Tratamiento Quirúrgico de la Enfermedad Coronaria Estable
Anatomía coronaria
- Arteria coronaria izquierda: Luego de un corto trayecto (tronco coronario izquierdo), se
divide en 2 ramas
o Rama descendente anterior: Baja por el surco interventricular anterior y da ramos tanto al
septum como a las paredes anterior y lateral.
o Circunfleja: Sigue un trayecto más o menos en espejo con la arteria coronaria derecha en
el surco auriculoventricular izquierdo, dando las ramas de la pared lateral del corazón.
- Arteria coronaria derecha: Tronco coronario
exclusivo en todo su trayecto. Nace en el seno de
Valsalva derecho, siguiendo el surco auriculoventricular
derecho, hasta alcanzar la pared lateral y luego inferior
del corazón, dando ramas para el ventrículo derecho y
termina dando las ramas descendente posterior y
posterolateral que irrigarán la pared inferior del ventrículo
izquierdo.
Estas ramas irrigan distintos territorios coronarios:
-
-
-
Arteria descendente anterior:
o Septal
o Antero-septal
o Anterior
o Anterolateral
Circunfleja:
o Lateral
o Posterolateral
Coronaria derecha:
o Inferior
o Septal-posterior
Hablamos de dominancia de acuerdo con cuál de las arterias coronarias origina la rama interventricular posterior o
descendente posterior. En la dominancia derecha la arteria IVP nace de la CD en un 75% de la población. En cambio, en la
dominancia izquierda la arteria IVP nace de la CI en un 15% de la población. Y la codominancia es cuando el territorio
inferior es irrigado por ambas arterias (10%) de los casos.
Segmentos del corazón y territorios coronarios
En azul vemos lo irrigado por la arteria coronaria derecha:
ventrículo derecho, septum posterior y la pared inferior del
ventrículo izquierdo.
La descendente anterior, proveniente de la coronaria
izquierda, corresponde a lo verde: pared anterior, septum
anterior y parte de la pared lateral.
Y la circunfleja, en rosado, irriga la pared lateral y parte de
la pared posterior.
Esto es interesante, ya que cuando hacemos un ECG,
podemos ver los distintos territorios irrigados por las coronarias
dependiendo de las derivaciones del ECG. Por ejemplo, las
derivaciones V1, V2, V3, V4, V5 y V6, veremos que se
proyectan en el territorio anterior y pared lateral del corazón. Y
las derivaciones aVR, aVL, aVF, DI, DII y DIII se proyectarán
donde está la pared inferior.
Segmentos del corazón y territorios coronarios al eco
transesofágico
Cuando vemos a través de un eco transesofágico, debemos
imaginar una sonda de eco transesofágico detrás del corazón,
invirtiéndose las paredes, quedando más cerca la pared
posterior y más lejos la pared anterior.
Como se invierten las paredes, también los territorios de
las distintas arterias.
Arteria descendente anterior: en negro
Arteria circunfleja: en blanco
Arteria coronaria derecha: en gris
Es importante porque nos permitirá, el ECG y
ecocardiograma, saber cuáles son los territorios
coronarios afectados por la enfermedad ateroesclerótica.
Enfermedad Ateroesclerótica de las Arterias Coronarias
Enfermedad que afecta al endotelio y músculo liso de las arterias. Consiste en el depósito de colágeno, colesterol y,
especialmente, células inflamatorias que producirán una placa ateroesclerótica. Cuando comienza a generarse, es blanda y
crece, obstruyendo progresivamente el lumen. Luego se agregan depósitos de calcio, volviéndose más rígida la placa.
Un concepto importante es que la ateroesclerosis es una enfermedad crónica (tratamiento de por vida), progresiva (aumenta
con el tiempo) y sistémica (también afecta aorta, carótida, arterias renales, etc.; si tiene en un territorio, puede tener en otros).
Lesiones coronarias
A medida que avanza la patología, reducen el lumen del vaso. En este caso, de la arteria coronaria. Pueden crecer de forma
excéntrica o concéntrica. Se consideran placas significativas aquellas que comprometen >50% del diámetro de la arteria o
>75% del área del lumen del vaso porque la reserva de flujo coronario disminuye a partir de dichos valores, lo cual genera
insuficiencia coronaria e isquemia.
Factores de Riesgo de la Ateroesclerosis
a. Factores que AUMENTAN el riesgo
- Tabaquismo
- HTA
- Diabetes
- Relación ApoB/ApoA1 aumentada
- Obesidad abdominal
- Factores psicosociales
b. Factores que DISMINUYEN el riesgo
- Consumo diario de frutas y vegetales
- Consumo de alcohol regular: máximo de 1 unidad del vino tinto al día
- Actividad física regular: 3 veces por semana, al menos 30 minutos, de tipo aeróbico
Cuando se combinan los factores de riesgo, el riesgo,
elementalmente, aumenta.
Resultados en
Chile:
Encuesta
Nacional de
Salud 2017
Manifestaciones clínicas
-
-
Angina crónica estable
Angina inestable
o Reciente comienzo
o En aumento
o De reposo
o Prinzmetal
IAM
Angina de pecho
▪
▪
▪
▪
Dolor retroesternal opresivo
Irradiado a mandíbula, EESS izquierda
Desencadenado por esfuerzo, frío, emociones, etc.
Cede con el reposo y nitritos
Infarto Agudo al Miocardio
a. Accidente de placa: La placa ateroesclerótica se rompe e induce la formación de un trombo
b. Trombosis: Por una trombosis directa, sin accidente de placa
Cuando la lesión se produce en una arteria, todo su territorio queda isquémico.
Sin embargo, la enfermedad ateroesclerótica puede manifestarse de otras formas:
-
Asintomática: Cualquier paciente con factores de riesgo CV o enfermedad ateroesclerótica demostrada en otro
territorio, debemos sospechar que tiene enfermedad coronaria, aunque no tenga angina.
Arritmias: Por pequeños infartos sucesivos asintomáticos, generando daño en el corazón
Insuficiencia cardíaca: Por la misma razón que las arritmias
Muerte súbita: Paciente infartado con taquicardia o fibrilación ventricular, falleciendo en el momento
Estudio de la Enfermedad Coronaria
Estudio No Invasivo
-
Clínica (síntomas, factores de riesgo)
Test de esfuerzo
Ecocardiograma – stress
Cintigrafía miocárdica (SPECT)
AngioTAC coronario
RNM cardíaca
Todos estos exámenes nos permiten estratificar a los pacientes según riesgo.
Paciente asintomático: Debemos hacer pruebas
anatómicas no invasivos, es decir, pruebas
funcionales.
Paciente sintomático de bajo riesgo: Podemos
hacer algunos estudios
Paciente sintomático de alto riesgo: Tienen
indicados estudios invasivos, como angiografía
invasiva.
Angiografía Coronaria
Es el gold standard para el estudio imagenológico de la anatomía coronaria. Consiste en que, a través de un catéter que
avanza por una arteria periférica (radial, femoral u otra), se llega a nivel del origen las coronarias, siendo perfundidas por una
solución radiopaca que permite ver la anatomía coronaria, lo que se puede hacer de distintos ángulos.
IVUs: Ultrasonido Intra Coronario
Se avanza un catéter con sonda de ecografía directamente por las arterias
coronarias, lo cual permite ver el lumen y lesiones coronarias.
OFDI: Optical Frecuency Domain Imaging
Se inyecta solución salina a través de un catéter y una luz que permite evaluar el
lumen de la coronaria.
Fractional Flow Reserve
Permite estudiar la reserva de flujo funcional, ya que como se mencionó
previamente, la enfermedad coronaria o el grado de obstrucción se
manifestará por la incapacidad coronaria de suministrar adecuado flujo
al corazón. Se inserta una sonda que es capaz de medir la presión
proximal a la lesión (a nivel de la aorta) y proximal a la lesión,
inyectándose un vasodilatador y se evalúa la diferencia de presión
respecto al flujo máximo. Cuando la diferencia es menor a 0.78, se
decide que hay insuficiencia del flujo coronario, siendo la lesión
significativa hemodinámicamente.
Diagnóstico anatómico de lesiones significativas anatómica y funcionalmente
-
Lesión del tronco coronario izquierdo: Equivale a 2 vasos (descendente anterior y circunfleja)
Lesión de 1 caso: ADA (Arteria Descendente Anterior), ACX (Arteria Circunfleja) o Arteria Coronaria Derecha
Lesión de 2 vasos: ADA-CX, ADA-CD, CX-CD
Lesión de 3 vasos: Hay daño en los 3 vasos arteriales principales (ADA, CX y CD)
De acuerdo con el diagnóstico anatómico se puede establecer la conducta terapéutica.
Tratamiento de la Enfermedad Coronaria Estable
Combinación del tratamiento médico, cirugía y angioplastia.
Tratamiento médico
Cuando se hablan de factores de riesgo, se puede clasificar en:
a. No modificables: Antecedentes familiares, género masculino, edad
b. Modificables: Sedentarismo, alimentación, obesidad, tabaquismo. Se debe estimular el ejercicio.
c. Tratables:
o HTA: Control del peso, actividad física regular, reducir ingesta de sal, reducir el estrés, uso de
medicamentos antihipertensivos. Una presión arterial normal reduce el riesgo de infarto en 20%.
o Diabetes mellitus: Control de peso, régimen de ejercicio, hipoglicemiantes orales, insulina. Se busca la
normoglicemia, ya que una hemoglobina glicosilada <7% reduce en un 17% los eventos CV mayores.
o Dislipidemia: Estatinas. Se busca un LDL < 100 e idealmente < 70.
Medicamentos
-
-
Aspirina: Tiene un efecto al inhibir la enzima ciclooxigenasa, disminuyendo la producción de los derivados del ácido
araquidónico, principalmente prostaglandinas y tromboxanos (median agregación plaquetaria y vasoconstricción).
Hoy en día la aspirina es parte del tratamiento estándar de pacientes con enfermedad coronaria.
IECAs: Para el tratamiento de HTA
Betabloqueadores: Disminuye el gasto cardíaco
Estatinas: Tratamiento de dislipidemia
Cirugía de Revascularización Miocárdica
1. Exposición del corazón: Se realiza una incisión en la línea media y se abre el esternón (esternotomía).
2. Obtención de conductos: Injertos venosos (vena safena interna es el más utilizado). Actualmente se puede hacer de
forma endoscópica. El otro injerto utilizado es la arteria mamaria izquierda, abriéndose el esternón y cortando las
ramas que van hacia los intercostales. También se puede usar la arteria radial.
3. Conexión a circulación extracorpórea: Técnica a través de la cual se usan cánulas que se conectan a las arterias y
venas del corazón, permitiendo mantener la irrigación del resto del cuerpo mientras se trabaja en el corazón.
4. Confección de anastomosis distales: Se protege al corazón deteniéndolo. Una vez detenido, se buscan las arterias
coronarias objetivo de revascularización basado en los hallazgos imagenológicos.
5. Confección de anastomosis proximales: Se conectan los bypasses venosos a la aorta proximal, para lo cual se deben
hacer incisiones redondas en la aorta, suturando el otro extremo de la vena, obteniendo un puente aortocoronario
que nace proximalmente en la aorta y se sutura distalmente con una de las arterias de corazón.
6. Cierre esternal
Cirugía coronaria sin circulación extracorpórea (CEC)
-
Uso de estabilizadores y posicionadores del corazón y de las coronarias para exponer los objetivos
Confección de la anastomosis a corazón batiente
Evitaría complicaciones asociadas a la CEC
-
Se tiene reservada esta técnica para pacientes con enfermedad pulmonar, renal o que no se quiere tocar la aorta
durante la cirugía.
Resultados actuales de la cirugía coronaria
-
Complicaciones
o Quirúrgicas: Sangrado, oclusión del bypass
o Neurológicas: AVE, déficit transitorio
o Infecciones: Esternón, mediastino, EEII, sepsis, ITU
o Pulmonares: Ventilación prolongada, neumonía
o Cardíacas: Arritmias, infarto, insuficiencia cardíaca
o Renales: Insuficiencia renal aguda
La mortalidad global de la cirugía coronaria está descrita en
un 1-2%. Será mayor en pacientes añosos, con patología
asociada, mala función de VI, mujeres, cirugía de urgencia,
reoperaciones, etc. En HGGB, la mortalidad operatoria global
es de un 1.98% y, si se consideran solo a los pacientes con
angina estable y buen VI, es de un 0.67%.
En el largo plazo, los pacientes operados tienen buena
sobrevida.
La permeabilidad de los bypass es variable, dependiendo de
si es un injerto venoso o arterial. Se usan más las venas
porque permiten hacer más bypasses a más territorios. No
obstante, el uso de arteria mamaria interna izquierda al
territorio de la descendente anterior ha mostrado ser el injerto
de mayor durabilidad. Le sigue en durabilidad el injerto
venoso, y luego los injertos radiales que, junto con los injertos
mamarios, se han utilizado para la revascularización de pared
lateral del corazón.
La permeabilidad de los injertos a largo plazo (10 años) muestra que los
injertos venosos pierden su permeabilidad, mientras que la permeabilidad
de arteria mamaria interna se mantiene. Esto se debe a que los injertos
venosos no están adaptados a recibir presión arterial.
El uso de injerto mamario a la descendente anterior se asocia a mejor
sobrevida, por ende, se recomienda que todo paciente sometido a cirugía
de revascularización debiera tener un injerto de arteria mamaria izquierda
a descendente anterior, para mejorar su sobrevida.
Recomendaciones técnicas actuales
-
Injerto de AMI en el territorio de la ADA
Considerar injerto arterial si el territorio es adecuado
El uso de arteria radial se prefiere por sobre el uso de safena en pacientes con alto grado de estenosis coronaria
El uso de 2 AMI se considera en pacientes que no tienen alto riesgo de infección esternal
Actualmente se ha recomendado el uso de cirugías sin CEC y sin tocar la aorta en pacientes con ateroesclerosis
aórtica significativa.
Estudios clínicos: Cirugía vs Tratamiento Médico: Estudios Veteranos, Europa y CASS
La cirugía, comparada con el tratamiento médico:
-
Disminuye la angina
Disminuye la necesidad de medicamentos
Disminuye la tasa de hospitalizaciones
Aumenta el estatus funcional de los pacientes
Además, la cirugía mejora la sobrevida en pacientes con:
-
Lesión de tronco coronario izquierdo
Lesión de 3 vasos
Lesión de 2 vasos con compromiso de la descendente anterior
Lesión de la descendente anterior proximal
Pacientes con mala función de VI
Angioplastia Coronaria
Consiste en avanzar un catéter hacia el sitio de la lesión y, una
vez alcanzada la lesión, inflar un balón, abriendo la lesión y
obteniendo un lumen normal. Hoy en día se ha complementado
con el uso de stent, que permite estabilizar la arteria y mantenerla
abierta. Los stents están cubiertos de medicamentos que impiden
la proliferación de la íntima sobre el stent y, por ende, nueva
estenosis.
Estudios clínicos: Cirugía vs Tratamiento Percutáneo
Estudio BARI de 1996
A 5 años se vio que tuvieron una tasa de infartos y sobrevida similar. Sin embargo, la angioplastia se asoció a más
reintervenciones (34% nuevas angioplastias y 31% de cirugías). Es la principal diferencia apreciable entre ambos abordajes.
A 10 años, el BARI demostró que en pacientes diabéticos había diferencias notorias en la sobrevida entre la angioplastia y la
cirugía. En no diabéticos la sobrevida era similar, pero en diabéticos que fueron a angioplastia la sobrevida era de un 45% vs
un 57% de los diabéticos sometidos a cirugía. En diabéticos, entonces, se prefiere la cirugía por mayor sobrevida al largo
plazo.
Estudio SYNTAX
A 1 año, los resultados fueron similares. La necesidad de revascularización fue mayor para angioplastia. Y los eventos
neurológicos fueron mayores para la cirugía.
A 5 años para pacientes con lesión de 3 vasos, se vio que la mortalidad CV era mayor en angioplastia, aunque no significativa,
perro las tasas de infarto y reintervenciones fueron menores en cirugía, siendo el resultado global favorable a cirugía.
A 5 años para pacientes con lesión de tronco coronario izquierdo, la tasa de eventos neurológicos fue mayor en cirugía y la
tasa de eventos combinados no presentó diferencias. Por lo cual la angioplastia pasó a ser una herramienta útil.
Recomendaciones de revascularización
-
Paciente adecuadamente informado de los beneficios y riesgos a corto y largo plazo
La estrategia de revascularización debe ser determinada de forma multidisciplinaria
¿Qué pacientes van a revascularización?
o Pacientes con lesión de tronco coronario izquierdo
o Lesión de ADA sola o asociada a enfermedad de otros territorios
o Lesión de 2-3 vasos asociada a disfunción de VI
o Área de isquemia grande detectada en cualquier estudio funcional
o Pacientes con alguna arteria única remanente con estenosis >50%
Recomendaciones de angioplastia
-
Pacientes con lesión de 1-2 casos con ADA proximal
Pacientes con lesión de 3 vasos
Elementos que favorecen a la angioplastia y a la cirugía
El tratamiento de la enfermedad coronaria es de abordaje multidisciplinario.
➢ Tratamiento médico: Control de los factores de riesgo
o Ejercicio, alimentación sana, tratar obesidad
o Tratamiento de patologías crónicas: HTA, DM, DLP
o Medicamentos: Aspirina, estatinas, IECAs, betabloqueo
➢ Estudio de anatomía coronaria: Dependiendo de los resultados, algunos pacientes irán a revascularización o a tratamiento
médico.
o Pruebas no invasivas
o Coronariografía
o Evaluación por “Heart Team”
➢ Revascularización: Luego del procedimiento, siguen con el tratamiento médico.
o Angioplastia
o Cirugía coronaria