Министерство здравоохраненияДНР
ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский
университет имени М. Горького»
ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ
(издание второе)
под общей редакцией проф. А.В. Бороты
Рекомендовано к печати Ученым
советом
ГОО
ВПО
«Донецкий
национальный
медицинский
университет имени М.Горького»
(Протокол №2, от «29» марта 2018
года)
Донецк
2018
УДК: 617(075.8)
ББК 54.5я7
О 28
Рецензенты:
Миминошви О.И. – д.мед.н., профессор, зав. кафедрой хирургии им.
В.К. Богославского ГОО ВПО «Донецкийнациональный медицинский
университетимени М. Горького».
Хацко В.В. – д.мед.н., профессоркафедры хирургииим. К.Т.
Овнатаняна ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский
университет имени М. Горького».
Авторский коллектив:
Борота А.В., Гюльмамедов Ф.И., Василенко Л.И., Зубов А.Д., Плахотников
И.А., Полунин Г.Е., Лыков В.А., Кухто А.П., Герасименко Е.А., Енгенов
Н.М., Башмаков М.Н., Гюльмамедов В.А., Борота А.А., Куницкий Ю.Л.,
Христуленко А.А., Базиян-Кухто Н.К.
Общая хирургия (издание второе) / Учебное пособие для студентов
О 28 медицинских ВУЗов III-IV уровней аккредитации /. – Донецк, 2018. – 368с.
ISBN 978-617-638-213-3
В пособии кратко и доступно изложены современные взгляды на
базовые вопросы хирургии. Это позволяет студентам качественно и в
короткие сроки получить актуальные знания по изучаемой дисциплине –
общей хирургии и заложить основу для освоения других хирургических
дисциплин на старших курсах. Учебное пособие охватывает 100% тем,
которые изучаются на кафедрах общей хирургии, в соответствии с
типовой и рабочей учебной программами. Учебное пособие
предназначено для самостоятельной подготовки к практическим
занятиям по общей хирургии студентов медицинских вузов III-IV уровня
аккредитации.
ISBN 978-617-638-213-3
УДК: 617(075.8)
ББК 54.5я7
©Коллектив авторов, 2018
© Оформление. "Типография Восток Пресс", 2018
СОДЕРЖАНИЕ
Введение …………………………………………………………………………………………4
Г л а в а I. Общие аспекты хирургии
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Деонтология в хирургии (проф.А.В.Борота, доц. А.П.Кухто,
асп. Н.К.Базиян-Кухто)………………………………………………………………..……5
Устройство хирургического отделения и операционного блока
(проф.А.В.Борота, проф.Л.И.Василенко, доц.Н.М.Енгенов) ………………………......18
Асептика (доц.В.А.Лыков, и.о.проф., д.мед.н. А.Д.Зубов)……………………………...40
Антисептика (доц.В.А.Лыков, и.о.доц., к.мед.н. Е.А.Герасименко) ……………..……51
Десмургия (доц. А.П.Кухто, асп. Н.К.Кухто-Базиян) ………………………………..…62
Местная анестезия (и.о.доц., к.мед.н. М.Н.Башмаков) …………………………………89
Общее обезболивание (проф.А.В.Борота, и.о.доц., к.мед.н. М.Н.Башмаков)…………99
Предоперационный период (и.о.доц., к.мед.н. Е.А.Герасименко,
к.мед.н. И.А. Плахотников) ……………………………………………………………..111
Хирургическая операция (проф.Л.И.Василенко, доц.Н.М.Енгенов) ………………....118
Послеоперационный период (и.о.доц., к.мед.н. А.А.Борота) …………………………127
Кровотечение и кровопотеря (доц.Г.Е.Полунин, к.мед.н. И.А. Плахотников)………136
Переливание крови и кровезаменителей (доц.Г.Е.Полунин) …………………………145
Интенсивная терапия и сердечно-легочная реанимация
(и.о.проф., д.мед.н. А.Д.Зубов, и.о.доц., к.мед.н. А.А.Борота)………………………..164
Г л а в а II. Общая семиотика и методы диагностики и
лечения основных патологических процессов в хирургии
14. Обследование хирургических больных (проф. Л.И.Василенко,
и.о.проф., д.мед.н., А.Д.Зубов, доц.Ю.Л.Куницкий, доц. А.А.Христуленко)………...174
15. Раны и принципы их лечения (проф. Л.И.Василенко, к.мед.н. И.А. Плахотников)…186
16. Ожоги, отморожения и электротравма (проф.А.В.Борота,
доц.Ю.Л.Куницкий, доц. А.А.Христуленко)…………………………………………...210
17. Закрытые повреждения (доц.Н.М.Енгенов, и.о.проф., д.мед.н., А.Д.Зубов) ………...226
18. Переломы и вывихи (проф.Л.И.Василенко, Ю.Л.Куницкий)…………………………239
19. Гнойно-воспалительных заболеваний кожи. Абсцессы и флегмоны.
(и.о.доц., к.мед.н. В.А.Гюльмамедов)…………………………………………………...254
20. Гнойно-воспалительных заболеваний кисти. Остеомиелит.
(проф.Ф.И.Гюльмамедов, и.о.доц., к.мед.н. В.А.Гюльмамедов) ……………………..270
21. Острая и хроническая специфическая хирургическая инфекция
(проф.Ф.И.Гюльмамедов, и.о.доц., к.мед.н. В.А.Гюльмамедов) ……………………..279
22. Заболеваний периферических сосудов (проф.Л.И.Василенко,
доц.Ю.Л.Куницкий, доц.А.А.Христуленко) ……………………………………...……296
23. Гангрены, некрозы, пролежни, язвы, свищи (проф.А.В.Борота,
доц.Ю.Л.Куницкий, доц.А.А.Христуленко) ………………………………………...…313
24. Опухоли, их осложнения. Основные принципы лечения
(проф.А.В.Борота, и.о.доц.,к.мед.н. А.А.Борота, доц.А.А.Христуленко).……………322
25. Трансплантология (проф.Ф.И.Гюльмамедов, и.о.доц., к.мед.н. Е.А.Герасименко
и.о.доц., к.мед.н. В.А.Гюльмамедов)…………………………………………………....338
Приложение:
Кодекс врачебной этики (доц. А.П.Кухто, асп. Н.К.Базиян-Кухто)…………………..347
ВВЕДЕНИЕ
Хирургия,
в
настоящее
время,
является
важнейшим
разделом
современной медицины. Стремительное развитие современных технологий,
использование эндо- и видео-хирургии, роботизированных методов в
значительной степени изменило это понятие, все чаще хирурги производят
вмешательство минимально прикасаясь к больному. В настоящее время под
термином
хирургия
занимается
лечением
соединения
и
следует
понимать
болезней
разъединения
и
отрасль
патологических
тканей.
Как
наука,
медицины,
состояний
хирургия
которая
путем
изучает
возможности применения этих методов и их результаты.
Современная
хирургических
медицина
специальностей:
насчитывает
урология,
большое
количество
проктология,
гинекология,
торакальная хирургия, кардиохирургия, ангиохирургия, травматология,
ортопедия и так далее. Несмотря на многообразие применяемых приемов,
множество анатомо-физиологических особенностей в каждой из них, есть
незыблемые понятия и принципы общие для всех.
Задачей предмета «общая хирургия» является обучение будущего врача
этим принципам не зависимо от его будущей специальности. Даже если он не
будет заниматься лечением больных с применение инвазивных методов, эти
знания позволят ему своевременно сориентироваться в патологии своих
пациентов, а в некоторых экстренных случаях спасти человеческую жизнь.
Коллектив авторов надеется, что данное учебное пособие будет
хорошим дополнением к имеющимся учебникам, т.к. некоторые из них
серьезно устарели и не дают полной, современной картины развития и
состояния хирургии на сегодняшний день.
4
1. Деонтология в хирургии
«Медицинская деонтология» (МД) или («медицинская этика»), (греч.:
deon, deontos - должное, надлежащее + logos - учение) - учение о
нравственности и поведении медицинских работников.
Во все времена существовали свои видения «медицинской этики»,
связанные с образом жизни, национальными особенностями. Одним из
древних источников «медицинской этики» являются законы Древнего
Вавилона (XVIII в. до н.э., «Законы Хаммураппи», которые гласят: « … Если
врач произведет какую-либо серьезную операцию и причинит больному
смерть, то он наказывается отсечением руки». Гиппократ - «отец древней
медицины», врач Древней Греции, выделял для врача не только способности к
лечению, но и безукоризненного следования требованиям этики и морали.
Именно Гиппократ сформулировал основные принципы «медицинской
этики» («Клятва», «Закон», «О врачах» и т.д.). Он утверждал: «Где любовь к
людям, там и любовь к своему искусству», «Не вредить», «Врач-философ
подобен богу». До наших времен дошла «Клятва Гиппократа», которая
прошла и живёт долгие века. Гиппократ впервые обратил внимание на
важность соответствующего отношения врача к родственникам пациента, к
своим учителям, взаимоотношений между врачами. Деонтологические
принципы, основанные Гиппократом, получили дальнейшее развитие в
работах: Асклепиада, Цельса, Галена и др.
Огромное влияние на становление МД оказали медики Востока. ИбнСина (Авиценна) - создатель «Канона врачебной науки», исследуя все
стороны врачебной деятельности, подчеркивал неповторимость и
индивидуальность больных: «... Каждый отдельный человек обладает
особой натурой, присущей ему лично». Ибн-Сине приписывают слова: «Врач
должен обладать глазом сокола, руками девушки, мудростью змеи и сердцем
льва». Важным направлением «Канона врачебной науки» является
необходимость профилактики болезни, на что должны быть направлены
усилия и врача, больного и здорового.
Сам термин "деонтология" был внедрён в начале XIX ст. английским
философом Bantam I., как определение науки о профессиональном поведении
работающего.
В
славянскую
медицинскую
литературу
термин
"деонтология" введен русским хирургом Н.Н.Петровым, который
утверждал: "Под медицинской (в том числе и хирургической) деонтологией
в условиях нашей советской медицины мы должны разуметь учение о
принципах поведения медицинского персонала не для достижения
индивидуального благополучия и общепризнанной почтенности отдельных
врачей и их сотрудников, а для максимального повышения суммы полезности
хирургического лечения и максимального устранения вредных последствий
неполноценной медицинской работы …"
Во все времена (в зависимости от национальных обычаев и моральных
устоев) МД была по своему особенной, но, все равно общечеловеческие,
этические нормы медицинской профессии, которые определяются
5
милосердием — попыткой снизить интенсивность боли и помочь пациенту,
оставались непоколебимы. Клятва, которая не присуща представителям ни
одной другой мирной специальности, выделяет значимость специальности
врача. Медицинская профессия предполагает совокупность доброты, высоких
моральных качеств и глубоких профессиональных знаний. Огромное
значение (наравне с требованиями к личности врача, его человеческим
качествам: милосердии, сострадании, доброте) придавалось потребности
непрерывного самоусовершенствования, т.к. «необразованный» врач
навредит больному, что неприемлемо для моральных норм медицины.
Медицинская деонтология охватывает широкий круг проблем,
связанных с взаимоотношениями медиков с пациентами, их семьей, со
здоровыми людьми (практические мероприятия), а также между собой в
процессе лечения больного. Соответствующее отношение врача к больному
предполагает уважение, сострадание, бескорыстную отдачу своих умений и
навыков, основанных на высоком профессионализме в постоянном
самообразовании. Основная концепция в отношении врача к пациенту
состоит в следующем: относись к заболевшему так, как хотелось бы, чтобы
относились в таком же положении к тебе.
Отношение медиков к семье пациента предполагает приобщению их к
лечению больного, а также поддержке больного тогда, когда лечение
безуспешно. При этом следует учитывать психотравмирующий эффект
болезни на родственников больного, их реакцию на неблагоприятный исход
заболевания, возможности и желание сотрудничать с врачами.
Современные технологии обусловили возникновение ряда новых
нравственных проблем в области МД, в частности касающихся отношений
врачевателей между собой, что, безусловно, сказывается на эффективности
медицинской помощи. Научно-технический прогресс и специализация в
медицине резко увеличили количество врачей и медсестер, принимающих
участие в лечебно-диагностическом процессе. Поэтому возросло значение
сотрудничества между ними. На всех конференциях, посвященных
проблемам МД, обсуждается вопрос о том, что медицинская техника,
аппаратура, многочисленные лабораторные анализы выстроили высокую
стену и оградили врача от больного. На фоне прогрессирующей
специализации и улучшения технического оборудования может теряться не
только общее восприятие больного, но и интерес к нему как к индивидууму.
Этот процесс получил название дегуманизации медицины. Снижаются
возможности психотерапии, постоянно возникают ситуации, когда лечат
болезнь, а не больного. Все это создает предпосылки для деструкции
принципов, служащих основой врачевания. В таких условиях потребность
больного в добродушном отношении к нему врачей еще более возросла.
В связи с непрерывным развитием возникает ряд новых проблем,
связанных с хранением «врачебной тайны». Под «врачебной тайной»
понимают не подлежащие огласке сведения о болезни, интимной и семейной
сторонах жизни больного, полученные от него самого или выявленные в
процессе его обследования и лечения. Не подлежат огласке сведения о
6
физических недостатках, вредных привычках, имущественном положении,
круге знакомств и т.д. В России врачи, получившие, дипломы врача давали
так называемое «Факультетское обещание», в котором звучало: «Помогая
страждущим, обещаю свято хранить вверяемые семейные тайны и не
употреблять во зло оказываемое мне доверие». Разглашение «врачебной
тайны» может привести к причинению вреда больному или его
родственникам. Сохранение «врачебной тайны» есть не только важнейшее
проявление морального долга, но и первая обязанность медицинского
работника.
В связи сувеличением количетсва лиц, имеющих доступ к информации
о больном (врачи различных специальностей, регистратор, статистик, другой
медперсонал, представители профсоюзной организации и др.), этот вопрос
выходит за рамки только врачебного. Поэтому правильнее говорить о
«медицинской тайне». Во всем мире огромное значение имеет концепция
сохранения «медицинской тайны». Кроме того, постоянный рост
образованности больных обусловливает их повышенный интерес к
диагнозам, лечению, исходу болезни.
Врач вправе рассказать конфиденциальную информацию о больном
только с согласия пациента. За разглашение профессиональной тайны врач
несет личную моральную, а иногда и юридическую ответственность.
В ст. 611 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»
перечислены случаи, в которых допускается предоставление сведений,
представляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его
законного представителя (социальный работник в целях соблюдения
интересов своего клиента обязан знать их):
- в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за
своего состояния выразить свою волю;
- при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых
отравлений и поражений;
- по запросу органов дознания и следствия, прокуратуры и суда в связи
с проведением расследования или судебного разбирательства;
- в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет
для информирования его родителей или законных представителей;
- при наличии оснований, позволяющих предполагать, что вред
здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.
Важным принципом в современной медицине является «принцип
информированного согласия» (см. прил. 2 «Основы законодательства РФ об
охране здоровья граждан», разд. 6, ст. 30, 31). Этот принцип подразумевает,
что любой медработник должен полностью информировать пациента, дать
ему оптимальные советы. Затем больной сам решает, что делать. Может
случиться так, что его решение будет отличаться от мнения медиков. Но
принудительное лечение может осуществляться только после решение суда.
Закон дает право больному получать всю информацию. Укрытие
информации является обманом. Ограничения возможны только на получение
информации о других лицах. Пациент имеет право не только прослушать
7
разъяснения врача, но и увидеть результаты своего обследования, получить
все выписки и копии документов. Всю информацию больной может
использовать для получения консультации иных специалистов.
Успехи реаниматологии, возросшие возможности длительного
поддержания функций ряда органов и систем при необратимом прекращении
функции головного мозга, потребности трансплантации органов вынесли на
повестку дня целый ряд серьёзных морально-этических и юридических
проблем, связанных с определением достоверных критериев наступления
смерти и поведением врача у постели умирающего. Принципы МД
предполагают безусловную необходимость борьбы за жизнь больного с
использованием всех возможных средств. Умышленное ускорение
летального исхода безнадежно больного из ложно понимаемых гуманных
соображений (эвтаназия) в является недопустимым.
Аспектами МД являются: взаимоотношения медиков с больным,
родственниками больного и медиков между собой. Основой всего является
слово, это было известно ещё в древности. Добрым, тактичным словом
можно поддержать больного, вселить в него бодрость и надежду на хороший
исход болезни, но неосторожным словом можно сильно ранить пациента,
вызвать резкое ухудшение его состояния. Поэтому нужно уметь говорить с
больным, обращать внимание на его реакцию, соблюдать правила
нравственности.
Любую точку зрения можно истолковать по-разному. Одно и то же
слово люди могут понять по-разному, в зависимости от менталитета,
характера и т.д. Не только слова, но и интонация, мимика, жесты играют
значимую роль во взаимоотношениях с больным, его семьей, коллегами.
Медик должен обладать особой «чувствительностью к человеку», владеть
эмпатией — способностью сострадать, ставить себя на место больного. Он
должен уметь понять больного и его близких, уметь слушать «душу»
больного, успокоить и убедить. Это своего рода нелегкое искусство.
Особенности МД в зависимости от профиля заболевания больного.
Несмотря на то, что основополагающие принципы МД одинаковы по
отношению ко всем больным (независимо от профиля их заболеваний),
имеются определенные особенности деонтологии в зависимости от профиля
заболевания больного.
В ходе лечения неизлечимых заболеваний мед. работники должны
всемерно поддерживать у больной уверенность в благополучном исходе
заболевания,
внушать
наметившееся
улучшение
при
малейшем
благоприятном симптоме, который отмечает сама больная.
Соблюдение деонтологических принципов у онкологических больных.
Онкологические заболевания относятся к числу наиболее тяжело
протекающих болезней. Они, как правило, сопряжены с тяжелейшими
физическими страданиями и моральными переживаниями. В онкологии, как
ни в какой другой отрасли медицины, требуется соблюдение
деонтологических принципов в отношении не только самого больного, но и
его близких.
8
Страх населения перед онкологическим заболеваниями обусловлен во
многом тем, что большинство считают эти заболевания неизлечимыми,
неизбежно сопряженными с непреодолимыми физическими страданиями.
Поэтому необходимо максимально сократить сроки обследования при
подозрении на опухоль, т.к. больной очень страдает от неизвестности. При
обнаружении опухоли следует помнить, что сообщение об этом является
тяжелейшей психологической травмой не только для самого больного, но и
для его близких. Об этом необходимо помнить всем мед.работникам,
особенно когда приходится впервые сообщать больному об обнаруженной у
него опухоли. При этом следует использовать максимально деликатные
выражения и оптимистичные интонации: «Характер вашей опухоли
необязательно должен быть злокачественным, опухоль может быть и
доброкачественной, а, следовательно, излечимой», «Окончательный диагноз
будет установлен в ходе операции или даже в дальнейшем, после детального
исследования удаленной опухоли» и т.д.
В литературе по вопросам МД уделяется мало внимания проблеме
старения населения, росту удельного веса лиц пожилого и старческого
возраста, что отмечается за последние десятилетия и станет еще более
актуальным в будущем. Медики недостаточно знакомы с психологией
старения, прекращения профессиональной деятельности, одиночества. Это
может быть причиной возникновения психических травм у пациентов.
МД нельзя рассматривать в отрыве от отношения общества к медикам.
Возросшая образованность людей, большие возможности ознакомления с
медицинской литературой, не всегда правильно проводимое гигиеническое
воспитание населения, которое порой превращается в упрошенное обучение
самодиагностике и самолечению, привели к некоторой «деромантизации»
медицинских профессий среди населения. В известной степени этому
способствуют увеличение численности врачей и отсутствие четкой системы
определения их пригодности к данной профессии. Отрицательную роль
играют саморекламные выступления некоторых учёных и не всегда
обоснованная оценка тех или иных фактов средствами массовой
информации. В этой связи требуют критической оценки массовые
телевизионные сеансы психотерапии и стоящее на грани шаманства
«индуцирование энергии», когда исчезает обязательная для врачевания
обратная связь пациент - медик.
В разговоре с больным недопустимы: равнодушие, пассивность,
вялость. Больной должен чувствовать, что его правильно понимают, что
медицинский работник относится к нему с искренним интересом. Медик
должен владеть культурой речи. Чтобы хорошо говорить, надо прежде
всего правильно думать. Врач или медсестра, которые «спотыкаются» на
каждом слове, употребляют «жаргонные» слова и выражения, вызывают
недоверие и неприязнь.
Деонтологические требования к культуре слова заключаются в том, что
медицинский работник должен уметь: рассказать больному о болезни и её
лечении; успокоить и ободрить больного, даже находящегося в самом
9
тяжелом положении; использовать слово как важный фактор психотерапии;
употреблять слово так, чтобы оно явилось свидетельством общей и
медицинской культуры; убедить больного в необходимости того или иного
лечения; терпеливо молчать, когда этого требуют интересы больного; не
лишать больного надежды на выздоровление; владеть собой во всех
ситуациях.
В разговоре с пациентами следует помнить о следующих полезных
приемах: всегда внимательно выслушивать пациента; если задали вопрос,
обязательно дождитесь ответа; нужно объяснять свои мысли просто,
ясно, лаконично, не злоупотреблять научными терминами, не допускать
презрительности; не перебивать пациента; хвалить стремление задавать
вопросы, отвечая на них, демонстрировать заинтересованность в мнении
пациента; быть спокойным, терпеливым и вежливым.
В любом случае следует помнить, что единых рецептов МД нет и не
может быть, что во многом правильное поведение медика с больным зависит
от личностных качеств медицинского работника, его воспитания,
деликатности и способности сострадать, способности поставить себя на
место больного, способности найти единственно верные выражения и
интонацию в общении с больным и т.д.
Современные модели взаимоотношений врача и пациента
Выделяют следующие 4 типа моделей взаимоотношений врача и пациента:
- информационная (научная, инженерная, потребительская). Врач
выступает в качестве компетентного эксперта-профессионала, собирая и
предоставляя информацию о болезни самому пациенту. При этом пациент
обладает полной автономией, имея право на всю информацию и
самостоятельно выбирая вид медицинской помощи. Пациент может быть
необъективным, поэтому задача врача - разъяснить и подвести больного к
выбору верного решения;
- интерпретационная, когда врач выступает в роли консультанта и
советчика. Он должен выяснить требования больного и оказать помощь в
выборе лечения. Для этого врач должен адекватно интерпретировать, т.е.
истолковать информацию о состоянии здоровья, обследовании и лечении,
чтобы больной смог принять единственно правильное решение. Врач не
должен осуждать требования больного. Цель врача - уточнить требования
больного и помочь сделать правильный выбор. Эта модель похожа на
информационную, но предполагает более тесный контакт врача и пациента, а
не просто снабжение пациента информацией. Требуется терпеливая работа с
пациентом. Автономия пациента при этой модели велика;
- совещательная, когда врач хорошо знает больного. Все решается на
основе доверия и взаимного согласия. Врач при этой модели выступает в
роли друга и учителя. Автономия пациента при этом соблюдается, но она
основана на необходимости именно данного лечения;
- патерналистская (от лат. pater - отец). Врач выступает в роли
опекуна, но при этом ставит интересы больного выше собственных. Врач
10
настойчиво рекомендует больному выбранное им лечение. Если больной не
согласен, то последнее слово остается за врачом. Автономия пациента при
этой модели минимальна (в системе отечественного здравоохранения чаще
всего используется именно эта модель).
Должность врача подразумевает квалифицированное и честное
выполнение каждым мед.работником своих профессиональных обязанностей.
Выполнение долга неразрывно связано с моральными качествами личности,
проявляя милосердие и всегда оказывать помощь больному, никогда не
принимать участия в действиях, направленных против физического и
психического здоровья людей, не способствоватьнаступлению смерти.
Поведение медика с больным зависит от особенностей психики
больного, которая во многом определяет так называемую «внутреннюю
картину болезни». «Внутренняя картина болезни» - это понимание
пациентом его заболевания, общее представление его о своем заболевании,
его психологическая оценка субъективных проявлений болезни. На
«внутреннюю картину болезни» влияют особенности личности больного
(темперамент, тип высшей нервной деятельности, характер, интеллект и
др.). Во «внутренней картине болезни» различают следующие 3 уровня:
- чувственный уровень, подразумевающий болезненные ощущения
больного;
- эмоциональный - реакцию пациента на свои ощущения;
- интеллектуальный - знания о болезни и ее оценку, степень осознания
тяжести и последствий заболевания; отношение к болезни, мотивация к
возвращению здоровья.
Выделение этих уровней весьма условно, но они позволяют медикам
более осознанно выработать тактику деонтологического поведения с
больным. Чувственный уровень особенно значим при сборе анамнеза,
ощущениях больного, что позволяет точнее поставить диагноз заболевания.
Эмоциональный уровень отражает переживания больным своего заболевания.
Безусловно, что эти эмоции отрицательны. Врач не может быть
равнодушным к переживаниям больного, он должен проявлять милосердие,
уметь
вселить
надежду
на
выздоровление.
Интеллектуальный
уровень зависит от общего культурного развития больного, его интеллекта.
При этом следует учитывать, что больные-хроники знают о своем
заболевании достаточно много (разговоры с врачами, лекции, Интернет и
т.д.). Это помогает врачам строить свои отношения с больным на принципах
партнерства, не отвергая просьбы и сведения, которыми располагает пациент.
При острых заболеваниях интеллектуальный уровень «внутренней
картины болезни» немного ниже. О своем остро возникшем заболевании
больные, как правило, знают очень немного, и эти знания носят весьма
поверхностный характер. В таком случае медработник обязан пополнить
багаж знаний пациента разъяснениями о его болезни и лечении, т. е.
привлечь больного к совместной борьбе с болезнью, нацелить его на
выздоровление. Понимание интеллектуального уровня «внутренней картины
болезни» позволяет правильно выбрать тактику лечения, психотерапию и т.д.
11
Всю эту информацию важно получить в начале общения с пациентом.
Характер отношения к болезни играет очень большую роль. Об этом
знали еще врачи древности: «Нас трое- ты, болезнь и я. Если ты будешь с
болезнью, вас будет двое, а я останусь один - вы меня одолеете. Если ты
будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна, мы одолеем ее» утверждал Абуль Фараджа (сирийский врач, XIII в.). Эта древняя мудрость
показывает, что в борьбе с болезнью многое зависит от самого больного, от
его оценки собственной болезни, умения медиков привлечь больного на свою
сторону.
Отношение больного к болезни бывает адекватным и неадекватным.
Неадекватное отношение к болезни чаще проявляется несколькими типами:
- тревожный - непрерывное беспокойство и мнительность;
- ипохондрический - сосредоточенный на субъективных ощущениях;
- меланхоличный - удрученность, неверие в выздоровление;
- неврастенический - реакция по типу раздражительной слабости;
- агрессивно-фобический - мнительность, основанная на маловероятных
опасениях;
- сенситивный - озабоченность впечатлением, которое больной
производит на окружающих;
- эгоцентрический — «уход» в болезнь;
- эйфорический - наигранное настроение;
- анозогностический - отбрасывание мыслей о болезни;
- эргопатический - уход от болезни в работу;
- параноический - уверенность, что болезнь — есть чей-то злой умысел;
- пренебрежительный -недооценка своего состояния и соответственное
поведение (нарушение предписанного режима, физическое и психическое
перенапряжение, игнорирование назначенного лечения и т.д.);
- утилитарный - стремление извлечь из болезни материальные и
моральные выгоды (без серьезных оснований добиваются освобождения от
военной службы, смягчения наказания за совершенное преступление и т.д.).
Знание «внутренней картины болезни» помогает в установлении
деонтологически грамотного общения с больным, в формировании
адекватного отношения больного к своему заболеванию, что повышает
эффективность проводимого лечения.
Основные этические принципы в медицине
1.
Главным этическим принципом в медицине является принцип «Не навреди!
». Так, Гиппократ в труде «Клятва» прямо указывает: «Я направлю режим
больных к их выгоде, сообразно моим силам, воздержусь от причинения
всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня
смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла».
Непричинение вреда, ущерба здоровью пациента - есть первейшая
обязанность каждого медицинского работника. Пренебрежение этой
обязанностью в зависимости от степени ущерба здоровью больного может
стать основанием для привлечения мед. работника к судебной
ответственности. Этот принцип обязателен, но он допускает определенную
12
степень риска. Некоторые виды лечения рискованны для здоровья больного,
но этот вред не наносится умышленно и его оправдывает надежда на успех в
борьбе с болезнью, особенно смертельной.
2. Принцип «уважения автономии пациента» (близок к принципу
«информированного согласия») означает, что пациент сам, независимо от
медиков, должен принимать решение относительно лечения, обследования и
т. д. При этом у пациента нет права требовать от врачей принять решение за
него (если только пациент не в бессознательном состоянии), чтобы потом не
привлекать врачей к ответственности за неправильное лечение.
Неблагоприятные воздействия на больного в медицине
Человек, вступивший во взаимоотношения с медициной, часто
подвержен влиянию отрицательных факторов - миелогений. Различают
следующие 3 вида миелогений:
- эгогении - отрицательное влияние больного на самого себя,
обусловленное, как правило, восприятием болезненных проявлений самим
больным;
- эгротогнии - неблагоприятное влияние одного больного на других
больных в процессе их общения, когда больной верит другому больному
больше, чем врачу (особенно вредно, когда имеет место отрицательная
личностная основа у того, кто оказывает влияние);
- ятрогении (от греч. yatros - врач и hennao - порождаю) неблагоприятное воздействие на больного со стороны медицинских
работников в процессе обследования и лечения.
Различают следующие 4 вида ятрогении (при этом следует помнить,
что могут быть и «немые» ятрогении, которые возникают в результате
бездействия):
- ятропсихогении - психогенные расстройства, возникающие как
следствие
деонтологических
ошибок
медицинских
работников
(неправильных, неосторожных высказываний или действий);
ятрофармакогении
(или
медикаментозные
ятрогении)
неблагоприятные воздействия на больного в процессе лечения
медикаментами, например: побочное действие лекарственных средств,
аллергические реакции и т.д.;
- ятрофизиогении (манипуляционные ятрогении) - неблагоприятные
воздействия на больного в процессе обследования (например, перфорация
пищевода в ходе фиброгастроскопии) или лечения (например, язвы на коже в
результате проведения лучевой терапии) и т.д.;
- комбинированные ятрогении.
Вопрос о профилактике ятрогении является важным для медицины в
целом, и медицинской деонтологии. Для решения этого вопроса необходимо
повышать культуру мед. обслуживания на всех этапах лечебнопрофилактической работы, изучать особенности переживания больным своей
болезни, совершенствовать профессиональный отбор в медицинских
учебных заведениях среднего и высшего звена.
13
Ответственность медицинских работников и учреждений
При оказании мед. помощи пациенту нередки случаи неблагоприятного
последствия лечения. Эти случаи подразделяются на 3 категории: врачебные
ошибки, несчастные случаи, профессиональные правонарушения.
1. «Врачебные
ошибки». Под «врачебной ошибкой» понимают
последствия добросовестного заблуждения врача без элементов халатности,
небрежности и профессионального невежества. «Врачебные ошибки» обычно
допускаются по объективным причинам. Многие из «врачебных ошибок»
связаны с недостаточным уровнем знаний и малым опытом, некоторые
ошибки зависят от несовершенства методов исследования, аппаратуры,
необычности проявлений заболевания у данного больного и других причин.
Для предотвращения ошибок, включая и случаи ятрогенных
заболеваний, необходим постоянный анализ подобных случаев, открытый
разбор на различных собраниях, конференциях и т.д. Необходимо найти
причину ошибки и принять все меры для того, чтобы не допускать подобного
в дальнейшем. Признание ошибок требует добросовестности, личного
мужества. «Ошибки являются только ошибками, когда у тебя имеется
мужество их обнародовать, но они становятся преступлением, когда
гордыня тебя побуждает их скрыть» - утверждал французский хирург
XVIII в. Ж.Л.Пети. Именно эти качества должны быть сформированы в
процессе подготовки специалистов в медицинских учебных заведениях.
Среди причин «врачебных ошибок» выделяют следующие:
- отсутствие надлежащих условий оказания помощи (врач вынужден
работать в условиях, не соответствующих профессии), плохая материальнотехническая оснащенность лечебно-профилактического учреждения и т.д.;
- несовершенство медицинских методов и знаний (болезнь изучена
медицинской наукой неполно, ошибка является следствием неполноты
знаний не данного врача, медицины в целом);
- недостаточный уровень профессионализма врача без элементов
небрежности в его действиях (врач старался сделать все, что мог, но его
знания и умения оказались недостаточными для правильных действий).
- чрезвычайная атипичность данного заболевания;
- исключительность индивидуальных особенностей организма
пациента;
- ненадлежащие действия самого больного, его родственников и других
лиц (позднее обращение за мед. помощью, отказ от госпитализации,
нарушение режима лечения, отказ от лечения и т.д.);
- особенности психофизиологического состояния мед. работника
(болезнь, крайняя степень переутомления и т.д.).
2. Несчастный случай - неблагоприятный исход врачебного
вмешательства. Такой результат нельзя предвидеть и предотвратить из-за
объективно складывающихся случайных обстоятельств (хотя врач действует
правильно и в полном соответствии с медицинскими правилами и
стандартами);
3. Профессиональные правонарушения (преступления) - небрежные или
14
умышленные действия мед. работника, повлекшие причинение вреда жизни и
здоровью пациента. Причины профессиональны правонарушений:
- недобросовестность мед.работника;
- незаконное врачевание, в том числе применения несоответствующих
методов лечения;
- врачевание по специальности, по которой врач не имеет сертификата;
- халатное отношение к профессиональным обязанностям (халатность
-невыполнение своих профессиональных, служебных обязанностей или
выполнение их ненадлежащим образом, небрежно).
В случае профессиональных правонарушений возможно привлечение
мед.работников к административной, дисциплинарной, уголовной и
гражданской (имущественной) ответственности.
Наиболее опасными преступлениями, затрагивающими интересы
пациента, являются:
- причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего
исполнения лицом своих профессиональных обязанностей;
- причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по
неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом
своих профессиональных обязанностей;
- принуждение к изъятию органов или тканей человека для
трансплантации;
- заражение пациента ВИЧ-инфекцией, вследствие ненадлежащего
исполнения лицом своих профессиональных обязанностей;
- незаконное производство аборта;
- неоказание помощи больному;
- незаконное помещение в психиатрический стационар;
- нарушение неприкосновенности частной жизни с использованием
своего служебного положения;
- незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов,
дающих право на получение наркотических средств или психотропных
веществ;
- незаконное занятие частной медицинской практикой или частной
фармацевтической деятельностью;
- получение взятки;
- служебный подлог.
Возмещение морального вреда. Моральный вред выражается в виде
физических или нравственных страданий, связанных с неправильным,
ошибочным лечением или диагностикой. Часто нравственные страдания
приносит разглашение «врачебной тайны». Моральный вред подлежит
возмещению. Так как ясных критериев морального вреда нет, то его степень
определяет суд исходя из аргументов истца и ответчика.
Хотя и предлагается (в некоторых случаях) сразу сообщать больному
об истинном характере онкологического заболевания, якобы, во благо самого
больного (чтобы больной не откладывал операцию и т.д.), но, как показывает
опыт, это нередко приводит к тяжелейшей психологической травме (даже
15
самоубийства).
Принцип сохранения «врачебной тайны» является важнейшим
деонтологическим принципом в онкологии, хотя и нельзя исключить случаи
необходимости сообщения больному об истинном характере заболевания (но
это скорее исключение из правил). Так как оперативный метод лечения в
онкологии остается ведущим, операции, часто калечащие, приводят к
значительным косметическим дефектам и нарушению функций органов.
Страх перед инвалидизирующей операцией чаще больше, чем страх остаться
без лечения. Поэтому, важнейшей деонтологической задачей медиков в
подобных случаях является необходимость найти единственно верные
аргументы и выражения для убеждения больного в необходимости именно
оперативного лечения.
Мед.персонал обязан настроить больного по возможности
оптимистически, привести пример полного излечения больных от подобного
заболевания, обращая внимание на долгие сроки жизни именно после
радикального оперативного лечения.
Важным моментом является «хранение историй болезни» и др.
мед.документации онкологических больных (чтобы эти документы не попали
в руки больных). Если же выдача выписки из истории болезни на руки
больному неизбежна, то необходимо, чтобы форма записи не смогла
травмировать психику больного.
Медики недостаточно знакомы с психологией старения, прекращения
профессиональной деятельности, одиночества. Это может быть причиной
возникновения психических травм у пациентов.
Особенности медицинской деонтологии в гериатрии
1. У пожилых людей часто происходят значительные изменения в
нервной системе (н.с.), вызванные атеросклеротическими процессами в
организме, приводящие к психозам, депрессиям, изменениям характера и т.д.
Больные становятся обидчивыми, раздражительными, капризными и
т.д. По отношению к пожилым и престарелым следует проявлять терпимое
отношение к их физическим и психическим недостаткам. В беседах с
пожилыми пациентами недопустимо напоминание о их возрасте с намеками
на близость естественного конца жизненного пути. Обращаться к больным
следует только по имени и отчеству, не допуская фамильярности.
2. У пациентов пожилого возраста часто нарушена память: человек
хорошо помнит события многолетней давности, но плохо запоминает
происходящее в настоящее время. Поэтому с такими пациентами надо быть
особенно тактичными и внимательными, отвечая на много раз повторяемые
вопросы. Учитывая больший интерес пожилых пациентов к прошлому,
необходимо проявить интерес к их прошлому, расспросить их об их
профессии, работе и т.д. Иногда пациенты могут быть дезориентированы в
пространстве и времени. В таких случаях лучше не доводить дело до
конфликта, а сделать вид, что вы согласны с мнением пациента.
16
Вопросы для самоконтроля:
1. Какой смысл следует вкладывать в понятие «Деонтология»?
2. Что такое «медицинская деонтология» ?
3. В чем заключаются деонтологические требования к культуре слова?
4. Назовите современные модели взаимоотношений врача и пациента.
5. Назовите основные категории случаев неблагоприятного
последствия лечения.
6. Какой смысл следует вкладывать в понятие «врачебная тайна»?
7. Назовите виды неблагоприятных воздействий на больного в
медицине.
8. Какой смысл следует вкладывать в понятие «ятрогении» и назовите
основные ее виды?
9. В каких случаях допускается предоставление сведений,
представляющих «врачебную тайну», без согласия гражданина или его
законного представителя?
10. Назовите особенности медицинской деонтологии у онкологических
больных.
11. Назовите особенности медицинской деонтологии в гериатрии.
Список литертуры:
1. ЖурналДоктор.Ру №1(11)2003
2. Батышев, А.С. Врач+пациент: философия успеха / А.С. Батышев,
Т.Т. Батышева. - М. : ВК, 2011. - 522 с. 614.25 Б-288 Аб/худ.
3. Михаловска-Карлова, Е.П. Биоэтический практикум : учебное
пособие / Е.П. Михаловска-Карлова, Л.Е. Горелова ; ред. Д.А. Балалыкин. М. : Литтерра, 2012. - 208 с. 614.25 М-692 Аб/науч.
4. Силуянова, И.В. Этика врачевания. Современная медицина и
Православие / И.В. Силуянова. - М. : Московское Подворье Свято- Троицкой
Сергиевой Лавры, 2001. - 320 с. 614.25 С-366 Аб/худ
17
2. УСТРОЙСТВО ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
И ОПЕРАЦИОННОГО БЛОКА
Хирургическое отделение является одним из основных структурных
подразделений больницы или госпиталя.
Больница – вид гражданского стационарного медицинского учреждения,
направленного на лечение больных и/или специализированное комплексное
обследование с целью диагностики различных заболеваний в условиях
стационара.
Госпиталь - лечебное учреждение для оказания квалифицированной
помощи раненым и постадавшим во время проведения боевых действий.
Истоки создания данных учреждений берут начало от древней Греции.
Уже тогда практиковалось лечение больных в так называемых «ятрейях»,
которые представляли собой хорошо освещенные дома, имевшие много
приспособлений для лечения, производства хирургических операций. У
римлян имелись валетудинарии – особые места для лечения больных,
впервые учрежденные при Траяне в военное время.
Василий Великий в 371 году основал и поддерживал богоугодное
заведение, получившее название «Василиада» и действовавшее до VI века.
Оно включало больницу, лепрозорий и странноприимный дом.
Европейские больницы, функционирующие в средние века возникали по
образцу византийских: это были религиозные общины, где медицинскую
помощь оказывали монахи и монахини. Некоторые из таких больниц
организовывались при монастырях, другие были независимы и существовали
за счет пожертвований. Имелись не только многофункциональные больницы,
но и специализированные – например, больницы для прокаженных либо
приюты для бедных и паломников.
Первый госпиталь в Москве открыт в 1707 году. В 1716 и 1719 гг. в
Санкт-Петербурге были введены в строй два госпиталя.
Стационарная хирургическая помощь населению в современных
условиях оказывается в хирургических отделениях 3-х видов: общего
профиля, специализированных и высокоспециализированных (центрах).
Отделения общехирургического профиля организуются в составе
районных и городских больниц. Предназначены для обеспечения основными
видами квалифицированной стационарной хирургической помощи большей
части населения. В их деятельности более 50% приходится на острую
хирургическую патологию и 20-40% на повреждения и заболевания опорнодвигательного аппарата.
В лечебных учреждения областного, городского профиля (которые
обслуживают от 50 тыс. до 3 млн. населения), открываются
специализированные отделения. Они предназначены для оказания
хирургической помощи больным по определённому признаку: по
заболеванию одной системы органов – (торакальные, проктологические,
отделения хирургии сосудов, урологические и др.; по нозологическим
единицам - ожоговые отделения, хирургии мочеполового и костно18
суставного туберкулёза и др.; по разделам хирургической патологии –
онкологические, неотложной хирургии, гнойной хирургии и др.; по
особенностям методик операций - пластическая хирургия; по возрастным
особенностям - детская хирургия.
Отделения общехирургического профиля имеют в своем составе, как
правило, 60 коек и более, специализированные - 25-40 коек. Значительная
часть городских и областных больниц являются клиническими, т.к. как на их
базе работают хирургические клиники медицинских университетов.
Хирургические койки имеются также в специальных клиниках медицинских
институтов, не входящих в городскую сеть и в научно-исследовательских
институтах.
Устройство хирургического отделения
Отделения хирургического профиля размещаются в одном корпусе с
приёмным покоем, операционным блоком, отделением реанимации и
интенсивной терапии, поскольку они организационно и функционально
взаимосвязаны. Согласно СНиП (Строительные нормы и правила, 1971),
отделения в новых больницах планируются из 2-х непроходных секций,
которые отделяются холлами. Палатные отделения организуются на 60 и
более коек. Предусматривается: пост дежурной сестры, процедурная,
перевязочная, столовая, помещение для сортировки и временного хранения
грязного белья, предметов уборки, ванная, клизменная, санузлы. Наряду с
этим в отделении необходимы: кабинет заведующего, ординаторская (10 м2
на каждого врача, сверх одного дополнительно 4 м2), комната старшей
медсестры, сестры-хозяйки. В клиниках предусматриваются кабинеты
профессора, доцента, ассистентов и учебные комнаты на 10-12 человек. На
одну койку в палатах хирургического отделения отводится 7 м2.
Большинство палат в секции планируется на 4 койки, 2 - двух коечные
палаты, 2 - одно-коечные. Оптимальное число коек в палате - 3. Выделяют
палаты для гнойных больных, для чистых больных, для послеоперационных
больных, для тяжёлых больных или нуждающихся в изоляции. В палатах
необходимо поддерживать образцовый порядок. В них должно быть уютно,
просторно, свежо и чисто.
Согласно установленным нормативам кровати в палатах размещают так,
чтобы к больному можно было подойти с трёх сторон. Расстояние между
кроватями должно быть не менее 1 м, что необходимо для осмотра,
перекладывания больных, проведения лечебных процедур. Палаты
оснащаются кроватями металлической конструкции, к которым можно
прикрепить штатив для переливания и приспособление для скелетного
вытяжения. Большинство кроватей должно быть функциональными для
возможности придания пациенту определенного положения. С помощью
механизмов, такой кровати можно быстро поднимать изголовье (больной
принимает полусидящее положение) или опускать его до горизонтального
уровня.
19
Рис. Больной на функциональной кровати в положении Фоулера.
Температурный режим в палате должна быть на уровне 20°С.
Оптимальная влажность воздуха составляет 50-60%, Палаты должны хорошо
освещаться естественным светом, ориентация окон не должна быть на север.
Соотношение площади окон и пола должна быть 1:6.
Пост палатной сестры размещают в коридоре так, чтобы обеспечить
хороший обзор палат. Пост располагают в центре секции. Он оборудуется
шкафами для хранения медикаментов, инструментов, предметов ухода и
документации (листы врачебных назначений, передачи дежурств и т. п.).
Рис. Общий вид сестринского поста
При госпитализации больных следует учитывать особенности
контингента. Должны быть выделены чистые и гнойные отделения. Это
сделает лечение более эффективным, а главное предупредит осложнения.
Распределение
госпитализированных
больных
хирургического
стационара проводится с учетом характера их заболевания и тяжести общего
20
состояния. Так, в общехирургическом отделении должны размещаться
раздельно пациенты с гнойными процессами и пациенты, готовящиеся к
плановым операциям и перенесшие плановые и экстренные вмешательства
при отсутствии гнойных осложнений в послеоперационном периоде в целях
предупреждения распространения инфекции.
Тяжелые больные требуют размещения в одно - двухместных палатах,
палатах-изоляторах. В современных крупных больницах особо тяжелые
больные лежат в реанимационном отделении, предназначенном не только
для хирургических больных, но и для всех других пациентов, требующих
интенсивного лечения.
В хирургических отделениях используется принудительная вентиляция,
а отдельные помещения приточно-вытяжной вентиляцией или
кондиционированным воздухом. Помещения хирургических отделений
подлежат уборке влажным способом, с использованием дезинфицирующих
средств, 2 раза в день: утром после подъёма больных и вечером перед сном.
Один раз в месяц надо проводить генеральную уборку, с влажной
дезинфекцией матрацев и подушек. Ежемесячно следует брать пробы воздуха
для бактериологического исследования.
Вопросы организации труда медицинского персонала регламентируется
“Типовыми правилами внутреннего распорядка”, на основании которых
составляются правила для различных учреждений в зависимости от их
назначения. Каждое хирургическое отделение имеет распорядок дня,
который направлен на создание рациональных условий работы медицинского
персонала и оптимальных условий для выздоровления больных.
К работе персонала хирургического отделения предъявляются особые
требования: человеческие качества персонала не менее важны, чем качества
их как специалистов. Необходимо безукоризненно выполнять принципы
врачебной деонтологии и этики. Деонтология (греч. deon - должное, logos учение) - совокупность этических и организационных норм выполнения
медработниками своих профессиональных обязанностей. Основные
элементы деонтологии направлены на создание особого психологического
климата в хирургическом отделении. Основной функцией психологического
климата в хирургическом учреждении является создание условий для
скорейшего, качественного и надёжного выздоровления больных.
Базовыми структурными подразделениями любого хирургического
стационара являются лечебно-диагностические отделения и операционный
блок. В крупных лечебных учреждениях может создаваться отдельное
операционное отделение.
Мебель для всех помещений отделения должна отвечать следующим
требованиям: 1) быть удобной для больного, 2) облегчать персоналу уход за
больными, 3) легко передвигаться, 4) быть удобной для содержания ее в
чистоте, 5) не портиться от мытья и влажной дезинфекции. Количество
мебели должно быть достаточным, но не излишним.
21
Уборка помещений хирургического отделения
Устройство и оборудование хирургического отделения должно быть
таким, чтобы можно было легко производить многократные уборки. Влажная
уборка производится 2 раза в день (утром и вечером). Элементом санитарногигиенических мероприятий является влажная уборка мебели, обработка
предметов ухода за больными. Важной мерой профилактики воздушнокапельной инфекции является проветривание помещений. Оно должно
осуществляться по графику. Только проветривание снижает обсемененность
воздуха на 30 %. Кроме того, все палаты и лечебно-диагностические
помещения оборудуются бактерицидными лампами для кварцевания воздуха
палат.
Режим работы хирургического отделения. В хирургическом отделении
должен соблюдаться строгий санитарно-гигиенический режим. Доступ
посетителей или других посторонних лиц должен быть строго ограничен.
Медицинский персонал хирургических отделений также может быть
источником инфекции. Это возможно в случае нарушением медработниками
правил гигиены и наличием среди них бациллоносителей. Поэтому к
сотрудникам хирургических отделений предъявляются особые требования:
ежегодные медосмотры с бак.посевом микрофлоры полости рта.
Операционный блок. Структура, оснащение и оборудование,
принципы организации труда
Операционная, по образному выражению, - «святое» место
хирургического стационара.
В состав операционного блока входят операционные залы и
вспомогательные помещения. Расположение, структура, планировка,
оборудование, содержание и работа в операционном блоке должны
обеспечивать возможность для проведения эффективной уборки и
предупреждения загрязнения, исключать любые шумы и создавать наиболее
благоприятные условия для выполнения операций. Операционный блок
должен располагаться изолированно от палат, не рядом со входом в
хирургическое отделение, вдали от пищеблока и санитарных узлов.
Операционные залы должны располагаться окнами на север или северозапад, т.к. прямые солнечные лучи, отражаясь от блестящих инструментов,
стен и пола, создают неудобства в работе хирургов. Кроме того, нагревается
воздух в операционной, что способствует повышению температуры в
операционных, возникает дискомфорт у оперирующих хирургов и больных.
Общие требования к современному операционному блоку и
назначение вспомогательных помещений

Помещения должны иметь достаточную площадь, хорошую
освещенность, быть удобными для мытья и уборки;

отопление и вентиляция должны обеспечивать оптимальные
условия для работы персонала и здоровья больных;

оборудование должно соответствовать современным требованиям
22
хирургии и анестезиологии и, по возможности, находиться вне
операционных залов;

должно быть полное разделение между операционными для чистых
и гнойных хирургических заболеваний.
Расположение и взаимосвязь помещений операционного блока,
особенности работы персонала в них определяются требованиями асептики.
В связи с этим, для обеспечения требований асептики, в операционном блоке
планируются следующие помещения:

операционные (операционные залы, предоперационная, наркозные,
палаты выведения больных из наркоза);
Рис. Общий вид предоперационной.
производственные
(заготовительная,
стерилизационная,
материальная, инструментальная, комната для хранения крови и
кровезамещающих
растворов,
центральное
стерилизационное
отделение);

хозяйственные (бельевые, душевые);

для персонала (протокольные, кабинеты хирургов, операционных
сестер, анестезиологов, старшей операционной сестры, заведующего
операционным блоком, комната психологической разгрузки).
В зависимости от объема и специфики оказываемой хирургической
помощи
определяется
предназначение
операционных.
Выделяют
операционные для плановых и экстренных операций, чистых и гнойных,
эндоскопических и микрохирургических оперативных вмешательств. Кроме
того, в крупных хирургических клиниках, где оказывается многопрофильная
хирургическая
помощь,
выделяют
операционные
для
костных,
внутригрудных и пластических операций, операционные для демонстраций
операций студентам и врачам. В общем, планировка операционных блоков
определяется количеством хирургических коек и объемом работы
хирургического отделения.

23
Основным принципом организации работы оперблока является
строжайшее соблюдение асептики.
Устройство операционного блока
Согласно принципу зонирования оперблока в нём выделяют:
1. Зона стерильности:
- операционный зал;
- стерилизационная.
2. Зона строгого режима:
- предоперационная;
- моечная;
- наркозная;
- аппаратная.
3. Зона ограниченного режима:
- инструментально-материальная;
- раздевалка;
- комната хирурга;
- комната операционных медсестёр;
- протокольная;
- комната анестезистов;
- зал пробуждения больных;
- экспресс-лаборатория. 4. Зона общего режима:
- кабинет заведующего отделением;
- комната старшей операционной медсестры;
- помещение для грязного белья;
- душевая;
- санитарный узел.
Предоперационная предназначена для специальной обработки рук всего
медицинского персонала, принимающего участие в хирургическом
вмешательстве.
Наркозная - используется для подготовки анестезиологов к работе в
операционной, выполнение общего обезболивания выполняется на
операционном столе.
Моечная - предназначена для дезинфекции и предстерилизационной
обработки использованного инструментария.
Аппаратная - предназначена для установки дистанционной контрольнодиагностической аппаратуры.
Стерилизационная - помещение для текущей стерилизации
инструментов (при отсутствии центрального стерилизационного отделения) с
воздушным стерилизатором и пароформалиновой камерой.
Инструментальная комната - предназначена для хранения
инструментария и аппаратуры (цистоскопы, сшивающие аппараты). Их
хранят в специальных застеклённых шкафах.
Материальная комната - здесь операционная медсестра готовит
операционное бельё, перевязочный материал (салфетки, шарики, тампоны),
шовный материал к стерилизации.
24
Выделяют операционные для плановых и экстренных, асептических и
гнойных операций.
Санитарно-гигиенический режим в операционном блоке
Основные требования к расположению и устройству
- Операционный блок должен располагаться отдельно от остальных
помещений - это может быть отдельный этаж, а в некоторых случаях
выносится даже в специальные пристройки, соединённые переходом с
основным больничным комплексом.
Требования к внутренней отделке
Помещения оперблока должны быть отделаны водостойкими
материалами:
- потолки отделаны кафелем, либо покрашены масляной краской;
- стены и полы отделаны кафелем;
- радиаторы отопления должны быть встроены в стены.
Требования к отоплению
- Температура в операционной должна быть 22-25 °С;
- слишком высокая температура в операционной ведёт к усилению
потоотделения и неблагоприятно отражается на состоянии больного, а также
ведёт к нарушению асептики;
- низкая температура способствует переохлаждению больного и
возникновению осложнений (пневмония, пиелонефрит и др.) в
послеоперационном периоде.
Требования к освещению
- Освещение операционной - естественное с окнами на север;
- искусственное освещение - потолочные светильники; √ специальное
освещение - бестеневые лампы над операционными столами;
- на случай отключения электричества в операционной должна быть
аварийная лампа, питающаяся от аккумулятора.
Требования к вентиляции
- Вентиляция в операционных осуществляется кондиционерами,
фильтры которых задерживают микроорганизмы (со сменой воздуха 8-10 раз
в час).
Требования к уборке
- Уборка операционной проводится с применением дезсредств согласно
действующим инструкциям;
-персонал работает в перчатках;
- при производстве генеральной уборки персонал работает в защитных
очках и респираторах.
Уборка операционной, её виды, способы и особенности проведения
1. Предварительная уборка проводится перед началом рабочего дня:
протирают влажным способом горизонтальные поверхности - пол,
подоконники, оборудование.
2. Текущая уборка проводится во время операции: подбирают с пола
случайно упавшие салфетки, шарики и вытирают запачканный кровью пол.
25
3. Уборка операционной после каждой операции: вынос всех
отработанных материалов, обработка операционного стола, смена белья на
операционном столе, при необходимости - мытьё полов, горизонтальных
поверхностей, подготовка инструментов для следующих операций.
4. Заключительная уборка проводится в конце рабочего дня: моют полы,
горизонтальные поверхности, выносят использованный перевязочный
материал и операционное бельё, включают бактерицидные лампы.
5. Генеральная уборка проводится один раз в неделю: моют всю
операционную (потолок, пол, стены) с применением моющих и
дезинфицирующих средств согласно действующим инструкциям.
Средства химической дезинфекции, применяемые в хирургических
отделениях по химическому составу можно разделить на 7 групп.
В состав галогенсодержащих веществ входят в качестве активного
действующего вещества хлор, бром, йод. Препаратами из этой группы
являются, в частности: хлорамин Б, хлорэффект, гипохлорид натрия, де-хлор,
нейтральный анолит, сульфохлорантин, пресепт, хлоргексидин глюконат и
др.
В кислородсодержащей группе препаратов действующим веществом
является кислород, выделяющийся из перекиси водорода, перекисных
соединений, надкислот. Препаратами этой группы являются, например:
перекись водорода, оксидезин, пероксимед, окадез, клиндезин окси, виркон.
Средства на основе катионных поверхностно-активных веществ (ПАВ)
представляются весьма перспективными, так как позволют совмещать
дезинфекцию и предстерилизационную обработку. ПАВ не вызывают
коррозию медицинских инструментов. К препаратам из этой группы
относятся: АХД 2000 специаль, аламинол и аламинол плюс, бриллиант,
велтолен, ника-дез, премьер, самаровка, септодор форте, вегосепт.
Гуанидсодержащие средства созданы на основе сложных органических
соединений: лизоформин специаль, лизетол АФ (при его использовании
металлические инструменты полностью очищаются, причем без коррозии),
пливасепт 5%, хлоргексидин биглюконат (гибитан), фогуцид, который на
обработанной поверхности образует защитную пленку, действующую от 3 до
7 суток.
В состав альдегидсодержащих средств входят глутаровый или
янтарный альдегид. Препараты этой группы обладают выраженным
бактерицидным, вирулоцидным, фунгицидным, спороцидным действием.
Вместе с тем они отрицательно действуют на макроорганизмы. Часть этих
дезсредств может использоваться не только для дезинфекции, но и для
стерилизации инструментария, а также для проведения дезинфекции
эндоскопического оборудования по режиму ДВУ. Из этой группы чаще
всего используются: гигасепт ФФ, сайдекс, лизоформин 3000, секусепт
форте.
Спирты. Это группа препаратов на основе этанола, пропанола,
изопропанола. Такие средства как: бациллол плюс, деконекс соларсепт
26
используют для дезинфекции поверхностей и оборудования; 70 % этиловый
спирт используется как кожный асептик.
Среди фенолсодержащих препаратов применяют: амоцид и амоцид
2000, которые эффективны для проведения текущей и заключительной
дезинфекции в очагах туберкулеза для обеззараживания биоматериала от
больных.
Как проводят дезинфекцию
Хирургические инструменты, а также другие инструменты,
используемые для выполнения хирургического вмешательства, погружают в
дезраствор сразу же после их использования. При этом дезраствор должен
полностью покрывать инструменты не менее 1 см над их поверхностью.
Изделия сложной конфигурации дезинфицируют в разобранном виде.
Каналы и полости изделий заполняют дезинфицирующим раствором так,
чтобы в них не оставалось пузырьков воздуха. Сильно загрязненные
инструменты нужно подвергать двукратной обработке.
Хлорсодержащие средства: хлорамин Б, клорсепт, применяют для
дезинфекции изделий медицинского назначения из стекла, пластмассы,
резины, коррозионно-стойкого материала или отработанного перевязочного
материала и одноразовых инструментов. Очистка с помощью ерша
резиновых изделий не допускается!
Хлорамин (водный раствор): 3-5% применяют для мытья полов, стен в
операционных и перевязочных, обеззараживания предметов ухода,
замачивания шприцев, игл, инструментов, дезинфекции помещений и
санитарных узлов.
Для дезинфекции многоразового металлического инструментария
рекомендуется использовать препараты, которые не вызывают коррозии.
По окончании дезинфекционной выдержки изделия промывают.
Оставшиеся загрязнения оттирают с помощью ершей, щеток, салфеток под
проточной питьевой водой либо в специальных моющих аппаратах.
Лечебно-охранительный режим в операционной
Пребывание в операционной серьёзный стресс для больного, поэтому
его необходимо окружить теплотой, вниманием и заботой.
Успешному ходу оперативного вмешательства и его завершению
способствуют:
- возможность выбора больным оперирующего хирурга;
- предоперационные беседы хирурга с больным, а также
медикаментозное воздействие на него, укрепляют надежду в благополучном
исходе операции, устраняют страх и сомнения.
- транспортировка больного в операционную после премедикации;
- создание в операционной уютной (тихо, чисто, тепло) обстановки.
Больной после удобного расположения на операционном столе должен быть
прикрыт простынёй;
- строжайшее соблюдение принципов асептики всеми участниками
операции;
27
- доброе, внимательное отношение к больному медперсонала
операционной. Больной всегда должен быть уверен, что операция ему будет
сделана на самом высоком уровне.
Оснащение предоперационной:
- умывальники с локтевыми кранами;
- зеркала;
- рядом с умывальником на столике: бикс со стерильными салфетками,
масками и шапочками; сосуд с антисептиком, в который погружён корнцанг
(для работы с биксом) ;
- непромокающие фартуки и моющие средства.
Порядок подготовки участников операции
В раздевалке хирурги, операционные медсестры и ассистенты снимают
верхнюю одежду, переодеваются в лёгкое, чистое, хлопчатобумажное бельё и
операционную обувь.
В предоперационной:
1. Надевают бахилы.
2. Из бикса корнцангом достают стерильную шапочку и надевают её
перед зеркалом на голову, затем достают стерильную маску и надевают её,
завязывая поверх шапочки завязки, затем достают стерильную салфетку.
3. Стерильной салфеткой моют под краном руки с мылом (бытовой
уровень):
- ступенчато;
- симметрично;
- пунктуально, так чтобы вода стекала с пальцев кистей к локтям.
4. Закончив обработку рук, локтем закрывают кран.
Не опуская кисти рук ниже пояса, заходят в операционную, где с
помощью операционной медсестры проводят:
- гигиенический уровень обработки рук ;
- надевают стерильный халат
- надевают стерильные перчатки
Рис. Обработка рук хирурга с помощью локтевого крана.
Рис. Обработка рук хирурга антисептиком.
28
Рис. Надевание стерильного халата хирургом.
Рис. Завязывание рукавов и пояса на стерильном халате.
Рис. Завязывание стерильного халата сзади
29
Рис. Надевание стерильных перчаток хирургом.
Требования к наблюдателям операции
- Те, кто не участвует в операции (наблюдатели), перед входом в
операционную надевают 4-х слойную маску, прикрывающую рот и нос.
Завязывают маску поверх шапочек (волосы тщательно убирают под
шапочку) и надевают бахилы.
- В операционной запрещаются разговоры, излишнее хождение.
- Никто из присутствующих не должен подходить ближе, чем на 1 м к
инструментальному столу или проходить между инструментальным и
операционным столом.
- Студенты допускаются в операционную только с преподавателем,
который несёт ответственность за их поведение.
- Вход в операционную и выход из неё разрешается только в
промежутках между операциями.
После окончания операции, использованные инструменты и материал
подлежат дезинфекции. Затем перевязочный материал утилизируют согласно
СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и утилизации отходов в
ЛПУ», а инструменты проходят предстерилизационную обработку и
стерилизацию.
Оснащение перевязочной:
- перевязочный стол, на котором проводятся перевязки больных,
находится в центре перевязочной;
- бестеневая лампа;
- стол со стерильным перевязочным материалом и хирургическими
инструментами;
- Ультрафиолетовая бактерицидная камера
- Бестеневая лампа
Стерильный стол с инструментами и перевязочным материалом.
- стол с препаратами, используемыми при перевязке;
- шкаф для хранения антисептиков;
30
Рис. Перевязочный стол
Рис. Бестеневая лампа;
Рис. Стол со стерильным перевязочным материалом и хирургическими
инструментами;
Рис. Стол со стерильными инструментами
31
Рис. Ультрафиолетовая бактерицидная камера
.
32
Рис Бестеневая лампа
Рис. Вид оборудования манипуляционной
Рис. Наркозный аппарат «БРИЗ»;
Рис. Столик сестры-анестезистки;
33
- электроатмос;
Рис. Электроатмос
Рис. Кислород в баллонах или централизованная подача;
34
Рис. Раскрытый сухожаровый шкаф для стерилизации инструментов
- маркированная посуда для предстерилизационной обработки и для
дезинфекции инструментов;
- кран для мытья рук;
- ёмкости для использованного перевязочного материала;
- бактерицидные лампы для дезинфекции воздуха;
- стол для изготовления перевязочного материала;
- шкаф для хранения готового перевязочного материала;
- стойка для инфузионной терапии;
- биксы со стерильным перевязочным материалом.
35
Рис. Вид крана для мытья рук;
Рис. бактерицидная лампа для дезинфекции воздуха;
Рис. Стойка для инфузионной терапии;
36
А
Рис. (А) Биксы Шимельбуша со стерильным перевязочным материалом.
Рис. (Б) Вид пустых биксов Шимельбуша
Рис. Вид операционного стола со стерильным материалом
37
Рис. Малый инструментальный столик.
В составе хирургического отделения также:
- ординаторская,
- кабинет заведующего отделением;
- кабинет старшей медсестры;
38
Рис. Вид ординаторской
.
Рис Вид кабинета заведующего отделением
Вопросы для самоконтроля:
1. Какие специализированные хирургические отделения Вы знаете?
2. Что в хирургическом отделении регламентируется “Типовыми правилами
внутреннего распорядка”?
3. Как правильно надеть стерильный хирургический халат перед операцией?
4. Как правильно надеть стерильную хирургическую маску?
5. Перечислите зоны операционного блока.
6. Как правильно надеть стерильные хирургические перчатки хирургу?
7. Назовите виды уборки операционной.
8. Чем достигается лечебно-охранительный режим в операционной?
9. Каковы требования к наблюдателям операции?
39
3. Асептика
Асептика (греч. «а» – приставка, означает отсутствие признака,
отрицание, «septikos» – гнилостный, вызывающий гниение) – система
профилактических мероприятий, направленных на предупреждение
попадания микроорганизмов в рану, ткани, органы, полости тела больного во
время хирургических операций, перевязок, эндоскопических исследований и
других лечебных и диагностических манипуляций.
Система асептики включает организационные мероприятия в
использовании стерилизации и стерильных принадлежностей во время
инвазивных лечебных и диагностических манипуляций.
В современной асептике сохранили свое значение два основных ее
принципа:
• все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно;
• все хирургические больные должны быть разделены на 2 потока:
чистые и гнойные.
Гнойно-воспалительные процессы являются самыми частыми и
нередко грозными осложнениями. Причиной развития указанных
осложнений служит микробное загрязнение ран – контаминация
(contaminatio – смешение).
Выделяют два главных источника контаминации: экзо - и эндогенный.
Экзогенный источник – попадание микробов в рану из внешней среды.
Эндогенный источник – попадание микробов в рану из очагов латентной
инфекции, находящихся в организме (кариес, тонзиллит, аднексит и др.).
Пути экзогенной контаминации ран:
• воздушный (воздушно-пылевой и воздушно-капельный);
• контактный (из всего, что соприкасается с раной:
инструменты,
перевязочный материал, руки хирурга и т.д.);
•
имплантационный (со всем, что оставляется в ране: шовный и
пластический материал; протезы, металлоконструкции; органы при
трансплантации и др.);
• инфузионный (из всего, что вводится внутриартериально, внутривенно,
внутримышечно, подкожно, внутрикожно, в полости, суставы и т.д.).
от
Контаминация ран из эндогенного источника возможна
соприкосновения с пораженным органом, лимфогенным и гематогенным
путями. Экзогенная контаминация представляет наибольшую угрозу для
больного, нуждающегося в оперативном лечении, в связи с чем (на
предупреждение этого вида инфекции) направлены усилия мед.работников
хирургических отделений и особенно операционного блока и перевязочной.
Профилактика воздушно-капельной инфекции
Установлено, что воздушная и капельная контаминация играет
основную роль в развитии послеоперационных осложнений.
Для профилактики воздушной контаминации применяется комплекс
мероприятий, включающих в себя следующие организационные меры:
• планировку хирургических отделений;
40
• разделение потока больных;
• устройство и планировку операционного блока и перевязочной;
• систему организации работы хирургического отделения и операционного
блока.
Организационные мероприятия
Хирургические отделения располагаются на верхних этажах больниц,
палаты должны быть на 1, 2 и 4 койки. В стационаре площадь на 1 больного
должна быть не менее 7,5 м. Разделение потока больных на «чистых» и
«гнойных» – основной принцип асептики. Применение самых современных
способов профилактики инфекции будет сведено «на нет», если в одной
палате будут находиться больные после плановых хирургических операций и
больные с гнойно-воспалительными заболеваниями.
При наличии в больнице одного хирургического отделения выделяются
палаты для гнойных больных. Перевязки у больных с гнойновоспалительными заболеваниями выполняются во вторую очередь. Если в
больнице два и больше хирургических отделений, выделяют чистые и
гнойные отделения, при этом гнойные отделения располагаются выше на
этажах, чтобы больные, госпитализированные в гнойное отделение, не
контактировали с больными чистого отделения.
В связи с необходимостью проведения многократной влажной уборки
помещений с применением антисептических средств полы в хирургических
отделениях должны быть: заливными, каменными, покрыты линолеумом или
кафелем, стены – выложены плиткой или покрашены краской, мебель –
металлическая или из пластмассы, легкая с простыми формами и
поверхностями, удобная для работы медперсонала и для больных.
Все медицинские работники должны иметь: сменную одежду, халаты,
обувь. В перевязочной, процедурном кабинете, операционной, в
послеоперационных палатах и отделении реанимации обязательно надо
носить медицинские шапочки. Медицинские сестры должны выполнять
манипуляции у постели больного также в шапочках.
В состав операционного блока входят: операционные залы и
вспомогательные помещения. Расположение, структура, планировка,
оборудование, содержание и работа в операционном блоке должны
обеспечивать возможность для проведения эффективной уборки
и
предупреждения загрязнения, исключать любые шумы и создавать наиболее
благоприятные условия для выполнения операций. Операционный блок
должен располагаться изолированно от палат и не рядом со входом в
хирургическое отделение, а также вдали от пищеблока и санитарных узлов.
Операционные залы должны располагаться окнами на север или
северо-запад, так как прямые солнечные лучи, отражаясь от блестящих
инструментов, стен и пола, создают неудобства в работе хирургов. Кроме
того, нагревается воздух в операционной, что способствует повышению
температуры в операционных, возникает дискомфорт у оперирующих
хирургов и больных.
41
Общие требования к современному операционному блоку и назначение
вспомогательных помещений:
• помещения должны иметь достаточную площадь, хорошую освещенность,
быть удобными для мытья и уборки;
• отопление и вентиляция должны обеспечивать оптимальные условия для
работы персонала и здоровья больных;
•
оборудование должно соответствовать современным требованиям
хирургии и анестезиологии и по возможности находиться вне операционных
залов;
• должно быть полное разделение между операционными для «чистых» и
«гнойных» хирургических заболеваний.
Расположение и взаимосвязь помещений операционного
блока,
особенности работы персонала в них определяются, прежде всего,
требованиями асептики. В связи с этим, для обеспечения требований
асептики в операционном блоке планируются следующие помещения:
• операционные (операционные залы, предоперационная, наркозные, палаты
выведения больных из наркоза);
• производственные (заготовительная, стерилизационная, материальная,
инструментальная, комната для хранения крови и кровезамещающих
растворов, центральное стерилизационное отделение);
• хозяйственные (бельевые, душевые);
• для персонала (протокольные, кабинеты хирургов, операционных сестер,
анестезиологов, старшей операционной сестры, заведующего операционным
блоком, комната психологической разгрузки).
В зависимости от объема и специфики оказываемой хирургической
помощи определяется предназначение операционных.
Выделяют: операционные для плановых и экстренных операций,
чистых и гнойных, эндоскопических и микрохирургических оперативных
вмешательств. Кроме того, в крупных хирургических клиниках, где
оказывается
многопрофильная
хирургическая
помощь,
выделяют
операционные: для костных, внутригрудных и пластических операций,
операционные для демонстраций операций студентам и врачам. В общем,
планировка операционных блоков определяется количеством хирургических
коек и объемом работы хирургического отделения.
Санитарно-гигиенический режим работы операционной.
Требованиям асептики отвечает деление операционного блока на зоны
с разными режимами работы. Санитарно-гигиенический режим работы в
операционном блоке регламентирован приказом МЗ СССР № 720 (1978),
который регламентирует практически всю жизнедеятельность операционного
блока, начиная от количества освещенности в операционной и материала
изготовления полов и стен и заканчивая кратностью и качеством уборок
операционной.
Выделяют четыре зоны стерильности в операционном блоке.
•
Стерильная зона – операционные залы и стерилизационная для
инструментария. Персонал оперирующей бригады может попасть в эту зону
42
только через санпропускник и предоперационную. Границу стерильной зоны
отмечают красной линией на полу. Переступать ее позволено только в
операционном белье, бахилах и маске. Во время работы в операционную без
необходимости входить запрещается.
• Зона строгого режима – предоперационная, моечная, наркозная.
• Зона ограниченного режима – комната для хранения крови, аппаратная,
инструментальная, материальная, помещения для персонала, душевые.
• Зона общебольничного режима – помещения, вход в которые не связан с
прохождением через предыдущие зоны: кабинеты заведующего
операционным блоком, старшей медсестры, комната для использованного
белья и др.
Профилактика контактной инфекции
Профилактика контактной инфекции состоит: в проведении ряда мер,
которые регламентированы приказом МЗ СССР № 720 «Об улучшении
медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями
и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией», а также
в осуществлении главного принципа асептики, заключающегося в
стерилизации и обеспложивании всего, что соприкасается с раной:
• хирургические инструменты;
• шовный и перевязочный материал;
• руки хирургов;
• операционное белье (халаты, простыни, пеленки);
• операционное поле.
Стерилизация (лат. «sterilis» – бесплодный) – комплекс мероприятий
направленных на полное уничтожение всех видов микроорганизмов путем
воздействия на них физическими или химическими факторами.
Стерилизация является основой асептики, самым эффективным и
надежным методом профилактики контактной контаминации.
Средства, применяемые для стерилизации, должны оцениваться
возможностью обеспложивать спороносные бактерии, быть безопасными для
больных и медперсонала и не ухудшать рабочие свойства инструментов, а
также предметов, подвергающихся стерилизации. Любой метод
стерилизации используется точно в соответствии с инструкциями
министерства Здравоохранения, которые периодически коррегируются.
Физические методы стерилизации.
Из физических методов в настоящее время в основном используются:
автоклавирование, сухожаровая стерилизация и гамма излучение.
1. Автоклавирование. Для стерилизации паром инструменты помещают
в биксы Шиммельбуша, загружают в автоклавы и стерилизуют под
давлением: 1,1 атм. – 60 мин, 1,5 атм. – 45 мин, 2 атм. – 30 мин. Сроки
хранения в биксах с фильтром – 3 суток, без фильтра – 24 ч.
Этим методом может производиться стерилизация: инструментов,
перевязочного материала и операционного белья (пеленки, простыни и т.д.),
некоторых видов шовного материала (шелк, лавсан, капрон и т.д.).
43
Устройство автоклава. Автоклав состоит из двух металлических
цилиндров разного диаметра, входящих один в другой, свободное
пространство между ними через водомерное стекло заполняется водой.
Внутренний цилиндр - стерилизационная камера - заполняется
стерилизуемым материалом в биксах, в упаковках из хлопчатобумажной
ткани или крафтбумаги. Водопаровая камера оборудована термометром,
манометром и предохранительным автоматическим клапаном, который
срабатывает пар при нарастании избыточного давления в стерилизационной
камере.
Рис 1. Внешний вид автоклава.
Рис. 2. Бикс Шиммельбуша
2. Сухожаровая стерилизация. Стерилизация сухим горячим воздухом
(аэростерилизация) осуществляется в сухожаровых шкафах, куда
помещаются инструменты и стеклянные принадлежности после
предстерилизаионной подготовки. Инструменты и шприцы в разобранном
виде помещают в специальные металлические сетки или упаковывают в
44
крафт-бумагу и стерилизуют при температуре 180-200° С в течение 1 ч.
Изделия, простерилизованные в крафт-бумаге, сохраняются стерильными 3
суток, а в открытых сетках должны использоваться непосредственно после
стерилизации.
Рис. 3. Сухожаровый шкаф.
3. Лучевая стерилизация. Инструменты одноразового пользования
стерилизуют в герметичных пакетах ионизирующим излучением (гаммалучи), ультрафиолетовыми лучами и ультразвуком. В настоящее время
предпочтение отдают стерилизации γ-лучами. Стерилизация должна
производиться с соблюдением мер безопасности в заводских условиях. При
сохранении герметичности упаковок, в которых производилась стерилизация
гамма-лучами, стерильность сохраняется 5 лет.
Рис. 4. Стерильные шприцы в упаковке.
П. Химическая стерилизация
Химическая стерилизация проводится путем замачивания (режущие
инструменты и шовный материал) или смазывания антисептическими
веществами (руки хирурга и операционное поле, оптические приборы),
обработкой парами антисептиков (оптические приборы).
К химическим методам стерилизации относят: стерилизацию окисью
этилена, обработку надуксусной кислотой, а также разработанными в
Республике Беларусь в 2000 г. новыми высокоэффективными
дезинфектантами (полидез, триацид, комбинированный дезинфектант
инструментария). Так же широко используются «Стерилиум», «АХД» и
первомур (раствор С-4).
Первомур (раствор С-4) дешёвый, легко изготавливается и прост в
45
применении (стерилизация длится всего 2 минуты). Приготовление раствора
С4: стеклянный флакон вносит 171 мл 33% раствора пергидроля, аккуратно
подливают в него 81 мл 85% раствора муравьиной кислоты и плотно
закрывают притертой пробкой. Флакон с раствором помещает в холодильник
на 2 часа. Полученную в результате взаимодействия указанных растворов
надмуравьиную кислоту разводит в 10 л. дистиллированной воды. Таким
образом получается рабочий раствор – «первомур».
Рис. 5. Стерилизатор для оптических приборов.
Стерилизация операционного белья и перевязочного материала.
Стерилизация производится в автоклавах паром под давлением. Биксы
заполняют перевязочным материалом и операционным бельем, открывают
боковые отверстия и загружают в предварительно подогретую
стерилизационную камеру автоклава.
Стерилизация перевязочного материала и операционного белья может
проводиться в следующих режимах: при давлении 1,5 атм. – 45 мин; 2 атм. –
30 мин.
Стерилизация хирургического инструментария.
Первый этап – предстерилизационная обработка, второй –
непосредственная стерилизация. Последовательность предстерилизационной
подготовки зависит от степени бактериальной загрязненности инструментов.
Предстерилизационная подготовка включает: обеззараживание, мытье
и высушивание. В связи с высокой опасностью распространения СПИД и
выполнения операций у больных, перенесших гепатит, правила
предстерилизационной подготовки изменены и приравнены к способам
обработки инструментов, предусматривающим гарантию
уничтожения
вируса иммунодефицита человека. Инструменты после гнойных операций
при анаэробной инфекции, больных, перенесших в течение 5 последних лет
гепатит, а также при риске СПИД обрабатывают отдельно от других.
Фактически проводится дезинфекция (Дезинфекция (des – приставка,
означающая - удаление, избавление от чего-либо, + infectum – заражать;
синоним «обеззараживание») – это уничтожение патогенных или условно
46
патогенных для человека микробов на объектах внешней среды с целью
разрыва путей передачи возбудителей инфекционных заболеваний и
осложнений. В настоящее время кипячение относится к дезинфекции.).
Следующий этап – высушивание инструментов в сухожаровом шкафу
при температуре 80° С в течение 20 мин.
Выбор метода стерилизации зависит от вида хирургических
инструментов, подлежащих стерилизации (автоклавирование, сухожаровая
химическая стерилизация).
Рис. 6. Ультрафиолетовая камера
для хранения стерильного инструментария.
После стерилизации инструменты хранятся в специальных камерах.
Когда камера закрыта, инструменты дополнительно обрабатываются
ультрафиолетовыми лучами, при открытии
камеры УФО элемент
выключается.
Стерилизация шовного материала.
Основным методом является гамма-лучевая стерилизация шовного
материала в заводских условиях. В хирургических стационарах стерилизуют
только: шелк, капрон и лавсан.
Нити стирают в теплой воде с мылом, просушивают в стерильной
простыне, нарезают на лигатуры, наматывают на предметные стекла или
катушки. Стерилизация проводится в 4,8 % растворе первомура 15 мин,
должно быть полное погружение в антисептик в стерильных емкостях. Затем
шовный материал дважды промывают стерильным 0,9 % физиологическим
раствором с интервалом 15 мин, помещают в стерильные стеклянные банки
с притертыми пробками и заливают 96 % раствором спирта на 24 ч. Через
24 ч спирт меняют и проводят бактериологический контроль стерильности.
При отрицательных результатах посева шовным материалом можно работать.
Хранится шовный материал в 96 % растворе спирта, спирт меняют каждые 7
дней.
Госпитальная инфекция (внутрибольничная, нозокомиалъная) – это
инфекционные осложнения или заболевания, развитие которых связано с
инфицированием больного во время пребывания в больничных стационарах
или выполнением медицинских манипуляций.
47
Рис. 7. Стерильный кетгут в фабричной упаковке.
Рис.7. Стерильный шовный материал в упаковке
и условные обозначения
Подготовка хирурга к операции.
Обработка рук медперсонала, участвующего в операции (хирургов,
операционных медсестер), является обязательной. Медицинские работники
должны следить за состоянием рук в больничной обстановке и в быту,
домашнюю работу выполнять в перчатках, чтобы избежать ссадин,
микротравм кожи кистей рук. При наличии ссадин, трещин, экзематозных
поражений и других заболеваний кожи кистей рук хирурги и операционные
сестры участия в операции не принимают. На здоровой коже кистей рук
обнаруживается 10 % патогенных и 90 % сапрофитных непатогенных
48
микроорганизмов.
Непосредственно перед операцией хирург (ассистенты, операционная
медицинская сестра) моют руки с мылом под проточной водой, затем
вытирают руки стерильным полотенцем или салфеткой, после этого
приступают непосредственно к стерилизации. В настоящее время для
обработки рук хирурга используются растворы «Стерилиум» и «АХД»:
хирург моет руки стерилизующим раствором в течении 1 минуты трижды.
После этого надевает стерильные маску, халат, перчатки и может приступать
к обработке операционного поля.
Рис. 8. «Стерилиум» препарат для обработки рук хирурга.
Обработка операционного поля
Вначале необходимо провести санитарную обработку: удаляется
волосяной покров (бритье операционного поля), перед операцией больной
должен принять гигиенический душ и сменить нательное белье.
Непосредственно на операционном столе хирург смазывает кожу в зоне
предполагаемого разреза кожи раствором антисептика. Для того, чтобы не
пропустить отдельные участки кожи при обработке, выбирается антисептик
имеющий цвет, если используется бесцветный раствор (спирт или С- 4), то он
подкрашивается раствором бриллиантового зеленого.
Первый раз операционное поле протирается антисептиком трижды (как
и руки хирурга). На протяжении хирургического вмешательства обработка
кожи проводится 4 раза (по методу Филончикова-Гроссиха): перед
ограничением операционного поля стерильным бельем, перед разрезом кожи,
перед наложением швов на кожу, перед наложением повязки на рану.
Методы контроля стерилизации
Методы контроля стерилизации делятся на: прямые и непрямые.
Единственным прямым методом контроля стерильности является
бактериологический посев. Этот метод используется периодически, так как
требует достаточно много времени до получения результата. Посевы берутся
с инструментов, перевязочного материала, операционного белья, рук хирурга
и операционного поля.
К непрямым методам относятся: термомерия, плавление серы и
49
различные химические индикаторы. Последние являются наиболее часто
используемым методом в настоящее время, химическая реакция происходят
при определенной температуре, в результате появляется надпись
«стерильно» на бумажном индикаторе. Химические индикаторы обязательно
укладываются на дно, в середину и под крышку бикса, что позволяет
косвенно оценить качество стерилизации. Так как стерилизация происходит в
результате воздействия высокой температуры – наиболее достоверным
непрямым методом контроля стерильности считается термометрия
(мониторинг температуры в автоклаве).
Рис. 9. Палочка-тампон для забора проб на качество стерилизации
Вопросы для самоконтроля:
1.
2.
3.
4.
Что такое асептика?
Какие виды асептики Вы знаете?
Что включает в себя понятие «стерилизация»?
Назовите основные виды стерилизации белья и перевязочного
материала.
5. Назовите основные виды стерилизации режущего инструментария,
сшивающих аппаратов.
6. Назовите методы стерилизации оптического инструментария.
7. Какие методы стерилизации шовного материала Вы знаете?
8. Охарактеризуйте принцип работы автоклава.
9. Назовите основные методы обработки операционного поля.
10. Какими путями достигается контроль стерилизации?
50
4. Антисептика
Антисептика (αντι - анти - против и σηπτικος-septicos — гнойный,
вызывающий гниение) - комплекс мероприятий, направленных на
уничтожение микробов на коже, в ране, патологическом образовании или
организме в целом.
Выделяют: физическую, механическую, химическую и биологическую
антисептику.
1. Физическая антисептика
При
физической антисептике обеспечивают отток из раны
инфицированного содержимого и, тем самым, ее очищение от микробов,
токсинов и продуктов распада тканей. Для этого используются
гидроскопические свойства перевязочного материала, дренажей из резины,
стекла, пластмассы (происходит отток раневой жидкости за счет разницы
давления). Гигроскопические свойства марли можно значительно усилить
путем ее пропитывания гипертоническими растворами (5-10 % раствор
хлорида натрия, 20-40 % раствора глюкозы и др.).
Применяют открытые методы лечения ран без наложения повязки
(часто используется при ожогах), что ведет к высушиванию раны воздухом и
созданию, таким образом, неблагоприятных условий для развития микробов.
К физической антисептике относится также использование ультразвука,
лучей лазера, физиотерапевтических процедур.
Рис. 1. Схема дренирования брюшной полости
2. Механическая антисептика
Механической антисептикой являются приемы по удалению из раны:
инфицированных и некротизированных тканей, инородных тел, служащих
основной питательной средой для микроорганизмов. Это операции,
51
получившие название активной «первичной хирургической обработки раны»,
а также «туалет» раны.
Рис. 2. «Первичная хирургическая обработка раны» с иссечением краев и дна
единым блоком (при этом удаляются микробные и инородные тела,
нежизнеспособные ткани).
«Первичная хирургическая обработка раны» включает:
- сан.обработку кожи вокруг раны (например, на волосистой части
головы необходимо сначала постричь коротко и побрить наголо волосяной
покров);
- обработать края раны антисептиками (5% спиртовая настойка йода,
1% раствор бриллиантовой зелени; 70º раствор медицинского (этилового)
спирта, кутасепт, спиртовый раствор хлоргексидина и др);
- промыть рану стерильным марлевым шариком с раствором 3%
перекиси водорода;
- осушить рану стерильным марлевым шариком или салфеткой;
- произвести тщательный осмотр (ревизию) дна и краев раны,
(исследовать ход раневого канала);
- удалить из раны: инфицированные и некротизированные ткани,
инородные тела (грязь, остатки одежды, осколки камня, бетона,
металлической стружки и др.), служащих основной питательной средой для
52
микроорганизмов;
- если края раны неровные (рваные) – дополнительно иссечь края раны
(освежить края раны) отступив от края 0,5-1 см;
- остановить кровотечение из сосудов краев и дна раны;
- санировать рану растворами антисептиков (спиртовый раствор
хлоргексидина, 3% раствор перекиси водорода; декасана и др.);
- наложить швы (или скобки Мишеля) на края раны или свести края
раны с помощью бактерицидного лейкопластыря (для уменьшения ее
размеров) с целью улучшения ее дальнейшего заживления.
- выяснить прививочный анамнез пострадавшего.
3. Химическая антисептика
Химическая антисептика предусматривает использование веществ с
бактерицидным или бактериостатическим действием, оказывающих
губительное воздействие на патогенную микрофлору.
Рис. 2. Фурацилин – антисептик для наружного применения.
Классификации антисептиков.
Дезинфицирующие
средства
используются
для
обработки
инструментов, мытья стен, полов, обработки предметов ухода и пр.
Антисептические вещества применяются наружно для обработки
кожи, рук хирурга, промывания ран и слизистых оболочек.
Химиотерапевтические средства вводятся внутрь и оказывают
резорбтивное действие в организме больного, подавляя рост бактерий в
различных патологических очагах.
Основные группы химических антисептиков.
Группа галоидов.
Йод - 1-5 % спиртовая настойка. Антисептическое средство наружного
применения. Используется для обработки кожи вокруг раны при перевязке,
для обработки ссадин; царапин, поверхностных ран. Обладает выраженным
дубящим действием.
Йодинол — 1 % раствор, «синий йод». Антисептическое средство
наружного применения. Используется для промывания ран, полоскания зева.
Йодонат и йодопирон — органические соединения йода. Используют 1
% раствор. Антисептические средства наружного применения. Используются
для обработки операционного поля.
53
Повидон-йодин — органическое соединение йода 0,1—1 % свободного
йода). Антисептическое средство наружного применения. Используется для
обработки кожи при перевязках и операции, а также обработки ран
(аэрозоль).
Раствор Люголя — содержит йод и йодид калия, может использоваться
водный и спиртовой раствор. Препарат комбинированного действия. Как
дезинфицирующее средство используется для стерилизации кетгута. Как
химиотерапевтическое средство — для лечения заболеваний щитовидной
железы.
Хлорамин Б — 1-3 % водный раствор. Дезинфицирующее средство.
Используется для дезинфекции предметов ухода, резиновых инструментов,
помещений.
Соли тяжелых металлов.
Сулема — в концентрации 1:1000 для дезинфекции перчаток,
предметов ухода, как этап в стерилизации шелка. В настоящее время в связи
с токсичностью практически не применяется.
Оксицианид ртути — дезинфицирующее средство. В концентрации
1:10000, 1: 50000 применяют для стерилизации оптических инструментов.
Нитрат серебра — антисептическое средство наружного применения.
В виде 0,1-2 % растворов используется для промывания конъюнктивы,
слизистых оболочек. 5-20 % растворы обладают выраженным прижигающим
действием и используются для обработки избыточных грануляций,
ускорения рубцевания пупка у новорожденных и пр.
Протаргол, колларгол — антисептические средства наружного
применения, обладают вяжущим действием. Используются для смазывания
слизистых оболочек, промывания мочевого пузыря при наличии
воспалительного процесса.
Оксид цинка -антисептическое средство наружного применения.
Входит
в
состав
многих
присыпок
и
паст,
обладающих
противовоспалительным эффектом, предотвращает развитие мацерации
кожи.
Спирты.
Этиловый спирт — используется в качестве дезинфицирующего
средства (стерилизация шовного материала, обработка инструментов) и как
антисептическое средство наружного применения (обработка рук хирурга и
операционного поля, краев раны при перевязках, для компрессов и пр.). 70 °
спирт обладает антисептическим действием, а 96 °- еще и дубящим. В
настоящее время широкое применение для обработки рук хирурга и
хирургических инструментов нашли препараты АХД-2000Х активные
вещества этанол и эфир полиольной жирной кислоты) и АХД-2000-специаль
(в состав дополнительно входит хлоргексидин).
Альдегиды.
Формалин — 37 % раствор формальдегида. Сильное дезинфицирующее
средство. 0,5-5 % растворы используются для дезинфекции перчаток,
дренажей, инструментов. Эффективен против эхинококка. Применяется так54
же при фиксации препаратов для гистологического исследования. В сухом
виде применяется для стерилизации в газовых стерилизаторах, в частности,
оптических инструментов.
Лизол - сильное дезинфицирующее средство. 2 % раствор используется
для дезинфекции предметов ухода, помещений, замачивания загрязненных
инструментов. В настоящее время практически не применяется из-за высокой
токсичности.
Фенолы.
Карболовая кислота — сильное дезинфицирующее средство. 2-3 %
раствор в прошлом использовали для дезинфекции перчаток, предметов
ухода. Сейчас применяется только в комплексе с другими препаратами
(входит в состав присыпок, мазей).
Тройной раствор - содержит 20 г формалина, 10 г карболовой кислоты,
30 г соды и дистиллированную воду (до 1 литра). Сильное дезинфицирующее
средство. Используют для обработки инструментов, предметов ухода,
холодной стерилизации режущих инструментов.
Красители.
Бриллиантовый зеленый - антисептическое средство наружного
применения. 1-2 % спиртовой (или водный) раствор используется для
обработки поверхностных ран и ссадин слизистой полости рта и кожи.
Метиленовый синий - антисептическое средство наружного
применения. 1-2 % спиртовой (или водный) раствор используется для
обработки поверхностных ран и ссадин слизистой полости рта и кожи; 0,02
% водный раствор — для промывания ран.
Кислоты.
Борная кислота - антисептическое средство наружного применения.
2-4 % раствор ее - один из основных препаратов для промывания и лечения
гнойных ран. Можно использовать в виде порошка, входит в состав
присыпок и мазей.
Салициловая кислота - антисептическое средство наружного
применения. Обладает кератолитическим действием. Применяют в виде
кристаллов (для лизиса тканей), входит в состав присыпок, мазей.
Щелочи.
Нашатырный спирт - антисептическое средство наружного
применения. Раньше 0,5 % раствор широко использовался для обработки рук
хирурга (метод Спасокукоцкого - Кочергина).
Окислители.
Перекись водорода - антисептическое средство наружного применения.
3 % раствор - основной препарат для промывания гнойных ран при
перевязках. Основные свойства: антисептик (активный агент — атомарный
кислород); гемостатик (способствует остановке кровотечения); дезодорант;
вызывает пенообразование, улучшающее очищение раны. Входит в состав
первомура (средство для обработки рук хирурга и операционного поля). 6%
раствор перекиси водорода является важным дезинфицирующим веществом.
55
Перманганат калия - антисептическое средство наружного
применения. 2-5 % раствор используется для лечения ожогов и пролежней
(обладает коагулирующим и дубящим действием). 0,02 %-0,1 % раствором
промывают раны и слизистые оболочки. Имеет выраженный
дезодорирующий эффект.
Детергенты (поверхностно-активные вещества).
Хлоргексидина биглюконат — антисептическое средство наружного
применения. 0,5 % спиртовой раствор используется для обработки рук
хирурга и операционного поля. 0,1-0,2 % водный раствор — один из
основных препаратов для промывания ран и слизистых оболочек, лечения
гнойных ран. Входит в состав растворов для обработки рук и операционного
поля (Пливасепт, АХД-специаль).
Церигель — антисептическое средство наружного применения. Используется для обработки рук (пленкообразующий антисептик).
Дегмин, дегмицид — антисептические средства наружного применения.
Используются для обработки рук и операционного поля.
«Астра», «Новость» - компоненты моющих растворов для
дезинфекции инструментов.
Производные нитрофурана.
Фурацилин — антисептическое средство наружного применения. Раствор 1:5000 — один из основных препаратов для лечения гнойных ран,
промывания ран и слизистых оболочек.
Лифузоль — содержит фурацилин, линетол, смолы, ацетон (аэрозоль).
Антисептическое средство наружного применения. Наносится в виде пленки.
Применяется для защиты послеоперационных ран и дренажных отверстий от
экзогенной инфекции, а также для лечения поверхностных ран.
Фурадонин, фурагин, фуразолидон — химиотерапевтические средства,
так называемые «уроантисептики». Кроме инфекции мочевыводящих путей
используются при лечении кишечных инфекций.
Производные 8-оксихинолина.
Нитроксолин
(5-НОК)
—
химиотерапевтическое
средство,
«уроантисеп-тик». Применяется при инфекции мочевыводящих путей.
Энтеросептол, интестопан — химиотерапевтические средства,
применяемые при кишечных инфекциях.
Производные хиноксалина.
Диоксидин -антисептическое средство наружного применения. 0,1-1 %
водный раствор используется при промывании гнойных ран и слизистых
оболочек, особенно при неэффективности антибиотиков и других
антисептиков. При сепсисе и тяжелых инфекциях может вводиться и
внутривенно капельно.
Производные нитроимидазола.
Метронидозол (метрагил, флагил, трихопол) — химиотерапевтическое
средство широкого спектра действия. Эффективен в отношении простейших,
бактероидов и ряда анаэробов.
56
Дегти, смолы.
Деготь березовый — антисептическое средство наружного
применения. Входит как компонент в состав мази Вишневского,
используемой при лечении гнойных ран (кроме антисептического действия
стимулирует рост грануляций).
Ихтиол, нафталан — используются в виде мазей, обладают противовоспалительным действием.
Антисептики растительного происхождения.
Хлорофиллипт, эктерицид, бализ, календула — в основном,
применяются как антисептические средства наружного применения для
промывания поверхностных ран, слизистых оболочек, обработки кожи.
Обладают противовоспалительным эффектом.
Сульфаниламидные препараты
Сульфаниламидные препараты — химиотерапевтические средства,
оказывающие бактериостатическое действие. Используются для подавления
различных очагов инфекции в организме, обычно — таблетированные
препараты. Входят также в состав мазей и присыпок для наружного
применения. Таблетированные препараты имеют различный срок действия:
от 6 часов до 1 суток.
Стрептоцид, этазол, сульфадимезин — короткого действия.
Сульфазин — среднего срока действия.
Сульфадиметоксин — длительного действия.
Сулъфален — сверхдлительного действия.
Бисептол (бактрим) — комбинированный препарат, в состав которого
входят сульфаниламид, сульфаметоксазол и производное диаминопиримидина — триметоприм. Является весьма распространенным лекарственным средством при лечении различных воспалительных процессов в организме.
4. Биологическая антисептика
Биологическая антисептика составляет большую группу препаратов и
методик, действие которых направлено непосредственно против микробной
клетки и ее токсинов, и группу веществ, действующих опосредованно через
организм человека.
Так, преимущественно на микроб или его токсины действуют:
1) антибиотики – вещества с выраженными бактериостатическими или
бактерицидными свойствами; 2) бактериофаги; 3) антитоксины, вводимые,
как правило, в виде сывороток (противостолбнячная, противодифтерийная и
др.).
Биологическая антисептика предусматривает использование средств
биологического происхождения, а также их влияние на иммунную систему
макроорганизма.
Наиболее крупная группа средств биологического происхождения –
антибиотики, как правило, это продукты жизнедеятельности грибков
различных видов. Некоторые из них применяются в неизмененном виде,
некоторые
подвергаются
дополнительной
химической
обработке
57
(полусинтетические препараты), существуют также синтетические
антибиотики. Антибиотики подразделяются на различные 14 групп.
Особенно широко применяется группы: пенициллинов, предложенная
еще в 30-е годы Флемингом. В СССР этот препарат был синтезирован
группой академика Ермольевой. Введение пенициллина в медицинскую
практику вызвало революцию в медицине. Болезни, которые были роковыми
для человека, например, пневмония, от которой умирали миллионы человек
во всем мире стали поддаваться успешному лечению.
В хирургии в эру использования антибиотиков значительно реже стали
встречаться гнойные осложнения. Однако, неправильно
употребление
пенициллина в течение 20 лет привело к тому, что уже в 50-е годы сами
медики его полностью скомпрометировали. Это произошло потому, что не
учитывались строгие показания к применению пенициллина; назначали
пенициллин при гриппе, во избежание осложнений – пневмонии, вызванной
стафилококками или пневмококками. Или хирурги, выполняя операцию по
поводу паховой грыжи, назначали антибиотики во избежание гнойных
осложнений.
В настоящее время с профилактической целью применять антибиотики
нельзя, за исключением случаев экстренной профилактики. Второе
обстоятельство – его назначали в низких дозах. В результате не все микробы
подвергались воздействию пенициллина, а выжившие после применения
пенициллина микробы, начинали вырабатывать защитные механизмы.
Наиболее известный защитный механизм – это выработка пенициллиназы –
фермента, который разрушает пенициллин. Это свойство характерно для
стафилококков. Микробы стали включать антибиотики тетрациклинового
ряда в свой метаболический цикл. Выработались штаммы, которые способны
жить только в присутствии этих антибиотиков. Некоторые микробы
перестроили рецепторы своих клеточных мембран таким образом, чтобы не
воспринимать молекулы антибиотиков.
Далее пенициллин стали применять 4 раза в сутки. Если вводить
пенициллин парентерально, то его терапевтическая доза достигается
примерно через 30 минут после введения и удерживается в кровеносном
русле не более 4 часов, а далее доза резко снижается. Получается, что, вводя
антибиотики, 1 раз в 6 часов, мы даем микробам 2 часа, чтобы они
приспособились к антибиотику. Таким образом, доза употребления
пенициллина сейчас повышена: с 1 грамма в сутки до 10-20 г в сутки и
вводить его нужно каждые 4 часа.
В 60-е годы появилась новая группа антибиотиков –
противогрибковые антибиотики. Дело в том, что в результате масштабного
применения антибиотиков у людей стали наблюдаться подавление
собственной микрофлоры толстой кишки, подавляется кишечная палочка, а
она жизненно необходима человеку, например, для усвоения витаминов (К,
В-12). Недавно был обнаружен еще один механизм взаимодействия
организма человека с кишечной палочкой. Показано, что кишечная палочка
всасывается в сосуды кишечных ворсин и по мезентериальным венам
58
попадает в воротную вену, а далее в печень и там уничтожаются
купферовскими клетками. Такая бактериемия в составе крови воротной вены
имеет значение для поддержания постоянного тонуса иммунной системы.
При подавлении кишечной палочки нарушаются эти механизмы. Таким
образом, антибиотики снижают активность иммунной системы.
В результате того, что нормальная микрофлора, подавляется
антибиотиками, может развиваться совершенно необычная для здорового
человека микрофлора. Среди этой микрофлоры на первом месте – грибки
рода Кандида. Развитие грибковой микрофлоры приводит к возникновению
кандидамикоза. По некоторым данным, в больших городах с миллионным
количеством жителей, ежегодно отмечаются 10-15 случаев сепсиса
вызванного кандидамикозом. Поэтому группу антигрибковых антибиотиков
рекомендуется применять при дисбактериозах. К этим антибиотиками
относится: леворин, нистатин, клотримазол и др.
Основные принципы рациональной антибиотикотерапии:
1.
Целенаправленно применение антибиотиков: по строгим
показаниям, ни в коем случае для профилактической цели.
2. Знать возбудитель заболевания. Результаты бактериологического
исследования появляются только через 12 часов, а человека надо лечить
сейчас. Каждый третий случай хирургической инфекции вызван не
монокультурой, а сразу многими возбудителями. Их может быть 3-8 и
больше. В этой ассоциации какой-либо из микробов является лидирующим и
наиболее патогенен, а остальные могут являться попутчиками. Все это
затрудняет идентификация возбудителя, поэтому, необходимо выявлять
причину заболевания. Если человеку грозит тяжелые осложнения,
целесообразно применять антибиотики резерва – цефалоспорины.
3. Правильный выбор дозировки и кратности назначения антибиотика,
исходя из поддержания в крови необходимого уровня концентрации
антибиотика.
4. Профилактика возможных побочных действие и осложнений.
Наиболее распространенно побочное действие – аллергия. Перед
применением антибиотика должна быть поставлена кожная проба на
чувствительность к антибиотику. Есть антибиотики, которые усиливают
неблагоприятное действие друг друга. Есть антибиотики, которые его
ослабляют. Для выбора антибиотиков существуют таблицы сочетаемости
антибиотиков.
5.
Прежде чем начинать антибиотикотерапию надо выяснить
состояние печени, почек, сердца у пациента (особенно при применении
токсичных препаратов).
6. Разработка антибактериальной стратегии: необходимо применять
антибиотики в различных комбинациях. Одно и тоже сочетание применять
надо не более 5-7 дней, в процессе лечения. Если эффекта не наступает,
необходимо менять антибиотик на другой.
7.
При заболевании инфекционной этиологии надо следить за
состоянием иммунной системы. Необходимо применять имеющиеся
59
методики исследования гуморального и клеточного иммунитета, чтобы
вовремя выявить дефект в иммунной системе.
Рис. 3. Первый антибиотик – пенициллин.
Опосредованно через организм, действуют: вакцины, анатоксины,
переливание крови и плазмы, введение иммунных глобулинов, препаратов
метилтиоурацила и др., повышая его иммунитет и тем самым усиливая
защитные свойства
Пути влияния на иммунитет:
• активная иммунизация, когда вводятся антигены;
в хирургии это вакцины и анатоксины.
• пассивная иммунизация сыворотками и гамма глобулином.
В хирурги широко применяется противостолбнячная сыворотка,
противостафилококковый гамма-глобулины, иммуномодуляция.
Сыворотки и анатоксины не заменимы для профилактики и лечения
специфической хирургической инфекции таких, как: столбняк и бешенство.
Применение различных стимуляторов иммунитета: экстракт алоэ,
аутогемотерапия и др. Недостаток их стимулирующего действия состоит в
том, что врачи действуют «вслепую», а не на какой-то определенный
иммунный механизм.
Рис.4. Противостолбнячная сыворотка
Наряду с нормальными различают и патологические иммунные
реакции – аутоиммунная агрессия. Поэтому, в настоящее время при лечении
имеет место не иммуностимуляция, а иммуномодуляция, то есть действие
только на дефектное звено иммунитета.
В настоящее время в качестве иммуномодуляторов используют
различные:
лимфокины,
интерлейкины,
интерфероны,
препараты,
получаемые из тимуса влияющие на Т-популяцию лимфоцитов. Можно
60
применять
также
различные
иммуномодуляции: ультрафиолетовое
гипербарическая оксигенация и т.п.
экстракорпоральные
методики
облучение крови, гемосорбция,
Рис.5. Современные иммуностимуляторы
Протеолитические ферменты лизируют мертвые и нежизнеспособные
ткани, способствуют быстрому очищению ран и лишают микробные клетки
питательных веществ. Ферменты, меняя среду обитания микробов и
разрушая их оболочку, делают микробную клетку более чувствительной к
антибиотикам.
Рис. 6. Трипсин – протеолитический фермент.
Вопросы для самоконтроля:
1. Что следует понимать под термином «антисептика»?
2. Назовите основные виды антисептики.
3. Какие мероприятия включает механическая антисептика?
4. Что следует понимать под термином «Первичная хирургическая
обработка раны»?
5. Назовите группы препаратов для «химической антисептики».
6. Что такое «биологическая антисептика»?
7. Что включает в себя «физическая антисептика»?
8. Какие методы физиотерапии используют при лечении ран?
9. Какие ферментные препараты используют для очищения раны?
10. Какие
современные
группы
антибиотиков
используют
в
общехирургической практике?
61
5. Десмургия
Десмургия - это учение о перевязочных средствах и методах их
наложения. Слово «десмургия» состоит из 2-х греческих слов: desmos повязка и ergos – дело –«делать повязку».
Повязки использовали еще в глубокой древности (каменном веке) для
остановки кровотечения, прикрытия полученных травм при охоте,
прикладывая к телу все то, что попадалось им под руку (траву, листья
деревьев, древесную кору и пр.).
В древнем Египте пользовались техникой неподвижных повязок при
переломах конечностей. Гиппократ (IV век до н.э.) описал сухие повязки,
повязки, смоченные вином, раствором квасцов и мазевые повязки
(использовали несколько видов растительного масла).
Цельс (Древний Рим, I век до н.э.) смачивал повязки уксусом и
закреплял их бинтами.
Известный врач Востока - Авиценна (X- XI века) в труде «Канон
врачебной науки» изложил учение о ранах, ожогах, переломах; где предлагал
давящую и отвердевающую повязку.
Русский врач-хирург Н.И.Пирогов (1854 г.) отметил положительные
качества в дренировании раны и впервые применил в военно-полевой
хирургии гипсовую повязку.
Джозефом Листером была впервые введена в хирургию
антисептическая (Листеровская) повязка, смоченная в карболовой кислоте.
Д.Листер (1871 г.) внедрил марлю в хирургию.
Н.А.Вельяминов в 1885 году предложил индивидуальный перевязочный
пакет (ИПП).
Основные современные перевязочные материалы
В качестве перевязочного материала используются: марля и различные
изделия из неё (шарики, тампоны, турунды, салфетки, бинты), вата,
хлопковая и льняная ткань. Марлю получают из хлопчатобумажной ткани,
обладающей хорошей гигроскопичностью. Из марли производят различные
изделия: салфетки, турунды, бинты и шарики. Перевязочный материал
должен быть стерильным.
Салфетки - прямоугольной формы кусочки марли различного размера,
сложенные в несколько слоев, при которых края заворачивают внутрь, для
того, чтобы в рану не попали нитки. Салфетки могут быть сухими или
смоченными в лекарственном веществе и тогда их прикладывают к ране с
лечебной целью.
Тампоны - длинные (лентообразные) полоски марли в несколько
слоев, при их изготовлении края их также заворачиваются внутрь. Их
используют для остановки кровотечения или дренирования содержимого
раны («тампон-сосиска»).
Турунды - разновидность тампонов, для их изготовления используют
более тонкие полоски марли, применяют при перевязках для санирования
62
полости ран и их дренирования.
Марлевые шарики - маленькие, завернутые краями во внутрь
треугольной формы кусочки марли. Их используют при перевязках для
санации ран, удаления жидкого компонента с поверхности ран и её краёв.
Бинты - представляют собой ленточные полоски марли стандартных
размеров, свернутые в виде рулона, длиной в 1,5 м.; применяют для
фиксации повязки и с целью иммобилизации конечностей. Существуют:
- узкие (шириной от 3 до 7 см) используют на дистальных участках
конечностей;
- средние (от 10 до 12 см) используют на голове, проксимальных частях
конечностей;
- широкие (от 14 до 16 см) используют на теле, тазу, бедрах.
Вата белая – изготавливают из хлопка; хорошо впитывает в себя
жидкость, увеличивает гигроскопические свойства повязки.
Вата серая – не гигроскопична, используется как смягчающая
подкладка при наложении шин и гипсовых повязок, в качестве ватномарлевых повязок при обильном раневом отделяемом.
Перевязочному материалу должны быть присущи следующие свойства:
гигроскопичность, эластичность, нейтральны для ткани больного, легко
стерелизоваться, экономически выгодными в применении.
По функции повязки делятся на:
- фиксирующие - используются для удержания перевязочного
материала на ране с целью ее защиты от «вторичного» инфицирования,
- давящие – для остановки кровотечения,
- иммобилизующие – для обездвиживания костей или их отломков при
переломах или вывихах,
- корригирующие – для исправления неправильного положения
конечности.
В зависимости от используемого материала различают: мягкие,
твердые и затвердевающие повязки.
Мягкие повязки используются для фиксации и остановки кровотечения.
К ним относятся: бинтовые повязки (циркулярная повязка, Дезо,
крестообразная, чепец, шапочка Гиппократа, спиральная, спиральная,
черепашья,
повязка-рукавичка
и
т.д.),
косыночные,
клеевые,
лейкопластырные.
Шинные повязки являются твердыми и используются для
иммобилизации и коррекции. С этими ми же целями используют
затвердевающие гипсовые повязки (циркулярная, лангетная, окончатая,
мостовидная, створчатая, кокситная и т.д.).
63
Основные правила наложения повязок:
1.
Создать удобное положение для больного – больной
укладывается на кровать или стол для бинтования, иногда усаживается на
стул (во время перевязки больной может потерять сознание и при падении
получить травму, не месте происшествия больного перемещать нельзя);
2.
Создается среднее физиологическое положение конечности,
чтобы все мышцы были расслаблены (особенно важно при наложении
гипсовых повязок, но не действует при наложении транспортной
иммобилизации на месте происшествия);
3.
Больной находится на уровне груди врача для удобства работы
бинтующего (важно при наложении гипсовых повязок, но не действует при
наложении транспортной иммобилизации на месте происшествия);
4.
Врач всегда находится лицом к больному, чтобы своевременно
отреагировать на изменение состояния больного (потеря сознания, коллапс,
шок).
5.
Начинать и заканчивать бинтование на месте повреждения
нельзя, так как это может вызвать усиление боли, вплоть до развития
болевого шока.
6.
При использовании бинтовой повязки головка бинта должна
находиться под первым пальцем правой руки (если бинтующий левша –
левой руки).
7.
При наложении бинтовой повязки сначала производится
фиксация конца бинта двумя – тремя циркулярными турами на дистальном
участке конечности;
8.
Туры бинта накладываются один на другой на 1/3 и 1/2
ширины, если при бинтовании образуются карманы или складки бинт
следует развернуть на 180 градусов (при использовании гипсовой повязки
складки просто разглаживаются), при наложении транспортной
иммобилизации особенно подручными материалами это правило не имеет
значения;
9.
Перед наложением гипсовой повязки конечность обертывается
ватой для исключения давления на кожу или ее повреждения комочками
застывшего гипса. Для достаточной прочности гипсовая повязка должна
иметь 6-8 слоев, в циркулярную повязку обязательно укладываются
продольные полосы гипсового бинта. Кончики пальцев оставляются
открытыми для наблюдения за состоянием кровоснабжения (в результате
нарастания отека тканей в месте повреждения замкнутые гипсовые повязки
могут сдавить сосуды конечности).
10. При иммобилизации перелома необходимо фиксировать два
ближайших сустава, для переломов бедренной и плечевой костей – три
сустава из-за возможности ротационного смешения.
64
Классификация повязок
А. По виду перевязочного материала:
1. Мягкие повязки: • клеевые; • пластырные; • косыночные;
• бинтовые; • пращевидные; • Т-образные.
2. Жёсткие повязки:
- твёрдые (транспортные и лечебные шины, экстензионные
устройства, ортопедические аппараты, протезы, туторы и
корсеты);
- отвердевающие (гипсовые, цинк-желатиновые, крахмальные,
повязки из полимерных материалов).
Б. По способу закрепления перевязочного материала:
1. Безбинтовые повязки: • клеоловая; • коллодийная;
• пластырная; • косыночная;
• пращевидная; • Т-образная.
2. Бинтовые повязки: • циркулярная или круговая; • спиральная;
• ползучая; • перекрещивающаяся
(крестообразная или восьмиобразная);
•
•
•
•
колосовидная;
черепашья (сходящаяся и расходящаяся);
возвращающаяся;
бинтами трубчатыми (сетчатыми).
В. По назначению:
• защитная (асептическая повязка) - стерильная сухая марлевая
салфетка, прикрывает рану и защищает ее от контаминации;
Бинтовые повязки наиболее удобны, т.к. лучше всего удерживают
перевязочный материал на конечности, можно варьировать давление повязки
на ткани, используя давящую повязку для остановки венозного
кровотечения.
Пластырная повязка применяется при небольших или наглухо
зашитых послеоперационных ранах, фурункулах, для сближения краев
гранулирующих ран. Часто такие повязки часто используют на туловище и
голове. Накладывают пластырную повязку с катушки липкого пластыря,
фиксируя перевязочный материал на ране. Бактерицидный пластырь, после
снятия защитной пленки, накладывают на небольшие раны, ссадины,
царапины после их обработки антисептиками.
Клеоловая повязка применяется в тех же случаях, что и пластырная.
На пораженный участок накладывают свернутую в несколько слоев марлю,
кожу в окружности смазывают клеолом. Когда он начнет подсыхать,
накладывают марлю в один слой, натягивая ее и плотно прижимая к коже,
смазанной клеолом, избыток срезают ножницами.
• лекарственная - стерильная марлевая салфетка, смоченная в
65
лекарственном веществе и прикрепленная к ране бинтом или другим
способом с лечебной целью;
•
гемостатическая
(давящая) тугая
бинтовая
повязка;
• иммобилизирующая транспортная повязка (обеспечивает
иммобилизацию
конечности);
• повязка с вытяжением (транспортная) - используют при переломах
фиксации костных отломков в правильном положении (при их смещении, а
также для профилактики контрактур при обширных ожогах III степени).
Рис. 1. Лечебная иммобилизация с вытяжением при переломе бедра
на шине Беллера
• контурная повязка - повторяет контуры тела, на которые наложена,
используется: при лечении ожогов и обширных ранениях конечностей,
грыжах брюшной стенки .
Рис. 2. Грыжевой бандаж.
• Окклюзионная, или герметизирующая, повязка (рис. 3) накладывается
при ранениях грудной клетки с открытым пневмотораксом. С этой целью на
рану на выдохе закрывают воздухонепроницаемые материалом (наружной
оболочкой ИПП, клеёнкой, полиэтиленом, компрессной бумагой,
лейкопластырем по типу черепицы)
66
Рис. 3. Окклюзионная повязка при пневмотораксе.
Рис. 4. Индивидуальный перевязочный пакет (ИПП).
• Индивидуальный перевязочный пакет (ИПП) (рис. 4) содержит
стерильные ватно-марлевые подушечки (повязочки) и бинт, в пергаментной
бумаге, в прорезиненном чехле и матерчатой оболочке (рис. 4, а). Ватномарлевые подушечки пропитаны антисептиками или антибиотиками. При
вскрытии (рис. 4, б) матерчатой оболочки из чехла вынимают булавку и,
развернув пергаментную бумагу, достают подушечки (рис. 4, в) так, чтобы не
касаться руками поверхности, накладываемой на рану. Подушечки
закрепляют на ране (рис. 4, г) оборотами марлевого бинта. Конец бинта
закрепляют булавкой.
• Компрессная
повязка (рис.5)
используется
для
лечения
воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки в стадии
инфильтрации. Запрещено накладывать компресс на повреждённую кожу и
при гнойных заболеваниях кожи. Повязка в виде сендвича: на область
инфильтрата кладут марлевую салфетку, смоченную разведенным этиловым
67
спиртом (1:2) или мазью А.В.Вишневского, сверху её покрывают
полиэтиленом или компрессной бумагой, потом серой компрессной ватой.
При этом каждый последующий слой повязки должен по периметру на 2 см
перекрывать предыдущий, что обеспечивает длительный парниковый
эффект.
Рис.5. Компрессная повязка.
Результат этого - согревание подлежащих тканей (рассасывание
инфильтрата либо его созревание). Повязку фиксируют марлевым бинтом.
Экспозиция – 6-8 часов. После компресса накладывают бинтовую повязку.
Компрессионная повязка (рис. 6) (эластичным тканевым бинтом)
применяется:
- при заболеваниях вен нижних конечностей;
- при лимфостазе;
- для профилактики тромбоэмболий (интра- и послеоперационных);
- при синдроме длительного сдавления конечностей (во время оказания
первой помощи и транспортировке);
- в спортивной медицине.
Рис.6. Компрессионная повязка (с перегибами) нижней конечности.
Повязка начинается с закрепляющего тура в области голеностопного сустава
в виде «восьмёрки», затем с равномерным эластичным натяжением
поднимается по голени кверху по типу спиральной повязки (может быть с
перегибами) до верхней трети бедра, где конец бинта закрепляется булавкой.
Косыночные повязки. «Косынкой» называется треугольный кусок
материи или платок, сложенный по диагонали. Длинная сторона его
называется основанием, лежащий против нее угол – вершиной, а другие два
68
угла – концами. Наиболее удобна перевязь для подвешивания руки. На
рисунке представлена косыночная повязка с использованием современных
материалов. Косыночная повязка (рис.1) - универсальная повязка. Обычно
применяют «треугольную» косынку. Длинная сторона косынки называется
основанием, угол против основания - верхушкой, два других угла концами.
Часть косынки, расположенная между основанием и верхушкой, называется
серединой. Косыночную повязку можно накладывать на любую часть тела:
на голову - «шапочка» (рис.10) на молочную железу - «лифчик» (рис. 8), на
кисть - «варежка», на плечевой сустав (рис. 10), на голень и бедро , на стопу «носок», на область таза - «трусы» (рис.9) и др. Чаще всего косыночная
повязка используется для фиксации руки
Рис. 7.1. Вид современной косыночной повязки при
повреждении предплечья верхней конечности.
69
Рис.7.2. Косыночная повязка на молочные железы.
Рис. 8. Косыночная повязка на область живота и ягодиц.
Рис. 9. Косыночная повязка на голову и плечевой сустав.
70
Техника подвешивания повреждённой верхней конечности косыночной
повязкой: предплечье устанавливают под прямым углом в локтевом суставе,
середина косынки охватывает предплечье, основание её располагается к
середине тела, верхушка огибает локтевой сустав, заворачивается на плечо,
где её укрепляют булавкой. Один конец ложится позади предплечья, идёт
кверху, огибая шею на повреждённой стороне. Другой конец косынки
укладывают с противоположной стороны. На шее оба конца завязывают.
Пращевидная повязка – полоска бинта или материи, оба конца
которой надрезаны продольно. Она может применяться на лице, подбородке,
затылке и темени. Пращевидная повязка состоит из полоски марли или бинта
длинной 100 см и шириной 10 см. Концы её продольно надрезают, не доходя
до середины. У такой повязки образуется 4 конца; средняя часть
предназначена для прикрытия участка повреждения поверх перевязочного
материала и для закрепления последнего. Во всех случаях наложения
пращевидной повязки одиниковый механизм: концы её перекрещиваются
перед завязыванием.
Рис. 10. Косыночная повязка для «подвешивания» верхней конечности.
Пращевидная повязка (рис. 12) накладывается на нос, подбородок, на
верхнюю губу, затылок, промежность.
71
Рис.11. Пращевидная повязка на различные части головы.
Т-образная повязка (рис. 13) для локализаций повреждений в области
промежности: горизонтальная часть её (марлевая полоска) идёт вокруг талии
в виде пояса и завязывается сбоку, сзади через пояс перекидывают марлевую
полоску средней частью, оба конца которой ведут через промежность,
закрепляя наложенный на промежность перевязочный материал, и
прикрепляют к поясу спереди.
Рис. 12 . «Т-образная» повязка на промежность.
Мягкие бинтовые повязки марлевыми бинтами. Типы бинтования
Выделяют следующие мягкие бинтовые повязки по типу бинтования:
Циркулярная или круговая повязка - самая простая форма бинтовой
повязки. Начинается повязка с тура, закрепляющего хвостик бинта к
бинтуемой поверхности, и каждый последующий тур прикрывает
предыдущий полностью. Применяется при небольших ранах в
легкодоступных анатомических зонах.
Спиральная повязка (вид циркулярной повязки) начинается с тура,
72
закрепляющего хвостик бинта к бинтуемой поверхности; каждый
последующий тур прикрывает предыдущий на половину или две трети
ширины бинта, и в итоге образуется «круговая спираль». Спиральная повязка
закрывает большую часть тела, при этом давление распределяется
равномерно, поэтому её применяют большинстве ранениях. Если пораженная
анатомическая область имеет конусообразную форму (предплечье, голень),
спиральная повязка накладывается с перегибами (рис. 14).
Рис. 13. Спиральная повязка на предплечье и голень с перегибами..
Перекрещивающаяся («крестообразная» или «восьмиобразная»)
повязка начинается с тура, закрепляющего хвостик бинта к бинтуемой
поверхности, в дальнейшем по форме повязка напоминает восьмёрку (8), при
этом туры бинта несколько раз повторяются, а перекрест обычно
располагается над поражённой областью. Каждый последующий тур бинта
прикрывает две трети предыдущего, перекрещиваясь по одной линии. Эту
повязку удобно накладывать в анатомических областях с неправильной
формой поверхности (область затылка, задняя поверхность шеи, грудная
клетка) (рис. 15) или подвижных (области суставов, кисть).
Колосовидная повязка (вид «восьмиобразной» повязки) начинается с
тура, закрепляющего хвостик бинта к бинтуемой поверхности, и далее
перекрест туров бинта происходит по одной линии, постепенно передвигаясь
73
Рис. 14. Крестообразная повязка на различные части тела.
вверх (восходящая повязка) или вниз (нисходящая); при этом каждый
последующий тур прикрывает предыдущий на две трети и место перекрёстов
по внешнему виду напоминает колос. Колосовидная повязка используется в
области плечевого и тазобедренного суставов.
Черепашья (сходящаяся и расходящаяся) повязка - это разновидность
«восьмиобразной» повязки. Она начинается с тура, закрепляющего хвостик
бинта к бинтуемой поверхности, и состоит из туров бинта,
перекрещивающихся на сгибательной стороне сустава и расходящихся в виде
веера на разгибательной стороне. Черепашья повязка расходящаяся
начинается с первого тура, который идёт через сустав (надколенную
чашечку), следующие туры бинта расходятся выше и ниже предшествующих
туров, перекрещиваясь в подколенной ямке.
Черепашья сходящаяся повязка начинается с первого тура вне сустава (выше
или ниже), последующие туры бинта постепенно сходятся к центру,
полностью закрывая коленную область. Повязка черепашья удобна в области
суставов.
Возвращающаяся повязка начинается с тура, закрепляющего хвостик
бинта к бинтуемой поверхности, и далее сводится к чередованию
циркулярных туров бинта с продольными, идущими последовательно и
возвращающимися обратно, до полного закрытия бинтуемой поверхности. Её
возможно накладывать на кисть, стопу, культю конечности (рис. 16), на
голову. Для её формирования возможно использовать одноглавый или
двуглавый бинт.
74
Рис. 15. Возвращающаяся повязка на культю нижней и верхней конечностей.
Рис. 16. Возвращающаяся повязка на голову – «шапочка» Гиппократа.
Понятие о перевязке. Перевязка - это процесс замены или наложения
повязки. Перевязка состоит из следующих этапов:
1) снятие повязки (если она есть);
2) обработка раны;
3) лечебные манипуляции в ране (снятие швов, ревизия раны и др.);
4) наложение новой лечебной повязки и её фиксация.
Техника наложения мягких повязок на отдельные части тела
Повязки головы
Повязка «чепец» (рис. 17) накладывается при локализации раны на
волосистой части головы и признана наиболее надёжной и удобной, т.к.
имеет наименьший риск смещения смещения.
Техника наложения повязки. Отрывают конец бинта длиной 70- 80 см,
перекидывают его через темя так, чтобы равные концы бинта свисали
впереди ушей. Эти концы удерживает двумя руками в натянутом состоянии
75
сам пострадавший или помощник. Затем циркулярными турами (2-3) вокруг
головы закрепляют конец бинта за лобные бугры и затылочный бугор. После
закрепляющего циркулярного тура, дойдя до завязки, оборачивают бинт
вокруг и ниже её, переходят на затылок или лоб, а затем бинт направляют в
противоположную сторону к другой завязке, оборачивают его вокруг неё и
ведут в противоположную сторону, причём каждый последующий тур
прикрывает предыдущий наполовину. Туры бинта постепенно сходятся к
середине свода черепа и полностью покрывают его в виде чепца. После этого
конец бинта оборачивают вокруг одного из концов завязки и связывают с
ним, а концы вертикальной завязки связывают между собой под
подбородком.
Рис. 17. Повязка «чепец».
Повязка «шапочка Гиппократа» (рис. 8.60) накладывается при
локализации раневого дефекта в области волосистой части головы; но она
менее надёжна чем вышеописанная повязка. Для её формирования
используют двуглавый бинт.
Техника наложения повязки. Берут одну головку бинта в одну руку,
другую головку - в другую руку.
Свободная часть бинта между двумя головками укладывается спинкой
несколько ниже затылочного бугра. Оба бинта вращают навстречу друг
другу, захватывая лобные бугры, и в середине лба перекрещивают их туры.
Головка бинта, находящаяся в правой руке, делает циркулярные туры,
закрепляя возвращающиеся туры второго бинта, находящегося в левой руке.
При этом каждый последующий возвращающийся тур прикрывает
предыдущий тур наполовину или на 2/3 до тех пор, пока не закроется свод
черепа полностью.
76
Повязка на глаз (рис. 19) накладывается при ранениях и заболеваниях
глаза и век.
Техника наложения повязки. Конец бинта закрепляют первым
циркулярным туром за лобные бугры и затылочный бугор вокруг головы
пациента (тур идёт в направлении от больного глаза). Второй тур бинта ведут
косо по затылку, выводят из-под мочки уха с больной стороны через щёку
вверх, закрывая больной глаз. Затем туры бинта чередуют: один из-под уха
через глаз, другой, циркулярный, - вокруг головы. Так продолжается до
полного закрытия области глаза. Последний тур бинта накладывается
циркулярно и завязывается сбоку или на затылке.
«Крестообразная» повязка на затылок и заднюю поверхность шеи
накладывается при локализации раны, или патологического процесса в
затылочной области (рис. 20) и на задней поверхности шеи (рис. 21).
Техника наложения повязки. Хвостик бинта закрепляют циркулярными
турами вокруг головы, затем его ведут через затылок косо сверху вниз,
переходя на переднюю и далее на заднюю поверхность шеи, снова
возвращаются на затылок, перекрещивая прежний тур; с затылка ведут два
циркулярных хода через лоб и затылок и бинт завязывают.
Рис. 19. Повязка на глаз.
77
Рис. 21. «Крестообразная» повязка на заднюю поверхность шеи.
Повязки на верхнюю конечность
Повязка на пальцы кисти (рис. 22) накладывается при повреждении
пальцев кисти.
Рис. 22 Повязка на палец кисти.
Техника наложения повязки. Хвостик бинта циркулярными турами
закрепляют в области запястья, затем косо спускаются по тылу кисти к концу
пальца, обвивают его спиральными оборотами до основания и снова
возвращаются через тыл кисти на запястье, перекрещивая прежний тур. На
78
нижней трети предплечья бинт закрепляют двумя циркулярными турами с
последующим завязыванием концов бинта. Таким же путём можно
забинтовать все пальцы.
Повязки на нижнюю конечность
Повязка на голеностопный сустав (рис. 23) Если нет необходимости
закрывать пятку (например при растяжении связок голеностопного сустава),
повязка на голеностопный сустав выполняется по типу «восьмиобразной».
Техника наложения повязки. Хвостик бинта циркулярными турами
закрепляют в области нижней трети голени, затем бинт косо спускается на
тыл стопы, делает оборот через подошвенную поверхность её и снова
возвращается вверх на тыл стопы, перекрещиваясь с предыдущим ходом.
Далее обводят заднюю поверхность голени выше лодыжек и снова в виде
восьмёрки повторяют предыдущие туры. Закрепляют повязку круговыми
турами над лодыжками.
Рис.23. «Крестообразная» повязка на голеностопный сустав
.
«Возвращающаяся» повязка на культю бедра (рис. 24) применяется
для закрепления перевязочного материала в области культи бедра.
Техника наложения повязки. Хвостик бинта циркулярными турами
79
закрепляют в поперечном направлении вокруг бедра; затем бинт прижимают
левой рукой к телу, перегибая его под прямым углом, ведут вниз вдоль бедра,
окружая торец культи спереди назад, поднимают его кверху. Дойдя до
поперечных витков, бинт снова перегибают под прямым углом и делают
круговой укрепляющий тур. Такие поперечные и продольные туры
повторяют до тех пор, пока культя не будет закрыта полностью. Закрепляют
повязку круговыми турами на бедре. Такая повязка иногда сползает,
особенно когда больной ходит, двигается, работает. С целью укрепления её
перед наложением выше культи, на месте будущих циркулярных туров
бинта, возможно смазывать кожу клеолом.
Рис. 24. «Возвращающаяся» повязка на культю бедра.
Шинные повязки в основном используются для транспортной
иммобилизации или фиксации костных отломков при переломах мелких
костей (фаланги пальцев). К стандартным шинам относятся лестничная шина
Крамера, пневматические и пластиковые шины. На рисунке представлена
разновидность шин Крамера.
80
Рис.25. Различные виды шины Крамера
Гипс и гипсовые повязки
Самая совершенная и распространённая форма отвердевающих повязок это
гипсовая повязка, он позволяет хорошо зафиксировать отломки костей и
быстро отвердевает. Для гипсовых повязок используются прокалённый гипс.
Он реагирует водой, становится пластичным и в течение нескольких минут
отверденевает. Гипс храниться в сухом месте, потому что он легко поглощает
влагу.
Пробы на качество гипса:
1. Берут порошок гипса в кулак и крепко сжимают его. Сухой гипс
после разжатия кулака рассыпается, а влажный будет лежать на ладони в
виде комка с отпечатками пальцев.
2. Гипс смешивают с водой в соотношении 1:1 и изготавливают шарик;
через 7-10 мин. он должен затвердеть и не разбиться при падении с высоты
1м.
3. Приготовленная гипсовая кашица из смеси гипса с водой
консистенции жидкой сметаны, которую размазывают тонким слоем на
блюдце, при этом доброкачественный гипс затвердевает через 5- 7 мин.; при
нажатии пальцем затвердевшая масса не должна раздавливаться и крошиться,
и на её поверхности не должна выступать влага.
4. Гипс, смешанный с водой, не должен давать запаха тухлых яиц. При
намачивании горячей водой гипс затвердевает быстрее, холодной медленнее. Обычно для смачивания гипсовых бинтов применяют воду
81
температуры 30-35 °С. Гипсовые бинты бывают фирменного изготовления и
ручного изготовления.
Приготовление гипсовых бинтов и лонгет.
Приготовление бинтов. На столе расстилается клеёнка, раскатывается
марлевый бинт, на него насыпается гипс и втираются в бинт. После этого
бинт рыхло скатывают.
Приготовление лонгеты. Измеряется длина повреждённой части тела.
На клеёнке раскатывается приготовленный гипсовый бинт (соответствующей
длины и ширины), накладывая друг на друга 6-8 слоёв. Приготовление и
выполнения процедур производится в перевязочной или в гипсовальной
комнате. Гипсовальная комната должна быть сухой, светлой, довольно
просторной, с хорошим отоплением и вентиляцией. Стены покрашены
масляной краской, пол покрыт плиткой или линолеумом. Требования к ней
такие же, как и к операционной. Уборка в ней производится по надобности.
Гипсовальноя комната должна содержать:
- стол для наложения гипсовых повязок;
- стол для приготовления гипсовых повязок;
- подставку для наложения гипсовых повязок (тазодержатели для
взрослых и детей);
- ёмкости (бросалки) для снятых повязок;
- металлический ящик с плотно закрывающейся крышкой для хранения
гипсовых бинтов;
- спецодежду (клеёнчатые фартуки, нарукавники, резиновые перчатки);
- стерильный инструментально-перевязочный стол;
- специальную аппаратура для репозиции переломов;
- наркозный аппарат; - передвижной рентгеновский аппарат;
- негатоскоп для просмотра рентгенограмм;
- стол письменный для врача и медсестры, винтовые табуреты для
медперсонала или для больного при наложении повязки в сидячем
положении (на предплечье).
Для наложения гипсовых повязок необходимо иметь следующее
оборудование:
- сухой гипсовый порошок; - мелкое сито;
- мягкие бинты разной ширины (от 8 до 15 см);
- гипсовые бинты (фабричные или самодельные);
- таз для смачивания бинтов;
- инструменты для работы с гипсом (нож, ножницы и пила для
разрезания гипсовых повязок, щипцы для отгибания краёв гипсовой
повязки);
- клеёнки, фартуки.
Основные виды гипсовых повязок (рис. 26). Существует 3 основных
82
вида гипсовых повязок.
1. Циркулярные (повязка охватывает всю окружность конечности).
2. Гипсовые шины (гипсовая лонгета, уложенная вдоль конечности,
закреплённая мягкими бинтами).
Рис. 26. А. Виды гипсовых повязок.
3. Створчатые или съёмные повязки - кроватки (хорошо
отмоделированные гипсовые желоба, снимаемые для выполнения лечебных
процедур).
Гипсовые повязки используются для фиксации костных отломков и
коррекции, но в отличие от шинных формируются непосредственно на теле
больного и полностью соответствуют анатомическим особенностям.
На рисунке представлены некоторые виды гипсовых повязок.
А. Окончатая повязка используется в случаях наличия раны (открытый
перелом) для свободного доступа к ней и возможности проводить перевязки.
Б. Мостовидная повязка используется того, чтобы избежать давления
на важные анатомические образования.
В. Шарнирная повязка способствует сохранению подвижности сустава.
Г. Циркулярная повязка является наиболее прочной, надежно
фиксирует конечность.
Д. Лангетная повязка: из гипсового бинта формируется шина (повязка
не замкнута по кругу и легче циркулярной).
83
Рис. 26. Б. Виды гипсовых повязок.
Циркулярные повязки бывают:
■ сплошными (глухие) (рис. 26, а);
■ лонгетными (рис. 26, б);
■ лонгетно-циркулярными (рис. 26, в);
■ окончатыми (с отверстием над раной для смены повязок)(рис. 26, г);
■ мостовидными (рис. 26, д);
■ створчатыми (состоят из двух отдельных частей, скреплённых
гипсовыми или металлическими полосами) (рис. 26, е).
Виды гипсовых повязок в зависимости от использования мягкой
ватно-марлевой подкладки:
- Бесподкладочная гипсовая повязка с ватно-марлевыми подкладками
только на костные выступы (используют при переломе костей, особенно
открытых).
- Подкладочная гипсовая повязка (рис.27) с мягкой ватной подкладкой
на всю загипсованную часть тела (чаще применяется в ортопедической
практике).
84
Рис. 27 Подкладочная гипсовая повязка.
- Полуподкладочная гипсовая повязка покрывает часть загипсованной
конечности (сочетает в себе ценные качества предыдущих двух видов
повязок). Перед наложением гипсовой повязки больного усаживают или
укладывают в удобное положение на стол, конечности придают положение,
которое надо будет зафиксировать гипсом. Приготовленные гипсовые бинты
или лонгеты замачивают в больших тазах в тёплой воде. Раздвижной стол
для наложения гипсовых повязок. Берутся гипсовый бинт, либо лонгета за и
осторожно кладут на дно таза. Ждут 2-3 мин, когда воздух перестанет
выделяться, а бинт полностью промокнет, вынимают его из воды, удерживая
его за края, и, слегка сдавливая с концов к центру, отжимают от лишней
воды. Бинты замачивают в тазу по одному, так как второй бинт может
затвердеть раньше времени. Подготавливая лонгету (пласт) к наложению её
нужно разгладить на гипсовальном столе.
Основные (общие) правила наложения гипсовых повязок:
- Костные выступы укрываються ватно-марлевыми подкладками.
- До наложением гипсовой повязки, конечности придают
функционально выгодное положение.
- Гипсовый бинт ведут спирально, бинтуют свободно, без натяжения,
раскатывют бинт по телу. Если оторвать головку бинта от тела, то
образуются складки, что не желательно. Каждый слой разглаживается рукой,
для лучшего прикрепления слоев друг к другу (рис.28).
- При возникновения складок, они будут давить на ткани пациента,
причиняя ему существенны дискомфорт.
- При плотном прилеганию к телу, гипсовая повязка не будет
вращаться.
- Во время наложения повязки контролируется состояние больного.
85
Рис. 28. Места, подлежащие защите при наложении гипсовых повязок.
- Пальцы кисти и стопы остаются открытыми, по ним следят за
кровообращением и иннервацией в конечности.
- Через 15-20 мин после наложения гипсовой повязки края её нужно
подравнять острым ножом или ножницами.
- По сырому гипсу указывают дату наложения повязки;
Для полного затвердевания гипсовой повязки нужно около трёх суток.
АЛГОРИТМЫ МАНИПУЛЯЦИЙ
Наложение повязки Дезо (рис.29-А). Цель: иммобилизация плечевого
пояса и верхней конечности. Показания: перелом ключицы, вывих в
плечевом суставе после вправления. Оснащение: широкие марлевые бинты,
ватно-марлевая подушечка, перевязочные ножницы Купера.
Подготовка больного:
86
1. Вежливо, доброжелательно поприветствуйте больного, обратившись
к нему по имени и отчеству.
2. Пригласите его в перевязочную.
3. Объясните ему смысл манипуляции, добейтесь понимания и
получите согласие на её проведение.
4. Обеспечьте конфиденциальность манипуляции.
5. Помогите
врачу
осуществить
врачебные
манипуляции
(обезболивание, вправление вывиха плеча или репозиция перелома
ключицы).
Во время манипуляции вежливо общайтесь с больным, поясняя ему
ваши действия. Проявляйте доброту и милосердие к нему.
Алгоритм выполнения манипуляции:
1. Помогите больному сесть в удобное положение.
2. В подмышечную впадину повреждённой стороны положите ватную
подушечку.
3. Придайте физиологическое положение повреждённой конечности.
4. Возьмите в левую руку головку бинта, в правую руку - его хвостик.
на больную
5. Первым циркулярным туром, направленным
конечность, спинкой к бинтуемой поверхности и кверху брюшком
прибинтуйте плечо к грудной клетке (рис. 28 а).
6. Второй тур из-под здоровой подмышечной впадины направьте к
надплечью больной стороны (см. рис. 28 а).
7. Перекиньте бинт через надплечье назад и спуститесь вниз по задней
поверхности плеча больной стороны (рис. 28 б).
8. Третьим туром обогните локтевой сустав и, поддерживая
предплечье, направьте бинт косо вверх в подмышечную впадину здоровой
стороны (рис. 28 б).
9. Затем перейдите на заднюю поверхность грудной клетки и по спине
косо на надплечье больной стороны, далее спуститесь по передней
поверхности плеча под локоть (рис. 28, в).
10. Обведя локоть спереди назад, бинт проведите через спину в
здоровую подмышечную впадину, затем повторите все туры бинта, начиная с
первого снова (3-4 раза) (рис. 28, г).
11. После этого конец бинта разрежьте вдоль, сделайте перекрест и
завяжите бинт, охватив грудную клетку снизу.
12. Помогите больному одеться.
13. Скажите ему несколько добрых слов.
14. Транспортируйте больного в палату.
87
А
Б
Рис. 29 (А-Б) Повязки: Дезо (А) и Вельпо (Б) на правую верхнюю
конечность.
Вопросы для самоконтроля:
1. Что такое десмургия?
2. Что такое повязка?
3. Что такое перевязка?
4. Какой материал используют для перевязок и каковы его свойства?
5. Назовите классификацию повязок.
6. Назовите виды «черепашьей» повязки, на какие части тела она
накладывается?
7. Охарактеризуйте «восьмиобразную» повязку, на какие части тела она
накладывается?
8. Как проводится инструментальная перевязка ран?
9. Перечислите общие правила наложения мягких повязок.
10. Назовите показания к смене повязки.
88
6. Местная анестезия
Идея местной анестезии (обезболивание только места операции, без
выключения сознания больного) была высказана В.К.Анрепом в 1880 г.
После применения Колером в 1881 г. кокаина для обезболивания при
операции на глазу, местное обезболивание получило самое широкое
распространение. Были созданы малотоксичные препараты, в первую
очередь- новокаин, синтезированный Эйхгорном в 1905 г., разработаны
различные способы местного обезболивания: инфильтрационная анестезия,
предложенная в 1889 г. Реклю и в 1892 г. Шлейхом, проводниковая
анестезия, основоположником которой были А.И.Лукашевич (1886) и Оберст
(1888), спинальная анестезия (Бир, 1897). Наиболее важную роль сыграло
местное обезболивание методом тугого инфильтрата, разработанное
А.В.Вишневским и его многочисленными последователями. Особое значение
оно имело для экстренной и военно-полевой хирургии. Благодаря этому
методу, во время многочисленных войн, миллионы раненых были избавлены
от боли и смерти. Относительная простота и безопасность метода,
возможность проведения обезболивания самим хирургом, открытие новых,
более эффективных и безопасных местных анестетиков, делают его весьма
распространенным и в наше время. Идея местной анестезии (обезболивание
только места операции, без выключения сознания больного) была высказана
В.К.Анрепом в 1880 г. После применения Колером в 1881 г. кокаина для
обезболивания при операции на глазу, местное обезболивание получило
самое широкое распространение. Были созданы малотоксичные препараты, в
первую очередь- новокаин, синтезированный Эйхгорном в 1905 г.,
разработаны
различные
способы
местного
обезболивания:
инфильтрационная анестезия, предложенная в 1889 г. Реклю и в 1892 г.
Шлейхом, проводниковая анестезия, основоположником которой были
А.И.Лукашевич (1886) и Оберст (1888), спинальная анестезия (Бир, 1897).
Наиболее важную роль сыграло местное обезболивание методом тугого
инфильтрата, разработанное А.В.Вишневским и его многочисленными
последователями. Особое значение оно имело для экстренной и военнополевой хирургии. Благодаря этому методу, во время многочисленных войн,
миллионы раненых были избавлены от боли и смерти. Относительная
простота и безопасность метода, возможность проведения обезболивания
самим хирургом, открытие новых, более эффективных и безопасных местных
анестетиков, делают его весьма распространённым и в наше время.
Местная анестезия (anaesthesia localis, син. обезболивание местное) это обратимая, намеренно вызванная потеря болевой чувствительности на
определенном участке тела, со снижением других видов чувствительности
(тактильная, проприорецептивная, холодовая), при полном сохранении
сознания. Местная анестезия широко применяется как самостоятельный вид
обезболивания, а также в качестве компонента комбинированного наркоза
пособия при выполнении более сложных и длительных операций. Также
89
встречается народное название – местный наркоз, которое не является
правильным, так как наркоз не может быть местным, это общее
обезболивание, характеризуется изменением функций центральной нервной
системы, вызванное искусственным путем, и утратой сознания.
К недостаткам местной анестезии относятся аллергические реакции;
психоэмоциональное напряжение пациента при длительных операциях;
невозможность использования при обширных и травматичных операциях,
когда требуется полная миорелаксация, и у пациентов с нарушениями
функции жизненно важных органов, когда требуются ИВЛ и другие методы
зашиты от операционной травмы.
Проведение премедикации при применении местной анестезии не
требуется. Однако у людей с нарушениями психики для предупреждения
психологического стресса назначают премедикацию за 30 - 40 мин до
операции. Для этого вводят препараты седативного (успокаивающего)
действия - седуксен, реланиум, нейролептики (гипнотики) - дроперидол,
наркотический анальгетик - например, промедолом. Для профилактики
аллергических осложнений вводят антигистаминные препараты (димедрол,
супрастин, тавегил).
Показания к местной анестезии:
 малые хирургические вмешательства;
 пациенты, которым проведение интубационного наркоза
сопряжено с большим риском;
 пациенты, которые страдают сердечно-сосудистой и дыхательной
недостаточностью;
 пациенты приклонного возраста;
 обессиленные и изможденные пациенты.
Противопоказания к местной анестезии:
 Абсолютные:
o аллергические реакции на применяемые препараты;
o антикоагулянтная терапия;
o лабильная психика;
o наличие воспалительных и рубцовых изменений в тканях,
инфекционный процесс в месте предвиденной пункции;
o проведение
экстренных
операций,
например,
при
продолжающемся внутреннем кровотечении, которое требует
экстренной операции, артериальная гипотония.
 Относительные:
o заболевание ЦНС;
o дети младше 10 лет;
o повышение ВЧД;
o хронические боли в спине.
Суть местной анестезии состоит в блокаде прохождения болевых
импульсов из области воздествия, осуществляемой на различных уровнях,
начиная от нервных рецепторов и завершая сегментами спинного мозга.
90
В зависимости от уровня блока выделяют следующие виды местной
анестезии:
 внутрикостная (a. intraossea);
 внутривенная(a. intravenosa);
 терминальная (a. terminalis) - блокада рецепторов;
 инфильтрационная (a. per infiltrationem) - блокада рецепторов и
мелких нервов;
 регионарная (a. regionalis) - блокада нервов и нервных сплетений;
 эпидуральная и спинномозговая анестезия (a. epiduralis et spinalis)
- блокада на уровне корешков спинного мозга.
Внутрикостную и внутривенную регионарную анестезию в настоящее
время применяют крайне редко. Эти два метода близки по своей сущности и
способу выполнения. Возможно их применение при операциях на
конечностях. На конечность накладывают жгут, а раствор анестетика вводят
либо внутривенно, либо в кости с губчатой структурой (мыщелки бедра,
плеча или большеберцовой кости, отдельные кости стопы или кисти). Для
внутрикостного введения используют специальные иглы с мандреном.
Терминальная (поверхностная) анестезия. Данный вид анестезии
развивается, когда анестетик проникая через кожу или слизистые оболочки
непосредственно контактирует с нервными окончаниями. Также применяют
метод охлаждения для достижения терминальной анестезии за счёт быстрого
испарения с поверхности кожи летучих жидкостей (хлорэтила).
Глубокая анестезия. Выделяют два вида глубокой анестезии.
Инфильтрационная анестезия наступает путем тугой инфильтрации
(пропитывания) тканей строго послойно раствором анестетика и заполнения
им естественных «футляров» тела - межфасциальных, межмышечных
пространств, брыжейки и брюшины. Метод известен во всём мире как метод
«ползучего инфильтрата», разработанный русским хирургом А. В.
Вишневским в 1928 г. При инфильтрационной анестезии происходит блокада
кожных и глубжележащих нервных окончаний.
вследствие
блокады
Проводниковая
анестезия
развивается
анестетиком проводящих нервных стволов, сплетений или корешков
спинного мозга. Этот метод называется проводниковой или регионарной
анестезией. При проводниковой анестезии утрачивается болевая
чувствительность в зоне (регионе) иннервации проводящих путей нервной
системы. Например, при оперативных вмешательствах на пальцах
проводится анестезия по Оберсту – Лукашевичу (рис. 1), когда раствор
анестетика вводят подкожно в проекции нервных стволов по внутренним
поверхностям пальца с двух сторон.
91
Рис. 1. Проводниковая анестезия по Оберсту - Лукашевичу
Разновидностями проводниковой анестезии являются спинальная и
эпидуральная анестезия (рис.2). При спинномозговой анестезии анестетик
вводится в субарахноидальное пространство, а при перидуральной
(эпидуральной) - в перидуральное пространство.
Рис.2. Спинальная и эпидуральная анестезия
Анестетик действует на чувствительные и двигательные корешки и
вызывает анестезию и релаксацию всей иннервируемой области. Данный вид
обезболивания используется при операциях на органах малого таза, нижних
конечностях и выполняется лишь квалифицированным врачом.
92
Механизм действия местных анестетиков основан на их способности
проникать через мембраны клеток, вызывать обратимую «денатурацию»
белка клетки, нарушать окислительно-восстановительные реакции в клетке и
в результате этого блокировать проведение нервного импульса в
центральную нервную систему.
Клиническая характеристика местных анестетиков.
Кокаин. Как анестетик кокаин используется для анестезии слизистых
полости рта, носа, гортани (смазывание или орошение 2 -5 % раствором) или
конъюнктивы и роговицы (1-3 % раствором).
Новокаин (прокаин). В основном новокаин применяется для
инфильтрационной (0,25 и 0,50 % раствор) и проводниковой анестезии (1 и 2
% раствор). В течение многих лет он был стандартным местным анестетиком.
Новокаин характеризуется выраженным местноанестезирующим эффектом и
относительно низкой токсичностью. Для продления действия раствора к
новокаину добавляют 0,1 % раствор адреналина гидрохлорида по одной
капле на 10 мл раствора новокаина.
Дикаин (пантокаин). Дикаин в 15 раз сильнее, но почти во столько же
раз токсичнее новокаина. Его применяют для анестезии слизистых в виде
0,25; 0,5; 1 или 2 % раствора.
Лидокаин (ксилокаин). Препарат в 2 раза токсичнее, но в 4 раза сильнее
и действует более длительно (до 5 ч), чем новокаин. Для анестезии слизистых
оболочек используют 4-10 % растворы; в глазной практике - 2 % раствор, для
проводниковой анестезии - 0,5 - 2,0 % раствор (до 50 мл); для
инфильтрационной анестезии - 0,25 - 0,50 % растворы.
Тримекаин (мезокаин). Тримекаин в 1,5 раза токсичнее и в 3 раза
сильнее новокаина. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25 и 0,5
% растворы соответственно по 800 и 400 мл, для проводниковой анестезии 1 (100 мл) или 2 % (не более 20 мл в связи с резким потенцированием!)
растворы. В виде 3 % раствора тримекаин в количестве 7-10 мл применяют
для эпидуральной анестезии, а для спинномозговой анестезии достаточно 2 3 мл 5 % раствора.
Бупивакаин (маркаин). Для инфильтрационной анестезии используют
0,25 % раствор, для эпидуральной - 0,5 % раствор. Длительность действия
препарата при инфильтрационной анестезии составляет 7 - 14 ч;
спинномозговой и эпидуральной - от 3 до 5 ч.
Новокаиновые блокады (рис.3). Блокада - это локальное введение
раствора новокаина разных концентраций и количеств для воздействия на
периферические элементы нервной системы. Блокады применяют при
различных заболеваниях и травмах для уменьшения болевых ощущений,
профилактики шока и нормализации состояния больного. Осуществлять
новокаиновые блокады надо при строгом соблюдении правил асептики в
положении больного, удобном для выполнения блокады. После блокады
больной в течение 2 ч должен находиться в постели.
93
Рис. 3. Области проведения новокаиновой блокады
Осложнения местного обезболивания.
Осложнения местного обезболивания чаще возникают при индивидуальной
непереносимости препарата, использовании высоких доз анестетика, при
попадании препарата в кровеносный сосуд или при несоблюдении техники
проведения обезболивания.
Различают такие осложнения анестезии как - местные и общие.
Местные осложнения. К местным осложнениям можно отнести повреждение
кровеносного сосуда, нервов и сплетений, а также рядом расположенных органов,
воздушная эмболия, инфицирование при несоблюдении правил асептики и
антисептики.
Общие осложнения. Первыми признаками развивающегося общего
осложнения на введение анестетика является беспокойство или возбуждение
пациента, жалобы на слабость, головокружение, появление потливости, сыпи или
розовых пятен на коже, тремор (дрожание) пальцев рук. Вслед за этими
проявлениями могут возникнуть судороги, потеря сознания, развиться коматозное
состояние с нарушениями дыхания и сердечной деятельности.
Профилактика осложнений. Профилактикой осложнений является тщательно
собранный аллергологический анамнез, интересуясь прежде всего, вводились ли
пациенту местные анестетики ранее, были ли какие реакции на их введение.
В случае если раньше больному местная анестезия не применялась, то
необходимо использовать накожную пробу на чувствительность к новокаину.
Для этого тампон, смоченный 1 % раствором новокаина, прикладывают к
нижней
трети
внутренней
стороны
предплечья,
закрывают
влагонепроницаемой тканью и прибинтовывают на 10- 12 ч. Появление
гиперемии или кожного дерматита после указанного времени
свидетельствует о повышенной чувствительности к новокаину. Для
профилактики осложнений необходимо выполнять определенные правила:
 применять в качестве премедикации десенсибилизирующие средства димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил;
 внимательно следить за состоянием пациента вовремя проведения местной
анестезии и в раннем послеоперационном периоде;
 не превышать максимально допустимых доз анестетика;
94
 пользоваться
раствором
анестетика,
к
которому
добавлен
сосудосуживающий препарат (адреналин), замедляющий всасывание;
 перед введением раствора анестетика проверять положение иглы обратным
движением поршня шприца (аспирационная проба): если игла находится в
просвете сосуда, появится кровь.
При введении раствора анестетика не должно возникать чувство жжения или
болевой реакции. Резкая боль в момент инъекции - грозный признак ошибочного
введения вместо анестетика других растворов (нашатырный спирт, формалин,
хлорид кальция, этиловый спирт и др.). Если это произошло, то ткани, в которые
введено одно из указанных веществ, необходимо инфильтрировать 0,25-0,5 %
раствором лидокаина и рассечь их. Это уменьшает концентрацию ошибочно
введенного раствора и создает условия для купирования воспалительного процесса
в тканях. Кроме того, следует назначить антибиотики широкого спектра действия,
антигистаминные препараты и анальгетики.
Интоксикация. Токсичность новокаина незначительна, однако при
заболеваниях, когда снижена холинэстеразная активность сыворотки крови
(гипертиреоз, тяжелая форма аллергии, алиментарная дистрофия), при гепатите,
циррозе печени токсичность новокаина и тримекаина возрастает. Она значительно
увеличивается при попадании местного анестетика в кровяное русло. Кроме того,
токсичность местных анестетиков прямо пропорциональна их концентрации в
квадрате. При передозировке новокаина больные предъявляют жалобы на
головокружение, головную боль, недомогание, слабость, тошноту (рвоту), чувство
страха. Отмечают бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный
пот, частое поверхностное дыхание, двигательное возбуждение. Могут быть
судороги. Артериальное давление значительно снижено, пульс частый и слабый.
Возможна брадикардия, обусловленная угнетением бульбарных центров,
заканчивающаяся остановкой сердца. Общее возбуждение может перейти в
угнетение центральной нервной системы и остановку дыхания.
С появлением первых признаков передозировки препарата необходимо
прекратить введение анестетика. При легкой степени отравления больного следует
перевести в горизонтальное положение, дать вдыхать пары нашатырного спирта,
ввести внутривенно 20 мл 40 % раствора глюкозы, 1-2 мл кордиамина, 5 % раствор
аскорбиновой кислоты (2-5 мл), сердечные гликозиды: 0,06 % раствор коргликона
(1-0,5 мл), 0,05 % раствор строфантина (0,5 мл). При тяжелой степени отравления
для снятия возбуждения вводят внутривенно 1-2 мл 1 % раствора тиопенталнатрия
(при показаниях - больше), проводят искусственную вентиляцию легких
портативным респиратором. Показано также введение дыхательных аналептиков,
сердечно-сосудистых препаратов и гликозидов в ранее приведенных дозировках,
изотонического раствора хлорида натрия (500-1000 мл), кровезаменителей
(реополиглюкина 500-1000 мл). Кроме того, следует стимулировать диурез (2-4 мл
лазикса внутримышечно или внутривенно).
При использовании ультракаина с адреналином возможны побочные
эффекты: головная боль, нарушение сознания, нарушение дыхания (диспноэ,
апноэ), тремор, подергивание мышц вплоть до судорог, снижение артериального
давления, тахикардия или брадикардия, потемнение в глазах, диплопия, временная
слепота. В месте введения анестетика могут появиться покраснение, зуд, некроз
ткани. Очень редко развиваются ангионевротический отек, анафилактический шок.
При передозировке препарата возникает головокружение, двигательное
95
возбуждение, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия или
брадикардия. При появлении первых признаков осложнения необходимо
прекратить введение анестетика, перевести больного в горизонтальное положение,
обеспечить проходимость дыхательных путей, начать ингаляцию кислорода; по
показаниям
проводят
интубацию
трахеи.
Центральные
аналептики
противопоказаны. При судорогах внутривенно медленно вводят барбитураты
короткого действия, проводят инфузионную терапию. При коллапсе и
нарастающей брадикардии показано внутривенное введение 0,1 % раствора
норадреналина, при выраженной тахикардии и тахиаритмии - β-адреноблокаторов.
В случае повышения артериального давления вводят периферические
вазодилататоры, по показаниям проводят сердечно-легочную реанимацию.
Передозировка адреналина может вызвать интоксикацию. В этих случаях
появляются беспокойство, страх, тремор, похолодание кожных покровов, одышка,
головная боль, сердцебиение, отмечаются повышение артериального давления,
боли в области сердца. Могут возникнуть нарушение сердечного ритма,
фибрилляция желудочков, потеря сознания, кровоизлияние в мозг, отек легкого.
Оказание помощи. Внутривенно вводят 0,6- 1,0 мл 0,1 % раствора атропина
сульфата, 2 мл кордиамина, 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина на изотоническом
растворе хлорида натрия. Необходимы вдыхание амилнитрита, проведение
оксигенотерапии. При значительном повышении артериального давления
внутривенно вводят 6-8 мл 0,5 % раствора дибазола, 5-10 мл 2,4 % раствора
эуфиллина, 5-10 мл 25 % раствора сульфата магния. Назначают 12 таблетки
нитроглицерина под язык.
Обморок. Это относительно часто встречающееся общее осложнение
местной анестезии, которое может развиться на любом этапе проведения
местной анестезии. Оно обусловлено острой аноксией головного мозга. Обморок
характеризуется появлением головокружения, звоном в ушах, тошнотой, зевотой.
Кожные покровы становятся бледными, влажными. Зрачки расширяются. Пульс
слабый, частый, артериальное давление низкое. Дыхание поверхностное, редкое.
Наступает потеря сознания с выключением мышечного тонуса.
Оказание помощи. Больному следует придать горизонтальное положение,
обеспечить приток свежего воздуха, дать вдыхать пары нашатырного спирта. Кожу
лица, шеи следует обтереть полотенцем, смоченным в холодной воде. Эти
простейшие мероприятия оказываются эффективными. Крайне редко возникает
необходимость во введении сердечно-сосудистых средств и аналептиков
(кордиамин, кофеин, эфедрин) внутримышечно в терапевтических дозах.
Профилактика обморока заключается в создании спокойной обстановки
в
отделении,
снятии
психоэмоционального
напряжения
перед
вмешательством (премедикация седативными препаратами). Нужно ослабить
воротник одежды, исключить резкие движения головой. Вкол иглы
производят на высоте глубокого вдоха (отвлекающий момент для больного).
Коллапс проявляется остро развивающейся сосудистой недостаточностью.
Сознание у больного сохранено. Отмечаются вялость, апатия, головокружение.
Кожа бледная, холодная, влажная на ощупь. Пульс частый, нитевидный, плохого
наполнения. Артериальное давление низкое, дыхание поверхностное.
Оказание помощи. Больного необходимо перевести в горизонтальное
положение или положение Тренделенбурга. Внутривенно следует ввести 20- 60 мл
40 % раствора глюкозы с 2-5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 2-3 мл
96
кордиамина, 1-2 мл 10 % раствора кофеина. Внутримышечно можно медленно
ввести 1 мл 0,1 % раствора стрихнина. Показано введение 10 % раствора хлорида
кальция (10 мл). При неэффективности проводимой терапии нужно ввести 0,3-0,5
мл 1 % раствора мезатона в 20 мл 40 % раствора глюкозы. По показаниям может
быть применен 0,1 % раствор норадреналина гидрохлорида в 400 мл по- лиглюкина
(капельно), 30-60 мг преднизолона (2- 3 мл 3 % раствора препарата). Следует
помнить, что на 1 г сухого вещества глюкозы необходимо ввести 5 ЕД инсулина
внутримышечно. Терапию следует проводить на фоне ингаляции кислорода.
Анафилактический шок. Это грозное общее осложнение местной
анестезии чаще развивается у лиц с заболеваниями аллергической природы или
перенесших аллергическую реакцию на какой-либо препарат, у больных,
ближайшие родственники которых имеют отягощенный аллергологический
анамнез. Различают типичную форму, кардиальный, астмоидный, церебральный и
абдоминальный варианты анафилактического шока. По течению выделяют
молниеносную, тяжелую, средней тяжести, легкую формы. При типичной форме
через некоторое время после введения лекарственного препарата (анестетика)
появляются чувство страха, беспокойство, покалывание и зуд кожи лица, головы,
рук, шум в ушах, головная боль, потливость. Покраснение лица сменяется резкой
бледностью. Могут быть судороги, иногда - потеря сознания. Зрачки расширяются
и не реагируют на свет. Чувство тяжести за грудиной сменяется резкой болью в
области сердца. Отмечаются тахикардия, значительное снижение артериального
давления. Неприятные ощущения в эпигастральной области могут перерасти в
коликообразные боли в животе, тошнота может закончиться рвотой. У некоторых
больных отмечаются вздутие живота, непроизвольная дефекация и
мочеиспускание. Появляются одышка различной степени - от затрудненного
дыхания до асфиксии. При других формах шока преобладают признаки поражения
соответствующих органов. Тяжелая и молниеносная формы анафилактического
шока могут быстро закончиться летальным исходом. При шоке средней тяжести и
его легкой форме удается выявить указанные признаки.
Оказание помощи. Необходимо обеспечить проходимость верхних
дыхательных путей: повернуть голову больного набок, вытянуть язык, очистить
рот от рвотных масс, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, начать искусственную
вентиляцию легких (в зависимости от клинической ситуации). Для прекращения
поступления антигена в кровь зону введения последнего следует обколоть 0,5 мл
0,1 % раствора адреналина, разведенного в 5- 10 мл изотонического раствора
хлорида натрия, или, если это технически невозможно, по ходу введения антигена
ввести 1 мл адреналина. Следует ввести антигистаминные препараты (2-4 мл 1 %
раствора димедрола или 2-3 мл 2,5 % раствора супрастина, 2 мл 2,5 % раствора
пипольфена), 3-5 мл 3 % раствора преднизолона, 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина
гидрохлорида (внутривенно или внутримышечно). Хороший эффект даст введение
100-120 мл 5 % эпсилонаминокапроновой кислоты. Если имеются признаки
прогрессирования бронхоспазма, показано введение 2,4 % раствора эуфиллина (10
мл) или 0,5 % раствора изадрина (2 мл). Для поддержания сердечной деятельности
вводят диуретики и сердечные гликозиды: 2-4 мл лазикса, 0,5-1,0 мл 0,06 %
раствора коргликона. Эта терапия проводится на фоне ингаляции кислорода.
Лекарственные препараты следует вводить внутривенно. Внутримышечные
инъекции малоэффективны. При отсутствии улучшения в состоянии больного
97
следует повторить введение препаратов. При показаниях проводят сердечнолегочную реанимацию.
Больные,
перенесшие
анафилактический
шок,
должны
быть
госпитализированы в специализированное отделение из-за опасности поздних
осложнений - нарушений деятельности сердца, почек, желудочно кишечного
тракта. Профилактика общих осложнений местной анестезии заключается в
тщательном анализе аллергологического анамнеза.
Вопросы для самоконтроля:
Что понимают под «местной анестезией» ?
Назовите показания к проведению местной анестезии.
Виды местной анестезии?
Какие препараты применяются для местной анестезии?
Назовите осложнения местной анестезии.
Есть ли противопоказания к проведению местной анестезии, и если
есть, то какие?
7. Что такое обморок?
8. Что такое коллапс?
9. Что такое анафилактический шок?
10. Назовите мероприятия ко оказанию первой медицинской помощи
пострадавшим с обмороком, коллапсом, анафилактическим шоком.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Литература
1. Анестезиология и интенсивная терапия: Практическое руководство / Б.Р.Гельфанд.
П.А.Кириенко. Т.Ф.Грнненко, В.А.Гурьянов и др.; Под общ. ред. Б.Р.Гельфанда - М.,
Литгерз, 2006 - 576 с.
2. Анестезиология и интенсивная терапия. Справочник практикующего врача
/Б.Р.Гельфанд, ПА. Кириенко, Т Ф. Гриненко, В А Гурьянов и др.: Под общ. ред.
Б.Р. Гельфанда - М.. Литера, 2005.- 544 с.
3. Анестезиология и реаниматология / Под ред. В Д Малышева. - М: Медицина 2003.-528 с.
4. Анестезиология и реаниматология / Под ред. Ю.С.Подушина - М: ГЭОТАР-МЕД
2004. - 940 с
5. Анестезиология и реаниматология: Руководство / Под ред. Ю.С. Полухина - СПб.:
ЭЛБИ - СПб. 2004,- 720 с.
6. Анестезиология и реаниматология. Учебник (В.Д. Малышев. С.В.Свиридов,
И.В. Веденина и др.) / Под ред. В.Д. Малышева. С.В. Свиридова. - М : Медицина. 2003. 528 с.: (Учеб. лит. для студентов мед. вузов).
7. Анестезиология и реаниматология. Учебник для студентов мед вузов - Под ред.
О.А. Долиной. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2006 -569 с.: ил.
8. Анестезия в офтальмологии. Руководство под ред. Х.П.Тахчиди. С Н.Сахнова.
В.В.Мясниковой, П.А. Галенко-Ярошевского - М.: ООО "Медицинское информационное
агентство”, 2007.- 552 с.
9. Анестезия и интенсивная терапия в нейрохирургии / А.А.Короткоручко,
Н.Е.Полищук – Четвертое изд., 2004. - 526 с.
10. Бернадетта Фееринг. Фармакокинетика н токсичность местных анестетиков вопросы выбора дозы / Бернадетта Фееринг // Актуальные проблемы анестезиологии и
реаниматологии. Освежающий курс лекций пер. с англ. 10-ый выпуск под ред проф. Э.В.
КедадхкоБского. Архангельск - 2005. С.124-127.
98
7. Общее обезболивание (наркоз)
Наркоз (греч., narcosis - оцепенение, усыпление) - искусственно
вызванное состояние, характеризующееся обратимой утратой сознания,
болевой
чувствительности,
подавлением
некоторых
рефлексов,
расслаблением скелетных мышц (в настоящее время этот термин считается
устаревшим и все реже употребляется в профессиональной литературе).
Первые
обезболивающие
средства,
вызывающие
сонливость,
изготавливались из различных растений (опия, конопли, белены, цикуты и
пр.) в виде настоев или отваров, а также «сонных губок». Губки
пропитывались соком растений и поджигались. Вдыхание паров усыпляло
больных.
В XIII веке испанец Р. Луллий открыл эфир, в 1540 Парацельс описал его
обезболивающие свойства.
Во второй половине января 1845 года в бостонской клинике (США)
стоматолог Хорас Уэллс впервые выступил с рассказом о своем открытии
особого свойства "веселящего газа", позволявшего безболезненно проводить
хирургические операции. В те времена мало кто верил в возможность
избавить пациентов от мучительной боли, сопровождавшей любое
хирургическое вмешательство. Поэтому публика, присутствовавшая при
выступлении Уэллса, была настроена крайне скептически. Однако Уэллс и
его ученик Мортон были полны энтузиазма. После небольшого вступления
Уэллс приступил к демонстрации нового метода на примере удаления зуба.
Стать пациентом тогда отважился один из вольных слушателей, грузный
мужчина с красным лицом. «Из своего портфеля Уэллс вынул несколько
зубоврачебных инструментов и уложил их рядом с операционным столом,
приведенным в согнутое положение. Затем он попросил незнакомца занять
на нем место и зажать в зубах резиновую грушу, а сам начал выкручивать
прикрепленный к ней деревянный кран.» Через несколько мгновений голова
незнакомца закатилась, и он перестал двигаться. Тогда Уэллс взялся за
щипцы. Первое время пациент был неподвижен и ничего не чувствовал, и
Уэллс уже смог установить щипцы на больной зуб. За последовавшим резким
рывком раздался громкий вопль незнакомца. Наркоз перестал действовать.
Вероятно, следовало учесть большую массу тела пациента и немного
увеличить дозу газа, но было уже поздно. Демонстрация состоялась и
завершилась фиаско. Уэллс был в замешательстве, а публика осмеяла его и
выставила шарлатаном. Судьба сыграла с исследователем злую шутку. Никто
не заметил тогда, как человек, в дальнейшем признанный первым, кто
продемонстрировал безболезненную операцию, Мортон, покинул зал
бостонской больницы, оставив своего учителя Уэллса наедине со своей
неудачей. А уже меньше чем через год 16 октября 1846 года в той же самой
бостонской клинике Уильям Томас Грин Мортон провёл «первую»
публичную демонстрацию эфирного наркоза при операции удаления
подчелюстной опухоли. И возымел громкую славу. А забытый всеми Хорас
Уэллс спустя всего два года, в 1848, покончил жизнь самоубийством, вдохнув
99
хлороформ и сделав глубокий надрез в месте прохождения бедренной
артерии. Это был первый, и, по видимости, единственный случай суицида
под наркозом.
В России эфирный наркоз был впервые применён 7 февраля 1847 года
Ф. И. Иноземцевым, а 14 февраля русский учёный и врач Николай Иванович
Пирогов впервые применил его для обезболивания при операции.
В 1847 году шотландский акушер Дж. Симпсон впервые использовал
хлороформ для наркоза во время приёма родов.
В конце XX века для наркоза начали использовать ксенон.
Показания для проведения оперативного вмешательства под
наркозом определяются тяжестью планируемого вмешательства и состояния
больного. Чем тяжелее состояние пациента и обширнее вмешательство, тем
больше показаний для проведения наркоза. Небольшие вмешательства при
относительно удовлетворительном состоянии больного проводят под
местным обезболиванием.
Классификация наркоза
1. По факторам, влияющим на центральную нервную систему
 фармакодинамический наркоз
 электронаркоз
 гипнонаркоз
2. По способу введения препаратов
 Ингаляционный наркоз (n. per inhalationern)
 Масочный
 Эндотрахеальный (n. endotrachealis)
 Эндобронхиальный (n. endobrochealis)
 Неингаляциоиный наркоз (n. non per inhalationern)
3. По количеству используемых препаратов
 Мононаркоз (mononarcosis)
 Смешанный наркоз (n. mixta)
 Комбинированный наркоз (n. combinata)
4. По применению на различных этапах операции
 Вводный наркоз (n. initialis)
 Поддерживающий
 Базисный наркоз (n. basalis)
1. По факторам, влияющим на центральную нервную систему
Основным фактором, влияющим на нервную систему при общем
обезболивании, безусловно, является воздействие фармакологических
препаратов. Основным видом наркоза является фармакодинамический
наркоз.
Выделяют также электронаркоз (действие электрическим полем) и
гипнонаркоз (воздействие гипнозом). Однако их применение крайне
ограничено.
100
Электроаналгезия - специальное воздействие на кору головного мозга
электрическим током, что приводит к синхронизации электрической
деятельности коры в α-ритме, который формируется и при наркозе.
2. По способу введения препаратов
Ингаляционный наркоз - ведение препаратов осуществляют через
дыхательные пути. В зависимости от способа введения газов различают
масочный, эндотрахеальный и эндобронхиальный ингаляционный наркоз.
Масочный наркоз (рис.1). При этом виде наркоза анестетик в
газообразном состоянии подается в дыхательные пути пациента через маску
специальной конструкции. Пациент может дышать сам, или же газовая смесь
подается под давлением. При проведении ингаляционного масочного наркоза
необходимо заботиться о постоянной проходимости дыхательных путей. Для
этого существует несколько приемов.
1) Запрокидывание головы и установление ее в положении ретрофлексии.
2) Выведение нижней челюсти вперед (препятствует западению
языка).
3) Установление ротоглоточного или носоглоточного воздуховода.
Масочный наркоз достаточно тяжело переносится больными, поэтому
используется не так часто - при небольших оперативных вмешательствах,
которые не требуют миорелаксации.
Рис. 1. Масочный наркоз
Преимущества эндотрахеального наркоза (рис. 2). Это обеспечение
постоянной устойчивой вентиляции легких и предупреждение закупорки
дыхательных путей аспиратом. Недостаток - более высокая сложность
выполнения данной процедуры (при наличии опытного анестезиолога
данный фактор не имеет особого значения).
Эти качества эндотрахеального наркоза обусловливают область его
применения.
101
a) Операции с повышенным риском аспирации.
б) Операции с применением миорелаксантов, особенно торакальных,
при которых часто может возникнуть потребность раздельной вентиляции легких, что достигается применением двухпросветных
интубационных трубок.
в) Операции на голове и шее.
г) Операции с поворотом тела на бок или живот (урологические и
др.), при которых самостоятельное дыхание резко затрудняется.
д) Длительные оперативные вмешательства.
Рис. 2. Эндотрахеальный наркоз
102
Рис. 3 Аппарат для искусственной вентиляции легких.
Неингаляциоиный наркоз - введение препаратов осуществляют не
через дыхательные пути, а внутривенно (рис. 4) или внутримышечно.
103
Рис. 4. Внутривенный наркоз
3. По количеству используемых препаратов
Мононаркоз - использование одного средства для наркоза.
Смешанный наркоз - одновременное использование двух и более
препаратов.
Комбинированный наркоз - использование на этапах операции
различных средств для наркоза или сочетание их с веществами, избирательно
действующими на некоторые функции организма (миорелаксанты,
анальгетики, ганглиоблокаторы). В последнем случае наркоз иногда
называют многокомпонентной анестезией.
4. По применению на различных этапах операции
Вводный наркоз - кратковременный, быстро наступающий без фазы
возбуждения наркоз. Используют для быстрого усыпления больного, а также
для уменьшения количества основного наркотического вещества.
Поддерживающий (главный, основной) наркоз - наркоз, который
применяют на протяжении всей операции. При добавлении к основному
наркозу другого вещества такой наркоз называют дополнительным.
Базисный наркоз (базис-наркоз) - поверхностный наркоз, при котором
до или одновременно со средством главного наркоза вводят анестетическое
средство для уменьшения дозы основного наркотического препарата.
Клиника и стадии наркоза.
Первая стадия
Анальгезия (гипнотическая фаза, раушнаркоз). Клинически эта стадия
проявляется постепенным угнетением сознания больного, которое, однако,
полностью в эту фазу не исчезает. Речь больного постепенно становится
104
бессвязной. Кожа больного краснеет. Пульс и дыхание незначительно
учащаются. Зрачки по размеру такие же, как и до начала операции,
реагируют на свет. Самое главное изменение в эту стадию касается болевой
чувствительности, которая практически исчезает. Остальные виды
чувствительности сохранены. В эту стадию оперативных вмешательств, как
правило, не выполняют, но можно проводить небольшие поверхностные
разрезы и вправление вывихов.
Вторая стадия
Стадия возбуждения. В эту стадию больной теряет сознание, но
происходит усиление двигательной и вегетативной активности. Больной не
отдает отчета в своих поступках. Его поведение можно сравнить с
поведением человека, находящегося в состоянии сильного алкогольного
опьянения. Лицо больного краснеет, напрягаются все мышцы, набухают вены
шеи. Со стороны дыхательной системы происходит резкое учащение
дыхания, может наблюдаться кратковременная его остановка в связи с
гипервентиляцией. Усиливается секреция слюнных и бронхиальных желез.
Артериальное давление и частота пульса повышаются. В связи с усилением
рвотного рефлекса может наблюдаться рвота.
Нередко у больных возникает непроизвольное мочеиспускание. Зрачки в
эту стадию расширяются, реакция их на свет сохранена. Длительность этой
стадии при проведении эфирного наркоза может достигать 12 мин, причем
наиболее выражено возбуждение у больных, длительно злоупотреблявших
алкоголем, и наркоманов. Эти категории пациентов нуждаются в фиксации.
У детей и женщин эта стадия практически не выражена. При углублении
наркоза пациент постепенно успокаивается, наступает следующая стадия
наркоза.
Третья стадия
Стадия наркозного сна (хирургическая). Именно на этой стадии
проводятся все оперативные вмешательства. В зависимости от глубины
наркоза различают несколько уровней наркозного сна. На всех из них
полностью отсутствует сознание, но системные реакции организма имеют
отличия. В связи с особой важностью этой стадии наркоза для хирургии
целесообразно знать все ее уровни.
Признаки первого уровня, или стадии сохранных рефлексов.
1. Отсутствуют только поверхностные рефлексы, гортанный и роговичный рефлексы сохранены.
2. Дыхание спокойное.
3. Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне.
4. Зрачки несколько сужены, реакция на свет живая.
5. Глазные яблоки плавно двигаются.
6. Скелетные мышцы находятся в тонусе, поэтому при отсутствии
миорелаксантов операции в брюшной полости на этом уровне не
проводят.
Второй уровень характеризуется следующими проявлениями.
1. Ослабевают и затем полностью исчезают рефлексы (гортанно
105
глоточный и роговичный).
2. Дыхание спокойное.
3. Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне.
4. Зрачки постепенно расширяются, параллельно с этим происходит
ослабевание их реакции на свет.
5. Движения глазных яблок нет, зрачки устанавливаются центрально.
6. Начинается расслабление скелетных мышц.
Третий уровень имеет следующие клинические признаки.
1. Рефлексы отсутствуют.
2. Дыхание осуществляется только за счет движений диафрагмой,
поэтому неглубокое и учащенное.
3. Артериальное давление снижается, частота пульса растет.
4. Зрачки расширяются, и их реакция на обычный световой раздражитель практически отсутствует.
5. Скелетные мышцы (в том числе межреберные) полностью расслаблены. В результате этого часто происходит отвисание
челюсти, могут пройти западение языка и остановка дыхания,
поэтому анестезиолог в этом периоде всегда выводит челюсть
вперед.
6. Переход пациента на этот уровень наркоза опасен для его жизни,
поэтому при возникновении подобной ситуации необходимо скорректировать дозу наркотизатора.
Четвертый уровень ранее называли агональным, поскольку состояние
организма на этом уровне, по сути дела, критическое. В любой момент из-за
паралича дыхания или прекращения кровообращения может наступить
смерть. Пациент нуждается в комплексе реанимационных мероприятий.
Углубление наркоза на этой стадии - показатель низкой квалификации
анестезиолога.
1. Отсутствуют все рефлексы, нет реакции зрачка на свет.
2. Зрачки максимально расширены.
3. Дыхание поверхностное, резко учащено.
4. Тахикардия, пульс нитевидный, артериальное давление значительно понижено, может не определяться.
5. Тонус мышц отсутствует.
106
Четвертая стадия Наступает после прекращения подачи
наркотизатора. Клинические проявления этой стадии соответствуют
обратному развитию таковых при погружении в наркоз. Но они, как правило,
протекают более быстро и не столь резко выражены.
Рис. 5. Вид на рабочее место анестезиолога
Теории наркоза
Клинические проявления действия общих анестетиков известны давно,
но механизм их влияния долго оставался невыясненным, до конца не ясен он
и в настоящее время. В связи с этим можно выделить исторически значимые
теории наркоза и современное представление о механизмах общей анестезии.
Исторически значимые теории наркоза
1)
Коагуляционная теория Кюна (1864): анестетики вызывают
своеобразное свёртывание внутриклеточного белка, что приводит к
нарушению функций нервных клеток.
2)
Липоидная теория Германна (1866): анестетики обладают
липоидотропностью, а в нервных клетках много липоидов. Поэтому богатое
насыщение мембран нервных клеток анестетиками приводит к блокаде
обмена веществ в этих клетках. Чем больше сродство к липоидной ткани, тем
сильнее анестетик (закон Мейера-Овертона).
3)
Теория поверхностного натяжения (Траубе, 1904-1913):
анестетики с высокой липоидотропностью обладают свойством снижать силу
поверхностного натяжения на границе липоидной оболочки нервных клеток
и окружающей жидкости. Поэтому мембрана становится легко проницаемой
для молекул анестетиков.
4)
Окислительно-восстановительная теория Варбурга (1911) и
Ферворна (1912): наркотический эффект анестетиков связан с их
ингибирующим влиянием на ферментные комплексы, занимающие ключевое
107
место в обеспечении окислительно-восстановительных процессов в клетке.
5)
Гипоксическая теория (30-е годы XX века): анестетики приводят
к торможению ЦНС в результате нарушения энергетики клеток.
6)
Теория водных микрокристаллов Полинга (1961): анестетики в
водном растворе образуют своеобразные кристаллы, препятствующие
перемещению катионов через мембрану клетки, и тем самым блокируют
процесс деполяризации и формирования потенциала действия.
7)
Мембранная теория Хобера (1907) и Винтерштейна (1916),
впоследствии усовершенствованная многими авторами: анестетики
вызывают изменение физико-химических свойств клеточных мембран, что
нарушает процесс транспорта ионов Na+, K+ и Са2+, и таким образом
влияют на формирование и проведение потенциала действия.
Ни одна из представленных теорий полностью не объясняет механизм
наркоза.
Современные представления
Влияние анестетиков происходит на уровне образования и
распространения потенциала действия в самих нейронах и особенно в
межнейронных контактах. Первая мысль о том, что анестетики действуют на
уровне синапсов, принадлежит Ч. Шеррингтону (1906). Тонкий механизм
влияния анестетиков неизвестен и в настоящее время. Одни учёные считают,
что, фиксируясь на мембране клетки, анестетики препятствуют процессу
деполяризации, другие - что анестетики закрывают натриевые и калиевые
каналы в клетках. При изучении синаптической передачи отмечается
возможность действия анестетиков на различные её звенья (торможение
потенциала действия на пресинаптической мембране, угнетение образования
медиатора,
снижение
чувствительности
к
нему
рецепторов
постсинаптической мембраны).
При всей ценности сведений о тонких механизмах взаимодействия
анестетиков с клеточными структурами наркоз представляется как
своеобразное функциональное состояние ЦНС. В соответствии с теорией
парабиоза (Н.Е. Введенский), анестетики действуют на нервную систему как
сильные раздражители, вызывая впоследствии снижение физиологической
лабильности отдельных нейронов и нервной системы в целом. В последнее
время некоторые специалисты поддерживают ретикулярную теорию наркоза,
согласно которой тормозящее действие анестетиков в большей степени
сказывается на ретикулярной формации мозга, что приводит к снижению её
восходящего активирующего действия на вышележащие отделы.
Осложнения наркоза.
Проведение наркоза требует присутствия специалиста- анестезиолога.
Это сложнейшая процедура и очень серьезное вмешательство в
функционирование организма. Правильно проведенный наркоз, как правило,
не сопровождается осложнениями, но все же они случаются даже у опытных
анестезиологов.
Количество осложнений наркоза чрезвычайно велико.
1. Ларингиты, трахеобронхиты.
108
2. Обструкция дыхательных путей - западение языка, попадание в
дыхательные пути зубов, протезов.
3. Ателектазы легкого.
4. Пневмонии.
5. Нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы:
коллапс, тахикардия, прочие нарушения ритма сердца вплоть до
фибрилляции и остановки кровообращения.
6. Травматические осложнения при интубации (ранения гортани,
глотки, трахеи).
7. Нарушения моторной деятельности желудочно-кишечного тракта:
тошнота, рвота, регургитация, аспирация, парез кишечника.
8. Задержка мочи.
9. Гипотермия.
10. Отек мозга.
Вопросы для самоконтроля:
1. Назовите, что такое наркоз?
2. Какие стадии наркоза вы знаете?
3. Классификация наркоза.
4. Что такое антирефлексивная эндотрахеальная трубка?
5. Как наркоз подразделяется по количеству используемых препаратов?
6. Перечислите вещества, используемые для основного наркоза.
7. Перечислите вещества, используемые для основного наркоза.
8. Назовите основные теории наркоза.
9. Какие вы знаете осложнения наркоза?
10. Как называется специальность врача, который проводит наркоз?
Литература
1. Батурин В.А. Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых в
анестезиологии: учебное пособие - Ставрополь, 2003. - 118 с.
2. Белоярцев Ф. Ф. Компоненты обшей анестезии. — М. Медицина. 1977.
3. Беляевский А.Д. Анестезиология и реаниматология: задачи, вопросы и ответы с
разъяснениями, советы специалиста - М.: «Феникс». 2007. - 320 с.
4. Бердикян А.С., Дорохов Д.В. Как согреть больного. Актуальные проблемы
анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций (9-й выпуск). (11-й
конгресс Европейского Общества Анестезиологов Глазго, 31 мая-3 нюня 2003).
2004; (9): 257-264
5. Анестезия и интенсивная терапия травмы ЦНС ' А.Н. Кондратьев, И.М. Ивченко М.: Медиздат, 2002. - 128 с.
6. Бисенков Л.Н., Зубарев В.М., Трофимов В.Н.и др. - СПб.: Гиппократ. 2002
7. Битнер Р.Л. Сознание во время операции - В кн.. Осложнения при анестезин Под
ред. Ф.К. Оркина Л.Х. Куперманз - М., 1985. - Т.1 - с.331-339.
8. Анестезиология и интенсивная терапия. Справочник практикующего врача
Б.Р.
Гельфанд, П.А. Кириешко, Т.Ф. Гриненко, В.А.Гурьянов и др.: Под общ. ред.
Б.Р. Гельфанда - М.. Литера, 2005.- 544 с.
109
9. Анестезиология и реаниматология / Под ред. В.Д. Малышева. - М: Медицина 2003.-528 с.
10. Анестезиология и реаниматология / Под ред. Ю.С.Подушина - М: ГЭОТАР-МЕД
2004. - 940 с.
11. Анестезиология и реаниматология: Руководство / Под ред. Ю.С. Полухина - СПб.:
ЭЛБИ - СПб. 2004,- 720 с.
12. Анестезиология и реаниматология. Учебник (ВД. Малышев. С.В. Свиридов,
И.В. Веденина и др.) / Под ред. В.Д. Малышева. С.В. Свиридова. - М : Медиздат.
2003. - 528 с.: (Учеб. лит. для студентов мед вузов).
110
8. Предоперационный период
В отношении термина «предоперационный период» в настоящее
время существует дискуссия. Одни авторы (В.И.Стручков, 1988) считают,
что это период времени от момента поступления больного в стационар и до
момента начала выполнения операции. Однако ряд авторов (С.В.Петров,
1999, 2005) считают, что предоперационная подготовка больного начинается
с момента постановки диагноза, который может быть установлен задолго до
поступления в стационар, еще во время поликлинического осмотра.
Тщательное всестороннее индивидуализированное и систематизированное
обследование пациента по органам и системам в предоперационном периоде
позволяет правильно поставить клинический диагноз и определить показания к
оперативному вмешательству. При этом определяется степень срочности
проведения хирургической операции и время для адекватной подготовки
пациента. В зависимости от срочности хирургического вмешательства
определяются методы лабораторных и инструментальных методов исследования,
которые необходимо выполнить больному.
Длительность этого периода различна в зависимости от срочности
операции. В зависимости от тяжести состояния пациента и характера
патологического процесса, предоперационный период может быть:
1) кратковременным (от нескольких минут, часов при экстренных
хирургических операциях) и
2) длительным (до нескольких дней или месяцев при срочных и плановых
хирургических вмешательствах).
Предоперационный период состоит из двух частей – диагностической
(полное обследования больного для выявления осложнений основного
заболевания и сопутствующей патологии) и подготовительной (непосредственная
больного к операции).
Общей задачей предоперационного периода является максимальное
уменьшение риска выполнения операции и развития осложнений в
послеоперационном периоде.
Для этого необходимо провести ряд диагностических и лечебнопрофилактических мероприятий.
1)
Точно поставить клинический диагноз заболевания.
2)
Выявить сопутствующие заболевания и возможные имеющиеся
осложнения основного заболевания.
3)
Определить показания к операции и определить степень
операционного риска.
4)
Выбрать адекватный метод вмешательства и обезболивания.
5). Провести комплекс лечебно-профилактических мероприятий для
компенсации или улучшения нарушенных функций органов и систем
пациента и сопутствующих заболеваний.
6). Обеспечить функциональные (иммунобиологические) резервы организма
пациента.
111
7). Провести мероприятия уменьшающие опасность манифестирования
эндогенной инфекции организма пациента.
8). Провести адекватную психологическую подготовку пациента к
выполнению предстоящего оперативного вмешательства.
При экстренных операциях время и диагностические возможности
значительно ограничены и используется минимальный объем исследований. При
плановых и срочных операциях такого ограничения нет и всем больным
обязательно выполняются следующие тесты: общий анализ крови и мочи,
коагулограмма, биохимический анализ крови крови ЭКГ лицам старше 35 лет,
рентгенография органов грудной клетки, RW, группа крови и резус-фактор.
Подготовка пациента к операции заключается и в нормализации
функции его жизненно важных органов и систем: сердечно-сосудистой,
дыхательной систем, органов желудочно-кишечного тракта, печени, почек и
др. Правильная оценка функционального состояния каждого органа и
системы органов в дооперационном периоде позволяет выработать
функционально обоснованную предоперационную подготовку, предвидеть и,
по возможности, предупредить развитие осложнений у пациента в
послеоперационном периоде.
А. Функциональное исследование органов кровообращения
Функциональное состояние органов кровообращения включает
изучение работы сердца и периферических сосудов, направленных на
обеспечение снабжения кислородом органы и ткани организма пациента.
При нарушениях гемодинамики развивается гипоацидное состояние
местного или генерализованного характера. Следует отметить, что
функция органов кровообращения тесно связана с функцией органов
дыхания, в связи с чем большая часть функциональных проб с нагрузкой
является функциональными исследованиями как сердца, так и легких.
В клинической практике сердечная недостаточность определяется
следующими кардинальными симптомами.
1). Одышка – при незначительной физической нагрузке (ранний симптом
сердечной недостаточности), обусловленная застойными явлениями в
легких.
2). Цианоз развивается вследствие увеличения количества редуцированного
гемоглобина при уменьшении насыщения капиллярной системы кислородом.
3). Повышение венозного давления проявляется венозным застоем в яремных
локтевых венах.
4). Застойная печень обусловлена ее увеличения в размерах и растяжение
глиссоновой капсулы вызывает у пациентов чувство тяжести, давления в
области правого подреберья.
5) Отеки обусловлены слабостью работы правого желудочка сердца.
Локализуются преимущественно в области лодыжек нижних конечностей,
мошонки.
При отсутствии клинических проявлений сердечной недостаточности
изучают функциональные пробы. Предварительно, незаметно для пациента,
подсчитывают число дыхательных движений в 1 мин. В норме 16-18.
112
1. Пробы на задержку дыхания: проба Штанге и проба Собразе.
Проба Штанге – пациенту предлагают задержать дыхание после
максимального вдоха. В норме задержка дыхания длится до 40 сек.
Проба Собразе – пациенту предлагают задержать дыхание после
максимального выдоха. В норме задержка дыхания длится до 26-30 сек.
При наличии у пациента признаков сердечно-легочной недостаточности
время задержки дыхания сокращается.
2. Для выявления сердечно-легочной недостаточности может быть
выполнена нагрузочная проба Обертона-Мартина, при которой
определяется число сердечных сокращений (пульс) и дыханий в положении
пациента: 1) лежа на спине, 2) при вставании, 3) при ходьбе, 4) опять лежа, 5)
при вставании, 6) ходьбе на месте, 7) в положении лежа на спине. У здоровых
лиц учащение пульса и увеличение числа дыхательных движений отмечается
только после ходьбы, у больных – при вставании.
Эти простые функциональные пробы позволяют выявить у пациентов
скрытые признаки сердечно-легочной недостаточности и провести терапевту
и анестезиологу адекватную предоперационную медикаментозную их
коррекцию.
Б. Функциональное исследование органов дыхания
Одним из наиболее простых способов исследования функции органов
дыхания является метод спирометрии, позволяющая определить легочные
объемы.
Объем дыхания определяют количеством вдыхаемого и выдыхаемого
воздуха при спокойном дыхании. В норме: 500 – 800 мл.
Резервный объем – определяют количеством воздуха, который может
быть дополнительно введено в легкие после обычного вдоха, так
называемый инспираторный резерв (в норме 1500 – 2000 мл); или
выведено из легких после обычного выдоха (экспираторный резерв в
норме 800 – 1500 мл.).
Остаточный объем (резидуальный) – определяется количеством
воздуха, остающегося в легких после максимального выдоха (в норме 1000 1500 мл).
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – объем дыхания + инспираторный и
экспираторный резервные объемы (в норме 2800 – 4300 мл).
Уменьшение показателей объема указывает на наличие у пациента
дыхательной недостаточности.
В. Исследование крови
Кровь в организме человека обеспечивает: 1) доставку тканям
питательных веществ (питательная и транспортная функция); 2)
регулирует взаимосвязь между тканями и органами благодаря наличию в ней
минералов и гормонов; 3) защитную функцию (корригирует иммунную
систему пациента);
4) коррекция свертывающей системы организма
(предохраняет организм от кровопотери).
Описанные функции крови обеспечиваются различными ее составными
частями:
113
1) плазма крови – участвует в транспортировании химических веществ,
витаминов, гормонов; корригирует свертывающую систему крови;
2) эритроциты – связывают кислород, обеспечивают доставку его в ткани;
3) лейкоциты – участвуют в защитной функции организма;
4) тромбоциты – корригируют свертывающую систему крови.
Поэтому исследование морфологии кровяных клеток, их способности к
регенерации, процесса свертывания и состава плазмы позволяют сделать
вывод не только о состоянии качественного и количественного состава в
данный момент циркулирующей крови организма пациента, но и судить о
работе костного мозга. Химический состав крови является отражением
функции многих органов и систем организма пациента и адекватно судить о
функциональном состоянии организма в целом.
Г. Исследование функции печени
Печень является биохимической лабораторией организма, играющая
многогранную функцию. В печени завершается процесс расщепления белков,
жиров, углеводов, начинающийся в желудочно-кишечном тракте. Печень
обезвреживает промежуточные продукты обмена (после их расщепления) от
их ядовитого действия на организм. В печени идет образование билирубина и
др. веществ. Печень участвует в процессе кроветворения. Поэтому
выявленные нарушения различных функций печени играет важную роль в
судьбе пациента и особенностях течения послеоперационного периода.
О функциональном состоянии печени можно судить по данным
биохимических исследований. Для этого определяется количество белка,
холестерина, сахара, билирубина, электролитов крови.
Специальное исследование крови (тимоловая, формоловая пробы)
позволяют судить о состоянии дезинтоксикационной способности печени.
Уровень
содержания
протромбина
крови
определяет
протромбинобразовательную функцию печени. При наличии отклонений
названных количественных показателей требуют соответствующей
медикаментозной коррекции.
Д. Исследование функции почек
Основная функция почек – выделительная, являясь фильтровальной
лабораторией нашего организма: вредные вещества – выводит наружу с
мочой, необходимые для жизнедеятельности организма вещества
задерживает. Благодаря «выделительной» и «задерживающей» функции
почек в нашем организме поддерживается постоянство состава крови и
тканевых соков. При этом почки обладают способностью избирательно
выделять отдельные вещества.
В норме почки выделяют в сутки 1,5-2 л мочи с удельным весом 10141018.
Уменьшение (oligouria) или увеличение (poliuria) количества
выделяемой мочи и изменение ее состава и удельного веса при условии
сохранения поступления в организм жидкости и отсутствия избыточного ее
выделения
другими
органами
(кишечником,
желудком,
кожей)
свидетельствуют о нарушении функции почек и их функциональной
114
недостаточности, которые требуют соответствующей медикаментозной
коррекции. Нарушение функции почек значительно осложняют течение
послеоперационного периода.
В результате полного и всестороннего обследования могут быть
выявлены сопутствующие заболевания различных органов и систем, что
потребует консультации специалистов и специальных мероприятий по
подготовке организма больного к предстоящему вмешательству.
Непосредственная подготовка пациента к операции
1) Психологическая подготовка (устранить раздражительность пациента и
чувство страха) назначением седативных и снотворных препаратов.
2) Санация кожи пациента (гигиенический душ, ванна) с целью профилактики
развития гнойного воспаления послеоперационной раны.
3) Подготовка операционного поля (сбрить волосяной покров).
4) При операциях на органах брюшной полости назначаются бесшлаковая
диета, очистительные клизмы или медикаментозное очищение кишечника
(фортранс или другие препараты), в некоторых случаях – промывание
желудка. В день операции больной не должен принимать пищу и пить (для
предотвращения аспирации дыхательных путей содержимым желудка в
случае развития рвоты).
5) Пустой мочевой пузырь. Опорожнить мочевой пузырь следует перед
любой операцией. Для этого в подавляющем большинстве случаев нужно,
чтобы больной перед операцией самостоятельно помочился. Необходимость
в катетеризации мочевого пузыря возникает редко, в основном, при
экстренных операциях. Это необходимо, если состояние больного тяжелое,
он без сознания, или при выполнении
особых видов оперативных
вмешательств (операции на органах малого таза).
Определение степени операционного риска.
Определение степени риска предстоящей операции для жизни больного
обязательно. Это необходимо для реальной оценки ситуации, определения
прогноза. На степень риска анестезии и операции влияют многие факторы:
возраст пациента, его физическое состояние, характер основного
заболевания, наличие и вид сопутствующих заболеваний, травматичность и
продолжительность операции, квалификация хирурга и анестезиолога,
способ
обезболивания,
уровень
обеспечения
хирургической
и
анестезиологической служб.
За рубежом обычно используют классификацию американского
общества анестезиологов (ASA), по ней степени риска определяют
следующим образом.
Плановая операция:
• I степень риска - практически здоровые пациенты.
• II степень риска - лёгкие заболевания без нарушения функций.
• III степень риска - тяжёлые заболевания с нарушением функций.
• IV степень риска - тяжёлые заболевания, в сочетании с операцией или
без неё угрожающие жизни больного.
115
• V степень риска - можно ожидать смерти больного в течение 24 ч после
операции или без неё (moribund).
Экстренная операция:
• VI степень риска - больные 1-2-й категорий, оперируемые в экстренном
порядке.
• VII степень риска - больные 3-5-й категорий, оперируемые в экстренном
порядке.
Таблица 1. Классификация степени риска операции и анестезии
Представленная классификация ASA удобна, но основана лишь на
тяжести исходного состояния пациента.
Наиболее полной и чёткой представляется классификация степени
риска операции и анестезии, рекомендованная Московским обществом
анестезиологов и реаниматологов (1989) (табл. 1). Эта классификация имеет
116
два преимущества. Во-первых, она оценивает как общее состояние пациента,
так и объём, характер хирургического вмешательства, а также вид анестезии.
Во-вторых, она предусматривает объективную балльную систему.
Среди хирургов и анестезиологов существует мнение, что правильно
проведённая предоперационная подготовка может снизить риск операции и
анестезии на одну степень. Учитывая то, что вероятность развития серьёзных
осложнений (вплоть до летального исхода) с ростом степени операционного
риска прогрессивно возрастает, это ещё раз подчёркивает значимость
квалифицированно проведённой предоперационной подготовки.
Вопросы для самоконтроля:
Что следует понимать под термином «предоперационный период»?
Какие роль играет предоперационный период в лечении больного?
Какие основные задачи предоперационного периода?
Назовите перечень необходимых исследований при плановой
госпитализации пациента.
5. Как меняется план обследования пациента при экстренной
госпитализации?
6. Какие функциональные пробы можно провести больному перед
операцией?
7. Назовите перечень инструментальных методов обследования больного
в предоперационном периоде.
8. Какие мероприятия необходимо провести больному для подготовки
операционного поля?
9. Как производить преодперационную подготовки для выполнения
операции на органах желудочно-кишечного тракта?
10. Назовите основные критерии определения операционного риска.
1.
2.
3.
4.
117
9. Хирургическая операция
Хирургическая операция (operatio; лат. работа, действие; синоним
–оперативное вмешательство). Более правильный термин «хирургической
операции» – (Interventio - вмешательство) – механическое воздействие на
ткани и органы пациента с лечебной и диагностической целью.
Еще на заре развития хирургии, когда наиболее распространенными
операциями были: вскрытие гнойников, иссечение нежизнеспособных
тканей (некрэктомии) или частей конечностей и др., их выполняли в
госпитальной палате на койке больного, что производило весьма удручающее
впечатление на окружающих больных.
Появление специальных помещений для операций (операционных)
относят к началу ХУШ в.
Впервые
в
России в
специально
организованных помещениях (операционных) выполнял оперативные
вмешательства Н.И. Пирогов в 1854 г. в Севастополе. В это же время
Н.И.Пирогов разделил раненых на два потока: с гнойными и негнойными
ранами и отметил необходимость раздельного их оперирования.
К.К.Райер (1846-1890) в русско-турецкую войну (1877-1878 гг.) стал
широко применять и пропагандировать активные хирургические
вмешательства при огнестрельных и колото-резаных ранах, заключающиеся:
в ее широком рассечении раны, удалении из нее инородных тел и костных
отломков, заложив идею «первичной хирургической обработки».
В 1885 г. русский хирург М.С.Субботин оборудовал специальную
операционную для выполнения операций со стерилизацией перевязочного
материала.
В 1897 г. Цеге-Монтейфель впервые применил резиновые перчатки
для обеспечения полной стерильности рук оперирующего хирурга.
В 1916 г. французские хирурги Годье и Лемер разработали методику
«первичной хирургической обработки раны» (ПХОР), которая (наряду с
рассечением ее и удалением инородных тел) включала: дополнительное
иссечение мертвых тканей (некрэктомию), являющихся питательной средой
для развития микробов; гемостаз в ране и дополнительную обработку ее
антисептиками.
Проф.Н.В.Склифосовский, создав хорошо оборудованные по тому
времени операционные в факультетской хирургической клинике
Московского
университета, а
затем
в
Институте
усовершенствования врачей в Петербурге, один из первых в России,
ввел в них правила «асептики и антисептики», внедрил в хирургическую
практику «антисептический метод» лечения ран.
Организацию отдельных операционных для асептических, гнойных и
экстренных операций практически осуществил В.А. Оппель в больнице и
м. И.И. Мечникова в г.Ленинграде.
В 1991 г. для эндохирургии в компании «USSC» (США) создан первый
эндоскопический сшивающий аппарат ENDO-GIA-30.
118
Дальнейшее развитие хирургии, углубление ее специализации
потребовали создания профилированных операционных офтальмологических
нейрохирургических, травматологических, гинекологических, урологических
,барооперационных и др., оснащенных микрохирургической техникой,
рентгеновскими и лазерными установками, аппаратами для искусственного
кровообращения и т.п. Усложнение операций, насыщение операционных
техникой привело к необходимости создания операционных блоков с четко
организованной работой всех звеньев, среди которых основным является
операционная.
ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ
«ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ»
Хирургическаяоперация
Обеспечение
Соблюдение
правил асептики
Обезболивание
Классификация
Попоказаниям:
Лечебные
Диагностические
Порадикальности:
Радикальные
Паллиативные
Симптоматические
Посрочности:
Ургентные
Срочные
Плановые
Поколичествуэтап
ов:
Одноэтапные
Двухэтапные
Многоэтапные
Этапи
Доступ
Приём
Завершение
Осложнения
Поврежденияорганов
Кровотечение
119
На основании полного и всестороннего обследования больного врач
определяет показания и противопоказания к операции.
Показания к операции могут быть: 1) жизненные, 2) абсолютные и 3)
относительные. Жизненные показания определяются случаями, когда целью
операции является устранение непосредственной угрозы жизни больного.
Абсолютные показания – операция является единственным методом,
позволяющим излечить больного. Относительные показания – операция
является альтернативой другим методам лечения.
Противопоказания к операции могут быть: абсолютными и
относительными. Абсолютные противопоказания имеют место в том случае,
когда сопутствующая патология может привести к смерти больного во время
хирургического вмешательства или в послеоперационном периоде:
декомпенсация со стороны сердечно-сосудистой или легочной системы, острый
инфаркт миокарда, различные виды шока (кроме тех случаев, когда операция
является противошоковым мероприятием – остановка кровотечения при
геморрагическом шоке).
Известные операции классифицируют следующим образом:
1. По цели операции: диагностические и лечебные.
Большинство хирургических операций выполняется с лечебной целью.
Лечебная операция бывает: 1) кровавой и 2) бескровной, 3) радикальной
и 4) паллиативной.
Кровавые операции – ликвидация патологического процесса с
разрушением тканей организма пациента.
Бескровные операции – сопровождаются удалением патологического
процесса без нарушения тканей организма.
Радикальная операция может быть: одноэтапной, двухэтапной и
многоэтапной.
Диагностической называется операция, задачей которой является
обнаружение патологического процесса и определение его характера. К
таким операциям относят: биопсии, пункции различных полостей организма
(лапароцентез – пункция брюшной полости, торакоцентез – пункция
плевральной полости), а также вскрытия полостей (лапаротомия,
торакотомия). Показанием к их выполнению служат: невозможность
определить наличие и характер патологического процесса различными
специальными методами исследования.
1. По радикальности выполнении:
Радикальной называется операция, при которой полностью устраняется
патологический очаг. Большинство радикальных операций выполняется в один
этап. Однако, иногда, выполнить операцию в один этап не представляется
возможным. Тогда ее выполнение разделяется на несколько этапов – два и более.
Примером многоєтапного вмешательства является операция ЦейдлераШлоффера: сначала формируется наружный кишечный свищ (цекостома или
трансверзостома) при опухоли левой половины ободочной или прямой кишки,
с целью разрешения кишечной непроходимости (в случаях, когда хирург не
владеет методикой резекции прямой кишки или состояние больного не позволяет
120
это сделать). Вторым этапом выполняется резекция кишки с опухолью и
формированием анастомоза. На заключительном этапе производится ушивание
свища.
Паллиативной называется операция, при которой патологический очаг
полностью не удаляется, но облегчается состояние больного и улучшается
функция определенных органов или системы органов.
3. По времени выполнения операции делят: на экстренные (иногда в
литературе и разговорной речи можно встретить выражение «ургентная»),
срочные и плановые.
Экстренными операциями называют оперативные вмешательства,
которые выполняют немедленно после поступления пациента в стационар,
т.к. задержка может привести к гибели пациента или вызвать развитие
серьёзных осложнений заболевания. Эти операции выполняются по поводу
острого аппендицита, кишечной непроходимости, перфоративной язвы
желудка или 12-перстной кишки (перфорация полого органа в результате
других патологических процессов), ущемленной грыжи, внутренних
кровотечений, других заболеваний и патологических состояний, которые
представляют непосредственную угрозу жизни больного. В этих случаях
показания к операции «жизненные» и предоперационный период должен біть
кратковременным (длиться 2-6 часов).
Срочные операции выполняются через определенный срок после
поступления пациента в стационар, что связано с уточнением клинического
диагноза и подготовкой больного к операции. Откладывать на длительный
срок проведение срочных хирургических операций нельзя ввиду
прогрессирования патологического процесса и возможного ухудшения
состояния пациента. Предоперационный период может использоваться для
проведения специального лечения: лучевой и (или) химиотерапии при
онкологической патологии. Показания к таким операциям абсолютные.
Плановые операции могут быть выполнены в любой срок от момента
установления диагноза и показаний к хирургическому лечению без ущерба
для состояния здоровья пациента. Эти операции выполняются по
абсолютным или относительным показаниям: неосложненные грыжи
брюшной стенки, некоторые виды доброкачественных опухолей (не
склонных к озлокачествлению), неосложненная язвенная болезнь 12перстной кишки и т.д.
Каждую хирургическую операцию подразделяют на несколько
основных этапов:
121
1)
Укладка больного на операционном столе (поза больного). Цель –
максимально обеспечить комфортные условия для выполнения основного
этапа операции.
Рис. 1. Виды укладки больного: А – при операциях на щитовидной
железе, Б – на почках, В – органах малого таза, Г – промежности.
2)
Обработка операционного поля производится по ФилончиковуГроссиху. При этом кожа обрабатывается растворами антисептиков четыре
раза: перед ограничением стерильным бельем, перед разрезом, перед
наложением швов на кожу, перед наложением повязки.
3)
Обезболивание. Если используется наркоз, сначала больной
вводится в состояние медикаментозного сна, интубация после введения
миорелаксантов, наркотические анальгетики непосредственно перед
разрезом.
Обычно,
в
случае
использования
комплексного
многокомпонентного наркоза обработка операционного поля выполняется
после интубации.
4)
Оперативный доступ – манипуляция, посредством которой
обнажают органы и ткани, являющейся объектом хирургического
вмешательства. Оперативный доступ обеспечивает свободу действия
основного этапа операции. Размеры доступа определяются величиной угла,
образованного линиями, соединяющими концы разреза тканей с наиболее
глубокой точкой операционного поля – угол операционного действия. С
уменьшением операционного угла манипуляции хирурга затрудняются в
глубине операционного поля, что может привести к травматичности
операции (повреждению окружающих органов и тканей) и увеличению
продолжительности операции.
122
5)
Рис. 2. Хрургические доступы органам брюшной полости.
6)
Основной момент операции – это непосредственно
хирургический прием – оперативное вмешательство на органе с
сам
123
Рис.3. Основные оперативные доступы при аппендэктомии.
патологическим процессом. Является решающим этапом вмешательства,
который определяет название операции (аппендэктомия – удаление
червеобразного отростка, грыжесечение – иссечение грыжи, пластика
грыжевых ворот; резекция кишки – удаление части кишки и др.).
Хирургические приемы отличаются большим многообразием. Так, при
язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки описано более 200
вариантов органосохраняющих операций и более 150 модификаций резекции
желудка.
6. Заключительный этап – выход из операции: восстановление тканей,
разрушенных при оперативном доступе, дренирование полостей и т.д. На
рисунке представлены некоторые варианты дренирования холедоха,
которыми заканчиваются некоторые операции на желчевыводящих путях.
Выполнение любой операции связано с большей или меньшей
опасностью для пациента, обусловленной несколькими моментами:
болевыми моментами (при неадекватном обезболивании пациента приводит
к развитию травматического шока); возможностью развития кровотечения с
большой кровопотерей; инфицированию операционной раны; психической
травмой пациента; нарушением функции органов и систем организма после
операции и др. Степень развития выше перечисленных опасностей весьма не
обязательна и неодинакова при различных хирургических вмешательствах.
124
Рис.4. Варианты дренирования холедоха при операциях на
внепеченочных желчных путях.
Профилактика послеоперационных осложнений
1. Безукоризненное соблюдение правил асептики и антисептики,
правил хирургической техники, абластики.
2. Четкая оценка показаний и противопоказаний для проведения
хирургической операции.
3. Рациональный выбор метода обезболивания.
4. Правильное ведение предоперационной подготовки пациента,
проведения операции и полноценному уходу за ним в послеоперационном
периоде.
Недостаточное внимание к любому из выше перечисленных моментов
или «незначительная» техническая погрешность могут сделать опасным
самое небольшое по объему хирургическое вмешательство.
В
настоящее
время
предпочтение
отдается
бескровным,
малоинвазивным методам – видеоэндохирургии. Лапароскопические и
торакоскопические операции сопровождаются минимальной кровопотерей,
щадящим отношением к анатомическим структурам, минимальным
повреждением тканей при выполнении хирургического доступа. Это
позволяет значительно уменьшить болевой синдром после операции и
ускорить реабилитацию пациента, сократить сроки пребывания больного в
стационаре.
125
Вопросы для самоконтроля:
1. Что называется хирургической операцией?
2. Назовите кто из хирургов впервые предложил разделять пациентов
на два потока? Назовите их.
3. Назовите,
какую
лепту
в
развитие
хирургии
внес
проф.Н.В.Склифосовский?
4. Назовите, какую лепту в развитие хирургии внес проф. В.А. Опель?
5. Назовите основные виды лечебных операций.
6. Назовите, какие существуют показания к операции?
7. Назовите, какие существуют противопоказания к операции?
8. В чем сущность обработки операционного поля по методу
Филончикова-Гроссиха?
9. Назовите основные этапы оперативного вмешательства.
10. В чем состоит сущность профилактики послеоперационных
осложнений?
Список литературы:
Родоман Г.В., Шалаева Т.И., Сумеди И.Р., Семенова Т.В., Наумов Е.К. Общая
хирургия: основные клинические синдромы. Учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
– 168 с. Издание рекомендовано к печати координационным советом по области
образования «Здравоохранение и медицинские науки» ММА им. И.М. Сеченова
Уход за хирургическими больными. Учебник / Н.А.Кузнецов, А.Т.Бронтвейн. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011.
Общая хирургия: учебник. Под ред. проф. Н.А.Кузнецова. - М.: МЕДпресс-информ,
2010. - 896 с.
126
10. Послеоперационный период
Послеоперационный период – это промежуток времени от окончания
операции до исхода заболевания.
Послеоперационный период разделяется на:
1. Ранний послеоперационный период - промежуток времени от момента
окончания операции и до момента выписки пациента из стационара.
2. Поздний послеоперационный период. Определяется как промежуток
времени от момента выписки из стационара и 2–х послеоперационных
месяцев.
3. Отдаленный послеоперационный период. Считается оконченным, когда
известен исход заболевания (выздоровление, инвалидность, смерть)
У медперсонала существуют определенные задачи во время ведения
больных в послеоперационном периоде, которых следует придерживаться, а
именно:
- Основной задачей послеоперационного периода является предупреждение
возникновения послеоперационных осложнений и для этого следует
учитывать следущее:
- осложнение, возникшее после операции, должно быть во время определено;
- абсолютно весь мед.персонал, который имеет отношение к определенному
пациенту (врач, медсестёры, санитары) должен оказать адекватное лечение и
поддержку. Речь идёт об обезболивании, обеспечении комфортных условий
для пациента с учетом особенностей организма и его функциональной
стороны, перевязках и, в целом, выполнение регламентированных
обязанностей);
- в случае возникновения осложнений, необходимо сразу же оказать первую
медицинскую помощь пострадавшему.
Транспортировка больного из операционной в палату.
Для максимально безопасной транспортировки больного используют
каталку (речь идёт о послеоперационной палате и отделении реанимации и
интенсивной терапии). Из операционной больного можно вывезти только при
одном условии: его дыхание должно быть самостоятельным. Когда
больного везут в отделение реанимации, либо в посленаркозную палату, с
ним (в обязательном порядке), должен находится врач-анестезиолог и, как
минимум, 2 мед.сестры, которые будут следить за положением необходимых
для пациента приспособлений (катетеров, дренажей, повязок).
Необходимо максимально обезопасить перевозку пациента для того,
чтобы избежать недопустимых событий, таких как: выпадение дренажей,
снятие послеоперационной повязки либо удаление эндотрахеальной трубки.
Анестезиолог обязан, при любом показании к нарушению дыхания при
транспортировке, оказать помощь с использованием дыхательного аппарата
(или мешок Амбу), который бригада скорой помощи должна иметь под
рукой.
При стандартной перевозке больного, система для внутривенного
капельного введения растворов перекрывается, однако, существуют случаи,
127
когда внутривенная инфузионная терапия может длиться и во время
перевозки. Этот аспект так же необходимо учитывать.
Установленные нормы для постели: все постельное белье должно
быть чистым, его сменяют. Сама постель должна быть мягкой и комфортной
(для этого используют 2 резиновые грелки, которые прикладываются к
стопам больного после операции). Так же, на область послеоперационной
раны должен быть наложен пузырь со льдом, однако, здесь необходимо
соблюдать осторожность, так как это процедура должна занимать не более 30
минут.
Медперсонал обязан наблюдать за больным начиная от
посленаркозного периоде и заканчивая полным пробуждения. Это
необходимо для того, чтобы избежать возможных осложнений после
операции (они могут быть связанны с наркозом), а именно:
1. Западение языка
2. Рвота.
3. Нарушение терморегуляции.
4. Нарушение сердечного ритма.
В момент, когда больной находится в наркотическом сне, мышцы лица,
языка и тела расслаблены. Существует опасность смещения языка, что, в
свою очередь, может привести к закрытию просвета дыхательных путей
(асфиксии). Для того, чтобы восстановление проходимости дыхательных
путей прошло без осложнений, используют воздуховодную трубку, или
запрокидывают голову, выводя при этом нижнюю челюсть.
В послеоперационном периоде существует опасность рвоты. Причиной
этого является возможность затекания рвотных масс в рот, а уже после этого
прямо в дыхательные пути (регургитация и аспирация рвотных масс). В
момент нахождения больного в наркотическом сне, это крайне опасно, так
как может привести к смерти. Если больной находится без сознания и у него
началась рвота, то голову поворачивают набок и очищают полость рта от
рвотных масс.
Одним из важных приборов в послеоперационной палате является
наличие электроаспиратора, с помощью которого можно удалить рвотные
массы из ротовой полости и дыхательных. Марлевую салфетку на корнцанге
используют для удаления рвоты. При условии, если больной в сознании и
ему плохо, то необходимо подать лоток, тазик или другую удобную для
больного емкость и поддержать его голову, оказав необходимую помощь.
При повторной рвоте введят церукал (метоклопрамид).
У пожилых людей и детей грудного возраста существует большая
вероятность нарушения сердечного ритма и дыхания. Остановка дыхания
может произойти при рекураризации – повторного позднего расслабления
дыхательных мышц после проведения миорелаксации при эндотрахеальном
наркозе. В таких случаях следует сразу приступить к реанимационным
мероприятиям с использованием дыхательной аппаратуры.
После наркоза возможно нарушение терморегуляции, которое
подразумевает резкое повышение или снижение температуры тела, сильный
128
озноб. В такой ситуации следует: либо укрыть больного одеялом, или же
наоборот, охладить его тело.
Если гипертермия является высокой, следует использовать
внутримышечное введение анальгина с папаверином и димедролом. В случае,
когда литическая смесь не действует и никаких изменений температуры не
наблюдается, используют спирт для физического охлаждения тела.
При прогрессировании гипертермии внутримышечно вводят
ганглиоблокаторы (пентамин, или бензогексоний). При значительном
снижении температуры тела (ниже 36,0 – 35,5 град) применяют согревание
тела и конечностей больного тёплыми грелками.
Борьба с болью в послеоперационном периоде.
Осложнения, связанные с болью в послеоперационном периоде.
Длительное воздействие боли и боли высокой интенсивности приводят
не только к морально-психическим переживаниям, но и к вполне реальным
биохимическим обменным нарушениям в организме. Выброс в кровь
большого количества адреналина ("стрессгормона", вырабатываемого корой
надпочечников), приводит к повышению артериального давления, учащению
пульса, психическому и двигательному (моторному) возбуждению.
При продолжении боли: нарушается проницаемость стенок
кровеносных сосудов, плазма крови постепенно выходит в межклеточное
пространство. Развиваются и биохимические сдвиги в составе крови:
гиперкапния (повышение концентрации СО-2), гипоксия (снижение
концентрации кислорода), развивается ацидоз (увеличение кислотности
крови), происходят изменения в свёртывающей системе крови. Связанные
воедино кровеносной системой, поражаются все органы и системы человека.
Развивается болевой шок..
Современные методы анестезии позволяют предупредить опасные
последствия боли при травмах, хирургических заболеваниях и при
проведении хирургических операций.
Задачами медперсонала при купировании болевого синдрома являются:
- Снижение интенсивности боли
- Уменьшение продолжительности боли
- Минимизация тяжести побочных нарушений, связанных с болью.
Стратегия профилактики болей предусматривает:
- Ограничение количества пункций, инъекций, взятия анализов.
- Использование центральных катетеров для исключения многократных
пункций вен.
- Болезненные процедуры должен осуществлять только подготовленный
медперсонал.
- Бережное проведение перевязок, удаления лейкопластыря, дренажей,
катетеров.
- Обеспечение адекватного обезболивания перед болезненными
процедурами.
129
Нефармакологические методы борьбы с болью:
1. Создание комфортных условий для пациента
2. Болезненные процедуры должен выполнять только опытный специалист
3. Создаются максимальные перерывы между болезненными процедурами.
4. Поддержание выгодного (наименее болезненного) положения тела
больного.
5. Ограничение внешних раздражителей (свет, звук, музыка, громкий
разговор, быстрые движения персонала).
Кроме этого, целесообразно применение холода с целью уменьшения
боли в области операционной раны. При местном применении холода
снижается чувствительность болевых рецепторов. На операционную рану
накладывают пузырь со льдом, либо с холодной водой.
Фармакологические методы борьбы с болью:
Применение наркотических анестетиков:
Промедол – используют в качестве универсального наркотического
анальгетика после большинства хирургических операций
Фентанил - в послеоперационном периоде применяется в дозе 0,5 – 0,1
мг при интенсивных болях. Используется в сочетании дроперидолом
(нейролептанальгезия)
Трамадол – обладает менее выраженными наркотическими свойствами,
т.е. вызывает эйфорию, привыкание и синдром отмены заметно меньше, чем
наркотики. Применяется в виде р-ра подкожно, внутримышечно и
внутривенно капельно по 50 мг в 1 мл (ампулы 1 и 2 мл).
Применение ненаркотических анестетиков:
Такие препараты как: барбитураты, фенобарбиталы, тиопентал
натрия обладают снотворным и обезболивающим эффектом.
- Ибупрофен и парацетамол.
Анальгин (Метамизол натрия) - применяется в послеоперационном
периоде для снижения болевого порога чувствительности пациента путем
в/м и п/к введения, (а иногда и в/в) в инъекциях. Используются также
таблетированные формы, в состав которых входит метамизол натрия –
пенталгин, седалгин, баралгин.
Применение местных анестетиков
Не плохо себя зарекомендовал метод перидурального введения
местных анестетиков. Кроме общепризнанных препаратов, используемых
для местной инфильтрационной и проводниковой анестезии, применяются
анестетики контактного действия: инстиллагель, тетракаиновый крем, крем
EMLA, лидокаин.
Виды режимов двигательной (физической) активности
В раннем послеоперационном периоде необходимо соблюдение
пациентом постельного режима.
При строгом постельном режиме пациенту запрещается не только
вставать, но, в некоторых случаях, даже самостоятельно поворачиваться в
постели.
130
При постельном режиме разрешены движения в постели, при
постепенном расширении режима - садиться в постели, опускать ноги с
кровати под наблюдением младшего мед. персонала или специалиста по
ЛФК
Палатный режим - когда пациенту разрешается сидеть на каталке либо
стуле возле кровати, вставать, недолгое время передвигаться по палате.
Кормление, физиологические отправления осуществляются в палате.
Общий режим - пациент самостоятельно обслуживает себя, ему
разрешается ходьба по коридору, кабинетам, выходит самостоятельно на
территорию больницы.
Нарушения режимов пребывания в отделении в послеоперационном
периоде (двигательной активности) может повлечь за собой тяжелые
изменения в состоянии пациента, из-за нарушений функции органов, вплоть
до смертельного исхода.
Задачи назначения постельного режима.
1. Адаптация организма к условиям гипоксии при нарушении потребности
дышать, при уменьшении потребности клеток в кислороде. Ограничение
физической активности пациента.
2. Снижение болевого синдрома, благодаря которому возможно снизить дозу
обезболивающих препаратов.
3. Восстановление сил у ослабленного пациента.
Для придания пациенту удобного физиологичного положения
необходимы функциональная кровать с противопролежневым матрацем и
специальные приспособления: подушки различных размеров, валики,
пеленки, одеяла, подставки для стоп, предотвращающие подошвенное
сгибание.
Виды положение пациента в постели:
- Положение «на спине».
- Положение «на животе».
- Положение «на боку».
- Положение Фоулера (полулежа и полусидя) с приподнятым на 4560о изголовьем кровати.
- Положение Симса - промежуточное между положением «на боку» и «на
животе»
Послеоперационные осложнения (ранние и поздние), их
профилактика.
РАННИЕ:
- кровотечения;
- эвентрация;
- перитонит;
- гипостатическая пневмония;
- сердечно-сосудистая недостаточность;
- паралитическая непроходимость кишечника;
- тромбоэмболии и тромбофлебиты
- другие;
131
ПОЗДНИЕ:
- послеоперационные грыжи;
- спаечная кишечная непроходимость
- другие
Частота послеоперационных осложнений пропорциональна объему
хирургических вмешательств и варьирует в большом диапазоне (6—20%).
Послеоперационными осложнениями следует считать вновь возникшие
патологические состояния, не являющиеся продолжением основного
заболевания и нехарактерные для нормального течения послеоперационного
периода.
Классификация послеоперационных осложнений:
1. По срокам возникновения (ранние - кровотечение, перитонит, нагноение
операционной раны и поздние — спаечные процессы, свищи, бесплодие и
др.);
2. По степени тяжести (легкие — частичное расхождение операционной
раны; тяжелые — внутрибрюшное кровотечение, эвентрация; средней
степени — бронхит, парез кишечника);
3. По срокам возникновения: ранние (по поводу перитонита, кровотечения)
и отсроченные, а также - повторные операции (в раннем послеоперационном
периоде). Все повторные операции выполняются в условиях повышенного
операционного риска.
Причины послеоперационных осложнений разделяются на следующие
группы:
1. Исходящие от больных: общие для всех пациентов
- длительное вынужденное положение больного в постели;
- высокие факторы риска по исходному состоянию (возраст, наличие
выраженной сопутствующей патологии);
- нарушение функции внешнего дыхания у большинства больных, связанные
с наркозом и ухудшением дренажной функции бронхов;
2. Организационные (неправильная подборка и подготовка медицинских
кадров, нарушение правил асептики и антисептики);
3. Связанные с техникой хирургических вмешательств (погрешности,
зависящие от квалификации хирургов);
Осложнения, вследствие ошибок хирурга встречаются нередко и
разделяются на:
- диагностические (ошибки в диагнозе изменяют сроки и тактику операции);
- организационные (неправильная оценка профессионализма врачей);
- технические (низкая квалификация хирурга);
- тактические (не спрогнозированные очевидные осложнения операции).
Каждое осложнение должно быть оценено со всех позиций, особенно
по возникновению причин (объективные и субъективные).
Диагностика послеоперационных осложнений основана на выявлении
патологических изменений в показателях гомеостаза по сравнению с
таковыми при нормальном течении послеоперационного периода.
132
Появление одного или нескольких нетипичных для нормы
послеоперационного периода симптомов является основанием для
проведения дополнительных диагностических тестов. Пассивная тактика
выжидания и наблюдения в таких ситуациях является грубейшей
тактической ошибкой.
Профилактика послеоперационных осложнений:
1). Соблюдение щадящей техники операции.
2). Тщательный гемостаз в ране.
3). Строгое соблюдение правил асептики и антисептики.
4). Удобное положение пациента в постели в раннем послеоперационном
периоде.
5). Дыхательная гимнастика, перкуссионный массаж, ранняя активизация
пациентов, назначение отхаркивающих препаратов, санация бронхиального
дерева.
6). Активная консервативная терапия ранних воспалительных осложнений.
7). Адекватное обезболивание пациента в раннем послеоперационном
периоде.
8). Адекватная стимуляция кишечника в раннем послеоперационном периоде
9). Коррекция свертывающей и противосвертивающей систем адекватной
инфузионной терапией, назначением антикоагулянтов.
10). Эластическая компрессия нижних конечностей эластическими бинтами,
чулками и гольфами, активная лечебная гимнастика.
11). Катетеризация мочевого пузыря при задержке мочеиспускания.
12). Профилактика пролежней: активное положение в постели, массаж
спины, крестца, ног; подкладывание мягких прокладок.
Рис. 1. Транспортировка пациента врачом –анестезиологом на каталке.
133
Рис.2. Проведение больному инфузионной терапии в палате.
Рис. 3. Осмотр больного лечащим врачом и мед.персоналом.
Рис.4. Динамический контроль (измерение) артериального давления
.
пациента
134
Вопросы для самоконтроля:
1. Какие основные моменты включает график наблюдения за больным
в палате интенсивной терапии?
2. Какие меры необходимо осуществить для профилактики осложнений
со стороны сердечно-сосудистой системы ?
3. Назовите основные меры профилактики осложнений со стороны
дыхательной системы ?
4.
Назовите
меры
профилактики
осложнений
со
стороны органов пищеварения?
5. Какие осложнения могут возникнуть у пациента в ранний
послеоперационный период ?
6. Перечислите основные показания к замене раневой повязки в раннем
послеоперационном периоде?
7. Назовите основную тактику врача при задержке мочеиспускания.
8. Перечислите основные меры профилактики тромбоза.
9. Какие профилактические мероприятия следует проводить для
предупреждения пневмонии?
10. В чем состоит основная профилактика пролежней?
Список литературы:
1. Колб Л. И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш. шк, 2003 г.
2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г.
3. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Хирургия в тестах и задачах Практикум.Минск: Выш. шк, 2007 г.
4. Яромич И.В. Скорая и неотложная медицинская помощь. Минск: Выш.шк., 2002 г.
5. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.Санкт-Петербург: Паритет, 2001.
6. Инькова А.Н., Исаян А.Л., Стадников А.А. Справочник врача скорой и неотложной
медицинской помощи.- Ростов на Дону: Феникс, 2001 г.
7. Морозова А.Д., Конова Т.А. Хирургия.- Ростов на Дону: Феникс, 2005.
8. Петров С.В. Общая хирургия. Санкт-Петербург: Лань, 2002.
9. Шотт А.В. Курс лекций по частной хирургии.- Минск: Асар, 2004.
10. Частная хирургия. Под ред. Ю.Л.Шевченко.- Санкт-Петербург: Спец лит, 2002.
11. Котельников Г.П. Травматология.- Москва: АСАДЕМА, 2004.
135
11. Кровотечения и кровопотеря
Кровотечение (Наеmоrrаgiа) – излияние крови за пределы
кровеносного русла сердечно-сосудистой системы.
Еще в давние времена кровотечение привлекало внимание человека,
который наблюдал, что вместе с кровью раненого оставляло жизнь. Во время
второй мировой войны (1941– 1945 гг.) 32,6 % раненых на поле боя погибли
от кровотечения (В.Л.Бялик, 1955). Кровотечение, его последствия, средства
первой помощи и лечения изучаются с момента возникновения медицины,
эта проблема является весьма актуальной и в настоящее время.
По данным современной физиологии, известно, что кровь является
жидкой тканью, которая заполняет кровеносные сосуды и сердце, ее
движение обеспечивается сердцем, что позволяет осуществлять снабжение
организма кислородом, обмен веществ, выведения углекислого газа и
шлаков, исполнять защитную роль, то есть осуществлять гуморальную связь
между всеми органами, и поддерживать гомеостаз. Количество крови в
организме человека составляет приблизительно 7 % массы тела – около 5 л.
Классификация кровотечений
1. Кровотечение в результате механической повреждение стенки сосуда
или сердца (haemorragіа рег гехіn); в результате нарушения целости стенки
сосудов патологическим процессом (haemorragіа рег dіabrosіn), возникает в
результате гнойного воспаления, туберкулеза, опухоли и т.д.; в результате
нарушения проницаемости стенки сосудов (hаеmоггаgіа рег dіареdеsіn) –
диапедезное кровотечение при авитаминозе С, оспе, уремии, холемии,
заболеваниях сосудов и др.
Важное значение для возникновения кровотечения имеют резкие
изменения артериального давления и снижение способности крови
сворачиваться. При механическом повреждении сосудов используются
хирургические методы остановки кровотечения, при разрушении сосуда
патологическим процессом – хирургические и консервативные методы
(кровотечения из язв желудка и 12-перстной кишки пытаются остановить
консервативно, оперируют в случаях неэффективности проводимой терапии
или повторном кровотечении), при нарушении проницаемости стенки сосуд
необходимо проводить лечение основного заболевания.
П. В зависимости от места излияния крови кровотечения – наружное
(во внешнюю среду и внутреннее (в полости или ткани). При кровотечении
кровь может диффузно инфильтрировать ткани - это называется
кровоизлиянием. Если кровь раздвигает ткани, образует полость, возникает
ограниченное скопление крови в тканях, которое называется гематомой.
Ш. В зависимости от времени возникновения различают: первичные и
вторичные кровотечения Первичное кровотечение возникает сразу, как
следствие повреждения стенки сосуда. Вторичные кровотечения
развиваются через некоторое время после повреждения (первичного
кровотечения). Раннее вторичное считается кровотечение, которое
возникает во второй раз в первые часы – сутки (до 48 часов) после
136
первичной, как правило, в результате соскальзывания лигатуры, вымывания
тромба, повышения давления, травмирующей перевязки. Позднее вторичное
кровотечение возникает через 2 суток со времени повреждения и, даже через
несколько недель. Это аррозивное кровотечение, которое развивается в
результате гнойного расплавления тромба, стенки сосуда, распада опухолей,
анаэробной инфекции, сепсиса, пролежня сосуда и тому подобное.
1У. В зависимости от степени выраженности клинических симптомов
кровотечения разделяются на явные (профузные) с проявлениями острого
малокровия и скрытые (с симптомами хронической анемии).
У. Важным классификационным признаком кровотечения является вид
поврежденного сосуда. По этому признаку кровотечения делятся на
артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные. Необходимо
обращать внимание на цвет крови, темп кровопотери и характер
кровотечения.
Артериальное кровотечение является опаснейшим в связи с быстрым
темпом потери крови, что имеет ярко-красный цвет (насыщенная
кислородом) и бьет пульсирующей струей. При отсутствии коллатералей
кровь вытекает лишь из центрального конца артерии, а если они есть, то
кровоточат оба конца артерии.
Венозное кровотечение имеет медленный темп, кровь вытекает
непрерывно и имеет темный цвет (малое насыщение кислородом). Венозное
кровотечение происходит, как правило, из периферического конца
поврежденной вены. Из центрального конца вены кровотечение бывает при
отсутствии в венах клапанов, в случае их недостаточности, атонии стенки
сосудов, прилива крови в центральный отрезок через анастомозы. Если
большая вена находится рядом с артерией (бедренная), то в результате
передачи пульсовой волны кровотечение из этой вены может иметь
пульсирующий характер (небольшой волной). Синхронное с пульсом
кровотечение из вены наблюдается при наличии артерио-венозной
аневризмы или фистулы. Кровотечение из вен шеи и легочных вен может
осложняться воздушной эмболией в результате «отрицательного» давления в
них за счет присасывающего действия грудной клетки (во время вдоха
кровотечение уменьшается, во время выдоха – увеличивается).
Капиллярное кровотечение возникает в результате повреждения
капилляров, кровоточит вся травмированная поверхность, покрытая так
называемой «кровавой росой»; кровопотеря незначительна, цвет крови
красный. Капиллярное кровотечение, как правило, вскоре самостоятельно
прекращается.
Паренхиматозное
кровотечение
наблюдается
в
результате
повреждения паренхиматозных органов (печенки, селезенки, почек, легких и
тому подобное). Невзирая на небольшой диаметр травмированных сосудов,
это кровотечение характеризуется большой кровопотерей, поскольку эти
сосуды связаны со стромой органа и зияют, самостоятельная остановка
кровотечения не наблюдается.
У1. Относительно количества раз возникновения кровотечения бывают
137
одноразовыми и повторными. Повторное кровотечение – это вторичное
раннее или позднее кровотечение.
У11. Отдельные «частные» виды кровотечений: кровотечение, что
возникло в результате кровоизлияния в грудную полость, называется
гемоторакс; в полость перикарда – гемоперикард; в брюшную полость –
гемоперитониум, в полость сустава – гемартроз; в полость черепа, в ткани с
образованием полости – гематома. Кровотечение из носа называется
эпистаксис; из желудка в виде рвоты "кофейной гущей" – гематомезис»; в
виде "дегтеобразного кала" – мелена; из легких (кровохарканье) – гемоптоэ;
из мочевых путей – гематурия.
В зависимости от величины и формы кровоизлияние имеет следующие
названия: мелкие – петехии, более значительные – экхимозы.
Основные клинические признаки кровотечения. Клиническая картина
кровотечения зависит: от величины травмы, особенностей повреждения
тканей, вида поврежденных сосудов и их калибра, места излияния крови,
темпа кровопотери и уровня малокровия.
Различают местные и общие симптомы кровотечения. Местные
симптомы наружного кровотечения приведены в классификации
кровотечений, внутреннего кровотечения – зависят от места излияния крови
и сдавливания органов (грудной полости, черепа, сердца и тому подобное).
Кровопотеря в пределах 200 – 400 мл у взрослых может не сопровождаться
нарушением общего состояния, а кровопотеря 800–1200 мл является опасной
для жизни человека. Общие симптомы кровопотери зависят от ее уровня и
сопровождают значительное кровотечение.
В случае острой анемии, которая развивается в результате острой
кровопотери, больной жалуется: на слабость, усталость, головокружение,
шум в ушах, потемнение и мерцание в глазах, сухость в ротовой полости и
жажду, тошноту, иногда рефлекторную рвоту, головную боль и боль в
сердце, страх смерти, сердцебиения. В анамнезе болезни можно выявить
кратковременный обморок, травму тупым или острым предметом, ножевое
или огнестрельное ранение. Анализ данных анамнеза жизни может дать
симптомы хронического заболевания, одним из осложнений которого
является кровотечение (язвенная болезнь желудка, цирроз печенки,
туберкулез легких и др.). Во время объективного обследования наблюдаются
бледность кожи и слизистых, иногда с цианозом, похолодание конечностей,
сухость кожи или «холодный» липкий пот, заострение черт лица, ускоренное
дыхание. Ведущими симптомами будут: гипотензия и тахикардия, которая
доходит к «нитевидному» пульсу (130–140 в мин. частый, слабого
наполнения). Сонливость, судороги, обморок, непроизвольное выделение
мочи и кала наблюдаются лишь в предагональном состоянии.
Вспомогательные данные выявляют уменьшение эритроцитов крови (меньше
как 4x10 Т/л) гемоглобина (меньше 120–110 г/л), гематокрита (меньше 45–40
%), удельного веса крови (меньше 1055–1050).
Удельный вес крови определяется по методу Г.О.Барашкова (1956).
В пробирках готовятся стандартные разведения медного купороса с
138
удельным весом от 1044 до 1060. В каждую из них добавляют каплю крови,
которую исследуют; там, где удельный вес капли больше,она тонет, где более
малая – плавает, а где совпадает с удельным весом купороса, – задерживается
до 5 с в центре раствора, а затем медленно тонет. Удельный вес крови в
норме составляет 1055–1063. Ее уменьшение до 1052 – 1054 свидетельствует
о кровопотере до 500 мл, 1049– 1051 – соответствует кровопотере 500–1000
мл, 1048-1044 – 1000-1500 мл, удельный вес более малый как 1044 –
кровопотеря свыше 1500 мл.
Последствия кровотечения (кровопотери). Кровотечение является
опасным осложнением травм или заболеваний. Острая недостаточность
кровообращения и кислородное голодание вызывают изменения
функционального состояния центральной нервной системы, которая
регулирует жизнедеятельность организма. Уменьшение объема жидкости в
сердечно-сосудистой системе приводит к падению артериального давления
(АД) с нарушением кровоснабжения мозга, сердца, почек и других органов. В
ответ на кровопотерю в организме возникают приспособительные реакции:
рефлекторно сокращаются мелкие артерии и вены (централизация
кровообращения) и выбрасывается кровь из кровяных депо (селезенка,
печенка, кишки), что проявляется тахикардией, ускорением тока крови,
поступлением жидкости из тканей в сосуды (аутогемодилюция).
Одновременно повышается легочная вентиляция (одышка) и усиливается
активность красного костного мозга. Это приводит к стабилизации АД,
стабилизации объема циркулирующей крови (ОЦК), компенсирует
кислородное голодание. Медленная кровопотеря, постепенное падение
количества эритроцитов в 4 раза (сравнительно с нормой) не приводит
больного к смерти. Быстрая потеря 1/3 ~ 1/2 количества крови (ОЦК) ведет к
смерти больного в результате рефлекторной остановки сердца (дефицит
ОЦК, отсутствие венозного возврата и раздражения барорецепторов в
полостях сердца), тяжелой кислородной недостаточности (гипоксии) и
паралича дыхательного центра.
Одним из опасных осложнений кровотечения является воздушная
эмболия в результате повреждения вен шеи и легочных вен. Она
сопровождается: бледностью, цианозом, падением АД, слабым пульсом,
обмороком, расширением зрачков, судорогами. Смерть наступает от
перерастяжения правого отдела сердца, что приводит к его параличу. Такие
осложнения наблюдаются у больных с наружными кровотечениями,
кровотечениями в полости организма или полость органа.
В случае кровотечения в ткани образуется кровоизлияние
(пропитывание тканей кровью) или гематома (образование полости,
заполненной кровью). Гематома может: рассосаться, нагнаиваться,
инкапсулироваться с образованием «ложной» кисты, организоваться,
петрифицироваться. Если гематома сохраняет сообщение с поврежденной
артерией (в случае частичного повреждения стенки сосуда), то она
называется «пульсирующей» гематомой. Со временем гематома по
периферии организуется и образуется «ложная» аневризма.
139
Клиника «ложной» (ненастоящей) аневризмы («пульсирующей»
гематомы). Больной жалуется на наличие: «пульсирующей» припухлости в
проекции сосудисто-нервного пучка. Ниже от нее больной испытывает боль,
парестезии, зябкость, уменьшения чувствительности, похолодание
конечности, иногда возникают парезы и параличи. Данные анамнеза
заболевания свидетельствуют о травме в пределах сосудисто-нервного
пучка, особенно часто при колотом или огнестрельном ранении. Во время
объективного обследования определяется: «пульсирующая» припухлость
круглой или овальной формы, которая связана с сосудисто-нервным пучком.
Во время пальпации определяется «разлитая» пульсация, совпадающая с
пульсом на других артериях больного. Во время аускультации
прослушивается: прерывистый систолический шум (шум «волчка»). Если
сосуд выше от аневризмы сдавить, пульсация и шум исчезают. На
периферическом участке конечности наблюдаются: атрофия кожи и мышц,
уменьшения
чувствительности,
ослабление
пульсации.
Диагноз
подтверждается при сонографии или пункции с помощью тонкой иглы (в
ургентных случаях). Лечение аневризмы – хирургическое. Применяются
перевязки проксимального конца артерии, центрального и периферического
концов сосуда с рассечением аневризматичного мешка, производят удаление
аневризмы с перевязкой всех сосудов внутри «мешка» (аневризмы). Более
современными способами оперативного лечения: является сосудистый шов
после удаления мешка либо аутовенозная пластика, протезирование.
Остановка кровотечения (гемостаз).
Самостоятельная остановка кровотечения является защитной
реакцией организма с образованием тромба и закрытием им дефекта сосуда.
В механизме самостоятельной остановки кровотечения важную роль играют
спазм сосуда с уменьшением ее диаметра, закрытие просвета сосуда
интимой, снижение АД и развитие реакции свертывания крови с
образованием тромба. Свертывание крови – это сложный физиологичный
процесс, в котором принимают участие много факторов. Из поврежденных
тканей и клеток крови образуется фермент тромбопластин, который вместе
с ионами кальция превращает неактивный протромбин в активный тромбин.
Тромбин действует на фибриноген, который превращается в фибрин
(нерастворимый белок). Фибрин является основой для образования сгустков
крови – тромбов, которые закрывают дефект сосудов, таким образом, про
исходит остановка кровотечения. Искусственная остановка кровотечения
может быть временной и окончательной.
Временная остановка кровотечения – это первая неотложная
помощь, целью которой является сохранение жизни больного для его
транспортировки в медицинское учреждение и оказания квалифицированной
медпомощи.
К способам временной остановки кровотечения относят:
- возвышенное положение конечности;
- максимальное сгибание конечности в суставе или ее отведение;
- наложение давящей повязки;
140
- тугая тампонада раны;
- наложение зажима на сосуд в ране или на протяжении;
- пальцевое прижатие сосуда в ране или на протяжении;
- наложение жгута.
Возвышенное положение конечности способствует уменьшению ее
кровенаполнения и может остановить капиллярное и незначительное
венозное кровотечение. На рану накладывается повязка. Максимальное
сгибание конечности в суставе применяют при кровотечении из
подколенной,
бедренной,
дистальной
части
плечевой
артерии.
Соответственно проводят: сгибания коленного, тазобедренного, локтевого
суставов, которые в таком положении фиксируются бинтом. В случае
ранения подмышечной или подключичной артерии нужно максимально
свести плечи сзади, прижать их к спине и зафиксировать в таком положении.
Давящая повязка накладывается в случае венозного или капиллярного
кровотечения, особенно у больных с ранениями головы и конечностей.
Мелкие сосуды прижимаются и быстро тромбируются. Тугая тампонада
раны используется при кровотечениях из носа, влагалища, прямой кишки,
глубоких ран. После введения тампона накладывают давящую повязку.
Наложение зажима на сосуд и пальцевое прижатие сосуда в ране
применяют во время операции с соблюдением правил асептики. При ранении
артерии применяют метод пальцевого прижатия сосуда на протяжении.
Этот метод используют перед наложением жгута или в случае
невозможности использования других методов.
Артерии прижимаются к костям. Этот метод неудобный и физически
тяжелый. Височную артерию прижимают к височной кости, лицевую – к
средней трети нижней челюсти, общую сонную артерию – к сонному
холмику на поперечном отростке VI шейного позвонка посредине
внутреннего края грудино-ключичнососцевидной мышцы, подключичную – в
надключичной ямке внешне от места прикрепления грудино-ключичнососцевидной мышцы, подмышечную – к головке плечевой кости в
подмышечной ямке по переднему краю волос, плечевую – к плечевой кости в
средней трети внутреннего края двуглавой мышцы, локтевую и лучевую
артерии – к соответствующим костям в дистальной трети предплечья.
Брюшная аорта прижимается кулаком к позвоночнику в мезогастральном
участке слева, бедренная артерия – к горизонтальной ветви лобковой кости
ниже от середины паховой связки, подколенная – к бедренной кости в
подколенной ямке при согнутом колене, задняя большеберцовая – к
медиальной поверхности кости голени, тыльная артерия стопы – к
предплюсневым костям.
Самым надежным способом временной остановки кровотечения из
артерий является наложение жгута – эластичной резиновой трубки или
резиновой ленты длиной 1,5 м с цепочкой на одном конце и крючком на
другом. Этот вид жгута предложил Фридрих Эсмарх (1873). Его накладывают
поверх одежды (чтобы избежать некроза кожи и других тканей между
турами жгута) на бедро, плечо, иногда на предплечье, голень и шею. Жгут
141
растягивают, 1-й тур должен быть самым тугим для фиксации жгута,
последующие должны перекрывать друг друга на 2/3, закрепляют концы
цепочкой и крючком или узлом. Под последний тур помещают записку со
временем наложения – в теплое время года жгут накладывается на 2 часа, в
холодно – на час. Жгут должен быть наложен таким образом, чтобы его
хорошо было видно. Если время наложения жгута превышено – его снимая
расслабляют на несколько минут пока появится кровь в ране. Затем артерию
необходимо прижать пальцем или используют другой метод временной
остановки кровотечения, после этого жгут накладывают на другое место. В
случае кровотечения из верхней трети плеча или бедра жгут закрепляют
«восьмиобразными» турами через плечо или таз на противоположной
стороне. Эффективность наложения жгута – остановка кровотечения и
отсутствие периферического пульса.
На участок шеи жгут налагают через конечность с неповрежденной
стороны или шину.
Если нет жгута Эсмарха, применяют «жгут-закрутку» (с деревянной
палочкой), шнур, веревку, платок, резиновую трубку и тому подобное.
В случае ранений небольших сосудов способы временной остановки
кровотечения могут стать окончательными, если нет нарушения свертывания
крови.
Окончательная остановка кровотечения достигается с помощью
1) механических, 2) физических, 3) химических и 4) биологических методов.
Механические методы окончательной остановки кровотечения:
- перевязка сосуда в ране (на зажиме);
- прошивание сосуда с перевязкой его в ране;
- перевязка сосуда на протяжении;
- сосудистый шов;
- пластика сосуда;
- протезирование сосуда;
- обкалывание сосуда;
- закручивание сосуда.
Перевязка сосудов в ране является самым распространенным и
надежным методом остановки кровотечения. Во время операции хирург
захватывает сосуд кровоостанавливающим зажимом, под который подводят
лигатуру и сосуд перевязывают. Для более надежного гемостаза большие
сосуды сначала прошивают, после этого перевязывают с обеих сторон
(профилактика соскальзывания лигатуры – «вторичного» раннего
кровотечения). Если таким способом остановить кровотечение невозможно
(размозжённая, инфицированная рана, эрозия сосуда) или если удален орган,
применяют перевязку сосуда на протяжении. Сосуд находят проксимальнее
раны и с помощью лигатурной иглы Дешана проводят нить под сосудом и
перевязывают его.
Идеальным методом окончательной остановки кровотечения из
крупных сосудов является сосудистый шов. Он накладывается вручную с
применением только атравматичних игл и синтетических нитей или с
142
помощью специального сосудистого сшивающего аппарата (сшивание
танталовими скобками). Если артерия имеет значительный дефект, то его
заменяют участком подкожной вены – аутовенозная пластика или
синтетическим протезом.
Обкалывание сосуда проводится в случае его сокращения или при
«аррозивных» кровотечениях из язв желудка и 12-перстной кишки во время
эндоскопии.
Метод закручивания применяют только в случае кровотечения из
небольших поверхностных сосудов. На кровоточащий сосуд накладывают
зажим и вращают его – интима заворачивается до середины, закрывает
просвет с образованием тромба. Этот метод малонадежный и редко
применяется.
Физические методы остановки кровотечения.
Для остановки кровотечения применяют тепло и холод. Под
воздействием низкой температуры возникает спазм сосудов с замедлением
кровообращения, что способствует образованию тромба. Медицинскую
грелку или резиновый пузырь заполняется холодной водой, льдом, снегом и
прикладывают в проекции органа из которого происходит кровотечение
(желудок, кишка, мочевой пузырь, матка, мозговые сосуды, кровоизлияние в
мягкие ткани).
Кровотечение из кожи, подкожной жировой клетчатки, небольших
паренхиматозных сосудов во время операции останавливают с помощью:
диатермокоагуляции, ультразвуковой коагуляции, электрической дуги,
аппарата для сварки тканей (аппарат Патона). Эти методы значительно
ускоряют операцию, уменьшают кровопотерю (сосуд коагулируется
одновременно
или
перед
пересечением)
и
используются
при
видеоэндоскопических операциях. Кроме того, в организме не остаются
инородные тела в виде лигатур.
Химические методы остановки кровотечения.
Применение препаратов, которые повышают способность крови
сворачиваться: внутривенное введение 10% раствора хлорида кальция – 1020 мл. х 2 раза за сутки; внутримышечное введение 1% раствора викасола –
1-2 мл. х 3 – 4 раза за сутки; внутримышечное введение 12,5% раствора
этамзилата натрия (дицинона) – 2 мл. х 3 раза за сутки; 0,025% раствора
адроксона – 1 мл; внутривенное введение 5 % раствора аминокапроновой
кислоты – 100-200 мл х 1–2 раза за сутки (охлажденный раствор может
использоваться внутрь при кровотечениях из желудка, 12-перстной и прямой
кишок), 5 % раствора аскорбиновой кислоты – 3-5 мл х 2 раза за сутки на 5 %
растворе глюкозы и др.
Местное применение сосудосуживающих препаратов на слизистые
оболочки путем аппликации или инъекции в ткани вокруг кровоточащего
сосуда (0,1% раствор адреналина гидрохлорида, 0,2% раствор
норадреналина, 5% раствор эфедрина и др.).
143
Биологические методы остановки кровотечения
Осуществляются с помощью биологических средств. Проводится
тампонада раны путем использования живых тканей. В случае
паренхиматозных кровотечений рану органа тампонируют: частью большого
сальника, мышцей, подкожной жировой клетчаткой или фасцией, которые
содержат много тромбопластина, что способствует гемостазу.
Применение крови и ее препаратов. Высокоэффективным является
переливание 200-400 мл нативной или сухой плазмы, 4-6 г фибриногена,
криопреципитата,
тромбоцитной
массы.
Местное
применение
кровоостанавливающих препаратов из крови, плазмы, сыворотки:
гемостатическая губка, гемостатическая вискоза, гемостатическая марля,
гемофобин, тромбин, фибринная пленка, фибриновая губка и др. Их
помещают в рану непосредственно или смачивают ними тампоны, которыми
тампонируют рану. В случае паренхиматозных кровотечений из участка
поврежденной печени может выполняться резекция печени; при
кровотечениях из селезенки, нередко, выполняют спленэктомию.
Вопросы для самоконтроля:
1. Что называют кровотечением?
2. Назовите основные виды кровотечений по механизму повреждения
сосудистой стенки и дайте им краткую характеристику.
3. Назовите основные виды кровотечений в зависимости от времени
возникновения и дайте им краткую характеристику.
4. Назовите основные виды кровотечений в зависимости от вида
поврежденного сосуда и дайте им краткую характеристику.
5. Назовите и дайте краткую характеристику отдельным «частным»
видам кровотечений.
6. Назовите и охарактеризуйте механические методы временной
остановки кровотечений.
7. Назовите и охарактеризуйте методы пальцевого прижатия крупных
сосудов тела человека различной локализации.
8. Назовите и охарактеризуйте механические методы постоянной
остановки кровотечений.
9. Назовите и охарактеризуйте биологические методы остановки
кровотечения.
10. Назовите и охарактеризуйте физические методы остановки
кровотечения.
11. Назовите и охарактеризуйте химические методы остановки
кровотечения.
144
12. Переливание крови и кровезаменителей
В 1901 г. К.Ланштейнер и Я.Янский открыли группы крови (I, II, III,
IV). Я.Янский разработал номенклатуру АВО для определения групп крови.
Резус фактор был открыт в 1940 г. К.Ландштейнером и А.Винером.
Новые антигены обнаружены в крови обезьян Macacus Rhesus. Резус
фактор присутствует в крови, примерно у 85% людей, у 15% – в крови его
нет.
В 1962 г. на XXVII съезде хирургов была принята смешанная
номенклатура, которая объединила номенклатуры международную и
Я.Янского. Группы крови были обозначены таким образом: О(I), A(II), B(III),
AB(IV).
Система крови представляется определенным множеством антигенов,
которые в различных вариантах между собой составляют группы крови.
Антигены крови называются агглютиногенами. Это белковые
структуры, которые имеются практически во всех средах организма:
в эритроцитах, лейкоцитах, тромбоцитах, располагаясь на их поверхности, в
клетках различных тканей. А, В и резус агглютиноген встречаются в плазме,
в тканевых жидкостях, но преимущественно на поверхности эритроцитов.
Антитела – агглютининами. Это белковые структуры, входящие в
состав гамма-глобулинов. Они находятся в плазме крови, а также
встречаются в тканевой жидкости. По системе АВ0 антитела представлены
агглютининами α и β.
Для осуществления переливания крови наибольшее значение имеют
агглютиногены, которые причиняют посттрансфузионные осложнения. В
основном это агглютиногены эритроцитов. В повседневной жизни
практического здравоохранения ведущую роль имеют системы АВ0 и Rh-Hr.
По характеру их агглютиногенов различают их группы крови, без знания
которых переливание крови невозможно.
Система АВ0 – она включает агглютиногены А и В. Их комбинации
позволили выделить четыре группы крови (по К.Ланштейнеру, Я.Янскому) –
I, II, III, IV.
Первая группа - не содержит агглютиногенов и содержит агглютинины
α и β.
Вторая группа - содержит агглютиноген А и агглютинин β.
Третья группа - содержит агглютиноген В и агглютинин α.
Четвертая группа - содержит агглютиногены А и В и агглютининов не
содержит.
Номенклатура крови по системе АВО.
Условное обозначение всех четырех групп крови по системе АВО
называют номенклатурой крови. В 1962 г. на XXVII съезде хирургов была
принята смешанная номенклатура, которая объединила номенклатуры
международную и Я.Янского. Группы крови были обозначены таким
образом: О(I), A(II), B(III), AB(IV). Эта номенклатура применяется на
практике во всех юридических документах.
145
Резус фактор.
Новые антигены были обнаружены в крови обезьян Macacus Rhesus.
Резус - фактор (Rh ) присутствует в крови, примерно, у 85% людей, у 15% – в
крови его нет.
Лица, имеющие в крови резус фактор, названы резус-положительными
Rh (+), а в случаях его отсутствия – резус-отрицательными Rh (-). При
попадании Rh (+) резус фактора в кровь людей, у которых его нет, наступает
иммунизация, и образование антител «антирезус». При повторном
переливании резус-положительной крови людям с резус-отрицательной
кровью наступает реакция агглютинации. С обнаружением резус фактора
стали объяснимы непонятные гемотрансфузионные осложнения, а также
гемолитическая желтуха у новорожденных, и, в ряде случаев,
самопроизвольные выкидыши и мертворожденные.
Определение групп крови
Чаще всего группы крови по системе АВ0 определяются с помощью
стандартных сывороток. Для этого применяются сыворотки 0(I), A(II), B(III),
AB(IV) групп крови. Они содержат известные нам агглютинины. Исходя из
того, что реакция агглютинации наступает только в случае контакта
одноименных агглютининогенов и агглютининов, которые встречаются в
испытуемой капле, мы можем определить, какой агглютиноген вступил в
реакцию, т.е. определить антигенный состав исследуемой крови. Этот метод
определения групп крови называется прямым или простым.
Группу крови можно определить стандартными эритроцитами
известных групп крови. Этот метод называется обратным. Можно
определить группу крови используя одновременно оба метода: исследуя
группу крови стандартными сыворотками и стандартными эритроцитами. В
этих случаях говорят о применении перекрестного способа или двойной
реакции. Прямым способом, определение групп крови, находим искомые
агглютиногены на эритроцитах, а с помощью обратного метода, с
использованием стандартных эритроцитов, содержащих известные нам
агглютиногены, искомые антитела (агглютинины) в исследуемой плазме.
Алгоритм: «Определение групп крови по системе АВО
с помощью стандартных сывороток»
Оборудование: стандартные сыворотки І, ІІ и ІІІ групп крови двух
разных серий, стерильная игла, предметное стекло, или стеклянные палочки,
пипетки, спирт, вата, тарелка-планшетка с маркированием групп крови,
флакон с физиологическим раствором NaCl.
1 этап – подготовка к определению групп крови.
На тарелку-планшетку, соответственно меткам, наносят в луночки по 2
капли сывороток О(І), А(ІІ), В(ІІІ) групп двух разных серий. Обрабатывают
подушечку ногтевой фаланги ІV пальца 96 % спиртом. Прокалывают кончик
ногтевой фаланги стерильной иглой.
2 этап – проведение реакции агглютинации.
Берут 6 капель исследуемой крови и помещают их на тарелку
146
А.Е.Беседина (1964) (с 7-ю лунками) рядом с каплями сывороток в
соотношении 1:10. Перемешивают стеклянной палочкой. Для улучшения
реакции необходимо периодически покачивать тарелку на протяжении 3-х
минут. Потом в каждую лунку, где наступила агглютинация, добавляют по 1
капле физиологического раствора и периодически покачивают еще на
протяжении 2-х минут.
3 этап – учет реакции.
Реакция в каждой капле может быть положительной (наличие
агглютинации) и отрицательной (отсутствие агглютинации). Различные
комбинации положительных и отрицательных результатов дают возможность
судить о принадлежности исследуемой крови к той или другой группе
согласно приведенной таблицы:
При положительной реакции агглютинации в трех лунках необходимо
провести реакцию с сывороткой AB (ІV) группы крови (контроль). Только
при отрицательной реакции можно говорить о том, что исследуемая кровь
группы AB (ІV).
Ошибки при определении групп крови
1) ошибки связанные с недочетами в технике исследования;
2) ошибки, связанные с недоброкачественностью стандартных сывороток;
3) ошибки, связанные с биологическими особенностями испытуемой крови.
147
Виды неспецифической агглютинации при определении группы
крови:
1) Склеивание эритроцитов в монетные столбики назвается «ложной»
агглютинацией. Для исключения этой ошибки следует добавить одну-две
капли физ.раствора поваренной соли в каплю, где произошла агглютинация,
и проконтролировать под микроскопом.
2) Неспецифическая «холодовая» агглютинация наступает при
температуре ниже +15–170С. Для предупреждения этой ошибки не следует
определять группу крови в холодном помещении.
3) Неспецифическая агглютинация инфицированной крови (феномен
Томсена). Во избежание этой ошибки нельзя пользоваться для определения
группы крови образцом испытуемой крови или стандартными сыворотками с
признаками инфицирования.
4)
Панагглютинация
(панагглютинабельность)
испытуемых
эритроцитов. Для исключения этой ошибки при появлении агглютинации в
каплях стандартных сывороток І, ІІ и ІІІ групп крови, прежде чем дать
заключение о принадлежности испытуемых эритроцитов к группе АВ (IV) –
необходимо провести реакцию со стандартной сывороткой группы АВ (IV).
Если в этой сыворотке появляется агглютинация испытуемых эритроцитов,
что указывает на их полиагглютинабельность, необходимо поместить
тарелку в термостат при температуре +370С на 5-6 мин., при этом
неспецифическая агглютинация должна исчезнуть и тогда можно правильно
решить вопрос о групповой принадлежности исследуемой крови.
Диагностический алгоритм сывороточного способа определения
резус-фактора
I этап. Подготовка к определению резус-фактора. Надо взять
антирезусные сыворотки 2-х серий, суспензии стандартных резусположительных и резус- отрицательных эритроцитов, водяную баню, чашки.
II этап. Смешать эритроцитарную суспензию со стандартными
эритроцитами. Взять 1 мл крови без стабилизатора. Нанести на чашку по 2
капли антирезусной сыворотки 2-х серий в 6 лунок (углублений в виде
ямок). В первые 2 капли сыворотки различных серий добавить по капле
эритроцитарной суспензии, во вторые две капли – взвесь стандартных резусположительных эритроцитов и к третьим двум каплям – взвесь стандартных
резус-отрицательных эритроцитов. Смешать капли и установить чашки на
водяную баню при температуре 46-480С на 10 минут.
III этап – контроль результатов. Есть агглютинация – кровь резусположительная, если нет агглютинации – кровь резус-отрицательная.
Показания и противопоказания к переливанию крови.
Показания
и
противопоказания
бывают:
абсолютными
и
относительными. Когда мы говорим об абсолютных показаниях к
переливанию крови, то речь идет о том, что жизнь больного зависит от этого
переливания. Если кровь ему не будет перелита, то больной погибнет. Такие
148
ситуации, к сожалению, встречаются нередко: массивная острая
кровопотеря и острая постгеморрагическая анемия, сопровождающаяся
шоком Ш-й степени, при тяжелых отравлениях гемолитическими ядами,
угарным газом и проч.
Относительными показаниями к переливанию крови являются все те
ситуации, когда гемотрансфузия окажет положительный лечебный эффект,
но ее можно заменить и другими лечебными мероприятиями, которые также
обеспечат тот же эффект. Например, хроническую железодефицитную
анемию после устранения источника хронического кровотечения можно
излечить переливаниями крови (эритроцитарной массы).
Абсолютными противопоказаниями к переливанию крови являются:
- тромбоз сосудов головного мозга и кровоизлияние в мозг,
- гипертоническая болезнь с тяжелым течением,
- декомпенсированные пороки сердца, острый миокардит, сердечная
астма,
- циррозы печени в стадии декомпенсации,
- инфильтративные формы туберкулеза легких, особенно в стадии
распада инфильтрата (казеозная пневмония),
- острый гломерулонефрит.
Пробы на совместимость крови донора и реципиента.
Перед переливанием крови необходимо провести пробы на
совместимость крови донора и реципиента. Как отмечено выше, переливать
можно только одногруппную кровь, кровь резус-положительную можно
перелить только реципиенту с резус-положительной кровью, резусотрицательную кровь можно перелить только резус-отрицательному
реципиенту. Если эти условия будут соблюдены, то есть надежда, что
поставленные пробы при правильном техническом исполнении дадут
истинный результат.
I проба – Проба на «групповую совместимость» крови донора и
реципиента. Для этого определяется группа крови реципиента лично
лечащим врачом, кровь берется из пальца или из вены. Затем определяется
группа крови донора. Кровь берут из флакона с донорской кровью. Если
переливается несколько флаконов крови, то исследования крови проводятся
из каждого флакона. Если переливается два или больше флаконов крови от
одного донора, группа крови изучается из каждого флакона. Выполняется с
сывороткой крови больного, которую получают путем центрифугирования
или отстоя. Сыворотка пригодна для пробы при хранении в холодильнике в
течение 1-2 дней.
На белую пластинку наносят 2-3 капли сыворотки крови больного,
которой добавляют в 5 раз меньшую каплю крови донора. Кровь
перемешивают с сывороткой больного, затем пластинку периодически
покачивают в течение 5 минут и одновременно наблюдают результат
реакции. Отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о
совместимости крови донора и реципиента в отношении групп крови АВО.
Появление агглютинации указывает на их несовместимость и на
149
недопустимость переливания данной крови. Кровь донора и реципиента
должна принадлежать к одной группе.
II проба – проба на резус принадлежность крови донора и реципиента.
Ввиду того, что при иммунизации резус-фактором образуются в
подавляющем большинстве случаев неполные антитела для пробы на
совместимость, рекомендуется использовать одну из следующих методик.
III проба – Проба на «индивидуальную совместимость». Для этого на
тарелку или чашку Петри при комнатной температуре наносится большая
капля плазмы или сыворотки крови больного, в нее предметным стеклом или
стеклянной палочкой, а лучше тонкой пипеткой, вносится в 5-10 раз меньше
крови донора. Образовавшаяся капля перемешивается до гомогенного
окрашивания и в течение 5 минут тарелка покачивается в руках. Контроль за
результатом осуществляется по истечению 5 минут. При наличии «реакции
агглютинации» кровь донора и реципиента не совместимы. При отсутствии
«реакции агглютинации» кровь донора и реципиента – совместима.
IV проба– Проба на «индивидуальную совместимость по резус
фактору» на «водяной бане». На чашку Петри наносится большая капля
сыворотки крови больного. Чашка Петри должна быть чистой и сухой, в
противном случае капля будет растекаться по поверхности стекла и
подсыхать на водяной бане. В каплю вносится в 5-10 раз меньше капли
сыворотки больного кровь донора. Капля осторожно размешивается до
гомогенного окрашивания и помещается на водяную баню на 10 минут.
Температура воды в бане должна быть в пределах 42-45°С. По истечении 10
мин. производится учет результатов пробы. Наличие агглютинации
свидетельствует о несовместимости крови донора с кровью реципиента.
При каждом переливании обе пробы на совместимость, описанные
выше, обязательны !!! Несмотря на «схожесть» технического исполнения,
каждая из «проб» отвечает за разные вопросы. Проба на индивидуальную
совместимость при комнатной температуре определяет взаимоотношение
полных, холодовых антител к антигенам системы АВ0. Вторая – проба на
индивидуальную совместимость на водяной бане – взаимоотношение
неполных, тепловых антител. Очень важно педантично строго соблюдать
правила постановки проб, ибо ошибки приводят к тяжелым осложнениям
(нередко, со смертельным исходом больного, которому переливалась кровь).
V проба– «Биологическая проба» на совместимость крови донора и
реципиента. Проба выполняется во всех случаях переливания крови, в том
числе в случаях капельной гемотрансфузии. Проба выполняется в постели
больного, после подсоединения к «системе» флакона с кровью. При каждом
новом флаконе крови – «биологическая проба» обязательна. Последняя
заключается в том, что струйно трехкратно порциями по 25 мл с
интервалом в 3 минуты переливается 75 мл донорской крови. В течение
каждого трехминутного интервала больной наблюдается.
При несовместимости крови появляется: беспокойство больного,
гиперемия лица или бледность, холодный пот, одышка, учащение пульса,
падение АД, боль в пояснице, мелькание «мушек» перед глазами. В этих
150
случаях переливание крови немедленно прекращается. Если ничего
подобного в течение трехкратного дозированного струйного переливания
крови не произошло – кровь совместима, гемотрансфузия завершается до
конца.
Гемотрансфузионные осложнения
Характеризуются
тяжелыми
клиническими
проявлениями
и
нарушениями деятельности жизненно важных органов и систем, опасных для
жизни больного.
I. Осложнения механического порядка связанные с нарушениями
техники переливания крови:
1. Острое расширение сердца.
2. Воздушная эмболия.
3. Эмболии и тромбозы.
4.
Нарушения
кровообращения
в
конечностях
после
внутриартериальных трансфузий.
II. Осложнения биологического (реактогенного) порядка:
1. Посттрансфузионный шок при переливании несовместимой крови
(гемолитический шок): а) при переливании крови несовместимой в
групповом отношении, б) при переливании резус-несовместимой крови, в)
при переливании несовместимой по новым факторам крови.
2. Посттрансфузионный шок при переливании совместимой по
изосерологическим свойствам крови: а) при переливании инфицированной
крови, б) при переливании измененной крови (перегретая, гемолизированная
кровь).
3. Анафилактический шок.
4. Цитратный шок.
III. Перенесение инфекционных заболеваний при переливании крови
донора реципиенту: тиф, корь, скарлатина, сифилис, малярия, вирусный
гепатит В и С, туберкулез, ВИЧ.
Табл. №1.
Последовательность развития посттрансфузионных
осложнений и их лечение
Время
наступления
осложнения
1
При
переливании
первых 10-20
мл крови
Характер
осложнения
2
Воздушная
эмболия
Основные
клинические
проявления
3
Внезапное
ухудшение состояния
больного: сильные
боли в груди,
затруднение
дыхания, бледность и
цианоз лица
Первая
помощь
Последующее
лечение
4
5
Прекратить
Симптоматипереливание
ческое
крови!
Реанимационные
мероприятия
(искусственное
дыхание,
закрытый
массаж
сердца).
151
При
переливании
первых 25-75
мл крови
Эмболия
сгустками
Внезапное появление
затруднения дыхания,
болей в груди, сухого
кашля, кровохарканья
Посттрансфузионный
шок
при
переливании
крови,
несовместимой
по
системе АВ0
Беспокойство больного, шум в ушах,
головокружение,
сильные боли в
пояснице, побледнение лица, сменяющееся
гиперемией,
одышка,
чащение
пульса, падение АД
Воздушная
эмболия
Внезапное
ухудшение состояния
больного: сильные
боли в груди,
затруднение
дыхания, бледность и
цианоз лица
Эмболия
сгустками
152
Прекратить
переливание
крови!
Введение подкожно
пантопона
(промедола),
кофеина,
камфоры.
Ингаляция
увлажненного
кислорода
Прекратить
переливание
крови!
Введение
подкожно
пантопона
(промедола) с
атропином,
кофеина,
камфоры
Прекратить
переливание
крови!
Реанимационные мероприятия
(искусственное
дыхание,
закрытый массаж сердца).
Внезапное появление Прекратить
затруднения дыхания, переливание
болей в груди, сухого крови!
кашля, кровохарканья Введение
подкожно
пантопона
(промедола),
кофеина,
камфоры.
Ингаляция
Кодеин
Сульфаниламид
Антибиотики
Сердечные
Введение
в/в
глюкозы с витаминами, Хлористого
кальция,
плазмозаменяющих растворов,
диафиллина,
маннитола.
Переливание
одногруппной
совместимой
крови.
Паранефральная
новокаиновая
блокада.
Обменные
переливания
крови.
Лечение
острой почечной
недостаточности
Симптоматическое
Кодеин
Сульфаниламид
Антибиотики
Сердечные
В середине
или конце
переливания
крови
Первый час
после
переливания
крови
Острое
расширение
сердца
(перегрузка
сердца)
Затруднение
дыхания, чувство стеснения в груди, боли в
области
сердца,
цианоз
учащение
пульса, падение АД
Цитратный
шок
Беспокойство
больного,
затруднение дыхания,
бледность кожи,
учащение
пульса, падение АД,
судороги
Воздушная
эмболия
Внезапное
ухудшение состояния
больного: сильные
боли в груди,
затруднение
дыхания, бледность и
цианоз лица
Эмболия
сгустками
Внезапное появление
затруднения дыхания,
болей в груди, сухого
кашля, кровохарканья
Посттрансфузионная
пирогенная
реакция
Озноб,
повышение
температуры
тела,
недомогание
увлажненного кислорода
Прекратить
переливание
крови!
Введение
подкожно
кофеина,
камфоры.
Введение
внутривенно
хлористого
кальция
Прекратить
переливание
крови!
Введение
внутривенно
хлористого
кальция.
Введение
подкожно
кофеина,
камфоры.
Прекратить
переливание
крови!
Реанимационные
мероприятия
(искусственное
дыхание,
закрытый
массаж
сердца).
Прекратить
переливание
крови!
Введение
подкожно
пантопона
(промедола),
кофеина,
камфоры.
Ингаляция
увлажненного кислорода
Согреть
больного
(одеялами,
грелками),
горячий чай
В случае остановки сердца проводятся
реанимационные
мероприятия
(искусственное
дыхание, массаж
сердца)
Симптоматическое
Симптоматическое
Кодеин
Сульфаниламид
Антибиотики
Сердечные
Введение
подкожно
промедола,
кофеина.
Введение
153
Первые сутки
после
переливания
крови
Посттрансфузионные
аллергически
е реакции
Крапивница
Посттрансфузионный
шок
при
переливании
инфицирован
-ной крови.
Беспокойство больного, озноб, повышение
температуры
тела, головная боль,
тошнота,
рвота,
умеренные боли в
пояснице,
затемнение
сознания,
учащение пульса,
падение АД
Посттрансфузионный
шок
при
переливании
крови, несовместимой по
системе
резус и др.
агглютиногенам
Недомогание, озноб,
повышение температуры тела, головная
боль, головокружение
тошнота,
рвота,
умеренные боли в
пояснице,
олигоанурия
внутривенно
хлористого
кальция, глюкозы
с витаминами
Пероральное
Введение
или внутривнутривенно
мышечное
хлористого
введение
кальция,
димедрола или аскорбиновой
пипольфена
кислоты,
димедрол,
пипольфен
Введение под- Введение
кожно пантовнутривенно
пона (промеглюкозы с
мезатоном или
дола) с атроэфедрином,
пином, кохлористого
феина, камкальция.
форы, введеОбменные
ние внутрипереливания
мышечно дикрови.
медрола или
Комплекс
пипольфена
антибиотиков.
Антигистаминные
препараты.
Комплекс
витаминов.
Антисептические
растворы
Введение
См.
Лечение
подкожно
посттрансфузионпантопона
ного шока при
(промедола) с переливании
атропином,
крови,
кофеина,
несовместимой по
камфоры
системе АВ0
Переливание кровезаменителей
Кровезамещающие препараты («кровезаменители»)
Выражение «кровезаменители» к лечебным растворам, применяемым
для инфузионной терапии неправомочно. Они не замещают кровь в ее
многообразии функций и, в первую очередь, не способны переносить
кислород со всеми изменениями в легких и тканях, что обеспечивает кровь.
Речь идет о частичном замещении функций плазмы крови, а не эритроцитов
и увеличении ее объема на величину перелитой жидкости. К настоящему
времени уже имеются трансфузионные среды, которые содержат вещества,
154
способные выполнять функцию эритроцитов. Их, с определенными
оговорками, можно назвать «кровезаменителями». Тем не менее, в
повседневной практике, под термином «кровезаменители» имеют в виду
собирательное значение слова или только плазмозамещающие инфузионные
среды.
Переливание «кровезаменителей» вызвано к жизни лишь потому, что в
течение долгого времени не было возможности «спасти угасающую жизнь»
от кровотечения переливанием крови.
О необходимости отказаться от постоянных и вовсе неоправданных
кровопусканий говорит в 1666 году Потер (аббат, образованный человек) и
переливании больному в сосудистое русло хотя бы вина или молока.
Ричард Лоуэр животным в кровяное русло переливал пиво, молоко,
вино. Герман – московский химик, в 1830 году, глядя на страдание больных
холерой, предложил переливать в кровь подкисленную воду (холерный
вибрион любит щелочную среду) с некоторым положительным эффектом,
хотя методика распространения не получила.
Latta – клиницист, в 1832 году предложил и перелил больному холерой
раствор поваренной соли. Сообщение имело успех, уже в 1836 году
Макинтош представил результаты 150 таких переливаний. В 1847 году
Варвинский также переливает раствор поваренной соли трем больным.
В 1864 году Golts представил обоснованные данные о зависимости
режима кровообращения от степени наполнения сосудистого русла. Это дало
дополнительный толчок в развитии инфузионной терапии. Однако проблема
получила свое развитие в последние несколько десятилетий, когда и
переливание крови стало на свою незыблемую теоретическую основу. Это
вовсе не значит, что развитие переливания крови исключает широкое
применение «кровезаменителей! Наоборот, огромные возможности
трансфузионной терапии и ряд других причин весьма ограничивают
показания к переливанию крови.
В наше время кровезаменители имеют свои индивидуальные
наклонности, т.е. направленное функциональное действие. В каждом
конкретном случае следует решать какие «кровезаменители» нужны в
конкретной ситуации, что, во многом, способствует управлению функциями
организма в экстремальных ситуациях и других болезненных состояниях.
К плазмозаменителям предъявляются следующие требования общего
характера:
1) они не должны оказывать токсического или какого-либо другого
повреждающего действия (не должны вызывать сенсибилизации, сохранять
апирогенность, оставаться стерильными);
2) должны сохранять жизнь животного в эксперименте после
смертельной кровопотери;
3) сохраняться длительное время и не требовать особых условий для
хранения –сохранять постоянство химического и физического состава своей
среды;
4) не нуждаться в особых условиях для транспортировки;
155
5) изготавливаться из доступного материала с небольшими затратами
на производство;
6) обладать выраженным направленным действием.
Для удобства пользования «кровезаменителями» разработано
множество классификаций. В наши дни наиболее удобны и получили
признание две классификации, которые по информативности дополняют друг
друга. Это функциональная из Московского института переливания крови и
структурная из Ленинградского института переливания крови. В
предлагаемом варианте последняя несколько изменена, поскольку времени
подвластно все и классификация в том числе, поскольку появились новые
лечебные среды.
По функциональному назначению «кровезаменители» подразделяются
на три группы:
1) Противошоковые (гемодинамические) средства. Сюда относятся:
альбумин, полиглюкин, специальные противошоковые жидкости разных
составов, плазма, макродекс, интрадекс, декстран, реоглюман, протеин,
гемовинил поливинол среднемолекулярный, желатиноль, эригем, жидкость
Петрова, серотрансфузин, хемодекс, плазмодекс, декстран, реополиглюкин,
гемодекс, декстран-10, реомапродекс и др. Перечисленные препараты
обладают сравнительно высоким коллоидно-осмотическим давлением и
обеспечивают увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), с
выравниванием и нормализацией ОЦК нормализуется тонус сосудов,
коллоидно-осмотическое давление, восстанавливаются плазменные белки и
проницаемость сосудистой стенки, ликвидируется стаз и агрегация
эритроцитов в чем и заключается противошоковое действие.
2) Дезинтоксикационные средства: гемодез, перистон, неокомпенсан,
плазмозан, калидон, перистон-н, субтозан, плазма, альбумин, колидез,
реополиглюкин. Механизм их действия заключается в том, что они частично
связывают токсины, частично адсорбируют на своей поверхности и проводят
их через почечный барьер. При этом эти средства деблокируют
ретикулоэндотелиальную систему при интоксикациях.
3) Средства для парентерального питания: солевые растворы в
качестве носителей электролитов, различные растворы глюкозы: 5 %, 10 %,
20 %, 40 %; аминокислоты –полиамин, нутриамин, 2-мориамин, аминофузин,
аминоплазмаль, валин, фреамин; гидролизаты –аминофазеол, желатиноль,
гидролизат казеина; жировые эмульсии: интралипид, липофундин, липомаиз.
Процессы метаболизма средств для парентерального питания весьма сложны
и недостаточно изучены. Имеются утверждения, что они проходят фазу
пищеварения и лишь затем всасываются в кровь, так сказать «на общих
основаниях». Переливать плазму, альбумин, тем более кровь для
парентерального питания не рекомендуется. Белки плазмы, в том числе
альбумин, усваиваются организмом в качестве питательного материала после
двух недель циркуляции в кровеносном русле. Эти препараты обладают
мощным действием и применять их надо по показаниям.
156
Структурная классификация:
1) Солевые и кристаллоидные растворы;
2) Растворы, содержащие составные части человеческой крови;
3) Растворы, содержащие коллоиды, чуждые человеческому организму:
а) коллоиды растительного происхождения,
б) коллоиды из гетеробелка,
в) коллоиды синтетического происхождения;
4) Аминокислоты;
5) Жировые эмульсии;
6) Химические растворы, способные выполнять функцию эритроцитов –
перфтораны.
1. Солевые и кристаллоидные растворы.
Эта группа препаратов состоит из двух подгрупп, а именно: а) солевые
растворы –это физ. раствор, раствор Рингера, раствор Батлера, лактосол,
дисоль, трисоль и т.д., б) кристаллоидные растворы – это 5, 10, 20, 40 %
растворы глюкозы, маннитол и собитол. Два последних препарата не
являются плазмозамещающими растворами, хотя способны вызывать
повышение осмотического давления за счет привлечения ионов натрия, оба
относятся к группе осмотических диуретиков.
Рассмотрим препараты этих двух групп, солевые растворы:
Физиологический раствор – 0.9% раствор поваренной соли. Он не
соответствует ионному составу крови человека, не имеет резервной
щелочности, не удерживается в кровеносном русле крови, вскоре ионы его
перемещаются в интерстициальное пространство, усугубляет нарастающий
ацидоз. Применяется при дефиците в организме ионов натрия и хлора.
Выпускается во флаконах по 50-100-250-400 мл. Переливается внутривенно,
внутриартериально, капельно, струйно, под давлением. Дозировка 50-100250-500-1000 и более, например при ахлоргидрии и др.
Раствор Рингера – солевой раствор, содержит ионы Na, К, Са в виде
хлористых соединений. Выпускается во флаконах по 250, 500 мл не
располагает резервной щелочностью, быстро покидает кровеносное русло.
Применяется при нарушениях обмена электролитов, их дефиците.
Переливается внутривенно, внутриартериально, капельно, струйно по 250500-1000 и более миллилитров.
Раствор Рингера-Локка – состав тот же (с добавлением глюкозы).
Электролитно-энергетическая смесь, зарекомендовавшая себя с наилучшей
стороны в работе с переживающими органами. В медицинской практике
применяется для нормализации электролитного состава крови и
энергетических возможностей. Выпускается во флаконах малой, средней и
обычной расфасовки, т.е. 50-100 мл для детской практики, 250-500 мл.
Переливается внутривенно, внутриартериально, капельно и струйно.
Раствор Гартмана – солевой раствор, содержит хлорид натрия,
кальция и что особенно важно, обладает резервной щелочностью, за счет
содержания лактата натрия. Последний, в процессе метаболизма, ведет себя
как буфер в зависимости от Ph крови. Выпускается во всех флаконах
157
расфасовки, переливается внутривенно, внутриартериально, капельно,
струйно.
Лактасол – солевой раствор, официальный препарат, содержит
хлориды натрия, калия, кальция, соду, лактат натрия, имеет Ph-6.5.
Показания те же, что и у других электролитных растворов. Расфасовка
обычная, вводится внутривенно, внутриартериально, капельно, струйно.
Раствор Дароу – солевой раствор, содержит хлориды натрия, калия,
лактат натрия. Показания те же. Расфасовка обычная, вводится внутривенно,
внутриартериально, капельно, струйно.
Раствор Батлера – солевой раствор, содержит хлориды натрия,
магния, фосфаты калия, натрия, лактат натрия и глюкозу.
В последнее время выпускаются солевые растворы дисоль, трисоль с
практически аналогичным электролитным составом. Дозировка их, как и
предыдущих по 1-2-3 литра, капельно, внутривенно, внутриартериально,
струйно, иногда подкожно.
Кристаллоидные растворы: 5, 10, 20, 40 % растворы глюкозы широко
применяются в медицине для парентерального питания, усвоение
организмом глюкозы связано с ассимиляцией белков, ионов калия,
накапливается в организме в виде гликогена в печени под действием
поджелудочной железы и мобилизуется из депо. 40 % раствор глюкозы
переливается в вену в малых дозах 10-20 мл, поскольку обладает
интимповреждающим действием, способствует образованию флебитов,
тромбофлебитов. Выпускается 40 % раствор глюкозы в ампулах по 10-20
мл, 5-10-20% растворы во флаконах по 250-400 мл. Вводится с инсулином из
расчета 1 ед. Инсулина на 4.0 грамма сахара. Процессы питания усиливаются
с коферментом витамина В1 –кокарбоксилазой.
Сорбитол – синтезирован в 1968 г. и разрешен к применению в 1972 г.
Создан препарат Богомоловым, Сусловой, Клеменса, Андриановой, Гефен.
Молекулярный вес 182.17. Хранится в виде лиофилизированного порошка по
20-30-60-90 граммов. В виде официнального препарата 20 % раствор
хранится два года. Переливают струйно, капельно. Утилизация проходит в
печени. На ОЦК влияет косвенно как осмодиуретик.
Маннитол. Шестиатомный спирт, относящийся к группе сахаров.
Молекулярный вес 182.17. Применяется в виде 10-20-25 % растворов из
расчета 1.0-1.5-2.0 на килограмм веса больного. Показания те же.
Осмотические диуретики действуют на всем протяжении нефрона.
Поступая в кровь, они несколько увеличивают осмотическое давление
плазмы, вследствие чего объем крови увеличивается за счет перехода воды из
тканей. Повышению осмотического давления плазмы способствует
развивающаяся под их влиянием гипернатриемия. Все это и обусловливает
дегидратационное действие этих препаратов. Фильтруясь в клубочках
осмотические диуретики почти не реабсорбируются, вызывают выделение
большого количества гипотоничной по отношению к плазме крови мочи.
158
2. Растворы, содержащие составные части крови человека:
«Жидкость Петрова» – 10 % раствор человеческой крови. Препарат
готовится непосредственно перед переливанием крови. Трансфузия
выполняется в соответствии со всеми требованиями переливания крови.
Необходимо выполнить пробы на групповую совместимость, определить
резус принадлежность, поставить пробу на индивидуальную антигенную
совместимость при комнатной температуре, пробу на индивидуальную
совместимость на водяной бане (она же и на резус совместимость) и
биологическую пробу с учетом возраста. Препарат эффективен при
кровопотере до 75 % ОЦК в Эксперименте. В годы Великой Отечественной
войны 45 % переливаний приходилось на «жидкость Петрова». В условиях
дефицита крови в сети обеспечения во времена стихийных бедствий,
военных действий может оказать неоценимое влияние на лечебный процесс
раненых, обоженных и других категорий больных.
Альбумин – применяется альбумин в виде 5%, 10%, 20% и 25%
растворов. Ph –6.5-7.0. Срок хранения 3-5 лет, что указывается на этикетке.
Обладает низкой вязкостью, высоким коллоидно-осмотическим давлением,
содержит более 20 аминокислот, в том числе все незаменимые. Альбумин
обеспечивает стабилизацию гемодинамики, оказывает заместительное,
дезинтоксикационное, трофическое, прессорное действие. Один грамм
альбумина удерживает 17 граммов воды в кровеносном русле, за счет
снижения поверхностного натяжения усиливает реологические свойства
крови, обеспечивает транспорт продуктов обмена.
Протеин – 4.8 % раствор сывороточных белков человека, которые
подвергнуты пастеризации. Содержит 75 % альбумина, 25 % альфа- и беттаглобулинов. Препарат по действию аналогичен плазме, хотя и менее
выражено.
3. Растворы, содержащие коллоиды, чуждые человеческому
организму.
Растительного происхождения. Сюда относится единственный
препарат, изготовленный путем гидролиза белков фасоли, т.н.
«Аминофазеол». Он не нашел широкого применения, поскольку не
представлен всей гаммой незаменимых аминокислот, недостаточно хорошо
усвояем организмом человека.
Гетерогенного
происхождения.
В
основном,
продукты
ферментативного, кислотного, щелочного гидролиза плазмы крови животных
и человека. В связи с широким внедрением растворов аминокислот эти
препараты имеют скорее историческую, чем практическую ценность.
Некоторые из них: БК-8, Аминопептид, Гидролизин Л-103 с производства
сняты. Причиной этого послужили повышенная аллергизация больных
препаратами.
Гидролизат казеина – получают путем кислотного гидролиза
технического казеина, отмытого от сахара. Содержит все незаменимые
аминокислоты, применяется для парентерального питания. Переливают до
2000 мл. Хранится до 5 лет. Содержит гуаниновые включения, что
159
обусловливает пирогенные реакции. Начинать переливание надо медленно,
20 капель в минуту, затем 30-35, в последующем – не чаще 45-60 капель в
минуту. В противном случае может начаться тошнота, рвота. Лучше сочетать
одновременное введение с солевыми растворами, гемодезом. В таких
условиях побочные реакции практически не проявлялись.
Аминокровин – гидролизат утилизированной человеческой крови.
Изготовлен львовской станцией переливания крови (проф. Гланц), не
содержит триптофана, лейцина, изолейцина. Переливают до двух литров
внутривенно, капельно. В последние годы качество препарата улучшено.
Кровезаменители синтетического происхождения.
Желатиноль – изготовлен в 1962 году Богомоловой, Знаменской.
Частично гидролизированный 8 % раствор желатина в 0.9 % хлорида натрия.
Для снижения вязкости обработан высокой температурой. Молекулярный вес
20000 обладает высоким КОД. На 40 % препарат выводится почками, 60 %
вступает в метаболизм. Применяется как противошоковое средство.
Вводится внутривенно, внутриартериально, капельно, струйно до 2.5 литра.
Срок хранения 1 год. С кровью смешивать во флаконе нельзя: дает агрегацию
эритроцитов, декальцинированный желатиноль такой реакции не дает.
Существует несколько зарубежных аналогов: плазмагель, пилофузин,
физиогель и др.
Производные декстрана: декстран – высокополимерное вещество
глюкозы. Молекулярный вес более одного миллиона. Однако молекулы не
однообразны. Среди них встречаются такие, которые имеют молекулярный
вес 40-80 тысяч, т.н. среднемолекулярный декстран и с молекулярным весом
30-40 тысяч –низкомолекулярный декстран.
Полиглюкин – это среднемолекулярный декстран в солевой среде. Его
молекулы больше эритроцитов, в связи с этим, он не выходит за пределы
кровеносного русла, циркулирует в крови 48-72 часа. До 40%
метаболизируется, остальные 60 % выводятся через кишечник. Применяется
в качестве противошокового средства, выпускается во флаконах по 400 мл.
Переливается внутривенно, внутриартериально, капельно и струйно до 2000
мл.
Реополиглюкин – низкомолекулярный декстран в солевой среде. За счет
малых по объему молекул снижает поверхностное натяжение крови, тем
самым улучшает реологические свойства крови, усиливает ее
обладает
противошоковым
и
микроциркуляцию.
Частично
дезинтоксикационным действием. На 70% выводится почками в течение
суток. Переливают внутривенно, внутриартериально, до 1000 мл.
Производные
поливинилпиролидона
–
ПВП.
Впервые
поливинилпиролидон синтезирован в Германии в 1938 году. В СССР
Шостаковским, Васильевым, Моргуновым, Зеленской, Суздалевой, Кодинер
синтезирован из ацетилена и формальдегида. В аптечной сети появился в
шестидесятые годы. До этого выпускался в Австрии в виде препарата –
неокомпенсан. Отечественный препарат известен, как «гемодез». Это
низкомолекулярный ПВП. Молекулярный вес равен 12000. Обладает
160
выраженным дезинтоксикационным свойством. Циркулирует в крови до пяти
часов, выводится почками, в метаболизм не вступает. Выпускается во
флаконах по 100, 250, 400 мл. Перед введением рекомендуется подогреть до
35-37°С. Переливается капельно, внутривенно. Аналоги гемодеза импортного
происхождения: плазмозан, перистон-Н, субтозан, неокомпенсан.
Производные поливинилового спирта – полидез – 3% раствор
низкомолекулярного поливинилового спирта молекулярный вес 12000. Доза
250-500 мл. Обладает выраженным дезинтоксикационным действием
4. Аминокислоты. Получили широкое распространение, применяются
для
парентерального
питания.
Выпускаются
в
относительно
сбалансированном виде, хотя до конца эти вопросы еще не разрешены. В
аптечной сети наиболее часто встречаются полиамин, мариамин, левамин,
аминофузин, аминон, альвизин и др. Переливаются медленно, капельно 30-40
капель в минуту в вену. Названия даны фирмами производителями.
5. Жировые эмульсии. Если жиры растительного происхождения
эмульгировать до такой степени, что капля жира станет меньше одного
ангстрема в диаметре, то такие капли теряют способность к слиянию в более
крупные на протяжении значительного времени (фирма указывает срок
годности). Такая эмульсия теряет способность вызывать жировую эмболию,
она усваивается организмом. При этом вырабатывается энергия. Один грамм
жира, сгорев, выделяет 9.3 ккалории тепла. Выпускается во флаконах по 5001000 мл. Известны следующие препараты: Интралипид – шведское
производство, готовится из соевого масла, липомаиз 10% взвесь из
кукурузного масла, Липофундин –изготовляется в Германии из хлопкового
масла. Липомюль – изготавливается в США. Применяется для
парентерального питания. Вводится в вену, капельно, медленно 30-45 капель
в минуту по 500-1200 мл.
6. Перфторан Плазмозамещающее средство с газотранспортной
функцией на основе перфторорганических соединений. Газотранспортная
функция обусловлена высокой способностью растворять кислород (по
Воробьеву С.И. 1996 г растворимость кислорода в эритроцитах в 196 раз
выше чем в перфторане введенном внутривенно в дозе 10 мл\кг массы тела),
очень высокой скоростью растворения и отдачи кислорода и, по сравнению с
эритроцитами, большой поверхностью газообмена (в 100 мл крови
суммарная поверхность эритроцитов равна 70 кв.м., в 100 мл перфторана
суммарная поверхность частиц – 847 кв.м.), что обусловливает значительное
увеличение скорости диффузии кислорода. За счёт субмикронного размера
частиц эмульсии (средний размер –0,07 мкм) обеспечивается хорошее
снабжение кислородом ишемизированных участков ткани, а также участков с
обедненной сосудистой сетью и зон значительной гипертрофии.
Проксанол – ПАВ, стабилизатор эмульсии; улучшает реологические
свойства крови, повышая её текучесть и снижая вязкость. Увеличивая
поверхностный заряд эритроцитов, предотвращает их агрегацию и улучшает
микроциркуляцию. Обладает полифункциональным действием: улучшает
газообмен и метаболизм на уровне тканей; повышает кислородный транспорт
161
крови; улучшает кровоток и периферическую микроциркуляцию;
восстанавливает центральную гемодинамику; обладает протекторным
действием на миокард; сорбционными и диуретическими свойствами.
Рекомендуемую схему потребности в переливании крови и различных
кровезаменителях разработал академик Б.В.Петровский, в зависимости от
величины кровопотери (см.табл. 2). Переливание «кровезаменителей» в
других странах допускается при различной патологии в зависимости от
функционального их предназначения.
Таблица № 2.
Трансфузионная терапия при различных объемах кровопотери
(схема акад.Б.В.Петровского)
Массивное
кровотечение
(предагональное
состояние)
1. Кровь – 500 мл
2. Полиглюкин
250-500 мл
3. Полиглюкин
-500 мл (струйно)
4. Полиглюкин
–1000 мл (капельно)
5. Альбумин – 10001500 мл (капельно,
при отсутствии
полиглюкина)
ТЯЖЕЛАЯ острая
анемия,
кровопотеря
2,5-З л кровотечение
остановлено)
1. Кровь или
эритроцитарная
масса 3500 мл
(струйно, затем
капельно). До
трансфузии крови
желательно
капельно
2. Полиглюкин 10001500 мл
ОСТРАЯ анемия
средней тяжести,
кровопотеря 1,5-2 л
(кровотечение
остановлено)
1. Полиглюкин
1000-1500 мл (из
них 500 струйно)
ЛЕГКАЯ острая
анемия,
кровопотеря 1 л
(кровотечение
остановлено)
1. Полиглюкин
500-800 мл
2. Кровь или
эритроцитарная
масса 250 мл (на
следующий
день, затем каждый 2-й или 3-й
день)
2. Эритроцитарная масса – 250 мл
(только
на следующий
день)
3. Гидролизин Л-103
-1000 мл
4. Нативная плазма 500 мл
5. Сухая плазма 1000 мл
Реакции и осложнения при переливании кровезаменителей
указываются в классификации, приведенной при описании осложнений
переливания крови. Их различают:
а) механического порядка,
б) биологического (реактогенного) характера,
в) передачу инфекций.
При осложнениях механического порядка (нарушения техники
инфузии), когда возникают гематомы, введение растворов за пределы
162
кровеносного русла, воздушные эмболии, перегрузка сердца. Они описаны
выше.
При переливании растворов, содержащих компоненты человеческой
крови, возникают иногда осложнения, описанные при переливании крови. К
группе реактогенных осложнений относятся токсические влияния на
организм человека. Они встречаются в виде ранних и поздних токсических
проявлений.
Ранние токсические проявления связаны с наличием токсических
веществ в растворах в результате нарушений в изготовлении и хранении
препаратов. Они проявляются сразу же с началом инфузий, характеризуются:
бледностью, затем гиперемией лица, тошнотой, рвотой, иногда поносами,
судорогами.
Поздние токсические проявления связаны с кумуляцией препаратов и
плохим выведением почками, кишечником и т.д. Главным образом это
относится к коллоидным кровезаменителям. Некоторые синтетические
коллоиды могут образовывать структуры с белковыми молекулами
(полиглюкин и гемодез) и давать анафилактические осложнения.
К третьей группе осложнений относится передача инфекции. Для их
профилактики следует придерживаться правил асептики, антисептики с
момента изготовления и до завершения переливания лечебных средств
больному в кровеносное русло.
Вопросы для самоконтроля:
1. Кто и когда открыли группы крови и разработал номенклатуру АВО
для определения групп крови?
2. Назовите и охарактеризуйте основные группы крови согласно
номенклатуре АВО.
3. Что такое резус фактор? Кто впервые его открыл? Дайте
характеристику основным его видам.
4. Что такое «реакция агглютинации». Назовите ее виды.
5. Назовите алгоритм определения групп крови.
6. Назовите основные ошибки при определении групп крови.
7. Назовите, какие пробы на совместимость необходимо провести
перед переливанием крови? Охарактеризуйте их.
8. Назовите показания к переливанию крови.
9. Назовите противопоказания к переливанию крови.
10. Назовите гемотрансфузионные осложнения и охаорактеризуйте их.
11.
Охарактеризуйте объем первой медпомощи больным при
переливании несовместимой крови.
12. Назовите основные группы «кровезаменителей».
13. Назовите солевые и кристаллоидные растворы, используемые для
инфузионной терапии.
14. Назовите растворы, содержащие составные части крови человека и
охарактеризуйте их.
15. Назовите «кровезаменители» синтетического происхождения и
охарактеризуйте их.
163
13. Интенсивная терапия и сердечно-легочная реанимация
Сердечно-лёгочная реанимация (СЛР) - представляет собой
безотлагательные медицинские мероприятия, которые направлены на
возобновление жизни человеческого организма и попытку выхода из
клинической смерти.
Основным принципом реанимации на всех этапах ее проведения
является следующее положение: “реанимация должна продлевать жизнь, а не
затягивать смерть”. Конечные результаты оживления во многом зависят от
качества реанимации. Погрешности в ее проведении могут наслаиваться
впоследствии на первичное повреждение, вызвавшее терминальное
состояние.
Необходимо отметить, что основные положения реанимации сердца и
лёгких были изданы П.Сафаровым, к которому обратилась Всемирная
федерация общества анестезиологов в 1968 году.
В настоящее время активный интерес к СЛР проявляет: Американская
ассоциация кардиологов (American Heart Association — AHA). Она занимается
издательством рекомендаций, связанных с СЛР и неотложной
кардиологической помощью (1966, 1974, 1980, 1985, 1992, 2000, 2010, 2015).
В Европе в 1989 г. впервые создан Европейский совет по реанимации
(European Resuscitation Council — ERC), который опубликовал свои
рекомендации в 1992, 1998, 2000, 2005, 2010 и 2015 гг.
Для обобщения результатов полученных после исследований по СЛР в
различных странах мира, в 1991 г. создан Международный Объединенный
Комитет по реанимации (International Liason Comittee on Resuscitation —
ILCOR), который провел науно-практические конференции (1997, 2000, 2005,
2010, 2015), связанные с развитием решений по общему согласованию
основных положений в отношении СЛР.
Основные принципы проведения сердечно-легочной реанимации.
Сердечно-легочную реанимацию, как правило, проводят для
возобновления нормального функционирования дыхательных путей и работы
сердца. Она способствует полному функциональному восстановлению всех
органов и систем организма.
Установлено, что смертность, в основном, не связана с какими-либо
травмами, при которых жизнь была бы не возможной; либо с изменениями
организма, которые невозможно было бы предотвратить (старость или
болезнь).
По средне - статистическим данным литературы, если бы СЛР была
проведена во время, то, каждой 4-й смерти, возможно, было бы избежать,
при этом дав пациенту шанс снова жить полноценной жизнью.
При системе СЛР «клиническая смерть» (КС) является первым
показателем для её проведения.
Существуют основные и дополнительные признаки клинической
смерти.
164
Неоспаримыми признаками «клинической смерти» являются:
безсознательное состояние, отсутствие (дыхания, сердцебиения) и
расширение зрачков.
Для определения отсутствия дыхания достаточно обратить внимание на
переднюю стенку живота и грудную клетку, которые перестают участвовать
в акте дыхания.
Если приблизиться к лицу пациента и постараться ощутить движение
воздуха, либо сделать попытку услышать дыхательные шумы (которые
исходят изо рта и носа), то становится очевидным о необходимости
проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР).
Для проверки наличия сердцебиения, исследуют пульс, который
необходимо прощупать именно на сонных артериях, а не на периферических
сосудах, где, при падении давления до 60 мм.рт.ст. и ниже, невозможно его
пальпаторно определить.
Для определения пульса, необходимо задействовать подушечки
указательного и среднего пальцев. Если приложить их к области
(щитовидного хряща) кадыка и сдвинуть в бок в ямку, которая при этом
ограничена мышечным валиком (грудино-ключично-сосцевидная мышца), то
услышать сердцебиение будет гораздо легче. При отсутствии пульса именно
в этом месте, стоит констатировать остановку сердца.
Для проверки реакции зрачков, необходимо слегка приоткрыть веко и
повернуть голову больного к свету. При стойком расширении зрачков, стоит
поставить диагноз глубокой гипоксии центральной нервной системы (ЦНС).
Признаками, подтверждающими диагноз, являются: видимые кожные
покровы изменяют цвет (мертвенная бледность, синюшность или
мраморность), снижение тонуса мышц (падение слегка приподнятой и
отпущенной конечности), отсутствие рефлексов (при крике, прикосновениях
либо болевых раздражителях).
К сожалению, времени между наступлением КС и возникновением
необратимых изменений в коре головного мозга, крайне мало. Именно
поэтому быстрая и своевременная постановка диагноза клинической смерти,
которая длится всего (5-7 мин.), увеличивает шанс успешной реанимации.
СЛР и её противопоказания.
Сердечно-легочная реанимация, первой своей задачей ставит
возвращение больного к жизни (полноценной), но никак не продление
процесса умирания. Именно поэтому реанимационные мероприятия нельзя
проводить при условии, когда состояние клинической смерти является
логичным окончанием длительного заболевания, которое является тяжелым и
отнимает силы организма, и, как результат, приводит к необратимым
процессам в органах и тканях. Здесь говорится о последних стадиях
онкологической патологии, поздних стадиях хронической сердечной,
дыхательной, почечной, печеночной недостаточности и др.
Существуют противопоказания к проведению сердечно-легочной
реанимации, которые связаны с полной ненадобностью проведения любых
медицинских мероприятий. В данном случае учитываются какие-либо
165
повреждения, несовместимые с жизнью и являющиеся вполне очевидными.
Именно поэтому любые реанимационные мероприятия являются
безрезультатными при обнаружении признаков биологической смерти.
Биологическую смерть уже проявляется через 1-3 часа после остановки
сердца и прекращения кровообращения. Речь идёт о высыхании роговицы,
охлаждении тела, трупных пятнах и трупном окоченении.
Признаки высыхания роговицы: помутнение зрачка, изменении цвета
радужной оболочки, прикрытость белесой пленкой (симптом "селедочного
блеска"). Помимо этого, присутствует симптом «кошачьего зрачка» – при
условии, даже лёгкого сжатия глазного яблока, сам зрачок сжимается в
щелочку.
Говоря об охлаждении тела, с учетом комнатной температуры, оно
происходит со скоростью один градус в час. Однако, если учитывать
прохладное помещение, то процесс осуществляется горазно стремительнее и
быстрее.
При посмертном перераспределении крови под действием силы
тяжести образуются трупные пятна. Вначале, есть возможность обнаружить
первые пятна снизу на шее (сзади, при условии если тело лежит на спине, и
спереди, в случае, если смерть наступила лежа на животе).
При трупном окоченении первыми страдают челюстные мышцы, а
после этого идёт его распространение по всему телу сверху.
Учитывая всё выше изложенное, необходимо отметить, что
существующие правила проведения СЛР говорят о начале незамедлительных
действий сразу же после определения диагноза «клинической смерти».
Единственным исключением является очевидная невозможность
возвращения пациента к жизни. Речь идёт: о видимых травмах,
несовместимых с жизнью, либо о дегенеративных поражениях (которые
могут быть в наличии в дукументах у пациента и его родственников),
свидетельствующим о наличии тяжелого заболевания хронического типа,
либо выраженных признаках биологической смерти).
Стадии и этапы сердечно-легочной реанимации
Доктор
Питтсбургского
университета
Питер
Сафар
был
разработчиком и первооткрывателем стадий и этапов сердечно-легочной
реанимации. Его считают патриархом реаниматологии, автором первого
международного руководства по сердечно-легочной и церебральной
реанимации. На сегодняшний день, говоря о международных стандартах
сердечно-легочной реанимации, стоит отметить три стадии, которые состоят
из трёх этапов.
Первая стадия – это первичная сердечно-легочная реанимация. Она
состоит из таких этапов: 1) обеспечение проходимости дыхательных путей,
2)
искусственное
дыхание
и
3)
закрытый
массаж
сердца.
Существует основная цель этой стадии, а именно: предотвращение
биологической смерти путем экстренной борьбы с кислородным голоданием.
166
Именно по этой причине эта стадия называется стадией элементарного
поддержания жизни.
Во второй стадии СЛР проводит специально обученая бригада
реаниматологов. Она включает: 1) медикаментозную терапию, 2) ЭКГконтроль и 3) дефибрилляцию. Ее считают необходимой для дальнейшего
поддержания жизни, т.к. доктора пытаются добиться возобновления
спонтанного кровообращения именно на этой стадии.
Третья стадия должна проводиться только в специалиальных
отделениях интенсивной терапии, именно поэтому ее называют: стадией
длительного поддержания жизни. Основной целью этой стадии является
обеспечение полного восстановления функций всего организма. Здесь имеет
место быть разностороннее обследование пациента для определения
причины, которая и является основной при остановке сердца.
Не мало важным фактором является оценка степени повреждений,
которые были вызваны клинической смертью. На этой стадии необходимо
осуществлять меры, направленные на реабилитацию всех органов и систем.
Главная задача – это возобновления полноценной мыслительной
деятельности.
Таким образом, первичная СЛР не подразумевает поиск причины
остановки сердца. Ее техника предельно унифицирована, а усвоение
методических приемов доступно каждому, вне зависимости от
профессионального образования.
Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации
Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации был предложен
Американской кардиологической ассоциацией (АНА). Он предусматривает
преемственность работы реаниматоров на всех стадиях и этапах оказания
помощи пациентам с остановкой сердца. По этой причине алгоритм получил
название «цепочка жизни».
Основной принцип сердечно-легочной реанимации в соответствии с
алгоритмом: раннее оповещение специализированной бригады и быстрый
переход к стадии дальнейшего поддержания жизни. Таким образом,
1) медикаментозная терапия, 2) дефибрилляция и 3) ЭКГ-контроль должны
быть проведены в максимально ранние сроки.
Следовательно, вызов специализированной медицинской помощи
является первоочередной задачей базовой сердечно-легочной реанимации.
Правила проведения сердечно-легочной реанимации
Если помощь оказывается вне стен медицинского учреждения, в
первую очередь следует оценить безопасность места для пациента и
реаниматора. В случае необходимости больного перемещают.
При малейшем подозрении на угрозу «клинической смерти» (шумное,
редкое или неправильное дыхание, спутанность сознания, бледность и т.п.)
необходимо звать на помощь.
Протокол сердечно-легочной реанимации требует "много рук",
поэтому, участие нескольких человек позволит сэкономить время, повысит
167
эффективность первичной помощи и, следовательно, умножит шансы на
успех. Поскольку диагноз «клинической смерти» необходимо установить в
кратчайшие сроки, следует экономить каждое движение.
Прежде всего, следует проверить наличие сознания. При отсутствии
реакции на зов и вопросы о самочувствии, пациента можно слегка встряхнуть
за плечи (необходима предельная осторожность в случае подозрения на
травму позвоночника). Если ответа на вопросы добиться не удается, надо
сильно сжать пальцами ногтевую фалангу пострадавшего.
При
отсутствии
сознания
необходимо
срочно
вызвать
квалифицированную медицинскую помощь (лучше это сделать через
помощника, не прерывая «первичный» осмотр). Если пострадавший
находится в бессознательном состоянии, и не реагирует на болевое
раздражение (стон, гримаса), это свидетельствует о глубокой коме или
«клинической смерти». В этом случае необходимо одновременно одной
рукой приоткрыть глаз и оценить реакцию зрачков на свет, а другой рукой
проверить пульс на сонной артерии.
У людей, находящихся в бессознательном состоянии, возможно
выраженное замедление сердцебиения, поэтому ожидать пульсовой волны
следует не менее 5 секунд. За это время проверяют реакцию зрачков на
свет. Для этого слегка приоткрывают глаз, оценивают ширину зрачка, затем
закрывают и снова открывают, наблюдая реакцию зрачка. Если есть
возможность, то направляют источник света на зрачок и оценивают реакцию.
Зрачки могут быть стойко сужены при отравлении некоторыми веществами
(наркотические анальгетики, атропин), поэтому полностью доверять этому
признаку нельзя.
Проверка наличия сердцебиения часто замедляет постановку диагноза,
поэтому международные рекомендации по «первичной» сердечно-легочной
реанимации гласят, что если за 5 секунд пульсовая волна не обнаружена, то
диагноз «клинической смерти» устанавливается по отсутствию сознания и
дыхания.
Для регистрации отсутствия дыхания пользуются приемом: "вижу,
слышу, ощущаю". Визуально наблюдают отсутствие движения грудной
клетки и передней стенки живота, затем наклоняются к лицу пациента и
пытаются услышать дыхательные шумы, и ощутить щекой движение
воздуха. Недопустимо терять время на прикладывание к носу и рту кусочков
ваты, зеркала и т.п.
Протокол сердечно-легочной реанимации гласит, что выявление таких
признаков, как 1) бессознательное состояние, 2) отсутствие дыхания и 3)
волны на магистральных сосудах – вполне достаточно, чтобы поставить
диагноз «клинической смерти».
Расширение зрачков часто наблюдается только через 30-60 секунд
после остановки сердца, причем максимума этот признак достигает на второй
минуте «клинической смерти», поэтому не следует терять драгоценное время
на его установление.
168
Таким образом, правила проведения «первичной» сердечно-легочной
реанимации предписывают: 1) максимально раннее обращение за помощью к
посторонним, 2) вызов специализированной бригады при подозрении на
критическое состояние пострадавшего, и 3) начало реанимационных
действий в максимально ранние сроки.
Техника проведения «первичной» сердечно-легочной реанимации
включает строго последовательное проведение ряда нижеследующих этапов.
1.
Обеспечение
проходимости
дыхательных
путей.
В
бессознательном состоянии тонус мышц ротоглотки снижается, что приводит
к перекрытию входа в гортань языком и окружающими мягкими тканями.
Кроме того, при отсутствии сознания велик риск закупорки дыхательных
путей кровью, рвотными массами, осколками зубов и протезов. Больного
следует уложить на спину на твердой ровной поверхности. Не рекомендуется
подкладывать под лопатки валик из подручных материалов, или придавать
возвышенное положение голове. Стандартом
первичной
сердечнолегочной реанимации является «тройной прием» Сафара: 1)
запрокидывание головы, 2) открытие рта и 3) выдвижение вперед нижней
челюсти.
Для обеспечения запрокидывания головы одну руку кладут на лобнотеменную область головы, а другую подводят под шею и осторожно
приподнимают.
При подозрении на серьезное повреждение шейного отдела
позвоночника (падение с высоты, травмы ныряльщиков, автомобильные
катастрофы) запрокидывание головы не производится. В таких случаях
нельзя сгибать голову и поворачивать ее в стороны. Голова, грудь и шея
должны быть фиксированы в одной плоскости. Проходимость дыхательных
путей достигается путем 1) легкого вытяжения головы, 2) раскрытия рта и 3)
выдвижения нижней челюсти.
Выдвижение челюсти обеспечивают двумя руками. Большие пальцы
кладут на лоб или подбородок, а остальными охватывают ветвь нижней
челюсти, смещая ее вперед. Необходимо, чтобы нижние зубы оказались на
одном уровне с верхними, или слегка впереди от них.
Рот пациента, как правило, слегка приоткрывается при выдвижении
челюсти. Дополнительного раскрытия рта добиваются одной рукой при
помощи крестообразного введения первого и второго пальцев. Указательный
палец вводят в угол рта пострадавшего и нажимают на верхние зубы, затем
большим пальцем нажимают на нижние зубы напротив. В случае плотного
сжатия челюстей, указательный палец вводят с угла рта позади зубов, а
другой рукой нажимают на лоб пациента.
«Тройной прием» Сафара завершают ревизией ротовой полости. При
помощи обмотанных салфеткой указательного и среднего пальцев извлекают
изо рта рвотные массы, сгустки крови, осколки зубов, обломки протезов и
другие посторонние предметы. Плотно сидящие протезы снимать не
рекомендуется.
169
2. Искусственная вентиляция легких. Иногда
самостоятельное
дыхание восстанавливается после обеспечения проходимости дыхательных
путей. Если этого не произошло, приступают к искусственной
вентиляции лёгких методом изо рта в рот.
Рот пострадавшего накрывают носовым платком или салфеткой.
Реанимирующий располагается сбоку от пациента, одну руку он подводит
под шею и слегка приподнимает ее, другую кладет на лоб, добиваясь
запрокидывания головы, пальцами этой же руки зажимает нос
пострадавшего, а затем, сделав глубокий вдох, совершает выдох в рот
пострадавшего. Об эффективности процедуры судят по экскурсии грудной
клетки.
Первичная сердечно-легочная реанимация у детей грудного возраста
проводится методом «изо рта - в рот» и «изо рта - в нос». Голову ребенка
запрокидывают, затем реанимирующий охватывает ртом рот и нос ребенка и
совершает выдох. При проведении сердечно-легочной реанимации у
новорожденных следует помнить, что дыхательный объем составляет 30 мл.
Метод «изо рта - в нос» применяется при травмах губ, верхней и
нижней челюсти, невозможности открыть рот, и в случае реанимации в воде.
Сначала одной рукой надавливают на лоб пострадавшего, а второй
выдвигают нижнюю челюсть, рот при этом закрывается. Затем совершают
выдох в нос пациента.
Каждое вдувание должно занимать не более 1 сек., затем следует
подождать, когда грудная клетка опустится, и сделать еще один вдох в легкие
пострадавшего. После серии из 2-х вдуваний переходят к компрессии
грудной клетки (закрытый массаж сердца).
Наиболее
распространенные
осложнения
сердечно-легочной
реанимации происходят на этапе аспирации дыхательных путей кровью и
попадания воздуха в желудок пострадавшего. Для предупреждения
попадания крови в легкие пациента необходим постоянный туалет ротовой
полости.
При попадании воздуха в желудок наблюдается выпячивание в
эпигастральной области. В этом случае следует повернуть в бок голову и
плечи пациента, и осторожно надавить на область вздутия.
Профилактика попадания воздуха в желудок включает достаточное
обеспечение проходимости дыхательных путей. Кроме того, следует избегать
вдыхания воздуха при компрессии грудной клетки.
3. Закрытый массаж сердца. Необходимое условие эффективности
закрытого массажа сердца – расположение пострадавшего на твердой ровной
поверхности. Реаниматор может находиться с любой стороны от пациента.
Ладони рук кладут одна на другую, и располагают на нижней трети грудины
(на два поперечных пальца выше места прикрепления мечевидного отростка).
Давление на грудину производят проксимальной (запястной) частью
ладони, пальцы при этом подняты вверх – такое положение позволяет
избежать перелома ребер. Плечи реаниматора должны быть расположены
параллельно грудине пострадавшего. При компрессии грудной клетки локти
170
не сгибают, чтобы использовать часть собственного веса. Компрессию
производят быстрым энергичным движением, смещение грудной клетки при
этом должно достигать 5 см. Период расслабления приблизительно равен
периоду сжатия, а весь цикл должен составлять чуть меньше секунды. После
30 циклов делают 2 вдоха, затем начинают новую серию циклов
компрессии грудной клетки. При этом техника сердечно-легочной
реанимации должна обеспечить частоту компрессий: около 80 в мин.
Сердечно-легочная реанимация у детей до 10 лет предусматривает
закрытый массаж сердца с частотой 100 сжатий в мин. Компрессия
производится одной рукой, при этом оптимальное смещение грудной клетки
по отношению к позвоночнику – 3-4 см.
Младенцам закрытый массаж сердца производят указательным и
средним
пальцем
правой
руки.
Сердечно-легочная
реанимация
новорожденных должна обеспечивать частоту сокращений 120 ударов в мин.
Осложнения «первичной» сердечно-легочной реанимации
Наиболее типичные осложнения сердечно-легочной реанимации на
этапе закрытого массажа сердца: переломы ребер, грудины, разрыв печени,
травма сердца, травма легких обломками ребер.
Чаще всего повреждения происходят вследствие неправильного
расположения рук реаниматора. Так, при слишком высоком расположении
рук происходит перелом грудины, при смещении влево – перелом ребер и
травма легких обломками, при смещении вправо возможен разрыв печени.
Профилактика осложнений сердечно-легочной реанимации включает
наблюдение за соотношением силы компрессии и упругости грудной клетки,
так чтобы воздействие не было чрезмерным.
Во время проведения СЛР необходим постоянный мониторинг
состояния пострадавшего.
Основные критерии эффективности сердечно-легочной реанимации:
 улучшение цвета кожи и видимых слизистых оболочек (уменьшение
бледности и цианоза кожи, появление розовой окраски губ);
 сужение зрачков;
 восстановление реакции зрачков на свет;
 пульсовая волна на магистральных, а затем и на периферических
сосудах (можно ощутить слабую пульсовую волну на лучевой артерии
на запястье);
 артериальное давление 60-80 мм.рт.ст.;
 появление дыхательных движений.
Если появилась отчетливая пульсация на артериях, то компрессию
грудной клетки прекращают, а искусственную вентиляцию легких
продолжают до нормализации самостоятельного дыхания.
Наиболее распространенные причины отсутствия признаков
эффективности сердечно-легочной реанимации:
 больной расположен на мягкой поверхности;
 неправильное положение рук при компрессии;
 недостаточная компрессия грудной клетки (менее чем на 5 см);
171
неэффективная вентиляция легких (проверяется по экскурсиям грудной
клетки и наличию пассивного выдоха);
 «запоздалая» реанимация или перерыв более 5-10 сек.
При отсутствии признаков эффективности сердечно-легочной
реанимации проверяют правильность ее проведения, и продолжают
спасательные мероприятия. Если, несмотря на все усилия, через 30 минут
после начала реанимационных действий признаки восстановления
кровообращения так и не появились, то спасательные мероприятия
прекращают.
Момент прекращения первичной сердечно-легочной реанимации
фиксируют как момент смерти пациента.

Рис.1. Вид расположения рук при проведении
закрытой сердечно-оегочной реанимации
Рис. 2. Прослушивание возможного
самостоятельного дыхания у пациента
Рис. 3. Проведение закрытой СЛР. Момент выдоха
врача по типу «Рот- ко рту» пациента.
Рис. 4. Момент проведения СЛР с помощью
дефибрилятора.
172
Рис.5. Отработка
навыка интубации трахеи на муляже (интубационная трубка проведена в
трахею).
Вопросы для самоконтроля:
1. При каком АД развивается шоковая почка при переломе костей таза?
2. Какие показатели свидетельствуют об сгущение крови при
ожоговом шоке вследствие большой потери жидкости?
3. Техника выполнения сердечно-легочную реанимации.
4. Какие наиболее типичные осложнения сердечно-легочной реанимации
на этапе закрытого массажа сердца
5. Что свидетельствует об правильном выполнении реанимационных
мероприятий?
6. Какое положение больного при проведении реанимационных
мероприятий.
7. В каких случаях необходимо больному ввести раствор адреналина? В
каком межреберьи слева от грудины нужно это делать?
8. В случаи выполнения реанимационных мероприятий двумя людьми,
какое должно быть соотношение компрессий грудной клетки и дыхательных
циклов?
9. До каких пор продолжают искусственную вентиляцию легких при
пыволнении сердечно-легочной реанимации?
10. Когда фиксируется момент смерти пациента?
Список литературы:
1.
2.
3.
4.
2015 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC
ERC Guidelines 2015
JRC 2015 Guidelines
Peter Josef Safar. – Jeanne Lenzer/ BMJ. 2003 Sep 13; 327(7415): 624
173
14. Обследование хирургического больного
Одним из основных методов исследования больного является
диагностика заболевания.
С научной точки зрения, под диагностикой следует понимать - раздел
медицинской науки, излагающий методы исследования для распознавания
заболевания и состояния больного с целью назначения необходимого
лечения и профилактических мер.
В первозданном виде медицины простые и наглядные проявления
болезней - переломы и ранения, рвота и понос, ощущение боли и жара являлись основами диагностики. Распознавание заболеваний основывалось
на простейших приёмах исследования, которые применялись без плана и
методики и подробного изучения симптоматологии заболеваний.
В древнем Египте и Индии обращали внимание на температуру тела,
использовали выслушивание и ощупывание, в Китае развилось учение о
пульсе. Древнюю Грецию считают родоначальницей научной клинической
медицины.
Диагностика Гиппократа основывалось на тщательном наблюдении у
постели больного, путём сравнения со здоровым или предшествующим
состоянием больного, иногда применяли воздействие на больного для
определения реакций или симптомов. Гиппократ выслушивал хрипы и шум
трения плевры; ощупывал печень и селезёнку, придавал значение оценке
общего состояния больного. Он создал метод диагностического исследования
мышления, охватывающий все проявления заболевания человека в его
последовательном развитии. Распознавание заболевания основывалось на
понимании целостности человеческого организма. Для диагностики
применялись инструменты (зонд для исследования матки и др.). В состав
диагноза входило определение стадии или периода заболевания, выяснение
их происхождения.
В 1758 г предложена термометрия, её клиническая оценка введена
Траубе. 1761г. - Ауэрбрунгер изобрёл перкуссию. 1819 г. - изобретение
стетоскопа и разработка метода аускультации Лаэннеком. Разработка
методов систематического опроса - анамнеза (Мудров, Захарьин, Остроумов)
и методической пальпации органов брюшной полости Образцовым
Русским врачом И.А.Кассирским выдвинуты классические правила
дополнительного исследования пациента:
- никогда инструментальное исследование не должно быть опаснее
болезни;
- если опасное исследование можно заменить менее опасным или совсем
безопасным без ущерба для результативности, нужно сделать это;
- следует помнить о противопоказаниях к тем или иным опасным
инструментальным исследованиям.
Обязательным разделом в процессе обучения и формирования врача
является безукоризненное знание методики обследования хирургического
больного и умение его проводить. Методика обеспечивает строгую
174
систематизацию, рациональное применение знаний и опыта при диагностике
заболевания. Каждому студенту и молодому врачу необходимо усвоить и
отработать на практике твердое правило - больного обследовать в строгой
последовательности, не пропуская ни одного, казалось бы незначительного
момента, поскольку этот момент может быть у конкретного больного
важнейшим в диагностике, в выборе очередности и метода лечения.
Конечный итог лечения напрямую зависит от правильности и
своевременности поставленного диагноза. Диагностический процесс состоит
из нескольких этапов, среди которых базовым является первичное
обследование больного. Оно обязательно абсолютно во всех случаях для
врача любой специальности, хотя его объем может быть разным и зависит от
целей, характера заболевания, состояния больного и др. Обсуждение всех
данных, полученных при обследовании больного, дает право поставить
предварительный диагноз.
Схема обследования предусматривает получение врачом следующих
данных: субъективных (со слов больного) и объективных (данные,
полученные самим врачом).
Субъективные данные включают в себя: паспортную часть, жалобы,
анамнез.
ЖАЛОБЫ – этот раздел является ведущим в постановке диагноза.
Выделяют основные и вспомогательные (второстепенные) жалобы.
Основные жалобы включают жалобы, которые непосредственно
беспокоят пациента при осмотре врача. Основные жалобы указывают на
основное заболевание больного.
Второстепенные жалобы – которые излагает больной, отвечая на
вопрос врача: «Что вас ЕЩЕ беспокоит?». Второстепенные жалобы
свидетельствуют о наличии у больного сопутствующих заболеваний. Чаще
всего основной жалобой является боль, о которой врач должен узнать как
можно больше: локализация, время появления, причина, характер,
интенсивность, продолжительность и др. Подробности необходимы для того,
чтобы уже на этом этапе обследования можно было сделать определенные
диагностические предположения. Болевые ощущения, которые почти всегда
являются симптомами какого-то заболевания, можно сгруппировать.
А). Боли травматические. Для них характерно то, что их возникновение
связано непосредственно с повреждением, а интенсивность зависит от силы
травмы, локализации и площади. Пик болей отмечается в момент
повреждения, интенсивность постепенно ослабевает.
Б). Боли ишемические. Они возникают обычно при нарушении питания
мышечных органов. Так, загрудинные боли при стенокардии, боли в нижних
конечностях (симптом «перемежающейся хромоты») - при облитерирующем
эндартериите или атеросклерозе. Интенсивными болями сопровождаются
также тромбоз или тромбоэмболия магистральных сосудов нижних
Многие
заболевания
органов
брюшной
полости
конечностей.
сопровождаются болями, но особое место занимает состояние, трактуемое
как «брюшная жаба», связанное с нарушением кровоснабжения кишечника.
175
При этом боли носят своеобразный характер: они постоянные, нарастающие,
не купируются наркотиками, не меняют интенсивности при пальпации.
В клинике появляются симптомы кишечной непроходимости.
Состояние может осложниться мезентериальным тромбозом с развитием
инфарктов в кишечнике.
В). Боли спастические. Связаны со спазмом гладкой мускулатуры
внутренних органов. В отличие от других видов болей они имеют
волнообразное (приступообразное) течение, не меняют своей интенсивности
при перемене положения тела. Их называют еще «коликами» (желудочная,
желчная, кишечная и др.), при которых, как правило, больные ведут себя
беспокойно в поисках вынужденного положения.
Г). Боли, связанные с перерастяжением стенок полых органов (желчного
пузыря, мочевого пузыря, почечной лоханки) развиваются исподволь,
постепенно нарастают и сразу проходят при опорожнении органа.
Д). Боли воспалительные наблюдаются всегда при развитии
хирургической инфекции. Особенностью этих болей является появление их
вначале только при прикосновении к месту развития процесса. Затем при
увеличении инфильтрации боль усиливается, заставляет больного искать
положения, которое бы максимально ограждало данную область от
прикосновения. Боль постепенно нарастает, может приобретать
пульсирующий характер (например, при панариции) и достигает пика вплоть
до самостоятельного или хирургического вскрытия гнойника.
Анализ описанных болевых ощущений зачастую позволяет врачу
сделать определенные диагностические предположения уже на этапе опроса
больного.
АНАМНЕЗ – (Anamnesis - воспоминание. греч.) совокупность сведений
(о больном, развитии заболевания, жизни больного), полученных при опросе
самого больного и знающих его лиц, а также при изучении документации.
Анамнез всегда строится по определенному плану.
Вначале собираются данные по истории развития заболевания
(Anamnesis morbi). Подробно описываются детали появления основного
заболевания, последовательность возникновения отдельных признаков и
динамика болезни в целом. Важно знать – какова причина, были ли периоды
улучшения и ухудшения, чем объяснялись, имели ли место обращения к
врачу. Если речь идет о заболевании, занимающим длительный период
времени, необходимо получить подробные данные обо всех эпизодах
обострения. Это позволит выяснить: настоящее состояние пациента является
ли самостоятельным заболеванием или обострением хронического
(следствием его осложнения).
Изучение анамнеза жизни (Anamnesis vitae) дает представление об
особенностях организма, характере физического и умственного развития,
профессии, условиях труда и быта, перенесенных заболеваниях в
хронологическом порядке (с особенностями течения). Имеют значение
сведения о вредных привычках, аллергических реакциях, о здоровье прямых
родственников (семейный анамнез). Все это может иметь прямое или
176
косвенное отношение к развитию патологического процесса у пациента.
Важным является изучение экспертного анамнеза – причин и
длительности
нахождения
пациента
на
лечении
по
листку
нетрудоспособности.
Полнота сведений субъективного характера зависит от умения врача
установить контакт с больным, создать обстановку для дружеской беседы.
Это возможно только при соблюдении деонтологических принципов;
взаимопонимании и доверии между врачом и больным, охраняемых
врачебной тайной.
Всегда следует иметь в виду, что сведений субъективного характера,
даже тщательно собранных, для установления предварительного диагноза
недостаточно. Это связано с тем, что во-первых, больной, иногда по разным
причинам, преуменьшает свои страдания (диссимуляция), иногда
преувеличивает (аггравация) или даже измышляет их (симуляция).
Во-вторых, больной не всегда предъявляет жалобы на тот процесс,
который развивается не причиняя боль (начальные бессимптомные стадии
опухоли). Поэтому, следующей неотъемлемой частью в процессе
установления предварительного диагноза является объективное исследование
пациента.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ больного (Status presents
objektivus). Проводится системно по определенной схеме методами,
которыми обязан владеть врач любой специальности. Они просты в
исполнении, доступны, полностью безвредны для больного, позволяют
объективно судить об общем состоянии и состоянии отдельных внутренних
органов.
Первый этап - общий осмотр. Он позволяет оценить походку,
симметрию туловища. конституцию, упитанность, выражение лица, степень
сознания, цвет кожи и склер, тип дыхания и т.д. Сведения, полученные при
осмотре, сопоставленные с субъективными данными, уже могут стать
материалом для размышлений и диагностических предположений (рис.2).
Рис. 1. Сбор анамнеза больной
177
Рис. 2. Общий осмотр.
Пальпация - метод, позволяющий при использовании осязания изучить
физические свойства тканей и органов, топографические соотношения между
ними, чувствительность. При пальпации можно установить местное
изменение температуры, степень напряжения мышц, наличие какого-либо
патологического образования и т.д. Метод можно использовать для
обследования полости рта. прямой кишки, влагалища. Следует всегда
помнить, что пальпация не должна доставлять больному неприятные или
болезненные ощущения (рис. 3).
Рис.3. Пальпация.
Перкуссия (выстукивание). Метод основан на том. что изучаемые
методом перкуссии органы и ткани при выстукивании дают звук, свойство
которого связано с их структурой (плотность, напряжение, эластичность,
содержание в них жидкости или воздуха). На основе разных по высоте и
оттенку звуков перкуссией можно определить границы и форму органа,
выявить опухоль, кисту, обнаружить газ в брюшной полости при прободении
полого органа . свободную жидкость в животе (рис. 4).
178
.
Рис. 4. Перкуссия
Аускультация - выслушивание самостоятельно возникающих в
организме звуковых явлений. В обследовании хирургических больных
аускультация информативна при выслушивании живота для оценки
характера перистальтических шумов при кишечной непроходимости и
подозрении на перитонит, на наличие систолического шума при аневризме
брюшной аорты и т.д. Без аускультации диагностика заболеваний
дыхательной и сердечно-сосудистой систем невозможна (рис.5).
Рис. 5. Аускультация.
179
Рис. 6. Определение симптома Щеткина-Блюмберга.
При обследовании хирургического больного врач должен уделить
внимание местному статусу. В разделе STATUS LOCALIS необходимо дать
оценку локальным изменениям (рана, язва, опухоль и др. патологические
состояния). Эта опенка строится на осмотре, пальпации, перкуссии и
аускультации исследуемой области.
Все сведения, полученные врачом после первичного осмотра, позволяют
поставить предварительный диагноз, который может быть вполне
обоснованным, но чаще всего он является предположительным.
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО
БОЛЬНОГО
Паспортная часть
1. Фамилия, имя и отчество;
2. Пол;
3. Возраст;
4. Дата поступления;
5. Адрес;
6. Специальность и место работы;
7. Семейное положение;
8. Кем доставлен, или направлен;
9. Диагноз направившего учреждения;
10. Диагноз при поступлении в клинику;
11. Клинический диагноз (дата установления): основной, осложнения
основного, сопутствующие заболевания;
12. Дата операции, название ее. Осложнение во время операции и после
операции.
Примечание: диагноз, сопутствующие заболевания и осложнения
пишут на русском, украинском и латинском языках.
180
Жалобы больного
Описывают коротко, собирают их по органам и системам, выделяя в
конечном итоге основное и второстепенные жалобы.
при наличии болей необходимо по возможности установить:
а) их точную локализацию и иррадиацию;
б) время появления;
в) стойкость, интенсивность и характер;
г) повторность и периодичность;
д) связь болевых ощущений с физическим напряжением, травмой,
приёмом пищи, физиологическими отправлениями (актом мочеиспускания,
дефекации);
е) сочетание болей с изжогой, рвотой, головокружением, потерей
сознания, позывами к мочеиспусканию и др.;
ж) колебания температуры тела с момента возникновения заболевания и
появления болей;
з) что предпринимает больной для снятия болей, какие лекарственные
препараты принимает, приводит ли это к успокоению болей.
Анамнез заболевания
Производят анализ последовательности возникновения и взаимосвязи
отдельных признаков заболевания и динамику заболевания в целом. Находят
причины и факторы, которые содействуют развитию болезни. Интересуются
о диагнозе, который был установлен ранее и о проведенном лечение на
предыдущих этапах, его эффективности и лекарствах, которое не переносит
больного. Изучение динамики заболевания включает информацию о
состоянии здоровья и работоспособности больного до болезни, о
длительности заболевания, особенностях начального периода и
последовательностью развития проявлений заболевания. Важно выяснить,
были ли периоды улучшения, или ухудшения состояния, с чем это было
связано, в какие лечебные учреждения обращался больной. Врача должны
интересовать не только факты из жизни больного, но и отношения больного к
этим фактам. При механических повреждениях необходимо описать условия
при которых случилась травма, ее механизм, место нанесения, когда, кем и
которая была предоставлена помощь, каким транспортом и через какой срок
был доставлен в хирургическое отделение. Налагался ли жгут и на какой
срок. Использовались ли противостолбнячные средства, их дозы.
Если больной был оперирован, необходимо указать где, когда, и по
поводу какого заболевания, ознакомиться с содержанием справки о
хирургическом лечении. При поступлении больного с флегмоной, абсцессом,
тендовагинитом, панарицием важно определять первичный источник
внедрения инфекции, отметить когда заболел, ход заболевания, время
появление признаков общей интоксикации организма (лихорадка, озноб,
бред).
Анамнез жизни
Данный раздел дает более полное представление об особенностях
организма, которые очень важны для индивидуализации терапии. Анамнез
181
жизни нужно собирать учитывая характер заболевания, лица больного,
тяжести его состояния. Общими требованиями до анамнеза жизни должны
быть полнота, системность и индивидуализация. В стационаре необходимо
проводить подробный опрос, в поликлинике - только основные моменты,
которые необходимы для диагноза и лечения. Описывают где родился, как
развивался, как прошло детство и юношество. Как учился, когда начал
работать и кем теперь работает. Социальные условия жизни (квартира,
комната, кровать в общежитии, размер жилой площади, сухое и сырое
помещение, теплое, холодно, светло или темное). Питание регулярное,
нерегулярное. Если курит, то, с какого возраста и сколько сигарет в день.
Употребление алкоголя, с какого времени, систематически, либо
периодически, бывают ли злоупотребления.
С какого возраста начал работать, сколько времени и где. Работа днем,
или ночью, в открытом, или закрытом помещении. Вредные условия на
производстве: поднятие тяжестей, влажность, пыль, недостаточная
вентиляция и другое.
Перенесенные повреждения, операции. Половая жизнь, с какого
возраста. У женщин выясняют время появления менструаций, цикличность,
регулярность, длительность цикла, обильные, мизерные, болезненные, или
без боли. Беременность, роды, преждевременные роды, аборты. Сколько у
наличии живых детей. Если дети умирали, то от чего.
Заболевание у родственников. Обращается внимание на туберкулез,
сифилис, рак, тифы, психические заболевания, малярию, болезнь Боткина,
ВИЧ-инфицирование.
Важным в этом разделе является описание экспертного анамнеза,
вклющающего данные о длительности нахождения пациента на листке
нетрудоспособности в течение календарного года в связи с данным, либо
сопутствующим заболеванием.
Общий статус
Общее состояние больного, сознание, положение в постели, внешний
вид, рост, вес, выражение лица, телосложение, цвет кожных покровов и
видимых слизистых оболочек, состояние подкожной жировой клетчатки.
Традиционно обшсе состояние больного может быть определено как
удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое или крайне тяжелое.
Оценка складывается из данных, характеризующих сознание больного,
его. двигательную активность, состояние сердечно-сосудистой и
дыхательной систем. Проводимая оценка отчасти субъективна, но, в то же
время, опыт врачей позволяет довольно четко придерживаться указанной
градации. Объективные данные системы оценки общего состояния пациента
Существуют системы оценки тяжести состояния по баллам на основании
главных клинико-дабораторных параметров (APACHE, APS. SAPS и др.),
Обследования лимфатических узлов, мышц, сосудов, костей и суставов,
щитовидной железы, языка, зева. Обследования органов грудной полости,
сердца, легких. Обследования брюшной полости, мочеполовой и нервной
систем. Обследование конечностей.
182
Местный статус
Обзор, пальпация, перкуссия, аускультация, определение активных и
пассивных движений, другие специальные исследовательские приемы,
необходимые для изучения источника заболевания.
Наличие в истории болезни (Status localis) − отличительная черта
хирургической истории болезни. Оценка status localis крайне важна, т.к.
именно хирурги встречаются в своей работе с ранами, язвами, опухолями и
другими патологическими состояниями с яркими локальными проявлениями.
При осмотре зоны патологических изменений нужно оценить характер
патологического процесса (припухлость, язва, рана, выпячивание,
новообразование, деформация), его локализацию, размеры, цвет кожного
покрова в данной области и выраженность сосудистого рисунка. При
нарушении целостности кожи (рана, язва) - характер краев, форму и глубину
дефекта, вид и количество отделяемого. Следует внимательно изучить
антропометрические показатели (длина и окружность конечности), объем
активных движений. Необходимо подчеркнуть важность осмотра
симметричных участков тела (обеих конечностей) для сравнения пораженной
и интактной областей.
При пальпации необходимо определить болезненность, местную
температуру, характер границы болезненного процесса со здоровыми
тканями, исследовать пульсацию магистральных артерий и регионарные
лимфатические узлы. Важно выяснить обьсм пассивных движений. При
изучении образования дополнительно необходимо оценить его консистенцию
(мягкоэластическая,
плотноэластическая.
каменистой
плотности),
подвижность по отношению к коже и подлежащим тканям, характер
поверхности (гладкая, бугристая).
При перкуссии определяют характер перкуторного звука над
образованием, патологическим очагом (притупление, тимпанит), выявляют
специальные симптомы.
Аускулътация проводится для обнаружения сосудистых шумов в
области образования и некоторых специальных симптомов (определение
перистальтики кишечника, проведения сердечных тонов, ослабления
дыхательных шумов, - шума плеска- и др.).
Все методы исследования направлены на то, чтобы поставить диагноз, то
есть определить имеющееся у пациента заболевание.
Диагноз
После первичного осмотра больною врач должен поставить
предварительный диагноз.
Предварительный диагноз формулируйся на основании сбора жалоб,
анамнеза заболевания и жизни, объективного исследования больного. Он
должен логически вытекать из полученных при субъективном и объективном
исследовании данных. В предварительном диагнозе вылелнютен основное
заболевание, его осложнения, а также наиболее значимые сопутствующие
заболевания. Устанавливаемый непосредственно при первичном осмотре
больного, он во многой определяет эффективность дальнейшего
183
диагностического нроиесса и лечения. Именно предварительный диагноз
определяет срочность и объем предпринимаемых диагностических и
лечебных приемов.
Кроме
предварительного,
существуют
еще
клинический
и
дифференциальный диагноз.
Вспомогательные методы обследования
1. Лабораторные - обследование крови, мочи, мокроты, кала,
желудочного сока, спинномозговой жидкости.
2. Инструментальные - рентгеноскопия и рентгенография, пункция и
исследование пунктата, биопсия с последующим гистологическим
исследованием - выполняются по показаниям. Эндоскопические,
ультразвуковые, томографические, функциональные исследовательские
приемы также проводятся по показаниям.
Клинический диагноз.
Этиология и патогенез заболевания
Лечение: консервативное и оперативное
Показания к операции. Описание операции (протокол). Также
описывают макроскопические изменения в удаленном из организма
препарате, данные гистологического и бактериологического исследования.
Послеоперационный диагноз
При несовпадении клинического диагноза с операционным,
необходимо объяснить причину несовпадения диагноза.
Дневник
В дневнике фиксируют данные о состоянии больного, пульсе,
артериальном кровяном давлении, дыхании, динамике патологического
процесса. Отдельной графой записывают назначения, диету, режим. В
дневник вносится запись о переливании крови, введенных трансфузионных
средах. Детально описывают послеоперационный период, осложнения. Если
больной умер, то в историю болезни вносят данные вскрытия.
Прогноз
Исходя из сведений, полученных при обследовании больного, его
лечения, необходимо показать влияние данного заболевания на его следствия
и восстановления работоспособности.
Эпикриз
Краткое содержание лечебно-диагностического процесса на момент
выписки больного из стационара с информацией о данных обследования и
последующими трудовыми и реабилитационными рекомендациями.
Вопросы для самоконтроля:
1.
2.
3.
4.
5.
184
Назовите виды жалоб больного.
Какие виды боли Вы знаете?
На чем основан метод перкуссии?
Что такое «Экспертный анамнез»?
Назовите основные разделы истории болезни хирургического больного.
6. Что следует описывать в разделе STATUS LOCALIS?
7. О чем свидетельствует симптом Щеткина – Блюмберга и как его
определяют?
8. Какие разделы истории болезни необходимо отразить при написании
«Предварительного диагноза».
9. Какие разделы истории болезни необходимо отразить при написании
«Основного клинического диагноза».
10. Что отражает «Эпикриз» истории болезни?
185
15. Раны и принципы их лечения
Еще в древности при ранениях «целители» осущестляли удаление
инородных тел (древесные, каменные, костные осколки, наконечники стрел,
копий и др.); умели останавливать кровотечение: для этого применяли
сдавление ран, тугие повязки, «закрутки»; раны заливали горячим маслом,
присыпали древесной золой. В качестве своеобразного перевязочного
материала использовали: сухой мох, листья. Для обезболивания применяли
специально приготовленные: мак и коноплю. Существуют сведения о
выполнении в этот период времени первых операций: трепанации черепа,
ампутации пальцев рук, ног, конечностей, удалении камней из мочевого
пузыря, кастрации. Примером служит обнаруженный скелет неандертальца,
имеющий следы прижизненно заживших множественных переломов ребер и
тяжелого ранения с повреждением бедренной кости.
Военные врачи, сопровождавшие войска в походе, лечили раны,
переломы и другие травмы. На стенах гробниц древнего Египта сохранились
изображения операций на конечностях. В одном из древнейших папирусов
(который относят к 3000 г. до н. э. и приписывают врачу Имхотепу,
впоследствии обожествленному) содержится описание хирургических
операций.
Гиппократ различал: раны, заживавшие без нагноения, и раны,
осложнявшиеся гнойным процессом. Причиной заражения он считал воздух.
При перевязках рекомендовал соблюдать чистоту, использовал кипяченую
дождевую воду и вино.
Корнелий Цельс впервые предложил накладывать лигатуру на
кровоточащий сосуд.
Значительный вклад в развитие хирургии того времени внесли
швейцарский врач и естествоиспытатель Парацельс (Теофраст Бомбаст фон
Гогенгейм, 1493–1541) и французский хирург Амбруаз Паре (1517-1590).
Парацельс, участвуя во многих войнах, значительно усовершенствовал
методы лечения ран, применял для этого вяжушие средства. Амбруаз Паре,
также,
будучи
военным
хирургом,
предложил
своеобразный
кровоостанавливающий зажим, разработал технику ампутаций, выступил
против обработки ран кипящим маслом.
Ф. фон Эсмарх (1823—1908 гг.) предложил кровоостанавливающий
жгут, который накладывался на конечность как во время случайной раны, так
и во время ампутации.
Борьбе с кровотечением были посвящены труды Н.И.Пирогова:
разработал хирургическую анатомию сосудов, описал клинику и лечение
вторичного кровотечения. Ему принадлежит идея создания маневренного
коечного фонда на войне, внедрено обучение личного состава войск приемам
само- и взаимопомощи, разработано учение о боевой травме. С целью
облегчения страданий раненых Н.И.Пирогов первый в военно-полевых
условиях применил при операциях эфирный наркоз.
186
Н.И.Пирогов первые в истории военной медицины в массовом
масштабе (на войне) применял гипсовые повязки на конечности в качестве
надежного средства транспортной и лечебной иммобилизации; заложил
основы органосберегательного принципа лечения раненых. Метод резко
ограничил показания к «первичным» ампутациям при огнестрельных
переломах костей и ранениях суставов и др.
Д.Листер в 1865 г. разработал «антисептический метод» лечения ран с
использованием раствора карболовой кислоты, который получил всеобщее
признание и был весьма эффективен в военно-полевых условиях при лечении
огнестрельных и колото-резаных ран.
Значительный вклад в развитие хирургии в России внесли работы
проф.Н.В.Склифосовского (предложил выполнять операции в специально
оборудованных помещениях – операционных, внедрил в хирургическую
практику «антисептический метод» лечения ран и др.).
К.К.Райер (1846-1890) в русско-турецкую войну (1877-1878 гг.) на
основе «антисептического метода» стал широко применять и
пропагандировать активные хирургические вмешательства при лечении
огнестрельных и колото-резаных ран, заключающиеся: в ее широком
рассечении, удалении из нее инородных тел и костных отломков, заложив
тем самым идею «первичной хирургической обработки ран» (ПХОР).
Тормозом к повсеместному признанию активных вмешательств при
ранениях на передовых этапах (в условиях военно-полевой хирургии) была
неправильная концепция Э.Бергмана о «первичной стерильности»
огнестрельных пулевых ранений, которая доминировала в тот период
времени и на длительное время задержала активную хирургическую тактику
ПХО. Бурное развитие асептики в тот период еще больше укрепило
консервативное направление лечения огнестрельных (пулевых) ран в военнополевой хирургии. Пулевые ранения в тот период времени доминировали и в
85% случаев заживали «под струпом» после консервативной терапии.
В
1876 г. Ф. фон Эсмархом был разработан «индивидуальный
перевязочный пакет, который стал «панацеей» и получил всеобщее
признание в хирургической практике.
В русско-японской войне (1904-1905 гг.) в военно-полевой хирургии
господствовал консервативный метод Э.Бергмана, предполагавший
хирургическую бездеятельность и лечения возникающих инфекционных
осложнений ран с эвакуацией раненых «во что бы то ни стало» в тыл. Это
способствовало распространению раневой госпитальной инфекции. По
свидетельству очевидцев военно-полевые госпиталя буквально «тонули в
потоках гноя» (К.М.Лисицын, Ю.Г.Шапошников, 1982).
В 1901 г. Карл Ландштейнер открыл группы крови. В 1907 г. Я.Янский
разработал методику переливания крови.
В 1916 г. русский хирург Н.Н.Петров, на основании многочисленных
исследований, опроверг принцип Э.Бергмана о «стерильности»
огнестрельных ран и их «консервативной терапии» и выдвинул тезис о
«первичном» (в момент ранений) микробном их загрязнении.
187
В 1916 г. французские хирурги Годье и Лемер разработали методику
«первичной хирургической обработки раны» (ПХОР), которая (наряду с
рассечением ее и удалением инородных тел) включала: дополнительное
иссечение мертвых тканей (некрэктомию), являющихся питательной средой
для развития микробов; гемостаз в ране и дополнительную обработку ее
антисептиками. Опыт хирургов показал, что (в зависимости от локализации и
характера ранения) иссечь полностью мертвые ткани не представляется
возможным, поэтому большинство огнестрельных ран после ПХОР
оставляли открытыми и после полного очищения накладывали «вторичные
швы».
Итак, Рана (vulnus) – это открытое повреждение тканей с механическим
нарушением целостности кожи, слизистых оболочек или глубжележащих
тканей и внутренних органов.
Признаки раны: 1. Боль. 2. Кровотечение. 3. Зияние.
Боль в момент ранения определяется повреждением рецепторов и
нервных стволов, ее интенсивность зависит от локализации и вида раны, от
состояния пострадавшего. Пульсирующая боль, появившаяся в области раны
спустя некоторый промежуток времени после ранения характеризует
присоединение инфекционного процесса в ране.
Кровотечение зависит от характера и диаметра поврежденного при
ранении сосуда. Наиболее интенсивны и опасны кровотечения из полостей
сердца и крупных артериальных и венозных стволов.
Зияние – расхождение краев раны, связанное с повреждением
эластических волокон, более выражено в ране, расположенной
перпендикулярно направлению эластических волокон кожи (лангеровских
линий).
Классификация ран. Классификация ран проводится по множеству
признаков.
1. По обстоятельствам нанесения раны:
1. Хирургические (операционные);
2. Случайные (травматические);
3. Боевые.
П. По характеру повреждения в зависимости от вида травмирующего агента:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
188
Резаная (vulnus incisum);
Колотая (vulnus punctum);
Рваная (vulnus laceratum);
Рубленая (vulnus caesum);
Ушибленная (vulnus contusum);
Размозженная (vulnus conguassatum);
Укушенная (vulnus morsum);
Огнестрельная (vulnus sclopetarium) – пулевые и осколочные;
Отравленная (vulnus venenatum);
10. Ссадина (excoriatio);
11. Царапина (scarificatum);
12. Смешанная (vulnus mixtum).
Резаные раны (рис.1) наносятся острым предметом (стекло, нож,
лезвие) и характеризуется небольшим количеством разрушенных клеток;
окружающие ткани не повреждаются. Зияние позволяет осмотреть рану,
поврежденные органы и создает хорошие условия для оттока жидкости.
Рис. 1. Общий вид резаной раны
Колотые раны (рис.2) наносятся острым или тупым оружием (штык,
игла, шило и др.). Анатомическая особенность этих ран – глубина при
небольшом повреждении покровов (кожи или слизистой оболочки). При этих
ранах всегда есть опасность повреждения важных органов, расположенных в
глубине тканей, в полостях (сосуды, нервы, полые и паренхиматозные
органы).
Рис. 2. Общий вид колотой раны
189
Рваные раны (рис.3) возникают, когда на кожу, слизистые или
серозные оболочки действует сила, превышающая допустимую прочность
тканей. Края таких ран неровные, разорваны, инфицированы.
Рис. 3. Общий вид рваной раны
Рубленые раны наносятся тяжелым острым предметом (сабля, топор и
др.). Характеризуются глубоким повреждением тканей, широким зиянием,
ушибами и сотрясением окружающих структур, что снижает их
сопротивляемость и регенеративные способности.
Ушибленные и рваные раны являются результатом действия тупого
предмета. Они отличаются большим количеством размятых, ушибленных,
пропитанных кровью тканей с нарушением их кровоснабжения.
Укушенные раны (рис.5) характеризуются не только глубокими и
обширными повреждениями, а и тяжелой инфицированностью.
Рис. 4. Общий вид ушитой резаной раны
Отравленные раны – раны, в которые попадает яд (укус змеи,
скорпиона и др.).
190
Рис. 5. Общий вид укушеной раны
Комбинированные ранения возникают в тех случаях, когда на раневую
поверхность или в полость раны попадают ядовитые, химические,
радиоактивные вещества или ранения сочетается с лучевой болезнью.
Ш. По степени инфицированности:
1. Асептические раны.
2. Контаминированные или микробно-загрязненные раны:
- первично контаминированные;
- вторично контаминированные.
3. Инфицированные раны.
4. Гнойные
Асептические раны – это раны, которые наносятся в операционной и не
связаны со вскрытием гнойников. В них микрофлора либо отсутствует, либо
высеваются непатогенные микроорганизмы в небольшом количестве (менее
1х102 микробных тел на 1 грамм ткани.
Микробно-загрязненная или контаминированная рана – когда в рану
попали микроорганизмы, но общие и локальные механизмы защиты
способны сдерживать их на стадии инкубационного процесса и в ране
никаких клинических признаков инфекционного процесса нет. Принято
различать первичное и вторичное микробное загрязнение раны. Первичное
загрязнение наступает в момент нанесения повреждения и характерно для
травматических и огнестрельных ран. Вторичное загрязнение раны, как
правило, связано с нарушением правил асептики во время перевязок и часто
является проявлением внутрибольничной инфекции. Все случайные,
умышленные раны и раны, полученные в боевой обстановке являются
микробно-загрязненными.
Инфицированная рана – это рана, в которой происходит развитие
инфекционного процесса, обусловленного нарушением равновесия между
микробами, попавшими в рану и защитными силами организма, что
проявляется клиническими симптомами воспаления. Для развития
инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы общее количество
микробов в 1 г ткани превысило 105 микробных тел.
Гнойные раны характеризуются наличием гнойного экссудата и
некротических тканей.
191
1У. По характеру раневого канала:
1. Сквозные;
2. Слепые;
3. Касательные.
У. По отношению к полостям тела:
1. Проникающие ранения;
2. Непроникающие ранения.
Проникающие ранения характеризуются проникновением раневого
канала в какую-либо полость (брюшную, плевральную, полость черепа,
сустава, глазного яблока и т.д.). Морфологическим признаком проникающего
ранения является прободение ранящим предметом всей толщи стенки
соответствующей полости.
Проникающие ранения могут быть с повреждением внутренних
органов (например: при проникающем ранении брюшной полости могут
повреждаться тонкий и толстый кишечник, желудок, селезенка и т.д.; при
проникающем ранении плевральной полости могут повреждаться легкие,
бронхи.)
Также встречаются проникающие ранения без повреждения
внутренних органов (т.е. когда ранящий предмет проникает в какую-либо
полость, но при этом не ранит орган, находящийся в этой полости).
У1. По количеству ранений у одного человека:
1. одиночные;
2. множественные.
Если повреждено несколько органов в одной анатомической области,
говорят о сочетанном ранении.
УП. По анатомической локализации: ранения шеи, бедра,
грудной клетки.
Раневой процесс
Раневым процессом принято называть совокупность взаимосвязанных
сосудистых, клеточных, биохимических, иммунных и тканевых реакций
организма, последовательно развивающихся в ране в ответ на повреждение
тканей и действующие при этом чужеродные агенты.
Раневой процесс представляет собой частный случай воспаления,
проявляющегося
сочетанием
местных
деструктивно-воспалительных
изменений и общих реакций.
Общие реакции организма в неосложненных случаях укладываются в 2
фазы.
В первой фазе (1-4 сутки) после травмы или операции усиливаются
процессы жизнедеятельности: повышаются температура тела и основной
обмен, снижается масса тела, усиливается распад белков, жира и гликогена,
выявляются нарушения их окисления, снижается проницаемость клеточных
мембран, подавляется синтез белка в ряде органов и угнетается
192
физиологическая регенерация. Начальными механизмами этой стадии
является возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной
системы, выделение в кровь гормонов мозгового слоя надпочечников,
инсулина, АКТГ и глюкокортикоидов. Указанные реакции в основном
неспецифичны для раневого процесса.
Во второй фазе (4-10 сутки после ранения) преобладает влияние
парасимпатического отдела вегетативной нервной системы: повышается
масса тела, происходит нормализация белкового обмена, активизируются
процессы регенерации. В этой фазе основное значение приобретают
минералокотикоиды, соматотропный гормон, альдостерон, ацетилхолин.
Местные реакции на травму практически во всех случаях обусловлены
взаимодействием двух повреждающих факторов: наличием очага тканевой
деструкции и микробным возбудителем.
Для местных проявлений наиболее популярной среди клиницистов
стала классификация раневого процесса (М.И.Кузин, Б.М.Костюченок, 1981),
в которой выделены Ш основные фазы:
первая - воспаления, разделенная на 2 периода (период сосудистых
изменений и период очищения раны от погибших тканей),
вторая - регенерации, образования и созревания грануляционной ткани;
третья - образование и реорганизация рубца.
Усовершенствованная (проф. Л.И.Василенко, 2012) классификация
особенностей течения раневого процесса расширена за счет дополнительного
выделения в каждой из трех фаз раневого процесса 2-х основных периодов.
Так, в 1-й фазе раневого процесса «Гидратации» – выделены период
«воспаления» и период «очищения раны», которую при нагноительных
заболеваниях трактуют как фазу «гнойно-некротических» изменений; во П-й фазе
«Дегидратации» – период «регенерации» и «начального заживления раны»; в Ш
фазе раневого процесса «Полного заживления раны» выделены 2 периода:
«эпителизации» и «рубцевания». Следует отметить что по втором периоде 1 фазы –
«очищения» дополнительно выделена «стадия некроза» (образования
некротической ткани).
В
усовершенствованном
варианте
разработанная
нами
(проф. Л.И.Василенко, 2012 г.) классификация течения раневого процесса
выглядит следующим образом:
1. Первая фаза – «Гидратации» («воспаления» и «очищения раны»)
= («гнойно-некротическая») включает 2 периода:
А. Период – «воспаления»:
1) стадия–«альтерации» (травматического повреждения и воспаления)
(первые 1-4 суток);
2) стадия - «эксудации» (отека) (2-3 сутки).
Б. Период – «очищения раны»:
1) стадия - образования некротических тканей (некроза) (3-4 сутки);
2) стадия - отторжения некротических тканей (некролиз) (4-5 сутки).
П. Вторая фаза – «Дегидратации» («регенерации» и «начального заживления
раны») включает 2 периода:
А. Период – «регенерации» (пролиферации);
1) стадия – образования молодой грануляционной ткани;
193
2) стадия - созревания грануляционной ткани.
Б. Период - «начального» заживления раны:
1) стадия – заполнение раны грануляционной тканью;
2) стадия – «краевая» (островковая) эпителизация раны;
Ш. Третья фаза – «Полного заживления раны» («эпителизации» и
«рубцевания») включает 2 периода:
А. Период - полной эпителизации раны (заканчивается на 7-10 сутки);
Б. Период - рубцевания:
1) стадия - образования молодого (розового) рубца (8-12 сутки);
2) стадия - образования зрелого (бледного) рубца (13-18 сутки);
3) стадия - реорганизации рубца (толщина образованного эпителия
уменьшается, начиная с 12-15 суток после ранения).
Проф.Л.И.Василенко считает, что усовершенствованная классификация
более системно и точно отражает: фазность, периодность и особенности течения
раневого процесса; более доступна к пониманию и усвоению практическими
врачами, интернами, клиническими ординаторами и студентами медицинских
ВУЗов.
Следует отметить, что четкой границы между фазами раневого процесса не
существует. Так, между 1-й и П-й фазами раневого процесса (в период активного
воспалительного процесса), наряду с «некролизом» (очищение раны от
нежизнеспособных тканей), начинается «процесс развития» грануляционной ткани.
1. Фаза воспаления: В результате разрушения тканевых структур
высвобождаются биогенные амины (гистамин, серотонин), а так же фактор
Хагемана, выполняющий триггерную роль в начальной стадии воспаления.
Они активируют калликреиногены в калликреин, последний катализирует
превращение кининогенов плазмы крови в кинины. Они так же способствуют
локальному накоплению гидролитических ферментов лизосом, влияющих на
высвобождение простогландинов. Далее в эту цепь включается система
комплемента, функционирующая в комплексе с кининовой системой и
системой свертывания крови. В результате выше описанных изменения
врозникает сосудистая реакция в виде кратковременной констрикции и
длительной дилатации микрососудов в области воспаления, приводящая к
активной гиперемиии и начинающемуся повышению локальной
проницаемости сосудов. Далее происходит замедление кровотока,
значительное повышение проницаемости посткапиллярных венул, адгезия
лейкоцитов к эндотелию сосудов и полная остановка кровотока, экссудация
жидкости через стенки капилляров и венул, миграция лейкоцитов из
сосудистого русла. Первыми в рану выходят нейтрофилы и уже в первые 2-3
часа после повреждения ткани присутствуют в очаге воспаления. Число их
увеличивается, в течение суток нейтрофилы преобладают в составе
инфильтрата.
Обладая
мощным
клеточного
воспалительного
цитотоксическим потенциалом и высокой мобилизационной готовностью,
нейтрофилы выступают в первой линии эффекторных механизмов
иммунологического гомеостаза.
Вскоре после выхода в очаг воспаления нейтрофилов начинают
194
появляться одноядерные клетки, напоминающие лимфоциты и моноциты
крови. Затем в раневом экссудате обнаруживают полибласты, макрофаги,
про- и фибробласты. В ране моноядерные клетки трансформируются в
макрофаги - фагоцитирующие клетки, которые удаляют большую часть
погибших клеток тканей и микробной флоры, поглощая и переваривая их.
Макрофаги выделяют провоспалительные цитокины (IL-1, TNFα) и
различные факторы роста (эпидермальный фактор роста EGF,
тромбоцитарный фактор роста – PDGF, трансформирующие факторы роста λ
и β - TGF λ и TGF β). Факторы роста представляют собой полипептиды,
которые привлекают клетки и усиливают их миграцию в область
повреждения, а также стимулируют клеточную трансформацию и
пролиферацию. Выработанные макрофагом специальные факторы роста с
током крови поступают в костный мозг и активизируют процессы созревания
моноцитов. Это важно в ситуациях, когда возникает необходимость
включения иммунного ответа. В очищении и заживлении ран макрофагам
отводят решающую роль.
Определяющее значение в восстановительных процессах имеет
пролиферация и функция клеток фибробластического ряда. Участие
фибробластов в раневом процессе знаменует собой начало истинно
репаративных
процессов,
так
как
именно
они
продуцируют
соединительнотканную матрицу.
Таким образом, возникающие в результате местного повреждения
тканей и микробной инвазии комплекс локальных нарушений в виде
расстройств микроциркуляции, нарушение обменных процессов под
действием химических медиаторов воспаления, прогрессирующей гипоксии
и ряда других факторов, обуславливают развитие ацидоза, гиперкалиемии и
увеличения осмотического давления в тканях. В результате возрастает
гипергидратация тканей, крайние степени которых ведут к гибели клеток,
т.е. развитию и распространению некрозов. В зависимости от генеза
образующихся некрозов их дифференцируют на первичные и вторичные.
Первичные некрозы являются результатом прямого действия механической
травмы и микробных токсинов в зоне повреждения. Вторичные некрозы
возникают в связи с возникновением нагноительного процесса и
обусловлены действием ряда повреждающих факторов воспаления
описанных выше.
П. Фаза регенерации. Очищение раны от гнойно-некротического
секвестра свидетельствует о наступлении фазы регенерации. В этой фазе в
ране преобладают восстановительные процессы, образуется грануляционная
ткань на основе пролиферации эндотелия капилляров и фибробластов.
Эндотелиальные клетки отличаются высоким содержанием ферментов и
интенсивностью биохимических процессов. Вокруг новообразованных
капилляров концентрируются тучные клетки, стимулирующие своими
ферментами пролиферацию. Источником раневых фибробластов, по мнению
одних ученых, являются малодифференцированные периваскулярные клетки
(околососудистый камбий). Другие ученые в качестве источника
195
фибробластов видят гематогенные элементы, допуская возможность
образования их из моноядерных клеток крови путем трансформации
последних. Основной функцией фибробластов является синтез ими коллагена
из аминокислот, поступающих в клетку. Синтез коллагена и
белковополисахаридных комплексов соединительнотканного матрикса
непосредственно связан с процессом новообразования капилляров.
Образующиеся
микрососуды
представляют
собой
своеобразную
биологическую основу, из которых происходит миграция фибробластов,
продуцирующих коллаген. На ранних стадиях заживления раны молодые
микрососуды обеспечивают доставку кислорода к клеткам, активно
синтезирующим белок в ране, так как процессы синтеза в очаге воспаления
требуют значительного энергетического обеспечения. По мере заполнения
раневого дефекта грануляционной тканью последняя становится все более
плотной. Уменьшается число микрососудов, часть их запустевает,
уменьшается количество клеточных элементов – макрофагов, тучных клеток
и фибробластов.
Ш фаза раневого процесса - образование и реорганизация рубца
Начинается с эпителизации раны, последняя происходит параллельно с
созреванием грануцляционной ткани. Этот процесс начинается уже в первые
часы после повреждения с того, что клетки эпителия расположенные по
краям раны, постепенно теряют свою дифференцировку и, утратив
вертикальную анизоморфность, сдвигаются в сторону раны. В течение
первых суток образуется 2-4 слоя клеток базального эпителия. При этом
эпителий может наползать на покрывающий рану фибрин, лейкоцитарнонекротические массы или грануляционную ткань. Высокая скорость
эпителизации ран обеспечивается тремя процессами: миграцией, деление и
дифференцировкой клеток. Прочной эпителизация раны становится лишь
при нарастании эпителии на грануляционную ткань, в других случаях
эпителий погибает. Эпителизация небольших по величине ран
осуществляется в основном за счет миграции клеток, начинающейся с
базального слоя. Рана размером более 0,1 см эпителизируются за счет не
только миграции, но и митотического деления клеток эпителия.
Дифференцировка мигрирующего эпидермиса начинается уже в период
миграции. При дифференцировке растущего эпителия в клетках его
появляется зернистость, поверхностные слои подвергаются ороговению,
базальный слой клеток по своей структуре приближается к структуре клеток
переходного эпителия. Новообразованный эпителиальный покров отличается
от здорового отсутствием потовых и сальных желез, а так же волосяных
фолликулов. Новый эпителий образует границу между поврежденными и
подлежащими слоями, препятствует обезвоживанию тканей раны, потере
электролитов и белков, предупреждает инвазию микроорганизмов. Степень
эпителизации тесно связана с гранулированием и обусловлена состоянием
тканей раны, обменом веществ, трофикой, степенью и характером
бактериального загрязнения. Эпителизация заканчивается на 7-10 сутки, а
спустя 10-15 суток после ранения уменьшается толщина образованного
196
эпителия. Важнейшим условием нормального хода заживления раны
является строгая синхронизация процесса эпителизации, с одной стороны, и
созревание грануляционной ткани с другой. Равновесие между созреванием и
рассасыванием грануляций и рубцовой ткани лежит в основе феномена
раневой контракции – равномерного концентрического сокращения краев и
стенок раны. Во второй и третьей фазах заживления раневая контракция, как
правило, сочетается с интенсивной эпителизацией, что свидетельствует о
нормальном течении раневого процесса.
Длительность течения отдельных фаз воспаления определяется рядом
различных факторов: характер повреждения, состояние реактивности
организма, метод лечения раны.
Виды заживления ран. Различают: заживление раны первичным
натяжением и вторичным натяжением, которые характеризуются рядом
различий.
1. Заживление раны «первичным» натяжением. Если края раны
ровные, не ушибленные, плотно прилегают друг к другу, заживление идет
быстро в срок от 6 до 8 суток. Этот вид заживления раны называется
первичным натяжением и характеризуется сращением краев раны без
макроскопически видимой промежуточной ткани. Это возможно при
отсутствии в ране инфекции, гематомы, очагов некроза, инородных тел
полном и плотном соприкосновении краев раны без натяжения тканей.
Первичным натяжением раны заживают после чистых операций,
асептические, а также случайные раны после первичной хирургической
обработки, когда иссекаются поврежденные ткани в пределах здоровых
тканей с превращением их в асептические раны с наложением швов. Процесс
заживления «первичным» натяжением является наиболее совершенным
видом регенерации, т.к. не оставляет после себя больших рубцов, протекает
клинически легче и заканчивается в более короткие сроки. При этом
варианте заживления раны в течении раневого процесса также в
обязательном порядке присутствуют все основные компоненты, такие как
сосудистая
реакция,
воспаление,
пролиферация
сосудов
и
соединительнотканных клеток, формирование ими коллагеновых и
эластических волокон и др., однако они бывают выражены в минимальной
степени.
197
Рис. 6. Вид заживления операционной раны «первичным» натяжением.
2. Заживление раны «вторичным» натяжением отличается от
первичного тем, что между краями раны имеется полость, обусловленная
дефектом тканей (диастаз между краями раны превышает 1 см). Заживление
«вторичным» натяжением происходит при незашитой операционной ране,
наличии инородного тела или сгустков крови, некротических тканей, а также
при отсутствии пластической способности тканей вследствие истощения,
кахексии, авитаминоза, нарушения обмена, инфекции в ране или организме.
С биологической точки зрения принципиального отличия от
заживления первичным натяжением нет. Сначала поверхность раны
покрывается слоем клеток крови, смешанным со слоем фибрина с
образованием фибринозной пленки, защищающей рану чисто механически.
При инфекции, повреждении и гибели тканей, образующих дно и края
раны, развиваются симптомы воспаления, проявляющиеся припухлостью,
гиперемией, повышением температуры и болью. Дно раны покрывается
серозно-гнойным отделяемым. Развитие воспалительных явлений зависит от
степени реакции ткани, вирулентности микроорганизмов. Обычно через 48
часов, а нередко спустя неделю, на отдельных участках раны появляются
грануляции, количество которых постепенно увеличивается, они заполняет
всю поверхность раны, щели и карманы.
Рис. 7. Вид ампутационной культи стопы (обширная раневая поверхность,
вяло гранулирующая рана).
Грануляционная ткань - особый вид соединительной ткани,
образующийся только при заживлении ран по типу вторичного натяжения,
способствующий быстрому закрытию раневого дефекта. Здоровые
грануляции представляют собой нежные ярко-розовые мелкозернистые
блестящие образования, которые способны быстро расти и обильно
кровоточить при незначительном повреждении. В норме, без повреждения, в
организме нет грануляционной ткани. Важное значение в образовании
грануляций имеет рост сосудов. При этом вновь образующиеся капилляры
под давлением поступающей в них крови приобретают направление из
глубины на поверхность и, не находя противоположной стенки раны делают
крутой изгиб и возвращаются обратно в дно или стенку раны, из которой
198
первоначально росли. Образуются капиллярные петли. В области этих петель
из капилляров мигрируют форменные элементы, образуются фибробласты,
дающие рост соединительной ткани. Таким образом рана заполняется
мелкими гранулами соединительной ткани, в основании которых лежат петли
капилляров.
В строении грануляционной ткани различают 6 слоев, каждый из
которых несет свою определенную функциональную нагрузку.
Поверхностный лейкоцитарно-некротический слой. Состоит из
лейкоцитов, детрита и микроорганизмов. Существует в течение всего
периода заживления раны.
Слой сосудистых петель. Содержит помимо сосудов полибласты. При
длительном течении раневого процесса в этом слое могут образоваться
коллагеновые волокна, располагающиеся параллельно поверхности раны.
Слой вертикальных сосудов. Построен из периваскулярных элементов и
аморфного межуточного вещества. В этом слое образуются фибробласты.
Этот слой наиболее выражен в ранний период заживления раны.
Созревающий слой – по существу, более глубокая часть предыдущего слоя.
Здесь околососудистые фибробласты принимают горизонтальное положение
и отходят от сосудов, между ними развиваются коллагеновые и
аргирофильные волокна. Этот слой, характеризующийся полиморфизмом
клеточных образований, остается одинаковым по толщине в течение всего
процесса заживления раны.
Слой горизонтальных фибробластов. Непосредственное продолжение
предыдущего слоя. Он состоит из более мономорфных клеточных элементов,
богат коллагеновыми волокнами и постепенно утолщается.
Фиброзный слой. Отражает процесс созревания грануляций.
Роль грануляционной ткани заключается в следующем:
- замещение раневого дефекта: является основным пластическим
материалом, быстро заполняющим раневой дефект;
- защита раны от проникновения микроорганизмов и попадания инородных
тел: достигается содержанием в ней большого количества лейкоцитов и
макрофагов и плотной структурой наружного слоя;
- секвестрация и отторжение некротических тканей - этому способствует
деятельность лейкоцитов, макрофагов и выделение клеточными элементами
протеолитических ферментов.
При нормальном протекании процессов заживления одновременно с
развитием грануляций начинается эпителизация. В результате полость раны
сокращается, а поверхность – эпителизируется. Грануляционная ткань,
заполнившая раневую полость, постепенно трансформируется в зрелую
грубоволокнистую соединительную ткань – формируется рубец. При
воздействии каких-либо неблагоприятных факторов, влияющих на процесс
заживления (ухудшение кровоснабжения, оксигенации, декомпенсация
функции различных органов и систем, повторное развитие гнойного
процесса), рост и развитие грануляций и эпителизация угасают.
199
Грануляции
становятся
патологическими.
Клинически
это
представляется в виде: отсутствия уменьшения краев раны и изменения
внешнего вида грануляционной ткани. Рана становится: тусклой, бледной,
иногда синюшной, теряет тургор, покрывается налетом фибрина и гноя.
Патологическими грануляциями считаются бугристые грануляции,
выступающие за пределы раны, – гипертрофические грануляции
(гипергрануляции). Они, нависая над краями раны, препятствуют
эпителизации. Обычно их срезают или прижигают концентрированным
раствором нитрата серебра или перманганата калия и продолжают лечить
рану, стимулируя эпителизацию.
3. Заживление раны «под струпом» происходит при небольших
повреждениях типа поверхностных ссадин кожи, повреждений эпидермиса,
потертостей, ожогов и пр. Процесс заживления начинается со свертывания на
поверхности повреждения излившейся крови, лимфы и тканевой жидкости,
которые подсыхают с образованием струпа. Струп выполняет защитную
функцию, является своеобразной «биологической повязкой». «Под струпом»
происходит быстрая регенерация эпидермиса, и струп отторгается. Весь
процесс занимает обычно 3-7 дней. В заживлении под струпом в основном
проявляются биологические особенности эпителия – его способность
выстилать живую ткань, ограничивая ее от внешней среды. Струп не следует
удалять, если отсутствуют явления воспаления. Если воспаление развивается
и под струпом скапливается гнойный экссудат – показана хирургическая
обработка раны с удалением струпа.
Заживление «под струпом» представляет собой особый вид заживления
поверхностных ран.
200
Задачи и основные современные принципы лечения ран:
На этапе оказания первой помощи при ранениях решаются 2 основные задачи
- устранение угрожающих жизни ранних осложнений и
- предотвращение дальнейшей микробной контаминации.
Первая помощь включает в себя применение всех доступных методов
временной остановки кровотечений, наложение повязки и транспортную
иммобилизацию. Не следует промывать рану, удалять из нее инородные тела
и пр. На этапе госпитальной помощи основными целями являются
профилактика и лечение раневых осложнений, ускорение процесса
заживления, восстановление функций поврежденных органов и тканей. При
этом соблюдаются основные принципы современного лечения - обязательная
хирургическая обработка, активное дренирование, максимально раннее
закрытие ран при строгом соблюдении асептики на всех этапах лечения.
Хирургическое закрытие ран может быть осуществлено путем наложения
первичных, первичных отсроченных или вторичных швов. Плоские
поверхностные
раны
закрывают
посредством
выполнения
аутодермопластики. На протяжении всего срока лечения при наличии
показаний осуществляется целенаправленная антибактериальная и
иммунотерапия. Тактика лечения зависит от степени микробной
контаминации раны.
201
Лечение операционных ран
Операционные раны наносятся в стерильных условиях, сводящих к
минимуму риск послеоперационных раневых осложнений. До нанесения
раны
целесообразно
проведение
комплексной
профилактики
послеоперационных инфекционных раневых осложнений, которая состоит в
тщательном предоперационном обследовании и в непосредственной
подготовке больного к операции с учетом требований асептики. Необходима
коррекция имеющихся нарушений гомеостаза, которые влияют на течение
раневого процесса. Кроме того, необходимо учитывать, что с каждым днем
пребывания в стационаре увеличивается микробная обсемененность тканей
пациента возбудителями госпитальных инфекций. Тщательное соблюдение
оперативной техники - это аккуратное обращение с тканями, тщательный
гемостаз, сохранение кровоснабжения тканей в области раны, облитерация
"мертвого" пространства, использование атравматических игл и
монофиламентного шовного материала. Сопоставление краев и сшивание
раны должно происходить без избыточного натяжения, швы не должны быть
ишемизирующими, но должны обеспечивать полное смыкание краев раны.
Все перечисленные меры необходимы для профилактики раневых
осложнений. Дренирование ран выполняется при необходимости
дальнейшего удаления раневого отделяемого и тканевого детрита. При этом
предпочтительно проточно-промывное дренирование и обязателен
правильный уход за дренажной системой в послеоперационном периоде.
Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений зависит от
вида оперативного пособия и показана в случае значительной микробной
обсемененности раны или условной радикальности ее хирургической
обработки. При чистых операциях антибиотикопрофилактика, как правило,
назначается только при наличии общих и местных факторов, влияющих
неблагоприятно на течение раневого процесса. При условно чистых
операциях рекомендуемая схема введения антибиотика: до операции и в
течение 8-24 часов. При загрязненных операциях препарат вводится до
операции и в течение 24-48 часов. При грязных операциях: до операции и в
течение 3-5 суток. Выбор препарата зависит от предполагаемой
чувствительности микрофлоры, которая может обсеменить операционную
рану в ходе операции и в раннем послеоперационном периоде. Чаще всего
используются малотоксичные препараты широкого спектра действия в
среднетерапевтических дозах, хорошо проникающие в ткани - зоны риска
развития инфекции. При условночистых операциях обычно достаточно
использования цефалоспоринов 1 - 2-го поколения или защищенных
пенициллинов. Введение антибиотика в организм пациента необходимо
произвести до разреза кожи (введение через 3-4 часа после контаминации
уже неэффективно и не играет профилактической роли) и повторить, если
операция длится более 3 часов.
Антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных
местных антисептиков на всех этапах операции, в том числе для обработки
кожи. Осуществляется промывание полостей, подкожной клетчатки и пр.
202
Общими требованиями к используемым антисептикам являются широкий
спектр действия, высокая бактерицидность и токсикологическая
безопасность.
Правильное ведение раны в послеоперационном периоде включает в
себя назначение постельного режима, местное применение холода сразу
после операции, адекватное обезболивание, регулярную смену асептических
повязок и уход за дренажами. По показаниям проводят проточный диализ,
вакуумирование раны, физиотерапию.
Лечение контаминированных ран
Риск различных раневых осложнений при контаминированных ранах
гораздо выше, чем при операционных, поэтому лечение таких ран должно
включать в себя ряд мероприятий. При случайных травматических ранах,
укусах животных и проникающих ранениях необходимы мероприятия по
профилактике специфической инфекции - столбняка и бешенства.
Производится введение противостолбнячной сыворотки (ПСС) и, при
укусах животных, антирабической вакцины.
Экстренная специфическая профилактика стовбняка заключается в
введении 3 тыс. ME противостолбнячной сыворотки по Безредко (0,1 мл
разведенной сыворотки внутрикожно; при отсутствии реакции через 20
минут 0,1 мл подкожно, при отсутствии реакции через 20 минут всю дозу
внутримышечно) или 400 ME противостолбнячного человеческого
иммуноглобулина. Ранее привитым от столбняка пациентам вводят 0,5 мл
противостолбнячного анатоксина (ПСА).
Во всех случаях контаминированных ран, кроме небольших
поверхностных повреждений и случаев, когда имеются косметические и
функциональные противопоказания, например, ранения лица, обязательно
проведение «первичной хирургической обработки раны (ПХОР). Она
заключается: в рассечении раны, ревизии раневого канала, иссечении краев,
стенок и дна раны. Как при любой операции здесь обязательно тщательное
соблюдение оперативной техники. ПХОР может завершаться наложением
первичных швов с ушиванием наглухо либо с оставлением дренажей при
наличии факторов риска нагноения раны. Предпочтительно проточнопромывное дренирование с последующим проточным диализом
эффективными антисептиками.
При
наличии
резких
изменений
окружающих
тканей,
свидетельствующих о высоком риске развития нагноения раны, показано
наложение «первично-отсроченных» или, как их вариант, «провизорных»
швов.
При наложении «провизорных» швов края раны не сближаются, а нити
полностью завязываются через несколько суток при отсутствии нагноения в
ране. Как и первичные это швы, накладываемые на рану до развития
грануляционной ткани: на 1-5 сутки после ПХОР при стихании
воспалительного процесса. Заживление таких ран протекает по типу
«первичного натяжения».
Швы не накладываются только при отсутствии возможности
203
сопоставления краев раны без избыточного натяжения. В таких случаях
показано максимально раннее закрытие раневого дефекта с помощью
реконструктивной
операции.
При
этом
антибиотикопрофилактика
проводится по той же схеме, что и при "грязных" оперативных
вмешательствах.
Рис. 8. Этапы радикальной «первичной хирургической обработки раны»
(ПХОР).
Антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных
антисептиков на всех этапах операции и при уходе за раной. Ведение раны
после проведения ПХОР при наложении швов аналогично ведению
операционных ран. Ведение открытых ран осуществляется в соответствии с
фазами течения раневого процесса.
В зависимости от сроков проведения первичную хирургическую
обработку делят на: раннюю, отсроченную и позднюю.
1. Ранняя ПХОР выполняется в первые 24 часа после ранения.
2. Отсроченная ПХОР выполняется в сроки 24-48 часов после ранения,
при условии, что назначены антибактериальные препараты с
профилактической целью.
3. Поздняя ПХОР выполняется спустя 24 часа после ранения, если не
проводилась антибактериальная терапия или спустя 48 часов, если
проводилась.
204
Лечение гнойных ран
Лечение гнойных ран зависит от фазы раневого процесса.
В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургами
стоят следующие задачи:
• Очищение раны от гнойно - некротических масс.
• Борьба с микроорганизмами в ране.
• Снижение проявлений воспалительной реакции.
При местном лечении гнойной раны используют методы:
механической, физической, химической, биологической и смешанной
антисептики. При нагноении послеоперационной раны обычно бывает
достаточно снять швы и широко развести ее края. Если этих мероприятий
недостаточно, то необходимо выполнение «вторичной» хирургической
обработки раны. (ВХОР). «Вторичная» хирургическая обработка раны
выполняется при наличие гнойного очага, отсутствии адекватного оттока из
раны (задержке гноя), образовании обширных зон некроза и гнойных затеков.
Задачи, стоящие перед ВХОР раны:
• Вскрытие гнойного очага и затеков.
• Иссечение нежизнеспособных тканей.
• Осуществление адекватного дренирования раны.
Перед началом ВХОР следует определить видимые границы
воспаления, локализацию области гнойного расплавления, а также
возможные пути распространения инфекции (по ходу мышечно-фасциальных
влагалищ и сосудисто-нервных пучков). Кроме пальлаторного исследования
в этом случае применяются различные виды инструментальной диагностики:
ультразвуковой
метод,
термографический,
рентгеновский
(при
остеомиелите), компьютерная томография (КТ).
ВХОР следует выполнять в операционной с использованием
обезболивания. После вскрытия гнойного очага проводится тщательная
ревизия по ходу раны (пальцем или инструментом) для нахождения затеков,
которые в последующем также вскрывают через основную рану или
контрапертуру и дренируют. Выполнив ревизию и определив объем некроза,
производят эвакуацию гноя и иссечение нежизнеспособных тканей
(некрэктомию). При этом надо помнить, что вблизи или в самой ране могут
находиться крупные сосуды и нервы, которые можно повредить. Перед
окончанием операции полость раны обильно промывается растворами
антисептиков (Фурацилин, Перекись водорода, Хлоргикседин, Декасан),
рыхло тампонируется марлевыми салфетками с антисептиками и дренируют
(при необходимости).
В настоящее время различают пасссивное и активное дренирование
ран.
Пассивное дренирование заключается в оттоке отделяемого под
действием силы тяжести, если дренаж отведен из самой низкой точки
гнойной полости при соответствующем положении тела больного в постели.
Для пассивного дренирования используют марлевые тампоны, которые
205
(подобно принципу фитиля керосиновой лампы) впитывают раневой
экссудат.
Активное дренирование гнойной раны заключается в длительном
промывании раны растворами антисептиков и антибиотиков, что
обеспечивает механическое удаление гнойного экссудата, детрита и создает
условия для непосредственного действия антибактериального препарата.
Разновидностью активного дренажа является аспирационный дренаж,
который осуществляется при помощи приспособлений, создающих
отрицательное давление в дренажной системе. В настоящее время
используются стерильные пластмассовые «гармошки», в которых при сжатии
создается отрицательное давление, что способствует оттоку раневого
отделяемого.
Наиболее адекватными при лечении гнойных ран являются трубчатые
дренажи различной длины и диаметра (одинарные, спаренные или
множественные, с одиночными или множественными отверстиями).
Предпочтительнее ипользовать полихлорвиниловые (ПХВ) трубки, т.к. они
редко вызывают местную воспалительную реакцию.
Для обеспечения хорошего дренирования имеют значение характер
дренажа, выбор оптимального способа дренирования для конкретного
случая, положение дренажа в ране, использование антибактериальных
средств для промывания раны (в соответствии с чувствительностью
микрофлоры), исправное содержание дренажной системы с соблюдением
правил асептики.
В дальнейшем, после выполнения ВХОР, врач ежедневно осматривает
рану и оценивает ее состояние, отмечая динамику раневого процесса. Края
обрабатываются спиртом и йодсодержащим раствором. Полость раны
очищается марлевым шариком или салфеткой от гноя и свободно лежащих
отторгнувшихся участков некроза, иссекаются некротические ткани после
чего рана промывается антисептиками.
Хирургическую обработку часто дополняют физическими методами
активного воздействия на рану, призванными улучшить результаты
некрэктомии. К таким методам относятся: осмотерапия, применение
сорбентов, обработка гнойной раны пульсирующей струей жидкости в т.ч. с
антисептиками, вакуумная обработка, обработка лучами лазера,
ультразвуком (УЗВ), криовоздействие и др.
Что касается осмотерапии, то наибольшее распространение среди
предложенных для этого средств получил в свое время гипертонический
раствор натрия хлорида (10% NaCl), которым пропитываются марлевые
салфетки и укладываются в раны.
Для активного удаления гнойного экссудата используются сорбенты,
которые непосредственно укладываются в рану, наиболее распространенным
из них является полифепан.
Метод обработки раны пульсирующей струей, заключается в том, что
рана промывается струей жидкости (антисептика) со шпица с иглой под
206
давлением. Данная процедура ускоряет очищение от гнойно-некротических
масс.
На повышение эффективности хирургической обработки направлен
метод вакуумной обработки ран, предполагающий использование
вакуумаппаратов. Под влиянием отрицательного давления ткани очищаются
от детрита, который засасывается в специальный отстойник.
Вакуумирование улучшает кровообращение и лимфоотток в ране, что в свою
очередь благоприятно сказывается на ее заживлении.
Для очищения ран от гнойно-некротических масс и микрофлоры
используются и сравнительно новые физические факторы – ультразвук
(УЗВ), лазерное облучение. Установлено, что ультразвуковые колебания
способствуют быстрому отторжению некротических масс и очищению
раневой поверхности от фибринозных наложений, активизируют
физиологические процессы в тканях, оказывают антимикробное действие.
Применение УЗВ в растворе антибактериальных препаратов повышает
чувствительность к ним микроорганизмов и создаёт условия для диффузии
антибактериальных растворов в ткани. Применении лазерного излучения для
лечения гнойно-воспалительных заболеваний объясняется тем, что большая
концентрация энергии лазерного излучения в участке воздействия,
возникающая в этом месте высокая температура и хорошее локальное
испарение позволяют быстро удалить с поверхности раны гнойнонекротические массы.
В настоящее время широко используется обработка гнойных ран
озоном, газовым потоком, содержащим оксид (NO) Механизм
положительного воздействия экзогенного NO на гнойную рану связывают, в
частности, с усилением фагоцитоза и секреции цитокинов активированными
макрофагами.
Среди методов, направленных на ускорение очищения гнойной раны от
некротических тканей и микробов, есть и криотерапия. Положительный
результат, заключается в быстром купировании воспалительного процесса.
Получено клинико-экспериментальное обоснование того, что криоаппликации
способствуют повышению бактерицидной и фагоцитарной активности
лейкоцитов, уменьшению ацидоза раневого содержимого, ускорению
очищения раны.
В клинической практике для лечения гнойных ран применяются
протеолитические ферменты, такие как: Трипсин, Хемотрипсин,
Панкреатическая рибонуклеаза и Дезоксирибонуклеаза (животного
происхождения),
Бромеамин,
Папаин,
Кукумазим
(растительного
происхождения), Стрептокиназа, Стрептодорназа, Коллагеназа, Альфаамилаза, Протеаза-С (бактериального происхождения) и др. Ферменты
оказывают протеолитическое действие, способствуют лизису и отторжению
нежизнеспособных тканей.
Последующей задачей в лечении гнойных ран, является подавление
микроорганизмов в очаге. Для этого используют растворы антисептиков и
мази в состав которых входят как антибиотики, так и антисептики.
207
В I фазе раневого процесса целесообразно использовать мази на
полиэтиленоксидной основе (Б.М.Даценко и соавт.,1985). Полиэтиленоксиды
являются производными окиси этилена и обладают низкой токсичностью и
выраженными осмотическими свойствами. При создании препаратов,
предназначенных для лечения гнойных ран, чаще всего используется
полиэтиленоксид (ПЭО) с молекулярным весом 400 (ПЭО-400) и
полиэтиленоксид с молекулярным весом 1500 (ПЭО 1500).
В гнойной ране ПЭО-1500 активно связывает воспалительный эксудат,
отдавая его в повязку, с которой жидкость испаряется, а освободившиеся
молекулы ПЭО-1500 вновь присоединяют к себе экссудат, накапливающийся
на дне раны.
Более мелкие молекулы ПЭО-400 способны проникать вглубь тканей.
Образуя с антибиотиком комплекс, ПЭО-400 проводит его в ткани раны, где
локализуются микробы – это принципиальное отличие от действия мазей на
ланолин-вазелиновой основе, которые способны оказывать антимикробное
действие только кратковременно и только на поверхности раны.
В состав современных мазей на полиэтиленоксидной основе входят
различные антимикробные препараты: левомицетин (Левосин, Левомеколь);
Диоксидин (5% Диоксидиновая мазь, Диоксиколь, Метилдиоксилин); Йод с
Поливинил-пирролидоном (1% Йодопироновая мазь, Йодметриксид);
Метронидазол + Левомицетин (Метрокаин); Нитазол (Стрептонитол,
Нитацид); Фурациллин (Фурагель); Хинифурил (0,5% мазь Хинифурила);
Мафенид ацетат (10% мазь Мафенида ацетата) и др. Для обезболивания в
состав мазей могут входить препараты: Тримекаин, Лидокаин, Маркаин.
Основными растворами антисептиков которыми промывают раны в
настоящее время являются: Фурацилин, Перекись водорода, Хлоргексидин,
3% р-ор Борной кислоты, Декасан и др.
Лечение ран в фазе регенерации.
В фазе регенерации, когда рана очистилась от гнойно-некротических
масс и стихло воспаление, приступают к следующему этапу лечения,
основными задачами которого являются стимуляция репаративных
процессов и борьба с инфекцией. Во второй фазе заживления ведущую роль
играет процесс образования грануляционной ткани. В этом периоде при
отсутствии осложнений экссудация резко сокращается. Следовательно,
использование гигроскопичных повязок, гипертонических растворов и
дренирование нецелесообразно. Грануляции очень нежные и ранимые,
поэтому необходимо применять препараты на мазевой основе,
препятствующей
механической
травматизации
(синтомициновая,
тетрациклиновая, гентамициновая мази и др.), препараты, стимулирующие
репаративные процессы (5% и 10% Метилурациловая мазь, "Солкосерил",
"Актовегин"). Широко применяются многокомпонентные мази содержащие
противовоспалительные, стимулирующие регенерацию и улучшающие
региональное кровообращение вещества, антибиотики. К ним относятся:
"Левометоксид", "Оксизон", "Оксициклозоль", Бальзамический линимент
А.В.Вишневского. Для ускорения заживления ран используется методика
208
наложения вторичных швов (ранних и поздних), а также стягивание краев
раны лейкопластырем.
Лечение ран в фазе образования и реорганизации рубца.
В третьей фазе заживления основной задачей становится ускорение
эпителизации раны и защита ее от излишней травматизации. С этой целью
используются повязки с индифферентными и стимулирующими мазями, а
также физио-терапевтические процедуры. УФ-облучение и лазерное
облучение
расфокусированным
лучом.
Сосудорасширяющим
и
стимулирующим действием обладает использование магнита-магнитное
поле. Отмечено, что при воздействии пульсирующим магнитным полем
активизируется рост нервного волокна, повышается синаптогенез,
уменьшается размер рубца.
Общее лечение гнойных ран
Основой является антибактериальная терапия в 1-П фазах раневого
процесса. Препарат необходимо назначать с учетом чувствительности
микрофлоры раны. Кроме антимикробных препаратов используются
бактериофаги. Дезинтоксикационная терапия также применяется в 1-П фазах
при наличии системных проявлений воспалительного процесса.
Используются инфузии солевых растворов, форсированный диурез,
переливание растворов дезинтоксикационного действия, в тяжелых случаях экстракорпоральная детоксикация (ультрафиолетовое облучение крови УФОК, плазмоферез). Иммунотерапия осуществляется путем применения
средств активной и пассивной иммунизации или иммуномодуляторов.
Симптоматическая терапия включает в себя купирование болевого
синдрома, коррекцию нарушений органов и систем, коррекцию нарушений
гомеостаза и пр. К современным комплексным методам лечения можно
отнести системную озонотерапию, обладающую дезинтоксикационным,
антигипоксантным и иммуно-стимулирующим лечебным действием.
Контроль над течением раневого процесса необходим при лечении любой
гнойной раны. Кроме клинико-лабораторных методов применяются
различные методы контроля над динамикой микробного пейзажа, уровня
обсемененности
и
регенераторных
процессов
в
тканях.
Это
бактериологические, цитологические и современные высокоточные
лабораторные методы, тесты с использованием ферментных систем и пр.
Контрольные вопросы для самопроверки:
1. Назовите основные признаки раны.
2. Перечислите виды ран по характеру повреждения.
3. Назовите фазы раневого процесса.
4. Какие виды заживления раны Вы знаете?
5. Что такое грануляционная ткань?
6. В чем состоит первичная ПХО раны?
7. В чем сущность вторичной хирургической обработки ВХО раны?
8. Чем характеризуется заживление раны первичным натяжением?
9. Какие раны заживают вторичным натяжением?
10. Чем характеризуется заживление раны под струпом?
209
16. Ожоги, отморожения и электротравма
История лечения ожогов берет свои истоки от глубины веков. Еще в
папирусах Древнего Египта, написанных 1500 лет до н.э., указывается, что на
обожженные поверхности надо наносить жировые или масляные вещества,
полученные из животных или растений, порошки, приготовленные из тонко
растертой глины, а также делать повязки.
В индийской книге «Айюрведы», относящейся к 600-м годам до н.э.,
описываются клинические различия ожогов разной глубины, которые делят
на 4 степени. Указывается, что глубоким ожогам сопутствуют общие
симптомы: лихорадка, жажда и слабость. Небольшие ожоги рекомендуется
лечить тёплыми припарками, чтобы обеспечить потение и разбавление крови,
а глубокие – холодной водой.
Несмотря на долгую историю знакомства лиц с травматическими
повреждениями, лечение ожогов до середины XIX века нашей эры
проводилось путем местного применения тепла и холода, а также различных
мазей, иногда экзотического состава. Общее лечение заключалось в приеме
обезболивающих и успокаивающих средств, чаще всего, опия.
Еще много веков назад стали появляться теории, объясняющие суть
происходящих изменений в тех местах тела, которые подверглись ожогу,
предпринимались попытки патогенетического подхода к лечению ожогов.
Так, в начале XVI века Парацельс (Paracelsus,1493-1541 гг.) высказывает
мнение, что смерть от ожогов вызывается теплом, проникающим в
кровеносные сосуды, заставляющим кровь вскипать и высыхать, а вследствие
этого появляется жажда. Если больной будет много пить, то не умрёт.
В понимание сущности ожогов большой вклад внёс Амбураз Паре
(Ambroise Pare, 1510-1590 гг.), который отметил, что поверхностные ожоги
болезненны, в то время как глубокие, образовывают толстый струп,
безболезненны, потому что в тканях разрушаются нервные окончания. Чтобы
усилить истечение жидкости, он рекомендовал делать глубокие разрезы
толстого струпа и накладывать успокаивающие средства, которые
способствовали дренированию раны, пока струп постепенно отделялся.
Революционные сдвиги в лечении ожогов произошли после 1869 г.,
когда швейцарец Реверден (J.Reverdin), работавший в Парижском госпитале,
пересадил маленький эпидермальный кусочек кожи пациента на
гранулирующую рану.
Первую аутотрансплантацию кожи у обожженного выполнил
лондонский врач Полак (J.D.Pollock) в 1870г. Услышав об операции,
сделанной Реверденом, он успешно пересадил кожу у девушки, имевшей на
бедре послеожоговую рану двухлетней давности.
В 1929 г. Блаир и Броун (V.Blair и J.Brown) предложили с помощью
специального присасывающего кожу устройства (ретрактора) брать не
полнослойный, а «расщепленный» лоскут, который был толщиной 0,3-0,6
мм. Этот лоскут, пересаженный на грануляционную ткань, хорошо приживал
210
и обеспечивал такой же косметический эффект, как полнослойный, а
донорская рана заживала самостоятельно.
Большой успех имел способ Драгстедта и Вилсона (Dragstedt L. и Wilson
H.,1937), который заключался в нанесении на лоскут размерами в 2/3
площади раны множественных насечек в шахматном порядке. Это
способствовало значительному увеличению его размеров.
В 1943 г. Габаро (Р.Gabarro) и соавт. предложили метод «почтовых
марок», который в последующем развили Мек (G.Meek) (1958),
В.А.Емельянов (1964) и др.
Биотехнология получения культивированных кератиноцитов была
разработана в США в начале 70-х годов Грин (Н.Green). В 1983 году Белл
(Е.Bell) впервые осуществил успешную трансплантацию культивированных
кератиноцитов (эпидермоцитов) на ожоговые раны. Метод имеет ряд
недостатков: длительные сроки получения трансплантатов, (около 3 недель),
высокая частота их лизиса, особенно при использовании на гранулирующих
ранах, (в среднем 84%), дороговизна их приготовления (400 долларов США
за 25 кв.см).
В Институте хирургии им.А.В.Вишневского РАМН академиком
Д.С.Саркисовым предложен метод основаный на пластическом закрытии
ожоговых ран трансплантатами из культивированных аллофибробластов
человека. Трансплантаты изготавливаются за 1-2 дня, не лизируются на
гранулирующих ранах, и выращивание их обходилось в 10 раз дешевле, чем
эпидермоцитов. Культивированные фибробласты являются мощным
стимулятором процессов регенерации и обеспечивают быструю
самостоятельную
эпителизацию
пограничных
ожогов,
длительно
незаживающих ран, трофических язв и донорских ран.
Ожогом (combustio) называют повреждение, вызванное воздействием
термической, химической, электрической и лучевой энергии, а так же низких
температур.
КЛАССИФИКАЦИЯ :
Термические.
Химические.
Электрические.
Лучевые поражения.
Отморожения.
По глубине поражения ожоги подразделяют на степени:
Опубликованные в литературе около 30 вариантов классификации
ожоговых ран, разделяемых по глубине поражения тканей, свидетельствуют
о несовершенстве такого деления до настоящего времени.
На территории бывшего СССР более 30 лет просуществовала
классификация ожогов, принятая по предложению проф.А.А.Вишневского на
27 съезде хирургов СССР (Москва, 23-28 мая 1960 г.).
I степень – поверхностный эпидермальный ожог.
II степень – ожог верхнего слоя кожи с сохранением сосочкового слоя.
211
IIIа степень – местами ожог распространяется на всю толщу кожи с
полным некрозом сосочкового слоя и поражением подкожной клетчатки.
IIIб степень – ожог распространяется на всю толщу кожи, а нередко и
на подкожную клетчатку.
IV степень – поражены также глублежащие ткани, т.е. сухожилия,
кости, мышцы (обугливание и некроз тканей).
Ожоговым центром Института неотложной и восстановительной
хирургии АМН Украины разработана и используется классификация
ожоговых ран по глубине поражения (Фисталь Э.Я.), одобренная на
заседании секции комбустиологов II конгресса хирургов Украины (Донецк 69 октября 1998 г.) в которой при выделении IV степени ожогов
подразумевается субфасциальное поражение тканей (табл. 1).
Таблица 1.
Сравнительная характеристика классификаций ожоговых ран
(по глубине поражения)
Классификация по Вишневскому А.А.
и соавт (1960 г.).
I степень – гиперемия кожи.
II степень – образование пузырей.
IIIа степень – Частичный некроз
кожи.
IIIб степень – Полный некроз кожи.
IV степень – Некроз
глублежащих тканей
кожи
Классификация по Фисталю Э.Я.
(1998 г.).
I степень – эпидермальный ожог.
II
степень
–
Дермальный
поверхностный ожог.
III степень – Дермальный глубокий
ожог.
до IV степень – Субфасциальный ожог.
Клиническая классификация:
Поверхностные - I, II и IIIa степени.
Глубокие – IIIб и IV степени.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛОЩАДИ ОЖОГОВОЙ ПОВЕРХНОСТИ
Проводится для процентного соотношения площади ожога и общей площади
кожи тела.
«Правило
девяток»,
предложенное
А.Уоллесом (А.Wallace):
- голова и шея – 9%;
- рука – 9%;
- нога – 18%;
- туловище спереди – 18%;
- туловище сзади – 18%;
- промежность – 1%.
212
"Правило ладони" основывается на факте, что площадь ладони больного
составляет приблизительно 1,1% площади тела.
Более точно поверхность ожога можно определить по методу,
предложенному в 1949 г. Б.Н.Постниковым:
- ожоговую поверхность покрывают стерильными целлофановыми листами
и ним чернилами или краской обводят контур ожога
- целлофановый лист кладут на миллимитровую бумагу и вычисляют
площадь ожоговой поверхности в см2. Средняя величина общей
поверхности тела человека 16000 см2.
В настоящее время широко используется метод Вилявина (1901г.): для
этого используют стандартный силуэт тела человека (в 10 раз меньше
фигуры человека ростом 170см.), расчерченый на квадраты 5х5мм=25мм2
или 10х10мм=100мм2, что соответствует на теле человека тому же числу
квадратных сантиметров (25 и 100 см2). Участки ожога очерчивают на
силуэтах цветными карандашами соответственно степеням поражения: I
степень – желтый. II степень – красный. III степень – синий. IV степень –
черный. Трансплантат – зеленый.
ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ
Признаки ожоговой болезни наблюдаются при ожогах, занимающих
более 15% поверхности тела. У детей и лиц пожилого возраста ожоговая
болезнь может развиваться и при менее обширных ожогах (8-10%
поверхности тела) и может привести к летальному исходу.
Критическим состоянием считают тотальный (100%) ожог I ст. и
30% ожог II и IIIа ст. Опаснымим для жизни являются ожоги III и IV ст.
лица, гениталий и промежности, если они превышают 10%, и конечностей
›10%.
Ожоговую болезнь значительно осложняют другие травмы: переломы,
краш-синдром, повреждения головного мозга, внутренних органов и т.д.
В течении ожоговой болезни различают 4 стадии:
- ожоговый шок,
- острая токсемия,
- септикотоксемия (сепсис),
- реконвалесценция.
Стадия ожогового шока начинается в момент ожога и может длиться
до 1-2 суток. Для него характерна эректильная фаза ввиду раздражения
огромного количества нервных рецепторов в зоне поражения. Кроме того,
происходит перераспределение и депонирование крови из периферических
участков тела во внутренние органы, что сопровождается уменьшением
ОЦК; выход плазмы в поврежденные ожогом ткани значительно усугубляет
эти изменения и при обширных ожогах уже в первые часы количество
плазмы уменьшается на 25-30%. Потеря жидкости спустя 8 часов достигает
максимума. Это ведет к нарушению осмотического и электролитного
равновесия и далее к изменению гормонального баланса и обмена веществразвивается торпидная фаза. При неадекватном лечении или весьма
213
обширных ожогах и комбинированной травме наступает терминальная фаза
шока.
Лечение: из-за уменьшения ОЦК и присоединяющегося гемолиза
нарастают гемоконцентрация и тканевая гипоксия, именно по этим причинам
необходима более интенсивная оксигенотерапия, баротерапия, чем при
других видах шока. Большое значение имеет введение болеутоляющих
(наркотических аналгетивов) в адекватных дозах и антигистаминных средств,
новокаиновые блокады. Пострадавшему необходим полный покой.
Стадия токсемии: достигает своего максимума на 2-3 день после ожога
и продолжается 1-2 недели. У больного повышается температура тела, черты
лица заостряются кожа становится серой, а губы цианотичными. Появляется
головная боль, тошнота, рвота, пропадает аппетит. Больной может быть
возбужден или аппатичен. Нарастает лейкоцитоз и СОЭ, наблюдается сдвиг
лейкоцитарной
формулы
влево.
Прогрессирует
гипопротеинемия,
увеличивается содержание остаточного азота, наблюдается гипергликемия
и ацидоз. В моче появляются: белок и форменные элементы крови. Большую
опасность представляет большая потеря белков (до 150 г/сут), а уменьшение
ОЦК может привести к анурии. Недостаточность кровоснабжения и гипоксия
тканей приводит к возникновению кровоизлияний в слизистой оболочке
ЖКТ (геморрагический эррозивный гастрит, острые язвы желудка).
Лечение: адекватная инфузионная терапия, переливание компонентов
крови и кровезаменителей, антибиотики, сердечные и сосудистые средства
(по показаниям), в некоторых случаях – гемосорбция, плазмоферез, УФОК.
Стадия септикотоксемии: развивается в последующие 2-3 недели
ожоговой болезни и зависит от правильно построенного и реализованного
плана местного лечения и ухода за больным. В некоторых случаях
наступление ее можно предотвратить. Сепсис клинически характеризуется:
резким повышением температуры тела, ознобом, общим недомоганием.
Больные истощаются. Нарастает лейкоцитоз и нейтрофилез. Падает
содержание гемоглобина. Процессы эпителизации ран останавливается,
грануляции становятся вялыми, неживыми, под струпом скапливается гной.
Могут образовываться гнойные затеки и флегмоны, появляются пролежни.
Нарастают печеночно-почечная недостаточность, обезвоживание, ацидоз,
гипопротеинемия, расстройства окислительных процессов.
Лечение: богатая белками и витаминами пища. Vit С, В2, В6, В12.
Продолжают введение плазмы и белковых препаратов. Адекватная
антибиотикотерапия.
Стадия реконвалесценции: сроки ее наступления зависят от глубины
ожога и от продолжительности третей стадии. Признаки реконвалесценции
очевидны – внешний вид больного улучшается, появляется аппетит,
увеличивается масса тела. Нормализуется температура тела и лабараторные
показатели (крови, мочи). Пересадка кожи дает хорошие результаты.
Назначают ЛФК и другие реабилитационные мероприятия.
214
ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ:
Термические поражения встречаются чаще других ожогов. По частоте
на первом месте находятся поражения пламенем (45%), далее следуют
поражения кипятком или паром (35%), горячей пищей (10%), раскаленными
предметами (7%) и другими факторами (солнечные лучи и т.д.).
Клиника ожогов:
Ожоги I степени протекает с асептическим
воспалением кожи, ее капиляры расширены,
пропотевание через их стенки плазмы ведет к отеку
кожи. Кожа резко гиперемирована для ожогов I ст.
характерна гиперстезия – повышенная болевая
чувствительность. Через несколько дней верхний слой
эпидермиса высыхает, становится более темным и
морщинистым, слущивается.
При ожогах II степени воспалительные
изменения и болевой синдром более выражены.
Капиляры еще более расширяются, более выражен
отек. Под эпидермальным слоем скапливается
серозный выпот (плазма), который отслаивает и
приподнимает эпидермис. Появляются характерные
для I.ст. ожога пузыри. Содержимое пузыпей вскоре
загустевает и превращается в желеобразную массу.
Обычно содержимое пузыря стерильно, но может инфицироваться.
Заживление ожогов II ст. происходит в течении 7-14 дней без образования
рубца. При неправильном лечении ожоги II степени могут усугублятся
вследствии не восстановленной микроциркуляции и трансформироваться в
ожоги III степени.
IIIа степень – Кожа местами покрыта пузырями,
пятниста, пятна бледного или темного оттенка, иногда
даже черные. Гиперстезия в зоне поражения. Мертвые
ткани образуют струп, который отторгается от живых
тканей с образованием демаркационной линии. Ожоги
IIIст. Заживают за счет грануляций с образованием
нежных рубцов.
IIIб степень – Кожа бледно-серого цвета,
пятниста. Наблюдается гиперстезия или полная
анестезия. При заживлении на месте поражения
образуются грубые, малоэлластичные келлоидные рубцы
белого цвета.
IV степень – ткани превращаются в почерневшие
ломкие массы. Самостоятельное заживление этих ожогов
невозможно. Часто необходимо производить глубокие
некрэктомии и даже ампутации.
Первая помощь при ожогах.
215
Первоочередная задача – вынести пострадавшего из пламени, быстро
погасить одежду, срезать одежду с пораженной части тела.
Пораженный участок тела охлаждают холодной водой, накрывают
чистой простыней или полосками чистого белья, предварительно
проглаженного утюгом. Поверх ткани необходимо приложить пакет со льдом
или снегом. Для профилактики шока рекомендуется введение
обезболивающих средств. При длительном ожидании скорой помощи
обеспечить пострадавшего обильным питьем.
Лечение ожоговых ран.
Обработка и лечение зависит от глубины и распространенности
ожоговых ран. Особое внимание необходимо уделить профилактике
вторичной инфекции.
При ожогах I степени, окружность ожоговой раны дезинфицируют
антисептиками. Ожоги лица лечат открытым способом. Ожоги I ст. заживают
в течении недели, не оставляя видимых рубцов.
При ожогах II и IIIа степени окружность и сами ожоговые раны
дезинфицируют антисептическим раствором. Небольшие и среднего размера
пузыри не вскрывают, более крупные – прокалывают у основания и
выпускают из них жидкость или срезают стерильными ножницами или
скальпелем. Далее используется закрытый метод – на рану накладывают
повязки с 5% синтомициновой эмульсией. В фазе очищения раны (до начала
эпителизации) целесообразно применять мази на водорастворимой основе из
полиэтиленгликоля (ПЭГ). ПЭГ обладает высокой способностью поглощать
влагу, элиминировать экссудат из раны, способствует очищению раны от
остатков некротических тканей. Открытый (бесповязочный) метод удобен
при лечении ожогов лица и обширных ожогах тела, а так же в случаях
массовых поражений, при этом необходимо активное противомикробное
воздействие.
Для
этого
можно
использовать
специальные
аэротерапевтические установки (АТУ) с вертикальным ламинированым
потоком стерильного, подогретого до 30-320С воздуха. Персоналу
разрешается входить в такой изолятор только одетыми в стерильные халаты,
маски и перчатки. АТУ дает возможность значительно уменьшить
плазмопотерю, снизить катаболические процессы, восстановить водно- и
электролитный баланс. Уменьшить бактериальную обсемененность ожоговой
раны. При комбинированном методе последовательно используют закрытый
и открытый методы. Применяют, так же, полуоткрытый метод, при
котором рану покрывают марлевыми салфетками, насыщенными
медикаментами, не накладывая фиксирующей повязки.
При глубоких ожогах IIIб и IV степени некротические слои кожи с
первых часов закрывают пораженную поверхность. При наличии влажного
струпа он оказывается инфицированным огромным количеством
микроорганизмов, создавая предпосылки для развития септикотоксемии и
сепсиса. При лизисе глубокого ожогового струпа возникает опасность
аррозивного кровотечения. Поэтому используют ранние некрэктомии (с 4-7
216
дня). После удаления и расплавления некротических тканей обширную
открытую рану прикрывают трансплантатом кожи. Наилучшие результаты
достигнуты
при
пересадке
пострадавшему
собственной
кожи
(аутотрансплантация). При обширных ожогах можно использовать
специально
обработанную
и
консервированную
кожу
трупа
(аллотрансплантация). Для этой же цели можно использовать
консервированную кожу эмбриона (брефопластика) или искуственную кожу
(из слоя коллагена и силиконовой пленки проницаемой для воздуха, но не
для микробов), а так же пересадку выращенного в искуственной среде
методом культуры собственной ткани больного. При обугливании
конечности производят раннюю ампутацию.
ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ:
Химические ожоги возникают в результате непосредственного
воздействия химических веществ (кислот, щелочей, солей тяжелых металлов,
фосфора).
Обычно наблюдаются химические ожоги кожи. На втором месте по
частоте стоят химические ожоги ротовой полости, пищевода, желудка.
Возникающие при случайном приеме в бытовых условиях уксусной кислоты,
электролита, щелочей и т.д. Признаки химических ожогов могут развиваться
при воздействии боевых отравляющих веществ (иприт, люизит, напалм).
По глубине поражения химические ожоги подразделяют на 4 степени:
I степень – эритема и отек тканей.
II степень – образование пузырей.
III степень – некроз кожи.
IV степень – поражение глублежащих тканей.
Ожоги кислотами и солями тяжелых металлов:
Среди кислот наиболее частой причиной ожога являются: серная,
соляная, азотная, уксусная и щавелевая. Действуют на ткани очень быстро,
своим свободным водородным ионом кислоты отнимают у них воду,
связывают щелочи и коагулируют клеточные белки, образуя кислые
альбуминаты, создавая преграду на поверхности органа (из-за чего
проникновение агента вглубь затруднено). Развивается коагуляционный
некроз. Быстро образуется струп, по окраске которого можно определить
природу химического вещества (при ожогах серной кислотой струп черного
цвета, а при ожогах азотной кислотой – желтоватый). При действии
органических кислот (уксусная, щавелевая) коагуляционный струп не
образуется и агрессивный реагент легко проникает в кровь, вызывая
тяжелую интоксикацию, ведущую к развитию острой печеночно-почечной
недостаточности.
При оказании первой помощи – немедленное обильное обмывание в
течении 5-10 мин. проточной холодной водой, а затем пораженный участок
обрабатывают нейтрализующим раствором – 2% Гидрокарбонатом натрия
217
(пищевая сода) и накладывают сухую повязку.
Ожоги щелочами:
Щелочи (едкий калий, нашатырный спирт, углекислый натрий, окись
кальция (негашеная известь), каустическая сода и др.), действуя
гидроксильными ионами: отнимают у тканей воду, расщепляют белки,
омыляют жиры. Развивается коликвационный некроз, что вызывает
изменения в более глубоких слоях, т.к. щелочи не свертывают белки. Струп
толстый, бледного цвета, мягкий и рыхлый, после удаления его наблюдается
кровотечение. В результате расщепления белков возникают токсические
продукты, которые вызывают общую интоксикацию.
При оказании первой помощи – немедленное обильное обмывание в
течении 5-10 мин. проточной холодной водой, а затем пораженный участок
обрабатывают нейтрализующим раствором – 1-2% Уксусной, Лимонной или
Борной кислоты и накладывают сухую повязку.
Ожоги фосфором, напалмом, пирогелем
Все они содержат фосфор и при попадании на кожу продолжают
гореть, вызывая глубокие поражения. Раны имеют специфичкский запах
чеснока, поверхность их покрыта серым налетом. Развиваются глубокие
некрозы. К местным поражениям присоединяется тяжелая интоксикация,
вызванная воздействием фосфора и гнойно-некротическими изменениями. В
результате отравления через 2-3 суток может наступить смерть в результате
острой печеночно-почечной недостаточности.
При оказании первой помощи – горящие частицы удаляют пинцетом,
обильно обмывают в течении 5-10 мин. проточной холодной водой, затем
пораженный участок обрабатывают нейтрализующим раствором – 5%
Медный купорос (сульфат меди), 2% раствор Соды, 0,1-0,2% р-р
Марганцевокислого калия и накладывают сухую повязку. Можно
пользоваться специальными пастами (АФ, АФ-20, ВИП-21). При ожогах
фосфором нельзя применять мазевые и маслянные повязки, т.к. эти вещества
могут способствовать всасыванию фосфора и увеличению интоксикации.
Ожоги ипритом (дихлордиэтилсульфид)
На поверхности кожи находится первые 2 мин., а затем всасывается,
растворяется в жирах и проникает в клетки. После латентного периода (до 1
сут.) появляется кожная эритема, а через 1-2 сут. – пузыри с серозным
содержимым, в последующем могут образовываться глубокие некрозы и
язвы. Раны имеют специфичкский запах, напоминающий горчицу.
Выражены явления интоксикации, в тяжелых случаях может наблюдаться
коматозное состояние, иногда с летальным исходом. При оказании первой
помощи – немедленное обильное обмывание в течении 5-10 мин. проточной
холодной водой, а затем пораженный участок обрабатывают
нейтрализующим раствором – хлораминовым спиртом (10% р-р хлорамина в
70% этаноле), 0,1-0,2% р-р марганцевокислого калия, открытые раны
промывают 2% водным р-ром хлорамина и накладывают сухую повязку.
218
Ожоги люизитом (хлорвинилдихлорарсин):
Вызывает сходные с ипритом изменения, однако латентный период
значительно короче, поражения глубже и обширнее. Пострадавшие ощущают
сильную боль, которая неадекватна тяжести травмы. Рана сероватого, позднее
– серовато-коричневого цвета. Раны имеют специфический запах герани.
Раны обильно кровоточат. Выражены явления интоксикации, нередко на
первое место выходят одышка, отек легкого, колапс.
При оказании первой помощи – немедленное обильное обмывание в
течении 5-10 мин. проточной холодной водой, а затем пораженный участок
обрабатывают нейтрализующим раствором – Спиртом, Бензином, Эфиром,
Хлораминовым спиртом (10% р-р Хлорамина в 70% Этаноле), 0,1-0,2% р-р
Марганцевокислого калия, открытые раны промывают 2% р-ром Люголя и
накладывают сухую повязку.
Химические ожоги слизистых оболочек:
Химические ожоги пищеварительного тракта в последнее десятилетие
стали встречаться довольно часто. Широкое применение различных
химических веществ в промышленном производстве, сельском хозяйстве и
быту обусловило увеличение числа людей получающих ожоги от небрежного
контакта с ними, ошибочным приемомагрессивных жидкостей в состоянии
алкогольного опьянения, суицидальные попытки. Причем, основная масса
пострадавших – наиболее активная и трудоспособная часть населения.
Химические ожоги ротовой полости, пищевода, желудка наблюдаются
при приеме внутрь едких веществ. Протяженность поражения
пищеварительного тракта находится в зависимости от количества принятой
агрессивной жидкости, скорости ее перемещения и степени концентрации.
Рефлекторное спастическое сокращение циркулярной мускулатуры
пищеварительного канала в ответ на действие реагента замедляет и
останавливает продвижение жидкости, что увеличивает экспозицию
действия на ткани, чем и объясняется картина значительных патологических
изменений у физиологических сужений пищевода, кардии и антрального
отдела желудка. Наблюдаются, так же, химические ожоги и стриктуры
прямой кишки и мочеиспускательного канала после ошибочного введения
едких веществ во время очистительных клизм или промывания мочевого
пузыря.
По глубине поражения химические ожоги подразделяют на 4 степени:
I степень – повреждаются поверхностные слои эпителия слизистой
оболочки органа.
II степень – характеризуется развитием некроза на отдельных
участках, проникающих на всю глубину слизистой.
III степень – некроз всех слоев стенки органа.
IV степень – распространение некроза на пределы пораженного
органа.
Химические ожоги слизистых оболочек приводят к образованию
219
стриктур органов (пищевода, желудка), непосредственно сразу после ожога
могут возникнуть: кровотечение перфорация, перитонит, медиастенит и
т.д.
ЭЛЕКТРОТРАВМА
Поражения
электрическим
током,
проявляющиеся
только
общепатологическими нарушениями без каких-либо локальных изменений,
называется электротравмой и требуют стационарного лечения.
Если раньше в основе возникновения электротравм было природное
электричество – молния, то в настоящее время на первом месте стоит
электрический ток, широко применяемый в промышленности и быту.
Частота производсвенных электропоражений остается стабильной, составляя
около 3% среди обожженных. По летальности и инвалидизации
электропоражения занимают одно из первых мест среди всех видов травм.
Если при термическом ожоге этиологический фактор своей высокой
температурой действует на ткани и прогревает их извне, то электроожог
образуется в результате превращения электрической энергии в тепловую в
самих тканях. Это преобразование происходит в соответствии с законом
Джоуля-Ленца: количество образующейся тепловой энергии в зоне
контакта (выхода и входа электротока) прямо пропорционально квадрату
напряжения тока и времени его действия и обратно пропорционально
сопротивлению тканей.
Классификация электротравм включает 4 степени поражения:
I степень – кратковременные судорожные сокращения мышц без потери
сознания;
II
степень – судорожное сокращение мышц с потерей сознания, но
сохранившимся дыханием и функцией сердца;
III степень – потеря сознания и нарушение сердечной деятельности и (или)
дыхания;
IV степень – моментальная смерть.
Электрический ток низкого напряжения (от 6-12 до 550 вольт)
распространяется по пути наименьшего сопротивления, т.е. по тканям,
обладающим хорошей электропроводимостью: нервная, сосудистая,
мышечная, кожа, жировая клетчатка, сухожилия и кости.
Электрический ток высокого напряжения (1000 и более вольт)
распространяется в организме человека по кратчайшему пути, вызывая
значительно более тяжелые и осложненные поражения. Часто развивается
ожоговая болезнь, характерны сочетанные и комбинированные поражения,
повреждения магистральных сосудов с некрозом мышечный массивов,
нередки повреждения внутренних органов, часто возникает необходимость в
ампутации конечностей.
Общепатологические сдвиги, развивающиеся у пострадавших с
220
ожогами, проявляются в поражении ЦНС (потеря сознания, головная боль,
общая слабость, вялость, сонливость, заторможенность, эйфория, амнезия),
сердечно-сосудистой системы (гипотония, нарушение сердечного ритма,
приступы стенокардии, остановка сердца, миокардиодистрофия), органов
дыхания (дыхательная недостаточность, нарушение ритма дыхания,
остановка дыхания), опорно-двигательного аппарата (судорожное
сокращение мышц), органов зрения (от различной степени нарушения до
полной его потери).
По площади электроожога принято выделять 4 группы пострадавших:
I – легкопострадавшие (ожог до 1% поверхности тела).
II – пострадавшие средней степени тяжести (ожог от 1 до 5%
поверхности тела).
III – пострадавшие в тяжелом состоянии (ожог до 10% поверхности
тела).
IV – пострадавшие в крайне тяжелом состоянии (ожог более 10%
поверхности тела).
Совершенно очевидно, что величина напряжения электротока четко
определяет тяжесть, массу, глубину поражения и влияет на исход травмы,
поэтому эта характеристика электропоражения (“высоковольтный” или
“низковольтный”) и тяжесть состояния пострадавшего должна быть
включена в диагноз.
Этапное лечение пострадавших с электроожогами и
электротермическими порадениями
Первый этап – место проишествия, медпункт, машина скорой помощи.
Необходимо прекратить действие электрического тока, после чего оценить
дыхательную и сердечную деятельность и, в случае их нарушения,
немедленно начать проведение реанимационных мероприятий (закрытый
массаж сердца, искуственное дыхание). После прибытия на место
проишествия бригады скорой медицинской помощи (СМП), если имеются
признаки клинической смерти, продолжить искусственный массаж сердца,
ИВЛ
дыхательным
аппаратом
или
путем
интубации
трахеи.
Медикаментозно: интракардиально ввести 1 мл. 0,1% р-ра Адреналинаи 10
мл 10% р-ра Кальция хлорида, внутривенно – 1мл. 0,05% р-ра Строфантина,
разведенного в 20 мл. 40% р-ра Глюкозы. При необходимости –
электрическая дефибриляция сердца и контроль его деятельность с помощью
ЭКГ. Перед транспортировкой обоженные поверхности закрывают узкими
марлевыми повязками.
Наложение любых мазевых повязок противопоказано. При
транспортировке: ингаляции кислорода, в/в введение коллоидный
плазмозамещающих и электролитных растворов (Реополиглюкин, Гемодез,
Реосорбилакт и др.), обезболивающие средства, аналептики (Кардиамин,
Сульфакамфокаин, Камфора), Спазмолитики, Антигистаминные препараты.
221
Второй этап – квалифицированная медицинская помощь в
хирургическом или травматологическом отделении ЦРБ или ЦГБ. Больные с
явлениями электротравмы без локальных поражений (даже при
удовлетворительном состоянии) госпитализируются на срок не менее 3 дней.
Больные без явлений ожогового шока с ограниченными некрозами мягких
тканей любых локализаций, особенно пальцев кисти, свода черепа подлежат
переводу в специальзированное ожоговое отделение через 1-2 суток. При
шоке средней, тяжелой и крайне тяжелой степени, особенной у детей, а так
же групповой травме, консультация областного комбустиолога обязательна.
Третий этап – специализированная медицинская помощь
(межрайонные и областные ожоговые отделения и цениры). Помощь
оказывается с привлечением других специалистов (хирургов, офтальмологов,
отолярингологов, нейрохирургов и т.д.).
Четвертый этап – специализированная помощь в ожоговых центрах
(республиканский в Киеве, Донецкий, Харьковский). Эти цетры оснащены
самым лучшим оборудованием, в них используются самые передовые
технологии лечения и медицинской реабилитации.
ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
Наиболее часто встречаются поражения вызванные действием
ультрафиалетовой и тепловой радиации. Обычно возникают ожоги I и П ст,
клиника и лечение которых напоминают термические ожоги. Тепловая и
солнечная радиация вызвает так же и общие явления (тепловой или
солнечный удар). Практическое значение имеют бета-, гамма-, и
рентгеновские лучи, которые вызывают общую реакцию организма – лучевую
болезнь, а так же местные повреждения.
Солнечный удар. Его симптомы появляются внезапно или после
непродолжительного латентного периода (головокружение, усталость,
тошнота, чувство пульсации, нарушение цветового восприятия), появляется
дрожание конечностей, усиливается пото- и слюноотделение. Затем
наступает потеря сознания, пульс становится нитевидным, снижается АД.
Лицо в состоянии продрома красное, а затем бледное.
Лечение: больного переносят в прохладное место, на голову кладут
холодные водные компрессы. Применяют: бромиды, антигистаминные
вещества, нейроплегические средства, глюкозу, витамины.
Тепловой удар наступает после острого перегревания, обычно в
жарких, непроветренных помещениях, при высокой влажности воздуха. К
тепловому удару предрасположены больные с ожирением, ГБ и сердечными
заболеаваниями. Симптомы: усталость, головная боль, неприятные
ощущения в области сердца, пульс и дыхание учащены, отмечается
гиперемия кожи, увеличенное потоотделение, температура тела 39-400С,
может наступить нарушение дыхания и даже коматозное состояние.
Лечение: больного переносят в прохладное место, на голову кладут
холодные компрессы. Если больной в сознании дают обильное холодное
222
питье, вводят анальгин, кортикостероиды.
реанимационные мероприятия.
При
необходимости
–
Лучевая болезнь. Различают острое, подострое и хроническое
течение лучевой болезни. Доза облучения 100 рад (1 Грэй) не вызывает
почти никаких жалоб, однако, повторное облучение может кумулироваться и
может привести к критическому рубежу. Доза облучения менее
200 рад (2 Гр) в течении нескольких часов вызывает легкое недомогание, т.е.
легкую степень лучевой болезни (I ст.). Доза облучения от 200 до 500 рад (2-5
Гр) вызывает лучевую болезнь средней степени тяжести (II ст.). В первые
сутки появляется недомогание и рвота, через 2-3 недели развивается картина
острой лучевой болезни с расстройствами кроветворения, лихорадкой,
петихиальными высыпаниями на коже и слизистых оболочек, выпадением
волос, инфекционными осложнениями. При облучении всего организма в
дозе 250 рад летальность составляет 50%, а выздоровление наступает через
2-3 месяца. Интенсивность облучения свыше 500 рад (5 Гр) является
абсолютно смертельной (III ст. лучевой болезни).
Местные повреждения при острой лучевой болезни проявляются после
латентного периода (до 2 нед). Они напоминают термические ожоги разных
степеней – эритема, образование пузырей, глубокие некрозы и
незаживающие язвы.
Лечение лучевых повреждений проводится по общепринятым в
хирургии принципам, причем главное внимание необходимо уделить
профилактике инфекционных осложнений и повышению сопротивляемости
организма. В качестве метода лечения острой лучевой болезни предложена
трансплантация костного мозга, который вводят обычно внутривенно (500
мл. трансплантируемой ткани, из расчета, что взрослый человек имеет около
1500 мл костного мозга). Трансплантируемые клетки сначала накапливаются
в промежуточном депо (легкие и селезенка), а через определенный срок
(7 недель) переходят в костный мозг длинных трубчатых костей, грудины и
плоских костей таза.
ОТМОРОЖЕНИЯ
Отморожением (congelatio) называется поражение, возникающее под
влиянием низких температур, проявляется некрозом и реактивным
воспалением тканей.
Основной причиной отморожений является ишемия тканей, которую
обуславливает замедление кровотока. Примерно 20% всех отморожений
составляют поражения конечностей, чаще всего страдают пальцы ног.
В клиническом течении различают 2 периода – дореактивный и
реактивный. В дореактивном периоде жалобы скудны, клинические
признаки не четкие. В реактивном периоде (начинается после прекращения
действия холода) появляется четкие клинические признаки заболевания,
которые определяются степенью отморожения.
223
Различают 4 степени отморожений:
I степень – страдает поверхностный слой кожи. Сначала спастически
сокращаются кровеносные сосуды и отмороженный участок бледнеет,
становится онемевшим и окоченевшим. Затем наступает паралич капиляров,
появляется гиперемия, отек и инфильтрация. В области отморожения сначала
появляется чувство покалывания и боль, затем наступает потеря
чувствительности. Применяют сухие повязки, в последующем –
физиотерапию (УФО, УВЧ). Прогноз благоприятный – через несколько дней
кожа приобретает нормальный вид и окраску, в отмороженном участке
сохраняется повышенная чувствительность к пониженной температуре.
II степень – характерен некроз поверхностного слоя кожи. Клинически
наблюдают:
образование
пузырей,
которые
содержат
серозногеморрагический эксудат. Лечение: обрабатывают кожу спиртом, удаляют
пузыри, асептическая повязка, профилактика ифекции, в последующем –
физиотерапию (УФОК, УВЧ).
III степень – повреждение глубоких слоев кожи и подкожной
клетчатки. Наступает некроз с хорошо выраженной демаркационной линией.
В случае присоединения инфекции развивается влажная гангрена. Лечение:
некрэктомия, сухая стерильная повязка, профилактика ифекции.
IV степень – страдают все глублежащие ткани, в том числе и кости.
Лечение: ампутация или экзартикуляция, асептическая повязка,
профилактика ифекции.
Общее переохлаждение или замерзание наблюдается если
пострадавший длительное время пребывал в условиях резко пониженной
температуры. Вначале пострадавший чувствует озноб и боль, затем боль и
чувство холода исчезают. Постепенно наступает аппатия, которая переходит
в сонливость. Пострадавшего охватывает обманчивое чувство тепла и он
засыпает. В начальном периоде наступает полиурия. При снижении
температуры тела ниже 300С появляется аритмия, нарастает брадикардия.
Если такое состояние продолжается, больной погибает от остановки
кровотечения и ишемии мозга.
Первая помощь: необходимо больного согреть, если есть возможность,
необходимо поместить его в ванну на 30 мин.-1 час с постепенным
повышением температуры воды от 18 до 370С. Если он в сознании, дают
горячие напитки (чай, кофе). При необходимости производят искуственное
дыхание и непрямой массаж сердца. Проводят борьбу с ацидозом,
гиповолемией, гипоксией. Восстановление периферического кровообращения
осуществляется с помощью растворов электролитов.
1.
2.
3.
4.
5.
224
Вопросы для самоконтроля:
Назовите виды термического ожога.
Назовите степени термического ожога по глубине поражения.
Назовите методы определения площади термического ожога.
В чем состоит «Правило девяток», предложенное А.Wallace?
Перечислите стадии ожоговой болезни.
6. Как оказать первую помощь при термическом ожоге?
7. Дайте характеристику степени поражения при электротравме.
8. Чем характеризуется ожог щелочью?
9. Назовите симптомы теплового удара.
10. Как оказать первую помощь пострадавшему при переохлаждении ?
225
17. Закрытые повреждения
Травма. Название "травма" происходит от греческого слова "trauma"
и объединяет ряд повреждений тканей и органов, возникающих в результате
различных внешних воздействий.
Повреждения могут быть: закрытыми и открытыми, это зависит от
целостности кожных покровов и слизистых оболочек.
Закрытые повреждения – без нарушения целостности кожных покровов
и слизистых. Открытые провреждения – при которых происходит нарушение
целостности кожных покровов и слизистых. Открытые повреждения носят
название ран. Количество пострадавших с закрытой травмой во время войн
возрастает (до 50%), в основном, за счет воздействия ударной волны и
"вторичных снарядов".
Краткая история. Эмпирические знания первобытного человека,
полученные в результате практического опыта, были весьма ограниченными.
Первобытный человек не мог предвидеть или объяснить причины стихийных
бедствий, понимать явления окружавшей его природы. Его бессилие перед
природой порождало фантастические и рациональные представления об
окружающем мире. На этой почве уже в период ранней родовой общины
начали зарождаться первые религиозные представления (тотемизм,
фетишизм, анимизм, магия), которые отразились и на приемах врачевания.
На Руси, как и в других странах, в древние времена при травмах
накладывали повязки с использованием: палочек и ветвей деревьев.
Целителями были: волхвы, знахари, костоправы. Позднее, уже в Киевской
Руси, лечение больных сосредоточилось в руках монахов, многие из которых,
благодаря связям с Грецией, были знакомы с медициной Гиппократа.
Церковно-монастырская медицина включала в себя народную медицину
с элементами гиппократовой медицины. Так, внучка Владимира Мономаха
Евпраксия—Зоя (начало XII в.) применяла для лечения больных средства
народной медицины. Затем, изучив медицину в Византии, написала
сочинение (труд): «Алимма» (мазь), содержание которого оказалось шире
его названия.
В Великую Отечественную войну частота закрытых травм по
отношению ко всем повреждениям варьировало в пределах: от 3,8 % в
начальном периоде - до 5,9 % в ее последний год.
По данным некоторых американских авторов, в общей структуре травм
число пострадавших с повреждениями внутренних органов от применения
ядерного оружия может достигать 20-25 %.
Оказание первой и специализированной врачебной помощи
травмированным больным предусматривает: оказание первой помощи на
месте происшествия, эвакуацию в лечебное заведение и обеспечение там
квалифицированной хирургической помощи.
У больного с острой травмой симптоматика развивается быстро и
состояние часто бывает тяжелым, что требует неотложной диагностики и
оказания помощи.
226
Обследование травмированного больного должно быть быстрым,
начинаться с ориентирования в общем положении потерпевшего, в функции
его жизненно важных органов и заканчиваться исследованием места
повреждения. Первоочередной задачей является - сохранение жизни
потерпевшего, которая достигается профилактикой и лечением основных
осложнений травм (шок, острая анемия, раневая инфекция). Выполнение
второй задачи (сохранение и возобновление поврежденного органа)
осуществляется лишь после решения первой.
Травмой, или повреждением, называют влияние на организм внешних
агентов (механических, термических, электрических, лучевых, психических и
проч.), которые вызывают в органах и тканях нарушения анатомии,
физиологических функций и сопровождаются местной и общей реакцией
организма.
Выделяют:
1) непроизводственные травмы (транспортные, пешеходные, бытовые,
спортивные и другие);
2) производственные травмы (промышленные, сельскохозяйственные);
3) умышленные травмы (военные и проч.)
По виду травмирующего агента – механические, термические,
электрические, лучевые, психические, операционные и прочие.
По характеру повреждения – открытые и закрытые, а по отношению к
полостям тела – проникающие и непроникающие.
По месту прикладывания травмирующей силы – прямые и непрямые.
По современной классификации выделяют:
І. Изолированная травма (монотравма) – повреждение одного
внутреннего органа.
ІІ. Политравма:
а) микст-травма (смешанная травма) – вместо комбинированной;
б) комбинированная травма (сочетанная травма) – вместо сочетанной;
в) конкурирующая травма – вместо множественной.
Многочисленные осложнения повреждений по времени их развития
можно разделить на:
1) непосредственные (кровотечение, коллапс, шок, повреждение
жизненно важных органов);
2) ближайшие (как результат инфицирования тканей, травматический
токсикоз);
3) поздние (осложнение хронической гнойной инфекции, трофические
язвы, рубцы, контрактуры).
Тяжесть повреждений и их последствий определяются следующими
условиями:
1) травмирующий агент и механизм повреждения;
2) анатомо-физиологические особенности тканей и органов;
3) наличие или отсутствие патологических изменений в
травмированных органах;
4) особенности внешней среды, в которой произошло повреждение.
227
Закрытые повреждения мягких тканей.
К закрытым повреждениям мягких тканей принадлежат: ушиб,
растяжения, разрыв, сотрясение.
УШИБ (соntusio) – закрытое механическое повреждение тканей без
явного нарушения их анатомической целости. Это одно из самых
распространенных закрытых повреждений мягких тканей. Чаще всего
повреждаются открытые части тела
(голова, конечности). Степень тяжести
повреждения зависит: от силы удара,
защищенности
этой
части
тела
одеждой,подкожной жировой клетчаткой.
Больные жалуются: на локальную
боль в месте травмы, припухлость
(кровоподтек),
нарушающие
полноту
выполнения функций поврежденной части
тела.
Первая помощь при ушибе: холод на
место повреждения (полотенце, смоченное
холодной водой, пузырь со льдом),
возвышенное положение поврежденной
части тела, наложения давящей повязки.
Рис.1. Эластическая копрессионная повязка
при ушибе левого коленного сустава.
При значительном ушибе следует осуществить иммобилизацию
конечности подручными средствами. Если гематома большая и есть
подозрение, что нет повреждения крупного сосуда, ее пунктируют,
отсасывают кровь, вводят антибиотики, после чего накладывают тугую
повязку. В случае нагноения гематомы – осуществляют оперативное лечение:
вскрытие, дренирование.
Растяжение (distorsio). Это повреждение мягких тканей под действием
силы растягивающей связочный или мышечный аппарат больше их
эластичности без нарушения анатомической целостности.
Растяжение обычно возникает при резком внезапном движении.
Больные жалуются: на локальную боль в месте травмы, припухлость,
нарушающие полноту выполнения функций поврежденной части тела
(сустава кисти, ноги и др.).
Лечение в случае растяжения такое же, как и в случае ушиба.
228
Разрыв
(ruptio,
ruptura)
вызывается чрезмерное растяжение
тканей,
которое
превышает
пределы
их
эластичности
и
прочности.
Поскольку
кожа
имеет
большое количество эластичных
волокон и легко растягивается,
чаще происходит разрыв: мышц,
связок, нервов, сухожилий.
Больные
жалуются:
на
локальную боль в месте травмы,
припухлость
(кровоподтек),
нарушающие полноту выполнения
функций поврежденной части тела
(сустава кисти, ноги и др.).
При
неполном
разрыве
мышцы выполняют иммобилизацию
конечности в течение 2-3 недель.
При полном разрыве лечение
только оперативное – сшивание
мышцы
со
следующей
иммобилизацией конечности в
течение 2-3 недель.
Рис. 2. Схематический разрыв связок
правого голеностопного сустава
Рис.3. Внутрисуставной надрыв крестообразных связок
коленного сустава.
Сотрясение (сommotio) – закрытое
механическое
повреждение
отдельных органов и тканей,
которое
характеризуется
нарушением их функции без
грубых
морфологических
изменений.
Клинические признаки сотрясения
заключаются преимущественно в
нарушении функции поврежденных
органов
и
тканей,
что
229
сопровождается незначительной болью.
Сдавление (соmрresіо). При
этом виде повреждения мягкие
ткани прижимаются к твердому
предмету или же сжимаются между
двумя твердыми предметами. В
случае сдавления мягких тканей,
особенно конечностей, развивается
опасное осложнение, известное под
названием синдрома длительного
сдавления.
Рис. 4. Сдавление пострадавшего частью
железо-бетонной плиты с арматурой.
Синдром длительного сдавления («травматический токсикоз», «крашсиндром») – своеобразное патологическое состояние, обусловленное
длительным (4-8 часов) сжатия мягких тканей конечностей, в основе
которого лежит ишемический некроз мышц, интоксикация продуктами
некроза с развитием печеночно-почечной недостаточности. Они возникают
после высвобождения конечности пострадавшего из-под обломков
разрушенного дома, сооружения и тому подобное.
Патогенетические
факторы,
которые
содействуют
развитию
«травматического
токсикоза»
это:
болевой
раздражитель
(нейрогуморальный фактор), травматическая токсемия; плазмо- и
кровопотеря.
Периоды клинического течения:
1) период нарастания отека и сосудистой недостаточности (длится 1-3
суток); клинические признаки: боль, невозможность движений, через
несколько часов возникает отек конечности, который прогрессивно
нарастает, а кожа приобретает багряно-кровоподтечный цвет с постепенным
образованием кровоизлияний и пузырей с серозно-геморрагическим
содержимым, повышается температура тела, бледность кожи, общая
слабость, развивается картина шока. Возникает олигурия (до 70-100 мл мочи
на сутки). Моча приобретает лаково-красный цвет, содержимое белка в ней –
600-1000 мг/л.
2) период острой почечной недостаточности (длится с 3-х суток до 9-12
суток); клинические признаки: возобновление кровообращения, но
прогрессирование почечной недостаточности (переход олигурии в анурию,
230
рост мочевины, креатинина в крови) с развитием выраженной уремии на 5-7
сутки.
3) период реконвалесценции (после 12-14 суток); клинические признаки:
состояние
пострадавшего
улучшается,
уменьшается
азотемия,
возобновляется суточный диурез, уменьшается отек конечности,
возобновляется чувствительность, но определяются очаги некроза мягких
тканей, атрофия мышц.
Лечение. На месте травмирования: адекватное обезболивание
наркотическими аналгетиками, бинтование конечности эластичным бинтом,
иммобилизация транспортной шиной, срочная госпитализация в
хирургический стационар.
В стационаре проводят: противошоковую и детоксикационную
терапию. Внутривенно вводят противошоковые плазмозаменители, растворы
альбумина, плазмы, гидрокарбоната натрия (общее количество жидкости
3000 мл/сутки), антибиотики широкого спектра действия.
Местное лечение: обкладывание конечности пузырями с льдом в
течение 2-3 суток со сменой пузырей каждые 3-5 часов. Если симптомы
острой почечной недостаточности нарастают – проводят оперативное
лечение: широкое рассечение мягких тканей, а в случаях «травматического
токсикоза», который угрожает жизни пострадавшего, проводят срочную
ампутацию конечности. Для лечения почечной недостаточности можно
использовать гемодиализ.
В период реконвалесценции проводят: лечение гнойных ран, некрозов,
гангрены по общим правилам.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ
Повреждения головы бывают: закрытыми и открытими. В этих случаях
рпринято говорить о «закрытой черепно-мозговой травме» и «открытой
черепно-мозговой травме». Закрытые повреждения: сотрясение головного
мозга, ушиб головного мозга, сдавление мозга, переломы костей свода и
основания черепа.
Открытые повреждения: проникающие и непроникающие (по
отношению к твердой мозговой оболочке).
Сотрясение
головного
мозга – травма головного мозга,
сопровождающаяся
непродолжительным нарушением его
функции.
Клиническик проявления:
характерный признак сотрясения
мозга – потеря сознания. Кроме
того, наблюдаются головокружение, головная боль, тошнота,
расстройства памяти.
231
Рис.5. Вид пострадавшего с сотрясением
головного мозга.
Чаще всего пострадавший не помнит события перед травмой –
ретроградная амнезия. Потеря сознания обычно непродолжи-тельна
(несколько минут).
Лечение: постельный режим в течение 2-3 недель,
дегидратационная терапия (40 % раствор глюкозы, гипертонический раствор,
40 % раствор уротропина, 25 % раствор магнезии), направленная на
предупреждение и лечение отека мозга. Назначают анальгетики, седативные,
снотворные.
Ушиб головного мозга – травма головного мозга с повреждением
мозгового вещества, характеризующаяся
более
тяжелым
нарушением
функции
мозга.
Клиника
ушиба
мозга:
проявляется как общемозговыми,
так и очаговыми симптомами.
Различают 3 степени «ушиба»:
легкую, среднюю, тяжелую. При
«ушибе» потеря сознания более
продолжительна,
чем
при
«сотрясении».
Кроме
того,
наблюдаются тошнота и рвота,
брадикардия.
Рис. 6. Очаговые изменения (гематомы)
головного мозга
Могут быть нарушены глазничные, глотатель-ный рефлексы, функция
органов малого таза. Наблюдаются и очаговые симптомы: парезы и
параличи, расстройства чувствительности, судороги.
Лечение: строгий постельный режим не менее 3 недель, сердечные,
анальгетики, седативные препараты, дегидратационная терапия.
Сдавление головного мозга – вызывается внутричерепной гематомой
или костными осколками при переломе черепа.
Достаточно скопления около 50 мл крови, чтобы вызвать сдавления
мозга с нарушением его функции. Кровь может скапливаться над твердой
мозговой оболочкой (эпидуральная гематома), под твердой мозговой
оболочкой (субдуральная гематома), в толще мозговой ткани
(внутримозговая гематома), в желудочках мозга.
232
Сдавление головного мозга
чаще всего сочетается с ушибом
головного мозга.
Клиника:
характерным
симптомом
сдавления
мозга
является "светлый промежуток" –
ухудшение состояния больного
спустя некоторое время после
травмы. Общими симптомами
являются: нарастающие головные
боли,
брадикардия,
потеря
сознания. Очаговые симптомы
зависят от локализации гематомы:
параличи, парезы, выпадение тех
или иных рефлексов, судороги.
Рис. 7. Вид внутричерепной гематомы
желудочков мозга.
Диагностика. Для точного определения локализации гематомы
выполняют: Rо-графию черепа, эхографию, ангиографию, компьютерную
томографию (КТ) и др. После операции – проводят лечение как при ушибе
мозга.
Лечение: при клинике сдавления мозга показана срочная операция трепанация черепа с удалением гематомы или костных отломков.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ
Различают: закрытые и открытые повреждения грудной клетки.
Закрытые: переломы рёбер, ушиб грудной клетки, ушиб органов грудной
клетки.
Открытые: непроникающие и проникающие ранения.
Проникающим повреждением: считают повреждение с нарушением
целостности пристеночной плевры. При непроникающем повреждении –
целостность пристеночной плевры не нарушается.
Крайне опасными являются не сами повреждения, а их осложнения:
гемоторакс, пневмоторакс, плевропульмональный шок, повреждение органов
грудной клетки.
Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Наблюдается
как при переломах рёбер, так и проникающих ранениях грудной клетки.
Клинические симптомы. Гемоторакс проявляется клиникой внутреннего
233
кровотечения, одышкой, при аускультации ослабленное дыхание, при
перкуссии – притупление в нижних отделах.
Диагностика. Диагноз устанавливается: либо при Rо-графии легких
(горизонтальный уровень жидкости), либо при диагностической пункции
плевральной полости.
Диагностическая пункция выполняется толстой иглой на шприце в У1УП межреберьи по средне-подмышечной линии.
Лечение. При остановившемся кровотечении – пункционное:
пунктируют плевральную полость и эвакуируют кровь.
При продолжающемся кровотечении, особенно при ножевых ранениях,
показано оперативное лечение – торакотомия, остановка кровотечения,
дренирование плевральной полости по способу Бюлау (в У1-УП межреберьи
по задне-подмышечной линии).
Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. Может
быть результатом либо проникающего ранения, либо перелома ребер с
повреждением ткани легкого. Скопление воздуха в плевральной полости
приводит к сдавлению легкого. Различают открытый, закрытый и клапанный
пневмоторакс. При закрытом пневмотораксе в плевральную полость воздух
попадает одномоментно и в небольшом количестве.
Лечение – пункционное.
При открытом пневмотораксе воздух в плевральной полости
сообщается с внешней средой через раневой канал.
Лечение: эвакуация воздуха, прекращение доступа воздуха в
плевральную полость..
Рис.8. Правосторонний гидроторакс
(гемоторакс).
234
Рис. 9. Вид правостороннего гемоторакса
на обзорной Ро – грамме
Наиболее опасен клапанный (напряженный) пневмоторакс, когда
при каждом вдохе воздух попадает в плевральную полость, а при выдохе воздух наружу не выходит.
Таким образом, воздух постепенно накапливается, сдавливает легкое,
органы средостения смещаются в здоровую сторону, что может привести к
смещению дуги аорты и рефлекторной остановке сердца.
Клинические признаки. У больного выявляется нарастающая
дыхательная недостаточность: одышка, цианоз, набухание яремных вен,
подкожная эмфизема, учащение пульса, падение АД.
Лечение. При клапанном пневмотораксе необходима экстренная
помощь. На догоспитальном этапе – перевод «клапанного» пневмоторакса в
«открытый»: производится пункция плевральной полости толстой иглой,
игла оставляется.
В стационаре - во П межреберье устанавливается катетер (дренаж по
Бюлау), через который производится постоянная эвакуация воздуха. Если
расправить легкое не удается, то необходимо оперативное лечение –
торакотомия, ушивание дефекта легкого или бронха.
РАНЕНИЯ СЕРДЦА
Ранения сердца – все ножевые ранения переднебоковой поверхности
235
Рис.10. Вид коллобированного левого легкого
Рис. 11. Вид левостороннего пневмоторакса
На обзорном Ро снимке грудной клетки
Рис. 12. Дренирование правой плевральной полости
по Бюлау.
левой половины грудной клетки опасны в связи с возможностью
ранения сердца.
Клинические признаки: испуг на лице, затрудненное дыхание,
тахикардия одышка, бледность кожных покровов и слизистых, снижение АД
(коллаптоидной состояние). При ранении сердца возможно развитие
тампонады сердца – когда скопившаяся в полости перикарда кровь
сдавливает сердце и препятствует нормальной его деятельности.
Лечение. Экстренная операция: торакотомия, перикардотомия,
ушивание раны сердца, дренирование плевральной полости по Бюлау.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА
Повреждения живота включают: закрытую травмы живота,
проникающие и непроникающие ранения живота, повреждение
забрюшинных органов.
Закрытая травма живота: сопровождается ушибом передней брюшной
стенки, внутренних органов (в первую очередь: печени, селезенки,
поджелудочной железы и др.), а также повреждением внутренних органов
брюшной полости.
Клинические
признаки.
Если
происходит
повреждение
паренхиматозных органов (разрывы печени, селезенки и др.), то наблюдается
клиника внутреннего кровотечения: анемия, боли в животе, падение
показателей красной крови, тахикардия, падение АД.
При повреждении полых органов (разрывы тонкой и толстой кишок,
разрыв желудка, мочевого пузыря), наблюдается клиника перитонита:
напряжение мышц передней брюшной стенки, боли в животе, симптомы
раздражения брюшины, тахикардия, лейкоцитоз, парез кишечника.
Все пострадавшие с «закрытой» травмой живота подлежат
обязательной госпитализации.
Диагностика. Лечение. Диагностика повреждений органов брюшной
полости нередко затруднена, особенно у поступивших в алкогольном
состоянии или с сочетанной травмой (черепно-мозговая травма с
нарушением сознания). В таких случаях, кроме клиники, необходимы
дополнительные методы обследования: Rо-графия органов брюшной полости
– при разрыве полых органов под куполом диафрагмы определяется
свободный газ, так называемый симптом "серпа".
При подозрении на внутрибрюшное кровотечение возможны: пункция
(лапароцентез), УЗИ. В сомнительных случаях – лапароскопия. Если при этих
236
методах обследования в брюшной полости обнаруживают кровь, кишечное
содержимое, экссудат, то выполняют оперативное лечение: лапаротомию с
полной ревизией всех органов брюшной полости. Операцию заканчивают
ушиванием лапаротомной раны и дренированием брюшной полости.
Ранения живота: могут быть непроникающими и проникающими в
брюшную полость.
Проникающим ранением: считают повреждение с нарушением
целостности пристеночной брюшины. При непроникающем ранении –
целостность пристеночной брюшины не нарушается.
Для уточнения диагноза во всех случаях выполняется «первичная
хирургическая обработка раны»: края раны иссекают, рану расширяют,
производят ревизию всего раневого канала. Если при ревизии обнаруживают,
что раневой канал проникает в брюшную полость, то необходима экстренная
операция – лапаротомия, ревизия всех органов брюшной полости. Операцию
заканчивают ушиванием лапаротомной раны и дренированием брюшной
полости.
Осложнения. Закрытые травмы головы, груди, живота с повреждением
внутренних органов – мозга, легкого, сердца, печени, селезенки, полых
органов живота относятся к категории тяжелых, сопровождающихся весьма
серьезными осложнениями, расстройствами функций, ведущими нередко к
летальному исходу. Своевременная диагностика, неотложная помощь,
включая экстренные операции в показанных случаях, могут предотвратить
дальнейшее нарастание патологических изменений и расстройств, спасти
больного и добиться его выздоровления.
Рис.13. «Серповидная» полоска воздуха
под правым куполом диафрагмы
(между диафрагмой и печенью)
Рис.14. Пациент с перитонитом
(«пожар») брюшной
полости
237
Вопросы для самоконтроля:
1. Что называется закрытой травмой?
2. Назовите виды закрытых повреждений мягких тканей.
3. Назовите основные методы диагностики при закрытых повреждений
мягких тканей.
4. Что такое «синдром длительного сдавления», назовите основные его
признаки?
5. Охарактеризуйте основные периоды клинического течения
«синдрома длительного сдавления».
6. Назовите классификацию черепно-мозговой травмы.
7. Охарактеризуйте основные клинические проявления закрытой
черепно-мозговой травмы.
8. Охарактеризуйте первую помощь больным с закрытой черепномозговой травмой.
9. Назовите классификацию закрытых повреждений грудной клетки.
10. Охарактеризуйте основные клинические проявления закрытой
закрытых повреждений грудной клетки.
11. Назовите виды пневмоторакса и охарактеризуйте их.
12. Назовите основные методы диагностики при закрытых
повреждениях органов грудной клетки.
13. Охарактеризуйте основные клинические признаки и основные
методы диагностики при закрытых повреждениях органов брюшной.
14. Назовите основные виды лечения различных форм пневмоторакса.
Список литературы:
Золлингер Р. Атлас хирургических операций М., 2002, 420 с
Ермолов А.С. и др. Анализ хирургической тактики при травме ДПК // Актуальные
методы сочетанной шокогенной травмы и скорой помощи / Под ред. С Ф.Багненко,
С.А.Селезнева, Ю.Б.Шапота. - СПб, 2002. - с. 72-83.
Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости.
Триада-Х. 2004. 640 с.
Ступин В.А. и соавт. Критические состояния в хирургии. М., 2005,224 с.
238
18. Переломы и вывихи
Переломы и вывихи чаще всего обусловлены и являются следствием
травмы.
Травмы и последствия различных заболеваний обнаруживались у
человека на всем пути его становления от питекантропа до неандертальца.
Исследования археологов позволяют сказать, с достаточной долей
уверенности, что еще в эпоху палеолита, более 100 тыс. лет назад,
неандертальцы оказывали помощь при травмах.
Гиппократ, живший в IV веке до н.э., в своих трудах по хирургии «О
переломах», «О ранах головы», «О вправлении суставов» и др. даёт стройное
представление о высоком развитии в Древней Греции учения о повязках,
хирургических аппаратах, лечении ран, переломов, вывихов, повреждений
головы, в том числе, и лицевого черепа. В труде «О вправлении суставов»
описана «планка Гиппократа» и «скамья Гиппократа» – рычаговое
устройство для вправления вывихов. Хирургическая повязка, известная как
«шапочка Гиппократа», до сих пор применяется в хирургии.
В Аюр-Ведах – в «Книгах жизни», дошедших до наших дней, говорится,
что древнеиндийские врачи несколько тысяч лет назад производили
ампутацию конечностей, пластические операции для возмещения дефектов
носа, ушей и губ («индийский способ»). При лечении переломов применялись
вправления с вытяжением и противовытяжением, неподвижные повязки,
шины из бамбука.
В Китае хирургическими методами лечили раны, переломы, вывихи.
Здесь были изготовлены шины, разработаны протезы для ампутированных
конечностей. Обезболивание производилось вытяжкой мандрагоры, опия,
гашиша, сока конопли и др.
«Канон медицины» Ибн Сина, оставался до XVII века руководящим
пособием и источником знаний медиков Востока и Запада. В четвертой книге
«Канона» автор изложил вопросы о ранах, заболеваниях костей, вывихах,
переломах и их лечении. Способ непосредственного выправления вывиха
плеча был известен под названием «способ Авиценны». В современной
литературе этот способ известен, как способ Мотта.
Перелом (fractura) - нарушение целостности кости при травме
(повреждении).
Классификация переломов
1. По происхождению: врожденные (внутриутробные) и приобретенные.
2. По этиологии: травматические и патологические, (возникающие
вследствие повреждения измененной костной ткани - опухоли, остеомиелит,
остеодистрофии и т.д.).
3. По виду перелома: закрытые и открытые. Все открытые переломы
считают первично инфицированными.
4. По анатомической локализации: диафизарные, метафизарные и
эпифазарные.
239
5. По плоскости перелома: поперечные, косые, винтообразные,
продольные и оскольчатые.
6. Переломы в большинстве случаев сопровождаются смещением
фрагментов (переломы со смещением). Вид смещения зависит от
направления, величины повреждающей силы и сокращения мышц.
Различают следующие виды смещения: по ширине, по длине, под углом и
ротационные.
Переломы осложнённые – с повреждением сосудисто-нервного
пучка, внутренних органов, центральной нервной системы (ЦНС).
Тяжесть повреждения костно-мышечной системы зависит от возраста
больного, направления и величины повреждающей силы. Локализация
повреждения зависит от возраста больного. У больных с несформированной
костной системой слабое звено – зоны роста. У больных в возрасте 16-50 лет
чаще происходят повреждения связочного аппарата. У пожилых больных с
возрастным остеопорозом типичная локализация перелома – метафиз.
У детей и подростков типичны переломы в зоне роста дистального отдела
бедра или проксимального отдела большеберцовой кости, плечевой кости и
костей предплечья. У больных старшего возраста типичны переломы
«хирургической шейки» плечевой кости, дистальной части лучевой кости в
«типичном месте», шейки бедренной кости.
Направление повреждающей силы определяет вид повреждения.
Например, типично повреждение коленного сустава с разрывом медиальной
коллатеральной связки при воздействии силы на область сустава с
латеральной поверхности.
Величина повреждающей силы зависит от скорости движения
повреждающего объекта. Высокоскоростные повреждения (например, при
дорожно-транспортных происшествиях) вызывают сочетанные комплексные
240
повреждения
скелета
(открытые
или
смешанные
переломы).
Низкоскоростные повреждения (например, бытовые) вызывают простые
изолированные повреждения связок, мышц или костей.
Обследование больного: определяют механизм травмы.
Падение с высоты приводит к переломам пяточной кости, вывихам бедра,
переломам в грудном и поясничном отделах позвоночника, переломам костей
таза и сочетанным травмам. Удар коленями (высокоскоростное
повреждение). Возможны переломы надколенника, бедренной кости и вывих
бедра. Падение на вытянутую руку часто приводит к переломам дистальных
отделов лучевой кости, головки лучевой кости, проксимального и
дистального метафизов плечевой кости.
Основные клинические признаки перелома позволяют заподозрить
или распознать перелом: локальная боль, припухлость, деформация,
патологическая подвижность, крепитация, укорочение конечности,
нарушение функции. Патологическая подвижность и крепитация являются
абсолютными признаками перелома, укорочение конечности может
встречаться при вывихах и других патологических состояниях.
Для уточнения клинического диагноза производят рентгенологическое
исследование в 2-х проекциях для уточнения характера смещения.
Лечение проводят в специализированном стационаре. Этапы лечения
переломов:
транспортная
иммобилизация,
репозиция,
фиксация,
консолидация, реабилитация.
241
Целью транспортной иммобилизации является предотвращение
развития вторичных осложнений перелома во время транспортировки
больного в лечебное учреждение. Выполняется поверх одежды,
фиксируются два ближайших суства (при переломах бедренной и
плечевой костей–три). Используются стандартные или импровизированные
шины, в некоторых случаях фиксация поврежденной нижней конечности к
здоровой или верхней конечности к грудной клетке.
Репозиция - сопоставление костных отломков при наличии их
смешения. Возможна одномоментная и постепенная, закрытая (ручная,
аппаратная, скелетное вытяжение) и открытая (хирургическая). При
репозиции отломков учитывают механизм травмы. Манипулируют
периферическим отломком, устанавливая его по отношению к
центральному.
Открытая репозиция (хирургическая операция) используется в
случаях открытых переломов (когда необходима первичная хирургическая
обработка) или репозиция другими способами невозможна (интерпозиция
тканей, отрывные переломы, внутрисуставные переломы и т.д.).
Обезболивание: вправление отломков при переломе и все дальнейшие
манипуляции должны быть безболезненными. Применяют местное (короткая
новокаиновая блокада, внутривенное и внутрикостное обезболивание,
проводниковая и перидуральная анестезия) и общее обезболивание.
242
Рис. Представлены методы транспортной иммобилизации нижней конечности при
переломах костей голени и стопы с помощью шины Крамера и импровизированная
иммобилизация с помощью деревянных дощечек.
243
Рис. Представлены методы импровизированной транспортной иммобилизации руки при
переломах костей предплечья, плеча и ключицы с помощью: косынки, полоски ткани,
полы пиджака, матерчатых жгутов, деревянных дощечек и бинтовой повязки Дезо.
Фиксация. Вправленные отломки обездвиживают до костного
сращения. Фиксируют, как правило, два смежных сустава в функционально
выгодном положении. Фиксация отломков: гипсовая повязка; постоянное
вытяжение (накожное, манжетное, скелетное, гипсовая тракционная
244
повязка);
остеосинтез
(при
открытой
репозиции),
тракционнодистракционные аппараты.
Консолидация - применяют средства, повышающие реактивность
организма, его иммунные свойства и стимулирующие процессы
репаративной регенерации, препараты способствующие образованию
костной мозоли и оссификации.
Реабилитация – восстановление функции. В результате длительной
фиксации могут наступать атрофии мышц, контрактуры суставов. Важную
роль в процессе реабилитации играют своевременное назначение лечебной
физкультуры и физиотерапии.
Особенности переломов у детей.
Хорошее кровоснабжение скелета и развитая сеть гаверсовых каналов
обеспечивают способность костной ткани к быстрой регенерации (сращение
переломов у детей происходит быстрее, чем у взрослых), но ослабляют её
прочность. Преобладание органических веществ в костной ткани и толстая
эластичная надкостница придают костям некоторую эластичность, поэтому
у детей часто происходят поднадкостничные переломы по типу «зелёной
веточки» и надломы кости. Типичные травмы детского возраста –
эпифизиолиз и остеоэпифизиолиз. Диагноз ставят на основании данных
клинического обследования (припухлость, локальная болезненность) и
рентгенографии. В некоторых случаях помогает сравнение рентгенограмм
повреждённого
симметричного
(здорового)
сегмента
конечности.
На рентгенограммах выявляют следующие признаки перелома:
1). Расширение или разрыхление зоны роста на всём протяжении;
2). Неравномерное расширение зоны роста – симптом открытого клюва
птицы; 3). Костная тень, расположенная на границе эпифиза и метафиза, –
симптом костной пластинки; 4). Перелом метафиза, идущий в косом
направлении от эпифизарного хряща; 5). При повторной рентгенографии
через 8-10 дней после травмы обнаруживают обызвествлённую полоску
отслоившейся надкостницы в области метафиза (если нет гипсовой повязки).
У детей редко происходят вывихи плеча, разрывы ключичноакромиального сочленения, повреждения капсульно-связочного аппарата
коленного сустава, разрывы межберцового синдесмоза голеностопного
сустава и др. Эти травмы характерны для взрослых. При таком же механизме
травмы у детей (благодаря большой прочности капсульно-связочного
аппарата и наличию эпифизарных зон) возникают эпифизиолизы головки
плечевой кости или переломы ключицы, эпифизиолизы дистального конца
бедренной кости или проксимального эпифиза большеберцовой кости,
эпифизиолизы или метаэпифизарные переломы большеберцовой кости.
Внутри - и околосуставные переломы составляют большую группу
повреждений у детей. Именно при этих переломах наиболее часто допускают
ошибки, приводящие к тяжёлым последствиям. Нельзя надеяться, что со
временем, в процессе роста, у ребёнка нивелируются деформации кости,
возникшие после переломов. Недопустимы угловое, ротационное смещения и
смещение по длине. При диафизарных переломах в случаях множественной
245
сочетанной травмы допустимо смещение по ширине до 2/5 диаметра кости.
При внутрисуставных переломах необходима точная репозиция отломков.
Надмыщелковые переломы плечевой кости
Переломы дистального отдела плечевой кости у детей происходят наиболее
часто. Перелом может быть внутрисуставным и околосуставным (плоскость
излома проходит в непосредственной близости от прикрепления суставной
капсулы). К внутрисуставным переломам относят чрезмыщелковые
переломы плечевой кости, родовой эпифизиолиз, перелом головки мыщелка
и блока плечевой кости. Околосуставные переломы включают
чрезмыщелковые переломы и переломы надмыщелков. Надмыщелковые и
чрезмыщелковые переломы по механизму травмы бывают разгибательными
и сгибательными.
При осмотре выявляют: припухлость, резкую болезненность,
нарушение функции, деформацию (при смещённых переломах), крепитацию
при смещении отломков. При переломах, кроме вышеперечисленных
клинических симптомов, выявляют симптом Маркса (в норме линия оси
плеча перпендикулярна линии, проведённой через мыщелки плеча).
При вывихах наблюдают: вынужденное положение конечности,
симптом пружинящей фиксации, отсутствие крепитации, нарушение
равнобедренности треугольника Гюнтера (образуется при соединении точек
надмыщелков и вершины локтевого отростка).
Лечение. Под наркозом производят одномоментную репозицию с
наложением
гипсовой
лонгетной
повязки
и
последующим
рентгенологическим контролем. При безуспешной одномоментной
репозиции применяют скелетное вытяжение. По показаниям – чрескостный
компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову.
Оперативное лечение проводят при безуспешности консервативного.
Чаще применяют остеосинтез.
С 2-го дня после травмы назначают физиотерапию (УВЧ,
магнитотерапия и ЛФК).
Переломы костей предплечья
При изолированном переломе одной из костей клиника менее выражена,
поэтому возможны диагностические ошибки. При сочетании перелома
локтевой кости с вывихом головки лучевой (перелом Монтёджа) или при
переломе лучевой кости с вывихом головки локтевой (перелом Галеацци),
нередко, вывих не диагностируют. Для исключения ошибок рекомендуют
производить рентгенографию с захватом области перелома и суставов
(локтевого и лучезапястного). При полном смещении обеих костей
предплечья целесообразна точная репозиция костных отломков с
устранением вывиха.
Лечение. Одномоментное закрытое вправление с последующим
наложением гипсовой лонгетной повязки и рентгенологическим контролем.
При безуспешности закрытой репозиции применяют аппарат Илизарова
(детям старше 5 лет). В ранние сроки после травмы назначают физиотерапию
(УВЧ, магнитотерапия, ЛФК).
246
Переломы дистального отдела лучевой кости
По механизму травмы переломы дистального отдела лучевой кости
могут быть разгибательными (до 85%) и сгибательными. По виду травмы
такие переломы бывают поднадкостничными с повреждением зоны роста
(эпифизиолизы, остеоэпифизиолизы).
Лечение. Под наркозом производят одномоментную репозицию с
учётом механизма травмы, накладывают гипсовую лонгетную повязку с
последующей рентгенографией, назначают физиотерапию и ЛФК.
Переломы бедренной кости
Наиболее часто происходит перелом в верхней или средней трети диафиза.
Переломы шейки возникают редко.
Лечение. Показано скелетное вытяжение. После образования
первичной костной мозоли накладывают фиксирующую гипсовую
тазобедренную повязку. При безуспешности скелетного вытяжения
применяют аппарат Илизарова (детям старше 5 лет) или производят
открытую репозицию и остеотомию.
Надмыщелковые переломы бедра и переломы проксимального
отдела большеберцовой кости необходимо дифференцировать с
повреждениями связочного аппарата коленного сустава.
При формировании костной системы практически не бывает
повреждений связок. При подозрении на повреждение коленного сустава
проводят срочное рентгенографическое исследование для уточнения
локализации повреждения.
Переломы костей голени
По частоте переломы голени занимают второе место после переломов
предплечья Возможен изолированный перелом большеберцовой или
малоберцовой кости, но чаще происходит перелом обеих костей голени.
Лечение. При изолированных поперечных переломах голени лечение
консервативное: фиксация гипсовой повязкой после репозиции костных
отломков. При косых винтообразных и оскольчатых переломах применяют
скелетное вытяжение до образования первичной костной мозоли, далее –
фиксацию гипсовой повязкой. При диафизарных переломах малоберцовая
кость срастается быстрее и может препятствовать сближению и сращению
отломков большеберцовой кости, что может привести к замедленной
консолидации и несращению перелома.
Переломы у взрослых
1. Перелом плечевой кости
Различают переломы проксимального, дистального отделов и диафиза
плечевой кости. Переломы проксимального метафиза (переломы
хирургической шейки) встречают часто, преимущественно у пожилых людей.
В зависимости от механизма травмы, различают абдукционный (отводящий)
и аддукционный (приводящий) переломы хирургической шейки. В момент
падения дистальный отломок обычно внедряется в проксимальный
247
(вколоченный перелом). Для уточнения клинического диагноза и исключения
перелома большого бугра плечевой кости проводят рентгенографию
плечевого сустава и верхней трети плеча.
Лечение. При переломах со смещением (после анестезии области
перелома 1% р-ром Новокаина) производят одномоментную репозицию с
последующим наложением лонгетной повязки по Турнеру.
Лицам молодого и среднего возраста при значительном смещении
отломков и при безуспешности консервативного лечения показаны
открытая репозиция и остеосинтез.
Переломы диафиза плечевой кости встречаются реже переломов её
проксимального и дистального отделов. Переломы в средней и нижней трети
плеча часто осложняются повреждением лучевого нерва.
Лечение. При неосложнённых переломах со смещением проводят
скелетное вытяжение. При переломе с повреждением лучевого нерва
проводят консервативное лечение. Полный разрыв лучевого нерва при
закрытых переломах плеча бывает значительно реже. При свежих закрытых
переломах плеча, сопровождающихся парезом лучевого нерва, операция
показана при смещении отломков с интерпозицией мягких тканей.
2. Переломы костей предплечья
Переломы костей предплечья делят на три группы.
1) Внутрисуставные переломы в локтевом суставе (переломы
локтевого отростка, венечного отростка, головки и шейки лучевой кости) без
смещения и со смещением;
2) Переломы диафиза костей предплечья без смещения и со
смещением отломков (перелом обеих костей), изолированный перелом
локтевой кости без вывиха и с вывихом головки лучевой (перелом
Монтеджа), изолированный перелом лучевой кости без вывиха и с вывихом
головки локтевой (перелом Галеацци).
3) Переломы дистального конца лучевой, локтевой или обеих костей
со смещением и без смещения. Диагноз ставят на основании клинических
данных и рентгенографии.
Лечение обычно консервативное. После обезболивания производят
одномоментную репозицию (при смещении) и фиксацию гипсовой повязкой.
При переломах локтевого отростка со смещением и безуспешности
консервативного лечения диафизарных переломов показаны открытая
репозиция и остеосинтез или лечение по Илизарову.
3. Переломы кисти
Повреждения кисти, приводящие к тяжёлым нарушениям функции и
нередко ведущие к инвалидности, происходят часто. Особенно тяжёлые
травмы – открытые повреждения с переломами, повреждением сухожилий и
кожи. При таких травмах следует одномоментно произвести репозицию
отломков, восстановление целостности сухожилий, нервов и закрытие
кожного дефекта.
248
При повреждении сухожилий сгибателей показано оперативное
лечение – первичный шов сухожилий. При подкожных разрывах сухожилий
разгибателей применяют остеосинтез.
4. Переломы позвоночника
Переломы позвоночника – наиболее тяжёлые повреждения опорнодвигательной системы. Самый частый механизм повреждения – резкое
насильственное сгибание, значительно превышающее объём движений.
Дорожно-транспортные происшествия и падение с высоты – самые частые
причины переломов позвоночника. Переломы тел позвонков делят на
стабильные и нестабильные повреждения.
К нестабильным относят повреждения с разрушением заднего
связочного комплекса (межостистые, жёлтые связки и межпозвонковые
суставы) и тенденцией к смещению позвонков. Переломы позвоночника
подразделяют также на открытые (редко) и закрытые, осложнённые и
неосложнённые. Могут быть сломаны тела позвонков, дужки, отростки.
Окончательно диагноз ставят после рентгенографии, при необходимости
проводят КТ.
Лечение переломов позвоночника проводят консервативно и
оперативно (при осложнённых переломах). Существует 2 метода
консервативного лечения.
1). Иммобилизационный метод. Проводят постепенную репозицию
(вытяжение на наклонной плоскости) в течение 4 нед, затем назначают
ношение гипсового корсета, а через 6 мес – съёмного корсета в течение 1
года.
2). Функциональный метод основан на создании “мышечного
корсета” путём специальных систематических упражнений. Этот метод
предусматривает бескорсетное ведение больных. Лечение в течение 3 мес
стационарное, далее амбулаторное.
5. Переломы бедренной кости
Переломы
бедренной
кости
подразделяют
на
переломы
проксимального конца (переломы шейки бедра, вертельные переломы),
переломы диафиза верхней, средней и нижней третей, переломы дистального
эпиметафиза. Переломы шейки бедра часто приводят к формированию
ложного сустава шейки и аваскулярному асептическому некрозу головки
бедра.
Лечение оперативное – закрытый остеосинтез штифтом или пучком
спиц, по показаниям – аллопластика головки бедренной кости. Переломы
диафиза бедренной кости лечат консервативно.
Традиционное лечение – вытяжение в течение 4-6 недель и гипсовая
иммобилизация. Хороший метод – введение стержня в костномозговой
канал.
6. Переломы костей голени
Среди повреждений голени различают внутрисуставные переломы
проксимально отдела большеберцовой кости, изолированные повреждения
249
диафиза малоберцовой или большеберцовой кости, перелом обеих костей и
повреждения дистального отдела костей голени.
Лечение. Лучший метод – пластырная иммобилизация и вытяжение. По
показания применяют пластинчатую фиксацию и введение штифта в
костномозговой канал.
7. Переломы лодыжек составляют до 60% всех переломов костей
голени. Преобладяет непрямой механизм травмы. По механизму травмы
разделяют пронационно-абдукционные, супинационно-аддукционные и
ротационные (эверзионные) переломы лодыжек.
1). Пронационно-абдукционные переломы. Переломы Дюпюитрена
возникают при чрезмерной наружной ротации и отведении стопы. При этом
разрывается дельтовидная связка или ломается внутренняя лодыжка на
уровне суставной щели. Продолжающееся силовое воздействие вызывает
перелом наружной лодыжки и подвывих стопы кнаружи.
2). Супинационно-аддукционные переломы. Переломы лодыжек
Мальгёйня возникают при форсированном приведении стопы. Происходит
отрыв наружной лодыжки на уровне суставной щели голеностопного сустава.
При продолжающемся воздействии смещение стопы кнутри приводит к
перелому внутренней лодыжки вместе с передневнутренней частью
дистального эпиметафиза больше-берцовой кости, происходит подвывих
стопы кнутри. У детей при аналогичном механизме травмы возникает
эпифизиолиз дистального эпифиза большеберцовой или малоберцовой кости.
Диагноз ставят с учётом механизма травмы. Выявляют: деформацию,
припухлость,
локальную
болезненность,
нарушение
функции
и
патологическую подвижность. Характер смещения и повреждения уточняют
при рентгенологическом исследовании.
Лечение. После местного обезболивания производят одномоментную
репозицию (с учётом механизма травмы) с последующей фиксацией
стремявидной гипсовой повязкой в положении гиперкоррекции. Необходимо
раннее назначение физиотерапии (УВЧ, токи Бернара, магнитотерапия) и
ЛФК.
Вывихи
Вывихом называют полное и стойкое смещение суставных концов
сочленяющихся между собой костей, сопровождающееся разрывом капсулы
и связочного аппарата. Частичное смещение суставных концов – подвывих.
Различают врождённые и приобретённые вывихи. Приобретённые вывихи
чаще
травматического
генеза.
Реже
встречают
патологические,
паралитические и привычные вывихи. Травматические вывихи могут быть
закрытыми, открытыми, осложнёнными и неосложнёнными. Травматические
вывихи костей скелета составляют 2-4% всех повреждений опорнодвигательного аппарата.
1 Вывихи плеча
Вывихи плеча происходят наиболее часто (50-60% всех вывихов).
Различают передневерхние и передненижние вывихи плеча. Чаще
происходят передненижние вывихи.
250
Основные клинические признаки. Уплощение рельефа дельтовидной
мышцы, резкая очерченность акромиального отростка, западение мягких
тканей под ним, невозможность активных движений, пружинистость. Иногда
вывих плеча осложняется сдавливанием плечевого сплетения, что ведёт к
соответствующей неврологической симптоматике.
Нередко возникает отрыв большого бугра.
Лечение.
1). Местное обезболивание 1% р-ром новокаина. Вправление одним из
наиболее распространённых способов.
2). Методика Кохера основана на использовании действия рычага.
Последовательно воспроизводят движения, совершённые конечностью при
возникновении вывиха, но в обратном порядке. Больного усаживают на стул,
помощник удерживает больного полотенцем, 8-образной петлёй
охватывающим повреждённый плечевой сустав в подмышечной впадине.
Хирург приводит согнутую в локтевом суставе руку больного, смещает её
вниз вдоль оси плеча, производит наружную ротацию и плавно выводит
плечо вперёд и к срединной линии (нередко в этот момент происходит
вправление). Последнее движение – забрасывание предплечья на здоровое
надплечье с ротацией плеча кнутри.
3). После вправления проводят рентгенологический контроль и
фиксируют плечевой сустав гипсовой повязкой Дезо на 4 недели с
одновременным назначением физиомеханотерапии (УВЧ, диадинамические
токи, затем озокерит, грязевые аппликации, массаж, ЛФК).
2. Вывихи предплечья
Вывихи предплечья по частоте занимают второе место среди вывихов
костей конечностей. Различают вывихи предплечья кзади, кпереди, кнаружи,
кнутри, вывихи головки лучевой кости, расходящиеся вывихи предплечья.
Наиболее часто происходит задний вывих предплечья.
Основные клинические признаки. Внешний вид больного характерен:
рука слегка согнута в локтевом суставе, больной поддерживает её здоровой
рукой. Увеличение в объёме локтевого сустава за счёт отечности и его
деформация вследствие смещения локтевого отростка кзади. При пальпации
выявляют локальную болезненность, пальпируют смещённый кзади локтевой
отросток. Движения в локтевом суставе невозможны из-за боли.
Лечение. Анестезия местная (1% р-ром новокаина) или общая. Вывих
вправляют, уложив больного на спину. Ассистент тянет за предплечье
больного, медленно сгибая руку в локтевом суставе. Хирург, надавливая
большими пальцами на локтевой отросток, сдвигает предплечье кпереди;
одновременно остальными пальцами осуществляя давление на область
локтевого сгиба в противоположную сторону, смещает плечо кзади. При
вправлении вывиха ощущается характерный щелчок. Фиксация гипсовой
лонгетой на 10-12 дней с одновременным проведением курса физиомеханотерапии (УВЧ, магнитотерапия, ЛФК).
251
Вывихи бедра. Вывихи бедра часто возникают в результате
высокоскоростных, повреждений, особенно при дорожно-транспортных
происшествиях.
Различают 4 вида вывиха бедра (в зависимости от расположения
головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине):
задневерхний (подвздошный), задненижний (седалищный), передневерхний
(надтонный) и передненижний (запирательный).
Основные клинические признаки. Вынужденное положение больного:
при задневерхнем или задненижнем вывихе бедра конечность приведена,
слегка согнута и ротирована кнутри. Активные движения невозможны, а
пассивные болезненны и вызывают симптом пружинистой ригидности.
Вершина большого вертела выше линии Розера-Нелатона (прямая линия, в
норме соединяющая передневерхнюю ость, вершину большого вертела и
седалищный бугор).
При передневерхнем или передненижнем вывихе бедра конечность
отведена, ротирована кнаружи, согнута в тазобедренном суставе.
Лечение. Вправление вывиха бедра производят под наркозом по
способу Кохера.
Задний вывих бедра (подвздошный или седалищный). Пострадавший
лежит на спине. Помощник фиксирует таз больного. Хирург поэтапно
вправляет вывих. Первый этап – сгибание бедра и его максимальное
приведение при смещении бедра по оси конечности. Второй этап – ротация
бедра кнаружи. Вправление производят медленно. Третий этап – разгибание
бедра, ротация его внутрь и отведение.
Передний вывих бедра (надлонный или запирательный).
Пострадавший лежит на спине. Помощник руками фиксирует таз больного к
столу. Первый этап - ноге придают положение максимальной наружной
ротации. Второй этап – ногу постепенно приводят, сгибают и ротируют
внутрь при одновременном смещении по оси конечности. Третий этап – ногу
разгибают и отводят. После вправления проводят скелетное вытяжение в
течение 4 нед, назначают физиотерапию (УВЧ, диадинамические токи,
магнитотерапия). Затем показаны ходьба на костылях до 10 нед, массаж,
тепловые процедуры.
4. Вывихи голени
Наиболее часто встречают передние и задние вывихи голени.
Основные клинические признаки вывиха голени характерна: отёк,
штыкообразная деформация, резкая болезненность. Активные и пассивные
движения в повреждённом суставе невозможны. Попытка пассивно
произвести движения вызывает резкую боль.
Симптоматика
вывихов
голени
напоминает
клинику
при
эпифизиолизах дистального отдела бедренной или проксимального отдела
большеберцовой кости у детей. Окончательный диагноз и уточнение
морфологии вывиха возможны после рентгенографии в двух проекциях.
Вывихи голени сопровождаются повреждением капсульно-связочного
аппарата коленного сустава (боковые связки иногда могут остаться целыми).
252
В последующем остаётся нестабильность коленного сустава. При таких
вывихах часто возникают повреждения малоберцового нерва, подколенных
артерии и вены.
Лечение. Вправление вывиха голени производят под наркозом. Больной
лежит на спине. Помощник производит вытяжение по оси нижней
конечности. Хирург, надавливая на проксимальный отдел голени в
направлении, противоположном смещению, вправляет вывих. Затем
показаны гипсовая иммобилизация и рентгенологический контроль.
Фиксация до 3 мес с обязательной физиотерапией до и после снятия
гипсовой повязки.
Вопросы для самоконтроля:
1. Что называется переломом кости?
2. Назовите основные клинические признаки переломов трубчатых
костей?
3. Чем отличается осложнённый перелом от обычного?
4. Назовите основные этапы лечения переломов.
5. Что следует понимать под иммобилизацией?
6. В чем состоит цель транспортной иммобилизации?
7. Что такое репозиция?
8. Чем характеризуется нестабильный перелом позвоночника?
9. Дайте определение вывиха.
10. Назовите основные методы лечения переломов трубчатых
костей?
253
19. Гнойно-воспалительные заболевания кожи.
Абсцессы и флегмоны
Гнойная инфекция всегда волновала умы врачей. На протяжении всей
истории медицины борьба с гнойной инфекцией красной нитью проходила в
практической деятельности различных врачебных школ. Эта проблема
прошла многовековой и тернистый путь. На этом пути были весьма разумные
суждения и предложения. Так, «отец медицины» Гиппократ, заложивший
основы гнойной хирургии выдвинул принцип «ubi pus ibi evacuo». Великий
арабский ученый Абу-Бекр Мухамед Бен Закария (850-923 гг.), известный в
Европе под именем Рази, впервые сделал попытку объяснения причин
развития заразных заболеваний и нагноений. Выбирая место для больницы в
Багдаде, он приказал разнести по всему городу куски мяса, и выбрал то
место, где гниение началось позже (по М.И. Кузину). Однако потребовалось
еще более 500 лет, чтобы вскрыть условия распространения заразных
болезней. В 3-х томном труде под названием «О контагии, контагиозных
болезнях и лечении», вышедшем в свет в 1546г., Д. Фракасторо обосновал
контактную природу инфекционных заболеваний и выдвинул требования об
изоляции инфекционных больных и тщательной уборке и очистки
местонахождения таких больных, как самое действенное средство против
распространения заразы. Уместно заметить, что лишь через 300 лет эти
принципы вошли в хирургическую практику. И в этом бесспорная заслуга
нашего гениального соотечественника Н.И. Пирогова, который в своем
знаменитом труде «Начало общей военно-полевой хирургии» (1865) писал:
«Гнойное заражение распространяется не столько через воздух, который
делается явно вредным при вскучивании раненых в закрытом пространстве,
сколько через окружающие раненых предметы: белье, матрацы,
перевязочные средства, стены, пол и даже санитарный персонал». Однако
впечатляющие успехи в учении о гнойной хирургической инфекции стали
возможны лишь с XIX века, благодаря бурному развитию микробиологии,
разработке методов антисептики и асептики, а также пассивной и активной
иммунизации. Учение о гнойной инфекции начиная со второй половины XIX
столетия получает теоретическое обоснование и постоянно обогащается
новыми методами. Решающее влияние на развитие учений о гнойной
инфекции оказали, наряду с работами Н.И. Пирогова, работы Л. Пастера, Д.
Листера, И. Заммельвейса, Т. Бильрота, Э. Бергманна, Ц. Шиммельбуша,
Н.В. Склифосовского, С.П. Коломнина, И.И. Мечникова, М.С. Субботина, в
которых показана причина гнойной инфекции и разработана стройная
система ее профилактики.
В настоящее время среди всех больных, первично обратившихся за
медицинской помощью, около 15% составляют с различными гнойновоспалительными заболеваниями. Наиболее часто острая хирургическая
инфекция развивается в коже, подкожной клетчатке, железистой ткани.
254
Распространенность среди населения данной патологии ведет к тому,
что на практике лечением больных занимаются врачи всех специальностей,
хотя специализированная помощь оказывается хирургами и отчасти
дерматологами.
Своевременная диагностика данной группы заболеваний позволяет
выбрать адекватную тактику лечения, сократить сроки нетрудоспособности,
предупредить возможность развития осложнений, инвалидизации больных и
неблагоприятных исходов.
ФУРУНКУЛ
Фурункул – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного
фолликула и прилежащей сальной железы. В последующем патологический
процесс может распространяться на окружающие ткани. Локализуется на
различных, преимущественно открытых, участках тела.
А)
Б)
Рис. 1. Фурункул (А, Б).
Этиология и патогенез – в подавляющем большинстве случаев
этиологическим фактором развития фурункулов является золотистый
стафилококк. К предрасполагающим факторам относят нарушение правил
личной гигиены, снижение защитных сил организма, наличие фоновых
заболеваний, нарушение обмена веществ (сахарный диабет, авитаминоз).
Стадии воспалительного процесса:
1. Инфильтративная – процесс начинается с появления болезненного
инфильтрата с волосяным фолликулом в центре. При этом зона инфильтрата
значительно превышает зону формирования гнойно-некротического
стержня. В этой зоне происходит тромбирование капилляров и мелких вен,
что затрудняет выход лейкоцитов в зону воспаления и процесс
расплавления омертвевшего участка кожи. В связи с этим,
255
преждевременная попытка выдавливания стержня может привести
распространению инфицированных тромбов и диссеминации инфекции.
Клиническими проявлениями этой стадии являются: локальная боль,
гиперемия кожи, плотный инфильтрат, в центре которого некротическая
точка (стержень). Процесс может завершиться спонтанным стиханием
воспалительного процесса либо переходом в следующую стадию.
2. Стадия абсцедирования – волосяной фолликул и прилежащая сальная
железа подвергаются гнойному расплавлению. При этом увеличивается зона
гиперемии и инфильтрации, фурункул принимает типичную конусовидную
форму с гнойным стержнем в центре, нарастает болевой синдром. Может
проходить самостоятельно. Появляется реакция регионарных лимфоузлов,
могут быть явления интоксикации: головная боль, тошнота, слабость,
субфебрилитет. Происходят изменения со стороны крови – сдвиг
лейкоцитарной формулы влево, ускоряется СОЭ. В центре инфильтрата
определяется
симптомом
«флюктуации».
Стадия
оканчивается
истончением и расплавлением кожи над стержнем и отторжением гнойнонекротического стержня.
В стадии абсцедирования метод лечения только хирургический.
Производится разрез, дается отток гнойному экссудату. Перевязки
ежедневно. По показаниям назначают: сульфаниламиды, антибиотики,
симптоматическое лечение, физиотерапию, аутогемотерапию.
При осложненном течении воспалительного процесса лечение
производиться только в стационаре.
При тяжелом течении фурункулов, фурункулеза (местном и общем)
назначают гаммаглобулин по 5 ml в/м, три инъекции с интервалом 2-3 дня
(пассивная иммунизация). Применяют: стафилококковый анатоксин по
схеме (активная иммунизация).
3. Стадия рубцевания – после полного отторжения гнойно-некротического
стержня формируется тканевой дефект, который постепенно заполняется
соединительной тканью, а затем эпителизируется.
Лечение. В стадии инфильтрации проводится консервативное лечение.
Применяют блокады с обезболивающими средствами (новокаин, лидокаин),
антибиотиками. Для лучшего отторжения некротического стержня на него
помещают кристаллик салициловой кислоты. В зависимости от тяжести
воспалительного процесса назначают антибиотики (с учетом анамнеза)
широкого спектра действия. Применяют также компрессы с димексидом (1:3
с хлоргексидином), бальзмическим линиментом А.В.Вишневского.
Особенности течения фурункулов на лице. Линия, соединяющая
мочку уха с углом рта, является особо опасной зоной. Воспалительные
процессы, локализующиеся выше этой линии чаще протекают тяжелее и с
осложнениями ввиду анатомо-физиологических особенностей.
Поверхностные сосуды лица имеют анастомозы с глубокими сосудами
и проникают в полость черепа (в частности с сосудами кавернозного синуса).
Поэтому, возможны мозговые осложнения: абсцессы мозга, менингиты и
флебиты.
256
Фурункулезы. Местный фурункулез – множество фурункулов
располагаются в одной анатомической части тела (локализация – на
верхней или нижней конечности, грудной клетке и т.д.). Также к местному
фурункулезу относят фурункулы, возникающие на месте тех, что уже
зарубцевались. Общий фурункулез – гнойные очаги по всей поверхности
тела (голова, шея, конечности, туловище).
При фурункулезе применяют местное и общее лечение, направленное
на борьбу с инфекцией (Доксициклин, Зоксан) и укрепление резистентности
организма:
пивные
дрожжи
(Гефефетин),
аутогемотерапия,
витаминотерапия (Супрадин, Дуовит ).
КАРБУНКУЛ
Карбункул – острое гнойно-некротическое воспаление нескольких
расположенных рядом волосяных фолликулов и прилежащих к ним сальных
желез, распространяющееся на всю толщину кожи и подлежащие ткани в
виде обширного локального инфильтрата.
Этиология и патогенез – в подавляющем большинстве случаев, как и
при фурункуле, этиологическим фактором развития карбункула является
золотистый стафилококк. Карбункулы чаще всего локализуются: у мужчин
- на задней поверхности шеи, спине (у женщин в месте замка лифчика). К
предрасполагающим факторам относят: нарушение правил личной гигиены,
снижение защитных сил организма, наличие фоновых заболеваний,
нарушение обмена веществ (сахарный диабет, авитаминоз).
При развитии карбункула возможны обширные некрозы тканей, что
связано с множественным тромбозом мелких сосудов кожи и подкожной
жировой клетчатки. Воспалительный процесс может быть как первичным, так
и вторичным (после фурункула и фурункулеза).
Начало связано с появлением ограниченной припухлости тканей,
плотного болезненного инфильтрата. На 2-3 сутки на поверхности
инфильтрата отслаивается эпидермис и появляются гнойные точки –
«стержни». Они объединяются в один некротический конгломерат. Более
выражены явления интоксикации – повышается температура тела до 38-39оС,
головная боль, озноб, тошнота.
Изменения со стороны крови – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной
формулы влево, ускоренное СОЭ до 20-25 мм/час. При наличии фоновых
заболеваний воспалительный процесс протекает тяжелее (картина местной и
общей реакции организма выражена ярче).
257
А)
Б)
В)
Г)
Рис. 2. А) карбункул кожи; Б) карбункул кожи лица; В) карбункул
затылочной области; Г) карбункул кожи подбородка.
хирургическое – крестообразным разрезом
Лечение. Местное:
рассекают кожу, удаляют некротизированные ткани, санируют полость
растворами антисептиков, дренируют ее для оттока гнойного содержимого. В
дальнейшем - лечение по принципам ведения гнойной раны.
Общее
лечение:
антибактериальная
терапия
(с
учетом
чувствительности патогенной микрофлоры) (Доксициклин, Зоксан),
сульфаниламиды (Бисептол, Сульфален, Сульфадиметоксин), нестероидные
противовоспалительные препараты (Ибупрофен, Нимесил, Нурофен,
258
Вольтарен и др.), антигистаминные препараты (Супрастин, Кларитан,
Лорантадин, Тавегил, Димедрол), дезинтоксикационная терапия (Гемодез,
Альбумин, Реосорбилакт), обезболивающие (Баралгин, Пенталгин,
Дексалгин, Темпалгин), общеукрепляющие (витамины), симптоматические
средства.
РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ (РОЖА)
Рожа – инфекционное заболевание, характеризующееся острым
очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи или
слизистых оболочек, лихорадкой и интоксикацией.
Этиология и патогенез. Возбудителем рожистого воспаления является
β-гемолитический стрептококк группы А. В последнее время появились
также сообщения о возможности развития заболевания под воздействием
других микроорганизмов. Микроорганизмы обычно проникают через мелкие
раны, царапины, ссадины, инфицированные потертости. В редких случаях
рожистое воспаление осложняет течение резаных и других инфицированных
ран.
Частота заболевания имеет тенденцию к возрастанию. Рожа
малоконтагеозна и не регистрируется санитарно-эпидемиологической
службой как инфекционное заболевание.
Определенное значение в этиопатогенезе имеют нарушения
лимфатического и венозного оттока, трофические нарушения. В связи с этим
наиболее часто рожистое воспаление возникает на нижних конечностях.
Имеются данные об индивидуальной генетической детерминированной
предрасположенности к заболеванию.
Воспалительные изменения собственно кожи обусловливают яркую
гиперемию, что нашло отражение и в самом названии заболевания (rose –
розовый, ярко-красный).
Классификация. Существует несколько классификаций рожистого
воспаления, в соответствии с которым выделяют следующие его формы.
По характеру местных проявлений:
 эритематозная
 эритематозно-буллезная
 эритематозно-геморрагическая
 буллезно-геморрагическая.
По тяжести течения:
 легкая
 средней тяжести
 тяжелая
По характеру распространения:
 локализованная
 блуждающая
 метастатическая
По частоте возникновения:
 первичная
 повторная
259
 рецидивирующая.
А)
В)
Б)
Г)
Рис. 3. Рожистое воспаление.
Патологоанатомическая
картина.
Серозное
или
серозногеморрагическое воспаление захватывает вначале сосочковый слой кожи, что
проявляется резкой краснотой (эритематозная форма рожи). При
образовании эпидермальных пузырей, наполненных серозным экссудатом,
рожа называется буллезной. Вовлечение в рожистый процесс подкожной
клетчатки ведет к развитию гнойного воспаления ее (флегмонозная форма).
При пониженной сопротивляемости организма или высокой вирулентности
инфекции нередко развиваются обширные некрозы (некротическая форма).
Основные клинические признаки заболевания.
Инкубационный период длится от нескольких часов до нескольких
суток, обычно четко не регистрируется.
260
В течении рожи выделяют 3 периода:
 начальный период
 период разгара
 период реконвалесценции
Начальный период. В большинстве случаев заболевание начинается с
общих симптомов - тяжелой интоксикации, которая предшествуют местным
изменениям. Это является отличительной чертой рожистого воспаления и
часто служит причиной диагностических ошибок. Отмечается резкое
повышение температуры тела (до 39-41оС), выраженный озноб, тошнота,
рвота, головная боль, слабость. Чаще к концу первых суток появляются
умеренные боли в области регионарных лимфоузлов (паховых), и только
затем начинает разворачиваться характерная местная картина рожистого
воспаления.
Период разгара заболевания характеризуется яркими местными
проявлениями. При этом вначале сохраняются общие симптомы
интоксикации, которые наблюдаются обычно в течение 4-5 суток.
Местные проявления зависят от формы заболевания.
При эритематозной форме выявляется четко отграниченная яркая
гиперемия, отек и инфильтрация кожи, местный жар. Граница зоны яркой
гиперемии очень четкая, а контуры неровные, поэтому воспалительные
изменения кожи при роже сравнивают с «языками пламени»,
«географической картой».
При эритематозно-геморрагической форме на фоне описанной выше
эритемы появляются мелкоточечные кровоизлияния, имеющие тенденцию к
сливанию, что придает гиперемии синюшный оттенок. При этом
сохраняются все местные воспалительные изменения, а синдром
интоксикации наблюдается длительнее и выражен в большей степени.
При эритематозно-буллезной форме на фоне эритемы выявляются
пузыри, заполненные серозным экссудатом, богатым стрептококками. Эта
форма является более тяжелой: чаще встречаются осложнения, более
выражена интоксикация.
Буллезно-геморрагическая форма – наиболее тяжелая из всех. На фоне
эритемы определяются пузыри, заполненные геморрагическим экссудатом.
Пузыри часто сливаются, кожа становится синюшно-черного цвета. Часто
наблюдаются обширные некрозы кожи, возможно развитие вторичной
инфекции.
Период реконвалесценции. Исчезают общие признаки интоксикации,
постепенно стихают местные воспалительные изменения, но еще в течение 24 недель сохраняется отек, утолщение, шелушение и пигментация кожи.
На лице рожистое воспаление протекает относительно благоприятно,
сопровождаясь, однако, значительным отеком лица и век. Тяжело протекает
флегмонозная форма рожи волосистой части головы. Характерны скопление
большого количества гноя, отслойка кожи, образование гнойных затеков.
На туловище рожа нередко носит распространенный характер и
протекает с тяжелой интоксикацией. При этой локализации она нередко
261
бывает блуждающей. При миграции воспаление может возникать вновь на,
ранее пораженных участках.
Рожистое воспаление конечностей встречается в 26% всех поражений
(чаще это эритематозная и буллезная формы) и клинически протекает
тяжело при выраженных общих явлениях. В начале появляются боли по
ходу лимфатических сосудов и вен пораженной конечности, что может
привести к постановке ошибочного диагноза острого тромбофлебита.
Повторная (рецидивная) рожа на верхних конечностях приводит к
длительным отекам, нарушающим функцию кисти. На нижних конечностях
рецидивы рожистого воспаления нередко вызывают развитие слоновости
лимфо-венозный стаз).
Лечение рожистого воспаления может быть местным и общим.
Основной является общая терапия. Основным и компонентами являются:
 Антибактериальная терапия: используют полусинтетические
пенициллины (Ампициллин по 2,0 - 4,0 г. в сутки) в сочетании с
сульфаниламидами (Стрептоцид, Сульфадиметоксин, Сульфален).
При тяжелых геморрагических формах и рецидивах заболевания
применяют цефалоспорины второго поколения. Методом выбора является
лимфотропное введение антибиотиков (ЭЛТ трудноосуществима из-за
выраженного отека дистальных отделов конечности). Обычно 3-4
лимфотропных введения быстро купирует основные проявления заболевания.
 Дезинтоксикационная терапия необходима обычно в течение первых
4-5 дней. Применяют внутривенные инфузии кристаллоидных растворов (1,5
- 2,0 л в сутки), а в тяжелых случаях кровезаменители дезинтоксикационного
действия и препараты крови. Эффективным методом лечения является:
ультрафиолетовое облучение крови (УФОК) или лазерное облучение крови.
 Десенсибилизирующая терапия заключается во введении
антигистаминных препаратов (Димедрол, Тавегил, Диазолин). При тяжелых
геморрагических формах используют кортикостероиды (Гидрокортизон,
Преднизолон) в течение суток.
 Укрепление сосудистой стенки необходимо при геморрагических
формах. Применяют: Аскорбиновую кислоту, Аскорутин.
Местное лечение. При эритематозной и эритематозно-геморрагической
формах местно применяют УФОК в субэритемных дозах, конечности
придают возвышенное положение (положение Тренделенбурга) и оставляют
открытой или обрабатывают тонким слоем стрептоцидовой мази (без
влажных повязок).
При буллезных формах крупные пузыри вскрывают, после чего
накладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиками (Фурациллин,
Борная кислота), антибиотиками (Тиразур, Банеоцин).
Осложнения. Различают осложнения рожистого воспаления в остром и в
отдаленном периодах
Осложнения в остром периоде. При переходе воспалительного процесса
на подкожную клетчатку развивается флегмона. Геморрагические формы
рожистого воспаления часто осложняются обширными некрозами кожи. При
262
рожистом воспалении нередко наблюдается восходящий тромбофлебит и
особенно лимфангит и лимфаденит.
Осложнения в отдаленном периоде, особенно при рецидивирующей
форме заболевания, возможно формирование лимфедемы конечностей –
хронического заболевания, связанного с нарушением лимфооттока от
конечности и сопровождающегося склерозирующими процессами в коже и
подкожной клетчатке, вплоть до развития слоновости.
ГИДРАДЕНИТ
Гидраденит – гнойное воспаление потовых желез.
Этиология и патогенез. Наиболее часто возбудителем является
золотистый стафилококк. Инфекция проникает через протоки желез или
через небольшие повреждения кожи (ссадины, расчесы).
Предрасполагающими факторами являются повышенное потоотделение
и несоблюдение правил личной гигиены.
Наиболее частой локализацией является: подмышечная впадина, реже –
паховая область.
А)
Б)
Рис. 4. А) Гидраденит подмышечной области; Б) гидраденит паховой
области.
Основные клинические признаки заболевания. Вначале в глубине
подкожной клетчатки появляется плотный болезненный узелок, покрытый
неизмененной кожей. Позже кожа над ним становится ярко-красной, само
образование увеличивается, принимает форму «сучьего вымени» (отсюда
народное название гидраденита). При расплавлении инфильтрата появляется
симптом флюктуации, кожа истончается, через образующееся небольшое
отверстие выделяется сливкообразный гной.
263
Лечение. В начальных стадиях применяют сухое тепло, УВЧ. При
появлении признаков абсцедирования лечение только хирургическое –
вскрытие и дренирование гнойника с последующими ежедневными
перевязками. Кожу вокруг очага обрабатывают антисептиками с элементами
дубления (Борный, Этиловый спирт).
Общее лечение – антибактериальную, иммуномоделирующую терапию
применяют при рецидивирующем течении заболевания.
Наиболее эффективным методом профилактики гидраденита является
обработка подмышечной впадины р-ром Формидрона (особенно в жаркий
период времени).
АБСЦЕСС
Абсцесс – ограниченная форма острого гнойного воспаления, для
которой характерно образование полости, заполненной гноем.
Особенностью абсцесса является наличие пиогенной оболочки –
внутренней стенки гнойника, выстланной грануляционной тканью.
Пиогенная оболочка (капсула) отграничивает гнойно-некротический процесс
и продуцирует экссудат. Способность окружающих тканей создавать такую
оболочку
является
проявлением
нормальной
неспецифической
резистентности организма и предназначена для изолирования процесса.
Этиология
и
патогенез.
Причины
развития
абсцессов
–
жизнедеятельность
патогенных
микро
организмов
(стафилококки,
стрептококки, кишечная палочка); осложнение фурункула, карбункула;
постинъекционные абсцессы, осложнение гематом. Абсцессы различных
локализаций могут возникать также при сепсисе как проявление
септикопиемии. Помимо кожи и подкожной клетчатки абсцессы могут
локализоваться в различных органах и полостях тела (рис. 5).
Основные клинические признаки заболевания зависят от причины,
локализации, реактивности организма, возраста больного. Для местного
воспалительного процесса характерно 5 признаков воспаления – боль,
покраснение, повышение местной температуры, отек, нарушение функций
органа. Для поверхностно расположенных абсцессов патогномоничным
признаком является симптом флюктуации.
К общим симптомам абсцесса относят: повышение температуры тела,
слабость, снижение аппетита, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, ускорение СОЭ.
Лечение – хирургическое: вскрытие гнойника, эвакуация содержимого,
санация
полости
антисептиками,
оставление
дренажа
для
беспрепятственного оттока гноя. Перевязки ежедневные с применением
антисептиков и антибактериальных препаратов для местного применения.
Проводится также общее лечение: антибактериальная, дезинтоксикационная,
общеукрепляющая, симптоматическая терапия. При необходимости и
наличии показаний проводится иммуностимулирующая терапия.
264
Рис. 5. Абсцесс головного мозга.
ФЛЕГМОНА
Флегмона – разлитое острое гнойное воспаление мягких тканей.
Флегмона характеризуется диффузным пропитыванием их гнойным
экссудатом с тенденцией к быстрому распространению по клетчаточным
пространствам и вовлечением в гнойный процесс мышц, сухожилий
клетчатки.
Флегмона может развиться в любой части тела, а при бурном течении
захватывать ряд анатомических областей, например бедро, ягодичные и
поясничные области, промежность переднюю брюшную стенку (рис.6, 7).
Этиология
и
патогенез.
Развитие
процесса
обусловлено
проникновением в мягкие ткани патогенных микроорганизмов. Гнойная
флегмона вызывается гноеродными микробами, синегнойной палочкой,
стафилококками, стрептококками и др. При проникновении в ткани
анаэробной микрофлоры развивается гнилостная флегмона. Проникновение
возбудителя в мягкие ткани чаще всего происходит через поврежденные
кожу или слизистую оболочку, но возможно лимфогенное или гематогенное
распространение возбудителей инфекции из какого-либо гнойного очага
(гнойное воспаление миндалин, почек, матки и др.). Возможно развитие
флегмоны при прорыве гноя из очага (карбункул, абсцесс, лимфаденит и др.)
в близлежащие ткани.
Флегмоны, возникающие гематогенно, обычно локализуются в глубоко
расположенных мягких тканях – клетчатки средостения (медиастенит),
клетчатке вокруг почки (паранефрит), клетчатки поясничной области (псоит)
и др. Контактным путем развивается флегмона при таких заболеваниях, как
парапроктит, ангина Людвига и др.
Если впервые возникшая флегмона и гематогенная флегмона
развиваются обычно бурно, быстро распространяясь на значительные
области, то флегмона, осложняющая ограниченный гнойник (карбункул,
абсцесс, нагноившуюся кисту и др.), развивается по времени более
265
продолжительно и не захватывает обширных областей. Аденофлегмона
возникает при распространении гнойного воспаления на клетчатку вокруг
лимфатического узла вследствие гнойного лимфаденита.
А)
В)
Б)
Г)
Рис. 6. А) флегмона лица; Б) флегмона шеи; В) флегмона глазницы.
Распространение гнойного воспаления по клеточным пространствам в
основном связано с двумя факторами, которые препятствую отграничению
гнойного воспаления, т.е. формированию защитной капсулы. Первый фактор
– снижение защитных функций организма при истощении, длительных
хронических заболеваниях (туберкулезе, болезнях крови, сахарном диабете и
др.), хронических интоксикациях (алкоголизм), различных иммунодефицитных состояниях.
266
Невозможность быстрого создания защитного барьера вокруг
внедрившихся возбудителей инфекции делает реальным широкое
распространение гнойного процесса в мягких тканях. Вторым фактором
являются особенности жизнедеятельности микроорганизмов: их способность
быстро размножаться, выделять токсины, ферменты, разрушающие ткани.
Различают флегмоны по локализации – подкожную, субфасциальную,
межмышечную, органную, межорганную, забрюшинную, тазовую и т.д.
При серозной флегмоне клетчатка имеет студенистый вид, пропитана
мутной серозной жидкостью, по периферии воспалительный процесс без
видимой границы переходит в неизмененную ткань. При прогрессировании
процесса инфильтрация мягких тканей резко увеличивается, экссудат
становиться гнойным. Процесс может распространяться на мышцы,
сухожилия, кости. Мышцы приобретают серый цвет, пропитаны желтозеленым гноем, не кровоточат.
Рис. 7. Флегмона передней брюшной стенки.
267
Гнилостная флегмона характеризуется развитием в клетчатке
множественных участков некроза, расплавлением тканей, обильным гнойным
отделяемым, со зловонным запахом.
Основные клинические признаки заболевания. В области воспаления
возникают сильная боль, отек и инфильтрация тканей; при распространении
процесса на поверхностные слои подкожной клетчатки – гиперемия кожи;
при появлении участков размягчения определяется флюктуация. Обычно
выявляется регионарный лимфаденит, и быстро появляются общие
симптомы заболевания: слабость, жажда, повышение температуры тела до
39-40о, озноб.
При глубоких флегмонах общие явления
возникают рано, ярко
выражены и нарастают очень быстро. Они проявляются расстройствами
кровообращения – частым слабым пульсом, снижением АД; нарушением
функций
дыхания:
одышкой,
акроцианозом,
печеночно-почечной
недостаточностью, олигурией, желтушностью кожного покрова; нарушением
функции ЦНС (головной болью, возбуждением). Наиболее характерные
местные симптомы глубоко расположенных флегмон: увеличение объема
пораженной области тела по сравнению со здоровой, расстройство функций
органа (ограничение движения, полная неподвижность из-за болей), наличие
болезненного инфильтрата с характерным для каждой зоны направлением
распространения.
Глубокие флегмоны представляют значительные трудности для
диагностики. Фасциальные футляры препятствуют распространению гноя по
направлению к коже, пласты мышц и фасций не позволяют определить
скопление гноя и выявить наиболее характерный симптом – флюктуацию.
Распознать флегмону можно с помощью диагностической пункции, которую
осуществляют под местной анестезией. Поступление в шприц гноя или
мутной жидкости свидетельствует о наличии флегмоны или абсцесса. Также
в диагностике глубоко расположенных процессов могут помочь
дополнительные методы обследования (УЗИ, компьютерная томография,
магнитно-резонансная томография (МРТ).
Лечение. Основным методом лечения флегмон является хирургическая
операция. Консервативные методы лечения: антибиотикотерапия,
новокаиновые блокады, физиотерапия, введение препаратов, повышающие
защитные силы организма, допустимы лишь в начальном периоде болезни.
При отсутствии быстрого положительного эффекта (прекращение болей,
нормализация температуры тела, улучшение общего самочувствия и
показателей анализов крови), нарастании симптомов интоксикации показано
экстренное
оперативное
вмешательство
позволяет
предотвратить
значительное распространение гнойного процесса и развитие общей гнойной
интоксикации.
При подкожных и субфасциальных флегмонах операции выполняют под
ингаляционным масочным или внутривенным наркозом. При межмышечных,
параоссальных, межорганных флегмонах, требующих тщательной ревизии и
удаления некротизированных тканей, предпочтение следует отдавать
268
эндотрахеальному наркозу. При вскрытии флегмон: разрезы должны
обеспечивать сохранность сосудов и нервов, создавать оптимальные условия
для адекватного оттока экссудата из раны. Оперативное вмешательство
должно быть радикальным: вскрыты и дренированы все гнойные затеки,
тщательно обработана пульсирующей струей антисептиков, ультразвуком
или лучом лазера. В послеоперационном периоде необходимо активное
воздействие на течение воспалительного процесса, что достигается
введением в рану дренажей для длительного проточного промывания и
активной аспирации экссудата, эффективно лечение в условиях
абактериальной управляемой среды. В послеоперационном периоде кроме
активного местного лечения необходимо проведение интенсивной
внутривенной
инфузионной
терапии,
целенаправленного
лечения
антибиотиками, иммуномодулирующей терапии.
Вопросы для самоконтроля:
Что такое «фурункул»?
Назовите стадии воспалительного процесса при «фурункуле»?
Что такое «карбункул»?
Какой
микроорганизм
является
возбудителем
рожистого
воспаления?
5. Какая анатомическая структура поражается при «гидрадените»?
6. Назовите формы рожистого воспаления по характеру местных
проявлений.
7. Что такое «абсцесс»?
8. Что такое «флегмона»?
9. Какое принципиальное отличие «флегмоны» от «абсцесса»?
10. Какой метод лечения является основным при «флегмонах» и
«абсцессах»?
1.
2.
3.
4.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Борота А.В. Общая хирургия. Учебное пособие для студентов международных
факультетов медицинских вузов III-IV уровней аккредетации. А.В. Борота, Ф.И.
Гюльмамедов, Л.И. Василенко, Г.Е. Полунин [и др.]. – Донецк, 2013. – С. 201-218.
Кондратенко П.Г. Хирургическая инфекция. Практическое руководство / П.Г.
Кондратенко, В.В. Соболев. – Донецк, 2007. – С. 11-28, 47-66.
Косинец А.М. Инфекция в хирургии: руководство. – Витебск: изд-во ВГМУ, 2004. – 512 с.
Петров С.В. Общая хирургия / С.В. Петров. – Санкт-Петербург, 2005. – С. 535-561.
Петров С.В. Общая хирургия / С.В. Петров. – Москва, 2010. – С. 552-577.
Руководство по клинической хирургии / Дифференциальная диагностика и лечение
хирургических болезней / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк, 2005. – С. 668-684.
Чернов В.Н. Общая хирургия: практ.занятия; учеб.пособие. – М.,2004.– 522 с.
269
20. Гнойно-воспалительные заболевания кисти. Остеомиелит
В структуре всех гнойно-воспалительных заболеваний более 30%
занимают гнойно-воспалительные заболевания кисти (являющейся основным
органом труда у человека и имеющей сложное анатомическое строение),
обуславливающее специфическое течение гнойных процессов данной
локализации. Своевременная диагностика данной группы заболеваний
позволяет выбрать адекватную тактику лечения и позволяет сократить сроки
нетрудоспособности, предупредить возможность развития осложнений,
инвалидизации больных и неблагоприятных исходов
ПАНАРИЦИЙ
Панариций – острое гнойное воспаление тканей пальца.
Этиология и патогенез. Панариций возникает чаще на концевой
(ногтевой) фаланге вследствие попадания гноеродных микробов в мелкие
раны (трещины, царапины, порезы, уколы и др.).
А)
Б)
Рис. 1. Панариций.
Классификация. В зависимости от распространенности воспалительного
процесса различают следующие виды панариция:
 поверхностный (кожный, около ногтевой, подногтевой);
 глубокий (сухожильный, суставной, костный).
Наиболее широкое распространение получила
анатомическая
классификация панариция основанная на локализации патологического
процесса в различных тканях пальца:
 кожный;
 околоногтевой;
 подногтевой;
 подкожный;
 костный;
 суставной;
270
 сухожильный;
 пандактилит (гнойное воспаление всех тканей пальца).
При кожном панариции гной скапливается под эпидермисом (наружным
слоем кожи): образуется полость, наполненная мутной, иногда кровянистой
жидкостью, кожа вокруг нее краснеет. Боль обычно умеренная, преобладает
ощущение жжения. Полость постепенно увеличивается, гнойное воспаление
может переходить на глубже расположенные ткани. При околоногтевом
панариции гнойная полость образуется в коже ногтевого валика. Если гной
проникает под ногтевую пластинку, панариций называется подногтевым.
Такой панариций развивается также при уколе или попадании занозы под
ноготь. Глубокий панариций, как правило, возникает на ладонной
поверхности пальца, сначала под кожей. Поскольку кожа на этой стороне
пальца плотная, образующийся под ней гной долго не может прорваться
наружу, процесс распространяется в глубину – на сухожилие, сустав, кость,
иногда поражает их одновременно.
Клиническая картина. Постоянным клиническим признаком панариция
являются: боль, обычно наиболее выраженная в центре гнойного очага,
особенно при локализации на ладонной поверхности пальца, где ткани
малоподатливые
и
обильно
снабжены
нервными
окончаниями.
Интенсивность боли зависит от стадии воспалительного процесса; она
усиливается при движении пальца. Всегда наблюдается местное повышение
температуры, отек, как правило, более выраженный на поверхности пальца.
Нарушается функция пальца. Достоверным признаком гнойного
расплавления служит флюктуация, которую редко удается определить из-за
глубокого расположения патологического очага.
Любая форма панариция, особенно глубокий, может привести к
тяжелым последствиям: гноеродные микророорганизмы могут попасть из
очага воспаления по лимфатическим и кровеносным сосудам в отдаленные
органы и ткани и вызвать их поражение; костный панариций может привести
к обезображиванию пальца; сухожильный и суставной – к неподвижности
пальца; в запущенных случаях глубокого панариция гной часто
распространяется на ткани ладони и далее на предплечье.
Диагностика. Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза,
осмотра, рентгенологических и других методов исследования. Важное
значение определения локализации гнойного очага – пальпация пуговчатым
зондом. Для каждой формы панариция характерны определенная зона
максимальной болезненности. Кожный, околоногтевой, подногтевой
панариций диагностируют на основании характерного расположения
гнойного очага. Распространение патологического процесса на подкожную
клетчатку при подкожном панариции удается выявить лишь во время
операции. Диагноз суставного панариция подтверждают на операции по
состоянию сухожилий, суставных поверхностей и окружающих тканей.
Рентгенодиагностика панариция осуществляется методом рентгенографии в
двух взаимно перпендикулярных проекциях.
271
Лечение больного панарицием должен проводить квалифицированный
врач-хирург. Операцию при тяжелых и осложненных формах следует
выполнять в условиях хирургического стационара. Лечение в амбулаторнополиклинических условиях проводится только при поверхностном
расположении гнойного очага. При необходимости повторных операций
больной должен быть госпитализирован в отделение гнойной хирургии.
Консервативно лечение возможно только в начальной (инфильтративной)
стадии. Широко применяют местную гипотермию, полуспиртовые повязки,
солевые и содовые ванночки, УВЧ-терапию, ультразвук, электрофорез
лекарственных веществ, рентгенотерапию. Эффективно антибиотики и
протеолитические ферменты. Большую роль играет иммунотерапия
(стафилококковый анатоксин, антистафилококковый гамма-глобулин,
гиперимунная антистафилококковая плазма и др.). Переход инфильтративной
формы воспаления в гнойную является абсолютным показанием к срочной
операции. Выбор доступа зависит от локализации гнойного очага.
Оптимальными являются среднелатеральные разрезы на фалангах пальца.
Операция заключается во вскрытии гнойного очага, иссечении
нежизнеспособных тканей и дренирование послеоперационной раны.
Средние сроки нетрудоспособности 25-30 дней.
ПАРОНИХИЯ
Паронихия – воспаление околоногтевого валика или валика,
окружающего основание ногтя.
Этиология и патогенез. Причинами развития являются попадание
патогенных микроорганизмов в ткани околоногтевого валика вследствие их
надрыва, заусеницы и повреждения во время маникюра.
Клиническая картина. Ногтевой валик опухает, резко краснеет и
становится болезненным. При давлении на ноготь наблюдают выделение изпод края валика гноя. Процесс иногда имеет длительное течение со
слабовыраженной вялой динамикой.
Лечение. В начале заболевания эффективна консервативная терапия.
Целесообразно применение ванночек, спиртовых компрессов и местное
введение антибиотиков. При скоплении гноя выполняется инцизия. Под
проводниковой анестезией проводят разрез по Клаппу – ногтевой валик
рассекают на несколько миллиметров и параллельно его краю. Рассеченный
валик сдвигают в проксимальном направлении и корень ногтя срезают. К
месту операции подводят тампоны с синтомициновой эмульсией или мазью
А.В.Вишневского.
ЭРИЗИПЕЛОИД
Эризипелоид (erysipeloides) (рожа свиней; эритема ползучая) – это
инфекционное заболевание, возбудителем которого является палочка свиной
рожи. Наиболее часто поражению подвергаются ткани кистей рук.
272
А)
Б)
Рис. 2. Эризипелоид
Этиология и патогенез. Возбудителем заболевания является палочка
свиной рожи. Заражение происходит контактным путем. Инкубационный
период длится 3-7 дней. Заболеванию подвержены главным образом
домохозяйки, а также рабочие, связанные с мясной и рыбной
промышленностью.
Патологоанатомическая
картина.
Обнаруживается
серозное
воспаление всех слоев кожи с сопутствующим прогрессирующим отеком,
лимфостазом и лимфангитом.
Клиническая картина. Уже в первый день от начала заболевания на
тыльной поверхности пальца кисти наблюдается яркое покраснение и отек,
которые
сопровождаются
зудом.
Общее
состояние
больного
удовлетворительное, температура в пределах нормы. На 10-12-й день
признаки острого воспалительного процесса затихают, однако воспаление
может перейти на другие пальцы и кисть и на кисть. Заболевание может
рецидивировать.
Дифференциальный диагноз. Эризипелоид следует отличать от
панариция, межфалангового артрита, рожи и дерматита.
Лечение. Иммобилизация пальца, применение пенициллино-новокаиновых
блокад, ультрафиолетовое облучение, рентгенотерапии, специфической
сыворотки.
ОСТЕОМИЕЛИТ
Остеомиелит (osteomyelitis) – гнойный воспалительный процесс,
поражающий костный мозг, кость и надкостницу.
Остеомиелиты делятся на 2 группы:
 травматические (инфекция попадает через рану при открытых
переломах или после операций на костях и суставах);
 гематогенный (инфекция попадает в костный мозг с током крови
из очагов хронической инфекции при снижении иммунитета).
В практической деятельности хирургам приходится иметь дело с
гематогенным остеомиелитом.
273
А)
В)
Б)
Г)
Рис. 3. Остеомиелит
Гематогенный остеомиелит
Этиология и патогенез. Наиболее часто возбудителем гематогенного
остеомиелита является золотистый стафилококк, реже – стрептококк,
пневмококк и кишечная палочка.
В результате развития гнойно-воспалительного процесса костный мозг
омертвевает и подвергается гнойному расплавлению, в результате
кортикальный слой кости лишается питания изнутри. Гной распространяется
под надкостницу и образуется субпериостальный гнойник. Лишенная
питания кость омертвевает с образованием участка остеонекроза. Давление
гноя внутри костномозговой полости ведет к всасыванию бактериальных
токсинов, что определяет выраженную интоксикацию и сильную боль в
конечности.
274
В случае перфорации гноем кости и надкостницы происходит
инфицирование мягких тканей с развитием остеомиелитической флегмоны.
На 3–4-й неделе при рентгенологическом исследовании определяются
очаги некроза кости, поскольку омертвевшая кость не подвергается
резорбции и сохраняет прежнюю плотность с образованием секвестральной
коробки и секвестра – полости содержащей свободно лежащий участок
кости. Кроме того, наблюдается утолщение надкостницы.
Классификация. В зависимости от характера течения заболевания
гематогенный остеомиелит разделяют на 3 вида:
 острый;
 хронический;
 первично хронический.
Острый гематогенный остеомиелит поражает преимущественно
длинные трубчатые (80-85%), реже плоские (9-13%) и короткие (6-7%) кости.
Клиническая картина. Заболевание обычно развивается остро, на фоне
снижения иммунитета после ангины, вирусной инфекции или гнойновоспалительного процесса, реже после ушиба конечности. Вначале
преобладают симптомы интоксикации с резким подъемом температуры до
39-40 С°, ознобом, общей слабостью, потливостью, головной болью, может
сопровождаться рвотой. Эти симптомы могут быть ошибочно приняты за
«вторую волну» инфекции.
В последующем появляются боли распирающего характера в
пораженной кости, которые усиливаются при осевой нагрузке. Местные
симптомы в виде покраснения кожи, отека и других признаков воспаления
появляются только в случае развития флегмоны, особенно в случаях
поражения бедренной кости, из-за большого объема мягких тканей вокруг.
Помимо флегмоны, остеомиелит может осложняться: сепсисом,
патологическими переломами с образованием ложных суставов,
контрактур. Смерть может наступить в результате выраженной
интоксикации и печеночно-почечной недостаточности.
Диагностика острого остеомиелита. Основным методом диагностики
является рентгенография, однако изменения появляются лишь через 2-3
недели: первым признаком является отслоение надкостницы, затем
появляется зона разрежения губчатой кости в области метафиза. Образование
секвестров происходит через 2-4 месяца после начала заболевания, то есть
при хроническом процессе.
Лечение острого остеомиелита: придерживаются общих принципов
лечения гнойной инфекции.
Комплексная
терапия
при
остром
остеомиелите
включает
антибактериальную терапию с использованием линкомицина или
цефалоспоринов.
Своевременное назначение антибиотиков значительно улучшает общее
состояние больного, снижает риск развития тяжелых осложнений и может
привести к регрессу заболевания.
275
Дезинтоксикационная терапия включает: переливание белковых
препаратов,
кристаллоидных
растворов
и
кровезаменителей
дезинтоксикационного действия, форсирование диуреза. При необходимости
используются методы экстракорпоральной дезинтоксикации. В обязательном
порядке используются иммунокоррекция и симптоматическая терапия.
Хирургическое лечение показано при развитии межмышечной флегмоны
или неэффективности консервативной терапии. Целью операции является
дренирование гнойного очага. Для этого производится трепанация кости в
месте ее максимального истончения (по данным рентгенологического
исследования), удаляют гной и некротизированные ткани, устанавливают
дренажи в костномозговой канал для проточно-промывного дренирования.
В послеоперационном периоде обязательно проводится иммобилизация
конечности до полного купирования воспалительного процесса.
Неправильное или несвоевременное лечение острого гематогенного
остеомиелита может привести к переходу в хронический процесс с
образованием наружных свищей, либо периодических обострений гнойного
процесса.
Диагностика хронического остеомиелита. При рентгенографии
определяются утолщение кости, полости в ней, секвестры, остеосклероз,
сужение костномозгового канала, утолщение надкостницы. Важное место в
диагностике свищевых форм занимает фистулография, а также томография,
сцинтиграфия и особенно компьютерная томография. В секвестральной
коробке имеется одно или несколько отверстий, через которые гной из
остеомиелитического очага вытекает в свищевые ходы.
Лечение хронического остеомиелита Основная цель лечения при
хроническом остеомиелите – ликвидация очага гнойно-деструктивного
процесса в костной ткани. Для этого необходимо комплексное воздействие,
сочетающее радикальное хирургическое вмешательство с целенаправленной
антимикробной терапией, дезинтоксикацией и активацией иммунных сил
организма. Операция показана всем больным, страдающим хроническим
остеомиелитом в стадии ремиссии или обострения, у которых на
рентгенограммах определяется очаг деструкции кости. Во время
хирургического вмешательства производится иссечение всех свищей после
фистулохромоскопии, трепанация кости с раскрытием остеомиелитической
полости на всем протяжении, секвестрэктомия, удаление из полости
инфицированных грануляций и гноя, а также внутренних стенок полости до
нормальной, неизмененной костной ткани. Заканчивают операцию
дренированием.
Первично хронический остеомиелит развивается в тех случаях, когда
инфекционный агент ослаблен и не способен вызвать гнойный процесс. Эти
виды гематогенного остеомиелита протекают латентно, сопровождаются
субфебрильной температурой, незначительной болью в пораженной кости.
В зависимости от преобладания того или иного компонента воспаления
(альтерация, пролиферация, экссудация) может развиваться три формы.
276
Преобладание альтерации приводит к образованию абсцесса Броди – в
губчатом веществе кости образуется полость размерами 1,5-5,0 см, выстлана
фиброзной капсулой, содержащая гноевидную или серозную жидкость.
Вокруг полости развивается склероз кости, как бы плотная капсула.
Диагностируется только рентгенологически.
Лечение: Трепанация полости, удаление гноя, биологическая
тампонада.
Преобладание пролиферации приводит к развитию склерозирующего
остеомиелита Гарре (osteomyelitis scleroticans Garre). Рентгенологически
обнаруживается веретенообразное утолщение диафиза на протяжении 8-12
см за счет выраженных плотных однородных компактных периостальных
наслоений, затемнение костномозгового канала за счет склероза вплоть до
полной облитерации.
Лечение консервативное (физиотерапия, грязелечение); иногда
продольная резекция кости.
Альбуминозный остеомиелит Оллье (osteomyelitis albuminosa Ollier)
описан в 1864 г., развивается при преобладании процесса экссудации. В очаге
скапливается серозная богатая белком или муцином жидкость. Заболевание
иногда осложняется деструкцией кости с образованием секвестров или
вторичным присоединением гнойной инфекции.
Лечение. Разрез, выскабливание острой ложкой. При отсутствии
деструкции кости – пункция, отсасывание содержимого, введение слабого
раствора йода.
Вопросы для самоконтроля:
1. Что такое панариций?
2. Назовите формы панариция согласно анатомической классификации?
3. Какие формы панариция относят к поверхностным, а какие к глубоким
в зависимости от распространенности воспалительного процесса?
4. Какой вид анестезии наиболее предпочтительный при хирургическом
лечении панариция?
5. Что такое паронихия?
6. Какой микроорганизм является возбудителем эризипелоида?
7. Люди какого рода деятельности наиболее подвержены развитию
эризипелоида?
8. Что такое остеомиелит?
9. На какие группы делятся остеомиелиты в зависимости от патогенеза
заболевания?
10. Назовите и охарактеризуйте основные формы хронического
остеомиелита.
11. Назовите основные принципы лечения остеомиелита?
Литература
8.
9.
Борота А.В. Общая хирургия. Учебное пособие для студентов международных
факультетов медицинских вузов III-IV уровней аккредетации. А.В. Борота, Ф.И.
Гюльмамедов, Л.И. Василенко, Г.Е. Полунин [и др.]. – Донецк, 2013. – С. 219-227.
Гостищев В.К. Общая хирургия. – М., "Медицина" - 2009. - С.376-403.
277
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Жученко С.П. Общая хирургия. – К., "Здоровье" - 2007. - С. 340-356.
Кованов В.В. "Оперативная хирургия и топографическая анатомия". М., "Медицина" 2005. - С.261-264.
Кондратенко П.Г. Хирургическая инфекция. Практическое руководство / П.Г.
Кондратенко, В.В. Соболев. – Донецк, 2007. – С. 28-46.
Петров С.В. Общая хирургия / С.В. Петров. – Санкт-Петербург, 2005. – С. 562-569, 575590.
Петров С.В. Общая хирургия / С.В. Петров. – Москва, 2010. – С. 578-586, 592-607.
Руководство по клинической хирургии / Дифференциальная диагностика и лечение
хирургических болезней / Под редакцией П.Г.Кондратенко . – Донецк, 2005. – С. 649-664.
278
21. Острая и хроническая специфические специфические
инфекции
В зависимости от характера возбудителя хирургическая инфекция
может быть: специфической и неспецифической.
При специфической инфекции течение патологического процесса
отличается от обычных вариантов неспецифической воспалительной реакции
как местными, так и общими проявлениями, которые обусловлены
специфичностью вида возбудителя.
В развитии неспецифической хирургической инфекции принимают
участие как патогенные, так и условно-патогенные аэробные и анаэробные
микроорганизмы, вызывая различные, но сходные по характеру клинических
проявлений заболевания. Характерными для данной группы заболеваний
является развитие общих клинических симптомов (лихорадка, общее
недомогание и др.), а также местных признаков воспаления (боль, краснота,
припухлость, местное повышение температуры, нарушение функции).
Следует отметить, что местные изменения в данном случае зависят от
локализации процесса и от реактивности организма.
Различают острую и хроническую специфические хирургические
инфекции.
Острая специфическая хирургическая инфекция. Столбняк
Столбняк - острая специфическая инфекция, вызываемая
спорообразующим анаэробом: палочкой столбняка Clostridium tetani.
Этиология и патогенез. Споры возбудителя Clostridium tetani могут
длительное время сохраняться в почве, и попадают в рану с грязью, пылью и
т.д. Инкубационный период столбняка составляет от 4 до 14 дней. В ране
столбнячная палочка размножается, и начинает выделять экзотоксин,
который содержит тетаноспазмин и тетаногемолизин. Тетаноспазмин нейротоксичен, действует на нервную систему, вызывает тонические и
клонические судороги мышц. Тетаногемолизин вызывает разрушение
эритроцитов крови.
Классификация. Основные клинические признаки заболевания.
В зависимости от распространенности процесса различают 2 формы
столбняка:
 местную форма;
 общая форма.
Местный столбняк характеризуется развитием судорог вблизи
входных ворот (подергивание мышц рядом с раной).
Общий столбняк проявляется общими признаками. Заболевание
начинается с головных болей, чувства тревоги, бледности кожных покровов,
потливости. Появляются подергивания в области раны, затем развиваются
тризм – ригидность жевательной мускулатуры, сардоническая улыбка –
279
спастическое сокращение мимической мускулатуры. Затем развивается
ригидность затылочных мышц, возникают тонические и клонические
судороги. Клонические судороги – это некоординированные подергивания
мышц, тонические судороги – это длительный спазм мышц. Классическим
примером тонических судорог является опистотонус, когда больной
выгибается дугой, опираясь только затылком и пятками. Судороги возникают
при любом раздражителе (звук, свет, прикосновение). В промежутках между
приступами остаются боли в мышцах и их ригидность, т.е. полного
расслабления мышц нет. Вначале приступы кратковременны, но постепенно
их длительность увеличивается, сила тяги мышц может быть такова, что
возможны их разрывы, отрывные переломы костей, при вовлечении в
процесс мышц диафрагмы и грудной клетки возможны нарушения дыхания
вплоть до асфиксии, с частым летальным исходом.
В зависимости от характера течения различают 3 формы столбняка;
 легкая;
 среднетяжелая;
 тяжелая.
При легкой форме отмечаются мышечные боли, затруднение глотания и
жевания, сардоническая улыбка. Судороги отсутствуют.
При среднетяжелой форме присоединяются одиночные приступы
судорог, опистотонус.
При тяжелой форме развиваются множественные (генерализованные)
судороги, затруднение дыхания, высокая температура, тахикардия.
Лечение. Принципы лечения:
 выведение из организма столбнячного экзотоксина;
 полноценная хирургическая обработка раны с удалением
инородных тел, нежизнеспособных тканей, с открытым ведением раны;
 введение лечебной дозы противостолбнячной сыворотки (ПСС)
взрослым 100000-150000 ME, детям – до 80000 ME. Сыворотку вводят
внутримышечно, по Безредко, в течение 2-3 суток;
 антибиотикотерапия – столбнячная палочка чувствительна к
пенициллину G, его применяют местно в дозе 10-40 млн ЕД;
 ГБО-терапия (гипербарическая оксигенация) – учитывая, что
столбнячная палочка является анаэробом;
 подавление рефлекторной возбудимости мускулатуры и
предупреждение судорог;
 охранительный режим: больного следует поместить в отдельную
затемненную палату, исключить шум. Применение седативных препаратов,
наркотических анальгетиков, аминазина. Тяжелые случаи судорог купируют
применением миорелаксантов, ИВЛ путем интубации трахеи или путем
трахеостомии.
 общеукрепляющая терапия. Инфузионная терапия в большом
объеме. Высококалорийное питание (зондовое кормление при тризме.
Профилактика вторичных осложнений (пневмонии, сепсиса и др.).
280
Профилактика столбняка:
Различают 1) плановую профилактику (вакцинацию) и 2) экстренную
профилактику столбняка.
Вакцинацию проводят в детстве с использованием вакцин:
АКДС –адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная,
АДС – адсорбированная дифтерийно-столбнячная. Взрослым
ревакцинации выполняют столбнячным анатоксином (АС) по 0,5 мл через
каждые 10 лет.
Экстренная профилактика столбняка проводится: при возникновении
любой случайной раны с нарушением целостности кожных покровов и
слизистых; при укусах животных и человека; при ожогах и отморожениях
П-Ш-1У степени; при внебольничных (криминальных) абортах; при родах
вне больничных учреждений; при проникающих повреждениях желудочнокишечного тракта; при гангренах и некрозах тканей, абсцессах; при
инородных телах и операциях по поводу удаления из тканей застарелых
инородных тел.
Экстренная профилактика может быть пассивной и активной.
Пассивная иммунизация заключается во введении готовых антител
путем применения противостолбнячной сыворотки (ПСС).
Активная иммунизация заключается во введении столбнячного
анатоксин (АС), содержащего ослабленные столбнячные токсины, против
которых в организме человека вырабатываются антитела.
Методика проведения экстренной профилактики столбняка:
Экстренная профилактика столбняка начинается с полноценной
хирургической обработкой ран, загрязненные почвой раны после обработки
не ушиваются, рана ведется открытым способом.
После хирургической обработки раны: если пострадавший не привит
против столбняка, либо проведен неполный курс иммунизации, либо нет
документального подтверждения проведенной вакцинации, либо после
полного курса прививок прошло более 10 лет – пострадавшему вводят 1 мл
СА и 3000 ME ПСС. Вместо ПСС может быть использован
противостолбнячный человеческий иммуноглобулин в дозе 250 ME.
Если пострадавший прошел неполный курс вакцинации, а с последней
прививки прошло не более 10 лет – больному вводят 0,5 мл СА. Экстренная
профилактика столбняка не проводится, если пострадавший имеет
документальное подтверждение о проведении полного курса вакцинации, и
после последней прививки прошло не более 10 лет.
СИБИРСКАЯ ЯЗВА
Этиология и патогенез. Сибирская язва – острая специфическая
инфекция, вызываемая сибиреязвенной палочкой (Bacillus antracis). Сибирская
язва является заболеванием животных (овцы, крупный рогатый скот, лошади,
олени). Человек заражается через шкуры, шерсть животных. Споры
сибиреязвенной палочки устойчивы к факторам внешней среды, могут
281
сохраняться в течение 2-З лет. Заражение происходит через раны кожных
покровов и слизистых человека, или через открытые волосяные фолликулы.
А)
Б)
Рис. 1. Сибирская язва
Классификация. Основные клинические признаки заболевания.
В зависимости от клинического течения выделяют 3 формы
заболевания:
 Кожная форма - характеризуется формированием
сибире-язвенного карбункула. Образуется чаще всего на голове, шее, руках.
Вначале (в зоне входных ворот) появляется пузырек с серозногеморрагическим содержимым и отеком тканей вокруг. После вскрытия
пузырька рана (язва) покрывается струпом черного цвета. Вокруг могут
появляться дочерние пустулы, после вскрытия которых язва увеличивается в
размерах. Отделяемое из язвы скудное гнойное. Увеличиваются регионарные
лимфоузлы.
 Кишечная форма – развивается при употреблении недостаточно
обработанного мяса зараженных животных. Характерно появление диареи;
исхудание больных. Часто заканчивается летально, диагноз устанавливается
только при вскрытии.
 Легочная форма – развивается при вдыхании спор сибиреязвенной палочки, чаще всего на фабриках и предприятиях, обрабатывающих
шерсть и кожу животных. Часто заканчивается летальным исходом.
Хирурги сталкиваются с кожной формой сибирской язвы, которая
может быть принята за трофическую язву или обычный карбункул.
Лечение сибирской язвы включает следующие мероприятия:
госпитализация, покой, пенициллинотерапия в больших дозах 5-20 млн ЕД в
сутки, или антибиотики широкого спектра действия; введение
специфической противосибиреязвенной сыворотки 50-150 мл; применение
препарата сальварсан.
Хирургическое лечение (вскрытие, иссечение, некрэктомия) абсолютно
противопоказано, т.к. при этом разрушается защитный грануляционный вал,
что приводит к генерализации процесса.
282
БЕШЕНСТВО
Бешенство – острое специфическое инфекционное заболевание,
поражающее ЦНС.
Этиология и патогенез. Бешенство вызывается вирусом бешенства.
Заболевание распространено среди диких (лисы, волки, барсуки) и домашних
животных (собаки, кошки). Человек может заразиться при укусе животных,
ослюнении поврежденных кожных покровов (микротрещины), попадании
капель в слизистые оболочки глаза, носоглотки, ротовой полости.
Инкубационный период 1-3 месяца.
Основные клинические признаки заболевания. Заболевание начинается с
головных болей, подергивания мышц, бессонницы, гидрофобии (водобоязнь).
Затем присоединяются судороги, конвульсии, психомоторное возбуждение,
агрессивность. Исход заболевания - летальный во всех случаях.
Диагностика. Специфических методов диагностики бешенства нет,
поэтому при любом укусе животных должна проводиться обязательная
иммунизация. Проводится наблюдение за укусившим животным: если оно
больно бешенством, то погибает в течение 10 суток.
Лечение. Первая помощь: укусы, раны и слизистые оболочки, куда
попала слюна животных, тщательно промываются водой с простым
(хозяйственным) мылом, раны обрабатывают йодной настойкой, края раны
иссекаются без ушивания раны, эпидемическое обследование случая укуса и
выявление контактных лиц проводит служба санэпиднадзора. Иммунизация
проводится в травмпунктах, при их отсутствии – в хирургических кабинетах
поликлиник, во всех районах имеется специально подготовленный специалист
– рабиолог – из числа травматологов или хирургов, который определяет лиц,
требующих проведения вакцинации. Иммунизация против бешенства
проводится антирабической вакциной. Всего выполняют 6 инъекций: в день
обращения пострадавшего, затем на 3, 7, 14, 30 и 90 сутки. Пассивная
иммунизация проводится специфическим иммуноглобулином.
ГАЗОВАЯ ГАНГРЕНА
Этиология и патогенез. Газовая гангрена – это инфекция,
вызываемая спорообразующими анаэробами (клостридиями): clostridium
perfringens, Сlostridium oedematiens, Сlostridium septicum, Clostridium
hystolyticum при их попадании в ткани организма при повреждении.
Классификация. Основные клинические признаки заболевания.
По форме развития различают:
 тканерасплавляющую форму;
 отечную форму;
 эмфизематозную форму;
 неполитическую форму;
 флегмонозную форму;
 смешанную форму.
283
А)
Б)
Рис. 2. Газовая гангрена
По характеру и локализации поражения различают:
Клостридиальный целлюлит – инфекция, развивающаяся в жировой
клетчатке (подкожной, межмышечной, клетчаточных пространствах). Всегда
сопровождается образованием газа в клетчатке, поражения мышц не
наблюдается. Боль выражена незначительно, местно определяется грязная
рана с неприятным запахом, серозно-гнойным экссудатом в клетчатке.
Клостридиальный
мионекроз
–
более
тяжелая
инфекция,
развивающаяся в мышцах, характеризуется бурным развитием, интоксикация
выраженная и опережает местные проявления заболевания. Клиника
характеризуется нарастающими болями, отеком и напряжением тка ей.
Отмечается эйфория и возбуждение больных. Местно в ране определяется
некроз мышц – мышцы в виде "вареного мяса", при иссечении практически
не кровоточат и не сокращаются. Газообразование наблюдается в более
поздние сроки. Отсрочка операции может быть смертельной для больного.
Диагностика. Характерная клиническая картина: высокая гипертермия,
тотальное нагноение раны с гнилостным запахом, газообразование, некроз
тканей.
Микроскопия нативного материала: исследование под микроскопом
мазков экссудата, при этом обнаруживаются анаэробы.
Газовая хроматография: исследование на хроматографе летучих
веществ (летучие жирные кислоты), образующихся при анаэробной
инфекции.
Бактериологический метод – выделение возбудителя инфекции.
Необходимо отметить, что выделение возбудителя затруднено, т.к. при
контакте с кислородом анаэробы погибают, и в обычных питательных средах
они не растут, поэтому большое значение имеет правильность забора
материала. Материал следует брать в герметично закрытые флаконы и
быстро доставить в баклабораторию. Флаконы должны быть заполнены
284
бескислородной газовой смесью (азот - 80%, водород - 10%, углекислый газ 10%). В баклаборатории материал высевают на плотные питательные среды
– кровяной агар, среды с тканью печени. Посевы помещают в анаэростаты,
инкубируют в течение 48 часов. При получении роста проводят
идентификацию возбудителя и определяют его чувствительность к
антибиотикам
Лечение. Принципы лечения:
1. предотвращение размножения и распространения анаэробной
инфекции:
 полценная хирургическая обработка ран без их ушивания;
широкое дренирование ран; некрэктомия;
 обработка ран кислородсодержащими антисептиками: перекисью
водорода, перманганатом калия, гипохроритом натрия;
 антибактериальная терапия: антибиотики пенициллинового и
цефалоспоринового ряда, метрагил, метронидазол, трихопол;
 специфическая сыворотка (противогангренозная сыворотка
100000 ME). Энзимотерапия -обработка ран протеолитическими
ферментами;
 применение ГБО-терапии (гипербарическая оксигенация).
2. Стимуляция защитных сил организма:
 гемотрансфузии, переливание плазмы;
 применение иммуностимуляторов;
 общеукрепляющее лечение.
3. Обезвреживание токсинов:
 введение специфических анатоксинов;
 инфузионная дезинтоксикационная терапия;
 применение гепарина.
4. Методы гравитационной хирургии:
 УФО крови;
 лимфосорбция;
 внутривенное лазерное облучение крови;
 ксеноспленосорбция – подключение свиной селезенки.
5. Хирургические методы:
 снятие швов и полное раскрытие ран;
 широкие разгрузочные лампасные разрезы;
 вскрытие
флегмон
с
проточно-аспирационным
дренированием;
 полная некрэктомия до чистой раны;
 высокая ампутация конечности без ушивания культи.
285
ДИФТЕРИЯ РАН
Дифтерия ран (diphtheria vulneris) – острое специфическое инфекционное
заболевание, часто сопровождающееся скудной локальной картиной и тяжелой
общей интоксикацией организма с поражением сердца, почек, нервной системы.
Этиология и патогенез. Развивается в результате проникновения в рану
палочки Леффлера (Corynebacterium diphtheria). Данное заболевание благодаря
проведению широких профилактических мероприятий стало большой редкостью.
Однако возникновение его возможно, особенно в детском возрасте, в случае
обсеменения ранее существовавших ран или язв. Учитывая тот факт, что в
последние годы имеется тенденция к воздержанию от вакцинации у детей,
вероятность увеличения частоты встречаемости данной патологии существенно
возрастает.
Основные клинические признаки заболевания. При дифтерии ран
отмечается образование фиброзных пленок серого, серо-желтого цвета, плотно
спаянных с подлежащими тканями. При попытке снять пленку образуется
кровоточащая ранка с некротическими тканями. Окружающие ткани
инфильтрированы, края раны красного цвета, а регионарные лимфатические
узлы увеличены. Заболевание сопровождается умеренным недомоганием и имеет
затяжной характер. Течение раневого воспаления вялое. Более тяжелые
проявления заболевания наблюдаются при присоединении гноеродной инфекции
или возникновении осложнений со стороны сердечнососудистой системы.
Диагностика. Клинически распознать дифтерию ран трудно, поэтому
необходимо проводить микроскопическое исследование патологического
материала в препаратах, окрашенных по Граму, Нейссеру, Леффлеру. Дифтерию
ран следует отличать от неспецифической раневой инфекции, туберкулеза,
эризепелоида и укушенных ран при бешенстве.
Лечение следует начинать как можно раньше, сразу же после установления
диагноза. Осуществляют в подкожном или внутримышечном введении
противодифтерийной сыворотки в дозе 2000—4000 АЕ с предварительной
десенсибилизацией путем подкожного введения сначала 0,1 мл, через 30 мин 0,2
мл и через 1—2 ч остальной дозы. Необходима также полная изоляция больного.
Местно раны лечат с применением антисептиков и повязок, пропитанных
специфической сывороткой.
Хроническая специфическая хирургическая инфекция.
Хирургический туберкулез
К группе хирургического туберкулеза относят: костно-суставной
туберкулез, туберкулез лимфатических узлов, серозных полостей,
кишечника, почек и половых органов, а так же некоторые формы легочного
туберкулеза.
Этиология и патогенез. Возбудителем туберкулеза является
туберкулезная палочка Р.Коха (Mycobacterium tuberculosis, typus humanus
1882). Широко распространена во внешней бреде, устойчива к высушиванию
и к другим физическим и химическим факторам.
286
Инфицирование происходит следующими путями: воздушнокапельным (85-90% случав); через пищеварительный тракт при употреблении
зараженных мясо-молочных продуктов (существует так же вероятность
самозараження при заглатывании инфицированной мокроты; через
повреждения кожи и слизистых, в том числе через язвы и пролежни; через
инфицированную плаценту (врожденный туберкулез).
Основные клинические признаки заболевания. При попадании в ткани
туберкулезная палочка развивает местную хроническую воспалительную
реакцию. Развивается специфическая гранулема, так называемый
туберкулезный бугорок (tuberculum), в котором при микроскопическом
исследовании обнаруживаются гигантские клетки Пирогоав-Лангханса,
между которыми располагаются туберкулезные микобактерии и
эпителиоидные клетки. Вокруг туберкулезного бугорка возникает скопление
лимфоцитов. Затем в центре бугорка наступает специфический так
называемый казеозный (творожистый) некроз. При слиянии нескольких
микроскопических узелков развивается более крупный узел величиною с
маковое или просяное зерно, различимый невооруженным глазом. Слиянием
нескольких таких узлов формируется туберкулезный очаг. В свою очередь, в
этом очаге либо происходит некроз и казеозный распад тканей, либо в нем
отлагаются соли кальция и врастает соединительная ткань (некрозу
способствуют протеолитические ферменты).
Считается, что при высокой сопротивляемости происходит
обызвествление туберкулезного очага и его инкапсуляция. Однако позже, под
влиянием неблагоприятных условий(голодание, гипо - и авитаминозы,
инфекционные заболевания, хроническая алкоголизация, наркомания),
туберкулезный процесс может дать новую вспышку. Туберкулезная палочка
может распространяться 3 путями: контактным, лимфогенным и
гематогенным. Одним из основных барьеров на путях распространения
инфекции являются лимфатические узлы, в которых происходит задержка
возбудителей. В результате могут возникнуть гигантские пакеты из
лимфоузлов (лимфаденит), характерные для туберкулеза лимфатических
желез. Иногда происходит генерализация туберкулезного процесса
гематогенным путем и, вследствие заноса инфекции, появляются вторичные
очаги в отдаленных органах и тканях. Подобный путь характерен и для
костно-суставного туберкулеза.
Костно-суставной туберкулез. Эпидемиология костно-суставного
туберкулеза в последнее десятилетие претерпела существенные изменения.
Если в предыдущие десятилетия костно-суставным туберкулезом
преимущественно болели дети, то в настоящее время заболеванию чаще
всего подвергаются люди преклонного возраста (П.Г.Корнеев 1973). Более
того, у пожилых людей в последнее время на долю костно-суставного
туберкулеза приходится 72-75% всех заболеваний туберкулезного характера
у лиц этой возрастной группы.
Чаще всего костно-суставной туберкулез поражает поясничные и
грудные позвонки (туберкулезный спондилит, составляет 40% случав всех
287
форм костно-суставного туберкулеза). Нередко встречается туберкулез тазобедренного (20%) и коленного (15%) суставов. Гораздо реже выявляют
туберкулез плоских костей ребер, грудины, костей черепа, запястных костей
и фалангов (spina ventosa), а также туберкулез плечевого и голеностопного
суставов.
На развитие различных форм костно-суставного туберкулеза влияют
травмы тела и степень вирулентности инфекции, однако главную роль
играют степень сопротивляемости организма. Если сопротивляемость быстро
падает, как это бывает, например, у детей после перенесенной инфекционной
болезни, то процесс(латентная инфекция) может быстро активизироваться.
Паталого-атнатомическая картина. В основе изменений лежит
возникновение и развитие специфической туберкулезной гранулемы.
Костный
туберкулез
характеризуется
возникновением
специфического возбудителя и, наподобие возникновения неспецифического
остеомиелита, высокой степени сенсибилизации аллергизации больного
(С.И.Дережанов). Процесс в первую очередь затрагивает метафазы и
эпифизы трубчатых костей, в которых развивается казеозный распад тканей.
В кости образуются небольшие полости, в которых содержатся центрально
расположенные мягкие округлые секвестры, на подобие таящего куска
сахара. В окружающих мягких тканях развивается реактивное воспаление.
При туберкулезном остеомиелите (остите) губчатое вещество
позвонков подвергается быстрому некротизированию, сопровождающемуся
казеозным распадом тканей. В области некроза развивается холодный
натечный абсцесс. Патологический процесс затрагивает главным образом
переднюю часть тела позвонка, при этом разрушенная часть «наседает» на
нижележащий позвонок, в результате чего развивается деформация
позвоночника – появляется горб (gibbus). Туберкулезная деформация
позвоночника имеет клиновидную форму. Холодный абсцесс может
проникать на значительное расстояние от первичного очага, следуя вдоль
поясничной и подвздошно-поясничной мышц вниз до паховой области, даже
выходить на переднюю поверхность бедра. Холодный абсцесс – так
называемая мешковидная гранулема – одновременно является воспалением
рыхлой соединительной ткани и ее пространств.
Целесообразно выделять первичный остит (преартритическая форма) и
вторичный артрит (артритическая форма), для которого характерно
проникновение процесса в суставную полость.
Суставной туберкулез начинается подобно первичному оститу,
однако при этой форме процесс затрагивает прилежащий к суставу губчатый
слой кости. Различают синовиальную, фунгозную и костную формы
суставного туберкулеза.
Синовиальная форма характеризуется повышенным выделение
экссудата из синовиальных оболочек сустава. Экссудат может подвергнуться
полному рассасыванию либо происходит отложение фибрина – так
называемые рисовые зерна, что приводит к ограничению движений больной
конечности.
288
Фунгозная форма возникает тогда, когда доминируют процессы
продуктивного воспаления. Грануляционная ткань быстро заполняет всю
суставную полость, врастает в капсулу сустава и в окружающие мягкие
ткани. В результате сустав заметно увеличивается в размерах, кожа над ним
становится бледной и утонченной, возникает «белая опухоль» (tumor albus).
Из синовиальных оболочек в полость сустава и в подкожные ткани врастают
ветвеобразные
грануляционные
выросты
(lipoma
arborescens).
Грануляционная ткань врастает и в кость; суставная полость сужается из-за
сближения концов костей и выявляется так называемая костоеда (caries
sicca).
Костная форма суставного туберкулеза характеризуется признаками
первичного остита на фоне реактивного воспаления сустава.
Воспалительный процесс нередко носит инфильтративный характер,
вызывает нарастающую контрактуру сустава, сопровождается образованием
свищей с возникновением патологических вывихов, а также присоединением
вторичной инфекции.
Основные клинические признаки заболевания. Костно-суставной
туберкулез характеризуется постепенным началом. Только по истечении
длительного времени появляются местные симптомы: боли, ограничение
функции, деформация пораженной конечности или нарушение осанки,
атрофия мышц. Распространение процесса зависит от разнообразных
факторов: его локализации, реактивности организма, возраста больного и др.
Боли возникают в связи с токсическим раздражением нервных окончаний,
либо из-за их сдавливания воспалительным инфильтратом. Боли носят
постоянный или перемежающийся характер, нарастают при повышении
нагрузки на тело либо пораженную конечность. Иногда отмечается
рефлекторное распространение болей по ходу крупных нервных стволов,
которое наблюдается вдали от очага воспаления. Например, при
патологическом процессе в тазобедренном суставе боли выявляются в
области коленного сустава в связи с раздражением бедренного и
запирательного
нервов.
Остит
нижних
грудных
позвонков,
сопровождающийся холодным натечным абсцессом, нередко вызывает
неопределенные боли на передней поверхности живота и в области бедра.
Отмечаются ночные боли.
Рефлекторное ограничение функции конечности наблюдается уже в
начальной стадии развития костно-суставного туберкулеза. Больной
старается щадить пораженную конечность, придавая ей положение, при
котором уменьшаются боли. Например, больной грудным или поясничным
спондилитом, чтобы взять предмет, лежащий на полу, сначала сядет на
корточки (с целью щажения спины) и лишь затем возьмет его. Вынужденные
положения конечностей создают устойчивые суставные контрактуры,
которые сопровождаются соответствующими анатомическими изменениями.
В связи с длительным ограничением функции и воздействием токсинов
развиваются нарушения нервной трофики и возникает прогрессирующая
мышечная атрофия. Характерно, что одновременно с развитием мышечной
289
атрофии появляется склероз кожи и подкожных тканей и возникает отек
конечностей. Складка кожи с подкожной клетчаткой на больной конечности
всегда толще, чем на здоровой (симптом Александрова). Утолщение кожной
складки обнаруживается по всей длине конечности, вне зависимости от того,
где располагается патологический процесс. Изменение суставных контуров,
деформация пораженной конечности появляются в более поздние сроки.
Скопление жидкости легче обнаружить на тех суставах, которые имеют
поверхностное расположение. Выявляют флюктуацию, а в области коленного
сустава – баллтирование надколенника. В неясных случаях прибегают к
пункции сустава.
Сустав нередко веретенообразно утолщен, с бледной и утолщенной
кожей над ним. Открываются свищи, из которых выделяется жидкий гной,
хлопья фибрина и продукты казеозного распада тканей, иногда мелкие
костные секвестры. Свищевое отверстие заполнено бледным, вялыми
грануляциями. Иногда возникают множественные свищи, которые
представляют определенную опасность в связи с возможностью наслоения
вторичной инфекции.
Холодные абсцессы характеризуются выпячиванием и припухлостью
кожи в паховой области, реже в районе бедра. Определяется флюктуация.
Кожа над образованием имеет обычный цвет, местная температура
нормальная. При пункции эвакуируют гной. При бактериологическом
исследовании обнаруживают туберкулезные палочки. Со временем кожа над
образованием воспаляется, возникают свищи, из которых в большом
количестве выделяется гной.
В начальной стадии заболевания общая симптоматика выражена
слабо. Наблюдается субфибрильная температура, медленно нарастающая
слабость, анемия. Присоединение гнойных осложнений либо вторичной
инфекции сопровождается: ухудшением общего состояния, резко
повышается температура, появляются сильные боли, наблюдаются высокий
лейкоцитоз и повышенное СОЭ. Из осложнений следует отметить:
амилоидоз паренхиматозных органов; существует опасность возникновения
милиарных форм туберкулеза.
В поздней постартрической стадии костно-суставного туберкулеза
отмечаются деформации суставов и позвоночника, укорочение конечностей,
изменение осанки, патологические переломы и вывихи. При туберкулезном
спондилите иногда процесс переходит на спинной мозг, в результате чего
могут возникнуть парезы и параличи.
Диагностика. Для постановки диагноза важную роль играет
рентгенологическое исследование. Производятся повторные томограммы
костей и прицельные рентгеновские снимки.
Летальность в последние годы заметно снизилась. Она варьирует от
1-3%, главным образом, связана с возникновением сепсиса, амилоидозом
внутренних органов и развитием милиарного туберкулеза.
Дифференциальный диагноз. От костно-суставного туберкулеза следует
отличить подострые и первичные хронические неспецифические
290
остеомиелиты (для последних характерны периостальные наслоения,
которых не бывает при туберкулезе), сифилис костей и суставов, костные
опухоли, инфекционные артриты (гонорейные, тифозные, скарлатинозные,
постгриппозные), посттравматические, ревматические, эндокринные
артриты, а также изменения при сирингомиелии и остеохондропатиях.
Лечение. Важное значение костно-суставного туберкулеза имеет
ранняя диагностика именно в тот период, пока еще не наступили
деструктивные процессы в костях и суставах, не возникли свищи и не
присоединилась вторичная инфекция. Лечебные мероприятия делятся на
общие и местные. По своей значимости общее лечение при туберкулезе не
может быть сравнимым ни с одной другой инфекцией. Костно-суставной
туберкулез лечится в специализированных противотуберкулезных
больницах, санаториях и диспансерах.
Мероприятия общего лечения ставят целью поднять сопротивляемость
организма, повысить его иммуно-биологические свойства и активизировать
регенеративные процессы. Особое значение имеет полноценное питание,
свежий воздух и солнечная радиация, трудовая терапия, лечебная
физкультура, применение препаратов крови и химиотерапевтических
средств.
Важно длительное пребывание на свежем воздухе. Солнечная радиация
заметно повышает сопротивляемость организма. Дефицит гелиотерапии
(особенно в зимний период) возмещается искусственным УФО-облучением.
Климатотерапия желательна в южной приморской зоне (Крымское
побережье, Кавказ).
Особое место в лечении костно-суставного туберкулеза занимает
антибактериальная терапия: канамицин, парааминосалициловая кислота
(ПАСК), фтивазит, рифадин, этамбутол и др. Современные средства
заметно улучшили результаты лечения. Канамицин или пасомицин
назначается в дозах 1-2 г в день(детям 0.5-1 г) в течение нескольких месяцев
обычно в комбинации с ПАСК-ом (6-10 г) либо с бепаском и фтивазидом,
тубазидом, салузидом, стрептомицином, этамбутолом или рифадином (по
10000 ЕД 2-3 раза в сутки). Лечение костно-суставного туберкулеза
туберкулином потеряло свое значение.
Местная терапия связана с консервативными и оперативными
мероприятиями, взаимно дополняющими друг друга.
Главной задачей консервативных мероприятий является разгрузка
костей и суставов, иммобилизация их и обеспечение покоя. Используют
вытяжение, гипсовые повязки и кроватки. Применяют лейкопластырное и
манжетное вытяжение, круговые гипсовые повязки и лонгеты. Гипсовые
повязки меняют каждые 4-6 недель, одновременно производя этапную
редрессацию. При туберкулезном поражении позвоночника у детей больного
помещают в гипсовую кроватку, которую с ростом ребенка следует
обновлять. Нередко в такой кроватке ребенка держат 1-2 года, а в
последующем применяют гипсовые корсет либо специальные пластмассовые
фиксаторы.
291
В постартрическом периоде применяют местные физиотерапевтические
процедуры. При наличие свищей рекомендуется гелио-неоновая лазерная
терапия с воздействием красным монохроматическим светом (лазер ЛГ-75
мощности 25мВ, длительность сеанса 10-15 мин).
Применяются различные хирургические методы: пункции, вскрытие
абсцесса, суставные резекции, ампутации, костно-суставные пластики,
иммобилизирующие и корригирующие ортопедические операции.
Пункции применяются с диагностической и лечебной целью. При
наличии холодного абсцесса игла вводится косо сверху- вниз, чтобы канал
после укола спался и не возникал свищ. Отсасывают гной, полость абсцесса
промывают и вводят 1 г канамицина, 10-15 мл 10% р-ра ПАСКа либо 2-3 мл
йодоформной эмульсии. Абсцессы пунктируются неоднократно до
прекращения накапливания гноя.
Следует остерегаться широкого вскрытия абсцесса, особенно в случае
ошибочного диагноза. Радикальное удаление абсцесса сочетают
с
некрэктомией и последующим промыванием полости, а также иссечением
инфильтрированных мягких тканей. Свищевые ходы промывают раствором
рифадина и ПАСКом.
Оперативное лечение. Костные резекции применяют только после
затихания активного туберкулезного процесса. У детей от проведения
резекции костей следует воздерживаться. Целесообразнее выполнить
пластику костей или суставов. С этой целью используются консервированные
аллотрансплантаты, в т.ч. целых суставов. Оптимальным методом
оперативного лечения является эндопротезирование, которое обеспечивает
полную подвижность сустава. Ампутацию применяют при полном распаде
костей и суставов, когда нарастает угроза возникновения сепсиса. Изредка
показаны ортопедические операции (коррегирующие остеотомии),
экономные резекции сустава, фиксация позвоночника, внесуставной артродез
и др.)
Туберкулезный лимфаденит поражает примерно треть всех
заболевших
хирургическим
туберкулезом.
Различают
туберкулез
бронхиальных (заражение происходит воздушным путем), мезентериальных
(заражение через органы пищеварения) и шейных лимфоузлов (чаще всего
туберкулез поражает лимфатические узлы шеи, подчелюстные и
надключичные лимфоузлы).
Основные клинические признаки заболевания. Болезнь имеет
хроническое течение. Общее состояние больного удовлетворительное.
Температура субфебрильная. Иногда наблюдают изолирование одно- или
двустороннее воспаление лимфоузлов (лимфоденит). Нередко отмечается
обостреннее процесса, заболевание носит сезонный характер – летом
лимфоузлы уменьшаются, а зимой увеличиваются.
Дифференциальный диагноз. Заболевание следует отличать от
актиномикоза, лимфогранулематоза, лимфосакромы и некоторых других
заболеваний крови.
292
Лечение. Используются методы консервативного и оперативного
лечения. Консервативная терапия, в принципе, сходна с методами лечения
туберкулеза иной локализации. В лечении используется гелиотерапия,
ультрафиолетовое и рентгеновское облучение, слабые дозы гелио-неоновой
лазерной терапии. Широко применяются антибактериальные препараты.
Оперативное лечение применяют в случае сдавливания кровеносных
сосудов, шеи нервов либо дыхательных путей увеличенными лимфоузлами:
производят экстирпацию конгломерата лимфоузлов (лимфоденэктомия). В
пред- и послеоперационном периоде широко применяют специфические
антибактериальные препараты.
АКТИНОМИКОЗ
Актиномикоз является хроническим специфическим инфекционным
заболеванием, характеризующимся развитием плотного инфильтрата, в
которых обнаруживаются специфические друзы грибов.
Этиология и патогенез. Возбудителем заболевания является особые
грибы Actinomyces israeli, грамположительные микроорганизмы из группы
грибов Fungi imperfecti, а также Actinomyces naestundii растений, широко
распространены в природе. При вдыхании пыль, содержащая эти грибы,
попадает в легкие. При жевании стебельков грибы могут попасть в
кишечник.
В тканях животных и человека грибами формируются зерноподобные
образования, называемые друзами. В центре друзы наблюдается
переплетающиеся между собой нити, которые в наружной зоне переходят в
характерные, схожие с булавочкой, окончания. В питательной среде грибы
растут в виде сапрофитов, особенно в кариозных зубах, в криптах
увеличенных миндалин. В случае повреждения слизистых грибы внедряются
в ткани, в которых развиваются инфильтрат деревянной плотности.
Основные клинические признаки заболевания. Инкубационный период
длится несколько дней, иногда месяцев. Твердые инфильтраты имеют
различную локализацию, чаще всего (около 50%) заболевание поражают
нижнюю челюсть и шею. Со временем инфильтрат подвергается распаду,
развиваются множественные свищи, выделяется гной, в котором можно
обнаружить друзы гриба в виде желтоватых зернышек. Кожа вокруг свищей
становится темно-синего либо багрового цвета.
В случае поражения легких в их нижних долях развивается
перифокальная пневмония, абсцессы легких и вторичные бронхоэктазы.
Процесс переходит на стенку грудной клетки, диафрагму, образуются
межреберные свищи. Из органов брюшной полости чаще всего поражается
слепая кишка. Возникает уплотнение, напоминающее аппендикулярный
инфильтрат, которое со временем открывается свищем на передней
брюшной стенке.
Дифференциальный диагноз. Актиномикоз следует отличать от
тубекулещного лимфоденита, злокачественных и доброкачественных
опухолей. Для установления диагноза проводят внутрикожные пробы и
серологические реакции с актинолизатом, исследуют гной на наличие друз.
293
Лечение. Применяется комплексная терапия, которая должна быть
длительной, но не всегда бывает эффективной. Применяют антибиотики,
йодистые препараты, рентгеноблучение, переливание компонентов крови, а
также специфические актинолизаты. Актинолизаты вводят внутрикожно или
внутримышечно дважды в неделю, начиная с 0,5 мл; дозу последовательно
повышают на 0,1 мл (До 2,0 мл). На курс полагается 20 – 25 инъекций; курс
лечения можно повторить через 2-3 месяца. По возможности плотный
инфильтрат удаляют, иногда дренируют очаги скопления гноя.
СИФИЛИС КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
Сифилис является специфическим хроническим заболеванием, которое
возникает в результате контактной инфекции (редко – трансфузионно).
Этиология и патогенез. Возбудитель сифилиса – бледная трепонема
(treponema pallidum). Она проникает через мельчайшие дефекты кожи или
слизистых оболочек и вызывает комплекс местных и общих реакций.
Первичный сифилитический аффект – твердый шанкр (ulcus durum) –
преимущественно локализуется: на наружных половых органах, в области
щек, губ, подбородка, на языке и мягком небе, миндалинах и ягодичных
складках, в подмышечной впадине и заднем проходе, на сосках молочных
желез, а также на пальцах кисти.
Кости и суставы обычно поражаются вторичным сифилисом либо в
позднем периоде заболевания (четвертичный сифилис); кости чаще всего
поражаются четвертичным сифилисом.
Основные клинические признаки заболевания. Во вторичном периоде
сифилиса могут возникнуть болезненные костные наслоения – так
называемый люэтический (сифилитический) периостит. Чаще всего
периостит развивается: в костях черепа, большеберцовой кости и в ребрах.
Для него характерны ночные боли. Аналогичные изменения наблюдаются
также в случаях врожденного сифилиса. Особенно характерные изменения в
большеберцовой кости, которая деформируется и принимает саблевидную
форму.
В четвертичном периоде в костях образуются гуммы (gummae).
Процесс захватывает не только надкосницу, но и саму кость (ostitis) и
костный мозг (osteomyelitis). При образовании гуммы одновременно
происходят два процесса – разрушение кости и ее образование. Чаще всего
гуммы наблюдают в ребрах, в грудине, в костях предплечья или голени.
Мелкие кости подвергаются полному разрушению. Возникают язвы,
окруженные плотным кожным валиком. При заживлении язв остаются
большие звездообразные рубцы, тесно спаянные с костью. Выделяют моно- и
полиартриты в коленном, голеностопном, локтевом суставах.
Дифференциальный диагноз. Заболевание следует отличать от костного
туберкулеза, хронического остеомиелита, злокачественной опухоли
(саркомы). Значительную роль в постановке правильного диагноза играет
серо- и ликворологическая диагностика (классические реакции Вассермана и
294
Кана, их модификация), а также положительные результаты при применении
специфического противосифилитического лечения.
Лечение. Лечение сифилиса, в т.ч. костей и суставов, специфическое.
Только в случае наслоения вторичной инфекции необходимо хирургическое
вмешательство.
Вопросы для самоконтроля:
1. Каковы принципиальные отличия специфической и неспецифической
хирургической инфекции?
2. Какой микроорганизм является возбудителем столбняка?
3. Какие формы столбняка выделяют в зависимости от характера течения?
4. Какой микроорганизм является возбудителем сибирской язввы?
5. Среди людей какого рода деятельности заболеваемость сибирской
язвой выше?
6. Какое заболевание может развиться у человека при укусе животным?
7. Какое заболевание развивается у человека при участии анаэробных
спорообразующих микроорганизмов рода clostridium?
8. Какое заболевание развивается при попадании в рану Corynebacterium
diphtheria и характеризуется образованием фиброзных пленок серого, серожелтого цвета, плотно спаянных с подлежащими тканями?
9. С какими заболеваниями следует дифференцировать костно-суставной
туберкулез?
10. Что является возбудителем сифилиса?
Литература
1.
Борота А.В. Общая хирургия. Учебное пособие для студентов международных
факультетов медицинских вузов III-IV уровней аккредетации. А.В. Борота, Ф.И.
Гюльмамедов, Л.И. Василенко, Г.Е. Полунин [и др.]. – Донецк, 2013. – С. 228-246.
2.
Кондратенко П.Г. Хирургическая инфекция. Практическое руководство / П.Г.
Кондратенко, В.В. Соболев. – Донецк, 2007. – С. 72-110.
3.
Косинец А.М. Инфекция в хирургии: руководство. – Витебск: изд-во ВГМУ, 2004.
– 512 с.
4.
Нартайлаков М.А. Общая хирургия: учеб.пособие. – Ростов н/Д.: Феникс, 2006. –
256 с.
5.
Петров С.В. Общая хирургия / С.В. Петров. – Санкт-Петербург, 2005. – С. 591-620.
6. Петров С.В. Общая хирургия / С.В. Петров. – Москва, 2010. – С. 608-624.
7. Хирургические инфекции: руководство /под ред. И.А.Ерюхина, Б.Р.Гельфанда, С.А.
Шляпникова. – М.: Питер, 2003. – 853 с.
8. Чернов В.Н. Общая хирургия: практ.занятия; учеб.пособие. – М., 2004. – 522 с.
295
22. Заболевания периферических сосудов
На протяжении многих столетий, вплоть до начала XX века, основной
операцией при повреждениях и некоторых заболеваниях магистральных
артерий и вен являлась перевязка сосудов. Господствовавшее в то время
мнение о неизбежном тромбозе сосуда в области шва не позволяло надеяться
на благополучный исход восстановительных операций, хотя идеи о
сберегательном подходе в лечении повреждений сосудов высказывались
отечественными хирургами более 150 лет назад. Так, А.Чаруковский в 1836 г.
писал, что "...если только можно надеяться сохранить диаметр сосуда, то
не должно накладывать лигатуры, но всеми способами хирургии
споспешествовать благотворной цели натуры".
Н.И.Пирогов, разработавший классические хирургические доступы к
аорте и магистральным артериям, в 1865 г. дал подробное описание
патологии, клиники и лечения ранений сосудов и опроверг догматические
взгляды о бесперспективности шва сосудов выводами из ряда наблюдений
повреждений артерий с сохранившейся или восстановившейся впоследствии
их проходимостью.
Мировой приоритет наложения прямого сосудистого анастомоза
принадлежит выдающемуся отечественному хирургу и физиологу Николаю
Владимировичу Экку, который впервые в мире в 1877 г. осуществил
сшивание воротной и нижней полой вены в эксперименте (фистула Экка).
Работами П.И.Тихова, А.С.Ясиновского, Н.И.Напалкова и др. авторов была
окончательно доказана ошибочность точки зрения о неизбежности тромбоза
в области шва сосуда и положено начало хирургии сосудов.
В 1886 г. М.В.Орлов пристеночно ушил поврежденную во время
операции подколенную артерию, а в 1894 г. Г.Ф.Цейдлер наложил
пристеночный шов на подколенную вену. В 1895 г. В.Г.Цеге-Манфейтель
ушил дефект бедренной артерии после аневризмэктомии, а еще через 4 года
ушил обширную рану нижней полой вены.
Метод пересадки вены в дефект артерии, предложенный А.Каррелем
(1905), получили довольно широкое распространение. А. Каррель в 1912 г.
получил Нобелевскую премию за разработку видов сосудистого шва, один из
которых в настоящее время существует как шов Карреля.
В 1913 г. Ю.Ю.Джанелидзе впервые в мире успешно ушил ножевую
рану восходящей части грудной аорты.
После открытия J.D.McLean (1916) и применения в клинике гепарина
С.Н.Best (1936), развития рентгеноконтрастных методов исследования
сосудов реконструктивные и пластические операции на сосудистой системе
стали находить все большее признание.
В 1923 г. во Франции R.Leriche впервые высказал мысль: "Идеальное
лечение, по всей видимости, состоит в резецировании облитерированной
зоны и, если это возможно, восстановлении артериальной проходимости".
Первое протезирование бедренной артерии было произведено в 1935 г.
Н.А.Богоразом, который "...с успехом заместил почти полностью удаленную
296
бедренную артерию большой подкожной веной" (цит. по А.Н.Филатову с
соавт., 1960).
16 декабря 1960 г. А.А.Шалимов впервые в нашей стране при
шунтировании подвздошного и бедренного сегментов использовал принцип
«in situ». Шунтом являлись одноименные подвздошные и бедренные вены
после предварительного иссечения клапанов посредством множественных
флеботомий.
Мировой приоритет первого клинического применения лазерной
ангиопластики принадлежит R.Ginsbuig и соавт. (1984) из Медицинского
центра Стендфордского университета, когда больному с распространенной
атеросклеротической окклюзией магистральных артерий нижней конечности
в качестве альтернативы ампутации была произведена лазерная
реканализация устья глубокой артерии бедра с хорошим ближайшим и
отдаленным результатом.
Год
180-210гг.
1570г.
1785г.
1793г.
Автор
Гален
Паре
Хантер
Дешамп
Работа
Описывает изолированную перевязку сосуда.
Описывает перевязку сосуда в ране en masse
Описывает перевязку сосуда па протяжении
Возрождает принцип изолированной перевязки
сосудов, для чего предлагает лигатурную иглу.
1823г.
И.В. Буяльский Описывает перевязку магистральных сосудов
Формулирует три закона образования фасци1829-1856 Н.И.Пирогов
льиых влагалищ сосудисто-нервных пучков,
пишет брюшной аорты при аневризме паховой
области легко выполнимым и безопасным
вмешательством» и «Что наблюдается при
операциях перевязки больших артерий».
Впервые в мире накладывает прямой сосудистый
1877г.
Н.B. Экк
анастомоз (порто-кавальный)
1895г.
И.Ф. Сабанеев Попытка прямой эмболэктомии из бедренной
артерии
Непрямая эмболэктоммя бифуркации аорты
1897г.
P.P. Вреден
Работы по реплантации конечностей и
1902
Алексис
трнсплантации органов с применением
Каррель
сосудистого шва
Впервые в мире успешно ушивает ножевую рану
1915г.
Ю.Ю.
восходящей части грудной аорты
Джанелидзе
Разработаны принципы искусственного крово
1920-1925 С.С.
обращения и создан первый в мире аппарат
гг.
Брюхоненко
искусственного кровообращения (АИК)
Попытки наложения сосудистого шва при травме
1941-1945 Военные
сосудов - в 0,8% (Б.В.Петровский, СССР), 1,2хирурги
1,5% (М.Де Беки, США) случаев.
Заболевания периферических сосудов подразделяют на два вида:
заболевания периферических артерий и вен.
297
Заболевания периферических артерий
Среди заболеваний периферических артерий выделяют: облитерирующий
эндартериит, облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера), болезнь Рейно и
облитерирующий атеросклероз, тромбозы и эмболии.
Эндартериит облитерирующий
Эндартериит облитерирующий (endarteriitis obliterans) - заболевание, при
котором происходит дистрофическое поражение и сужение просвета артерий с
последующим рубцеванием (облитерация). Болеют, главным образом,
мужчины (98% больных) в возрасте 20-30 лет.
Этиология заболевания окончательно не выяснена, однако установлено
влияние отморожений и охлаждений. Систематическое охлаждение
конечностей создает благоприятные условия для расстройства вазомоторных
реакций и спазма сосудов, что приводит к развитию эндартериита. Важную
роль играет никотиновая интоксикация. Доказано, что никотин не только
вызывает спазм сосудов, но и ведет к гиперадреналинемии, что усугубляет этот
спазм. Одновременно никотин вызывает возбуждение в вегетативных нервных
ганглиях. Отмечено понижение кожной температуры во время курения, а период
восстановления длится от 5 до 70 мин. На этом фоне легче и чаще закрепляется
условный рефлекс на спазм. Отмечено значение механических и психических
травм. Сильное раздражение может вызвать спазм и привести к полному
закрытию просвета сосуда, т.е. к окклюзии. В настоящее время считают, что
облитерирующий эндартериит является полиэтиологическим заболеванием,
когда такие патогенные факторы, как низкая температура, никотиновая
интоксикация, травмы конечностей, воздействуют на организм изолированно
или в сочетании друг с другом. Одни из них воздействуют экстремально
(отморожение), другие - периодически (травмы, инфекция), а третьи - по типу
хронической интоксикации (курение). Каждый из этих факторов влияет на
систему
микроциркуляции,
вызывая
нарушение
интракапиллярного
кровообращения.
Основные клинические признаки заболевания. Течение облитерирующего
эндартериита
неравномерное,
волнообразное,
с
периодическими
обострениями и ремиссиями. Заболевание начинается постепенно и
неуклонно прогрессирует, имеет 2 клинические формы:
 Ограниченную, при которой поражаются артерии одной или обеих
нижних конечностей. Эта форма протекает доброкачественно;
 Генерализованную, характеризующуюся поражением не только сосудов
конечностей, но и висцеральных сосудов брюшной аорты, ветвей дуги
аорты, коронарных и церебральных артерий.
Выделяют 4 фазы течения болезни:
 дистрофия нервных элементов;
 спазм магистральных сосудов;
 развитие соединительной ткани;
 полная облитерация магистральных сосудов и их тромбирование.
298
Облитерирующий эндартериит проходит 3 стадии ишемии:
1 стадия – относительной компенсации;
2 стадия - субкомпенсации;
3 стадия - декомпенсации.
В III стадии выделяют стадии IIIа - декомпенсации без трофических
нарушении, и IIIб - стадию с трофическими нарушениями мягких тканей
конечности.
В I стадии компенсации жалобы не постоянны и сводятся к ощущению
холода в пальцах стоны, повышенном утомляемости ног при длительной ходьбе
(более 1000 м), ощущению ползания мурашек, отмечаются зябкость,
парестезии, судороги в мышцах. Объективно выявляются измененная окраска
и температура кожи на стороне поражения. Больная конечность на ощупь
несколько холоднее здоровой. Пульс на артериях стоп в этой стадии ослаблен
или не определяется. Специальные методы исследования (осциллография,
реовазография, сфигмометрия) свидетельствуют о снижении основных
показателей до 30%.
В стадии субкомпенсации отмечаются резкая утомляемость и зябкость
ног, выраженные парестезии, усиливаются чувство холода и неприятные
ощущения в области пальцев стоп. Развивается типичный симптом
«перемежающейся хромоты» (появление болей в икроножных мышцах
после прохождения определенного расстояния) вследствие «кислородной
задолженности» в тканях.
Объективно определяются заметное изменение окраски кожи (бледность,
цианоз), нарушение роста ногтей, их деформация, выпадение волосяного
покрова, «пергаментность» кожи. Разность температуры между здоровой и
больной конечностью может составлять несколько градусов. Исследование
кровоснабжения специальными методами выявляет снижение показателей на
50-70%.
Для декомпенсации кровоснабжения конечности характерна не только и
не столько «перемежающаяся хромота», сколько постоянные «сверлящие» боли
в покое, которые усиливаются в горизонтальном положении. По мере
прогрессирования заболевания боли с пальцев распространяются на стопу и
нижнюю треть голени и становятся нестерпимыми. Больные не спят ни днем, ни
ночью. Ходьба резко затруднена. При объективном осмотре отмечаются
выраженная атрофия мышц, бледность кожных покровов, цианоз пальцев стоп,
мраморность, сине-багровый цвет стопы. Выражена температурная
асимметрия (до 5-7°) По мере прогрессирования заболевания появляются отек
пальцев, стопы, трофические расстройства мягких тканей и гангрены, что
свидетельствует о переходе процесса в III б стадию. Данные специальных
методов свидетельствуют о резко выраженном нарушении кровоснабжения (до
80-90%).
Диагностика. Все методы, применяемые при обследовании больных
облитерирующим эндартериитом, можно разделить на 3 группы:
1) общеклинические; 2) функциональные; 3) специальные.
Клинические методы включают изучение жалоб, истории заболевания и
299
жизни больного, объективных данных (осмотр, пальпация, аускультация). На
нижних конечностях определяют пульс на a. dorsalis pedis, a tibialis posterior,
a.poplitea, a. femoralis. При помощи функциональных методов регистрируют
изменения, связанные с нарушением кровотока в магистральных сосудах, и
применяют для определения компенсации кровообращения (коллатерального). В
их основе лежат симптомы недостаточного артериального кровообращения,
такие как появление болей в конечности при физической нагрузке, определение
реактивной гиперемии кожи конечности, предварительно обескровленной, и
скорости прохождения по сосудам крови и различных веществ. К первым
двум группам относятся проба Гольдфляма, симптом «плантарной» ишемии
Оппеля, симптом прижатия пальца и др.,
Проба Гольдфляма: больной находится в горизонтальном положении
на спине с приподнятыми ногами и выполняет сгибание и разгибание в
голеностопных суставах. При нарушении кровообращения уже через 10-20
движений больной испытывает утомление в ноге.
Симптом «плантарной» ишемии Оппеля заключается в побледнении
подошвы стопы пораженной конечности, поднятой вверх. По быстроте
побледнения можно судить о степени поражения; при тяжелой ишемии оно
наступает в течение 4-6 с.
Симптом прижатия пальца: при сдавлении концевой фаланги I пальца
стопы в передне-заднем направлении в течение 5-10 секунд, у здоровых
людей образовавшееся побледнение кожи немедленно сменяется нормальной
окраской. При нарушении кровообращения побледнение держится более
длительное время.
К функциональным методам относится определение замедления тока
крови в периферических артериях, где жизнеспособность тканей зависит от
степени развития коллатералей. Это удлиняет путь подачи крови к
периферическим тканям. Для проведения этого метода используется
ацетилхолин. При его внутриартериальном введении определяется движение
«горячей волны» по конечности. Ценность ацетилхолиновой пробы
заключается в том, что после введения раствора развивается резкая
гиперемия кожи, ограниченная областью компенсаторного кровообращения
Гиперемия кожи резко обрывается на 3-4 см ниже окклюзии магистрального
сосуда. Проба основана на субъективных и объективных данных.
Специальные методы исследования:
Осциллография - дает возможность определить тонус сосудистой
стенки, проходимость магистральных артериальных стволов, приблизительно
установить уровень облитерации сосудов.
Электротермометрия - позволяет определять кожную температуру
конечности.
Капилляроскопия - изучает состояние капилляров при помощи
капилляроскопа или микроскопа. Исследуется кожа пальцев кистей и стоп в
области ногтевого лимба.
Плетизмография - в основу метода положен учет измерения
светопроницаемости органа в зависимости от уровня его кровенаполнения.
300
Реовазография - дает возможность определить степень развития
колатерального кровообращения, дифференцировать органические и
функциональные изменения, выявить ранние формы заболевания,
контролировать эффективность лечения.
Допплерография - позволяет с помощью ультразвука выявить диаметр
сосуда, толщину его стенки, наличие препятствия току крови, скорость
кровотока.
Ангиография - дает прижизненную морфологическую картину
внутрисосудистого пространства основных магистралей и коллатеральных
сосудов.
Облитерирующий
эндартериит
необходимо
дифференцировать:
с
облитерирующим атеросклерозом, синдромом Рейно, тромбофлебитом
глубоких вен.
Лечение. Применяют консервативные и оперативные методы. Задачей
лечения облитерирующего эндартериита является восстановление или
улучшение капиллярного кровотока. Для этого необходимо снизить тонус
резистивных сосудов микроциркуляции, улучшить реологические свойства
крови, уменьшить проницаемость сосудов, блокировать вазоактивные
субстанции (гистамин, серотонин, кинины). Положительного результата
консервативной терапии можно достигнуть, используя:
 сосудорасширяющие средства миотропного действия. К препаратам этой
группы относятся: Папаверин, Но-шпа, Никошпан, АТФ, Галидор,
Андекалин;
 ганглиоблокирующие средства: Пахикарпин, Бензогексоний, Мидокалм,
Ганглерон, Димекалин и др.;
 десенсибилизирующие средства: Супрастин, Тавегил, Димедрол,
Пипольфен;
 препараты, влияющие на реологические свойства крови: Реополиглюкин,
Полиглюкин, Реоглюман. Реологические свойства крови улучшают также
Никотиновая
и
Ацетилсалициловая
кислоты,
Ксантинола
никотинат;
 гормональные препараты: Кортизона ацетат, Преднизолон, Ретаболил;
 средства микроциркуляторного воздействия: Ангиотрофин, Падутин,
Прискол, Депопадутин, Трентал (Пентоксифилин), Теоникол;
 антикоагуляционную терапию: Гепарин, Синантрин. Фибринолизин,
Стрептокиназа;
 витаминотерапию: группа В, Е, С;
 оксигенобаротерапию.
В настоящее время широкое распространение при лечении облитерирующих
заболеваний нижних конечностей получили методы квантовой гемотерапии ультрафиолетовое и внутрисосудистое лазерное облучение крови. Применение
данных методов снижает агрегационную активность эритроцитов, СОЭ, вязкость
крови и ее гемостатический потенциал, улучшает микроциркуляцию, увеличивает
насыщение гемоглобина кислородом и интенсивность его отдачи ткани, устраняет
тканевую гипоксию, активирует гемопоэз, стимулирует иммунитет. В
301
клинической практике используется внутриартериальное введение лекарственных
препаратов. Существуют различные прописи лекарственных веществ для
внутриартериального введения. Например: комбинированный раствор, состоящий
из 10 000 ЕД гепарина, 0,1 мл ацетилхолина, 1-2 мл никотиновой кислоты, 15 мл
1% раствора новокаина и 1 мл 1% раствора промедола; литическая смесь
проф.Д.П.Скрипниченко и др. Вводят в бедренную или локтевую артерию. Широко
применяются новокаиновые блокады ганглиев, нервных стволов и сплетений.
Если консервативные методы не эффективны, применяют оперативное лечение.
Методами оперативного лечения воздействуют на симпатиеские ганглии,
эндокринные железы (надпочечники) или кровеносные сосуды. В настоящее
время выполняются поясничная и грудная симпатэктомия. Па надпочечниках
проводятся следующие операции: эпинефрэктомия; односторонняя субтотальная
резекция надпочечника; двусторонняя резекция надпочечника; склерозирование
мозгового вещества. При развитии гангрены выполняется ампутация
конечности.
Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера)
Облитерирующий тромбангиит - одна из форм облитерирующего
эндартериита. Болезнь поражает лиц молодого возраста (до 30 - 35 лет). При
облитерирующем тромбангиите происходит одновременное поражение артерий
(в виде эндартериита) и вен (в виде флебита и тромбофлебита).
Патологоанатомические и ангиографические исследования выявили, что за
облитерирующий тромбангиит в прежние времена нередко принимали
сегментарный атеросклероз нижних конечностей.
Этиология, патогенез. В настоящее время вновь стали популярными
представления об облитерирующем тромбангиите как о самостоятельном
заболевании. Заболевание начинается с повышения температуры, изменения
состава крови, очагового или распространенного поражения артерии и вен, что
клинически проявляется в нарастании ишемии, мигрирующем тромбофлебите и
носит ремиттирующий характер. При облитерирующем тромбангиите
констатируют поражение обеих нижних конечностей (более выраженное с
одной стороны), а по мере утяжеления процесса - и верхних конечностей. В
очень редких случаях болезнь начинается с поражения верхних конечностей.
Клинические симптомы. Для облитерирующего тромбангиита
характерны приступы вазоспазма, которые обычно возникают под
воздействием холода и захватывают один или два пальца кисти. Наблюдается
только первая фаза приступа - побледнение. Приступы периферического
вазоспазма развиваются иногда раньше других признаков тромбангиита.
Диагноз этой болезни может считаться обоснованным, если у больного с
мигрирующим тромбофлебитом удается установить наличие поражения
артерий верхних конечностей и приступов вазоспазма. захватывающих один
или два пальца одной кисти. Заболевание быстро прогрессирует. Наблюдается
системное поражение мышц, костей, нервной системы, внутренних органов.
Исходом заболевания может быть влажная гангрена.
Лечение облитерирующего тромбангиита аналогично лечению
облитерирующего эндартериита. При присоединении тромбозов проводят
302
антикоагуляционную терапию.
Облитерирующий атеросклероз
Облитерирующий атеросклероз (от греч. athere - кашица и sklerosis затвердение) - хроническое заболевание артерий, при котором происходит
отложение и накопление во внутренней оболочке (интиме) плазменных
липопротеидов и содержащихся в них липидов. Атеросклеротические
поражения артерий представляют собой проявление общего атеросклероза,
характеризующегося постепенным сужением и закрытием просвета сосуда
(облитерацией).
Классификация. Выделяют следующие 4 стадии нарушения
кровообращения:
I стадия - хроническая артериальная недостаточность (ХАН), начальные
проявления. Отмечаются зябкость, усталость, онемение в дистальних отделах
конечности, боли появляются при ходьбе более 1000 м.
II стадия - хроническая артериальная недостаточность, ишемия напряжения.
Характерно появление «перемежающейся хромоты» через 300-500 м.
III стадия - хроническая артериальная недостаточность, ишемия
напряжения с «перемежающейся хромотой» менее 200 м.
IV стадия - хроническая артериальная недостаточность, ишемия покоя.
IV a стадия – характерны боли в покое.
IY 6 стадия - появляются отек, гиперемия, ишемический дерматит.
IV в стадия - появляются трофические язвы, некрозы.
Основные клинические признаки заболевания. Для облитерирующего
атеросклероза типично начало заболевания после 40-45 лет. У большинства
больных отмечается медленно прогрессирующий тип течения (в 70% случаев). В
то же время у ряда больных наблюдаются подострая и острая (злокачественная)
формы заболевания. Больные жалуются: на ощущение холода, онемение в пальцах
стопы, утомляемость ног при ходьбе, появление болей, из-за которых они
вынуждены останавливаться (симптом «перемежающейся хромоты») В период
декомпенсации боли появляются и в покое. При осмотре выявляются
асимметрия окраски кожных покровов, снижение температуры на стороне
поражения, гиперкератоз, гипотрихоз. Симптоматика облитерирующего
атеросклероза нижних конечностей независимо от уровня поражения
артериального русла обусловлена той или иной стадией нарушения
кровоснабжения
Диагностика. Диагноз заболевания ставится на основании
общеклинических (осмотр, пальпация, аускультация, выслушивается
систолический шум над местом сужения сосуда), функциональных (пробы
Панченко, Гольдфляма, Оппеля и др.) и специальных методов исследования
(осциллография, электротермометрия, капилляроскопия, плетизмография,
реография, рентгеноконтрастная
аорто- и ангиография, компьютерная
томография, УЗИ). Дифференциальную диагностику облитерирующего
атеросклероза необходимо проводить с облитерирующим эндартериитом. Для
облитерирующего
атеросклероза
характерно
поражение
крупных
эластических сосудов, в стенке которых происходят отложение холестерина с
303
образованием атеросклеротической бляшки, изъязвление последней и
формирование пристеночного тромба с последующей обтурацией артерии и
развитием хронической артериальной недостаточности. Таким образом, мы
имеем дело с двумя различными заболеваниями.
Лечение. На ранних стадиях заболевания больные обычно отмечают
хороший, хотя и достаточно кратковременный, эффект от консервативного
лечения (до 1 года).
Консервативное лечение включает: прием сосудорасширяющих
препаратов миотропного действия (Но-шпа, Папаверина гидрохлорид,
Галидор, Никошпан и др.); спазмолитических препаратов (Андекалин,
Спазмолитин, Дипрофен); препаратов, нормализующих нейротрофические и
обменные процессы (Метионин, Мисклерон, Ангинин, Актовегин, Солкосерил,
АТФ, поливитамины); средств, улучшающих микроциркуляцию (Трентал,
Курантил, Ксантинола никотинат, Агапурин); препаратов, нормализующих
гемокоагуляцию (Гепарин, Аспирин). В настоящее время широкое
распространение при лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних
конечностей получили методы квантовой гемотерапии: ультрафиолетовое и
внутрисосудистое лазерное облучение крови. Применение данных методов
снижает агрегационную активность эритроцитов, СОЭ, вязкость крови и ее
гемостатический потенциал, улучшает микроциркуляцию, качественный состав
эритроцитов, увеличивает насыщение гемоглобина кислородом и
интенсивность его отдачи тканям, устраняет тканевую гипоксию, активирует
эритропоэз, стимулирует иммунитет. Наибольший эффект достигается при
использовании этих методов в I и II стадиях заболевания. В то же время
применение их в стадию декомпенсации позволяет либо снизить ишемию,
либо ускорить процесс демаркации при гангрене и таким образом более
адекватно решать вопрос о необходимости ампутации, ее уровне и сроках
выполнения. Определенное значение в лечении облитерирующих
заболеваний имеют плазмосорбция и плазмаферез. Эти методы позволяют
проводить экстракорпоральное извлечение из крови липопротеидов и
холестерина, одновременно оказывая положительное влияние на гемодинамику
и микроциркуляцию конечности. При ишемии II - III стадии они могут
применяться как основной метод лечения, при IV стадии - в целях
предоперационной подготовки. В клинической практике широко используется
метод внутриартериального введения лекарственных веществ. В артерию
можно ввести значительно большую дозу лекарственных веществ, чем в вену.
Это позволяет создать более высокую концентрацию сосудорасширяющих
средств, антибиотиков, антикоагулянтов в тканях пораженной конечности и
избежать неблагоприятного общего воздействия сосудорасширяющих средств
на кровообращение, особенно у больных с нарушением сердечной деятельности.
В I и II, а также в период ремиссии в III-ей стадии проводится
физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение.
Оперативное лечение. В I - II стадиях заболевания проводится
ганглиосимпатэктомия.
Выполнение
данного
вмешательства
при
декомпенсации кровообращения может усугубить ишемию. В настоящее время
304
при центральном типе поражения артериального русла показана
реконструктивная операция.
Выбор методики операции зависит от локализации процесса.
Операции на сосудах делятся на несколько групп:
 Восстановление кровотока в ранее облитерированном сосуде:
а)
тромбэктомия;
б)
интимтромбэктомия;
в)
расширение
облитерированных артерий с помощью специальных бужей.
 Пластика
резецированного
участка
артерии:
аутовенами,
гомотрансплантатом, аллотрансплантатом.
 Шунтирование участка облитерированной артерии.
Показаниями к операции являются: неэффективность консервативного
лечения и нарастание ишемических расстройств. Все больные при ишемии
напряжения IV стадии должны быть оперированы.
Профилактика заключается в соблюдении диеты, избегании длительного
переохлаждения конечностей, проведении санитарно-просветительной
работы о вреде курения.
Болезнь Рейно
Болезнь
Рейно
представляет
собой
ангиотрофоневроз
с
преимущественным поражением мелких концевых артерий и артериол.
Начинается незаметно. Женщины страдают в 5 раз чаще, чем мужчины, как
правило, это женщины детородного возраста. Основными причинами развития
болезни являются длительные ознобления, эндокринные нарушения, тяжелые
эмоциональные стрессы, хроническая травматизация пальцев.
Основные клинические признаки заболевания. Заболевание характеризуется
спазмом сосудов пальцев рук (чаще I - III палец) или ног (I - III палец стопы).
У 40% больных наблюдается одновременное поражение пальцев кисти и стоп.
Они становятся бледными, холодными на ощупь, появляется чувство онемения,
переходящее в боль, что связано с остановкой кровотока в пораженных тканях
(ангиоспастическая стадия). Далее, под влиянием вазоактивных веществ,
накапливающихся в ишемизированных пальцах, раскрываются капилляры и
ткани начинают потреблять кислород из капиллярной крови, приобретая
цианотичный характер. В то же время артерии пальцев остаются в состоянии
спазма. Через несколько минут спазм сменяется расширением сосудов и пальцы
приобретают ярко-красную окраску за счет реактивной гиперемии, возникающей
вначале у их основания. В дальнейшем на пальцах можно видеть четко
отграниченные пятна красного и синего цвета. При восстановлении тонуса
окраска пальцев возвращается к обычной.
Диагностика и лечение (см.облитерирующий эндартериит). Проводится
консервативное лечение, применяемое при других облитерирующих
заболеваниях. При отсутствии эффекта показана операция грудная
симпатэктомия, при некрозе фаланг пальцев - некрэктомия.
Тромбозы и эмболии
Тромбозы и эмболии, по существу, являются осложнениями различных
заболевании или состояний организма с весьма разнообразными клиническими
305
проявлениями. В их основе лежат глубокие нарушения физиологобиохимического равновесия сложнейшего ферментативного процесса свертывания крови. Тромбозы и эмболии являются наиболее частой причиной
синдрома острой артериальной недостаточности (ОАН). Согласно
классификации И.Н.Гришина и А.Н.Савченко (1980), при синдроме ОАН
выделяют:
1)
абсолютную
(декомпенсированную)
ишемию,
2) субкомпенсированную и 3) компенсированную. Каждая из них проявляется
по-разному, имеет свою клиническую картину, фазность наступающих
изменений.
1. Абсолютная ишемия - это наиболее тяжелая форма поражения. При
ней расстройства кровоснабжения быстро приводят к гибели органа или ткани.
Данная форма ишемии уподобляется наложению жгута на конечность,
следовательно, при этой степени течение патологического процесса зависит от
длительности ишемии. Различают 3 фазы течения абсолютной ишемии.
1 фаза - обратимых изменений - по своему биологическому характеру
соответствует "клинической смерти" того либо иного органа, отражает
выживаемость ткани при условии почти полного кислородного голодания. Если в
этой фазе восстановить нормальное кровообращение, то функция пострадавшей
ткани или органа также восстанавливается. По времени эта фаза неодинакова для
различных органов. Для конечности она равна приблизительно 2-3 ч;
2 фаза - необратимых изменений - обусловлена различной
выживаемостью тканей. Для конечностей она составляет около 6 ч;
3 фаза - необратимых изменений - по сути, является биологической
гибелью ишемизированных тканей.
Восстановление кровообращения тканей приводит к тяжелой
интоксикации организма в результате всасывании в циркулирующую кровь
продуктов распада погибших тканей. Таким образом, при абсолютной ишемии
важное значение имеет фактор времени.
2. При субкомпенсированной ишемии ОАН сохраняется минимальный
коллатеральный кровоток, способный поддерживать жизнеспособность тканей
и органов на критических гранях. Малейшее ухудшение кровотока приводит к
абсолютной ишемии. Эта степень в меньшей мере зависит от фактора времени.
В итоге по истечении острого периода (8-14 суток от начала заболевания)
субкомпенсированную ишемию можно рассматривать как хроническую
артериальную недостаточность (ХАН).
3. Компенсированная ишемия характеризует такое состояние, когда после
первичной (2-3 часа) нервно-рефлекторной реакции все признаки ишемии
исчезают. Это зависит от адекватного коллатерального кровотока и закупорки
незначительной по важности артерии. Рассмотренные степени и стадии могут
развиваться с самого начала патологического процесса. При определенных
условиях более тяжелая степень ишемии может перейти в более легкую и
наоборот.
Тромбоз - это острая закупорка артерии кровяным сгустком - тромбом
вследствие поражения патологическим процессом стенки артерии. Однако в
литературе часто применяется термин «тромбоэмболия артерий». Между
306
эмболом и тромбом имеется много общего. Тромбоз - это острая закупорка
артерии в различных отделах сосудистой системы, но без смещения тромба.
Эмболия - это острое перекрытие артерии, когда просвет артерии или
аорты не поражен патологическим процессом. Закупорка наступает в
результате перемещения тромба из вышележащих отделов артериальной
системы. Эмбол по своей сути является тромбом, образовавшимся в различных
отделах сердечнососудистой системы. Затем тромб смещается и вызывает
острую закупорку артерии, чаще в области бифуркации.
Причиной эмболии в 92-96% случаев являются заболевания сердца. Как
правило, эмболия возникает в левом отделе сердца. Наиболее частыми
заболеваниями, при которых формируется тромб в полости сердца, являются
стеноз митрального клапана, кардиосклероз, особенно сопровождающийся
мерцательной аритмией. Эмболии наблюдаются и при инфаркте миокарда
вследствие развития неспецифического миокардита с вовлечением эндокарда.
При этих и некоторых других патологических состояниях, согласно теории
Вирхова, появляется триада факторов тромбоза: 1. Повреждение эндотелия,
2. Замедление тока крови и 3. Повышение свертывания крови. Сместившийся
тромб ущемляется в бифуркации артерии, прекращая этим магистральный
артериальный кровоток. Развивается острая артериальная недостаточность
(ОАН). Появление её зависит от степени компенсации коллатеральным
кровоснабжением, локализации тромба.
Поскольку эмболы, как правило, оседают или вклиниваются в
бифуркациях, знания о последних позволяют логически установить локализацию
эмболии. На верхней конечности - это область развилки брахиоцефального
ствола, прохождения подключичной артерии между ключицей и 1 ребром,
отхождения вертебральной, глубокой плечевой и бифуркации плечевой артерии
(деление на лучевую и локтевую). Слева подключичная артерия отходит
непосредственно от дуги аорты. На нижней конечности также имеются
типичные бифуркации, в которых обычно локализуется эмбол. Это бифуркации
аорты, общей подвздошной артерии, место отхождения глубокой артерии бедра,
деление подключичной артерии на артерии голени.
Основные клинические признаки заболевания зависят от локализации
эмбола и степени ишемии. При абсолютной ишемии сравнительно быстро
исчезает болевая, тактильная и глубокая чувствительность. Эти расстройства
особенно
выражены
в
дистальных
участках
конечностей.
При
субкомпенсированной ишемии все виды чувствительности сохранены. Резко
выражен болевой синдром при малейшей попытке движения в суставах, при
дотрагивании к коже ишемизированной области. При компенсированной ишемии
признаки поражения почти не выявляются. Функция конечности в этом случае
полностью сохраняется. Эмболии развиваются внезапно и проявляются резко
выраженной болевой реакцией. При обследовании отмечаются: бледность,
мраморный оттенок кожных покровов, снижение температуры пораженной
конечности, отсутствие пульса ниже закупорки, расстройство болевой
чувствительности от резко выраженной при субкомпенсированной до
исчезновения при абсолютной ишемии, нарушение подвижности в суставах.
307
Функциональные методы исследования (реовазография, капилляроскопия
и др.) указывают на степень нарушения пульсации и кровенаполнения
кровеносных сосудов конечности. Ангиография и допплерография позволяют
установить причину, уровень и степень нарушения проходимости артерии.
Тромбозы артерий являются полиэтиологическим заболеванием. Тромбозами
часто осложняются такие заболевания и состояния, как атеросклеротические
поражения аорты и артерий, конечностей, реконструктивные операции на
кровеносных сосудах, диагностические и лечебные манипуляции на артериях,
повреждения артерий, облитерирующий эндартериит и другие инфекционноаллергические заболевания, патологические состояния кроветворной системы и
др. Если учесть, что тромбоз является исходом патологических изменении
кровеносных сосудов, то острой артериальной недостаточности предшествует
хроническая артериальная недостаточность (ХАН). Вследствие этого у таких
больных довольно часто в качестве приспособительной реакции хорошо развита
сеть коллатеральных сосудов, в связи, с чем при их тромбозе абсолютная
ишемия наблюдается редко.
Дифференциальная диагностика эмболии и тромбоза на основании
клинических данных трудна. Более определенно можно вести речь о той или
иной патологии, основываясь на результатах ангиографии и операции. В связи с
тем, что эмболия и тромбоз артерии сопровождаются острой артериальной
недостаточностью, в той или иной степени тактика лечения у них одинакова.
Согласно данным И.Н.Гришина и А.Н.Савченко (1980), лечебная
тактика тромбозов и эмболии должна базироваться на следующих
принципах:
 своевременная диагностика эмболии и тромбоза, установление
локализации поражения артериального сегмента;
 правильная оценка степени ишемии;
 организационные мероприятия по проведению полноценного и
своевременного лечения;
 неотложное консервативное лечение;
 хирургическое вмешательство;
 правильное ведение больного в послеоперационном периоде.
Консервативное лечение предусматривает, прежде всего, перевод более
тяжелой степени ишемии в легкую. Задачами его являются: 1) снятие болевого
синдрома. Для этого применяют наркотические и ненаркотические анальгетики,
введение новокаина внутривенно или в виде блокад; 2) снятие нервнорефлекторного спазма периферических артерий и их коллатералей, а значит,
улучшение коллатерального кровотока. Используются папаверин, но-шпа.
никошпан, никотиновая кислота и др.; 3) стабилизация центральной
гемодинамики. Достигается введением кровезаменителей гемодинамического
действия (полиглюкин. реополиглюкин и др.); 4) предотвращение роста эмбола или
тромба в проксимальном и дистальном направлениях. Достигается
применением гепарина и других антикоагулянтов прямого и непрямого
действия; 5) повышение фибринолитической активности крови. Для достижения
этого используют фибринолизин, стрептокиназy, стрептазу и др.
308
При выборе хирургического способа лечения применяют следующие
хирургические вмешательства: прямую эмбол - или тромбэмболэктомию,
извлечение эмбола с помощью баллончатого катетера Фогарти,
реконструктивные операции на артериях (протезирование, шунтирование,
постановка стентов и др.). При развитии необратимых изменений в конечности
выполняют различные виды ампутации.
Заболевания вен конечностей
Заболевания вен конечностей наиболее часто проявляются их
недостаточностью - затруднением венозного оттока крови. Если венозная
недостаточность развивается внезапно, остро, говорят об острой венозной
недостаточности. В большинстве случаев нарушение венозного оттока
развивается постепенно, хотя может быть и следствием острой венозной
недостаточности. После тромбоза ила тромбофлебита глубоких вен нижних
конечностей и таза наблюдается недостаточность венозного кровообращения
пораженной конечности, вызывающая извращение обменных процессов в
тканях, их дистрофию, прогрессирующее нарушение трофики и функции
конечности. Развивается постфлебитический синдром
Варикозная болезнь
Варикозная болезнь - заболевание вен, сопровождающееся увеличением
их длины с истончением стенок, узловатым расширением и змеевидной
извитостью. Поражаются в основном поверхностные вены нижних конечностей,
но может наблюдаться варикозная болезнь и верхних конечностей. Заболевания
венозной системы нижних конечностей поражают от 10 % до 17% всего
взрослого населения, женщины страдают в 4 раза чаще, чем мужчины.
Этиология и патогенез изучены недостаточно. Существует несколько
теорий:
механическая,
нейроэндокринная,
наследственная,
теория
несостоятельности клапанов.
1. Механическая теория объясняет возникновение заболевания затруднением
оттока крови из нижних конечностей вследствие длительного пребывания на
ногах (хирурги, продавцы, учителя). В то же время, исходя из данной теории,
невозможно объяснить одностороннее поражение конечности.
2. В нейроэндокринной теории важное значение придается нарушению
(ослаблению) тонуса венозной стенки вследствие гормональной перестройки
(период полового созревания, беременность). У большинства больных
варикозное расширение вен не сопровождается нейроэндокринными
расстройствами.
3. Сторонники наследственной предрасположенности указывают, что при
варикозной болезни у одного из родителей болезнь наследуют 68%, а при
заболевании обоих родителей - 78,6% детей.
4. Теория клапанной недостаточности подразумевает либо врожденное
отсутствие венозных клапанов, либо их функциональную недостаточность при
недоразвитии. В то же время доказательств в пользу врожденной
недостаточности клапанов мало.
309
По данным П.П.Даудяриса, основным фактором является слабость
соединительной ткани организма, стенок и клапанов вен, а также высокое
давление в нижних конечностях. Часто при варикозе наблюдаются грыжа,
геморрой, плоскостопие или другая патология, связанная с врожденной
слабостью соединительной ткани. Расширению вен у таких людей способствует
высокое венозное давление в вертикальном положении, зависящее от крупных
анастомозов между системами полых вен через непарную и полунепарную вены.
Эти анастомозы увеличивают гидростатическое давление во всей системе
нижней полой вены, в том числе и венах нижних конечностей. Врожденно
недоразвитые стенки вен с трудом выдерживают увеличенное давление и под
действием других неблагоприятных факторов (тяжелая физическая работа,
беременность и др.) постепенно варикозно расширяются. Повышение давления
в венозных стволах при варикозном расширении вен приводит к
недостаточности клапанов в системе коммуникантных вен и выталкиванию
крови из глубоких вен в поверхностные, создавая локальную венозную
гипертензию, что особенно выражено в нижней трети голени, над медиальной
лодыжкой, где имеются наиболее крупные коммуникантные вены. Это приводит
к раскрытию артериоло-венулярных анастомозов. При этом снижается кровоток
в капиллярах, а, следовательно, питание тканей кислородом, нарушается обмен
веществ, развивается соединительная ткань в коже и подкожной клетчатке,
возникает склероз стенок мелких сосудов и капилляров вплоть до закрытия их
просвета, что клинически проявляется отеками и развитием трофических
расстройств в виде экземы, трофических язв.
В клиническом течении варикозной болезни выделяют 2 стадии:
компенсации и декомпенсации.
В I стадии компенсации больные жалоб не предъявляют и обращаются к
врачу с косметической целью.
Во II стадии декомпенсации возникают все признаки венозного застоя:
боли в ногах, отеки, пастозность тканей в нижней трети голени, индурация
тканей, трофические язвы. Декомпенсация развивается в тех случаях, когда
поражаются клапаны в венах голени и стоп.
Лечение - хирургическое. Суть операций сводится к удалению основных
стволов полузакрытым методом (операция Троянова-ТренделенбургаБэбкока) или иссечению их вместе с кожей и подкожной клетчаткой (операция
Маделунга). Производятся надфасциальная перевязка и удаление некоторых
варикозно расширенных вен на голени из отдельных разрезов (операции
Нарата, Кокетта). В случаях, когда остаются небольшие варикозно
расширенные вены, их прошивают по Клаппу или Соколову. При
рассыпчатом типе варикозных вен на голени и наличии индурации подкожной
клетчатки, большом количестве перфорантных вен, производят их
подфасциальное легирование (операция Линтона). Кроме оперативных
вмешательств,
в
клинической
практике
применяется
лечение
флебосклерозирующими средствами. Метод основан на разрушении под
действием некоторых веществ внутреннего слоя вен, вследствие чего вена
рубцуется и стойко облитерирует (24% р-ор Натрия хлорида, 66% р-ор глюкозы,
310
Варикоцид, Тромбовар и др.).
Противопоказаниями к операции: являются пожилой возраст,
беременность, тяжелое общее состояние больного. В этих случаях больному
назначают ношение эластичных бинтов или чулок, которые предупреждают
развитие тромбофлебита поверхностных вен.
Постфлебитический синдром
Постфлебитический синдром - разновидность хронической венозной
недостаточности (ХВН) и развивается после перенесенного тромбофлебита
глубоких вен. Различают 2 формы постфлебитического синдрома:
1) реканализационную (проходимость глубоких вен восстанавливается);
2) окклюзионную (полная облитерация глубокой вены). В то же время,
независимо от указанных выше форм, у больных отмечаются затруднение
оттока венозной крови, расширение дистальных и поверхностных вен,
артериовенозный сброс крови и нарушение микроциркуляции.
По клиническому течению различают 3 вида: 1) варикозную, 2) отечноболевую и 3) язвенную формы. При варикозной форме - превалируют синдром
варикозно расширенных вен, несостоятельность перфорантных вен с
локализацией в области лодыжек и нижней трети голени. Для отечно-болевой
формы характерны: наличие болей в голеностопном суставе и голени,
небольшой отек бедра и голени. Наиболее тяжелое течение наблюдается при
язвенной форме. Для данной формы характерны: наличие отека голени в
нижней трети с индурацией тканей и трофические язвы.
Диагноз постфлебитического синдрома ставится на основании
функциональных проб на состоятельность клапанного аппарата и проходимость
глубоких вен. Форма постфлебитического синдрома определяется методом
флебографии и от нее зависит тактика лечения.
Лечение (оперативное) показано при реканализационной форме и
особенно при варикозной форме клинического течения показано удаление
поверхностных вен голени с подфасциальным легированием (перевязкой)
перфорантных вен (операция Линтона).
Консервативное лечение включает в себя постоянное бинтование
конечностей эластичным бинтом или ношение эластичных чулок.
Медикаментозное лечение малоэффективно. Профилактикой являются лечение
варикозной болезни и предупреждение острого тромбофлебита.
Вопросы для самоконтроля:
1. Назовите корифеев сосудистой хирургии.
2. Назовите основные виды облитерирующих заболеваний артерий.
3. Назовите клиническую классификацию облитерирующего эндартериита и
основные принципы консервативной терапии данного заболевания.
4. Чем отличается облитерирующий эндартериит от облитерирующего
атеросклероза?
5. Чем отличается болезнь Рейно от болезни Бюргера?
311
6.
7.
8.
9.
Что такое «тромбоз» и что такое «эмболия»?
Охарактеризуйте варикозную болезнь и меры профилактики заболевания.
Назовите клиническую классификацию варикозной болезни.
Назовите основные функциональные пробы при варикозной болезни
сосудов нижних конечностей.
10. Назовите основные методики операций при варикозной болезни сосудов
нижних конечностей.
312
23. Гангрены, некрозы, язвы, свищи
Гангрены
Гангрена (греч. Gangraina - пожар, «антонов огонь») - частный вид
некроза, характеризующийся следующими признаками:
- Поражение целого органа или большей его части;
- Характерное изменение его окраски тканей от синеватой до бурой или
чёрной. Такое изменение окраски связано с распадом гемоглобина при
контакте его с воздухом. Поэтому понятие гангрена применимо только к
органам и тканях, имеющих сообщение с внешней средой, воздухом –
конечности, кишечник, аппендикс, молочная железа. Такого понятия, как
гангрена мозга, печени, поджелудочной железы не существует;
В патогенезе этой разновидности некроза важнейшую роль играет
сосудистый фактор.Наиболее важное практическое значение имеет деление
гангрен на: сухие и влажные.
Сухая гангрена развивается при медленно прогрессирующем
нарушении кровотока, если в омертвевшую ткань не проникает гнилостная
инфекция. Характеризуется высыханием, сморщиванием и уплотнением
тканей (пораженная часть уменьшается в объёме), что связано со
свёртыванием белков клеток и распадом форменных элементов крови.
Омертвевший участок приобретает темно-бурый или чёрный цвет. По
внешнему сходству такого участка с мумией процесс, ведущий к
формированию сухой гангрены, называется мумификацией. Прекращение
притока крови сопровождается резкой болью в зоне нарушенного
кровообращения, конечность бледнеет, становится мраморно-синей и
холодной. Пульс и кожная чувствительность исчезают, хотя в
глубоколежащих тканях боль держится долго. С периферии омертвение
распространяется к центру. Функция пораженной части тела нарушается. Со
временем на границе омертвевшей и здоровой ткани развивается реактивное
воспаление (демаркационное), ведущее к отторжению омертвевшего участка.
Сухая гангрена локализуется обычно на конечностях, кончике носа и ушных
раковинах (особенно при отморожениях и химических ожогах). Всасывание
токсических продуктов незначительно, поэтому интоксикация организма не
выражена.
Лечение: иммобилизация конечности, сухие повязки, УВЧ, кварцевое
облучение. Удаление омертвевших тканей (некрэктомию) или ампутацию
конечности
откладываютдо
полного
и
отчетливого
появления
демаркационного вала. Для предупреждения возникновения местных
осложнений инфекционного генеза и перехода сухой гангрены во влажную
необходимо безусловное соблюдение правил асептики.
Влажная гангрена развивается в результате острых нарушений
кровообращения либо наслоения на некротические изменения ткани тяжелой
313
бактериальной инфекции. Под действием ферментов микроорганизмов
возникает вторичная колликвация. Лизис клетки ферментами, которые
образуются не в самой клетке, а проникают извне, называется гетеролизисом.
Тип микроорганизмов зависит от локализации гангрены. Влажная гангрена
развивается обычно в тканях, богатых влагой. Она может встречаться на
конечностях, внутренних органах, например, в кишечнике при
непроходимости брыжеечных артерий (тромбоз, эмболия), в легких как
осложнение пневмонии. Острое воспаление и рост бактерий являются
причиной того, что некротическая область становится отечной и красночерной, с обширным разжижением мертвой ткани. При влажной гангрене
может возникнуть распространяющееся некротизирующее воспаление,
которое не четко ограничено от смежной здоровой ткани. Если организм
ослаблен, а местная реакция тканей вялая, процесс распространяется,
всасывание продуктов гнилостного распада в общий кровоток ведёт к
развитию сепсиса (особенно часто у больных сахарным диабетом). Лечение:
как можно более ранняя ампутация, не дожидаясь отграничения процесса.
Некрэктомии и некротомии в этом случае неэффективны, так как они не
ликвидируют полностью источник интоксикации. Общее лечение направлено
на борьбу с интоксикацией и инфекцией, коррекцию нарушений обмена
веществ.
Некрозы
Некроз (от греч. nekros – мертвый) – омертвение, гибель клеток и
тканей в живом организме под воздействием болезнетворных факторов. Этот
вид гибели клеток генетически не контролируется.
Причины некроза. Факторы, вызывающие некроз:
1. Физические (огнестрельное ранение, радиация, электричество,
низкие и высокие температуры – отморожение и ожог);
2. Токсические (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов, ферменты,
лекарственные препараты, этиловый спирт и др.);
3. Биологические (бактерии, вирусы, простейшие и др.);
4. Аллергические (эндо- и экзоантигены, например, фибриноидный некроз
при инфекционно-аллергических и аутоиммунных заболеваниях, феномен
Артюса);
5. Сосудистый:
 Нарушение артериальной проходимости (острое – повреждение
магистрального
сосуда,
тромбоз,
эмболия;
хроническое
–
облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит)
 Нарушение венозного оттока (острый и хронический
тромбофлебит, варикозное расширение вен, посттромботическая
болезнь);
 Нарушение микроциркуляции;
 Нарушение лимфообращения;
6.
Трофоневротический
(пролежни,
незаживающие
язвы).
314
В зависимости от механизма действия патогенного фактора
различают:
1. Прямой некроз, обусловленный непосредственным действием
фактора (травматические, токсические и биологические некрозы);
2. Непрямой некроз, возникающий опосредованно через сосудистую
и
нервно-эндокринную
системы
(аллергические,
сосудистые
и
трофоневротические некрозы).
Развитее некрозов в тканях всегда зависит от многих обстоятельств, а
именно:
 Характер тканей. Наиболее чувствительными к ишемии являются
клетки головного мозга (гибнут через несколько минут), паренхиматозные
органы и миокард. Несколько более устойчивыми являются кожа, клетчатка,
кишечник (сохраняют жизнеспособность в течение 3-5 часов после
прекращения кровообращения). Наиболее стойкими к нарушению кровотока
являются кости, хрящи, связки, сухожилия.
 Локализация ткани или органа, а также от выраженности
коллатерального кровотока. Так, хуже всего кровоснабжаются дистальные
участки нижних конечностей - пальцы, стопа, поэтому они первыми
некротизируются в условиях недостаточного поступления крови. Перевязка
подколенной артерии у трети крови приводит к омертвению дистальных
участков конечности из-за недостаточного развития коллатералей, тогда как
перевязка плечевой артерии в локтевой области благодаря хорошему
развитию коллатералей между плечом и предплечьем редко сопровождаются
развитием гангрены кисти.
 Скорость развития нарушения кровообращения. В случае медленного
уменьшения притока крови к органу некроз развивается позже или вообще не
развивается, поскольку в течение длительного времени успевают
образоваться,
развиться
коллатерали,
которые
обеспечивают
кровоснабжение. В условиях внезапного прекращения кровотока по
магистральным сосудам некроз развивается намного чаще. Так, в случае
эмболии или тромбоза сосудов нижних конечностей гангрена развивается
чаще, чем при медленном уменьшении просвета сосудов (например, при
облитерирующем атеросклерозе).
 Состояние самих сосудов, их стенки и просвета.
 Общее состояние сердечно-сосудистой системы
 Нарушение обмена, особенно углеводного и белкового.
 Расстройства нервной и эндокринной системы регуляции органов и
тканей. Широко известны нейротрофические расстройства у больных с
поражениями спинного мозга и периферических нервов.
 Недостаток ухода за больными. Особую роль этот фактор играет в
развитии пролежней, мацерации кожи при выделении желчи, мочи,
кишечного и панкреатического соков.
315
 Инфекция, часто присоединяющаяся при травме. Так, даже небольшая
рана, осложнившаяся гнилостной инфекцией, при определенных условиях
может привести к распространенному некрозу тканей.
Клинико-морфологические формы некроза. Некроз проявляется
различными клиническими и морфологическими изменениями. Различия
зависят от структурно-функциональных особенностей органов и тканей,
скорости и типа некроза, а также причины его возникновения и условий
развития. Среди клинико-морфологических форм некроза различают:
коагуляционный (сухой) некроз и колликвационный (влажный) некроз.
1. Коагуляционный (сухой) некроз. При этом типе некроза погибшие
ткани сохраняют прежнюю архитектонику. Механизм коагуляционного
некроза недостаточно ясен. Коагуляционный некроз обычно происходит в
органах, богатых белками и бедных жидкостями, например, в почках,
миокарде, надпочечниках, селезенке, обычно в результате недостаточного
кровообращения и аноксии, действия физических, химических и других
повреждающих факторов, например, коагуляционный некроз клеток печени
при вирусном поражении или при действии токсических агентов
бактериального и небактериального генеза. Коагуляционный некроз еще
называют сухим, поскольку он характеризуется тем, что возникающие при
нем мертвые участки сухие, плотные, крошащиеся, белого или желтого
цвета. К коагуляционному некрозу относят:
Инфаркт – разновидность сосудистого (ишемического) некроза
внутренних органов (кроме мозга). Это самый частый вид некроза.
Казеозный (творожистый) некроз развивается и при туберкулезе,
сифилисе, лепре, а также при лимфогранулематозе. Его еще называют
специфическим, поскольку чаще всего встречается при специфических
инфекционных гранулемах. Во внутренних органах выявляется сухой,
крошащийся ограниченный участок ткани беловато-желтого цвета. В
сифилитических гранулемах очень часто такие участки не крошащиеся, а
пастообразные, напоминают аравийский клей. Это смешанный (то есть
экстра- и интрацеллюлярный) тип некроза, при котором одновременно
гибнет и паренхима, и строма (и клетки, и волокна).
Восковидный или
ценкеровский некроз (некроз мышц, чаще передней брюшной стенки и
бедра, при тяжелых инфекциях - брюшном и сыпном тифах, холере);
Фибриноидный некроз – наблюдается при аллергических и
аутоиммунных болезнях (например, ревматизме, ревматоидном артрите и
системной красной волчанке). Наиболее сильно повреждаются коллагеновые
волокна и гладкая мускулатура средней оболочки кровеносных сосудов.
Фибриноидный некроз артериол наблюдается при злокачественной
гипертензии.
Жировой некроз:
А. Ферментный жировой некроз: наиболее часто происходит при остром
панкреатите и повреждениях поджелудочной железы, когда панкреатические
ферменты выходят из протоков в окружающие ткани. Панкреатическая
липаза действует на триглицериды в жировых клетках, расщепляя их на
316
глицерин и жирные кислоты, которые, взаимодействуя с плазменными
ионами кальция, образуют мыла кальция. При этом в жировой ткани,
окружающей поджелудочную железу, появляются непрозрачные, белые (как
мел) бляшки и узелки (стеатонекроз). При панкреатитах возможно попадание
липазы в кровоток с последующим широким распространением, что является
причиной жирового некроза во многих участках организма. Наиболее часто
повреждаются подкожная жировая клетчатка и костный мозг. Б.
Неферментный жировой некроз наблюдается: в молочной железе,
подкожной жировой ткани и в брюшной полости. Большинство пациентов
имеют в анамнезе травмы. Неферментный жировой некроз называют также
травматическим жировым некрозом, даже если травма не определена как
основная причина. Неферментный жировой некроз вызывает воспалительный
ответ.
П. Колликвационный (влажный) некроз характеризуется
расплавлением мертвой ткани. Он развивается в тканях, относительно
бедных белками и богатых жидкостью, где имеются благоприятные условия
для гидролитических процессов. Лизис клеток происходит в результате
действия собственных ферментов (аутолиз). Типичным примером влажного
колликвационного некроза является очаг серого размягчения (ишемический
инфаркт) головного мозга.
Пролежни
Пролежни (decubitus) – это асептический некроз кожи и подлежащих
мягких тканей вследствие нарушения микроциркуляции в результате их
длительного сдавления. Пролежни являются серьезным осложнением у
больных с нарушенным питанием тканей как под воздействием внешнего
сдавления, так и в результате различных системных заболеваний.
Термин пролежень (decubitus), происходящий от латинского слова
decumbere (лежать), не совсем корректен, поскольку дает основание считать,
что пролежни образуются только при лежании пациента. В действительности
пролежни могут развиваться в результате любого сдавления извне, особенно
на месте костных выступов, а также у пациентов с нарушенной иннервацией
тканей в результате повреждений или заболевания спинного мозга.
Клинически
более
правильным
является
обозначение
данного
патологического процесса как язвы, образующейся вследствие давления.
Локализация пролежней зависит от положения больного.
В лежачем положении наибольшее давление у человека испытывают
области крестца, ягодиц, пяток и затылка (40–60 мм рт.ст.). В положении
лежа на животе давление до 50 мм рт.ст. приходится на область коленей и
груди. В сидячем положении при опоре ногами на твердую поверхность
наибольшее давление испытывают ткани в области седалищных бугров, и
оно составляет примерно 10 мм рт.ст. В некоторых случаях при
вынужденном длительном положении пролежневые язвы могут возникнуть в
области больших вертелов, мыщелков бедра, пяток, лодыжек и других
317
областях. Однако наиболее типичным местом образования язв являются
крестец и седалищные бугры, что составляет 60% всех пролежней.
Этиология и патогенез. На сегодняшний день установлено, что
наиболее важными факторами, способствующими образованию пролежневых
язв, являются: непрерывное давление, силы смещения, трение и влажность.
Большую роль в развитии язв также играют ограниченная двигательная
активность больных, недостаточное питание и уход, недержание мочи и кала.
Кроме того, существенными факторами риска являются такие
сопутствующие заболевания, как диабет, болезнь Паркинсона, параплегия и
истощение. Из социальных факторов риска следует отметить:
принадлежность к мужскому полу, возраст больных старше 70 лет и нехватка
обслуживающего персонала.
Пролежни начинаются с реактивной гиперемии, за которым настает
влажный некроз. Чаще всего некроз ограничивается кожей и подкожной
клетчаткой, но иногда распространяется на всю ее толщину и на фасцию, до
самой кости.
Лечение пролежней состоит прежде всего из устранения причины
появления и распространения некроза: надлежащий уход за больным,
подкладывание под него резинового круга, недопускание промокания белья
под больным, смена его, протирание кожи спиртом. При появлении некроза
выполняют некрэктомию, дальнейшее лечение по принципам ведения
гнойной раны.
Свищи
Свищ (fistula) – это патологический канал в тканях, соединяющий орган,
естественную или патологическую полость с внешней средой или органы
(полости, камеры) между собой.
Классификация:
1. По происхождению свищи делят: на врожденные и приобретенные.
Последние, в свою очередь подразделяют на патологические и
искусственные
(кишечные
свищи,
гастростома,
эпицистостома,
холецистостома).
2. По характеру патологического процесса выделяют: воспалительные
(в результате остеомиелита, костно-суставного туберкулеза, при лигатурах),
посттравматические и возникшие при онкологических заболеваниях.
3. В зависимости от локализации различают наружные и внутренние
свищи. Наружные свищи соединяют внутренние органы, полости или
глубжележащие ткани с поверхностью тела. Внутренние свищи образуются
между двумя органами (желудочно-кишечный), или между органом и
глубжележащей полостью (бронхоплевральный).
4. По характеру отделяемого свищи бывают гнойные, мочевые,
каловые, слизистые, слюнные, ликворные и т.д.
5. В зависимости от строения выделяют: а) гранулирующие, б)
эпителизированные и в) губовидные свищи. Первые выстланы
грануляционной тканью, вторые эпителием, у третьих – слизистая полого
318
органа непосредственно переходит на кожные покровы, т.е. имеется
отверстие полого органа без свищевого канала.
Лечение. Как диагностика, так и лечение свищей могут быть как
простыми, так и очень сложными. Спонтанное закрытие или заживление
консервативными методами возможно только в некоторых случаях (при
условии удаления инородных тел, трубчатом характере свища и т.д.).
Большинство же свищей, как врожденных, так и приобретенных, и все
внутренние свищи лечат хирургическими методами различной степени
сложности – от простого продольного рассечения или иссечения до сложных
реконструктивно-восстановительных вмешательств (резекция кишки, доли
легкого, разъединение органов в зоне свища с последующим ушиванием
дефектов в них, торакопластика).
Язвы
Язва (ulcus) – это дефект кожи или слизистой оболочки, а нередко и
подлежащих тканей, возникающий вследствие локального некроза.
Характеризуется хроническим течением и плохим заживлением.
Этиология. Язвы вызываются разнообразными факторами, основными
из которых являются:
1.
Расстройства артериального (тромбоз, эмболия, артериальный
спазм) и венозного кровообращения (варикозное расширение вен,
тромбофлебит), а также нарушения лимфооттока (слоновость).
2.
Изменения в сосудистой стенке при атеросклерозе, болезни
Рейно, неспецифическом аортоартериите и др.
3.
Травматические повреждения (механические, химические,
лучевые, термические, электрические) тканей.
4.
Инфекция: гнойная, гнилостная, специфическая (туберкулез,
сифилис, лепра), микотическая (актиномикоз, эпидермофития).
5.
Расстройства обмена веществ при сахарном диабета, анемии,
болезнях крови.
6.
Нейротрофические расстройства – при сирингомиелии,
прогрессивном параличе, травматическом повреждении корешков
спинномозговых нервов.
7.
Доброкачественные и злокачественные опухоли, склонные к
изъязвлению
кровотечение,
Наблюдаются
следующие
осложнения
язв:
присоединение инфекции, пенетрация, перфорация, формирование
обширных деформирующих рубцов, рубцовый стеноз, малигнизация.
Наиболее распространенными в практике общего хирурга являются так
называемые варикозные, или трофические язвы, возникающие у больных
варикозным расширением вен нижних конечностей и хронической венозной
недостаточностью. Эти язвы являются следствием выраженного нарушения
венозного оттока крови и повышения давления в варикозно расширенных
319
венах голени из системы v. saphena magna и v. saphena parva. Это приводит
к отеку тканей, резкой их гипоксии, воздействию на ткани продуктов
нарушенного метаболизма и ацидоза. Все это провоцирует развитие
соединительной ткани в коже и подкожной жировой клетчатки –
дермолипосклероз. Наиболее выражен этот процесс по медиальной
поверхности голени, позади и выше медиальной лодыжки (такая
локализация связана с анатомическими особенностями строения
перфорантных вен и наибольшим венозным давлением именно в этой зоне).
В этой зоне наблюдается истончение кожи, пигментация ее вследствие
распада гемоглобина и трансформации его в гемосидерин. Часто
трофические нарушения усиливаются и усугубляются вследствие развития
тромбофлебита в варикозно расширенных венах, малейшей травмы.
Цепочка трофических нарушений завершается формированием в центре
очага дермолипосклероза язвы округлой формы, преимущественно 2-3 см в
диаметре. Со временем этим язвы могут увеличиваться, вплоть до
вовлечения всей голени по периметру. Также нередки инфекционные
осложнения, в т. ч. и рожа, усугубляющие течения язвы.
Как любая рана, трофическая язва кожных покровов проходит 3 фазы
течения раневого процесса:
1. Воспаления,
2. Регенерации,
3. Рубцевания и эпителизации.
В 1-й фазе язва имеет грязный цвет, с некрозом краев, гнойным
отделяемым, имеется отек и гиперемия вокруг язвы. Во 2-й фазе язва
очищается от некротических тканей и гноя, появляются грануляции на дне и
по краям язвы. В 3-й фазе язва рубцуется, эпителизация идет с краев дефекта.
Лечение трофических язв нижних конечностей комплексное.
Общее
лечение:
иммуностимуляторы
(метилурацил,
плазма,
гаммаглобулин и т, д.), полноценное питание, лечение основного
заболевания (сахарный диабет, атеросклероз), применение венотоников
(детралекс, флебодиа).
Местное лечение: возвьшенное положение конечности для улучшения
оттока, при варикозной болезни эластическое бинтование,
В 1-й фазе необходимо очищение язвенной поверхности, для чего
проводят перевязки с протеолитическими ферментами (Трипсин,
Хемотрипсин, Ируксол), применяют водорастворимые мази (Левосин,
Левомиколь), облучение язв терапевтическим полупроводниковым лазером.
Во 2-й фазе защиту грануляции проводят мазями на жировой основе,
стимуляцию регенерации проводят гелий-неоновыми терапевтическими
лазерами. В дальнейшем применяют такие препараты, как Солкосерил мазь и
желе, Коланхое, Олазоль, Пантенол, Шиповниковое и Облепиховое масло и
др. Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда необходимо
устранить причину образования язв. Так, при варикозном расширении вен
320
проводят операцию удаление подкожных варикозно-расширенных вен. Эту
операцию выполняют после заживления или хотя бы очищения трофической
язвы. При язвах со значительным дефектом кожи, когда невозможно
самостоятельное ее заживление, применяют пластическое закрытие
дефекта свободным кожным аутолоскутом, или перемещенным лоскутом
на ножке, или закрытие пластическими материалами.
Вопросы для самоконтроля:
1. Назовите основные осложнения заболеваний периферических сосудов.
2. Назовите и охарактеризуйте основные виды гангрен?
3. Что такое пролежни и каковы меры профилактики их развития?
4. Что такое свищи? Назовите классификацию свищей.
5. Назовите классификацию свищей.
6. Назовите причины и патогенез развития некрозов.
7. Назовите основные виды некроза и методы лечения.
8. Дайте определение язвы и назовите основные этиологические признаки
развития трофических язв.
9. Назовите основные фазы клинического течения трофических язв.
10. Охарактеризуйте основные принципы лечения трофических язв нижних
конечностей.
321
24. Опухоли, их осложнения. Основные принципы лечения
Опухоли человека известны с давних времен. При изучении древних
рукописей
исследователи
обнаруживают
описания
различных
новообразований, а также методов их лечения, среди которых были:
прижигания новообразований, ампутации конечностей, применение настоев
трав и др. Возможность глубже заглянуть в суть происходящих при опухолях
явлений появилась после изобретения микроскопа.
Английский хирург П.Потт в 1775 г. описал случай
профессионального рака. С этого наблюдения начались исследования по
канцерогенезу. Описан рак кожи мошонки у трубочистов, ставший
результатом длительного загрязнения продуктами перегонки каменного угля,
сажей. Дальнейшие исследования позволили установить, что действующим
канцерогенным началом являются полициклические ароматические
углеводороды (ПАУ), в частности бензпирен. В настоящее время, наряду с
углеводородами, известны канцерогенные вещества, принадлежащие к
другим классам химических соединений. В 1932 г. А.Лакассань доказал, что
некоторые опухоли могут быть экспериментально вызваны большими
количествами эстрогенных гормонов.
Важным этапом в развитии онкологии явилось открытие Ф.Раусом
(1910, 1911) вирусной природы некоторых сарком кур. Эти работы легли в
основу вирусной теории рака, а многочисленные опыты на животных
показали, что канцерогенное действие могут оказывать также рентгеновские
и ультрафиолетовые лучи, радий и радиоактивные вещества.
Историческим этапом в развитии онкологии в России стало издание в
1910 г. первого руководства «Общее учение об опухолях». Ее автором был
патриарх отечественной онкологии Н.Н.Петров. В достижения российской
онкологии начала и середины ХХ века большой вклад внесли Л.А.Зильбер,
М.Ф. Глазунов, Ю.М. Васильев, Н.А. Краевский и др.
Первым онкологическим учреждением в России явился, основанный в
1903 г., Институт для лечения опухолей им. Морозовых в Москве.
В 1926 г. по инициативе проф. Н.Н.Петрова был создан
Ленинградский институт онкологии, ныне носящий его имя. В 30-е годы
создан Московский онкологический институт им П.А.Герцена. В 1951 г. в
Москве основан Институт экспериментальной и клинической онкологии,
ныне - Онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина.
Онкология (от греч. oncos – опухоль, logos – слово, наука) – наука,
которая изучает причины возникновения, развитие опухолей, их клинические
проявления, диагностику, лечение и профилактику.
Опухоль (tumor, син.: blastoma, neoplasma, новообразование) –
патологическое образование, самопроизвольно возникающее в различных
органах, отличающееся полиморфизмом строения, обособленностью,
прогрессирующим и неограниченным ростом. Опухоли являются наиболее
распространенными заболеваниями: по данным ВОЗ ежегодно заболевает
322
злокачественными опухолями более 6 млн. человек, ежегодно умирает 5 млн.
человек (из них в Европе -1,7 млн).
Опухоль
обладает:
автономностью
и
индивидуальными
особенностями, включая гистогенез, биологическую активность и
клинические проявления.
Этиология и патогенез. В настоящее время отсутствует единая теория
происхождения опухолей. Существуют следующие теории происхождения
злокачественных опухолей:
1. Теория раздражения Р.Вирхова – причиной развития опухолей
является
длительное
воздействие
на
организм
раздражающих
(канцерогенных) веществ.
2. Эмбриональная теория Д.Конгейма – механические и химические
раздражители воздействуют на эмбриональные клетки, которые быстро
размножаются, вызывают безудержный рост атипичных клеток с
образованием опухоли.
3. Вирусно-иммуногенетическая теория Л.А.Зильбера, согласно
которой вирусы, внедрившиеся в клетку, приводят к развитию онкогена,
который ведет к нарушению нормальной регуляции клеточного деления.
В
настоящее
время
наибольшее
признание
получила
полиэтиологическая теория злокачественных опухолей, которая признает
многопричинность в развитиии новообразований: действие канцерогенных
веществ, генетические факторы и влияние онковирусов.
Наиболее известна классификация опухолей по органам, в которых они
развиваются. Гистогенетическая классификация учитывает ткань или
структуру органа, из которой развилась опухоль.
Исходя из гистологического происхождения, выделяют следующие
группы новообразований:
• из эпителия;
• из клеток соединительной ткани;
• из клеток гемопоэтической и иммунной системы;
• из клеток нервной системы;
• множественного гистогенетического происхождения.
С точки зрения прогноза все опухоли делят на 2 большие группы –
доброкачественные и злокачественные (табл. 1-1).
Таблица 1-1. Биологическая классификация новообразований
323
Доброкачественные
Имеют капсулу
Экспансивный рост
Высокодифференцированная структура
Мало митозов
Медленный рост
Не метастазируют
Злокачественные
Капсула отсутствует
Инфильтрирующий рост
Недифференцированные, анаплазированные структуры
Много митозов
Быстрый рост
Метастазируют
Факторы, способствующие возникновению опухолей
1. Наследственность. Наследственный фактор возникновения
злокачественных новообразований не означает, что рак наследуется из
поколения
в
поколение.
При
отягощенном
злокачественными
новообразованиями анамнезе по наследству передается повышенная
чувствительность к воздействию некоторых канцерогенных агентов.
Наследственная восприимчивость изучена и доказана лишь для
некоторых заболеваний (редкие формы злокачественных новообразований:
ретинобластома, меланома кожи, саркома сосудистой оболочки глаза и
доброкачественные новообразования, такие как пигментная ксеродерма,
опухоли каротидных телец, полипоз кишечника, нейрофиброматоз), при
которых
вероятность
заболеть
при
наличии
генетической
предрасположенности составляет 80-90 %.
Унаследованные мутации в генах, аномальные характеристики
гомеостаза в значительной степени определяют вероятность генетически
предрасположенных лиц заболеть раком. Например, в настоящее время
выявлено 38 мутаций гена BRCA1, тесно связанных с развитием опухолей
молочной железы. Наличие унаследованных мутаций в геноме клеток
человека определяет генетическую предрасположенность как свидетельство
возможности развития злокачественного новообразования с наибольшей
вероятностью, чем в случаях его отсутствия.
А. Описаны онтогенетические синдромы, при которых риск
возникновения рака не превышает 10 %:
1. Гамартоматозные синдромы: множественный нейрофиброматоз,
множественный экзостоз, бугорчатый склероз, болезнь Хиппеля–Линдау,
синдром Пейтца–Джигерса. Эти синдромы наследуются по аутосомнодоминантному признаку и проявляются нарушениями дифференцировки с
развитием опухолеподобных процессов в нескольких органах.
2. Генетически обусловленные дерматозы: пигментная ксеродерма,
альбинизм, врожденный дискератоз, синдром Вернера. Эти синдромы
324
наследуются
по
аутосомно-рецессивному
типу
и
определяют
предрасположенность к злокачественным новообразованиям кожи.
3. Синдромы с повышенной хрупкостью хромосом: синдром Блума,
апластическая анемия Фанкони, наследуемые по аутосомальнорецессивному типу, определяющие предрасположенность к лейкемии.
4. Иммунодефицитные синдромы: синдром Вискотта–Олдрича,
атаксия-телеангиэктазия, Х-связанный рецессивный признак и др.
Определяют
предрасположенность
к
развитию
новообразований
лимфоретикулярной ткани.
Б. Эндокринные нарушения
Нормальная деятельность функциональных систем организма зависит
от
правильного
функционирования
гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой и симпатоадреналовой систем. Все эндокринные органы
тесно связаны друг с другом, и нарушение функции одного из них оказывает
прямое или косвенное влияние на все другие.
Эндокринный баланс напрямую зависит от регулирующей функции
нервной системы. Патологическая активность периферических эндокринных
желез, нарушение регулирующей функции нервной системы и сдвиг
метаболических процессов в тканях и органах организма способствуют
образованию эндогенных канцерогенных веществ.
В соответствии с современными взглядами, развитие опухолей в органе
или в тканях определяется следующей триадой факторов :
1) снижение иммунологической реактивности организма;
2) действие канцерогенного агента экзогенной или эндогенной природы;
3) нарушение функции органа или ткани.
В. Курение
У активных курильщиков курение сигарет маскирует хронические
неспецифические,
а
часто
и
специфические
воспалительные
трахеобронхиты, которые при частых обострениях вызывают атипию клеток
эпителия.
При активном и пассивном курении сигарет, табачный дым,
содержащий
наиболее
активные
полициклические
ароматические
углеводороды
(ПАУ-3,4-бенз[а]пирен,
ароматические
амины,
нитрозосоединения, неорганические вещества – радий, мышьяк, полоний,
радиоактивный свинец) при непосредственном соприкосновении с
внутренней стенкой бронхов и альвеолами способствует взаимовоздействию
канцерогенов с мембраной атипичных или типичных чувствительных к
канцерогенам клеток, повышая вероятность опухолевой трансформации.
Часть канцерогенов попадает в желудок со слюной, а канцерогены с
инертной способностью диффундируют в межтканевую жидкость и
растворяются в крови, повышая содержание канцерогенных веществ в
организме.
Эксперты Международного агентства по изучению рака (г. Лион)
определили, что с курением связано 85 % случаев смерти от рака легкого,
30-40 % случаев смерти от рака мочевого пузыря и почек, 50-70 % от рака
325
пищевода, глотки и ротовой полости. Доказано, что никотин, специфически
блокируя симпатические ганглии, вызывает снижение локального
иммунитета в респираторном тракте, но сам не обладает канцерогенным
действием. Некоторые ученые считают, что канцерогены табачного дыма и
атмосферного воздуха действуют синергически.
Г. Ультрафиолетовое излучение
Ультрафиолетовая часть солнечного света, занимающая диапазон 28003400 А, обладает способностью проникать в ткани человека через кожный
покров и повреждать клетки различных слоев кожи в зависимости от длины
волны.
В настоящее время известно, что до 95 % случаев рака кожи возникает
на открытых участках тела, подвергающихся длительному воздействию
ультрафиолетовых лучей.
Наиболее активным является ультрафиолетовое излучение, которое
состоит из длинноволнового (ультрафиолет А), средневолнового
(ультрафиолет В) и коротковолнового (ультрафиолет С) спектра. Излучение
длинноволнового спектра-А обладает способностью глубоко проникать в
ткани кожи и повреждать структуру соединительной ткани, создавая
благоприятный фон для развития рака. Средневолновой спектр-В обладает
еще большей способностью повреждать клетки кожи, чем спектр-А, но его
активное действие проявляется только в летнее время (с 10 до 16 часов).
Спектр-С действует в основном на эпидермис, повышая риск возникновения
меланомы.
Среди факторов окружающей среды, обладающих способностью
канцерогенного воздействия, ультрафиолетовое излучение составляет 5 %.
Д. Радиоактивное излучение
Радиоактивное излучения вызывает в клетках ионизацию, расщепляя
молекулы клеток на ионы, в результате чего одни атомы теряют электроны, а
другие присоединяют их, образуя отрицательно и положительно заряженные
ионы. По такому принципу происходит и радиолиз воды, содержащейся в
клетках и межтканевых пространствах, с образованием свободных радикалов,
обладающих высокой реакционной способностью в отношении различных
макромолекулярных соединений клетки и ядерных структур.
Изменения, происходящие в тканях при радиационном воздействии, во
многом зависят от вида ткани и дозы облучения. Наиболее чувствительны к
воздействию ионизирующего фактора ткани в период пролиферативной
активности клеток, активного роста и развития.
К ионизирующим облучениям с активной канцерогенной способностью
относятся:
1. Альфа-частицы больших размеров, которые несут в себе
положительный электрический заряд и обладают высокой токсичностью для
живых клеток. Альфа-частицы обладают почти нулевой проникающей силой.
Но при введении в организм альфа-излучателей алиментарным или
парентеральным путями они способны освобождаться в глубоколежащих
тканях.
326
2. Бета-частицы, которые несут в себе отрицательный заряд и,
проникая на глубину 5 мм, обладают разрушающим действием на живые
клетки.
3. Гамма-лучи, которые оказывают на клетки менее токсичное
действие, а их проникающая способность зависит от интенсивности
облучения.
4. Нейтроны, образующиеся в результате распада ядер, обладают
способностью глубоко проникать в живые клетки. Активные вещества при
столкновении с нейтронами начинают вторично излучать альфа-, бетачастицы и (или) гамма-лучи.
Независимо от вида и способа воздействия канцерогенное действие
ионизирующегоизлучения основано на повреждении генетического аппарата.
Международной комиссией по радиологической медицине в качестве
предела дозы облучения рекомендована предельно допустимая доза
ионизирующего воздействия на человека, равная 1 мЭв/год (0,1 бэр/год).
Е. Онкогенные вирусы
Согласно вирусно-генетической теории Л.А.Зильбера, любая клетка
потенциально может образовывать вирус, т.к. она содержит информацию,
необходимую для образования эндогенного вируса. Эта информация
находится в генетическом аппарате (в ДНК-хромосомах) клетки. Гены,
кодирующие образование компонентов эндогенных вирусов, являются
частью нормального клеточного генома и называются провирусами или
вирогенами. Они наследуются по законам Менделя как самые обычные гены
и при воздействии определенных модифицирующих факторов способны
инициировать возникновение рака.
Наряду с эндогенными, в настоящее время обнаружены экзогенные
онкогенные вирусы. Этиологическое значение экзогенных онкогенных
вирусов уже доказано для некоторых форм злокачественных
новообразований.
Онкогенные вирусы по содержащейся в них молекулярной структуре
генома делят на: ДНК- и РНК-содержащие;
а) ДНК-содержащие вирусы способны индуцировать опухоль и
трансформировать культуру клеток. К ним относятся: папилломавирусы
(вирус папилломы человека – HPV); аденовирусы, герпесвирусы (вирус
Эпштейна–Барр – EBV), гепаднавирусы (вирус гепатита В – HBV).
б) РНК-содержащие вирусы – ретровирусы, относящиеся к семейству
Retroviridae. Это семейство включает все вирусы, имеющие в качестве
генома РНК-зависимую ДНК-полимеразу (обратную транскриптазу).
Как
этиологические
агенты
некоторых
злокачественных
новообразований определены представители некоторых семейств вирусов:
1. Человеческие папилломавирусы являются одними из ведущих
этиологических факторов возникновения цервикально-интраэпителиальной
неоплазмы (CIN) и рака шейки матки. Известно около 74 генотипов HPV.
Из них выделяют:
– доброкачественные типы (6 и 11), с которыми связывают появление
327
остроконечных
кондилом
аногенитальной
области
и
других
доброкачественных поражений;
– злокачественные типы (16,18, 31, 33, 35, 52), которые чаще выявляют
у больных с цервикально-эпителиальной неоплазмой и генитальным раком.
Вирус папилломы человека (ВПЧ), тип 16, связывают с развитием рака
вульвы, влагалища, ануса, пищевода, миндалин.
2. Герпесвирусы
(EBV). Вирусологические и электронномикроскопические методы позволили выявить опухоли человека,
ассоциированные с герпес-вирусом: лимфома Беркитта, назофарингеальный
рак и рак шейки матки.
3. Вирус гепатита (гепаднавирус – HBV). Вирус гепатита, повреждая
гепатоциты, является частым фактором в развитии гепатоцеллюлярного рака.
По оценкам ВОЗ, около 80 % всех первичных злокачественных опухолей
печени индуцированы этими вирусами.
4. Человеческий вирус Т-клеточной лейкемии (HTLV). О вирусной
этиологии острого лимфолейкоза у взрослых свидетельствуют исследования
американских и японских ученых, которые показывают, что в 90-98 %
случаев при типичных проявлениях данной патологии в крови определяются
антитела к HTLV.
В настоящее время известны веские аргументы в пользу вирусного
происхождения: лимфогранулематоза, саркомы Капоши, меланомы,
глиобластомы.
Особо следует отметить роль в канцерогенезе микробных агентов, в
особенности бактерии Helicobacter pylori (H. pylori). В 1994 г.
Международное агентство по изучению рака (ВОЗ) отнесло эту бактерию к
канцерогенам первого класса и определило ее как причину развития рака
желудка у человека. В настоящее время также доказана связь между
инфицированием Helicobacter pylori и желудочной MALT-лимфомой.
Ж. Химические соединения
Самые распространенные химические вещества с наибольшей
канцерогенной активностью следующие:
1. Полициклические ароматические углеводороды (ПАУ) – 3,4-бензпирен,
20-метилхолантрен, 7,12-ДМБА.
2. Ароматические амины и амиды, химические красители – бензидин,
2-нафтиламин, 4-аминодифенил, 2-ацетиламинофлюорен и др.
3. Нитрозосоединения – алифатические циклические соединения с
обязательной аминогруппой в структуре – нитрометилмочевина, ДМНА,
диэтилнитрозамин.
4. Афлотоксины и другие продукты жизнедеятельности растений и грибов
(циказин, сафрол и т.д.).
5. Гетероциклические ароматические углеводороды – 1,2,5,6- и 3,4,5,6-дибензкарбазол, 1,2,5,6-дибензакридин.
6. Прочие (эпоксиды, металлы, пластмассы).
Большинство химических канцерогенов активизируется в организме
при метаболических реакциях. Они называются истинными или конечными
328
канцерогенами. Другие химические канцерогены, которые не нуждаются в
предварительных превращениях в условиях организма, называются прямыми
канцерогенами.
Согласно данным Международного агентства по изучению рака (г.
Лион), до 60-70 % всех случаев рака в той или иной мере связано с вредными
химическими веществами, находящимися в окружающей среде и влияющими
на условия жизни.
З. Экологические циркулирующие канцерогены
Канцерогенные вещества обладают способностью взаимодействовать
друг с другом, активизироваться в благоприятных химических условиях,
взаимопревращаться и длительное время сохраняться в любой органической
и неорганической среде. Основными источниками распространения
канцерогенов являются предприятия черной и цветной металлургии,
химической, нефтехимической, нефтяной, газовой, угольной, мясной,
целлюлозно-бумажной промышленности, предприятия сельского и
коммунального хозяйства.
Содержание загрязнителей в атмосферном воздухе, воздухе
производственных помещений, жилищ и общественных зданий
обуславливает преимущественно ингаляционное воздействие веществ на
организм. Водные загрязнители действуют на организм при пероральном
поступлении с питьевой водой и через кожу – при использовании воды в
целях личной гигиены. Кроме того, пероральное поступление веществ в
организм имеет место при употреблении в пищу рыбы, морской капусты, а
также сельскохозяйственных растений и мяса животных (химические
вещества попадают в них при загрязнении почвы). С загрязненными
продуктами питания в организм человека могут поступать: свинец, ртуть,
мышьяк, различные пестициды, азотистые соединения и другие вещества.
В быту человек контактирует с химическими веществами, источниками
которых являются строительные и отделочные материалы, краски, предметы
бытовой химии, лекарственные средства, продукты неполного сгорания
природного газа и т.д.
Предопухолевые состояния
Предопухолевым заболеванием (состоянием), или предраком, принято
считать врождённые или приобретённые изменения тканей, способствующие
возникновению злокачественных новообразований.
С
клинической
точки
зрения
различают
облигатные
и
факультативные предопухолевые состояния.
Облигатный предрак, как правило, обусловлен генетическими или
врождёнными факторами и рано или поздно перерождается в рак. К таким
заболеваниям относят: семейный полипоз толстой кишки, пигментную
ксеродерму, дерматоз Боуэна, аденоматозный полип желудка. Истинно
доброкачественные опухоли, в основном, не малигнизируются.
Факультативный предрак трансформируется в злокачественное
новообразование относительно редко. Факультативный рак чаще не связан с
наследственными и врождёнными изменениями тканей. Чем дольше
329
существует факультативное предраковое состояние, тем выше вероятность
развития злокачественной опухоли, хотя у большинства больных в течение
жизни она не развивается. К факультативному предраку относят:
дисгормональную гиперплазию с пролиферацией эпителия протоков
молочной железы, атрофический гастрит с глубокой перестройкой
слизистой оболочки, неспецифический язвенный колит, эрозию шейки матки,
кожный рог, кератоакантому, папиллому и др.
Классификация злокачественных новообразований
Стадия злокачественного роста – важное понятие, отражающее
конкретную распространённость процесса и степень злокачественности
(агрессивности) опухоли.
Определение стадии новообразования включает: оценку первичной
опухоли, наличия поражения регионарных лимфатических узлов и/или
отдалённых метастазов в соответствии с международной классификацией
TNM. С 1 января 2003 г. Международный противораковый союз
рекомендовал использовать 6-ю версию классификации TNM.
Основные задачи классификации и определения стадий по системе
TNM:
• Определение прогноза заболевания и планирование наиболее эффективного
курса лечения, для чего необходима объективная оценка распространённости
поражения. Схема классификации должна охватывать все атрибуты опухоли,
определяющие её биологические особенности, – возникновение, темп и
характер роста, взаимоотношение с организмом.
• Деление опухолей на группы по стадиям основано на предположении, что
опухоли данного органа (ткани) одинакового размера и гистологического
строения, обладают схожим типом и характером роста. Размер первичной
опухоли без лечения (T) прогрессивно увеличивается и, в определённый
момент, происходит вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов
(N) и/или развитие отдалённых метастазов (M).
• Клиническое описание и гистологическая классификация (когда возможна)
злокачественных опухолей могут оказывать существенную роль:
· в планировании первичного и при необходимости дальнейшего лечения
· в определении прогноза
· в оценке результатов лечения
· в обмене информацией между медицинскими центрами
· для дальнейшего изучения онкологических заболеваний.
Классификация злокачественных новообразований по системе TNM
– наиболее точный и обязательный способ кодирования распространённости
для
формирования
онкологического
диагноза.
Использование
унифицированной классификации всеми онкологическими учреждениями –
необходимое условие для адекватного сравнения клинических материалов и
оценки результатов лечения.
Классификация TNM,
принятая для описания анатомического
распространения поражения, основана на учёте 3 категорий:
· Т – распространение первичной опухоли;
330
· N – отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических
узлах (а такжестепень их поражения);
· М – отсутствие или наличие отдалённых метастазов.
Выделение подкатегорий, обозначаемых цифрами, характеризует
прогрессию опухолевого процесса:
◊ Первичная опухоль (T)
· TX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
· Т0 – первичная опухоль не определяется;
· Tis – преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
· Т1, Т2, Т3, Т4 – отражает увеличение размера и/или местного
распространения (прорастания) первичной опухоли
◊ Регионарные лимфатические узлы (N)
· NX – нельзя установить состояние регионарных лимфатических узлов;
· N0 – в регионарных лимфатических узлах метастазов нет;
· N1, N2, N3 – отражает увеличение числа или размера или зоны поражения
лимфатических узлов
◊ Отдалённые метастазы (M)
· MХ – нельзя установить наличие (отсутствие) отдалённых метастазов;
· М0 – нет отдалённых метастазов;
· M1 – имеются отдалённые метастазы
Категория M1 может быть дополнена в зависимости от локализации
метастазов следующими символами: лёгкие – PUL, костный мозг – MAR,
кости – OSS, плевра – PLЕ, печень – НЕР, брюшина – PER, головной мозг
– BRA, надпочечники – ADR, лимфатические узлы – LYM, кожа – SKI,
другие – OTH
◊ Степень дифференцировки (G). Данный показатель даёт качественную
оценку выраженности отличия опухолевой ткани от нормальной для данного
органа:
· GХ – нельзя установить степень дифференцировки;
· G1 – высокодифференцированная;
· G3 – низкодифференцированная;
· G4 – недифференцированная.
В результате достигнута краткость обозначения анатомической
распространённости опухолевого процесса.
Онкологическая настороженность – это умение врача в трудных случаях
диагностики заболеваний заподозрить о наличии у пациента онкологического
заболевания.
В ранних стадиях онкологических заболеваний больные, как правило, не
жалуются на боли, но могут отмечать повышенную утомляемость,
сонливость, снижение интереса к окружающему миру, чувство
необъяснимого дискомфорта после еды, непереносимость какого-то (ранее
любимого) вида пищи, равнодушие к тому, что ранее увлекало, снижение
работоспособности, чувство тяжести и отсутствие удовлетворения от
физиологических отправлений и др. Подобные данные являются основанием
для возникновения у врача онкологической настороженности, которая в
331
сочетании с определенными знаниями, позволяет ему распознать наличие у
больного злокачественного новоообразования в ранней стадии заболевания.
Онкологическая настороженность обусловлена: 1) знанием симптомов
злокачественных опухолей в ранних стадиях развития; 2) знанием
предраковых заболеваний их диагностики и лечения; 3) тщательным
обследованием обратившегося больного у врача любой специальности с
целью
выявления
возможного
онкологического
заболевания;
4)
незамедлительным
направлением
больного
с
обнаруженным
онкопроцессом или подозреваемой опухолью на консультацию к онкологу
или в онкологическое лечебное учреждение; 5) привычкой в трудных
сслучаях диагностики думать о возможности у пациента атипичного или
осложненного течения онкологического заболевания.
Онкологическая настороженность необходима не только хирургу,
онкологу, но и врачу любой специальности (участкового врача-терапевта,
гинеколога, уролога, проктолога, пульмонолога и др.).
Осложнения опухолей, как правило, развиваются в поздних стадиях
развития заболевания и состоят: 1) в нарушении проходимости пищи по
органам желудочно-кишечного тракта (опухоли пищевода, желудка,
кишечника), вызывая явления обтурационной непроходимости пораженного
органа; 2) приводят к резкой потере в весе (истощению) больного; 3)
развитию хронической анемии; 4) распад опухоли с развитием кровотечений
в просвет пораженного органа (в виде кровянистых выделений в кале или
моче, прожилок крови при частом, надсадном кашле, или периодических
кровотечений); 5) синдрому нарушения функции пораженного опухолью
органа; 6) распад опухоли с перфорацией полого органа (желудка, кишечника
с развитием перитонита); 7) выраженному болевому синдрому (вследствие
прорастания опухоли в окружающие органы и ткани), требующему
многократному
введению
наркотических
препаратов
(с
целью
кратковременного купирования болевого синдрома); 8) нарастанию
эндогенной интоксикации (вследствие гормональной активности опухолевой
ткани) и др.
Лечение злокачественных новообразований
Тактика лечения зависит от анатомической распространённости
опухоли
(стадии),
её
гистогенеза,
степени
гистологической
злокачественности (дифферениировки) и биологического статуса больного
(фоновые и сопутствующие заболевания). Выбор метода уточняют в
процессе диагностических исследований: в первую очередь оценивают
возможность радикального хирургического лечения, затем показания к
лучевой терапии, химиотерапии и другим видам противоопухолевых
воздействий. Лечение злокачественных новообразований должно быть
комплексным: включать хирургическое лечение, лучевую терапию (пред- или
послеоперационную),
химиотерапию
(цитостатики,
антиметаболиты,
противоопухолевые антибиотики), гормонотерапию.
Химиотерапия. Различают следующие группы химиопрепаратов:
332
1. Цитостатические препараты: циклофосфан, тиофосфамид (ТиоТЭФ),
винбластин, винкристин и др.). Эти препараты воздействуют на
митотическую активность опухолевых клеток, тормозят их размножение.
2. Антиметаболиты (нарушают обмен в раковых клетках):
меркаптопурин – подавляет синтез пуринов, 5-фторурацил – влияет на
ферментные системы опухолевых клеток, фторофур – влияет на процессы
превращения фолиевой кислотты и др.
3. Противоопухолевые антибиотики – группа препаратов,
продуцируемых грибами или микроорганизмами: хризомалин (актиномицин
С и D), брунеомицин и др.
Гормонотерапию - применяют для лечения гормонально-зависимых
опухолей. Препараты мужских половых гормонов – андрогены
(тестостерона пропионат, метилтестостерон) – применяют при раке
молочной железы. Препараты: синэстрол и диэтилстильбэстрол - при раке
предстательной железы и др.
К гормонотерапии относят операции на эндокринных железах с
лечебной целью (хирургическая или лучевая кастрация женщин – при раке
молочной железы).
Основным методом лечения опухолей следует считать хирургический.
При выполнении операций у онкологических больных необходимо
соблюдать «принцип абластики» и «антибластики».
«Принцип абластики» включает: удаление пораженного органа в
едином блоке с регионарными лимфатическими узлами; предварительная
перевязка
кровеносных
и
лимфатических
сосудов;
исключение
травмирования самой опухоли (рассечение опухоли, вскрытие органа,
пораженного опухолью и др.). «Принцип антиабластики» включает:
применения во врнмя операции электроножа, лазерного скальпеля, УЗВ,
рентгенологического облучения опухоли и зоны регионарных лимфоузлов
(регионарного метастазирования) в пред- и послеоперационном периоде;
использование регионарной внутриартериальной и эндолимфальной инфузии
противоопухолевых хим.препаратов до – и после операции.
Виды хирургического лечения:
• Радикальное лечение – полное удаление первичного очага и регионарных
лимфатических узлов с надеждой на ремиссию (клиническое
выздоровление). К радикальным операциям относят и комбинированные
вмешательства, когда с пораженным органом удаляют или резецируют
(удаляют часть органа), в который опухольпрорастает.
• Паплиативное лечение – частичное удаление (повреждение) опухоли, после
которого остается первичный очаг или метастазы. Смысл паллиативных
мероприятий заключается в задержке роста опухоли, уменьшении её массы
или профилактике фатальных осложнений. После частичной ремиссии
(циторедукция) нередко появляются условия для эффективного воздействия
на опухоль другим методом. Многие паллиативные вмешательства
производят по неотложным показаниям (лёгочное, маточное или желудочнокишечное кровотечения, кишечная непроходимость), циторедуктивные – для
333
уменьшения объёма опухоли с целью последующей химиотерапии или
лучевой терапии.
• Симптоматическое лечение направлено на: устранение осложнений,
вызванных растущей опухолью без удаления опухоли; повышение качества и
длительности жизни; ликвидацию осложнений заболевания, как правило, без
воздействия на первичный очаг или метастазы (трахеостомия – при раке
бронхов. гастростомия – при раке пищевода, обходные кишечные
анастомозы – при раке кишечника с развитием кишечной непроходимости,
эвакуацию выпота, и др.).
Под лекарственной терапией понимают применение с лечебной целью
лекарственных препаратов, которые замедляют развитие или необратимо
повреждают опухолевые клетки. Преимущество – системное воздействие,
которое заключается в том, что опухолевый рост подавляется не только в
зоне первичного очага и регионарного метастазирования, но и в отдалённых
очагах опухоли.
Выделяют несколько видов лекарственной терапии опухолей:
• химиотерапия;
• гормональная терапия;
• использование модификаторов биологических процессов;
•
применение
противоопухолевых
препаратов
в
качестве
радиомодификаторов;
• применение средств, улучшающих качество жизни.
Лучевая терапия чаще подразумевает локальное и регионарное
воздействие ионизирующего излучения на очаги опухоли с целью
необратимого повреждения злокачественных клеток; также существуют
методики тотального, субтотального и зонального облучения, но их
применяют реже. В ряде случаев, в частности на ранних стадиях рака кожи,
губы, гортани, бронхов, пищевода, шейки матки, возможно полное излечение
больного с помощью только лучевой терапии.
К симптоматической терапии (паллиативной помощи) прибегают в
ситуации, когда возможности противоопухолевого лечения ограничены или
исчерпаны.
Профилактика злокачественных новообразований
Комплекс социально-гигиенических мероприятий, направленных на
максимальное снижение воздействия канцерогенных факторов внешней
среды на чувствительные к ним клетки живого организма, а также
стабилизация
иммунологического
статуса
организма
путем
неспецифического воздействия на человека называется первичной
профилактикой злокачественных новообразований.
Комплекс медицинских мероприятий, направленных на выявление
больных с предраковыми заболеваниями, с последующим их оздоровлением,
и наблюдение за ними называется вторичной профилактикой. Организация и
проведение мероприятий по ранней диагностике
рака также
рассматриваются как компонент вторичной профилактики.
334
Предупреждение рецидива рака рассматривается как третичная
профилактика рака.
Европейская противораковая программа под эгидой ВОЗ приводит
следующие рекомендации по питанию. Рекомендации должны быть
приложены ко всей популяции для лиц старше 2 лет. Соблюдение всех
пунктов позволит снизить риск приблизительно на 35%.
Специфические рекомендации по питанию:
- Жиры не должны превышать 30% обшей энергетической ценности пищи
(не более 10% должны приходиться на насыщенные жиры, 6~8% – на
полиненасыщенные, оставшаяся часть – на мононенасыщенные).
- Желательно употребление разнообразных свежих овощей и фруктов
несколько раз в день.
- Необходимо сбалансировать физическую нагрузку и рацион для сохранения
нормальной массы тела.
- Пищевые добавки можно принимать только после обсуждения с врачом.
- Необходимо ограничить потребление соли и пиши, консервированной при
помощи нитритов, нитратов. Норма потребления соли – не более 6 г/сут.
- Необходимо резкое ограничение потребления алкогольных напитков.
Ниже приведены стандартные рекомендации по снижению риска
злокачественных новообразований для распространения среди населения,
которые разработаны в рамках Европейского кодекса борьбы против рака в
2004 г.
• Не начинайте курить, если курите – откажитесь от этой привычки. Если
вам не удаётся бросить курить, хотя бы не курите в присутствии некурящих.
• Старайтесь не допускать избыточной массы тела.
• Каждый день выполняйте физические упражнения.
• Увеличьте объём и разнообразие овощей и фруктов: их нужно употреблять
не меньше 5 раз в день. Ограничьте потребление пищи, содержащей
животные жиры.
• Если Вы употребляете алкоголь, будь то пиво, вино или крепкие напитки,
ограничьте его количество до двух (мужчины) или одной (женщины)
условных доз (1 условная доза алкоголя – 15 мл чистого этилового спирта).
• Избегайте чрезмерного пребывания на солнце. Особенно важно защитить
детей и подростков. Тем, у кого есть склонность к солнечным ожогам,
необходимо принимать активные меры защиты на протяжении всей жизни.
• Строго следите за тем, чтобы не подвергнуться воздействию канцерогенных
веществ. Соблюдайте все инструкции по мерам безопасности в отношении
канцерогенных веществ. Следуйте национальным рекомендациям по защите
от радиации.
• Женщинам старше 25 лет нужно регулярно проходить обследование шейки
матки.
• Женщинам старше 50 лет нужно регулярно проходить обследование
молочных желёз.
• Мужчинам и женщинам старше 50 лет нужно регулярно проходить
обследование ободочной и прямой кишки.
335
• Принимайте участие в программах вакцинации против гепатита В.
Вопросы для самоконтроля:
1. Перечислите факторы, способствующие развитию злокачественных
образований?
2. Назовите факторы ионизирующего облучения с активной канцерогенной
способностью.
3. Назовите разновидности онковирусов и определите их роль в развитии
злокачественных образований.
4. Каков принцип классификации злокачественных образований TNM?
5. Назовите основные признаки междунарродной классификации опухолей
(TNM).
6. Назовите осложнения злокачественных новообразований.
7. Назовите виды лечения злокачественных новообразований?
8. Назовите виды хирургического лечения злокачественных
новообразований?
9. Что следует понимать под термином «принцип абластики» и
«антибластики» при хирургическом лечении злокачественных
новообразований?
10. Назовите группы химипрепаратов, применяемых в комплексном лечении
злокачественных новообразований.
11. Что такое предопухолевые состояния?
12. Что такое онкологическая настороженность?
13. В чем состоит профилактика злокачественных новообразований?
14. Назовите основные принципы профилактики новообразований.
336
Литература
1. Медицина России Х—ХХ веков: Очерки истории / М.Б.Мирский. —
М.: РОССПЭН, 2005. — 632 с.
2. История медицины и хирургии: Учебное пособие / М. Б. Мирский. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2010. — 528 с.
3. А.В. Покровский, Ю.П. Богатов. Страницы истории сосудистой хирургии в России
Ангиология и сосудистая хирургия. 2017.- №3.
4. Ларинский Н.Е., Абросимов В.Н. История физикальной диагностики в биографиях,
портретах и фактах/ Н.Е. Ларинский. В.Н. Абросимов.- Рязань.:, 2012.- 500 с: ил.
5. Анатомия человека. В двух томах. Т. 1 /Под ред. М.Р. Сапина. – 5-е издание,
перераб. и доп. – М.: Медицина, 2001. - 640 с: ил.
6. Анатомия человека. В двух томах. Т.2/Авт.: М.Р. Сапин, В.Я. Бочаров,
Д.Б.Никитюк и др./Под ред. М.Р. Сапина. – Изд. 5-е, перераб. и доп.– М.:
Медицина.– 2001.– 640 с: ил.
7. Тюкавкина Н. А. Биоорганическая химия: Учебник для вузов / Н. А. Тюкавкина,
Ю. И. Бауков. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Дрофа, 2004. – 544 с: ил.
8. Общая хирургия: Учебник /Петров С.В. М: ГЭОТАР-Медиа, 2014.- 832 с.: ил.
9. Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. – 4-е изд., перераб. И доп. – М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 848 с.
10. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: Учебник: В 2 т. – 2-е изд., испр. и доп. – М.:
ГЭОТАР-МЕД 2003. – Т. 1. – 752 с: ил.
11. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: Учебник: В 2 т. – 2-е изд., испр. и доп. – М.:
ГЭОТАР-МЕД 2003. – Т. 2. – 808 с: ил.
12. Струков А. И., Серов В. В. Патологическая анатомия : учебник / А. И. Струков,
В.В. Серов. - 5-е изд., стер. - М.: Литтерра, 2010. - 880 с. : ил.
13. Терновой С.К. Лучевая диагностика и терапия: учебное пособие / С.К. Терновой,
В.Е.Синицын. - М: ГЭОТАР-Мед., 2010. - 304 с: ил.
14. Мухин Н.А., Моисеев B.C.Пропедевтика ннутрениих болезней: Учебник. – М.:
ГЭОТАР-МЕД, 2004. -768 с: ил.
15. Лакшин А.М. Катаева В.А Общая гигиена с основами экологии человека; Учебник.
– М. Медицина, 2004. – 464 с: ил.
16. Ганцев Ш. X. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. - 2-е изд.,
испр. и доп. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. -488 с:
ил.
17. https://ru.wikipedia.org/wiki
337
25. Трансплантология
Трансплантология (от лат. transplantare - пересаживать и греч. logos учение) – это замещение тканей или органов больного как его собственными
тканями или органами, так и взятыми из другого организма или созданными
искусственно.
Донор - человек, у которого забирают (удаляют) орган, который в
последующем будет пересажен в другой организм.
Реципиент - человек, в организм которого имплантируют донорский
орган.
Трансплантация - операция по замещению органа или тканей пациента
соответствующими структурами, удалёнными из другого организма.
Пересадка органов воплощает извечное стремление людей научиться
"ремонтировать" человеческий организм. И если операции по пересадке
кожи, трансплантации почек и даже сердца становятся обычным делом, то
операции по трансплантации печени, по-прежнему, считается одной из
самых сложных. К сожалению, кроме хрящей, которые требуются не часто,
никакие др. ткани и органы, которые мы хотели бы трансплантировать не
обладают таким преимуществом. Чтобы предотвратить разрушение и
отторжение пересаженных почек, сердца, лёгких, печени и так далее,
необходимо вмешиваться в нормальную работу иммунной системы.
История трансплантологии. Возможность замены пораженных
патологическим процессом или поврежденных тканей и органов здоровыми
вызывала интерес людей в течение многих столетий. Упоминания о
пересадке органов от животных человеку имеются в греческой мифологии.
Легенды и народные предания рассказывают об успешных пересадках
носа и, даже конечности, от одного человека другому. Например, библейская
«Золотая легенда» повествует о сыновьях сицилийского лекаря Космасе и
Дамианусе, которые пересадили нижнюю конечность мавра белому аббату и
были за это казнены. Существует предание, что китайский хирург Хуа-То во
2 в. н.э. пересаживал вместо пораженных внутренних органов здоровые.
Первым успешным и повторяемым обменом тканями, между двумя
людьми была пересадка роговицы глаза. Многие успешные пересадки
роговицы были сделаны ещё до того, как были поняты принципы
иммунологии. Причина проста, чтобы оставаться прозрачной, роговица не
имеет кровеносных сосудов, поэтому, хотя трансплантируемый роговичный
диск является чужеродной тканью, которая должна быть отторгнута
организмом, клетки и антитела, вызывающие отторжение, не могут достичь
донорской ткани, т.к. перемещаются только по кровеносной системе. Однако
трансплантация органов была невозможна вследствие отсутствия
хирургической техники по соединению сосудов.
В 1912 г. французский хирург Алексис Каррель был награжден
Нобелевской премией по физиологии и медицине «За признание его работы
по сосудистому шву и трансплантации кровеносных сосудов и органов».
338
В 1934 г. Ю.Ю. Вороной в Херсоне пересадил почку от трупа женщине
умиравшей от отравления ртутью, но пересаженная почка оказалась
функционально
неполноценной.
Четыре
последующие
операции,
выполненные им до 1950 г. также не принесли успеха. Большего успеха в
пересадке почки добился в 1954 г. американский хирург Д. Мюррей. Но
донор и реципиент были однояйцовыми близнецами, а их ткани абсолютно
тождественны и не вызывают иммунологического конфликта. Правда,
Мюррею предстояло первому преодолеть «этический барьер» в связи с
удалением нормальной почки у здорового донора.
Владимир Петрович Демихов (1916-1998 гг.) учёный-экспериментатор,
по праву считается основоположником мировой трансплантологии. Впервые
в мире он выполнил следующие операции (в эксперименте):
1937 г.- первое в мире искусственное сердце;
1946 г.- первая в мире гетеротопическая пересадка сердца в грудную
полость;
1946 г.- первая в мире пересадка комплекса сердце-легкие;
1947 г.- первая в мире пересадка изолированного легкого;
1948 г.- первая в мире пересадка печени;
1951 г.- первая в мире ортотопическая пересадка сердца без использования
искусственного кровообращения;
1952 г.- первое в мире маммарно-коронарное шунтирование (1988 г. Государственная премия);
1954 г. пересадка второй головы собаке (всего им было создано 20
двухголовых собак)
Над проблемой трансплантации органов и пересадки тканей работали
многие русские учёные, достигшие больших результатов в области пересадки
и трансплантации тканей и органов. Это Н.Штраух, Н.Фейгин (установили
возможность трансплантации роговицы), В. Антоневич (работы по пересадке
зубов), К.М. Сапежко (работы по трансплантации слизистой), Ю.Вороной
(первая в мире трансплантация почки), В.И.Шумаков (операции по
трансплантации сердца), Г. Фальковский А. Покровский (исследование
способов сохранения органа), С. Воронов (пересадки семенников животных
человеку), С. Брюхоненко (создание первого в мире аппарата искусственного
кровообращения), В.П. Демихов (операции по пересадке мозга) и так далее.
Кристиан Барнард южноафриканский хирург-трансплантолог и
общественный деятель. Известен тем, что 3 декабря 1967 года после
стажировки у В.П.Демихова, выполнил первую в мире пересадку сердца от
человека человеку.
Томас Е. Старзл, американский хирург-трансплантолог выполнил
первую трансплантацию печени у человека, разрабатывал методики
иммуносупрессивной терапии, методику мультиорганного изъятия
донорских органов.
Классификация. В зависимости от взаимоотношения между донором
и реципиентом выделяют 5 видов трансплантации:
 аутотрансплантация,
339




изотрансплантация,
аллотрансплантация,
ксенотрансплантация,
эксплантация.
Аутотрансплантация - пересадка органа в пределах одного организма
(донор и реципиент - одно и то же лицо). Аутотрансплантация обеспечивает
истинное приживление пересаживаемого субстрата. При таких пересадках и
пластике не возникает иммунологического конфликта в виде реакции
отторжения трансплантата. По этому признаку аутотрансплантация на
сегодняшний день является самым совершенным видом трансплантации.
В хирургии широко применяется кожная аутопластика: местная и
свободными аутотрансплантатами. Для укрепления слабых мест и дефектов
стенок полостей, для замещения дефектов сухожилий используются плотные
фасции, например широкая фасция бедра. Для костной аутопластики
используются некоторые кости: ребро, малоберцовая кость, гребень
подвздошной кости. Некоторые кровеносные сосуды могут служить
аутотрансплантатами: большая подкожная вена бедра, межреберные артерии,
внутренние грудные артерии. Наиболее показательно здесь аортокоронарное
шунтирование, при котором для создания соединения между восходящей
аортой и венечной артерией сердца или ее ветвью используется сегмент
большой подкожной вены бедра больного. Также можно привести пример: у
пациента поражено устье почечной артерии, обычная реконструкция
невозможна, а наложение обходных шунтов связано с высоким риском
осложнений (при короткой артерии, раннем её делении, атеросклерозе
аорты). Почку можно удалить, осуществить экстракорпоральную (иногда
микрохирургическую) реконструкцию артерии и пересадить почку на
подвздошные сосуды.
Изотрансплантация - пересадку осуществляют между двумя
генетически идентичными организмами (однояйцовыми близнецами).
Подобные операции редки, так как количество однояйцовых близнецов
невелико, кроме того, они часто страдают схожими хроническими
заболеваниями.
Аллотрансплантация (гомотрансплантация) - пересадка между
организмами одного и того же вида (от человека человеку), имеющими
разный генотип. Это наиболее часто используемый вид трансплантации. При
аллотрансплантации возможен забор органов у родственников реципиента, а
также у других людей. Имеется два источника донорских тканей и органов:
труп и живой донор-доброволец. В современной хирургии находят
применение аллотрансплантаты кожи как от трупа, так и от доноровдобровольцев, различные соединительнотканные оболочки, фасции, хрящи,
кости, консервированные сосуды. Важным видом аллотрансплантации в
офтальмологии является пересадка трупной роговицы, разработанная
крупнейшим русским офтальмологом В.П.Филатовым. Имеются первые
сообщения об аллотрансплантации комплекса кожи и мягких тканей лица.
340
Аллотрансплантацией является и широко применяемое в медицине
переливание крови как жидкой ткани. Однако наиболее крупным
направлением аллотрансплантации является пересадка органов.
Ключевые понятия, необходимые для понимания правовых и
клинических аспектов органного трупного донорства и порядка действия
персонала, следующие: потенциальный донор; смерть мозга; биологическая
смерть; презумпция согласия.
Потенциальный донор - пациент, признанный умершим на основании
диагноза смерти мозга или в результате необратимой остановки сердечной
деятельности. К этой категории доноров относят больных с
констатированной смертью мозга или установленной биологической
смертью.
Смерть мозга - это необратимая гибель тканей головного мозга,
приводящая к его полной неспособности обеспечивать какую-либо
самостоятельную активность и жизнедеятельность организма (дыхание,
поддержание артериального (кровяного) давления). Является эквивалентом
понятия “биологическая смерть”, то есть необратимым состоянием в
противопоставление понятию “клиническая смерть”, обозначающему
временное и потенциально обратимое прекращение жизнедеятельности
(дыхания, сердечного ритма). Диагноз смерти мозга устанавливает комиссия
врачей в составе реаниматолога-анестезиолога, невропатолога, могут быть
включены специалисты по дополнительным методам исследований (все с
опытом работы по специальности не менее 5 лет). Протокол установления
смерти составляет заведующий реанимационным отделением, при его
отсутствии - ответственный дежурный врач учреждения. В состав комиссии
не включают специалистов, принимающих участие в заборе и
трансплантации органов. «Инструкция по констатации смерти человека на
основании диагноза смерти мозга» не распространяется на установление
смерти мозга у детей.
Выделяют две юридические модели забора органов от трупных
доноров: «презумпция согласия» (неиспрошенное согласие) и «презумпция
несогласия» («испрошенное согласие», информированное).
Первая предполагает, что забор и использование органов из трупа
осуществляется, когда умерший при жизни не высказывал возражений
против этого, или, если возражения не высказывают его родственники. То
есть, если человек не запретил пересадку органа при жизни, то он
автоматически становится донором после смерти.
Вторая юридическая модель предполагает, что до своей смерти человек
явно заявлял о своем согласии на изъятие органа, либо член семьи четко
выражает согласие на изъятие в том случае, когда умерший не оставил
подобного заявления. В этой модели важно наличие документально
подтвержденного согласия.
Презумпция согласия: согласие, считающееся выраженным человеком,
пока не заявлено обратное, и которое может быть изменено только
посредством запрета (Австрия, Бельгия, Франция, Финляндия, Польша,
341
Венгрия, Латвия, Эстония, Литва, Греция, Португалия, Чехия, Словакия,
Россия)
Информированное согласие: согласие, получаемое от донора при
жизни, либо ближайших членов его семьи или официальных попечителей
после его смерти, которое затем фиксируется в специальных документах
(Германия, США, Канада, Ирландия, Голландия, Швейцария, Австралия,
Латинская Америка, Люксембург, Словения)
Законодательство также регулирует правила забора органов и тканей
живых доноров-добровольцев. У живого донора могут быть изъяты для
трансплантации парный орган, часть органа и ткань, отсутствие которых не
влекут за собой необратимого расстройства здоровья. Согласно Закона о
трансплантации органов, живым донором может быть только
совершеннолетнее дееспособное лицо. При этом у донора может быть только
один из парных органов или часть органа.
Взятие трансплантата у живого донора разрешается на основании
заключения консилиума врачей после его всестороннего медицинского
обследования и при условии, что нанесенный здоровью донора вред будет
меньше, чем опасность для жизни, угрожающей реципиенту (пациенту,
которому орган пересадят). При этом, донор, который согласился дать свой
орган на трансплантацию, всегда может передумать, даже если подписал
необходимые документы.
Консервация донорских органов и тканей позволяет сохранять и
накапливать в банках тканей и органов трансплантационный материал для
использования с лечебной целью. Используются следующие основные
методы консервации.
• Гипотермия, т.е. сохранение органа или ткани при низкой температуре, при
которой происходят снижение обменных процессов в тканях и уменьшение
потребности их в кислороде.
• Замораживание в вакууме, т.е. лиофилизация, которая приводит к
практически полной остановке обменных процессов при сохранении клеток и
других морфологических структур.
• Постоянная нормотермическая перфузия кровеносного русла донорского
органа. При этом в изолированном органе поддерживаются нормальные
обменные процессы путем доставки в орган кислорода, необходимых
питательных веществ и удаления продуктов обмена.
Существенное значение для аллотрансплантации имеет преодоление
тканевой несовместимости тканей донора и реципиента. К этой проблеме,
прежде всего, имеет отношение подбор доноров, донорских органов и
тканей, наиболее совместимых с организмом реципиента. Это
осуществляется при серологической диагностике путем использования
специальных наборов сывороток. Такой подбор очень важен, так как
позволяет подбирать наиболее совместимые пары и рассчитывать на
успешное приживление аллотрансплантата.
Кроме этого, существуют методы иммунодепрессивной терапии, т.е.
подавления трансплантационного иммунитета, предупреждения реакции
342
отторжения. Среди них различают: физические (например, локальное
рентгеновское облучение), биологические (например, антилимфоцитарные
сыворотки) и химические методы. Последние наиболее разнообразны и
являются основными. Эти методы состоят в применении целой группы
препаратов-иммунодепрессантов (имуран, актиномицин С, циклоспорин и
др.), снижающих иммунитет организма реципиента, предупреждающих криз
отторжения.
Ксенотрансплантация (гетеротрансплантация) - орган или ткань
пересаживают от представителя одного вида другому, например, от
животного человеку. Метод получил крайне ограниченное применение
(использование ксенокожи - кожи свиньи, клеточной культуры β-клеток
поджелудочной железы свиньи).
Эксплантация - пересадка неживого небиологического субстрата. Под
этим термином подразумевают протезирование различных органов.
Частные виды трансплантаций
В настоящее время выполняют органные трансплантации: почки,
сердца, лёгких, печени и поджелудочной железы, а также пересадку ткани
эндокринных желёз и клеточных культур.
Наиболее важными представляются пересадки почки и сердца.
Трансплантация почки - самая распространённая операция. Трансплантация
сердца - вершина трансплантологии, да и хирургии вообще.
Пересадка почки - самая частая операция в трансплантологии. Она
детально разработана и даёт хорошие результаты. Показанием к
трансплантации почки считают терминальную стадию хронической почечной
недостаточности (III стадии), когда необходим постоянный гемодиализ.
Причины развития почечной недостаточности могут быть различными:
хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз
почек, мочекаменная болезнь с исходом в гидронефроз и т.д. Так как почка парный орган, возможна пересадка как от живого родственного донора, так и
от нежизнеспособного донора. В последнем случае забор почки можно
осуществлять при констатации смерти мозга на работающем сердце или
сразу после фактической гибели донора и остановки сердца. После забора
почка, сохраняемая в растворе Евро-Коллинз при температуре 4-6ºС, может
быть трансплантирована в течение 36 ч. При трансплантации почки проводят
подбор донора на основании результатов типирования по антигенам системы
HLA, совместимости по AB0 и перекрёстной пробе. После операции
назначают традиционную иммуносупрессивную терапию. Трансплантацию
почки осуществляют гетеротопически - на подвздошные сосуды. При этом
обычно формируют анастомоз с наружными подвздошными артерией и
веной по типу «конец в бок» и накладывают неоуретероцистоанастомоз
(соустье между мочеточником донорской почки и мочевым пузырём
реципиента). Собственные нефункционирующие почки предварительно
удаляют лишь в случае развития в них инфекционного процесса (при
поликистозе, гидронефрозе).
343
После операции почка начинает функционировать практически сразу,
но в некоторых случаях отмечают олигурию, возможны кризы отторжения, в
связи с чем проводят сеансы вспомогательного гемодиализа. При отторжении
донорской почки возможны повторные пересадки. В течение 1 года
функционирует более 85% трансплантированных почек. В течение 2 лет более 75%. Есть наблюдения за пациентами в течение 20 лет после пересадки
почки с сохранением её функций.
Пересадка сердца - самый драматичный и впечатляющий раздел
трансплантологии. Длительное время вокруг этой проблемы вели острые
дискуссии и споры: как человек будет жить с чужим сердцем и как с
моральной точки зрения выглядит изъятие только что работавшего сердца?
Показанием к трансплантации сердца считают: резкое снижение
сократительной
способности
миокарда
с
развитием
сердечной
недостаточности в результате ишемической болезни сердца (кардиосклероз,
постинфарктный кардиосклероз и аневризма сердца, кардиомиопатия),
врождённых и приобретённых пороков сердца.
Сердце пересаживают в ортотопическую позицию. Изъятие донорского
сердца выполняют после констатации у донора смерти мозга. Обычно
операции по забору и имплантации сердца проводят практически
одновременно. После удаления сердца реципиента кровообращение
осуществляется с помощью аппарата искусственного кровообращения. При
удалении сердца сохраняют задние стенки предсердий с впадающими в них
полыми и лёгочными венами. При имплантации донорского сердца
накладывают анастомозы с задними стенками обоих предсердий, лёгочной
артерией и аортой. После этого сердце запускают с помощью электрического
разряда (дефибрилляция). При пересадке сердца обязательно соблюдение
правил совместимости донора и реципиента. Проводят иммунодепрессию в
послеоперационном периоде (циклоспорин, азатиоприн, преднизолон).
Наряду с пересадкой донорского сердца интенсивно разрабатывают
проблему искусственного сердца. Проведён ряд операций, позволяющих
временно заменить функции сердца искусственным аппаратом. В
последующем таким пациентам необходима трансплантация донорского
сердца. Возможно, что уже в ближайшем будущем искусственное сердце
будет имплантировано в грудную клетку пациента и сможет длительно
обеспечивать кровообращение во всём организме.
Трансплантацию лёгких проводят при хронических заболеваниях
лёгких с поражением всей их паренхимы и формированием предельной
дыхательной недостаточности, заболеваниях и аномалиях лёгочных сосудов.
Пересадку лёгких выполняют в трёх видах. Пересадка одного лёгкого.
При этом накладывают анастомозы с лёгочной артерией, лёгочными венами
и бронхом. Пересадка обоих лёгких. Формируют анастомозы с основным
стволом лёгочной артерии, левым предсердием и трахеей.
Пересадка комплекса «сердце-лёгкие» - самая распространённая
операция в трансплантации лёгких. Накладывают анастомозы с задней
стенкой правого предсердия, аортой и трахеей. Изъятие органов, подбор
344
совместимого донора и иммунодепрессию проводят по тем же принципам,
что и при пересадке сердца.
Трансплантация печени Операцию по трансплантации печени в
настоящее время считают наиболее сложной как в техническом отношении,
так и в плане реанимационно-анестезиологического обеспечения. Само
оперативное вмешательство длится порой 10-12 ч. (трансплантация сердца 2-3 ч.). За время операции переливают до 10-12 л крови и кровезамещающих
растворов. Изъятие органа выполняют только при работающем сердце (после
констатации смерти мозга донора). Печень пересаживают в ортотопическую
позицию. При заборе органа у донора печень удаляют вместе с участком
нижней полой вены, а также с воротной веной и печёночной артерией, а
также общим жёлчным протоком. При имплантации печени накладывают
анастомозы между нижними полыми венами, печёночными артериями и
воротными венами донора и реципиента, а также формируют
холедохоеюноанастомоз (общий жёлчный проток донорской печени
соединяют с тощей кишкой реципиента). Трансплантацию печени
осуществляют после подбора донора по обычному алгоритму определения
совместимости.
После
операции
назначают
обычную
схему
иммуносупрессии. Показанием к трансплантации печени считают: различные
формы цирроза, первичный рак печени, склерозирующий холангит, атрезию
желчевыводящих путей и некоторые другие заболевания.
Трансплантация поджелудочной железы Органную трансплантацию
поджелудочной железы осуществляют в качестве одного из способов
лечения сахарного диабета, особенно осложнённого диабетической
ангиопатией, невропатией, нефропатией, ретинопатией. Происходит
замещение эндокринной функции железы (экзокринная может быть успешно
замещена принимаемыми внутрь ферментными препаратами). Изъятие
поджелудочной железы можно проводить и непосредственно после
остановки сердца. Возможна как ортотопическая (с сохранением
экзокринной функции), так и гетеротопическая (с прекращением
экзокринной функции) трансплантация. Для прекращения экзокринной
функции используют различные вещества, вводимые в протоковую систему и
вызывающие окклюзию и облитерацию протоков. При органной
трансплантации необходимо соблюдать принцип иммунологической
совместимости и проводить иммунодепрессию. Можно осуществлять
пересадку фрагментов железы от живых доноров. Довольно часто при
диабете, осложнённом диабетической нефропатией и хронической почечной
недостаточностью, одновременно выполняют пересадку почки и
поджелудочной железы.
Трансплантация кишечника Операции по трансплантации кишечника
осуществляют редко, что во многом связано с большим количеством
лимфоидной ткани в кишечнике и высоким риском отторжения. В то же
время, проведено несколько десятков таких операций. Показаниями были
злокачественные новообразования и синдром «короткой кишки».
345
Трансплантация эндокринных органов Свободную пересадку
эндокринных желёз и их фрагментов использовали давно. Но достижение их
стойкого функционирования стало возможным после начала пересадок желёз
на сосудистой ножке. Показаниями к таким операциям считают:
недостаточный синтез соответствующих гормонов в результате удаления
железы, её гипофункцию. В клинике используют: пересадку яичка,
паращитовидных желёз, фрагментов щитовидной железы, надпочечников.
Пересадка тканей и клеточных культур Наряду с органными
трансплантациями широко распространена пересадка тканей и клеточных
культур. Возможности тканевой трансплантации увеличиваются с каждым
годом. Ниже представлены лишь наиболее распространённые методики.
Пересадку костного мозга широко используют: при лечении болезней
системы крови, для коррекции нарушений при лучевой болезни, при
массивной химиотерапии по поводу онкологических заболеваний и др.
Пересадка культуры клеток надпочечников, β-клеток поджелудочной
железы, селезёнки и др. Забор соответствующего органа осуществляют у
погибшего плода человека, а иногда и у животных (у свиньи). Клетки плода
на определённом этапе развития практически лишены антигенных свойств,
что имеет большое значение. После специальной обработки клетки
высаживают на питательную среду, формируется культура клеток.
Полученную «культуру» пересаживают в прямую мышцу живота, вводят в
селезёночную или почечную артерию. В результате отмечают длительную
функциональную активность пересаженных клеток. В иммуносупрессии нет
необходимости.
Свободная
трансплантация
островковых
клеток
поджелудочной железы - наиболее безопасный (по сравнению с органной
трансплантацией) и рациональный способ введения в организм пациента
ткани, секретирующей инсулин. Пересадка ткани селезёнки. Обычно
используют аутотрансплантацию: после спленэктомии (по поводу разрыва
селезёнки и др.) селезёнку отмывают, измельчают по специальной методике
и вводят в сформированный карман из большого сальника. Через несколько
месяцев в месте введения формируется спленоид - ткань селезёнки,
выполняющая соответствующие функции. Возможна, также, пересадка
культуры клеток селезёнки.
Вопросы:
1. Что такое тансплантология?
2. Кто такой донор и кто такой рецепиент?
3. Какие виды трансплантации вы знаете?
4. Что такое аутотрансплантация?
5. Что следует понимать под термином «изотрансплантация»?
6. Что такое аллотрансплантация?
7. Что следует понимать под термином «ксенотрансплантация»?
8. Что такое эксплантация.
9. Кто может явиться донором органа?
10. Какие наиболее часто выполняемые виды трансплантации Вы знаете?
346
Приложение
Кодекс врачебной этики
I. Врач и общество
1. Предметом особой заботы государства и общества являются обеспечение,
сохранение жизни и здоровья граждан. Полноценная охрана здоровья народа и
обеспечение условий, позволяющих ему достойно существовать и развиваться, являются
критериями нравственной политики государства. В осуществлении этой социальной
задачи большая роль принадлежит врачу, его профессиональной деятельности и
нравственной позиции.
2. Главная цель профессиональной деятельности врача (практика и ученого) –
сохранение жизни человека, профилактика заболеваний и восстановление здоровья,
уменьшение страданий при неизлечимых заболеваниях. Свои обязанности врач
выполняет, следуя голосу совести, руководствуясь клятвой Гиппократа, принципами
гуманизма и милосердия, документами мирового сообщества по этике, ст. 41 Конституции
России и Законом РФ "О праве граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь".
3. Врач несет всю полноту ответственности за свои решения и действия. Для этого
он обязан систематически профессионально совершенствоваться, памятуя, что качество
оказываемой больным помощи никогда не может быть выше его знаний и умений. В своей
деятельности врач должен использовать последние достижения медицинской науки,
известные ему и разрешенные к применению Минздравом РФ.
4. Мотивы материальной, личной выгоды не должны оказывать влияния на
принятие врачом профессионального решения.
5. Врач не должен принимать поощрений от фирм-изготовителей и
распространителей лекарственных препаратов за назначение, предлагаемых ими лекарств.
6. Врач должен при назначении лекарств строго руководствоваться медицинскими
показаниями и исключительно интересами больного.
7. В мирное и в военное время врач должен оказывать медицинскую помощь
любому в ней нуждающемуся независимо от возраста, пола, расы, национальности,
вероисповедания, социального положения, политических взглядов, гражданства и других
немедицинских факторов, включая материальное положение.
8. Врач должен добросовестно выполнять свои обязательства по отношению к
учреждению, в котором он работает.
9. Врачи, обучающие студентов и молодых специалистов, своим поведением и
отношением к исполнению своих обязанностей должны быть примером, достойным
подражания.
10. Врач обязан доступными ему средствами (газеты, журналы, радио, телевидение,
беседы, интернет и пр.) пропагандировать «здоровый образ жизни», быть примером в
соблюдении общественных и профессиональных этических норм.
11. Врач может заниматься другой деятельностью, если она совместима с
профессиональной независимостью, не унижает достоинства врача и не наносит вреда
пациентам и его врачебной деятельности.
12. В соответствии с конституцией в условиях государственных лечебнопрофилактических учреждений врач оказывает пациентам помощь бесплатно.
13. Право на частную практику врача регулируется законом.
14. Бесплатное лечение других врачей и их ближайших родственников, вдов и
сирот является долгом российского врача и элементом профессиональной нравственности.
15. Гуманные цели, которым служит врач, дают ему основание требовать законной
защиты его личного достоинства, достаточного материального обеспечения, создания
условий для осуществления профессиональной деятельности как в мирное и в военное
347
время.
16. Участвуя в организационных (предусмотренных законодательством РФ)
формах протеста, врач не освобождается от обязанности обеспечивать необходимую
медицинскую помощь пациентам, находящимся под его наблюдением.
17. Врач обязан содействовать врачебным объединениям и ассоциациям, активно
участвуя в их работе, выполняя их поручения.
18. За свою врачебную деятельность врач несет моральную ответственность перед
больным и медицинским сообществом, а за нарушение законов Российской Федерации –
перед судом. Врач должен помнить, что главный судья на его врачебном пути – это его
собственная совесть.
19. Контроль за соблюдением врачебной этики осуществляют профессиональные
ассоциации и созданные при них этические комитеты (комиссии).
II. Врач и пациент
1. Врач несет ответственность за качество оказываемой пациентам медицинской
помощи. В своей работе он обязан руководствоваться законами РФ, действующими
нормативными документами для врачебной практики (медицинскими стандартами), в
рамках этих предписаний, учитывая особенности заболевания, выбирать те методы
профилактики, диагностики и лечения, которые сочтет наиболее эффективными в каждом
конкретном случае, руководствуясь интересами больного. При необходимости врач
обязан воспользоваться помощью своих коллег.
2. Врач не должен подвергать пациента неоправданному риску, использовать свои
знания в негуманных целях. При выборе любого метода лечения врач должен
руководствоваться заповедью "Non nocere!" за исключением случаев неотложной помощи,
когда он обязан предпринимать меры, не усугубляющие состояние больного.
3. Врач имеет право отказаться от лечения больного, если уверен, что между ним и
пациентом нет необходимого взаимного доверия, если чувствует себя недостаточно
компетентным или не располагает необходимыми для проведения лечения
возможностями. В подобных случаях врач должен принять все меры к информированию
об этом соответствующего органа здравоохранения и порекомендовать больному
компетентного специалиста.
4. Врач должен уважать право пациента на выбор врача и участие в принятии
решений о проведении лечебно-профилактических мер. Добровольное согласие пациента
на лечение врач обычно получает при личном разговоре с больным. Это согласие должно
быть осознанным, больной должен быть непременно информирован о методах лечения, о
последствиях их применения, в частности о возможных осложнениях, других
альтернативных методах лечения. Проведение лечебно-диагностических мероприятий без
согласия пациента разрешено только в случаях угрозы для жизни и здоровья пациента и
неспособности его адекватно оценивать ситуацию. Желательно решение в подобных
случаях принимать коллегиально. При лечении лиц, страдающих психическими
заболеваниями, врач должен руководствоваться Законом РФ "О психиатрической помощи
и гарантиях прав граждан при ее оказании". При лечении ребенка врач обязан
предоставлять полную информацию его родителям или опекунам, получить их согласие
на применение того или иного метода лечения или лекарственного средства.
5. Врач должен уважать честь и достоинство пациента, относиться к нему
доброжелательно, уважать его права на личную тайну, с пониманием воспринимать
озабоченность родных и близких состоянием больного, но не должен без достаточных на
то профессиональных причин вмешиваться в частные дела пациента и членов его семьи.
6. Если пациент не способен осознанно выразить свое согласие, его должен
выразить законный представитель или лицо, постоянно опекающее пациента.
7. Пациент имеет право на исчерпывающую информацию о состоянии своего
здоровья, но он может от нее отказаться или указать лицо, которому следует сообщать о
состоянии его здоровья. Информация может быть скрыта от пациента в тех случаях, если
348
имеются веские основания полагать, что она может нанести ему серьезный вред. По четко
выраженному пациентом требованию врач обязан предоставить ему полную информацию.
В случае неблагоприятного прогноза для больного необходимо проинформировать его
предельно деликатно и осторожно, оставив надежду на продление жизни, на возможный
благоприятный исход.
8. По желанию пациента, врач не должен препятствовать реализации его права на
консультацию другим врачом.
9. Самореклама при общении врача с больным недопустима.
10. При совершении ошибки или развитии в процессе лечения непредвиденных
осложнений врач обязан проинформировать об этом больного, в необходимых случаях орган здравоохранения, старшего коллегу и немедленно приступить к действиям,
направленным на исправление вредных последствий, не дожидаясь указаний на это.
11. При отборе больных, требующих проведения сложных профилактических,
диагностических и особенно лечебных (например, трансплантация органов и др.)
мероприятий, врачи, вынужденно устанавливающие очередность в оказании помощи,
должны исходить из строгих медицинских показаний и принимать решения
самостоятельно (лучше коллегиально) с участием членов этического комитета (комиссии).
12. Врачебную практику врач может осуществлять только под собственной
фамилией, не используя псевдоним и не указывая не присвоенных официально титулов,
степеней, званий.
III. Коллегиальность врачей
1. В течение всей жизни врач обязан сохранять уважение и чувство благодарности
к тому, кто научил его искусству врачевания.
2. Врач обязан охранять честь и благородные традиции медицинского сообщества.
Врачи должны относиться друг к другу с уважением и доброжелательностью.
3. Врач не вправе публично ставить под сомнение профессиональную
квалификацию другого врача или каким-либо иным образом его дискредитировать.
Профессиональные замечания в адрес коллеги должны быть аргументированными,
сделаны в неоскорбительной форме, желательно в личной беседе, прежде чем о них будет
проинформировано медицинское сообщество или вопрос будет вынесен на обсуждение
этического комитета (комиссии). Медицинское сообщество обязано оказывать помощь
врачу в восстановлении его профессиональной репутации.
4. В трудных клинических случаях опытные врачи должны давать советы и
оказывать помощь менее опытным коллегам в корректной форме. Но за процесс лечения
всю полноту ответственности несет только лечащий врач, который вправе принять
рекомендации коллег или от них отказаться, руководствуясь при этом исключительно
интересами больного.
5. Врачи – руководители научных и лечебных учреждений обязаны заботиться о
повышении профессиональной квалификации своих коллег-подчиненных.
6. Врачи обязаны с уважением относиться к другому медицинскому и
вспомогательному персоналу учреждения, постоянно заботясь о повышении его
квалификации.
IV. Врачебная тайна
1. Каждый пациент имеет право на сохранение личной тайны, и врач, равно как и
другие лица, участвующие в оказании медицинской помощи, обязан сохранять врачебную
тайну даже после смерти пациента, как и сам факт обращения за медицинской помощью,
если больной не распорядился иначе.
2. Тайна распространяется на все сведения, полученные в процессе обращения и
лечения больного (диагноз, методы лечения, прогноз и др.).
3. Медицинская информация о пациенте может быть раскрыта:

по ясно выраженному письменному согласию самого пациента;
349



по мотивированному требованию органов дознания, следствия, прокуратуры и
суда;
если сохранение тайны существенным образом угрожает здоровью и жизни
пациента и (или) других лиц (опасные инфекционные заболевания);
в случае привлечения к лечению других специалистов, для которых эта
информация является профессионально необходимой.
4. Врач должен следить за тем, чтобы лица, принимающие участие в лечении
больного, также соблюдали профессиональную тайну.
5. Лица, пользующиеся правом доступа к медицинской информации, обязаны
сохранять в тайне все полученные о пациенте сведения.
6. В процессе научных исследований, обучения студентов и усовершенствования
врачей должна соблюдаться врачебная тайна. Демонстрация больного возможна только с
его согласия.
V. Научные исследования и биомедицинские испытания
1. Перед началом биомедицинских исследований, в том числе, апробации новых
лекарственных средств, биологически активных добавок, способов обследования и
методов лечения, врач должен получить согласие на их проведение этического комитета
(комиссии или ученого совета) учреждения с утверждением плана (протокола)
предполагаемого исследования, в котором должны быть четко определены цели и
этические аспекты, ход эксперимента, возможные осложнения.
2. Испытуемый после ознакомления с целями, методами, потенциальной пользой и
возможным риском должен дать свое явно выраженное письменное согласие на участие в
исследовании, которое по желанию пациента может быть беспрепятственно на любом
этапе денонсировано им.
3. В отношении пациентов, неспособных дать осознанное согласие на участие в
исследовании, согласие должно быть получено в письменной форме от родителей или
другого законного представителя – юридически ответственного лица. Подобные
исследования могут проводиться только в интересах спасения жизни, восстановления или
поддержания здоровья исследуемого, без нанесения ему вреда, ухудшения здоровья и
течения имеющегося заболевания.
4. Биомедицинские исследования на людях могут проводиться врачами в
следующих случаях:



если они служат улучшению здоровья пациентов, участвующих в эксперименте;
если они вносят существенный вклад в медицинскую науку и практику;
если результаты предшествующих исследований и данные научной литературы не
свидетельствуют о риске развития осложнений.
5. Биомедицинские исследования на людях должны проводиться алифицированными в
научном плане врачами-исследователями под наблюдением компетентных специалистов.
Исследователи обязаны прервать испытание в случаях появления признаков, опасных для
жизни и здоровья испытуемого. Испытания на беременных женщинах, плодах и
новорожденных запрещаются.
6. Испытатели обязаны застраховать свою ответственность на случай причинения
неумышленного вреда здоровью испытуемых.
7. В экспериментах на животных врач-исследователь должен соблюдать принципы
гуманности, облегчая по мере возможности их страдания, стремиться к сокращению числа
экспериментальных животных в максимально возможной степени.
8. О результатах своих исследований врач, после оформления авторского права на
открытие, изобретение и другое, должен через доступные ему средства профессиональной
информации оповестить своих коллег.
350
9. Врачи, особенно руководители научных коллективов, в научных публикациях
должны строго соблюдать авторские права. Включение себя без достаточных оснований в
авторский коллектив, либо умалчивание фамилий лиц, активно участвовавших в
исследованиях, является нарушением принципов профессиональной этики.
VI. Помощь больным в терминальном состоянии
1. Врач должен приложить все усилия к тому, чтобы обеспечить больному
необходимую медицинскую помощь в экстремальных условиях.
2. Врач не должен прибегать к эвтаназии и привлекать к ее исполнению других
лиц, но обязан облегчить страдания больных, находящихся в терминальном состоянии,
всеми доступными, известными ему и разрешенными способами.
3. Вопрос о прекращении реанимации, особенно в случаях, если нет
энцефалографических подтверждений полного прекращения мозговой деятельности,
следует по возможности решать коллегиально.
4. Врач должен способствовать пациенту в осуществлении его права
воспользоваться духовной поддержкой служителя любой религиозной конфессии.
VII. Трансплантация, репродукция, геном человека
1. Действия врача, его морально-этическая ориентация при трансплантации
человеческих органов и тканей, вмешательстве в геном человека, в репродуктивную
функцию определяются этико-правовыми и законодательно-нормативными актами РФ,
ВсеМедицинской Ассоциации и Всемирной Организации Здравоохранения.
2. Врач не должен эти области науки и практики использовать для извлечения
личной финансовой выгоды.
VIII. Информация и реклама
1. Врач не должен участвовать в рекламировании средств и методов профилактики,
диагностики, лечения и особенно лекарственных препаратов, не разрешенных к
применению ных изделий.
2. Публикации
медицинского характера, выступления врачей на научных форумах, просветительская
деятельность в прессе, на радио и телевидении должны быть безупречными в этическом
плане, ограничиваться объективной научно-практической информацией и не содержать
элементов недобросовестной конкуренции, рекламы и саморекламы. 3. Врач дожен
сообщать в Фармакологический государственный комитет МЗ или в Федеральный центр
по изучению побочных действий лекарств МЗ о наблюдаемых им всех неизвестных,
нежелательных побочных действиях лекарственных препаратов.
4.
В
информационных мероприятиях, организованных с участием фирм- производителей
лекарственных средств и медицинской техники, врач должен, прежде всего,
ориентироваться на информационные цели и лично не проводить рекламную работу среди
больных по покупке указанных средств до их государственной регистрации в
установленном порядке.
5. В интересах обе печения жизни и здоровья граждан врач не должен
пропагандировать и применять в целях профилактики и лечения методов и средств
оккультно-мистического и религиозного характера.
IX. Врачебные справки
Врачебные справки врач может выдать только в соответствии с действующими
законодательными, нормативно-методическими и инструктивными документами.
351
352
Учебное пособие
ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ
(издание второе)
(Русский язык)
под общей редакцией проф. А.В. Бороты
Авторский коллектив:
Борота А.В., Гюльмамедов Ф.И., Василенко Л.И., Зубов А.Д., Плахотников И.А., Полунин
Г.Е., Лыков В.А., Кухто А.П., Герасименко Е.А., Енгенов Н.М., Башмаков М.Н.,
Гюльмамедов В.А., Борота А.А., Куницкий Ю.Л., Христуленко А.А., Базиян-Кухто Н.К.
О 28
Общая хирургия (издание второе) / Учебное пособие для
студентов медицинских ВУЗов III-IV уровней аккредитации /.
– Донецк, 2018. – 368 с.
Подписано в печать 29.03.2918. Формат 60х841/16
Гарнитура «Times New Roman». Печать лазерная. Усл. печат лист. 20,69
Тираж 300 экз. Заказ № 2429
Отпечатано в типографии "Типография Восток Пресс"
353