PLANOS PRECORDIAL E FRONTAL AULA 1 CURSO ECG Derivações precordiais: de V1 a V6 V1 e V2 – plano anterior, ou seja, da frente, do lado direito Quem pega o plano anterior e posterior do coração? As derivações precordiais de V1 a V6 AvF, AvL, AvR, e Derivação 1, 2 e 3 pega o plano frontal OBS: Paciente com IAM do ventrículo direito é feito V1 a V6 do lado direito para confirmar Onde vão os eletrodos de um ECG padrão de 12 derivações: V1 – 4º espaço intercostal justaesternal do lado direito V2 – 4º espaço intercostal justaesternal do lado esquerdo V3 – Entre V3 e V4 V4 – 5º espaço intercostal da linha hemiclavicular esquerda V5 – 5º espeço intercostal da linha axilar anterior esquerda V6 – 5º espeço intercostal da linha axilar média esquerda Eixos: Derivações Perpendiculares Corte frontal para identificar o eixo ventricular do coração, se está no local correto ou desviado para esquerda ou direita • • • Derivação 1 está perpendicular para AVF Derivação 2 está perpendicular para AVL Derivação 3 está perpendicular para AVR Derivação 1 está do lado esquerdo do coração e AVF está na parte inferior Derivação 2 está na parte inferior do coração e AVL está na parte superior esquerda Derivação 3 está a inferior direita do coração e AVR está na parte superior direita Valores de referência do eixo: Eixo Normal: de -30 a +90 Desvio para a Esquerda: de -30 a -90 Desvio para a Direita: de +90 a +180 Desvio extremamente para a direita (indeterminado): de 180 a 270 ou de 180 a -90 Como determinar o eixo? 1º Determinar qual eixo está mais ISOELÉTRICO O eixo é avaliação de QRS, a parte ventricular, ou seja, a onda R e a onda S precisam ser do mesmo tamanho para ser isoelétrico, não necessariamente na linha de base, mas tendo o mesmo tamanho, uma anula a outra. Então preciso determinar nas derivações frontais (D1, D2 e D3, AVL, AVR, AVF) quais são isoelétricas. 2º Procure a derivação PERPENDICULAR • • • D1 é perpendicular para AVF D2 é perpendicular para AVL D3 é perpendicular para AVR 3º Verifica se é positivo ou negativo Ou seja, você olha no ECG e o QRS está negativo por exemplo, você vai olhar a derivação aposta. Se o eixo for positivo, o eixo está correto. Se o eixo for negativo, o vetor está em sentido oposto. Ou seja, eu sempre vejo o lado oposto quando o eixo perpendicular for negativo. EXEMPLO Neste eletro eu não vou olhar o plano precordial (V1, V2, etc...) eu vou olhar as derivações frontais. Quem é perpendicular? Aqui observamos que em D1 a onda R e S são praticamente proporcionais. Ou seja, isoelétricas. Quem é perpendicular a ela? AVF. Neste caso o QRS está positivo, então é um eixo normal, porque o AVF é 90º positivo, então não vou olhar oposta a AVF que é 90º , agora que a onda fosse negativa em AVF ai sim estaria desviado a esquerda, mas neste caso está normal. O que eu observo então neste exemplo: Eu tenho a D1 isoeletrica, quem é perpendicular a D1? AVF. O QRS está positivo ou negativo? Positivo, porque a onda R é a que mais sobressai, não vejo nem onda S em AVF, então, eu tenho um eixo normal. ESQUEMA RÁPIDO: Olha a D1 e D2, se a derivação 1 tiver onda positiva, e a derivação 2 tiver onda positiva, o eixo está normal. Outro exemplo: Vamos procurar aqui o que é isoelétrico: Em d1 tenho uma onda R muito alta, em d2 tenho uma onda R alta, mas não tenho onda S, tenho neste caso uma supra, em baixo tenho uma onda negativa e positiva mais ou menos do mesmo tamanho, não considerando o segmento ST nem a onda T que está alta, então a derivação 3 está isoelétrica. Então a parte de QS e R, estão iguais, então D3 está isoelétrica. Quem é perpendicular a D3? AVR. Olhando para AVR, a onda predominante é negativa, aposto a AVR (-150º) está +30º. Então o eixo está normal. Qual o eixo eu vi isoelétrico? D3 Recapitulando: D3 é a mais isoelétrica que eu tenho, o que é perpendicular a ela? AVR, que está predominantemente com QRS negativo, então olhando o oposto eu tenho 30º positivo, ou seja, o eixo está normal. Forma rápida de ver o eixo? Olhar D1 e D2: D1 está positivo, a onda R está positiva. A D2 tem uma onda positiva? Sim. Então o eixo está normal. ESQUEMA DO QUADRO: Toda vez que o quadro for verde o eixo está normal. Se for amarelo está desviado para a direita ou esquerda. Se for vermelho está desviado para extrema direita. Exemplo: No exemplo abaixo temos uma D1 e D1 positiva. Eixo normal. Parte isoelétrica destas 6 derivações: D1 e D2 tenho uma onda predominante positiva, então não é isoelétrica. D3 nem tenho onda negativa. AVR tenho uma onda negativa. AVL a quantidade de amplitude de onda R que tenho para cima eu tenho para baixo de S. Então quem é perpendicular a AVL? D2, ela é uma onda positiva? Sim. E D2 está quantos graus? 60º. Então temos um eixo de 60º é um eixo normal. Pois lembra que é de -30 a mais 90. Jeito rápido: D1 e D2 positivo: eixo normal. Outro exemplo: Neste exemplo de cara já detectamos um problema, pois D1 está positivo, porém D2 está negativo. Em D2 a onda R não é maior que a S, onda S está negativa. Pelo quadrinho D1 positivo e D2 negativo: desvio para a esquerda. Outro exemplo: Neste exemplo de cara você já vê uma onda negativa em D1, você nem tem onda R, você tem apenas onda QS. Você nem precisa olhar D2, você já olha AVF, e em AVF você tem uma onda isoelétrica, neste caso vou considera-a positiva. Então D1 negativo e AVF positivo : desvio para a direita. CAUSAS DE DESVIO PARA A ESQUERDA Sobrecarga de ventrículo esquerdo (mais vetor para aquele lado, então o eixo fica desviado para o lado esquerdo) de -30 a -90º Bloqueio de ramo esquerdo Bloqueio divisional anterossuperior esquerdo Infarto de parede inferior CAUSAS DE DESVIO PARA A DIREITA Sobrecarga de ventrículo direito Bloqueio divisional posteroinferior esquerdo (puxa o ventrículo para o lado direito) Infarto de parede lateral CAUSAS DE DESVIO PARA EXTREMA DIREITA Mesmos casos de desvio a direita, mas temos que analisar: O paciente pode ter um coração virado para a direita (destrocardia), não tão comum ou ter tido uma inversão de eletrodos (principalmente de MMSS). Como detectar isso no eletro: Para avaliar destrocardia e inversão de eletrodos: avaliar onda P 1º Onda P negativa em D1 e positiva em AVR = átrio desviado 2º Avalia o plano precordial (V1 a V6): V1 a V6b a morfologia de onda que temos é predominância de QS em V1 (parte negativa predomina) e predominância de parte positiva em V6. V1 -- , V2 --+ , V3 -+, V4+ , V5++ e V6+++ Então V5 e V6 precisam ser ondas positivas. Progressão de onda R maior que onda S = INVERSÃO DE ELETRODOS Agora se a onda S for maior que a onda R em V5 e V6 = DESTROCARDIA Ou seja, se for uma inversão de eletrodos de membros, não tem porque a parte precordial estar alterada. Já se a parte precordial está alterada, realmente a pessoa tem um problema anatômico. Exemplo: Neste exemplo temos D1 isoelétrico, não tem certeza. Quem é perpendicular a ele? AVF, e em AVF temos AVF negativo. Quem está acima de AVF? -90º. Então o eixo está desviado. Neste caso o eixo está desviado extremamente para a direita pelo comportamento da onda P. Em derivação 1 a onda P negativa, porem era ali para ser uma onda P positiva. Em AVR nos temos uma onda positiva e ali era para ter uma onda negativa. Logo tenho um átrio e um ventrículo desviado. Analiso V1, que neste caso tem predominante a parte negativa, e predominante em V6 e V5, positivo, a onda R é mais predominante em relação a S. Então no caso deste exemplo eu tenho uma inversão de eletrodos. Outro exemplo: No exemplo abaixo logo de cara já vemos que o QRS está negativo em V1, você olha AVF também negativo, então temos um desvio extremamente para a direita. Olha-se então a onda P em D1 e AVR. Em D1 temos uma onda P negativa e em AVR uma onda P positiva. Ou seja o átrio também está invertido. Analiso então agora V1, tenho uma onda R, menor que a onda S, mas a progressão é que vai diminuindo, é como se a V1 fosse a maior onde do eixo precordial. V5 e V6 estão negativas. Que eram para ser ondas positivas. Neste caso o coração é desviado a direita, e temos um caso de Dextrocardia. Onda P confirmando.
