Manejo Odontológico do Paciente
Clinicamente Comprometido
Manejo Odontológico do Paciente
Clinicamente Comprometido
SÉTIMA EDIÇÃO
James W. Little, DMD, MS
Professor Emeritus
University of Minnesota
School of Dentistry
Minneapolis, Minnesota; Naples, Florida
Donald A. Falace, DMD
Professor and Division Chief
Oral Diagnosis and Oral Medicine
Department of Oral Health Practice
The University of Kentucky
College of Dentistry
Lexington, Kentucky
Craig S. Miller, DMD, MS
Professor
Department of Oral Health Practice
Department of Microbiology, Immunology, and Genetics
The University of Kentucky
College of Dentistry and College of Medicine
Lexington, Kentucky
Nelson L. Rhodus, DMD, MPH
Morse Distinguished Professor and Director
Division of Oral Medicine, Oral Diagnosis and Oral Radiology
University of Minnesota
School of Dentistry and College of Medicine
Minneapolis, Minnesota
Do original: Dental Management of the Medically Compromised Patient, 7th edition
2008, 2002, 1997, 1993, 1988, 1984, 1980 por Mosby, um selo editorial Elsevier, Inc.
Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby – um selo editorial Elsevier
ISBN original: 978-0-323-04535-3
© 2009 Elsevier Editora Ltda.
Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.
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ISBN: 978-85-352-3121-2
Capa
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Editoração Eletrônica
Rosane Guedes
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NOTA
O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas,
como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à
base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais
atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verificar a dose recomendada,
o método e a duração da administração e as contra-indicações. É responsabilidade do médico, com base na
experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada
um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a
pessoas ou a propriedade originada por esta publicação.
O Editor
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
O23
Manejo odontológico do paciente clinicamente comprometido / James W. Little... [et al.]; [tradução
Izabella de Jesus Pasolini]. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.
il.
Tradução de: Dental management of the medically compromised patient, 7th ed.
Inclui bibliografia
ISBN 978-85-352-3121-2
1. Doentes - Cuidados dentários. 2. Doentes crônicos - Cuidados dentários. 3. Odontologia. I. Little,
James W.
08-3404.
12.08.08 13.08.08
CDD: 617.600877
CDU: 616.314
008158
REVISÃO CIENTÍFICA E TRADUÇÃO
SUPERVISÃO DA REVISÃO CIENTÍFICA
Maria Elisa Rangel Janini (Caps. 9, 12, 15, 16, 23, 24 e apêndices A a E)
Coordenadora do Curso de Pós-Graduação em Estomatologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ
Professora Adjunta de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da UFRJ
Doutora em Odontologia pela Faculdade de Odontologia da UFRJ
REVISÃO CIENTÍFICA
Karin Soares Gonçalves Cunha (Caps. 10, 11, 13, 14 e 17 a 20)
Cirurgiã-dentista pela UFRJ
Especialista em Estomatologia pela UFRJ
Mestre em Patologia Bucal pela Universidade Federal Fluminense - UFF
Doutora em Patologia Bucal pela UFF
Professora Adjunta da UFF – Pólo Universitário de Nova Friburgo – Coordenadora das disciplinas de Patologia Oral e de
Semiologia e Diagnóstico Oral.
Professora do Programa de Pós-Graduação em Patologia da UFF
Valdir Meirelles Junior (Caps. 2, 21, 25, 27 a 30)
Professor do Curso de Pós-Graduação em Estomatologia da Faculdade de Odontologia da UFRJ
Especialista em Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia pela UFRJ
Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia pela UFRJ
Especialista em Imaginologia e Radiologia Odontológica da Faculdade de Odontologia pela UFRJ
Doutor em Odontologia da Faculdade de Odontologia pela UFRJ
Tatiana Ferreira Robaina (caps. 1, 3 a 8, 22, 26 e índice)
Odontóloga pela Universidade Federal de Pelotas - UFPEL
Mestre em Patologia pela UFF
Doutoranda em Microbiologia pela UFRJ
TRADUÇÃO
Aline Corrêa Abrahão (Caps. 24 e 26)
Doutoranda em Patologia Bucal - Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo - USP
Mestre em Patologia pela UFF
Ana Carolina Valinoti (Cap. 10)
Mestranda em Odontopediatria pela UFRJ
Especialista em Odontopediatria pela UFRJ
Ana Luiza Machado Pinto (Caps. 11 e 25)
Graduada em Odontologia pela UFRJ
Especialista em Estomatologista pela UFRJ
Bianca Tarrisse da Fontoura (Caps. 14, 27 a 30 e índice)
Tradutora
vi
M ANE JO ODONTO L Ó G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O
Cesar Werneck Noce (Caps. 19 e 22)
Mestre em Patologia pela UFF
Pós-graduado em Odontologia Oncológica pelo Instituto Nacional do Câncer
Especialista em Estomatologia pela UFRJ
Especialista em Radiologia e Imaginologia Oral pela UFRJ
Danielle Resende Camisasca Barroso (Caps. 1, 7 e 8)
Doutoranda em Patologia Bucodental pela UFF
Mestre em Patologia Bucodental pela UFF
Especialista em Estomatologia pela UFRJ
Debora Rodrigues Fonseca (Caps. 12 e 16)
Sub-Chefe do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Estadual Getúlio Vargas - RJ
Staff do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital do Andaraí - RJ
Mestre em Ciências Morfológicas pela UFRJ
Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ
Hugo Cesar Pinto Marques Caracas (Cap. 20)
Mestre em Ortodontia pela UFRJ
Izabella de Jesus Pasolini (Apêndices A a E)
Mestre em Ortodontia pela UFRJ
Mariana Alves de Sá Siqueira (Cap. 13)
Doutoranda em Periodontia - Faculdade de Odontologia - UERJ
Mestrado em Ciências - Faculdade de Ciências Médicas - UERJ
Especialização em Periodontia - Universidade Veiga de Almeida - UVA
Graduação em Odontologia - UERJ
Roberta Loyola Delcaro (Caps. 17 e 18)
Cirurgiã Bucomaxilofacial do Hospital Geral do Andaraí - RJ
Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ
Rodrigo Melo do Nascimento (Caps. 2 a 6)
Graduação em Odontologia pela UFRJ (cum laude)
Pós-Graduação lato sensu em Radiologia Oral pela UFRJ
Silvia Paula de Oliveira (Cap. 23)
Professora Substituta de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da UFRJ
Doutoranda em Patologia Bucodental pela UFF
Especialista em Estomatologia pela Odontoclínica Central do Exército - OCEx
Especialista em Odontologia do Trabalho pela Associação Brasileira de Odontologia - ABO, Niterói
Mestre em Patologia Bucodental pela UFF
Coordenadora do curso de especialização em Estomatologia da OCEx
Simone Sant Anna Gonçalves (Cap. 21)
Mestranda em Patologia Bucodental pela UFF
Especialista em Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais pela UFRJ
Especialista em Estomatologia pela OCEx
Graduada em Odontologia pela Universidade Gama Filho - UGF
Tatiana Ferreira Robaina (Caps. 9 e 15)
Em 1962, na primeira turma admitida na Faculdade de Odontologia da Universidade de
Kentucky, cinco indivíduos exemplificaram as três características inerentes ao bom profissional:
ser tecnicamente capaz, possuir fundamentos biológicos e ser socialmente sensível.
Nós gostaríamos de dedicar esta edição a Dean Alvin Morris e seu grupo de trabalho Harry
Bohannon, Stephen Dachi, Michael Romano e Roy Durocher, cujos exemplos exerceram
profunda influência em nossas vidas profissionais.
James W. Little
PREFÁCIO
F
az 5 anos desde que a sexta edição do Dental Management
of the Medically Compromised Patient* foi publicada. O
número de pacientes nesta área de necessidades especiais
quanto à saúde continua a aumentar com os avanços científicos
no diagnóstico e tratamento. Espera-se que o número de americanos com idade acima dos 65 anos, os quais agora se aproximam de 14% da população, cresça para 20% nas próximas
décadas. Portanto, cresce o grupo desses pacientes e com isso
aumenta a necessidade de cuidados odontológicos. Além do
mais, conforme a longevidade aumenta, também aumenta o
número de doenças e condições que incapacitam os indivíduos
e os tornam pacientes clinicamente comprometidos.
Juntamente com o aumento da longevidade, outros fatores
tais como obesidade, novas infecções e uso abusivo e indiscriminado de medicamentos continuarão a fazer crescer o número
de pacientes clinicamente comprometidos. Como conseqüência, um número cada vez maior de indivíduos com problemas
de saúde bucal criará demanda e responsabilidades sobre os
dentistas com relação aos padrões de tratamento. O conhecimento e o material de pesquisa disponível são essenciais para
fornecer esses serviços de uma maneira segura e ideal, e esta
nova edição minuciosamente revisada preenche esta função
perfeitamente.
Um grande número de doenças possui impacto sobre os
serviços de assistência à saúde bucal. Seguem alguns exemplos.
O câncer é uma doença relacionada com a idade que aflige mais
de 1,4 milhão de novos pacientes a cada ano nos Estados
Unidos. Este, por sua vez, representa quase 25% de todas as
mortes, e é a segunda causa principal de morte. Por causa do
aumento do número de novos casos e das complicações causadas pela terapia agressiva usada para elevar os índices de sobrevida, a assistência odontológica e a informação — por exemplo,
complicações bucais dos tratamentos de câncer e reabilitação
— têm importância significativa.
Outros exemplos de condições que normalmente afetam a
assistência bucodentária são as doenças cardiovasculares, principal causa mortis dos americanos, e o diabetes, que afeta estimadamente 20 milhões de pessoas. A lista continua infinitamente.
Esse fato realça a necessidade por informação atual, confiável
e prática para minimizar ou prevenir os problemas potencialmente existentes relacionados com a saúde geral e a assistência
odontológica. É essencial ter o conhecimento da fisiopatologia
das doenças e condições médicas usuais, além dos riscos potenciais dos procedimentos e assistência odontológica.
A inter-relação entre saúde bucal e saúde geral envolve a
maioria dos sistemas orgânicos. Alguns exemplos de interação
médico-odontológica relacionam-se com doenças hematológicas, auto-imunes e infecciosas que afetam tanto os jovens
quanto os mais idosos. Essas incluem discrasias sangüíneas,
doenças inflamatórias vesículo-erosivas e várias infecções bacterianas, virais e fúngicas. Portanto, problemas comuns necessitam do reconhecimento e tratamento de suas manifestações
bucais, controle das patologias sangüíneas congênitas e evitar
as complicações quando tratamento odontológico for oferecido.
É essencial uma informação atualizada, concisa e elaborada em
formato de fácil compreensão para vencer esse desafio.
Como a maioria dos pacientes clinicamente comprometidos
necessita e/ou deseja assistência odontológica, é crítico para os
dentistas o conhecimento de um grande número de condições
médicas complexas. Essa informação apoiará e permitirá a realização da assistência odontológica de alto padrão. Esse conhecimento baseia-se no entendimento das condições médicas e
do grau de comprometimento do paciente e é necessário para
ajudar a prevenir, minimizar e alertar os médicos sobre os
possíveis efeitos colaterais adversos potencialmente associados
a procedimentos e drogas utilizadas na Odontologia. Esse
entendimento irá ajudar no planejamento do tratamento,
fazendo-o mais seguro e respeitando o estado médico do
paciente.
Cuidar de pacientes clinicamente comprometidos freqüentemente é complexo e requer especialistas. No entanto, a ocorrência de pacientes sistemicamente comprometidos é tão
comum que clínicos e estudantes devem saber como reconhecer
e prevenir os possíveis problemas associados ao tratamento
dentário, e solicitar avaliação e encaminhamentos apropriadamente. Este texto atualizado, revisado e ampliado organiza e
fornece informação a partir de uma visão geral organizada e
prática do diagnóstico e plano de tratamento. Ele é dividido em
30 capítulos bem organizados e revisados que abrangem condições e doenças que levam a um estado de comprometimento
sistêmico que afeta o bem-estar do indivíduo. Os 30 capítulos,
agora coloridos, são apresentados em nove partes distintas que
facilitam a sua utilização. O material é apoiado por tabelas de
resumo para facilitar o acesso à informação, figuras e gráficos
para suplementar o texto, e apêndices que permitem ao leitor
reconhecer as doenças, estar ciente de possíveis complicações
em potencial e selecionar um enfoque para o tratamento medicamentoso. Também foi acrescido um apêndice sobre medicina
alternativa e complementar.
Embora o foco principal seja procedimentos odontológicos
para os pacientes clinicamente comprometidos, o texto inclui
de forma eficaz uma revisão de cada doença, incluindo etiologia, sinais e sintomas, fisiopatologia, diagnóstico, tratamento e
prognóstico. Portanto, ele serve como texto simplificado sobre
doenças e condições médicas comuns. Como o uso do tabaco
é a causa mais comum de morte evitável nos Estados Unidos
(mais de 440.000 por ano), foi acrescido um capítulo sobre esse
tópico. No seu formato atual, ele serve tanto como uma referência rápida como fonte de pesquisa mais aprimorada para essa
interface crítica entre a Medicina e a Odontologia. Ele ajudará
a assegurar alto padrão de assistência, assim como a reduzir a
ocorrência de reações adversas no tratamento de pacientes em
risco por meio do conhecimento contido nele.
Em resumo, tratar pacientes clinicamente comprometidos é
uma parte complexa da Odontologia, requerendo clínicos competentes com várias atribuições: conhecimentos técnicos sólidos
em Odontologia e Medicina, familiaridade com a farmacoterapia, e a capacidade de analisar dados a partir da história dos
pacientes e de sinais e sintomas. Portanto, é evidente a utilidade
deste excelente texto, atualizado, de fácil compreensão, como
uma referência para os estudantes e clínicos.
Sol Silverman, Jr.
Professor de Medicina Oral
Universidade da Califórnia, San Francisco
*Nota do Editor - Esta obra está sendo publicada no Brasil em português pela primeira vez.
ix
APRESENTAÇÃO
C
omo o fluxo de novos conhecimentos e a alteração de
conceitos na Medicina e na Odontologia continuam a
se expandir, a necessidade por uma sétima edição do
Manejo Odontológico do Paciente Clinicamente Comprometido* tornou-se evidente.
Várias alterações foram feitas nesta nova edição. Os capítulos foram reorganizados e posicionados em tópicos para otimizar o texto. Por exemplo, os seguintes capítulos são posicionados
sob o título tópico de Doença Cardiovascular — Capítulo 2:
Profilaxia da Endocardite Infecciosa; Capítulo 3: Hipertensão;
Capítulo 4: Cardiopatia Isquêmica; Capítulo 5: Arritmias Cardíacas; e Capítulo 6: Insuficiência Cardíaca.
Três novos capítulos foram acrescidos — Capítulo 8: Interrupção do Fumo e Uso do Tabaco; Capítulo 9: Tuberculose; e Capítulo 10: Distúrbios Respiratórios Relacionados ao Sono. Capítulos
que estavam anteriormente compilados em um único capítulo
foram divididos para facilitar uma melhor leitura. Isso inclui o
Capítulo 23: Distúrbios dos Eritrócitos; Capítulo 24: Distúrbios
Leucocitários; Capítulo 28: Distúrbios Psiquiátricos e Comportamentais (Ansiedade, Delírio e Transtornos Alimentares) e Capítulo 29: Distúrbios Psiquiátricos. Foi acrescido novo apêndice
dedicado ao uso de medicamentos complementares e alternativos na Odontologia — Apêndice E: Medicamentos Alternativos
e Complementares.
Os Capítulos 2 e 3 (Endocardite Infecciosa e Condições Cardíacas
Associadas à Endocardite) da sexta edição foram colocados em um
único capítulo, Capítulo 2: Profilaxia da Endocardite Infecciosa, o
qual incorpora as últimas orientações para a prevenção da
endocardite bacteriana originada da American Heart Association. A doença de Alzheimer aparece agora no Capítulo 27:
Distúrbios Neurológicos, e o uso dos bisfosfonatos e suas complicações são discutidos no Capítulo 26: Câncer Bucal e Cuidados
com o Paciente Oncológico. O apêndice C foi atualizado e inclui
o Guia do Clínico para o Tratamento das Condições Bucais Comuns
da sexta edição da American Academy of Oral Medicine.
Todos os outros capítulos foram atualizados quando necessário e muitos acrescidos de novas ilustrações e tabelas. Nesta
edição, a maioria das ilustrações do livro está agora colorida.
O propósito do livro permanece o mesmo — dar ao dentista
uma referência atualizada, concisa e real, descrevendo o tratamento odontológico de pacientes com problemas médicos
específicos. Os distúrbios médicos mais comuns que podem ser
encontrados na prática odontológica continuam a ser o foco.
Este livro não é uma referência médica abrangente, e sim um
livro que contém o âmago da informação necessária sobre cada
condição médica, para capacitar o leitor a reconhecer as bases
para as várias recomendações durante o tratamento odontológico.
Os problemas médicos estão organizados para proporcionar
uma breve visão dos processos básicos das doenças, epidemiologia, fisiopatologia, sinais e sintomas, achados laboratoriais e
terapia médica em uso atualmente para cada distúrbio. Isso é
seguido por uma explanação detalhada e recomendações para
tratamento odontológico específico. O acúmulo de pesquisas
baseadas em evidência, com o passar dos anos, nos permitiu
realizar um guia para tratamento odontológico mais específico
que irá beneficiar o usuário deste livro, o qual inclui dentistas
clínicos, higienistas dentários, estudantes de Odontologia graduados em programas de especialização ou de clínica geral e
estudantes de higiene dental. Em particular, o livro tem a intenção de oferecer ao dentista entendimento de como verificar a
gravidade e a estabilidade de alterações médicas comuns e de
tomar as decisões em relação ao tratamento odontológico que
possam fornecer saúde e segurança ao paciente.
Nesta sétima edição continua-se a dar ênfase aos medicamentos utilizados no tratamento de condições médicas. As
dosagens, os efeitos colaterais e as interações medicamentosas
com agentes usados na prática odontológica — incluindo
aqueles utilizados durante a gravidez — são discutidos em mais
detalhes. Ênfase também é dada à necessidade em ter equipamentos modernos e informação diagnóstica para avaliar e
monitorar pacientes que apresentam doenças médicas moderadas a graves.
Nossos sinceros agradecimentos e estima estendem-se a
todos aqueles indivíduos que contribuíram com seu tempo e
habilidade para a escrita e revisão deste texto.
James W. Little
Donald A. Falace
Craig S. Miller
Nelson L. Rhodus
*Nota do Editor - Esta obra está sendo publicada no Brasil em português pela primeira vez.
xi
SUMÁRIO
PARTE UM: AVALIAÇÃO DO PACIENTE E DO RISCO
1
Exame Físico e Avaliação do Risco 3
PARTE DOIS: DOENÇA CARDIOVASCULAR
2
Profilaxia da Endocardite Infecciosa 21
3
Hipertensão 37
4
Cardiopatia Isquêmica 51
5
Arritmias Cardíacas 67
6
Insuficiência Cardíaca 81
PARTE TRÊS: DOENÇA PULMONAR
7
8
9
10
Doença Pulmonar 91
Interrupção do Fumo e do Uso do Tabaco 105
Tuberculose 115
Distúrbios Respiratórios Relacionados ao Sono 123
PARTE QUATRO: DOENÇA GASTROINTESTINAL
11
Doença Hepática 139
12
Doença Gastrointestinal 159
PARTE CINCO: DOENÇA GENITURINÁRIA
13
Insuficiência Renal Crônica e Diálise 175
14
Doenças Sexualmente Transmissíveis 187
PARTE SEIS: DOENÇA ENDÓCRINA E METABÓLICA
15
Diabetes Melito 205
16
Insuficiência Supra-renal 229
17
Doenças da Tireóide (Hipertireoidismo, Hipotireoidismo, Tireoidite e Doença Neoplásica) 239
18
Gravidez e Amamentação 259
PARTE SETE: DOENÇA IMUNOLÓGICA
19
AIDS, Infecção pelo HIV e Condições Relacionadas 271
20
Alergia 293
21
Distúrbios Reumatológicos e do Tecido Conjuntivo 307
22
Transplante de Órgãos e Medula Óssea 327
PARTE OITO: DOENÇA HEMATOLÓGICA E ONCOLÓGICA
23
Distúrbios dos Eritrócitos 349
xiii
xiv
M A NE JO O D O NTOL ÓGIC O DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ET ID O
24
25
26
Distúrbios Leucocitários 359
Distúrbios de Sangramento 381
Câncer Bucal e Cuidados com o Paciente Oncológico 415
PARTE NOVE: DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS, NEUROLÓGICOS E
COMPORTAMENTAIS
27
Distúrbios Neurológicos 445
28
Distúrbios Psiquiátricos e Comportamentais (Ansiedade, Delírio e Transtornos Alimentares) 467
29
Distúrbios Psiquiátricos 487
PARTE DEZ: GERIATRIA
30
Tratamento Odontológico de Idosos 513
APÊNDICES
A
Um Guia para o Tratamento das Emergências Médicas Comuns no Consultório
B
C
D
E
Odontológico 531
Orientações para Controle da Infecção na Prática Odontológica — 2003 541
Tratamento Terapêutico de Lesões Bucais Comuns 551
Interações Medicamentosas de Significância para a Odontologia 567
Medicamentos Alternativos e Complementares 573
Índice 579
NOTA DO EDITOR
Como “bucal” e “oral” significam “relativo ou pertencente à boca”, usamos neste livro o termo adotado pelos revisores
científicos.
Manejo Odontológico: Resumo
E
sta tabela apresenta os fatores mais importantes a serem
considerados em relação ao tratamento odontológico de
pacientes medicamente comprometidos. Cada alteração
médica é descrita de acordo com os possíveis problemas relacionados com o tratamento odontológico, manifestações bucais,
prevenção desses problemas e efeitos das complicações sobre o
planejamento do tratamento.
Esta tabela foi projetada para ser utilizada por dentistas,
estudantes de Odontologia, higienistas dentários e atendentes
de consultório odontológico, como uma referência conveniente
para o tratamento e manejo odontológico de pacientes que
possuem doenças médicas discutidas neste livro.
MO-1
MO-2
M ANE JO ODONTO L Ó G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ET ID O
Manejo Odontológico: Resumo
Prováveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontológico
Manifestações Bucais
ENDOCARDITE INFECCIOSA
Capítulo 2
1. Procedimentos odontológicos que envolvem a manipulação dos
tecidos gengivais ou a região periapical dos dentes ou a injúria
da mucosa oral podem provocar bacteremia. Bacteremias
também podem ser causadas por atividade diária como o
resultado de escovação dos dentes, utilização do fio dental,
mastigação ou uso de palito de dentes ou dispositivos de
irrigação. Embora seja improvável que um único procedimento
odontológico induza a bacteremia resultando em endocardite
infecciosa (EI), é remotamente possível que isso possa ocorrer.
2. Pacientes com valvas cardíacas (próteses mecânicas) podem
apresentar sangramento excessivo após procedimentos
odontológicos invasivos como resultado de terapia
anticoagulante.
• Petéquias bucais podem ser encontradas em pacientes com EI.
HIPERTENSÃO
Capítulo 3
• Não ocorrem complicações devido à hipertensão propriamente
1. Procedimentos de rotina do tratamento odontológico em um
dita; entretanto, efeitos colaterais tais como secura bucal,
paciente com hipertensão grave descontrolada pode resultar em
alterações do paladar e lesões bucais podem estar relacionados
conseqüências graves como angina, infarto do miocárdio ou
com a medicação.
acidente vascular cerebral.
2. Estresse e ansiedade relacionados com a visita ao dentista podem
causar aumento na pressão sangüínea, levando a angina, infarto
do miocárdio ou acidente vascular encefálico.
3. Em pacientes que estão fazendo uso de betabloqueadores nãoseletivos, o uso excessivo de vasoconstritores pode
potencialmente causar uma elevação abrupta na pressão
sangüínea.
4. Algumas drogas anti-hipertensivas podem causar lesões bucais
ou secura bucal e podem predispor os pacientes a hipotensão
ortostática.
Manejo Odontológico: Resumo
MO-3
Prevenção dos Problemas
Modificações no Plano de Tratamento
• Identificar os pacientes que apresentam risco aumentado para
desenvolver EI, incluindo pacientes com:
• Valvas cardíacas protéticas
• História prévia de EI
• Certos tipos de cardiopatias congênitas (i. e., cardiopatia
congênita cianótica não tratada, incluindo pacientes com
dispositivos paliativos, cardiopatias congênitas totalmente
reparadas nos primeiros 6 meses de vida após procedimento,
ou cardiopatia congênita reparada apresentando defeito
residual)
• Receptor de transplante cardíaco que desenvolveu valvulopatia
cardíaca
• Prescrever profilaxia antibiótica somente para aqueles pacientes
descritos previamente que sofreram procedimentos
odontológicos que envolvem manipulação do tecido gengival ou
região periapical dos dentes ou perfuração da mucosa oral.
• Se a profilaxia for necessária para um adulto, dê uma dose única
30 minutos a 1 hora antes do procedimento:
• Padrão (amoxicilina oral, 2 g)
• Alérgicos a penicilina (cefalexina oral* 2 g, clindamicina oral
600 mg, azitromicina ou claritromicina 500 mg) *NOTA: a
cefalexina não deve ser utilizada em indivíduos com história
de anafilaxia, angioedema ou urticária com penicilinas.
• Impossibilitados de usar medicações orais (ampicilina,
cefazolina ou ceftriaxone intravenoso [IV] ou intramuscular
[IM])
• Alérgicos a penicilina e impossibilitados de tomar medicações
orais (fosfato de clindamicina, cefazolina ou ceftriaxone IV ou
IM).
• Veja no Capítulo 25 os cuidados referentes aos possíveis
problemas de sangramento associados a terapia
anticoagulante.
• Estimule a realização de uma higiene bucal satisfatória em
todos os pacientes com risco aumentado de EI.
• Indique profilaxia antibiótica somente para aqueles pacientes
com alto risco de desfechos adversos da EI.
• Indique profilaxia antibiótica para todos os procedimentos
odontológicos, exceto:
• Injeções anestésicas de rotina
• Tomadas radiográficas
• Colocação de próteses removíveis ou aparelhos ortodônticos
• Ajuste de aparelhos ortodônticos
• Esfoliação de dentes decíduos ou sangramento devido a
trauma nos lábios ou na mucosa oral.
• O tratamento odontológico em pacientes submetidos a
profilaxia antibiótica deve ser realizado tanto quanto possível
dentro do período de sua cobertura.
• Uma segunda dose antibiótica pode estar indicada se o
procedimento durar de 4 a 6 horas ou se vários atendimentos
ocorrerem no mesmo dia.
• Para múltiplos atendimentos, espere pelo menos 9 dias entre as
sessões, de maneira que os organismos resistentes à penicilina
possam ser removidos da flora bucal. Se o tratamento se tornar
necessário antes desse período, selecione um dos antibióticos
alternativos para a profilaxia.
• Para pacientes portadores de prótese valvar cardíaca que
estejam em uso de anticoagulantes, a dosagem dessa medicação
pode ter de ser reduzida de acordo com o índice da razão
normalizada internacional (INR – international normalized ratio)
e com o grau de invasividade do procedimento planejado (Cap.
25).
• Detecção de pacientes com hipertensão e encaminhamento ao
clínico se pouco controlado ou descontrolado. Adiar tratamento
odontológico eletivo se a pressão sangüínea (PA) for e” 180/110.
• Para pacientes que estejam sendo tratados para hipertensão,
considere o seguinte:
• Tome medidas para reduzir o estresse e a ansiedade.
• Forneça pré-medicação sedativa oral e/ou sedação por
inalação.
• Forneça anestesia local de excelente qualidade.
• Para pacientes que estejam usando betabloqueador nãoseletivo, limite o uso de epinefrina até dois tubetes de
anestésicos (de 1:100.000 de epinefrina)
• Evite fio para retração gengival que contenha epinefrina.
• Para pacientes com hipertensão de nível superior ao estágio 2,
leve em consideração o monitoramento trans-operatório da
PA e suspenda o atendimento se a PA alcançar 180/110.
• Faça lentas alterações na posição da cadeira para evitar
hipotensão ortostática.
• Para pacientes com PA < 180/110 e nenhuma evidência de
envolvimento de órgão-alvo, qualquer tratamento pode ser
efetuado.
• Para pacientes com PA e” 180/110, adie o tratamento
odontológico eletivo.
• Para pacientes com envolvimento de órgão específico, recorra
ao capítulo apropriado para recomendações do tratamento.
MO-4
M ANE JO ODONTO L Ó G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ET ID O
Manejo Odontológico: Resumo – continuação
Prováveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontológico
Manifestações Bucais
ANGINA PECTORIS
Capítulo 4
• Não ocorrem complicações devido a angina; entretanto, efeitos
1. O estresse e a ansiedade de uma visita ao dentista podem
colaterais tais como boca seca, alterações do paladar e lesões
precipitar uma crise de angina, infarto do miocárdio ou morte
bucais podem estar relacionados ao medicamento em uso.
súbita.
2. Para pacientes que estejam usando betabloqueador não-seletivo, • Sangramento excessivo pode ocorrer como resultado do uso de
aspirina ou outro inibidor de agregação plaquetária.
o uso de quantidades excessivas de epinefrina pode precipitar
uma elevação perigosa na pressão sangüínea.
3. Pacientes que estão em uso de aspirina ou outro inibidor da
agregação plaquetária podem experimentar sangramento
excessivo.
4. Dúvidas podem surgir quanto a necessidade de profilaxia
antibiótica para pacientes com história prévia de ponte da artéria
coronária, angioplastia por cateter-balão ou stent.
INFARTO DO MIOCÁRDIO PRÉVIO
Capítulo 4
1. O estresse e a ansiedade de uma visita ao dentista podem
precipitar um ataque de angina, infarto do miocárdio ou morte
súbita no consultório.
2. Os pacientes podem apresentar insuficiência cardíaca em graus
diversos.
3. Se o paciente possui marcapasso, os equipamentos
odontológicos podem potencialmente causar interferência
eletromagnética.
4. Em pacientes que estejam tomando betabloqueador nãoseletivo, o uso de quantidades excessivas de epinefrina pode
precipitar uma elevação perigosa na pressão sangüínea.
5. Pacientes que estejam tomando aspirina ou outro inibidor da
agregação plaquetária ou varfarina sódica cristalina podem
experimentar sangramento excessivo pós-operatório.
6. Dúvidas podem surgir quanto a necessidade de profilaxia
antibiótica para os pacientes com história prévia de ponte da
artéria coronária, angioplastia ou stent.
• Não ocorrem complicações devido a infarto do miocárdio,
entretanto efeitos colaterais tais como boca seca, alterações do
paladar e lesões bucais podem estar relacionados aos
medicamentos. Sangramento excessivo pode ocorrer como
resultado do uso de aspirina ou outro inibidor de agregação
plaquetária ou varfarina sódica cristalina.
Manejo Odontológico: Resumo
MO-5
Prevenção dos Problemas
Modificações no Plano de Tratamento
Angina Instável (Risco Maior)
• O tratamento odontológico eletivo deve ser evitado; se o mesmo
for indispensável, deve ser realizado em consulta conjunta com o
médico clínico. O tratamento pode incluir o estabelecimento de
um acesso venoso; sedação; monitoramento do
eletrocardiograma, oxímetro de pulso e pressão sangüínea; uso
cauteloso de vasoconstritores e nitroglicerina profilática.
Angina Estável (risco intermediário)
• O tratamento odontológico eletivo pode ser efetuado com as
seguintes considerações:
• Para a redução do estresse e ansiedade: forneça uma prémedicação sedativa oral e/ou sedação por inalação se indicada,
avalie os sinais vitais pré-tratamento e a disponibilidade de
nitroglicerina, e limite a quantidade do vasoconstritor
utilizado.
• Para pacientes que estejam usando betabloqueador nãoseletivo: limite o uso de epinefrina até dois tubetes de
anestésicos (1:100.000 de epinefrina).
• Evite o uso do fio para retração gengival impregnado de
epinefrina.
• Evite anticolinérgicos.
• Forneça anestesia local de excelente qualidade e controle da
dor pós-operatória.
• Se o paciente estiver tomando aspirina ou outro inibidor de
agregação plaquetária: o excesso de sangramento é
normalmente controlado através de medidas locais, não sendo
recomendável a descontinuidade do uso da medicação.
• A profilaxia antibiótica não é recomendada para pacientes com
história de ponte da artéria coronária, angioplastia ou stent.
Angina Instável
• Tratamento odontológico deve estar limitado apenas ao
tratamento de urgência, tais como controle da infecção aguda,
sangramento ou dor.
Angina Estável
• Qualquer tratamento odontológico indicado pode ser efetuado.
Infarto do Miocárdio Recente (< 1 mês) (risco maior)
• Tratamento odontológico eletivo deve ser evitado; se o
tratamento tornar-se necessário, deve ser realizado em consulta
juntamente com o médico clínico.
• O tratamento pode incluir o estabelecimento de um acesso
venoso; sedação, monitoramento do eletrocardiograma,
oxímetro de pulso e pressão sangüínea; uso cauteloso de
vasoconstritores e nitroglicerina profilática.
• Qualquer tratamento odontológico indicado pode ser efetuado
se forem respeitados os cuidados apropriados.
Infarto do Miocárdio Prévio (> 1 mês sem sintomas) (risco
intermediário)
• O tratamento odontológico eletivo pode ser efetuado com as
seguintes considerações:
• Para a redução do estresse e ansiedade: forneça uma prémedicação sedativa oral e/ou sedação por inalação se indicada,
avalie os sinais vitais pré-tratamento e a disponibilidade de
nitroglicerina, e limite a quantidade do vasoconstritor
utilizado.
• Para pacientes que estejam fazendo uso de betabloqueador
não-seletivo: limite o uso da epinefrina a dois tubetes de
anestésicos em concentração de 1:100.000.
• Evite o uso do fio para retração gengival impregnado de
epinefrina.
• Evite anticolinérgicos.
• Forneça anestesia local de excelente qualidade e controle da
dor pós-operatória.
Infarto do Miocárdio Recente
• Tratamento odontológico deve estar limitado apenas ao
tratamento de urgência, como tratamento de infecção aguda,
sangramento ou dor.
Infarto do Miocárdio Prévio
• Qualquer tratamento odontológico indicado pode ser efetuado
se forem respeitados os cuidados apropriados.
MO-6
M ANE JO ODONTO L Ó G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ET ID O
Manejo Odontológico: Resumo
Prováveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontológico
Manifestações Bucais
INFARTO DO MIOCÁRDIO PRÉVIO (Cont.)
ARRITMIAS
Capítulo 5
1. O estresse e a ansiedade do tratamento odontológico ou
quantidades excessivas de epinefrina podem induzir a arritmias
com risco de vida para pacientes suscetíveis.
2. Pacientes com arritmias presentes possuem risco maior de
complicações graves, tais como angina, infarto do miocárdio,
acidente vascular encefálico, insuficiência cardíaca ou parada
cardíaca.
3. Pacientes com marcapasso ou desfibrilador possuem possíveis
riscos de mau funcionamento causado por interferência
eletromagnética de alguns equipamentos odontológicos; dúvidas
sobre a necessidade de profilaxia antibiótica podem surgir.
4. Em pacientes em uso de betabloqueador não-seletivo,
quantidades excessivas de epinefrina podem precipitar uma
perigosa elevação na pressão sangüínea.
5. Pacientes com fibrilação atrial que estejam usando varfarina
sódica cristalina possuem risco de sangramento excessivo pósoperatório.
6. Pacientes que estejam tomando digoxina possuem risco de
arritmia se a epinefrina for utilizada; a toxicidade da digoxina
também é um problema em potencial.
• Não ocorrem complicações devido a arritmia; entretanto,
efeitos colaterais tais como boca seca, alterações do paladar e
lesões bucais podem estar relacionados com o medicamento.
• Sangramento excessivo pode ocorrer como resultado do uso de
varfarina sódica cristalina.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Capítulo 6
1. Fornecer tratamento odontológico ao paciente com insuficiência
cardíaca sintomática ou descontrolada pode resultar na piora dos
sintomas, insuficiência aguda, arritmia, infarto do miocárdio ou
acidente vascular encefálico.
• Não ocorrem complicações devido à insuficiência cardíaca;
entretanto, efeitos colaterais tais como boca seca, alterações do
paladar e lesões bucais podem estar relacionados com o
medicamento.
• Digoxina pode causar aumento no reflexo de vômito.
Manejo Odontológico: Resumo
Prevenção dos Problemas
MO-7
Modificações no Plano de Tratamento
• Se o paciente está em uso de aspirina ou outro inibidor de
agregação plaquetária, o sangramento excessivo é normalmente
controlado apenas por medidas locais; não é recomendado
descontinuar o uso da medicação.
• Se o paciente possui marcapasso ou desfibrilador implantado,
evite o uso de eletrocirurgia e curetas ultra-sônicas; profilaxia
antibiótica não é recomendada para estes pacientes.
• Se o paciente está em uso de varfarina sódica cristalina, o INR
deve ser menor que 3,5 antes da realização de procedimentos
invasivos.
• Profilaxia antibiótica não é recomendada para pacientes com
história de ponte da artéria coronária, angioplastia ou stent.
• Determine a natureza, a gravidade e o tratamento apropriado da
arritmia por meio do histórico e achados clínicos; se não for
possível, solicite avaliação cardiológica para o paciente a fim de
confirmar o seguinte:
• Para a arritmia de alto risco (alto grau de bloqueio
atrioventricular [AV], arritmia ventricular sintomática,
arritmia supraventricular com taxa ventricular descontrolada):
1. O tratamento odontológico eletivo deve ser evitado; se o
tratamento tornar-se necessário, deve ser realizado após
avaliação médica.
2. O tratamento pode incluir o estabelecimento de um acesso
IV; sedação; monitoramento do eletrocardiograma,
oxímetro de pulso e pressão sangüínea; oxigênio e uso
cauteloso de vasoconstritores.
• Para arritmias de risco intermediário e baixo (essencialmente
todas as outras):
1. O tratamento odontológico eletivo pode ser efetuado com
os seguintes cuidados para a redução do estresse e
ansiedade: forneça uma pré-medicação sedativa oral e/ou
sedação por inalação, se indicada; avalie os sinais vitais prétratamento; evite o uso excessivo de epinefrina (para
pacientes que estejam tomando betabloqueador nãoseletivo, limite a epinefrina até dois tubetes de anestésicos
(1:100.000 de epinefrina), evite o uso do fio para retração
gengival impregnado de epinefrina e forneça anestesia local
de excelente qualidade e controle da dor pós-operatória).
2. Para pacientes que estão em uso de varfarina sódica
cristalina, o INR deve ser menor que 3,5 antes da realização
de qualquer procedimento invasivo; realize medidas locais
para hemostasia.
3. Para pacientes com marcapasso ou com desfibrilador
implantado, evite o uso de eletrocirurgia e curetas ultrasônicas; profilaxia antibiótica não é recomendada para estes
pacientes.
4. Para pacientes que estejam usando digoxina, evite o uso de
epinefrina por causa do risco aumentado de induzir
arritmia; observe os sinais de toxicidade da digoxina (p. ex.,
hipersalivação).
Arritmias de Alto Risco
• Tratamento odontológica deve estar limitado apenas ao
tratamento de urgência, como tratamento de infecção aguda,
sangramento ou dor.
Todas as Outras Arritmias
• Qualquer tratamento odontológico indicado pode ser efetuado
se for realizado dentro dos cuidados apropriados.
Insuficiência Cardíaca Sintomática (NYHA Classe III ou IV)
• O tratamento odontológico eletivo deve ser evitado e deve ser
realizada avaliação médica; se o tratamento tornar-se necessário,
deve ser realizado sob acompanhamento médico.
Insuficiência Cardíaca Sintomática (NYHA Classe III ou IV)
• Tratamento odontológico deve estar limitado apenas ao
tratamento de urgência, como tratamento de infecção aguda,
sangramento ou dor.
MO-8
M ANE JO ODONTO L Ó G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ET ID O
Manejo Odontológico: Resumo – continuação
Prováveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontológico
Manifestações Bucais
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (cont.)
2. Pacientes com insuficiência cardíaca podem ter dificuldade de
respirar e não tolerar a posição supina da cadeira.
3. A insuficiência cardíaca é devido a uma condição subjacente, tal
como a doença da artéria coronariana ou a hipertensão, que
podem requerer considerações no tratamento.
4. Em pacientes que estejam tomando betabloqueador não-seletivo,
quantidades excessivas de epinefrina podem causar uma elevação
perigosa na pressão sangüínea.
5. O uso de epinefrina em pacientes que estejam tomando digoxina
pode causar arritmia.
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
Capítulo 7
1. Agravamento ou piora da função respiratória comprometida.
• Leucoplasia, eritroplasia ou carcinoma de células escamosas em
fumantes crônicos de tabaco.
ASMA
Capítulo 7
1. Desencadeamento de uma crise aguda de asma.
• É relatada candidíase bucal com o uso de inalador sem
“espaçador”, mas isto raramente ocorre.
• O crescimento maxilofacial é alterado quando a asma é grave
durante a infância.
Manejo Odontológico: Resumo
MO-9
Prevenção dos Problemas
Modificações no Plano de Tratamento
O tratamento pode incluir o estabelecimento de um acesso venoso;
sedação; monitoramento do eletrocardiograma, oxímetro de
pulso e pressão sangüínea; oxigênio e uso cauteloso de
vasoconstritores; e, possivelmente, nitroglicerina profilática.
Insuficiência Cardíaca Leve/Assintomática (NYHA Classes I e
II e possivelmente III)
• O tratamento odontológico eletivo pode ser efetuado com as
seguintes considerações:
• Para a redução do estresse e ansiedade: forneça uma prémedicação sedativa oral e/ou sedação por inalação, se
indicada, e avalie os sinais vitais pré-tratamento.
• Para pacientes que estejam tomando betabloqueador nãoseletivo, limite o uso de epinefrina até dois tubetes anestésicos
(1:100.000 de epinefrina), evite o uso do fio para retração
gengival impregnado de epinefrina e forneça anestesia local
de excelente qualidade e controle da dor pós-operatória.
• Garanta uma posição confortável da cadeira; a posição supina
pode não ser tolerada.
• Se o paciente estiver usando digoxina, evite o uso de
epinefrina.
• Evite o uso de medicamentos antiinflamatórios não-esteroidais
(AINES).
Insuficiência Cardíaca Leve/Assintomática (NYHA Classes I
e II)
• Pode ser fornecido qualquer tipo de tratamento odontológico
necessário.
• Evite o tratamento odontológico se houver presença de infecção
respiratória superior.
• Utilize uma posição vertical da cadeira.
• O uso de anestesia local está liberado; minimize a utilização de
bloqueios anestésicos bilaterais mandibular ou palatinos.
• Não utilize lençol de borracha em quadros graves da doença.
• Use oxímetro de pulso para monitorar a saturação de oxigênio.
• A utilização de fluxo baixo de oxigênio é útil.
• Não utilize sedação óxido nitroso-oxigênio em casos de enfisema
pulmonar severo.
• Baixa dose de diazepam oral é aceitável.
• Evite barbitúricos, narcóticos, anti-histamínicos e
anticolinérgicos.
• Uma dose adicional de esteróide pode ser necessária para
procedimentos cirúrgicos em pacientes que estejam tomando
esteróides sistêmicos.
• Evite antibióticos macrolídeos (eritromicina, claritromicina) e
ciprofloxacina em pacientes que estejam tomando teofilina.
• Anestesia geral em paciente não-hospitalizado é contra-indicada.
• Nenhuma.
• Identifique o paciente asmático pelo histórico.
• Determine o caráter da asma:
• Tipo (alérgica ou não-alérgica)
• Fatores precipitantes
• Idade do paciente quando ocorreu a primeira crise
• Nível de controle (freqüência, gravidade dos ataques [médio,
moderado, grave])
• Como normalmente é tratada
• Nenhuma modificação é necessária.
MO-10
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Manejo Odontológico: Resumo – continuação
Prováveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontológico
Manifestações Bucais
ASMA (cont.)
TUBERCULOSE
Capítulo 9
1. A tuberculose pode ser contraída pelos profissionais da área
odontológica a partir de um paciente que esteja em fase de
contágio.
2. Os pacientes e a equipe podem ser infectados por um dentista
que esteja em fase de contágio.
• Ulcerações bucais (raras); mais comum a língua.
• Envolvimento dos linfonodos cervicais e submandibulares pela
tuberculose (escrófula).
Manejo Odontológico: Resumo
Prevenção dos Problemas
Modificações no Plano de Tratamento
• Medicações tomadas
• Necessidade por cuidados emergenciais anteriores
• Volume expiratório forçado em 1 segundo (FEV1) estável
(sem diminuição)
• Evite fatores precipitantes conhecidos.
• Consulte com o médico clínico para asma grave persistente.
• Reduza o risco de uma crise: faça com que o paciente traga a
medicação inalatória a cada consulta, e em pessoas com asma
moderada a grave persistente, faça uma inalação profilática antes
de cada procedimento.
• Drogas que devem ser evitadas:
• Medicações que contenham aspirina
• AINES
• Narcóticos e barbitúricos
• Antibióticos macrolídeos (p. ex., eritromicina), se o paciente
está tomando teofilina.
• Interrompa o uso de cimetidina 24 horas antes da sedação IV
em pacientes que estejam usando teofilina.
• Evite soluções anestésicas locais que contenham sulfito
• Uma dose suplementar de esteróide pode ser necessária para
procedimentos cirúrgicos em pacientes que estejam usando
esteróides sistêmicos.
• O uso de pré-medicação (óxido nitroso ou diazepam) pode ser
necessário para pacientes ansiosos.
• Estabeleça um ambiente livre de estresse.
• Utilize um oxímetro de pulso.
• Reconheça os sinais e sintomas de uma crise de asma grave ou
uma piora no quadro clínico do paciente (p. ex., dificuldade de
respirar, taquipnéia).
ATENÇÃO: Muitos pacientes infectados podem não ser
identificados pelo histórico ou exame físico; portanto, todos os
pacientes devem ser abordados com o uso de precauções padrão
(veja Apêndice B).
• Paciente com tuberculose ativa escarro-positivo:
• Consulta com um médico clínico antes de iniciar o
tratamento.
• O tratamento é limitado a cuidados emergenciais para
pacientes com mais de 6 anos de idade
• O tratamento deve ser executado no hospital, com isolamento
apropriado, esterilização, máscaras, luvas, avental e ventilação.
• Para pacientes menores de 6 anos de idade, trate como um
paciente de rotina (não-infeccioso) após consultar um médico
clínico.
• Para pacientes produzindo estavelmente escarro negativo após
submete-se pelo menos 2 a 3 semanas de quimioterapia, trate
como um paciente normal.
• Pacientes com história anterior de tuberculose:
• Os pacientes devem ser abordados com cuidado; obtenha uma
boa história da doença e do seu tratamento e faça uma revisão
apropriada dos sistemas.
• Obtenha a história do tratamento adequado, radiografias
periódicas do tórax e exame dos achados para excluir
reativação.
• O tratamento odontológico deve ser adiado se:
1. História questionável de tratamento adequado
2. Falta de supervisão médica apropriada desde o
restabelecimento
3. Sinais ou sintomas de recidiva
• Nenhuma modificação é necessária.
MO-11
MO-12
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Manejo Odontológico: Resumo – continuação
Prováveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontológico
Manifestações Bucais
TUBERCULOSE (cont.)
APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO
Capítulo 10
1. Pacientes com apnéia obstrutiva do sono possuem um maior
risco de desenvolver hipertensão, acidente vascular encefálico,
arritmia, infarto do miocárdio e diabetes.
• Língua com aumento volume, palato mole longo, úvula longa,
tecidos parafaringeanos aumentados, tonsilas grandes,
mandíbula retruída
HEPATITE VIRAL, TIPOS B, C, D e E
Capítulo 11
1. A hepatite pode ser contraída pelo dentista a partir de um
paciente infectado.
2. Os pacientes e a equipe podem ser infectados pelo dentista com
hepatite ativa ou que seja um portador.
3. Com a hepatite ativa crônica, o paciente pode ter disfunção
crônica hepática, a qual pode estar associada a uma tendência ao
sangramento ou alteração no metabolismo da medicação
• Sangramento
• Erupções liquenóides
Manejo Odontológico: Resumo
Prevenção dos Problemas
MO-13
Modificações no Plano de Tratamento
• Se o paciente estiver livre de doença clínica, o mesmo deve ser
tratado como um paciente de rotina.
• Pacientes com conversão positiva recente para o teste cutâneo da
tuberculina (derivado de proteína purificada [PPD]):
• Deveriam ser avaliados por um médico clínico para excluir a
doença clínica
• Podem receber isoniazida profilaticamente por 6 meses a 1
ano
• Deveriam ser tratados como pacientes de rotina após o médico
clínico atestar a sua condição de saúde
• Pacientes com sinais e sintomas de tuberculose:
• Deveriam ser encaminhados para o médico clínico e ter o
tratamento adiado
• Se o tratamento for necessário, forneça o tratamento da
mesma maneira que para o paciente com tuberculose ativa
escarro-positivo (anteriormente).
• Os pacientes devem ser identificados pela história e pelo exame
clínico e encaminhados para um médico especialista em sono
para diagnóstico e plano de tratamento.
• Sinais e sintomas sugestivos de apnéia obstrutiva do sono
incluem ronco forte, episódios de apnéia ocorridos durante o
sono e presenciados por outra pessoa, sonolência excessiva
durante o dia, obesidade e grande circunferência do pescoço.
• Dependendo do diagnóstico e da gravidade da doença, o
tratamento pode incluir pressão positiva contínua das vias aéreas,
aparelhos bucais ou várias formas de cirurgia das vias aéreas
superiores.
• Pacientes com apnéia obstrutiva do sono podem ser
submetidos a qualquer tratamento odontológico necessário.
ATENÇÃO: Como a maioria dos portadores não são detectáveis
pelo histórico, todos os pacientes deveriam ser tratados com o uso
de precauções padrão (veja Apêndice B); o risco pode ser
diminuído pela vacinação contra hepatite B.
• Para pacientes com hepatite ativa, utilize os seguintes
procedimentos:
• Consulte o médico clínico para determinar o estado do paciente.
• Trate somente em caso de emergência.
• Para pacientes com história de hepatite, utilize os seguintes
procedimentos:
• Consulte o médico clínico para determinar o estado do paciente.
• Determinação do tipo provável:
1. Idade na época da contaminação (o tipo B não é comum em
pessoas com menos de 15 anos de idade)
2. Fonte da infecção (se pela comida ou água, geralmente tipo
A ou E)
3. Se estiver relacionada com transfusão de sangue,
provavelmente será do tipo C
4. Se o tipo for indeterminado, um teste para detecção do
antígeno de superfície para a hepatite B (HBsAg) deve ser
considerado.
• Para pacientes de alto risco, realize pesquisa para HBsAg ou
vírus anti-hepatite C.
• Se HBsAg ou vírus da hepatite C positivo (portador):
• Consulte o médico clínico para determinar o estado da disfunção
hepático e/ou recomendações para o tratamento inicial.
• Minimize o uso de medicamentos metabolizados pelo fígado.
• Monitore o tempo de protrombina pré-operatório e o tempo
de sangramento em hepatite ativa crônica.
• Nenhuma modificação é necessária.
MO-14
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Manejo Odontológico: Resumo – continuação
Prováveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontológico
Manifestações Bucais
HEPATITE VIRAL, TIPOS B, C, D e E (cont.)
DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA (CIRROSE)
Capítulo 11
1. Tendência a sangramento; possíveis alterações no metabolismo
dos medicamentos
• Descuido com a higienização bucal
• Sangramento
• Equimoses
• Petéquia
• Glossite
• Queilose angular
• Cicatrização alterada
• Hipertrofia da parótida
• Candidíase
• Câncer bucal
• Hálito com odor alcoólico
• Bruxismo
• Atrição dentária
• Xerostomia
ÚLCERA PÉPTICA
Capítulo 12
1. Injúria adicional à mucosa intestinal causada pelo uso de aspirina • Rara — dissolução do esmalte associado a regurgitação
e AINES
persistente
2. Crescimento exagerado de fungos durante ou após uso sistêmico • Crescimento exagerado de fungos
de antibiótico.
• Rara — deficiência de vitamina B (glossopirose [sensação de
ardor na língua]) com o uso de omeprazol.
DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL
Capítulo 12
1. Em pacientes que estão sendo tratados com esteróides, o
estresse pode acarretar problemas médicos graves.
• Lesões aftosas coalescentes
• Pioestomatite vegetante
COLITE PSEUDOMEMBRANOSA
Capítulo 12
1. Crescimento exagerado de fungos durante ou após o uso
sistêmico de antibióticos
• Rara — Crescimento excessivo de fungos
DOENÇA RENAL EM ESTÁGIO TERMINAL
Capítulo 13
1.
2.
3.
4.
Tendência a sangramento
Hipertensão
Anemia
Intolerância a medicamentos nefrotóxicos metabolizados pelo
rim
5. Aumento na suscetibilidade à infecção
• Palidez das mucosas
• Xerostomia
• Gosto metálico
• Hálito com odor de amônia
• Estomatite
• Perda da lâmina dura
• Radioluscência óssea
• Tendência a sangramento
Manejo Odontológico: Resumo
Prevenção dos Problemas
MO-15
Modificações no Plano de Tratamento
• Para ferimentos provocados por agulhas ou instrumental
perfurocortante:
• Consulte um médico clínico.
• Considere o uso de imunoglobulina para hepatite B.
• Identifique os pacientes alcoólicos por meio dos seguintes métodos:
• Histórico
• Exame clínico
• Detecção de odor na respiração
• Informação a partir de amigos ou parentes
• Consulte o clínico para determinar o grau da disfunção hepática.
• Realize a triagem clínica com o questionário CAGEI e tente
direcionar os pacientes durante o tratamento.
• A avaliação laboratorial deveria incluir o seguinte:
• Contagem diferencial sangüínea completa
• Aspartato aminotransferase, alanina aminotransferase
• Contagem de plaquetas
• Tempo da trombina
• Tempo da protrombina
• Minimize o uso de medicamentos metabolizados pelo fígado.
• Se os resultados dos exame estiverem alterados para cirurgia,
considere o uso dos agentes antifibrinolíticos, plasma fresco
congelado, vitamina K e plaquetas.
• Adie os cuidados de rotina se a ascite (encefalopatia) estiver
presente.
• Como a negligência bucal é comum em indivíduos alcoólicos,
deve-se pedir aos pacientes que demonstrem interesse e
habilidade em cuidar da dentição antes que qualquer
tratamento significativo seja prestado.
• Evite aspirina e AINES
• Evite corticosteróides.
• Examine a cavidade bucal buscando sinais de crescimento
exagerado de fungos.
• Coloque o paciente em ambiente livre de estresse tanto
quanto possível.
• Esteróides adicionais podem ser necessários para procedimentos
cirúrgicos.
• Hemograma completo é necessário para avaliar os efeitos tóxicos
hematológicos dos medicamentos.
• Marque consultas durante as remissões.
• Selecione o antibiótico apropriado, a dosagem e a duração.
• Tome precauções com uso prolongado de antibióticos nos idosos e
naqueles previamente afetados.
• Programe consultas quando o paciente estiver livre de crises.
• Avaliação médica (para determinar o estado).
• Solicite avaliação laboratorial antes do tratamento (i. e., PFA-100,
tempo de protrombina, tempo parcial de tromboplastina,
hematócrito, hemoglobina) para distúrbios hematológicos.
• Monitore de perto a pressão sangüínea antes e durante o tratamento.
• Evite medicamentos excretados pelo rim e medicamentos
nefrotóxicos.
• Atenção meticulosa deveria ser dada à boa técnica cirúrgica para
minimizar o risco de sangramento anormal ou infecção.
• Estabeleça tratamento agressivo para a infecção.
• Deve-se dar ênfase principalmente à higiene bucal e aos
cuidados para eliminar possíveis fontes de infecção.
• Não há contra-indicações para o tratamento odontológico de
rotina, porém reconstrução protética extensa não é
recomendada.
Nota da Revisão CientíficaI: O questionário CAGE é feito com base em quatro perguntas para avaliar a possibilidade de o paciente
ser alcoólatra.
MO-16
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Prováveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontológico
Manifestações Bucais
HEMODIÁLISE
Capítulo 13
1.
2.
3.
4.
Tendência a sangramento
Hipertensão
Anemia
Intolerância a medicamentos nefrotóxicos metabolizados pelo
rim
5. Endocardite bacteriana secundária à bacteremia devido a fístula
arteriovenosa
6. Hepatite (ativa ou portador)
7. Endocardite bacteriana
8. Colapso do shunt
• Sangramento
• Erupções liquenóides
GONORRÉIA
Capítulo 14
1. Possibilidade remota de transmissão a partir de lesões bucais ou
faringeanas presentes em paciente infectado.
• Raras, mas podem apresentar variadas expressões, incluindo
estomatite generalizada, ulceração e formação de
pseudomembrana cobrindo a orofaringe.
SÍFILIS
Capítulo 14
1. A sífilis pode ser contraída pelo dentista a partir de um paciente
infectado.
2. Os pacientes ou a equipe podem ser contaminados pelo dentista
que esteja infectado.
• Cancro
• Placa mucosa
• Goma
• Glossite intersticial
• Sífilis congênita (associada a incisivos de Hutchinson e molares
“em amora”)
Manejo Odontológico: Resumo
Prevenção dos Problemas
Modificações no Plano de Tratamento
1. Avaliação clínica.
2. Adie o tratamento odontológico por pelo menos 4 horas após a
hemodiálise para evitar os efeitos da heparina (potencial para
sangramento excessivo); melhor executar o tratamento
odontológico no dia seguinte à hemodiálise.
3. Evite medicamentos metabolizados pelo rim ou medicamentos
nefrotóxicos.
4. AHA não recomenda profilaxia com antibiótico para
procedimentos odontológico invasivos.
5. Evite colocar o manguito para aferir a pressão sangüínea no
braço em que está localizada a fístula arteriovenosa (FAV)
utilizada para a diálise.
• Nenhuma modificação é necessária.
ATENÇÃO: Muitos pacientes com doenças sexualmente
transmissíveis não podem ser identificados pelo histórico ou exame
físico; portanto, todos os pacientes devem ser tratados com a
utilização de precauções padrão (veja Apêndice B).
• Forneça os cuidados necessários para pacientes que atualmente
estão recebendo tratamento para gonorréia.
• Para pacientes com história anterior de gonorréia, aja da
seguinte forma:
• Obtenha uma boa história da doença e do seu tratamento.
• Forneça cuidado necessário.
• Para pacientes com sinais ou sintomas sugestivos de gonorréia,
faça o seguinte:
• Encaminhe a um médico clínico, para avaliação.
• Forneça cuidado necessário após o tratamento da doença ter
sido iniciado.
• Nenhuma modificação é necessária.
• Para pacientes que estão recebendo tratamento para sífilis:
• Consulte um médico clínico antes de iniciar o tratamento.
• Forneça o cuidado necessário.
• Esteja consciente de que lesões bucais de sífilis primária e
secundária são contagiosas antes do início da terapia com
antibióticos.
• Nenhuma modificação é necessária.
MO-17
MO-18
M ANE JO ODONTO L Ó G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O
Manejo Odontológico: Resumo – continuação
Prováveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontológico
Manifestações Bucais
SÍFILIS (cont.)
HERPES GENITAL
Capítulo 14
1. Inoculação da cavidade oral e transmissão em potencial para o
dentista (dedos, olhos).
• Auto-inoculação de herpes tipo 2 para a cavidade oral.
INFECÇÃO POR PAPILOMAVIRUS HUMANO (HPV)
Capítulo 14
1. Inoculação da cavidade bucal e transmissão em potencial para os
dedos.
• Auto-inoculação do HPV para a cavidade bucal
• Genótipos específicos associados ao risco de desenvolvimento
de carcinoma
DIABETES MELITO
Capítulo 15
1. Em pacientes com diabetes descontrolado:
a. Infecção
b. Cicatrização insatisfatória de feridas.
2. Reação à insulina em pacientes tratados com insulina
3. Em pacientes diabéticos que apresentam prematuramente
complicações relacionadas ao sistema cardiovascular, olhos, rins
e sistema nervoso (angina, infarto do miocárdio, acidente
vascular encefálico, insuficiência renal, perda da visão periférica
[neuropatia], hipertensão, insuficiência cardíaca congestiva).
• Doença periodontal avançada
• Hiperplasias gengivais
• Abscessos periodontais
• Xerostomia
• Cicatrização deficiente
• Infecção
• Ulcerações bucais
• Candidíase
• Mucormicose
• Dormência, ardência ou dor nos tecidos bucais
Manejo Odontológico: Resumo
Prevenção dos Problemas
MO-19
Modificações no Plano de Tratamento
• Para pacientes com história prévia de sífilis:
• Trate com cautela; obtenha uma boa história da doença, do
seu tratamento e teste sorológico negativo para sífilis depois
de completada a terapia.
• Trate como um paciente de rotina se ele estiver livre da
doença.
• Para pacientes mostrando sinais ou sintomas sugestivos de sífilis:
• Encaminhe ao médico clínico e adie o tratamento.
• O dentista pode optar por solicitar teste sorológico para sífilis
antes de encaminhar.
• Adie o tratamento até que o diagnóstico seja estabelecido e o
tratamento médico, iniciado.
ATENÇÃO: Muitos pacientes com doenças sexualmente
transmissíveis não podem ser identificados pelo histórico ou exame
físico; portanto, todos os pacientes devem ser tratados com a
utilização de precauções padrão (veja Apêndice B).
• Infecção genital localizada não causa problemas; entretanto,
fique atento a possibilidade de auto-inoculação para a cavidade
bucal pelo paciente.
• Para infecção bucal com HSV-1 ou HSV-2, adie tratamento
odontológico eletivo até que a lesão esteja cicatrizada (em fase
de crosta ou quando ela desaparecer).
• Nenhuma modificação é necessária; avalie a necessidade do uso
de medicamento antiviral sistêmico por curto tempo como
profilaxia em pacientes predispostos a recorrência após
tratamento dentário.
ATENÇÃO: Muitos pacientes com doenças sexualmente
transmissíveis não podem ser identificados pela história ou exame
físico; portanto, todos os pacientes devem ser tratados com a
utilização de precauções padrão (veja Apêndice B).
• Infecção genital localizada não causa problemas; entretanto,
fique atento a possibilidade de auto-inoculação para a cavidade
bucal pelo paciente.
• Lesões bucais podem ser excisadas e submetidas a exame
histológicoII.
• Discuta o risco de transmissão e o potencial para
desenvolvimento de carcinoma com os tipos de alto risco
(HPV 16, 18, 31, 33, 35). Tratamento apropriado e cuidados
no acompanhamento deveriam ser fornecidos.
• Detecção pelos seguintes métodos:
• Histórico
• Achados clínicos
• Taxa de glicose no sangue
• Encaminhe para diagnóstico e tratamento
• Monitoramento e controle da hiperglicemia pela avaliação de
glicose sangüínea
• Monitoramento da concentração sangüínea da hemoglobina
glicada A1c (HbA)1c
• Para pacientes que estão recebendo insulina, uma reação à
insulina pode ser prevenida pelos seguintes métodos:
• Alimentar-se normalmente antes da consulta
• Marcar a consulta pela manhã ou no meio da manhã
• Informar ao dentista sobre qualquer sintoma de reação à
insulina quando ele começar a ocorrer
• Ter açúcar disponível de alguma forma para os casos de reação
insulínica
• Em pacientes diabéticos bem-controlados, nenhuma alteração
do plano de tratamento está indicada, a não ser que
complicações do diabetes estejam presentes, tais como:
• Hipertensão
• Insuficiência cardíaca congestiva
• Infarto do miocárdio
• Angina
• Insuficiência renal
• Adie cuidados protéticos até que a doença periodontal esteja
bem controlada.
Nota da Revisão CientíficaII: Como se trata de exame de uma lesão, o termo correto é exame histopatológico.
MO-20
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Manejo Odontológico: Resumo – continuação
Prováveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontológico
Manifestações Bucais
DIABETES MELITO (cont.)
INSUFICIÊNCIA SUPRA-RENAL
Capítulo 16
1.
2.
3.
4.
Incapacidade de tolerar estresse
Retardo na cicatrização
Suscetibilidade a infecção
Hipertensão (com o uso de esteróide)
• Pigmentação primária da membrana mucosa bucal
• Retardo na cicatrização
• Possível infecção bucal
HIPERTIREOIDISMO (TIREOTOXICOSE)
Capítulo 17
1. Crise tireotóxica (tempestade tireoideana) pode ser desencadeada
em pacientes inadequadamente tratados ou não tratados por:
a. Infecção
b. Trauma
c. Procedimentos cirúrgicos
d. Estresse
2. Pacientes com tireotoxicose inadequadamente tratadas ou
aqueles que não receberam tratamento podem ser sensíveis a
ações da epinefrina e outras aminas pressoras; portanto, esses
agentes não devem ser utilizados até que o paciente esteja
compensado, do ponto de vista médico.
3. A tireotoxicose aumenta o risco de hipertensão, angina, IM,
insuficiência cardíaca congestiva e arritmias graves.
• Pode ocorrer osteoporose.
• A doença periodontal pode ser mais progressiva.
• Tratamentos odontológicos podem ser mais extensos.
• Pode ocorrer perda prematura de dentes decíduos e erupção
precoce de dentes permanentes.
• Pode ser notado desenvolvimento precoce da mandíbula.
• Tumores encontrados na linha média do dorso posterior da
língua não devem ser removidos cirurgicamente até que seja
descartada a possibilidade de se tratar de tecido tireoideano
ectópico por meio do teste de captação de iodo131.
Manejo Odontológico: Resumo
Prevenção dos Problemas
MO-21
Modificações no Plano de Tratamento
• O tratamento com insulina de pacientes diabéticos que
desenvolveram infecção bucal pode requerer aumento na dose de
insulina e a consulta com um clínico, além disso, o tratamento
agressivo sistêmico e local da infecção (incluindo teste de
sensibilidade antibiótica).
• Estão incluídas as seguintes considerações com os medicamentos:
• Insulina — reação à insulina.
• Agentes hipoglicêmicos — em raras ocasiões, anemia aplásica
etc.
• Evite anestesia geral em pacientes com diabetes grave.
• Para procedimentos odontológicos de rotina (excluindo
extrações):
• Pacientes que estejam em uso de corticosteróides —
normalmente não é necessária nenhuma complementação
adicional; esteja certo de que obteve uma boa anestesia local e
bom controle pós-operatório da dor
• Pacientes com história prévia de uso regular de
corticosteróide; normalmente não é necessária nenhuma
medida complementar
• Pacientes que estão usando esteróides tópicos ou inalatórios
— normalmente nenhuma suplementação é necessária
• Para extrações ou outras cirurgias, procedimentos extensos ou
ansiedade extrema por parte do paciente, com anestesia local
inclua o seguinte:
• Descontinue os medicamentos que diminuem os níveis de
cortisol (p. ex., cetoconazol) pelo menos 24 horas antes da
cirurgia com o consentimento do médico clínico do paciente.
• Dose de ataque de 25 mg de hidrocortisona por dia para
cirurgia periodontal e oral menor, administrada antes do
procedimento.
• Dose de ataque de 50 a 100 mg de hidrocortisona na primeira
hora da cirurgia oral maior ou procedimentos envolvendo
anestesia geral. Dê 25 mg de hidrocortisona a cada 8 horas
por 24 a 48 horas pós-operatórias.
• Monitore a pressão sangüínea durante o procedimento e na
fase inicial pós-operatória.
• Forneça bom controle da dor.
• Nenhuma modificação é necessária.
• Desde que sob bom controle médico, o paciente pode receber
• Detecção de pacientes com tireotoxicose por meio da história e
qualquer tratamento odontológico indicado.
achados clínicos
• Se ocorrer infecção aguda, o médico clínico deveria ser
• Encaminhe para avaliação médica e tratamento
consultado com relação ao tratamento.
• Evite qualquer tratamento odontológico em pacientes com
tireotoxicose antes de ser obtido um bom controle médico;
entretanto, em caso de infecção bucal aguda, a terapia antibiótica
e outras medidas conservadoras têm que ser iniciadas para
prevenir o desenvolvimento de uma crise tireoideana; encaminhe
o paciente ao clínico para avaliação
• Evite epinefrina e outras aminas pressoras em pacientes
inadequadamente tratados ou não-tratados
• Reconheça os estágios iniciais da crise tireoideana:
• Sintomas severos de tireotoxicose
• Febre
• Dor abdominal
• Delírio, entorpecimento ou psicose
MO-22
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Manejo Odontológico: Resumo – continuação
Prováveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontológico
Manifestações Bucais
HIPERTIREOIDISMO (TIREOTOXICOSE) (cont.)
HIPOTIREOIDISMO
Capítulo 17
1. Pacientes com hipotireoidismo grave não tratados, quando
expostos a situações estressantes como trauma, procedimentos
cirúrgicos ou infecção, podem desenvolver coma por
hipotireoidismo (mixedema).
2. Pacientes com hipotireoidismo não-tratados podem ser
altamente sensíveis a ações de narcóticos, barbitúricos e
tranqüilizantes.
• Aumento no tamanho da língua
• Atraso na erupção dos dentes
• Má oclusão
• Edema gengival
TIREOIDITE (TIREOADENITE)
Capítulo 17
1. Aguda supurativa — paciente possui infecção aguda, antibióticos
2. Subaguda dolorosa — período de hipertireoidismo
3. Subaguda sem dor — período de hipertireoidismo superior a 6
meses
4. de Hashimoto — leva a hipotireoidismo grave
5. Fibrosante crônica (de Riedel) — geralmente eutireóide (função
normal da tireóide)
• Geralmente nenhuma
• A dor pode ser transmitida para a mandíbula
• Nenhuma
• A língua pode estar aumentada
• Nenhuma
CÂNCER DA TIREÓIDE
Capítulo 17
1. Geralmente nenhum.
2. A supressão da levotiroxina, seguindo a cirurgia e ablação por
radioiodo é o tratamento habitual para os carcinomas foliculares.
O paciente pode apresentar discreto hipertireoidismo e tornar-se
sensível a ação de aminas pressoras.
3. Pacientes portadores de neoplasia endócrina múltipla-2
(NEM-2) apresentam sintomas de hipertensão e/ou
hipercalcemia.
4. Carcinomas anaplásicos devem ser tratados por radiação externa
e/ou quimioterapia. Veja problemas listados no sumário do
Capítulo 26.
• Geralmente nenhuma; é rara a metástase para a cavidade bucal.
• Geralmente nenhuma.
• Pacientes com NEM-2 podem desenvolver lesões císticas dos
maxilares relacionadas ao hiperparatireoidismo.
• Veja complicações bucais listadas no sumário do Capítulo 26.
Manejo Odontológico: Resumo
Prevenção dos Problemas
MO-23
Modificações no Plano de Tratamento
• Inicie procedimentos de tratamento de emergência imediato:
• Solicite ajuda médica imediata.
• Resfrie com toalhas frias, pacotes de gelo.
• Hidrocortisona (100 a 300 mg).
• Monitore os sinais vitais.
• Comece a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) se
necessário
• Encaminhamento dos pacientes com suspeita de apresentarem
hipotireoidismo para avaliação e tratamento médico.
• Evite narcóticos, barbitúricos e tranqüilizantes em pacientes com
hipotireoidismo não-tratados.
• Reconheça o estágio inicial do coma por hipotireoidismo
(mixedema)
• Hipotermia
• Bradicardia
• Hipotensão
• Ataque epiléptico
• Início do tratamento imediato para coma mixedematosa
• Solicite ajuda médica imediata.
• Administre hidrocortisona (100 a 300 mg).
• Execute ressuscitação cardiopulmonar (RCP) conforme
indicado.
• Em pacientes com hipotireoidismo medicados e controlados,
podem ser executados os tratamentos odontológicos indicados.
• Em pacientes com a forma congênita da doença e apresentando
retardo mental grave, pode ser necessária assistência com os
procedimentos higiênicos.
• Nenhuma
• Adie tratamento odontológico eletivo até que a infecção tenha
sido tratada.
• Evite tratamento odontológico eletivo se possível até que os
sintomas de hipertireoidismo estejam esclarecidos.
• Evite tratamento odontológico eletivo se possível até que os
sintomas de hipertireoidismo estejam esclarecidos.
• Em pacientes com hipotireoidismo sob controle médico,
qualquer tratamento odontológico indicado pode ser
executado. Veja anteriormente para doença sem controle.
• Nenhuma.
• Inclua no diagnóstico diferencial de dor maxilar, veja
anteriormente o tópico sobre hipertireoidismo
• Veja anteriormente sobre o tópico de hipertireoidismo
• Veja anteriormente sobre o tópico de hipotireoidismo
• Nenhuma
• Inspecione por sinais e sintomas do câncer da tireóide:
a. Nódulo indolor, duro, localizado na tireóide
b. Nódulo dominante no bócio multinodular
c. Rouquidão, disfagia, dispnéia
d. Linfadenopatia cervical
e. Nódulo que está fixado a tecidos subjacentes
f. O paciente em geral está eutiróideo
• Pacientes nos quais foram encontrados nódulos na tireóide
deveriam ser encaminhados para realização de biópsia por
aspiração com agulha fina.
• Para pacientes tratados com reposição de hormônio tireoideano,
informe-se com o clínico responsável pelo paciente sobre o grau
de hipertireoidismo presente
• Trate as complicações da radioterapia e da quimioterapia como
descrito no sumário do Capítulo 26.
• Para a maioria dos pacientes, o plano de tratamento
odontológicos não é afetado, a menos que o paciente tenha
sido submetido à radiação externa ou quimioterapia. Veja o
sumário do Capítulo 26. Pacientes portadores de carcinoma
anaplásico apresentam prognóstico reservado, e os
procedimentos odontológicos complexos geralmente não estão
indicados.
• Deve-se ter cuidado com o uso de epinefrina nos pacientes
tratados com hormônio tireoideano.
• O prognóstico é reservado para o carcinoma anaplásico.
MO-24
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Manejo Odontológico: Resumo – continuação
Prováveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontológico
Manifestações Bucais
GRAVIDEZ E AMAMENTAÇÃO
Capítulo 18
1. Procedimentos odontológicos os quais podem prejudicar o
desenvolvimento do feto por:
a. Radiação
b. Medicamentos
c. Estresse
2. Hipotensão na posição supina no final da gravidez
3. Nutrição e dieta deficientes podem afetar a saúde bucal
4. Transmissão de medicamentos para o bebê via leite materno
5. A falta de cuidados apropriados com a saúde bucal durante a
gravidez pode prejudicar o desenvolvimento do feto e o tempo
de parto.
• Exacerbação da doença periodontal, “gengivite gravídica”
• “Tumor gravídico”
• Mobilidade dentária
PACIENTE SOROPOSITIVO PARA HIV (AIDS), PORÉM ASSINTOMÁTICO
Capítulo 19
1. Transmissão de agentes infecciosos para a equipe odontológica e
pacientes inclui:
a. Vírus da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)
(vírus da imunodeficiência humana [HIV])
b. Vírus da hepatite B (HBV)
c. Vírus da hepatite C (HCV)
d. Vírus Epstein-Barr (EBV)
e. Citomegalovírus (CMV)
2. Como informação, nenhum profissional que trabalhe com saúde
bucal foi infectado pelo HIV através da exposição ocupacional,
mas seis pacientes podem ter sido contaminados por um dentista
infectado pelo HIV; portanto, o risco de transmissão do HIV no
consultório odontológico é muito baixo, mas potencialmente
existente.
3. Indivíduos que são portadores da hepatite podem transmitir a
infecção por HBV ou HCV.
• Mobilidade dentária Nenhuma no estágio inicial; entretanto,
uma maior incidência de certas lesões bucais associadas a
AIDS foi encontrada, quando comparada com indivíduos nãoinfectados (i. e., candidíase).
Manejo Odontológico: Resumo
MO-25
Prevenção dos Problemas
Modificações no Plano de Tratamento
• Mulheres em idade fértil:
• Sempre utilize técnicas radiográficas atuais, incluindo o uso de
avental de chumbo quando executar exame radiográfico.
• Não prescreva medicamentos que conhecidamente são
prejudiciais ao feto, ou cujos efeitos ainda são desconhecidos
(Tabela 18-3).
• Estimule as pacientes a manter uma dieta balanceada e
nutritiva.
• Para mulheres grávidas:
• Consulte o obstetra da paciente para verificar o seu estado
físico e apresentar o plano de tratamento; peça sugestões com
relação ao plano de tratamento, especialmente no que diz
respeito à administração de medicamentos.
• Mantenha higiene bucal ideal, incluindo profilaxia durante
toda a gravidez.
• Minimize a carga microbiana (considere o uso de bochechos
de clorexidina e/ou fluoreto).
• Evite tratamento odontológico eletivo durante o primeiro
trimestre. O segundo trimestre e a maior parte do terceiro
trimestre são as melhores épocas para o tratamento eletivo.
• Não programe radiografias durante o primeiro trimestre;
depois desse período, realize apenas aquelas necessárias ao
tratamento, sempre com o uso de avental de chumbo.
• Evite medicamentos que conhecidamente são teratogênicos ou
medicamentos cujos efeitos ainda são desconhecidos (Tabela
18-3).
• Em estágios avançados da gravidez (final do terceiro
trimestre), não coloque a paciente na posição deitada por
períodos prolongados; evite aspirina, AINEs.
• Para mães amamentando:
• A maioria dos medicamentos é de pequena significância
farmacológica para a lactação.
• Não prescreva medicamentos que conhecidamente são
prejudiciais (Tabela 18-3).
• Administre medicamentos logo após a amamentação.
• Nenhuma, exceto procedimentos protéticos complexos e
cirurgias de grande porte, é melhor adiá-los até depois do
parto.
• A identificação de pacientes infectados pelo HIV é difícil;
formule questões que possam indicar comportamento sexual
promíscuo; procedimentos padrão de biossegurança devem ser
utilizados para todos os pacientes.
• Deve-se tomar extremo cuidado para evitar perfuração com
agulha e instrumentos contaminados.
• Toda a equipe odontológica deve ser vacinada para HBV.
• Todos os indivíduos soropositivos (HIV) assintomáticos podem
vir a desenvolver AIDS; entretanto, pode chegar a levar até 15
anos antes que um diagnóstico de AIDS seja feito.
• Deve-se monitorar a contagem de células CD4 e a quantificação
viral nos pacientes infectados pelo HIV.
• O estado imunológico do paciente, o uso de medicações e
potencial para desenvolver infecções oportunistas devem ser
determinados e monitorados.
• Nenhuma modificação está indicada.
MO-26
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Manejo Odontológico: Resumo – continuação
Prováveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontológico
Manifestações Bucais
PACIENTE SOROPOSITIVO PARA HIV ASSINTOMÁTICO (CONTAGEM DE LINFÓCITOS CD4 MENOR QUE 500 e MAIOR QUE 200)
Capítulo 19
1. Transmissão de agentes infecciosos para a equipe odontológica e
para os pacientes inclui o seguinte:
a. HIV
b. Vírus da hepatite B
c. Vírus da hepatite C
d. Vírus Epstein-Barr
e. Citomegalovírus
2. Como informação, com exceção da possível transmissão por um
dentista da Flórida:
a. Não foi relatado nenhum caso de transmissão do HIV a
pacientes em consultório odontológicos.
b. Nenhum profissional que trabalhe com saúde bucal foi
infectado pelo HIV através de exposição ocupacional.
c. Entretanto, a transmissão de HBV e HCV tem sido bem
documentada em numerosas ocasiões.
3. Pacientes com diminuição na contagem de linfócitos CD4
podem apresentar imunossupressão significativa e tornar-se mais
suscetíveis a infecções.
4. Pacientes com diminuição dos linfócitos CD4 podem apresentar
trombocitopenia e, conseqüentemente, problemas hemorrágicos.
• Candidíase bucal
• Leucoplasia pilosa
• Linfadenopatia persistente
• Com exceção ao sarcoma de Kaposi e do linfoma nãoHodgkin, todas as outras lesões descritas para a AIDS podem
ser encontradas em uma maior freqüência.
AIDS (CONTAGEM DE LINFÓCITOS CD4 MENOR QUE 200)
Capítulo 19
1. Transmissão de agentes infecciosos para a equipe odontológica e
para pacientes:
a. HIV
b. Vírus da hepatite B
c. Vírus da hepatite C
d. Vírus Epstein-Barr
e. Citomegalovírus
2. Como informação, não foi detectada transmissão do HIV a
pacientes em consultório odontológicos (exceção possível de seis
pacientes que podem ter sido infectados por um dentista da
Flórida); nenhum profissional que trabalhe com saúde bucal foi
infectado pelo HIV por exposição ocupacional; entretanto, HBV
e HCV foram transmitidos a pacientes ou a equipe de assistência
odontológica em numerosas ocasiões no consultório
odontológico.
3. Pacientes com doença a avançada possuem supressão significativa
em seu sistema imunológico e tornam-se vulneráveis ao risco de
infecção resultante de procedimentos odontológicos invasivos.
4. Pacientes podem apresentar hemorragias devido à
trobocitopenia.
• Sarcoma de Kaposi
• Linfoma não-Hodgkin
• Candidíase bucal
• Linfadenopatia
• Leucoplasia pilosa
• Xerostomia
• Aumento das glândulas salivares
• Verrugas venéreas
• Eritema linear gengival
• Periodontite ulcerativa necrosante
• Estomatite necrosante
• Herpes zoster
• Lesões por herpes simples primárias ou recorrentes
• Lesões aftosas maiores
• Lesões aftosas herpetiformes
• Petéquias, equimoses
• Outras (Tabela 19-8)
ANAFILAXIA
Capítulo 20
1. Reação grave após a administração de agentes específicos a
pacientes alérgicos. Esses agentes podem ser:
a. Medicamentos
b. Anestesia local
c. Luvas de látex ou outros produtos de borracha (lençol de
borracha, guta-percha).
• Geralmente nenhuma
Manejo Odontológico: Resumo
MO-27
Prevenção dos Problemas
Modificações no Plano de Tratamento
• Utilize procedimentos que evitam a contaminação de doença
infecciosa para todos os pacientes indistindamente.
• Imunize a equipe odontológica para proteção de infecção por
HBV.
• Identifique pacientes pela presença de sinais e sintomas
relacionados com a diminuição de linfócitos CD4; encaminhe
para avaliação médica, aconselhamento e tratamento.
• Verifique a contagem de plaquetas e o estado imunológico do
paciente através da diminuição do número de linfócitos CD4
antes de executar procedimentos odontológicos invasivos (veja
AIDS, próxima página).
• Informe o pacientes dos diversos grupos de apoio disponíveis no
intuito de ajudar em relação a educação, aspectos emocionais,
financeiros, legais, entre outras questões.
• Nenhuma modificação está indicada.
• Utilize os procedimentos que evitam a contaminação de doença
infecciosa para todos os pacientes.
• Imunize a equipe odontológica para infecção por HBV.
• Pelo histórico médico e achados clínicos, identifique casos
não-diagnosticados e encaminhe para avaliação médica,
aconselhamento e tratamento.
• Prescreva aos pacientes com imunossupressão acentuada,
profilaxia antibiótica para procedimentos odontológicos
invasivos ou cirúrgicos, se a contagem de neutrófilos for menor
que 500 cu/m.
• Deve-se solicitar a contagem de plaquetas antes que qualquer
procedimento cirúrgico seja executado; se for caracterizada a
presença de trombocitopenia significativa, pode ser necessária a
reposição de plaquetas.
• Deve ser determinado e monitorado o estado imunológico do
paciente, conhecer as medicações utilizadas (terapia
anti-retroviral altamente ativa [HAART]) e o potencial para o
desenvolvimento de infecções oportunistas.
• Nenhuma para os casos “controlados”; entretanto,
procedimentos restauradores complexos geralmente não estão
indicados por causa do prognóstico desfavorável (a morte
ocorre mais freqüentemente 2 anos após o diagnóstico)III.
• Pacientes em estágios avançados da doença deveriam receber
apenas assistência odontológica preventiva e em casos de
emergência; tratamento odontológico eletivo geralmente não
está indicado.
• Obtenha a história de forma cautelosa e identifique os pacientes
que são alérgicos a agentes utilizados na Odontologia, e que já
possuem história de reações alérgicas (p. ex., asma, febre do
feno, urticária, edema angioneurótico).
• Não utilize agentes aos quais o paciente é alérgico, identificados
por meio de histórico médico.
• Para pacientes com história de reação alérgica, seja cauteloso ao
prescrever medicamentos ou usar materiais propensos a
desencadear alergia, tais como penicilina; esteja preparado para
tratar as reações alérgicas graves da seguinte maneira:
• Identifique a reação anafilática.
• Chame assistência médica.
• Não utilize agentes aos quais o paciente seja alérgico, como
identificado no histórico médico.
Nota da Revisão CientíficaIII: No Brasil esta posição com relação ao tratamento odontológico não é feita. É direito do paciente desejar
qualquer tipo de tratamento desde que ele tenha condições físicas para fazê-lo.
MO-28
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Manejo Odontológico: Resumo – continuação
Prováveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontológico
Manifestações Bucais
ANAFILAXIA (cont.)
URTICÁRIA (EDEMA ANGIONEURÓTICO)
Capítulo 20
1. Não é uma emergência a presença de tumefação dos lábios,
bochecha etc., após o contato com o antígeno
2. São uma emergência os casos de edema localizados na língua,
faringe e laringe com obstrução das vias aéreas
• Aumento dos tecidos moles
Manejo Odontológico: Resumo
Prevenção dos Problemas
MO-29
Modificações no Plano de Tratamento
• Coloque o paciente na posição supina
• Desobstrua as vias aéreas
• Administre oxigênio
• Verifique os sinais vitais — respiração, pressão sangüínea, taxa
e ritmo de pulsação.
• Se os sinais vitais estiverem diminuídos ou ausentes, injete 0,3
a 0,5 mL de epinefrina a 1:1.000 IM na musculatura da
língua.
• Realize RCP, se necessário.
• Repita as aplicações de epinefrina, se não houver resposta.
• Quando for prescrever medicamentos, informe ao paciente os
sinais e sintomas das reações alérgicas; instrua o paciente a
procurar o dentista se ocorrer uma reação ou se dirigir a
emergência do hospital mais próximo.
• Identifique os pacientes que já apresentaram reação alérgica por
meio do histórico e quais foram os medicamentos ou materiais
que causaram a reação.
• Evite o uso de antígenos em pessoas alérgicas.
• Se os pacientes desenvolveram reação alérgica a medicamentos
ou materiais para os quais eles não informam serem alérgicos,
considere o seguinte procedimento:
• Em situação não-emergencial, evite contato adicional com o
agente causador — administre 50 mg ou mais de
difenidramina por até quatro vezes ao dia, oralmente ou IM.
• Em situação emergencial — coloque o paciente na posição
supina; com via aérea livre e oxigênio, injete 0,3 a 0,5 mL de
epinefrina 1:1.000 IM; ventile se necessário; verifique o pulso;
solicite assistência médica.
• Antes de administrar anestésicos locais, considere o seguinte:
• Obtenha do paciente informação sobre ser alérgico ou não a
anestesia local. (A maioria dos pacientes que afirmam ser
alérgicos irá descrever um episódio leve ou uma reação
tóxica.) Se uma reação alérgica ocorreu, identifique o tipo de
anestésico utilizado e selecione outro dos vários grupos
químicos.
1. Injete uma gota (aspire primeiro) do anestésico escolhido e
espere 5 minutos; se não ocorrer reação, proceda com a
aplicação do anestésico remanescente.
2. Se o anestésico o qual o paciente apresentou reação não
puder ser identificado, considere os seguintes
procedimentos:
a. Encaminhe ao alergista para testar dose desencadeante, ou
b. Use cloridrato de difenidramina com epinefrina
1:100.000 como anestésico local (solução de 1%, 1 a 4
mL).
• Alérgicos a penicilina
• Administre eritromicina ou outro antibiótico macrolídeo.
• Em pessoa não-alérgica, administre por via oral sempre que
possível — menor incidência de sensibilização.
• Não utilize na forma tópica.
• Não utilize agentes aos quais o paciente é alérgico, como
identificado na história médica.
MO-30
M ANE JO ODONTO L Ó G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O
Manejo Odontológico: Resumo – continuação
Prováveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontológico
Manifestações Bucais
DISPOSITIVOS PARA ACESSO INTRAVASCULAR (CATETER DE ULDALL, PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA, DISPOSITIVO DE BROVIAC-HICKMAN)
Capítulo 21
1. Alta taxa de infecção, mas o papel da bacteremia dentária
transitória no desenvolvimento dessa infecções não foi
comprovado.
• Nenhuma
TRANSPLANTE DE ÓRGÃO SÓLIDO
Capítulo 22
1. Infecção por supressão da resposta imune pelo seguinte:
a. Ciclosporina
b. Azatioprina
c. Predinisona
d. Globulina antitimócito
e. Globulina antilinfócito
f. Ortoclone OKT3 (anticorpo monoclonal)
2. Rejeição aguda, reversível
3. Rejeição crônica, irreversível, inclui o seguinte:
a. Falência do enxerto — estágio de falência total do órgão
b. Sangramento — fígado, rim
c. Excesso de medicação — fígado e rim
d. Morte ou necessidade de transplante de coração, fígado
e. Osteoporose
f. Psicose
g. Anemia
h. Leucopenia
i.Trombocitopenia
j. Hiperplasia gengival
k. Supressão adrenocortical
l. Tumores (listados anteriormente
m. Cicatrização deficiente
n. Sangramento
o. Infecção
• Geralmente nenhuma
• Imunossupressão acentuada inclui o seguinte:
• Candidíase
• Herpes simples
• Herpes zoster
• Leucoplasia pilosa
• Linfoma
• Sarcoma de Kaposi
• Estomatite aftosa
• Carcinoma de células escamosas do lábio
• Efeitos adversos de medicamentos imunodepressores incluem
o seguinte:
• Sangramento (espontâneo)
• Infecção
• Ulceração
• Petéquia
• Equimose
• Hiperplasia gengival
• Disfunção das glândulas salivares
• A falência do enxerto inclui o seguinte:
• Estomatite urêmica (rim)
• Sangramento (fígado)
• Petéquia (fígado, rim)
• Equimose (fígado)
Manejo Odontológico: Resumo
MO-31
Prevenção dos Problemas
Modificações no Plano de Tratamento
• O CDC não recomenda profilaxia antibiótica para
procedimentos odontológicos invasivos.
• Depende da razão do uso do dispositivo intravascular
• A avaliação e o tratamento odontológicos antes do transplante
incluem o seguinte:
• Estabelecer condições bucais e dentárias saudáveis, livre de
doença ativa.
• Iniciar um programa de higiene bucal agressivo para manter a
saúde bucal.
• Solicitar avaliação médica para pacientes com falência do
órgão antes de iniciar o tratamento odontológico para
estabelecer os seguintes pontos:
1. Grau de insuficiência
2. Condições atuais do paciente
3. Necessidade de profilaxia antibiótica
4. Necessidade de modificar a seleção ou dosagem do
medicamento em uso
5. Necessidade de tomar precauções especiais para evitar o
sangramento
6. Se houver indicação cirúrgica, pode ser necessário solicitar
novos exames para verificar o tempo de protrombina, o
tempo parcial de protrombina, o tempo de sangramento e a
contagem diferencial de leucócitos.
• O tratamento odontológico após o transplante inclui o seguinte:
• Período pós-transplante imediato (6 meses):
1. Execute apenas tratamento odontológico de emergência.
2. Mantenha os procedimentos de higiene bucal.
• Período de estabilização do enxerto.
1. Mantenha a higiene bucal.
2. Remarque o paciente a cada 3 meses.
3. Utilize precauções universais de biossegurança.
4. Imunize a equipe odontológica para infecção por HBV.
5. Consulte o médico para verificar os seguintes tópicos:
a. Necessidade de profilaxia antibiótica
b. Necessidade de precauções para evitar o sangramento
excessivo
c. Necessidade de esteróides suplementares
d. Seleção de medicamentos e dosagem em uso
6. Examine buscando por evidência clínica do seguinte:
a. Falência ou rejeição do órgão
b. Imunossupressão acentuada (tumores, infecção etc.)
7. Monitore a pressão sangüínea em cada consulta.
8. Se for encontrada evidência de efeitos colaterais do
medicamento, rejeição do enxerto ou imunossupressão
acentuada, encaminhe o paciente ao médico clínico
• Período de rejeição crônica
1. Efetue apenas tratamento odontológico de emergência ou
imediato.
2. Ao executar o tratamento, siga as orientações dadas para os
casos de pacientes com enxertos estáveis.
• Antes do transplante, considere o seguinte:
• Para pacientes com condições odontológicas deficientes,
considere a realização de extrações e confecção de próteses
totais.
• Para pacientes com boa condição odontológica, execute o
seguinte:
1. Mantenha a dentição.
2. Estabeleça um programa de higiene bucal rígida com os
seguintes tópicos:
a. Escovação e uso do fio dental
b. Modificação da dieta, se indicada
c. Aplicação tópica de fluoretos
d. Controle de placa, remoção de tártaro
e. Bochecho com clorexidina ou outro enxaguatório bucal
3. Trate todos os problemas dentários ativos nas seguintes
áreas:
a. Extração — dentes não-restauráveis
b. Endodontia — dentes não-vitais
c. Restauração de dentes cariados
d. Próteses dentárias complexas etc., adiadas até depois do
transplante
• Para pacientes com condições odontológicas entre os dois
extremos apresentados anteriormente:
1. A decisão por manter a dentição natural deve ser feita
com base nas características individuais do paciente.
2. Fatores a serem considerados:
a. Extensão e gravidade da doença dentária
b. Importância dos dentes para o paciente
c. Custo de manter a dentição natural
d. Estado sistêmico do paciente e prognóstico
e. Capacidade física para manter boa higiene bucal
• Após o transplante:
• Período pós-transplante imediato — limite o tratamento
odontológico às necessidades emergenciais.
• Em pacientes com enxerto estável — planeje o plano de
tratamento a partir das necessidades e desejo do paciente;
agende consulta de controle em período de 3 a 6 meses.
• Período de rejeição crônica — limite o tratamento
odontológico às necessidades emergenciais ou imediatas.
• Mantenha um programa de higiene bucal rígido por todos
os períodos.
• Consulte o clínico para confirmar o estado de saúde do
paciente e necessidade por precauções especiais durante o
tratamento dentário.
MO-32
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Manejo Odontológico: Resumo – continuação
Prováveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontológico
Manifestações Bucais
TRANSPLANTE DO CORAÇÃO, CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS
Capítulo 22
1. Os pacientes em uso de anticoagulantes por longo período
podem apresentar sangramento excessivo em procedimentos
cirúrgicos.
2. Podem desenvolver aterosclerose no enxerto, aumentando o
risco de infarto do miocárdio.
3. Não existe suprimento nervoso para o coração transplantado;
portanto, a dor não será um sintoma de infarto do miocárdio.
4. Alguns pacientes necessitam usar marcapasso; equipamentos
elétricos podem interferir no seu funcionamento.
5. Pode-se desenvolver distúrbio valvar cardíaco.
• Geralmente nenhuma.
• Veja Capítulo 25.
TRANSPLANTE HEPÁTICO, CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS
Capítulo 22
1. Medicamentos que podem ser tóxicos ao fígado não devem ser
prescritos.
2. Alguns pacientes podem estar em uso de medicação
anticoagulante.
3. Sangramento excessivo pode ocorrer com procedimentos
cirúrgicos.
• Veja Transplante de Órgãos Sólidos (páginas anteriores).
TRANSPLANTE RENAL, CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS
Capítulo 22
1. Medicamentos que podem ser tóxicos ao rim não devem ser
prescritos.
• Veja Transplante de Órgãos Sólidos (páginas anteriores).
TRANSPLANTE DE PÂNCREAS
Capítulo 22
1. Nenhuma consideração especial.
• Veja Transplante de Órgãos Sólidos (páginas anteriores).
TRANSPLANTE DA MEDULA ÓSSEA
Capítulo 22
1. Imunossupressão e pancitopenia resultantes da terapia de
condicionamento, incluindo:
a. Irradiação total do corpo
b. Ciclofosfamida
c. Bussulfan
2. Problemas durante a fase de condicionamento e a fase crítica
(antes do transplante de medula tornar-se funcional) incluem:
a. Infecção
b. Sangramento
c. Cicatrização deficiente
3. Imunossupressão resultante da medicação de manutenção usada
para prevenir doença enxerto-versus-hospedeiro
a. Ciclosporina
b. Predinisona
c. Metotrexato
4. Problemas durante a fase de manutenção incluem:
a. Infecção
b. Outros listados anteriormente, para transplante de órgão
sólido, relacionados com o(s) medicamento(s) em uso.
5. Doença enxerto-versus-hospedeiro e rejeição crônica:
a. Infecção
b. Sangramento
• Mucosite
• Gengivite
• Xerostomia
• Candidíase
• Infecção por herpes simples
• Osteorradionecrose
• Hiperplasia gengival (por ciclosporina)
Manejo Odontológico: Resumo
MO-33
Prevenção dos Problemas
Modificações no Plano de Tratamento
• Caso seja planejado procedimento cirúrgico, solicite ao médico
responsável modificação do grau de anticoagulação do paciente
para tempo de protrombina normal ou menor que 2,5 (INR
menor de 3,5).
• Consulte o clínico para estabelecer o estado dos vasos
coronarianos do coração transplantado; se houver presença de
aterosclerose avançada do enxerto, trate como descrito na seção
sobre doença aterosclerótica coronariana.
• Esteja atento aos sinais e sintomas do infarto do miocárdio,
outros que não a dor; se eles ocorrerem, procure assistência
médica imediata para o paciente.
• Não utilize Cavitron ou eletrocirurgia em pacientes com
marcapasso.
• A American Heart Association afirmou que não há evidência
conclusiva com relação à necessidade de profilaxia antibiótica
para prevenção da endocardite infecciosa em pacientes com
transplante cardíacos.
• A American Heart Association recomenda que a profilaxia seja
considerada para pacientes com transplante cardíaco que
desenvolveram doença valvar cardíaca.
• Se a profilaxia for indicada, o regime padrão usando
amoxicilina da American Heart Association seria apropriado.
• Evite medicamentos que são tóxicos ao fígado.
• Peça para o médico clínico modificar a dosagem de
anticoagulante para obter um INR igual ou menor que 3,5.
• A necessidade de profilaxia antibiótica para procedimentos
odontológicos invasivos em pacientes com transplante hepático
estável deveria ser determinada com base nas características
individuais do paciente juntamente com a avaliação de seu
médico clínico.
• Evite medicamentos tóxicos ao rim.
• A necessidade de profilaxia antibiótica para procedimentos
odontológicos invasivos em pacientes com transplante renal
estável deveria ser determinada com base nas características
individuais do paciente juntamente como seu clínico.
• A necessidade de profilaxia antibiótica para procedimentos
odontológicos invasivos em pacientes com transplante de
pâncreas estável deveria ser determinada com base nas
características individuais do paciente juntamente com o seu
médico clínico.
• Evite tratamento odontológico durante a fase de
condicionamento e a fase crítica do transplante de medula óssea.
• Trate todas as doenças dentárias ativas antes do transplante de
medula óssea.
• Avalie a necessidade de profilaxia antibiótica para procedimentos
odontológicos invasivos:
• A profilaxia antibiótica está indicada se os procedimentos
odontológicos tiverem de ser executados por motivo de
emergência durante a fase de condicionamento e a fase crítica
do transplante de medula óssea.
• A necessidade de profilaxia antibiótica deve ser avaliada pelo
médico responsável pelo paciente. (Veja Transplante de
Órgãos Sólidos [páginas anteriores] para detalhes do
programa de higiene e tratamento odontológico.)
• Se possível, trate as doenças dentárias ativas antes do
transplante.
• O prognóstico varia de acordo com a indicação para o
transplante, origem da medula a ser transplantada e técnicas
utilizadas para condicionar e manter o paciente; outros fatores
que podem afetar o prognóstico incluem idade e estado geral
da saúde; próteses dentárias complexas podem não estar
indicadas para muitos pacientes.
• (Veja Transplante de Órgãos Sólidos [páginas anteriores] para
outras opções de plano de tratamento.) (Para tratamento das
complicações de tecidos moles, veja Apêndice C.)
MO-34
M ANE JO ODONTO L Ó G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O
Manejo Odontológico: Resumo – continuação
Prováveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontológico
Manifestações Bucais
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO
Capítulo 23
1. Geralmente nenhum
2. Em casos raros, leucopenia e trombocitopenia graves podem
resultar em problemas como infecção e hemorragias.
• Parestesia
• Perda da papila do dorso da língua
• Em raros casos, infecção e hemorragias
• Em pacientes com disfagia, incidência aumentada de carcinoma
das áreas bucais e faringeanas (síndrome de Plummer-Vinson)
DEFICIÊNCIA DE G-6 PD (glicose-6-fosfato desidrogenase)
Capítulo 23
1. Hemólise acelerada dos eritrócitos.
• Geralmente nenhuma.
ANEMIA PERNICIOSA
Capítulo 23
1. Infecção
2. Sangramento
3. Atraso na cicatrização
• Parestesia dos tecidos bucais (ardência, formigamento,
dormência)
• Atraso na cicatrização (casos graves, infecção, glossite atrófica,
queilite angular
• Petéquias hemorrágicas
ANEMIA HEMOLÍTICA HEREDITÁRIA (ANEMIA FALCIFORME)
Capítulo 23
1. Crise falciforme.
• Perda do padrão trabecular ósseo
• Retardo na erupção dos dentes, anormalidades do crescimento
• Hipoplasia dos dentes
• Palidez da mucosa bucal
• Icterícia da mucosa bucal
• Dor óssea
• Osteoporose
Manejo Odontológico: Resumo
MO-35
Prevenção dos Problemas
Modificações no Plano de Tratamento
• Detecção e encaminhamento para diagnóstico e tratamento
clínico
• Reconhecimento de que nas mulheres a maioria dos casos é
devido a processos fisiológicos — menstruação ou gravidez
• Reconhecimento de que nos homens a maioria dos casos é
resultado de doenças subjacentes — úlcera péptica, carcinoma do
cólon etc. — requerendo encaminhamento ao médico clínico do
paciente.
• Geralmente nenhuma.
• Controle da infecção
• Evite medicamentos que contenham certos antibióticos, aspirina
ou acetaminofeno, que podem aumentar o risco de anemia
hemolítica.
• Saiba que esses pacientes freqüentemente apresentam
sensibilidade aumentada a medicamentos com sulfa e
cloranfenicol.
• Geralmente nenhuma, a menos que a anemia seja grave;
portanto, realize apenas as necessidades odontológicas
urgentes.
• Detecção e tratamento médico (a detecção e o tratamento
precoces podem prevenir danos neurológicos permanentes)
• Nenhuma, uma vez que o paciente esteja sob cuidados médicos
• Consulte o hematologista do paciente para certificar-se que a
condição hematológica esteja estável.
• Institua cuidados odontológicos preventivos agressivos.
• Evite qualquer procedimento que possa produzir acidose ou
hipoxia (evite procedimentos complicados e longos).
• Consideração das seguintes situações medicamentosas:
• Evite uso excessivo de barbitúricos e narcóticos, porque pode
ocorrer uma supressão do centro respiratório levando à
acidose, a qual pode precipitar uma crise aguda. Substitua por
benzodiazepínico.
• Evite o uso excessivo de salicilatos porque pode resultar em
“acidose”, de novo levando a possíveis crises agudas; codeína e
acetaminofeno em dosagem moderada podem ser usados para
controle da dor.
• Evite o uso de anestesia geral porque a hipoxia pode levar à
precipitação de uma crise aguda.
• Óxido nitroso pode ser utilizado, contanto que seja fornecido
oxigênio a 50% todo o tempo; é crítico evitar hipoxia no
término da administração do óxido nitroso. Para
procedimentos não-cirúrgicos, utilize anestésico local sem
vasoconstritor; para procedimentos cirúrgicos, utilize
epinefrina a 1:100.000 em solução anestésica.
1. Aspire antes de injetar.
2. Injete vagarosamente.
3. Não utilize mais do que dois tubetes.
4. É necessário prevenir infecção. Utilize antibiótico profilático
para a maioria dos procedimentos cirúrgicos.
5. Se ocorrer infecção, trate agressivamente com o uso de:
a. Calor
b. Incisão e drenagem
c. Antibióticos
d. Tratamento curativo — extração, pulpectomia etc.
6. Evite desidratação em pacientes com infecção e em pacientes
submetidos a tratamento cirúrgico.
• Geralmente nenhuma, a menos que os sintomas de anemia
grave estiverem presentes; nesse caso, somente as urgências
odontológicas devem ser realizadas
MO-36
M ANE JO ODONTO L Ó G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O
Manejo Odontológico: Resumo – continuação
Prováveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontológico
Manifestações Bucais
AGRANULOCITOSE
Capítulo 24
1. Infecção
• Ulcerações bucais
• Periodontite
• Necrose do tecido
NEUTROPENIA CÍCLICA
Capítulo 24
1. Infecção.
• Doença periodontal
• Infecção bucal
• Ulceração bucal similar à estomatite aftosa.
LEUCEMIA
Capítulo 24
1.
2.
3.
4.
Infecção
Sangramento
Retardo na cicatrização
Mucosite
• Edema gengival/hiperplasia
• Sangramento gengival ou de mucosa
• Infecção bucal
MIELOMA MÚLTIPLO
Capítulo 24
1. Sangramento excessivo após procedimentos odontológico
invasivos
2. Risco de infecção devido à diminuição das imunoglobulinas
normais
3. Risco de infecção e sangramento em pacientes que estão sendo
tratados por irradiação ou quimioterapia
4. Risco de osteonecrose em pacientes que estão em uso de
bifosfonatos (especialmente intravenosos).
• Tumores de tecido mole
• Lesões osteolíticas
• Depósitos amilóides nos tecidos moles
• Mobilidade dentária sem causa aparente
• Exposição óssea
LINFOMAS: DOENÇA DE HODGKIN, LINFOMA NÃO-HODGKIN, LINFOMA DE BURKITT
Capítulo 24
1. Risco aumentado de infecção
2. Risco de infecção e sangramento excessivo em pacientes
recebendo quimioterapia
3. Risco menor de osteonecrose em pacientes tratados por radiação
em região da cabeça e do pescoço (isso geralmente não ocorre,
porque a dose de radiação raramente excede 50 Gy).
• Tumores bucais extranodais no anel de Waldeyer ou em
tecidos moles ósseos
• Xerostomia em pacientes tratados por radiação; alguns desses
pacientes podem estar predispostos a desenvolver osteonecrose
• Queimação bucal ou disgeusias
• Petéquia ou equimose caso ocorra trombocitopenia devida a
invasão medular ósseo pelo tumor
• Linfadenopatia cervical
Manejo Odontológico: Resumo
MO-37
Prevenção dos Problemas
Modificações no Plano de Tratamento
• Encaminhe para diagnóstico e tratamento médico.
• Considerações sobre medicamentos — alguns antibióticos
(macrolídeos, penicilinas e cefalosporinas) utilizados para
infecção bucal levam a elevada incidência de agranulocitose.
Evite esses antibióticos se possível.
• Durante os períodos de baixa contagem celular, realize apenas
cuidados emergenciais. O tratamento deverá incluir o uso de
agentes antimicrobianos e terapia de apoio para lesões bucais
(veja Apêndice C para regimes de tratamento específicos).
• Uso de antibióticos para prevenir infecção.
• Monitoramento laboratorial da contagem de leucócitos para
identificar o período mais seguro para o tratamento
odontológico (i. e., quando os leucócitos estiverem o mais
próximo da taxa normal).
• Não são necessárias modificações quando a contagem dos
leucócitos estiver normal.
• Se a contagem dos leucócitos estiver acentuadamente
diminuída, deve-se fazer profilaxia antibiótica para prevenir
possível infecção pós-operatória.
• Encaminhe para diagnóstico, tratamento e consulta médica
• Hemograma completo para avaliar o risco de anemia,
sangramento e infecção.
• Antibióticos, antivirais e antifúngicos devem ser administrados
durante a quimioterapia para prevenir infecção bucal
oportunista.
• Bochecho com clorexidina/bochechos suaves para tratar
mucosite.
• Inspecione a região cabeça, o pescoço e radiografias para
pesquisar a presença de doenças não-diagnosticadas ou latentes
(p. ex., restos radiculares retidos, dentes impactados) e
infecções que necessitam de tratamento antes da
quimioterapia.
• Elimine infecções antes da quimioterapia.
• Extrações deveriam ser executadas pelo menos 10 dias antes do
início da quimioterapia.
• Programe medidas de controle de placa e uso de clorexidina
durante a quimioterapia.
• Use profilaxia antibiótica se a contagem de leucócitos for
< 2.000, ou a contagem de neutrófilos for < 500 (ou 1.000 em
algumas instituições).
• Pode ser necessária a reposição de plaquetas (se a contagem de
plaquetas for < 50.000) quando forem executados
procedimentos odontológicos invasivos.
• Pacientes com lesões nos tecidos moles bucais e/ou lesões ósseas
deveriam ser biopsiados pelo dentista ou encaminhados para
diagnóstico e tratamento.
• Identifique o paciente com doença diagnosticada por meio da
anamnese; a avaliação médica é necessária para estabelecer o
estado clínico em que o paciente se encontra. (Veja seções de
quimioterapia e terapia com radiação na prevenção e tratamento
das complicações médicas.)
• Esteja alerta e tome precauções para evitar o desenvolvimento da
osteonecrose induzida por bifosfonatos.
• Ofereça cuidados odontológicos paliativos somente para
pacientes em estágio terminal.
• O prognóstico a longo prazo é reservado, portanto procedimentos
odontológicos complexos podem não estar indicadosIV.
• Se houver trombocitopenia ou leucopenia, precauções especiais
(reposição de plaquetas, terapia com antibiótico) são
necessárias para prevenir sangramento e infecção quando
procedimentos odontológicos invasivos forem executados.
• Pacientes podem apresentar quadros hemorrágicos devido à
presença de imunoglobulinas M anormais, que formam
complexos com os fatores de coagulação, inativando-os. (Veja
seções de quimioterapia e radioterapia para Modificações no
Plano de Tratamento.)
• Pacientes com linfadenopatia generalizada, tumores extranodais
e lesões ósseas devem ser identificados e encaminhados para
avaliação e tratamento médico.
• O dentista pode realizar biópsia extranodal ou de lesões ósseas
para estabelecer o diagnóstico; pacientes com lesões envolvendo
os linfonodos devem ser encaminhados ao médico para realizar
biópsia excisional.
• Pacientes em fase terminal deveriam receber apenas tratamento
odontológico de suporte.
• Pacientes “controlados” podem receber qualquer tratamento
indicado; entretanto, tratamento restaurador complexo pode
não estar indicado em casos cujos prognóstico seja
desfavorável.
• A reposição de plaquetas pode ser necessária para pacientes
com trombocitopenia. (Veja seções sobre Modificações no
Plano de Tratamento para pacientes sendo tratados com
radioterapia e quimioterapia.)
Nota da Revisão CientíficaIV: Vai depender das condições e interesse do paciente.
MO-38
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Manejo Odontológico: Resumo – continuação
Prováveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontológico
Manifestações Bucais
LINFOMAS: DOENÇA DE HODGKIN, LINFOMA NÃO-HODGKIN, LINFOMA DE BURKITT (cont.)
4. Pode ocorrer xerostomia em pacientes tratados por radiação em
região de cabeça e pescoço.
5. Pode ser encontrado linfoma não-Hodgkin em pacientes com
AIDS; portanto, a transmissão de agentes infecciosos pode ser
um problema.
• Mucosite em pacientes tratados por quimioterapia e
radioterapia
PROBLEMA DE SANGRAMENTO SUGERIDO PELO EXAME FÍSICO E ACHADOS DA ANAMNESE, PORÉM SEM INDÍCIO DE SUA ORIGEM
Capítulo 25
1. Excessiva perda sangüínea após procedimentos cirúrgicos,
raspagem etc.
• Sangramento excessivo após procedimentos odontológicos
TROMBOCITOPENIA (PRIMÁRIA OU SECUNDÁRIA) CAUSADA POR PRODUTOS QUÍMICOS, RADIAÇÃO OU LEUCEMIA
Capítulo 25
1. Sangramento prolongado
2. Infecção em pacientes com reposição ou destruição da medula
óssea
3. Em pacientes que estão sendo tratados com uso de esteróides, o
estresse pode desencadear uma emergência médica grave
• Sangramento espontâneo
• Sangramento prolongado devido a procedimentos
odontológicos
• Petéquia
• Equimose
• Hematomas
ALTERAÇÕES DA PAREDE VASCULAR (ESCORBUTO, INFECÇÃO, QUÍMICA, ALÉRGICA, AUTO-IMUNE, OUTRAS)
Capítulo 25
1. Sangramento prolongado após procedimentos cirúrgicos ou
injúria à integridade da mucosa oral.
• Sangramento prolongado após raspagem e procedimentos
cirúrgicos
• Petéquia
• Equimose
• Hematomas
Manejo Odontológico: Resumo
MO-39
Prevenção dos Problemas
Modificações no Plano de Tratamento
• O histórico médico poderá identificar pacientes com a doença
diagnosticada; a consulta médica será necessária para estabelecer
o estado atual do paciente. (Veja seções sobre quimioterapia e
radioterapia no tratamento e na prevenção das complicações
médicas.)
• Antes de procedimentos cirúrgicos invasivos, deverá ser
solicitada avaliação hematológica para avaliar os possíveis riscos
de sangramento e infecção.
• Use profilaxia antibiótica se a contagem leucócitos for menor
que 2.000, ou se a contagem de neutrófilos for menor que 500
(ou 1.000 em algumas instituições).
• Avaliação hematológica (se um ou mais itens estiverem alterados,
encaminhe para diagnóstico e tratamento médico):
• Tempo de protrombina
• Tempo parcial de tromboplastina ativado
• Tempo de trombina
• Contagem de plaquetas
• PFA-100
• Evite uso de aspirina e medicamentos relacionados.
• Nenhuma, a menos que o(s) resultado(s) do(s)exames esteja(m)
alterado(s); planeje o tratamento com base na natureza do
problema diagnosticado pelo médico.
• A identificação dos pacientes inclui o seguinte:
• Histórico
• Exame físico
• Testes laboratoriais — PFA-100, contagem de plaquetas
• Encaminhe o paciente para avaliação com um hematologista
• Controle da doença de base ou terapia de reposição prévia à
cirurgia
• Medidas locais para controlar perda de sangue — moldeiras,
esponjas hemostáticas (gelfoam), trombina etc.
• Deve ser considerada a realização de profilaxia antibiótica em
casos cirúrgicos para prevenir infecção pós-operatória
• Avaliar a necessidade da utilização de esteróides adicionais para
pacientes que estão sendo tratados com esteróides, se indicado
(veja seção sobre insuficiência supra-renal)
• Aspirina, compostos contendo aspirina e AINEs não podem ser
utilizados; deve-se utilizar acetaminofeno (Tylenol) com ou sem
codeína
• Em geral, os procedimentos odontológicos podem ser
realizados se a contagem de plaquetas for > 30.000/mm3.
• Extrações e cirurgias menores podem ser realizadas se a
contagem de plaquetas for > 50.000/mm3
• Cirurgia oral maior pode ser realizada se a contagem de
plaquetas for de 80.000/mm3 a 100.000/mm3 ou mais.
• A transfusão de plaquetas será necessária para pacientes com
contagem de plaquetas abaixo dos valores mencionados.
• Pacientes com neutropenia grave (500/mm3 ou menos) podem
necessitar de profilaxia antibiótica para a realização de certos
procedimentos cirúrgicos.
• Em crianças com trombocitopenia primária, muitas
responderão a esteróides com aumento dos níveis de plaquetas
para níveis que permitem que procedimentos odontológicos
sejam executados.
• A identificação dos pacientes deve basear-se em:
• Histórico
• Achados clínicos
• Testes de triagem — PFA-100, contagem de plaquetas
• Encaminhamento e consulta com hematologista.
• Medidas locais devem ser utilizadas para controlar a perda de
sangue. Moldeiras, esponjas hemostáticas (gelfoam), celulose
com ácido aminocapróico e trombina cirúrgica (Tabela 25-5).
• Identificar o antígeno causador para prevenir a alergia.
• Procedimentos cirúrgicos devem ser evitados nesses pacientes,
a menos que o problema básico tenha sido corrigido, ou o
paciente tenha sido preparado para cirurgia pelo
hematologista, e o dentista esteja preparado para controlar a
perda excessiva de sangue por medidas locais; moldeiras,
trombina, colágeno microfibrilar, esponjas hemostáticas,
celulose com ácido aminocapróico (Tabela 25-5).
MO-40
M ANE JO ODONTO L Ó G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O
Manejo Odontológico: Resumo – continuação
Prováveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontológico
Manifestações Bucais
DISTÚRBIOS CONGÊNITOS DA COAGULAÇÃO (HEMOFILIA)
Capítulo 25
1. Sangramento excessivo após procedimentos odontológicos
2. Pacientes infectados por HIV, HBV e HCV são potencialmente
contagiosos (veja Apêndice B).
• Sangramento espontâneo
• Sangramento prolongado após procedimentos odontológicos
que lesionem os tecidos moles ou ósseos
• Hematomas
• Lesões bucais associadas a infecção por HIV em pacientes que
receberam sangue e derivados infectados (ocorria mais antes de
1986)
Manejo Odontológico: Resumo
MO-41
Prevenção dos Problemas
Modificações no Plano de Tratamento
• A identificação dos pacientes deve basear-se em:
• Histórico — problemas de sangramento em parentes,
sangramento excessivo após trauma ou cirurgia
• Achados clínicos:
1. Equimose
2. Hemoartrose
3. Hematomas dissecantes
• Testes laboratoriais — tempo de protrombina (normal), tempo
de tromboplastina parcial ativado (aumentado), tempo de
trombina (normal), contagem de plaquetas (normal), PFA-100
(normal).
• O paciente deve ser avaliado pelo hematologista para diagnóstico
e tratamento, e só então o tratamento dentário poderá ser
iniciado.
• As opções de reposição para o paciente são as seguintes:
• Crioprecipitado (raramente utilizado)
• Plasma fresco congelado (raramente utilizado)
• Concentrados de fator VIII, incluindo:
1. Concentrado tratado pelo calor
2. Fator VIII purificado
3. Fator VIII recombinante
4. Fator VIII porcino
• Na deficiência média e moderada do fator VIII, considere usar:
1. Vasopressina 1-desamino-8-D-arginina (oral ou nasal)
2. Ácido epsílon-aminocapróico (bochecho ou oralmente)
3. Ácido tranexâmico (não disponível nos Estados Unidos)
4. Reposição do fator VIII em alguns casos
5. Devem ser tratados como pacientes ambulatoriais
• Para deficiência grave do fator VIII que responde a medidas
como:
• Agentes utilizados acima para deficiência média a moderada
• Dose(s) mais elevada(s) de fator VIII
• Pacientes que não respondem:
• Agentes utilizados acima para deficiência média a moderada
• Dose(s) bem maior(es) de fator VIII
• Pacientes que se beneficiam com as medidas:
• Sem cirurgia eletiva
• Agentes utilizados acima para deficiência média a moderada
• Altas doses de concentrados de fator VIII porcino
• Protrombina não-ativada/concentrado complexo
• Protrombina ativada/concentrado complexo
• Plasmaférese
• Fator VIIA
• Esteróides
• Em casos raros, plasmaférese
• O tratamento poderá ser ambulatorial, dependendo da análise
dos dados laboratoriais do paciente previamente avaliados pelo
hematologista (deficiência leve a moderada, sem inibidores).
• Medidas locais (moldeiras, trombina, colágeno microfibrilar etc.)
são utilizadas para controle do sangramento (Tabela 25-5).
• Aspirina, compostos contendo aspirina e AINEs devem ser
evitados.
• Nenhum procedimento odontológico será realizado sem que
antes o paciente tenha sido avaliado pelo hematologista.
• Evite aspirina, compostos contendo aspirina e AINEs — use
acetaminofeno (Tylenol) com ou sem codeína.
MO-42
M ANE JO ODONTO L Ó G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O
Manejo Odontológico: Resumo – continuação
Prováveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontológico
Manifestações Bucais
DOENÇA DE VON WILLEBRAND
Capítulo 25
1. Sangramento excessivo após procedimentos odontológico
invasivos
• Sangramento espontâneo
• Sangramento prolongado após procedimentos odontológico
que causem injúria aos tecidos moles ou ósseos
• Petéquia
• Hematomas
DISTÚRBIOS ADQUIRIDOS DA COAGULAÇÃO (DOENÇA HEPÁTICA, ANTIBIÓTICOS DE AMPLO ESPECTRO, SÍNDROME DA MÁ
ABSORÇÃO, OBSTRUÇÃO DO TRATO BILIAR, HEPARINA E OUTROS)
Capítulo 25
1. Sangramento excessivo após procedimentos odontológicos
invasivos que possam resultar em danos à integridade dos tecidos
moles e ósseos
• Sangramento excessivo
• Sangramento espontâneo
• Petéquia
• Hematomas
Manejo Odontológico: Resumo
MO-43
Prevenção dos Problemas
Modificações no Plano de Tratamento
• A identificação dos pacientes deveria incluir o seguinte:
• Relato de episódios de sangramento em parentes e de
sangramento excessivo após cirurgia ou trauma etc.
• Durante o exame físico, avaliar a presença de:
1. Petéquia
2. Hematomas
• Testes laboratoriais para analisar o aumento na função
plaquetária (PFA)-100; tempo de tromboplastina parcial
aumentado, decréscimo na contagem de plaquetas
• Encaminhamento ao hematologista para diagnóstico,
tratamento e cuidados necessários antes dos procedimentos
odontológicos
• Nos casos tipo I e muitos casos tipo II os procedimentos são os
seguintes:
• Uso de desmopressina (1-desamino-8-D-arginina
vasopressina)
• Medidas locais (Tabela 25-5)
• Deve ser tratado como um paciente ambulatorial
• Nos pacientes tipo III e em alguns pacientes tipo II os
procedimentos a serem realizados são:
• Plasma fresco congelado
• Crioprecipitado
• Concentrados de fator VIII especial (vWF conservado)
1. Anti-hemofílico (MONOCLATE P, Benatel-P)
2. Anti-hemofílico fator VIII
• Medidas locais (Tabela 25-5)
• O tratamento ambulatorial vai depender dos resultados da
avaliação clínico-laboratorial do paciente
• Medidas locais para o controle do sangramento incluem:
• Moldeiras
• Esponja hemostática com trombina
• Celulose com ácido aminocapróico
• Evite aspirina, compostos contendo aspirina e AINEs.
• Nenhum procedimento odontológico invasivo deve ser
realizado até que paciente tenha sido preparado e liberado pelo
hematologista.
• A maioria dos procedimentos odontológicos, incluindo
restaurações complexas, pode ser oferecida a esses pacientes.
• Enfatize o controle e manutenção da higiene bucal, uso de
fluoretos tópicos e controle da dieta.
• Acetaminofeno com ou sem codeína pode ser utilizado para o
controle da dor pós-operatória.
• A identificação dos pacientes com alterações deveria incluir:
• Histórico
• Exame físico
• Avaliação laboratorial — tempo de protrombina (aumentado),
PFA-100 (na doença hepática crônica, se estiver presente
hiperesplenismo)
• Encaminhar para avaliação médica
• Cuidados necessários antes do procedimento odontológico
devem incluir vitamina K injetável e reposição de plaquetas, se
indicadas pelo hematologista.
• Medidas locais devem ser usadas para controlar a perda
sangüínea (Tabela 25-5)
• Para pacientes com doença hepática, evite ou reduza a dosagem
de medicamentos metabolizados pelo fígado.
• Não utilize aspirina, compostos contendo aspirina e AINEs.
• Nenhum procedimento odontológico deve ser realizado, a
menos que o paciente esteja controlado pelo hematologista.
MO-44
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Manejo Odontológico: Resumo – continuação
Prováveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontológico
Manifestações Bucais
DISTÚRBIO DE COAGULAÇÃO POR USO DE ANTICOAGULANTES — VARFARINA SÓDICA CRISTALINA
Capítulo 25
1. Sangramento excessivo após procedimentos odontológicos que
resultem em injúria dos tecidos moles ou ósseos
• Sangramento excessivo
• Hematomas
• Petéquia
• Em casos raros, sangramento espontâneo
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CID)
Capítulo 25
1. Sangramento excessivo após procedimentos odontológicos
invasivos; na forma crônica da doença pode ocorrer trombose
disseminada
• Sangramento gengival espontâneo
• Petéquia
• Equimoses
• Sangramento prolongado após procedimentos odontológicos
invasivos
Manejo Odontológico: Resumo
MO-45
Prevenção dos Problemas
Modificações no Plano de Tratamento
• Identifique pacientes que estejam usando anticoagulantes/
varfarina sódica cristalina da seguinte maneira:
• Histórico
• Avaliação laboratorial — razão normalizada internacional
(INR), tempo de protrombina (PT) (aumentado), PFA-100
(pode estar aumentado)
• Avaliação do nível de anticoagulação pelo hematologista:
• Se a razão normalizada internacional (INR) for < 3,5, a
maioria dos procedimentos cirúrgicos pode ser executada.
• A dosagem de anticoagulante deve ser reduzida se INR for
> 3,5 (levam-se muitos dias para que o INR diminua para o
nível desejado; a confirmação deve ser obtida por nova
avaliação laboratorial antes que a cirurgia seja feita).
• Pacientes candidatos à cirurgia oral maior devem ser avaliados
individualmente; na maioria dos casos, a INR deve estar
abaixo de 3,0 no momento da cirurgia.
• Bochechos com ácido aminocapróico, antes da cirurgia e a cada
6-8 horas, ajudarão no controle do sangramento. Medidas locais
deveriam ser instituídas para controlar a perda de sangue após a
cirurgia (Tabela 25-5).
• Nenhum procedimento odontológico deveria ser executado a
menos que tenha tido liberação médica e o nível de
anticoagulação esteja em um valor aceitável; o procedimento
deve ser adiado por 2 a 3 dias se a dosagem de anticoagulante
precisar ser reduzida.
• Evite aspirina ou compostos contendo aspirina. Use
acetoaminofeno para controle da dor pós-operatória.
• A identificação do paciente inclui o seguinte:
• Histórico — sangramento excessivo após pequeno trauma;
sangramento espontâneo do nariz, gengiva, trato
gastrointestinal ou trato urinário; infecção recente,
queimaduras, choque e acidose ou doença auto-imune;
história de câncer mais freqüentemente associada a forma
crônica de CID, na qual a trombose é o problema clínico de
maior preocupação
• Os achados do exame clínico incluem:
1. Petéquia
2. Equimose
3. Sangramento gengival espontâneo; sangramento do nariz,
ouvido etc.
• Avaliação laboratorial inclui o seguinte:
1. CID aguda — tempo de protrombina (aumentado), tempo
de tromboplastina parcial (aumentado), tempo de trombina
(aumentado), PFA-100 (aumentado), contagem de plaqueta
(diminuída)
2. CID crônica — a maioria dos resultados laboratoriais pode
estar normal, mas coágulos podem estar presentes (teste
D-Dimer positivo)
• Encaminhe o paciente para avaliação médica se procedimentos
odontológicos invasivos precisem ser realizados, e inclua
informação sobre uso de:
• CID aguda — crioprecipitado, plasma fresco congelado e
plaquetas
• DIC crônica — anticoagulantes, tais como heparina ou
antagonistas da vitamina K
• Aspirina ou produtos contendo aspirina estão proibidos.
• Medidas locais são utilizadas para controlar o sangramento
(Tabela 25-5).
• Terapia antibiótica deve ser considerada para prevenir infecção
pós-operatória.
• Dependendo da causa de CID, o plano de tratamento deve ser
alterado da seguinte maneira:
• Casos de CID aguda — nenhum tratamento odontológico
de rotina deve ser feito até que sejam realizadas avaliação
médica e correção da causa.
• Casos de CID crônica — nenhum tratamento odontológico
de rotina deve ser feito até que se tenha avaliação médica e
correção da causa, quando possível; se o prognóstico for
desfavorável com base na causa primária (câncer avançado),
tratamento odontológico limitado está indicado.
• Evite aspirina, compostos contendo aspirina e AINEs
• Acetaminofeno com ou sem codeína pode ser utilizado para
o controle da dor pós-operatória.
MO-46
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Manejo Odontológico: Resumo – continuação
Prováveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontológico
Manifestações Bucais
DISTÚRBIOS NA PRODUÇÃO DE PLAQUETAS
Capítulo 25
1. Sangramento excessivo após procedimentos odontológicos
invasivos
• Sangramento excessivo pode ocorrer após a cirurgia.
• Petéquia, equimoses e hematomas podem ser encontrados
quando outras alterações de coagulação e plaquetárias
estiverem presentes.
FIBRINOGENÓLISE PRIMÁRIA
Capítulo 25
1. Sangramento excessivo após procedimentos odontológicos
invasivos.
• Sangramento prolongado após procedimentos odontológicos
invasivos.
• Mucosa ictérica
• Equimose
TERAPIA COM HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR: ENOXAPARINA, ARDEPARINA, DALTEPARINA, NADROPARINA,
REVIPARINA, TINZAPARINA
Capítulo 25
1. Utilizada em pacientes que receberam prótese de joelho ou
reposição do quadril; o paciente faz uso de medicação por
aproximadamente 2 semanas após deixar hospital
2. As complicações incluem o seguinte:
a. Sangramento excessivo
b. Anemia
c. Febre
d. Trombocitopenia
e. Edema periférico
• Sangramento gengival
• Petéquia
• Equimose
• Em casos raros, sangramento excessivo após procedimentos
odontológicos.
Manejo Odontológico: Resumo
MO-47
Prevenção dos Problemas
Modificações no Plano de Tratamento
• A identificação do paciente deveria incluir o seguinte:
• Histórico — uso recente de aspirina, indometacina,
fenilbutazona, ibuprofeno ou sulfimpirazona; presença de
outras alterações de coagulação ou plaquetárias.
• Exame — freqüentemente negativo, a menos que sinais
relacionados com outras alterações de coagulação ou
plaquetárias estejam presentes.
• Exames laboratoriais — PFA-100 (aumentado), tempo de
tromboplastina parcial (aumentado).
• A maioria dos pacientes em uso de medicação listada
anteriormente, sem problemas adicionais de coagulação ou
plaquetárias, não sangrará excessivamente após cirurgia.
• Pacientes com PFA-100 aumentado e/ou tempo de
tromboplastina parcial aumentado, devem ser encaminhados
para avaliação hematológica antes de se executar qualquer
procedimento cirúrgico.
• Cirurgia eletiva pode ser realizada após a suspensão do
medicamento em uso por pelo menos 3 dias e do tratamento de
outras alterações de coagulação ou plaquetárias por meios
apropriados.
• Geralmente, nenhuma modificação está indicada para pacientes
que não tenham outras alterações de coagulação ou
plaquetárias.
• A identificação do paciente deve incluir o seguinte:
• Histórico de doença hepática, câncer de pulmão, câncer de
próstata e insolação podem ser a causa dessa condição.
• No exame físico, considerar:
1. Icterícia
2. Angiomas aracneiformes
3. Equimose
4. Hematomas
• Testes laboratoriais
1. Contagem de plaquetas (freqüentemente normal)
2. Tempo de protrombina (aumentado)
3. PFA-100 (geralmente normal)
4. Tempo de tromboplastina parcial (aumentado)
5. Tempo de trombina (aumentado)
• Consulta e encaminhamento para o hematologista antes de
qualquer procedimento odontológico; terapia com ácido
epsilon-aminocapróico inibirá a plasmina e ativadores da
plasmina.
• Pacientes com câncer em estado avançado deveriam receber
tratamento limitado a apenas procedimentos odontológicos de
emergência e medidas preventivas; restaurações complexas em
geral não estão indicadas; no restante dos pacientes, a maioria
dos tratamentos odontológicos pode ser prestada após o
preparo, para evitar sangramento excessivo (ácido epsilonaminocapróico).
• Adie o tratamento até que o paciente não esteja fazendo uso da
medicação.
• Solicite ao clínico que interrompa a medicação em uso e realize
a cirurgia no dia seguinte; uma vez que a hemostasia seja obtida,
solicite ao clínico o uso da medicação.
• Realize a cirurgia e controle o sangramento excessivo através das
medidas locais (é melhor prevenir o sangramento excessivo).
• Geralmente não é necessária nenhuma modificação.
MO-48
M ANE JO ODONTO L Ó G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O
Manejo Odontológico: Resumo – continuação
Prováveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontológico
Manifestações Bucais
TERAPIA MEDICAMENTOSA ANTICOAGULANTE: ASPIRINA, ASPIRINA ASSOCIADA A DIPIRIDAMOLE, IBUPROFENO
Capítulo 25
1. Utilizada na prevenção do infarto do miocárdio inicial ou
recorrente e na prevenção de acidente vascular encefálico
2. As complicações incluem:
a. Sangramento excessivo
b. Sangramento gastrointestinal
c. Zumbido
d. Broncoespasmo
• Sangramento gengival
• Petéquia
• Equimose
• Em casos raros, sangramento excessivo após procedimentos
odontológicos.
TERAPIA COM RECEPTOR DE FIBRINOGÊNIO (INIBIDORES DE GLICOPROTEÍNA [GP] IIB/IIIA: CLOPIDOGREL, TICLOPIDINE
Capítulo 25
1. Utilizado na prevenção do infarto do miocárdio recorrente e de
acidente vascular encefálico
2. As complicações incluem:
a. Sangramento excessivo
b. Sangramento gastrointestinal
c. Neutropenia
d. Trombocitopenia
• Sangramento gengival
• Petéquia
• Equimose
• Em casos raros, sangramento excessivo após procedimentos
odontológicos
• Reações adversas aumentam o risco de infecção (neutropenia)
e sangramento (trombocitopenia).
PACIENTES TRATADOS COM RADIOTERAPIA (RADIAÇÃO EM REGIÃO DA CABEÇA E DO PESCOÇO)
Capítulo 26
1. Pacientes tratados com radiação tendem a desenvolver os
seguintes problemas durante e logo após o término da terapia:
a. Mucosite
b. Xerostomia
c. Perda do paladar
d. Constrição dos músculos (trismo)
e. Infecções secundárias — viral, bacteriana, fúngica (candidíase)
f. Sensibilidade dentária
2. Problemas crônicos causados pela radioterapia incluem os
seguintes:
a. Xerostomia
b. Cáries cervicais
c. Osteonecrose
d. Trism o muscular
e. Sensibilidade dentária
f. Perda do paladar
• Mucosite
• Candidíase
• Xerostomia
• Perda do paladar
• Trismo
• Sensibilidade dos dentes
• Cáries cervicais
• Osteonecrose
Manejo Odontológico: Resumo
MO-49
Prevenção dos Problemas
Modificações no Plano de Tratamento
• Se não ocorrerem outras complicações, os procedimentos
odontológicos e cirúrgicos podem ser executados normalmente.
• Solicitar exame laboratorial PFA-100, e se o resultado for menor
que 175 segundos, a maioria das cirurgias pode ser realizada.
• Geralmente não é necessária nenhuma modificação, a menos
que existam outros problemas médicos, como IM recente ou
acidente vascular encefálico
• Se não ocorrerem outras complicações associadas, os
procedimentos odontológicos e cirúrgicos podem ser
executados.
• Geralmente não é necessária nenhuma, a menos que existam
outros problemas médicos, como IM recente ou acidente
vascular cerebral
• Após o término da radioterapia em que a dose total irradiada
• Avaliação odontológica antes do início da radioterapia para que
tenha sido > 6.000 cGy, todo esforço deve ser feito para evitar
os seguintes procedimentos possam ser realizados:
osteonecrose:
• Extração dos dentes que não podem ser reparados.
• Os dentes não devem ser extraídos.
• Extração dos dentes com doença periodontal avançada.
• Realize tratamento endodôntico em dentes comprometidos,
• Execução de cirurgia pré-protética.
se necessário.
• Restaurar lesões cariosas grandes.
• Medidas preventivas agressivas são necessárias para prevenir
• Executar cirurgias com tempo adequado para cicatrização, ou
doença periodontal e cáries cervicais.
considerar terapia com oxigênio hiperbárico.
• A maioria dos procedimentos odontológicos que podem ser
• Estabelecer boa higiene oral.
realizados de maneira atraumática e sem sangramento pode ser
• Iniciar o uso diário de flúor gel aplicado em uma moldeira
efetuada, com exceção de extrações e cirurgias.
flexível.
• Iniciar terapia com uso de sialogogo (HCl pilocarpina).
• Tratar endodonticamente ou extrair dentes não-vitais.
• Tratar infecção crônica nos ossos maxilares.
• Durante o tratamento com radiação, o dentista pode ser
envolvido com o seguinte:
• Tratamento sintomático da mucosite (veja Apêndice C).
• Tratamento da xerostomia (veja Apêndice C).
• Prevenção do trismo, fazendo com que o paciente utilize
vários abaixadores de língua na boca como exercício diário
(fisioterapia).
• Bochechos com clorexidina para controle de placa e candidíase
(veja Apêndice C).
• Diagnóstico e tratamento de infecções secundárias —
candidíase etc. (veja Apêndice C).
• Manutenção do tratamento diário com fluoretos.
• Após o tratamento de radioterapia, o dentista deveria
assegurar-se do seguinte:
• Controle periódico do paciente (a cada 3 ou 4 meses).
• Ênfase na manutenção da higiene bucal satisfatória.
• Tratar lesões cariosas logo que detectadas.
• Fazer todo o esforço para evitar infecção bucal.
• Tratar xerostomia (veja Apêndice C).
• Tratar perda crônica do paladar (veja Apêndice C).
MO-50
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Manejo Odontológico: Resumo – continuação
Prováveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontológico
Manifestações Bucais
PACIENTES RECEBENDO QUIMIOTERAPIA PARA CÂNCER
Capítulo 26
1. Sangramento excessivo devido à supressão da medula óssea
(trombocitopenia)
2. Predisposição à infecção devido à supressão da medula óssea
(leucopenia)
3. Anemia grave pela supressão da medula óssea
4. Trombocitopenia, leucopenia e anemia são complicações
possíveis do câncer.
• Mucosite
• Sangramento excessivo após pequeno trauma
• Sangramento gengival espontâneo
• Xerostomia
• Infecção
• Cicatrização deficiente
Manejo Odontológico: Resumo
Prevenção dos Problemas
MO-51
Modificações no Plano de Tratamento
• Execute apenas tratamento odontológico de emergência
• Antes de começar a quimioterapia, o dentista deveria:
durante a quimioterapia.
• Eliminar infecção disseminada nas seguintes áreas:
• Com base no prognóstico da doença básica, considere o
• Periapical
tratamento odontológico limitado somente às necessidades de
• Periodontal
cuidados imediatos para os pacientes que estão sendo tratados
• Tecidos moles
de maneira paliativa; entretanto, crianças e adultos que estão
• Tratar lesões cariosas avançadas.
sendo tratados para leucemia podem apresentar prognóstico
• Deixar as bordas dos dentes lisas, e não pontiagudas.
favorável, e qualquer tratamento odontológico indicado pode
• Remover aparelhos.
ser executado; muitos pacientes portadores de linfoma também
• Fornecer instruções de higiene bucal.
podem apresentar bom prognóstico.
• Assegurar-se de que em crianças e adultos jovens, ocorra o
seguinte:
• Dentes decíduos com mobilidade sejam removidos.
• Capuz gengival seja removido.
• Seja permitido tempo adequado para a cicatrização antes de
iniciar o período de indução.
• Durante a quimioterapia, o dentista deveria:
• Consultar o oncologista antes de qualquer procedimento
odontológico invasivo.
• Nos casos de procedimentos invasivos, o dentista deveria:
1. Realizar profilaxia antibiótica se a contagem de granulócitos
for < 2.000/mm3 ou a contagem de neutrófilos totais for
< 500/mm3.
2. Considerar transfusão plaquetária se a contagem de
plaquetas for < 50.000/mm3.
• Realizar cultura e teste de sensibilidade antibiótica do
exsudato das áreas de infecção.
• Controlar sangramento espontâneo com gaze, tamponador
periodontal e moldeira bucal macia.
• Usar fluoreto tópico para controle de cárie.
• Fazer uso de bochecho com clorexidina para controle da placa
e candidíase (veja Apêndice C).
• Fornecer alívio sintomático da mucosite e xerostomia (veja
Apêndice C).
• Prevenir e diagnosticar a osteonecrose induzida por
bifosfonatos.
• Em caso de anemia grave, evite anestesia geral.
• Ajustar as instruções de higiene bucal para o paciente com
base no estado da condição bucal, reduzir ou eliminar o uso
do fio dental e escovação caso haja sangramento excessivo ou
irritação tecidual; gaze umedecida pode ser utilizada para
higienizar a gengiva e os dentes; solução de água e água
oxigenada pode ser utilizada para fazer bochecho, com o
objetivo de limpar a cavidade bucal e tecidos necrosados
• Minimizar a aversão a alimentos durante a quimioterapia —
jejum antes do tratamento (4 horas), ingerir alimentos leves
antes do tratamento e evitar alimentos pesados durante o
período em que ocorre náusea pós-tratamento.
• Após o término da quimioterapia:
• Monitore o paciente até que todos os efeitos colaterais
inerentes à terapia tenham cessado.
• Coloque o paciente em um programa de controle periódico.
• Com base em evidências clínicas disponíveis, o uso de
profilaxia antibiótica não está indicado; entretanto, o seu uso
será decidido com base na avaliação individual do paciente
após consulta médica.
• Esteja atento e tome precauções para desenvolvimento da
osteonecrose induzida por bifosfonatos.
MO-52
M ANE JO ODONTO L Ó G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O
Manejo Odontológico: Resumo – continuação
Prováveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontológico
Manifestações Bucais
CONVULSÃO (EPILEPSIA)
Capítulo 27
1. Ocorrência de convulsão tônico-clônica generalizada no
consultório odontológico
2. Leucopenia e trombocitopenia induzida por medicamento
(fenitoína, carbamazepina, ácido valpróico)
3. Hiperplasia gengival induzida por medicamento que afeta a
saúde periodontal.
• Hiperplasia gengival causada pela fenitoína
• Lesões bucais traumáticas
• Eritema multiforme induzido por medicamento
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
Capítulo 27
1. O tratamento odontológico pode precipitar ou coincidir com
um acidente vascular encefálico.
2. O sangramento é causado por terapia medicamentosa utilizada
para prevenir coágulos.
• Pode haver atrofia e paralisia unilateral
DOENÇA DE PARKINSON
Capítulo 27
1. O paciente pode estar incapaz de realizar os procedimentos de
higiene bucal.
2. O paciente pode apresentar tremor ou pode estar incapaz de
cooperar durante o tratamento odontológico.
• Salivação em excesso e dificuldade em degluti-la
• Rigidez muscular e movimentos musculares repetitivos
contribuem para higiene bucal deficiente
• Drogas antiparkinsonianas podem causar xerostomia, náuseas e
discinesia tardia
Manejo Odontológico: Resumo
MO-53
Prevenção dos Problemas
Modificações no Plano de Tratamento
• Identifique o paciente epilético pelos dados da história,
incluindo:
• Tipo de convulsão
• Idade do paciente na época da primeira crise
• Causa da convulsão
• Medicações
• Regularidade de visita ao médico
• Grau de controle
• Freqüência das convulsões, última convulsão
• Fatores precipitantes
• História de lesões devido às convulsões
• Bem controlado — cuidados usuais fornecidos
• Não controlado — consulta com clínico; alteração da medicação,
se necessária
• Conhecimento dos efeitos colaterais dos anticonvulsivantes
• Pacientes que tomam ácido valpróico — realize o teste PFA-100;
evite aspirina e AINEs
• Evite propoxifeno e eritromicina em pacientes em uso de
carbamazepina
• Usar abridores bucais fixos desde o início das consultas para
pacientes epiléticos
• Manutenção da higiene bucal ideal
• Gengivoplastia da hiperplasia gengival, se indicada
• Substituição dos dentes perdidos por próteses fixas, em vez da
removível
• Aparelhos protéticos de metal em lugar dos de porcelana,
quando possível
• Proteja o paciente durante uma convulsão, controle as vias
aéreas e deixe o tratamento para depois.
• Identifique o paciente predisposto ao acidente vascular cerebral
a partir do histórico (hipertensão, insuficiência cardíaca
congestiva, diabetes, ataque isquêmico transitório, idade > 75
anos etc.).
• Reduza os fatores de risco do paciente para o acidente vascular
cerebral (tabagismo, colesterol elevado, hipertensão).
• Para história passada de acidente vascular cerebral:
• Para ataque isquêmico transitório recente — nenhum
tratamento eletivo.
• Adie tratamento eletivo por 6 meses.
• Considerações sobre os medicamentos em uso incluem as
seguintes:
1. Aspirina e dipiridamole — solicite o PFA-100 antes do
tratamento; se o resultado estiver acentuadamente alterado,
encaminhe para o clínico.
2. Varfarina sódica cristalina — solicite o INR; o resultado
deve estar abaixo de 3,5 antes que procedimentos invasivos
sejam executados.
• Agende consultas curtas, pela manhã.
• Monitore a pressão sangüínea.
• Use pequenas quantidades de vasoconstritor na anestesia local.
• Evite fio de retração gengival que contenha epinefrina.
• Considere radiografia panorâmica periódica para avaliar a
patência carotídea.
• O planejamento odontológico depende da debilitação física.
• Todas as restaurações devem ser de fácil higienização — evitar
restaurações oclusais em porcelana.
• Pode ser necessário modificar os cuidados com a higiene bucal.
• Consultas de controle freqüentes e uso de escova de dentes
especializada (p. ex., escova de dentes curva do tipo Collis,
escovas elétricas) para manter a higiene bucal adequada.
• Substitutos salivares e fluoretos tópicos são benéficos.
• As pessoas que assistem o paciente deveriam ser educadas sobre
a importância de se manter a higiene bucal do mesmo (também
se aplica a vítimas de acidente vascular cerebral).
• Pode ser necessária sedação devido à rigidez muscular.
MO-54
M ANE JO ODONTO L Ó G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O
Manejo Odontológico: Resumo – continuação
Prováveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontológico
Manifestações Bucais
ANSIEDADE
Capítulo 28
1.
2.
3.
4.
5.
Extrema apreensão
Evita a assistência odontológica
Elevação da pressão sangüínea
Desencadeamento de arritmia
Efeitos adversos e interações medicamentosas com agentes
utilizados na Odontologia
• Geralmente nenhuma.
• Lesões bucais associadas aos efeitos colaterais de medicações.
DISTÚRBIOS ALIMENTARES: ANOREXIA NERVOSA E BULIMIA NERVOSA
Capítulo 28
1. Pacientes com anorexia estão em um estado de auto-inanição
(perda acentuada de peso) e podem estar sujeitos a hipotensão,
bradicardia, arritmia graves e morte.
2. Pacientes bulímicos têm risco de distúrbios eletrolíticos do soro,
ruptura gástrica ou esofágica, arritmia cardíaca e morte.
3. Pacientes com bulimia podem induzir vômito por meios físicos
(dedo na garganta) ou pelo uso de ipeca (pode causar miopatia
ou cardiomiopatia); laxantes e diuréticos também podem ser
usados por bulímicos.
4. Alguns pacientes podem apresentar sinais e sintomas tanto de
bulimia quanto de anorexia.
• Na bulimia, podemos encontrar:
• Erosão dentária das superfícies linguais dos dentes
(geralmente nos dentes superiores).
• Pacientes com higiene bucal deficiente podem ter aumento
no risco para cáries e doença periodontal.
• Cáries dentárias extensas (associadas a dieta — muito
carboidrato).
• Sensibilidade dentária à mudança de temperatura.
• Na anorexia, o seguinte achados podem estar presentes:
• Geralmente nenhuma alteração bucal.
• Pacientes com higiene bucal deficiente podem ter aumento
no risco para cáries e doença periodontal.
DELIRIUM (DELÍRIO)
Capítulo 28
1. Consiste em uma alteração aguda da atenção e função cognitiva
2. Incapacidade do paciente de interagir e tomar decisões
3. Vários problemas associados a doença básica:
a. Cardiovasculares — insuficiência cardíaca, infarto do
miocárdio, embolismo
b. Endócrinos — diabetes, hipotireoidismo, hipertireoidismo
c. Distúrbios gastrointestinais — insuficiência hepática,
pancreatite
d. Intoxicações — álcool, medicamentos prescritos, drogas
ilícitas
e. Distúrbios neurológicos — tumores, meningite, encefalite
4. Recorra ao distúrbio específico na tabela-sumário para detalhes.
• Nenhuma manifestação bucal específica
• Manifestações Bucais podem ser encontradas com base na
origem do delírio no paciente específico.
• Recorra ao distúrbio específico na tabela-sumário para listar as
alterações bucais.
Manejo Odontológico: Resumo
MO-55
Prevenção dos Problemas
Modificações no Plano de Tratamento
• Aspectos comportamentais — o dentista deve agir do seguinte
modo:
• Oferecer comunicação efetiva (ser direto e franco).
• Explicar o que irá acontecer.
• Realizar procedimentos “livres de dor” conforme possível.
• Estimular o paciente a fazer perguntas a qualquer momento.
• Usar técnicas de relaxamento, tais como hipnose, música etc.
• Aspectos farmacológicos — o dentista deve fornecer os seguintes
procedimentos:
• Sedação oral — alprazolam, diazepam, triazolam
• Sedação por inalação — óxido nitroso
• Sedação intramuscular — midazolam, meperidina
• Sedação intravenosa — diazepam, midazolam, fentanil
• Analgésicos para controle da dor —salicilatos, AINEs,
acetaminofeno, codeína, oxicodone, fentanil
• Medicações coadjuvantes — antidepressivos, relaxantes
musculares, esteróides, anticonvulsivantes, antibióticos.
• Adie procedimentos odontológicos até que o paciente esteja
mais confortável no ambiente do consultório dentário.
• É importante desenvolver uma relação de confiança e
estabelecer um diálogo franco com os pacientes que
apresentam histórico de estresse pós-traumático.
• Pode ser necessário encaminhar para avaliação e tratamento
pacientes com ataque de pânico ou sintomas fóbicos
relacionados com a Odontologia.
• Pacientes com acentuada perda de peso sem histórico de câncer
ou outras doenças, e que se apresentam hipotensos, devem ser
encaminhados para avaliação e tratamento médico.
• Tentativas deveriam ser feitas para elucidar a causa da erosão
dentária envolvendo a superfície lingual dos dentes. Encaminhe
o paciente para avaliação clínica.
• O dentista deve explicar todas as possíveis complicações para
estes pacientes. Deve esclarecer que quadros de anorexia podem
levar a complicações graves (hipotensão, arritmia severa e morte)
e a bulimia pode acarretar várias outras (ruptura esofágica e
gástrica, arritmia cardíaca e morte).
• Evite procedimentos odontológicos eletivos até que o paciente
esteja compensado do ponto de vista cardiológico.
• Em geral, tanto para pacientes bulímicos como para os
anoréxicos, deve-se enfatizar a necessidade de se realizar uma
boa higiene bucal e evitar tratamentos odontológicos
complexos, até que haja melhora significativa em sua condição
médica.
• Procedimentos restauradores complexos devem ser evitados em
pacientes bulímicos até que o vômito tenha sido controlado.
Entretanto, restaurações podem ser realizadas com o objetivo
de evitar sensibilidade térmica em pacientes que ainda estão
apresentando quadros de vômitos.
• Tratamento odontológico eletivo geralmente não está indicado
para pacientes apresentando delírio.
• Uma vez identificada e tratada a causa do delírio, o paciente está
apto a receber tratamento odontológico de rotina.
• O tratamento terá que respeitar as necessidades básicas de cada
patologia que possa estar envolvida no origem do delírio, como
insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio, diabetes etc.
• Só tratamento odontológico de emergência durante a fase
aguda do delírio.
• Uma vez tratada a fase aguda, o plano de tratamento pode ser
influenciado pelo distúrbio subjacente.
MO-56
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Manejo Odontológico: Resumo – continuação
Prováveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontológico
Manifestações Bucais
MEDICAMENTOS ANSIOLÍTICOS (controle da ansiedade): Benzodiazepínicos, clordiazepóxido, diazepam, lorazepam, oxazepam, alprazolam
Capítulo 28
1. Efeitos colaterais dos medicamentos incluem os seguintes:
a. Sedação diurna
b. Comportamento agressivo
c. Amnésia (adultos mais velhos)
2. Interações medicamentosas (depressão do sistema nervoso
central [SNC]):
a. Agentes antipsicóticos
b. Antidepressivos
c. Narcóticos
d. Agentes sedativos
e. Anti-histamínicos
f. Bloqueadores do receptor H2 da histamina
• Geralmente nenhum achado bucal significativo
DEPRESSÃO E DISTÚRBIO BIPOLAR
Capítulo 29
1. Pouco ou nenhum interesse pela saúde bucal
2. Fatores que aumentam o risco de suicídio:
a. Idade — adolescente e idoso são os de maior risco
b. Doença crônica, alcoolismo, abuso de medicamento e depressão
c. Diagnóstico recente de condição grave tal como AIDS e câncer
d. Tentativa prévia de suicídio
e. Hospitalização psiquiátrica recente
f. Perda de pessoa amada
g. Mora sozinha ou possui pouco contato social
3. Toma medicação que tem efeitos colaterais significativos e que
pode interagir com agentes utilizados pelo dentista
• Depressão — higiene bucal deficiente e xerostomia devido ao
uso de medicamentos antidepressivos aumentam o risco de
cáries e doença periodontal; síndrome de dor facial e
glossodinia
• Distúrbios maníacos — injúria ao tecido mole e abrasão dos
dentes decorrentes do uso excessivo de fio dental e escovação
exagerada
• Lesões bucais associadas a efeitos colaterais de medicações
utilizadas para tratar a depressão e a crise maníaca
ESQUIZOFRENIA
Capítulo 29
1. O paciente pode ter dificuldade de se comunicar e de cooperar
durante o tratamento odontológico.
2. Efeitos colaterais importantes do medicamento em uso são
comumente encontrados. Pode ocorrer interação medicamentosa
entre os medicamentos psiquiátricos e os de uso odontológico
(veja seção a seguir sobre medicamentos antipsicóticos
[neurolépticos]).
• Geralmente nenhuma
• Lesões bucais podem ser auto-infligidas ou podem se
desenvolver como efeito colateral da medicação utilizada para
tratar o paciente (veja seção a seguir sobre medicamentos
antipsicóticos).
MEDICAMENTOS ANTIDEPRESSIVOS
Capítulo 29
1. Os efeitos colaterais dos medicamentos incluem os seguintes:
a. Xerostomia
b. Hipotensão
c. Hipotensão ortostática
d. Arritmia
e. Náusea e vômito
f. Leucopenia, anemia, trombocitopenia, agranulocitose
g. Mania, convulsões
h. Hipertensão (venlafaxine)
i. Perda da libido
2. Interação medicamentosa (ATENÇÃO: não misture as diferentes
classes de medicamentos antidepressivos) incluem as seguintes:
a. Epinefrina
• Crise hipertensiva
• Infarto do miocárdio
• Geralmente, não é encontrado nenhum achado bucal
importante associado ao uso da medicações, a não ser os seus
próprios efeitos colaterais:
• Xerostomia — aumenta o risco de cárie, doença periodontal
e mucosite
• Leucopenia — infecção
• Trombocitopenia — sangramento
Manejo Odontológico: Resumo
MO-57
Prevenção dos Problemas
Modificações no Plano de Tratamento
• Avise ao paciente para não dirigir quando estiver usando esses
medicamentos.
• Use uma dosagem reduzida em adultos mais velhos.
• Não suspenda ou reduza a dosagem em pacientes em uso de
outras medicações depressivas do SNC.
• Use em dosagem reduzida em pacientes que estão tomando:
• Cimetidina
• Ranitidina
• Eritromicina
• Não receite para paciente com glaucoma do ângulo interno.
• Quando utilizar agentes sedativos, narcóticos ou antihistamínicos, reduza a dose ou não utilize esses medicamentos.
• Todo procedimento odontológico pode ser efetuado em
pacientes em uso dessas medicações.
• Use medicamentos ansiolíticos na Odontologia por curtos
períodos, para evitar tolerância e dependência química.
• Se os pacientes se apresentarem muito depressivos:
• Pergunte se eles pensam em suicídio:
1. Eles têm um plano?
2. Eles possuem meios para realizar o plano?
• Encaminhe imediatamente o paciente que é potencialmente
suicida para tratamento médico.
• Se possível, envolva os membros da família ou parentes.
• Obtenha um bom histórico, incluindo medicações (prescrição,
herbáceo, medicamentos vendidos sem receita) e evite usar
agentes que possam ter interações significativas (Tabela 29-6).
• Se o histórico e os achados clínicos sugerirem presença de
efeitos colaterais medicamentosos significativos, encaminhe o
paciente para o seu clínico.
• Pacientes freqüentemente têm pouco interesse em sua saúde
bucal ou em realizar procedimentos de cuidados domiciliares, e
é comum achar dentes em péssimo estado de conservação.
• Dar ênfase à manutenção da higiene bucal mesmo durante
episódios depressivos.
• O tratamento odontológico deve ser direcionado às
necessidades imediatas. Os procedimentos complexos e eletivos
devem ser adiados até que o paciente tenha sido submetido a
tratamento médico efetivo da depressão e do quadro de mania.
• Tenha um membro da família ou atendente acompanhando o
paciente.
• Marque consultas pela manhã.
• Evite atitudes confrontantes e autoritárias.
• Realize procedimentos odontológicos eletivos somente se o
paciente estiver sob controle médico especializado.
• Considere o uso de sedação com diazepam ou oxazepam.
• A ênfase está na manutenção da saúde bucal e na prevenção e
controle da doença dentária.
• Membros da família ou atendentes devem ajudar o paciente em
sua higiene bucal domiciliar.
• Procedimentos odontológicos complexos geralmente não estão
indicados.
• Identifique o paciente pelo histórico médico e pelas medicações
em uso, se estas forem drogas antidepressivas.
• Identifique os pacientes que apresentam efeitos adversos ao
medicamento:
• Histórico
• Exame físico — pressão sangüínea, pulsação, sangramento,
lesões dos tecidos moles, infecção.
• Encaminhe para avaliação médica os pacientes que apresentam
efeitos colaterais graves devido ao uso de medicamento.
• Converse com o clínico responsável pelo paciente para saber o
estado do paciente e a medicação em uso.
• Minimize os efeitos da hipotensão ortostática:
• Altere a posição da cadeira lentamente.
• Ajude os pacientes quando eles forem sair da cadeira.
• Evite o uso de atropina em pacientes com glaucoma.
• Use epinefrina com cuidado e somente em pequenas
concentrações.
• Evite procedimentos odontológicos eletivos até que quadros
depressivos tenham sido tratados por medicação ou por
psicoterapia.
• Anestésico local:
• Utilize sem vasoconstritor para a maioria dos procedimentos
odontológicos.
• Para procedimentos restauradores complexos ou cirúrgicos:
1. A epinefrina é o vasoconstritor de escolha.
2. Use concentração de 1:100.000 de epinefrina.
3. Aspire antes de injetar.
4. Em geral, não utilize mais do que dois tubetes.
• Não utilize epinefrina tópica para controlar sangramento e use
fio retrator sem vasoconstritor.
• Institua tratamento para controle da xerostomia (veja Apêndice
C).
MO-58
M ANE JO ODONTO L Ó G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O
Manejo Odontológico: Resumo – continuação
Prováveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontológico
Manifestações Bucais
MEDICAMENTOS ANTIDEPRESSIVOS (cont.)
b. Sedativos, hipnóticos, narcóticos e barbitúricos podem causar
depressão respiratória.
c. Atropina: aumenta a pressão intra-ocular.
d. O metabolismo da varfarina sódica cristalina pode ser inibido,
causando, portanto, sangramento.
3. Pacientes em uso de inibidores da monoamina oxidase (IMAO)
devem evitar alimentos que contenham tiramina (pode causar
hipertensão grave).
MEDICAMENTOS ANTIMANÍACOS
Capítulo 29
1. Lítio
a. Efeitos colaterais incluem os seguintes:
• Náusea, vômito, diarréia
• Gosto metálico
• Hipotireoidismo
• Diabetes insípido
• Arritmia
• Sedação
• Convulsões
b. Interações medicamentosas (toxicidade) com as seguintes
classes de medicamentos:
• AINEs
• Diuréticos
• Eritromicina
2. Ácido valpróico e carbamazepina
a. Efeitos colaterais incluem os seguintes:
• Náusea, ataxia, visão turva
• Tremor
• Agranulocitose (infecção)
• Disfunção plaquetária (sangramento)
• Convulsões, se interrompidos abruptamente
b. Interações medicamentosas (toxicidade) incluem as seguintes:
• Eritromicina
• Isoniazida
• Cimetidina
• Lítio (gosto metálico).
• Ácido valpróico e carbamazepina
• Ulcerações bucais
• Sangramento
• Infecção
• Tremor da língua
MEDICAMENTOS ANTIPSICÓTICOS (Neurolépticos)
Capítulo 29
1. Efeitos colaterais das medicações incluem os seguintes:
a. Hipotensão
b. Distonia aguda, acatisia
c. Parkinsonismo
d. Discinesia tardia
e. Xerostomia, xeroftalmia
f. Vertigem, hipotensão postural
g. Disfunção sexual
h. Convulsões
i. Síndrome neuroléptica maligna
j. Agranulocitose
2. Interações medicamentosas incluem os seguintes:
a. Prolonga ou intensifica as ações dos seguintes:
• Álcool
• Sedativos, hipnóticos, opióides, anti-histamínicos
• Anestésicos (geral)
b. Antiarrítmicos — aumentam o risco de arritmia
c. Anticonvulsivantes — reduzem efeito de medicamentos
neurolépticos
d. Anti-hipertensivos — aumentam o risco de hipotensão
e. Eritromicina — aumenta o nível sérico dos medicamentos
neurolépticos
f. Simpatomimético (epinefrina) — risco de hipotensão
• Nenhum achado bucal significativo está associado com estas
medicações, a menos que os seguintes efeitos colaterais
estejam presentes:
• Agranulocitose — ulceração, infecção
• Xerostomia — mucosite, cárie, doença periodontal
• Leucopenia — infecção
• Trombocitopenia — sangramento
• Discinesia tardia — movimento descontrolado dos lábios e
da língua
Manejo Odontológico: Resumo
Prevenção dos Problemas
MO-59
Modificações no Plano de Tratamento
• Tome conhecimento da medicação específica que o paciente
esteja fazendo uso para avaliar os seus efeitos colaterais e
possíveis interações medicamentosas com agentes utilizados na
Odontologia.
• Nenhuma modificação especial é necessária no plano de
• Identifique o paciente que está em uso desta medicação por
tratamento de pacientes cuja condição esteja bem controlada
meio de seu histórico médico e farmacológico.
com o uso de lítio ou medicamentos anticonvulsivantes.
• Solicite avaliação clínica do paciente se os efeitos colaterais da
• Pacientes com sinais ou sintomas de toxicidade por lítio devem
medicação em uso forem acentuados.
ser encaminhados ao seu médico clínico para avaliação.
• Evite o uso de AINEs e eritromicina, ou use em dose reduzida
• O uso de AINEs deve ser evitado, ou devem ser usados em
em pacientes que estejam utilizando lítio.
dose reduzida para controle da dor em pacientes que estão em
• Evite prescrever eritromicina, ou o faça em dose reduzida para
uso de lítio, para prevenir toxicidade por lítio.
pacientes que estão utilizando ácido valpróico ou carbamazepina.
• Eritromicina não deve ser usada para controle de infecção, pois
pode acarretar toxicidade por lítio.
• Pacientes que estejam usando medicamentos anticonvulsivantes
(ácido valpróico ou carbamazepina) que desenvolvem lesões
bucais, infecção ou sangramento devem ser encaminhados para
avaliação médica.
• Eritromicina deve ser evitada em pacientes que estão em uso
de ácido valpróico ou carbamazepina.
• Identificação dos pacientes:
• Obtenha histórico da alteração mental (o paciente pode estar
em uso de medicação antipsicótica).
• Peça para os pacientes listarem todos os medicamentos em
uso.
• Identifique pacientes que apresentam efeito colaterais
recentes.
• Encaminhe os pacientes que apresentam efeitos colaterais
acentuados.
• Obtenha consulta com o médico clínico do paciente para
confirmar estado atual e medicação.
• Reduza a dosagem ou evite:
• Epinefrina
• Sedativos, hipnóticos, opióides, anti-histamínicos
• Eritromicina também deve ser evitada.
• Orientações sobre o uso de anestésicos locais incluem os
seguintes:
• Evite vasoconstritor para a maioria dos procedimentos
odontológicos, se possível.
• Para procedimentos restauradores complexos ou cirúrgicos, a
epinefrina é o vasoconstritor de escolha:
1. Use uma concentração de 1:100.000 de epinefrina.
2. Aspire antes de injetar.
3. Em geral, não utilize mais do que dois tubetes.
• Não utilize epinefrina tópica para controlar sangramento ou
fio retrator que a contenha.
• Todos os procedimentos odontológicos podem ser oferecidos
para os pacientes, caso eles desejem e precisem.
• Inicie tratamento para controle da xerostomia, se presente (veja
Apêndice C).
• Pacientes com discinesia tardia podem ser difíceis de tratar; se
este efeito colateral já tiver começado, encaminhe o paciente
ao seu médico clínico para avaliação e possível alteração da
medicação.
MO-60
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Manejo Odontológico: Resumo – continuação
Prováveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontológico
Manifestações Bucais
DISTÚRBIOS SOMATOFORMES — DISTÚRBIO DE CONVERSÃO, DISTÚRBIO DA DOR, DISTÚRBIO FACTICIAL E OUTROS
Capítulo 29
1. Distúrbios somatoformes:
a. Sintomas isolados sem causa física aparente
b. Origem em fatores psicológicos
c. Podem servir como uma defesa para reduzir a ansiedade
(ganho primário)
d. Ganho secundário, razão para não trabalhar, atenção da
família
e. Quando estes pacientes são acompanhados por longo tempo,
em cerca de 10% a 50% dos casos um processo de doença
física se tornará aparente
2. Distúrbios factícios:
a. Produção intencional de sinais físicos ou psicológicos
b. Produção voluntária de sintomas sem incentivo externo
c. Vistos com mais freqüência em homens e trabalhadores da
área de saúde
• Exemplos de sintomas bucais que podem estar relacionados a
distúrbios somatoformes:
• Queimação na língua
• Língua dolorida
• Dormência dos tecidos moles
• Sensação de formigamento nos tecidos bucais
• Dor na região facial
• Manifestação bucais nos distúrbios factícios:
• Auto-extração de dentes
• Perfurar a gengiva com as unhas do dedo
• Injúria gengival por lixa de unha
• Queimadura química dos lábios e mucosa bucal
• Queimadura térmica dos lábios e mucosa bucal
ABUSO DE SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS
Capítulo 29
1. Pupilas dilatadas, pressão sangüínea elevada e arritmias cardíacas
podem indicar o uso recente.
2. Ansiedade extrema e comportamento agressivo também estão
relacionados ao uso recente.
3. O acidente vascular encefálico é um risco durante o “pico” de
ação destas drogas.
4. Podem ocorrer isquemia e infarto do miocárdio.
5. Arritmias cardíacas podem ser graves e ameaçar a vida.
6. Vasopressores como epinefrina e levonordefrina podem
precipitar crise hipertensiva, infarto do miocárdio, arritmia ou
acidente vascular cerebral.
7. Pacientes com erupção cutânea causada pelo uso de cocaína
podem reagir a anestésico local do tipo éster.
8. Se o uso de drogas ocorre através de injeção do agentes, pode
haver o risco de infecção com o vírus da hepatite B, vírus da
hepatite C e com o HIV (examine em busca de picadas de
agulha no braço, se expostos).
9. Xerostomia, particularmente com metanfetamina.
10. Regurgitação gastrointestinal, bulimia ou vômito em viciados
em metanfetamina.
11. Ingestão elevada de carboidratos refinados e sacarose.
• A higiene bucal é geralmente melhor nos viciados em cocaína
do que nos viciados em anfetamina.
• Achados bucais nos viciados em metanfetamina podem incluir
o seguinte (quando graves estes são referidos como “bocas de
metanfetamina”)V:
• Xerostomia
• Cárie rampante
• Doença periodontal
• Erosão do esmalte
• Outros achados bucais, particularmente nos viciados em
metanfetamina, incluem os seguintes:
• Alteração do paladar
• Bruxismo
• Trismo muscular (apertamento dos maxilares)
IDOSOS: QUEDAS
Capítulo 29
1. Quedas na área da recepção do consultório ou no próprio
consultório
2. Paciente que está em uso de múltiplas medicações pode ter
maior risco para quedas.
3. Pacientes com demência, distúrbios músculo-esqueléticos,
disfunção proprioceptiva ou neuropatia periférica também pode
apresentar risco aumentado de quedas.
• Fratura dentária
• Fratura dos maxilares
• Lacerações dos tecidos moles
• Sangramento
Nota da Revisão CientíficaV: O termo em inglês meth mouth não tem tradução, significando uma boca em péssimo estado de
conservação.
Manejo Odontológico: Resumo
MO-61
Prevenção dos Problemas
Modificações no Plano de Tratamento
• Encaminhe os pacientes que apresentam distúrbios psicológicos
para avaliação e tratamento, mas continue controlando a saúde
bucal do paciente.
• Converse com o paciente sobre as causas possíveis dos sintomas
e descarte as condições sistêmicas subjacentes que poderiam
explicar o aparecimento dos sintomas.
• Continue a examinar buscando sinais e sintomas que possam
estar relacionados a uma condição local ou sistêmica subjacente.
• Não efetue tratamento odontológico com base nos sintomas
relatados pelo paciente, a menos que a causa odontológica
tenha sido estabelecida.
• Mantenha boa higiene bucal e restaure os dentes do paciente,
mas evite procedimentos odontológicos complexos até que os
sintomas somatoformes tenham sido tratados.
• Pacientes podem insistir que o dentista faça algum
procedimento para “curar” o sintoma, tal como extração ou
terapia endodôntica; o profissional deve evitar fazê-lo.
• O diagnóstico de um distúrbio somatoforme bucal não deveria
ser feito até que tenham sido descartadas todas as possíveis
patologias que poderiam explicar os sintomas.
• Antidepressivos e medicação para dor podem ser utilizados
para confortar o paciente.
• Não trate pacientes que estejam drogados ou que mostrem
evidências de uso recente.
• Espere pelo menos 6 horas após a administração dessas drogas
antes de efetuar qualquer tratamento odontológico. (Os efeitos
da cocaína e da metanfetamina levam horas para passar.)
• Evite anestésico local do tipo éster em pacientes que possuem
erupção cutânea associada ao uso de cocaína.
• Use os procedimentos de controle da infecção padrão para todos
os pacientes.
• Evite associação de drogas para controle da dor.
• Monitore a pressão sangüínea e a pulsação destes pacientes
durante procedimentos odontológicos, quando possível.
• Pacientes considerados usuários dessas drogas deveriam ser
motivados a procurar ajuda profissional para lidar com a sua
dependência; o dentista pode tentar sensibilizar o paciente a
este respeito.
• Se o paciente se apresenta com evidência de estar drogado com
essas substâncias, a consulta odontológica deve ser remarcada
para outro dia.
• Deveria ser dada ênfase na tentativa de melhorar a higiene
bucal do paciente, que, no caso de dependentes de
metanfetamina, esta tarefa apresentará grande dificuldade até
que eles lidem com seu vício.
• Viciados em cocaína e metanfetamina podem estar associando
outras drogas e solicitar prescrições para medicações mais
potentes para dor ou podem tentar roubar os blocos de
prescrição ou os próprios medicamentos.
• Deve-se tomar muito cuidado na seleção de medicamentos
utilizados para sedação e controle da dor.
• Pode haver tolerância a drogas sedativas e anestésicos locais,
requerendo doses maiores; isto aumenta o risco de efeitos
colaterais tóxicos.
• O dentista não deveria prescrever substâncias estimulantes para
esses pacientes.
• O controle da ansiedade pode ser feito com o uso de
propranolol, se necessário.
• O controle da dor pode ser alcançado com o uso de
acetaminofeno ou AINEs.
• Movimente a posição da cadeira lentamente, ajude o paciente a
sair da cadeira e apóie o paciente nos seus primeiros passos.
• Para pacientes que estão tomando múltiplas medicações, cujo
equilíbrio está prejudicado, o dentista pode solicitar ao médico
clínico a redução do número de medicamentos ou da dosagem.
• Planeje consultas rápidas no final da manhã ou no início da
tarde.
• Pode ser necessário transferir o paciente da cadeira de rodas
para a cadeira odontológica e depois de volta para a cadeira de
rodas.
• Geralmente nenhuma
MO-62
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Manejo Odontológico: Resumo – continuação
Prováveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontológico
Manifestações Bucais
IDOSOS: VISÃO DEFICIENTE, PERDA DA AUDIÇÃO, DEMÊNCIA OU SENILIDADE
Capítulo 30
1. Dificuldade para preencher o questionário de saúde e
odontológico
2. Incapacidade para escutar perguntas ou instruções
3. Dificuldade de acompanhar as instruções durante as consultas
4. Incapacidade de manter-se imóvel durante as consultas
5. Dificuldade ou impossibilidade de realizar procedimentos de
higiene bucal.
• Geralmente nenhuma
• Doença periodontal, cáries recorrentes, mucosite, xerostomia,
restaurações fraturadas, infecções e outras, dependendo da
doença clínica e das medicações usadas para tratá-la
IDOSOS: ALTERAÇÕES ORGÂNICAS DEVIDO À IDADE
Capítulo 30
1. Gerais — aumento da gordura, diminuição da água corporal:
a. Menor efeito inicial e efeito mais prolongado de
medicamentos lipossolúveis
b. Aumento do efeito dos medicamentos hidrossolúveis
2. Sistema imunológico — diminuição do número de linfócitos e
da sua resposta a antígenos, com risco aumentado de infecção e
câncer
3. Músculo-esqueléticos — diminuição da massa muscular e da
densidade óssea, com risco aumentado de fratura ósseas e
prejuízo funcional
4. Cardiovasculares — risco aumentado de síncope, insuficiência
cardíaca e parada cardíaca
5. Respiratórios — elasticidade pulmonar diminuída e rigidez da
parede torácica aumentada, diminuição da ventilação e da
perfusão, causando uma queda na concentração de pO2. Pode
levar à dificuldade respiratória durante alguns procedimentos
odontológicos
6. Endócrinos — aumento na glicose sangüínea em resposta à
doença, absorção e ativação da vitamina D diminuídas e
depuração de T4 diminuída. Essas alterações podem complicar o
diabetes, aumentar o risco de osteomalacia e fratura, ou causar
disfunção da tireóide. A diminuição dos níveis de testosterona
em homens leva à impotência.
7. Sistema nervoso — atrofia cerebral, diminuição na síntese de
catecolanina, síntese de dopaminérgicos e reflexos adequados.
Essas alterações podem resultar no começo de lapsos de
memória, modo de andar mais rígido e balanço do corpo
aumentado (aumentando o risco de quedas). Regulação térmica
prejudicada, levando à hipotermia
8. Gastrointestinais — perda da massa hepática, o que pode afetar
a metabolização dos medicamentos no fígado; acidez gástrica
diminuída, o que pode acarretar diminuição da absorção do
cálcio; motilidade do cólon diminuída, o que pode levar à
constipação
• Geralmente nenhuma, mas, nos casos avançados, risco de
fratura mandibular aumentado e perda da função muscular
mastigatória. Incidência aumentada de doença periodontal.
• Complicações bucais associadas com diabetes, hipotireoidismo,
insuficiência hepática, demência e depressão — veja tópicos
respectivos na tabela-sumário.
Manejo Odontológico: Resumo
MO-63
Prevenção dos Problemas
Modificações no Plano de Tratamento
• Peça ao cônjuge ou parente ajuda para preencher o questionário
ou realize o histórico verbalmente.
• Fale lenta e diretamente ao paciente enquanto eleva o tom da
sua voz.
• Use comunicação não-verbal para mostrar o que você quer que
o paciente faça (pressione um lado da cabeça — vire a cabeça).
• Marque consultas curtas, geralmente no final da manhã.
• Instrua o cônjuge, parente ou a pessoa responsável como efetuar
os procedimentos básicos de higiene bucal para o paciente.
• Nenhuma para os pacientes com perda da audição ou visão
deficiente que estejam com boa saúde geral.
• Pacientes com demência acentuada ou doença avançada
geralmente não são candidatos a procedimentos odontológicos
complexos; deve ser dada ênfase na manutenção da saúde
dentária e bucal.
• Use a dosagem efetiva mais baixa para medicamentos
lipossolúveis e dosagem diminuída para medicamentos
hidrossolúveis — “comece devagar e siga devagar”
• Evite infecção bucal; se isto ocorrer, trate por medidas locais e
sistêmicas, e avalie a presença de sinais iniciais de câncer bucal.
• Evite quedas no consultório odontológico acompanhando os
idosos até a sala de exames, mudando a posição da cadeira
vagarosamente, ajudando os pacientes quando eles forem sair da
cadeira e acompanhando os pacientes de volta até a recepção.
• Não inicie tratamento em pacientes com insuficiência cardíaca
congestiva sintomática (encaminhe para tratamento médico);
evite o uso de epinefrina nos pacientes com arritmia graves,
angina instável ou infarto do miocárdio recente.
• Não use lençol de borracha ou mordedores mandibulares
bilaterais em pacientes com dificuldade respiratória. Evite
medicamentos que irão deprimir o centro respiratório, tais como
barbitúricos e narcóticos. Efetue o tratamento do paciente com
a cadeira na posição ereta, se a dificuldade de respirar for grave.
• Encaminhe o paciente para avaliação médica se ele apresentar
sinais e sintomas de diabetes melito e hipotireoidismo ou com
história de fratura. A suplementação de cálcio e vitamina K deve
ser avaliada pelo clínico.
• Encaminhe para o clínico para descartar demência, depressão e
doença de Parkinson; observe as ações listadas anteriormente
sobre como evitar quedas no consultório odontológico.
• Evite ou use a menor dose efetiva possível de medicamentos
metabolizados pelo fígado.
• Minimize o uso de medicações e as use em doses eficazes a
mais baixas possível.
• As alterações na composição corporal presentes com o avanço
da idade não prejudicam a escolha das opções de tratamento
para idosos, exceto nos casos com extrema perda de massa
muscular e de densidade óssea. Nestes casos, certos
procedimentos cirúrgicos bucais complexos ou cirurgia
periodontal podem não estar indicados.
• Procedimentos odontológicos eletivos ou complexos não estão
indicados para pacientes com insuficiência cardíaca que não
responde ao tratamento médico.
• Evite procedimentos odontológicos complexos para pacientes
com disfunção pulmonar grave.
• Alterações observadas no sistema endócrino, em geral, não
prejudicam a seleção de procedimentos do tratamento
odontológico, a menos que complicadas por diabetes,
hipotireoidismo ou insuficiência renal.
• Alterações observadas no sistema nervoso, em geral, não
afetam a seleção de procedimentos do tratamento
odontológicos, a não ser pelos casos de demência, doença de
Parkinson ou neuropatia periférica grave.
• Alterações observadas no trato gastrointestinal, geralmente não
afetam a seleção de procedimentos do tratamento
odontológicos, a não ser nos casos de doença hepática grave,
câncer ou complicações da terapia antineoplásica.
PA RT E D O I S
Doença Cardiovascular
2
CAPÍTULO 3
CAPÍTULO 4
CAPÍTULO 5
CAPÍTULO 6
CAPÍTULO
Profilaxia da Endocardite Infecciosa
Hipertensão
Cardiopatia Isquêmica
Arritmias Cardíacas
Insuficiência Cardíaca
Profilaxia da Endocardite
Infecciosa
CA P Í T U L O
2
A
endocardite infecciosa (EI) é uma infecção microbiana da
superfície endotelial do coração ou das valvas cardíacas
que mais freqüentemente ocorre na proximidade de
defeitos cardíacos congênitos ou adquiridos.1 Uma infecção
clínica e patologicamente semelhante que pode ocorrer no
revestimento endotelial de uma artéria, usualmente adjacente
a um defeito vascular (p. ex., coarctação da aorta) ou a um
dispositivo protético (p. ex., derivação arteriovenosa [AV]), é
chamada endarterite infecciosa.1 Embora as bactérias mais freqüentemente causem essas doenças, fungos e outros microrganismos podem também causar infecção; portanto, o termo
endocardite infecciosa (EI) é usado para refletir essa origem multimicrobiana. O termo endocardite bacteriana (EB) é comumente
usado, refletindo o fato de que a maioria dos casos de EI são
de origem bacteriana; entretanto, a EI tornou-se o termo preferido e, portanto, será utilizado neste capítulo.
Previamente, a EI era classificada em aguda e subaguda, para
refletir a rapidez de início e duração dos sintomas antes do diagnóstico; entretanto, descobriu-se que essa classificação era de
alguma forma arbitrária. Agora está amplamente sendo substituída
por uma classificação baseada no microrganismo causador (p. ex.,
endocardite estreptocócica, endocardite estafilocócica, endocardite por candidíase) e no tipo de valva infectada (p. ex., endocardite
de valva nativa [EVN], endocardite de valva protética [EVP]). A
EI é também classificada de acordo com a fonte de infecção, isto
é, se adquirida na comunidade ou se adquirida no hospital, ou se
o paciente é um usuário de drogas intravenosas (IV).
A EI é uma doença de morbidade e mortalidade significativas que é difícil de tratar; portanto, a ênfase tem sido bastante
direcionada para a prevenção. Historicamente, vários procedimentos odontológicos têm sido envolvidos como causa significativa de EI porque a flora bucal é freqüentemente encontrada
como sendo o agente causador. Ademais, sempre que um
paciente recebe um diagnóstico de EI causado pela flora bucal,
os procedimentos odontológicos realizados em qualquer
momento nos últimos meses têm sido classicamente responsabilizados pela infecção. Como resultado, os antibióticos têm
sido administrados antes de certos procedimentos odontológicos invasivos em uma tentativa de evitar a infecção. É notável,
entretanto, que a efetividade dessa prática em humanos nunca
tenha sido comprovada, e que as evidências acumuladas questionem a validade dessa conduta.
EPIDEMIOLOGIA
A EI é uma doença grave, com risco de morte, que afeta mais
de 15.000 pacientes a cada ano nos Estados Unidos; a taxa de
mortalidade total se aproxima de 40%.2 A EI é uma doença
relativamente rara que é mais comum em pessoas de meiaidade e idosos, e mais comum em homens do que em mulheres. A taxa de incidência varia com a população sob estudo.
Na população geral, tem permanecido relativamente estável
nas últimas 4 ou 5 décadas, variando entre 1,7 e 4,9 casos por
100.000 pessoas/ano.1,3 Uma incidência maior foi relatada,
entretanto, em estudos mais recentes. Um estudo populacional em Minnesota relatou uma incidência de 5 a 7 casos por
100.000 pessoas/ano, e um estudo na área metropolitana da
Filadélfia relatou uma incidência total de 11,6 por 100.000
pessoas/ano.4,5 No estudo da Filadélfia, a taxa de EI adquirida
na comunidade era de 4,45 por 100.000 pessoas/ano, a qual é
comparável àquela relatada em estudos anteriores; entretanto,
a incidência total mais elevada foi atribuída a uma prevalência
elevada de usuários de drogas intravenosas (UDIVs) na população estudada.
Quando populações em risco aumentado são consideradas,
a taxa de incidência é aumentada. Um estudo relatou o risco
durante a vida de se adquirir EI em várias condições.6 Nesse
estudo, o risco variou de 5 por 100.000 pessoas/ano na população geral a 2.160 por 100.000 pessoas/ano em pacientes submetidos à reposição cirúrgica de uma valva protética infectada
(Tabela 2-1). Anteriormente, a condição predisponente mais
associada à endocardite foi a doença cardíaca reumática (DCR)
(Fig. 2-1); entretanto, nos países desenvolvidos, a freqüência da
DCR diminuiu acentuadamente ao longo das últimas décadas,
e esse distúrbio se tornou um fator muito menos significativo.
O prolapso da valva mitral (PVM) (Fig. 2-2), que responde por
25% a 30% dos casos de EVN, é atualmente a condição predisponente mais comum entre os pacientes que desenvolvem
EI.5,7 A doença valvar aórtica (tanto a estenose quanto a regurgitação ou ambas) (Fig. 2-3) responde por 12% a 30% dos casos.8
As cardiopatias congênitas (p. ex., ducto arterioso patente,
defeito no septo ventricular, valva aórtica bicúspide) (Fig. 2-4)
são condições predisponentes para a EI em 10% a 20% dos
adultos jovens e 8% dos adultos mais velhos.1,9 A tetralogia de
Fallot, o tipo mais comum de doença cardíaca cianótica congê-
22
Doença Cardiovascular
PA RT E D O I S
TABELA 2-1
Risco ao Longo da Vida de Adquirir Endocardite
Infecciosa
Condição Predisponente
População geral
Nº de Pacientes/
100.000 Pacientes-Ano
5
PVM sem sopro cardíaco audível
4,6
PVM com sopro audível de
regurgitação mitral
52
DCR
380-440
Valva mecânica ou bioprotética
308-383
Cirurgia para substituição de valva
cardíaca por valva nativa
630
Endocardite prévia
740
Substituição de valva protética em
pacientes com EVP
2.160
Dados compilados de Steckelberg JM, Wilson WR. Risk factors for
infective endocarditis. Infect Dis Clin North Am 1993;7:9-19. PVM,
Prolapso de valva mitral; EVP, endocardite de valva protética; DCR,
doença cardíaca reumática.
Figura 2-2. Prolapso do folheto posterior da valva mitral para o
interior do átrio esquerdo. (Cortesia de William D. Edwards, MD,
Mayo Clinic, Rochester, Minn. De Kumar V, Abbas AK, Fausto
N. Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease, 7a ed. Philadelphia, Saunders, 2005.)
Figura 2-1. Estenose mitral com espessamento fibroso difuso e
distorção dos folhetos valvares na doença cardíaca reumática crônica. (De Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins & Cotran
Pathologic Basis of Disease, 7a ed. Philadelphia, Saunders, 2005.)
nita, geralmente requer cirurgia de reconstrução extensa para
sobrevivência (Fig. 2-5). A EVP (Fig. 2-6) responde por 10%
a 30% de todos os casos de EI.1,9 Deve ser observado que em
25% a 47% dos pacientes com EI, uma condição cardíaca
predisponente não pode ser identificada1 (Tabela 2-2).
A incidência de EI nos UDIVs varia de 150 a 2.000 por
100.000 pessoas/ano.7 Reciprocamente, nos pacientes com EI,
a taxa concomitante de UDIV varia de 5% a 20%.10 Diversos
aspectos únicos da EI são observados em UDIVs. Em 75% a
93% dos casos, as valvas cardíacas são normais antes da
infecção.11,12 Também, em contraste à maioria dos outros casos
de EI, a infecção usualmente afeta as valvas cardíacas direitas
(tricúspide), e o Staphylococcus aureus é o patógeno mais comum.1
Portanto, por essas características singulares, a EI nos UDIVs
historicamente não tem sido relacionada com o tratamento
odontológico.
Figura 2-3. Estenose aórtica calcificada de uma valva previamente
normal. Massas nodulares de cálcio são acumuladas no interior dos
seios de Valsalva. (De Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins &
Cotran Pathologic Basis of Disease, 7a ed. Philadelphia, Saunders,
2005.)
ETIOLOGIA
Um total de 80% a 90% dos casos de EI identificada são
devidos a estreptococos e estafilococos.2 Essa variação depende
do tipo de valva infectada (i.e., nativa ou protética), se a infecção
é adquirida na comunidade ou adquirida no hospital (nosocomial), e se o paciente é ou não um UDIV. Os estreptococos
continuam sendo a causa mais comum de EI, mas os estafilo-
C A P Í T U L O 2 Profilaxia da Endocardite Infecciosa
Figura 2-4. Fotografia macroscópica de um defeito septal ventricular (defeito apontado pela seta). (Cortesia de William D. Edwards,
MD, Mayo Clinic, Rochester, Minn. De Kumar V, Abbas AK,
Fausto N. Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease, 7a ed.
Philadelphia, Saunders, 2005.)
23
cocos vêm ganhando crescente importância. Os estreptococos
viridans (estreptococos alfa-hemolíticos), constituintes da flora
normal bucal e do trato gastrointestinal, permanecem como a
causa mais comum de EVN comunitária, sem considerar o
abuso de drogas IV, e eles causam 30% a 65% dos casos de EI.1
As espécies que mais comumente causam endocardite são Streptococcus sanguis, Streptococcus oralis (mitis), Streptococcus salivarius,
Streptococcus mutans e Gemella morbillorum (antigamente chamada de Streptococcus morbillorum).13 Os estreptococos do grupo
D, que incluem o Streptococcus bovis e os enterococos (Enterococcus faecalis), são habitantes normais do trato gastrointestinal
(GI) e respondem por 5% a 18% dos casos de EI.14 O Streptococcus pneumoniae diminuiu em incidência e agora responde por
apenas 1% a 3% dos casos de EI.2 Os estreptococos beta-hemolíticos do grupo A raramente causam EI.1
Os estafilococos são a causa de pelo menos 30% a 40% dos
casos de EI; destes, 80% a 90% são devidos a S. aureus coagulase-positivos.2 O S. aureus, a causa da maioria dos casos de
EI aguda, é o patógeno mais comum na EI associada a abuso de
drogas IV. É também o patógeno mais comum nas infecções
de dispositivos cardiovasculares não-valvares.15 Deve ser observado que o S. aureus não é um constituinte normal da flora
bucal. Na EVP, os estafilococos são os patógenos mais comuns
nas infecções precoces e intermediárias; entretanto, os estreptococos predominam na EVP tardia.7 A proporção de casos de
EI devido a S. aureus parece estar crescendo nos hospitais comunitários e universitários. Esse aumento na proporção da EI
devido a S. aureus parece ser em grande parte provocado pelo
Ao
AP
AE
3
1
AD
2
VE
VD
4
Figura 2-5. Tetralogia de Fallot. 1, Estenose pulmonar. 2, Defeito septal ventricular. 3, Aorta acavalgada. 4, Hipertrofia ventricular
direita. AD, átrio direito; VD, ventrículo direito; AE, átrio esquerdo; VE, ventrículo esquerdo; Ao, aorta; AP, artéria pulmonar. (De
Mullins CE, Mayer DC. Congenital Heart Disease: A Diagrammatic Atlas. New York, Wiley-Liss, 1988.)
PA RT E S E I S
Doença Endócrina e Metabólica
15
CAPÍTULO 16
CAPÍTULO 17
CAPÍTULO
CAPÍTULO
18
Diabetes Melito
Insuficiência Supra-renal
Doenças da Tireóide
(Hipertireoidismo, Hipotireoidismo,
Tireoidite e Doença Neoplásica)
Gravidez e Amamentação
Diabetes Melito
CA P Í T U L O
15
O
diabetes melito é a terceira causa mais comum de morte
nos Estados Unidos, e está aumentando acentuadamente1,2.
Em 2006, Dados do Programa Nacional de Vigilância do
Diabetes Melito do Centers for Disease Control and Prevention
(CDC, Centro de Controle e Prevenção de Doenças) relataram
aumento de 6% na incidência de diabetes melito no período de
1 ano nos Estados Unidos (Fig. 15-1)3. A razão principal para esse
aumento considerável no número de casos de diabetes é a obesidade. Aproximadamente 20 milhões de norte-americanos, ou
6,5% de toda a população, são portadores de diabetes. Entre esses,
cerca de 6 milhões de casos não estão diagnosticados4.
O diabetes melito é uma doença complexa que apresenta
componentes metabólicos e vasculares. Essa doença crônica é
caracterizada por hiperglicemia e complicações que incluem
doença microvascular renal e ocular e vários tipos de neuropatias clínicas1,2.
O diabetes está associado à doença macrovascular crônica
prematura e doença microvascular grave. O componente metabólico envolve a elevação da glicose sanguínea associada a alterações no metabolismo lipoprotéico, como resultado da deficiência
relativa ou absoluta de insulina. A manutenção de um bom
controle glicêmico pode evitar ou postergar o desenvolvimento
das complicações microvasculares do diabetes. O componente
vascular inclui o início rápido de aterosclerose inespecífica e uma
microangiopatia que afeta mais especificamente os olhos e os
rins. A retinopatia e a nefropatia constituem complicações eventuais que aparecem com o passar do tempo em praticamente
todos os indivíduos diabéticos. Essas complicações resultam em
morbidade grave e são tão características do diabetes que a sua
presença é utilizada para a classificação do tipo de diabetes1,5.
A classificação do diabetes segundo a American Diabetes
Association (ADA, Associação Americana de Diabetes) está
resumida no Quadro 15-16. O diabetes melito é uma doença de
grande importância para os dentistas porque eles são profissionais da saúde capazes de detectar novos casos da doença. Eles
também devem ser capazes de proporcionar tratamento odontológico para os pacientes sabidamente diabéticos sem colocálos em situações de risco ou que acarretem danos ao controle
do diabetes. Um aspecto essencial a ser identificado no paciente
odontológico diabético é a gravidade e o nível de seu controle
glicêmico, bem como a presença de complicações provenientes
da doença, para poder tratá-lo adequadamente. Saber o nível
de glicose sanguínea do paciente no momento da realização do
tratamento odontológico é essencial.
DEFINIÇÃO
Incidência e Prevalência
Mais de 240 milhões de pessoas por todo o mundo são portadores de diabetes melito, e os órgãos oficiais de saúde estimam
que esse número dobrará ou triplicará nos próximos 10 anos.
Dentre quase os 20 milhões de norte-americanos, ou 6,5% de
toda a população, com diabetes, aproximadamente 6 milhões
de casos não foram diagnosticados. A prevalência do diabetes
melito aumentou mais de seis vezes nos Estados Unidos nos
últimos 40 anos3,6.
De 1980 a 2003, o número de altas hospitalares com diagnóstico de diabetes mais do que dobrou (de 2,2 milhões para
5,1 milhões). Durante esse período, o número de altas hospitalares com diagnóstico de diabetes aumentou, sobretudo entre
pessoas com mais de 75 anos (de 0,5 milhão para 1,6 milhão de
internações)3,6.
Os mesmos estudos estimam que mais de 20% da população
norte-americana é obesa, o que representa um aumento de 57%
nos últimos 10 anos. O problema da obesidade está aumentando e junto vem a elevação do número de diabetes. Embora
o problema se estenda por todas as faixas etárias, o grupo de
indivíduos mais afetados está entre 30 e 39 anos de idade3,6.
Aproximadamente 1 milhão de novos casos de diabetes
surge nos Estados Unidos a cada ano, e cerca da metade dos
indivíduos afetados não será diagnosticada. Estima-se que 12%
da população nos Estados Unidos apresente algum tipo de
problema de tolerância à glicose7. Entre os pacientes com diabetes nos Estados Unidos, 90% a 95% apresentam o diabetes
tipo 2. Dessa forma, a prevalência do diabetes tipo 2 é quase
10 vezes mais alta do que a do tipo 1. A grande maioria dos
casos não diagnosticados de diabetes é do tipo 2.
A incidência do diabetes tipo 1 tem aumentado muito entre
crianças e adolescentes nos últimos 30 anos. Cerca de 210.000
jovens em torno dos 20 anos de idade apresentam diabetes. Esse
número representa 0,26% do numero total de indivíduos nessa
faixa etária. Aproximadamente 1 em cada 400 a 500 crianças e
adolescentes apresenta diabetes tipo 13,6.
206
Doença Endócrina e Metabólica
PA RT E S E I S
200
180
Índice (por população de 10.000 pessoas)
160
140
120
100
80
60
40
20
0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03
Ano
Figura 15-1. Aumento na incidência de diabetes nos Estados Unidos, 1980-20033.
QUADRO 15-1
Classificação Atual do Diabetes (American Diabetes
Association [Associação Americana de Diabetes],
1997)
Tipo 1
Imune-mediada
Idiopática
Tipo 2
Outros tipos
específicos
Gestacional
Destruição ou defeito funcional das
células beta, em geral,
desencadeando uma deficiência
absoluta de insulina
Presença de anticorpos contra as
células das ilhotas ou antiinsulina
que caracterizam o processo autoimune e desencadeiam a
destruição das células beta
Nenhuma evidência de autoimunidade
Resistência a insulina com
deficiência relativa de insulina
Defeito genético do funcionamento
das células beta ou na ação da
insulina; doenças pancreáticas,
endocrinopatias, desnutrição ou
diabetes associado a drogas ou
induzido por substâncias químicas
(tolerância diminuída à glicose)
Problemas na glicemia em jejum
(tolerância diminuída à glicose)
Anormalidades da glicemia em jejum
(intolerância a glicose)
Qualquer grau de intolerância a
glicose com início durante a
gravidez
Mortalidade e Morbidade: Relacionadas com o Controle
Glicêmico. O diabetes melito é responsável por cerca de
40.000 mortes por ano7-11. Os índices associados à morbidade
são extremamente altos. O risco relativo de cada indivíduo
com diabetes desenvolver doença renal terminal é 25 vezes
maior do que em indivíduos não-portadores de diabetes12.
Além disso, 25% de todos os novos casos de doença renal de
estágio terminal são resultantes do diabetes melito13,14. O risco
relativo de pacientes com diabetes necessitarem de amputação
de extremidades em decorrência de complicações da doença é
40 vezes maior do que pessoas saudáveis; mais de 20.000
amputações são realizadas por ano em pacientes com diabetes
melito, o que representa aproximadamente 50% das amputações não-traumáticas realizadas. A retinopatia ocorre em todas
as formas de diabetes1,15-17. Assim como outras complicações do
diabetes, o desenvolvimento da retinopatia (e cegueira) varia
em função da duração e do controle da doença17. O risco relativo de indivíduos com diabetes ficarem cegos é 20 vezes maior
do que o de em outros indivíduos. A suscetibilidade dos pacientes diabéticos para o infarto do miocárdio e acidente vascular
encefálico é duas a cinco vezes maior do que em pessoas que
não apresentam a doença. A gravidade dessas (e outras) complicações do diabetes está intimamente relacionada com o nível
de controle da hiperglicemia12.
Nathan e colaboradores1 relataram em estudo retrospectivo
longitudinal de 17 anos que pacientes diabéticos como bom
controle glicêmico (níveis de hemoglobina [HbA]1c <7%)
apresentam 42% menos complicações sistêmicas e 57% menos
mortes do que o grupo de pessoas com o diabetes e hiperglicemia pouco controlada (>8%).
Os fatores de risco mais importantes para o diabetes tipo 2
constituem histórico familiar e obesidade. Cerca de 60% a 70%
dos pacientes com diabetes tipo 2 são obesos no momento do
diagnóstico1.
O número de casos de diabetes nos Estados Unidos continua a aumentar em função das seguintes razões3,6:
• A população está aumentando.
• A expectativa de vida está aumentando.
• O número de pessoas obesas está aumentando.
• O tempo de vida das pessoas com diabetes está aumentando
devido a melhores condições médicas de tratamento e porque
eles terão filhos para o quais transmitirão doença.
C A P Í T U L O 15 Diabetes Melito
O principal fator para o controle da glicemia é o valor da
hemoglobina glicosilada (ou glicada) (HbA1c). A American
Diabetes Association (Associação Americana de Diabetes) recomenda que o exame de sangue — que avalia os níveis médios
da glicemia dos 2 ou 3 meses anteriores — deve ser realizado,
pelo menos, duas vezes por ano em pacientes cujas metas de
tratamento foram atingidas (e os que apresentam um controle
glicêmico estável), e quatro vezes por ano em pacientes cujos
tratamentos foram alterados ou cujas metas não foram atingidas. Em geral, para a maioria dos pacientes, o valor de HbA1c
a ser alcançado deve ser menor do que 7%, e a meta individual
deve ser o mais perto possível do normal (menos de 6%) sem
que haja a ocorrência de hipoglicemia clinicamente significativa
(Fig. 15-2). Infelizmente, essas metas freqüentemente não são
alcançadas. Em 1999 e 2000, somente 37% dos adultos com 20
anos, ou mais, com diabetes diagnosticada apresentavam valores
abaixo de 7%. Além disso, muitas pessoas com diabetes não
conhecem os valores da sua HbA1c porque não realizaram o
teste, ou não estão informadas sobre seus resultados, ou não
retornam para buscá-los7.
Etiologia
O diabetes melito pode ser resultante de algum dos seguintes
problemas:
• Um distúrbio genético.
• Destruição prematura das ilhotas devido a inflamação,
câncer ou cirurgia.
• Um problema endócrino como hiperpituitarismo ou
hipertireoidismo.
• Uma doença iatrogênica que ocorre após a administração de
esteróides.
Neste capítulo, a discussão sobre o tema limita-se ao tipo
genético de diabetes, o tipo mais comum, também denominado
diabetes primário, hereditário ou essencial (Quadro 15-1)6.
Os dois tipos de diabetes genético consistem no diabetes tipo
1 e tipo 2. O componente genético está envolvido na origem de
ambos; no entanto, a influência do mecanismo genético no diabetes tipo 2 é muito maior do que no diabetes tipo 1. Além de
uma influência genética menor encontrada no diabetes tipo 1,
fatores ambientais, como infecções virais, e as reações auto-imunes parecem estar associados ao seu desenvolvimento. Estudos
em gêmeos idênticos mostraram que se um dos gêmeos desenvolver diabetes do tipo 1, o outro apresenta cerca de 50% de
chance de desenvolver a doença. Além disso, se um dos gêmeos
idênticos desenvolver diabetes tipo 2, o outro apresenta 100% de
chance de também desenvolvê-la. A obesidade representa um
fator importante no desenvolvimento do diabetes tipo 2, mas qual
é o mecanismo associado ainda não está bem explicado1,6.
O diabetes melito gestacional (DMG) ocorre como uma
diminuição na tolerância à glicose (TGD, tolerância à glicose
diminuída) ou diabetes clínico durante a gravidez. Essa condição
geralmente retorna ao normal após o parto, mas as gestantes
apresentam risco aumentado de desenvolver diabetes em um
período de 5 a 10 anos. O DGM aumenta o risco de aborto e
está associada a fetos com baixo peso. Vários grupos de pacientes
se encaixam na classificação de distúrbios precoces de alteração
na tolerância à glicose (pré-TGD), incluindo pacientes com
diabetes gestacional, pacientes obesos que perderam peso, pacientes com hiperglicemia de apresentação após infarto do miocárdio e aqueles indivíduos com a hiperglicemia pós-traumática1,8.
Pacientes que nunca apresentaram resultados anormais no
exame de tolerância à glicose mas que possuem histórico genético de risco aumentado para desenvolver diabetes melito se
encaixam no grupo de potenciais portadores de alterações de
tolerância à glicose (pós-TGD). A Figura 15-2 demonstra os
vários tipos de alterações glicêmicas, sua classificação e a necessidade do uso de insulina12.
Pacientes com sinais e sintomas clínicos de diabetes podem
apresentar o diabetes tipo 1, tipo 2, ou outro tipo de diabetes.
Esses indivíduos apresentam elevação na taxa de glicose sanguínea em jejum, resultados anormais no teste de tolerância à
glicose e microangiopatia1.
No diabetes tipo 1, há o desenvolvimento rápido de sintomas clínicos; essa condição em geral é diagnosticada em indivíduos com idade inferior a 40 anos; no entanto, pode ocorrer
em qualquer idade. O diabetes tipo 2, geralmente, ocorre em
indivíduos obesos após os 40 anos. A incidência de diabetes tipo
2 aumenta conforme a idade, e a secreção de insulina pode estar
baixa, normal ou alta. Embora a maioria das pessoas com diabetes tipo 2 seja capaz de secretar insulina por algum tempo,
elas apresentam um número diminuído de receptores de insulina nas células e redução em sua atividade pós-secretora4.
Normoglicemia
Hiperglicemia
Estágios
Regulação Normal
da Glicose
Tipos
207
Tolerância a Glicose
Diminuída
ou
Intolerância
a Glicose em Jejum
Diabetes Melito
Sem
Insulina
Insulina
necessidade necessária
necessária para
de insulina
para controle sobrevivência
Tipo 1
Tipo 2
Outros Tipos Específicos
Diabetes Gestacional
Figura 15-2. Distúrbios da glicemia: classificação e necessidade de insulina.
Distúrbios de Sangramento
CA P Í T U L O
25
U
m grande número de procedimentos realizados na odontologia pode causar sangramento. Em circunstâncias
normais, esses procedimentos podem ser realizados
com um risco mínimo para o paciente; porém, os pacientes
podem correr um grande perigo caso a sua capacidade de controlar o sangramento esteja alterada por medicamentos ou
doenças, a menos que o dentista identifique o problema antes da
realização de qualquer procedimento odontológico. Na maioria
dos casos, assim que for identificado o paciente que apresenta
problemas de sangramento, etapas devem ser seguidas para
reduzir consideravelmente os riscos associados aos procedimentos odontológicos.
DEFINIÇÃO
Os distúrbios de sangramento são condições que alteram a capacidade dos vasos sanguíneos, plaquetas e fatores de coagulação
de promoverem a hemostasia. Os distúrbios hereditários de sangramento são geneticamente transmitidos, já os adquiridos
ocorrem como resultado de doenças que afetam a integridade da
parede vascular, das plaquetas e dos fatores de coagulação.
Também podem resultar como efeitos adversos a medicamentos
e rádio e/ou quimioterapia para câncer.
A maioria dos distúrbios de sangramento são iatrogênicos.
Todo paciente que recebe cumarínicos para prevenção de
tromboses recorrentes apresenta potenciais problemas de sangramento. Muitos desses pacientes recebem medicação anticoagulante porque sofreram infarto do miocárdio recente, acidente
vascular encefálico (AVE) ou tromboflebite. Pacientes que
possuem fibrilação atrial; aqueles que fizerem cirurgia cardíaca
para correção de defeito congênito, ou reparo ou substituição
de valva cardíaca defeituosa; ou aqueles que colocaram próteses
totais de quadril e joelho recentemente, também recebem
terapia anticoagulante a longo prazo. Alguns indivíduos com
distúrbios vasculares ou doenças crônicas, como a artrite reumatóide, são tratados com AAS (ácido acetilsalicílico) e também
apresentam potenciais problemas de sangramento.
Na prática odontológica, a cada 2.000 pacientes adultos,
cerca de 100 a 150 possivelmente apresentarão problemas de
sangramento. Isso é uma estimativa aproximada e esse número
pode ser ainda maior.
Epidemiologia: Incidência e Prevalência
Pacientes em terapia usando varfarina sódica de baixa intensidade, razão de normalizada internacional (INR, do inglês
international normalized ratio) 2,0 a 3,0, para profilaxia de tromboembolismo venoso apresentam risco de sangramento severo,
inferior a 1%, e cerca de 8% de risco de sangramento leve.
Pacientes em terapia com varfarina sódica de alta intensidade
(INR, 2,5 a 3,5) apresentam risco de hemorragia superior a cinco
vezes1.
O distúrbio de sangramento hereditário mais comum é a
doença de von Willebrand (DvW). Ela afeta cerca de 1% da
população dos Estados Unidos. Essa doença é, usualmente, um
traço de herança autossômica dominante. A hemofilia A, deficiência do fator VIII, é o distúrbio de coagulação hereditário
mais comum. Ela ocorre em cerca de 1 a cada 5.000 indivíduos
do gênero masculino nascidos. Mais de 20.000 indivíduos nos
Estados Unidos possuem hemofilia A2. Devido a sua forma de
transmissão genética, certas regiões dos Estados Unidos, como
a Carolina do Norte, possuem muito mais pessoas com hemofilia A do que outras regiões. A hemofilia B (doença de Christmas), deficiência do fator IX, é encontrada em cerca de 1 a cada
30.000 homens nascidos2. Cerca de 80% de todos os distúrbios
de coagulação genéticos são hemofilia A, 13% são hemofilia B
e 6% são deficiências do fator XI3.
Pacientes com leucemia aguda ou crônica apresentam tendências clínicas de sangramento devido à trombocitopenia; isso
pode ser resultado do crescimento descontrolado das células
malignas na medula óssea, ocupando o espaço das hemácias ou
dos precursores das plaquetas. Além disso, os pacientes leucêmicos podem desenvolver trombocitopenia pelos efeitos tóxicos
dos vários agentes quimioterápicos utilizados no tratamento da
doença. A incidência da leucemia é discutida no Capítulo 24.
É difícil a obtenção de informações exatas sobre a incidência
de outras condições sistêmicas, como as doenças hepáticas, falência renal; trombocitopenia e defeitos de parede vascular induzidos por drogas, que podem conferir ao paciente uma maior
suscetibilidade para o prolongamento do tempo de sangramento
após lesão ou cirurgia. Porém, quando se considera a prevalência
de medicamentos e doenças que influenciam o controle normal
da perda de sangue, os cirurgiões-dentistas possuirão um número
considerável de pacientes com potencial para sangramento.
382
Doença Hematológica e Oncológica
PA RT E O I T O
ETIOLOGIA
A alteração patológica da parede dos vasos sanguíneos, uma
redução significativa do número de plaquetas, plaquetas defeituosas ou defeito da função plaquetária, a deficiência de um ou
mais fatores de coagulação, a administração de drogas anticoagulantes, os distúrbios na liberação das plaquetas ou a incapacidade de destruir a plasmina livre podem resultar, clinicamente,
em sangramento anormal importante. Isso pode ocorrer mesmo
em lesões mínimas e pode levar à morte de alguns pacientes,
caso nenhuma ação imediata seja tomada.
A classificação do Quadro 25-1 baseia-se nos distúrbios de
sangramento em pacientes com um número normal de plaquetas (púrpura não-trombocitopênica), com um número diminuído
de plaquetas (púrpura trombocitopênica) e com distúrbios de
coagulação.
Infecções, agentes químicos, distúrbios do colágeno ou certos
tipos de alergias podem alterar a estrutura e função da parede
vascular, a ponto de o paciente apresentar problema clínico de
sangramento. Um paciente pode ter um número normal de
plaquetas, mas elas podem ser defeituosas ou incapazes de desempenhar suas funções próprias para o controle da perda de sangue
de um tecido lesado. Se o número total de plaquetas circulantes
está reduzido para menos de 50.000/mm3 de sangue, o paciente
possuirá um potencial para sangramento. Em alguns casos, a
contagem total de plaquetas é reduzida por mecanismos desconhecidos; isso é chamado de trombocitopenia primária ou idiopática. Agentes químicos, radiação e várias doenças sistêmicas (p.
ex., leucemia) podem ter efeito direto na medula óssea e podem
resultar em trombocitopenia secundária4.
Os pacientes podem nascer com deficiência de um ou mais
fatores necessários para a coagulação sanguínea, por exemplo,
deficiência de fator VIII (hemofilia A) ou deficiência de fator
IX (hemofilia B ou doença de Christmas). Deficiências congênitas de outros fatores de coagulação foram relatadas, porém são
raras. Quando ocorre deficiência congênita de fator de coagulação, apenas um fator é afetado5,6.
Os distúrbios de coagulação adquiridos são a causa mais
comum de sangramento prolongado. A doença hepática e a
coagulação intravascular disseminada (CID) podem levar a problemas graves de sangramento. Muitos outros distúrbios de
coagulação adquiridos podem tornar-se aparentes nos pacientes
apenas após traumas ou procedimentos cirúrgicos. Em contrapartida com os distúrbios de coagulação congênitos, nos quais
apenas um fator de coagulação é afetado, as desordens de coagulação adquiridas usualmente envolvem a deficiência de múltiplos fatores3,7.
O fígado produz todos os fatores protéicos da coagulação;
dessa forma, qualquer paciente com doença hepática importante pode apresentar problemas de sangramento. Além do
possível distúrbio de coagulação, o paciente com doença hepática que desenvolve hipertensão portal e esplenomegalia pode
ser trombocitopênico em resultado à maior atividade esplênica,
ocasionado pelo aumento do seqüestro de plaquetas no baço7.
Qualquer condição que desregule a flora intestinal e dificulte
a produção de quantidade suficiente de vitamina K resultará em
diminuição do nível plasmático dos fatores de coagulação
dependentes de vitamina K. O fígado necessita de vitamina K
para produzir protrombina (fator II) e os fatores VII, IX e X.
A obstrução do trato biliar, a síndrome da má absorção e o uso
QUADRO 25-1
Classificação dos Distúrbios de Sangramento
I. Púrpuras não-trombocitopênicas
a. Alterações da parede vascular
(1) Escorbuto
(2) Infecção
(3) Agentes químicos
(4) Alergia
b. Distúrbios da função plaquetária
(1) Defeitos genéticos (doença de Bernard-Soulier)
(2) Drogas
(a) AAS
(b) AINEs
(c) Álcool
(d) Antibióticos beta-lactâmicos
(e) Penicilina
(f) Cefalotinas
(3) Alergia
(4) Doenças auto-imunes
(5) Doença de von Willebrand (deficiência
secundária de fator VIII)
(6) Uremia
II. Púrpuras trombocitopênicas
a. Primária – idiopática
b. Secundária
(1) Agentes químicos
(2) Agentes físicos (radiação)
(3) Doença sistêmica (leucemia)
(4) Câncer ósseo metastático
AINEs, Antiinflamatórios não-esteroidais.
(5) Esplenomegalia
(6) Drogas
(a) Álcool
(b) Diuréticos tiazídicos
(c) Estrogênios
(d) Sais de ouro
(7) Vasculite
(8) Valvas cardíacas protéticas mecânicas
(9) Infecção bacteriana ou viral
III. Distúrbios de coagulação
a. Hereditárias
(1) Hemofilia A (deficiência de fator VIII)
(2) Hemofilia B (deficiência de fator IX)
(3) Outras
b. Adquiridas
(1) Doença hepática
(2) Deficiência de vitaminas
(a) Obstrução do trato biliar
(b) Má absorção
(c) Uso excessivo de antibióticos de amplo
espectro
(3) Drogas anticoagulantes
(a) Heparina
(b) Cumarina
(c) AAS e AINEs
(4) Coagulação intravascular disseminada (CID)
(5) Fibrinogenólise primária
C A P Í T U L O 25 Distúrbios de Sangramento
excessivo de antibióticos de largo espectro podem ocasionar
níveis baixos de protrombina e dos fatores VII, IX e X7.
Medicamentos, como a heparina e derivados cumarínicos,
podem causar distúrbios de sangramento porque desregulam o
processo de coagulação. O AAS, outros antiinflamatórios nãoesteroidais (AINEs), penicilinas, cefalosporinas e álcool também
interferem na função plaquetária8.
Fisiopatologia
As três fases da hemostase para controle do sangramento são a
vascular, a plaquetária e a coagulação. A fase vascular e plaquetária são chamadas de primária e a fase de coagulação é chamada
de secundária. A fase de coagulação é seguida pela fase fibrinolítica; durante essa fase, o coágulo é dissolvido (Quadro 25-2).
Fase Vascular. A fase vascular inicia-se imediatamente após a
lesão e envolve a vasoconstrição de artérias e veias na área
afetada, retração das artérias traumatizadas e aumento da pressão
extravascular pela perda sanguínea dos vasos afetados. Essa
pressão ajuda no colapso dos capilares e veias adjacentes à área
da lesão. A integridade da parede vascular é importante na
manutenção da fluidez do sangue. O revestimento endotelial
liso consiste em uma superfície hidrofóbica, que, em condições
normais, não ativa a adesão de plaquetas ou coagulação. Na
verdade, as células endoteliais sintetizam e secretam três potentes agentes antiplaquetários: prostaciclina, óxido nítrico e certos
nucleotídeos adenina9.
As células endoteliais vasculares também estão envolvidas
nas atividades antitrombóticas e protrombóticas. A maior atividade antitrombótica consiste na secreção de glicosaminoglicanos semelhantes à heparina (sulfato de heparina) que catalisa
a inativação das serina proteases, como a trombina e o fator Xa
pela antitrombina III. As células endoteliais também produzem
a trombomodulina, que se associa à trombina para formar o
complexo que ativa a proteína C. A proteína C ativada (PCA)
depois se liga a proteína S, liberada pelo endotélio, causando
proteólise do fator Va e do fator VIIIa que inibe a coagulação.
O ativador de plasminogênio tecidual (tPA, do inglês tissue-type
plasminogen activator) é liberado pelas células endoteliais lesadas
para iniciar a fibrinólise9,10.
Os componentes da parede vascular contribuem para a atividade protrombótica. A exposição da parede vascular aos tecidos
QUADRO 25-2
Controle Normal do Sangramento
1. Fase vascular
a. Vasoconstrição no local da lesão
b. Inicia-se imediatamente após a lesão
2. Fase plaquetária
a. Plaquetas e parede dos vasos tornam-se “viscosas”
b. Tampão mecânico das plaquetas fecha a abertura
dos vasos lesionados
c. Inicia-se segundos após a lesão
3. Fase de coagulação
a. Sangue perdido ao redor do local coagula através
das vias extrínseca e comum
b. Sangue dos vasos do local da lesão coagula através
das vias intrínseca e comum
c. Ocorre mais lentamente que as outras fases
4. Fase fibrinolítica
a. Liberação de agentes antitrombóticos
b. Baço e fígado destroem os agentes antitrombóticos
383
subendoteliais, ao colágeno e à membrana basal por lesão
química ou traumática atua como fator tecidual (o termo antigo
era tromboplastina tecidual) e iniciam a coagulação pela via extrínseca. O ativador de protrombina induzido pelas células endoteliais pode gerar trombina diretamente. As células endoteliais
lesadas liberam adenosina difosfato, que induz a adesão plaquetária. A parede vascular lesada também promove a adesão das
plaquetas e a formação do trombo pela exposição dos tecidos
subendoteliais ao fator de von Willebrand (FvW). As células
endoteliais também contribuem para a hemostase normal e
para a integridade vascular pela síntese de colágeno do tipo IV,
fibronectina e FvW9,10.
Fase Plaquetária. As plaquetas são fragmentos celulares do
citoplasma dos megacariócitos que duram de 8 a 12 dias na
circulação. Cerca de 30% das plaquetas são seqüestradas na
microvasculatura ou no baço e servem como reserva funcional.
As plaquetas não possuem núcleos; dessa forma, são incapazes
de reparar os sistemas enzimáticos inibitórios de drogas como
o AAS. Plaquetas velhas ou não-viáveis são destruídas pelo baço
e fígado4,11,12. As funções das plaquetas incluem manutenção da
integridade vascular, formação do tampão plaquetário, que
auxilia no controle inicial do sangramento e estabilização do
tampão plaquetário pelo envolvimento no processo de coagulação. Cerca de 10% das plaquetas são utilizadas para a nutrição
das células endoteliais, permitindo a regeneração do endotélio
e da musculatura lisa.
Os tecidos subendoteliais são expostos no local da lesão, e
pela ativação por contato, permitem que as plaquetas tornem-se
viscosas para então aderirem-se aos tecidos subendoteliais
(FvW/glicoproteína Ib). A liberação do ADP pelas células endoteliais lesadas inicia o processo de agregação plaquetária (onda
primária) e assim que as plaquetas liberam suas secreções, inicia-se a segunda onda de agregação. A ligação com o fibrinogênio (glicoproteína IIb), que é convertido em fibrina, estabiliza
o tampão plaquetário. O resultado desse processo descrito é um
coágulo de plaquetas e fibrina que se adere aos tecidos subendoteliais11,12. O Quadro 25-3 sintetiza a função das plaquetas.
O produto das plaquetas, o tromboxano, é necessário para
a indução da agregação plaquetária. A enzima cicloxigenase é
essencial no processo de formação do tromboxano. As células
endoteliais, por um processo similar (também dependente de
cicloxigenase) produzem prostaciclina, que inibe a agregação
plaquetária. O AAS atua como inibidor da cicloxigenase, causando alterações irreversíveis nas plaquetas. Porém, as células
endoteliais podem, por um curto período, recuperar e sintetizar
cicloxigenase; dessa forma, o AAS possui apenas um curto
efeito na viabilidade das prostaciclina dessas células. O resultado final da terapia com AAS é a inibição da agregação plaquetária. Esse efeito pode durar mais de nove dias (tempo
necessário para que todas as plaquetas velhas sejam eliminadas
do sangue)4,11,12.
Fase de Coagulação. O processo de sistema de formação da
fibrina (coagulação) é mostrado na Figura 25-1. O tempo total
envolvido desde a lesão até a estabilização do coágulo de fibrina
é de 9 a 18 minutos. Plaquetas, proteínas do sangue, lipídios e
íons estão envolvidos nesse processo. A trombina que é produzida na superfície das plaquetas, se liga ao fibrinogênio, que é
convertido em fibrina13-15. O produto final da coagulação é um
coágulo de fibrina capaz de interromper uma maior perda de
sangue dos tecidos lesionados (Figs. 25-2 e 25-3).
A coagulação do sangue envolve os componentes mostrados
na Tabela 25-1. A maioria dos fatores de coagulação são próenzimas que se tornam ativadas em cascata – isto é, um fator
384
Doença Hematológica e Oncológica
PA RT E O I T O
Lesão vascular
QUADRO 25-3
Função e Ativação das Plaquetas
• Receptores da membrana plasmática
• Glicoproteína Ib reage com o fator de von Willebrand,
que ligam-se ao tecido subendotelial
• Glicoproteínas IIb e IIIa se ligam ao fibrinogênio ou a
fibronectina
• Plaquetas contêm três tipos de grânulos de secreção
• Lisossomos
• Grânulos alfa – contêm fator 4 plaquetário, betatromboglobulina e alguns fatores de crescimento,
inclusive fator de crescimento derivado de plaquetas
(PDGF), fator de crescimento de célula endotelial
(PD-ECGF), fator transformador de crescimento beta
(TGF-β). Os grânulos alfa também contêm algumas
proteínas hemostáticas, inclusive fibrinogênio, fator
V e fator de von Willebrand
• Corpos densos (organelas elétron-densas) – contêm
adenosina trifosfato (ATP), adenosina difosfato
(ADP), cálcio e serotonina
• Plaquetas fornecem superfície para ativação de fatores
solúveis da coagulação
• Plaquetas ativadas expõem receptores específicos
que se ligam aos fatores Xa e Va, aumentando, dessa
forma, sua concentração local e acelerando a
ativação de protrombina
• Fator X também é ativado pelos fatores IXa e VIII na
superfície da plaqueta
• Plaquetas contêm fosfolipase C de membrana
• Quando ativadas, formam diglicerídeos
• Diglicerídeo é convertido em ácido araquidônico pela
lipase diglicerídeo
• Ácido araquidônico é o substrato para a prostaglandina
sintetase (cicloxigenase)
• Formação de cicloxigenase é inibida pela aspirina e
pelos antiinflamatórios não-esteroidais
• A prostaglandina, endoperóxido PGG2, é necessária
para a agregação e liberação induzida pelo ADP, como
é o tromboxano A2. A formação de ambos os agentes é
dependente da cicloxigenase
Funções das plaquetas incluem as seguintes:
• Nutrição das células endoteliais
• Regeneração endotelial e de músculo liso
• Formação do tampão plaquetário para controle inicial
de sangramento
• Estabilização do tampão plaquetário
Baseado no material de Shuman M. Hemorrhagic disorders:
Abnormalities of platelet and vascular function. In Goldman L,
Ausiello D (eds). Cecil Textbook of Medicine. Philadelphia, WB
Saunders, 2004, p. 1060-1069.
torna-se ativado e este, por sua vez, ativa outro e assim consecutivamente, em uma seqüência ordenada16. Por exemplo, a
pró-enzima (zimógeno) fator XI é ativado em enzima fator XIa
pelo contato com os tecidos subendoteliais lesionados expostos
in vivo para iniciar a via intrínseca. A via intrínseca in vitro se
inicia pela ativação do fator XII. O processo de coagulação se
dá por duas vias – a intrínseca e a extrínseca. Ambas utilizam a
via comum para formar o produto final, a fibrina13-15. A Figura
25-4 mostra essas vias de coagulação.
A via extrínseca (acelerada) é iniciada pelo fator tecidual
(uma proteína integral da membrana) que é liberada ou exposta
pelos tecidos lesionados; esse processo ativa o fator VII (VIIa).
No passado, o fator desencadeante do início da via extrínseca
Ativação
da coagulação
Ativação
das plaquetas
Produção
de trombina
Agregação
das plaquetas
Formação
de fibrina
Trombo
plaqueta/fibrina
Agentes
antiplaquetários
Agentes
fibrinolíticos
Anticoagulantes
Drogas
antitrombóticas
Figura 25-1. Lesão vascular desencadeia ativação do sistema de
coagulação e agregação das plaquetas ativadas. Esses dois sistemas
levam à formação do coágulo de plaqueta/fibrina ou trombo. Assim
que o coágulo cumpre o seu papel no controle do sangramento, o
plasminogênio é convertido em plasmina, promovendo a degradação do coágulo. Quando a formação do trombo precisa ser inibida,
utilizam-se drogas antitrombóticas (agentes antiplaquetários, agentes
fibrinolíticos e anticoagulantes). (De Weitz JI. Anticoagulant and
fibrinolytic drugs. In Hoffman R, et al [eds]. Hematology: Basic
Principles and Practices, 4a ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2005.)
era chamado de tromboplastina tecidual. Foi demonstrado que o
ativador real é o fator tecidual (FT). O termo via extrínseca
continua sendo usado hoje, apesar de um pouco antiquado. Isso
porque o FT nem sempre é extrínseco ao sistema circulatório,
mas é expresso na superfície de células endoteliais vasculares e
de leucócitos13,14.
A produção de trombina pela via extrínseca e pela via comum
é utilizada para acelerar a lenta via intrínseca e a via comum da
coagulação. A ativação do fator XII atua como elo comum entre
os componentes que participam do mecanismo de hemostase:
sistemas de coagulação, fibrinolítico, de cininas e do complemento. Como resultado, ocorre a produção da trombina, que,
por sua vez, converte o fibrinogênio em fibrina, ativa o fator
XIII, intensifica a atividade do fator V e fator VIII e estimula
a agregação de novas plaquetas13-15.
Fase Fibrinolótica. O sistema de lise da fibrina (fibrinolítico)
é necessário para prevenir a coagulação intravascular do sangue
fora do local afetado e para dissolver o coágulo, uma vez que
desempenha sua função na homeostase (Fig. 25-5). Esse sistema
envolve o plasminogênio, a pró-enzima da enzima plasmina,
que é produzido no fígado e vários ativadores do plasminogênio
e inibidores de plasmina. O primeiro ativador do plasminogênio (PA, do inglês plasminogen activators) endógeno é o tPA, que
é liberado pelas células endoteliais do local da lesão. Os outros
dois fatores endógenos de ativação do plasminogênio são a
pró-urocinase (scu-PA) e a urocinase (u-PA). A estreptocinase
atua como ativador exógeno do plasminogênio. A antiplasmina
alfa2 e três inibidores do ativador de plasminogênio – PAI-1,
C A P Í T U L O 25 Distúrbios de Sangramento
Figura 25-2. O produto final do sistema de coagulação, que mostra
um coágulo de fibrina ou trombo. Os fios brancos são fibrina, a
estrutura em amarelo na superfície é um leucócito, as estruturas
em verde são plaquetas e as estruturas em vermelho são hemácias.
(Reimpresso com a permissão do CNRI/Photo Researchers, Inc.)
385
Figura 25-3. Micrografia eletrônica colorida de um coágulo sanguíneo ou trombo dentro da artéria coronariana de um coração
humano. (Reimpresso com a permissão de P. M. Motta, G. Macchiarelli, S. A. Nottola/Photo Researchers, Inc.)
TABELA 25-1
Componentes da Coagulação Sanguínea
Fator
Deficiência
Função
Fator II (protrombina)
Congênita – Rara
Adquirida – Comum
Zimogênio protease
Fator X
Congênita – Rara
Adquirida – Comum
Zimogênio protease
Fator IX
Congênita – Rara
Adquirida – Comum
Zimogênio protease
Fator VII
Congênita – Muito rara
Adquirida – Comum
Zimogênio protease
Fator VIII
Congênita – Muito comum
Adquirida – Rara
Co-fator
Fator V
Congênita – Rara
Adquirida – Rara
Co-fator
Fator XI
Congênita – Rara
Adquirida – Comum
Zimogênio protease
Fator XII
Deficiência relatada, mas não causa sangramento, TTPa
estará prolongado
Zimogênio protease
Fator I (fibrinogênio)
Congênita – Rara
Adquirida – Comum
Estrutural
Fator de von Willebrand
Congênita – Muito comum
Adquirida – Rara
Adesão
Fator tecidual
Não aplicável
Co-fator iniciador
Fator XIII
Congênita – Rara
Causará sangramento, mas o TTPa e o TP é normal
Estabilização da fibrina
Cininogênio de alto peso
molecular
Deficiência não causa sangramento, TTPa estará prolongado
Co-enzima
Pré-calicreína
Deficiência não causa sangramento, TTPa estará prolongado
Co-enzima
De McVey JH. Coagulation factors. In Young NS, Gerson SL, High KA (eds). Clinical Hematology. St Louis, Elsevier-Mosby, 2006, p.
103-123.
TTPa, Tempo de tromboplastina parcial ativada; TP, tempo de protrombina.