DENGUE: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO Recomendações para evitar transfusões de sangue* ESTÁGIOS DA DOENÇA Dias da doença Diagnóstico Presumível: S I N T O M A S Temperatura • Febre de duração inferior a sete dias • Reside ou viajou numa área onde a dengue é atualmente transmitida Questões clínicas potenciais Choque Desidratação Sangramento Reabsorção da sobrecarga fluido Disfunção de órgãos Plaquetas Exames laboratoriais Hematócrito Apresenta dois ou mais dos sinais abaixo: • • • • Náuseas, anorexia, e vômitos Erupção cutânea Dor de cabeça e/ou retro-ocular Mal-estar geral, mioartralgia • • • Leucopenia Trombocitopenia Petéquias ou prova do laço positiva# Sorologia e virologia Estágios da doença Viremia Febril Crítico Fases de recuperação Fonte: Dengue – Diretrizes para Diagnóstico, Tratamento, Prevenção e Controle (OMS, 2009) página 25 Uso de medicamentos e produtos naturais com potencial para prevenir complicações • Há estudos na Ásia sobre a eficácia do extrato de folhas de mamão papaia, para acelerar o aumento de plaquetas e reduzir a gravidade da dengue10-14 • Lovastatina. Melhora a função das células endoteliais e pode ter um efeito antiviral15,16 • Na medicina tradicional mexicana usam-se infusões de Muicle (Justicia spicigera schlechtendal). Tem sido observado empiricamente que a administração oral (de 1 a 2 litros, diariamente) tem um efeito antiviral e o número de plaquetas aumenta. Atualmente, tem sido publicadas informações, apenas, sobre suas propriedades no tratamento de câncer e outras doenças infecciosas17,18 C L AGENTES DE SAÚDE Avalie os sinais de alerta: SOLICITE NOTIFIQUE EXAME DE CONFIRMAÇÃO DE ACORDO COM A SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA • Dor abdominal intensa e contínua • Vômitos persistentes • Vazamento seroso (peritônio, pleura, pericárdio) detectado por exame de imagem (ecografia do abdome ou Rx do tórax) • Acúmulo clínico de líquidos A S S Não apresenta qualquer sinal de alerta: I AVALIE CONDIÇÕES COEXISTENTES OU RISCO SOCIAL: Condições coexistentes: Gravidez, idade abaixo de 2 anos, idoso (65 anos ou mais), obesidade, diabetes mellitus, cardiopatias, outras condições de risco. F Risco social: Mora sozinho, difícil acesso a hospital, extrema pobreza, outros. • • • • Sangramento da mucosa Sonolência ou irritabilidade Alargamento do fígado (> 2 cm) Nos exames: Aumento do HCT, simultâneo com rápida diminuição na contagem de plaquetas. Presença de um ou mais sinais de alerta: Inicie imediatamente o tratamento local e durante a transferência I C A Ç Ã O T R A T A M E N T O E A C O M P A N H A M E N T O AUSENTE DENGUE SEM SINAIS DE ALERTA OU COMORBILIDADE Critérios: • Ausência de sinais de alerta, e • Tolera volumes adequados de fluido oral • Tem débito urinário normal PRESENTE DENGUE COM COMORBILIDADE Critérios: • Condições pré-existentes, ou • Risco social GRUPO A GRUPO B Requer internação hospitalar hospitalarttance to hospital EXAMES DE LABORATÓRIO • Hemograma com plaquetas EXAMES DE LABORATÓRIO • Hemograma com plaquetas EXAMES DE LABORATÓRIO • Hemograma com plaquetas TRATAMENTO • Relativo repouso na cama, isolar o paciente para prevenir picadas do mosquito. • Adequada ingestão de líquido (1,5 litros ou mais, diariamente). Exemplo: Solução salina oral, sucos de frutas, água de coco, 3 sopas. Não beber água pura • Paracetamol (acetaminofeno): Adultos: 500 - 1000 mg a cada 6 horas, máximo 4g ao dia Crianças: 10 a 15 mg/kg/dia • NÃO USE ASPIRINA ou outros AINEs (diclofenaco, naproxeno, ibuprofeno, etc.). • NÃO ADMINISTRE antibióticos ou corticosteroides • Evite aplicação de medicamentos intramuscular • Dê instruções verbais e escritas sobre os sinais de alerta, medidas preventivas e contraindicações. TRATAMENTO • Hidratação oral de acordo com condição pré-existente • Se a hidratação oral não é tolerada, inicie hidratação endovenosa com cristaloides, 2-3 ml/kg, de acordo com as condições pré-existentes • Isolamento de mosquitos • Vigilância clínica específica de acordo com o tipo de condição associada • Tratamento sintomático como aquele dado aos pacientes ambulatoriais • Dê instruções verbais e escritas sobre medidas preventivas e contraindicações TRATAMENTO • Obtenha o HCT antes de hidratar o paciente • Administre solução salina 0,9% ou lactato de Ringer a 10 ml/kg/hora em 1 hora ACOMPANHAMENTO • Controle diário • Procure por sinais de alerta, a cada consulta, até 48 horas após término da febre. • Procure por sinais e sintomas de melhora clínica • Hemograma diário, se possível, ou a cada dois dias. • Controle dos sinais vitais com equilíbrio hídrico • Procure por sinais de alerta, até 48 horas após término da febre. • Hemograma diário • Mantenha vigilância sobre condições associadas Prova do laço: Insuflar o manguito de pressão arterial para um valor médio, entre pressão máxima e pressão mínima, durante 5 minutos e contar o número de petéquias. A presença de petéquias indica teste positivo para dengue. Abreviações HCT: Hematócrito TP: Tempo de Protrombina TTPA: Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada SF: Solução Fisiológica Critérios: Uma ou mais descobertas • Choque hipovolêmico devido à perda de plasma e/ou insuficiência respiratória, devido acumulação de líquidos • Sangramento grave • Disfunção grave de órgãos Critérios: Um ou mais sinais de alerta Pode ser tratado em casa ACOMPANHAMENTO DENGUE SEVERA DENGUE COM SINAIS DE ALERTA Avalie: • Se os sinais de alerta persistem, repita o procedimento 1 ou 2 vezes mais • Se os sinais de alerta melhoram e o HCT cai, reduza a infusão para 5-7 ml/kg/hora durante 2-4 horas. Reavalie: • Se a melhora clínica continua, reduza para 3-5 ml/kg/hora durante mais 2-4 horas. • Se continuar melhorando, reduza para 2-3 ml/kg/hora durante mais 24-48 horas e inicie hidratação oral. • Se os sinais vitais pioram e/ou HCT aumenta, trate a doença como dengue severa. • Se os sinais vitais pioram e o HCT cai abruptamente, considere hemorragias (veja dengue severa) ACOMPANHAMENTO • Controle os sinais vitais e a perfusão periférica a cada 1-4 horas. • HCT durante a re-hidratação e a cada 12 horas por 24-48 horas. • Exames: glicemia, TP, TTPA, fibrinogênio, enzimas hepáticas, proteínas/albuminas totais. Critérios para alta hospitalar (todos devem estar presentes) • Ausência de febre por 48 horas • Melhora da condição clínica, aumento da contagem de plaquetas • Ausência de dificuldade respiratória. Hematócrito estável sem hidratação intravenosa GRUPO C Requer internação, de preferência em UTI • • • • EXAMES DE LABORATÓRIO Hemograma com plaquetas Grupo sanguíneo e fator Rh Coagulograma, Rx do tórax e ecografia abdominal Outros, de acordo com a condição clínica associada. PRINCÍPIOS GERAIS • Obtenha o HCT antes de hidratar o paciente • Peça rigoroso repouso e medidas protetivas contra trauma. NÃO aplique injeções intramusculares. • Tenha cautela ao inserir sonda nasogástrica. Lubrifique a sonda orogástrica. Inserção de cateter nas veias centrais deve ser feita com ultrassom ou por pessoa experiente. • Ofereça oxigênio suplementar (máscara ou cateter nasal) em situações de choque TRATAMENTO • Comece a solução salina 0,9% ou lactato de Ringer a 20 ml/kg em 15-30 minutos Avalie: • Se o paciente melhorar, continue com a mesma solução a 10 ml/kg por 1 hora. Se seguir melhorando, continue reduzindo a infusão como na dengue com sinais de alerta. • Se o paciente não melhorar e o HCT continuar elevado, repita o procedimento de hidratação (20 ml/kg em 15-30 minutos). Reavalie: • Se melhorar, continue com cristaloides a 10 ml/kg em 1 hora, e prossiga como na dengue com sinais de alerta. • Se não melhorar e o HCT continua alto, aplique um terceiro bolus de cristaloide e avalie o bombeamento (miocardite). • Considere o uso de drogas vasoativas • Corrija acidose, hipocalemia, e glicemia. • Se não melhorar, comece com coloides a 10-20 ml/kg em 3060 minutos. Reavalie: • Se melhorar, mude para cristaloides a 10 ml/kg em 1 hora e prossiga como na dengue com sinais de alerta. • Se não melhorar, continue com coloides a 10-20 ml/kg em 1 hora Reavalie: • Se o paciente não melhora e HCT cai, isso indica sangramento e a urgente necessidade de estancar a hemorragia. TREATMENTO DE HEMORRAGIA • Corrija coagulopatias com crioprecipitados (1u/10 kg) • Imunoglobulina Anti-D (50-75 mg/kg). Estudos tem relatado seu uso eficaz em estancar hemorragias devido a dengue. • Ácido tranexâmico (500 mg – 1 g/hora) • Cauterize fontes de sangramento *Nota: A menos que indicado de outra forma, na bibliografia, as recomendações deste documento são baseadas principalmente no manual Dengue – Diretrizes para Diagnóstico, Tratamento, Prevenção e Controle (OMS, 2009). As opções aqui apresentadas não são restritas a apenas um tipo de tratamento. Nem todas as estratégias mencionadas são adequadas ou aceitáveis para todo paciente. Além de respeitar os desejos do paciente, o pessoal médico deve usar bom senso clínico, consultar especialistas experientes, e individualizar o tratamento de acordo com as circunstâncias clínicas específicas. Assim como em qualquer outra situação clínica, as monografias devem ser consultadas quanto à dosagem adequada e possíveis efeitos adversos, particularmente no caso de drogas pouco conhecidas e raramente usadas. Mesmo que possa haver pouca documentação sobre alguns tratamentos, vale a pena tê-los em mente quando outras opções sem o uso de sangue já tenham sido testadas e provaram ineficazes. Embora as opiniões aqui tenham sido cuidadosamente examinadas e refletem o conhecimento médico e científico atual, elas estão sujeitas a alterações.
