Alimentação e Nutrição no Doente Dislipidémico Davide Carvalho Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo Hospital de S. João / Faculdade de Medcina do Porto Sumário do Metabolismo Lipoproteico Via exógena Transporte de quilomicra dos lípidos e colesterol da dieta Lípidos e colesterol da dieta Via endógena Metabolismo de VLDL e HDL no plasma Ácidos biliares + colesterol LDL CE B-100 Receptor de LDL Receptor de LDL Fígado Intestino Receptor do fragmento Quilomicra TG>C C Receptor de HDL LCAT (?) Receptor de plasmático HDL VLDL IDL IDL HDL C>TG TG>C Fragmento C>TG E E B-48 LPL B-48 Tecidos Extra hepáticos E E C B-100 A-1 B-100 LPL AGL Tecido adiposo e músculo AGL Tecido adiposo e músculo A-2 Metabolismo das HDL e Transporte Inverso do Colesterol CIII CII B Coles terol LPL R LDL CIII E Quilomicrons B CII LPL CIII B E LRP LDL-R LPL LH CII E IDL VLDL Célula B LDL SR-A CD36 SR-B1 Lipidos CEPT CIII HDL -R Apo A1 HDL -R Rim HDL Oxidação LCAT Lipase Hepática Apo A1 HDL nascente Macrófago Dislipidemias tem uma substância estatina-like Terapêutica Dietética Recomendações dietéticas para o Tratamento da Hipercolesterolemia Ingestão recomendada Nutrientes Para atingir e manter o peso desejável Calorias 25 a 35% das calorias totais Gordura Total <7% das calorias totais Ácidos gordos saturados >10% das calorias totais Ácidos gordos poliinsaturados > 20% das calorias totais Ácidos gordos monoinsaturados > 50 a 60% das calorias totais Glícidos Aproximadamente 15% das cal. Totais Proteínas <200mg/dia Colesterol 20 a 30g/dia Fibras Dietas Hipolipídicas versus Hipoglicídicas • A redução da ingestão calórica abaixo do dispêndio resulta numa taxa previsível de perda de peso relacionada com o deficit energético. - Kinsell, LW, Gunning, B, Michaels, GD, et al. Calories do count. Metabolism 1964; 13:195. • Os inquéritos alimentares são frequentemente inexactos. A maioria das pessoas com peso normal subavaliam em 10 a 30% o que ingerem enquanto nos obesos esse valor sobe para mais de 30% - Champagne, CM, Bray, GA, Kurtz, AA, et al. Energy intake and energy expenditure: a controlled study comparing dietitians and non-dietitians. J Am Diet Assoc 2002; 102:1428. • A taxa de perda de peso está directamente relacionada com a diferença entre a energia ingerida e o dispêndio energético do indivíduo. Um balanço energético negativo de 500 kcal/dia deve resultar numa perda de peso de 0,45 kg/semana. Recomendações Nutricionais de Dietas Hipocalóricas Equilibradas Energia ~ uma redução de 500 a 1000 Kcal./dia relativas à ingestão usual Gordura 30% ou menos Ác. Gordos Saturados 8 a 10% E T Ác. Gordos Mono Até 15 % E T Ác. Gordos Poli Até 10% E T Colesterol < 300 mg / dia Proteinas ~ 15 % E T Glícidos 55 % E T Cloreto de Sódio máx. 100 mmol / dia ( ~ 2.4g Na ~ 6g NaCl ) Cálcio 1000 a 1500 mg Fibra 20 a 30 g ( máx. 35g) Dietas hipoglicídicas • Dieta Atkins – publicada em 1972, 1992, 2002 • Mais de 18 milhões de cópias vendidas Robert Atkins Foster G. A randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity. NEJM 2003; 348: 2082-2090 Dietas Hipoglicídicas Dieta Hipoglicídica Fases do Tratamento • Menu da Fase de Indução 20 g de glícidos/dia • Menu da Fase de Tratamento – aumento de 5 g por semana até atingir uma perda de 0,9 Kg/semana até atingir uma perda de 2,3 a 4,5 Kg. • Menu da Fase de Manutenção – Aumento da dose de glícidos até 10 g/semana até parar a perda de peso. Dietas Hipoglicídicas Fase de indução • Pequeno Almoço Fatias de Toucinho, 4 Café, descafeinado, 2,24 dL Ovos mexidos, 2 Jantar • Almoço Cocktail de camarões Hambúrguer de Mostarda, 1 colher chá queijo s/pão Maionese, 1 colher sopa Toucinho, 2 fatias Queijo americano, 28g Consomé, 1 chávena Empada de picado de Bife, 164 g Salada bife, 164 g Salada pequena, sem Molho russo Geleia sem açúcar, 1 molho chávena Água Natas, 1 colher sopa Dietas Hipoglicídicas Análise Nutricional da Dieta de Atkins Indução Perda de Peso Energia Proteína, g (%energia) Glícidos, g (%energia) Gordura, g (%energia) Álcool, g (%energia) Gordura saturada,g Colesterol, mg Fibra, g Cálcio, mg (%VD)) Ferro, mg (%VD) Vitamina C (%VD) Vitamina A, RE (%VD) Folatos, ug (%VD) Vitaina B12, 5g (%VD) Tiamina, m (%VD) 1759 143 (33%) 15(3%) 125(64%) 0 42 886 2 373(37%) 15(86%) 20(33%) 799(80%) 143(36%) 11(191%) 0,7(48%) 1505 120 (32%) 36 (10%) 97(58%) 0 45 885 7 952(95%) 10(54%) 140(234%) 1525(153%) 268(67%) 8(132%) 1,1(76%) Manutenção 2173 135 (25%) 116 (22%) 110(45%) 26 (8%) 38 834 18 1019(102%) 13(70%) 242(404%) 2521(252%) 584(146%) 5(80%) 1,0(64%) Peso Corporal (kg) Dieta Hipoglicídica Ensaio a médio prazo – 6 meses Dieta Hipoglicídica Dieta Convencional 92 * * 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 24 88 84 80 Tempo (semanas) Brehm B. A randomized trial comparing a very low carbohydrate diet and a calorie-restricted low fat diet body weight and cardiovascular risk factors in healthy women. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 1617- Dieta Hipoglicídica Ensaio a médio prazo – 6 meses 0 Perda de Peso (Kg) -2 p=0,002 -4 p=0,001 p=0,002 4 6 -6 -8 -10 Dieta Hipoglicídica Dieta Convencional -12 -14 -16 0 2 Meses Samaha F. A low-carbohydrate as comapred with a low-fat diet in severe obesity. N Engl J Med 2003; 348:2074-81 Foster TRIAL Dieta Hipoglicídica Dieta Convencional Características 33 30 Sexo 12 8 Masculino 21 22 Idade (a) 44,0+9,4 44,2+7,0 IMC (Kg/m2) 33,9+3,8 34,4+3,1 PAS (mmHg) 120,5+11 123,3+16,4 PAD (mmHg) 74,6+8,5 77,6+10,8 Triglicerídeos( mg/dL) 131,1+113,8 122,6+82,6 Colesterol (mg/dL) T 200,5+3,5 193,7+32,1 LDL 129,5+30,0 119,8+30 HDL 46,8+11,2 49,4+12,5 Sensibilidade à Insulina 0,35+0,0 0,54+0,04 Foster G. A randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity. NEJM 2003; 348: 2082-2090 FOSTER TRIAL Dieta Hipoglicídica Mais Eficaz Que A Convencional em Termos de Redução de Peso * p<0,05 0 Dieta convencional Variações de Peso (%) -2 -4 * -6 * -8 Dieta hipoglicídica -10 -12 0 3 6 9 12 Meses Foster G. A randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity. NEJM 2003; 348: 2082-2090 FOSTER TRIAL Dietas Hipoglicídicas são cetogénicas Indivíduos com Concentrações de Corpos Cetónicos Positivas (%) 100 Dieta hipoglicídica Dieta convencional 80 * 60 * * * p<0,003 * 40 20 0 0 2 4 8 10 16 20 26 34 42 52 Semanas Corpos cetónicos positivos definidos como 5 a 100 mg/dL Foster G. A randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity. NEJM 2003; 348: 2082-2090 FOSTER TRIAL 15 10 5 0 -5 -10 -15 -20 6 4 * * -25 -30 Colesterol HDL(%) Colesterol (%) Colesterol LDL (%) Triglicerídeos (%) Efeito da Dieta Hipoglicídica nos lípidos Dieta Hipoglicídica Dieta Convencional 2 0 -2 4 * -6 * p<0,05 -8 -10 -12 -35 0 3 6 9 12 10 5 0 * -5 -10 -15 0 3 6 Meses 9 12 0 3 6 9 12 25 20 15 * 10 * 5 0 -5 0 3 6 Meses 9 12 Foster G. A randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity. NEJM 2003; 348: 2082-2090 FOSTER TRIAL Efeito da Dieta Hipoglicídica na PA Dieta Hipoglicídica Dieta Convencional 2 Variação de mm Hg 1 PAS 0 -1 0 6 3 -2 -3 -4 -5 12 PAS PAD * p<0,05 * em realção ao valor basal * PAD * Meses Foster G. A randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity. NEJM 2003; 348: 2082-2090 Comparação de 4 Dietas Populares • Avaliar a taxa de adesão e a eficácia de 4 dietas populares para a perda de peso e redução dos factores de risco cardiovasculares – Dieta hipocalóricas balanceadas com ênfase nas pequenas porções – Dieta Weight Watchers – Dieta Hipoglicídicas sem restrição de gorduras – D. Atkins – Dieta hiperproteica e controlando a carga glicémica – Dieta Zone – Dieta Hipolipídica – Dieta Ornish Dansinger M. Comparison of the Atkins, Ornish Weight Watchers, and Zone Diets for weight loss and heart disease risk reduction. JAMA 2005; 294:43-53. Comparação de 4 Dietas Populares Desenho, meio e participantes Centro médico universitário, IMC médio 35, variação 27-42 Idades 22 a 72 a. Hipertensos, dislipidémicos e diabéticos 160 – 40 para cada grupo Objectivos Variações de peso e dos factores de risco ao ano, e taxa de adesão autoreportada à dieta escolhida Dansinger M. Comparison of the Atkins, Ornish Weight Watchers, and Zone Diets for weight loss and heart disease risk reduction. JAMA 2005; 294:43-53. Comparação de 4 Dietas Populares • Perda de peso ao ano – Atkins 2,14,8, p=0,009, 53% de adesão (21/40) – Zone 3,26,0, p=0,002, 65% de adesão (26/40) – Weight Watchers 3,0 4,9, p<0,001, 65% de adesão (26/40) – Ornish3,3 7,3,p=0,007, 50% de adesão (20/40) • Análise ITT – Perdas de 2, 1 a 3,3 Kg Dansinger M. Comparison of the Atkins, Ornish Weight Watchers, and Zone Diets for weight loss and heart disease risk reduction. JAMA 2005; 294:43-53. Perda de Peso pelo tipo de dieta Dansinger M. Comparison of the Atkins, Ornish Weight Watchers, and Zone Diets for weight loss and heart disease risk reduction. JAMA 2005; 294:43-53. Perda de Peso por taxa de adesão Dansinger M. Comparison of the Atkins, Ornish Weight Watchers, and Zone Diets for weight loss and heart disease risk reduction. JAMA 2005; 294:43-53. Efeito nos lípidos • O colesterol LDL diminuiu significativamente em todas exceto na de Atkins, • O colesterol HDL aumentou em todos exceto na dieta de Ornish • A razão LDL/HDL colesterol diminuiu significativamente nos quatro tipos de dieta. Dansinger M. Comparison of the Atkins, Ornish Weight Watchers, and Zone Diets for weight loss and heart disease risk reduction. JAMA 2005; 294:43-53. Efeitos nos Marcadores Inflamatórios Dansinger M. Comparison of the Atkins, Ornish Weight Watchers, and Zone Diets for weight loss and heart disease risk reduction. JAMA 2005; 294:43-53. Efeitos nos Níveis de Insulina Dansinger M. Comparison of the Atkins, Ornish Weight Watchers, and Zone Diets for weight loss and heart disease risk reduction. JAMA 2005; 294:43-53. Comparação de 4 Dietas Populares Avaliação da adesão • Ao fim de um mês os participantes – Na dieta de Atkins ingeriam uma média de 68 g de glicidos, longe das 20 g recomendadas – Na dieta de Ornish – 27 g de gordura ou 17% do VCT longe dos 10% recomendados ( ao ano 32%) – Na dieta Zone- glícidos 45% idêntico ao recomendado; gordura 34% acima dos 30% recomendado Comparação de 4 Dietas Populares Conclusões • • • • Perda de peso semelhante nas 4 dietas Melhoria dos factores de risco dependente da perda de peso Maior dificuldade: adesão a longo prazo Razões para abandono – Dificuldade em cumprir a dieta – Não causa suficiente perda de peso Controvérsias • Dieta Ornish – Reversão da progressão da DC medida por arteriografia coronária quantitativa – aos 5 anos - Ornish D. JAMA 1998; 280: 2001-7 – Regressão da DC avaliada por cintigrafia - Gould K. JAMA 1995; 274: 894-901 – Melhoria de venticulografia de radionuclidos: redução de 91% na frequência de angina aos 3 meses - Ornish D. JAMA 1983; 249: 54-59 Dietas Hipoglicídicas • Preocupações a longo prazo – – – – – Calciúria – litíase renal e osteopenia Excesso de proteínas em doentes D. renal e hepática Aterogenicidade Cancro do cólon Outros efeitos adversos – Obstipação, Cefaleias, Mau hálito, Caimbras, diarreia, fraqueza geral • Hipótese de trabalho : escolha de gorduras (gorduras mono e poliinsaturadas) e proteínas (peixes, galináceos, leguminosas e frutos secos) mais saudáveis PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea) • Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil, a Mediterranean • diet supplemented with mixed nuts, • control diet (advice to reduce dietary fat). Estruch R, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. N Engl J Med 2013;368:1279-90. PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea) Efeito de uma Dieta Mediterrânica Estruch R, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. N Engl J Med 2013;368:1279-90. PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea) Efeito de uma Dieta Mediterrânica Estruch R, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. N Engl J Med 2013;368:1279-90. Estruch R, et al.. N Engl J Med 2013;368:1279-90. Colesterol Alimentar • Influencia diretamente os níveis de colesterol • Encontrado apenas em alimentos de origem animal • Possui menor efeito sobre a colesterolemia, se comparado com a gordura saturada • Para reduzir, restringir: – Consumo de vísceras ( fígado, miolos, miúdos) – Leite integral e seus derivados – Biscoitos amanteigados, croaçãs, folhados – Sorvetes cremosos, embutidos, frios, rede de aves – Marisco, gema de ovo ( 225mg/unidade) Ácidos Gordos Saturados • Elevam a colesterolemia por reduzirem recetores celulares B-E, inibindo a remoção do Col LDL pelo fígado • Permite , ainda, maior entrada de colesterol nas partículas LDL • Principal causa alimentar de elevação do colesterol plasmático • Para reduzir, restringir: – Gordura animal ( carnes gordas, leite e derivados) – Polpa de coco, óleo de dendê e coco no preparo de alimentos o ácido esteárico é uma componente importante da carne de porco, que é mais saudável do que a maioria da spessoas pensa; Objectivos da Intervenção no Tratamento da Dislipidemia na Diabetes A HMG-CoA redutase está no intestino e no fígado de animais com diabetes, sugerindo um na síntese de colesterol de novo. Foi demosntrado que a expressão do ARNm Niemann Pick C1-like 1 é na diabetes, sugerindo um na absorção do colesterol. Foi demonstrado que a ABCG5 e G8 estão no fígado e no intestino, na diabetes, sugerindo uma do bombeamento do colesterol para o lumen do intestino e para a bílis. Tomkin G. Diabetes Care, 2008; 31 (Suppl. 2):S241–S248 Os diabéticos tem um aumento da absorção do colesterol Lally S, Owens D, Tomkin GH. Sitosterol and cholesterol in chylomicrons of type 2 diabetic and non-diabetic subjects: the relationship with ATP binding cassette proteins G5 and G8 and Niemann–Pick C1-like 1 mRNA. Diabetologia 2007;50:217–219 A ABSORÇÃO DO COLESTEROL Alvos terapêuticos existentes e futuros Bilis Dieta Fígado Colesterol Sais biliares Sais biliares Colesterol luminal Ezetimibe Enterócito Duodenal/jejunal NPC1L1 Esteróis vegetais Linfa AVASIMIBE ACAT2 Colesterol Micelar ABCG5/G8 Sais biliares Colesterol não absorvido TG MTP IMTP Sais Biliares Apo B48 Ileum enterócito Resinas Esteróis Fecais Quilomicra Circulação entero-hepática IBAT The Health Science Center for Continuing Medical Education, New York, NY EAM AVC Ácido esteárico Hunter, JE, et al Cardiovascular disease risk of dietary stearic acid compared with trans, other saturated, and unsaturated fatty acids: a systematic review. Am J Clin Nutr 2010;91:46–63. Hunter, JE, et al Cardiovascular disease risk of dietary stearic acid compared with trans, other saturated, and unsaturated fatty acids: a systematic review. Am J Clin Nutr 2010;91:46–63. Ácidos Gordos Insaturados • Omega-6 ( linoleico e araquidónico); omega-9 (oleico) e omega-3 (α-linoleico, eicosapentanoico –EPA, docosahexanoico-DHA) • Substituição dos ácidos gordos saturados por ácidos gordos poliinsaturados reduz o CT e o Col LDL – Menor produção e maior redução das LDL – Diminuição da proporção de colesterol no Col-LDL • Possuem o inconveniente de baixarem o Col-HDL e induzir maior oxidação lipídica • Omega -3 diminuem os TG por diminuírem a secreção hepática de VLDL • Fontes: – Óleos vegetais, azeite, colza, azeitona, abacate, castanhas, nozes, amêndoas, peixes de água fria – Bacalhau –peixe magro, devido ao baixo teor lipídico (polinsaturados) Teor em colesterol elevado ORIGIN TRIAL Omega 3 AG Poliinsaturados • • • • • • Inibem a agregação plaquetária Anti-inflamatória ↓ a Lp (a) e os triglicerideos Anti-arritmico ↓ a frequência cardíaca e a PA ↑ ingestão de óleo de peixe tem sido associado a um aumento da DC e morte • Mal estudado em doentes com diabetes/AGJ/ DTG Dietary Omega-3 FA Intake Omega-3 Placebo Median Median Baseline - mg/day 210 209 2 year – mg/day 230 230 End of Study – mg/day 257 253 > 1 Serving Fish/wk N (%) N (%) Baseline 36 36 2 year 36 37 End of Study 38 37 Omega-3 FA Intake Recommendations for secondary CV prevention: ESC (2003) - 1 g/day AHA (2010) - 2, 3.5ozservings/week of oily fish (~1g) Adherence (% on Drug) Omega-3 Placebo 1 year 96 96 3 year 93 93 5 year 91 90 End of Study 88 88 Mean Effect on Lipids (Conventional U) Omega-3 (n=6281) Placebo (n=6255) Baseline Change Baseline Change LDL (mg/dl) 112 -11.8 112 -12.4 HDL (mg/dl) 46 -0.1 46 -0.2 Triglycerides (mg/dl)* 142 -23.5 140 -9.0 *P<0.001 Primary Outcome: CV Death # at Risk 1 2 3 4 5 6 7 n-3 6281 6161 6034 5882 5706 5503 3896 879 P 6143 6017 5848 5685 5492 3893 837 0.15 0.20 6255 0.10 n-3 fatty acids 0.05 Placebo HR 0.98; 95% CI, 0.87-1.10;P=0.72 0.0 Proportion with events 0.25 0.30 Time to Adjudicated CV Death Outcome Status Known for 99.3% of Participants 0 1 2 3 4 Years of Follow-up 5 6 7 MI, stroke or CV death # at Risk 1 2 3 4 5 6 7 n-3 6281 6044 5843 5630 5403 5154 3601 791 P 6051 5852 5616 5387 5140 3604 766 0.15 0.20 6255 0.10 n-3 fatty acids 0.05 Placebo HR 1.01; 95% CI, 0.93-1.10 0.0 Proportion with events 0.25 0.30 Time to Adjudicated Primary Outcome 1 - CV Death MI Stroke 0 1 2 3 4 Years of Follow-up 5 6 7 REDUCE-IT Icosapentanoic acid (EPA) - Cardiovascular effects Primary End Point - cardiovascular death, nonfatal MI, nonfatal stroke, coronary revascularization, or unstable angina Key Secondary End Point - cardiovascular death, nonfatal MI, nonfatal stroke 4g/day Bhatt, D, et al. Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia. N E J Med 2018 Summary & Conclusions • Neutral effect on cardiovascular death, MACE composite, total mortality, fatal arrhythmia • Omega 3 FAs lowered triglyceride levels • Well tolerated, high adherence (88%) and follow up (99%) at study end Adding 1 g of omega 3 fatty acids for > 6 yrs does not reduce cardiovascular outcomes in people with dysglycemia & other CV risk factors Ácidos Gordos Trans • Sintetizados durante a hidrogenação dos óleos vegetais na produção de margarinas • Pela semelhança estrutural com ácidos saturados, provoca elevação da colesterolemia com aumento do Col-LDL e redução Col-HDL • Quanto mais dura a margarina, maior concentração de gordura trans • Outras fontes: óleos e gorduras hidrogenadas, shortenings (gorduras industriais presentes em sorvetes, chocolates, pães recheados, molhos para salada, maionese, cremes para sobremesa e óleos par fritura industrial) Fibras • Glícidos complexos não absorvidos pelo intestino, com ação reguladora da função gastrointestinal • Podem ser solúveis ou insolúveis ( em água) • As fibras solúveis reduzem o tempo de trânsito intestinal e ajudam na remoção do colesterol, a saber. Pectina (frutas), gomas (aveia, cevada, feijão, grão de bico, lentilha, ervilhas) • As insolúveis não atuam sobre a colesterolemia mas produzem saciedade ( trigo, grãos, hortaliças) • Recomendação: 20 a 30g/dia, sendo 25% (6g) de fibra solúvel Fitosteróis • Desempenham função análoga ao colesterol em vegetais • Besta-sitosterol é o principal • Diminuem a absorção de colesterol por competirem pelo sítio nas micelas no intestino • Ingestão 3-4g/dia diminui Col-LDL em 10 a 15% • Uma dieta balanceada em vegetais fornece em média 200400mg/dia • Não influencia os níveis de Col HDL e TG Hipertrigliceridemia • Doentes com níveis muito elevados de TG e quilomicronemia devem reduzir a ingestão de gordura total da dieta • Na hipertrigliceridemia secundária à diabetes ou obesidade recomenda-se redução da ingestão calórica, restrição de glicidos e compensação da diabetes Programa Alimentar • O consumo de frutas e vegetais está inversamente relacionado com o risco de Doença coronária e AVC Joshipura KJ, The effect of fruit and vegetable intake on risk for coronary heart disease. Ann Intern Med 2001;134:1106-14. Bazzano LA. Legume consumption and risk of coronary heart disease in US men and women: NHANES I Epidemiologic Follow-up Study. Arch Intern Med 2001; 161:2573-8. • Uma meta-análise de estudos prospectivos concluiu que os indivíduos com um consumo de frutos e vegetais no percentil 90 comparativamente com o percentil 10 tinha uma redução 15 % da DC isquémica – Law MR. By how much does fruit and vegetable consumption reduce the risk of ischaemic heart disease? Eur J Clin Nutr 1998; 52:549-56. • Uma meta-análise de estudos de coorte demonstrou que quanto maior a ingestão de frutos e vegetais menor o risco de AVC; • Comparativamente com a ingestão inferior a 3 porções/dia, o risco foi reduzido para 3 a 5 e mais de 5 porções/dia (Risco relativo 0,89 e 0,74, respectivamente – He FJ. Fruit and vegetable consumption and stroke: meta-analysis of cohort studies. Lancet. 2006;367:320-6. • Um estudo demonstrou que o menor risco se associava a consumo de vegetais crucífero (eg, brócolos, hortaliças, couve-flor, couves Bruxelas), vegetais de folhas verdes, citrinos, e frutos e vegetais ricos em vitamina C. O consumo de 6 porções pouco benefício concedia em relação ao consumo de 5 ou 6 porções – Joshipura KJ . Fruit and vegetable intake in relation to risk of ischemic stroke. JAMA 1999; 282:1233-9. • O efeito benéfico do consumo de frutas e vegetais proveio também do estudo dos níveis de enterolactona, composto sintetizado quando fitoestrogénios vegetais são modificados por bactéria intestinais, e é um possível biomarcador de uma dieta rica em frutos e vegetais e cerais integrais. Num estudo 167 homens com eventos coronários e 167 sem história de DC, os níveis séricos de enterolactona eram inferiores nos com um evento coronário (18,2 versus 23,5 nmol/L nos controlos) Após ajuste para outros factores de risco, homens com as concentrações mais elevadas tinham um risco 65% inferior de síndrome coronário agudo comparativamente com as menores. – Vanharanta M; Risk of acute coronary events according to serum concentrations of enterolactone: a prospective population-based case-control study. Lancet 1999; 354:2112-5. • Num grande estudo de uma população semelhante, 1889 doentes sem DC prévia doseou-se a enterolactona sérica e foram seguidos durante 12 anos. Houve 70 mortes relacionadas com DC. • O risco relativo ajustado (RR) de morte entre os do quartil mais elevado de enterolactona foi 0.44 comparado com os do quartil inferior. • Uma explicação possível para a associação entre o consumo de frutas e vegetais e menor DC e AVC é o alto teor em folatos e potássio destes alimentos. • Os frutos e vegetais também são uma fonte principal fibras, que podem fornecer protecção adicional contra a doença cardíaca e AVC, e são uma fonte de anti-oxidantes. – Vanharanta M. Risk of cardiovascular disease-related and all-cause death according to serum concentrations of enterolactone: Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study. Arch Intern Med 2003 ;163:1099-104. Nurses' Health Study Risco de DC nas mulheres é reduzido pela ingestão de gordura mono e poli-insaturada Hu, FB, Stampfer, MJ, Manson, JE, et al. N Engl J Med 1997; 337:1491. • A hipótese da ligação da dieta a alterações cardíacas relaciona a ingestão de gorduras saturadas e colesterol e doença coronária • Mais de 20 estudos prospectivos confirmam este conceitos • O tipo de gordura consumida parece ser mais importante do que gordura total; os ácidos gordos trans aumentam o risco de DC [41-45], enquanto a gordura poli-unsaturada e monoinsaturada diminui o risco. • Um aumento dos glícidos tende a reduzir os níveis séricos de HDL colesterol para além da redução do colesterol total e LDL. Portanto, a redução do risco coronário pode ser menor do que previsível pela redução do efeito da gordura saturada nos níveis de colesterol. • Dietas de elevado índice glicémico também diminui as concentrações de HDL – Frost G, Glycaemic index as a determinant of serum HDL-cholesterol concentration. Lancet 1999; 353:1045-8. • As principais fontes de ácido gordos trans são as margarinas e gorduras vegetais parcialmente hidrogenadas. • Estas gorduras estão presentes em alimentos confeccionados (eg, pão e bolos de longa armazenagem. Outra fonte são os óleos mantidos a altas temperaturas por um prolongado de tempo como nos restaurantes de comida rápida onde são usados para frituras de batatas , carne ou peixe. Fontes e Principais Efeitos da Gordura Alimentar TFA: trans fatty acids; SFA: saturated fatty acids; MUFA: monounsaturated fatty acids; PUFA: polyunsaturated fatty a. Data from participants in the ongoing Nurses' Health Study (women) and Health Professionals' Follow-up Study (men). Fontes e Principais Efeitos da Gordura Alimentar DCV e Álcool • Numa tentativa de avaliar o efeito global do álcool em mulheres, foi conduzido um estudo prospectivo entre 85.709 mulheres de meia idade (34 a 59 a.) sem história de DCV • Seguimento 12 anos • Risco relativo nos bebedores versus não bebedores – 0,83 com 1 a 3 bebidas/semana – 0,88 com 3 a 18 bebidas/semana – 1,19 com mais de 18 bebidas/semana Fuchs CS, Alcohol consumption and mortality among women. N Engl J Med 1995; 332:1245-50. Consumo Moderado de Álcool Thun MJ. Alcohol consumption and mortality among middle-aged and elderly U.S. adults. NEnglJMed 1997;337:1705 Soja • Estudos iniciais e uma meta-analise sugeriram benefícios nos lipidos do consumo de proteínas de soja, um revisão sistemática concluiu que os efeitos são pequenos – Sacks FM, Soy protein, isoflavones, and cardiovascular health: an American Heart Association Science Advisory for professionals from the Nutrition Committee. Circulation. 2006; 113:1034-44. • Quando grandes quantidades de proteínas de soja (cerca de 50 g dia) substituem as outras proteinas alimentares (cerca de 50% da ingestão proteica habitual), as concentrações de LDL diminuem cerca de 3%. • Sem efeitos – HDL- colesterol, – triglicerídeos, – lipoprotein (a). A revisão também não observou efeito das isoflavonas no colesterol LDL e outros factores lípídicos. Esterois Vegetais Margarinas • Dois estanois vegetais, sitostanol e campestanol, são os principais esterois presentes nos produtos presentes no mercado (Benecol®). • Ingestão diária de 0.8 a 3 g de estanois de plantas e/ou esterois nas margarinas parece baixar os níveis de colesterol . • 10 a 14 % diminuição no C total e LDL que ocorreu predominantemente nos 1ºs 3 meses, embora os valores continuem a diminuir até aos 12 meses. • Sem diferença no Colesterol HDL e triglicerídeos entre os grupos. – Miettinen TA, Reduction of serum cholesterol with sitostanol-ester margarine in a mildly hypercholesterolemic population. N Engl J Med 1995 ; 333:1308-12. • Margarina fortificada com sitostanol (3 g/dia) em 22 mulheres posmenopausicas com DC • Col total LDL-C diminui 13 e 20 % comparativamente com 5 % nas mulheres que consumiam margarina não fortificada – Gylling H, Reduction of serum cholesterol in postmenopausal women with previous myocardial infarction and cholesterol malabsorption induced by dietary sitostanol ester margarine: women and dietary sitostanol. Circulation 1997 ;96:4226-31.
