Interesting Case
ผูป้ ่ วยหญิงไทยคู่ อายุ 71 ปี
Chief complaint
ปวดท้องน้อยด้านขวา ประมาณ 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล
Present illness
ประมาณ 1 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล เริ่ มมีอาการปวดท้องแบบบีบ ๆ บริ เวณ
รอบ ๆ สะดือไม่ปวดร้าวไปไหน คลื่นไส้อาเจียน 3 – 4 ครั้ง อุจจาระและปั สสาวะปกติ
ไม่มีไข้
ประมาณ 8 ชัว่ โมง ก่อนมาโรงพยาบาล ปวดท้องมากขึ้นแล้วย้ายมาปวด
ท้องน้อยด้านขวาแบบบีบ ๆ อุจจาระและปั สสาวะปกติ มีไข้ต่า ๆ ร่ วมด้วยจึงมา
โรงพยาบาล
Past history
ประมาณ 3 ปี ก่อนมาโรงพยาบาล ขณะนัง่ ดูโทรทัศน์ตอนเย็น เริ่ มมีอาการใจ
สัน่ แน่นกลางหน้าอกไม่ปวดร้าวไปไหน ขึ้นมาทันทีทนั ใด หน้ามืดคล้ายจะเป็ นลม แต่
ไม่หมดสติ เหงื่อแตก หายใจอึดอัด เป็ นนานประมาณ 10 นาที อาการไม่ดีข้ ึนจึงรี บมา
โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่
ปกติไม่เคยมีอาการเช่นนี้มาก่อน ไม่มีหายใจหอบเหนื่อย นอนราบได้ no PND
ได้มา admit CCU ประมาณ 10 วัน ได้ทา CAG : Normal
Dx : Sick sinus syndrome
ได้รับการผ่าตัด Permanent Pacemaker Implant 31/3/43
Model : Meridian Guidant
Mode : VVI
Rate : 60/min
R wave
Impedance 1180 
8.8 mV
Threshold 0.6 mA
Sensitivity 59%
No Hysterixis
Follow up Cardio MED มาตลอด มักมีอาการเจ็บแน่นกลางหน้าอก ไม่
ปวดร้าวไปไหน ใจสั่นและหน้ามืด ประมาณ 1-2 ครั้งต่อเดือน ครั้งละประมาณ 1 นาที
หลังจากนั้นอาการก็กลับมาดีเป็ นปกติเหมือนเดิม ไม่มีอาการหายใจหอบเหนื่อยขณะอยู่
เฉย ๆ แต่จะเหนื่อยง่ายเล็กน้อยเวลาออกแรงมาก ๆ นอนราบได้ no PND
- ความดันโลหิ ตสู งและเบาหวาน เป็ นมาประมาณ 3 ปี
- Sick sinus syndrome เป็ นมาประมาณ 3 ปี
- ขณะนี้กินยา Amlopine (10)
HCTZ (50)
Anapril (20)
1 tab O od , pc
0.5 tab O od , pc
1 tab O bid , pc
Cordarone (200) 1 tab O od , pc
Glibenclamide (5) 1.5 tab O od , ac
Physical examination
A middle-aged woman , normal consciousness
No dyspnea
Vital signs: Temperature 39°C , Pulse 70/min (regular)
Respiratory rate 20/min , BP 100/80 mmHg
HEENT : no pale conjunctiva , no icteric sclera
Lungs : normal breath sound , no adventitious sound
Heart : PMI 5th ICS MCL , no thrill , no heaving ,
regular rhythm , no murmur
Abdomen : Soft , normal bowel sound , no mass ,
tenderness at RLQ (Mc Burney point)
rebound +ve , Rovsing sign –ve ,
liver and spleen not palpable
kidney punch –ve both sides
Extremities : no edema , no deformity
Airway evaluation : Mallampati class II
No dental lost , Interincisor gap 4 cm
Thyromental distance 5 cm
Laboratory investigation
CBC : Hb 11.4 , Hct 36.1 % , WBC 16,200
N 84% , E 0.3% , L 8.4% , M 6.6% , B 0.7%
Platelets 202,000
Blood chemistry : Blood sugar 138 , BUN 23 , Cr 1.5
Na 134 , K 4.1 , Cl 102 , Total CO2 20
U/A : Yellow , clear , pH 5.0 , sp.gr. 1.020 , Alb-ve ,
Sugar +1 , RBC 10-15 , WBC 4-6 , Epi 3-5
Problem lists
PACEMAKERS
Indication for pacemakers
- Symtomatic Sinus Bradycardia.
- Other sinus node diseases.
- Symptomatic A-V node diseases.
- Hypertrophic obstructive cardiomyopathy. [ HOCM ]
- Dilated cardiomyopathy.
- Long Q-T syndrome.
Nomenclature
- A five letter codes describes pacemakers.
- first
: the chamber paced. [ A , V , D , O ]
- second : the chamber sensed. [ A , V , D , O ]
- third
: the pacemaker’s response.
[I,T,D,O]
- fourth : programmability. [ R, C , M , P , O ]
- fifth
: tachyarrhythmia response. [ P,S, D,O ]
Type of pacemakers
1. Asynchronous or fixed-rate. [ AOO,VOO,DOO ]
- pacemakers discharged at a preset rate that is
independent of the inherent heart rate.
2. Single chamber synchronous. [ AAI,AAT,VVI,VVT ]
- pacemakers discharge at a preset rate only
when the spontaneous heart rate drop below
the preset rate.
3. Dual- chamber AV sequential pacing.
- the atrium is stimulated to contract first , then ,
after an adjustable PR interval , the ventricle is
stimulated to contract.
4. Programmable pacemakers.
Electrode system
1. Unipolar pacing is accomplished by placing
a negative stimulating electrode within the atrium
or ventricle and a positive ground distant from
the heart.
2. Bipolar pacing places both positive and negative
electrodes in the chamber paced or sensed.
Preanesth. pulse generator evaluation
- Determining the indication for and date of initial
device placement.
- Determining the last generator test date and
battery status.
- Obtaining a history of generator events [ if any ]
- Obtaining the current program information.
[ device interrogation ]
- Ensuring that generator discharges become
mechanical systoles.
- Ensuring that magnet detection is enabled.
- Determining whether the pacing mode should be
reprogrammed.
Symptom with the pacemaker syndrome
- mild : abd. or neck pulsation , palpitation , cough ,
fatigue , malaise , weakness , apprehension ,
headache , chest fullness or pain , jaw pain.
- moderate : exertional dyspnea , dizziness , tinnitus ,
vertigo , PND , orthopnea , chocking sensation ,
confusion , altered mental status.
- severe : near syncope , syncope , dyspnea at rest ,
frank pulmonary edema.
Reprogramming probably needed
1. Any rate responsive device.
2. Special pacing indication. [ HOCM , DCM , ped.pt. ]
3. Pacemaker - dependent patient.
4. Major procedure in the chest or abdomen.
5. Special procedures.
Special procedure in pt.with implantable generator
- Lithotripsy : acceptable with precautions to protect the
generator [ from the lithotriptor focus ] and no atrial
pacing [ lithotriptors fire upon detection of R wave ,
and might inappropriately fire on the atrial pace. ]
- TUR and Uterine hysteroscopy : procedure using monopolar cautery that can be easily accomplished
after device programming.
- MRI : absolutely contraindicated by most generator
manufacturers , and death have been reported.
- ECT : require asynchronous [ non-sensing mode ]
- Nerve stimulator testing / therapy
MANAGEMENT OF ANESTHESIA
1. Continuous monitoring of the EKG.
2. Continuous monitoring of a peripheral pulse.
3. Electrical defibrillator present.
4. External convert magnet available.
5. Drugs prepared [ atropine , isoproterenol ].
- include
1. Monitoring to confirm continued funtioning of
the pulse generator.
2. Ensuringthe ready availability of equipment and
drugs to maintain an acceptable intrinsic heart
rate should the artificial pacemaker unexpectable fail.
- If electrocautery interferes with the EKG , placing a
finger on a peripheral pulse or auscultation through
an esophageal stethoscope confirm continue cardiac
activity.
- The choice of drugs to produce anesthesia is not
altered by the presence of a properly functioning
artificial cardiac pacemaker.
- An external converter magnet may be used to convert
the pacemaker to an asynchronus mode.
- It is still a reasonable recommendation to place the
ground plate for the electrocautery as far as possible
from the pulse generator to minimize detection of the
current by the pulse generator.
- Succinylcholine could increase the stimulation
threshold by virtue of an acute increase in plasma
potassium concentration and could inhibit a normally
funtioning artificial cardiac pacemaker by causing
contraction of skeletal muscle groups [ myopotentialinhibitor ] interpreted as intrinsic R waves by the pulse
generator.
SICK
SINUS
SYNDROME
- Sick sinus syndrome describes an array of clinical disorder of
sinus node function characterized by intrinsic inadequacy of
the sinus node to perform its pacemaking function because of
automatic dysfunction or failure of sinus node impulse to
activate the resting of the atrium.
- Bradytachycardia syndrome is a common form of sick sinus
syndrome.
- It is one of the most indication for pacemaker and is characterized by the following. :
- unexpected persistent severe sinus bradycardia.
- episodes of sinus arrest or exit block.
- paroxysmal or chronic atrial fibrillation or atrial flutter.
- alteration of paroxysm of rapid regular or irregular atrial
tachyarrhythmias and periods of slow atrial and ventricular rates [ bradycardia - tachycardia syndrome ]
- slow return to sinus rhythm following cardioversion.
- lack of increases in sinus rate above 90 / min. following
intravenous atropine 1.5-2.0 mg.