В. К. ЛОГВИНА,
А. Ф. КУПРЕЕНКОВА
НЕОТЛОЖНАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
СИНДРОМНАЯ ПАТОЛОГИЯ
И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
Учебное пособие
САНКТПЕТЕРБУРГ
МОСКВА•КРАСНОДАР
2020
УДК 616.091(075.32)
ББК 51.1(2)2я723
Л 69
Логвина В. К. Неотложная медицинская помощь на
догоспитальном этапе. Синдромная патология и диффе
ренциальная диагностика : учебное пособие / В. К. Лог
вина, А. Ф. Купреенкова. — СанктПетербург : Лань,
2020. — 284 с. : ил. — (Учебники для вузов. Специаль
ная литература). — Текст : непосредственный.
ISBN 978$5$8114$4770$1
Настоящее учебное пособие составлено в соответствии с Феде
ральным государственным образовательным стандартом среднего
профессионального образования III поколения и предназначено для
студентов IV и V курса по специальности «Лечебное дело».
Пособие может быть использовано слушателями отделения по
вышения квалификации, фельдшерами ФАП и станций скорой ме
дицинской помощи.
УДК 616.091(075.32)
ББК 51.1(2)2я723
Рецензент
А. М. БАХИРЕВ — кандидат медицинских наук, доцент кафедры
факультетской терапии, фтизиатрии, инфекционных болезней
и эпидемиологии Медицинского института Петрозаводского го
сударственного университета.
Обложка
Ю. В. ГРИГОРЬЕВА
© Издательство «Лань», 2020
© В. К. Логвина, А. Ф. Купреенкова, 2020
© Издательство «Лань»,
художественное оформление, 2020
3
ВВЕДЕНИЕ
Настоящее учебное пособие составлено в соответствии
с Федеральным государственным образовательным стан
дартом среднего профессионального образования III поко
ления и предназначено для студентов IV и V курса по спе
циальности 31.02.01 «Лечебное дело».
Пособие может быть использовано слушателями отде
ления повышения квалификации, фельдшерами ФАП и
станций скорой медицинской помощи.
В соответствии с ФГОС фельдшер для оказания неот
ложной доврачебной помощи должен:
— обладать профессиональными компетенциями (ПК):
• ПК 3.1. Проводить диагностику неотложных со
стояний.
• ПК 3.2. Определять тактику ведения пациента.
• ПК 3.3. Выполнять лечебные вмешательства по ока
занию медицинской помощи на догоспитальном
этапе.
• ПК 3.4. Проводить контроль эффективности прово
димых мероприятий.
• ПК 3.5. Осуществлять контроль состояния паци
ента.
• ПК 3.6. Определять показания к госпитализации и
проводить транспортировку пациента в стационар.
• ПК 3.7. Оформлять медицинскую документацию.
• ПК 3.8. Организовывать и оказывать неотложную
медицинскую помощь пострадавшим в чрезвычай
ных ситуациях;
— иметь практический опыт:
• проведения клинического обследования при неот
ложных состояниях на догоспитальном этапе;
• определения степени тяжести состояния пациента и
имеющегося ведущего синдрома;
• проведения дифференциальной диагностики заболе
ваний;
• работы с портативной диагностической и реанима
ционной аппаратурой;
4
• оказания посиндромной неотложной медицинской
помощи;
• определения показаний к госпитализации и осуще
ствления транспортировки пациента;
• оказания экстренной медицинской помощи при раз
личных видах повреждений;
— уметь:
• определять степень тяжести состояния пациента;
• выделять ведущий синдром;
• проводить дифференциальную диагностику;
• работать с портативной диагностической и реанима
ционной аппаратурой;
• оказывать посиндромную неотложную медицин
скую помощь;
• оценивать эффективность оказания неотложной ме
дицинской помощи;
• проводить сердечнолегочную реанимацию;
• контролировать основные параметры жизнедея
тельности;
• осуществлять фармакотерапию на догоспитальном
этапе;
• определять показания к госпитализации и осущест
влять транспортировку пациента;
• осуществлять мониторинг на всех этапах догоспи
тальной помощи;
• организовывать работу команды по оказанию неот
ложной медицинской помощи пациентам;
• обучать пациентов само и взаимопомощи;
— знать:
• этиологию и патогенез неотложных состояний;
• основные параметры жизнедеятельности;
• особенности диагностики неотложных состояний;
• алгоритм действия фельдшера при возникновении
неотложных состояний на догоспитальном этапе в
соответствии со стандартами оказания скорой меди
цинской помощи;
• принципы оказания неотложной медицинской по
мощи при терминальных состояниях на догоспи
тальном этапе;
5
• принципы фармакотерапии при неотложных со
стояниях на догоспитальном этапе;
• правила, принципы и виды транспортировки паци
ентов в лечебнопрофилактическое учреждение;
• правила заполнения медицинской документации;
• принципы организации, задачи, силы и средства
службы медицины катастроф и медицинской служ
бы гражданской обороны;
• классификацию чрезвычайных ситуаций, основные
поражающие факторы и медикотактическую ха
рактеристику природных и техногенных катастроф;
• принципы обеспечения устойчивости объектов эко
номики, прогнозирования развития событий и
оценки последствий при техногенных чрезвычай
ных ситуациях и стихийных явлениях;
• основные санитарногигиенические и противоэпи
демические мероприятия, проводимые при оказа
нии неотложной медицинской помощи на догоспи
тальном этапе и в чрезвычайных ситуациях.
После оказания помощи необходимо решить, нужда
ется ли пациент в дальнейшем медицинском наблюдении
или лечении (амбулаторном, стационарном, плановом или
экстренном). Вопросы транспортировки больного: оценить
транспортабельность пациента, выбрать способ транспор
тировки. В пути следования фельдшер должен находиться
рядом с пациентом и контролировать его состояние. Опо
вестить стационар о поступлении пациента в тяжелом со
стоянии; при поступлении в стационар передать пациента
дежурному врачу; определить показания для вызова спе
циализированной бригады (трудности в диагностике, тя
жесть состояния пациента).
При катастрофах и массовых несчастных случаях
старшим является прибывший первым в очаг медицин
ский работник.
Синдромный метод диагностики существенно сокра
щает время, необходимое для составления диагностиче
ского представления о больном, и позволяет при миниму
ме диагностических возможностей принять верное такти
ческое решение.
6
ОЦЕНКА ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА
Оценка тяжести пострадавшего по шкале CRAMS
Оцениваемая
область
Показатель
Баллы
Определение симптома «белого пятна»
(надавливание на ногтевое ложе/лоб):
наполнение капилляров восстанавливает
ся до 2 с (АД не менее 100 мм рт. ст.)
2
замедленное (более 2 с) восстановление
капилляров (АД 85–90 мм рт. ст.)
1
капилляры не заполняются (АД менее
85 мм рт. ст.)
0
R
(Respiration)
ЧД от 10 до 35 в минуту
ЧД более 35/менее 10 в минуту
Дыхание отсутствует
2
1
0
A
(Abdomen)
Нет напряжения переднебрюшных мышц
Переднебрюшная стенка напряжена
То же + флотация ребер, проникающее
ранение грудной клетки
2
1
Двигательная реакция не нарушена
2
Двигательная реакция только на боль
1
Двигательная реакция отсутствует
0
Речь не нарушена
Речь смазанная, неадекватная
Речь отсутствует
2
1
0
C
(Circulation)
M
(Motor)
S
(Speech)
0
Оценка результатов:
• 10–8 баллов — удовлетворительное состояние/со
стояние средней тяжести;
• 8–6 баллов — состояние средней тяжести;
• менее 6 баллов — крайне тяжелое состояние;
• менее 4 баллов — предагональное состояние, ле
тальность 90%.
7
Определение тактики фельдшера
соответственно тяжести состояния
Состояние удовлетворительное: функции жизненно
важных органов (ФЖВО) не нарушены. Клинические
проявления умеренно выражены. Легкие, не осложнен
ные формы заболеваний или период выздоровления. Ле
чение в амбулаторных условиях или в общей палате ста
ционара. В постоянном мониторинге не нуждаются.
Состояние средней тяжести: ФЖВО нарушены, но
нет угрозы для жизни. Клинические проявления выраже
ны значительно. Лечение может проводиться на дому или
в режиме общей палаты стационара. В постоянном мони
торинге не нуждаются.
Состояние тяжелое: ФЖВО нарушены настолько, что
есть угроза для жизни. Течение болезни осложненное,
клинические проявления ярко выражены. Госпитализа
ция на носилках в сопровождении фельдшера или в усло
виях линейной бригады СП. Требуется постоянный мони
торинг показателей ФЖВО. Осуществляется преемствен
ность на этапах медицинской помощи: передача дежурно
му врачу и среднему персоналу по смене. Необходимы ин
тенсивные лечебные мероприятия.
Состояние крайне тяжелое: ФЖВО нарушены на
столько, что летальный исход может наступить в бли
жайшие дни, часы или минуты. Проводятся интенсивные
лечебные мероприятия на догоспитальном этапе для дос
тижения состояния транспортабельности. Госпитализа
ция в условиях реанимационной бригады в отделение
ИТАР. Готовность к проведению реанимационных меро
приятий.
8
СИНДРОМ «ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ» (ОДН)
ОДН — остро развивающееся патологическое состоя
ние организма, при котором даже предельное напряжение
компенсаторных механизмов оказывается недостаточным
для снабжения тканей необходимым количеством кисло
рода и выведения углекислого газа.
Для ОДН характерно быстрое прогрессирование, когда
через несколько часов (минут) может развиться гипоксе
мическая кома и наступить летальный исход.
Нормальные показатели сатурации крови кислородом
(SaO2) по данным пульсоксиметрии более 95%.
Патогенетическая классификация:
( возможно сочетание обеих форм)
— паренхиматозная (ОДН I типа, гипоксемическая) —
связана с недостатком кислорода, возникает при несоот
ветствии вентиляции и кровотока, шунтировании крови в
лёгких и нарушении процессов диффузии вследствие
поражения лёгочной ткани, отёка лёгких, тяжёлой фор
мы пневмонии, кислотноаспирационного синдрома, об
струкции дыхательных путей, ТЭЛА и других причин;
— вентиляционная (ОДН II типа, гиперкапниче"
ская) — связана с избытком углекислоты, развивается
при неспособности организма обеспечить должную венти
ляцию лёгких вследствие угнетения дыхательного центра
при отравлениях или повреждениях ЦНС, нарушения ин
нервации мышц, нарушения акта дыхания при дисфунк
ции дыхательной мускулатуры или травме.
Клиническая классификация:
— нарушение центральной регуляции дыхания (при
ЧМТ, ОНМК, электротравме, некоторых отравлени
ях и др.);
— нарушение проходимости ВДП (при инородном те
ле, отёке гортани, ларинго и бронхоспазме, бронхи
те и бронхиолите с гиперсекрецией слизи и развити
9
ем обтурационных ателектазов, аспирации, травмах
ВДП и др.);
— нарушения нервномышечной передачи (при миасте
нии, полиомиелите, столбняке и др.);
— недостаточность функционирования лёгочной тка
ни (при бронхопневмонии, отеке легких и др.);
— нарушение функции аппарата внешнего дыхания и
регулирующих его систем вследствие травм (при
множественных переломах рёбер, торакотомии,
пневмо и гемотораксе и др.);
— смешанный тип — при сочетании нескольких меха
низмов.
Клиническими признаками ОДН являются: одышка,
нарушение кровообращения, психомоторное возбуждение.
Стадии ОДН
ОДН 1"я стадия
При нагрузке появляются одышка, тахикардия, блед
ность/цианоз носогубного треугольника. Сознание ясное.
Одышка — участие вспомогательной мускулатуры в
акте дыхания.
SaO2 90–94%.
ОДН 2"я стадия
В покое наблюдаются одышка, тахикардия, тахипноэ,
бледность/цианоз носогубного треугольника. Поведение
может быть обычным, возможно психомоторное возбуж
дение. Уровень сознания: оглушение, сопор.
SaO2 75–89%.
Предвестники ОДН 3 (компенсаторные возможности
на исходе)
ЧДД нормализуется, при этом участие вспомогатель
ной мускулатуры остается максимальным. Уровень соз
нания: сопор. Симптом кивка: участие кивательной мыш
цы в акте дыхания.
ОДН 3"я стадия
Нарушение ритма дыхания, тахикардия (у пожилых
возможны нарушения ритма), разлитой цианоз. Уровень
сознания: кома.
SaO2 менее 75%.
10
Общие принципы неотложной помощи
Оценка состояния, сознания, дыхания и гемодинамики.
Восстановление проходимости дыхательных путей:
— тройной прием Сафара! При подозрении на травму
шейного отдела позвоночника голову не разгибать!
— аспирация из дыхательных путей крови, мокроты,
инородных тел;
— введение воздуховодов (носовых, ротовых);
— при необходимости коникотомия (врачом) или при
менение комбитьюба.
ОДН 1 ст — ингаляция 100% кислорода через носовые
канюли или маску со скоростью 1–6 л/мин. Путь введе
ния лекарственных веществ ингаляционный.
ОДН 2 ст — ингаляция 100% кислорода через носовые
канюли или маску со скоростью 1–6 л/мин. Путь введе
ния лекарственных вещества парентеральный.
ОДН 3 ст — надгортанные воздуховоды, либо интуба
ция трахеи, либо коникотомия, оксигенотерапия, ВВЛ,
ОВЛ. При предвестниках ОДН 3 ст обеспечение эффек
тивного внутривенного (внутрикостного) доступа.
Объем помощи зависит от причины, вызвавшей ОДН.
Медицинская эвакуация с приподнятым головным
концом, продолжая респираторную поддержку и кон
троль динамических показателей.
Тактика фельдшера: госпитализация в ИТАР и прове
дение ИВЛ.
11
СИНДРОМ «ОБСТРУКЦИЯ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ»
Это частичное или полное блокирование верхних от
делов воздухоносных путей. Причинами могут быть:
бронхиальная обструкция, инородные тела, западение
корня языка, рефлекторный спазм голосовых связок, ан
гионевротический отек, острый стенозирующий ларин
готрахеит.
Синдром бронхиальной обструкции (БОС)
Приступ бронхиальной астмы J45
Это обострение течения заболевания, характеризую
щееся приступами одышки и удушья, обусловленными
спазмом гладких мышц бронхов, отеком слизистой дыха
тельных путей и гиперсекрецией слизи вследствие изме
ненной реактивности бронхов при резком снижении пи
ковой скорости выдоха (ПСВ).
Провоцирующие факторы (триггеры): причинно зна
чимые аллергены, обострение хронических бронхолегоч
ных заболеваний, ринита, синусита, а также физическая
нагрузка, изменение метеоусловий, прием медикаментов
(особенно бетаблокаторов) и стресс.
Клиника
Жалобы:
— одышка с затрудненным выдохом, удушье; непро
дуктивный кашель;
— иногда предвестники (першение в горле, насморк,
кожный зуд, стеснение в груди);
— в конце приступа характерно отделение вязкой стек
ловидной мокроты в небольшом количестве.
Объективно:
— положение вынужденное, сидя или стоя, с упором на
руки;
— лицо одутловатое, цианоз, бледность, пот;
— экспираторная одышка;
— дистанционные хрипы;
— эмфизематозная грудная клетка,
12
— при перкуссии — коробочный звук;
— при аускультации: масса сухих свистящих и жуж
жащих хрипов;
— тахикардия.
Алгоритм оказания неотложной помощи
Общие мероприятия:
— оценить тяжесть приступа для определения лечеб
ной тактики;
— расстегнуть стесняющую одежду;
— обеспечить доступ свежего воздуха;
— оксигенотерапия;
— в домашних условиях можно применить горячее пи
тье, горячие ножные и ручные ванны.
БА, обострение легкой степени
Симптомы: физическая активность сохранена, паци
ент разговаривает отдельными, короткими предложения
ми, возбужден, тахипноэ, свистящее дыхание в конце вы
доха, умеренная тахикардия, ПСВ около 80%.
Лечение:
Выяснить у пациента или родственников — пользо
вался ли он индивидуальным ингалятором и если пользо
вался — сколько раз применял.
При отсутствии противопоказаний ингалировать β2
агонисты (беротек, сальбутамол) или комбинированный
бронхоспазмолитик (беродуал): взрослым по 30 капель 3–
4 раза в течение часа через небулайзер.
Эти препараты предпочтительны при оказании помо
щи детям старшего возраста и при неэффективности дру
гих ингаляционных бронхолитиков.
У пожилых людей препаратом выбора является Мхо
линолитик (атровент).
Оценить эффект терапии через 20 мин.
Тактика: при недостаточном ответе на терапию про
должать ингаляции каждые 4 ч. Предупредить больного о
необходимости консультации с врачом для определения
дальнейшей тактики лечения.
13
Неотложная помощь детям:
— удаление причиннозначимых аллергенов;
— ингаляции β2агонистов (беротек, сальбутамол) или
комбинированного бронхоспазмолитика (беродуал):
детям 0–6 лет — 5–10 капель; детям в возрасте 6–
14 лет — 10–20 капель 3–4 раза в течение часа через
небулайзер.
Эти препараты предпочтительны при оказании помо
щи детям старшего возраста и при неэффективности дру
гих ингаляционных бронхолитиков.
Мхолинолитик (атровент) предпочтителен у детей
раннего возраста и при ночных приступах: дети 0–6 лет —
10 капель, дети 6–14 лет — 20 капель.
Ингаляция суспензии будесонида (пульмикорт) из
расчета 0,5 мг (разбавить 0,9% раствором натрия хлорида
до 2 мл) через небулайзер в течение 5–10 мин.
Оценить результат через 20 мин, при неудовлетвори
тельном эффекте повторить ингаляцию бронхолитика.
При отсутствии небулайзера — введение в/в струйно
медленно в течение 10–15 мин 2,4% аминофиллина
(эуфиллин) в дозе 4–5 мг/кг (0,15–0,2 мл/кг) на
изотоническом растворе натрия хлорида.
Оценить эффект терапии через 20 мин. Положитель
ный эффект, если состояние стабильное, ПСВ в норме или
более 80%. После купирования приступа продолжить ин
галяционные бронхолитики или эуфиллин внутрь в су
точной дозе 15 мг/кг на 4–6 приемов. Назначить активное
посещение врача СМП через 3–6 ч, сообщить о пациенте в
детскую поликлинику по месту жительства.
БА, обострение средней степени тяжести
Симптомы: физическая активность ограниченна, па
циент разговаривает отдельными фразами, возбужден,
иногда агрессивен, выраженная экспираторная одышка,
громкое свистящее дыхание, выраженная тахикардия,
ПСВ 60–70%.
Лечение: взрослым беродуал 1–3 мл (20–60 капель)
через небулайзер в течение 5–10 мин и перорально по
3 таблетки преднизолона каждые 2 ч (30–60 мг в сутки),
14
и/или пульмикорт через небулайзер 1000 мкг (1 небула) в
течение 5–10 мин.
Оценить результат через 20 мин, при неудовлетвори
тельном эффекте повторить ингаляцию бронхолитика.
Аминофиллин (эуфиллин) 2,4% 10–20 мл в/в медлен
но в течение 10 мин назначают при отсутствии небулайзе
ра или невозможности использовать ингаляторы (напри
мер, при снижении интеллекта пациента или по его на
стойчивой просьбе).
Тактика при оказании помощи у взрослых зависит от
тяжести состояния и сопутствующих заболеваний.
Неотложная помощь детям: при приступе, начиная со
средней тяжести дети обязательно госпитализируются в
стационар.
—ингаляция беродуала детям в возрасте до 6 лет —
5–10 капель; детям в возрасте 6–14 лет — 10–20 капель
через небулайзер в течение 5–10 мин;
— ингаляция суспензии пульмикорта из расчета началь
ной дозы 0,5–1 мг (разбавить 0,9% раствором натрия хлорида
до 2 –4 мл) через небулайзер в течение 5–10 мин.
Оценить результат через 20 мин, при неудовлетвори
тельном эффекте повторить ингаляцию бронхолитика.
При отсутствии эффекта повторить небулизацию сус
пензией пульмикорта из расчета 2 мг, ввести внутримы
шечно преднизолона 2 мг/кг и повторить небулизацию
бронхоспазмолитиком.
При отсутствии небулайзера — введение в/в струйно
медленно в течение 10–15 мин 2,4% аминофиллина
(эуфиллин) в дозе 4–5 мг/кг (0,15–0,2 мл/кг) на изотони
ческом растворе натрия хлорида.
Оценить эффект терапии через 20 мин.
При приступе средней тяжести дети обязательно гос
питализируются в стационар.
БА, обострение тяжелой степени
Симптомы: физическая активность резко ограничена,
положение ортопное, пациент произносит отдельные сло
ва, отмечается возбуждение, испуг, «дыхательная пани
ка», резко выраженная экспираторная одышка, цианоз,
громкое свистящее дыхание, выраженная тахикардия,
часто парадоксальный пульс. ПСВ < 60%.
15
Лечение: взрослым беродуал 1–3 мл (20–60 капель)
через небулайзер в течение 5–10 мин, преднизолон перо
рально 30–60 мг и в/в 90–150 мг.
Неотложная помощь детям: при наличии небулайзера:
β2агонисты (беротек, сальбутамол) — детям от 0 до
6 лет — 5–10 капель; детям в возрасте 6–14 лет — 10–
20 капель, периодически с интервалом 20 мин в течение
часа. Для усиления бронхоспазмолитического эффекта
возможно добавление Мхолинолитика (атровент) детям
от 0 до 6 лет — 10 капель, 6–14 лет — 20 капель, или ком
бинированного бронхоспазмолитика (беродуал) детям 0–
6 лет — 10 капель, детям 6–14 лет — 20 капель.
При отсутствии небулайзера или недостаточном эф
фекте от ингаляций ввести 2,4% раствор аминофиллина
(эуфиллин) в/в струйно медленно в течение 20 мин в дозе
4–5 мг/кг (0,15–0,2 мл/кг).
Одновременно с бронхоспазмолитиками ввести внут
ривенно или внутримышечно глюкокортикостероиды в
дозе по преднизолону 2 мг/кг.
Проведение инфузионной терапии в объеме 30–
50 мл/кг глюкозосолевыми растворами в соотношении 1:1
со скоростью 10–15 капель в минуту.
Срочная госпитализация. Оксигенотерапия через мас
ку или носовой катетер.
Не рекомендуется использовать при приступе БА у детей:
— антигистаминные препараты, седативные, фитопре
параты, горчичники, банки;
— муколитики (трипсин, химотрипсин);
— антибиотики (могут быть показаны только при на
личии пневмонии или другой бактериальной ин
фекции);
— эфедриносодержащие препараты (солутан, бронхо
литин);
— пролонгированные бета2агонисты (сальметерол,
фенотерол).
Показания для госпитализации при приступе БА у де
тей:
— приступ средней тяжести у детей;
— тяжелый приступ;
16
— неэффективность бронхолитической терапии в тече
ние 1–2 ч после начала оказания помощи;
— длительный (более 1–2 нед.) период обострения
бронхиальной астмы;
— неблагоприятные бытовые условия;
— территориальная отдаленность от лечебного учреж
дения.
Астматический статус J46
Это затянувшийся приступ, характеризующийся на
растающим удушьем, обусловленным закупоркой бронхи
ального дерева густой, вязкой мокротой; снижением или
отсутствием эффекта от обычно применяемых бронходи
лятаторов и признаками прогрессирующей легочно
сердечной недостаточности, что может привести к леталь
ному исходу.
Причины: обострение вируснобактериальной инфек
ции, бессистемное применение бета2агонистов, отмена
глюкокортикоидов, снотворные средства, физическая на
грузка, проведение специфической сенсибилизирующей
терапии, оперативные вмешательства.
Стадии астматического статуса
I стадия. Сознание сохранено. Мучительный присту
пообразный кашель с трудноотделяемой мокротой и от
сутствием эффекта от адреномиметиков (применение их
противопоказано). ЧДД до 40 в минуту. Бледный цианоз.
Пульс до 120 в минуту. Аритмия. Набухание шейных вен.
АД нормальное или повышено.
II стадия («Немого» легкого). Дыхание не выслуши
вается над отдельными участками легких. Состояние
крайне тяжелое. Сознание сохранено. Возбуждение. Ртом
«хватает» воздух. Кожа влажная, бледносерая. «Чугун
ный» цианоз губ. Пульс 140 в минуту, слабый, аритмич
ный. Гипотония. Приглушенность сердечных тонов.
III стадия. Гиперкапническая кома. Неадекватность,
спутанность сознания. Судороги. Диффузный красный циа
ноз. Холодный пот. Дыхание редкое, поверхностное. Дыха
тельные шумы отсутствуют. Пульс нитевидный, аритмич
ный. Остановка дыхания и сердечной деятельности.
17
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Вызов помощи на себя.
2. Ингаляция 40–50% кислорода.
3. При наличии небулайзера беродуал 1–3 мл (20–
60 капель) в течение 5–10 мин; преднизолон в/в 90–
150 мг через 1–2 ч; пульмикорт через небулайзер 2000 мкг
(2 небулы) в течение 5–10 мин.
4. Инфузионная терапия изотоническим раствором на
трия хлорида в объеме 500 мл.
5. При неэффективности терапии и угрозе остановки
дыхания возможно введение адреналина 0,1% 0,5 мл п/к,
интубация и перевод на ИВЛ.
6. Транспортировка в условиях реанимационной бри
гады с приподнятым изголовьем носилок и ингаляцией
50% кислорода в палату ИТАР.
Специализированная помощь в стационаре: контроль
газового состава крови. Оксигенотерапия. ИВЛ. Инфузи
онная терапия. Бронхоскопический лаваж (механическое
очищение дыхательных путей через бронхоскоп).
Примечание:
— атропин, диазепам, димедрол, наркотические аналь
гетики, препараты кальция противопоказаны;
— адреностимуляторы не применять, если пациент ис
пользовал их до прибытия бригады СМП;
— эуфиллин не совместим с растворами глюкозы, вво
дится только на изотоническом растворе хлорида
натрия;
— противопоказаны диуретики: фуросемид, лазикс.
Острый обструктивный ларингит (круп) J05
Острый обструктивный ларингит (круп) — воспаление
гортани и тканей подскладочного пространства с сужени
ем просвета гортани. Ранее также использовался термин
«стенозирующий ларинготрахеит».
Острый обструктивный ларингит — это обструкция
верхних дыхательных путей, имеющая вирусную или ви
руснобактериальную этиологию, сопровождающаяся ост
рой дыхательной недостаточностью и характеризующаяся
лающим кашлем, дисфонией, инспираторным стридором и
стенозом гортани различной степени выраженности. Стеноз
18
развивается за счет отека подсвязочного пространства и
рефлекторного спазма мышц гортани, трахеи. Чаще встре
чается у детей от 6 мес. жизни до 6 лет.
Причины:
1. Острые респираторновирусные заболевания (пара
грипп 80%, грипп А и В, аденовирусная инфекция, рес
пираторносинцитиальная инфекция, риновирусная ин
фекция).
2. Бактериальные инфекции (стрептококковая, ста
филококковая, дифтерия и др.).
3. Аллергическая реакция немедленного типа (отек
Квинке, анафилактический шок).
Клиника
Симптомы появляются внезапно, чаще вечером, но
чью, в предутренние часы. Тяжесть состояния ребенка
обусловлена степенью стеноза подсвязочного пространст
ва и дыхательной недостаточностью.
Выделяют 4 степени тяжести стеноза:
I степень (компенсированный стеноз). Состояние ре
бенка средней тяжести, сознание ясное. Выражено двига
тельное и эмоциональное беспокойство. При беспокойст
ве — инспираторная одышка. Голос осипший, кашель
грубый, «лающий». Кожные покровы обычной окраски.
Приступ продолжается от 20 мин до 2–3 ч.
II степень (субкомпенсированный стеноз). Общее состоя
ние тяжелое. Ребенок возбужден, очень беспокоен, сон нару
шен. Грубый «лающий» кашель. Голос сиплый. Шумное
стридорозное дыхание. Симптомы дыхательной недостаточ
ности выражены в покое: инспираторная одышка, втяжение
уступчивых мест грудной клетки, яремной ямки, раздувание
крыльев носа. Кожные покровы бледные. Тахикардия преоб
ладает над выраженностью лихорадки. Приступ продолжает
ся в течение нескольких часов.
III степень (декомпенсированный стеноз). Состояние
ребенка очень тяжелое. Периоды беспокойства сменяются
периодами адинамии, вялости, заторможенности. Воз
можна спутанность сознания. Одышка смешанного типа.
Вдох резко затруднен с западением грудины и участием
вспомогательной мускулатуры. Кожа и слизистые блед
19
ные; периоральный акроцианоз, переходящий периодиче
ски в генерализованный цианоз; холодный пот. Выраже
ны симптомы недостаточности кровообращения: мрамор
ный рисунок кожи, тахикардия, цианоз губ, кончика
языка, носа, пальцев, увеличение печени, застойные яв
ления в легких, глухость сердечных тонов, частый слабый
аритмичный пульс.
IV степень (асфиктическая). Состояние крайне тяже
лое. Сознание отсутствует, зрачки расширены, могут быть
судороги. Дыхание поверхностное, бесшумное. Кожные
покровы цианотичны. Тоны сердца глухие, брадикар
дия — как грозный симптом приближающейся остановки
сердца. Пульс нитевидный или полностью отсутствует.
Затем наступает остановка дыхания и сердечной деятель
ности.
Основные диагностические мероприятия:
1. Сбор анамнеза и жалоб, в том числе и о вакцинации.
2. Общий осмотр ребенка.
3. Измерение ЧДД, термометрия.
4. Измерение АД, пульса, пульсоксиметрия.
Оценка тяжести стеноза по шкале Уэстли (2013)
Клини"
ческие
признаки
баллы
0
2
3
4
5
легкое
умерен
ное
выра
женное
—
—
нет
при бес
покой
стве
в покое
—
—
—
нет
—
—
—
при бес
покой
стве
в покое
—
—
—
—
дезори
ента
ция
—
—
Втяже
ние ус
тупчи
вых мест
грудной
клетки
нет
Стридор
Цианоз
Сознание ясное
Дыхание
не на
рушено
1
затруд
нено
значи
тельно
затруд
нено
20
Для оценки степени тяжести стеноза в международной
педиатрической практике используется шкала Уэстли.
При стенозе легкой выраженности — менее 2 баллов; при
стенозе средней тяжести — от 3 до 7 баллов; при стенозе
тяжелой степени выраженности — более 8 баллов.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Эмоциональный и психический покой.
2. Доступ свежего воздуха (по возможности его увлаж
нять).
3. Комфортное положение для ребенка.
4. Частое теплое, щелочное питье.
5. Контроль ЧДД, ЧСС, пульсоксиметрия.
При I степени стеноза:
• проведение ингаляции суспензии будесонида (Пуль
микорт) из расчета 0,5 мг (разбавить 0,9% раство
ром натрия хлорида 2–3 мл) через небулайзер в те
чение 5–10 мин;
• переоценка симптомов через 15–20 мин;
• при улучшении состояния каждые 12 ч повторять до
купирования стеноза гортани.
При II степени стеноза:
• экстренная госпитализация;
• проведение ингаляции суспензии буседонида (пуль
микорт) из расчета 2 мг (разбавить 0,9% раствором
натрия хлорида до 2–3 мл) через небулайзер в тече
ние 5–10 мин или 1 мг дважды через 30 мин до ку
пирования стеноза гортани;
• при стабилизации состояния 0,5 мг каждые 12 ч;
• дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг или преднизолон в до
зе 2 мг/кг в/м или в/в;
• оксигенотерапия, пульсоксиметрия;
• при отсутствии эффекта и/или снижения SaO2 <
< 92% перевод в ПИТ или ОРИТ.
При стенозе III степени:
• экстренная госпитализация в ПИТ или ОРИТ;
• при пульсоксиметрии < 92% ингаляция увлажнен
ного кислорода;
21
• в/в введение преднизолона 5–7 мг/кг или дексаме
тазон 0,7 мг/кг;
• ингаляция суспензии будесонида (пульмикорт) че
рез небулайзер в дозе 2 мг однократно или 1 мг через
минуту до купирования стеноза гортани; при стаби
лизации состояния 0,5 мг каждые 12 ч;
• переоценка симптомов через 20 мин;
• при необходимости — интубация трахеи, готовность
к проведению сердечнолегочной реанимации;
• при необходимости — вызов («в помощь») реанима
ционной бригады СМП.
При стенозе IV степени:
• интубация трахеи (врачом), при невозможности ин
тубации — коникотомия после предварительной
премедикации: введение атропина 0,1% раствора в
дозе 0,05 мл/год жизни в/в;
• во время транспортировки поддерживать гемодина
мику проведением инфузионной терапии, атропи
низацией при брадикардии.
Седативная терапия не проводится, так как возможно
угнетение дыхания. Не рекомендуются ингаляции с
0,1% раствором эпинефрина (адреналин), отравления фа
тальнее, чем отравления нафазолином (нафтизином).
22
СИНДРОМ «ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ»
Кровотечения
Задачи неотложной медицинской помощи при крово
течениях:
• установить факт кровопотери;
• определить вид кровотечения: внутреннее; наруж
ное (артериальное, венозное, капиллярное);
• остановить кровотечение;
• оценить тяжесть кровопотери (субъективные и объ
ективные клинические признаки, индекс Алговера);
• решить вопрос о необходимости инфузионной тера
пии для возмещения кровопотери;
• выбрать оптимальную инфузионную среду;
• выбрать оптимальную технологию инфузии;
• оценить эффективность (адекватность) инфузионной
терапии;
• оценить транспортабельность пациента;
• определить особенности транспортировки (положе
ние пациента, вид транспорта, медикаментозное
обеспечение).
Алгоритм оказания неотложной помощи
Установить факт кровопотери: при наружном крово
течении просто — кровь на коже, одежде, истечение крови
из раны. При внутреннем кровотечении клиника кровопо
тери проявляется субъективными и объективными при
знаками.
1. Определение вида наружного кровотечения:
Признаки артериального кровотечения:
• кровотечение фонтаном или пульсирующей струей;
• кровоточит только центральный (проксимальный)
край раны;
• кровь алая.
Признаки венозного кровотечения:
• кровотечение из раны равномерной струей (кроме
кровотечения из вен шеи);
23
• кровоточат оба края раны, но больше — перифери
ческий;
• кровь темная.
Признаки капиллярного кровотечения:
• на раневой поверхности появляются отдельные кап
ли крови, которые увеличиваются и сливаются, об
разуя сплошную кровоточащую поверхность.
2. Остановка наружного кровотечения:
Артериальное кровотечение:
• пальцевое прижатие артерии на протяжении;
• максимальное сгибание конечности в суставе;
• тугая тампонада раны;
• наложение кровоостанавливающего зажима;
• наложение давящей повязки;
• использование гемостатиков местного и общего дей
ствия;
• наложение жгута (жгут накладывается только при
повреждении магистральных артерий: сонная, под
мышечная, плечевая, бедренная, подколенная) с
обязательной ревизией жгута через 15–20 мин;
• холод, позиционный гемостаз.
Венозное кровотечение:
• наложение давящей повязки;
• тугая тампонада раны;
• наложение кровоостанавливающего зажима;
• использование гемостатиков местного и общего дей
ствия;
• позиционный гемостаз;
• холод.
Капиллярное кровотечение:
• позиционный гемостаз;
• использование гемостатиков местного и общего дей
ствия;
• холод.
Внутреннее кровотечение:
• определить источник кровотечения невозможно, по
этому имеет смысл введение гемостатиков общего
действия (дицинон, адроксон, аминокапроновая ки
слота) и применение холода.
24
3. Определение тяжести кровопотери с использовани"
ем индекса Алговера.
Индекс Алговера = Рls / АД систолическое
0,5–0,9 — норма;
0,9–1,0 — кровопотеря легкой степени, может не да
вать клиники; компенсируется самостоятельно;
1,0–1,5 — кровопотеря средней степени;
1,0–1,2 — компенсированная, не требует возмещения
кровопотери;
1,2–1,5 — субкомпенсированная, необходима инфузи
онная терапия для возмещения кровопотери;
1,5–2,0 — тяжелая кровопотеря, необходимо возме
щение кровопотери;
> 2,0 — массивная кровопотеря, требует быстрого вы
полнения ОЦК.
4. Выбор оптимальной инфузионной среды (см. при
ложение №3 «Фармакотерапия острой сосудистой недос
таточности») зависит от тяжести кровопотери и также оп
ределяется индексом Алговера:
1,2–1,5 — коллоидные: кристаллоидные = 1:1;
1,5–2,0 — коллоидные: кристаллоидные = 2:1;
> 2,0 — коллоидные: кристаллоидные = 3:1.
5. Выбор оптимальной технологии инфузии:
• контакт с веной, предпочтительнее катетеризация
периферической вены;
• при АД ниже 85 мм рт. ст. инфузия начинается
струйно; выше 85 мм рт. ст. — капельно;
• обязательная биологическая проба при введении
коллоидов!
6. Эффективность (адекватность) инфузионной тера"
пии определяется через 10 мин после ее начала: прирост
АД на 10 мм рт. ст. — терапия эффективна (адекватна);
если прироста в 10 мм рт. ст. нет — усилить инфузионный
поток (перейти с капельного вливания на струйное или
подключать к инфузии вторую вену).
7. Оценка транспортабельности пациента определяет
ся состоянием витальных функций, т. е. кровообращения
и дыхания.
25
8. Особенности транспортировки определяются тяже
стью кровопотери:
— индекс Алговера 0,9–1,0: положение пациента ак
тивное;
— индекс Алговера 1,0–1,2: положение без подушки;
— индекс Алговера 1,2–1,5: положение без подушки,
приподнять ножной конец;
— индекс Алговера 1,5–2,0 и больше: опустить голов
ной конец, холод к голове, приподнять ножной ко
нец.
Медикаментозное лечение
1. Инфузионная терапия (см. приложение № 3 «Инфу
зионная терапия»).
2. Симптоматическая терапия.
Легочное кровотечение и кровохарканье. R04.8
Классификация по степени кровопотери:
1) легкое (благоприятный прогноз): прожилки крови
или равномерная примесь крови яркокрасного цвета в
мокроте;
2) тяжелое (жизнеугрожающее): массивное кровотече
ние (отхаркивание большого количества крови в каждом
плевке мокроты или более 1000 мл за 24 ч).
Классификация легочных кровотечений, учиты
вающая реакцию организма на нее (В. И. Стручкова,
Л. М. Недведцкая, О. А. Долина, Ю. Б. Бирюкова, 1985):
I степень — кровопотеря до 300 мл/сут (крови с каш
лем в сутки):
1) однократное (скрытое, явное);
2) многократное (скрытое, явное).
II степень — кровопотеря до 700 мл/сут:
1) однократное кровотечение:
а) с падением АД на 20–30 мм рт. ст. от исходного и
снижением гемоглобина на 40–45 г/л;
б) без падения АД и снижения гемоглобина;
2) многократное кровотечение:
а) с падением АД на 20–30 мм рт. ст. от исходного и
снижением гемоглобина на 40–45 г/л;
26
б) без падения АД и снижения гемоглобина.
III степень — кровопотеря свыше 700 мл/сут:
1) массивное легочное кровотечение — учитывается
однократность и многократность повторения эпизодов вы
деления крови, изменение артериального давления, лей
коцитарной формулы крови;
2) молниеносное легочное кровотечение с летальным
исходом — обильное (более 500 мл), возникающее одно
моментно или в течение короткого промежутка времени.
Причины:
• туберкулез легких, бронхоэктатическая болезнь,
абсцесс и гангрена легкого, рак легкого;
• пневмонии, пневмосклероз, пневмокониоз, инфаркт
легкого;
• митральные пороки сердца и левожелудочковая не
достаточность;
• системные заболевания (системная красная вол
чанка, саркоидоз, васкулиты), геморрагические
диатезы.
Клиника
Предвестники: боль в груди; неприятная теплота в
груди; солоноватый привкус мокроты; кашель (обычно
сильный).
Кровотечение может начаться с кровохарканья или
внезапно; чаще после сильного кашля.
Объективно: бледность; выделение яркокрасного
цвета пенистой крови; снижение АД; тахикардия; при
аускультации выслушиваются мелко и среднепузырча
тые хрипы.
Дифференцировать необходимо с желудочным и носо
вым кровотечением.
Алгоритм оказания неотложной помощи
Советы позвонившему в ССМП
1. Создайте условия для свободного дыхания больного
(расстегните одежду, удалите зубные протезы).
2. Уложите больного на спину, приподнимите голов
ной конец.
27
3. При массивном кровотечении или потере созна
ния — устойчивое положение на боку.
4. Не разрешайте больному вставать.
5. Постарайтесь успокоить больного.
6. Не давайте больному есть и пить.
7. Найдите лекарственные средства, которые больной
принимает, и покажите их бригаде скорой медицинской
помощи.
8. Не оставляйте больного без присмотра.
Действия на вызове:
1. При опросе необходимо уточнить:
• длительность кровохарканья, его кратность, объем
отделяемого, характер мокроты (прожилки, сгуст
ки, алая кровь);
• условия возникновения кровохарканья (в покое,
при физической нагрузке, во время кашля, после
травмы грудной клетки и т. д.);
• предшествовал ли кровохарканью кашель и сопро
вождается ли оно кашлем;
• наличие болевых или иных ощущений в грудной
клетке, их локализация и характер (по типу стено
кардии за грудиной или усиливается при дыхании и
кашле — плевральные боли);
• наличие общих симптомов заболевания (лихорадка,
потливость, тахикардия, слабость, одышка и др.);
• были ли ранее эпизоды кровохарканья, как давно и
как часто они возникали;
• чем они были вызваны и чем их купировали;
• наличие сопутствующих заболеваний (сердечно
сосудистых, болезней органов дыхания, туберкуле
за, опухолей и др.;
• не было ли недавно оперативных вмешательств на
органах грудной клетки, в том числе диагностиче
ских;
• курит ли больной, если да, то длительность и интен
сивность курения.
2. Оценка общего состояния и жизненно важных функ
ций больного: сознания, дыхания и кровообращения.
3. Оценка степени кровотечения.
28
Клинические симптомы
при различной степени кровопотери
Степень
кровопотери
Клинические признаки
Объем
кровопотери
Легкая
Легкая бледность
До 10% ОЦК
Средняя
Минимальная тахикардия, сни
жение АД, признаки перифери
ческой вазоконстрикции (блед
ные, холодные конечности)
11–20% ОЦК
Тяжелая
Тахикардия до 120 в минуту, АД
ниже 90 мм рт. ст., беспокойст
во, холодный пот, бледность,
одышка, олигурия
21–30% ОЦК
Массивная
Тахикардия более 120 в минуту,
АД — 60 мм рт. ст. и ниже (часто
не определяется), ступор, резкая
бледность, олигурия
Более 30% ОЦК
4. Визуальный осмотр кожных покровов и видимых
слизистых, включая полость рта и носоглотку.
5. Выполнение теста наполняемости капилляров или
теста «белого пятна», для оценки капиллярной перфузии
(нажатие на ноготь пальца, кожу лба, мочку уха). В норме
наполняемость капилляров (цвет кожи) восстанавливает
ся через 2 с, при положительной пробе — через 3 и более
секунд.
6. Оценка характера мокроты.
7. Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение
АД, SatO2 методом пульсоксиметрии.
8. Аускультация сердца и легких.
Лечебные мероприятия
1. При легком кровотечении проводят симптоматиче
скую терапию.
2. Для устранения упорного и мучительного кашля
применяют кодеин 0,015–0,02 г, дионин (внутрь по
0,01 г).
3. Контроль показателей гемодинамики и сатурации
крови кислородом, поддержание витальных функций.
4. При сохраненном сознании больному придают
сидячее или полусидячее положение с наклоном в сторо
29
ну легкого, из которого предполагается кровотечение.
При потере сознания, остановке кровообращения и/или
дыхания проводят сердечнолегочную реанимацию и
транспортировку больного с опущенным головным кон
цом.
5. Обеспечить санацию дыхательных путей.
6. Обеспечить подачу кислорода с большой скоростью
(6–10 л/мин) через носовые канюли или лицевую маску.
7. Установить катетер в периферическую или цен
тральную вену (при массивной кровопотере) и перелива
ние кристаллоидных и коллоидных растворов (1000–
3000 мл в зависимости от объема кровопотери): 0,9% рас
твор натрия хлорида, рефортан и пр.
8. В аптечку для оказания неотложной помощи долж
но входить:
• раствор этамзилата 12,5% 2 мл;
• раствор эуфиллина 2,4% 10 мл;
• нитроминт или нитросорбит;
• транексам, гордокс, контрикал;
• растворы ГЭК: рефортан, фолювен, венофундин, ге
мохез: изотонический раствор хлорида натрия;
• раствор промедола 1% 1 мл, раствор преднизолона
3% 4 мл.
При эмоциональном возбуждении — бензодиазепины.
Показания к доставке в стационар
1. При любой степени легочного кровотечения пациен
там показана доставка в стационар для установления при
чины, назначения лечения и определения дальнейшей
тактики ведения.
2. Больные с легочным кровотечением 1й и 2й степе
ней доставляются в стационар с отделением торакальной
хирургии и отделением реанимации и интенсивной тера
пии. Легочное кровотечение 3й степени подлежит немед
ленной госпитализации в отделение реанимации с экс
тренной интубацией и переводом на ИВЛ.
3. Транспортировка больного производится лежа на
носилках с приподнятым ножным концом.
30
Гастродуоденальное кровотечение
Кровотечения из желудочнокишечного тракта явля
ются одними из тяжелейших осложнений многих заболе
ваний, ухудшающими их течение и прогноз.
Причины:
• язва двенадцатиперстной кишки, язва желудка;
• геморрагические гастриты и дуодениты;
• злокачественные опухоли желудка;
• варикознорасширенные вены пищевода;
• язвенный колит;
• болезнь Крона;
• брюшной тиф, дизентерия;
• туберкулез кишечника;
• геморрой, геморрагические диатезы;
• лейкоз.
Клиника
Самым характерным в клинике является отсутствие
болевого синдрома. При кровотечении, связанном с яз
венной болезнью, имеющийся при обострении язвенной
болезни болевой синдром уменьшается или исчезает.
Ведущими в клинике являются субъективные при
знаки кровопотери: головокружение; нарастающая сла
бость; сонливость; вялость; снижение жизненного тону
са; зевота; жажда; потемнение в глазах; звон в ушах; зяб
кость; периодически — обморочные состояния; рвота
цвета кофейной гущи (иногда — со сгустками неизме
ненной крови); дегтеобразный стул; сильная боль в левом
плече (часто).
При физикальном обследовании выявляются:
• бледность кожи, конъюнктивы нижнего века, спа
дение подъязычных вен;
• кожа холодная, покрыта липким потом; угнетение
сознания вплоть до комы;
• тахикардия, олигурия;
• язык влажный, может быть обложен бурокоричне
вым, почти черным налетом. Живот правильной
формы, симметричный, в дыхании участвует, при
пальпации мягкий, безболезненный. Кишечная
31
перистальтика ослаблена. Симптом Щеткина —
Блюмберга (–).
При ректальном исследовании: каловые массы черного
цвета.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Пациента уложить с учетом индекса Алговера.
2. Холод к животу.
3. Голод.
4. Гемостатики: дицинон 12,5% 1–2 мл или этамзилат
2 мл в/в; раствор аминокапроновой кислоты 5% — 100 мл
в/в капельно.
5. При индексе Алговера 1,2 и больше — контакт с ве
ной, инфузионная терапия в зависимости от тяжести кро
вопотери.
6. Оценка транспортабельности пациента.
Тактика фельдшера: срочная госпитализация в ста
ционар на носилках санитарным транспортом в сопрово
ждении фельдшера.
32
СИНДРОМ «ОСТРАЯ СОСУДИСТАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ»
Нарушение периферического кровообращения, прояв
ляющееся внезапным падением АД, недостаточностью
кровоснабжения тканей и органов, при котором емкость
сосудистого русла абсолютно или относительно больше
ОЦК.
Механизмы развития острой сосудистой недоста
точности:
1. Неадекватная дилятация артерий и вен при нор
мальном ОЦК.
2. Падение ОЦК при нормальном тонусе сосудов.
Причины:
Инфекции, отравления, инфаркт миокарда, ТЭЛА,
травмы, поражения органов брюшной полости, кровоте
чения, эксикоз, недостаточность надпочечников.
Клинические формы: обморок, коллапс, шок
Обморок (синкопальное состояние) R55
Внезапная кратковременная потеря сознания, обу
словленная острой ишемией головного мозга, сопровож
дающаяся ослаблением сердечной, дыхательной деятель
ности и быстрым их восстановлением.
Виды обмороков
1. Вазопрессорные (вазовагальные). Причины: боль,
эмоции, страх (вид крови), душное помещение, голод, бе
ременность, кашель, натуживание при запорах и родах,
мочеиспускании, глотании.
Практически всегда предшествует предобморочное со
стояние.
2. Кардиогенные:
а) аритмические:
— брадиаритмические (полная a/v блокада);
— тахиаритмические (пароксизмы желудочковой та
хикардии, фибрилляция желудочков).
Не характерно предобморочное состояние;
33
б) обструктивные — обусловлены препятствиями сер
дечному выбросу. Причины: аортальный стеноз, шаро
видный тромб, миксома левого предсердия, стеноз легоч
ной артерии, ТЭЛА.
Представляют угрозу для жизни и являются показа
нием для госпитализации.
3. Ангиогенные:
а) ортостатический (при переходе из горизонтального в
вертикальное положение). Причины: длительный по
стельный режим, дегидратация, кровопотеря, беремен
ность;
б) лекарственные. Причины: прием гипотензивных
средств, бетаблокаторов, нитратов, диуретиков, транкви
лизаторов;
в) цереброваскулярные (связаны с резким запрокиды
ванием головы). Причины: стеноз мозговых, сонных, по
звоночных, подключичных артерий.
Предобморочное состояние отсутствует.
Для обмороков характерно острое начало, наличие
3 периодов:
1) предобморочное состояние (может отсутствовать);
2) собственно обморок;
3) послеобморочное состояние.
Первый период продолжается от нескольких секунд до
1 мин. Жалобы на слабость, чувство дурноты, головокру
жение, шум в ушах или звон, потемнение или мелькание в
глазах, похолодание или онемение конечностей. После
кратковременного ощущения спутанности мыслей боль
ной теряет сознание.
Второй период длится не более 10–20 мин. Сознание
отсутствует. Резкая бледность кожных покровов, холод
ный пот, конечности холодные, зрачки чаще узкие, на
свет не реагируют. Пульс слабый, едва прощупывается,
редкий, АД низкое. Тоны сердца глухие. Дыхание обычно
поверхностное, замедленное.
Третий период: после обморока больные часто не пом
нят о случившемся и обычно спрашивают, где они и что с
ними произошло. Могут оставаться недомогание, сла
бость, головная боль или тяжесть в голове.
34
Необходимо дифференцировать обмороки с эпилепти
ческими, истерическими припадками, гипогликемиче
скими состояниями, нарушениями мозгового кровообра
щения.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Придать горизонтальное положение с приподняты
ми ногами.
2. Освободить от стесняющей дыхание одежды.
3. Обеспечить приток свежего воздуха.
4. Обрызгать лицо холодной водой или обтереть влаж
ным полотенцем, сильно потереть ушные раковины.
5. Осуществлять контроль за PS, ЧДД, АД.
6. При отсутствии эффекта ввести 1 мл 1% раствора
фенилэфрина (мезатона) в/м.
При аритмическом обмороке:
1. В случае полной a/v блокады (приступ Морганьи —
Адамса — Стокса) — 1 мл 0,1% раствора атропина суль
фата в/в.
2. При пароксизмальной тахикардии показана ЭИТ;
госпитализация; в пути в/в инфузия изотонического рас
твора натрия хлорида 500 мл; при низком АД введение
допамина.
При гипогликемическом обмороке: в/в 40–60 мл 40%
раствора глюкозы. При восстановлении сознания, показа
телей гемодинамики — физический и психический покой,
наблюдение 1–2 ч.
Рекомендовать пациенту избегать ситуаций, в кото
рых возникают обмороки.
Тактика фельдшера. Госпитализации подлежат паци
енты:
• с выраженными нарушениями дыхания и кровооб
ращения;
• с продолжительной утратой сознания;
• с синкопальными состояниями неясного генеза.
35
Коллапс (патологическая
артериальная гипотензия) R55
Острая форма сосудистой недостаточности, характери
зующаяся снижением сосудистого тонуса и угнетением
жизненно важных функций организма.
Формы
1. Кардиогенный. Причины: инфаркт миокарда, ост
рый миокардит, острый перикардит, ТЭЛА.
2. Сосудистый. Причины: инфекционные болезни,
критическое снижение температуры, тяжелые пневмо
нии, острый панкреатит, перитонит, отравления, элек
тротравма.
3. Геморрагический. Причины: массивная кровопо
теря.
4. Ортостатический — протекает по типу обморока при
резкой смене положения тела из горизонтального в верти
кальное.
Клиника зависит от основного заболевания и степени
сосудистых расстройств.
Общие симптомы, характерные для всех типов кол
лапса
Развивается остро, внезапно. Жалобы на слабость, го
ловокружение, шум в ушах, ощущение «пелены» перед
глазами; нередко жажда, зябкость, зевота.
Объективно: сознание сохранено, пациент затормо
жен, безучастен к окружающему, не реагирует на внеш
ние раздражители. В тяжелых случаях сознание затемня
ется и исчезает, могут быть судороги; снижаются рефлек
сы, зрачки расширены.
Черты лица заострившиеся, запавшие тусклые глаза,
безразличный взгляд. Кожа и видимые слизистые блед"
ные и покрыты холодным липким потом.
Акроцианоз, диффузный цианоз.
Пульс на лучевой артерии слабый, «нитевидный» или
вообще отсутствует. Тахикардия.
АДс ниже 80 мм рт. ст. В тяжелых случаях АДд не оп
ределяется.
36
Тоны сердца глухие, аритмичные. Дыхание поверхно
стное, учащенное. Олигурия вплоть до анурии. Темпера
тура тела понижена.
Задачи неотложной помощи:
• устранение причины, вызвавшей коллапс;
• повышение сосудистого тонуса и АД;
• улучшение деятельности сердца;
• при коллапсе, вызванном кровопотерей, — меры по
восполнению ОЦК.
Алгоритм оказания
неотложной помощи при коллапсе
1. Оценить тяжесть состояния пациента для определе
ния лечебной тактики.
2. Уложить горизонтально, голову несколько опустить
ниже туловища для уменьшения гипоксии.
3. Укрыть одеялом, согреть.
При кровопотере — остановка кровотечения.
При интоксикациях и потере жидкости: в/в капель
ное введение кристаллоидов — (ацесоль, трисоль, кварта
соль, изотонический раствор хлорида натрия).
При обезвоживании I степени — обильное питье, кри
сталлоиды для перорального применения — оралит, ре
гидрон.
При кровопотере — введение коллоидных растворов
для увеличения объема ОЦК (полиглюкин, реополиглю
кин, декстран).
При медикаментозном коллапсе (в том числе при при
менении анитаритмиков) показано применение фенил
эфрина (мезатона) 0,1–0,5 мл 1% раствора на 20 изо
тонического раствора хлорида натрия в/в или мидодрина
(гутрона) по 5 мг (2 мл) на каждые 10 мм рт. ст. падения
АДс (максимальная суточная доза 30 мг).
При гипотензии, осложнившей пароксизмальные на
рушения ритма сердца, в большинстве случаев показана
кардиоверсия с последующей госпитализацией.
При невыясненной причине коллапса после введения
коллоидных растворов применяют допамин 200 мг (5 мл).
Препарат разводят в 400 мл 5% раствора глюкозы и вво
37
дят в/в капельно, начиная со скорости 2–4 мкг/кг⋅мин;
при отсутствии эффекта применяют норэпинефрин
(норадреналина гидротартрат) 0,2% раствор 1 мл в 500 мл
5% раствора глюкозы в/в капельно или преднизолон
60 мг в/в.
Для уменьшения гипоксии — ингаляция увлажненно
го кислорода.
Контроль АД, PS, ЧД.
Тактика фельдшера: срочная госпитализация в поло
жении лежа в сопровождении медицинского работника в
ЛПУ.
Шок R00–R99
Тяжелая форма острой сосудистой недостаточности.
Шок — это совокупность реакций организма на сверх
сильные воздействия экзо и эндогенных факторов, сопро
вождающаяся гемодинамическими расстройствами, сни
жением ОЦК, гипоксией тканей, нарушениями микро
циркуляции, приводящая к тяжелым дистрофическим и
некротическим изменениям в жизненно важных органах.
Виды шоков
1. Гиповолемический:
• геморрагический (при массивной кровопотере);
• травматический (сочетание кровопотери с чрезмер
ной болевой импульсацией);
• дегидратационный (обильная потеря воды и элек
тролитов).
2. Кардиогенный. Причины: инфаркт миокарда, анев
ризма аорты, тяжелый миокардит, разрыв межжелудоч
ковой перегородки, кардиомиопатии, тяжелые аритмии,
митральная недостаточность, аортальный стеноз или не
достаточность.
3. Обструктивный. Причины: ТЭЛА, напряженный
пневмоторакс.
4. Перераспределительный. Причины: острая надпо
чечниковая недостаточность, анафилаксия (анафилакти
ческий шок), сепсис (септический шок), нейрогенный
шок; токсины бактерий, вирусов (инфекционнотокси
ческий шок).
38
Клиника
•
•
•
•
снижение АДс менее 90 мм рт. ст.;
уменьшение пульсового давления до 20 мм рт. ст.;
тахикардия;
снижение диуреза до 20 мл в час и менее (олиго и
анурия);
• нарушение сознания (вначале возможно возбужде
ние, затем заторможенность и потеря сознания);
• нарушение периферического кровообращения (блед
ная, холодная, липкая кожа, акроцианоз, снижение
кожной температуры);
• метаболический ацидоз;
• симптом «белого пятна» — замедленное наполнение
капилляров кожи после их сдавления (более 2 с).
Принципы оказания неотложной помощи при шоках
любого генеза:
1. Плазмозамещающие растворы (кристаллоидные —
раствор NaCL 0,9%, «Лактосоль», «Ацесоль», «Трисоль»,
«Хлосоль); коллоидные — раствор гидроксиэтилкрахмала
(ГЭК6), желатиноль, гемодез (см. приложение № 3).
2. Вазопрессоры.
3. Симпатомиметики: мезатон, допамин, добутрекс,
норэпинефрин (норадреналин). Вводить после восполне
ния ОЦК).
4. Миотропные прессорные средства: ангиотензинамид
(гипертензин).
5. Глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон).
6. Обезболивающие средства (наркотические — мор
фина гидрохлорид, омнопон, промедол, фентанил; кето
рол).
7. Ненаркотические — анальгин, баралгин, трамадол.
Тактика ведения больных с шоками на догоспиталь
ном этапе:
1. Вызвать реанимационную бригаду.
2. Установить причину шока и попытаться устранить
ее (остановка кровотечения, иммобилизация и пр.).
3. Обеспечить доступ к вене и начать инфузионную те
рапию.
4. Провести обезболивание.
39
5. В случае клинической смерти провести легочно
сердечную реанимацию.
6. Транспортировка осуществляется в реанимобиле
под контролем жизненно важных функций организма.
Тактика фельдшера: госпитализация проводится в
ИТАР многопрофильной больницы или кардиологический
блок интенсивной терапии.
Гиповолемический шок (R57.1)
Возникает в результате быстрого уменьшения объёма
циркулирующей крови, что приводит к падению давления
наполнения циркуляторной системы и к снижению ве
нозного возврата крови в сердце. Вследствие этого разви
вается нарушение кровоснабжения органов и тканей и их
ишемия.
Виды гиповолемического шока: геморрагический,
травматический (сочетание кровопотери с чрезмерной бо
левой импульсацией, дегидратационный (обильная поте
ря воды и электролитов).
В зависимости от тяжести гиповолемического шока в
его течении выделяют три стадии, которые последова
тельно друг друга сменяют.
Первая стадия — непрогрессирующая (компенсиро
ванная). На этой стадии отсутствуют порочные круги.
Вторая стадия — прогрессирующая. Формируются
«шоковое легкое» и «шоковая почка».
Третья стадия — стадия необратимых изменений. На
этой стадии никакие современные противошоковые сред
ства не позволяют вывести больного из этого состояния.
Геморрагический шок (R57.1)
Геморрагический шок — разновидность гиповолемиче
ского шока, в основе которого лежит уменьшение объема
циркулирующей крови вследствие кровопотери.
При быстрой потере более 10% ОЦК начинает падать,
уменьшается венозный возврат к сердцу, ударный и минут
ный сердечный выброс, снижается АД. В ответ возникают
неспецифические компенсаторные эндокринные изменения.
Освобождение АКТГ, альдостерона и антидиуретического
40
гормона (АДГ) приводит к задержке почками натрия, хлори
дов и воды, но теряется калий. Уменьшается диурез.
В результате выброса адреналина и норадреналина раз
вивается периферический сосудистый спазм, что ведет к
централизации кровообращения. За счет централизации
кровообращения поддерживается достаточный кровоток
в сосудах сердца и головного мозга, но на фоне низкого АД и
высокого периферического сопротивления развивается
ишемия других органов и тканей. Минимальное перфузион
ное давление в органах и тканях, обеспечивающее капил
лярный кровоток, — 60 мм рт. ст. При АД меньше
60 мм рт. ст. микроциркуляция прекращается. В условиях
тканевой ишемии протеолитические ферменты поджелу
дочной железы выбрасываются в кровь, стимулируют обра
зование кининов, повышающих проницаемость сосудистой
стенки — вода и электролиты переходят из кровеносного
русла в интерстициальное пространство. Сгущается кровь,
уменьшается ее текучесть, что на фоне низкого давления
приводит к агрегации эритроцитов, а затем и к тромбозу ка
пилляров (ДВС синдром). Этот процесс ведет к необратимо
му повреждению клеток ишемизированных органов.
Клиника
Выделяется 3 степени тяжести шока.
Компенсированный обратимый шок. Кровопотеря 20–
25% (700–1300 мл). АД систолическое — 100–90 мм
рт. ст., пульс — 100–120 ударов в минуту, индекс Алгове
ра — 1,2–1,4. Признак периферической вазоконстрик
ции: бледность, похолодание конечностей. Диурез — 25–
30 мл в час.
Декомпенсированный обратимый шок. Объем кровопо
тери 25–40% (1300–1800 мл). АД систолическое — 90–
80 мм рт. ст., пульс — 120–140 ударов в минуту, индекс Ал
говера — 1,5–1,7, тахипноэ дыхание. Заторможенность (тя
желый ступор, сопор). Бледность с акроцианозом («мрамор
ная окраска»), снижение температуры тела и мышечного
тонуса, холодный липкий пот, диурез 20 мл в час.
Необратимый геморрагический шок (при гипотензии
больше 12 ч). Кровопотеря больше 40% ОЦК. АД систо
41
лическое меньше 80 мм рт. ст. или не определяется,
пульс — 140 ударов в минуту, на периферических сосудах
не определяется. Тахипноэ или периодическое дыхание.
Симптом белого пятна (+). Сознания нет. Диуреза нет.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Остановить наружное кровотечение.
2. Определить тяжесть кровопотери.
3. Уложить пациента в соответствии с тяжестью кро
вопотери.
4. Установить контакт с веной (предпочтительней ка
тетеризация периферической вены).
5. При индексе Алговера больше 1,2 начать инфузион
ную терапию для возмещения кровопотери.
6. Выбор скорости введения зависит от АД:
при АД больше 85 мм рт. ст. — капельно;
при АД меньше 85 мм рт. ст. — струйно.
7. Начать инфузионную терапию с введения 0,9% рас
твора натрия хлорида, продолжить кровезаменителями
гемодинамического действия и солевыми растворами
(см. приложение № 3).
8. Общий объем жидкости для интенсивной терапии
шока при кровопотере:
• до 10% — 0%;
• от 10% до 15%: 100–200% объема кровопотери при
соотношении солевых и плазмозамещающих рас
творов 1:1;
• от 15% до 20% (средняя): 200–250% кровопотери;
кровь приблизительно — 40%, соотношение соле
вые : коллоидные — 1:2;
• от 20% до 40% (тяжелая); дефицит ОЦК — 1500–
2000 мл. Объем вводимой жидкости — больше 300%
кровопотери, кровь — 70%, солевые : коллоид
ные — 1:2;
• от 50% до 60% (массивная). Дефицит ОЦК — 2500–
3000 мл. Объем инфузии должен на 300% превы
шать кровопотерю, кровь — 100%, солевые : кол
лоидные — 1:3.
42
Фельдшер имеет право вводить не более 1200–1500 мл
кровезаменителя изза опасности чрезмерного разведения
крови и возможного развития кровотечений. Категориче
ски противопоказаны сосудосуживающие препараты.
9. Снятие периферического вазоспазма производить
только после возмещения кровопотери в объеме 400–
500 мл (возможна децентрализация кровообращения):
• глюкокортикоиды (гидрокортизон до 1,5 г);
• нейролептики и др.
10. Симптоматическая терапия:
• при наличии болевого синдрома — анальгетики;
• седативные препараты;
• кардиотоники;
• другие симптоматические средства.
11. Оценка эффективности проведенной терапии. Те
рапия адекватна и эффективна, если через 10 мин после
начала инфузионной терапии АД увеличилось на
10 мм рт. ст. Если терапия неэффективна — увеличить
инфузионный поток (перейти с капельного вливания на
струйное или подключить в инфузию вторую вену).
12. Оценить транспортабельность пациента.
13. Выбрать способ транспортировки, положение и ме
дикаментозное обеспечение.
14. Транспортировать по экстренным показаниям в
собственном сопровождении.
15. При нетранспортабельности пациента — вызвать
помощь (врачебную) на себя.
Травматический шок (T79.4)
В основе патогенеза травматического шока лежат:
• боль;
• кровотечение;
• токсемия;
• охлаждение (в последующем);
• плазмопотеря (ожоги);
• ранний токсикоз (СДС).
В клинике травматического шока выделяются 2 фазы.
Эректильная. Кратковременна, проявляется психомо
торным возбуждением и активацией основных функций
43
(нормо или гипертензия, тахикардия, тахипноэ, больной
в сознании, возбужден).
Торпидная. Психоэмоциональное угнетение: безразли
чие, прострация, слабая реакция на внешние раздраже
ния. Зрачки расширены, слабо реагируют на свет. Кожа и
слизистые бледные, холодный липкий пот, частый ните
видный пульс. АД ниже 100 мм рт. ст., температура тела
снижена, сознание сохранено.
Степени тяжести травматического шока по данным
гемодинамики:
I степень — выраженных нарушений гемодинамики
нет, АД 100–90 мм рт. ст., пульс до 100 в минуту.
II степень — АД 90 мм рт. ст., пульс до 100–110 в ми
нуту, кожа бледная, вены спавшиеся.
III степень — АД 80–60 мм рт. ст., пульс 120 в мину
ту, резкая бледность, холодный пот
IV степень — АД менее 60 мм рт. ст., пульс 140–160 в
минуту, определяется только на крупных сосудах.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Устранить действие травмирующего агента.
2. Осмотреть пострадавшего, выделить ведущий син
дром.
3. При открытых повреждениях, сопровождающихся
артериальным кровотечением, — наложить жгут.
4. Восстановить проходимость дыхательных путей,
обеспечить адекватное дыхание.
5. Основа противошоковой терапии — инфузионная
терапия.
6. Установить контакт с веной, начать введение изото
нического раствора натрия хлорида.
7. Ввести анальгетики:
• фентанил 0,005% — 2 мл (препарат выбора);
• промедол 2% — 1 мл;
• омнопон 1% — 1 мл;
• фортрал или кеторол — 60–120 мг;
• анальгин 50% — 2–4 мл и т. д.;
• морфин противопоказан!
8. Гемостатические препараты: дицинон 1–2 мл.
44
9. Глюкокортикоиды от 120 мг.
10. Кровезаменители гемодинамического действия.
11. Асептические повязки на раны.
12. Иммобилизация переломов.
13. Холод к месту повреждения.
14. Рациональная укладка на носилках:
• повреждена грудная клетка — полусидя;
• травма головы — положение Фаулера с головодер
жателем;
• травма живота — положение Фаулера;
• травма таза — положение «лягушки»;
• травма позвоночника — щит, лучше — не меняя по
ложения пострадавшего, без щита — на животе;
• симптоматическая медикаментозная терапия.
15. Оценка транспортабельности. Транспортировка
или вызов помощи на себя.
Дегидратационный шок (R57.1)
Возникает при профузном поносе либо повторной не
укротимой рвоте с выраженным обезвоживанием орга
низма — эксикозом — и тяжелыми электролитными на
рушениями. В отличие от других видов гиповолемическо
го шока (геморрагического, ожогового), прямой потери
крови или плазмы при развитии шока не происходит.
Причины:
• холера;
• холероподобные формы энтероколита и другие ки
шечные инфекции;
• высокая кишечная непроходимость;
• острый панкреатит.
Клиника
Признаки кишечной инфекции, диарея, многократная
рвота при отсутствии высокой лихорадки и других прояв
лений нейротоксикоза.
Признаки обезвоживания:
• жажда;
• осунувшееся лицо, запавшие глаза;
• значительное снижение тургора кожи;
45
• снижение температуры;
• частое поверхностное дыхание;
• выраженная тахикардия.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Оценить состояние пациента для определения ле
чебной тактики (индекс Алговера).
2. Вызвать реанимационную бригаду.
3. Оксигенотерапия.
4. Обеспечить доступ к вене, начать инфузионную те
рапию кристаллоидными и коллоидными растворами.
5. Вазопрессорные препараты: норадреналин, дофа
мин, добутрекс.
6. Контроль пульса, АД, ЧДД, диуреза.
Тактика фельдшера: при стабилизации состояния —
госпитализация в ИТАР профильного отделения.
Кардиогенный шок (R57.0)
Истинный кардиогенный шок (КШ) — самый тяже
лый вариант острой левожелудочковой недостаточности,
связанный со значительным повреждением миокарда ле
вого желудочка.
Наиболее частой причиной кардиогенного шока явля
ется инфаркт миокарда.
Формы кардиогенного шока:
• рефлекторный;
• «истинный»;
• аритмический.
Характеризуется
тяжелой
гипотензией
(САД <
< 80 мм рт. ст.) (у пациентов с гипертензией в анамнезе
цифры АД могут быть выше), продолжающейся более
30 мин. Часто сочетается с кардиогенным отеком легких.
Основная причина (80%) КШ — острый инфаркт мио
карда с поражением 40% объема сердечной мышцы. Ме
ханические осложнения ИМ составляют остальные
20% — острая митральная недостаточность (разрыв, над
рыв папиллярных мышц), разрыв миокарда с дефектом
межжелудочковой перегородки или тампонадой перикар
46
да, изолированный инфаркт правого желудочка, острая
аневризма или псевдоаневризма сердца.
Клинические признаки
Выраженное снижение артериального давления в со
четании с признаками нарушения кровоснабжения орга
нов и тканей. Снижение пульсового АД < 20 мм рт. ст.
Тахикардия > 100 или брадикардия < 40, нитевидный
пульс, одышка, признаки гипоперфузии — нарушения
сознания, холодные конечности, мраморность, бледность,
влажность кожных покровов, олигурия (< 20 мл/мин),
ацидоз; слабый пульс, глухие тоны сердца, застой в лег
ких — влажные хрипы в базальных отделах.
Дифференциальная диагностика. Следует дифферен
цировать истинный кардиогенный шок от других его раз
новидностей — рефлекторного и аритмического, лекарст
венного, при медленнотекущем разрыве миокарда, разры
ве перегородки или папиллярных мышц, поражении пра
вого желудочка, а также от ТЭЛА, гиповолемии, внутрен
него кровотечения и артериальной гипотензии без шока.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Обеспечить физический и психоэмоциональный по
кой.
2. Уложить в положение Тренделенбурга.
3. Обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом.
4. Контроль АД, PS для оценки состояния пациента.
5. Вызвать помощь на себя.
6. Обеспечить доступ к вене, начать инфузионную те
рапию изотоническим раствором хлорида натрия в/в ка
пельно.
7. Купировать болевой синдром: см. раздел «Инфаркт
миокарда».
8. В условиях специализированной кардиологической
бригады или в стационаре для повышения АД применяют
допамин 200 мг (5 мл). Препарат разводят в 400 мл 5%
раствора глюкозы и вводят в/в капельно; при недостаточ
ном эффекте добавляют добутамин (250 мг разводят в
500 мл 5% глюкозы).
47
9. При АДс ниже 60 мм рт. ст. показано применение
норэпинефрина — 0,2% раствор 1 мл в 500 мл 5% раство
ра глюкозы в/в капельно.
Глюкокортикоидные гормоны при истинном кардио
генном шоке не показаны!
10. При отсутствии противопоказаний для улучшения
микроциркуляции — гепарин 5000–10000 МЕ в/в болюс
но.
При неэффективности терапии показана внутриаор"
тальная баллонная контрпульсация как способ времен
ной коррекции гемодинамики до выполнения кардиналь
ных кардиохирургических вмешательств.
Тактика фельдшера: госпитализировать в ПИТ после
стабилизации состояния.
Септический (инфекционнотоксический) шок R57.2
Крайне тяжелая реакция организма на массивное, ге
нерализованное воздействие распадающихся в сосудистом
русле микроорганизмов, их токсинов с повреждающим
действием на эндотелий сосудов и последующей гипокси
ей жизненно важных органов и тканей, которая проявля
ется комплексом патологических сдвигов деятельности
всех физиологических систем и нарушения жизненно
важных функций организма — системного кровообраще
ния, дыхания, деятельности центральной нервной систе
мы, свертывания крови, эндокринной регуляции.
Причины:
• бактериальные, вирусные инфекции;
• чаще грамотрицательные возбудители, в частности,
генерализованные (молниеносные) формы менинго
кокковой инфекции.
По клиническим проявлениям выделяют стадии сеп
тического шока:
• ранняя, «теплая»;
• поздняя, «холодная»;
• терминальная.
Ранняя, «теплая» — состояние тяжелое, кожа блед
ная, дистальные отделы конечностей теплые, озноб, ги
пертермия от 38,5–40,5°С; тахикардия, тахипноэ, АД
48
нормальное или немного понижено, диурез снижен; пси
хомоторное возбуждение, судорожная готовность.
Поздняя, «холодная» — состояние крайне тяжелое,
кожа синюшносерого цвета, тотальный цианоз с множе
ственными геморрагическинекротическими элементами,
конечности холодные, температура нормальная, тахикар
дия, тахипноэ, пульс нитевидный или не определяется,
тоны сердца глухие, АД низкое или нулевое, анурия, ги
пертонус мышц, гиперрефлексия, патологические реф
лексы, зрачки сужены, реакция на свет ослаблена, менин
гаальные симптомы, судороги. Развитие отека легких,
отека мозга, метаболического мио и эндокардита.
Терминальная — сознание отсутствует, мышечная
атония, сухожильная арефлексия, зрачки расширены,
реакция на свет отсутствует, тонические судороги, выра
жено нарушение дыхания и сердечнососудистой деятель
ности с прогрессированием отека легких и мозга. Диф
фузные кровотечения (желудочные, маточные, носовые).
3 степени тяжести ИТШ
I — компенсации: высокая лихорадка, возбуждение,
гипервентиляция, неадекватное повышение температуры
тела на фоне яркой клиники инфекционного заболевания.
II — субкомпенсации: заторможенность, бледность
кожи, цианоз, олигурия, снижение температуры тела,
артериальная гипотензия с учетом исходного АД.
III — декомпенсации: цианоз, гипотермия, анурия,
нарушение сознания. Пульс нитевидный, тоны сердца
глухие, АД 50/0 мм рт. ст. или не определяется; развива
ются метаболический ацидоз, глубокая интоксикация и
вторичные необратимые расстройства в органах.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Оценить состояние пациента (уровень сознания, ЧСС,
наличие пульса на периферических артериях, АД, ЧДД,
диурез, цвет кожи, мышечный тонус, температура дис
тальных отделов конечностей) для определения тактики.
2. Пульсоксиметрия.
3. Оксигенотерапия (поддержание адекватной оксиге
нации).
49
4. ЭКГ мониторинг.
5. Катетеризация периферической вены (все препара"
ты при шоке должны вводиться только внутривенно) или
внутрикостный доступ.
6. Начать инфузионную терапию:
• кристаллоидные растворы (0,9% раствор натрия
хлорида, раствор Рингера — Локка) взрослым 800–
1000 мл; детям — 20 мл/кг;
• коллоидные растворы (ГЭК6 и др.), которые способ
ствуют переходу избытка интерстициальной жидко
сти в сосудистое русло. Объем инфузии коллоидных
растворов на догоспитальном этапе взрослым —
800 мл; детям — 10 мл/кг;
• глюкокортикоиды (преднизолон взрослым 90–
120 мг, детям 5–20 мг/кг или дексаметазон взрос
лым 12–16 мг, детям 0,6–1,2 мг/кг);
• купирование лихорадки;
• при судорогах 0,5% раствор диазепама (реланиум,
сибазон, седуксен) взрослым 10–20 мг, детям
0,1 мл/кг в/в медленно на 0,9% растворе натрия
хлорида (под контролем функции дыхания).
7. При сохранении САД < 80 мм рт. ст. у взрослых
и при снижении САД > 30% от возрастной нормы у де
тей: взрослым норэпинефрин 16 мг в разведении натрия
хлорида 0,9% — 250 мл 0,5–5 мкг/кг/мин или допамин
200 мг в разведении натрия хлорида 0,9% — 250 мл в/в
капельно 15–25 мкг/кг/мин; детям — норэпинефрин 0,1–
0,5 мкг/кг/мин. в/в, или — допамин 10–20 мкг/кг/мин,
или эпинефрин 0,5–1 мкг/кг/мин в/в.
8. При нарушении дыхания вызов специализирован
ной бригады — эндотрахеальная интубация врачом или
ИВЛ через лицевую маску.
При менингококкемии (менингококкцемии) — при от
сутствии клинических проявлений шока или налаженной
противошоковой терапии введение хлорамфеникола (ле
вомицетина) взрослым 1000 мг, детям из расчета разовой
дозы 25 мг/кг или цефалоспорины 3го поколения (цеф
триаксон) взрослым 1000 мг, детям 50 мг/кг (только при
наличии внутривенного доступа и инфузионной терапии
50
в разведении натрия хлорида 0,9% — 10 мл в/в капельно
(отметить время введения)).
Примечание: хлорамфеникол назначается только в
случаях документированных тяжелых аллергических ре
акций на βлактамы. Противопоказан у детей раннего воз
раста, при лейкопении. Обладает гематотоксичностью.
При быстрой (до 1 ч) госпитализации от проведения
антибиотикотерапии рекомендуется воздержаться.
Обязательна экстренная госпитализация в реанимаци
онное отделение инфекционного стационара после прове
дения стабилизации АД на фоне продолжающейся ИВЛ и
инфузионной терапии.
Кишечный токсикоз с эксикозом у детей
Это патологическое состояние, являющееся результа
том действия на макроорганизм токсических продуктов и
сопровождающееся нарушениями микроциркуляции,
водноэлектролитного обмена и кислотноосновного ре
зерва.
Причинами чаще всего являются сальмонеллез, рота
вирусная инфекция, эшерихиозы, стафилококковая ин
фекция и другие кишечные инфекции.
Клиническая характеристика различных степеней
токсикоза с эксикозом
Клиника
Потеря массы
тела
Поражение
ЦНС
Температура
тела
Кожа:
окраска
влажность
эластичность
Тургор тканей
Саливация
Большой род
ничок
Дыхание
I степень
II степень
III cтепень
до 5%
до 10%
более 10%
возбуждение
38–39°С
вялость, ади
намия
норма
нарушение соз
нания
гипотермия
бледность
не изменена
не нарушена
не изменен
норма
не изменен
акроцианоз
снижена
не нарушена
снижен
снижена
западает
цианоз
сухая кожа
снижена
резко снижен
отсутствует
втянут
норма
тахипноэ
патологическое
51
Продолжение табл.
Клиника
ССС
Диурез
I степень
тахикардия,
АД — норма
или повы
шено
олигурия
II степень
III cтепень
тахикардия,
АД — снижено
АД — не опреде
ляется
олигоанурия
анурия
При эксикозе (обезвоживании) необходимо начать экс
тренные лечебные мероприятия по регидратации уже на
догоспитальном этапе.
Алгоритм оказания неотложной помощи
Неотложная терапия определяется типом и степенью
эксикоза.
1. При I, II степенях обезвоживания проведение
оральной регидратации глюкозосолевым раствором (ре
гидрон, цитроглюкосалан, оралит, гастролит) в два этапа.
2. На первом этапе (первые 6 ч от начала лечения) ко
личество жидкости при 1й степени эксикоза составляет
50–80 мл/кг за 6 ч, при 2й степени — 100 мл/кг за 6 ч.
3. Второй этап (поддерживающая терапия, адекватная
продолжающимся потерям) — обьем жидкости 80–
100 мл/кг в сутки до прекращения патологических по
терь.
4. Регидратация проводится дробно по 1/2 чайной —
1 столовой ложке (в зависимости от возраста) через каж
дые 5–10 мин. При наличии одно, двукратной рвоты ре
гидратация не прекращается, а прерывается на 5–10 мин,
затем вновь продолжается. Оральная регидратация долж
на проводиться и ночью, во время сна ребенка, тогда жид
кость вводится через соску, шприцем или пипеткой.
5. У детей раннего возраста глюкозосолевые растворы
целесообразно сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый
отвар, отвар шиповника) в соотношении 1:1 — при выра
женной водянистой диарее (изотонический тип эксикоза),
2:1 — при потере жидкости, преимущественно с рвотой
(соледефицитный тип эксикоза), 1:2 — при потере жидко
сти при гипертермии, частом жидком стуле (вододефи
52
цитный тип эксикоза). Введение солевых и бессолевых
растворов чередуется (их не смешивать!).
Эффективность оральной регидратации оценивается по:
• уменьшению объема потерь жидкости (с рвотой и
жидким стулом);
• прибавке массы тела;
• исчезновению клинических признаков обезвожива
ния;
• улучшению общего состояния ребенка.
Оральная регидратация прекращается:
• при отсутствии эффекта, что проявляется нараста
нием потерь жидкости со стулом и рвотой;
• при развитии осложнений (повторная обильная рво
та при слишком быстром отпаивании большим ко
личества раствора, отеки при избыточном введении
растворов).
Оральная регидратация не показана при:
• тяжелых формах обезвоживания;
• наличии инфекционнотоксического шока;
• сочетании эксикоза любой степени с тяжелой ин
токсикацией;
• наличии неукротимой рвоты, олигурии и анурии.
В этих случаях назначается парентеральная инфузи
онная терапия, которая может сочетаться с оральной ре
гидратацией, если нет противопоказаний: при эксикозе
II степени — 50% в/в + 50% внутрь, при эксикозе
III степени — 80% в/в + 20% внутрь.
Госпитализация в инфекционный стационар.
Показания к госпитализации при ОКИ:
• тяжелые и среднетяжелые формы;
• возраст до 2 лет;
• отягощенный преморбидный фон;
• наличие сопутствующих заболеваний;
• затяжные и хронические (при обострении) формы;
• различные формы при невозможности соблюдения
противоэпидемического режима по месту жительства;
• дети, находящиеся в учреждениях закрытого типа;
• семьи социального риска.
53
Анафилактический шок (T78.0–T88.6)
Острая тяжёлая системная угрожающая жизни реак
ция гиперчувствительности, сопровождающаяся выра
женными нарушениями гемодинамики (снижение САД
ниже 90 мм рт. ст. или на 30% от исходного уровня), при
водящими к недостаточности кровообращения и гипоксии
во всех жизненно важных органах.
Причины:
• укусы насекомых;
• пенициллин и его аналоги;
• другие лекарственные препараты различных фар
макологических групп, особенно при сочетанном
введении;
• вакцины, сыворотки, гаммаглобулин;
• рентгеноконтрастные вещества.
Факторы риска:
• возраст 20–50 лет;
• пол женский;
• наследственная предрасположенность, отягощен
ный аллергологический анамнез;
• предшествующий длительный прием медикаментов.
Клиника типичной формы АШ
Развивается внезапно, начало от 5 с до 30 мин (чем
раньше начало, тем хуже прогноз).
Характерны жалобы:
• ощущение общего дискомфорта;
• нарастающая слабость;
• чувство жара;
• страх смерти;
• одышка;
• головные боли;
• тошнота;
• боли в животе;
• загрудинные боли;
• заложенность носа;
• сухой непродуктивный кашель.
54
Объективно:
• сознание затемняется вплоть до его потери;
• кожа красная или бледная, возможны уртикарные
высыпания;
• АД снижено соответственно степени тяжести шока;
• пульс слабый, нитевидный, тахикардия, аритмия;
• при развитии бронхоспазма экспираторная одышка,
сухие свистящие хрипы;
• при отеке гортани стридорозное дыхание; судороги.
Различают клинические варианты:
• типичный;
• гемодинамический (клинические проявления пре
имущественно со стороны ССС);
• асфиктический (выражены бронхообструктивный
синдром и отек гортани);
• церебральный (проявления преимущественно со сто
роны ЦНС);
• абдоминальный (клиника имитирует «острый жи
вот»).
Варианты течения
1. Молниеносный: начало через 3–5 мин. Отмечается
резистентность к противошоковой терапии, признаки
отека легких. Чаще всего летальный исход.
2. Затяжное течение. Выявляется во время противо
шоковой терапии, чаще на препараты пролонгированного
действия. У больного обнаруживается устойчивость к
противошоковой терапии, что приводит к развитию тяже
лой полиорганной недостаточности.
3. Острое доброкачественное: дошоковый период от 5
до 30 мин, умеренные нарушения дыхания и кровообра
щения. Высокая эффективность противошоковой тера
пии.
4. Абортивное течение. Наиболее благоприятное, ти
пичное течение шока. Быстро и легко купируется.
5. Рецидивирующее течение. Через 4–5 ч до 10 сут. на
блюдается рецидив шокового состояния. Протекает острее
и тяжелее и более устойчив к противошоковой терапии.
55
Степени тяжести АШ
1"я степень. АД снижено на 30–40 мм рт. ст. от исход
ных величин. Начало АШ может сопровождаться появле
нием предвестников (зуд кожи, сыпь, першение в горле,
кашель и др.). Пациент в сознании, может быть возбуж
дение или вялость, беспокойство, страх смерти и пр. От
мечается чувство жара, шум в ушах, головная боль, сжи
мающая боль за грудиной. Кожные покровы гиперемиро
ваны, возможны крапивница, ангиоотек, симптомы ри
ноконъюнктивита, кашель и пр.
2"я степень. АД ниже 90–60/40 мм рт. ст. Возможна
потеря сознания. У больного может быть чувство беспо
койства, страха, ощущение жара, слабость, зуд кожи,
крапивница, ангиоотек, симптомы ринита, затруднение
глотания, осиплость голоса (вплоть до афонии), голово
кружение, шум в ушах, парестезии, головная боль, боли в
животе, в пояснице, в области сердца. При осмотре — ко
жа бледная, иногда синюшная, одышка, стридорозное
дыхание, хрипы в легких. Тоны сердца глухие, тахикар
дия, тахиаритмия. Может быть рвота, непроизвольное
мочеиспускание и дефекация.
3"я степень. Потеря сознания, АД 60–40/0 мм рт. ст.
Нередко судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, рас
ширение зрачков. Тоны сердца глухие, сердечны ритм
неправильный, пульс нитевидный.
4"я степень. АД не определяется. Тоны сердца и дыха
ние не прослушиваются.
На выходе из шока у больного могут быть одышка, оз
ноб, боли в сердце, лихорадка.
Смерть может наступить от ОДН вследствие бронхо
спазма и отека легких, ОСН, отека мозга с развитием па
ралича сосудодвигательного и дыхательного центров.
Осложнения шока: аллергический миокардит, ин
сульты, инфаркт миокарда, гепатит, гломерулонефрит,
энцефаломиелит.
Неотложная помощь при АШ проводится на месте
возникновения шока, лицами, оказавшимися рядом
(лучше 2–3 человека), не дожидаясь развития разверну
56
той или терминальной стадии заболевания строго в соот
ветствии с нижеприведенным алгоритмом. Эффектив
ность лечебных мероприятий зависит от быстрого, ком
плексного и одновременного их проведения.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Оценить кровообращение, дыхание, проходимость
дыхательных путей, сознание, состояние кожи и вес па
циента. При снижении АД на 20% от возрастной нормы —
заподозрить развитие анафилактической реакции.
При лечении анафилактического шока скорость ока"
зания помощи является критическим фактором.
Препарат выбора — раствор эпинефрина (адреналина)
0,1%, все остальные лекарственные средства и лечебные
мероприятия рассматриваются как вспомогательная те
рапия.
Обязательно ведение письменного протокола по ока"
занию первой медицинской помощи при АШ.
2. Прекратить введение препарата для прекращения
дальнейшего поступления аллергена в организм; извлечь
жало с помощью инъекционной иглы, холод на место уку
са, жгут выше места п/к или в/м инъекции или укуса на
25 мин (каждые 10 мин ослаблять на 1–2 мин). При введе
нии аллергена в нос или в глаза промыть их водой и зака
пать 0,1% раствор адреналина 1–2 капли. При в/в введе
нии сохранить контакт с веной и перейти на введение изо
тонического раствора хлорида натрия.
3. Отметить время попадания аллергена в организм,
появления жалоб и первых клинических проявлений ал
лергической реакции.
4. Фельдшер ФАП: при возможности привлечь для по
мощи 1–3 человек, имеющих навык оказания неотложной
помощи (мед. работник, вет. работник, зоотехник, учи
тель, вплоть до родителей). Через посредника вызвать бо
лее опытного мед. работника и сообщить врачу ЦРБ о
имеющемся подозрении на анафилактическую реакцию
(должен быть телефон дежурного врача ЦРБ и врача реа
нимации).
57
5. Уложить пациента на спину с приподнятыми нога
ми (в положение по Тренделенбургу); повернуть голову
набок для предупреждения аспирации.
6. Обеспечить проходимость дыхательных путей:
снять зубные протезы, очистить ротовую полость от слизи,
рвотных масс.
7. Обеспечить поступление свежего воздуха или инга
лировать 100% кислород.
Нельзя поднимать пациента или переводить его в по
ложение сидя, так как это в течение нескольких секунд
может привести к смертельному исходу.
8. Контакта с веной нет: как можно быстрее ввести
в/м в середину переднелатеральной поверхности бедра
(можно через одежду) 0,3–0,5 мл 0,1% раствора эпинеф
рина (адреналина гидрохлорида) взрослым (0,01 мл/кг
веса, максимум — 0,5 мл), у детей в дозе 0,1 мл/год жиз
ни, не более 1 мл. В 6 мес. ребенок в среднем весит 8 кг, в
год — 10 кг, в 3 года — 15 кг, в 5 лет — 20 кг, в 10 лет —
30 кг. Исходя из этого в год ребенку надо ввести 0,1 мл, в
3 года — 0,15 мл, в 5 лет — 0,2 мл, после 10 лет — 0,3 мл.
При необходимости введение эпинефрина (адренали
на) можно повторить через 5–15 мин. Большинство паци
ентов отвечают на первую или вторую дозу адреналина.
При отсутствии периферических венозных доступов
эпинефрин можно вводить в бедренную вену или другие
центральные вены или внутрикостно.
Контакт с веной есть: ввести в/в струйно 0,1% рас
твор эпинефрина (адреналина) от 0,5 до 1 мл в разведен
ном виде на 10 мл изотонического раствора хлорида на
трия (под контролем гемодинамики) и преднизолон 120–
150 мг (у детей адреналин в дозе 0,1 мл/год жизни и пред
низолон 2–4 мг/кг) на фоне в/в инфузии изотонического
раствора хлорида натрия 500 мл (детям из расчета
20 мл\кг).
Повторить при необходимости через 20 мин дважды.
9. Восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК)
коллоидами и кристаллоидами (декстран, физиологиче
ский раствор) со скоростью 20–40 мл/кг в час (при невоз
можности обеспечить данную скорость через одну вену
58
проводить инфузии в 2–3 вены одновременно). При подъ
еме АД уменьшить скорость инфузии в 2–3 раза.
10. В/в каждые 10–15 мин до улучшения состояния:
допамин (развести 200 мг в 400 мл изотонического раство
ра или 5% глюкозы и вводить по 2–11 капель в минуту)
или 0,3–0,5 мл 0,1% раствор эпинефрина (у детей
0,1 мл/год жизни, суммарная доза до 5 мг).
11. При сохранении стойкого бронхоспазма и стабиль
ной гемодинамике ввести 20 мл 2,4% раствора эуфиллина
в течение 15–20 мин; у детей 0,5–1,0 мл/год жизни (не
более 10 мл) в/в струйно на 20 мл изотонического раствора
натрия хлорида.
Если есть возможность — провести ингаляцию через
небулайзер с беродуалом или сальбутамолом.
12. При появлении стридорозного дыхания и отсутст
вии эффекта от комплексной терапии необходима немед
ленная интубация (фельдшер имеет право установить
комбитьюб).
Применение антигистаминных препаратов (клема
стин, хлоропирамина гидрохлорид, дифенгидрамин и
другие) возможно только на фоне полной стабилизации
гемодинамики и при наличии показаний.
13. Осуществлять контроль пульса, АД, ЧДД через
каждые 15 мин для оценки состояния пациента.
Тактика фельдшера: после стабилизации АД экстрен
но госпитализировать пациента в реанимационное отде
ление ввиду опасности повторного снижения АД; если не
удается вывести пациента из шока — вызов помощи на
себя.
Профилактика развития
анафилактического шока
Обязателен тщательный сбор аллергологического анам
неза. Больным с известной аллергией (на лекарства,
пищу, укусы насекомых и др.) медикаментозные препара
ты, имеющие высокий аллергенный потенциал или
имеющие перекрестные вещества в составе следует либо
вообще избегать назначать, либо назначать с осторожно
стью и только после обследования у аллерголога. Парен
теральное введение лекарств должно производиться дроб
59
но, с интервалами 1–2 мин. На титульном листе истории
болезни или амбулаторной карты пациентов должна быть
отметка об имеющейся аллергии. Больные, в анамнезе
у которых был анафилактический шок, должны при себе
носить ампулу с адреналином, браслет с предупреждением
о возможной анафилаксии или памятку для работни
ков СП.
60
СИНДРОМ «АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ»
Неотложные состояния, связанные с повышением ар
териального давления, включают в себя гипертензивные
кризы и ухудшения состояния, связанные с повышением
артериального давления, не доходящие до гипертензивно
го криза (I10–I15.2 Гипертоническая болезнь (вне криза).
Гипертонический криз неосложненный. Гипертонический
криз осложнённый).
Гипертензивный криз
Гипертензивный криз (ГК) — это остро возникшее вы
раженное повышение АД, сопровождающееся клиниче
скими симптомами, требующее немедленного контроли
руемого его снижения.
Все случаи повышения АД прежде всего следует под
разделять на:
1. Повышения АД, не угрожающие жизни (неотлож
ные):
1.1. Ухудшение течения АГ.
1.2. Неосложненные ГК.
2. Повышения АД, угрожающие жизни (критические):
2.1. Острое значительное повышение АД с отеком лег
ких; ОКС; геморрагическим инсультом; расслаивающей
аневризмой аорты.
2.2. Особые формы ГК: судорожный (острая гипертен
зивная энцефалопатия); криз при феохромоцитоме; эк
лампсия.
В большинстве случаев ГК развивается при САД >
> 180 мм рт. ст. и/или ДАД > 120 мм рт. ст., однако воз
можно развитие этого неотложного состояния и при менее
выраженном повышении АД.
Факторы риска
• нервнопсихическое перенапряжение;
• употребление алкоголя;
• изменение метеоусловий;
• отмена гипотензивных препаратов.
61
Диагностика
Повышения АД, не угрожающие жизни (неотложные):
1. Ухудшение течения гипертонической болезни — не
доходящее до ГК умеренное повышение АД по сравнению
с привычными значениями, головная боль.
2. Неосложненный ГК с признаками симпатикото
нии — острое начало, преимущественное повышение САД
с увеличением пульсового, возбуждение, гиперемия и
влажность кожи, головная боль, тошнота, легкие рас
стройства зрения в виде «мушек» или пелены перед гла
зами, учащение ЧСС, полиурия.
3. Неосложненный ГК без признаков симпатикото
нии — постепенное развитие, преимущественное повыше
ние ДАД с уменьшением пульсового, сонливость, затор
моженность, бледность кожи, отечность, головная боль,
тошнота, рвота, парестезии, кратковременные расстрой
ства речи, слабость в конечностях, диплопия.
Может быть бессимптомное повышение АД с цифрами
САД более 220, ДАД более 120 мм рт. ст. Повышение САД
до 200 мм рт. ст. и более расценивается как гипертониче
ский криз.
Повышения АД, угрожающие жизни (критические):
1. ГК с отёком легких: одышка до удушья инспира
торного или смешанного характера, влажные хрипы, вна
чале в задненижних отделах легких, а затем по всем ле
гочным полям; кашель с пенистой розовой мокротой, та
хикардия.
2. ГК с ОКС: характерный болевой синдром, ЭКГ при
знаки.
3. ГК с ОНМК: общемозговой синдром в сочетании с
очаговой симптоматикой (афазия, дисфазия, онемение
рук, лица, слабость в руках, парезы, параличи).
4. ГК с расслаивающей аневризмой аорты: резкая вне
запная, очень интенсивная, с широкой иррадиацией (обе
руки, спина, поясничная область, нижние конечности)
пульсирующая боль в грудной клетке, не снимающаяся не
только нитратами, но и наркотиками; головокружение.
5. Судорожная форма ГК (острая гипертензивная эн
цефалопатия) — резкое повышение АД, психомоторное
62
возбуждение, сильная головная боль, многократная рво
та, не приносящая облегчения, тяжелые расстройства
зрения, потеря сознания, тоникоклонические судороги.
6. ГК с эклампсией: головная боль, рвота, одышка, на
рушение сознания, уменьшение выделения мочи.
7. ГК, связанные с внезапным прекращением приема
антигипертензивных средств αадреноблокаторов, дигид
ропиридиновых блокаторов кальция и особенно клониди
на) диагностируют по данным анамнеза.
8. Злокачественная артериальная гипертензия — зна
чительное повышение САД и ДАД (выше 180 и/или
120 мм рт. ст. соответственно), наличие кровоизлияний на
глазном дне и отека соска зрительного нерва, наличие
тяжелой неврологической симптоматики, нарушений зре
ния, хронической почечной недостаточности, нарушения
реологических свойств крови со склонностью к тромбо
зам.
Алгоритм оказания неотложной помощи
Общие мероприятия при кризе любого типа
1. Оценить тип криза и тяжесть состояния пациента.
2. Физический и психический покой, устранить раз
дражители — яркий свет, шум.
3. Доступ свежего воздуха.
4. Седация по показаниям.
Правила неотложной антигипертензивной терапии
1. Учитывать особенности течения АГ, поражение ор
гановмишеней, наличие и вероятность возникновения
осложнений, сопутствующие заболевания, получаемое
лечение, эффективность антигипертензивных средств при
аналогичных состояниях раньше.
2. Уточнить, какие препараты пациент успел принять
перед прибытием бригады СМП.
3. После применения антирипертензивных средств
ожидать эффект 20 мин.
Ухудшение течения артериальной гипертензии и не"
осложненный криз:
• с признаками симпатикотонии — моксонидин (фи
зиотенз) 0,4 мг внутрь или под язык. Метопролол
63
12,5–25 мг внутрь (при отсутствии противопоказа
ний);
• без признаков симпатикотонии — каптоприл 25 мг
внутрь или под язык;
• антигипертензивный эффект усиливает назначение
20 мг фуросемида или 10 мг нифедипина;
• ГК после отмены антигипертензивного препарата —
отмененный антигипертензивный препарат в/в или
под язык;
• изолированная систолическая АГ — моксонидин
(физиотенз) 0,2 мг внутрь или под язык. Избегать
выраженного снижения АД;
• у беременных нифедипин 10 мг внутрь.
Тактика фельдшера: если криз купирован — можно
оставить дома с передачей активного вызова в поликли
нику. Если не удалось купировать пероральными средст
вами — помощь оказывается по программе осложненного
криза, применяются иньекционные препараты с учетом
противопоказаний: сульфат магния 25% — 10 мл в/в или
в/м, клонидин 0,1 мг в/в струйно медленно, метапролол
0,1% — 1 мл в/в, суммарно до 5 мг. Фуросемид 40 мг в/в
медленно.
Жизнеугрожающий гипертонический криз
ГК с отеком легких:
• нитроминт 2–3 нажатия под язык;
• морфин 1% 1 мл в/в дробно;
• каптоприл (капотен) 6,25 мг под язык или внутрь, а
затем по 25 мг каждые 30–60 мин до получения эф
фекта;
• лазикс 40–80 мг в/в болюсно.
ГК с ОКС:
• нитроминт 2–3 нажатия, распылять в полости рта,
не вдыхая (возможен бронхоспазм);
• ацетилсалициловая кислота 1/2 таб. под язык (раз
жевать), клопидогрел 300 мг внутрь;
• морфин 1% 1 мл в/в дробно;
• метапролол 0,1% 1 мл в/в , суммарно до 5 мг.
64
ГК с ОНМК:
• от экстренного парентерального введения гипотен
зивных препаратов следует воздержаться, если АДс
не превышает 200, а АДд 110 мм рт. ст.;
• урапидил 25 мг в/в медленно на изотоническом рас
творе хлорида натрия.
См. алгоритм «ОНМК».
Судорожная форма ГК:
• сульфат магния 25% —10 мл в/в или в/м;
• диазепам 10 мг в/в медленно;
• фуросемид 40 мг в/в медленно.
При АГ, угрожающей жизни:
• использовать препараты, гипотензивным эффектом
которых можно управлять. Применять внутривен
ный путь лекарственных средств с возможностью
изменения скорости инфузии;
• АД снижать в течение 30 мин не более чем на 25% от
исходных величин;
• далее стабилизировать систолическое АД около
160 мм рт. ст.,
диастолическое
АД —
около
100 мм рт. ст. приемом пероральных средств;
• при отеке легких и расслоении аорты систолическое
АД снижать до 100 мм рт. ст., снижать за 10 мин.
При АГ, не угрожающей жизни:
• АД снижать в течение 1 ч до привычных для паци
ента значений (на 15–20% от исходного);
• основные антигипертензивные препараты назначать
в размельченном виде под язык;
• оценка эффекта через 30 мин от начала терапии.
Показания к госпитализации
• ГК, который не удалось купировать;
• ГК с острой гипертензивной энцефалопатией, ОКС,
инсультом, субарахноидальным кровоизлиянием,
отеком легких, остро возникшим нарушением зре
ния;
• при злокачественной артериальной гипертензии;
• при нахождении пациента вне дома.
Госпитализация на носилках с приподнятым изго
ловьем до 30% в сопровождении фельдшера или специа
65
лизированной бригадой в приемное отделение профильно
го стационара (терапевтическое отделение, сосудистый
центр, неврологичское отделение, ИТАР).
Стенокардия I20–I25
Стенокардия (грудная жаба, angina pectoralis) — кли
нический синдром ИБС, связанный с острой преходящей
кратковременной ишемией миокарда, возникающей на
фоне недостаточности коронарного кровообращения и ха
рактеризующийся приступообразной болью сжимающего
или давящего характера с локализацией за грудиной, ре
же в области сердца, иррадиирующей в левую руку, плечо
или лопатку в сочетании с чувством страха и тревоги.
Причины:
• чаще всего коронарный атеросклероз;
• другие причины: тахикардии вследствие артериаль
ной гипертензии, анемии, лихорадки, гипоксии,
нарушений сердечного ритма, тиреотоксикоза; при
менение симпатомиметиков, кокаиновая интокси
кация.
Факторы, провоцирующие приступ:
• физическая нагрузка;
• стресс;
• изменение метеоусловий;
• натуживание при дефекации;
• переедание и т. д.
Патогенез. В основе развития боли лежит несоответ
ствие между потребностью миокарда в кислороде и его
притоком по суженным коронарным сосудам. Гипоксия
миокарда ведет к нарушению обмена веществ, накаплива
нию недоокисленных продуктов обмена, имеющих кис
лую реакцию. Они раздражают нервные окончания, и в
ответ на это раздражение возникает боль.
Клиника может быть классической и атипичной.
Диагностические критерии классической стенокар
дии:
• наличие факторов риска;
• локализация боли за грудиной;
• боль сжимающая, давящая;
66
• продолжительность от 5 до 40 мин;
• иррадиация в левое плечо, руку, шею, нижнюю че
люсть;
• положительный эффект от нитроглицерина;
• на высоте приступа на ЭКГ возможно смещение ин
тервала ST, высокие заостренные зубцы T.
Стабильная стенокардия
• I ФК — редкие приступы, возникающие при значи
тельных физических нагрузках и стрессе.
• II ФК — приступы возникают при ходьбе на рас
стояние 300–500 м, подъеме на третий этаж.
• III ФК — приступы частые, возникают при ходьбе
на 100 м, подъеме на первый этаж; могут возникать
как в ночное время (стенокардия покоя), так и в ут
ренние часы.
• IV ФК — возникают на малейшую нагрузку (туалет,
переодевание, просмотр телепередач, чтение газет).
Часты приступы в покое (пациент просыпается от
боли).
Нестабильная стенокардия (прединфарктные состоя
ния, которые являются показанием для госпитализа
ции)
• Впервые возникшая (возникшая через 4–8 нед. от
момента первого болевого приступа при нагрузке
или в покое).
• Прогрессирующая.
• Спонтанная или вариантная стенокардия Принцме
талла, в основе которой лежит спазм коронарных
сосудов в ответ на изменение температуры воздуха
или в ветреную погоду. Характерно появление при
ступа в утренние часы.
• Ранняя постинфарктная стенокардия (первые 2 нед.
после ИМ).
Возможные осложнения
Инфаркт миокарда.
Критерии степени риска трансформации нестабильной
стенокардии в ИМ (по Браунвальду):
67
А — есть
внешняя
причина,
усиливающая
ишемию.
Вторичная
нестабильная
стенокардия
B — внешней
причины стено
кардии нет.
Первичная не
стабильная
стенокардия
С — возникает в
течение 2 нед.
после инфаркта
миокарда. Пост
инфарктная сте
нокардия
I — впервые
возникшая,
прогрессирую
щая стенокар
дия, без стено
кардии покоя
IA
IB
IC
II — стенокар
дия покоя в
течение меся
ца, но не в
ближайшие
48 ч
IIA
IIB
IIC
III — стенокар
дия покоя в
ближайшие
48 ч
IIIA
IIIB
IIIC
Высокий риск:
• длительный (более 20 мин) ангинозный приступ в
покое;
• отек легких или появление влажных хрипов;
• стенокардия в покое с преходящими изменениями
сегмента ST более 1 мм;
• стенокардия, сопровождающаяся появлением или
усилением шума митральной регургитации;
• стенокардия, сопровождающаяся артериальной ги
потонией.
Промежуточный риск — имеется по крайней мере
один из следующих факторов:
• купированный длительный ангинозный приступ в
покое у больного с диагностированной ранее ИБС;
• стенокардия в покое;
• ночная стенокардия;
• стенокардия, сопровождающаяся преходящими из
менениями зубца Т;
68
• впервые возникшая стенокардия, анамнез которой
составляет не менее 2 нед.;
• патологический зубец Q или депрессия сегмента ST
менее 1 мм в нескольких отведениях ЭКГ, снятой
вне приступа;
• возраст старше 65 лет.
Низкий риск — имеется по крайней мере один из сле
дующих факторов:
• увеличение частоты, тяжести и продолжительности
приступов стенокардии;
• стенокардия возникает при меньшей физической
нагрузке, чем обычная;
• впервые возникшая стенокардия, анамнез которой
составляет 2–4 нед.; ЭКГ не изменена.
Внимание! Ранними признаками угрозы развития ин
фаркта миокарда у пациентов с нестабильной стенокарди
ей являются:
• систолическая гипотония;
• низкое пульсовое давление;
• аритмия;
• нарушение сознания;
• влажные хрипы в легких;
• набухание шейных вен;
• отрицательная динамика на ЭКГ.
• рецидив ангинозной боли.
Алгоритм оказания неотложной помощи
при стенокардии
1. Измерить АД.
2. Обеспечить физический и эмоциональный покой.
3. Седация при необходимости (настойка валерианы
или пустырника).
Ингаляционные формы нитроглицерина (нитроминт,
изомак"спрей) (распылять в полости рта, но не вдыхать,
так как возможен бронхоспазм) каждые 5 мин до
3 приемов при условии постоянного контроля АД. При
непереносимости — нитросорбид 10 мг под язык.
При АДс ниже 100 и АДд ниже 60 мм рт. ст. нитраты
применять нельзя. Предупредить о возможной головной
боли.
69
Если нет эффекта:
Провести обезболивание: морфин 1% раствор 1,0 мл
развести в 20 мл физ. рра (1 мл такого раствора содержит
0,5 мг), вводить дробно по 5–10 мл каждые 5–15 мин. Об
щая доза не должна превышать 20 мг, а у пожилых 10 мг.
Аспирин 125–300 мг (не покрытый оболочкой) разже
вать и проглотить и клопидогрел 4 таб. — 300 мг (боль
ным старше 75 лет — 75 мг).
Инфаркт миокарда I21.0–I22.9
Ишемический некроз сердечной мышцы, возникаю
щий вследствие внезапного несоответствия между потреб
ностью миокарда в кислороде и доставкой его по коронар
ным сосудам вследствие коронарного тромбоза.
Причины:
• тромбоз ветвей коронарных артерий;
• атеросклероз коронарных артерий;
• спазм коронарных артерий.
Клиника
1. Типичный вариант.
Характерен ангинозный синдром:
• локализация боли за грудиной или в предсердной
области, часто охватывает всю грудную клетку;
• иррадиация боли в левое плечо, руку, челюсть, шею,
эпигастральную область;
• продолжительность боли более 40 мин;
• жгучий, давящий или сжимающий характер боли,
высокая интенсивность боли;
• отсутствие эффекта от нитроглицерина;
• боль сопровождается бледностью, потливостью, час
то аритмией, гипотонией.
2. Атипичные варианты:
• астматический (клиника сердечной астмы; может
перейти в отек легких) — характерен для обширных
инфарктов или повторных инфарктов у пожилых
людей;
• аритмический (остро возникшее нарушение сердеч
ного ритма по типу мерцательной аритмии, экстра
70
систолии, нарушений внутрижелудочковой или ат
риовентрикулярной проводимости);
• гастралгический или абдоминальный (клиника
псевдоабдоминального синдрома или острой пище
вой токсикоинфекции). Требует дифференциальной
диагностики с пневмонией, плевритом, плекситом,
остеохондрозом грудного отдела позвоночника с ко
решковым синдромом;
• церебральный (общемозговая симптоматика, свя
занная с диффузной ишемией головного мозга), тре
бует снятия ЭКГ и консультации невропатолога —
характерен для пожилых людей с выраженным ате
росклерозом мозговых артерий;
• безболевой (характерно развитие кардиогенного
шока без предшествующего болевого приступа);
• бессимптомный (диагностируется случайно на ЭКГ).
Периодика ОИМ
• развивающийся — 0–6 ч;
• острый — от 6 ч до 7 сут.;
• заживающий (рубцующийся) — 7–28 сут.;
• заживший — 29 сут.
ЭКГпризнаки инфаркта миокарда: патологический
зубец «Q» или «QS» с подъемом интервала ST приведены
на рисунке 1.
Рис. 1
Локализация инфаркта миокарда в зависимости
от наличия патологического зубца Q:
II, III, аVF — нижняя стенка; V 1–2 — перегородочная область; V 1–6 — передняя
стенка, верхушка; I, аVL, V 6, увеличение R в V1–2 — боковая стенка.
71
Осложнения инфаркта миокарда
Ранние (первые часы — первые 3–4 дня):
• острая левожелудочковая недостаточность (сердеч
ная астма, отек легких и кардиогенный шок);
• внезапная остановка сердца;
• нарушения ритма и проводимости;
• тромбоэмболические осложнения;
• разрывы миокарда с развитием тампонады сердца.
Поздние осложнения ( 2–3я недели):
• постинфарктный синдром Дресслера;
• пристеночный тромбоэндокардит;
• тромбоэмболические осложнения;
• хроническая сердечная недостаточность;
• аневризма сердца;
• нейротрофические расстройства (плечевой синдром,
синдром передней грудной стенки).
Острый коронарный синдром
Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST
(I21.9).
Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST
(I20.0, I21.9, I22.9).
ОКС — группа клинических признаков или симпто
мов, которые позволяют заподозрить ОИМ или неста
бильную стенокардию.
Синдром — это не диагноз, он правомочен в течение
48 ч, после чего должен быть выставлен клинический ди
агноз.
Этим термином выделяют пациентов, которым угро
жает ОИМ, ВКС (внезапная коронарная смерть), и диагно
стируют на основании болевого синдрома и картины ЭКГ.
Различают:
1. ОКС с подъемом сегмента ST или остро возникшей
полной блокадой левой ножки пучка Гиса, когда показа
ны тромболизис и ангиопластика.
2. ОКС без подъема сегмента ST, с инверсией или
сглаженностью зубца Т, когда тромболизис и ангиопла
стика не показаны.
72
Острый коронарный синдром с подъемом ST (ОКСпSТ)
диагностируется у больных с ангинозным приступом или
дискомфортом в грудной клетке и изменениями на ЭКГ
в виде стойкого подъема сегмента ST либо «новой», т. е.
впервые (или предположительно впервые) возникшей
полной блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) на
ЭКГ.
Острый коронарный синдром без подъема сегмента
ST (ОКСбпSТ) устанавливается у больных с наличием бо
ли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельст
вующими об острой ишемии миокарда, но без стойкого
подъема ST. Отсутствие отчетливых ЭКГ изменений не
исключает ОКС. ОКСбпST включает больных с возникшей
в течение месяца стенокардией не ниже 2 ФК, спонтанной
стенокардией, прогрессированием стенокардии не ниже
3 ФК.
Диагностика
Физикальные данные: изменения часто отсутствуют.
Могут быть симптомы сердечной недостаточности или на
рушения гемодинамики.
ОКС — это рабочий диагноз, используемый в первые
часы и сутки заболевания, тогда как термины «инфаркт
миокарда» (ИМ) и «нестабильная стенокардия» (НС) при
меняются для формулирования окончательного диагноза
в зависимости от того, будут ли выявлены признаки нек
роза миокарда.
Любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС, опреде
лив показания и противопоказания к соответствующему
лечению, должна купировать болевой приступ, начать ан
титромботическое лечение, включая введение тромболи
тиков (если не планируется инвазивное восстановление
проходимости коронарной артерии), а при развитии ос
ложнений — нарушений ритма сердца или острой сердеч
ной недостаточности — необходимую терапию, включая
мероприятия по сердечнолегочной реанимации.
Бригады СМП в каждом населенном пункте должны
иметь четкие инструкции, в какие стационары необходи
мо транспортировать больных ИМпST или с подозрением
на ИМпST.
73
Врачи этих стационаров при необходимости оказыва
ют СМП соответствующую консультативную помощь.
Как только диагноз OKCnST установлен, требуется
срочно определить тактику реперфузионной терапии, т. е.
восстановления проходимости окклюзированной коро
нарной артерии.
Тромболитическая терапия (ТЛТ) проводится пациен
там с ОКС с подъемом ST на ЭКГ, у которых от начала бо
левого синдрома прошло не более 12 ч , а ожидаемое время
транспортировки до приемного покоя РСЦ превышает
120 мин. При давности заболевания более 12 ч ТЛТ не
проводится!
Для проведения баллонной дилатации и стентирова
ния коронарных артерий при ОКС с учетом кратчайшего
плеча госпитализации пациентов доставляют в регио
нальные сосудистые центры.
Пациенты с ОКС сразу направляются в ОРИТ, минуя
приемный покой, передаются дежурному реаниматологу.
Алгоритм оказания неотложной помощи при ОКС
1. Физический и эмоциональный покой (строгий по
стельный режим).
2. Ингаляции кислорода (2–4 л/мин) при SаO2 < 94% и
других признаках сердечной недостаточности.
3. Дать больному разжевать ацетилсалициловую ки"
слоту 0,25 г для восстановления коронарного кровотока.
4. При АДс не ниже 90 мм рт. ст. нитроминт 1–2 раза
под язык (не вдыхать!). Провести ЭКГдиагностику.
Обезболивание
Морфин 1% раствор 1 мл в/в медленно в 2 этапа. В те
чение 2 мин ввести 0,5 мл препарата. При необходимости
и отсутствии нарушений дыхания медленно ввести еще
0,5 мл в/в (угнетение дыхательного центра). Суммарная
доза на догоспитальном этапе — не более 2 мл. Относи
тельные противопоказания — гипотония (менее 90 АДс) в
сочетании с брадикардией.
При выраженной брадикардии ввести атропина суль"
фат 0,5 мл 0,1% в/в.
74
Если боль не купируется — нитроглицерин в/в —
10 мл 0,1% раствора в 100 мл физиологического раствора
под контролем ЧСС и АД (не вводить при снижении САД <
< 90 мм рт. ст.).
При сохраняющемся болевом синдроме и отсутствии
противопоказаний метапролол 0,1% или анаприлин 0,1%
1 мл в/в, суммарно до 5 мг.
При отсутствии показаний к тромболизису проводится
антикоагулянтная терапия: гепарин 5000 ед в/в болюсно.
Проведению тромболизиса введение гепарина не препят
ствует. Клопидогрель 300 мг внутрь.
5. Контроль АД, Ps.
Тромболизис: при Qобразующем варианте ИМ, с
подъемом сегмента ST стрептокиназа 1,5 млн МЕ в/в, ак
тилизе, метализе. Фельдшеры применяют только после
специальной подготовки.
Ошибки при оказании помощи
Неиспользование или применение не в полном объеме
таких препаратов, как ацетилсалициловая кислота, кло
пидогрел, гепарин, βадреноблокаторы (чаще всего не на
значают βадреноблокаторы и клопидогрел, а ограничи
ваются сублингвальным приемом нитроглицерина и внут
римышечным введением анальгина с димедролом).
Важно! При выраженных болях в грудной клетке, да"
же нетипичных, необходима ЭКГ"диагностика.
Дальнейшие тактические действия фельдшера ФАП
зависят от эффективности проведенной терапии:
1. При купировании приступа нестабильной стено
кардии — дать направление к врачу для решения вопроса
о госпитализации (все больные с нестабильными формами
стенокардии подлежат стационарному лечению).
2. Если приступ нестабильной стенокардии не уда
ется купировать — вызвать скорую помощь для госпита
лизации. В направлении, кроме предварительного диаг
ноза «стенокардия» зафиксировать подозрение на ин
фаркт миокарда.
3. До приезда скорой помощи повторно снять ЭКГ.
Вести динамическое наблюдение за состоянием пациента.
Необходимо контролировать изменение кожных покровов
75
и видимых слизистых, динамику пульса, АД, ЧДД, со
стояние сознания и поведения пациента, динамику ау
скультативных признаков в сердце и легких с целью
оценки эффективности лечения, раннего выявления воз
можных осложнений и необходимой коррекции лечения.
4. Оформить медицинскую документацию (карта вы
зова, амбулаторная карта или журнал амбулаторного
приема больных, направление на госпитализацию).
5. Транспортировка осуществляется на носилках в по
ложении лежа.
Внезапная коронарная смерть (ВКС) I46.1
Этим термином определяют ненасильственную смерть
здорового человека или больного, находившегося в удов
летворительном состоянии, которая наступила неожидан
но в течение нескольких минут, чаще всего вследствие на
рушений ритма сердца (трепетание или фибрилляция же
лудочков).
Алгоритм оказания неотложной помощи:
1. Оценить состояние пациента для определения ле
чебной тактики.
2. Очистить ротовую полость и восстановить проходи
мость дыхательных путей, уложить пациента на жесткую
ровную поверхность.
3. Приступить к ИВЛ и непрямому массажу сердца
ввиду остановки сердца и дыхания.
4. Проверять каждые 2 мин пульс на сонных артериях
для контроля эффективности реанимации.
5. Реанимационные мероприятия осуществляются под
контролем ЭКГ, PS, АД.
6. Прекратить реанимацию при восстановлении жиз
недеятельности (наличие самостоятельной пульсовой вол
ны на сонной артерии, спонтанного дыхания).
7. Дать кислород.
8. Госпитализировать в кардиореанимационное отде
ление.
! Прекратить реанимацию через 30 мин, если она не"
эффективна, и констатировать смерть.
76
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) (I26.9)
Осложнение различных заболеваний, травм и опера
тивных вмешательств, при которых возникают тромбозы
в венозной системе.
Причины:
• тромбозы глубоких вен нижних конечностей;
• тяжелые переломы;
• осложненные роды;
• гинекологические операции;
• операции на предстательной железе.
Клиника
Внезапно появившаяся бесшумная инспираторная
одышка (рыбье дыхание) без принятия позы ортопноэ.
Боль в грудной клетке острая, интенсивная, нередко с
развитием шока, появляющаяся на вдохе, усиливающая
ся во время кашля, не имеющая конкретной локализации
и иррадиации; продолжительностью от 15 мин до не
скольких часов.
Кашель вначале сухой, слабовыраженный; изредка
возможно кровохарканье. Чувство страха.
У 15% больных развивается острая сосудистая недос
таточность (обморок, коллапс) рефлекторного типа.
Объективно:
• пепельный или багровый цианоз лица и верхней по
ловины туловища; холодный липкий пот;
• тахипноэ 30–50 в 1 мин; бесшумная инспираторная
одышка;
• тахикардия 90 и более в минуту; гипотония;
• акцент II тона на легочной артерии, систолический
шум во второмтретьем межреберье;
• возможны локальные или диффузные сухие и влаж
ные хрипы в легких;
• симптомы тромбоза глубоких вен голени (цианоз,
гиперемия и отек ноги, болезненность при пальпа
ции;
• повышение температуры до 37–38°С;
• ЭКГ признаки острого легочного сердца (синусовая
тахикардия, изменение зубца Т и сегмента SТ; глу
77
бокие зубцы S в I отведении и Q в III; уширенный и
зазубренный Р в III и AVF отведениях; нарушение
ритма).
Различают острое, подострое и рецидивирующее те
чение ТЭЛА. Острое описано выше, при подостром про
грессируют дыхательная и правожелудочковая недоста
точность с признаками инфаркта легкого, кровохарканье;
рецидивирующее — повторные эпизоды одышки, обморо
ки, признаки инфарктпневмонии. Окончательный диаг
ноз ТЭЛА ставится только в стационаре.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Оценить тяжесть состояния пациента для определе
ния дальнейшей тактики.
2. Строгий постельный режим для предупреждения
повторных эмболий.
3. Ингаляция кислорода.
4. Обезболивание: 1 мл 1% раствор морфина в/в
дробно.
5. При низком АД: в/в введение плазмозаменителей:
ГЭК 6% — 20 мл/кг в/в капельно; 200 мг допамина или 1–
2 мл 0,2% раствора эпинефрина (адреналин) в/в капельно;
при развитии бронхоспазма небулайзерная терапия саль"
бутамолом или беродуалом; если нет возможности приме
нить ингаляции и уровень АДс не ниже 100 мм рт. ст. —
в/в 5–10 мл 2,4% раствора эуфиллина; антикоагулянтная
терапия гепарином 5000–10000 ЕД в/в.
Проведение тромболизиса в условиях специализиро
ванной кардиологической бригады!
6. Неотложную терапию осуществлять под контролем
пульса, АД.
Тактика фельдшера: госпитализировать в реанимаци
онное отделение в положении лежа.
Спонтанный пневмоторакс (J93)
Симптомокомплекс, характеризующийся наличием
воздуха в плевральной полости.
Причины:
• туберкулез легких;
• бронхоэктатическая болезнь;
78
•
•
•
•
эмфизема легких;
бронхиальная астма;
буллезное легкое;
инвазивные процедуры (пункция подключичной ве
ны, биопсия легкого, плевральная пункция).
Может возникнуть у практически здоровых молодых
людей (профессиональные вредности — стеклодувы, игра
на духовых музыкальных инструментах).
Клиника
1. Внезапное начало после физической нагрузки или
сильного кашля.
2. Резкая боль в грудной клетке с одной стороны.
3. Одышка, тахикардия, снижение АД.
4. Отставание больной половины грудной клетки при
дыхании.
5. Тимпанит при перкуссии.
6. Резкое ослабление или отсутствие дыхания.
Достоверный диагноз устанавливается после рентге
нологического исследования (поджатое легкое).
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Оценить состояние пациента для определения ле
чебной тактики.
2. Положение сидя.
3. Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ
свежего воздуха.
4. Ингаляция увлажненного кислорода.
5. Обезболивание — кетаролак, трамадол; при выра
женном болевом синдроме препарат выбора — промедол
2% — 1 мл.
6. При клапанном характере пневмоторакса и нарас
тании дыхательной недостаточности после анестезии про
медолом вводят одну или несколько иньекционных игл с
широким просветом.
7. Для повышения АД: инфузия полиглюкина.
8. Контроль АД, PS для оценки состояния пациента.
Тактика фельдшера: госпитализировать пациента в
хирургическое отделение ЛПУ.
79
Расслаивающая аневризма аорты (I71.0)
Заболевание, развивающееся на фоне тяжелой гипер
тензии, выраженного атеросклероза аорты, сифилитиче
ского мезаортита.
Группа риска: пожилые пациенты с атеросклерозом.
Клиника
1. Резкая, внезапная, очень интенсивная, с широкой
иррадиацией (обе руки, спина, поясничная область, ниж
ние конечности) пульсирующая боль в грудной клетке, не
снимающаяся не только нитратами, но и наркотиками.
2. Головокружение.
Объективно:
• резкая бледность, бледноцианотичный цвет кистей;
• тахикардия, снижение АД;
• перкуторно — расширение сосудистого пучка;
• может отмечаться шум трения перикарда и шумы
над аортой;
• ДМИ: отсутствие изменений на ЭКГ; основной при
знак на ЭхоКГ — двойной контур аорты.
При лабораторном исследовании: ОАК — лейкоцитоз,
снижение эритроцитов и гемоглобина.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Оценить состояние пациента для определения ле
чебной тактики.
2. Придать горизонтальное положение.
3. Контроль пульса, АД, ЧДД каждые 10 мин.
4. Адекватное обезболивание.
5. Катетеризация периферической вены и инфузион
ная терапия.
6. Госпитализация в условиях специализированной
кардиологической бригады.
7. Готовность к проведению реанимационных меро
приятий.
Тактика фельдшера: госпитализация в ИТАР в усло
виях реанимационной бригады.
80
СИНДРОМ «ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ»
Клинический синдром, характеризующийся быстрым
возникновением симптомов, характерных для нарушен"
ной систолической или диастолической функции сердца.
Виды: левожелудочковая и правожелудочковая.
Типы: ОДХСН (острая декомпенсация хронической
сердечной недостаточности) и ОСН (новая острая сердеч
ная недостаточность).
Основные причины новой ОСН (I50.1)
1. Нарушение диастолической и/или систолической
функции миокарда:
• инфаркт миокарда;
• миокардит;
• острые тахи и брадиаритмии.
2. Внезапно возникшая перегрузка миокарда объемом:
• гипертонический криз у пациента с измененным
при АГ миокардом;
• перегрузка ОЦК чрезмерным объемом инфузии.
3. Острые нарушения внутрисердечной гемодина
мики:
• разрыв межжелудочковой перегородки, острая кла
панная недостаточность вследствие травмы или от
рыва хорды клапана, бактериальном эндокардите,
гемотампонада перикарда, обтурация атриовентри
кулярного отверстия миксомой.
Причины ОДХСН (I50.9)
1. Артериальная гипертензия.
2. Несоблюдение врачебных рекомендаций.
3. Недостаточность назначенной терапии.
4. Избыток жидкости.
5. ОКС.
6. Инфекционное заболевание любой этиологии.
7. ТЭЛА.
81
Сердечная астма (интерстициальный отек)
Клинический вариант острой левожелудочковой не
достаточности.
Диагностические критерии:
• приступ с инспираторным или смешанным типом
удушья;
• кашель со скудной светлой мокротой, иногда с про
жилками крови;
• влажные застойные изменчивые незвучные хрипы в
нижних отделах легких.
Приступ сердечной астмы в первую очередь надо диф
ференцировать с приступом бронхиальной астмы (см.
приложение № 7).
Если по клиническим признакам трудно дифференци
ровать характер астмы, лечебные мероприятия должны
быть направлены на устранение сердечной астмы, которая
представляет непосредственную угрозу для жизни больно
го. Лечебный положительный эффект подтвердит диагноз
«сердечная астма».
Алгоритм оказания неотложной помощи при сердечной
астме (интерстициальном отеке легких)
1. Измерить АД, определить пульс, сатурацию.
2. Усадить пациента с опущенными ногами.
3. Доступ свежего воздуха (открыть окно, форточку,
расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание).
4. Ингаляция увлажненным 70–90% кислородом до
достижения сатурации 90.
5. При АДс не ниже 100 мм рт. ст. нитроминт (2–3 на
жатия под язык).
6. 20–40 мг фуросемида внутрь или ввести в/м 1–2 мл
лазикса.
7. Морфин 1% раствор 1 мл в/в медленно в 2–3 этапа
при угрозе развития отека легких (в течение двух минут
0,5 мл препарата, затем при отсутствии нарушений дыха
ния медленно вводят оставшиеся 0,5 мл морфина).
! Угнетает дыхательный центр. Возможно усиление
активности рвотного центра.
82
8. Неотложная терапия осуществляется под контролем
АД, PS.
Дальнейшая тактика
1. Актив в ЛПУ.
2. Госпитализация при отсутствии эффекта от прове
дённой терапии. Транспортировка на носилках в положе
нии сидя.
3. При отказе от госпитализации — актив на «03» че
рез 2 ч.
Альвеолярный отек легких
Причины:
• заболевания ССС;
• заболевания легких;
• почечная недостаточность;
• отравления и интоксикации;
• тяжелые инфекционные заболевания;
• аллергия;
• инфузионная гипергидратация;
• заболевания ЦНС (травмы головного мозга, острое
нарушение мозгового кровообращения).
Кардиогенный отек легких
Причины:
• острый коронарный синдром (инфаркт миокарда);
• клапанные пороки;
• гипертоническая болезнь;
• декомпенсация хронической сердечной недостаточ
ности;
• тахикардия, нарушения ритма сердца, кардиомио
патии.
Диагностика:
• удушье;
• инспираторная одышка, усиливающиеся в положе
нии лежа, что вынуждает больных садиться;
• тахикардия;
• акроцианоз;
• потливость;
• влажные хрипы в легких;
83
• обильная пенистая розовая мокрота;
• клокочущее дыхание (симптом «кипящего само
вара»).
Изменения на ЭКГ (очаговые или рубцовые изменения
миокарда, гипертрофия или перегрузка левого предсердия
и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса, различ
ные аритмии и/или блокады сердца).
Оценка тяжести кардиогенного отека легких по влаж
ности кожного покрова:
• испарина на лбу — состояние средней тяжести;
• мокрая грудь — состояние тяжелое;
• мокрая грудь и мокрый живот — состояние очень
тяжелое.
Классификация острой сердечной
недостаточности по T. Killip
I. Признаков сердечной недостаточности нет.
II. Умеренная сердечная недостаточность (влажные
хрипы в нижних отделах легких до углов лопаток).
III. Отек легких (влажные хрипы над всей поверхно
стью легких).
IV. Шок (АДс ниже 90 мм рт. ст., снижение темпера
туры тела, повышенная влажность кожи, уменьшение
мочеотделения и спутанность сознания).
Основные опасности и осложнения:
• молниеносная форма отека легких;
• обструкция дыхательных путей пеной;
• депрессия дыхания;
• тахиаритмия;
• асистолия;
• ангинозная боль;
• невозможность стабилизировать артериальное дав
ление;
• нарастание отека легких при повышении артери
ального давления.
Алгоритм действий при кардиогенном отеке легких
1. Всем пациентам показаны:
• измерение АД, определение пульса, сатурации;
84
• оксигенотерапия до достижения сатурации более
90%;
• гепарин 5000 ЕД в/в струйно.
2. При САД более 100 мм рт. ст.:
• выполнить п. 1;
• усадить с опущенными нижними конечностями;
• нитроглицерин аэрозоль по 0,4 мг под язык повтор
но через 3 мин;
• нитроглицерин (изокет, динисорб) 10 мг в/в ка
пельно в 100 мл изотонического раствора натрия
хлорида,
увеличивая
скорость
введения
с
25 мкг/мин до получения эффекта, контроли
руя АД;
• фуросемид 40–80 мг в/в болюсом;
• морфин по 3 мг в/в дробно до эффекта или достиже
ния общей дозы 10 мг (с осторожностью у пожи
лых — возможно угнетение дыхания).
3. При САД 80–90 мм рт. ст.:
• выполнить п. 1;
• уложить, приподняв изголовье;
• добутамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора
натрия хлорида, увеличивая скорость вливания до
стабилизации артериального давления на мини
мально достаточном уровне;
• при отсутствии добутамина использовать допамин;
• фуросемид 40 мг в/в только после стабилизации АД.
4. При САД менее 90 мм рт. ст.:
• выполнить п. 1;
• уложить, приподняв изголовье;
• допамин 100 мг в 200 мл кристаллоидного раствора
со скоростью 5–10 мкг/кг в минуту (8–10 капель в
минуту) до стабилизации артериального давления
на минимально достаточном уровне;
• при повышении артериального давления, сопрово
ждающемся нарастающим отеком легких, — допол
нительно нитроглицерин в/в капельно;
• фуросемид 40 мг в/в после стабилизации АД.
Дальнейшая тактика — см. выше.
85
СИНДРОМ «АРИТМИИ»
Аритмия — это нарушение частоты, ритмичности и
последовательности возбуждения и сокращения сердца.
Причины:
• заболевания ССС: пороки сердца, ИБС (инфаркт
миокарда, постинфарктный кардиосклероз), кар
диомиопатии, миокардит, артериальная гипертен
зия, ХСН;
• электролитные расстройства: гипокалиемия, гипо
кальциемия, гипомагниемия;
• врожденные аномалии проводящей системы сердца
(синдром WPW и др.);
• лекарственные средства: сердечные гликозиды,
теофиллин, амиодарон, соталол, хинидин, психо
тропные средства;
• экстракардиальная патология: заболевания легких,
щитовидной железы, инфекционные заболевания;
• алкоголь, кофеинсодержащие напитки.
По частоте сокращений сердца аритмии разделяют на
тахиаритмии и брадиаритмии.
Классификация аритмий по тактике:
1. Оценка состояния пациента с нарушениями ритма
сердца.
1.1. Аритмии без жалоб пациента и нарушений гемо
динамики.
1.2. Аритмии с признаками сердечной недостаточно
сти.
1.3. Аритмии с признаками сосудистой недостаточно
сти (обморок, коллапс, шок).
1.4. Аритмии с признаками церебральнососудистой
недостаточности.
1.5. Аритмии с тромбоэмболическими осложнениями.
2. Опасные для жизни аритмии, требующие экстрен
ной помощи даже при отсутствии нарушений гемодина
мики (злокачественные аритмии).
2.1. Желудочковые экстрасистолы.
2.2. ЖТ: пароксизмальная и непароксизмальная.
86
2.3. Тахикардия с большим числом сокращений желу
дочков: трепетание и мерцание желудочков (фибрилля
ция желудочков).
3. Аритмии, требующие неотложной помощи.
3.1. Внезапное возникновение пароксизмальных на
рушений ритма сердца.
3.2. Плохая субъективная и объективная переноси
мость аритмий.
4. Показания к госпитализации больных с наруше
ниями ритма.
4.1. Экстренная госпитализация.
4.1.1 Выраженные нарушения гемодинамики во время
аритмии (потеря сознания, резкая слабость, СА, снижение
АД).
4.1.2. Реанимированные больные, перенесшие внезап
ную смерть.
4.2. Плановая госпитализация.
4.2.1. Неэффективность медикаментозного лечения на
амбулаторном этапе (при тяжелом течении аритмий).
4.2.2. Необходимость хирургического лечения арит
мии.
Субъективные проявления аритмии
Ощущение «толчка» или «прокола» слева от грудины,
сердцебиение, «перебои», одышка, удушье, головокруже
ние, потеря сознания, ангинозные боли, частое мочеис
пускание бесцветной мочой (урина спастика).
Объективно
• Пульс: учащение или урежение ритма, аритмии
(экстрасистолия, мерцательная аритмия); различ
ная величина пульса, дефицит пульса (мерцатель
ная аритмия, экстрасистолия); при аускультации —
изменение громкости тонов сердца;
• признаки недостаточности кровообращения;
• тенденция к снижению АД.
Тактика фельдшера
1. Выявить аритмию физикально (пульс, аускульта
ция сердца, ЧСС, дефицит пульса).
2. Снять электрокардиограмму, оценить результат.
87
3. Установить вид аритмии, определить ее отношение
к группам: опасные для жизни и неопасные.
4. Определить степень риска применения антиаритми
ческих средств у данного больного.
5. Оказать неотложную помощь, если выявлен вид
аритмии, требующий ее оказания на догоспитальном
этапе.
6. Применить самостоятельно только одно антиарит
мическое средство с учетом успешности предыдущих на
значений и противопоказаний. Аритмический шок и отек
легких вследствие тахиаритмий — противопоказание к
применению антиаритмических средств.
7. Если приступ купировать не удалось — вызвать СП
и госпитализировать больного.
8. Если приступ купирован — направить к врачу в пла
новом порядке.
9. Все остальные случаи выявленного синдрома арит
мии тоже подлежат направлению к врачу в плановом по
рядке.
Тахиаритмии (I49.4)
I47.2 тахикардии QRS < 0,12 с (тахикардии с узким
комплексом). Пароксизмы эктопической тахикардии
QRS > 0,12 с (тахикардии с широким комплексом)
Наджелудочковая ПТ (НПТ)
От синусовой наджелудочовые пароксизмальные та
хикардии отличаются внезапным началом и окончанием.
Эктопический очаг возбуждения расположен в предсер
диях или атриовентрикулярном узле. Приступ синусовой
тахикардии, как правило, не приводит к развитию сер
дечной недостаточности, и он не является поводом для
госпитализации.
Причинами могут быть органические заболевания
сердца и рефлекторные влияния при патологии внутрен
них органов; гормональные нарушения, чрезмерное упот
ребление крепкого чая и кофе, прием алкоголя.
Больные с ПТ жалуются на ощущение сердцебиения,
возникшего внезапно с резкого толчка за грудиной (пер
вичная экстрасистола). Возможны загрудинная боль
88
и одышка. При осмотре бледность кожных покровов,
потливость. Характерный признак в начале приступа:
«урина спастика» — частое мочеиспускание обильной
бесцветной мочой Во время приступа яремные вены
набухшие, усилена их пульсация. При аускультации
громкие сердечные тоны, ритм «скачущая лошадь» или
«сердцебиение плода». Частота сердечных сокращений
постоянная, не меняется при перемене положения тела и
физической нагрузке. Частый, регулярный ритм более
150 в минуту.
ЭКГ"признаки: интервалы РР укорочены (0,3–0,4 с),
расстояния между ними равные. Комплекс «QRS» обычно
нормальной формы и ширины (не превышает 0,12 с), но
может быть и уширен. Зубец «Р» имеется, может быть де
формированным, отрицательным, наслаиваться на «QRS».
(При синусовой тахикардии зубец «Р» нормальной формы
и направления; нет расширения и деформации желудоч
кового комплекса.)
Желудочковая тахикардия
Эктопический очаг возбуждения расположен в желу
дочках.
В отличие от наджелудочковой формы в большинстве
случаев развивается при тяжелых заболеваниях сердца:
диффузном миокардите, ИБС, кардиомиопатии, пороках
сердца. Причиной могут быть лекарственные препараты:
сердечные гликозиды, антиаритмические средства, а
также медицинские вмешательства — например, катете
ризация полостей сердца. Внезапное начало. Частый ре
гулярный ритм. Вагусные пробы неэффективны. Нали"
чие органического поражения сердца.
На ЭКГ: укорочение интервала РР, деформация и
уширение желудочкового комплекса (более 0,12 с); зубцы
«Р», возникающие с нормальной частотой, обычно на
слаиваются на уродливые желудочковые комплексы и по
этому не могут быть выявлены. Приступу часто предшест
вует желудочковая начальная экстрасистола.
89
Алгоритм оказания неотложной помощи
На ЭКГ QRS < 120 мс (тахикардии с узким комплек"
сом)
Неосложнённые вагусные пробы, кашель, задержка
дыхания, опускание лица в холодную воду, форсирован
ный выдох при натуживании.
При неэффективности вагусных приемов — АТФ 10 мг
в/в за 2 с.
Нет эффекта — через 2 мин АТФ 10 мг в/в за 2 с.
Верапамил 5–10 мг в/в за 5–10 мин.
Осложнённые гипотонией (АД < 90 мм рт. ст.), или
острой сердечной недостаточностью, или ангинозными
болями — показана ЭИТ, вызов помощи на себя.
На ЭКГ QRS > 120 мс (тахикардии с широким ком"
плексом)
Неосложнённые:
• лидокаин 1 мг/кг в/в за 3–4 мин;
• нет эффекта — через 3–5 мин лидокаин 0,5 мг/кг
в/в.
Введение лидокаина продолжают до купирования па
роксизма или достижения максимальной дозировки
3 мг/кг.
Для больных без признаков выраженного поражения
сердца:
— прокаинамид в дозе 1000 мг (максимальная дози
ровка до 17 мг/кг!) в/в со скоростью 50–100 мг/мин под
контролем АД и ЭКГ (QRS и QT). При тенденции к гипо
тензии вводят вместе с мезатоном (2,5–5 мг) или норадре"
налином (0,2–0,4 мг).
Для больных с признаками выраженного поражения
сердца (острые формы ИБС, АД < 90 мм рт ст, выражен
ные признаки СН — отеки нижних конечностей, одышка
в покое и при умеренной физической нагрузке):
— амиодарон 5 мг/кг на разведении 5% раствором
глюкозы в/в за 15–20 мин.
90
Мерцательная аритмия (фибрилляция и трепетание
предсердий) — МА (I48, I4, I44.2, I45.5)
Трепетание и фибрилляция (мерцание) предсердий ха
рактеризуются частыми правильными или нерегулярны
ми сокращениями предсердий с частотой около 200–300 в
1 мин. Желудочки при этом сокращаются реже, так как
не все импульсы проводятся к желудочкам.
Формы МА
1. Пароксизмальная — продолжительность до 48 ч,
способна к самопроизвольному прекращению
2. Устойчивая (персистирующая) — продолжитель
ность от 48 ч до 7 сут, неспособна к самопроизвольному
прекращению, но может быть устранена медикаментозно
или электроимпульсной терапией (ЭИТ).
3. Длительно персистирующая (до одного года и бо"
лее) — еще возможно восстановление синусового ритма
(после подготовки антикоагулянтами проведение ЭИТ).
4. Постоянная (перманентная) — не поддается устра
нению любыми методами.
По частоте сокращений: тахисистолическая, бради
систолическая и нормосистолические формы МА.
Пароксизм — приступ МА, возникающий на фоне си
нусового ритма, или резкое учащение ЧСС при постоян
ной форме МА.
Пароксизмальная МА (фибрилляция или трепетание
предсердий)
Причины: ИБС, миокардиты, кардиомиопатии, тирео
токсикоз, врожденные и приобретенные пороки сердца,
особенно митральный стеноз, артериальная гипертония;
применение лекарственных веществ: хинидин, сердечные
гликозиды.
Клиника:
• приступ ощущается больными как внезапно воз
никшее сердцебиение, перебои, часто с головокру
жением, слабостью, чувством стеснения за груди
ной, одышкой;
• пульс аритмичный, частый (120–180 в минуту), не
равномерного наполнения и напряжения;
• дефицит пульса;
91
• ЭКГпризнаки: при мерцании предсердий зубец « Р»
отсутствует, вместо него волнообразная линия с час
тотой волн «F» 300–600 в минуту, расстояния RR
неодинаковые, комплексы «QRS» учащены.
При трепетании предсердий — волны трепетания, по
форме напоминающие зубья пилы, с частотой 220–250 в
минуту; а желудочковые комплексы следуют в два и более
раз реже.
Показания к восстановлению синусового ритма на
догоспитальном этапе
• Пароксизмальная форма МА при длительности су
ществования менее 48 ч вне зависимости от наличия
нарушений гемодинамики;
• пароксизмальная форма МА длительностью более
48 ч и устойчивая форма МА с частотой > 150 в ми
нуту и серьезными нарушениями гемодинамики.
При всех других формах МА, включая пароксизм не
известной давности, не следует стремиться восстанавли
вать синусовый ритм на догоспитальном этапе.
Алгоритм оказания неотложной помощи
Для больных без признаков выраженного поражения
сердца:
1. Прокаинамид в дозе 1000 мг (10 мл 10% раствора)
в/в в течение 20 мин под контролем АД и ЭКГ (QRS и QT).
При тенденции к гипотензии вводят вместе с мезатоном
(2,5–5 мг) или норадреналином (0,2–0,4 мг).
2. Или пропафенон 2 мг/кг (40 мл 0,35% раствора на
70 кг пациента) за 15 мин.
Для больных с признаками выраженного поражения
сердца (острые формы ИБС, выраженные признаки СН —
отеки нижних конечностей, одышка в покое и при уме
ренной физической нагрузке):
1. Амиодарон 150–300 мг (3–6 мл 5% раствора) в раз
ведении 5% раствором глюкозы в/в за 15–20 мин.
Обратить внимание!
1. NB! Категорически нельзя сочетать верапамил с
βблокаторами и пропафеноном.
2. При синдроме WPW нельзя применять препараты:
верапамил, βблокаторы.
92
Тахисистолические формы нарушений ритма, подле
жащие медицинской эвакуации, могут требовать уре"
жающей терапии:
1. Дигоксин 2,5 мг в одном шприце с панангином (ас
паркамом) на разведении 40% глюкозой.
2. Или метопролол 25–50 мг или пропранолол 10–
40 мг (per os, для пропранолола можно под язык).
Все антиаритмические препараты вводятся на разве
дении изотоническим раствором натрия хлорида (кроме
амиодарона — 5% раствором глюкозы и пропафенона —
без разведения).
При отсутствии эффекта — вызов реанимационной
бригады для госпитализации и проведения ЭИТ.
Контроль АД, Рs, ЭКГ для оценки состояния па
циента.
Тактика фельдшера: госпитализировать больного в
ПИТ кардиологического отделения на носилках.
Трепетание и фибрилляция желудочков — тахиарит
мия с частым (до 200–300 в минуту) правильным или не
правильным ритмом.
Проявления трепетания и фибрилляции желудочков
фактически соответствуют клинической смерти. При
трепетании желудочков короткое время могут сохранять
ся низкий сердечный выброс, артериальная гипотония и
сознание. В редких случаях трепетание желудочков за
канчивается спонтанным восстановлением синусового
ритма; чаще неустойчивый ритм переходит в фибрилля
цию желудочков.
Трепетание и фибрилляция желудочков сопровожда
ются остановкой кровообращения, потерей сознания, ис
чезновением пульса на сонных и бедренных артериях,
агональным дыханием, резкой бледностью или диффуз
ным цианозом кожных покровов. Зрачки расширяются,
их реакция на свет отсутствует. Могут возникнуть тони
ческие судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефе
кация. Если в течение 4–5 ближайших минут эффектив
ный сердечный ритм не будет восстановлен, наступают
необратимые изменения в ЦНС и других органах.
93
Экстрасистолия (Э)
Преждевременное сокращение сердца или его отделов
под влиянием эктопических импульсов.
Виды экстрасистол:
• суправентрикулярные (предсердные и узловые) и
желудочковые;
• полиморфные, происходящие из разных эктопиче
ских очагов;
• политопные, происходящие из разных желудочков;
• функциональные: возникают у людей со здоровым
сердцем при дисфункции вегетативной нервной сис
темы, при волнении, употреблении кофе, алкоголя,
после курения, приема некоторых лекарств (эуфил
лин, симпатомиметики);
• рефлекторные (при заболеваниях ЖКТ). Они чаще
всего монотопные, мономорфные и чаще желудоч
ковые;
• органические встречаются при всех заболеваниях
сердца, они чаще политопные, полиморфные, груп
повые.
Алгоритм оказания неотложной помощи
Неотложная помощь необходима при желудочковой
экстрасистолии в случае угрозы развития ОКС или в ост
рейшей стадии ИМ, особенно при ранних и сверхранних
желудочковых экстрасистолах типа «R на T»:
• лидокаин 2% — 4,0–6,0 мл в/в, или верапамил 2 мл
в/в, или магния сульфат 25% 4–8 мл в/в медленно в
течение 10 мин, или амиодарон 150 мг (3 мл) на
40 мл 5% глюкозы в течение 10–20 мин.
Тактика фельдшера: госпитализация в ПИТ кардио
логического отделения или ИТАР.
Брадиаритмии (I45.6)
Синдром Морганьи — Адамса — Стокса
Характеризуется прекращением или резким умень
шением сердечного выброса при тахиаритмиях или бра
диартимиях с частотой менее 40 в минуту, которые могут
94
привести к аритмическому шоку, отеку легких, обмороку,
гипотонии, ангинозной боли.
Причины:
• атриовентрикулярная блокада II–III степени;
• синдром слабости синусового узла (СССУ);
• пароксизмальная тахикардия;
• мерцательная тахиаритмия.
Клиника приступа МАС:
• потеря сознания;
• нарушения дыхания и кровообращения;
• судороги, резкая бледность;
• может произойти полная остановка сердца.
• при аускультации сердца регулярный частый или
редкий ритм с частотой меньше 40 в минуту (и «пу
шечный» тон).
Продолжительность приступа от нескольких секунд до
минут.
ЭКГ"признаки полной АВ блокады III степени: редкие
желудочковые комплексы, предсердия сокращаются в
собственном ритме (чаще) и зубец «Р» не связан с ком
плексом «QRS».
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Уложить пациента с приподнятыми нижними ко
нечностями (в отсутствие застоя в легких).
2. Оксигенотерапия.
3. Снять ЭКГ.
4. Контроль сердечного ритма.
5. При синдроме МАС и остановке сердечной деятель
ности — закрытый массаж сердца.
6. Атропин по 1 мг в/в через 3–5 мин до эффекта или
достижения общей дозы 0,04 мг/кг. (Противопоказан при
фибрилляции желудочков, глаукоме, атонии кишечника,
тяжелой сердечной недостаточности, выраженном атеро
склерозе, хронической задержке мочи и повышенной чув
ствительности к препарату.)
7. Нет эффекта или нет возможности проведения
ЭКС — эуфиллин 240–480 мг в/в медленно.
95
8. Нет эффекта — допамин (дофамин) 100 мг или эпи"
нефрин 1 мг в 200 мл 5% растворе глюкозы или 0,9% рас
твора NaCl (скорость введения регулируется по влиянию
на ЧСС и гемодинамику.
9. В дальнешем решается вопрос о постановке искусст
венного водителя ритма.
Клиникотактическая схема, применяемая
на ДГЭ у пациентов с нарушениями ритма
96
СИНДРОМ
«КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ»
Кома (греч. κωμα — спячка), или коматозное состоя
ние — наиболее выраженная степень торможения ЦНС,
характеризующаяся глубокой потерей сознания, атонией,
арефлексией, отсутствием чувствительности на внешние
раздражители и расстройством центральной регуляции
жизненно важных функций организма.
Кома является грозным осложнением различных за
болеваний, существенно ухудшающим их прогноз.
Признаки мозговой комы — наличие очаговой сим
птоматики, при немозговых комах она отсутствует.
Степени тяжести коматозного состояния
Первая степень (легкая): сознание утрачено, произ
вольных движений нет, больной не отвечает на вопросы,
не реагирует на яркий свет и окрики; однако при раздра
жении слизистой оболочки носа парами аммиака (наша
тырным спиртом) появляется чихание, а при сильном бо
левом раздражении кожи возникает защитный двига
тельный рефлекс, мимика страдания, зрачки расширяют
ся. Мышечный тонус, сухожильные и кожные рефлексы
снижены, но корнеальные рефлексы сохранены. Сужен
ные зрачки реагируют на свет. Дыхание не нарушено, ге
модинамика относительно стабильная.
Вторая степень (средняя, выраженная кома): созна
ние утрачено, никаких реакций на внешние раздражения.
Узкие зрачки очень вяло реагируют на свет, корнеальные
и сухожильные рефлексы резко снижены, часто отмеча
ются патологические рефлексы. Глотание и функция та
зовых органов нарушены. Наблюдаются патологические
формы дыхания: Чейна — Стокса, Куссмауля. Нарушает
ся сердечная деятельность: слабый аритмичный пульс,
снижение АД.
Третья степень (глубокая, атоническая кома): бес
сознательное состояние, полная прострация. Мышечная
гипотония, зрачки широкие, фотореакция и корнеаль
ные рефлексы, глотание нарушено (бульбарные рас
стройства), атония. Нарушение сердечной деятельности,
97
коллапс, аритмия. Дыхание прерывистое, аритмичное,
Чейна — Стокса, Биота. Нарушение сердечной деятельно
сти, коллапс, аритмия. Стволовые и спинальные рефлек
сы отсутствуют.
Четвертая степень (терминальная, запредельная):
самая тяжелая и глубокая кома, при которой жизнедея
тельность организма поддерживается ИВЛ и другими ме
тодами интенсивной терапии.
Шкала Глазго
(Оценка степени угнетения сознания)
1. Открывание глаз:
произвольное
4 балла;
на обращенную речь
3 балла;
на болевой раздражитель
2 балла;
отсутствует
1 балл.
2. Словесный ответ:
ориентированность полная
5 балла;
спутанная речь
4 балла;
непонятные слова
3 балла;
нечленораздельные звуки
2 балла;
речь отсутствует
1 балл.
3. Двигательная реакция:
выполняет команды
6 баллов;
целенаправленная
5 балла;
на болевой раздражитель
нецеленаправленная
4 балла;
на болевой раздражитель
тоническое сгибание
3 балла;
на болевой раздражитель
тоническое разгибание
2 балла;
на болевой раздражитель
отсутствует
1 балл.
Всего — от 8 до 15 баллов.
8 баллов и более — хорошие шансы на улучшение;
5–8 баллов — ситуация, угрожающая жизни;
3–5 баллов — потенциально летальный исход, особен
но при фиксированных зрачках.
98
Оценка
Ступор:
— легкой степени — 14 баллов;
— средней степени — 12 баллов;
— тяжелой степени — 10 баллов.
Сопор —
7–5 баллов.
Кома —
3 балла.
Общие лечебные мероприятия
при всех видах ком
• оценить степень тяжести комы по шкале Глазго;
• придать устойчивое боковое положение для профи
лактики западания языка, асфиксии и аспирации
рвотных масс;
• ревизия ротовой полости;
• ингаляция увлажненного кислорода для устранения
гипоксии;
• с целью дезинтоксикации в/в капельно 5% раствор
глюкозы 400,0 мл;
• промывание желудка в бессознательном состоянии
возможно только в горизонтальном положении по
сле интубации врачом трахеи;
• контролировать состояние пациента; ФЖВО, сату
рацию.
Гипергликемическая
кетоацидотическая кома (Е14.0)
Грозное осложнение сахарного диабета, сущностью ко
торого является угнетение ЦНС вследствие накопления
продуктов жирового обмена — кетоновых тел, развиваю
щееся в результате абсолютной недостаточности инсулина.
Факторы риска: скрытый сахарный диабет, неадек
ватная инсулиновая терапия, повышенная потребность в
инсулине (беременность, травмы, операции, инфекцион
ные заболевания); нарушение диеты, злоупотребление уг
леводами.
Патогенетические синдромы — кетоацидоз и обезво
живание.
99
Клиника
Кома развивается постепенно в течение нескольких
дней.
Прекоматозное состояние
Жалобы: усиление слабости, ухудшение зрения, боли
в животе, частые позывы на мочеиспускание, неукроти
мая жажда.
Объективно: заторможенность, сознание затемнено.
Кожа сухая, холодная. Язык сухой, с налетом. Запах аце
тона в выдыхаемом воздухе.
Кома
• сознание отсутствует;
• дыхание шумное — Куссмауля;
• резкий запах ацетона;
• язык сухой, как щетка;
• гипотония;
• пульс слабого наполнения;
• сухожильные рефлексы снижены;
• тонус мышц снижен;
• глазные яблоки мягкие;
• кожа сухая;
• тургор снижен.
Алгоритм оказания неотложной помощи
при гипергликемической кетоацидотической коме
1. Определить гликемию, глюкозурию, ацетонурию
для подтверждения диагноза.
2. Начать в/в капельную инфузию изотонического рас
твора хлорида натрия 800,0 мл со скоростью 0,5–1 л в час
(с целью регидратации).
3. Контролировать состояние пациента (PS, АД, ЧДД,
диурез).
! На догоспитальном этапе не следует вводить: калия
хлорид, натрия гидрокарбонат (так как для этого необхо
димо определение исходного уровня содержания калия,
РН и осмолярности крови).
Специализированная помощь: лечение гипергликеми
ческой комы в стационаре проводится под контролем
уровня гликемии инсулином короткого действия (актра
100
пид), продолжается борьба с обезвоживанием, кетоацидо
зом и дистрофическими нарушениями в жизненно важ
ных органах (инфузионная терапия, поддержание сердеч
нососудистой деятельности, оксигенотерапия, коррекция
метаболических нарушений).
Основные опасности и осложнения: отек головного
мозга при быстром темпе регидратации, коллапс, анурия,
уремия — показан гемодиализ.
Тактика фельдшера: госпитализировать на носилках
(в стандартном боковом положении или лежа на спине,
голова повернута в сторону) в палату ИТАР или вызов по
мощи на себя и госпитализация специализированной реа
нимационной бригадой СП или санавиацией в реанимаци
онное отделение.
Гиперосмолярная гипергликемическая кома (e87.0)
Это синдром, характеризующийся повышением осмо
лярности крови более чем 320 мосм/л за счет резкого по
вышения концентрации глюкозы в сочетании с гипово"
лемией и дегидратацией.
Причины: декомпенсация сахарного диабета, интер
куррентные инфекции, гастроэнтериты, панкреатиты,
хирургические вмешательства
Факторы риска: возраст 50–60 лет, дети, легкий диа
бет, компенсированный диетой или сахароснижающими
препаратами.
Клиника: постепенное развитие, полидипсия, поли
урия, нарушение сердечнососудистой деятельности
(одышка, гипотония, тахикардия, аритмия), психоневро
логические расстройства (гемипарезы, нистагм, судороги,
параличи, эпилептиформные припадки, менингизм). Азо
темия.
! Нет запаха ацетона, не характерно дыхание Куссмауля.
Алгоритм оказания неотложной помощи
при гиперосмолярной коме
1. Устранение дегидратации: в/в 0,9% раствор натрия
хлорида со скоростью 1 л в час под контролем АД и сахара
крови.
101
2. Дальнейшая тактика ведения как при кетоацидоти
ческой коме.
Гиперлактацидемическая кома (R40.2)
Встречается очень редко. Может развиться на фоне
приема больших доз бигуанидов, вследствие гипоксии
любого генеза (сердечная и дыхательная недостаточность,
анемия и др.) у больных с СД. В крови содержание молоч
ной кислоты увеличено (более 6–7 ммоль/л при норме 1–
2 ммоль/л), при умеренной гипергликемии (до 10–
17 ммоль/л), с ацидозом и гипоксемией. В моче, как пра
вило, отсутствуют глюкозурия и ацетонурия.
Неотложная помощь: инфузия изотонического раство
ра и срочная госпитализация.
Гипогликемическая кома (Е14)
Гипогликемическая кома — частое осложнение сахар
ного диабета, связанное с резким снижением сахара кро
ви. Встречается чаще, чем гипергликемическая кома. Ха
рактерна для больных с СД 1го типа.
Основной критерий: низкий уровень глюкозы в крови.
Первые симптомы гипогликемии проявляются при его
снижении до 3,33–2,77 ммоль/л; потеря сознания насту
пает при уровне глюкозы в крови 1,38–1,65 ммоль/л и
ниже.
Существенное значение имеет скорость снижения гли
кемии. У пациентов с длительно некомпенсированным
СД 1го типа гипогликемическая кома может развиться
при нормальной или даже повышенной гликемии.
Факторы, способствующие возникновению комы: пе
редозировка инсулина, нарушение режима питания (не
поел после инъекции инсулина), физическое и психиче
ское перенапряжение, употребление алкоголя.
Клиника
Начало быстрое.
Предвестники — гипогликемия легкая и средней тя
жести).
Легкая — чувство голода, дрожь в теле, головная боль,
профузная потливость, возбуждение. Больной может ока
102
зать самопомощь — принять внутрь 50–100 г сахара, рас
творенного в теплой воде или чае, конфеты, мед, варенье,
100 г белого хлеба, печенья.
Средней тяжести — «зверский голод», потрясающий
озноб, эйфория или агрессивность, неадекватное поведе
ние (попытки добыть пищу). При гипогликемии средней
тяжести больной не может самостоятельно оказать себе
помощь, требуется введение в/в 20 мл 40% глюкозы.
При лечении препаратами инсулина пролонгирован
ного действия (пик действия — вечерние и ночные часы)
гипогликемические реакции возможны во второй полови
не дня и ночью. Если выраженные гипогликемии разви
ваются ночью, во сне, они долгое время могут оставаться
незамеченными. Сон становится поверхностным, тревож
ным, часты кошмарные сновидения. Во сне дети плачут,
кричат, а при пробуждении отмечается спутанность соз
нания и ретроградная амнезия. После таких ночей паци
енты на протяжении всего дня остаются вялыми, каприз
ными, раздражительными, угрюмыми и апатичными. Ут
ром пациенты жалуются на разбитость, некоторые — на
кошмарные сновидения. Гликемия утром натощак может
оказаться высокой («реактивная» гликемия на ночное па
дение уровня сахара в крови).
Кома:
• отсутствие сознания;
• кожа влажная;
• сухожильные рефлексы повышены;
• тонус мышц повышен, возможны судороги;
• глазные яблоки твердые;
• запах ацетона отсутствует;
• пульс твердый, тахикардия;
• АД нормальное или повышено;
• дыхание нормальное.
Если помощь не оказана, по мере углубления гипогли
кемической комы дыхание становится поверхностным,
снижается АД, отмечается брадикардия, гипотермия,
развивается мышечная атония, гипо и арефлексия. Реак
ция зрачков на свет и роговичные рефлексы отсутствуют.
103
Алгоритм оказания неотложной помощи
при гипогликемической коме
1. В/в 60–80 мл 40% раствора глюкозы (не более 100 мл)
для повышения уровня сахара в крови. Если сознание не
восстановилось — 2 мл 10% раствора глюкагона в/м, если
последний неэффективен — 1 мл 0,1% раствора адреналина
или 75–125 мг гидрокортизона в/м.
2. 400–600 мл 5 % глюкозы c витамином В1 до норма
лизации глюкозы в крови.
3. После восстановления сознания накормить пациен
та углеводистой пищей, напоить сладким чаем, устано
вить причину гипогликемии, устранить ее и обучить па
циента самоконтролю.
Тактика фельдшера: если сознание не восстанови
лось — вызвать помощь на себя.
После восстановления сознания госпитализировать в
эндокринологическое отделение сантранспортом в сопро
вождении фельдшера.
Тиреотоксическая кома (Е05)
Одна из фаз тиреотоксического криза, возникающая у
больного с диффузным токсическим зобом.
Причины: операции на щитовидной железе, прекра
щение лечения или неэффективное лечение.
Провоцирующие факторы: интеркуррентные инфек
ции, травмы, хирургические вмешательства, нервно
психические потрясения, физическая нагрузка, гипер
термия, гестозы беременных, резкая отмена глюкокорти
коидов, бетаадреноблокаторов, антитиреоидных средств,
бесконтрольный прием бетаадреноблокаторов.
Клиника тиреотоксического криза и комы
Фебрильная температура, психомоторное возбужде
ние, бессонница, профузный пот, тахикардия, жар. Мо
гут быть тошнота, неукротимая рвота, понос, боли в
животе.
Объективно: пылающее лицо, шея, локти и колени.
Кожа горячая, влажная, тургор снижен. Температура те
ла 38–40°С. Пульс 150–160 в минуту. Мерцательная
аритмия. Снижение диастолического, а затем и систоли
104
ческого АД. Тахипноэ 40–60 в минуту. Неврологические
расстройства. Состояние прогрессивно ухудшается. На
растает оглушенность. Т 41–43°С. Тахикардия 200 ударов
в минуту, экстрасистолия, мерцательная аритмия. Резкая
гипотензия. Миотония. Кома.
Алгоритм оказания неотложной помощи
при тиреотоксической коме
1. Борьба с гипертермией: пузырь со льдом, влажные
холодные обтирания и 2 мл 50% анальгина и 2 мл 1% ди
медрола в/м.
2. В/в капельно 5% раствор глюкозы, изотонический
раствор хлорида натрия.
3. При возбуждении седуксен 2 мл в/в или в/м под
контролем АД.
4. Анаприлин в/в медленно по 2–10 мл каждые 3–4 ч
или назначить их внутрь по 20–120 мг каждые 4–6 ч для
блокады бетаадренорецепторов.
5. В/в 130–40 мг преднизолона с целью замести
тельной терапии острой надпочечниковой недостаточно
сти.
6. Консультация эндокринолога по телефону.
Тактика: госпитализация в ИТАР.
Гипотиреоидная кома (R40.2)
Гипотиреоидная кома — крайне тяжелое проявление
гипотиреоза, характеризующееся резким обострением
всех симптомов заболевания и потерей сознания.
Причины: переохлаждение, инфекционновоспали
тельные процессы, хирургические вмешательства; трав
мы; злоупотребление алкоголем, кровотечения, гипоксия
любого генеза.
Симптомы: прогрессирующая сонливость, переходя
щая в потерю сознания; гипотермия, очень сухая, шелу
шащаяся кожа бледножелтушной окраски, лицо одутло
ватое, плотный отек кистей, стоп и голеней. Выраженная
брадикардия, глухость тонов сердца; АД снижено. Редкое
дыхание, признаки жидкости в полостях. Отсутствие
рефлексов. Олигоанурия.
105
Алгоритм оказания неотложной помощи
при гипотиреоидной коме
1. Борьба с гипотермией (укутать одеялами, постепен
но повышать комнатную температуру. Грелки и бутылки
с водой использовать нельзя!).
2. Ввести при коллапсе 60–90 мг преднизолона с 10 мл
изотонического раствора хлорида натрия в/в.
3. Организовать оксигенотерапию.
4. Госпитализировать пациента в ИТАР.
Хлоргидропеническая кома
(гипохлоремическая) (R40.2)
Клинический синдром, развивающийся вследствие
потери большого количества жидкости и хлоридов, обу
словленный рядом заболеваний: кишечная непроходи
мость, пищевая интоксикация, стеноз привратника, рво
та, понос, неадекватное применение диуретиков, длитель
ная бессолевая диета, надпочечниковая недостаточность.
Клиника
Развивается постепенно. Усталость, вялость, разби
тость, жажда, мышечные боли, судороги, тахикардия,
головокружение, снижение АД до коллапса, сонливость,
кома.
Объективно. Значительное похудение, снижение тур
гора тканей, сухость кожи и слизистых, черты лица за
острены, температура тела понижена, дыхание частое,
поверхностное, пульс малый, частый, аритмичный, гипо
тония, анурия, судороги, угнетение сухожильных реф
лексов.
Диагностика: хлориды крови резко снижены, креа
тинин и мочевая кислота резко повышены.
Алгоритм оказания неотложной помощи
при хлоргидропенической коме
1. При уверенности в диагнозе: 10% натрия хлорид
40 мл в/в; 0,9% натрия хлорид 1000 мл в/в капельно; 5%
раствор глюкозы 500 мл с 6 ед инсулина и 100 мл 4% рас
твора калия хлорида в/в капельно.
2. Для повышения АД мезатон или норадреналин в/в.
106
Тактика фельдшера: транспортировка сантранспор
том в реанимационое отделение на фоне непрерывной в/в
инфузии.
Печеночная кома (R40.2)
Печеночная кома (острая дистрофия печени, портоси
стемная энцефалопатия) — расстройство сознания, свя
занное с глубоким угнетением функции печени. Развива
ется в результате массивного некроза паренхимы печени,
обширного фиброза, нарушения микроциркуляции с
тромбообразованием. Осложняет острый вирусный гепа
тит, хронический гепатит и цирроз печени, а также нек
розы печени, вызванные гепатотропными ядами.
Причины:
• повышенное потребление белка, кровотечение из
варикозных вен пищевода и желудка;
• длительная задержка стула и в результате повы
шенное поступление в кровоток из кишечника про
дуктов распада белка;
• избыточный прием диуретиков или частый парцен
тез с последующим нарушением кислотнощелоч
ного баланса и электролитными сдвигами;
• обширные операции, желудочнокишечное кровоте
чение;
• острый алкогольный гепатит.
Клиника
Прекома: немотивированное поведение больного,
ухудшение его ориентации, замедление мышления, рас
стройства сна (сонливость днем, бессонница ночью). Эмо
циональная неустойчивость (апатия, вялость, чувство
тревоги, тоски, сменяющиеся возбуждением, эйфорией).
Больной дезориентирован во времени и пространстве. Воз
буждение сменяется депрессией и сонливостью. Периоди
чески делириозные состояния с судорогами и моторным
возбуждением, во время которого больные пытаются бе
жать, становятся агрессивными и в ряде случаев опасны
для окружающих, хлопающий тремор пальцев рук, губ,
век, атаксия, дизартрия и различные изменения тонуса
мышц.
107
Кома. Полное отсутствие сознания, ригидность мышц
конечностей и затылка, маскообразное лицо, патологиче
ские рефлексы. Зрачки расширены, реакция их на свет
исчезает, угасают роговичные рефлексы, наступает пара
лич сфинктеров и остановка дыхания. Печеночный запах
изо рта, желтуха, выраженный геморрагический син"
дром, отечно"асцитический синдром. Печень быстро
уменьшается или может оставаться увеличенной.
Алгоритм оказания неотложной помощи
при остро развившейся печеночной коме
1. Начать капельное введение 5% раствора глюкозы с
витамином В1.
Противопоказано применение мочегонных препара
тов, морфина, барбитуратов.
2. Госпитализация экстренная в ИТАР.
Уремическая кома (R40.2)
Уремическая (азотемическая) кома обусловлена от
равлением организма конечными и промежуточными
продуктами белкового обмена (азотистыми шлаками)
вследствие недостаточного их выведения пораженными
почками. Кома является конечной стадией хронических
заболеваний с диффузным поражением паренхимы по
чек — хронического гломерулонефрита, пиелонефрита,
нефроангиосклероза, поликистоза почек. Реже она разви
вается при острой почечной недостаточности.
Коматозное состояние при уремии развивается мед
ленно.
Кожа бледножелтая, сухая, со следами расчесов, не
редко наблюдаются кровоизлияния. Мочевинный пот.
Слизистые оболочки полости рта и языка также сухие.
Аммиачный запах изо рта. Иногда дыхание глубокое
(Куссмауля), но чаще, особенно в поздних стадиях, типа
Чейна — Стокса. АД повышено. В рвотных массах содер
жится примесь крови. Токсический понос. Иногда легкие
фибриллярные подергивания мышц лица и конечностей,
судороги. Сухожильные рефлексы повышены.
Диагноз уремической комы при наличии многолетнего
почечного анамнеза несложен. Лабораторные данные
108
о высоком уровне остаточного азота и низкой относитель
ной плотности мочи при олигурии подтверждают диагноз.
В случаях, когда анамнез выяснить не удается, диагноз
ставится на основании характерной клинической картины
уремической интоксикации. Иногда скорую помощь вы
зывают к больному с хронической уремией, когда кома
тозное состояние еще не наступило, но у больного нача
лись неукротимые рвоты или обильные поносы. В этих
случаях могут иметь место диагностические ошибки; та
кие больные подчас доставляются в стационар с диагноза
ми «пищевое отравление», «острый гастрознтерит».
Алгоритм оказания помощи при уремической коме
Госпитализация больного в терапевтическое отделение
или специализированное нефрологическое отделение.
В стационаре применяют гемодиализ.
Алкогольная кома (Т51.0)
Летальная доза составляет 300–400 мл 96° этанола,
принятого в течение часа.
Коме предшествует алкогольное возбуждение, немоти
вированные поступки, рвота, возможны эпилептиформные
припадки; затем наступает потеря сознания. Характерны:
гипотония, миотония, гипотермия, гиперсаливация, хо
лодный липкий пот, тризм. Дыхание поверхностное,
аритмичное. ОДН обтурационноаспирационного типа с
признаками механической асфиксии. АД снижено, на
блюдаются нарушения ритма сердца.
Алгоритм оказания неотложной помощи
при алкогольной коме
1. Инфузионная терапия (0,9% раствор хлорида на
трия 500 мл, 5% раствор глюкозы 500 мл, 4% раствор со
ды 300–400 мл, раствор Рингера, трисоль, ацесоль 500 мл
и витамины: В1, В6, 5% раствор аскорбиновой кислоты
5 мл в/в капельно) для дезинтоксикации. При гиперсали
вации 0,1% раствор атропина 1 мл в/в.
2. При возбуждении 0,5% раствор диазепама 2 мл в/в
медленно в 20 мл 40% глюкозы.
3. В/в струйно лазикс 4–6 мл.
109
4. Преднизолон 120–150 мг для борьбы с отеком мозга.
5. Оксигенотерапия для борьбы с гипоксией мозга.
Тактика фельдшера: госпитализировать больного в
токсикологическое или реанимационное отделение. Во
время транспортировки проводить профилактику асфик
сии (аспирации рвотных масс, западения языка).
Кома при отравлении производными опия
(Т40.0–Т40.4)
Диагностика:
• сужение зрачков, ослабленная реакция на свет;
• повышение мышечного тонуса, клоникотонические
судороги;
• цианоз;
• нарастание симптомов сердечнососудистой недос
таточности;
• смерть наступает в результате депрессии дыхатель
ного центра.
! Учитываются данные анамнеза и характерное для
наркоманов состояние вен.
Алгоритм оказания неотложной помощи
при опиатной коме
1. В/в струйно налоксон 0,4–0,8 мг (1–2 мл) в/в, в/м
или п/к.
2. С целью дезинтоксикации в/в капельно: 5% раствор
глюкозы 400,0 мл, контролировать состояние пациента.
Тактика фельдшера: госпитализировать лежа на боку
в реанимационное отделение.
Кома при отравлении барбитуратами (t42.3)
Степень и быстрота развития комы зависят от дозы
препарата.
Различают стадии отравления:
1я стадия — засыпание;
2я стадия — угнетение рефлексов;
3я стадия — арефлексия с полным отсутствием реак
ции на раздражители.
110
Характерна выраженная бронхорея с нарушением
трахеобронхиальной проходимости, патологическими ти
пами дыхания и его остановки, тяжелыми нарушениями
кровообращения. Очаговая симптоматика со стороны
нервной системы, как правило, отсутствует.
Алгоритм оказания неотложной помощи
при барбитуратовой коме
1. Оценить степень тяжести комы.
2. Придать устойчивое боковое положение для профи
лактики западания языка, асфиксии и аспирации рвот
ных масс.
3. Ревизия ротовой полости.
4. Ингаляция увлажненного кислорода для устране
ния гипоксии.
5. С целью дезинтоксикации в/в капельно 5% раствор
глюкозы 400,0 мл.
6. Промывание желудка в бессознательном состоянии
возможно только в горизонтальном положении после ин
тубации врачом трахеи.
7. Контролировать состояние пациента.
Тактика фельдшера: госпитализировать лежа на боку
в реанимационное отделение.
Кома при отравлении клофелином (T42.5)
Диагностика:
• характерно развитие симпатолитического синдрома:
угнетение ЦНС вплоть до комы;
• брадикардия;
• гипотензия;
• миотония, миоз;
• сухость во рту при отсутствии сухости кожного по
крова.
Алгоритм оказания неотложной помощи
при клофелиновой коме
1. Инфузионная терапия: реополиглюкин 400 мл в/в
капельно, 0,9% раствор натрия хлорида 400 мл в/в ка
пельно, аскорбиновая кислота 5% 5 мл в/в струйно.
2. 5% раствор глюкозы 400 мл с 100 мг церукала.
111
3. При брадикардии раствор атропина 0,1% 1 мл в/в с
20 мл 40% раствором глюкозы.
4. При артериальной гипотензии преднизолон 30–
60 мг в/в.
6. Примечание: церукал, преднизолон, атропин можно
вводить в одном шприце с 40% глюкозой.
После восстановления сознания промыть желудок и
поставить очистительную клизму. Промывание желудка в
бессознательном состоянии возможно только в горизон
тальном положении после интубации врачом трахеи.
Тактика фельдшера: госпитализировать пациента в
горизонтальном положении в стационар.
Кома при отравлении угарным газом (Т58)
Причины: печное отопление, работа двигателя, пожа
ры, взрывы.
Коматозное состояние возникает при концентрации
карбоксигемоглобина свыше 40%.
Развивается постепенно:
• при средней степени интоксикации отмечается: го
ловная боль, тошнота, рвота, тахикардия, тахипноэ,
покраснение кожных покровов, карминнокрасная
окраска слизистых оболочек;
• при тяжелой степени возникает кома с резко выра
женным нарушением дыхания, судорогами, падени
ем АД. Резкий цианоз (посинение) слизистых обо
лочек и кожи лица. Смерть обычно наступает на
месте происшествия в результате остановки дыха
ния и падения сердечной деятельности.
Алгоритм оказания неотложной помощи
при отравлении угарным газом
1. Оценить степень тяжести отравления.
2. Немедленно вынести из задымленного помещения.
3. Уложить в положение Тренделенбурга, придать го
лове устойчивое боковое положение.
4. Оксигенотерапия является единственным антидо
том, начинают немедленно после вынесения пострадавше
го из очага.
112
5. Инфузионная терапия: 0,9% раствор натрия хлори
да 400 мл в/в капельно, аскорбиновая кислота 5% 5 мл
в/в струйно.
6. 5% раствор глюкозы 400 мл.
7. При выраженной гипотонии преднизолон 30–60 мг в/в.
8. При судорогах диазепам 10 мг в/в.
9. При отсутствии эффекта от проводимой терапии —
интубация трахеи и ИВЛ врачом.
Тактика фельдшера: транспортировка в ИТАР в гори
зонтальном положении.
Гипертермическая кома (тепловой удар) (Т67)
Перегревание — значительное повышение температу
ры тела под влиянием внешних факторов, приводящее к
расширению сосудов, гипервентиляции вследствие та
хипноэ, усиленному потоотделению. В результате форми
руется дегидратация по гипертоническому типу со сниже
нием ОЦК. Снижаются сократительная функция сердца,
сосудистый тонус, АД. Развивается церебральная гипок
сия, появляются судороги.
Симптомы перегревания (появлению предшествует
длительное пребывание в жаркой атмосфере, на солнце):
сильная головная боль, звон в ушах, головокружение,
жажда, тошнота, рвота, возбуждение, переходящее в ади
намию, бред, галлюцинации, судороги.
Симптомы комы: потеря сознания, дыхание частое,
поверхностное, тоны сердца глухие, аритмия. Тахикар
дия.Артериальная гипотония. Мидриаз. Температура тела
40°С и выше.
Неотложная помощь
при гипертермической коме
1. Устранение воздействия солнца, высоких темпера
тур.
2. Применение физических средств охлаждения: хо
лодный компресс на голову, пузырь со льдом на паховую
область, обертывание мокрой простыней, смоченной в хо
лодной воде, питье холодной воды (если не утрачено соз
нание).
113
3. Ввести в/в 2 мл 50% раствора анальгина, пиробуто
ла 5% раствор 5 мл, аминазина 2,5% раствор 5 мл (мед
ленно). В/в 60–90 мг преднизолона.
4. При неэффективности — повторное введение пред
низолона, 1 мл 1% фенилэфрина (мезатона) внутримы
шечно.
5. При судорогах — реланиум (седуксен) 10 мг в/в
медленно.
6. При наличии клинической смерти — СЛР.
Тактика фельдшера: госпитализация пациента в реа
нимационное отделение стационара при крайней степени
перегревания и при неэффективности проводимой терапии.
Гипотермическая кома (переохлаждение III степени)
(Т33–35)
Переохлаждение организма наступает вследствие воз
действия холода во внешней среде. Различают степени
переохлаждения:
I степень (стадия) — адинамическая;
II степень — ступорозная;
III степень — судорожная или коматозная.
Симптомы: заторможенность; речь затруднена, скан
дирована; мышечная дрожь; сохраняется способность са
мостоятельно передвигаться; дезориентация; отсутствие
речевого контакта; бледность и «мраморный» рисунок
кожи; ригидность мускулатуры (эмбриональная поза по
страдавшего); отсутствие самостоятельных движений;
брадикардия; артериальная гипотензия; дыхание редкое,
поверхностное.
При коме: отсутствие сознания; реакция зрачков на
свет снижена или отсутствует; тонические судороги; АД
не определяется; брадикардия (ЧСС определять не менее
30 с); редкое поверхностное или патологическое дыхание
типа Чейна — Стокса.
Алгоритм оказания неотложной помощи
при гипотермии и гипотермической коме
1. Предотвратить дальнейшее охлаждение (снять
мокрую одежду, защитить от ветра, внести в теплое по
мещение). Начать пассивное наружное согревание (сухая
114
одежда, завернуть в обычные одеяла или специальное
«космическое» — с металлизированным отражающим
слоем. Ввести 20–40 мл 40% глюкозы в/в вместе с 3–5 мл
5% раствора аскорбиновой кислоты. Дать горячий чай, а
в полевых условиях — 100 г водки (при исключении при
чины дальнейшего охлаждения).
2. Добавить — активное наружное согревание (грел
ки, бутылки с горячей водой над проекцией крупных со
судов, горячая ванна); активное внутреннее согрева
ние — внутривенное введение подогретого до 42°С раство
ра глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида,
реополиглюкина. Холодные растворы не вводить!
3. Дать горячее питье (чай, кофе), если пострадавший
может глотать. Алкоголь нельзя!
4. Активное согревание продолжать до поднятия тем
пературы в прямой кишке до 34°С.
5. Вызвать помощь на себя.
6. Выполняется интубация трахеи, ИВЛ с ингаляцией
100% кислорода.
7. При судорогах — диазепам 10 мг в/в.
8. Гепарин 10000 ЕД в/в.
9. При остановке кровообращения — СЛР.
Примечание. Если пострадавшего помещают в ванну с
горячей водой, то температура воды должна быть не выше
чем на 10–15°С температуры тела и повышаться за час не
более чем на 5–10°С.
Продолжительность клинической смерти в условиях
гипотермии увеличивается на 20 мин и более.
Тактика фельдшера: транпортировка пострадавшего в
стационар.
Церебральные (мозговые) комы
1. Апоплектическая кома (геморрагический инсульт)
(I60, I61).
2. Кома при ишемическом инсульте.
3. Травматическая кома (R40.2).
4. Кома при воспалительных заболеваниях головного
мозга (менингит, энцефалит).
115
Общие признаки церебральных ком
Стойкие симптомы очаговых поражений ЦНС:
• несмыкание век;
• анизокория, птоз;
• сходящееся или расходящееся косоглазие;
• парез взора;
• парез мимических мышц («парусит» щека);
• гемипарезы, гемиплегии;
• положительный симптом Бабинского.
Признаки раздражения мозговых оболочек:
• ригидность затылочных мышц;
• положительные симптомы Кернига и Брудзинского.
! Однако при грубых поражениях мозга и оболочек с
высоким внутричерепным давлением последние нередко
не выявляются. Неинформативны они и при дегидрата
ции.
Алгоритм оказания неотложной помощи
при церебральных комах
1. Оценить степень тяжести комы.
2. Транспортировать очень бережно в горизонтальном
полубоковом положении в неврологическое отделение,
минуя приемный покой.
3. Объем неотложной помощи зависит от вида комы.
4. Больные с церебральными комами, обнаруженные в
общественных местах, на улице, одинокие, независимо от
тяжести состояния доставляются в нейрохирургический
или неврологический стационар.
Противопоказания к транспортировке больного из дома:
а) относительные:
• критические нарушения дыхания и кровообраще
ния;
• психомоторное возбуждение;
б) абсолютные:
• атоническая кома с нарушением дыхания и гипер
термией;
• глубокие психические нарушения у больных пре
клонного возраста;
• агональные и предагональные состояния;
116
• синдром горметонии и церебрационной ригидности;
• онкологические болезни в поздних стадиях.
Диагностика ОНМК
Вопросы больному/окружающим
1. Точное время начала заболевания.
2. В какой последовательности появлялись клиниче
ские симптомы?
3. Имеются ли нарушения сознания, речи, двигатель
ной функции, асимметрия лица, нарушение чувствитель
ности, судороги?
4. Имеются ли факторы риска (АГ, СД, МА, ИБС,
ОНМК в анамнезе и др.)?
5. Был ли больной инвалидизирован до настоящего за
болевания, если да — по какой причине?
Ведущие маркеры: внезапное возникновение очаговой,
общемозговой и менингиальной симптоматики.
Экспрессдиагностика очаговой симптоматики
1. Асимметрия лица (улыбка).
2. Парез руки (поднять обе руки и подержать).
3. Речевые нарушения («тридцать три», отсутствие
или затруднение речи — дизартрия или афазия).
Правильная диагностика полушарного инсульта на до
госпитальном этапе возможна в 88% случаев.
Дифференциальная диагностика ОНМК на догоспи
тальном этапе
1. Гипогликемия, эпилептический припадок, черепно
мозговая травма, менингит/энцефалит, осложненный
приступ мигрени, опухоль мозга, истерия.
2. Для дифференциальной диагностики обязательно
снять ЭКГ и определить уровень гликемии.
Все пациенты с ОНМК должны быть госпитализирова
ны. Необходимо обеспечить максимально быструю транс
портировку больных в специализированное отделение для
лечения больных инсультом в первые три часа от начала
развития заболевания с целью применения наиболее эф
фективного метода лечения ишемического инсульта —
тромболитической терапии. Больные с давностью заболе
вания менее 6 ч — в блок интенсивной терапии отделения.
117
Базисная терапия ОНМК на догоспитальном этапе
1. Коррекция дыхательных нарушений, SatO2 не ниже
92%.
2. Профилактика отека головного мозга — маннитол
10% 100 мл в/в капельно.
3. Коррекция АД (если АД < 190/110 мм рт. ст. — не
следует парентерально вводить гипотензивные препара
ты. Снижать АД не более чем на 10–20%).
4. Нейропротективная терапия: мексидол 200–500 мг
в/в капельно медленно со скоростью 30–60 капель в минуту.
5. Купирование судорожного синдрома.
Препараты, не рекомендуемые для использования при
ОНМК: эуфиллин, преднизолон, дексаметазон, пираце
там, фуросемид, нифедипин.
Показания к госпитализации
в Региональный сосудистый центр
1. Острое нарушение мозгового кровообращения, если
от начала заболевания прошло не более 24 ч.
2. Все преходящие нарушения мозгового кровообра
щения.
3. Подозрение на геморрагический характер инсульта
независимо от времени возникновения.
4. Повторные ОНМК с полным или практически пол
ным регрессом очаговой неврологической симптоматики
после ранее перенесенных ОНМК при длительности забо
левания не более 24 ч.
Показания к госпитализации
в неврологическое отделение стационара
1. Больные с клиникой ОНМК, у которых от начала
заболевания прошло более 24 ч.
2. Больные с повторными ОНМК, имеющие выражен
ный стойкий неврологический дефект после ранее перене
сенного ОНМК (4–5 баллов по шкале Рэнкина).
3. Больные с ОНМК и тяжелой соматической патоло
гией, у которых имеются противопоказания для проведе
ния тромболизиса.
4. Больные с ОНМК, страдающие онкологическими
заболеваниями в стадии прогрессирования.
118
5. Больные с ОНМК, имеющие противопоказания и ог
раничения к проведению ранней активной реабилитации
(тяжелые артриты, артрозы, ампутированные конечно
сти).
Тромболитическая терапия
Показания к применению:
1. Время начала заболевания до поступления больного
в стационар не должно превышать 6 ч.
2. Возраст 18–75 лет.
3. Наличие родственников, сопровождающих больного
в стационар.
4. Уровень сознания не глубже сопора (12 баллов и ме
нее по шкале Глазго).
5. АД не выше 190/100 мм рт. ст. после проведения те
рапии.
Противопоказания к применению:
1. Давность инсульта более 6 ч или отсутствие досто
верных сведений о времени начала заболевания (инсульт
во сне).
2. Кома, наличие менингиальных знаков, подозрение
на геморрагический характер инсульта.
3. Эпилептический припадок в начале заболевания.
4. Инсульт в течение последних 3 мес., ЧМТ, опухоль
головного мозга, психические заболевания, оперативные
вмешательства на головном и спинном мозге в анамнезе.
5. Почечная, печеночная недостаточность, острый пан
креатит.
6. Геморрагические заболевания (обострение ЯБ же
лудка и ДПК, эрозии).
7. Оперативные вмешательства или травма в течение
последних 3 мес., онкологические заболевания.
8. Беременность.
9. Использование антикоагулянтов (варфарин, гепа
рин) на момент заболевания.
10. Гипергликемия более 22 ммоль/л.
О каждом больном, транспортируемом в неврологиче
ское отделение ОНМК с диагнозом «острый инсульт», не"
обходимо предупредить дежурного врача по телефону.
119
Болезни периферической нервной системы
и межпозвонковых дисков (G50–59)
Дорсалгия (М 54)
Болевой синдром в спине не является показанием для
госпитализации (исключение — наличие беременности).
При боли — кеторолак 30 мг в/в и/или трамадол
100 мг в/в.
При боли у беременных и родильниц — парацетамол
500 мг внутрь.
При нарушении функций тазовых органов, возникно
вении парезов, нарушений чувствительности — этилме
тилгидроксипиридина сукцинат (мексидол) 250 мг в/в,
пиридоксин (витамин В6 ) 250 мг в/в.
Дальнейшая тактика:
Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка
на носилках.
При отказе от медицинской эвакуации в больницу —
актив в поликлинику; беременным и родильницам — ак
тив в ОНМП и ЖК.
120
СИНДРОМ «ОСТРЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ
СОСТОЯНИЯ»
Острые аллергозы (ОА), или острые аллергические
реакции — это полисиндромное проявление повышенной
чувствительности организма к повторным контактам с
аллергеном.
Классическими проявлениями ОА являются: анафи
лактический шок, острая крапивница и ангионевротиче
ский отек (отек Квинке).
Острая крапивница (L50)
Крапивница — это аллергическое заболевание кожи и
слизистых, характеризующееся образованием волдырной
сыпи, сопровождающейся зудом и жжением.
Различают:
• локализованную крапивницу — внезапное появле
ние на ограниченном участке характерных высыпа
ний;
• генерализованную крапивницу — поражение всей
кожи, нередко сливные характерные высыпания.
Этиология:
• пищевые аллергены;
• лекарственные вещества;
• бактериальные аллергены;
• ультрафиолетовое облучение;
• холодовая реакция;
• препараты бытовой химии;
• животные и растительные аллергены.
Крапивница — это одно из самых частых аллергиче
ских проявлений. Она может быть единственным призна
ком этой болезни, но чаще сочетается с ангионевротиче
ским отеком и с другими патологическими состояниями.
Характеризуется уртикарными (уртика — крапива)
высыпаниями на коже конечностей, груди, живота, пояс
ницы. Сыпь при крапивнице чаще волдырная— это четко
ограниченный участок отека дермы с неровными припод
нятыми границами, окруженный зоной гиперемии,
121
имеющий розовый или белый цвет в центре. Размеры вол
дырей — от нескольких миллиметров до нескольких сан
тиметров в диаметре. Они могут быть рассеянными или
сливаться, образуя группы различной величины и формы.
При острой крапивнице уртикарные элементы держатся
от одного часа до 5–6 сут., после чего исчезают, не остав
ляя следа. Высыпания сопровождаются зудом. Макси
мальная интенсивность реакции достигается через 10–
15 мин после контакта с аллергеном. Аналогичные высы
пания могут быть на слизистых оболочках, что приводит к
нарушению функции соответствующих органов и систем:
появляется кашель, одышка, явления асфиксии, боли в
животе и т. д.
Диагностические критерии:
• связь с аллергеном;
• отягощенный аллергологический анамнез;
• быстро возникающий кожный зуд и сыпь на коже
туловища, конечностей, подошвах, ладонях;
• характерные кожные элементы: волдыри (бледно
розового цвета на месте зуда); волдыри, разные по
величине, могут сливаться, имея четкие границы;
• высыпания быстро возникают и быстро исчезают, не
оставляют следов;
• продолжительность острого периода от нескольких
часов до нескольких суток (может переходить в хро
ническую форму);
• может сопровождаться слабостью, головной болью,
болью в животе, недомоганием, повышением темпе
ратуры тела до 38–39°С.
Возможные осложнения:
• гипоксия мозга;
• ОДН (при распространении сыпи на верхние дыха
тельные пути).
Крапивницу необходимо дифференцировать:
• с похожими кожными высыпаниями при кольцевой
эритеме при ревматизме;
• с «острым животом» при схожей клинической кар
тине;
122
• с обструкциями верхних дыхательных путей при
схожей клинической картине.
Алгоритм оказания неотложной помощи
при крапивнице
1. Прекратить контакт с аллергеном.
2. При приеме внутрь промыть желудок, очиститель
ная клизма, слабительные средства.
3. Адсорбенты — полифепан, активированный уголь
10 табл., полисорб.
4. При попадании на кожу и слизистые — обильно
промыть прохладной водой. При укусах насекомых из
влечь жала, холод на место укусов.
5. При введении медикаментов — наложение жгута
выше места инъекции (или укуса).
При локализованной крапивнице — назначить анти
гистаминные препараты внутрь (кларитин, кестин, зир
тек, телфаст, аллертек 10 мг 1 таб. или 20 капель 1 раз в
день) или ввести антигистаминные препараты (см. отек
Квинке).
При генерализованншой крапивнице с лихорадкой
ввести 1–2 мл 3% раствора преднизолона (детям 1–
2 мг/кг) в/м или в/в.
Адреналин 0,1% раствор 0,3–0,5 мл п/к или в/м.
Акривастин 8 мг или цетиризин 10 мг перорально.
При нобходимости ингаляции бронхолитиков (беро
тек, сальбутамол).
Голод 3 дня, гипоаллергенная диета, консультация
аллерголога.
Госпитализация показана при отсутствии эффекта от
проводимой терапии. Также подлежат госпитализации
пациенты, которым на догоспитальном этапе в связи с
тяжестью состояния вводился преднизолон.
Тактика фельдшера в условиях ФАП
1. Оказать неотложную помощь.
2. Оценить эффективность проведенного лечения и оп
ределить дальнейшие тактические действия:
• при купировании крапивницы (легкий случай —
локализованная крапивница) передать вызов участ
123
ковому врачу или дать направление на консульта
цию для динамического наблюдения, уточнения
причины и проведения поддерживающей антигис
таминной терапии;
• при некупирующейся крапивнице, генерализован
ной крапивнице, высокой лихорадке и при угрозе
развития ОДН вызвать скорую помощь для госпита
лизации;
• до прибытия скорой помощи вести динамическое
наблюдение за пациентом. Для раннего обнаруже
ния ухудшения состояния больного или появления
признаков возможных осложнений необходимо
контролировать: пульс, АД, ЧДД, состояние созна
ния, кожных покровов и видимых слизистых, тем
пературу тела. При необходимости корректировать
лечение.
3. Оформить медицинскую документацию (индивиду
альная карта амбулаторного больного или журнал регист
рации амбулаторного больного, направление на госпита
лизацию).
4. Транспортировка осуществляется в положении,
удобном больному: на носилках, сидячей коляске и др.
Показания к госпитализации
•
•
•
•
Некупирующаяся крапивница;
генерализованная крапивница;
высокая лихорадка;
угроза развития ОДН.
Ангионевротический отек (отек Квинке) (Т78.3)
Отек Квинке — это аллергическая реакция сенсибили
зированного организма, характеризующаяся ограничен
ным отеком с четкими краями, распространяющимся на
кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки, с пре
имущественной локализацией в области лица, конечно
стей, гениталий, с возможным распространением на сли
зистые мягкого нёба, гортани, желудочнокишечного
тракта.
124
Клинические проявления
Отек Квинке нередко сочетается с крапивницей, но
может быть и самостоятельным проявлением острой ал
лергической реакции. Ангионевротический отек развива
ется внезапно «на глазах». Имеет вид большого, бледного,
иногда розового цвета, плотного инфильтрата, без зуда.
Излюбленная его локализация — губы, щеки, лоб, виски,
тыльная сторона стоп, мошонка. Особую опасность пред
ставляет отек слизистой рта, языка, гортани, что приво
дит к затруднению дыхании, асфиксии. Распространение
отека на слизистую пищевода, желудка и кишечника обу
словливает возникновение абдоминального синдрома.
Локализуясь на лице, отек Квинке может имитировать
синдром Меньера с головной болью, тошнотой, рвотой,
головокружением. При вовлечении мозговых оболочек
появляются менингиальные симптомы. Ангионевротиче
ский отек может проявляться в виде острого неотложного
состояния и как хроническое заболевание, протекающее с
ремиссиями и обострениями.
Диагностические критерии:
• контакт с аллергеном;
• отягощенный аллергологический анамнез;
• быстрое развитие ангионевротического отека с ха
рактерной локализацией (губы, щеки, лоб, веки,
тыл стопы, половые органы) и клинической карти
ной.
При локализации отека в области гортани, языка, сли
зистой рта:
• осиплость голоса, беспокойство, «лающий кашель»;
• затруднение дыхания;
• одышка инспираторного, затем — экспираторного
характера;
• шумное, стридорозное дыхание;
• цианоз лица, бледность; одутловатость шеи и лица.
При локализации отека на лице он может распро
страниться на мозговые оболочки, тогда появятся менин
гиальные симптомы: ригидность затылочных мышц;
сильная головная боль; рвота; иногда судороги.
125
При распространении отека на слизистые желудоч
нокишечного тракта появятся признаки, имитирующие
признаки «острого живота»: сильная боль в животе; рвота
с примесью желчи; усиленная перистальтика; метеоризм.
Диагноз ставится на основании анамнеза и диагности
ческих критериев после проведения дифференциальной
диагностики с «острым животом» и обструкциями верх
них дыхательных путей при схожей клинической кар
тине.
Алгоритм оказания неотложной помощи
при отеке Квинке
1. Оценить тяжесть состояния пациента.
2. В легких случаях сосудосуживающие капли — наф
тизин, санорин — закапать в нос.
3. В/в или в/м тавегил 2 мл или супрастин 2% — 1 мл
или 2,5% раствор пипольфена 1 мл (детям 0,1–
0,15 мл/год жизни).
4. В тяжелых случаях 30–60 мг преднизолона в/м или
в/в (детям 1–2 мг/кг).
5. При распространении отека на гортань и глотку
обеспечить проходимость дыхательных путей, немедлен"
но ввести адреналин 0,1% 0,3–0,5 мл п/к или в/м; 60–
90 мг преднизолона в/в.
6. Ингаляция кислорода и бронхомиметиков (сальбу
тамол).
7. Быть готовым к коникотомии с ингаляцией кисло
рода.
8. При отсутствии эффекта — интубация трахеи вра
чом.
Тактика фельдшера в условиях ФАП
1. Оказать неотложную помощь.
2. Немедленно вызвать скорую помощь для экстрен
ной госпитализации больного в стационар (лор или реа
нимационное отделение).
3. До прибытия скорой помощи вести динамическое
наблюдение за пациентом. Для раннего обнаружения
ухудшения состояния больного или появления признаков
возможных осложнений необходимо контролировать:
126
пульс, АД, ЧДД, состояние сознания, кожных покровов и
видимых слизистых, температуру тела. При необходимо
сти корректировать лечение.
4. Оформить медицинскую документацию (индивиду
альная карта амбулаторного больного или журнал регист
рации амбулаторного больного, направление на госпита
лизацию).
5. Транспортировка осуществляется в положении,
удобном больному: на носилках, сидячей коляске и др.
Показания для госпитализации
Все больные должны быть госпитализированы для
дальнейшего лечения и/или наблюдения изза угрозы
развития поздней фазы острой аллергической реакции.
Синдром Лайелла (L51.2)
Синдром Лайелла — токсикоаллергический дерматоз
инфекционной или медикаментозной природы, характе
ризующийся внезапным бурным некрозом поверхностных
участков кожи и слизистых с образованием крупных бы
стро вскрывающихся пузырей. Сопровождается общей
тяжелой интоксикацией. Развитие обусловлено приемом
лекарственных препаратов независимо от пути их введе
ния (сульфаниламиды, чаще пролонгированного дейст
вия, тетрациклин, аспирин, финлепсин, бактрим, цитра
мон, рентгенотерапия).
Симптоматика:
• повышение температуры тела до 40°С;
• озноб;
• выраженная гиперестезия;
• полиморфная эритематозная сыпь по всему телу;
• обширные эрозии слизистых глаз, рта, полости но
са, глотки, половых органов;
• буллы с запавшим центром и мутным геморрагиче
ским содержимым (часть эпидермиса вскрывается,
свисает лоскутами);
• полиорганная недостаточность, ДВСсиндром.
Смерть наступает от сепсиса, тромбоэмболических,
геморрагических осложнений.
127
Алгоритм оказания неотложной помощи
при синдроме Лайелла
1. Устранить действие аллергена.
2. Обеспечить проходимость дыхательных путей.
3. Начать ингаляцию увлажненного кислорода.
4. В/в вводить ГЭК6 или 0,9% раствор натрия хлори
да или 5% раствор глюкозы 200–400 мл.
5. В/в 0,3 мг адреналина в 20 мл изотонического рра
натрия хлорида.
6. В/в преднизолон 60–120 мг или гидрокортизон
125 мг в капельницу.
7. При бронхоспазме ингаляции: сальбутамол 1–2 вдо
ха; атровент 1–2 мл, беродуал 1–4 мл через небулайзер в
изотоническом растворе натрия хлорида в течение 5–
10 мин, при необходимости ингаляции повторить через
30 мин.
8. При отсутствии небулайзера эуфиллин 2,4% рас
твор в/в болюсно.
Тактика фельдшера: госпитализация в отделение
ИТАР.
128
СИНДРОМ «ОСТРАЯ БОЛЬ В ЖИВОТЕ»
Острая боль в животе может возникать при воспали
тельных заболеваниях органов брюшной полости и за
брюшинного пространства, а также при заболеваниях спа
стического и ишемического происхождения.
«Острый живот» — это синдромокомплекс, возни
кающий у пациента с различной патологией органов
брюшной полости и заканчивающийся вовлечением в па
тологический процесс париетальной и висцеральной
брюшины.
Диагноз «острый живот» допустим на догоспитальном
этапе как сигнал катастрофы в животе и требует детали
зации.
К группе «острого живота» относится следующая па
тология:
• острый аппендицит;
• острый холецистит;
• острый панкреатит;
• перфоративная язва желудочнокишечного тракта;
• кишечная непроходимость;
• ущемленная грыжа;
• внематочная беременность;
• апоплексия яичников;
• перекрут кисты и т. д.;
• травмы живота с повреждением полых и паренхи
матозных органов;
• острые нарушения мезентериального кровообраще
ния и т. д.;
• перитонит (финал всех перечисленных заболева
ний).
Клинику данных заболеваний объединяют следующие
синдромы:
1. Болевой синдром.
2. Диспептический синдром.
3. Дизурический синдром.
4. Синдром интоксикации и расстройства гомеостаза.
129
Синдромом острой боли в животе проявляются также за
болевания, не ведущие к вовлечению в патологический про
цесс брюшины (например, печеночная и почечная колики).
Алгоритм диагностики «острого живота»
Опрос
Детализация основных синдромов:
1. Болевой синдром:
• с чем связано появление боли в животе;
• локализация боли (первоначальная и окончатель
ная);
• иррадиация боли;
• характер боли;
• постоянство боли;
• интенсивность боли;
• с чем связано усиление или ослабление боли;
• были ли в прошлом подобные болевые эпизоды и
чем они закончились;
• предшествующие заболевания.
2. Диспептический синдром:
• наличие изжоги, отрыжки;
• наличие тошноты: связь ее с приемом пищи, посто
янство;
• наличие рвоты: ее частота, связь с приемом пищи,
характер рвотных масс, приносит ли она облегче
ние;
• дефекация: был ли стул, частота, характер каловых
масс, патологические примеси в кале;
• газовыведение: отходят ли газы, количество газов.
3. Дизурический синдром:
• наличие мочеиспускания;
• частота мочеиспускания;
• количество мочи;
• качество мочи (изменение цвета, прозрачности, за
паха).
4. Синдром интоксикации:
• самочувствие.
Данные физикального обследования:
а) оценка общего состояния:
130
• положение;
• сознание;
• цвет кожи и слизистых;
• влажность кожи, температура;
• тургор тканей;
• температура;
• АД, пульсовое давление;
• пульс, определение его качества;
• ЧД, определение его качества;
б) исследование пищеварительной системы.
Осмотр
Язык: влажность, наличие налета.
Живот: форма, симметричность, участие в дыхании,
наличие вздутия, изменение окраски кожи, наличие па
тологических образований, послеоперационных рубцов,
видимой перистальтики.
Аускультация: наличие перистальтики, активность
перистальтики, наличие дополнительных шумов.
Перкуссия: зона максимальной болезненности при
перкуссии по Раздольскому, поколачивание по реберным
дугам, наличие печеночной тупости, наличие притупле
ния в боковых отделах живота, характер перкуторного
звука над всей поверхностью брюшной стенки.
Пальпация: поверхностная — наличие мышечного
напряжения (ограниченного или разлитого), наличие
грыжевых выпячиваний, их характеристика, оценка по
слеоперационных рубцов, наличие болезненности, ее ло
кализация, интенсивность; глубокая — зона максималь
ной болезненности, наличие образований в брюшной по
лости, их характеристика, наличие симптомов раздраже
ния брюшины.
Дополнительные методы исследования на догоспи
тальном этапе:
Ректальное исследование:
а) термометрия;
б) пальцевое исследование:
• ректальное;
• вагинальное.
131
Острый аппендицит (К35.8 К35.3 К35.2)
Заболевание начинается с появления боли в животе.
Боль может быть локализована сначала в эпигастрии или
вокруг пупка, затем смещается в правую подвздошную
область. Боль ноющая, от незначительной и до умеренной,
постоянная; усиливается при движениях, кашле и в по
ложении на левом боку. Иррадиация отмечается только
при атипичном расположении отростка. Часто отмечается
тошнота, одно или двукратная рвота съеденной пищей,
не приносящая облегчения. Иногда отмечается задержка
стула и газов, снижение аппетита.
Общее состояние страдает при деструктивных формах
острого аппендицита. Чаще общее состояние удовлетвори
тельное. Температура субфебрильная, умеренная тахи
кардия.
Язык влажный или суховат. Живот правильной фор
мы; может быть легкая асимметрия за счет мышечного
напряжения в правой подвздошной области. В дыхании
участвует, не вздут. Кишечная перистальтика выслуши
вается. При перкуссии по Раздольскому определяется
максимальная болезненность в правой подвздошной об
ласти. Здесь же определяются легкое мышечное напря
жение и болезненность при пальпации. Симптомы, харак
терные для острого аппендицита, — в приложении № 2.
Необходимо дифференцировать с правосторонней почеч
ной коликой, острым холециститом, прикрытой перфора
тивной язвой.
Алгоритм оказания неотложной доврачебной
помощи на догоспитальном этапе
1. Не выпускать пациента из сферы своего внимания.
2. Уложить пациента в анталгическое положение.
3. Приложить холод к животу.
4. Не кормить, не поить, не давать лекарств через рот.
5. Не вводить обезболивающих препаратов.
6. Госпитализировать в хирургическое отделение ме
дицинским транспортом по экстренным показаниям.
132
Острый холецистит (K81.0)
В анамнезе может быть желчнокаменная болезнь, дис
кинезия желчных путей, печеночная колика. Появление
боли в животе часто связано с употреблением жирной,
жареной, пряной пищи. Боль локализуется в правом под
реберье, имеется типичная «верхняя правая» иррадиация
в правое надплечье, плечо, лопатку. Боль ноющая, ино
гда — режущая, интенсивная, постоянная, усиливается
при движениях, кашле, глубоком вдохе.
Возможна рвота трехчетырехкратная, с примесью
желчи. Облегчения не приносит. Может быть задержка
газов или жидкий стул. Иктеричность склер, кожи, по
темнение мочи говорят о развитии механической желту
хи. При деструктивных формах отмечается олигурия.
Общее состояние страдает существенно — от средней
тяжести до тяжелого. Положение вынужденное анталги
ческое. Температура от субфебрильных до фебрильных
цифр, выраженная тахикардия, АД в норме или повыше
но, тахипноэ. Язык суховат или сухой (при деструктив
ных формах). Живот правильной формы, может быть
асимметричен за счет увеличенного желчного пузыря или
мышечного напряжения в правом подреберье, в дыхании
участвует неравномерно, умеренно вздут в верхних отде
лах. Кишечная перистальтика может быть усиленной или
ослабленной. При перкуссии по Раздольскому макси
мальная болезненность — в правом подреберье и при по
колачивании по правой реберной дуге. Перкуторно может
определяться увеличение печеночной тупости. При по
верхностной пальпации определяется выраженное мы
шечное напряжение в правом подреберье; при отсутствии
мышечного напряжения может пальпироваться увели
ченный болезненный желчный пузырь. Симптомы раз
дражения брюшины появляются при вовлечении в воспа
лительный процесс брюшины. При развитии желчного
перитонита определяется притупление над правым боко
вым каналом.
Симптомы, характерные для острого холецистита, —
см. в приложении № 2.
133
Острый холецистит необходимо дифференцировать с
печеночной коликой.
Печеночная колика
Начало
Болевой
синдром
Диспептиче
ский син
дром
Дизуриче
ский син
дром
Общее со
стояние
страдает
Температура
Тахикардия
Язык
Живот
Острый холецистит
Одинаковое
Одинаков
Одинаковое
Одинаков
Одинаков
Одинаков
Может быть темное окра
шивание мочи
Олигурия, темное ок
рашивание мочи
Изза болевого синдрома
Изза болевого синдро
ма и интоксикации
Нормальная
Умеренная
Влажный
Нет мышечного напряже
ния, нет симптомов раз
дражения брюшины
38–39°С
Выраженная
Суховат или сухой
Мышечное напряже
ние, симптомы раздра
жения брюшины
Алгоритм оказания неотложной помощи
при остром холецистите
1. Оценить состояние пациента для определения ле
чебной тактики.
2. Пациента уложить в анталгическое положение.
3. Холод к правому подреберью.
4. Не кормить, не поить.
5. При упорной рвоте — назогастральный зонд.
6. Введение спазмолитических средств (раствор дрота
верина 2% — 1–2 мл в/м).
7. При выраженной интоксикации — контакт с веной,
начать инфузионную терапию с целью дезинтоксикации.
8. Оценить транспортабельность пациента.
9. Госпитализировать в хирургическое отделение ме
дицинским транспортом по экстренным показаниям.
Острый панкреатит (K85)
Острый панкреатит — это острое воспаление подже
лудочной железы, обыкновенно с острым началом, выра
женным болевым синдромом, напряжением мышц живо
134
та, рвотой и последующим вовлечением в процесс различ
ных органов и систем (определение международной кон
ференции в Атланте, посвященной острому панкреатиту,
1992 г.).
Провоцирующие моменты — прием алкоголя, жир
ной, пряной, сладкой пищи в большом количестве, нали
чие желчнокаменной болезни.
Начало внезапное, с появления боли в животе. Боль
локализуется в проекции поджелудочной железы и ирра
диирует в спину и левую лопатку, часто носит опоясы
вающий характер; постоянная, очень сильная, жгучая.
Уменьшается в коленнолоктевом положении и при на
клоне туловища вперед, усиливается в положении на спи
не и при движениях.
Выражен диспептический синдром: ранняя неукроти
мая многократная пенистая рвота, изнуряющая больного.
Рвота может быть с примесью крови. Наблюдаются за
держка газоотделения и отсутствие стула. Самочувствие
прогрессивно ухудшается.
Состояние быстро становится тяжелым. Температура
нормальная или субфебрильная, в начале заболевания на
блюдается брадикардия, затем тахикардия, характерно
значительное снижение АД. Одышка, тахипноэ. Положе
ние пациента вынужденное, анталгическое, отмечается
заторможенность. Кожа бледная, цианоз и отечность ли
ца. Язык сухой, обложен желтым или бурым налетом.
Живот правильной формы или асимметричен за счет
вздутия поперечноободочной кишки. В дыхании участву
ет неравномерно за счет отставания верхних отделов.
При осмотре передней брюшной стенки отмечаются
участки ограниченного «мраморного» цианоза вокруг пуп
ка, в боковых отделах живота и экхимозы вокруг пупка.
При аускультации живота перистальтика ослаблена,
затем исчезает. При перкуссии по Раздольскому макси
мальная болезненность в зоне проекции поджелудочной
железы, высокий тимпанит в верхних отделах живота.
При пальпации — легкое мышечное напряжение в зо
не проекции поджелудочной железы, отсутствует пульса
ция брюшной аорты. При поражении хвоста поджелудоч
135
ной железы определяется болезненность в левом реберно
позвоночном углу. Симптомы, характерные для панкреа
тита (см. приложение № 2).
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Помочь пациенту найти анталгическое положение
(коленнолоктевое или сидя, наклонясь вперед и опираясь
на руки).
2. Холод к верхним отделам живота.
3. Назогастральный зонд для эвакуации желудочного
содержимого (зонд оставить на период транспортировки).
4. Контакт с веной, инфузионная терапия с дезинток
сикационной целью (см. приложение № 2).
5. Препараты, подавляющие ферментативную актив
ность (октреотид 0,01). В качестве слабого ингибитора
может быть использован раствор новокаина 0,25% —
100–150 мл в/в капельно.
6. При нормальном артериальном давлении могут быть
использованы спазмолитики (раствор дротаверина 2% —
1–2 мл или раствор ношпы 2% — 2 мл в/м).
7. Антигистаминные препараты: раствор димедрола
1% — 1 мл, раствор пипольфена 2,5% — 2 мл.
8. Ненаркотические анальгетики.
9. Госпитализация в хирургическое отделение по экс
тренным показаниям медицинским транспортом.
Прободная (перфоративная) язва (К25, К26)
Часто в анамнезе — язвенная болезнь. Начало острое,
внезапное, среди полного благополучия с появления
«кинжальной» боли в животе. Боль локализуется над зо
ной перфорации. Иррадиация зависит от локализации яз
венного дефекта:
• язва двенадцатиперстной кишки и выходного отде
ла желудка — иррадиация в правую ключицу и пра
вую лопатку;
• язва тела желудка — иррадиация в левую ключицу;
• язва задней стенки желудка — иррадиация в пояс
ничную область.
Боль постоянная, усиливается при попытке движений,
глубоком дыхании и кашле. Максимальная интенсив
136
ность боли — 1–2 ч, затем боль уменьшается и даже исче
зает (период «мнимого благополучия»). В дальнейшем бо
ли распространяются по всему животу (перитонит). В на
чале заболевания может быть рвота 1–2 раза, не принося
щая облегчении; часто после рвоты — усиление боли в
животе. Отмечается задержка газов и стула.
Общее состояние пациента быстро становится тяже
лым. Сознание сохранено, развивается заторможенность.
Положение анталгическое — лежит на спине или на боку,
поджав ноги к животу, старается сохранить неподвиж
ность. Кожные покровы бледные, покрыты холодным
липким потом. Брадикардия сменяется тахикардией, от
мечается тенденция к гипотонии. Тахипноэ, дыхание по
верхностное. Язык сухой. Живот неправильной формы
(ладьевидный или доскообразный с видимыми сухожиль
ными перемычками), симметричный, в дыхании не участ
вует. Кишечная перистальтика не выслушивается. При
перкуссии по Раздольскому максимальная болезнен
ность — над зоной перфорации. Перкуторно печеночная
тупость не определяется, может быть притупление в боко
вых отделах живота. При пальпации определяется резкое
мышечное напряжение, болезненность, симптом Щетки
на — Блюмберга резко положителен.
Симптомы, характерные для прободной язвы, см. в
приложении № 2.
Неотложная помощь
1. Покой в анталгическом положении.
2. Декомпрессия желудочнокишечного тракта — на
зогастральный зонд, эвакуация содержимого желудка,
зонд оставить на период транспортировки.
3. Холод на живот.
4. Установить контакт с веной, начать инфузионную
терапию с противошоковой и дезинтоксикационной це
лью.
5. Оценка транспортабельности.
6. Экстренная госпитализация в хирургическое отде
ление медицинским транспортом с продолжающейся ин
фузионной терапией.
137
Ущемленная грыжа (K40–K46)
Заболевание часто связано с подъемом тяжести, каш
лем, натуживанием пациента, имеющего грыжу.
Начало острое, внезапное, с появления боли в области
грыжевого выпячивания. Боль постоянная, может схват
кообразно усиливаться при ущемлении кишечника. Часто
отмечаются тошнота, рвота. Частота рвоты зависит от со
держимого ущемленного грыжевого мешка (см. раздел
«Кишечная непроходимость»).
При ущемлении мочевого пузыря появляется частое,
болезненное мочеиспускание. Общее состояние — от сред
ней тяжести до тяжелого (в зависимости от состояния
ущемленных органов). Положение анталгическое, фикси
рованное. Сознание сохранено. Температура нормальная.
Тахикардия, тенденция к гипертензии. Тахипноэ, дыха
ние поверхностное. Кожа бледная, влажная. Язык сухой.
Живот неправильной формы за счет грыжевого выпячи
вания, асимметричный, в дыхании участвует неравно
мерно. Аускультативно может выслушиваться усиленная
кишечная перистальтика (см. главу «Кишечная непрохо
димость»).
Грыжевое выпячивание плотное, напряженное, болез
ненное, в брюшную полость не вправляется, грыжевые
ворота не определяются, симптом кашлевого толчка от
сутствует.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Пациента уложить.
2. Холод на живот.
3. Не пытаться вправлять грыжу.
4. Не вводить спазмолитиков и обезболивающих
средств.
5. При ущемленной грыже, осложненной кишечной
непроходимостью, — см. тактику главы «Кишечная не
проходимость».
6. При многократной рвоте — назогастральный зонд,
эвакуация желудочного содержимого (зонд оставить на
период транспортировки).
138
7. При явлениях кишечной непроходимости — инфу
зионная терапия.
8. Оценка транспортабельности.
9. Экстренная госпитализация в хирургическое отде
ление медицинским транспортом.
10. Внимание! При самопроизвольном вправлении
грыжи тактика не меняется. В диагнозе указать время
самопроизвольного вправления грыжи.
Кишечная непроходимость (K56)
Синдром, возникающий при нарушении пассажа пи
щи по кишечнику и проявляющийся тяжелыми расстрой
ствами гомеостаза.
Клиника зависит от причины (механическое препят
ствие, нарушение кровоснабжения и иннервации кишеч
ника и т. д.), от уровня непроходимости (высокая, низ
кая), от степени прекращения движения пищи (полная,
частичная непроходимость).
Общим в клинике является:
1. Боль в животе.
2. Рвота.
3. Расстройство дефекации и газоотделения.
4. Нарушение общего состояния.
Механическая кишечная непроходимость
Начало — острое (заворот петель, узлообразование,
инвагинация, спайки) или постепенное (опухоли, копро
стаз). Главное клиническое проявление — боль в животе.
Боли возникают над местом препятствия, интенсивные,
постоянные, максимальные при усилении перистальтики
над местом препятствия. Иррадиация зависит от уровня
непроходимости. Практически у всех пациентов отмеча
ется тошнота и рвота. Частота рвоты и сроки ее возникно
вения зависят от уровня непроходимости (при высокой
непроходимости рвота возникает рано, многократная,
приносит некоторое облегчение; рвотные массы имеют
характерный гнилостный запах — «каловая рвота»; при
низкой кишечной непроходимости рвота возникает позд
но, 1–2кратная, облегчения не приносит). Сроки нару
139
шения дефекации и газоотделения также зависят от уров
ня непроходимости: при высокой кишечной непроходимо
сти может быть 1–2кратный стул и отходят газы, при
низкой кишечной непроходимости в ранние сроки нару
шаются газоотделение и дефекация. Общее состояние бы
стро становится тяжелым изза выраженного болевого
синдрома, обезвоживания (жидкость теряется при рвоте и
сбрасывается в «третье» пространство), нарушений соле
вого баланса и кислотноосновного состояния и нарас
тающей интоксикации. Именно поэтому восстановление
пассажа пищи по кишечнику, т. е. собственно ликвидация
кишечной непроходимости, оказывается недостаточной
для благоприятного исхода лечения. «Чем дольше паци
ент с кишечной непроходимостью живет до операции, тем
меньше у него шансов жить после операции» (Мондор).
Положение больного вынужденное, анталгическое
(коленнолоктевое при завороте тонкого кишечника, уз
лообразовании, завороте сигмы). Характерно периодиче
ски возникающее двигательное возбуждение, связанное с
усилением боли в животе при усилении перистальтики.
Кожа и слизистые бледные. Нарастает заторможенность.
Тахикардия, тенденция к гипотонии. Тахипноэ, дыхание
поверхностное. Язык сухой. Живот чаще неправильной
формы, асимметричный за счет ущемленной грыжи или
раздутых петель кишечника, вздут за счет контурирова
ния раздутых петель кишечника; в дыхании участвует
неравномерно.
Наблюдается видимая перистальтика, совпадающая с
усилением боли в животе. Аускультативно — бурная пе
ристальтика, шум плеска или симптом «падающей кап
ли». При перкуссии по Раздольскому максимальная бо
лезненность — над раздутой приводящей петлей, здесь
же — высокий тимпанит и чередование перкуторного
притупления и тимпанита.
При поверхностной пальпации можно обнаружить
раздутую приводящую петлю или ущемленную грыжу;
при глубокой пальпации выявляется инвагинат, воспали
тельный инфильтрат, опухоль и пр., болезненность при
пальпации; обнаруживается симптом Щеткина — Блюм
140
берга. Симптомы, характерные для кишечной непрохо
димости (см. приложение № 2).
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Помочь пациенту выбрать анталгическое положе
ние.
2. Холод к животу.
3. Назогастральный зонд для эвакуации желудочного
отделяемого, зонд оставить на период транспортировки.
4. Для улучшения гомеостаза: контакт с веной, инфу
зионная терапия с целью дезинтоксикации и улучшения
гомеостаза.
5. Оценка транспортабельности.
6. Симптоматическая терапия (седативные препараты,
ненаркотические анальгетики, антигистаминные и т. д.).
7. Госпитализация пациента в хирургическое отделе
ние по экстренным показаниям с продолжающейся инфу
зионной терапией.
Кишечная инвагинация
Вариант кишечной непроходимости, встречающийся
чаще у детей до 3 лет. Заболевание чаще связано с введе
нием грубого прикорма и переходом на другой тип пита
ния. Начинается остро с появления у ребенка боли в жи
воте. Боль — над зоной инвагинации, сильная, схваткооб
разная, сопровождается 1–2кратной рвотой содержимым
желудка. Рвота приносит некоторое облегчение. Болевой
приступ может длиться 15–20 мин, сопровождается бес
покойством ребенка — психоэмоциональным и двига
тельным («сучит ножками»).
Газы не отходят, дефекация слизью с примесью крови
(«малиновое желе»). Общее состояние ребенка быстро ста
новится тяжелым. Положение активное в межприступ
ный период, беспокойное во время болевого эпизода (пла
чет, «сучит ножками»). В межприступный период споко
ен, играет. Язык сухой. Живот неправильной формы,
асимметричен за счет инвагината (чаще в правой под
вздошной области).
При аускультации отмечается усиление кишечной пе
ристальтики, совпадающее с беспокойством ребенка. При
141
перкуссии по Раздольскому максимальная болезнен
ность — над инвагинатом.
При поверхностной пальпации можно обнаружить ин
вагинат и мышечное напряжение над инвагинатом. Ос
тальные отделы живота мягкие. Симптом Щеткина —
Блюмберга положителен.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Холод на живот.
2. Тонкий назогастральный зонд для декомпрессии
желудочнокишечного тракта.
3. Контакт с веной для дезинтоксикации и улучшения
гомеостаза.
4. Оценка транспортабельности.
5. Госпитализация в детское хирургическое отделение
по экстренным показаниям медицинским транспортом.
Острое нарушение проходимости
мезентериальных сосудов (K55)
Причины нарушения проходимости:
1. Спазм.
2. Тромбоз.
3. Эмболия.
4. Тромбоэмболия.
Причины эмболии:
• пристеночные тромбы в сердце;
• эндокардиты;
• атеросклеротические бляшки в аорте;
• переломы длинных трубчатых костей (жировая эм
болия).
Эмбол нарушает кровоток, в ответ на внезапное нару
шение кровотока развивается спазм, и вокруг эмбола на
чинает образовываться тромб, растущий в оба конца от
эмбола. При острой закупорке брыжеечных сосудов на
ступает ишемия кишечника и начинается усиленная пе
ристальтика. Через 2–4 ч спазм сменяется расслаблением
мускулатуры, и наступает парез кишечника. Жизнеспо
собность кишки сохраняется в течение 4–5 ч. В результате
поражения тканей кишечника начинается экссудация
крови и жидкости в просвет кишки и в брюшную полость,
142
экссудат инфицируется и быстро развивается интоксика
ция. Кроме того, эмбол становится постоянным раздра
жителем артериальных рецепторов и вызывает длитель
ный спазм сосудов. Вследствие этого резко повышается
АД; снижается оно только с развитием интоксикации.
Диагностика на догоспитальном этапе очень сложна.
В анамнезе — заболевание сердечнососудистой систе
мы, нарушения ритма (мерцательная аритмия).
Заболевание начинается остро, с появления боли в жи
воте. Локализация боли — в эпигастрии, вокруг пупка.
Четко очертить болевую зону пациент не может. Боль
жгучая, очень сильная, постоянная, с периодическим
усилением. Определенного анталгического положения
нет, больные мечутся, кричат. Рано появляется много
кратная рвота с примесью крови. В начале заболевания
может быть обильный жидкий стул. С развитием пареза
кишечника отмечается задержка газов и стула.
Состояние быстро становится тяжелым. Кожа бледная
с землистосерым оттенком. Лицо осунувшееся. АД высо
кое, повышается на 60–80 мм рт. ст. выше обычного; вы
раженная тахикардия, пульс нитевидный. Тахипноэ.
Язык влажный. Кишечная перистальтика усилена в на
чале заболевания, затем исчезает. Живот увеличивается в
объеме за счет пареза, в дыхании участвует ограниченно.
При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в
эпигастрии и вокруг пупка. Симптомов раздражения
брюшины нет. В поздние сроки появляется болезненность
во всех отделах живота, определяется жидкость в боковых
отделах, выявляются симптомы раздражения брюшины.
Может быть стул с примесью крови. При ректальном ис
следовании — следы крови на перчатке.
Дифференцировать эмболию брыжеечной артерии не
обходимо с острым панкреатитом и перфорацией полого
органа.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Уложить, успокоить пациента.
2. Холод к животу.
3. Назогастральный зонд, эвакуация желудочного со
держимого; зонд оставить на период транспортировки.
143
4. Контакт с веной, инфузионная терапия с целью де
зинтоксикации.
5. Внутривенное введение спазмолитиков.
6. Гипотензивные препараты.
7. Симптоматическая терапия зависит от клиники (се
дативные и антигистаминные средства, дезагреганты
и пр.).
8. Обезболивающие препараты не вводить!
9. Оценить транспортабельность.
10. Транспортировать по экстренным показаниям в
хирургическое отделение.
Перитонит
Воспаление брюшины, возникающее остро (прободная
язва, разрыв полого органа) или постепенно (воспаление
различных органов брюшной полости).
Диагностика
Начинается с боли в животе. Сначала боль локализует
ся над первичным очагом, постоянная, ноющая, иногда —
режущая или «кинжальная», четко очерченная, постоян
ная, умеренная до сильной. В периоде «мнимого благопо
лучия» боль резко уменьшается или исчезает совсем. По
мере развития перитонита боль становится разлитой по
всему животу, менее интенсивной, без четких границ.
Отмечаются тошнота, многократная рвота застойным
содержимым желудочнокишечного тракта, не принося
щая облегчения; задержка газов и стула.
Прогрессивно нарастает ухудшение самочувствия.
Физикальное обследование
Положение — анталгическое (фиксированное), чаще
на спине с прижатыми к животу ногами; лицо «Гиппокра
та» при разлитом перитоните. Состояние — от средней
тяжести (в I фазе) до тяжелого и крайне тяжелого
(в III фазе). Во II фазе («мнимого благополучия») отмеча
ется улучшение самочувствия, психомоторное возбужде
ние, эйфория; в III фазе — выраженная заторможенность.
Слизистые бледные, кожа с «землистым» оттенком,
влажная. Тургор тканей снижен. Температура от субфеб
рильной до фебрильной. Тахикардия до 120–140 в 1 мин,
144
тенденция к гипотензии. Тахипноэ, дыхание поверхност
ное. Язык сухой, как щетка.
При осмотре: живот правильной формы или асиммет
ричен (за счет мышечного напряжения или какогото об
разования). В I, II фазах — не вздут, в дыхании участвует
ограниченно. В III фазе — резко вздут, в дыхании не уча
ствует. При аускультации — резкое ослабление, затем ис
чезновение перистальтики. При разлитом перитоните —
«шум плеска». При перкуссии — тимпанит, притупление
в боковых отделах живота; может исчезать печеночная
тупость (в I фазе — при прободном перитоните и в III фа
зе — при всех формах).
При пальпации: в I фазе — мышечное напряжение над
первичным очагом; в фазе «мнимого благополучия» мы
шечное напряжение исчезает, при разлитом перитони
те — мышечное напряжение всей передней брюшной
стенки, исчезающее по мере нарастающего вздутия живо
та. Симптом Щеткина — Блюмберга положителен по все
му животу.
При ректальном исследовании определяются нависа
ние и болезненность стенок прямой кишки.
Алгоритм оказания неотложной помощи
при перитоните
1. Анталгическое положение.
2. Холод к животу.
3. Назогастральный зонд, эвакуация содержимого же
лудочнокишечного тракта; оставить зонд на весь период
транспортировки.
4. Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации и
восполнения ОЦК (см. приложение № 2).
5. Оценка транспортабельности.
6. Госпитализация в хирургическое отделение по экс
тренным показаниям медицинским транспортом.
Почечная колика
Симптомокомплекс, возникающий при нарушении от
тока мочи.
145
Причины: камни в мочевых путях; спазм мочевых пу
тей; закупорка мочевых путей сгустком крови, гноя или
слизи.
Клиника
Начало — острое, может быть связано с физическим
напряжением, потерей жидкости (обильное потоотделе
ние), тряской ездой (при мочекаменной болезни), приемом
острой и пряной пищи, холодовым спазмом. Боль очень
сильная, ноющая, чаще — режущая, постоянная с перио
дическим усилением. Локализация боли зависит от уров
ня препятствия:
• при блоке на уровне почки в в/3 мочевых путей — в
поясничной области;
• при блоке в с/3 мочеточника — в боковых отделах
живота;
• при блоке в н/3 мочеточника — в подвздошной и
паховоподвздошной области.
Типичная иррадиация — в поясничную область, боко
вые области живота, паховую область, передневнутрен
нюю поверхность верхней трети бедра, мошонку, половые
губы.
Практически всегда есть частое, болезненное мочеис
пускание малыми порциями и примесь крови в моче; час
то тошнота, 1–2кратная рвота съеденной пищей, не при
носящая облегчения.
Болевой синдром при почечной колике практически не
отличается от болевого синдрома при «остром животе».
При физикальном обследовании:
1. Несоответствие выраженности болевого синдрома и
объективных данных.
2. Нет вынужденного анталгического положения; па
циент беспокоен, мечется.
3. Тяжесть состояния определяется выраженностью
болевого синдрома.
4. Показатели гемодинамики и дыхания не отклоня
ются существенно от нормы.
5. Язык влажный.
146
6. Живот мягкий, мышечного напряжения нет, болез
ненность по ходу мочевых путей. Симптомов раздражения
брюшины нет.
Алгоритм оказания неотложной помощи
при почечной колике
1. Тепло к поясничной области.
2. Уроспазмолитики: цистенал или пинабин 16–20 ка
пель на сахар.
3. Через 5–7 мин — в/в введение анальгетиков, спаз
молитиков или препаратов комплексного действия:
• баралгин 5 мл, спазган 5 мл, максиган 5 мл, триган,
фортрал 30–90 мг, анальгин 50% — 2–4 мл;
• литические коктейли, состоящие из анальгетика,
спазмолитика, седативного препарата: например:
анальгин 50% — 2 мл, платифиллин 0,2% — 1 мл,
димедрол 1% — 1 мл.
При стойком болевом синдроме применяются нарко
тические анальгетики: раствор промедола 2% — 1 мл, ом
нопона 2% — 1 мл, морфина 1% — 1 мл или смесь: проме
дол 2% — 1 мл, атропина сульфат 0,1% — 1 мл, сибазон
1 мл.
Использование анальгетиков допустимо лишь при от
сутствии признаков «острого живота».
Тактика на догоспитальном этапе
1. После купирования колики, возникшей впервые, —
госпитализировать для диагностики.
2. Очередной болевой приступ при уточненном диагно
зе — рекомендовать амбулаторную консультацию уролога.
3. Если болевой синдром купировать не удалось — гос
питализировать пациента с диагнозом «некупирующаяся
почечная колика» с точным перечислением всех прове
денных лечебных мероприятий в урологическое или хи
рургическое отделение.
Печеночная колика
Симптомокомплекс, возникающий при нарушении от
тока желчи.
В анамнезе желчнокаменная болезнь или дискенезия.
147
Провоцирующие факторы: употребление жирной, жа
реной, пряной пищи, тряская езда. Начало острое с боли
в правом подреберье или эпигастрии, режущей или ною
щей. Боль постоянная с периодическим усилением.
Характерна типичная «правая верхняя» иррадиация
(в правую лопатку, плечо, надплечье). Боль усиливается
при движениях, кашле, глубоком дыхании. Возможна
рвота 1–2кратная, иногда — с примесью желчи.
Дифференциальную диагностику печеночной колики
и острого холецистита смотри в разделе «Острый холеци
стит».
Алгоритм оказания неотложной помощи
при печеночной колике
1. Голод.
2. Тепло на поясничную область.
3. Спазмолитики:
• нитроглицерин 1 таб. под язык;
• ношпа 2% — 2–4 мл или дротаверин в 500 мл 5%
растворе глюкозы.
4. Анальгетики: анальгин 50% — 2–4 мл; баралгин
5 мл; спазган 5 мл; фортрал 30–90 мг; трамал 2 мл
(в/в или в/м).
5. При некупирующемся болевом синдроме и призна
ках механической желтухи — экстренная госпитализация
в хирургическое отделение.
148
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
В ГИНЕКОЛОГИИ И АКУШЕРСТВЕ
Воспалительные заболевания нижних отделов жен
ских половых органов:
• вульвит;
• бартолинит;
• кольпит;
• эндоцервицит;
• цервицит;
• абсцесс бартолиниевой железы.
Медицинской эвакуации подлежит абсцесс большой
железы преддверия влагалища. При необходимости про
водится симптоматическая терапия (метамизол натрия
1000 мг, дифенгидрамин 10 мг).
Воспалительные заболевания верхних отделов жен
ских половых органов (N71–N73):
• эндометрит;
• метроэндометрит;
• сальпингоофорит;
• пельвиоперитонит;
• параметрит.
Медицинская эвакуация показана при симптомах
«острого живота» и кровянистых выделениях из половых
путей.
Лечение на догоспитальном этапе проводится при
наличии признаков перитонита и/или при синдроме сис
темного воспалительного ответа (ССВО) — алгоритм «Ин
фекционнотоксический шок».
Острый аднексит (N70)
В анамнезе: воспалительные заболевания придатков в
прошлом, гнойные бели, переохлаждение, беспорядочные
половые связи.
Боль острая, внизу живота, иррадиация в паховую об
ласть, внутреннюю сторону бедра, поясницу, задний про
ход. Рвота возникает в позднем периоде. Стул не изменен,
может быть болезненность при дефекации. Общее состоя
149
ние удовлетворительное, тахикардия. Постепенное повы
шение температуры тела.
Сухой язык при развитии перитонита. Живот мягкий,
умеренно напряжен в нижних отделах. Положительный
симптом Щеткина — Блюмберга.
Тактика фельдшера: госпитализация в гинекологиче
ское отделение.
Апоплексия яичников (N70)
Клиника: боль острая, постоянная; начало внезапное,
острое; имеется четкая связь с менструацией; локализа
ция в нижние отделы живота; иррадиация в ноги, наруж
ные половые органы, прямую кишку, крестец.
Могут быть рвота, стул и газы без изменений. Живот
напряжен, болезненный на стороне поражения; симптом
Щеткина — Блюмберга положительный в нижних отде
лах живота. Напряжение брюшных мышц на стороне по
ражения. Общее состояние тяжелое. Тахикардия. Темпе
ратура тела в норме.
Тактика фельдшера: госпитализация в гинекологиче
ское отделение.
Угроза прерывания беременности
на сроках гестации до 22 недель (О20)
Самопроизвольный аборт (выкидыш): угрожающий
выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, свер
шившийся выкидыш.
Клинические проявления: задержка или нетипичный
характер предыдущей менструации; положительный тест
на ХГЧ; наличие прочих вероятных признаков беремен
ности.
Боли внизу живота и пояснице тянущего и/или схват
кообразного характера; кровянистые выделения из влага
лища различной интенсивности — от скудных до обиль
ных; при обильном кровотечении возможно развитие ге
моррагического шока.
Лечение на догоспитальном этапе: с токолитической
и седативной целью — магния сульфат 25% — 10 мл в/в,
дротаверин 2% — 2 мл в/м.
150
При наличии кровянистых выделений — этамзилат
4,0 (1000 мг) в/м и/или транексам 5,0 мл в/в.
При наличии обильных кровянистых выделений с
признаками нарушения гемодинамики: катетеризация
двух кубитальных вен, инфузионная терапия.
При интенсивном болевом синдроме: метамизол на
трия 1000 мг в/в, в/м.
При развитии симптомов геморрагического шока —
протокол «Геморрагический шок».
Медицинская эвакуация:
• при отсутствии выраженного болевого синдрома и
кровотечения — доставка до машины самостоятель
но;
• при наличии выраженного болевого синдрома, при
знаков наружного кровотечения, гемодинамических
нарушениях — доставка пациентки до машины ле
жа на носилках, контроль ФЖВО в пути.
Внематочная (эктопическая)
беременность (ЭБ) (O00)
Имплантация оплодотворенного яйца вне полости
матки. Прерывание внематочной беременности может
происходить по типу трубного аборта или по типу разрыва
плодовместилища (чаще — маточной трубы); чаще всего
наступает при 6–8 нед. беременности.
Общие признаки: задержка или нетипичный характер
предыдущей менструации; положительный тест на ХГЧ;
наличие прочих вероятных признаков беременности.
Прогрессирующая ЭБ
Начинается не остро, волнообразно, с появления тя
нущих болей внизу живота. Боли умеренные, иррадииру
ют в прямую кишку, крестец, внутреннюю поверхность
бедра.
Живот правильной формы, в дыхании участвует. Пе
ристальтика сохранена. При пальпации живот мягкий,
слегка болезненный над лоном и в паховоподвздошной
области на стороне поражения. Симптомов раздражения
брюшины нет. При влагалищном исследовании: темные
дегтеобразные выделения; пальпируются увеличенные,
151
болезненные, без четких контуров придатки с одной сто
роны и увеличенная мягкая матка. Пальпация заднего
свода болезненна.
Медицинская эвакуация: транспортировка в сидячем
положении, контроль ФЖВО в пути.
Нарушенная ЭБ
Начинается очень остро среди полного здоровья (раз
рыв трубы) или постепенное нарастание клиники при
трубном аборте, но чаще после задержки менструаций.
Появляется резкая боль в нижних отделах живота, посто
янная, усиливающаяся при движениях. Характерна ир
радиация в прямую кишку и крестец, могут быть тенез
мы. Часто в момент возникновения боли развивается об
морок. В дальнейшем развивается клиника внутрибрюш
ного кровотечения.
Состояние ухудшается по мере нарастания кровопоте
ри. Кожа и слизистые бледные, спадение подъязычных
вен. Тахикардия, тахипноэ, при значительной кровопоте
ре — снижение АД. Язык влажный. Живот правильной
формы, в дыхании участвует. Положительный френикус –
симптом. Кишечная перистальтика ослаблена.
При перкуссии определяется свободная жидкость в
боковых отделах. При пальпации живот мягкий, болез
ненный в нижних отделах. Особенность — отсутствие
мышечного напряжения при выраженных симптомах
раздражения брюшины. При влагалищном исследова
нии — уплощение или нависание заднего свода и резкая
его болезненность. Кровотечения из влагалища нет. При
ректальном исследовании: нависание стенок прямой
кишки.
Лечение на догоспитальном этапе: уложить пациентку
в соответствии с индексом Алговера. Не кормить, не поить.
Холод на живот. Катетеризация кубитальных вен. Оценить
необходимость возмещения кровопотери, выбрать опти
мальную инфузионную среду и технологию введения (гид
роксиэтилкрахмал 6% или 10% — 500–1000 мл; натрия
хлорида раствор 0,9% — 400 мл. Гемостатические средства
(этамзилат 12,5% — 4 мл) в/м или в/в. При профузном ма
точном кровотечении: прижатие брюшного отдела аорты
152
к позвоночнику кулаком слева от пупка. При развитии ге
моррагического шока действия по протоколу «Геморраги
ческий шок».
Медицинская эвакуация: оценить транспортабель
ность пациентки. Госпитализировать лежа на носилках в
отделение хирургического профиля (гинекологическое,
хирургическое). Мониторинг витальных функций в пути.
Преэклампсия (О14.0)
Преэклампсия — это тяжелое осложнение беременно
сти и родов, проявляющееся отечнонефротическим и ги
пертензивным симптомокомплексом, поражением нерв
ной системы вплоть до развития судорожного синдрома:
• патологическая прибавка в весе — более 400 г за
1 нед. (скрытые и/или явные отеки);
• повышение АД (систолическое на 30, диастоличе
ское на 15 и выше мм рт. ст. по сравнению с исход
ным до беременности);
• протеинурия.
Измерение АД проводится на обеих руках!
Тяжелая преэклампсия (O14.1) — критическое, но об
ратимое состояние, предшествующее самой тяжелой фор
ме преэклампсии — эклампсии. Клинически проявляется
генерализованными отеками, протеинурией больше 1,0
промилле, САД 170 мм рт. ст. и выше, ДАД 110 мм рт. ст.
и выше, срок беременности, при котором впервые была
выявлена преэклампсия, 24–30 нед., отставание и гипо
трофия плода (отставание в развитии на 3 нед. и более),
проявление фоновых заболеваний до и во время беремен
ности.
Эклампсия (О15) — характеризуется тяжелым отеком
мозга, высокой внутричерепной гипертензией, срывом
ауторегуляции и нарушением мозгового кровообращения,
ишемическими и геморрагическими повреждениями
структур мозга.
Лечение на догоспитальном этапе:
• информирование оперативного отдела о принятии
решения по прибытию бригады АиР;
• респираторная поддержкаингаляция 50% О2;
153
• гипотензивная терапия: пропранолол 10 мг под
язык или клонидин 0,15 мг (внутрь) или клонидин
0,05–0,1 мг в 10–20 мл изотонического раствора
в/в;
• инфузионная терапия (мафусол 400 мл или трисоль
400–500 мл; декстраны (реополиглюкин) 400 мл в/в
капельно.
Дротаверин 40 мг в/в.
• Профилактика гипоксии плода: аскорбиновая ки
слота 150 мг в 20 мл 40% раствора глюкозы в/в.
При отсутствии эффекта: фуросемид 20–80 мг (во
время инфузионной терапии).
Аминофиллин 240 мг на 10 мл изотонического раство
ра в/в (в конце инфузии).
При отсутствии эффекта от терапии: нейролепта
нальгезия (в/в) — диазепам 10 мг + дифенгидрамин 20 мг +
+ дроперидол 5 мг + фентанил 0,05 мг.
Медицинская эвакуация при тяжелой преэклампсии и
эклампсии — на носилках.
Алгоритм действий при родах
1. Уточнить срок беременности.
2. При недоношенной беременности (22–36 нед.) и до
ношенной (37 нед. и более):
• имеются признаки кровотечения из родовых путей и
гиповолемического шока — действия по алгоритму
«Гиповолемический шок»);
• имеется гипертензия беременных (при САД более
140 мм рт. ст.), признаки тяжелой преэклампсии,
эклампсии, в/в ввести: диазепам 1–2 мл 0,5% рас
твора; дроперидол 2 мл 0,25% раствора, магния
сульфат 25% 20 мл. Информировать ближайший
стационар о готовности приема тяжелой беремен
ной;
• при родовой деятельности и схватках через 10–
15 мин, отхождении околоплодных вод, экстрагени
тальной патологии — доставка в стационар;
• при признаках II периода родов (предлежащая часть
плода в полости таза, на тазовом дне, врезывается,
154
прорезывается), потуги 1–2 мин через 50–60 с: за
вершение родов на месте прибытия.
Оказание пособия
1. Головное предлежание: выведение головки вне по
туги, выделение заднего и переднего плечиков, выведение
туловища за подмышечные впадины плода, удалить слизь
из носоглотки.
2. При рождении ребенка наложить два зажима на пу
повину на расстоянии 8–10 см и 15–20 см от пупочного
кольца. Пуповину пересечь ножницами между зажимами,
предварительно обработав место пересечения 5% спирто
вым раствором йода.
При III периоде родов вывести мочу катетером, ро
дильницу вместе с родившимся последом доставить в
акушерский стационар. Определить пульс, АД и контро
лировать во время транспортировки.
Кровотечение в послеродовом периоде (Q72)
Ранний послеродовой период (2 ч после родов), крово
потеря более 350 мл: определение АД, пульса.
Послед отделился и матка мягкая, расслабленная —
в/в окситоцин 5–10 ЕД в 250–500 мл 0,9% раствора хло
рида натрия;
Поздний послеродовый период (от 2 ч после родов до
42 дн.):
• послед не отделился, но есть признаки отделения
(при надавливании над лоном наружный отрезок
пуповины не втягивается) или нет признаков отде
ления более 30 мин и есть признаки наружного кро
вотечения: вывести мочу катетером; окситоцин 5–
10 ЕД в 250–500 мл;
• 0,9% раствора хлорида натрия в/в, в/м; выделение
последа наружными приемами, если нет эффекта —
ручное отделение.
Признаки гиповолемического шока — действия по ал
горитму «Гиповолемический шок», предупредить бли
жайший стационар о поступлении тяжелой родильницы.
Нет наружного кровотечения и признаков гиповоле
мического шока — доставка в стационар по профилю.
155
Выпадение пуповины и мелких частей плода
Клинические проявления: наличие мелких частей
плода, петель пуповины во влагалище или вне половых
путей при излитии вод и начинающихся родах.
Лечебные мероприятия: закрыть выпавшие части сте
рильной простыней или пеленкой, для профилактики ги
поксии плода в/в ввести аскорбиновую кислоту 150 мг в
20 мл 40% глюкозы.
При выпадении петель пуповины: рукой в стерильной
перчатке, введенной во влагалище, оттолкнуть головку от
входа в таз, удерживая в таком положении во время
транспортировки (устраняется пережатие пуповины).
Медицинская эвакуация в акушерский стационар на
носилках на левом боку.
156
СИНДРОМ «ТРАВМАТИЧЕСКИЕ
ПОВРЕЖДЕНИЯ»
Ожоги
Ожоги — патологические изменения в органах и тка
нях, возникающие под действием повреждающих факто
ров внешней среды (термических, химических, радиаци
онных, электрического тока и пр.).
Вся работа по диагностике и оказанию неотложной
доврачебной помощи начинается на месте происшест
вия!
Термические ожоги возникают под действием высоких
температур.
Задачи оказания неотложной медицинской помощи
при термическом ожоге:
1. Прекратить действие травмирующего фактора (вы
сокой температуры) — погасить пламя, удалить горячий
предмет, прекратить доступ воздуха к очагу возгорания
и т. д.
2. Оценить выраженность болевого синдрома.
3. Определить глубину ожога (т. е. степень ожога).
4. Определить площадь ожога.
5. Оценить тяжесть ожога (глубина + площадь + лока
лизация + пол + возраст + преморбидный фон).
6. Выявить наличие общих проявлений (т. е. клинику
ожогового шока).
7. Выделить ведущий синдром.
8. Оказать неотложную медицинскую помощь (объем
неотложной помощи и порядок ее оказания определяются
ведущим синдромом).
9. Оценить эффективность оказанной помощи.
10. Оценить транспортабельность пациента.
11. Выбрать оптимальный вариант транспортировки и
ее медикаментозное обеспечение.
Для определения степени ожога следует осмотреть
ожоговую поверхность и оценить чувствительность.
157
1"я степень — яркая гиперемия ожоговой поверхно
сти, отек, жгучая боль.
2"я степень — на фоне яркой гиперемии появляются
тугие пузыри, увеличивающиеся в размерах, заполнен
ные прозрачным желтоватым содержимым. (Крыша
пузыря — погибший эпидермис, дно пузыря — живая
дерма, чувствительность дна сохранена; содержимое пу
зыря — плазма.)
3"я степень — на фоне яркой гиперемии имеется уча
сток молочнобелого или кремового окрашивания, чувст
вительность отсутствует (зона нарушения кровообраще
ния и иннервации). Возможен другой вариант — толсто
стенный пузырь, чувствительность дна пузыря отсутству
ет. Это зона будущего некроза.
4"я степень — обугливание тканей (некроз тканей в
момент получения ожоговой травмы).
Определение площади ожога
На месте происшествия площадь ожога можно опреде
лить, используя:
• правило ладони (способ Теннисона — Руслаки);
• правило «девяток» (способ Уоллеса);
• чаще — их комбинацию.
Правило ладони: площадь ладони (не кисти!) человека
составляет 1–1,2% площади его тела (зависит от консти
туции).
Правило «девяток»:
• голова и шея — 9%;
• передняя поверхность туловища — 9% × 2 (18%);
• задняя поверхность туловища — 9% × 2 (18%);
• верхние конечности — по 9% (т. е. 18%);
• нижние конечности — по 9% × 2 (т. е. 18% × 2 =
= 36%);
• промежность — 1%.
Всего: 9% × 11 = 99% + 1% = 100%
! Для детей существует особое правило Уоллеса.
158
До 1 года
1–5 лет
6–14 лет
Старше 14 лет
Определение тяжести ожога
Прежде всего, тяжесть клинических проявлений ожо
га определяется сочетанием глубины (степени) и площади
ожога.
Ожог 1й степени:
• до 50% —нешокогенная травма;
• более 50% — шокогенная травма;
• более 70% — прямая угроза жизни пострадав
шего.
Ожог 2й степени:
• до 15–20% — нешокогенная травма;
• от 15 до 30% — шокогенная травма;
159
• более 30% — непосредственная угроза жизни паци
ента.
Ожог 3я степени:
• развитие шока возможно при площади 5–10% (в за
висимости от локализации);
• прямая угроза жизни пациента — при площади 15–
20%.
Ожог 4я степени:
• 3–5% — угроза развития шока;
• 5–10% — непосредственная угроза жизни постра
давшего.
На тяжесть клинических проявлений влияют локали
зация ожога (тяжело переносятся ожоги шокогенных зон,
ожоги дыхательных путей), пол и возраст пострадавшего
(хуже переносят ожоги старики и дети).
Общие проявления при ожоге, прежде всего, связаны
с развитием ожогового шока.
Симптомы ожогового шока:
1. В ранние сроки после травмы — психомоторное и
речевое возбуждение, снижение критики к своего состоя
ния, поведение неадекватно ситуации, болевые ощущения
снижены; позже развивается угнетение сознания вплоть
до выключения.
2. Тахикардия, уменьшение наполнения пульса, АД
долго остается стабильным, что отличает ожоговый шок
от других вариантов шока. Снижение АД при ожоговом
шоке — неблагоприятный диагностический признак.
3. Тахипноэ, дыхание поверхностное, нарастающие
признаки гипоксии (акроцианоз, мышечные подергива
ния, мраморность кожи рук и ног).
4. Отмечаются чувство голода, жажда, не утоляемая
приемом жидкости.
5. Неповрежденная кожа бледная, холодная на ощупь,
может быть озноб.
6. Тошнота, рвота, задержка стула и газов.
7. Моча насыщенная, темная, бурого или черного цве
та, может приобретать запах гари. Развивается олигурия
(менее 20 мл мочи в час).
160
Внимание! Ожоги дыхательных путей следует рас
сматривать как шокогенную травму.
Признаки ожога дыхательных путей
1. Получение ожога в закрытом или полузакрытом
помещении.
2. Локализация ожога на лице, шее, грудной клетке.
3. Сажа и опаленные волосы в носу.
4. Признаки ожога твердого и мягкого нёба, задней
стенки глотки, преддверия носа.
5. Жалобы на першение в носоглотке, осиплость или
исчезновение звучности голоса.
6. Одышка, чувство нехватки воздуха, нарастающие
признаки дыхательной недостаточности.
Ожог дыхательных путей увеличивает площадь ожога
на 15–18%.
Ведущий синдром при ожоге:
I степени — болевой, возможно развитие нейрореф
лекторного шока;
II степени — складывается при сочетании болевого
синдрома и синдрома плазмопотери (в пузыри), что ведет
к гиповолемии, гемоконцентрации и ухудшению текуче
сти крови. Это является причиной нарушения микроцир
куляции;
III–IV степени — болевой синдром и интоксикация
продуктами распада тканей.
При ожогах дыхательных путей ведущим является
синдром нарушения внешнего дыхания, ведущий к ги
поксии.
Алгоритм оказания неотложной помощи
при ожогах
1. На месте получения травмы:
• прекратить действие термического агента;
• охладить ожоговую поверхность в течение 15–
20 мин (до онемения);
• произвести медикаментозное купирование болевого
синдрома (при шокогенной травме — в/в введе
ние плазмозамещающих растворов, анальгетиков
наркотического или ненаркотического ряда вместе
с нейролептиками и седативными препаратами;
161
возможно использование ингаляционной анесте
зии).
Если ожог не является шокогенным, путь введения
анальгетиков — любой; выбор их зависит от выраженно
сти болевого синдрома.
Обработка раневой поверхности производится после
обезболивания и охлаждения ожоговой поверхности.
При ожоге I степени повязка не накладывается, II сте
пени — запрещается удалять с раневой поверхности
инородные тела, части обгоревшей одежды, вскрывать
ожоговые пузыри. Кожу вокруг ожоговой поверхности
обработать «кожным» антисептиком, на ожоговую рану
наложить асептическую повязку (лучше всего влажно
высыхающую). Не рекомендуется на догоспитальном эта
пе использовать препараты на жировой основе.
При отсутствии тошноты и рвоты предложить пациен
ту обильное питье (теплый чай, кофе, щелочная вода, мо
локо — 1–1,5 л).
2. В процессе транспортировки (более 1 ч):
• ингаляции кислорода;
• инфузионная терапия;
• симптоматическая терапия;
• щелочное питье.
Шокогенные ожоги и ожоги дыхательных путей гос"
питализировать в отделение интенсивной терапии.
Химические ожоги
Химические ожоги возникают под действием биологи
чески активных веществ.
Биологически активные вещества могут взаимодейст
вовать с тканевыми белками (коагуляция белков с образо
ванием струпа) или с жирами (омыление жиров с образо
ванием влажного некроза).
Влажные некрозы (колликвационные) всегда более
глубокие.
Задачи оказания неотложной медицинской помощи
при химическом ожоге:
1. Прекратить действие травмирующего фактора (био
логически активного вещества).
162
2. Оценить выраженность болевого синдрома.
3. Определить тип ожога (коагуляционный или кол
ликвационный).
4. Выявить наличие общих проявлений.
5. Оценить тяжесть ожога.
6. Оказать неотложную медицинскую помощь (объем
неотложной помощи и порядок ее оказания определяются
типом ожога и ведущим синдромом).
7. Оценить эффективность оказанной помощи и транс
портабельность пациента.
8. Выбрать оптимальный вариант транспортировки и
ее медикаментозное обеспечение.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Удалить одежду, пропитанную химически актив
ным веществом.
2. Сухими стерильными салфетками удалить с кожи
остатки химического вещества, собрать салфетки в чис
тую сухую посуду для дальнейшего исследования.
3. Обмыть пораженный участок холодной проточной
водой (но не под напором!) в течение 15–20 мин. Эффек
тивность обмывания оценивается по исчезновению харак
терного запаха химического вещества или по изменению
цвета лакмусовой бумаги.
4. После обмывания пораженные места можно про
мыть нейтрализующими веществами.
Если природа химического вещества не установлена,
то после обмывания проточной водой нужно наложить
сухую асептическую повязку и холод поверх повязки.
5. Оценить общие проявления действия химически ак
тивного вещества, при необходимости — начать инфузи
онную терапию с целью улучшения кислотноосновного
состояния и детоксикации.
6. Госпитализация в многопрофильный стационар по
экстренным показаниям.
Отморожения
Патологические изменения, возникающие в органах и
тканях под действием низких температур. Возникает «хо
163
лодовой» спазм, ведущий к нарушению артериального
притока к охлажденному участку.
Диагностика отморожений базируется на клинической
картине.
I период — доклинический, дореактивный, скрытый.
Отморожения любой степени выглядят одинаково. Охла
жденный участок бледный, на ощупь — холодный, твер
дый; чувствительность его резко снижена или отсутству
ет. Оценить степень отморожения невозможно.
II период — клинический (явный). После отогревания
охлажденного участка возможно оценить степень отмо
рожения.
I степень — жалобы на умеренную постоянную ною
щую боль. При осмотре: багровый цианоз охлажденного
участка, болезненность при дотрагивании.
II степень — жалобы на умеренную постоянную ною
щую боль в охлажденном участке. При осмотре: на фоне
багрового цианоза появляются дряблые пузыри, запол
ненные прозрачным желтоватым содержимым. Дно пузы
ря розовое, чувствительность сохранена.
III степень — жалобы на умеренную или незначитель
ную ноющую боль в зоне охлаждения. При осмотре: на
фоне багрового цианоза или цианоза появляются дряблые
пузыри, заполненные геморрагическим отделяемым. Дно
пузыря багровогеморрагическое, чувствительность дна
резко снижена.
IV степень — активно предъявляемых жалоб может не
быть. При осмотре: охлажденный участок багровоциано
тичный или цианотичный. Появляются дряблые пузыри,
заполненные фиолетовочерным отделяемым. Дно пузы
ря — фиолетовочерное, чувствительности дна нет.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе прежде
всего зависит от периода отморожений.
Задачи оказания доврачебной помощи:
1. В скрытом периоде отморожений:
• сохранить температуру охлажденного участка (на
ложить термоизолирующую повязку);
• активизировать кровообращение охлажденного уча
стка всеми возможными способами;
164
• перевести пациента в теплое помещение;
• активизировать физическую активность пациента
(лучшими для выработки эндогенного тепла явля
ются диагональные маховые движения — разгиба
ние рука — нога по диагонали);
• горячее (но не слишком!) сладкое питье (чай,
кофе);
• крепкий алкоголь — 30–50 мл;
• общий массаж, кроме охлажденной зоны;
• тепло к крупным сосудам (шея, подмышечная об
ласть, живот, паховоподвздошные области);
• ванны (кроме охлажденных участков);
• анальгетики;
• дезагреганты.
Термоизолирующая повязка находится на охлажден
ном участке до появления признаков восстановления
кровообращения и чувствительности (появление под
повязкой чувства «бегания мурашек», покалывания,
зуда, боли). После появления подобных ощущений
повязку следует снять, оценить степень отморожения,
оказать помощь в соответствии со степенью отмороже
ния (чем раньше появляются признаки восстановле
ния кровообращения, тем лучше прогноз для зажив
ления).
2. В реактивном периоде отморожения.
Симптоматическая терапия определяется клиникой.
Могут быть использованы седативные препараты, аналь
гетики, дезагреганты, спазмолитики и т. д.
I степень: обезболивающие — в зависимости от степе
ни выраженности болевого синдрома.
Местно: повязка согревающая (только для защиты от
низкой температуры), троксевазин (гель) — для улучше
ния венозного и лимфатического оттока.
II степень: обработать кожу вокруг пузырей «кож
ным» антисептиком, пузыри не вскрывать, наложить
асептическую повязку с раствором антисептика, провести
профилактику столбняка.
III степень: аналогично II степени.
165
IV степень: кожу вокруг пузырей обработать «кож
ным» антисептиком, пузыри не вскрывать, наложить
асептическую повязку с 70% этиловым спиртом, АХД —
2000 (все варианты);
Тактика фельдшера:
• I степень — амбулаторное лечение;
• II, III, IV степени — госпитализация.
Раны
Раны — это нарушение целостности мягких тканей.
Операционные раны стерильны, все случайные раны
первично инфицированы.
Общие признаки ран: боль; кровотечение; раневой де
фект.
Выраженность этих признаков зависит от вида раны.
Задачи неотложной доврачебной помощи
при ранениях
1. Оценить клинические особенности раны.
2. Выделить ведущий синдром, провести симптомати
ческую терапию.
3. Уменьшить первичное инфицирование, провести
профилактику столбняка.
4. Предупредить вторичное инфицирование.
5. Восстановить кровообращение в ране.
6. Сопоставить края раны и фиксировать их до зажив
ления.
7. Обеспечить механическую защиту раны.
Оказывая доврачебную медицинскую помощь при ра
нениях, нельзя:
• пытаться определить глубину раны;
• удалять из раны инородные тела (можно удалять
только смыванием);
• накладывать на рану мазевую повязку;
• заклеивать рану наглухо.
Резаная рана
Края раны ровные, раневой дефект небольшой. Рана
обильно кровоточит, так как кровоснабжение краев раны
не нарушено. Прогноз для заживления хороший.
166
Неотложная помощь:
1. Обработать края раны «кожным» антисептиком.
2. Просушить раневую полость стерильным материа
лом.
3. Наложить отдельные узловатые швы на рану кожи
и подкожной клетчатки. Для фиксации краев раны мож
но использовать пластырные стяжки.
4. Наложить на рану асептическую повязку — сухую
или с раствором антисептика.
5. С гемостатической целью можно использовать гемо
статическую губку и давящую повязку.
6. Поверх повязки — холод.
7. После ушивания раны — контрольная перевязка на
3и сутки.
8. При необходимости — иммобилизация.
9. Пациентов после первичного туалета раны без фик
сации краев раны направить к хирургу для ПХО раны.
Рубленая рана
Края раны ровные, раневой дефект небольшой, но глу
бокий. Часто сопровождается повреждением костей.
Неотложная помощь:
Аналогично помощи при резаной ране; необходима
консультация хирурга для исключения повреждения
кости.
Колотая рана
Раневой дефект небольшой, кровотечения из раны
практически нет, но раневой канал длинный, направле
ние его неизвестно. Велика вероятность повреждения глу
боко расположенных органов, сосудов, тканей и проник
новения в серозные полости.
Самый коварный вид ран!
Неотложная помощь:
1. Кожу вокруг раны обработать «кожным» антисеп
тиком.
2. Раневой дефект обработать раствором окислителей
(раствор перекиси водорода 3%, раствор перманганата
калия 0,05–0,1%).
167
3. Наложить асептическую повязку (сухую или с рас
твором антисептика).
4. Холод — поверх повязки.
5. Госпитализировать по экстренным показаниям
пациентов с колотыми ранами следующих локализа
ций:
• колотая рана грудной клетки;
• колотая рана передней брюшной стенки;
• колотая рана зоны расположения крупных сосуди
стонервных пучков;
• колотая рана области крупных суставов.
При других локализациях — контрольный осмотр на
3и сутки.
6. Информировать пациента о возможных осложнени
ях, дать рекомендации.
Рваная рана
Края раны неровные, фестончатые. Частично кровото
чат сильно, другая часть не кровоточит совсем. Большой
раневой дефект, инородные тела в ране. Прогноз для за
живления хороший только при своевременной первичной
хирургической обработке раны.
Неотложная помощь:
1. Края раны обработать «кожным» антисептиком.
2. Раневую полость тщательно обработать раствором
окислителя (раствор перекиси водорода 3%, раствор пер
манганата калия 0,05–0,5%), просушить стерильным ма
териалом.
3. Наложить асептическую повязку (сухую или с рас
твором антисептика).
4. Холод — поверх повязки.
5. При необходимости — иммобилизация, анальге
тики.
6. Экстренная консультация хирурга для проведения
ПХО раны.
Ушибленная рана
Причиняется тяжелым тупым предметом, ткани раз
рушаются при контакте двух тяжелых тупых предметов.
168
Края раны линейные, окружены зоной кровоизлияния.
Раневой дефект обычно небольшой, кровотечение из ра
ны умеренное (кроме ушибленных ран волосистой части
головы).
Неотложная помощь:
1. Края раны обработать «кожным» антисептиком.
2. Раневую полость тщательно обработать раствором
окислителя (раствор перекиси водорода 3%, раствор пер
манганата калия 0,05–0,5%).
3. Наложить асептическую повязку (сухую или с рас
твором антисептика).
4. С гемостатической целью может быть наложена да
вящая повязка.
5. Холод поверх повязки.
6. Контрольная перевязка — на 3и сутки.
Ушивание ушибленной раны не производится (за ис
ключением ушибленной раны головы).
Размозженная рана
Содержит в себе признаки рваной и ушибленной ра
ны — края раны неровные, большой раневой дефект; в
ране имеются обрывки мышц, сгустки крови, инородные
тела. Велика опасность развития анаэробной инфекции и
болевого шока.
Неотложная помощь:
1. Оценить шокогенность травмы, при необходимости
начать противошоковую терапию.
2. Края раны обработать «кожным» антисептиком.
3. Раневую полость тщательно обработать раствором
окислителя (раствор перекиси водорода 3%, раствор пер
манганата калия 0,05–0,5%).
4. Наложить асептическую повязку (сухую или с рас
твором антисептика).
5. При необходимости — иммобилизация.
6. Холод поверх повязки.
7. Оценить транспортабельность пациента.
8. Госпитализировать в хирургическое отделение по
экстренным показаниям медицинским транспортом.
169
Укушенная рана
Главная особенность — загрязнение раны слюной, в
которой, кроме обильной обычной микрофлоры, могут
содержаться возбудители бешенства.
Неотложная помощь:
1. Смыть слюну со всей зоны ослюнения (края раны,
раневая полость, неповрежденные кожа и слизистые) хо
лодной проточной водой, щелочными растворами.
2. Просушить кожу и раневую поверхность стериль
ным материалом.
3. Края раны обработать «кожным» антисептиком.
4. Раневую полость тщательно обработать раствором
окислителя (раствор перекиси водорода 3%, раствор пер
манганата калия 0,05–0,1%).
5. Наложить асептическую повязку (сухую или с рас
твором антисептика).
6. При необходимости — иммобилизация, анальгети
ки, седативная терапия.
7. Холод поверх повязки.
8. Установить наблюдение за «кусателем» в течение
10–14 дн.
9. Пациента направить на экстренную консультацию
рабиолога (хирурга, травматолога) для решения вопроса о
специфической профилактике бешенства.
10. Направить экстренное извещение в ЦСЭН.
Огнестрельная рана
Истинный масштаб повреждения при осмотре огне
стрельной раны установить трудно (раневой канал + зона
раневого некроза + зона молекулярного сотрясения). При
оказании доврачебной неотложной медицинской помощи
на догоспитальном этапе следует рассматривать огне
стрельную травму как шокогенную.
Неотложная помощь:
1. Пациента уложить в анталгическое положение.
2. Установить контакт с веной, начать противошоко
вую инфузионную терапию.
3. Ввести анальгетики в/в.
4. Обработать края раны «кожным» антисептиком.
5. Инородные тела из раны не удалять!
170
6. Наложить асептическую повязку (сухую или влаж
новысыхающую).
7. Холод к повязке.
8. При необходимости — иммобилизация.
9. Оценить транспортабельность пациента.
10. Госпитализация в хирургическое (травматологиче
ское) отделение по экстренным показаниям медицинским
транспортом.
Синдром длительного сдавливания
СДС — это общая реакция организма, обусловлен
ная длительным (более 2–4 ч) сдавливанием мягких
тканей.
Эта реакция — ответ на боль и нарушение микроцир
куляции в тканях, что вызывает ишемию и некроз. Про
дукты распада тканей и бактериальные токсины, посту
пающие из области повреждений и других мест (кишеч
ник), вызывают эндогенную интоксикацию — основной
патогенетический фактор СДС. До освобождения от сдав
ливания эти продукты не могут поступить в общий крово
ток, значительно снижен болевой синдром, и поэтому со
стояние пострадавших остается часто удовлетворитель
ным. После извлечения пострадавшего из завала и пре
кращения сдавливания самочувствие и состояние резко
ухудшаются изза попадания в кровоток большого коли
чества продуктов распада тканей.
Чаще всего повреждаются конечности (до 80%), ниж
ние до 60%. Часто СДС сочетается с другими поврежде
ниями (раны, переломы, ожоги и т. д.).
Клиника
В развитии СДС имеют значение:
• болевая импульсация;
• травматическая токсемия;
• плазмо и кровопотеря;
• сопутствующие повреждения утяжеляют клинику.
В клинике можно выделить три периода.
1. Начальный период (до 3 сут.) — нарастание отека и
сосудистой недостаточности.
171
Пациент жалуется на боль в области травмированной
зоны, слабость, тошноту. В тяжелых случаях — рвота,
сильная головная боль, депрессия или эйфория, наруше
ние восприятия. Кожа бледная, с сероватым оттенком. АД
и ЦВД понижены до 60/30 мм рт. ст., тахикардия, арит
мия, асистолия; возможен отек легких, энцефалопатия
(гиперкалиемия и метаболический ацидоз).
Местно: на коже — ссадины, пузыри с серозным и ге
моррагическим отделяемым. Конечность холодная, кож
ные покровы — цианотичные. Чувствительность и двига
тельные реакции резко снижены или отсутствуют.
В тяжелых случаях развивается мышечная контрактура
конечности.
После устранения сдавливающего фактора быстро раз
вивается плотный субфасциальный отек с отслойкой ко
жи, отчетливо определяются зоны некроза. Развивается
типичная картина шока.
2. Токсический период начинается с ухудшения со
стояния (обычно с 4–5го дня до 2 нед.) в связи с нарас
тающей интоксикацией и развитием ОПН.
Интоксикация — продукты распада + массивное по
ступление в кровь бактериальных токсинов из области
поражения и кишечника (вплоть до развития токсическо
го гепатита и эндотоксинового шока).
ОПН — развивается после попадания в почки миогло
бина и его превращения в кислой среде почечных каналь
цев в нерастворимый солянокислый гематин. Кроме того,
миоглобин вызывает некроз эпителия канальцев.
Жалобы прежние, к ним присоединяются боли в спи
не, поясничной области. Больной заторможен, в тяжелых
случаях — кома. Выраженные отеки, анасарка. Темпера
тура выше 40°С, резко снижается до 35°С при развитии
эндотоксинового шока. Гемодинамика нестабильна, АД
понижается, тахикардия до 140, аритмия.
Могут быть токсический миокардит и отек легких.
Диарея, парез кишечника. Моча становится бурой или
лаковокрасной, олигурия — анурия.
Местно: очаги некроза в местах сдавливания, нагное
ние ран.
172
3. Период поздних осложнений (после 14–15го дня):
• иммунодефицит;
• сепсис;
• атрофия мышц, контрактуры.
Основа лечения: инфузионная терапия.
Принципы лечения СДС
Неотложная помощь на месте происшествия.
1. До освобождения от сдавления:
а) введение анальгетиков;
б) наложение жгута центральнее места сдавления
(жгуты накладываются только до ликвидации сдавле
ния).
2. После освобождения от сдавления:
а) обработка ран, ссадин, наложение асептической по
вязки;
б) тугое бинтование конечности от периферии к центру
(профилактика субфасциального отека);
в) иммобилизация конечности;
г) охлаждение (поверх повязок);
д) инфузионная терапия направлена на борьбу с шоком
и ОПН, улучшение микроциркуляции;
е) противомикробные средства (антибиотики широкого
спектра действия);
ж) антигистаминные препараты;
з) анальгетики;
и) диуретики.
Задачи инфузионной терапии:
• восполнение ОЦК (крово и плазмопотери);
• детоксикация;
• улучшение микроциркуляции;
• компенсация метаболического ацидоза;
• борьба с гиперкалиемией;
• симптоматическая терапия.
После проведенной терапии — оценка транспорта
бельности и транспортировка в специализированное ле
чебное учреждение по экстренным показаниям в собст
венном сопровождении.
173
Переломы
Перелом — нарушение целостности костной ткани.
Переломы могут быть закрытыми и открытыми (т. е. с на
рушением целостности мягких тканей). Особенности от
крытых переломов:
• возможность опасного наружного кровотечения;
• возможность развития инфекционных осложнений
изза первичного инфицирования тканей в зоне пе
релома.
Диагностика переломов. Диагноз основывается на
субъективных признаках (жалобы пациента), подтвер
ждается данными физикального обследования (осмотр,
перкуссия, пальпация, аускультация, специальные прие
мы исследования).
Субъективные признаки перелома:
1. Наличие травматического воздействия или заболе
вание костей.
2. Жалобы пациента на постоянную боль в зоне пере
лома, усиливающуюся при попытке движения; наруше
ние функций; ощущение хруста и скрипа и ненормальной
подвижности в зоне перелома; кровотечение.
Объективные признаки перелома (данные физикаль
ного обследования):
1. Общие абсолютные признаки перелома:
• наличие отломков в ране;
• костная деформация;
• патологическая подвижность;
• костная крепитация;
• болезненность при осевой нагрузке;
• укорочение конечности;
• искривление оси конечности.
2. Частные абсолютные признаки переломов:
• симптом иррадиации;
• симптом «прилипшей пятки»;
• симптом «ступеньки»;
• локальная болезненность при перкуссии поверхно
стнорасположенных костных фрагментов;
• симптомы Гютера, Маркса и т. д.
174
Для установления диагноза перелома достаточно обна
ружить один абсолютный признак перелома.
Относительные признаки перелома:
• болезненность при пальпации в зоне перелома;
• следы травмы (рана, кровоизлияние, гематома,
отек);
• резкое ограничение активных движений изза бо
лезненности, пассивные — менее болезненны.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Оценка шокогенности травмы.
2. Введение обезболивающих препаратов.
При шокогенных переломах — внутривенно: раствор
анальгина 50% — 2 мл; димедрола 1% — 1 мл, промедола
2% — 1 мл или омнопона 1% — 1 мл или фортрала 30–
90 мг внутривенно или внутримышечно; долак 30–90 мг
внутримышечно.
В прочих случаях анальгетики могут вводиться внут
римышечно или перорально.
3. При открытом переломе — наложить асептическую
повязку, остановить кровотечение. Нельзя пытаться уда
лить костные отломки или инородные тела из раны.
4. Создать неподвижность поврежденной конечности
наложением стандартной или импровизированной шины.
5. Приложить холод к зоне повреждения.
6. Оценить транспортабельность больного.
7. Транспортировать пострадавшего для консультации
хирурга (травматолога) как можно оперативнее.
Осложнения переломов
1. Травматическая болезнь (острый период — травма
тический и геморрагический шок, острая дыхательная
недостаточность, ранний токсикоз и пр.).
2. Повреждения внутренних органов:
• перелом костей черепа — травма головного мозга;
• перелом позвоночника — травма спинного мозга;
• переломы грудной клетки — травма легких, сердца;
• переломы 11го и 12го ребер, 1го и 2го пояснич
ных позвонков — повреждения почек;
175
• переломы костей таза — травмы кишечника, моче
вого пузыря, уретры и т. д.).
3. Повреждения крупных сосудов, нервов, сухожилий,
мышц в зоне перелома.
4. Развитие гнойновоспалительных заболеваний в зо
не перелома (особенно при открытом переломе).
Вывих
Вывих — смещение суставных поверхностей относи
тельно друг друга.
Вывих может быть закрытым и открытым, полным и
неполным.
Диагностика вывиха
1. Жалобы больного на сильную постоянную боль в зо
не повреждения, отсутствие движений в поврежденном
суставе.
2. Данные физикального обследования.
Абсолютные признаки вывиха:
• асимметрия суставов;
• отсутствие суставной головки в «типичном» месте,
обнаружение её в «атипичном» месте;
• отсутствие активных и пассивных движений в сус
таве;
• фиксация конечности в вынужденном положе
нии(симптом пружинистой фиксации);
• удлинение конечности;
• симптом «клавиши».
Относительные признаки вывиха:
• боль и болезненность при пальпации;
• следы травмы (раны, кровотечения, отеки);
• нарушения функции конечности.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Оценить шокогенность травмы.
2. Ввести обезболивающие препараты внутривенно
или внутримышечно.
3. Обездвижить поврежденный сустав (произвести
транспортную иммобилизацию).
4. Холод к зоне повреждения.
176
5. Транспортировать пострадавшего для вправления
вывиха как можно оперативнее.
Не пытаться самотоятельно вправить вывих!
Сочетанные, множественные
и комбинированные травмы (политравма)
Изолированная травма — повреждение одного сег
мента конечности или повреждение одного органа.
Сочетанная травма — повреждение двух и более ана
томических областей тела в различных сочетаниях (голо
ва, шея, грудь, живот, позвоночник, таз, конечности).
Множественная травма — повреждение двух и более
сегментов конечности или повреждение двух и более орга
нов в одной анатомической области.
Комбинированная травма — это повреждения при од
новременном воздействии двух или более травмирующих
факторов различной природы — механического, термиче
ского, химического, радиационного и др.
Основные синдромы
1. Острая кровопотеря в сочетании с шоком.
2. Выраженность зависит от объёма (калибр повреж
дённого сосуда, количество излившейся крови, уровень
кровяного давления), времени, прошедшего с момента
травмы.
3. Кровотечения по темпу разделяют на:
• профузные (свыше 100 мл/мин);
• сильные (свыше 50 мл/мин);
• умеренные (30–50 мл/мин).
Профузные кровотечения приводят к смерти на месте
происшествия в течение нескольких минут и практически
не поддаются купированию. Их причина: повреждение
аорты и крупных артерий и вен. Пострадавшие с умерен
ным и малым кровотечением составляют основную группу
больных с сочетанной травмой, сопровождающейся клас
сическим травматическим шоком.
Обязательные симптомы травматического шока —
снижение артериального и венозного давления, тахикар
дия. Все остальные симптомы — ответ организма на гипо
волемию. Чем выше темпы кровотечения, тем меньше вы
177
ражены приспособительные компенсаторные реакции или
они не успевают развиться вовсе. Так, эректильная фаза
шока проявляется только при умеренном и малом темпе
кровотечения до того момента, когда кровопотеря достиг
нет 700–800 мл, после чего начинается прогрессивное па
дение АД.
По уровню систолического артериального давления и
частоты сердечных сокращений можно примерно опреде
лить общую кровопотерю:
Шоковый индекс Алговера — Грубера (ШИАГ) = Рls / АД
систолическое
ЧСС
Систолическое АД
ШИАГ
Объем кровопо
тери
Норма
I степень
II степень
III степень
60
120
0,5
100
100
1
120
60
1,5
>120
<60
>1,5
0,5–1 л
1–1,5 л
1,5–2 л
>2л
Мозговая кома — основное проявление повреждения
головного мозга. О степени угнетения сознания принято
судить по шкале Глазго.
Острая дыхательная недостаточность — основное
нарушение при сочетанной травме груди, а также у по
страдавших VI группы (см. ниже). Причины ОДН —
нарушения проходимости дыхательных путей, компрес
сия одного или обоих лёгких вследствие пневмоторакса,
нарушение экскурсии грудной клетки (механизма дыха
ния) вследствие переломов рёбер по нескольким линиям
с формированием свободного клапана (флотирующая
грудь).
Апноэ и обструкция дыхательных путей рвотными
массами и кровью чаще всего происходят у пострадав
ших с ведущей ЧМТ. При ведущей травме груди об
струкция возникает при внутренних разрывах лёгких с
лёгочным кровотечением, разрывах крупных бронхов,
закупоренных мокротой. Основной симптом этой патоло
гии — сегментарный, долевой или тотальный ателектаз
лёгкого.
178
Диагноз предусматривает следующие разделы:
• ведущее (доминирующее) повреждение — повреж
дение, опасное для жизни, которое без лечения
смертельно, а при лечении даёт летальность более
20%;
• менее тяжёлые повреждения — неопасные для жиз
ни, но требующие стационарного лечения;
• прочие повреждения — травмы, требующие амбула
торного лечения;
• осложнения травматического и нетравматического
генеза;
• сопутствующие серьёзные заболевания;
• степень шока.
При ориентации на ведущее повреждение все виды со
четанных травм могут быть отнесены к 7 группам.
1го группа — сочетанная ЧМТ: тяжёлая ЧМТ; ушиб
мозга с переломом костей свода и основания черепа или
без таковых, сопровождающийся коматозным состоянием
или грубыми очаговыми нарушениями, внутричерепная
гематома, тяжёлая челюстнолицевая травма с поврежде
нием основания черепа.
2го группа — сочетанная травма спинного мозга:
травма позвоночника с нарушением проводимости спин
ного мозга, тетраплегией или параплегией.
3го группа — сочетанная травма груди: повреждения
сердца, аорты; обширные разрывы лёгких с кровотечени
ем, напряжённым пневмотораксом; флотирующая грудь;
двусторонний или односторонний большой гемоторакс;
травматический открытый пневмоторакс; травматическая
асфиксия тяжёлой степени.
4го группа — сочетанная травма живота и органов за
брюшинного пространства: разрывы паренхиматозных
органов живота, брыжейки с кровотечением в брюшную
полость; разрывы полых органов живота; внутренние и
наружные разрывы почек с кровотечением.
5го группа — сочетанная травма опорнодвига
тельного аппарата: синдром длительного раздавливания;
отрывы бедра, голени, плеча; переломы крупных сегмен
тов конечностей с повреждением магистральных сосудов;
179
переломы костей таза с повреждением переднего и заднего
полукольца; переломы двух и более сегментов конечно
стей; скальпирование кожи на площади более 20% по
верхности тела.
6го группа — сочетанная травма двух и более полостей
(анатомических областей): сочетание ведущих поврежде
ний головного и спинного мозга, груди и живота, опорно
двигательной системы в различных вариантах.
7го группа — сочетанная травма без ведущего повре
ждения.
Если имеется повреждение несколькими ранящими
орудиями, то к диагнозу механических травм добавляют
травму, нанесённую другими факторами (например, ожог
грудной стенки площадью 6% и т. п.).
Часто встречающиеся ошибки
1. Недостаточная диагностика жизнеугрожающих со
стояний (комы, шока, острой кровопотери и т. п.) и соот
ветственно отсутствие адекватного лечения.
2. Нарушение последовательности оказания помощи
по степени экстренности.
3. Недостаточная иммобилизация или отсутствие её
при переломах шейных позвонков, особенно у пострадав
ших с отсутствием сознания.
4. Недостаточный объём инфузий кристаллоидов и
кровезаменителей при шоке III–IV степени (необходимо
перелить не менее 1000 мл в первые 20 мин).
5. Отсутствие интубации и ИВЛ при аспирации и ост
рых нарушениях дыхания.
Алгоритм действий при сочетанной
и множественной травме
1. Обеспечение проходимости верхних дыхательных
путей.
2. Временная остановка наружного кровотечения.
3. Устранение острых нарушений дыхания:
• при напряжённом пневмотораксе — пункция плев
ральной полости на стороне повреждения во 2м меж
реберье по среднеключичной линии широкопросвет
ными иглами с клапаном;
180
• при открытом пневмотораксе — герметизация плев
ральной полости путём наложения окклюзионной
повязки;
• при подозрении на наличие пневмоторакса перед
интубацией дренировать плевральную полость во
2м межреберье.
4. Обеспечение адекватного газообмена.
При уровне сознания по шкале ком Глазго > 8 баллов,
при сохраненном спонтанном дыхании с частотой более 10
и менее 40 в минуту и при шоке I–II степени — ингаляция
100% кислорода через лицевую маску.
Наличие у больного хотя бы одного из нижеперечис
ленных признаков является показанием к немедленной
интубации трахеи и переводу пациента на ИВЛ в режиме
нормовентиляции:
• уровень сознания по шкале ком Глазго < 8 баллов,
• частота дыхания > 40 или < 10 в минуту,
• шок III степени или терминальное состояние,
• наличие повреждений челюстнолицевого скелета,
перелома основания черепа с кровотечением и лик
вореей в ротоглотку и признаками аспирационного
синдрома.
5. Устранение дефицита ОЦК — протокол «Гиповоле
мический шок».
6. Обезболивание — протокол «Травматический шок».
7. Транспортная иммобилизация. При открытых пере
ломах первоначально накладываются стерильные повяз
ки. Репозиции не производить.
8. Прочие медикаменты. При всех тяжёлых травмах и
ранениях, сопровождающихся шоком II–III степени и тер
минальным состоянием, вводится преднизолон в дозе
150–240 мг в/в струйно. Предупредить стационар о дос
тавке тяжелобольного.
181
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
В ОТОЛАРИНГОЛОГИИ
И ОФТАЛЬМОЛОГИИ
Заглоточный абсцесс (J36)
Образуется в результате нагноений лимфатических
узлов и клетчатки заглоточного пространства. Возбуди
тели инфекции проникают по лимфатическим путям со
стороны полости носа, носоглотки, слуховой трубы
и среднего уха. Иногда является осложнением кори,
гриппа, скарлатины, а также может развиться при ране
ниях слизистой оболочки задней стенки глотки инород
ным телом, твердой пищей. Наблюдается, как правило,
в раннем детском возрасте у истощённых и ослабленных
детей.
Анамнез и общий осмотр: боль при глотании, повыше
ние температуры тела, затруднение дыхания, изменение
голоса (закрытая гнусавость), вынужденное положение
головы ( у детей до 3 лет).
При фарингоскопии: выпячивание задней стенки ро
тоглотки, гиперемия слизистой.
Неотложная помощь и тактика фельдшера: при от
сутствии признаков асфиксии госпитализация в стацио
нар по профилю заболевания: при наличии асфиксии дей
ствия по алгоритму «Стеноз гортани».
Кровотечение из глотки
Анамнез: операции на лорорганах, травмы, инород
ные тела, опухоли.
Неотложная помощь и тактика фельдшера: при при
знаках диффузного кровотечения: тампоном на зажиме с
3% раствором перекиси водорода прижать плотно крово
точащий участок. При кровотечении из сосуда наложить
кровоостанавливающий зажим.
Доставка в стационар по профилю заболевания.
Перелом костей носа и околоносовых пазух
Анамнез и осмотр: боль в области носа и околоносовых
пазух, кровотечение, при пальпации крепитация, затруд
182
нение носового дыхания, деформация наружного носа,
подкожная эмфизема и гематома.
Неотложная помощь и тактика фельдшера: при
выраженном болевом синдроме метамизол натрия 50%
раствор 2 мл в/в или кетарол в/м 10–30 мг. Остановка
носового кровотечения путем передней тампонады с 3%
раствором перекиси водорода. Местно «холод». При
наличии раны наружного носа (лица) промывание 3%
перекисью водорода, обработка кожи вокруг раны 5%
раствором йода. Доставка в стационар по профилю забо
левания.
Кровотечение из уха
Неотложная помощь и тактика фельдшера: кровоте
чение из уха при ЧМТ: асептическая повязка на ухо и
действия по алгоритму «Черепномозговая травма». Дос
тавка в стационар.
Кровотечение из уха без ЧМТ: асептическая повязка
на ухо и доставка в стационар по профилю.
Инородное тело верхних
дыхательных путей, уха
Инородное тело носа (Т17)
Анамнез и осмотр: указание на попадание инородного
тела в нос; затруднение дыхания, отделяемое из одной по
ловины носа, при остроконечных предметах может быть
носовое кровотечение.
Неотложная помощь и тактика фельдшера: сильное
высмаркивание этой половины носа. Нельзя рекомендо
вать втягивание воздуха в себя через нос. Если инородное
тело удалено — рекомендация обратиться к отоларинго
логу в плановом порядке.
Если не удалось удалить высмаркиванием: в случаях
локализации плоского инородного тела в передних отде
лах носа, хорошо видимого даже без лобного рефлекто
ра, — удаление с захватом пинцетом или зажимом. При
инородном теле бобовидной или шаровидной формы эта
183
манипуляция категорически запрещена. Необходимо дос
тавить пациента в стационар.
Инородное тело уха (Т16)
Анамнез и осмотр: указания на наличие попадания
инородного тела в ухо. Боль, чувство инородного тела,
шум в ухе, снижение слуха.
Неотложная помощь и тактика фельдшера: при на
личии в ухе живого насекомого закапать 2–3 капли вазе
линового масла, во всех остальных случаях (спички, вата,
бусины, горошины и т. д.) без вмешательства доставить в
стационар.
Инородное тело глотки, гортани
Анамнез и осмотр: указание на попадание инородного
тела, боль при глотании, наличие признаков удушья
вплоть до асфиксии, осиплость, стридорозное дыхание,
судорожный кашель.
Неотложная помощь и тактика фельдшера: при от
сутствии признаков удушья доставка в стационар; с при
знаками удушья — возможна попытка удаления инород
ного тела при хорошей видимости пинцетом или зажи
мом. При стенозе 3–4й степени и невозможности удале
ния инородного тела действия по алгоритму «Стеноз гор
тани». Доставка в стационар.
Заболевания глаза
Острый приступ глаукомы (H40)
Анамнез, осмотр: резкая боль в глазу, тошнота, (ино
гда рвота), отек век, застойная иньекция глазного яблока,
отёк роговицы, зрачок широкий, реакция на свет отсутст
вует, зрение резко снижено, глазное яблоко при пальпа
ции болезненное, твердое.
Неотложная помощь и тактика фельдшера: фуросе
мид 1% 2–4 мл в/в.
При выраженном болевом синдроме — трамадол
5% — 1 мл или тримеперидин 2% — 1 мл в/в или в/м с
дифенгидрамином 1% — 1 мл. Доставка в стационар.
184
Травма глаза и глазницы (S05)
Ранения век
• Асептическая давящая повязка (вата гигроскопич
ная);
• направить к окулисту.
Ранения глазного яблока
Классификация травм
Группы травм глаза
По месту происшествия
По тому, что произошло
По тому, чем нанесено
ранение
По локализации раны
По глубине проникнове
ния в полость
Виды травм глаза
— дорожнотранспортные;
— производственные;
— бытовые;
— детские;
— сельскохозяйственные
— ушибы;
— ожоги (обморожения);
— вывихи, подвывихи;
— переломы;
— ранения;
— ушибленные раны;
— ушибленорваные раны;
— резаные раны;
— колотые раны;
— огнестрельные раны;
— укушенные раны;
— смешанные
— роговичные;
— склеральные;
— роговичносклеральные (лимбальные)
— непроникающие;
— проникающие;
— сквозные
Абсолютные признаки проникающего ранения глазно
го яблока:
— зрачок в виде капли;
— зияние раны;
— рентгенологически: инородное тело внутри глаза.
Первая помощь:
— 20% раствор сульфацила натрия в глаз;
— недавящая (при наложении указательный и сред
ний пальцы больной должен держать перед ухом) асепти
ческая повязка;
— срочно направить к окулисту.
185
Ожоги глаза (Т26)
1. Химические:
• кислотой;
• щелочью;
• негашеной известью.
2. Физические:
• термические;
• электрические;
• лучевые:
— УФО;
— радиация.
Химические ожоги
1. Кислотой или щелочью.
Первая помощь:
— промывать глаз водой в течение 15 мин;
— закапать 20% раствор сульфацила натрия;
— заложить тетрациклиновую мазь;
— срочно направить к окулисту.
2. Негашеной известью.
Первая помощь:
— удалить сухой марлей или пинцетом видимые ку
сочки извести;
— заложить тетрациклиновую мазь;
— срочно направить к окулисту.
Физические ожоги
Чаще сочетанные.
Чем поверхностней ожог, тем больше боли! При очень
глубоких ожогах боли нет: погибли нервные окончания.
Отправить к специалисту по превалирующему сим
птому.
Ожог ультрафиолетовыми лучами. Страдают свар
щики и медицинские работники. Первая помощь: зака
пать 0,25% раствор новокаина и дать его с собой, чтобы
пострадавший закапывал себе сам при появлении боли.
Обычно 4–5 закапываний — достаточно.
186
СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ
Судорожный синдром — неспецифическая реакция
нервной системы на различные эндо или экзогенные фак
торы, проявляющаяся повторяющимися приступами су
дорог — внезапных непроизвольных сокращений скелет
ных мышц или их эквивалентов (вздрагивания, подерги
вания, непроизвольные движения и т. д.), часто сопрово
ждающаяся нарушениями сознания.
Наиболее частые причины:
1. Инфекционные:
• менингит и менингоэнцефалит;
• нейротоксикоз на фоне ОРВИ;
• фебрильные судороги.
2. Метаболические:
• гипогликемические судороги;
• гипокальциемические судороги.
3. Гипоксические:
• аффективнореспираторные судороги;
• гипоксическиишемическая энцефалопатия;
• дыхательная недостаточность;
• недостаточность кровообращения;
• кома III, любой этиологии.
4. Эпилептические:
• идиопатическая эпилепсия.
5. Структурные:
• органические изменения в ЦНС (опухоли, травмы,
аномалии развития).
Эпилептический приступ G40.2
Эпилепсия — хроническое прогрессирующее заболе
вание, проявляющееся повторными пароксизмальными
расстройствами сознания и судорогами, нарастающими
эмоциональнопсихическими нарушениями.
Клиника
Большой судорожный припадок включает продром,
тоническую и клоническую фазы, постприступный пе
риод. Продром характеризуется различными клиниче
187
скими симптомами, проявляющимися за несколько часов
или дней до возникновения припадков, двигательным
беспокойством, лабильным настроением, повышенной
раздражительностью, нарушением сна. Приступ класси
чески начинается с крика (начальный крик), вслед за ко
торым наблюдается потеря сознания (нередко до комы) и
судороги. Тоническая фаза судорог длится 10–20 с и ха
рактеризуется тоническим напряжением мышц лица,
разгибателей конечностей, мышц туловища. Челюсти
плотно сжаты, глазные яблоки отклоняются вверх и в
сторону. Цвет лица вначале бледный, позднее становится
красноватоцианотичным. Зрачки широкие и не реагиру
ют на свет. Дыхание отсутствует. Клоническая фаза длит
ся от 30 с до нескольких минут и проявляется короткими
флексорными сокращениями различных мышечных
групп туловища. В обеих фазах судорожного синдрома
может возникнуть прикусывание языка и губ. В дальней
шем судороги постепенно урежаются, мышцы расслабля
ются, дыхание восстанавливается. Больной в сопоре,
неподвижен, рефлексы угнетены. Нередко непро
извольное отхождение мочи и кала. Через 15–30 мин на
ступает сон или больной приходит в сознание с полной
амнезией.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Уложить так, чтобы не допустить травмы головы.
2. Повернуть голову набок для предупреждения аспи
рации рвотных масс.
3. Очистить ротовую полость, чтобы обеспечить прохо
димость дыхательных путей.
4. Выдвинуть вперед нижнюю челюсть, чтобы преду
предить западение языка.
5. Расстегнуть стесняющую одежду.
6. Обеспечить доступ к вене.
7. Обеспечить доступ свежего воздуха или кислородо
терапию.
8. Ввести: 0,5% раствор диазепама (реланиум, сиба
зон, седуксен) 0,05–0,1 мл/кг внутримышечно или в/в
медленно на изотоническом растворе хлорида натрия (под
контролем функции дыхания), но не более 2,0 мл.
188
Фебрильные судороги
Судороги, возникающие при повышении температуры
тела свыше 38°С во время инфекционного заболевания
(ОРВИ, грипп, отит, пневмония и др.). Наблюдаются, как
правило, у детей до 5 лет. Чаще всего к их возникновению
предрасполагает перинатальное поражение ЦНС.
Клиника
Обычно судороги наблюдаются на высоте температуры
и прекращаются вместе с ее падением, продолжаются не
длительно — от нескольких секунд до нескольких минут.
Характерны генерализованные клоникотонические
судороги, сопровождающиеся потерей сознания, реже
развиваются односторонние и парциальные, отсутствуют
очаговые неврологические нарушения.
Противосудорожные препараты требуются редко, хо
роший эффект оказывают антипиретики.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Уложить больного, голову повернуть набок, обеспе
чить доступ свежего воздуха, очистить ротовую полость и
глотку от слизи.
2. Проводить одновременно противосудорожную и ан
типиретическую терапию.
3. Ввести:
• 50% раствор метамизола натрия (анальгин) внутри
мышечно детям до года по 0,01 мл/кг, старше года
по 0,1 мл/год жизни;
• или антипиретическую (литическую) смесь внутри
мышечно, содержащую анальгин в указанной дози
ровке и 2% раствор хлоропирамина (супрастин) де
тям до года в дозе 0,01 мл/кг, старше года
0,1 мл/год жизни, но не более 1 мл;
• 0,5% раствор диазепама (реланиум, сибазон, седук
сен) 0,05–0,1 мл/кг внутримышечно или в/в мед
ленно на изотоническом растворе хлорида натрия
(под контролем функции дыхания), но не более
2,0 мл.
При отсутствии эффекта через 15–20 мин введение
диазепама повторить — повторная доза составляет 2/3 от
189
начальной, суммарная доза диазепама не должна превы
шать 4 мл.
Гипокальциемические судороги
Развиваются при спазмофилии — рахитогенной тета
нии. Обусловлены снижением концентрации ионизиро
ванного кальция в крови. Встречаются у детей в возрасте
от 6 мес. до 1,5 года при рахите, обычно весной, а также
при гипофункции паращитовидных желез, при соматиче
ских заболеваниях, сопровождающихся длительной диа
реей и рвотой.
Клиника
Ларингоспазм — звучный, стонущий крик, затруд
ненный вдох, остановка дыхания как результат повышен
ной возбудимости нервномышечного аппарата гортани.
Резкая бледность, цианоз губ. Двигательное беспокойство
или застывание с запрокидыванием головы, тоническое
напряжение туловища и конечностей, выбухание большо
го родничка. В конце приступа несколько шумных сви
стящих вдохов. Продолжительность приступа от несколь
ких секунд до 1–2 мин.
Карпопедальный спазм — тоническое напряжение
мускулатуры стоп и кистей: кисти согнуты, большой па
лец приведен к ладони, стопы в состоянии подошвенного
сгибания. Это может продолжаться часами.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Обеспечить доступ свежего воздуха, похлопать или
облить лицо холодной водой, «встряхнуть» ребенка, из
менить положение тела.
2. Ввести 10% раствор кальция глюконата в дозе
0,2 мл/кг в/в медленно после предварительного разведе
ния его раствором 5% глюкозы в 2 раза.
3. При продолжающихся судорогах ввести 0,5% рас
твор диазепама (реланиум, сибазон, седуксен) 0,05–
0,1 мл/кг внутримышечно или в/в медленно на изотони
ческом растворе хлорида натрия (под контролем функции
дыхания), но не более 2,0 мл или 25% раствор магния
сульфата 0,2 мл/кг внутримышечно.
190
При судорогах проводится мониторинг гликемии,
пульсоксиметрии, термометрии; по показаниям — ЭКГ.
Показания к госпитализации:
• дети 1 года жизни;
• впервые возникшие судороги;
• судороги неясного генеза;
• фебрильные судороги на фоне отягощенного анам
неза;
• судороги на фоне инфекционного заболевания.
Можно оставить ребенка дома при условии купирова
ния судорог и при подтвержденном диагнозе эпилепсии
или другого органического поражения ЦНС.
191
СИНДРОМ «ЛИХОРАДКА»
Это защитноприспособительная реакция организма,
возникающая в ответ на воздействие патогенных раздра
жителей и характеризующаяся перестройкой процессов
терморегуляции, приводящей к повышению температуры
тела, стимулирующей естественную реактивность орга
низма. В зависимости от степени повышения температуры
тела выделяют: субфебрильную температуру —37,2–38°С,
фебрильную — 38,1–39°С, гипертермическую — 39,1°С и
выше.
Наиболее частыми причинами лихорадки являются:
1. Инфекционнотоксические состояния.
2. Тяжелые метаболические расстройства.
3. Перегревание.
4. Аллергические реакции.
5. Посттрансфузионные состояния.
6. Эндокринные расстройства.
Гипертермический синдром
Это патологический вариант лихорадки, при котором
отмечается быстрое и неадекватное повышение темпера
туры тела, сопровождающееся нарушением микроцирку
ляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно
нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и
систем.
Клиника
В процессе диагностики у детей с лихорадкой практи
чески важно различить «теплую» («розовая», «красная»,
«доброкачественная») и «холодную» («белая», «бледная»,
«злокачественная») и выяснить ее причину.
При «теплой» лихорадке теплопродукция соответству
ет теплоотдаче, прогностически она более благоприятна.
Симптомы «теплой» лихорадки:
• поведение обычное, несмотря на повышение темпе
ратуры до фебрильных и гипертермических цифр;
• кожные покровы умеренно гиперемированы, горя
чие, влажные;
192
• конечности теплые;
• учащение пульса и дыхания соответствует повыше
нию температуры (на каждый градус выше 37°С
одышка становится больше на 4 дыхания в минуту,
а тахикардия — на 20 ударов в минуту).
При «холодной» лихорадке теплопродукция превы
шает теплоотдачу, так как происходит спазм перифериче
ских сосудов, централизация кровообращения; прогно
стически менее благоприятна.
Симптомы «холодной» лихорадки:
• нарушено поведение ребенка: он вял, апатичен, без
участен, возможны возбуждение, бред, судороги;
• кожа бледная, «мраморная», с цианотическим от
тенком ногтевых лож и губ;
• положительный симптом «белого пятна»;
• конечности холодные;
• чрезмерная тахикардия, одышка;
• сильный озноб.
Эффект от жаропонижающих средств при «холодной»
лихорадке недостаточен.
Антипиретическую (жаропонижающую) терапию ис
ходно здоровым детям следует проводить при температуре
тела выше 38,5°С. Однако если у ребенка на фоне лихо
радки, независимо от степени выраженности гипертер
мии, отмечается ухудшение состояния, озноб, миалгии,
нарушение самочувствия, бледность кожных покровов и
другие проявления токсикоза, антипиретическая терапия
должна быть начата незамедлительно.
Дети из «группы риска» по развитию осложнений на
фоне лихорадки требуют назначения жаропонижающих
средств при «теплой» лихорадке при наличии температу
ры выше 38°С, а при «холодной» — даже при субфебриль
ной температуре.
В группу риска по развитию осложнений при лихора
дочных реакциях включаются дети:
• первых трех месяцев жизни;
• с фебрильными судорогами в анамнезе;
• с патологией ЦНС;
193
• с хроническими заболеваниями сердца и легких;
• с наследственными метаболическими заболеваниями.
Алгоритм оказания неотложной помощи
при «теплой» лихорадке
1. Уложить ребенка в постель, раскрыть, максимально
обнажить, обеспечить доступ свежего воздуха, не допус
кая сквозняков.
2. Назначить обильное питье (на 0,5–1 л больше воз
растной нормы в сутки).
3. Использовать физические методы охлаждения:
• обдувание вентилятором;
• прохладная влажная салфетка на лоб;
• холод на область крупных сосудов (в паховые, под
мышечные области, на сосуды шеи);
• обтирание кожи ребенка салфеткой, смоченной в
воде, температура которой для детей первого года
жизни 34°С, от 1 года до 3 лет — 30°С, в течение 2–
5 мин;
• назначить:
— парацетамол (панадол сироп) суспензия с 1 месяца,
в разовой дозе 10–15 мг/кг (суточная доза до
60 мг/кг) внутрь или ректально (цефекон Д) в дозе
15–20 мг/кг;
— ибупрофен (нурофен) сироп с 6 мес. жизни, в разо
вой дозе 5–10 мг/кг, суточная доза до 30 мг/кг;
• если в течение 30–45 мин температура тела не сни
жается, вводят в/м:
— 50% раствор метамизола натрия (анальгин) детям
до года в дозе 0,01 мл/кг, старше года 0,1 мл/год
жизни;
— 2% раствор хлоропирамина (супрастин) детям до го
да в дозе 0,01 мл/кг, старше года 0,1 мл/год жизни,
но не более 1 мл.
При «теплой» лихорадке эффективным считают сни
жение аксиллярной температуры тела на 0,5°С за 30 мин.
При неэффективности терапии в течение 30 мин тактика
как при «холодной» лихорадке.
194
Алгоритм оказания неотложной помощи
при «холодной» лихорадке
1. Ребенка необходимо согреть.
2. Назначить обильное теплое питье.
3. Вводят в/м:
• 50% раствор метамизола натрия (анальгин) детям
до года в дозе 0,01 мл/кг, старше года 0,1 мл/год
жизни;
• 2% раствор хлоропирамина (супрастин) детям до го
да в дозе 0,01 мл/кг, старше года 0,1 мл/год жизни,
но не более 1 мл;
• 2% раствор дротаверина гидрохлорида (ношпа) в
дозе детям до года — 0,1–0,2 мл; старше 1 года —
0,1 мл/год жизни.
Начать с введения спазмолитика. Контроль темпера
туры тела через 30 мин. Положительным эффектом при
«холодной» лихорадке считают переход ее в «теплую» и
снижение аксиллярной температуры тела на 0,5°С за
30 мин.
Показания к госпитализации:
• неэффективное использование 2 и более схем тера
пии;
• неэффективное применение стартовой терапии при
«холодной» лихорадке у детей 1го жизни;
• сочетание устойчивой лихорадки и факторов риска;
• геморрагическая сыпь на фоне лихорадки;
• лихорадка на фоне боли в животе и рвоты.
Все пациенты со стойким лихорадочным синдромом
подлежат экстренной госпитализации в многопрофиль
ный детский или инфекционный стационар в зависимости
от основного заболевания.
195
СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
Для успеха реанимационнных мероприятий решаю
щее значение имеют фактор времени и техники, правиль
ное и последовательное их выполнение.
Различают 2 фазы сердечнолегочной реанимации:
1я фаза — срочная или первичная сердечнолегочная
реанимация.
2я фаза — отсроченная реанимация.
Первая фаза. Срочная сердечнолегочная реанимация
должна быть начата немедленно на месте происшествия
любым лицом, знакомым с элементами сердечнолегочной
реанимации!
Последовательность ее трех важнейших приемов
сформулирована в виде правила САВ.
С — искусственное кровообращение методом закрыто
го или непрямого массажа сердца.
А — обеспечение проходимости дыхательных путей.
В — проведение ИВЛ «изо рта в рот» или «изо рта в
нос» или их сочетанием у младенцев.
С"искусственное кровообращение
Проводится методом закрытого или непрямого масса
жа сердца.
Преимущества:
• не требуется специальный инструментарий и условия;
• можно обучить широкие слои населения.
Главный механизм массажа — сдавление легких, так
как в легких находится 1–2 л крови. Посредством сдавле
ния сердца и легких между грудиной и позвоночником
удается вытолкнуть кровь в крупные сосуды большого и
малого круга кровообращения и тем самым поддержать
кровообращение и функцию жизненно важных органов.
Техника закрытого массажа
1. Больной лежит на твердой и ровной поверхности в
положении на спине.
2. Место массажа — нижняя треть грудины на 2 см
выше мечевидного отростка.
196
3. Частота нажатий в 1 мин — 100.
4. Амплитуда колебаний грудины 5 см.
5. Сдавливать грудную клетку нужно, используя не
столько силу руки, сколько тяжесть туловища. Это обес
печивает эффективность массажа и сохраняет силы для
проведения дыхательного массажа.
Критерии адекватного массажа: появление пульса на
сонных артериях и сужение зрачков при каждом надав
ливании на грудную клетку.
А"обеспечение проходимости
дыхательных путей
Это важный этап, без которого немыслимо осуществ
ление эффективной реанимации. Чем быстрее он будет
пройден, тем больше шансов на успех.
Причины нарушения проходимости дыхательных пу
тей при клинической смерти:
1. Западение языка, так как мышцы расслаблены.
2. Инородные тела (слизь, мокрота, кровь, рвотные
массы, зубные протезы).
Для восстановления проходимости дыхательных пу
тей необходимо:
1. Выдвинуть вперед нижнюю челюсть и открыть рот
больного.
2. Очистить рот и глотку от слизи и другого содержи
мого, снять съемные протезы.
3. Ладонь одной руки положить на лоб больного, другую
на заднюю поверхность шеи и максимально запрокинуть
голову больного (при этом растягиваются передние мышцы
шеи и корень языка приподнимается над задней стенкой
глотки, а также выпрямляются дыхательные пути).
В"искусственная вентиляция легких (ИВЛ)
Выдыхаемый воздух содержит 10–15% кислорода. Это
поможет обеспечить вполне удовлетворительный газооб
мен у пострадавшего.
Методы ИВЛ:
• «изо рта в рот»;
197
• «изо рта в нос»;
• «изо рта в рот и нос».
Начинать немедленно. Оказывающий помощь стоит у
изголовья пострадавшего. Двумя пальцами руки /первый
и второй/, лежащей на лбу, зажимает нос, плотно прижи
мает свой рот ко рту пострадавшего и производит выдох до
тех пор, пока грудная клетка не начнет подниматься. За
1 мин необходимо произвести 8–10 вдуваний в легкие
больного.
Ошибки ИВЛ
1. Не раскрывается грудная клетка, так как реаними
рующий производит слабый выдох, или недостаточно за
прокинута голова больного, или не закрыт нос, неплотно
прижат рот ко рту больного, или не очищены дыхатель
ные пути от инородных тел.
2. Слишком глубокие вдувания.
3. Слишком длительные вдувания (длительность вду
вания —1 с).
4. Переполнение желудка.
В большинстве случаев проводится ИВЛ «изо рта в
рот», но в некоторых случаях (когда челюсти сжаты или
имеется травма, перелом нижней челюсти) необходим
прием ИВЛ «изо рта в нос».
Сочетание наружного массажа с ИВЛ
Соотношение нажатий к вдуваниям 30: 2 (это 1 цикл).
Через каждые 2 мин (5 циклов) — пауза на 5–10 с, во
время которой необходимо проверить пульс.
Если работают 2 реаниматора, следует меняться через
каждые 2 мин.
Реанимация начинается всегда при наличии призна
ков клинической смерти и продолжается:
• до восстановления самостоятельного дыхания и кро
вообращения;
• до приезда СП;
• в течение 30 мин.
Признаки успешной реанимации
1. Появление пульса на сонных артериях.
2. Сужение зрачков.
3. Улучшение цвета кожи.
198
Возможные осложнения во время реанимации
1. Вывих нижней челюсти.
2. Попадание зубов и зубных протезов в дыхательные
пути.
3. Регургитация желудочного содержимого (выдавли
вание изза неправильного положения рук на грудине).
4. Перелом ребер и грудины.
5. Повреждение внутренних органов (легких, сердца,
селезенки, печени) отломками ребер.
Вторая фаза реанимации — отсроченная или вра
чебная — характеризуется продолжением всех начатых
мероприятий с применением аппаратов, инструментов,
медикаментозных средств. Начинается на месте происше
ствия, продолжается во время транспортировки и в лечеб
ном учреждении.
Начинается с интубации пострадавшего и проведения
ИВЛ ручным способом. На этом этапе реанимации могут
использоваться: дефибрилляция, введение атропина, ад
реналина, лидокаина внутресердечно, эндотрахеально,
сублингвально или в/в; катетеризация центральной вены
с проведениепм инфузионной терапии (вначале кристал
лоиды, затем коллоидные растворы: полиглюкин, реопо
лиглюкин, Xaes Steril ).
199
МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ
Основные сортировочные признаки
I. Опасность для окружающих.
II. Лечебный признак.
III. Эвакуационный признак.
Опасность для окружающих
1"я группа — нуждающиеся в специальной (санитар
ной) обработке (частичной или полной) — зараженные
АХОВ, ОВ, БС, загрязненные РВ.
2"я группа — нуждающиеся в изоляции — с психомо
торным возбуждением, с подозрением на инфекционное
заболевание.
3"я группа — не нуждающиеся ни в обработке, ни в
изоляции.
Н. И. Пирогов: «...Тут сначала выделяют отчаянные и
безнадежные случаи ...и тотчас переходят к раненым, по
дающим надежду на излечение, и на них сосредоточивают
все внимание. Принципом медицинской сортировки слу
жит выбор — из двух зол меньшего».
Лечебный признак
1"я группа — с крайне тяжелыми, терминальными,
несовместимыми с жизнью повреждениями:
• агонирующие;
• открытая ЧМТ с массивным повреждением вещест
ва головного мозга, истечением детрита, ликвора, с
кровотечением;
• открытое ранение грудной клетки с обширным по
вреждением внутренних органов (острое прони
кающее повреждение сердца и магистральных сосу
дов, травматический дефект грудной стенки с раз
рушением ткани легкого);
• травматический дефект передней брюшной стенки с
эвентрацией органов брюшной полости, проникаю
щими ранениями паренхиматозных органов с кро
вотечением и поступлением желудочнокишечного
содержимого в брюшную полость;
• травматическая ампутация нижней половины тела;
200
• термический ожог 60% поверхности тела (глубокий
более 40%).
Объем медицинской помощи — симптоматическое ле
чение для облегчения страданий.
Эвакуация — не проводится.
Сортировочная карточка — черный цвет.
2"я группа — с тяжелыми повреждениями, характери
зующимися нарастанием расстройств жизненно важных
функций ( угроза опасных осложнений):
• коматозные состояния;
• травматическая ампутация сегментов конечностей с
продолжающимся кровотечением;
• напряженный пневмоторакс, гемопневмоторакс,
гемоперикард с болевым синдромом, травматиче
ской асфиксией и плевропульмональным шоком;
• травматический шок II степени (пульс 100–120 сла
бый, АД сист. до 60, ЧД до 30);
• термический ожог — 20–60% поверхности тела
(глубокий 10–40%);
• политравма (множественные переломы костей, пе
релом костей с вывихом).
Объем медицинской помощи — в первую очередь уст
ранение причин нарастающих нарушений жизненно важ
ных функций.
Эвакуация — в первую очередь санитарным транс"
портом с контролем и поддержкой витальных функций
(после стабилизации состояния).
Сортировочная карточка — красный цвет.
Примечание: пораженных детей и беременных жен
щин также маркируют красной карточкой. Они состав
ляют приоритетную группу (нет элементов само и взаи
мопомощи).
3"я группа — с повреждениями средней тяжести, сопро
вождающиеся выраженными функциональными расстрой
ствами но без расстройств жизненно важных функций:
• закрытые переломы голени;
• термический ожог I–II степени (10–20% поверхно
сти тела, в том числе глубокий 10% для взрослых;
5% поверхности тела для детей);
• вывихи крупных суставов;
201
• закрытая травма или ранение лорорганов без на
рушения дыхания и кровообращения;
• отравление угарным газом без нарушения виталь
ных функций.
Объем медицинской помощи — во вторую очередь или
может быть отсрочена на 2–6 ч.
Эвакуация — во вторую очередь на санитарном
транспорте, в том числе можно одновременно несколько
пострадавших после красной карточки или может быть
отсрочена, нуждаются в наблюдении.
Сортировочная карточка — желтая.
4"я группа — с повреждениями легкой и средней сте"
пени тяжести, без расстройств жизненно важных функ
ций, без резко выраженных функциональных расстройств
(часть в дальнейшем может нуждаться в стационарном
лечении):
• сотрясение головного мозга;
• перелом луча в типичном месте, ключицы, лопатки
без признаков шока, ДН, болевого синдрома;
• перелом 2–3 ребер (непроникающее ранение груд
ной стенки);
• термические ожоги II степени обеих кистей;
• колоторезаная рана предплечья без признаков ак
тивного кровотечения.
Объем медицинской помощи — наблюдение, медицин
ская помощь может быть отсрочена.
Эвакуация — во вторую очередь транспортом общего
назначения.
Сортировочная карточка — желтая.
5"я группа — с легкими повреждениями, требующими
амбулаторнополиклинического лечения или наблюдения:
• ушибы, растяжения, ограниченные поверхностные
ожоги разных областей;
• травматическая экстракция верхних резцов без при
знаков продолжающего кровотечения.
Объем медицинской помощи — при необходимости
оказывается на последующих этапах эвакуации.
Эвакуация — во вторую очередь транспортом общего
назначения или самостоятельно.
Сортировочная карточка — зеленая.
202
Эвакуационный признак
1"я группа — в другое лечебное учреждение с учетом
очередности, способа, вида.
2"я группа — подлежат оставлению временно или до
окончательного исхода.
3"я группа — возвращение по месту жительства для
амбулаторного лечения и наблюдения.
Организация и проведение медицинской сортировки
Сортировку проводит врачебносестринская бригада в
составе:
Для «ходячих»: 1 врач + 1 медсестра + 1 регистратор
(3 чел.).
Для «носилочных»: 1 врач + 2 медсестры + 2 регистра
тора + санитарносильщик (звено) (7 чел.).
Расчет потребности в сортировочных бригадах (ПСБ):
ПСБ = (К × Т) : Ь,
где К — число пораженных, поступивших в течение су
ток; Т — продолжительность работы бригады (12 ч); Ь —
время для сортировки одного пораженного (от 2 до 5 мин),
напр., сортировочная.
Бригада может за 1 ч осмотреть от 15–20 человек до
30–40 человек.
Способы медицинской сортировки
1. Выборочный метод, т. е. путем беглого осмотра вы"
являют наиболее нуждающихся в медпомощи в первую
очередь (шок, асфиксия, судороги, кома, горящая (тлею
щая) одежда, наружное или внутреннее кровотечение,
травматическая ампутация конечностей, открытые пере
ломы, эвентрация петель кишечника, открытый пневмо
торакс и др., а также детей и рожениц.
2. Конвейерный осмотр оставшихся пораженных.
203
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1. НОРМАЛЬНЫЕ
ПОКАЗАТЕЛИ АНАЛИЗОВ КРОВИ
Клинический анализ крови (КАК)
Показатели
Количество,
ед. измерения
WBC"лейкоциты
4,0–8,8 × 10 /л
Нейтрофилы (Ne#)
2,00–7,00 × 10 /л
9
Палочкоядерные
45–70%
0,02–0,50 × 10 /л
9
0,00–0,10 × 10 /л
9
Процент незрелых гранулоцитов
(Миелоциты, Метамиелоциты)
(IMG%)
Моноциты (MON#)
0,12–1,20 × 10 /л
RBC — эритроциты:
мужчины
женщины
4,0–5,1 ×10 /л
12
3,7–4,7 × 10 /л
Hb (HGB) –гемоглобин:
мужчины
женщины
0–5%
0,2–0,5%
0–1%
Лимфоциты (LYMF#)
MCV — средний объем эритроци
тов
MCH — среднее содержание гемо
глобина в эритроците
MCHC — средняя концентрация
гемоглобина в эритроците
RDV — коэффициент вариации
ширины эритроцитов (показатель
анизоцитоза)
Ретикулоциты (предшественники
эритроцитов)
PLT"тромбоциты
50–70%
1–6%
Сегментоядерные
Эозинофилы (Ео#)
Базофилы (Ва#)
Процент
9
9
20–40%
3,00–
12,00%
12
80–97 f/l
23–34 pg
320–360 g/l
11,0–
16,0%
2–12%
100–300 × 10 /л
9
130–160 г/л
8,0–9,6 ммоль/л
120–140 г/л
7,5–9,0 моль/л
204
Продолжение табл.
Количество,
ед. измерения
Показатели
Цветовой показатель (ЦП)
0,86–1,1
40,00–
54,00%
HCT гематокрит
СОЭ (ESR) — скорость оседания
эритроцитов
Процент
2–20 мм/час
Биохимические показатели крови (БАК)
Фибириноген
Время свертываемости
2–4 г/л
Начало 4 мин — конец
12 мин
АЧТВ (активированное частичное тром
бопластиновое время)
Протромбин (ПТИ)
МНО
23–36
Fe — железо сыворотки
Ферритин сыворотки:
мужчины
женщины
Cu — медь
Na — натрий плазмы
K — калий плазмы
Ca — кальций плазмы
Mq — магний плазмы
Cl — хлориды плазмы
P — фосфор плазмы неорганический
Билирубин:
Общий
Прямой (связанный, конъюгированный)
Непрямой (свободный, неконъюгирован
ный)
АСТ аспартатаминотрансфераза
АЛТ аланинаминотрансфераза
Амилаза панкреатическая
ЛДГ — лактатдегидрогеназа общая
ЩФ — щелочная фосфатаза
Т3 связанный
Т4
свободный
общий
Антитела к тиреоглобулину (АТ ТГ)
ТТГ тиреотропный гормон
90–105%
0,8–1,2 (при терапии
варфарином 2–3)
12,5–32,2 мкмоль/л
80–590 пкмоль/л
20–350 пкмоль/л
11,0–24,4 мкмоль/л
135–152 мкмоль/л
3,6–6,3 мкмоль/л
2,2–2,75 мкмоль/л
0,7–1,2 ммоль/л
95–110 ммоль/л
0,81–1,55 ммоль/л
До 20,5 мкмоль/л
0,0–3,9 мкмоль/л
6,4–17,1 мкмоль/л
10–40 ед /л
7–40 ед /л
< 300 ед
До 460 ед./л
80–306 ед./л
0,8–2,0 мг/л
40–60 мг/л
60–140 нмоль/л
Титр < 1:10
2,0–3,7мкЕД/мл
205
Продолжение табл.
Глюкоза (цельная капиллярная кровь)
Сиаловые кислоты
Гликированный гемоглобин (HbA1)
Общий холестерин
3,3–6,0 ммоль/л
2,0–ммоль/л
4–6% от общего
4,0–6,0 ммоль/л
ЛПВП — липопротеиды высокой
плотности
ЛПНП — липопротеиды низкой
плотности
Беталипопротеиды
Триглицериды
Общий белок
До 2,0 ммоль/л
35–55 оптич. ед.
0,60–2,9 ммоль/л
70–90 г/л
Среактивный белок
Креатинин
Мочевина
СКФ (скорость клубочковой фильтрации)
Витамин В12
Фолиевая кислота
До 5 мг/л
115 мкмоль/л
4,2–8,3 мкмоль/л
Не менее 90 мл/мин
191–663 пг/мл
3,1–17,5 нг/мл
1,3–3,5 ммоль/л
206
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2. СИМПТОМЫ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Острый аппендицит
Первоначальная локализация боли в эпигаст
рии, над пупком; через некоторое время (от
нескольких часов до суток) боль смешается в
правую половину живота, а затем — в правую
подвздошную область
Усиление болей в правой подвздошной облас
ти в положении на левом боку
Болезненность при пальпации слепой кишки
усиливается в положений больного на левом
боку
Боль, мышечное напряжение и гиперестезия
кожи в правой подвздошной области
Больная в положений лежа; фельдшер нажи
мает на брюшную стенку в точке Кюммеля
пальцем и, не снимая его, предлагает встать.
Усиление боли свидетельствует об аппендици
те, уменьшение — о сальпингоофорите
У больных в положений сидя при поднятии
выпрямленной правой ноги возникает (или
усиливается) боль в правой подвздошной об
ласти
Болезненность при давлении в шейной точке
правого диафрагмального нерва
Усиление боли в правой подвздошной области
при ротации правого бедра
Появление или усиление боли в правой под
вздошной области при исследовании пальцем
наружного отверстия правого пахового канала
Симптом Кохе
ра (анамнести
ческий)
10
Подтягивание правого яичка (или обоих),
возникающие самопроизвольно или при паль
пации передней брюшной стенки
Симптом Ларо
ка
11
Разница подмышечной и ректальной темпе
ратуры более 1 градуса
Болезненная точка на границе средней и на
ружной трети линии, соединяющей правую
переднюю ость подвздошной кости с пупком
Симптом Ле
нандера
Точка Мак
Бурнея
1
2
3
4
5
6
7
8
9
12
Симптом Сит
ковского
Симптом Бар
томье — Ми
хельсона
Триада Дьела
фуа
Симптом Жен
дринского
Симптом
Затлера
Симптом Илие
ску
Симптом Коупа
Симптом Кры
мова
207
Продолжение табл.
13
14
15
16
17
При перкуссии правой подвздошной области
четырьмя пальцами подряд обычный тимпа
нический звук отсутствует
Болезненность в правой подвздошной области
при перкуссии по Раздольскому
Левой рукой надавить на брюшную стенку в
левой подвздошной области (соответственно
расположению нисходящей части толстой
кишки). Не отнимая придавливающей руки,
правой рукой произвести короткий толчок
через переднюю брюшную стенку на вышеле
жащий отрезок толстой кишки. При аппен
диците появляется боль в правой подвздош
ной области
В положении лежа на спине выявить болевую
точку в правой подвздошной области и, не
отнимая руки, предложить больному пере
вернуться на левый бок. Если нет спаечного
процесса и слепая кишка смещается, то боль в
найденной точке уменьшается и смещается
ниже и левее
Появление болезненности в правой подвздош
ной области при проведении пальцами по на
тянутой над животом рубашке, по диагонали
от реберных дуг к подвздошным областям
Симптом
Мерфи
Симптом Раз
дольского
Симптом Ров
зинга
Симптом Ши
ловцева
Симптом Вос
кресенского
Перфоративная язва
1
2
3
4
5
6
Резкие внезапные боли в животе, возникаю
щие среди полного благополучия («удар кин
жалом в живот»)
В средней части живота, в месте расположе
ния прямых мышц видны втянутые попереч
ные полосы
Укорочение перкуторного звука в правом
боковом канале и правой подвздошной облас
ти (за счет стекания содержимого желудка в
правый боковой канал)
Симптом Дье
лафуа
Резко напряженная брюшная стенка с одно
временным подтягиванием яичек к паховым
отверстиям
«Крик дугласова пространства»
Симптом Трен
деленбурга
При перфорации язвы желудка в забрюшин
ное пространство боль из эпигастрия ирра
диирует в лопатки и поясницу
Симптом Дзба
новского —
Чугаева
Симптом Кер
вена
Симптом Кул
ленкампфа
Симптом
Левина
208
Внутреннее кровотечение
1
2
Сильная боль в левом плече
Околопупочное потемнение кожи
3
Фиксированное анталгическое положение;
при попытке изменить положение — резкое
усиление боли в животе, заставляющее паци
ента вернуться в анталгическое положение
Симптом Кера
Симптом («го
лубого пупка»)
Симптом Роза
нова («ваньки
встаньки»)
Острый панкреатит
1
2
3
4
5
6
7
8
Околопупочное «мраморное» потемнение
кожи — о. панкреатит
Участки ограниченного «мраморного» циано
за на боковых поверхностях живота
Поперечная резистентность (мышечное на
пряжение) в зоне проекции поджелудочной
железы
Появление экхимозов вокруг пупка (местное
токсическое поражение сосудов)
Петехии на ягодицах
Исчезновение пульсации брюшной аорты в
эпигастрии
Цианоз лица, боль в животе, признаки раз
дражения брюшины, снижение АД
Болезненность при пальпации в левом ребер
нопозвоночном углу
Симптом Кул
лена (Каллена)
Симптом
Грея — Тернера
Симптом Кёрте
Симптом Грюн
вальда
Симптом
Дэвиса
Симптом Вос
кресенского
Синдром Мон
дора
Симптом Мейо
Робсона
Острый холецистит
1
2
3
4
Болезненность при поколачивании по правой
реберной дуге
Боль при вдохе усиливается при пальпации
правого подреберья
Непроизвольная задержка дыхания при дав
лении на область правого подреберья
Болезненность при надавливании между
ножками грудиноключичнососцевидной
мышцы, усиление болезненности в правом
подреберье
Симптом Орт
нера
Симптом Кера
Симптом Мер
фи
Симптом Мюс
си — Георгиев
ского
209
Кишечная непроходимость
1
2
3
Звук падающей капли жидкости на фоне
шумов перистальтики кишечника
Баллонообразное расширение ампулы пря
мой кишки, определяемое при пальцевом
исследовании
Относительно устойчивое, не перемещаю
щееся асимметричное вздутие живота, за
метное на глаз, определяемое на ощупь и
дающее звонкий тимпанит при перкуссии
(иногда — шум плеска) — признак заворота
кишки (глаз — палец — ухо)
Симптом
Вильмса
Симптом Обу
ховской боль
ницы, или
«прыгающего
воробья»
Симптом Вааля
210
ПРИЛОЖЕНИЕ № 3. ФАРМАКОТЕРАПИЯ
НЕОТЛОЖНОЙ ПОСИНДРОМНОЙ ПОМОЩИ
Синдром «Острая сосудистая недостаточность»
Фенилэфрин (мезатон) 1% раствор 1 мл, вводится по
0,1–0,5 мл на 20 мл 5% раствора глюкозы (декстрозы) или
изотонического раствора хлорида натрия в/в (п/к — 0,3–
1,0 мл).
Стимуляторб αадренорецепторов, гипертензивный
эффект при внутривенном введении длится 20 мин, при
п/к — до 1 ч.
Показания — медикаментозный коллапс, в частности,
при применении новокаинамида.
Побочные эффекты: брадикардия, нарушения моче
испускания, пилороэрекция (гусиная кожа), повышенное
потоотделение, легкий озноб, головная боль.
Противопоказания — артериальная гипертензия,
феохромоцитома, облитерирующие и спастические забо
левания сосудов, закрытоугольная глаукома, аденома
предстательной железы с задержкой мочеиспускания, ти
реотоксикоз, тяжелая почечная недостаточность, повы
шенная чувствительность к мезатону.
Допамин (допмин, дофамин) стимулятор β1" и α"адре"
норецепторов, поэтому в больших дозах может повышать
периферическое сопротивление и ЧСС.
Ампулы для в/в капельного введения по 5 мл 5% и 4%
раствора.
50 или 40 мг разводят в 200–250 мл 5% раствора глю
козы или изотонического раствора NaCl (1 капля содер
жит 10 мкг препарата) и вводят в/в капельно со скоростью
2–4 мкг/кг/мин.
Добутамин (добутрекс) в основном стимулирует
β1адренорецепторы, поэтому мало влияет на ЧСС.
Выпускается во флаконах по 20 мл (250 мг), содер
жимое флакона растворяют в 10 мл 5% глюкозы, воде
для инъекций или растворе Рингера. Полученный рас
твор помещают в капельницу с 500 мл соответствующего
раствора. 1 мл содержит 500 мкг препарата, а одна
211
капля — 25 мкг. Вводят со скоростью 2,5 мкг/кг/мин, за
тем скорость можно повысить. При терапии добутамином
могут развиться анафилактические реакции, отмечены
случаи увеличения ЧСС.
Побочные эффекты: диспепсия.
Противопоказания: феохромоцитома, беременность,
лактация, желудочковые аритмии.
Эпинефрин (адреналин) 0,1% раствор 1 мл, прямой
стимулятор α и βадренорецепторов.
При парентеральном введении адреналин действует
непродолжительно (при внутривенном — 5 мин, при под
кожном — до 30 мин).
Побочные эффекты: головокружение, тремор, сла
бость; сильное сердцебиение, тахикардия, различные
аритмии, боли в области сердца; затруднение дыхания;
увеличение потливости; чрезмерное повышение АД; за
держка мочи у мужчин, страдающих аденомой предста
тельной железы; повышение уровня сахара в крови у
больных сахарным диабетом.
Противопоказания: артериальная гипертензия; вы
раженный церебральный атеросклероз либо органическое
поражение головного мозга; ишемическая болезнь сердца;
гипертиреоз; закрытоугольная глаукома; сахарный диа
бет; гипертрофия предстательной железы; неанафилакти
ческий шок; беременность. Однако даже при этих заболе
ваниях возможно назначение адреналина при анафилак
тическом шоке по жизненным показаниям и под строгим
врачебным контролем.
Норэпинефрин (норадреналина гидротартрат) 0,2%
раствор 1 мл, вводить в 500 мл 5% раствора глюкозы в/в
капельно.
Противопоказания: тиреотоксикоз, феохромоцитома,
предшествующий прием ингибиторов МАО.
Противопоказания и побочные эффекты — см. меза
тон.
Преднизолон ампулы по 1 мл 3% раствора, применя
ется по 60–90 мг в/в; в/м.
Синтетический глюкокортикоид.
212
Противопоказания: язвенная болезнь желудка и две
надцатиперстной кишки, тяжелая форма артериальной
гипертензии, почечная недостаточность.
Побочные эффекты: артериальная гипертензия, воз
буждение, аритмия, язвенные кровотечения.
Инфузионная терапия
Стабизол (рефортан) — плазмозамещающий коллоид
ный препарат, 6% раствор гидрооксиэтилкрахмала (ГЭК"6)
в изотоническом растворе натрия хлорида.
Показания: дефицит ОЦК, гиповолемический шок; с
целью дезинтоксикации.
Противопоказания: повышенная чувствительность к
компонентам препарата (в том числе к крахмалу); гипер
гидратация; гиперволемия; гипокалиемия; гипернатрие
мия, гиперхлоремия; сердечная недостаточность в стадии
декомпенсации; почечная недостаточность с олигурией
или анурией (креатинин более 177 мкмоль/л), отек легких
(в том числе кардиогенный); внутричерепное кровотече
ние; выраженные нарушения свертывающей системы
крови (в том числе тяжелый геморрагический диатез, ги
покоагуляция); гемодиализ; дегидратация (при необхо
димости коррекции электролитного обмена); внутриче
репная гипертензия.
Кристаллоидные: 0,9% раствор хлорида натрия; по
лиионные растворы (Рингерлактат, дисоль, трисоль, хло
соль и др.) в объеме не более 1000 мл за время оказания
помощи.
Синдром «Острая кровопотеря»
Этамзилат. Нормализует проницаемость капилляров
при патологических процессах, улучшает микроциркуля
цию, повышает адгезию тромбоцитов, оказывает гемоста
тическое действие. При в/в введении гемостатическое
действие развивается через 5–15 мин, максимальный эф
фект — через 1–2 ч, действие длится 4–6 ч и более.
При в/м введении эффект наступает несколько медленнее.
Показания: кровотечения (кишечные, маточные и при
оперативных вмешательствах) в оториноларингологиче
213
ской, офтальмологической, стоматологической, урологи
ческой, хирургической и гинекологической практике; ка
пиллярные кровотечения, травмы, геморрагический диа
тез, диабетическая ангиопатия, полименорея.
Противопоказания: геморрагии на фоне антикоагу
лянтов, тромбозы, тромбоэмболии (в том числе в анамне
зе). С осторожностью применяют в I триместре беременно
сти. Побочные действия: головная боль, головокружение,
гиперемия лица, снижение АД, парестезии нижних ко
нечностей.
Применение: в лечебных целях — 250–500 мг (2–4 мл
12,5% раствора) одномоментно, а затем — 250 мг через
каждые 4–6 ч. Можно вводить в/в капельно, добавляя к
обычным растворам для инфузий. При метро и менорра
гиях — по 250 мг через каждые 6 ч в течение 5–10 дн., за
тем — 250 мг 2 раза в день во время геморрагии. При ге
моррагических диатезах и диабетических микроангиопа
тиях — по 250–500 мг 1–2 раза в день (дети 5–6 мг/кг).
Транексамовая кислота. Гемостатическое средство,
ингибитор фибринолиза.
Показания для применения: кровотечения, обуслов
ленные повышением общего и местного фибринолиза (ле
чение и профилактика): гемофилия, геморрагические ос
ложнения фибринолитической терапии, тромбоцитопени
ческая пурпура, апластическая анемия, лейкоз, кровоте
чение во время операции и в послеоперационном периоде,
маточное при родах, легочное, носовое, желудочно
кишечное, мено и метроррагии, макрогематурия, обу
словленная кровотечением из нижних отделов мочевыво
дящей системы; афтозный стоматит, ангина, ларингофа
рингит, наследственный ангионевротический отек, экзе
ма, аллергический дерматит, крапивница, лекарственная
и токсическая сыпь.
Противопоказания: гиперчувствительность, субарах
ноидальное кровоизлияние, почечная недостаточность,
тромбофилические состояния (тромбоз глубоких вен,
тромбоэмболический синдром, инфаркт миокарда), нару
шение цветового зрения.
214
Побочные действия: диспептические явления (ано
рексия, тошнота, рвота, диарея), головокружение, сла
бость, сонливость, тахикардия, боль в грудной клетке,
гипотензия (при быстром в/в введении), нарушение цве
тового зрения, кожные аллергические реакции.
Способ применения: внутрь таблетки 250/500 мг 2–
3 раза в сутки.
Раствор для в/в введения 1 мл 50 мг, в ампуле 5 мл.
Применяют 1000 мг (4 ампулы по 5 мл) или 1500 мг
(6 ампул) 2–3 раза в сутки (дети 10–15 мг/кг).
Синдром «Артериальная гипертензия»
Препараты для перорального применения
Нифедипин — антагонист кальция. Активный вазо
дилататор с незначительно выраженным отрицательным
инотропным эффектом и лишенный антиаритмических
свойств.
При сублингвальном приеме эффект наступает в тече
ние 5 мин и продолжается 4–8 ч. Возможен повторный
прием препарата (через 30 мин).
Дозировка: таблетки по 10 мг, от 1 до 4 таблеток суб
лингвально.
Значимые побочные действия: гиперемия кожных по
кровов, ощущение жара, тахикардия, артериальная гипо
тензия (редко), периферические отеки.
Противопоказания: тяжелая сердечная недостаточ
ность, тяжелый аортальный стеноз, выраженный цереб
ральный и коронарный атеросклероз; повышенная чувст
вительность к нифедипину.
Каптоприл — ингибитор АПФ. При сублингвальном
приеме эффект наступает в течение 5 мин и продолжается
4–8 ч.
Дозировка: таблетки по 25 мг, от 1/3 до 2 таблеток суб
линвально.
Показание: препарат выбора при неосложненном
кризе.
Значимые побочные действия: в меньшей степени, чем
нифедипин, вызывает рефлекторную тахикардию и дру
гие симптомы, связанные с периферической вазодилата
215
цией. Однако у чувствительных лиц при первом приеме
могут возникнуть ортостатические реакции.
Противопоказания: беременность, период лактации,
возраст до 18 лет.
Клонидин (клофелин) — стимулятор адренергических
рецепторов центрального действия. Гипотензивный эф
фект обусловлен снижением общего периферического со
судистого сопротивления (ОПСС), уменьшением ЧСС и
сердечного выброса.
При приеме внутрь действие начинается через 30–
60 мин, сублингвальном и внутривенном — через 10–
15 мин и продолжается 2–4, реже 6 ч. Продолжительность
терапевтического эффекта — 6–12 ч.
Дозировка: по 0,075–0,15 мг внутрь или сублингваль
но. Максимальные дозы: при приеме внутрь разовая до
за — 300 мкг, суточная доза — 2,4 мг.
Показания: показан при ГК, обусловленном синдро
мом его отмены.
Значимые побочные эффекты: ортостатическая гипо
тензия, сухость во рту, сонливость, замедление скорости
психических и двигательных реакций, головокружение,
брадикардия, АВблокада (повышение риска развития
при взаимодействии с бетаблокаторами, сердечными
гликозидами), преходящее повышение уровня глюкозы
крови, задержка Kа+ и воды. При передозировке возмож
но повышение АД.
Противопоказания: выраженный атеросклероз сосу
дов головного мозга, облитерирующие заболевания пери
ферических артерий, синусовая брадикардия, СССУ, АV
блокада II и III степени, кардиогенный шок, депрессия
(в том числе в анамнезе), одновременное применение три
циклических антидепрессантов, этанола и других средств,
оказывающих угнетающее влияние на ЦНС; беремен
ность, период лактации, повышенная чувствительность к
клонидину.
Пропранолол — неселективный бета"адреноблокатор.
Оказывает антигипертензивное, антиангинальное и анти
аритмическое действие.
216
Начало действия через 30–60 мин, продолжительность
3–4 ч.
Дозировка: разовая доза 10–40 мг.
Показания: является препаратом выбора у молодых
больных с выраженной вегетативной симптоматикой и у
пациентов с ИБС.
Значимые побочные эффекты: брадикардия, АV
блокада, сердечная недостаточность, кашель, бронхо
спазм, головокружение, головная боль.
Противопоказания: АVблокада II и III степени, бра
дикардия (ЧСС менее 55 уд./мин), СССУ, артериальная
гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт. ст., осо
бенно при инфаркте миокарда), острая и хроническая сер
дечная недостаточность, кардиогенныи шок, повышенная
чувствительность к пропранололу.
Моксонидин (физиотенз) — гипотензивное средство
центрального действия.
Влияние на гемодинамику: снижение систолического
и диастолического АД при однократном и продолжитель
ном приеме моксонидииа связано с уменьшением прес
сорного действия симпатической системы на перифериче
ские сосуды, снижением периферического сосудистого
сопротивления, в то время как сердечный выброс и часто
та сердечных сокращений (ЧСС) существенно не изменя
ются.
Показания к применению: артериальная гипертензия.
Противопоказания: повышенная чувствительность к
компонентам препарата, СССУ, а/v блокада II и III степе
ни, брадикардия (ЧСС менее 50 уд./мин), ХСН III и IV
класса, нестабильная стенокардия, тяжелая печеночная
недостаточность, ХБП 4, 5 стадии, возраст до 18, беремен
ность и период лактации, одновременный прием с три
циклическими антидепрессантами.
С осторожностью: болезнь Паркинсона (тяжелая фор
ма), эпилепсия, глаукома, депрессия, «перемежающаяся»
хромота, болезнь Рейно, а/v блокада I степени, ХБП 4,
5 стадии, цереброваскулярные заболевания, после перене
сенного инфаркта миокарда, ХСН I и II класс, выражен
ная печеночная недостаточность, гемодиализ.
217
Способ применении и дозы: внутрь, независимо от
приема пищи, запивая достаточным количеством жидко
сти. Начальная доза 0,2 мг в сутки, в один прием, пред
почтительнее в утренние часы. При недостаточности тера
певтического эффекта дозу можно увеличить до 0,4 мг в
сутки за 2 приема или однократно. Максимальная суточ
ная доза, которую следует разделить на 2 приема (утром и
вечером), составляет 0,6 мг. Максимальная однократная
доза составляет 0,4 мг.
Побочное действие: сухость во рту, головная боль, го
ловокружение, астения, периферические отеки, аллерги
ческие реакции, тошнота, запор, сонливость. Интенсив
ность их проявления и частота уменьшаются при повтор
ном приеме.
Особые указания: при необходимости отмены одно
временно принимаемых бетаадреноблокаторов и моксо
нидина, сначала отменяют бетаадреноблокаторы и только
через несколько дней моксонидин. Не рекомендуется на
значать трициклические антидепрессанты одновременно с
моксонидином. Во время лечения исключается употреб
ление алкоголя. Во время лечения необходим регулярный
контроль АД, ЧСС и ЭКГ.
Моксонидин может назначаться с тиазидными диуре
тиками, ингибиторами АПФ и блокаторами «медленных»
кальциевых каналов.
Прекращать прием моксонидина следует постепенно.
Форма выпуска: таблетки, покрытые оболочкой, 0,2 и
0,4 мг.
Препараты для парентерального применения
Эналаприлат — ингибитор АПФ, амп. 12,5% — 1 мл.
При в/в введении начало действия через 5–15 мин,
максимальный эффект через 30 мин, продолжительность
действия около 6 ч. Препарат вводят в дозе 1,25–2,5 мг.
Вводят в/в струйно медленно (в течение 5 мин) или ка
пельно разведенным в изотоническом растворе натрия
хлорида. У больных, принимающих диуретики, началь
ная доза препарата уменьшается до 0,625 мг.
Побочные эффекты и противопоказания: те же, что и
у ингибиторов АПФ (см. каптоприл).
218
Сульфат магния ампулы 25% раствора по 5 и 10 мл,
сосудорасширяющее, седативное и противосудорожное
действие, уменьшает отек мозга.
Показания: особенно показан при развитии судорож
ного синдрома (в частности, при эклампсии), а также при
появлении желудочковых нарушений ритма на фоне по
вышения АД.
В/в струйно медленно вводят 5–10 мл 20 или 25%
раствора препарата в течение 5–7 мин (пожилым больным
с особенной осторожностью, так как возможно нарушение
дыхания). Гипотензивный эффект натупает через 15–
25 мин, продолжается 30 мин.
Побочные эффекты: брадикардия, нарушение прово
димости, при быстром введении ощущение жара, потли
вость, гипотензия, диплопия, беспокойство, слабость, го
ловная боль, снижение сухожильных рефлексов, удушье,
тошнота, рвота, полиурия.
Передозировка: выраженная гипотензия, брадикар
дия, тошнота, рвота, угнетение дыхания и ЦНС.
Лечение при передозировке: вводят в/в медленно пре
параты кальция (хлорид, глюконат).
Противопоказания: почечная недостаточность, диабе
тический кетоацидоз, гипотиреоз; атриовентрикулярная
и синоаурикулярную блокады, синдром слабости синусо
вого узла, брадикардия с ЧСС менее 55 в минуту; миасте
ния; индивидуальная непереносимость препарата.
Клонидин (гемитон, клофелин) — фармакологическое
действие, показания, побочные эффекты и противопока
зания см. выше.
Ампулы 0,01% раствора 1 мл, вводить в/м или в/в.
При внутривенном введении действие начинается че
рез 10–15 мин и продолжается 2–4, реже 6 ч.
Нитропруссид натрия — периферический вазодилата
тор быстрого и короткого действия. Снижает тонус арте
рий и вен за счет прямого миотропного действия. Расши
ряя периферические артериальные сосуды, уменьшает
постнагрузку на сердце, а венодилатирующий эффект спо
собствует снижению преднагрузки и снижает давление
219
в малом круге кровообращения. В некоторых случаях вы
зывает рефлекторную тахикардию.
Показания: является препаратом выбора при подозре
нии на расслаивание аневризмы аорты.
Дозировка: вводят в/в капельно из расчета 1,0–
1,5 мкг/кг/мин; при необходимости скорость введения по
степенно увеличивают до 8 мкг/кг/мин. При кратковре
менном вливании доза не должна превышать 3,5 мг/кг.
Гипотензивный эффект после в/в введения развивает
ся в первые 2–5 мин, а через 5–15 мин после окончания
введения АД возвращается к исходному уровню.
Побочные действия: головная боль, беспокойство; ги
потония, тахикардия; усиление потоотделения.
Противопоказания: острое нарушение мозгового кро
вообращения, внутричерепная гипертензия, гипотиреоз,
аортальный стеноз, артериовенозный шунт, коарктация
аорты, атрофия зрительного нерва, глаукома, выражен
ная печеночная и/или почечная недостаточность, бере
менность, период лактации, дефицит витамина В12, по
вышенная чувствительность к нитропруссиду натрия.
В экстренных ситуациях (по жизненным показаниям) эти
противопоказания являются относительными.
Бетаадреноблокаторы
Бетаадреноблокаторы предпочтительны при расслаи
вающей аневризме аорты и ОКС.
Пропранолол
Дозировка: вводится в/в капельно по 1 мг каждые 3–
5 мин до достижения ЧСС 50–60 в минуту или до общей
дозы 0,15 мг/кг.
Фармакокинетику, побочные эффекты и противопока
зания к применению см. выше.
Антиадренергические средства
Показаны только для купирования ГК у больных с
феохромоцитомой.
Фентоламин — периферический вазодилататор, бло
кирует α1 и на α2адренорецепторы, применяется при фео
хромоцитоме.
220
Дозировка: 5 мг сухого препарата в ампуле растворяют
в 1 мл воды для оценки чувствительности к препарату.
Повторное введение той же дозы возможно через каждые
5 мин до снижения АД. При внутривенном введении эф
фект развивается в первые минуты, достигает максимума
через 2–5 мин от начала инфузии и сохраняется в течение
примерно 5–10 мин после ее окончания. После однократ
ного приема внутрь в дозе 50 мг эффект возникает через
25–30 мин, длительность действия 5–6 ч.
Побочные эффекты: ортостатическая гипотензия (ре
же коллапс), тахикардия, нарушения ритма, дестабили
зация ИБС вплоть до развития острого инфаркта миокар
да, головные боли, головокружение, покраснение и зуд
кожи, заложенность носа, тошнота, рвота, боли в животе,
диарея, обострение язвенной болезни.
Противопоказания: ИБС, постинфарктный кардио
склероз, выраженный атеросклероз мозговых артерий,
тяжелое поражение почек, гастрит, язвенная болезнь же
лудка, повышенная чувствительность к препарату.
Фуросемид — «петлевой» диуретик. Оказывает гипо
тензивное действие вследствие увеличения выведения на
трия хлорида и снижения реакции гладкой мускулатуры
сосудов на вазоконстрикторные воздействия и в результа
те уменьшения ОЦК.
Показания: ГК, осложненный острой недостаточно
стью ЛЖ, а также в случае повышения АД у пациента с
застойной сердечной недостаточностью.
Применение диуретиков не показано при развитии
криза с мозговой симптоматикой.
Действие фуросемида после в/в введения наступает
через 5–10 мин; после приема внутрь — через 30–60 мин,
максимум действия — через 1–2 ч, продолжительность
эффекта — 2–3 ч (при сниженной функции почек — до
8 ч).
Дозировка: в/в, струйно 20–100 мг.
Значимые побочные действия: ортостатическая гипо
тензия, коллапс, тахикардия, аритмии, олигурия, острая
задержка мочи (у больных с гипертрофией предстатель
ной железы), гипокалиемия, гипонатриемия.
221
Противопоказания: острый инфаркт миокарда, де
компенсированный митральный или аортальный стеноз,
обструкция мочевыводящих путей камнем, острая почеч
ная недостаточность с анурией, гипокалиемия, прекома
тозные состояния, кома, нарушение водноэлектро
литного обмена (гиповолемия, гипонатриемия, гипока
лиемия, гипохлоремия, гипокальциемия, гипомагние
мия), дигиталисная интоксикация, повышенная чувстви
тельность к фуросемиду.
Нитроглицерин — периферический вазодилататор с
преимущественным влиянием на венозные сосуды.
Уменьшение потребности миокарда в кислороде за счет
уменьшения пред и постнагрузки.
Действие после приема внутрь — 4 ч, при сублин
гвальном применении — 20 мин, после в/в введения —
1–4 мин.
Показания: ГК, осложненный ОКС.
Дозировка: сублингвально в таблетках (0,5 мг), в аэро
золе или спрее (0,4 мг или 1 доза, при необходимости по
вторять каждые 5–10 мин) или в/в 0,1% — 10 мл нитро
глицерина разводят в растворе NаСl 0,9% — 100 мл и вво
дят в/в капельно со скоростью 5–10 мкг/мин (2–4 кап
ли/мин) под постоянным контролем АД и ЧСС.
Побочные эффекты, противопоказания: см. синдром
«Боль в груди».
Урапидил (эбрантил) — оказывает гипотензивное
(снижающее артериальное давление) действие; снижает
периферическое сосудистое сопротивление. Эффект час
тично обусловлен уменьшением потока центральных сим
патических сосудосуживающих импульсов, частично
α1адреноблокирующим действием.
Показания к применению: для снижения артериаль
ного давления при гипертонических кризах (быстром и
резком подъеме артериального давления), в том числе в
случаях, резистентных (устойчивых) к действию других
антигипертензивных (снижающих артериальное давле
ние) средств.
При острых и тяжело протекающих формах гипертен
зии вводят в/в обычно в дозе 0,025 г (25 мг), т. е. 1 ампулу
222
(5 мл) 0,5% раствора (на протяжении 5 мин). При недос
таточном эффекте вводят через 2 мин ту же дозу, а при
недостаточном эффекте этой дозы переходят через 2 мин
на медленное внутривенное введение 50 мг. При достиже
нии эффекта в последствии первого, второго или третьего
введения переходят на медленную капельную инфузию
(250 мг разводят в 500 мл изотонического раствора глюко
зы). Вводят при помощи перфузионного насоса из расчета
9–30 мг в час (примерно 15 мг/ч).
Длительность введения зависит от тяжести заболева
ния, получаемого эффекта и переносимости (всего не более
7 дн.). После достижения необходимого эффекта возмо
жен переход на прием вещества вовнутрь.
Нельзя смешивать раствор урапидила со щелочными
инфузионными жидкостями (возможно выпадение
осадка).
Противопоказания: беременность, детский возраст.
Лечение лиц пожилого возраста начинают с назначения
меньших доз. Другие гипотензивные продукты могут уси
ливать действие урапидила.
! Не рекомендуется использовать урапидил одновре
менно с ингибиторами АПФ.
Не назначается водителям транспорта и лицам других
профессий, требующих быстрой физической и психиче
ской реакции.
Побочные действия: возможны головокружение, го
ловная боль, общая слабость, сердцебиение, желудочно
кишечные расстройства, сухость во рту; явления ортоста
тического коллапса. При быстром внутривенном введении
может развиться коллаптоидное состояние.
Форма выпуска: в капсулах (замедленного действия)
по 30, 60 и 90 мг в пачке по 20, 50 и 100 шт.; 0,5% раствор
для внутривенного введения в ампулах по 5 и 10 мл (25 и
50 мг) в пачке по 10 ампул.
Синдром «Боль в груди»
Нитраты с коротким периодом действия
Нитроглицерин в таблетках (по 0,5 мг), в 1% спирто
вом растворе (в 3 каплях 0,5 мг) или аэрозоле (нитроминт
223
по 0,4 мг в 1 дозе) сублингвально, изосорбида динитрат
сублингвально (например, нитросорбид) или спрей, со
держащий нитроглицерин (нитроминт).
Побочные эффекты нитратов:
• покраснение лица, гипотензия (часто ортостатиче
ская), головокружение, головная боль, слабость,
кратковременная потеря сознания, рефлекторная
тахикардия. Быстродействующие нитраты следует
принимать сидя или лежа;
• при развитии гипотензии больного следует уложить
с приподнятыми ногами;
• «нитратная» головная боль (иногда интенсивная и
даже нестерпимая) или ощущение распирания в го
лове. Эти явления зависят от дозы, могут сопровож
даться тошнотой и рвотой. Их можно предупредить
или купировать одновременным приемом ментола
(валидола);
• местные реакции (жжение под языком, онемение
слизистой оболочки рта, контактный дерматит) при
сублингвальном, трансдермальном и буккальном
применении;
• манифестация или обострение закрытоугольной
глаукомы.
Противопоказания: аллергическая реакция на них в
анамнезе; выраженная гипотензия, массивная тромбоэм
болия в систему легочной артерии без признаков отека
легких; приступ бронхиальной астмы, астматический ста
тус; выраженный митральный и аортальный стеноз, ги
пертрофическая кардиомиопатия; мозговые инсульты и
ХЦВБ (хроническая цереброваскулярная болезнь); внут
ричерепная гипертензия; выраженная анемия; гиперти
реоз (в том числе медикаментозный); токсический отек
легких; закрытоугольная глаукома.
Обезболивающие
Морфин наркотический анальгетик, дающий не толь
ко необходимый эффект, но и обладающий достаточной
для транспортировки длительностью действия. Препарат
вводят в/в дробно: 1 мл 1% раствора разводят изотониче
224
ским раствором натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученно
го раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводят
2–5 мг каждые 5–15 мин до полного устранения болевого
синдрома либо до появления побочных эффектов (гипо
тензия, угнетение дыхания, рвота). Суммарная доза на
догоспитальном этапе не должна превышать 20 мг (2 мл
1% раствора) морфина.
Антиагреганты, тромболитики
Стрептокиназа — средство для коронарного тромболи
зиса. 1 500 000 ед разводят в 100 мл изотонического рас
твора хлорида натрия и вводят в/в за 30–60 мин только
через периферические вены. «Нагрузочную» дозу аспири"
на (162,5–325 мг, разжевать) дают всегда, за исключени
ем случаев, когда аспирин противопоказан (аллергиче
ские и псевдоаллергические реакции).
Основные осложнения тромболизиса: кровотечения,
аритмии, аллергические реакции, рецидив болевого син
дрома после проведения тромболизиса артериальная ги
потензия.
Гепарин — антикоагулянт прямого действия. 5 мл,
применяют в дозе до 5000 ME в/в болюсно.
Побочные действия: аллергические реакции (крапив
ница, бронхоспазм), тромбоцитопения.
Противопоказания: геморрагический инсульт в анам
незе, операции на головном и спинном мозге; опухоли и
язвенной болезни желудка, и двенадцатиперстной кишки,
инфекционный эндокардит, тяжелые поражения печени и
почек; подозрение на острый панкреатит, расслаивающую
аневризму аорты, острый перикардит, геморрагические
диатезы, болезни крови; повышенная чувствительность к
гепарину.
Варфарин — антикоагулянт непрямого действия. Таб
летки 2,5 мг.
Дозы и применение: начальные дозы 2,5–5 мг/сут, за
тем индивидуальные дозы в зависимости от результатов
определения протромбинового времени или МНО (Между
народное нормализованное отношение — норма 0,8–1,2;
при терапии варфарином от 2,8 до 3,0; на фоне приема ас
пирина не более 2,0–2,5).
225
Побочные эффекты: кровоточивость, анемия, рвота,
боль в животе, тошнота, диарея, повышение уровня пече
ночных ферментов.
Симптомы передозировки: микрогематурия, кровото
чивость десен.
Лечение при передозировке: в легких случаях доста
точно снизить дозу препарата или прекратить лечение на
короткий срок. При незначительных кровотечениях пре
кратить прием до достижение МНО целевого уровня.
В случае развития тяжелого кровотечения в/в вводятся
витамин K, концентраты факторов свертывания крови
или свежезамороженной плазмы. Прием активированного
угля внутрь.
Противопоказания: острые кровотечения, выражен
ные нарушения функции печени и почек, тяжелая арте
риальная гипертензия, беременность. Кормление грудью
ребенка прекратить.
Клопидогрел (плавикс) — антитромбоцитарное сред
ство.
Показания: ОКС.
Противопоказания: острые кровотечения любой ло
кализации, повышенная чувствительность к репарату.
Способ применения: внутрь в дозе 300 мг на первый
прием (пациентам старческого возраста — 75 мг), далее по
75 мг один раз в сутки.
Побочные эффекты: эрозии и язвенные дефекты ЖКТ
с развитием кровотечений, диспептические расстройства,
кожная сыпь, тромбоцитопения.
Синдром «Сердечная недостаточность»
Мочегонные средства
Диуретические (мочегонные) лекарственные средства,
воздействуя на функции тубулярного аппарата почек,
увеличивают выведение жидкости и электролитов из ор
ганизма, изменяя водноэлектролитный баланс.
Классификация
Салуретики
1. Тиазидные диуретики.
Дихлотиазид (гипотиазид) — таблетки 20–100 мг.
226
Индапамид (арифон) — драже 0,0025.
Фармакодинамика: препятствуют активной реабсорб
ции ионов Na+ и пассивной реабсорбции Cl–.
Показания: АГ, СН, несахарный диабет.
Применение: утром до еды.
Побочные эффекты: гипокалиемия, гиперлипидемия,
уменьшение толерантности к глюкозе, гиперурикемия
Противопоказания: тяжелые формы почечной и пе
ченочной недостаточности, СД, подагра, гипокалиемия.
2. Петлевые диуретики.
Фуросемид (лазикс) — таблетки 0,02, 0,04, раствор
1% — 2 мл.
Этакриновая кислота (урегит) — таблетки 0,05.
–
Фармакодинамика: снижают реабсорбцию ионов Cl и
+
Na на всем протяжении петли Генле мощного действия.
Показания: АГ, гипертонический криз, отек легких,
почечная недостаточность.
Побочные эффекты, противопоказания: см. синдром
«Артериальная гипертензия».
3. Ингибиторы карбангидразы.
Диакарб — таблетки 0,25.
Фармакодинамика: замедляет реабсорбцию ионов Na+,
оказывает действие в проксимальных канальцах нефрона.
Начало действия через 1–1,8 ч, максимально — через
2–4 ч, продолжительность 6–12 ч.
Побочные эффекты: метаболический ацидоз, гипока
лиемия, слабость, сонливость, парастезии, миалгии, обра
зования камней.
Противопоказания: тяжелые болезни печени и почек,
СД, ацидоз, беременность.
4. Калийсберегающие диуретики.
Спиронолактон (альдактон, верошпирон) — таблетки
0,025 (0,05).
Фармакодинамика: антагонисты альдостерона, дейст
вуют в области дистальных сегментов нефрона, слабого
действия.
Показания: АГ, ХСН, цирроз печени, нефротический
синдром.
227
Применение: 1–2 таблетки 2–4 раза в сутки после зав
трака и обеда.
Побочные эффекты: метаболический ацидоз, сла
бость, сонливость, тошнота, рвота, вирилизация (у жен
щин), нарушения менструального цикла, импотенция,
гипотония.
Противопоказания: ОПН, беременность, ацидоз.
Сердечные гликозиды —
кардиотонические средства
Практическим синонимом сердечных гликозидов в на
стоящее время стал дигоксин.
Дигоксин — таблетки 250, 500 мкг, раствор для инъ
екций 0,00025% — 1 мл.
Фармакодинамика: увеличивают силу и скорость сер
дечных сокращений, урежают ЧСС, замедляют АVпро
водимость, уменьшают венозное давление, повышают
диурез.
Противопоказания к применению дигоксина:
• абсолютные: гликозидная интоксикация; повы
шенная чувствительность к препарату;
• относительные: выраженная атриовентрикулярная
блокада II и III степени, изолированный митраль
ный стеноз и нормо или брадикардия, идиопатиче
ский гипертрофический субаортальный стеноз,
ОКС, синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта,
снижение атриовентрикулярной проводимости, же
лудочковая экстрасистолия, желудочковая тахи
кардия.
Гликозидная интоксикация
Симптомы: брадикардия, атриовентрикулярная бло
када, предсердная тахикардия, желудочковая экстрасис
толия; анорексия, тошнота, рвота, диарея; головная боль,
головокружение, ксантопсия (видение в желтом цвете),
синкопальное состояние, возбуждение, эйфория, сон
ливость, депрессия, нарушения сна, спутанность созна
ния. На ЭКГ: глубокое корытообразное снижение сег
мента SТ.
228
Лечение интоксикации
1. Отмена сердечного гликозида.
2. Лечение нарушений ритма: внутривенное капельное
введение солей калия — калия хлорид внутрь (кроме AV
блокады) — 10% раствор по 1 ст. л. 3–4 раза в день вместе
с апельсиновым соком (томатным).
При желудочковой экстрасистолии — в/в струйное
введение 100–150 мг лидокаина.
При суправентрикулярной экстрасистолии — βадре
ноблокаторы в/в (анаприлин, обзидан), этмозин.
При AVблокаде — вводится в/в 1 мл 0,1% раствора
атропина, при отсутствии эффекта — кардиостимуляция.
Унитиол 1 мл 5% раствора на 10 кг массы тела. Часто
применяется по 5 мл 5% раствора 3 раза в день, затем
1 раз в день 2–4 дн.
Синдром «Аритмии»
Прокаинамид (новокаинамид) — класс I, подкласс
IA. Блокатор быстрых натриевых каналов, удлиняет ин
тервал QT, устранаяет механизм «reentry» (повторного
входа), что обусловливает антиаритмический эффект.
Способ применения и дозы: раствор для в/в введения,
10% 5 мл (0,5 мг) взрослым в/в — 100–500 мг со струйно
медленно за 20–30 мин (с контролем АД и ЭКГ) до купи
рования пароксизма (максимальная доза — 1 г) или в/в
капельно — 500–600 мг за 25–30 мин. При в/в введении
препарат разводят в 0,9% растворе натрия хлорида или
5% растворе декстрозы до концентрации 2–5 мг/мл и
медленно вводят со скоростью не более 50 мг/мин. При
этом необходимо постоянно следить за частотой пульса,
АД и ЭКГ (продолжительность интервала QT и особенно
комплекса QRS. При уширении QRS ввести эуфиллин).
При необходимости повторяют введение в той же дозе ка
ждые 5 мин до достижения эффекта или суммарной дозы
1 г. Для предупреждения повторного развития аритмии
можно проводить инфузию со скоростью 2–6 мг/мин.
Высшая доза для взрослых при в/м и в/в (капельно)
введении: разовая — 1 г (10 мл), суточная — 3 г (30 мл).
229
Побочные действия
Со стороны ЦНС: общая слабость, галлюцинации, де
прессия, миастения, головокружение, головная боль, бес
сонница, судороги, мышечные болипсихотические реакции
с продуктивной симптоматикой, атаксия. Со стороны пи
щеварительной системы: горечь во рту, диарея, тошнота,
рвота. Со стороны сердечнососудистой системы: снижение
АД, желудочковая пароксизмальная тахикардия. При бы
стром в/в введении возможно развитие коллапса, наруше"
ние предсердной или внутрижелудочковой проводимости,
асистолии. Аллергические реакции: кожная сыпь.
Противопоказания: желудочковая аритмия, вызван
ная интоксикацией сердечными гликозидами; синоатри
альная и AVблокада II и III степени (при отсутствии им
плантированного электрокардиостимулятора); хрониче
ская сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;
артериальная гипотензия; кардиогенный шок; системная
красная волчанка (в том числе в анамнезе); желудочковые
тахикардии типа «пируэт»; удлиненный интервал QT;
лейкопения; трепетание или мерцание желудочков; пери
од лактации; возраст до 18 лет (эффективность и безопас
ность не установлены); повышенная чувствительность к
препарату.
Лидокаин — класс I, подкласс IB. Местноанестези
рующее, антиаритмическое средство. Увеличивает прони
цаемость мембран для ионов калия, ускоряет процесс ре
поляризации и укорачивает потенциал действия. Не из
меняет возбудимость синуснопредсердного узла, мало
влияет на проводимость и сократимость миокарда. При
в/в введении действует быстро и коротко (10–20 мин).
Способ применения и дозы: для в/в введения болюсом
80–120 мг (2% раствор 2 мл) 4–6 мл или 1 мл 10% раство
ра в течении 3–5 мин. При необходимости повторяют ка
ждые 5 мин по 0,5 мг/кг до эффекта или достижения об
щей дозы 3 мг/кг.
Показания: желудочковые экстрасистолии и тахи
аритмии, в том числе при остром инфаркте миокарда, в
послеоперационном периоде, фибрилляция желудочков.
230
Противопоказания: гиперчувствительность, наличие
в анамнезе эпилептиформных судорог на лидокаин,
WPWсиндром, кардиогенный шок, слабость синусного
узла, блокады сердца (AV, внутрижелудочковая, синусно
предсердная), тяжелые заболевания печени, миастения.
Применение при беременности и кормлении грудью:
При беременности и кормлении грудью возможно, если
ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный
риск для плода и ребенка.
Побочные действия: угнетение или возбуждение ЦНС,
нервозность, эйфория, мелькание «мушек» перед глаза
ми, светобоязнь, сонливость, головная боль, головокру
жение, шум в ушах, диплопия, нарушение сознания, уг
нетение или остановка дыхания, мышечные подергива
ния, тремор, дезориентация, судороги (риск их развития
повышается на фоне гиперкапнии и ацидоза). Синусовая
брадикардия, нарушение проводимости сердца, попереч
ная блокада сердца, понижение или повышение АД, кол
лапс. Тошнота, рвота.
Передозировка: психомоторное возбуждение, голово
кружение, общая слабость, снижение АД, тремор, тонико
клонические судороги, кома, коллапс, возможна AVбло
када, угнетение ЦНС, остановка дыхания.
Амиодарон (кордарон) — класс III. Блокирует ионные
каналы (главным образом калиевые, в меньшей степе
ни — кальциевые и натриевые) мембран кардиомиоцитов,
тормозит возбуждение альфа и бетаадренорецепторов,
уменьшает потребность миокарда в кислороде, замедляет
проводимость и удлиняет рефрактерный период в синусо
вом и AVузлах. Обладая свойством вазодилататора, мо
жет снижать сопротивление коронарных сосудов.
Показания: тяжелые аритмии (как правило, при не
эффективности или невозможности другой терапии):
предсердная и желудочковая экстрасистолия, WPW
синдром, трепетание и мерцание предсердий, желудочко
вая тахикардия, фибрилляция желудочков; аритмии на
фоне коронарной или сердечной недостаточности, желу
дочковые аритмии у больных с миокардитом Шагаса.
231
Противопоказания: гиперчувствительность (в том
числе к йоду), синусовая брадикардия, AVблокада, син
дром синусовой недостаточности, выраженные нарушения
проводимости, кардиогенный шок, дисфункция щито
видной железы.
Применение при беременности и кормлении грудью
возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает
потенциальный риск для плода и ребенка.
Побочные действия: микроотслойки сетчатки, неврит
зрительного нерва, гипер (требуется отмена препарата)
или гипотиреоз, фиброз легких, пневмонит, плеврит,
бронхиолит, пневмония, периферические невропатии
и/или миопатии, экстрапирамидный тремор, атаксия,
черепномозговая гипертензия, ночные кошмары, бради
кардия, асистолия, AVблокада, тошнота, рвота, наруше
ние функции печени.
Передозировка: брадикардия, выраженное снижение
АД, AVблокада, электромеханическая диссоциация, кар
диогенный шок, асистолия, остановка сердца.
Способ применения и дозы: в/в, насыщающая доза —
5 мг/кг в течение 15 мин по 2–3 раза в сутки, поддержи
вающая терапия — 10–20 мг/кг/сут (250 мл 5% водного
раствора). Внутрь от 100 до 400 мг/сут (максимальная до
за — 600 мг/сут) в течение 8–10 дн., возможен перерыв —
2 дн. в неделю.
Обязателен ЭКГконтроль. Не рекомендуется сочетать
с бетаадреноблокаторами, верапамилом, дилтиаземом,
слабительными, стимулирующими моторику ЖКТ. С ос
торожностью комбинируют с препаратами, вызывающи
ми гипокалиемию (диуретики, кортикостероиды, амфоте
рицин В для в/в введения), и назначают больным с тяже
лой и длительной диареей. При длительном лечении необ
ходимо наблюдение окулиста, регулярный контроль
функции щитовидной железы, рентгенологический кон
троль легких.
Верапамил (изоптин) — класс IV, подкласс IVA. Бло
катор медленных кальциевых каналов, удлиняет прове
дение и рефрактерность в А/В узле, снижает активность
синусового узла.
232
Способ применения и дозы: для купирования супра
вентрикулярной тахикардии 5–10 мг (2–4 мл 2,5% рас
твора) в/в за 5–10 мин. Внутрь, до еды, запивая неболь
шим количеством воды.
Для профилактики приступов стенокардии, аритмии
и при лечении артериальной гипертензии препарат назна
чают взрослым в начальной дозе по 40–80 мг 3–4 раза в
день. При необходимости увеличивают разовую дозу до
120–160 мг. Максимальная суточная доза 480 мг.
У пациентов с выраженными нарушениями функции
печени выведение верапамила из организма замедляется,
поэтому лечение целесообразно начинать с минимальных
доз. Суточную дозу необходимо определять индивидуаль
но каждому больному, но она не должна превышать
120 мг.
Побочные явления: диспепсические явления, бради
кардия, гипотония, головная боль, нервозность, затормо
женность, слабость, покраснение лица, аллергические
реакции.
Противопоказания: тахикардии/тахиаритмии с ши
роким комплексом QRS, нарушения атриовентрикуляр
ной проводимости II степени, полная атриовентрикуляр
ная блокада с редким ритмом, кардиогенный шок, гипо
тония, острый инфаркт миокарда. Противопоказан при
беременности и грудном вскармливании.
В период лечения верапамилом принимать алкоголь
нельзя.
Во время лечения препаратом следует соблюдать осто
рожность при вождении транспортных средств и работе с
механизмами в связи со снижением скорости реакции.
Пропафенон — класс I. Подкласс IC. Обладает мест
ноанестезирующим и адреноблокирующим эффектами,
свойствами антагониста кальция. Ингибирует быстрые
натриевые каналы. Снижает интенсивность реполяриза
ции и замедляет проведение в предсердиях, AVузле и осо
бенно в системе Гиса — Пуркинье.
Способ применения и дозы: внутрь (после еды, с не
большим количеством жидкости). Обычная начальная
доза внутрь — 150 мг 3 раза/сутки, в дальнейшем воз
233
можно ее увеличение (каждые 3–4 дн.) до 225 мг 3 раза в
сутки и даже до 300 мг 3–4 раза в сутки. Максимальная
суточная доза 1200 мг в 4 приема. Детям — в среднесуточ
ной дозе 10–20 мг/кг в 3–4 приема.
В/в капельно 0,5 мг/кг, с последующим увеличением
до 1–2 мг/кг, со скоростью 1 мг/мин.
Действие начинается через 1 ч после приема внутрь,
достигает пика через 2–3 ч и длится 8–12 ч. Эффективен
при купировании и предупреждении как желудочковых,
так и наджелудочковых аритмий, включая WPWсиндром.
Противопоказания: кардиогенный шок, рефрактер
ная сердечная недостаточность, синусовая брадикардия,
слабость синусного узла, артериальная гипотензия, нару
шения проводимости (синоатриальная, AVблокада II–
III ст., блокада ножек пучка Гиса), миастения, выражен
ный электролитный дисбаланс, бронхоспазм, тяжелые
обструктивные заболевания легких, нарушение функции
печени или почек, беременность, кормление грудью.
Побочные действия: головокружение, головная боль,
слабость, нечеткость зрения, экстрапирамидные наруше
ния, кома, спутанность сознания, потеря памяти, судоро
ги, шум в ушах, тошнота, рвота, расстройства вкусовой
чувствительности, анорексия, запор, диспепсия, пораже
ние печени с повышением уровня трансаминаз, холестаз,
одышка, бронхоспазм, остановка дыхания, брадикардия,
снижение АД, нарушение внутрижелудочковой проводи
мости, сердечная недостаточность, стенокардия, необыч
ные сновидения, нарушение эмоциональной сферы, серд
цебиение, AVблокада I степени, расширение комплекса
QRS, желудочковая экстрасистолия, трепетание предсер
дий, AVдиссоциация, слабость синусного узла, остановка
сердца.
Лечение должно проводиться под контролем ЭКГ. При
удлинении интервала PQ и расширении комплекса QRS на
50% и более необходимо тщательное наблюдение за боль
ным: в случае увеличения PQ более чем на 0,3 с и QRS бо
лее чем на 0,2 с, возникновения двухпучковой блокады
или AVблокады II–III степени необходимо уменьшить
дозу или отменить препарат.
234
Аденозин (АТФ) — класс IV, подкласс IVВ. Оказывает
антиаритмическое действие (главным образом при надже
лудочковых тахиаритмиях). Замедляет образование им
пульсов в синуснопредсердном узле, уменьшает время
проведения через предсердножелудочковый узел, может
прерывать пути повторного проведения возбуждения че
рез предсердножелудочковый узел. Начало действия —
немедленное.
Применение: пароксизмальная наджелудочковая та
хикардия (в том числе при WPWсиндроме).
Противопоказания: гиперчувствительность, AVбло
када II и III степени или синдром слабости синусного узла
(за исключением больных с искусственным водителем
ритма), бронхиальная астма (риск бронхоспазма).
Ограничения к применению: синусовая брадикардия,
нестабильная стенокардия, пороки сердца, перикардит,
гиповолемия.
При беременности допустимо в случае крайней необ
ходимости (адекватных и строго контролируемых иссле
дований у человека не проведено). Поскольку аденозин
является эндогенным интермедиантом организма, ослож
нений не предполагается, и в немногочисленных сообще
ниях о применении аденозина у беременных женщин све
дения об осложнениях у плода или матери отсутствуют.
Считают, что в связи с быстрым исчезновением из кро
вотока аденозин не проникает в грудное молоко.
Побочные действия: при быстром болюсном введе
нии: легкое головокружение, головная боль, покалыва
ние в руках, ощущение онемения, нервозность, наруше
ние зрения.
При капельном введении приливы крови к лицу, ощу
щение дискомфорта в груди, диспноэ.
При применении рекомендуется измерение АД, ЧСС,
мониторирование ЭКГ.
Введение через центральные вены снижает риск раз
вития побочных эффектов.
В/в введение допустимо только в условиях стациона
ра, где есть возможность мониторинга деятельности серд
ца. Для пациентов, у которых применение одной дозы
235
аденозина осложнилось AVблокадой, дополнительные
дозы вводить не следует.
Дигоксин — см. фармакотерапию СН.
Синдром «Острая дыхательная недостаточность»
Селективные β2агонисты короткого действия
Сальбутамол (вентолин, сальбен), небулы вентолина и
0,1% раствор сальгима для небулайзерной терапии) —
селективный агонист β2адренорецепторов.
Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает
через 4–5 мин. Действие препарата постепенно возрастает
до максимума к 40–60й минуте. Период полувыведения
3–4 ч, продолжительность действия 4–5 ч.
Способ применения: с помощью небулайзера; небулы
по 2,5 мл содержат 2,5 мг сальбутамола сульфата в изото
ническом растворе; 1–2 небулы (2,5–5 мг) на ингаляцию в
неразбавленном виде. Если улучшения не наступает, про
водят повторные ингаляции сальбутамола по 2,5 мг каж
дые 20 мин в течение 1 ч. Кроме того, препарат использу
ется в виде спейсера или дискхайлера (100 мкг на ингаля
цию по 1–2 вдоха) или циклохайлера (200 мкг на ингаля
цию по 1 вдоху).
Фенотерол (беротек Н) и раствор беротека для небу
лайзерной и терапии — селективный β2агонист коротко
го действия. Бронхолитический эффект наступает через
3–4 мин и достигает максимума к 45й минуте. Период
полувыведения 3–4 ч, продолжительность действия 5–
6 ч.
Формотерол (форадил, оксис) — селективный агонист
быстрого и продолжительного действия. Бронхорасши
ряющий эффект начинается через 1–3 мин и продолжает
ся 12 ч. Максимальная суточная доза 96 мкг. Способ при
менения по 1–2 капсуле (в капсуле содержится 12 мкг) 1–
2 раза в день. Оксис турбухалер применяется в дозе 12 мкг
1–2 раза в день. Максимальная суточная доза 36 мкг, мак
симальная разовая доза 18 мкг.
Способ применения: с помощью небулайзера по 0,5–
1,5 мл раствора фенотерола в изотоническом растворе
хлорида натрия в течение 5–10 мин. Если улучшения не
236
наступает, проводят повторные ингаляции той же дозы
препарата каждые 20 мин. Детям 0,5–1 мл (10–20 капель)
на 1 ингаляцию. Беротек Н используется также в виде
ДАИ (100 мкг по 1–2 вдоха).
Побочные эффекты. При применении В2агонистов
возможны тремор рук, возбуждение, головная боль, ком
пенсаторное увеличение ЧСС, тахикардия, артериальная
гипертензия.
Побочные эффекты более вероятны у больных с забо
леваниями сердечнососудистой системы, у пожилых лю
дей и у детей при неоднократном применении бронхо
спазмолитика и зависят от дозы и способа введения пре
парата.
Относительные противопоказания: тиреотоксикоз,
пороки сердца, тахиаритмия и выраженная тахикардия,
острая коронарная патология, декомпенсированный са
харный диабет, повышенная чувствительность к βадре
номиметикам.
Холинолитические средства
Ипратропиум бромид (атровент) — антихолинергиче
ское средство, применяется в случае неэффективности
β2агонистов как дополнительное средство с целью усиле
ния их бронхолитического действия, при индивидуальной
непереносимости β2агонистов, у больных с хроническим
бронхитом.
Способ применения: ингаляционно с помощью небу
лайзера по 1–2 мл (0,25–0,5 мг), с помощью ДАИ или
спейсера 40–80 мкг. При необходимости ингаляцию по
вторяют через 30–40 мин.
Комбинированные препараты
Беродуал — комбинированный бронхолитик, содер
жащий фенотерол и ипратропиум бромид. Одна доза беро
дуала содержит 0,05 мг фенотерола и 0,02 мг ипратро
пиума бромида.
Способ применения: через небулайзер ингалируют 1–
4 мл раствора беродуала в изотоническом створе хлорида
натрия в течение 5–10 мин. Если улучшения не наступает,
проводят повторную ингаляцию через 20 мин. С помощью
237
ДАИ ингалируют 1–2 вдоха, при необходимости через
5 мин 1–2 дозы; последующую ингаляцию проводить не
ранее чем через 2 ч.
Системные глюкокортикостероиды
Показания к применению при БА:
• тяжелое и угрожающее жизни обострение БА;
• купирование приступа удушья у пациента с гормо
нальнозависимой формой БА;
• указания на необходимость применения глюкокор
тикостеродов для купирования обострения БА в про
шлом.
Побочные эффекты: артериальная гипертензия, воз
буждение, аритмия, язвенные кровотечения.
Противопоказания: язвенная болезнь желудка и две
надцатиперстной кишки, тяжелая форма артериальной
гипертензии, почечная недостаточность.
Преднизолон является дегидрированным аналогом
гидрокортизона и относится к синтетическим глюкокор
тикостероидам. Период полувыведения 2–4 ч, продолжи
тельность действия 18–36 ч. Вводят парентерально взрос
лым в дозе не менее 60 мг, детям — парентерально или
внутрь 1–2 мг/кг.
Ингаляционные глюкокортикостероиды
Будесонид (пульмикорт) — суспензия для небулайзера
в пластиковых контейнерах по 0,25–0,5 мг (2 мл).
Пульмикортсуспензию для небулайзера можно раз
бавлять изотоническим раствором хлорида натрия, а так
же смешивать с растворами сальбутамола и ипратропиума
бромида. Доза для взрослых 0,5 мг (2 мл), для детей 0,5 мг
(1 мл) дважды через 30 мин.
Метилксантины
Эуфиллин — комбинация теофиллина (80%), опреде
ляющего фармакодинамику препарата, и этилендиамина
(20%), обусловливающего его растворимость.
Показания к применению при БА: купирование при
ступа БА в случае отсутствия ингаляционных средств или
как дополнительная терапия при тяжелом или угрожаю
щем жизни обострении БА.
238
Побочные явления: снижение АД, сердцебиение, на
рушения ритма сердца, кардиалгии; тошнота, рвота, диа
рея; головная боль, головокружение, тремор, судороги.
Препарат несовместим с раствором глюкозы.
Доза у детей 4,5–5 мг/кг в/в (вводится в течение 20–
30 мин) на 10–15 мл изотонического раствора хлорида на
трия.
Для лечения БА не рекомендуется применять: психо
тропные препараты, наркотические анальгетики, анти
гистаминные препараты первого поколения, массивную
гидратацию, нестероидные противовоспалительные пре
параты (аспирин) изза «аспириновой» астмы и риска не
переносимости аспирина.
Синдром «Боль в животе»
Мхолиноблокаторы
Препятствуют стимулирующему действию ацетилхо
линамедиатора парасимпатической иннервации.
Атропина сульфат — 0,1% раствор для инъекций
(в 1 мл — 1 мг) п/к, в/м, или в/в по 250 мкг — 1 мг 1–
2 раза в день.
Показания: спастические состояния гладких мышц
органов пищеварительного тракта, желчных протоков,
бронхов. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперст
ной кишки, острый панкреатит, гиперсаливация, гипер
секреторный гастрит в фазе обострения.
Побочные эффекты: сухость во рту, тахикардия, за
труднение мочевыделения, мидриаз, фотофобия, паралич
аккомодации.
Противопоказания: глаукома, нарушение мочеиспус
кания при аденоме предстательной железы.
Спазмолитики
Дротаверин (но"шпа) — таблетки 40 мг, 2% раствор
1 мл (в 1 мл 20 мг) в/м.
Показания: профилактика и лечение функцио
нальных состояний и болевого синдрома, вызванных
спазмом гладких мышц органов пищеварительного трак
та, спазм пилорического и кардиального отделов желуд
239
ка, спастические запоры, тенезмы. Послеоперационные
колики.
Побочные эффекты: головокружение, тахикардия,
чувство жара, усиление потоотделения.
Противопоказания: повышенная чувствительность к
препарату.
Мебеверин (дюспаталин) — таблетки 100 мг — спаз
молитик миотропного действия, применяется при спасти
ческих колитах.
Побочные эффекты: тошнота, аллергические реак
ции.
Противопоказания: беременность, повышенная чув
ствительность к препарату.
Платифиллин — 0,2% раствор 1 мл (2 мг).
Показания: почечная, печеночная колики, кишечная,
острые спастические боли при язвенной болезни желудка
и двенадцатиперстной кишки.
Побочные эффекты: сухость во рту, тахикардия, рас
ширение зрачков, нарушение аккомодации, атония ки
шечника, затруднение мочеиспускания, возбуждение
ЦНС, головокружение.
Противопоказания: глаукома, органические заболе
вания печени и почек.
Церукал (метоклопрамид, реглан) — противорвотное
средство. Является антагонистом дофаминовых рецепто
ров.
Показания: рвота любого происхождения, кроме вес
тибулярного генеза.
Противопоказания: феохромоцитома, кишечная не
проходимость, стеноз привратника, первая половина бе
ременности, индиидуальная непереносимость.
Способ применения: в/в или в/м 2 мл (10 мг).
Побочные эффекты: сонливость, шум в ушах, сухость
во рту, в редких случаях возможны явления паркинсо
низма (хорошо снимаются введением кофеина).
Анальгетики
Промедол — наркотический анальгетик. Ампулы по
1 мл 0,5, 1, 2% раствора. Вводится в/в по 10–40 мл с 10–
20 мл (1–4 мл 1% раствора) медленно с 10 мл изотониче
240
ского раствора натрия хлорида; начало действия — через
3–5 мин; продолжительность действия — 2–4 ч. В/м — по
1–4 мл 1% раствора.
Побочные действия: тошнота, рвота, задержка мочи,
падение АД (при гиповолемии).
Противопоказания: угнетение дыхательного центра,
черепномозговая травма, геморрагический инсульт, ка
хексия, БА, судороги, беременность, острый живот (до
установления диагноза).
Применение: внутрь по 0,025–0,05 г (не более 0,05 г на
прием и 0,2 г в сутки); детям старше 2 лет — по 0,0003–
0,01 г в зависимости от возраста.
Омнопон — п/к по 1 мл. Высшие дозы: разовая —
0,02 г, суточная — 0,05 г.
Трамал, трамадол — анальгетик центрального дейст
вия. Ампулы по 1 мл 5 и 10% раствора. Вводится в/в мед
ленно по 50–100 мг с 10–20 мл изотонического раствора
натрия хлорида; эффект — через 5–10–30 мин; в/м (50–
100 мг), эффект — через 20–40 мин. Продолжительность
действия — 3–6 ч. Суточная доза — 400 мг.
Побочные действия: тошнота, рвота, головокружение,
нарушение сознания, эйфория, миоз, сухость во рту.
Противопоказания: беременность и лактация, почеч
ная и печеночная недостаточность.
Баралгин — взрослым и подросткам старше 15 лет —
разовая доза — 1 таблетка или 2 мл раствора в/в или в/м.
Максимальная суточная доза — 8 таблеток (2 таблетки
4 раза в сутки) или 10 мл (по 5 мл 2 раза в сутки);
Метамизол натрия (анальгин).
Кетонал — внутрь по 1–2 капсулы в сутки; в/м — не
более 300 мг в течение 0,5–1 ч; в/в по 2,0 мл 1–2 раза в
день.
Зантак (ранитидин) — в/в, в/м, внутрь. В/в вводится
медленно (в течение 2 мин и более по 50 мг, разведенных
до объема 20 мл) или в/в прерывисто, со скоростью 25 мг
в течение 2 ч; в/м — по 2 мл (50 мг) через каждые 6–8 ч;
внутрь — по 150 мг 2 раза в день или 300 мг на ночь.
241
Синдром «Лихорадка»
Основными жаропонижающими препаратами являют
ся ненаркотические анальгетики, оказывающие, кроме
анальгезирующего, жаропонижающее и противовоспали
тельное действие.
Фармакодинамика: угнетают образование медиаторов
воспаления (простагландинов), препятствуют действию
других медиаторов (брадикинина) на болевые рецепторы и
проницаемость капилляров.
Парацетамол (эффералган, калпол) — таблетки 10–
15 мг.
Метамизол натрий (анальгин) — ненаркотический
анальгетик.
Показания: купирование нетяжелого болевого син
дрома, потенцирование эффекта других анальгетических
средств.
Противопоказания: повышенная чувствительность к
препарату.
Способ применения: вводят в/в струйно в дозе 2 мл
50% раствора.
Возможно внутримышечное введение в той же дозе.
Побочные эффекты: аллергические реакции.
Суставной синдром
Диклофенак (ортофен, вольтарен) — драже 100 мг,
раствор 2,5% — 3 мл, свечи 100–50 мг.
Пироксикам — таблетки 10–20 мг.
Индометацин — таблтеки 0,028, мазь 5%, раствор
3% — 1 мл, свечи 0,05.
Нимесулид — таблетки, порошок 100 мг, гель 10%, дет
ская суспензия 1%, лингвальная форма.
Применение: внутрь после еды, в/м, в/в.
Побочные эффекты: раздражение ЖКТ, кровоточи
вость, возбуждение, бессонница, слабость, шум в ушах;
трамал — угнетение дыхательного центра.
Противопоказания: беременность, лактация, болезни
ЖКТ.
Показания для назначения жаропонижающих у
взрослых: температура тела выше 39°С у больных без ос
242
ложнений и сопутствующих заболеваний и выше 38°С у
больных с сопутствующими заболеваниями (застойная
сердечная недостаточность, болезни печени, почек; пси
хические заболевания, сахарный диабет, судорожный
синдром в анамнезе).
При сочетании лихорадки и воспалительных измене
ний нурофен (ибупрофен) в разовой дозе 400 мг (суточная
доза 600–1200 мг) или парацетамол (при сочетании лихо
радки с болевым синдромом) в разовой дозе 0,5–1 г (су
точная доза до 4 г).
Синдром «Острые аллергозы»
Эпинефрин (адреналин), преднизолон — см. синдром
«Острая сосудистая недостаточность».
Дифенгидрамин (димедрол) — Н1антигистаминное
средство.
Состав и форма выпуска. 1 мл раствора для инъекций
содержит дифенгидрамина 10 мг; в ампулах по 1 мл, в
картонной коробке 10 шт.
1 таблетка — 30, 50 или 100 мг; в контурной безъя
чейковой упаковке 10 шт.
1 таблетка для детей — 20 мг; в контурной безъячей
ковой упаковке 6 шт.
Фармакологическое действие: снотворное, седативное,
антигистаминное.
Блокирует гистаминовые H1рецепторы, обладает сла
быми ганглиоблокирующими и местноанестезирующими
свойствами.
Показания: аллергические заболевания, аллергодер
матозы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки, бессонница, рвота беременных, синдром Меньера,
морская болезнь, лучевая болезнь, паркинсонизм.
Противопоказания: гиперчувствительность.
Побочные действия: сонливость, головокружение,
снижение быстроты реакции, головная боль, слабость,
сухость во рту, онемение слизистых, тошнота.
Способ применения и дозы: в/м — по 1–5 мл 1% рас
твора. Внутрь, взрослым — по 25–50 мг 1–3 раза в день.
Детям — по 10–30 мг 1–3 раза в день. Курс — 10–15 дн.
243
Клемастин (тавегил) — блокатор гистаминовых H1ре
цепторов, производное этаноламина.
Показания: поллиноз (сенная лихорадка, в том числе
аллергический риноконъюнктивит), крапивница различ
ного происхождения, зуд, зудящие дерматозы, острая и
хроническая экзема, контактный дерматит, лекарствен
ная аллергия, укусы насекомых.
Противопоказания: заболевания нижних отделов ды
хательных путей (в том числе бронхиальная астма), одно
временное применение ингибиторов МАО, детский воз
раст до 6 лет, беременность, лактация (грудное вскармли
вание), повышенная чувствительность к компонентам
препарата.
Применение: взрослым: 2 мг (2 мл), т. е. содержимое
1 амп. 2 раза в день (утром и вечером). Детям: в/м,
0,025 мг/кг/сут, разделяя на 2 инъекции.
Внутрь: взрослым и детям старше 12 лет назначают по
1 таблетке (1 мг) утром и вечером. В случаях, трудно под
дающихся лечению, суточная доза может составить до
6 таблеток (6 мг). Детям в возрасте 6–12 лет назначают по
1/2–1 таблетке перед завтраком и на ночь. Таблетки сле
дует принимать до еды, запивая водой.
Прометазин (пипольфен) — производное фенотиази
на, обладает высокой антигистаминной активностью и
выраженным влиянием на центральную нервную систему
(оказывает седативное, снотворное, противорвотное, ан
типсихотическое и гипотермическое действие). Преду
преждает и успокаивает икоту.
Противорвотное и седативное действие прометазина
обусловлено его центральным антихолинергическим эф
фектом.
Взрослые: обычная доза по 25 мг в/м 1 раз в день, при
необходимости 12,5–25 мг в/м каждые 4–6 ч. Макси
мальная суточная доза прометазина для взрослых —
150 мг.
Дети: старше 2 мес.: 0,5–1 мг/кг веса тела внутримы
шечно 3–5 раз в день. В тяжелых случаях до 1–2 мг/кг
веса тела внутримышечно.
244
Побочное действие: седативный эффект, сонливость,
«кошмарные» сновидения, учащение ночных апноэ, на
рушение остроты зрения, тревожность, психомоторное
возбуждение, головокружение, спутанное сознание, дез
ориентация.
Хлоропирамин (супрастин) — блокатор H1гиста
миновых рецепторов, оказывает антигистаминное и холи
ноблокирующее действие, обладает противорвотным эф
фектом, умеренной спазмолитической и периферической
холиноблокирующей активностью.
Противопоказания: повышенная чувствительность к
компонентам препарата, острый приступ бронхиальной
астмы, новорожденные дети (доношенные и недоношен
ные), беременность, период лактации.
Принимать супрастин во время беременности (особен
но в первом триместре и на последнем месяце) следует
только в том случае, если потенциальная польза для мате
ри превышает возможный риск для плода. При необходи
мости применения препарата в период лактации следует
решить вопрос о приостановлении грудного вскармлива
ния.
Побочные эффекты: сонливость, утомляемость, голо
вокружение, нервное возбуждение, тремор, головная
боль, эйфория, дискомфорт в животе, сухость во рту, тош
нота, рвота, понос, запор, потеря или повышение аппети
та, боль в верхней части живота.
Способ применения и дозы: в/в применяется только в
острых тяжелых случаях под контролем врача!
Взрослым: рекомендуемая суточная доза — 1–2 мл
(1–2 ампулы) внутримышечно.
Рекомендуемые начальные дозы детям: в возрасте от 1
до 12 мес.: 0,25 мл (1/4 ампулы) в/м; в возрасте от 1 до
6 лет: 0,5 мл (1/2 ампулы) в/м; в возрасте от 6 до
14 лет: (0,5–1 мл) 1/2–1 ампула в/м.
Дозу можно осторожно повышать в зависимости от ре
акции пациента и наблюдаемых побочных эффектов. Од
нако доза никогда не должна превышать 2 мг/кг веса
тела.
245
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4. НЕЙТРАЛИЗУЮЩИЕ
ВЕЩЕСТВА, РЕКОМЕНДУЕМЫЕ
ПРИ НЕКОТОРЫХ ВИДАХ
ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ
Поражающий агент
Известь
Карболовая кислота
Хромовая кислота
Фтористоводородная
(плавиковая) кислота
Бороводородные соеди
нения
Окись селена
Алюминий — органи
ческие соединения
Белый фосфор
Кислоты
Щелочи
Фенол
Соединения хрома
Иприт
Средства нейтрализации
Примочки с 20% раствором сахара
Повязки с глицерином или известковым
молоком
Повязки с 5% раствором тиосульфата
натрия
Повязки с 5% раствором углекис
лого алюминия или смесью глицерина и
окиси магния
Повязки с нашатырным спиртом или с
триэтаноламином
Повязки с 10% раствором тиосульфата
натрия
Протирание пораженной поверхности
бензином, керосином, спиртом (нельзя
обмывать водой — возможно воспламе
нение)
После механического удаления вещества
и обмывания водой — повязки с 3–5%
раствором медного купороса или 5%
раствором перманганата калия
Гидрокарбонат натрия
1% раствор уксусной кислоты, 0,5–3%
раствор борной кислоты
40–70% этиловый спирт
1% раствор гипосульфита
2% раствор хлорамина, гипохлорид
кальция
Туловище розовое, акроциа
ноз
Отсутствует
Бледность или
цианоз
Рефлекторн. реакция на
отсасывание слизи в д.п.
Цвет кожи
Розовый
Кашель, чихание
«2» балла
> 100
Нормальное дыхание,
громкий крик
Активные движения
Оценка
Сумма баллов 8–10 отражает хорошую оксигенацию и вентиляцию. Асфиксии нет.
Легкая асфиксия — 6–7 баллов. Необходимость стимуляции вдоха и ВВЛ — 50% кислородом.
Асфиксия среденй степени тяжести — 4–5 баллов. Необходимо проведение ИВЛ — 100% ки
слородом. Тяжелая асфиксия — 1–3 балла. Необходимы реанимационные мероприятия: закрытый
массаж сердца и ИВЛ — 100% кислородом.
Легкая степень сгибания
конечностей
Гримаса
Слабый
Мышечный тонус
«1» балл
< 100
Брадипноэ нерегулярно
«0» баллов
Отсутствует
Отсутствует
Симптомы
ЧСС
Дыхание
Шкала Апгар предназначена для ускоренной оценки уровня оксигенации, вентиляции и степе
ни асфиксии новорожденного. Оценка по шкале Апгар проводится на 1й и 5й минуте после рож
дения. Сумма баллов на 5й минуте жизни — показатель эффективности реанимации и глубины
перинатальной асфиксии.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 5. ШКАЛА АПГАР
246
Внутривенно, внутрикостно: 0,05–
1 г/кг.
Новорожденные: 5–10 мл/кг.
Младенцы и дети: 2–4 мл/кг.
Подростки: 1–2 мл/кг
Внутривенно, болюсно: 1 мг/кг.
Внутривенно, микроструйно: 20–
50 мкг/кг/мин
Глюкоза
Лидокаин
Адреналин
Внутривенно, внутрикостно: 20мг/кг
(0,2 мл/кг).
Максимальная доза: 2 г
Внутривенно, внутрикостно: 0,01 мг/кг
(0,01 мл/кг 1:10000).
Эндотрахеально: 0,1 мг/кг (0,1 мл/кг
1:1000).*
Максимальная доза: внутривенно, внут
рикостно: 1 мг, эндотрахеально: 2,5 мг*
NACl (10%)
Доза
Внутривенно, внутрикостно 0,02 мг/кг.
При необходимости препарат может
быть введен повторно.
Минимальная доза: 0,1 мг.
Максимальная доза: 0,5 мг
Препарат
Атропин
Примечание
Продолжение табл.
Обладает меньшей эффективностью по сравнению с амиода
роном
Вводится только при наличии подтвержденной гипоглике
мии
Можно повторять каждые 3–5 мин.
NB! Несовместим в одном шприце с щелочными растворами
(раствор натрия гидрокарбоната), так как щелочи инакти
вируют адреналин!
1. Максимальный эффект развивается после 2–4 мин после
внутривенного введения препарата.
2. Более высокие дозы можно использовать при отравлении
фосфорорганическими соединениями.
3. При назначении в минимальных дозах может вызывать
брадиаритмии
Медленное введение
248
247
Внутривенно, внутрикостно: 1 мэкв/кг
Примечание
1. Мониторинг ЭКГ и АД.
2. Вводить очень медленно (в течение 30–60 мин).
3. Необходимо соблюдать осторожность при одновременном
назначении с любыми другими препаратами, увеличиваю
щими интервал QT
Вводится только после обеспечения адекватной вентиляции
Применяется для лечения установленной гипомагниемии
или фибриляции желудочков (полиморфная желудочковая
тахикардия с длинным QT интервалом).
NB!: При быстром внутривенном введении может привести
к развитию артериальной гипотонии
Для профилактики угнетения дыхания при использовании
опиоидов необходимо использовать меньшие дозы
Продолжение табл.
Примечание. * — вводить в разведенном виде в 5 мл 0,9% раствора хлорида натрия с последующим проведением ИВЛ (не
менее 5 вдохов).
Бикарбонат
натрия
Прокаинамид
Менее 5 лет или менее 20 кг: 0,1 мг/кг,
внутривенно, внутрикостно, эндотрахе
ально.*
Более 5 лет или более 20 кг: 2.0 мг,
внутривенно, внутрикостно, эндотрахе
ально
Внутривенно, внутрикостно: 15 мг/кг
Налоксон
Доза
Внутривенно, внутрикостно: 25–
50 мг/кг при мерцании желудочков в
течение 20 и более минут.
Максимальная доза: 2 г.
Препарат
Сульфат маг
ния
249
248
Стартовая доза: 5 мг/кг, внутривенно,
внутрикостно.
При необходимости можно повторить
дважды по 15 мг/кг.
Максимальная разовая доза: 300 мг
Амиодарон
Доза
Первая доза: 0,1 мг/кг (максимум 6 мг).
Вторая доза: 0,2 мг/кг (максимум 12 мг)
Аденозин
Препарат
1. Мониторинг ЗКГ.
2. Быстрое внутривенное или внутрикостное введение
(«толчком»).
3. Оптимальный вариант введения — в магистральный ве
нозный сосуд как можно ближе к сердцу.
4. После введения препарата катетер необходимо промыть
0,9% раствором натрия хлорида.
5. Время действия 15 с, период полувыведения — 10 с
1. Мониторинг ЭКГ и АД.
2. В случае остановки сердца препарат вводится в/в болюс
но.
3. При наличии любого ритма, обеспечивающего мини
мальную перфузию, показано внутривенное капельное вве
дение в течение 20–60 мин.
4. Необходимо соблюдать осторожность при одновременном
назначении с любыми другими препаратами, увеличиваю
щими интервал QT (например, прокаинамид).
5. Введение препарата может сопровождаться развитием
артериальной гипотензии.
6. Инфузия препарата должна быть прекращена, если отме
чается увеличение интервала QT более чем на 50% от ис
ходных показателей или имеет место АВблокада
Примечание
ПРИЛОЖЕНИЕ № 6. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ
ВО ВРЕМЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ У ДЕТЕЙ
247
Быстрый (через 1–5 мин)
Формирование патологического, стойко сохра
Нет (в момент приступа может быть
няющегося зубца Q, характерная динамика изме
понижение амплитуды зубца Т и сме
нения сегмента ST или зубца Т, сохраняющегося
щение ST, после приступа норма)
более 1 сут, нарушение ритма и проводимости
Эффект от нитроглицерина
Изменения ЭКГ
Повышение активности кардиоспеци фических
ферментов (ACT, АЛТ, ЛДГ, тропонины)
Тахикардия или брадикардия, АД понижено (осо
бенно систолическое)
Нет
Не изменена
Без изменения или АД несколько
повышено
Обычно ясные
Лейкоцитоз
Активность ферментов
Пульс, АД
Тоны сердца (аускультация)
Ослабление 1го тона, ритм галопа, иногда аритмия
Есть длительное время
Нет
Повышение температуры тела
Повышение температуры тела в течение несколь
ких дней
Не купируется
Более 20–40 мин, может быть длительной, много
часовой
Не более 15–40 мин
Волнообразное течение
Приступообразный
Инфаркт миокарда
Продолжительность
боли
Стенокардия
Таблица П.1
Характер развития болей
Критерий
Дифференциальная диагностика стенокардии и инфаркта миокарда
ПРИЛОЖЕНИЕ № 7. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТАБЛИЦЫ
250
Приглушение тонов, ритм галопа, нарушение
ритма, тахикардия или брадикардия, снижение
АД
Формирование патологического, стойко сохра
Снижение сегмента ST, зубца Т
няющегося зубца Q, характерная динамика из
менения сегмента ST или зубца Т, сохраняющего
ся более 1 сут, нарушение ритма и проводимости
Данные физикального обсле
дования
ЭКГ
Данные рентгенологического
исследования
Не характерны
Повышение ЛДГ, тропонинов
Может быть
Рвота
Активность
ферментов
Выражена при астматическом варианте
Одышка
Расширение одного из отделов аорты
Не изменена
Снижение АД, шум на аорте, исчезно
вение пульса на лучевых артериях
Редко
Часто
За грудиной, мигрирующая в спину,
поясницу, брюшную полость
Давящая или сжимающая за грудиной с типич
ной иррадиацией
Высокая и стойкая АГ
Приступы стенокардии
Расслаивающая аневризма аорты
Боль
Инфаркт миокарда
Данные анамнеза
Критерий
Таблица П.2
Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и расслаивающей аневризмы аорты
251
251
Резкая внезапная в боку или в области сердца
Не характерна
Тимпанит и ослабленное дыхание на пора
женной стороне
Выражена при астматическом варианте
Может быть
Приглушение тонов, ритм галопа, наруше
ние ритма, тахикардия или брадикардия,
снижение АД
Формирование патологического, стойко
сохраняющегося зубца Q, характерная ди
намика изменения сегмента ST или зубца Т, Не характерна
сохраняющегося более 1 сут, нарушение
ритма и проводимости
Повышение ЛДГ, тропонинов
В пределах нормы
Боль
Одышка
Рвота
Данные физикального обсле
дования
ЭКГ
Активность
ферментов
Данные рентгенологического
исследования
Газ в плевральной полости
Не изменены
Всегда выражена
Хронические заболевания легких
Давящая или сжимающая за грудиной с
типичной иррадиацией
Спонтанный пневмоторакс
Приступы стенокардии
Инфаркт миокарда
Таблица П.3
Данные анамнеза
Критерии
Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и спонтанного пневмоторакса
252
252
В области сердца различной силы (от
сильной до тупой, ноющей), связана с
положением тела, дыханием
Увеличение абсолютной тупости
сердца, шум трения перикарда
Конкордантные
Давящая или сжимающая за грудиной с типичной
иррадиацией
Выражена при астматическом варианте
Может быть
Приглушение тонов, ритм галопа, нарушение рит
ма, тахикардия или брадикардия, снижение АД
Формирование патологического, стойко сохраняю
щегося зубца Q, характерная динамика изменения
сегмента ST (дискордантное смещение) или зубца Т,
сохраняющегося более 1 сут, нарушение ритма и
проводимости
Повышение ЛДГ, тропонинов
Не характерны
Боль
Одышка
Рвота
Данные физикального об
следования
ЭКГ
Активность
ферментов
Данные рентгенологическо
го исследования
Расширение границ сердца, вялая
пульсация
Не изменены
Нет
Часто
Туберкулез, ревматизм, почечная
недостаточность
Острый перикардит
Приступы стенокардии
Инфаркт миокарда
Таблица П.4
Данные анамнеза
Критерии
Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и острого перикардита
253
253
Связь с кашлем и дыханием
Различного характера и интенсивности
В левые: плечо, лопатку, руку, нижнюю челюсть
При физической и эмоциональной нагрузках, в покое
Давящая или сжимающая за грудиной с типичной ир
радиацией
Выражена при астматическом варианте
Выраженная потливость, бледность, чувство страха
смерти
Приглушение тонов, ритм галопа, нарушение ритма,
тахикардия или брадикардия, снижение АД
Крупноочаговый — патологический О или QS с подъе
мом сегмента ST; мелкоочаговый — подъем или сни
жение сегмента ST > 2 мм, отрицательный зубец Т
Не характерны
Иррадиация боли
Условия возникно
вения боли
Характер боли
Одышка
Сопутствующие
симптомы
Данные физикаль
ного обследования
ЭКГ
Данные рентгеноло
гического исследо
вания
Затемнение участка легкого в зоне пораже
ния
Не специфические
Над областью поражения — изменения
данных перкуссии и аускультации соответ
ствуют стадии процесса
Болевому синдрому предшествуют озноб с
последующим повышением температуры,
симптомы интоксикации, кашель
Характерна для тяжелого течения
Не характерна
Левая половина грудной клетки
За грудиной или слева от грудины
Переохлаждение
Приступы стенокардии, факторы риска ИБС
Левосторонняя плевропневмония
Локализация боли
Инфаркт миокарда
Данные анамнеза
Критерий
Таблица П.5
Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и левосторонней плевропневмонии
254
254
Инспираторная или смешанная
Легкие: звонкие влажные хрипы с обеих сторон. Сердце: тоны Легкие: сухие хрипы. Сердце: тоны
сердца приглушены, может быть ритм галопа, акцент 2 тона
сердца приглушены, ритмичные,
на легочной артерии
тахикардия
Стекловидная, в мокроте эозинофи
Жидкая (при отеке легких — пенистая), в мокроте могут быть
лы, спирали Куршмана, кристаллы
клетки сердечных пороков (альвеолярный эпителий)
Шарко — Лейдена
Отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофия
левого желудочка, ишемия миокарда, аритмия
От наркотических анальгетиков, нитроглицерина, диуретиков
Одышка
Аускультация
Мокрота
ЭКГ
Лечебный эффект
От симпатомиметиков и метилксан
тинов
Перегрузка правого предсердия
Ppulmonale
Экспираторная
Молодой или средний
Чаще пожилой
Пневмония, аллергия, ХНЗЛ
Заболевания ССС (ИБС, ГБ, пороки сердца)
Бронхиальная астма
Возраст начала бо
лезни
Сердечная астма
Таблица П.6
Анамнез
Критерий
Дифференциальная диагностика сердечной астмы и бронхиальной астмы
255
255
Наличие хронических заболеваний легких, инва
зивные процедуры. Может возникнуть у практи
чески здоровых людей
Наличие острых и хронических заболеваний
сердца
Инспираторный
Данные анамнеза
Характер одышки
Сопровождается резкой болью с одной стороны,
сердцебиением
Тимпанический звук на стороне поражения
Резкое ослабление дыхания над зоной тимпани
ческого звука
Кашель со светлой мокротой, сердцебиение,
потливость, чувство тревоги
Без особенностей
Жесткое дыхание, в нижних отделах с обеих
сторон влажные хрипы, рассеянные сухие
хрипы
Нечеткость легочного рисунка, понижение
прозрачности прикорневых отделов легких
Сопутствующие сим
птомы
Перкуссия
Аускультация
Данные рентгенологи
ческого исследования
Участок просветления, лишенный легочного ри
сунка, спавшееся легкое, смещение органов сре
достения в здоровую сторону и купола диафрагмы
книзу
При физической нагрузке и сильном кашле
Может возникать при физической нагрузке,
Условия возникновения нервнопсихическом напряжении, часто но
чью
Смешанный
Спонтанный пневмоторакс
Сердечная астма
Критерий
Таблица П.7
Дифференциальная диагностика острой сердечной астмы и спонтанного пневмоторакса
256
256
У лиц с группой риска — физические и эмоцио
нальные напряжения, кашель, натуживание, вос
становление синусового ритма
Локальное притупление перкуторного звука при
развитии инфаркта легкого
Наличие локальных дыхательных шумов: мелко
пузырчатые хрипы, крепитация, шум трения
плевры — при развитии инфаркта легкого
Отклонение электрической оси сердца вправо,
высокий Р во II, III, avF, глубокий Q и III, глубо
кий S I отведениях
Может возникать при физической нагрузке,
нервнопсихическом напряжении, часто ночью
Кашель со светлой мокротой, потливость, чув
ство тревоги, акроцианоз
Без особенностей
Жесткое дыхание, в нижних отделах с обеих
сторон влажные хрипы, рассеянные сухие
хрипы
Отклонение электрической оси сердца влево,
гипертрофия левого желудочка, ишемия мио
карда, аритмия
Условия возникнове
ния
Сопутствующие сим
птомы
Перкуссия
Аускультация
ЭКГ
Боль в груди, кашель, кровохарканье, диффузный
цианоз
Инспираторный характер, ортопноэ не характер
Инспираторный характер, ортопноэ, вспомога
но, вспомогательные мышцы не участвуют в акте
тельные мышцы участвуют в акте дыхания
дыхания, дистанционных шумов нет
Особенности одышки
Тромбофлебит глубоких вен бедра, таза и голени,
нарушения ритма, тяжелая ХСН, операции, дли
тельный постельный режим, прием оральных
контрацептивов
ТЭЛА
Данные анамнеза
Сердечная астма
Таблица П.8
Наличие острых и хронических заболеваний
сердца
Критерий
Дифференциальная диагностика сердечной астмы и ТЭЛА
257
257
Выраженная, возникает внезапно
Не характерна
Выражен умеренно или отсутствует
Тоны сердца обычно не изменены или при
глушены
Без особенностей
Прямые и косвенные признаки инфаркта мио
Ppulmonale в II, III, avF, глубокий Q в III, глубокий Sв
карда; зубец S в I стандартном отведении не
I отведениях
характерен
Одышка
Цианоз
Аускультация
сердца
Аускультация
легких
ЭКГ
Вначале — рассеянные сухие хрипы на выдохе; при
развитии инфаркта легкого — ослабленное везикуляр
ное дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы, при
развитии плеврита — шум трения плевры
Усиление II тона над легочной артерией
Выражен
Боль острая, интенсивная, на фоне выраженной одыш
ки, от 15 мин и >, локализуется в центре грудины или в
грудной клетке на стороне поражения, без иррадиации
На фоне боли в груди, кашель, кровохарканье, набух
шие шейные вены, диффузный цианоз
На фоне боли в груди, бледность, акроцианоз,
выраженная потливость, спавшиеся шейные
сосуды
Сопутствующие
симптомы
Боль давящая, сжимающая, локализация за
Характер болево
грудиной или слева от нее, с типичной ирра
го синдрома
диацией, > 30 мин
Тромбофлебит вен голени, нарушения ритма, тяжелая
ХСН, операции, длительный постельный режим и др.
ТЭЛА
Факторы риска ИБС, предшествующие при
ступы стенокардии
Кардиогенный шок при инфаркте миокарда
Данные анамнеза
Критерий
Таблица П.9
Дифференциальная диагностика кардиогенного шока при инфаркте миокарда и ТЭЛА
258
258
Тромбофлебит глубоких вен бедра, таза и голени,
нарушения ритма, тяжелая ХСН, операции, дли
тельный постельный режим, прием оральных кон
трацептивов
Чаще сидя или лежа
Пепельный или чугунный цианоз
Холодные
Инспираторная
Положение
тела
Внешний вид и
окраска кожи
Состояние кистей
и стоп
Одышка
ТЭЛА
Данные
анамнеза
Критерий
Таблица П.10
Экспираторная
Теплые
Цианоз, гипогидратация тканей
Стоя или сидя с упором на руки
Болезни легких, атопия, другие аллергические
заболевания, наследственность
Бронхиальная астма
Дифференциальная диагностика ТЭЛА и бронхиальной астмы
ТЭЛА необходимо дифференцировать с:
• инфарктом миокарда;
• расслаивающей аневризмой аорты;
• спонтанным пневмотораксом, бронхиальной астмой; пневмонией;
• плевтом.
КШ необходимо дифференцировать с другими видами шока: дифференциальная диагностика
проводится на основании анамнестического факта возникновения шока и особенностей клиниче
ской картины каждого.
259
259
Бронхиальная астма
Снижается вплоть до шока в самом начале болезни
Формирование патологического и стойко сохра
няющегося зубца Q, характерная динамика измене Возможны признаки перегрузки правых отде
ния сегмента ST или зубца Т, сохраняющегося более лов сердца (при длительном анамнезе астмы)
1 сут, нарушение ритма и проводимости
Выбухание легочного конуса, зоны олигемии, дис
ковидные ателектазы, фокусы уплотнения, реакция Возможна эмфизема либо без изменений
плевры
Нет типичных изменений
АД
ЭКГ
Рентгенография
грудной клетки
Функция внешне
го дыхания
Бронхообструкция
Часто повышено, особенно во время приступа
удушья
Выдох удлинен, свистящие хрипы
Расщепление II тона над легочной артерией
Аускультация
Скудная стекловидная. Отходит при улучшении
состояния
Изредка с кровью
ТЭЛА
Продолжение табл. П.10
Мокрота
Критерий
260
260
Частая
Часто, сначала
пищей, потом
желчью
Часто задержаны
Без особых изме
нений
Частая, иногда не
укротимая
Отсутствуют
Равномерно взду
тый, метеоризм
Рвота
Стул и газы
Живот
Незначительно
вздут
Часто задержаны
В поясницу, лопат
ку, бедро и др.
В правое плечо,
лопатку
Отсутствует
Втянут
Задержаны
Иногда задержа
ны
Без изменений
В начале отсутству
ет
В надплечье «фре
никус симптом»
Частая
Отсутствует
Внезапные, очень
сильные, «удар
кинжала»
Постоянные, на
растающие
Иррадиация
болей
Острое или посте
пенное
Очень сильные,
постоянные, нарас
тающие
Постепенные, на
растающие
Подложечная об
ласть
Подложечная об
ласть
Характер
болей
Правое подребе
рье
Разлитые
Первоначально в
подложечной
области, затем в
правой под
вздошной области
Прободная язва
желудка
Внезапное
Острый аппенди"
цит
Подострое
Острое
Острый панкреатит
Локализация
болей
Острое или посте
пенное
Острый холеци"
стит
Постепенное
Перитонит
Начало
Признаки
Таблица П.11
Дифференциальная диагностика состояний, проявляющихся симптомокомплексом «острый живот»
261
261
Ослабление или
отсутствие
Нет
Без изменений
Без изменений
Может прощупы
ваться увеличен
ный и болезнен
ный желчный
пузырь
Тимпанит, при на
личии жидкости
притупление в отло
гих частях живота
Постепенное ослаб
ление, исчезнове
ние — «гробовая
тишина»
Нет
Перкуссия
Аускультация
(кишечные
шумы)
Другие при
знаки абдо
минальной
патологии
Без изменений
Часто отсутствует
или нерезко выра
жено
В правом подре
берье
Разлитое
Симптом Ровзин
га, Ситковского,
Образцова и др.
Нет
Без изменения до
развития перито
нита
Без изменений или
тимпанит в области
печени
Без изменений,
при наличии ин
фильтрата — при
тупление
Без изменений
Очень сильное (жи
вот как «доска»)
Имеется
Прободная язва
желудка
В правой под
вздошной области
Определяется
Выражен в большей
или меньшей сте
пени
Напряжение
брюшных
мышц
Отсутствует или
выражен в правом
подреберье
Резко выражен
Симптом
Щеткина —
Блюмберга
Острый аппенди"
цит
Продолжение табл. П.11
Острый панкреатит
Перитонит
Признаки
Острый холеци"
стит
262
262
Пневмоперитонеум
(при рентгеноско
пии)
Разница между
ректальной и
подмышечной
температурой
выше 1°
Часто повышение
диастазы
Пульсация брюш
ной аорты не опре
деляется
Иногда белок,
цилиндры
Олигурия
Икота
Моча
Другие дан
ные
Иногда желтуха и
ахилический кал
Без изменений
Без изменений
Повышенное со
держание диастазы
Лейкоцитоз, уве
личение СОЭ
Лейкоцитоз, увели
чение СОЭ
Лейкоцитоз, уве
личение СОЭ
Чаще удовлетво
рительное
Кровь
Тяжелое, иногда
коллапс или шок
Обычно средней
тяжести или тя
желое
Тяжелое
В начальной стадии
без изменений
Тяжелое, иногда —
коллапс
Нормальная и по
вышается при раз
витии перитонита
Общее со
стояние
Часто повышена
Повышена
Повышена
В большинстве слу
чаев нормальная
или слегка повы
шена
Замедлен или уча
щен, малого напол
нения
Прободная язва
желудка
Температура
Учащен или нор
мальный
Редкий, затем уре
жается, слабого
наполнения
Учащен
Острый аппенди"
цит
Острый панкреатит
Острый холеци"
стит
Учащен
Перитонит
Продолжение табл. П.11
Пульс
Признаки
263
263
В крестец, пояс
ницу, прямую
кишку
Непостоянная
Без изменений
Отсутствует
Частая, иногда
пищевыми масса
ми, возникает од
новременно с боля
ми
Частый, жидкий
(понос)
В поясничную
область, в яичко,
бедро
Отсутствует
Частая
Отсутствуют
Иррадиация
болей
Рвота
Стул и газы
Задержаны
Частая
Постоянные, уси
ливаются при дви
жениях
Сильные, схват
кообразные, реже
постоянные
Небольшие, в зави
симости от степени
отравления
Очень сильные,
приступообраз
ные колики
Периодические,
схваткообразные
или постоянные
Характер
болей
Без изменений
Отсутствует
В крестец, поясни
цу, прямую кишку
В подвздошной
области или внизу
живота
Правая или левая
подвздошно
паховая область
В верхней части
живота или по все
му животу
Правая или левая
половина живота
или поясничная
область
Разлитая, в зависи
мости от места не
проходимости
Постепенное или
острое
Острый аднексит
Локализация
болей
Внезапное
Разрыв трубы
при внематочной
беременности
Острое
Острый гастроэн"
терит (пищевое
отравление)
Острое
Почечная колика
Острое
Кишечная непрохо"
димость (странгуля"
ционная)
Продолжение табл. П.11
Начало
Признаки
264
264
Тимпанит
Отсутствует
Без особых изме
нений
Без изменений
Отсутствует и появ
ляется лишь при
появлении перито
нита
Усиленные или из
мененные
Часто прощупвается
вздутая петля ки
шечника
Напряжение
брюшных
мышц
Перкуссия
Аускультация
Другие при
знаки абдо
минальной
патологии
Нет
Отсутствует
Отсутствует
Отсутствует
Симптом
Щеткина —
Блюмберга
Нет
Отсутствует
Без изменений или
равномерно вздут
Без изменений
Может быть вздут в
области непроходи
мости
Живот
Острый гастроэн"
терит (пищевое
отравление)
Почечная колика
Признаки
Кишечная непрохо"
димость (странгуля"
ционная)
265
Нет
Без изменений
Иногда притуп
ление в нижних
отделах живота
Нет
Без изменений
Иногда выражен в
той или иной сте
пени
Иногда выражен в
той или иной сте
пени
Без изменений
Острый аднексит
Отсутствует
Отсутствует
Без изменений
Разрыв трубы
при внематочной
беременности
Продолжение табл. П.11
265
Учащен, иногда
слабого наполнения
Повышена
Различное
Лейкоцитоз, уве
личенная СОЭ
Уменьшение коли
чества мочи, иногда
белок, цилиндры
Учащен или нор
мальный
Нормальная или
слегка повышен
ная
Удовлетвори
тельное
В начальной ста
дии без измене
ний
Частые, болез
ненные позывы
на мочеиспуска
ние, иногда за
держка мочи и
наличие в ней
крови (гемату
рия)
В большинстве без
изменений
Вначале нормаль
ная, повышается
при перитоните
Часто тяжелое
Вначале изменения
не характерны или
отсутствуют
Уменьшение коли
чества мочи и появ
ление в ней белка,
цилиндров
Пульс
Температура
Общее со
стояние
Кровь
Моча
Острый гастроэн"
терит (пищевое
отравление)
Почечная колика
Признаки
Кишечная непрохо"
димость (странгуля"
ционная)
266
Без изменений
Анемия
Тяжелое, иногда
коллапс
Нормальная или
пониженная
Частый, слабого
наполнения
Разрыв трубы
при внематочной
беременности
Без изменений
Лейкоцитоз, уве
личенная СОЭ
Удовлетворитель
ное
Повышена
Нормальный или
учащенный
Острый аднексит
Продолжение табл. П.11
266
Почечная колика
Нет
Кишечная непрохо"
димость (странгуля"
ционная)
Ампула прямой
кишки пуста,
сфинктер зияет. При
рентгеноскопии
«чаши Клайбера»
Признаки
Другие дан
ные
Указание на прием
недоброкачествен
ной пищи
Острый гастроэн"
терит (пищевое
отравление)
267
Острый аднексит
Иногда наличие
подобных присту
пов в анамнезе.
При вагинальном
исследовании: бо
лезненность, уве
личение придатков
Разрыв трубы
при внематочной
беременности
Нарушение мен
струального цик
ла. При ваги
нальном исследо
вании: увеличе
ние придатков,
нависание и бо
лезненность сво
дов (не всегда)
Продолжение табл. П.11
267
268
ПРИЛОЖЕНИЕ № 8. ЭКГ-КАРТИНА
ОСНОВНЫХ ВИДОВ АРИТМИЙ
Рис. 1
Предсердные экстрасистолы
Рис. 2
Желудочковые экстрасистолы
269
Рис. 3
Наджелудочковая тахикардия
Рис. 4
Желудочковая тахикардия
270
Рис. 5
Желудочковая тахикардия типа «пируэт»
Рис. 6
Трепетание предсердиий
271
Рис. 7
Тахи и брадисистолическая формы
фибрилляции предсердий
Рис. 8
Инфаркт миокарда с переходом
в трепетание желудочков
272
Рис. 9
Фибрилляция желудочков
Рис. 10
Синдром слабости синусового узла
(тахибради)
273
Рис. 11
Атриовентрикулярная блокада I ст.
Рис. 12
Атриовентрикулярная блокада II ст.
(Мобитц I и II)
274
Рис. 13
Полная блокада правой ножки пучка Гиса
Рис. 14
Полная блокада левой ножки пучка Гиса
275
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Приказ от 22.01.2016 № 36н Министерства здраво
охранения РФ «Об утверждении требований к комплекта
ции лекарственными препаратами и медицинскими изде
лиями укладок и наборов для оказания скорой медицин
ской помощи».
2. Министерство здравоохранения Российской Феде
рации, письмо от 02.10.2015 № 154/10/25802 «О на
правлении клинических рекомендаций (протокола лече
ния) „Организация медицинской эвакуации беременных
женщин, рожениц и родильниц при неотложных состоя
ниях“» // Справочник фельдшера и акушерки. — 2016. —
№ 1. — С. 84–91.
3. Бронхиальная астма у детей: клинические рекомен
дации [утв. Союзом педиатров России, Российской ассо
циацией аллергологов и клинических иммунологов]
[Электронный ресурс].— Москва, 2017. — 67 с. — Режим
доступа: http://www.pediatrrussia.ru/sites/default/files/
file/kr_bronhast.pdf.
4. Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглот
тит у детей: клинические рекомендации [утв. Союзом пе
диатров России] [Электронный ресурс]. — Москва,
2016. — 30 с. — Режим доступа: https://dep_pediatr.
pnzgu.ru/files/dep_pediatr.pnzgu.ru/ostry_obstruktivny_l
aringit_krup_i_epiglottit_u_detey.pdf.
5. Менингококковая инфекция у детей: клинические
рекомендации [утв. Межрегиональной общественной
организацией «Ассоциация врачей инфекционистов
СанктПетербурга и Ленинградской области» (МОО
АВИСПО); Международной общественной организацией
«ЕвроАзиатское Общество по Инфекционным болез
ням»] [Электронный ресурс]. — Москва, 2016. — Режим
доступа:
https://medi.ru/klinicheskierekomendatsii/
meningokokkovayainfektsiyaudetej_14062/ #part_6.
6. Клинические рекомендации «Гипертензивные рас
стройства во время беременности, в родах и послеродовом
периоде. Преэклампсия. Эклампсия»: по материалам
письма Минздрава России от 23.09.2013 № 154/10/2
276
7138 // Справочник фельдшера и акушерки. — 2014. —
№ 5. — С. 16–28 . — (Акушерский практикум).
7. Алгоритмы оказания скорой медицинской помощи
вне медицинской организации: пособие для медицинских
работников выездных бригад скорой медицинской помо
щи. — СанктПетербург : ИП Шевченко В. И., 2018. —
158 с.
8. Барсегова, О. И. Методы исследования в акушерстве
и их диагностическое значение. Методическая разработка
теоретических и практических занятий // Медсестра. —
2014. — № 5. — С. 62–69.
9. Биорегуляционная терапия в профилактике преэк
лампсии и других осложнений беременности и родов /
В. А. Крамарский [и др.] // Лечащий врач. — 2016. —
№ 3. — С. 38–42.
10. Борисова, С. Ю. Обследование пациента с хирурги
ческой патологией. Тактика фельдшера [Электронный
ресурс] : учебное пособие. — СанктПетербург : Лань,
2018. — 64 с. — Режим доступа: https://e.lanbook.com/
book/107918.
11. Борисова, С. Ю. Повреждающее действие физиче
ских факторов. Тактика ведения пациентов на догоспи
тальном этапе [Электронный ресурс] : учебное пособие. —
СанктПетербург : Лань, 2019. — 92 с. — Режим доступа:
https://e.lanbook.com/book/112692.
12. Верткин, А. Л. Национальное руководство по ско
рой помощи. — Москва : Эксмо, 2012. — 812 с.
13. Вялов, С. С. Неотложная помощь : практическое
руководство. — 8е изд., перераб. и доп. — Москва : МЕД
прессинформ, 2017. — 208 с.
14. Гипотиреоз у беременных: клиникоморфологиче
ские параллели / Т. Павлова [и др.] // Врач. — 2015. —
№ 4. — С. 47–49.
15. Диагностика, профилактика и лечение железоде
фицитных состояний у беременных и родильниц: клини
ческий протокол / В. Н. Серов [и др.] // Акушерство и ги
некология. — 2014. — № 3 (протоколы). — С. 11–17.
277
16. Дзигуа, М. В. Физиологическое акушерство : учеб
ник для медицинских училищ и колледжей. — М. : ИГ
«ГЭОТАРМедиа», 2013. — 429 с.
17. Дружинина, Е. В. Роль акушерки в процессе со
хранения беременности при заболеваниях сердечно
сосудистой системы / Е. В. Дружинина, Т. В. Сайтова,
Т. А. Васильева // Справочник фельдшера и акушерки. —
2014. — № 6. — С. 73–79.
18. Дудинская, Е. Н. Ожирение и беременность /
Е. Н. Дудинская, Н. А. Чухарева // Справочник фельдше
ра и акушерки. — 2012. — № 5. — С. 70–79.
19. Жуков, Б. Н. Реаниматология : учебное пособие. —
М. : ИЦ «Академия», 2006. — 208 с.
20. Конышко, Н. Эхокардиографические параметры
сердца у беременных с соматической патологией / Н. Ко
нышко, Т. Морозова // Врач. — 2015. — № 4. — С. 11–14.
21. Кравченко, Е. Н.
Инфекционновоспалительные
заболевания почек у беременных. Диагностика и лече
ние / Е. Н. Кравченко, И. А. Гордеева, Д. В. Кубарев //
Акушерство и гинекология. — 2013. — № 4. — С. 29–32.
22. Лаврова, О. Влияние характера течения и лечения
бронхиальной астмы на развитие осложнений беременно
сти и родов / О. Лаврова, Ю. Дымарская, М. Петрова //
Врач. — 2015. — № 7. — С. 52–55.
23. Легочная гипертензия и беременность: современ
ное состояние проблемы / Н. К. Рунихина [и др.] // Аку
шерство и гинекология. — 2013. — № 1. — С. 4–9.
24. Мокрышева, Н. Г. Беременность на фоне тяжелой
формы первичного гиперпаратиреоза // Справочник
фельдшера и акушерки. — 2012. — № 6. — С. 34–39.
25. Мубаракшина, О. А. Фармакологическая коррек
ция дефицита железа и магния в период беременности /
О. А. Мубаракшина, М. Н. Сомова, С. С. Любавская //
Акушерство и гинекология. — 2014. — № 4. — С. 75–80.
26. Отвагина, Т. В. Неотложная медицинская по
мощь : учебник для студентов сред. профес. образова
ния. — РостовнаДону : Феникс, 2008. — 251 с.
278
27. Тобулток, Г. Д. Оказание неотложной помощи в
терапии : учебное пособие / Г. Д. Тобулток, Н. А. Ивано
ва. — Москва : ФОРУМ : ИНФРАМ, 2015. — 400 с.
28. Пиелонефрит и беременность / М. В. Дзигуа
[и др.] // Справочник фельдшера и акушерки. — 2016. —
№ 10. — С. 27–31.
29. Руководство по скорой медицинской помощи / под
ред. С. Ф. Багненко, А. Л. Верткина, А. Г. Мирошничен
ко, М. Ш. Хубутии. — М. : ГЭОТАРМедиа, 2009. — 816 с.
30. Руксин, В. Е. Неотложная кардиологическая по
мощь на догоспитальном этапе : руководство для вра
чей. — 2е изд., перераб. и доп. — СанктПетербург :
ИнформМед, 2012. — 287 с.
31. Ремизов, И. В. Основы реаниматологии для меди
цинских сестер : учебное пособие для мед.училищ и кол
леджей. — 2е изд. — РостовнаДону : Феникс, 2006. —
252 с.
32. Рубан, Э. Д. Глазные болезни : учебник. — 10е изд.,
перераб. и доп. — РостовнаДону : Феникс, 2013. —
398 с.
33. Славянова, И. К. Акушерство и гинекология :
учебник для студентов учреждений среднего профессио
нального образования / И. К. Славянова. — Ростовна
Дону : Феникс, 2016. — 573 c.
34. Сорокина, А. Анемия у беременных // Врач. —
2015. — № 5. — С. 65–70.
35. Тобулток, Г. Д. Синдромная патология, диффе
ренциальная диагностика и фармакотерапия : учебное
пособие для студентов среднего профессионального обра
зования / Г. Д. Тобулток, Н. А. Иванова. — 3е изд., испр.
и доп. — Москва : Форум, 2014. — 336 с.
36. Урология и беременность : методическое пособие /
Е. И. Карпов [и др.]. — 3е изд., доп. — Рязань : РИО Ряз
ГМУ МЗ РФ, 2017. — 101 с.
37. Успенская, Ю. Б. О проблеме репродуктивного
здоровья женщин с воспалительными заболеваниями ки
шечника / Ю. Б. Успенская, Г. А. Григорьева // Лечащий
Врач. — 2012. — № 4. — С. 61–66.
279
38. Фролькис, Л. С. Терапия : учебное пособие для спе
циальности «Акушерское дело». — Москва : КНОРУС,
2013. — 207 с.
39. Чухарева, Н. А. Особенности течения беременно
сти у женщин с ожирением / Н. А. Чухарева, Н. К. Ру
нихина, Е. Н. Дудинская // Акушерство и гинеколо
гия. — 2014. — № 2. — С. 9–13.
40. Шайтор, В. М. Скорая и неотложная медицинская
помощь детям : краткое руководство для врачей. —
2е изд., испр. и доп. — Москва : ГЭОТАРМедиа, 2017. —
416 с.
280
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ............................................................................3
ОЦЕНКА ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА.................6
СИНДРОМ «ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ» (ОДН).............................................8
СИНДРОМ
«ОБСТРУКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ» ..................11
СИНДРОМ «ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ»...........................22
СИНДРОМ «ОСТРАЯ СОСУДИСТАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ» ......................................................32
СИНДРОМ «АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ» ..........60
СИНДРОМ «ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ» ......................................................80
СИНДРОМ «АРИТМИИ» ...................................................85
СИНДРОМ «КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ» ...................96
СИНДРОМ
«ОСТРЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ» ..............120
СИНДРОМ «ОСТРАЯ БОЛЬ В ЖИВОТЕ»......................128
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
В ГИНЕКОЛОГИИ И АКУШЕРСТВЕ .............................148
СИНДРОМ
«ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ».....................156
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
В ОТОЛАРИНГОЛОГИИ И ОФТАЛЬМОЛОГИИ ..........181
СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ ............................................186
СИНДРОМ «ЛИХОРАДКА»............................................191
СЕРДЕЧНО"ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ .....................195
МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ .............................................199
281
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1. НОРМАЛЬНЫЕ
ПОКАЗАТЕЛИ АНАЛИЗОВ КРОВИ..............................203
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2. СИМПТОМЫ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ....206
ПРИЛОЖЕНИЕ № 3. ФАРМАКОТЕРАПИЯ
НЕОТЛОЖНОЙ ПОСИНДРОМНОЙ ПОМОЩИ ............210
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4. НЕЙТРАЛИЗУЮЩИЕ
ВЕЩЕСТВА, РЕКОМЕНДУЕМЫЕ
ПРИ НЕКОТОРЫХ ВИДАХ
ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ ...............................................245
ПРИЛОЖЕНИЕ № 5. ШКАЛА АПГАР..........................246
ПРИЛОЖЕНИЕ № 6. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ
ВО ВРЕМЯ СЕРДЕЧНО!ЛЕГОЧНОЙ
РЕАНИМАЦИИ У ДЕТЕЙ ...............................................249
ПРИЛОЖЕНИЕ № 7.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО!ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ
ТАБЛИЦЫ ........................................................................250
ПРИЛОЖЕНИЕ № 8. ЭКГ!КАРТИНА
ОСНОВНЫХ ВИДОВ АРИТМИЙ ....................................268
БИБЛИОГРАФИЯ ............................................................275
3. ГОРМОНАЛЬНЫЙ ПРОФИЛЬ И ХОЗЯЙСТВЕННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
Вера Константиновна ЛОГВИНА,
Алла Федоровна КУПРЕЕНКОВА
НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
СИНДРОМНАЯ ПАТОЛОГИЯ
И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Учебное пособие
Зав. редакцией
медицинской литературы В. Л. Михалева
Ответственный редактор Т. С. Спирина
Подготовка макета С. В. Орловский
Корректор Ю. Н. Теплова
Выпускающий В. А. Иутин
ЛР № 065466 от 21.10.97
Гигиенический сертификат 78.01.10.953.П.1028
от 14.04.2016 г., выдан ЦГСЭН в СПб
Издательство «ЛАНЬ»
lan@lanbook.ru; www.lanbook.com
196105, СанктПетербург, пр. Юрия Гагарина, д. 1, лит. А
Тел./факс: (812) 3362509, 4129272
Бесплатный звонок по России: 88007004071
Подписано в печать 28.01.20.
Бумага офсетная. Гарнитура Школьная. Формат 84×108 1/32.
Печать офсетная. Усл. п. л. 14,91. Тираж 100 экз.
Заказ № 09520.
Отпечатано в полном соответствии
с качеством предоставленного оригиналмакета
в АО «Т8 Издательские Технологии».
109316, г. Москва, Волгоградский пр., д. 42, к. 5.
3