Perbaikan mutu yang
berkelanjutan
Mengapa perbaikan mutu itu penting ?







Profesionalisme ?
Patient Right & Dignity ?
Patient safety ?
Providing the best of the best
services ?
Competitiveness ?
Kompleksitas pelayanan kesehatan
(klinis) yang melibatkan berbagai
sektor atau unit ?
Customer satisfaction: Hidup mati
organisasi bergantung pada
pelanggan, sehingga pelanggan perlu
dipuaskan
Hal-hal di bawah ini mendorong status quo
Apakah anda termasuk di dalamnya ?











I know best
Clinicians don’t need managers
The more senior you are the more you know
Admitting to mistakes is taboo
Even though we talk about quality we only asses on the quantity
But… I’ve always done it this way
There are no reward for doing well
It is wrong to seek answers/consult others
Doctors’ time is more valuable than nures’
The past was much better
Nothing ever changes
Perubahan cara pandang
manajemen & klinisi:




fokus pada pelanggan
Mutu meliputi mutu
produk, servis, informasi
perbaikan mutu =
perbaikan sistem
kemitraan dengan
pelanggan dan karyawan
Quality Improvement Principles
(Schroeder)








Focus on organization vision and
missions
Continuous improvement
Customer Oriented
Commitment
Empowerment
Cross-function collaboration
Process focused
Using scientific methods, based on
fact, follow the PDCA cycle, and
(Evidence based)
10 Basic rules for improving clinical quality
of care










Pelayanan berbasis hubungan penyembuhan (pasien dan clinicians) yang
harmonis
Penyesuaian-penyesuaian berbasis kebutuhan dan tata nilai pasien
Pasien adalah sumber pengendali
Tukar menukar pengetahuan dan arus informasi yang bebas
Pengambilan keputusan berbasis evidens
Keamanan terintegrasi dalam sistem pelayanan
Keterbukaan
Kebutuhan pelanggan diantisipasi
Mengatasi pemborosan
Kerjasama antar para clinicians
Good quality care

Patient development:





Professional development:






Informed choice (pilihan yang diinformasikan pd pasien)
Advocacy and support
Feedback
Partnership
Education
Audit
EBP
Guidelines
Learning from errors
Organizational development:





Teamwork
Leadership
Information support
System approach]/improvement
Investment in staff
The chain of effect in Improving Health Care Quality
(Donald Berwick)
Patient and the
Community
Experience
Aims (e.g. safe, effective
Individualized prompt, affordable)
Micro-system
Process
Simple rules/design concepts
(e.g. science based action, system
Customization)
Organizational
Context
Facilitator of
Process
Design Concepts (e.g. managerial
Compensation)
Environmental
Context
Facilitator of
Facilitators
Design concepts (e.g. financing,
regulation)

Pengalaman pasien:





Sistem mikro (proses pelayanan):




Sistem kerja yang tidak jelas
Sistem kerja yang lambat dan tidak efisien
Sistem kerja yang tidak efektif
Konteks organisasi:








Kecewa terhadap pelayanan yang lambat sehingga ibu bersalin mati
Kecewa terhadap kurang profesional pelayanan yang diberikan sehingga inu bersalin mati
Terlambat merujuk
Kecewa terhadap pelayanan ANC di puskesmas ternyata tidak menjamin keamanan pada waktu bersalin
Job description yang tidak jelas
Sistem pengembangan SDM yang lemah
Lemahnya sistem informasi
Sistem manajemen yang lemah
Kepemimpinan klinik yang lemah
Sistem procurement/pengadaan yang lemah
Kebijakan internal organisasi yang tidak mendukung
Kontek lingkungan:





Kebijakan yang tidak mendukung
Sistem pembiayaan kesehatan yang relatif rendah
Sistem pembiayaan kesehatan yang bersifat fee for service
Sistem rujukan yang tidak jelas
Dukungan yang kurang optimal dari PMI
NOLAN Model
Intervensi untuk memperbaiki mutu
pelayanan

Mind set : fokus pada pelanggan
Ubah penampilan, sikap, perilaku, citra individu pemberi pelayanan:
pengembangan sikap kepribadian, tata busana, perbaikan penampilan fisik,
komunikasi, perilaku asertif, dsb
Adanya mekanisme untuk mengelola pengalaman pasien

Perubahan pada sistem mikro pelayanan dalam organisasi

Perubahan pada sistem organisasi
Perubahan pada lingkungan organisasi (melalui informasi, sosialisasi,
advokasi, negosiasi, dsb)



Management
8 dimensions:
• access
• effectiveness
• efficiency
• safety
• continuity of care
• technical competence
• amenities
• human relationship
Customer
Needs
Expectation
Benefits
Focus
Owner
Requirement
Process Variation
Process Improvement
S D
A C
P D
A C
Q S
P A
Re-engineering
Principles:
Customer focus
Process focus
Commitment
Empowerment
Evidence Based
Vision, Mission, Values, Management System, Leadership
Change of Behavior
Employee
Quality Management
$
Quality
Management
System
Achieving
Performing
Conforming
Norming
B E
N E
F I
T
t
Business Process
System Establishment
• Develop Quality
Policy
• Develop Quality plan
• Develop standard/
criteria
• Develop procedures
• Develop work
instruction
• Knowing
Compliance
• Tight control/
supervision
• Training & Education
• Auditing
• Corrective action
• Minimal conformance
to standard requirement
•Understanding
Effectiveness
• Maximal conformance
to standard requirement
• Attaint of all objectives
• Zero complaint
Innovation
• Continuous Improvement
• Innovative activities
• New value creation
• Value adding behaviors
• Self Assessment
• In search for excellence
• Evaluation
Services
I
P
Process variation
Process incapability
Un-met
O
Intervensi
CNRE
Pengertian CQI
(continuous quality improvement)

Schroeder, 1994:


Suatu kesepakatan dan pendekatan untuk meningkatkan setiap
proses pada setiap dan antar bagian dari organisasi secara
berkesinambungan, yang bertujuan untuk memenuhi bahkan
melebihi harapan pelanggan
Bigelow & Arndt, 1995:

Suatu sistem atau proses untuk meningkatkan efisiensi dan mutu
melalui pernaikan yang berkesinambungan terhadap
penyelenggaraan pelayanan kepada paisen (delivery of patient care)
dan proses organisasi yang mendukung pelayanan tersebut
Quality improvement process
Model Nolan
Apa yang ingin kita capai?
Aims
Bagaimana kita tahu bahwa perubahan
yang dilakukan adalah perbaikan ?
Measurements
Perubahan apa yang dapat kita lakukan
yang hasilnya adalah perbaikan?
Planned change
A
P
C
D
Quality improvement process
VALUE-PDCA
Verify Q problem exist
Assemble a team
Locate & isolate problem
Understand
thecause of the problem
Establish the real cause
of the problem
A
S
P
D
+ Recognize
&
Celebrate
Nine step program (Kelly)









Choose the process management project
form the team
analyse customer requirements
document the process
analyse the process
establish process performance indicators
track the process and gather data
assess the process condition
take action to improve the process
FOCUS-PDCA









Find a process to improve
organize a team who understand the process
clarify current knowledge of the process
understand source of process variation
select the process improvement
plan
do
check
action (act, adopt, or modify)
Gugus kendali mutu

Suatu kelompok karyawan yang mengerjakan pekerjaan yang
sama atau terkait, yang mengadakan pertemuan secara teratur
untuk bersama-sama mengidentifikasi masalah-masalah yang ada
dalam pekerjaan, selanjutnya menganalisis, menyusun rencana
kerja, menyampaikan rencana tersebut kepada pimpinan,
melaksanakan kegiatan berdasarkan rencana tersebut dalam
upaya meningkatan mutu (produk/jasa)
Konsep dasar GKM




Suatu masalah akan lebih mudah dipecahkan bila dipikirkan dan dilakukan
oleh sekelompok orang secara bersama, jika saling percaya, menghargai,
memperhatikan, dan membantu
Orang yang mengerjakan pekerjaan pasti lebih memahami dan tahu benar
ttg pekerjaannya
Keterlibatan bersama akan menciptakan suasana kerja yang nyaman, lebih
produktif, dan membuka kesempatan berkreasi, berinovasi, dinamis dan
efisien
Kegiatan bersama dalam kelompok yang berorientasi pada peningkatan
mutu akan menumbuhkan rasa tanggung jawab terhadap peningkatan mutu
Prinsip-prinsip pokok





Setiap anggota gugus wajib dan harus mengemukakan pendapat, pikiran
atau pengalaman
pertemuan gugus mendapat bantuan fasilitator
proses dalam gugus adalah proses jangka panjang, bukan untuk
menyelesaikan masalah yg cepat & segera
gugus secara terus-menerus melakukan identifikasi masalah, analisis
masalah, menyusun rencana kegiatan, mempresentasikan pada manajemen,
melaksanakan, memonitor, dst
analisis masalah dalam gugus menggunakan tujuh alat manajemen mutu
Sasaran pengembangan GKM









Pengembangan diri
pengembangan bersama dalam kelompok
peningkatan mutu
peningkatan komunikasi
kepuasan kerja
kesempatan untuk memecahkan masalah
pembinaan kelompok & peningkatan partisipasi
pengembangan jalinan hubungan kerja
keselamatan kerja
Hambatan pengembangan GKM





Adanya karyawan yang menentang
Merasa tidak ada waktu untuk kegiatan gugus
Takut kehilangan kekuasaan/kewenangan
Merasa diperalat oleh manajemen
Menganggap kegiatan gugus tidak bermanfaat dan
“buang-buang waktu saja”
WV Model
7
Feeling
The problem
Level of thought
Level of
experience
1
Membuat
Rencan dan…
2
Merumuekan
masalah
Data 1
Membuat
Standar
baru
Mengumpulkan data baru
Dan menentukan rencana berikutnya
Menentukan
Tema dan judul
Anaolisis
situasi
6
3
Menganalisis
Penyebab
Menguji
Menetapkan
Penyebab
Dominan
Data 2
4
5
Melaksanakan
Perbaikan
Data 3
Process control
Reactive Improvement
Proactive improvement
Meneliti
Hasil
Tujuh langkah GKM







Menentukan tema dan judul
Menganalisis penyebab
Menguji dan menentukan penyebab dominan
Membuat rencana dan melaksanakan perbaikan
Meneliti hasil
Membuat standar baru
Mengumpulkan data baru dan menentukan rencana berikutnya
Tujuh alat peningkatan mutu







Lembar periksa (check sheet)
Stratifikasi (mengelompokkan berdasar strata)
Diagram kendali (control chart)
Diagram Pareto
Diagram Tulang Ikan
Diagram pencar
Histogram
Lembar periksa
No.
1
dst
Kejadian/event
Lab tidak normal
Hitungan melidi
///// ///// //
Jumlah
Diagram kendali
Frekuensi
+ 1 SD
Mean
- 1 SD
Waktu
Lampiran 6. Diagram Pareto
45
48
50
40
100 %
96 %
90 %
80 %
33
66 %
Persentase kumulatif
Frekuensi
22
44 %
11
7
5
A
B
C
D
Sebab-sebab masalah
3
E
2
F
Diagram tulang ikan
Lingkungan
Manusia
Dana
Masalah
Metoda
Material
Sebab masalah
Mesin
Diagram pencar
…. …..
…. ….
….….
….
….…. ..
…..…
…
………...…. .
… ..
..
..
Histogram
Catatan:
Skala 0-36,
dibagi dalam 6 kategori,
jadi interval = 36/6= 6
Frekuensi
0
6
12
18
24
30
36
Bagan alur makro
Kegiatan A
Kegiatan B
Kegiatan C
Kegiatan D
Bagan alur mikro
Ya
?
Tidak
Diagram kecenderungan (run chart)
Frekuensi
Waktu
Quality improvement process
Model Nolan
Apa yang ingin kita capai?
Bagaimana kita tahu bahwa perubahan
yang dilakukan adalah perbaikan ?
Perubahan apa yang dapat kita lakukan
yang hasilnya adalah perbaikan?
A
P
S
D
Nolan model







Bentuk tim
Tetapkan tujuan (setting aims)
Tentukan pengukuran (establishing measures)
Pilih perubahan yang perlu dilakukan (selecting changes)
Uji coba beberapa perubahan (testing multiple changes) dalam
skala kecil
Implementasi perubahan (implementing changes)
Sebarkan ke unit yang lebih luas (spreading changes)
Bentuk tim

Tim terdiri atas :
SL: System leader (penangguna jawab sistem/proses)
 TE: Technical Expertise (ahli dalam proses dimaksud)
 DL: Day to day leader (pelaksana/penanggung jawab harian)

Penetapan tujuan: apa yang ingin kita
capai





Specific
Measurable
Achievable
Relevant
Time specific
Topik-topik yang menjadi tujuan untuk
perbaikan







Keamanan
Efektifitas dan efficacy
Pemenuhan kebutuhan dan kepuasan pasien
Waktu
Efisiensi
Keadilan (equitable)
Atau kaitkan dengan 8 dimensi mutu
Bagaimana kita tahu bahwa perubahan
yang dilakukan adalah perbaikan ?
Menetapkan indikator pengukuran


Menetapkan ukuran kuantitatif maupun kualitatif untuk menilai
apakah perubahan yang dilakukan membawa perbaikan
Gunakan sample, yang penting manfaat bukan kesempurnaan,
integrasikan pengukuran dengan kegiatan sehari-hari, catat data
dari waktu ke waktu untuk menilai perubahan, gunakan baik data
kuantitatif maupun kualitatif
Menetapkan kegiatan perubahan apa saja yang akan
dilakukan sehingga terjadi perbaikan




Pelajari proses yang ada sekarang
Kalau perlu gambarkan bagan alurnya
Identifikasi perubahan-perubahan apa saja yang dapat
dilakukan untuk memperbaiki proses
Uji coba proses
Area perubahan meliputi









Mengurangi “waste”: mengurangi pemborosan baik resources maupun
SDM
Meningkatkan alir kerja
Mengoptimalkan persediaan
Mengubah lingkungan kerja
Memperbaiki mekanisme untuk mengenal pelanggan, maupun keinginan
dan kebutuhan pelanggan
Manajemen waktu
Mengurangi variasi proses
Mengurangi error
Memperbaiki produk dan pelayanan sesuai kebutuhan dan harapan
pelanggan
Perencanaan uji coba perubahan
(Plan)



Tetapkan tujuan dari uji coba perubahan
Buat prediksi tentang apa yang akan terjadi, dan
mengapa terjadi
Susun rencana uji coba terhadap perubahan yang akan
dilakukan (Siapa, Apa, Kapan, Dimana, dan data apa
yang perlu dikumpulkan)
Dikerjakan (Do)



Laksankana uji coba perbuahan
Catat dan dokumentasikan kalau terjadi masalah atau
hasil yang tidak diharapkan
Lakukan analisis data
Study



Lengkapi analisis data
Bamdingkan data dengan prediksi
Simpulkan dan lakukan refleksi tentang apa yang
dipelajari dari uji coba tersebut
Amalkan (Action)





Tetapkan modifikasi apa yang perlu dilakukan
Perubahan apa lagi yang perlu dilakukan
Buat rencana untuk uji coba yang lain
Implementasi dalam skala lebih luas
Sebarkan (spreading) pada unit lain.
Prinsip-prinsip uji coba perubahan








Lakukan multiple cycles uji coba perubahan
Pikirkan beberapa cycle kedepan
Gunakan sample yang kecil
Ujicoba dengan relawan
Jangan mencoba membuat konsensus
Inovasi
Kumpulkan data yang diperlukan selama uji coba
Lakukan uji coba dalam berbagai kondisi dan lakukan dengan
cepat.
Implementasi perubahan


Perluas uji coba dalam skala yang lebih besar
(implementing changes)
Dan sebarkan pada unit yang lain (spreading changes).
Terimakasih