ERAS:
Anos 50 – Era fisiológica: Só a partir de um certo nível é que o desporto traz efeitos para a saúde. Verificou-se que seria preciso
algum exercício para se alterar alguns parâmetros da nossa saúde.
Anos 70/80 – Era Epidemiológica: Nesta era as pessoas eram observadas no lazer e no trabalho. Existe uma relação gradual
entre a saúde pública e atividade física. Epidemiologia: É a ciência que estuda quantitativamente a distribuição dos fenómenos
de saúde/doença, e os seus fatores condicionantes e determinantes nas populações humanas. Permite ainda a avaliação da
eficácia das intervenções realizadas no âmbito da saúde pública.
Em ambas a eras, a atividade física era colocada na variável independente em relação à saúde pública.
Anos 90 – Era da promoção da saúde: Surgiram os psicólogos da atividade física e desporto com novos modelos para que as
pessoas fizessem mais atividade física; Saber o que é necessário para que s pessoas façam mais atividade física.
Atualmente - Era ecológica: As pessoas fazem atividade física quanto maior a disponibilidade do ambiente que lhes é
oferecido, ou seja, o espaço físico em que vivemos determina o tipo de pessoas.
Em ambas as eras, a atividade física passa a ser colocada na variável dependente em relação à saúde pública.
CONCEITOS:
Atividade física: Qualquer movimento corporal que envolve ação muscular e dispêndio calórico.
Exercício: Subdimenção de atividade física, mas planeada e com uma reação de adaptação.
Aptidão física: Conjunto de atributos que decorrem da interação entre o nosso genótipo e a atividade física praticada.
Conceitos epidemiológicos diferentes:
Incidência: Número de casos num determinado tempo (geralmente um ano).
Prevalência: Número total de casos.
Risco relativo: É aquele que permite uma análise individual, de uma pessoa em relação a uma população. É calculado através
da razão entre a incidência das pessoas que estão em risco pelas que não estão.
Risco comunitário: Decorre do risco relativo, mas também da prevalência. Se a prevalência for maior, mais impacto tem na
sociedade. Calcula-se através da seguinte fórmula:
prevalência x (risco relativo – 1)
(prevalência x (risco relativo – 1)) + 1
FACTORES DE RISCO:
Primários: Está documentado que estão associados ao desenvolvimento da aterosclerose: Tabagismo, hipertensão,
dislipidemia e sedentarismo.
Secundários alteráveis: São de evidência menor: Obesidade, diabetes, stress, personalidade.
Secundários não alteráveis: Sexo, idade, etnicidade.
FENÓTIPOS:
Salutogénico: pratica exercício, come comida saudável, tem adipócitos pequenos, reduzida gordura ectópica (reduzida
gordura onde não se devia acumular)
Morbidogénico: Vida sedentária, tem adipócitos grandes, muita gordura ectópica no fígado, pâncreas e músculo.
Na avaliação duma pessoa devemos ter em conta, por ordem, crenças/atitudes/valores; saúde física e metabólica; saúde
mental e por última aptidão funcional.
CUSTOS COM A SAÚDE:
De acordo com o Sistema Nacional de Saúde Americano, a maioria gasta mais de 900 dólares/pessoa/ano em custos com
cuidados de saúde devido ao sedentarismo. Tanto nos homens como nas mulheres, os custos de saúde são maiores quando
estas são sedentárias. Há medida que a idade avança, aumentam estes custos. No entanto, nas mulheres, após a menopausa,
os cuidados de saúde aumentam drasticamente.
KILOMICRA: Transporta triglicéridos exógenos.
VLDL: Transporta triglicéridos endógenos.
LDL: Transporta colesterol para as próprias células.
HDL: Ricas em colesterol, promovem o transporte inverso do colesterol (captam-no e remetem-no para o fígado para ser
degradado)
ACUMULAÇÃO DE GORDURAS EM HOMENS E MULHERES:
As mulheres, devido à sua natureza bioquímica, quando a lípase lipoproteica, passa na zona da anca, provocam hidrólise dos
triglicéridos. Os ácidos gordos entram para as células e ficam em reserva nos adipócitos. Elas têm menos atividade da lípase
que faz a mobilização dos triglicéridos. Por isso há maior propensão de acumular gordura nas ancas e menos capacidade de
mobilizar os triglicéridos daquela zona.
ACTIVIDADE FÍSICA NO TRATAMENTO DA OBESIDADE:
Tecido adiposo pode ser cutâneo ou subcutâneo, sendo o último o mais perigoso. O tecido subcutâneo varia quanto à sua
composição e localização. Assim, existe o tecido perivisceral que é constituído por maior acumulação de recetores beta 3 e são
mais sensíveis às catecolaminas. Este facto faz com que exista mais ácidos gordos circundantes. Isto implica que o fígado tenha
mais disponibilidade para esses ácidos. Dizemos que o fígado está gordo. Quando isto acontece, este perde ação de captar a
insulina, logo desenvolve-se uma hiper-insulémia (maior quantidade de insulina no sangue). Este processo provoca uma menos
capacidade de absorção tecidular nos rins o que implica que tenha de haver uma reabsorção.
Consequências: aumento da glicemia, diabetes e LDL, diminuição HDL e síndrome metabólica.
Indicadores: perímetro da cintura, pois está relacionado com a quantidade de gordura no corpo.
Atividade Física tem efeito seletivo na redução do tecido adiposo. Reduz o mais morbidogénico (zona abdominal)
A obesidade é um problema da sociedade atual. Um problema que atinge vários níveis: sociais, económicos, fisiológicos, e acima
de tudo problemas de saúde. Como tal devem ser criados programas de combate a este tipo de “doença”, quer com regimes de
alimentação específicos quer programas de atividade física.
Os regimes de alimentação contribuem para um maior controlo quer de qualidade quer de quantidade do que se ingere.
Os programas de atividade física são fundamentais, visto ser um sistema de atingir resultados rapidamente e sem custos
elevados comparativamente com os fármacos. Ao nível da fisiologia a atividade física é uma componente fundamental uma vez
que contribui para a redução da percentagem de massa gorda associada a perda de peso, aumento da capacidade
cardiorrespiratória, aumento do metabolismo basal, maior atividade da lipoproteína lípase que contribui para hidrólise dos
triglicéridos reduzindo assim a quantidade de triglicéridos livres. Isto é, as pessoas fisicamente mais ativas possuem maiores
quantidades de LCAT que facilita a esterificação do colesterol livre. Neste sentido a reação inversa é igualmente mais ativa o que
contribui para um aumento do HDL.
ALTERAÇÕES DA ACTIVIDADE FÍSICA:
Mesmo em pessoas adultas que sempre foram sedentárias o RR diminui quando estas se tornam ativas.
Se as pessoas eram ativas e passaram a ser sedentárias, o risco relativo passa a ser Maios comparando com o risco relativo
daquelas que sempre foram sedentárias. Vale a pena, pessoas adultas, alteraram o seu comportamento.
APTIDÃO CARDIOVASCULAR:
Um grau de aptidão cardiovascular alto diminui o RR e o nº de mortes, tanto nos homens como nas mulheres, para a mortalidade
por qualquer causa.
PRÁTICAS ANTERIORES:
Para um dispêndio calórico atual de < 500 kcal/sem: Quando atletas de tornam sedentários, a incidência do primeiro ataque
cardíaco é maior do que aqueles que sempre foram sedentários.
Para um dispêndio calórico atual de >500 – 1999 kcal/sem: A incidência do primeiro ataque é maior para os que sempre foram
sedentários.
Par um dispêndio calórico > 2000 kcal/sem: a incidência é igual para os dois grupos.
DIABETES:
A atividade física ajuda a diminuir a incidência da diabetes.
ADIPOSIDADE VS. APTIDÃO CARDIORESPIRATÓRIA:
O RR para uma doença cardiovascular é maior para quem tem uma aptidão cardiorrespiratória reduzida.
À medida que aumenta a adiposidade, o RR para uma doença cardiovascular aumenta, independentemente de ter uma aptidão
cardiorrespiratória alta ou baixa.
Princípio de Ruderman: uma pessoa pode ser gorda, mas metabolicamente saudável e uma pessoa pode ser magra e não ser
metabolicamente saudável.
EFEITOS DA ALTERAÇÃO DO EXERCÍCIO:
Quando se começa a fazer mais exercício, existe uma grande redução de triglicéridos, redução no colesterol total e um aumento
do colesterol nas HDL.
SINDROME METABÓLICA:
Obesidade abdominal (H: >102; M: >88
Triglicéridos (LDL>150 mg/dl)
HDL (H: <45; M: <55)
Glicemia (> 110 mg/dl)
Pressão Arterial (≥140/90 mm/Hg)
Fator de risco para a formação de aterosclerose.
Diferença entre arteriosclerose e aterosclerose? Arteriosclerose é a redução da
distensibilidade e elasticidade das artérias. Aterosclerose é o processo de diminuição do
lúmen das artérias provocada pela formação de ateroma. Este ateroma é constituído
por uma placa formada por uma capa fibrosa, resíduos lipídicos, cristais de colesterol,
fibras de colagénio e células espumosas em degeneração com células musculares lisas.
Quando esta massa se desprende dá-se o nome de êmbolo que pode provocar embolia
pulmonar ou cerebral dependendo do sítio onde irá provocar o entupimento numa
artéria de menor calibre. A aterosclerose é provocada por vários fatores e é precursora
da arteriosclerose.
Formação da placa aterosclerótica? As artérias são constituídas por três camadas de
tecidos. Uma camada exterior, constituída por tecido conjuntivo e pode conter musculo
liso, uma camada média, composta por células musculares lisas de disposição circular e
de tecido conjuntivo fibroelástico e uma camada interna que reveste interiormente as
artérias que contém células endoteliais pavimentosas simples que revestem a superfície
interior do vaso e um tecido conjuntivo subendotelial. A formação da placa
aterosclerótica provoca uma diminuição do lúmen das artérias ou mesmo entupimento
total destas, provocando isquémia.
Fases da aterosclerose:
1ª – Disfunção Endotelial – alteração da funcionalidade do endotélio das artérias,
provocada por várias causas: hipercolesterolemia, LDL modificadas, hipertensão,
infeções por microrganismos e aumento dos níveis de homocisteína plasmática. Estes
agentes nocivos provocam um aumento da permeabilidade do endotélio, aumento de
propriedades pró-coagulantes, aumento da adesividade e aumento da libertação de
fatores de crescimento. O aumento da permeabilidade do endotélio vai permitir que os
glóbulos brancos ou leucócitos (nomeadamente monócitos e mais tarde macrófagos)
entrem através do endotélio para combater os agentes nocivos. Os monócitos são
transformados em macrófagos e estes procedem à neutralização dos agentes nocivos.
2ª – Formações de Tiras Gordas – Após ativação dos leucócitos, especialmente dos
monócitos formam-se células espumosas resultantes dos macrófagos
fagocitarem/destruírem as LDL modificadas. O endotélio quando se encontra
disfuncional, permite a agregação e aderência de “colónias de monócitos”, levando
ambas à produção de fatores de crescimentos, que por sua vez contribuem para a
migração/proliferação das células musculares lisas da camada média para a íntima.
3ª – Formação de Lesão Avançada e Complicado
As lesões ateroscleróticas podem ser:
- Estável, lesão existe, mas não provoca complicações durante anos.
- Instável, existe rutura da capa fibrosa que pode em poucos minutos levar à formação
de um trombo, pode provocar isquémia ao alcançar artérias de menor calibre
entupindo-as, levando, à morte dos tecidos que ficam sem irrigação sanguínea. Os
mecanismos que promovem lesões ateroscleróticas instáveis são a rutura da capa
fibrosa, que pode acontecer já que esta capa parece tornar-se cada vez mais fina pela
continua entrada de macrófagos (que fabricam muitas enzimas hidrolíticas com poder
de destruição) e/ou pela degradação da matriz que leva à hemorragia dos microvasos
das placas. Em minutos pode vir a ser formado um trombo que, se for conduzido pelo
sangue poderá entupir artérias de menor calibre.
As lesões ateroscleróticas acontecem normalmente nas bifurcações das artérias, pois
são zonas de maior turbulência ou em outros pontos onde exista também maior
turbulência. Estas lesões nunca ocorrem na pequena circulação, veias, nem nos
membros superiores É no coração e cérebro que acontecem as lesões mais graves.
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A aterosclerose é uma doença de risco que se traduz pelo desenvolvimento de um
ateroma. O ateroma é um aglomerado constituído por uma placa fibrosa (placa
aterosclerótica), resíduos lipídicos, colesterol e células espumosas.
O ateroma normalmente desenvolve-se em zonas em que a artéria bifurca, pois nestas
zonas normalmente existe maior turbilhão e maior pressão, possibilitando lesões na
camada íntima.
Os sintomas primários são a acumulação de resíduos lipídicos transportados pelas LDL e
a formação de células espumosas resultado do metabolismo dos macrófagos após a
digestão das LDL.
A formação do ateroma é faseada em 3 períodos:
Fase de incubação: esta fase é totalmente reversível pelo estilo de vida adotado. Nesta
fase ocorre uma acumulação de lípidos e de colesterol; há a formação de células
espumosas decorrentes do metabolismo dos macrófagos pela oxidação das LDL.
Ocorre igualmente um espessamento local da íntima.
Fase de latência: o endotélio começa a desnudar-se e as células espumosas entram em
degeneração, começando-se a formar a capa fibrosa que envolve todas as substâncias.
Depois da formação da placa o processo é irreversível
Fase clínica: o ateroma é consolidado. Surgem as manifestações clínicas como a angina
de peito, o enfarte do miocárdio ou morte súbita. Surgem outros sintomas como falta
de força, dores e incapacidades de produzir trabalho externo.
Teorias que explicam o desenvolvimento do ateroma:
Teoria da INSUDAÇÃO: lesão do endotélio surge da acumulação de gorduras na parede
da artéria, originando depósitos de Colesterol que agem como agentes inflamatórios
causando a proliferação das células.
Teoria da INCRUSTAÇÃO: na lesão do endotélio ocorre um coagulo sanguíneo que
quando associado ao endotélio desenvolve o ateroma.
Teoria da MUTAÇÃO (a mais aceite): as células endoteliais no local da lesão, são lançadas
na corrente sanguínea expondo o tecido conjuntivo sub-endotelial. As plaquetas
sanguíneas aderem as células da parede do vaso. Essas plaquetas desgranulam e
libertam uma mistura de substâncias que interagem para promover a migração e
proliferação das células musculares lisas para a porção lesada da parede.
A placa aterosclerótica é assim o resultado da proliferação das células musculares lisas
na íntima e não da degeneração e acumulação lipídico.
Este processo envolve 3 alterações celulares:
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Dislipidémia, fator de risco para a formação da aterosclerose
Antes de mais é necessário perceber qual a diferença entre arteriosclerose e
aterosclerose. Entende-se por arteriosclerose a redução da distensibilidade e
elasticidade das artérias. Aterosclerose é o nome atribuído ao processo de diminuição
do lúmen das artérias provocada pela formação de ateroma. Este ateroma é constituído
por uma placa formada por uma capa fibrosa, resíduos lipídicos, cristais de colesterol,
fibras de colagénio e células espumosas em degeneração com células musculares lisas.
Quando esta massa se desprende dá-se o nome de êmbolo que pode provocar embolia
pulmonar ou cerebral dependendo do sítio onde irá provocar o entupimento numa
artéria de menor calibre.
A aterosclerose é provocada por vários fatores e é precursora da arteriosclerose.
Recapitulando:
Camada íntima – endotélio (características anti-ateroescleróticas quando está
saudável e aterogénica quando não é saudável).
Pode ser rompido devido a fatores mecânicos (hipertensão) ou fatores de
natureza química (tabaco, perfil lipídico, colesterol...)
Quando há um rompimento do endotélio as plaquetas agregam-se entre si e agrupamse na zona lesada. Estas provocam fatores de crescimento que despoletam a migração
das células musculares da camada média para a íntima.
Ao contrário do musculo esquelético normal que depende grandemente do aumento do
diferencial arteriovenoso para extrair O2, o músculo cardíaco, devido ao facto de em
repouso extrair cerca de 70-80% de O2, só consegue extrair mais oxigénio à conta do
Débito Cardíaco e consequentemente do aumento da FC.
O facto do Débito Coronário também se encontrar elevado, permite observar que se
houver alguma obstrução (êmbolo) o fluxo fica comprometido.
Formação da placa aterosclerótica:
1ª fase Disfunção endotelial
2ª fase Formação de tiras gordas
3ª fase- Formação de Lesão Avançada e Complicada
Dois tipos de lesão cerebral provocada pela aterosclerose :
-Derrame cerebral – quando ocorre rutura de um vaso sanguíneo, impedindo o fluxo de
sangue normal e permitindo que ele extravase para uma área do cérebro e cause sua
destruição;
-Embolia Cerebral - libertação de um embolo que percorre a circulação e que entope
uma artéria de menor calibre numa zona cerebral, não permitindo a passagem de
sangue para a zona lesada.
Os ácidos gordos resultantes da hidrólise dos triglicéridos localizados nos adipócitos
(através da enzima hormona sensitiva lípase) e libertados para o sangue são conduzidos
através da veia porta hepática para o fígado que promove a produção de mais VLDL
(Lipoproteínas responsáveis pelo transporte endógeno dos triglicéridos sanguíneos).
Estes dois diagramas explicam a ligação entre os fatores de risco e a obesidade
abdominal (acumulação de tecido adiposo perivisceral). Contudo, a hipercolesterolemia
pode acontecer em pessoas que não são obesas: pessoas com um problema genético
(conhecida como hipercolesterolemia familiar).
Estes esquemas permitem perceber que a dislipidemia é um processo que não existe
isolado, e quanto mais fatores de risco maior tendência para estes se agregarem.
Noções importantes:
Apoproteínas – funcionam como reconhecedores do respetivo recetor e funcionam
como coenzimas.
Quando o fígado está cheio de ácidos gordos a insulina que passa pelo fígado vai para o
sangue (hiperinsulinémia) e como os recetores à insulina podem estar deficientes podese entrar num estado de resistência à insulina, aumentando o estado de
hiperinsulinémia (comum na diabetes tipo 2).
O stress aumenta a produção de cortisol associado à obesidade central, hormona
catabólica, o que promove a hidrólise de mais triglicéridos do tecido adiposo perivisceral
(processo mediado pela enzima hormona sensitiva lípase) para a circulação sanguínea
que passarão pelo fígado, que promove a síntese dos ácidos gordos em triglicéridos.
Assim, mais triglicéridos irão circular e mais VLDL para os transportarem (fenómeno
também ligado à hipertrigliceridemia, ou seja, mais triglicéridos sanguíneos, alteração
do perfil lipídico que também contribui para a dislipidémia).
Teorias ateroscleróticas:
Teoria de insudação- Sugere que a lesão do endotélio decorre de um processo de
acumulação/infiltração de gordura na parede da artéria, origina depósitos de colesterol
que agem como agentes inflamatórios causando a proliferação das células.
Teoria da incrustação- Sugere que na lesão se promove um coágulo sanguíneo
(plaquetas e fibrina – células vermelhas e brancas) que quando associado ao endotélio,
desenvolve o processo.
Teoria da resposta à lesão – Sendo esta teoria a que antecede a da disfunção endotelial,
parte do pressuposto que qualquer lesão pode ocorrer por fatores de natureza mecânica
ou bioquímica. As células endoteliais no local da lesão, são lançadas na corrente
sanguínea expondo o tecido conjuntivo sub-endotelial (ou seja, desnudação do
endotélio). As plaquetas sanguíneas aderem às células da parede arterial no local da
lesão. Essas plaquetas agregam-se e libertam uma mistura de substâncias que interagem
para promover a migração e proliferação de células musculares lisas para a porção
lesada da parede.
Recentemente, Ross (teoria da disfunção endotelial) acrescentou que monócitos se
agarram entre as células sub-endoteliais formando células espumosas (macrófagos) e
originando as tiras gordas.
As placas ateroscleróticas são assim o resultado da proliferação de células musculares
lisas da média para a íntima e não da degeneração e acumulação lipídica, como se
pensava. Basicamente, segundo esta teoria o processo todo inicia-se com uma lesão no
endotélio, que por sua vez perde as suas características anti-trombogénicas, elevando
as trombogénicas.
Este processo envolve 3 alterações celulares:
(a)
As células musculares lisas proliferam e/ou multiplicam-se na íntima;
(b)
As células musculares lisas sintetizam e libertam substâncias associadas ao
tecido conjuntivo, incluindo colagénio, fibras elásticas e glicoproteínas.
(c)
Há um depósito de lípidos nas células musculares lisas proliferadas. Assim, placa
não é uma massa de gordura, mas uma massa de células musculares lisas que fornecem
um depósito para a gordura.
NOTA: A teoria da resposta à lesão antecede a teoria da disfunção endotelial já dada
numa das aulas anteriores. Ou seja, na teoria da resposta à lesão os autores indicam que
tudo começa com uma desnudação do endotélio e a última teoria (artigo do Ross dado
numa das aulas anteriores) já refere que tudo começa com uma disfunção endotelial.
Lipoproteínas
- Quilomicras – Molécula formada no intestino. Apresenta-se como grande
transportadora de triglicéridos exógenos (ingeridos através da alimentação). Molécula
de grande dimensão.
A Quilomicra Remanescente- quilomicra hidrolisada pela LPL (lipoproteína lípase),
ficando mais densa pois perdeu triglicéridos. A lipoproteína lípase localiza-se perto das
células e tem a função de hidrolisar os triglicéridos que são transportados no sangue
pelas VLDL e quilomicras para dentro das células, e por isso a LPL atuar de forma a que
os triglicéridos possam ser hidrolisados em ácidos gordos e glicerol para facilitar a
entrada dos mesmos para os tecidos (adiposo, particularmente).
VLDL (very-low density lipoproteins)- grande transportadora de triglicéridos endógenos
(sintetizados pelo organismo). Esta lipoproteína tem a mesma constituição que as
quilomicra, embora em proporções diferentes. No entanto continua a possuir grande
parte de triglicéridos, mas, agora produzidos pelo fígado (já explicado anteriormente).
Quando saem do fígado, entram em circulação e são sujeitas ao mesmo processo
metabólico que as quilomicra. Ou seja, no que respeita à constituição e metabolismo,
as quilomicra e VLDL são muito semelhantes, uma vez que possuem a mesma função:
transportarem os triglicéridos, sendo o seu processo catabólico mediado pelas LPL. Isto
significa que qualquer mecanismo que aumente a atividade da LPL, cria condições para
que ocorra uma maior captação de triglicéridos para as células. O problema é quando
no sangue existem fatores aterogéncios como excesso de triglicéridos e colesterol
sanguíneo para desencadear o processo inflamatório da Aterosclerose. Quando esta
VLDL perde parte dos seus triglicéridos fica mais densa e passa-se a designar IDL
(Intermediate Density Lipoprotein).
- LDL(low density lipoproteins) – grande transportadora de colesterol formando-se no
fígado. A sua constituição é idêntica às lipoproteínas já referidas, contendo, no entanto,
mais colesterol e menos triglicéridos.
Os idosos têm um potencial oxidativo das LDL elevado, tendo por isso um risco
aterosclerótico maior (lembrar a teoria da formação do ateroma: em que as LDL
oxidadas levam à disfunção endotelial e por aí fora até à formação do ateroma) .
As LDL têm na sua constituição apoproteinas (especialmente as apo B) que reconhecem
os recetores e funcionam como coenzimas para outras enzimas.
As LDL quando modificadas/oxidadas promovem a diferenciação dos monócitos em
macrófagos. Os macrófagos libertam citoquinas que aumentam a agregação dos
macrófagos e dão origem às células espumosas que produzem fatores de crescimento e
fatores quimiotáticos que permitem a proliferação celular que origina
consequentemente o ateroma.
As quilomicras, as VLDL e as LDL são pró-inflamatórias (quanto mais triglicéridos
transportam mais nocivas)
- HDL (high density lipoproteins) - constitui a lipoproteína mais densa de todas,
nomeadamente com maior quantidade de Apoproteína, tem muito menos colesterol
(menos que as LDL) e reduzido nº de triglicéridos. Esta lipoproteína tem um
metabolismo inverso ao das LDL, sendo responsáveis pelo transporte inverso de
colesterol, apresentando características anti-inflamatórias. É uma molécula de
pequenas dimensões.
Esta molécula é produzida no fígado, possuindo a HDL nascente uma forma discoide e
tendo essencialmente Apoproteína. Quando entra em circulação, a HDL enriquece-se
em Apoproteína A1 e a partir desse momento, esta Apo-A1 serve de coenzima na
ativação da LCAT (Lecitina Colesterol Acetil Transferase), que por sua vez promoverá a
esterificação do colesterol que circulava livremente na periferia da molécula, migrando
para o centro. Aquando deste processo de esterificação do colesterol, a molécula toma
uma forma esférica.
Assim, quanto maior a atividade da Apo A1 e da LCAT, maior será este processo de
captação de colesterol livre em circulação. Isto significa que teremos mais colesterol nas
HDL logo, haverá menor quantidade de colesterol livre.
A mulher tem sempre mais colesterol das HDL que o homem.
Função das HDL:
Promovem o influxo do colesterol que tinha entrado na íntima (camada subendotelial),
para além de “aspirar” também o colesterol que se encontra no sangue
Permite o transporte inverso do colesterol (ou seja, das células para o fígado)
Provoca a inibição da formação de células espumosas (porque aspiram o colesterol das
LDL que entraram para a camada subendotelial).
Existe uma teoria que diz que as HDL inibem a oxidação das LDL (efeito indireto).
Colesterol total- Medido no sangue, constitui o somatório do colesterol que existe nas
quilomicras, nas VLDL, nas LDL e nas HDL. Não é um indicador específico porque resulta
da soma de valores que se pretendem elevados (HDL) com valores que se pretendem
manter baixos (LDL, VLDL; quilomicras).
Deste modo é preferível olhar para os valores isolados ou para a razão: colesterol Total
/ Colesterol das HDL. Quanto menor esta razão, melhor a saúde cardiovascular.
Valores de referência
Colesterol das HDL de uma mulher treinada -75 mg/dl
Colesterol das HDL de uma mulher sedentária – 55mg/dl
Colesterol das HDL de um homem treinado – 65mg/dl
Colesterol das HDL de um homem sedentário – 40/45 mg/dl
Estes valores justificam o facto das mulheres pelo menos até à menopausa terem maior
saúde cardiovascular.
Valor de colesterol total aprox. 180mg/dl. Costuma ser usado o valor de 200 mg/dl como
valor de corte, i.e., valor a partir do qual já se considera que a pessoa apresenta
hipercolesterolemia (perfil lipídico alterado= dislipidémia= fator de risco de doença
cardiovascular)
Valores > 250mg/dl
valor muito elevado, necessita de intervenção rápida no estilo
de vida
Triglicéridos plasmáticos valor de 150mg/dl
valor de corte, a partir do qual já se
considera que a pessoa apresenta hipertrigliceridemia (perfil lipídico alterado:
dislipidémia)
LDL 90/100mg/dl
valor elevado (a partir destes valores é preciso cautela para
que não exista risco de hipercolesterolemia)
Quilomicas e VLDL deverão constituir uma percentagem muito reduzida do colesterol
total.
Contributo do Exercício físico
●
Independentemente da perda de peso, o exercício físico aumenta a produção de
HDL.
●
Muitos autores defendem que a redução das LDL através do exercício só é
conseguida quando associada a uma perda de peso, outros autores dizem ser
independente da perda de peso.
●
Reduz os triglicéridos plasmáticos (transportados pelas quilomicras e VLDL).
●
Provoca um aumento da lipoproteína lípase (responsável pela hidrólise dos
triglicéridos sanguíneos), logo diminui os triglicéridos circulantes no sangue
●
O aumento das APO A-1 e da LCAT , promove a esterificação do colesterol livre
permitindo que este se dirija para o centro das moléculas de HDL deixando a periferia
destas moléculas livre para captar mais colesterol.
Há alguns anos, este efeito dizia-se só ser possível em exercícios aeróbios.
Posteriormente verificou-se que não era verdade, pois esses estudos (que queriam
mostrar o efeito menor do trabalho de força no perfil lipídico vs. trabalho aeróbio)
incluíam halterofilistas que se veio a saber estarem sob o efeito de esteroides
anabolizantes. Estas substâncias promovem um aumento das LDL e diminuição das HDL
e um aumento dos triglicéridos Plasmáticos.
Nota:
Para se obterem reduções de colesterol é necessário ter em conta que é mais fácil
reduzir o valor inicial do que proceder a reduções de valores já menos elevados.
Não se podem esperar aumento a curto prazo no colesterol das HDL. É necessário 10 a
12 meses para que o exercício promova o aumento da massa de APO A-1 e o respetivo
aumento da enzima LCAT, logo maior remoção de colesterol pelas HDL e logo mais
colesterol chegará ao fígado para ser metabolizado.
Também parece que a prática regular de exercício tende a diminuir a ação lípase
hepática, enzima que se encontra no fígado e que está envolvida na destruição das HDL
(logo menos HDL são destruídas e mais colesterol é removido do sangue em quem
pratica exercício).
O efeito mais seletivo é quando se envolvem grandes massas musculares.
A relação dose-resposta não é linear (tem uma relação curvilínea em forma de U, isto é
só após algum tempo de a dose de exercício ser administrado é que começa a existir
uma maior remoção de colesterol pelas HDL).
Em relação aos triglicéridos a relação é linear pois está relacionado com o dispêndio
metabólico. Quanto maior o dispêndio metabólico maior é a resposta. Ou seja, os
triglicéridos tendem a diminuir com a prática de exercício já que existe maior utilização
dos mesmos como fonte energética.
Em suma:
A dislipidémia
- é uma alteração na concentração plasmática nos tipos de colesterol das LDL e HDL;
- é um fenómeno associado com outros fatores, nomeadamente a existência de maior
quantidade de tecido adiposo perivisceral
- pode estar relacionado com fatores genéticos (hipercolesterolemia familiar, por
exemplo);
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Doença nas artérias coronárias
Estratificação do risco em doença coronária - Com base na análise dos fatores de risco
e sinais/sintomas sugestivos de doença cardiovascular, o sujeito é classificado como:
– Baixo risco, indivíduos novos (H <45 anos; M < 55 anos), assintomáticos e
aparentemente saudável, com um fator de risco no máximo
– Risco moderado, indivíduos mais velhos (H > 45 anos; M > 55 anos) ou com dois ou
mais fator de risco
– Risco elevado, indivíduos com um ou mais sinais ou sintomas de doenças
cardiovascular ou com doença cardiovascular (cardíaca, vascular periférica,
cerebrovasculares), pulmonar (doença pulm. crónica obst., asma), metabólica (diabetes
mellitus, desordens da tiroide, doença renal, doença hepática) conhecida.
(Ver slides desta aula e livro de suporte: ”ACSM 2006. Guidelines for Exercise
Prescriptions”)
Como se forma a placa aterosclerótica
As artérias são constituídas por três camadas de tecidos. Uma camada exterior,
denominada adventícia (constituída de tecido conjuntivo e pode conter músculo liso)
uma camada média (composta por células musculares lisas de disposição circular e de
tecido conjuntivo fibroelástico) e uma camada interna que reveste interiormente as
artérias denominada de camada íntima (células endoteliais pavimentosas simples que
revestem a superfície interior do vaso e um tecido conjuntivo subendotelial)
A formação da placa aterosclerótica provoca uma diminuição do lúmen das
artérias ou mesmo o entupimento total destas, provocando isquémia.
Sendo a aterosclerose uma doença inflamatória importa relembrar o que se passa no
organismo quando existe inflamação. Analogia com a guerra: Sempre que surge uma
agressão exterior é necessário reagir. No combate, a inflamação pode tornar-se crónica
ou provocar falência, tornando o organismo imunodeficiente (sem tropas...). Para
combater a inflamação é necessário recorrer ao sistema imunitário, células
imunocompetentes, os leucócitos, divididas em 2 tipos: os granulócitos (eosinófilos,
mastócitos, etc.) e agranulócitos (linfócitos, monócitos/macrófagos), . Existem também,
um conjunto de mediadores que atuam como intermediários entre as células e que são
segregados, por exemplo pelos monócitos e linfócitos, as citoquinas. E ainda existem a
possibilidade de serem usadas armas letais (enzimas hidrolíticas, radicais livres, etc.).
Através do doseamento da proteína C- reativa no sangue é possível detetar estados
agudos de inflamação. As formações de lesões ateroscleróticas podem elevar os níveis
desta proteína no sangue que é sintetizada no fígado devido ao aumento de algumas
citoquinas pró-inflamatórias como a interleucina-6. Assim, os níveis deste reagente de
fase aguda de inflamação pode ser um bom preditor de um possível evento cardíaco,
caso não exista inflamação provocada por outras agressões como infeções bacterianas,
virais e doenças reumatismais, que obviamente também fazem aumentar a produção
da proteína C-Reativa.
Fases da aterosclerose
1ª fase - Disfunção endotelial – Esta primeira fase é caracterizada pela alteração da
funcionalidade do endotélio das artérias, provocada por várias causas:
hipercolesterolemia (colesterol aumentado no sangue), LDL modificadas (por radicais
livres ou por glicolização), hipertensão (em hipertenso parece existir maior produção de
angiotensinogénio 2, potente vasoconstritor e fator de crescimento para as células
musculares lisas; que por outro lado, por estarem num estado de resistência periférica
aumentado, e logo em maior atividade muscular, também maior será a produção de
radicais livres), infeções por microrganismos, aumento dos níveis de homocisteína
plasmática (que normalmente se deve a uma maior propensão genética para uma
elevação dos níveis desta proteína no sangue, que quando aumentada e por ser prótrombótica pode provocar aumento da produção de colagénio e diminuição da
disponibilidade de óxido nítrico-potente vasodilatador). Estes agentes nocivos
provocam um aumento da permeabilidade do endotélio, aumento de propriedades prócoagulantes, aumento da adesividade (leucócitos e plaquetas) e o aumento da
libertação de fatores de crescimento, moléculas vasoativas, citoquinas.
O aumento da permeabilidade do endotélio vai permitir que os glóbulos brancos ou
leucócitos (nomeadamente os monócitos e mais tarde os macrófagos) entrem através
do endotélio para combater os agentes nocivos. Os monócitos são transformados em
macrófagos (são os seus precursores) e estes procedem à neutralização dos agentes
(ex.: LDL modificadas).
Nota: A 1ª e 2ª fase podem começar desde a infância. Pelo que é necessário diminuir os
fatores de risco aterogénicos desde cedo, nomeadamente promovendo um estilo de
vida que promova mais atividade física e uma alimentação saudável.
2ª fase- Formação de tiras gordas- Após a ativação dos leucócitos, especialmente dos
monócitos, formam-se as células espumosas resultantes dos macrófagos
fagocitarem/destruírem as LDL modificadas.
O endotélio quando se encontra disfuncional, permite a agregação e aderência de
plaquetas e leucócitos (colónias de monócitos), levando ambas à produção de fatores
de crescimento, que por sua vez contribuem para a migração/proliferação das células
musculares lisas da camada média para a íntima .
Nota: as tiras gordas são formadas por células espumosas, agregados de lípidos,
monócitos e mais tarde células musculares lisas e até plaquetas.
3ª fase- Formação de Lesão Avançada e Complicada- Esta fase ocorre porque há uma
contínua entrada e acumulação de macrófagos, formando-se inclusivamente algum
tecido necrótico. Na zona da lesão existe alteração dos fatores da fibrinólise
(fibrinólise=hidrólise da fibrina) o que faz diminuir a produção de plasminogénio (que
dá plasmina, de função contrária à fibrina) provocando o aumento da produção de
colagénio na zona da lesão promovendo a formação de uma capa fibrosa. Uma das
citoquinas libertadas pelo endotélio nesta fase é o PAI-1 (inibidor do Ativador do
Plasminogénio) que é uma citoquina pró-trombótico pois inibe a produção de plasmina,
o que facilita maior produção de fibrina.
As lesões ateroscleróticas podem ser consideradas estáveis ou instáveis. Diz-se estável
quando a lesão existe, mas não provoca complicações durante anos.
A lesão é instável quando existe a rutura da capa fibrosa que pode em poucos minutos
levar à formação de um trombo (rolhões de plaquetas agregadas entre si e que depois
são cimentadas por uma substância que se forma no sangue chamada fibrina, já atrás
referida) pode provocar isquémia ao alcançar artérias de menor calibre entupindo-as,
levando, à morte dos tecidos que ficam sem irrigação sanguínea.
Os mecanismos que promovem lesões ateroscleróticas instáveis são a rutura da capa
fibrosa, que pode acontecer já que esta capa parece tornar-se cada vez mais fina pela
contínua entrada de macrófagos (que fabricam muitas enzimas hidrolíticas com poder
de destruição- ex.: metaloproteinases) e/ou pela degradação da matriz que leva à
hemorragia dos microvasos das placas. Em minutos pode vir a ser formado um trombo
que, se for conduzido pelo sangue poderá entupir artérias de menor calibre.
As lesões ateroscleróticas acontecem normalmente nas bifurcações das artérias, pois
são zonas de maior turbulência ou em outros pontos onde exista também maior
turbulência. Estas lesões nunca ocorrem na pequena circulação, veias (da grande
circulação), nem nos membros superiores.
Apesar de existirem vários locais de eleição para a formação da placa, é no coração e no
cérebro que acontecem as lesões mais graves (enfarte do miocárdio e acidente vascular
cerebral, respetivamente) que provocam muitas vezes a morte do individuo.
Referência Importante: Ross, R (1999). ATHEROSCLEROSIS AN INFLAMMATORY
DISEASE. NEW ENG J MED. 342(2), 115-126.
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A arteriosclerose é a redução da distensibilidade e elasticidade das artérias. A
Aterosclerose é o nome atribuído ao processo de diminuição do lúmen das artérias,
provocada pela formação de ateroma. Este ateroma é constituído por uma placa
formada por uma capa fibrosa, resíduos lipídicos, cristais de colesterol, fibras de
colagénio e células espumosas em degeneração com células musculares lisas. Quando
esta massa se desprende dá-se o nome de êmbolo que pode provocar embolia pulmonar
ou cerebral dependendo do sítio onde irá provocar o entupimento numa artéria de
menor calibre. A aterosclerose é provocada por vários fatores e é precursora da
arteriosclerose.