan syndrome
74
System
Syndrome Clinical Description
Vascular Pulmonary
Embolism
Key Distinguish
Features
Sudden onset of
Dyspnea , tachypnea , and
dyspnea and pain, signs of right heart
usually pleuritic
failure
with pulmonary
infarction
75
System
Syndrome
Clinical Description
Key Distinguish
Features
Pulmonary Pleuritis and / Pleuritic pain ,
Pain pleuritic and
or pneumonia usually brief , over lateral to midline ,
associated
with
dyspnea
involved area
76
System
Gastro –
intestinal
Syndrome
Esophageal
reflux
Clinical Description
Key Distinguish
Features
Burning substernal
and epigastric
discomfort , 10-60
minutes in duration
Aggravated by large
meal and postprandial
recumbency ; relieved
by antacid and sitting
upright
77
System
Syndrome
Clinical Description
Key Distinguish
Features
Psychological Panic Disorder Chest tightness or Patient may have
Aching , often
other evidence of
accompanied by
emotional disorder
dyspnea and a
sense of anxiety ,
lasting 30 minutes
or more, unrelated
to exertion or
movement
78
การประเมินด้ านร่ างกาย
1.ลักษณะทัว่ ไป
-ท่ าทางไม่ สุขสบาย ใช้ มอื กุมหน้ าอก หรือใช้ มอื ถูนวด
บริเวณหน้ าอกเพือ่ พยายามหาวิธีทที่ าให้ ร้ ู สึกสบายขึน้
จากอาการเจ็บหรือไม่ สุขสบายในหน้ าอก
-ผิวหนังซีดเย็น จากการหลัง่ ของ
ซิมพาเธติกเพิม่ ขึน้
Levene’s Sign
79
2.ระบบประสาท
-กระสั บกระส่ าย
-สั บสน
-ไม่ รู้สึกตัว
80
3.ระบบหัวใจและหลอดเลือด
-คลืน่ ไฟฟ้ าหัวใจ : bradycardia , tachycardia ,
ventricular ectopy , AV blocks
-Palpitation
- Blood pressure : Hypertension , Hypotension,
81
-Heart sound : S3 or S4 , Systolic murmur
-Decreased Cardiac output
: Diminished capillary refill
: Diminished peripheral pulses
: Jugular venous distension
82
4.ระบบหายใจ
-หายใจเหนื่อย
-นอนราบไม่ ได้
-หายใจเร็วตืน้
-เสมหะมีลกั ษณะเป็ นฟองสี ชมพู
5.ระบบทางเดินอาหาร
-คลืน่ ไส้ อาเจียน
83
การตรวจทางห้ องปฏิบัตกิ าร
Cardiac markers ได้ แก่
-CK-MB ( ขึน้ สู งสุ ดภายใน 12 ชั่วโมงหลัง Onset ของ STEMI, sensitivity และ
specificity ในการ detect MI ภายใน 6 ชั่วโมง )
-Cardiac troponins T ( cTnT ) or I ( cTnI ) เป็ นโปรตีนทีพ่ บอยู่ใน cell
กล้ามเนือ้ หัวใจและจะถูกปล่อยสู่ กระแสเลือด
. cTnT สู งขึน้ ภายใน 3-5 ชั่วโมงหลัง Onset และยังคงสู งอยู่นาน 14 - 21 วัน
. cTnT สู งขึน้ ภายใน 3 ชั่วโมงหลัง Onset สู งสุ ด 14-18 ชั่วโมงและยังคงสู งอยู่
นาน 5-7 วัน
.ถ้ าผล troponin ที่เจาะครั้งแรกได้ ผล negative ควรเจาะซ้าอีก 6 ชั่วโมง
หลังจากครั้งแรก
84
การประเมินด้ านจิตใจ
-วิตกกังวล ( anxiety ) :โรค , สิ่ งแวดล้ อม
-ปฏิเสธ ( denail ) : การวินิจฉัยโรค ,อาการเจ็บหน้ าอก,
สภาพแวดล้ อม
-กลัว ( Fear )
: ความตาย
-โกรธ ( Anger )
: ทาไมต้ องเป็ นตัวเองทีเ่ ป็ นโรคนี้
-ท้ อแท้ สิ้นหวัง ( Depression ) :หมดพลังอานาจในตัวเอง
85
86
1.กรณีที่ได้ รับยาละลายลิม่ เลือด ( Thrombolytics )
2.กรณีที่ต้องได้ รับการขยายหลอดเลือดหัวใจโดยใช้
บอลลูน ( Percutaneous Coronary Intervention )
3.การเฝ้ าระวังและประเมิน hemodynamic complications
87
การรักษาโดยใช้ ยาละลายลิม่ เลือด ( Thrombolytic agents)
1.ช่ วยลดบริเวณกล้ ามเนือ้ หัวใจตาย ( limit infarct size )
2.ช่ วยให้ ประสิ ทธิภาพการบีบตัวของหัวใจดีขนึ้
( improve Left Ventricular function )
3.ลดอัตราการตายโดยการละลายลิม่ เลือดในหลอดเลือด
coronary
88
จากการทา meta-analysis โดย Fibrinolytic therapy
trialists ( FTT ) collaborative group พบว่ า
ในผู้ป่วย STEMI ที่ได้ รับการรักษาด้ วย Fibrinolytic
therapy โดยรวมแล้ ว
-สามารถลดอัตราการตายลง 20 – 50%
-ประโยชน์ ของการรักษาทีไ่ ด้ รับมากทีส่ ุ ดคือ ภายใน
1 - 3 ชั่วโมงของ onset ของ chest pain
89
ข้ อบ่ งชี้ในการให้ ยา Streptokinase
1.มีอาการเจ็บหน้ าอกไม่ เกิน 12 ชั่วโมง
2.ร่ วมกับอย่ างน้ อย 1 ข้ อดังต่ อไปนี้
.ST elevation > 1 mm ใน limb leads ติดต่ อกัน
อย่ างน้ อย 2 leads
. ST elevation > 2 mm ใน chest leads ติดต่ อกัน
อย่ างน้ อย 2 leads
.New LBBB
( Marini,J.,J, and Wheeler,A.,P.( 2006 ) : p. 353 )
90
ข้ อห้ าม (Absolute contraindications )
ในการให้ ยา Streptokinase
1.เคยมีประวัติเลือดออกในสมอง
(Any prior intracranial hemorrhage )
2.มีความผิดปกติของหลอดเลือดในสมอง
( Known structural cerebral vascular lesion )
3.เป็ นโรคเนือ้ งอกในสมอง
( Known intracranial neoplasm )
91
4.มีประวัติ Ischemic stroke ภายใน 3 เดือนที่ผ่านมา
หรือ ถ้ าเป็ น Acute stroke ภายใน 3 ชั่วโมง
( Ischemic stroke within the past 3 month
5.สงสั ยว่ าเป็ นโรคหลอดเลือดแดงโป่ งพอง
( Suspected aortic dissection )
92
6.มีเลือดออกมากผิดปกติ เช่ น ถ่ ายอุจจาระหรือปัสสาวะ
เป็ นสี แดงสด อาเจียนเป็ นเลือดสดๆ
( การมีประจาเดือนไม่ ถือเป็ นข้ อห้ าม )
( Active bleeding or bleeding diathesis ;excluding
mense )
7.ได้ รับบาดเจ็บบริเวณศีรษะหรือใบหน้ าภายใน 3 เดือน
( Significant closed-head or facial trauma within
3 month )
93
ข้ อควรระวัง ( Relative contraindications )
ในการให้ ยา Streptokinase
1.ความดันโลหิตสู งทีไ่ ม่ สามารถควบคุมได้ ( >180/110 mmHg)
( History of chronic, severe , poorly controlled hypertension)
2.มีประวัติ Ischemic stroke มากกว่ า 3 เดือน, dementia
หรือมีพยาธิสภาพทีส่ มอง
(History of prior ischemic stroke > 3 month previously,
dementia, known intracranial pathology not covered in
absolute contraindications )
94
3. มีเลือดออกภายในร่ างกาย ภายใน 2-4 สั ปดาห์
( Recent within 2-4 weeks ) internal bleeding.)
4. มีประวัตเิ ลือดหยุดยาก
( Noncompressible vascular puncture )
5.ตั้งครรภ์ (Pregnancy )
6.เลือดออกจากกระเพาะอาหารอย่ างรุนแรง
(Active peptic ulcer )
95
7.ได้ รับยา Anticoagulant ,ค่ า INR สู งกว่ าเกณฑ์ ปกติ,
มีความเสี่ ยงสู งทีจ่ ะเกิดภาวะเลือดออกได้ ง่าย
8.ได้ รับยาละลายลิม่ เลือด ( Streptokinase /Antistreptase)
มาก่ อน (นานกว่ า 5 วัน ) หรือมีประวัติแพ้ยาเหล่ านี้
( For streptokinase/antistreptase :prior exposure
( > 5 previously ) or prior allergic reaction to these
agents )
Hurst’s The Heart,2010;p1360
96
การพยาบาล
1.ก่ อนให้ ยา
2.ขณะให้ ยา
3.หลังให้ ยา
4.อาการเปลีย่ นแปลงทีต่ ้ องรายงานแพทย์ ทนั ที
97
1. ก่อนให้ ยา
1.ประเมินและคัดกรองผู้ป่วยอย่างรวดเร็วถูกต้ องเพือ่ ให้
ผู้ป่วยได้ รับยาละลายลิม่ เลือดตามมาตรฐานการรักษา
-ซักประวัติเกีย่ วกับข้ อห้ ามและข้ อควรระวังในการให้ ยา
Streptokinase
98
2.แพทย์ และ /หรือพยาบาลให้ ข้อมูลผู้ป่วย / ญาติเกีย่ วกับ
เหตุผลความจาเป็ นและภาวะแทรกซ้ อนทีอ่ าจเกิดขึน้ จาก
ยาและให้ ลงนามยินยอมรักษา
3.เจาะเลือดหรือติดตามผลการตรวจทางห้ องปฏิบัติการที่สาคัญ
เช่ น CBC , PTT, Electrolyte
99
4.เปิ ดเส้ นเลือดดาส่ วนปลายไว้ 2 เส้ นเพือ่ แยกยา Streptokinase
ออกจากยาและสารนา้ อืน่ ๆทีใ่ ห้ ทางหลอดเลือดดา
( กรณีทไี่ ม่ ได้ ให้ ยาและสารนา้ อืน่ ๆ ให้ On heparin lock ไว้ )
5.วัดสั ญญาณชีพและติดตามคลืน่ ไฟฟ้าหัวใจอย่ างต่ อเนื่อง
6.เตรียมรถ Emergencyและอุปกรณ์ ช่วยชีวติ รวมทั้งเครื่อง
Defibrillator ให้ พร้ อมใช้
100
7.เตรียมยาอย่างมีประสิ ทธิภาพและถูกต้ องคือ 1.5 ล้ านยูนิต
ต่ อคน (1 vial = 750,000 ยูนิต x 2 vial ให้ หมดภายใน
1 ช.ม.)
-ตรวจสอบลักษณะยาและวันหมดอายุ
-ผสมยา 750,000 ยูนิต ด้ วย 0.9 %NSS. 5 cc.
101
-ขณะผสมยาค่ อยๆฉีด sterile water เบาๆทีข่ ้ างขวดไม่ ฉีดลงไป
บนผงยา (เพราะจะทาให้ เกิดฟองอากาศจานวนมาก )
-ค่ อยๆหมุนขวดยาเบาๆ ไม่ เขย่ าขวดยา ( เพราะจะเกิด
ฟองอากาศ )
-ใช้ Syringe ขนาด 50 cc. ดูด 0.9% NSS 45 cc. แล้ วดูดยาที่
ผสมไว้ อกี 5 cc. รวมเป็ น 50 cc. หมุน Syringe ช้ าๆเพือ่ ผสม
ยาให้ เข้ ากัน
102
-ต่ อ Extension tube กับ Syringe ยาทีผ่ สมไว้
-ใช้ Syringe pump เพือ่ ควบคุมอัตราการไหลของยา
( 100 cc./ hr. : 50 cc. ใน 30 นาที )
-เมือ่ ยาใน syringe ใกล้ หมด ( เหลือประมาณ 10 cc. ) โดยที่
ผู้ป่วยไม่ มอี าการจึงผสมยา vial ใหม่ อกี 750, 000 ยูนิต
103
-ใช้ 0.9 % NSS. 5cc. ใส่ ใน Vial ทีด่ ูดยาออกแล้ วเพือ่ ล้ างยา
ทีค่ ้ างอยู่ใน vial ( ทั้ง 2 vial )
-ใช้ Syringe ดูด 0.9 % NSS. ทั้ง 2 vial แล้ วดูด 0.9 %
NSS.เพิม่ อีก 10 cc. รวม 20 cc. แล้ ว drip ต่ อจนหมด
เพือ่ ไล่ ยาทีค่ ้ างอยู่ในสายเข้ าหลอดเลือดดา
104
2. ขณะให้ ยา
1.วัดสั ญญาณชีพอย่ างต่ อเนื่องทุก 5 นาที ( อาจเกิดภาวะ
hypotension จากการขยายตัวของหลอดเลือด )
-พบ 10 – 15 % ในผู้ป่วยทีไ่ ด้ รับยา Streptokinase.
2.ติดตามลักษณะคลืน่ ไฟฟ้ าหัวใจ ( อาจเกิด VT , VF จาก
reperfusion จากหลอดเลือดที่ไปเลีย้ งกล้ ามเนือ้ หัวใจ )
105
3.ประเมินระดับความรู้ สึกตัวและอาการเปลีย่ นแปลงทาง
ระบบประสาท ( อาจเกิดภาวะเลือดออกในสมองจากการ
แตกของหลอดเลือดในสมอง )
- 0.5 – 1.5 % พบ intracerebral hemorrhage
4.สั งเกตภาวะเลือดออก ( bleeding ) จากส่ วนต่ างๆของ
ร่ างกาย
-ประมาณ 4 – 5 % ของผู้ป่วยมี major bleeding ( GI )
106
5.ประเมินอาการเจ็บหน้ าอก ปวดหลัง
6.บันทึกเวลาที่เริ่มให้ ยา อาการเปลีย่ นแปลงที่เกิดขึน้
ระหว่ างทีไ่ ด้ รับยาและหากจาเป็ นต้ องหยุดยาต้ องบันทึก
ปริมาณยาทีไ่ ด้ รับและเวลาทีห่ ยุดยา
107
4. อาการที่ต้องรายงานแพทย์
1.ภาวะหัวใจเต้ นผิดจังหวะเช่ น sustained VT , VF
2.ความดันโลหิตต่า ( ต่ากว่ าของเดิม > 20 mmHg )
3.Massive bleeding
4.Severe chest pain
108
3.หลังให้ ยา
1.ประเมินว่ ามี reperfusion ของหลอดเลือดหรือไม่ โดย
.ผู้ป่วยไม่ มอี าการเจ็บหน้ าอก
.ทา EKG 12 leads ที่ 60-90 นาทีหลังจากเริ่มให้ ยา พบว่ า
S-T segment ยกลดลงจากเดิมก่ อนให้ ยาอย่ างน้ อย 50%
2.วัดสั ญญาณชีพทุก 15 นาที x 4 ครั้ง, ทุก 30 นาที x 2 ครั้ง
ถ้ าคงทีว่ ดั ทุก 1 ชั่วโมง
109
3.Bleeding precaution 72 ชั่วโมง เช่ นการแปรงฟัน
การดูดเสมหะ ( ใช้ แรงดันไม่ เกิน 80 มิลลิเมตรปรอท ),
หากมียาที่ต้องฉีดบริเวณผิวหนังหรือกล้ ามเนื้อรายงาน
แพทย์ ทราบ
4.ติดตามผลการตรวจทางห้ องปฏิบัติการตามการรักษา
110
Percutaneous Coronary Intervention ( PCI )
1.Primary PCI
2.Rescue PCI
3.Early PCI
4.Elective PCI
111
Primary PCI
I IIa IIb III
I IIa IIb III
STEMI patients presenting to a hospital with PCI
capability should be treated with primary PCI within
90 min of first medical contact as a systems goal.
STEMI patients presenting to a hospital without PCI
capability, and who cannot be transferred to a PCI
center and undergo PCI within 90 min of first medical
contact, should be treated with fibrinolytic therapy
within 30 min of hospital presentation as a systems
goal, unless fibrinolytic therapy is contraindicated.
112
ACC/AHA 2007 STEMI Guidelines Focused Update
Percutaneous Coronary Intervention
ชนิดของการทา PCI
1.Primary PCI
คือการทา PCI ในผู้ป่วย STEMI โดยที่ยงั ไม่ มีการให้
Thrombolytic มาก่ อนในการรักษาครั้งนี้ โดยทา
ภายใน 24 ชั่วโมงตั้งแต่ เริ่มเจ็บหน้ าอก
113
2.Rescued PCI ( Salvage PCI )
คือการทา PCI ในรายที่มีการให้ thrombolytic มาก่ อน
แล้ วไม่ สาเร็จ โดยทีผ่ ู้ป่วยยังมีอาการ chest pain และ/
หรือ EKG ยังมี STEMI อยู่ และได้ รับการทา PCI
ภายใน 24 ชั่วโมงตั้งแต่ เริ่มเจ็บหน้ าอก
114
3.Elective PCI
ในรายที่มี spontaneous or exercise induced ischemia
( ไม่ ว่าจะได้ รับ thrombolytic หรือไม่ ) ดังต่ อไปนี้
3.1. ผู้ป่วย STEMI ทีไ่ ด้ รับการทา PCI เกิน 24 ชั่วโมง
ตั้งแต่ เริ่มมีอาการเจ็บหน้ าอก
3.2.ผู้ป่วย Non-STEMI และ unstable angina ทีไ่ ด้ รับการ
ทา PCI มากกว่ า 7 วันตั้งแต่ เริ่มมีอาการเจ็บหน้ าอก
115
4.Early invasive strategy PCI
คือการทา PCI ใน Non- STEMI และ unstable
angina ภายใน 7 วัน เริ่มตั้งแต่ มีอาการเจ็บหน้ าอก
116
การพยาบาลผู้ป่วยทีไ่ ด้ รับการขยายหลอดเลือดหัวใจ
โดยใช้ บอลลูน ( PCI )
1.ระยะก่ อนทาหัตถการ
2.ขณะทาหัตถการ
3.ระยะหลังทาหัตถการ
117
ระยะก่อนทาหัตถการ
1.การเตรียมร่ างกาย
2.การเตรียมจิตใจ
3.การเตรียมผลการตรวจต่ างๆ
4.การเตรียมเอกสาร
118
การเตรียมด้ านร่ างกาย
1.เตรียมบริเวณผิวหนัง ( บริเวณขาหนีบหรือแขนพับทั้ง 2 ข้ าง )
2.ตรวจสอบความแรงของชีพจรบริเวณ Dorsalis pedis ,
posterior tibial , brachial pulses และทาเครื่องหมายไว้ เพือ่
ประเมินความแรงของชีพจรก่ อนทาและหลังทาหัตถการ
3.ชั่งนา้ หนัก วัดส่ วนสู งและบันทึกลงในเวชระเบียน
119
4.ซักประวัติเกีย่ วกับอาการแพ้ อาหารทะเล , ไอโอดีน
5.งดนา้ และอาหารประมาณ 6 - 8 ชั่วโมง ก่ อนทาหัตถการเพือ่
ป้องกันการสาลัก
6.เปิ ดหลอดเลือดดาที่บริเวณแขนซ้ ายด้ วย Venflon No.20 และ
ให้ สารนา้ ตามการรักษา
120
7.ตรวจสอบว่ าผู้ป่วยได้ รับยาต้ านการรวมตัวของเกร็ดเลือด
ทั้ง 2 ตัว คือ A.S.A.และ Plavix หรือ
A.S.A. และTiclopidine ตามการรักษา
8.การให้ ยาก่ อนส่ งไปทาหัตถการ ( Pre-medications )
- CPM 1 amp ทางหลอดเลือดดา
- Diazepam ขนาด 2 mg ทางปาก
121
-หากมีประวัติแพ้สารทึบแสง
.ให้ Prednisolone ( 5mg) 12 tab oral 12 ชั่วโมงก่ อนทา
.Omeprazole ( 20 mg ) 1 amp ทางหลอดเลือดดา
122
การเตรียมด้ านจิตใจ
- อธิบายและให้ ข้อมูลผู้ป่วยเกีย่ วกับการทาหัตถการ
-ให้ ญาติและครอบครัวมีส่วนร่ วมในการตัดสิ นใจรักษา
และวางแผนในการดูแลรักษา
123
การเตรียมผลการตรวจต่ างๆ
1. การตรวจทางห้ องปฏิบัติการ
- Anti-HIV , HBsAg
- PTT ,PT with INR รายงานแพทย์ ถ้ าผล INR > 1.5
- CBC , Hct , Platelet count รายงานแพทย์ ถ้าผล Hct < 30 %
หรือ Platelet count < 100,000 cell / mm3
หรือปริมาณ WBC < 4,000 cell /mm3
124
- BUN ,Creatinine , electrolyte รายงานแพทย์ ถ้ า
Creatinine > 1.5 mg / dl ,
Potassium < 4.0 หรื อ > 5.0 mmol / l
125
การเตรียมเอกสารต่ างๆ
-ใบยินยอมรักษาและทาหัตถการ ( Informed consent )
-ผลการตรวจคลืน่ ไฟฟ้าหัวใจ ( EKG ) 12 leads
-ผลการตรวจภาพรังสี ปอดและหัวใจ ( CXR )
-ผลการตรวจคลืน่ สะท้ อนหัวใจ ( Echocardiography )
-ผลการตรวจทางห้ องปฏิบัติการ
-แบบประเมินผู้ป่วยก่ อนส่ งไปห้ องสวนหัวใจ ( check list )
126
การพยาบาลขณะทาหัตถการ
- ประเมินสั ญญาณชีพและคลืน่ ไฟฟ้าหัวใจอย่ างต่ อเนื่อง
- เฝ้ าระวังภาวะแทรกซ้ อนจากการทาหัตถการที่อาจเกิดขึน้
- เตรียมอุปกรณ์ เครื่องมือ ยา และอุปกรณ์ การช่ วยชีวติ
ให้ พร้ อมใช้ รวมทั้งหลัก aseptic technique
- ให้ กาลังใจและให้ ข้อมูลการปฏิบัตติ วั แก่ ผ้ ูป่วยขณะทาหัตถการ
127
- เมือ่ เสร็จสิ้นหัตถการ ประสานงานกับ ward เพือ่ ส่ งต่ อข้ อมูล
ผู้ป่วย ( ผู้ป่วยได้ รับการดูแลและเฝ้ าระวังอย่ างต่ อเนื่อง )
128
การพยาบาลระยะหลังการทาหัตถการ
1.เฝ้ าระวังและติดตามสั ญญาณชีพและคลืน่ ไฟฟ้าหัวใจอย่ าง
ต่ อเนื่อง และปฏิบัตติ ามแนวทาง การดูแลผู้ป่วยหลังการขยาย
หลอดเลือดหัวใจ โดยวัดและบันทึกสั ญญาณชีพ ดังนี้
-ทุก 15 นาที x 4 ครั้ง
-ทุก 30 นาที x 2 ครั้ง
-ทุก 1 ชั่วโมง x 4 ครั้ง จนกว่ าสั ญญาณชีพจะคงที่แล้ ววัด
ทุก 4 ชั่วโมง
129
2.ประเมินและติดตามการหายใจและค่ าความอิม่ ตัวของ
ออกซิเจนถ้ าน้ อยกว่ า 95 % ให้ ออกซิเจนตามการรักษา
3.ประเมินและติดตามระดับความรู้ สึกตัว การไหลเวียนของ
เลือดบริเวณส่ วนปลายโดยดูจากสี ผวิ ,อุณหภูมิ ,ชีพจร
บริเวณ dorsalis pedis และ posterior tibial ( หากพบว่ า
ชีพจรเบาลง หรือคลาชีพจรไม่ ได้ สี ผวิ ซีด เย็น รายงาน
แพทย์ ทราบทันที )
130
4.ประเมินและเฝ้ าระวังภาวะแทรกซ้ อนทีอ่ าจเกิดขึน้ หลังการทา
หัตถการ
5.แนะนาและดูแลให้ นอนราบศีรษะสู งไม่ เกิน 30 องศาและไม่
งอขาข้ างทีท่ าหัตถการจนกว่ าจะนาสายสวนออกแล้ ว 4 ชั่วโมง
ห้ ามลกุ เดินจนถึงวันร่ ุงขึน้
131
6.ประเมินและติดตามภาวะเลือดออกจากแผลหรือก้ อนเลือดออก
ใต้ ผวิ หนังบริเวณทีใ่ ส่ สายสวน ( sheath )หากพบรายงานแพทย์
ทราบ
7.ป้องกันการติดเชื้อตามมาตรฐาน IC, Dressing แผล และ
ประเมินลักษณะของแผลหากพบอาการแสดงของแผลติดเชื้อ
รายงานแพทย์ ทราบ
132
8.ปฏิบัตติ ามแนวทางการดูแลผู้ป่วยทีค่ าสายสวนหลอดเลือดแดง
( sheath ) เช่ นการ Flush สายสวนเพือ่ ป้องกันการอุดตัน
9.ดูแลให้ ผ้ ูป่วยได้ รับสารนา้ อย่ างเพียงพอ ไม่ ว่าจะเป็ นทางปาก
หรือทางหลอดเลือดดา บันทึกปริมาณสารนา้ เข้ า – ออกและ
ปริมาณปัสสาวะทุก 8 ชั่วโมง
10.ประเมินอาการปวดโดยใช้ pain scale ดูแลให้ ได้ รับยาแก้ ปวด
หรือยาสงบระงับตามการรักษา
133
Pt. arrives at ER with chest pain
EKG within 10 minutes of arrival
ST-seg on EKG > 1 mm in two Contiguous leads?
Yes
Begin fibrinolytic
within 30 min if
CPL not available
No
If CPL available,
do primary PCI
and open vessel
within 90 min of
arrival
Continue to
monitor,
obtain cardiac
markers, and
repeat EKG
if chest distress
continue
ST- seg depression
or T-wave
inversion is
suggestive of
NSTEMI ,
admit to hospital
and plan CAG/PCI
within 24 hour
134
Hemodynamic Complications of Ac STEMI
-Cardiogenic shock
-RV infarction
-Acute Mitral regurgitation
-Ventricular septum rupture
-Free wall rupture
-Electrical complications
135
Cardiogenic shock defines as
-Sustained hypotension(BPs< 90 mmHg lasting >30min)
with evidence of tissue hypoperfusion with inadequate
left ventricular (LV) filling pressure (Hochman, 1999).
-Tissue hypoperfusion was defined as cold peripheries
(extremities colder than core), oliguria (< 30 mL/hr),
or both.
136
-Typically, this occurs when greater than 40% of
ventricular mass is damaged.
-The most common cause of cardiogenic shock
is extensive left ventricular MI.
137
-The reported incidence of cardiogenic shock due
to MI ranges from 15 % - 20% and carries a
mortality rate of 75% of 85%
-It is believed that this rate has decreased since
the introduction of rapid invasive monitoring and
revascularization procedures.
138
-Cardiogenic may develop within a few hours
after the onset of MI symptoms, it often occurs
after hospitalization.
-Some patients may present in cardiogenic shock
on admission , but shock often evolves over
several hours.
139
-The mean delay from onset of MI to
development of cardiogenic shock in the
randomized SHOCK trial was 5.6 hours
( Hochman et al., 1999 in Cardiac Nursing. 2005 ; 660 )
140
Physical assessment
Assessment of the patient at risk for or in shock,
with early detection of subtle changes in the
patient’s condition, is essential.
141
Clinical Manifestration of Cardiogenic shock
Hemodynamic finding
-Systolic blood pressure < 90 mmHg.
-Mean arterial pressure < 70 mmHg.
-Cardiac index < 2.2 L / min / m2.
-Pulmonary artery wedge pressure > 18 mmHg.
142
Noninvasive findings
- Thready , rapid pulse
- Narrow pulse pressure
- Distended neck veins
- Arrhythmias
- Chest pain
- Cool , pale , moist skin
- Oliguria , decreased mentation
143
Pulmonary Findings
- Dyspnea
- Decrease respiratory rate
- Inspiratory crackles , possible wheezing
- Arterial blood gas show decreased in PaO2
- Respiratory alkalosis
144
Radiographic Findings
-Enlarged heart
-Pulmonary congestion
(Cardiogenic shock . Morton , Fontaine ,Hudak , Gallo. Critical care
Nursing A Holistic Approach. 2005; 1259 )
145
Physical assessment
Assessment of the patient at risk for or in shock,
with early detection of subtle changes in the
patient’s condition, is essential.
146
Clinical Manifestration of Cardiogenic shock
Hemodynamic finding
-Systolic blood pressure < 90 mmHg.
-Mean arterial pressure < 70 mmHg.
-Cardiac index < 2.2 L / min / m2.
-Pulmonary artery wedge pressure > 18 mmHg.
147
Noninvasive findings
- Thready , rapid pulse
- Narrow pulse pressure
- Distended neck veins
- Arrhythmias
- Chest pain
- Cool , pale , moist skin
- Oliguria , decreased mentation
148
Pulmonary Findings
- Dyspnea
- Decrease respiratory rate
- Inspiratory crackles , possible wheezing
- Arterial blood gas show decreased in PaO2
- Respiratory alkalosis
149
Radiographic Findings
-Enlarged heart
-Pulmonary congestion
(Cardiogenic shock . Morton , Fontaine ,Hudak , Gallo. Critical care
Nursing A Holistic Approach. 2005; 1259 )
150
The Three Major Goals of Treatment
1.Increase the oxygen supply to the myocardium.
- increased inspired oxygen concentrations,
including mechanical ventilation.
- Aggressive reperfusion of the coronary
arteries, including PCI , thrombolytic therapy,
CABG.
151
Studies suggest that immediate
revascularization with PCI ,which may
include angioplasty, stent placement , and
atherectomy, along with adjunctive antiplatelet
therapy, improve outcomes in patients with
cardiogenic shock.
( Hochman et al.,1995 ; Hochman et al ., 1999 ; Dauerman et al.,2002)
152
2. Mazimize the cardiac output.
- Electrolyte abnormalities should be corrected.
- Antiarrhythmic agents , pacing , cardioversion
may be used to maintained a stable heart rhythm.
153
- Volume loading is undertaken with caution
and in the present of adequate hemodynamic
monitoring ; PAWP.
154
3. Decrease the LV workload
- Phamacological afterload reduction
. vasodilators ; nitropruside , nitroglycerine
ACE inhibitor.
- Mechanical support of the failing ventricle
. Intra aortic balloon pump.
155
The CPG recommended the following.
Class I
1.Intraaortic balloon counterpulsation ( IABP ) is
recommended for STEMI patients when cardiogenic
shock is not quickly reversed with pharmacologic
therapy. The IABP is a stabilizing measure for
angiography and prompt revascularization.
( Level of evidenced : B )
156
Class I
2.Intraarterial monitoring is recommened for the
management of STEMI patients with cardiogenic shock.
(Level of Evidence: C )
157
Class I
3.Early revascularization, either PCI or CABG, is recommened
for patients younger than75 year old with ST segment
elevation or LBBB who develop shock within 36 hours of
myocardial infarction and who are suitable for
revascularization that can be performed within 18 hours of
shock unless further support is futile because of the patient’s
wishes or contraindications/unsuitability for further invasive
care. (Level of Evidence: A )
158
Class I
4.Fibrinolytic therapy should be administered to STEMI
patients with cardiogenic shock who are unsuitable
for further invasive care and do not have
contraindications to fibrinolysis.
(Level of Evidence: B )
159
Class I
5.Echocardiography should be used to evaluate
mechanical complications unless these are assessed
by invasive measures.
(Level of Evidence: C )
160
Class IIa
1.Pulmonary artery catheter monitoring can be useful
for the management of STEMI patients with
cardiogenic shock. (Level of Evidence :C )
161
Class IIa
2.Early revascularization, either PCI or CABG, is
reasonable for selected patients age 75 years or
older with ST-segment elevation or LBBB who
develop shock within 36 hours of myocardial
infarction and who are suitable for revascularization
that can be performed within 18 hours of shock.
Patients with good prior functional status who agree
to invasive care may be selected for such an
invasive strategies. (Level of Evidence : B )
162
163
วัตถุประสงค์
1.เพือ่ จากัดและป้ องกันการเกิดผลแทรกซ้ อนทั้งทางด้ าน
ร่ างกายและจิตใจจาก
-ผลของการเกิดโรค
-ปัจจัยเสี่ ยง
-โอกาสเกิดกล้ ามเนือ้ หัวใจตายซ้าและการเสี ยชีวิต
กะทันหัน ( Sudden cardiac death )
-ควบคุมกระบวนการการดาเนินของโรค
164
2.ส่ งเสริมความสามารถในการทาหน้ าที่และ
กิจวัตรประจาวันเพือ่ ให้ ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวติ ที่ดี
3.ลดความเครียด
165
METs = Metabolic equivalents system
= 3.5 ml of oxygen / kg.bodyweight /
minute
= ปริมาณออกซิเจนที่ร่างกายต้ องการขณะพัก
166
Example of Energy Expenditure in METs
Activities of 1-3 METs
- eating
- conversation
- washing hands and face , brushing teeth
- watching T.V.
- cooking , making a bed
- driving a car
( Dewit.,S,C. 1998 : 56O-1 ) 167
Example of Energy Expenditure in METs
-showering
- using a bedpan
Activities of 3-6 METs
- mopping the floor
- golfing , dancing
- walking up to 3.75 mph.
-light gardening
- sexual intercourse
168
Example of Energy Expenditure in METs
- ascending a flight of stairs
-mawing lawn by hand
-playing tennis single
Activities of 6-8 METs
- walking at 5 mph
-splitting wood
- waterskiing
- playing basketball
169
Sexuality
-Intercourse may be resumed 3-6 weeks after an MI ,
and 6-8 weeks after open-heart surgery, depending
on the patient’s exercise tolerlance as determined by
EST.
-Should be told that the workload of intercourse with
a known partner is equal to climbing a flight of stairs.
-If he can climb a flight of stairs without much change
in H.R. , R.R. , B.P. intercourse should not cause harm.
170
Sexuality
-Using alternate positions that cause less strain and
less oxygen demand.
-Well rested and to avoid and environment that is too
hot or too cold.
-Nitroglycerin should be used prophylactically if
intercourse causes angina symptoms.
171
การวางแผนจาหน่ าย
-โรคและพยาธิสภาพของโรค
-แนวทางการรักษา
-การรับประทานยาและการสั งเกตอาการข้ างเคียงของยา
172
การวางแผนจาหน่ าย
-การออกกาลังกายอย่ างถูกต้ อง
-การปรับเปลีย่ นการดาเนินชีวติ
-การลดและหลีกเลีย่ งปัจจัยเสี่ ยง
-การมาตรวจตามนัด
-อาการเตือนและอาการผิดปกติที่ต้องไปพบแพทย์
173
อาการเตือนของการเกิดกล้ ามเนื้อหัวใจตาย
1.อาการเจ็บหน้ าอก
2.อาการเจ็บหน้ าอกทีไ่ ม่ ทุเลาลงหลังจากการอมยาใต้ลนิ้
3.ความไม่ สุขสบายในหน้ าอกและมีอาการอืน่ ร่ วมด้วย
เช่ น เวียนศีรษะ , เหงื่ออก , ตัวเย็น ,คลืน่ ไส้
4.เหนื่อย , หายใจลาบาก
5.ชีพจรเบาและเต้ นเร็ว
174
ความรู้เกีย่ วกับการใช้ ยาไอโซซอร์ ไบด์ ไดไนเตรท
ชนิดอมใต้ ลนิ้ ในผู้ป่วยทีม่ ีอาการเจ็บหน้ าอก
จากกล้ ามเนือ้ หัวใจขาดเลือด
โดย พัชณี ร่ มตาล , อรสา สมัยรัฐ , เพ็ชรลัดดา นุชบางเคียน สถาบันโรคทรวงอก 175
2545
Isosorbide dinitrate ( Sl )
-ออกฤทธิ์ในการขยายหลอดเลือดดาและหลอดเลือดแดง
-ลดปริมาณเลือดใน ventricle ขณะหัวใจคลายตัว
( preload ) และแรงต้ านการบีบตัวของหัวใจ (afterload )
176
การพยาบาล
-ให้ ข้อมูลผู้ป่วยเกีย่ วกับวิธีการใช้ ยาอย่างถูกต้ อง ได้ แก่
.จิบนา้ เล็กน้ อยก่ อนอมยา เพราะปากแห้ งทาให้ ดูดซึมยา
ลดลง
.วางยาไว้ ใต้ ลนิ้ และไม่ กลืนน้าลายจนกว่ ายาจะละลายหมด
177
. อมยาครั้งละ 1 เม็ด เมื่อเริ่มมีอาการเจ็บหน้ าอก
อย่ ารอทนจนทนไม่ ไหว
.ขณะอมยาควรนั่งหรือนอนพัก เพราะฤทธิ์ของยาอาจทา
ให้ ปวดศีรษะ หน้ ามืดได้
.อมยาแต่ ละเม็ดห่ างกันทุก 5 – 10 นาที
178
. เมื่ออมยาเม็ดที่ 3 แล้ วอาการเจ็บหน้ าอกไม่ ดีขึน้ ควรรีบ
ไปพบแพทย์ ใกล้ บ้านทันที
.หากท่ านที่ทากิจกรรมดังต่ อไปนี้ เช่ น อาบน้า
รับประทานอาหาร ถ่ ายอุจจาระ แล้ วมีอาการเจ็บ
หน้ าอกทุกครั้งควรอมยาก่ อนทากิจกรรม 10 นาที
179
2.แนะนาข้ อควรระวังเกีย่ วกับยา
. เก็บยาในภาชนะบรรจุทสี่ ถานพยาบาลจัดเตรียมไว้ ให้
เช่ น ตลับยา
. เก็บยาไว้ ในที่ท่านสามารถหยิบใช้ ได้ สะดวก รวดเร็ว
.พกยาติดตัวเป็ นประจาหากท่ านต้ องออกไปนอกบ้ าน
180
.เก็บยาในอุณหภูมิห้อง ไม่ เปี ยกชื้นไม่ ร้อนจัดหรือมี
แสงแดดส่ อง ไม่ ต้องเก็บยาในต้ ูเย็น
.ไม่ ควรซื้อยาไว้ครั้งละมากๆ เพราะจะทาให้ ยาหมดอายุ
และใช้ ไม่ ได้ ผลในการรักษา
.ถ้ ามีปัญหา ควรปรึกษาแพทย์ หรือพยาบาล ทีด่ ูแลท่ าน
181
182
ความรู้ ทเี่ กีย่ วกับการใช้ ยาและการออกฤทธิ์ของยา
-มีการวางตาแหน่ งยาถูกต้ องและทราบจานวนยาทีอ่ มใต้ ลนิ้
แต่ ละครั้ง ( 94% )
- มีการใช้ ยาอมใต้ ลนิ้ เมือ่ เริ่มมีอาการเจ็บหน้ าอก ( 58% )
-เกือบครึ่งหนึ่งทีใ่ ช้ ยาอมใต้ ลนิ้ เมื่อมีอาการเจ็บหน้ าอกจนทนไม่ ได้
( 39.2%)
- มีจานวนเพียง 2% ทีใ่ ช้ ยาอมใต้ ลนิ้ ก่ อนทากิจกรรมทีท่ าให้ เกิด
อาการเจ็บหน้ าอก
183
ความรู้ ทเี่ กีย่ วกับการใช้ ยาและการออกฤทธิ์ของยา
-ส่ วนใหญ่ มกี ารใช้ ยาอมใต้ ลนิ้ เมือ่ มีอาการเจ็บหน้ าอกแต่ ละครั้งได้
ถูกต้ อง ( 90% )
-จานวนเกือบครึ่งหนึ่งทีไ่ ม่ ทราบวิธีการทีจ่ ะจัดการต่ อหลังจากอม
ยาเม็ดที่ 3 แล้ ว อาการเจ็บหน้ าอกไม่ ทุเลาลง ( 40% )
-กลุ่มตัวอย่ างเกือบครึ่งหนึ่งไม่ ทราบระยะห่ างของการอมยา
ในแต่ ละเม็ด ( 40% )
184
ความรู้ เกีย่ วกับผลข้ างเคียงของยา
-กลุ่มตัวอย่ างทั้งหมด ( 100% ) ไม่ ทราบเกีย่ วกับผลข้ างเคียง
ของยาแม้ แต่ ผู้ทมี่ อี าการผิดปกติจากการอมยาก็ตาม (24%)
185
ความรู้ เกีย่ วกับการเก็บรักษายา
-กลุ่มตัวอย่ างทั้งหมดไม่ ทราบเกีย่ วกับการเก็บรักษายา และ
ไม่ ทราบระยะเวลาทีย่ าหมดอายุ ( 100% )
- เกือบทั้งหมดไม่ ทราบวิธีสังเกตเมือ่ ยาหมดอายุ ( 94% )
186
การได้ รับข้ อมูลเกีย่ วกับยา
- กลุ่มตัวอย่ างได้ รับข้ อมูลจากแพทย์ ( 64% )
- ได้ รับข้ อมูลจากพยาบาล ( 34% )
- จากซองยา ( 2% )
187
ACC /AHA 2007 STEMI Guidelines Focused Updates
188
Secondary Prevention
วัตถุประสงค์ เพือ่
- ลดภาวะแทรกซ้ อน
- ลดการกลับเป็ นซ้า
- ลดการดาเนินของโรค
( การเกิด cardiovascular event rate ในผู้ป่วยสู ง
มากกว่ าคนปกติประมาณ 5- 7 เท่ า )
189
การเลิกสู บบุหรี่ ( Smoking Cessation )
2007 Goal : เลิกสูบบุหรี่ โดยเด็ดขาด
-ซักประวัตผิ ู้ป่วยเกีย่ วกับการสู บบุหรี่ทุกครั้งที่มาตรวจ
- แนะนาให้ ผู้ป่วยและสมาชิกในครอบครัวทีส่ ู บบุหรี่เลิกสู บ
บุหรี่โดยเด็ดขาด
190
- ประเมินผู้ทตี่ ้ องการหยุดสู บบุหรี่โดยให้ คาปรึกษาและ
ร่ วมกันวางแผนในการหยุดบุหรี่
-ติดตามและส่ งต่ อผู้ป่วยเพือ่ ให้ ได้ รับการบาบัดรักษา
ในคลินิกอดบุหรี่ หรือการรักษาด้ วยยา-ไม่ อยู่ในสถานที่ที่
มีควันบุหรี่ หลีกเลีย่ งการสู ดควันบุหรี่
191
การควบคุมความดันโลหิต ( Blood pressure control )
2007 Goal : < 140/90 mm Hg หรือ
< 130/80 mm Hg ในผู้ป่วยทีม่ ี
โรคไตเรื้อรัง หรือ เบาหวาน
โดย - ปรับเปลีย่ นการดาเนินชีวติ
- ควบคุมนา้ หนัก
- ออกกาลังกายสม่าเสมอ
192
- รับประทานอาหารรสจืด ไขมันน้ อย
- รับประทานผักสดและผลไม้ เพิม่ ขึน้
- งดการดืม่ สุ รา
- การรับประทานยาเพือ่ ควบคุมความดันโลหิตตามการ
รักษา ( เช่ น beta-blockers และ / หรื อ ACE inhibitors,
รวมทั้งยา thiazides )
193
Lipid Management
2007 goal :
LDL-C น้ อยกว่ า 100 mg/dL
( ถ้ า TG ≥ 200 mg/dL )
โดย -ลดอาหารไขมัน
-ส่ งเสริมการออกกาลังกายและการควบคุมนา้ หนัก
194
-ตรวจและติดตามผล lipid profile ภายใน 24 ชั่วโมงที่
ผู้ป่วยมานอนในโรงพยาบาลด้ วยกลุ่มอาการกล้ ามเนือ้
หัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
-ดูแลให้ ผ้ ูป่วยได้ รับยาลดไขมันในเลือดถ้ า
. ค่ า LDL-C ≥ 100 mg/dL ( ควร < 100 mg/dL )
-แนะนาให้ ควบคุมนา้ หนัก ออกกาลังกาย และหยุดสู บบุหรี่ ถ้ า
. ค่ า TG ≥ 150 mg / dL หรือ
. ค่ า HDL-C < 40 mg / dL
195
การออกกาลังกาย ( Physical Activity )
2007 Goal : วันละ 30 นาที ( 3-6 METs) อย่ างน้ อย
5 ครั้ งต่ อสัปดาห์
196
การควบคุมนา้ หนัก ( Weight Management )
Goal:
-BMI 18.5 to 24.9 kg/m2
-Waist circumference:
. Women : < 35 in. ( 88 cm)
. Men : < 40 in. ( 102 cm)
โดยมีเป้าหมายในการลดนา้ หนักลงประมาณ 10 %
ของนา้ หนักตัวในระยะแรก
197
การควบคุมเบาหวาน ( Diabetes Management )
Goal : HbA1c < 7%
198
References
1.Bucher, L.,Malanda,S.(1999). Critical Care Nursing. Philadelphia : W.B. Saunders Company.
2.Brady,W.,J,Morris,F.(2008). ABC of Clinical Electrocardiography.USA.: Blackwell Publishing Ltd.
3.Chulay,M, and Burns,S.,M. ( 2010 ). AACN Essentials of Progressive Care Nursing. The Mc Graw-Hill
Companies.Inc. USA.
4.Luckman, J., and Sorrensen, K.C. ( 1993 ). Luckmann and Sorensen’s Medical – Surgical A Psychologic
Approach. Philadelphia : W.B. Saunders .
5.Morton ,P., G, Fontaine , D., K,Hudak ,C., M ,and Gallo,B.,M. (2005 ). Critical Care Nursing A Holistic
Approach. Lippincott Williamms and Wilkins : Philadelphia.
6. Moser,D.,K. and Riegel, B. ( 2008 ).Cardiac Nursing A Companion to Braunwald’s Heart Disease. Canada :
Saunders
7. Smeltzer,S.,C,Bare,B.,G,Hinkle,J.,L,Cheever,K.,H. (2010 ). Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical
Nursing. Lippincott Williams & Wilkins : Philadelphia.
8.ACC/AHA Guidelines 2007 for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction
(STEMI): A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines.
9.Lewis,S.,L.,Dirksen,S.,R.,Heitkemper,.and et all. (2011).Medical-Surgical Nursing Assessment and Management
of Clinical Problems.; Elsevier ,USA.
199