MOORPARK UNIFIED SCHOOL DISTRICT
5297 Maureen Lane, Moorpark, California
Walnut Canyon Elementary School
Cultural Arts Program-Extended Day
517-1743 (Office Hours 8:30 a.m.-5:30 p.m.)
After School Registration 2015-16
Student Name: __________________________________________
Grade: ______
Home Phone: _______________________
Home Address: ____________________________________________________________________________________________________
Mother/Guardian Name _________________________________________
Cell Number: _________________
Work Number: _________________
E-mail: _______________________________________
Father/Guardian Name _________________________________________
Cell Number: _________________
Work Number: _________________
E-mail: _______________________________________
All individuals listed as Emergency Contacts with Walnut Canyon School may pick up students in the after school program.
Please list additional adults (18 or older: babysitters, carpool, relatives, designated sibling…) permitted to pick up this student from CAP
Name
Relationship
Phone No.
I understand that my child will only be released to a parent or guardian or an individual listed above, or individuals listed as
Emergency Contacts with Walnut Canyon School. I understand, acknowledge and I agree to assume liability and responsibility for
any and all potential risks that may be associated with releasing my child to the individual(s) named above.
Please mark one below:
_____
I give permission for my child to watch G and PG rated movies while attending CAP during the 15-16 school year.
_____
I do not give permission for my child to watch PG rated movies while attending CAP during the 15-16 school year.
I understand that my child will go to another classroom when a movie is being shown.
I acknowledge that I have carefully read this After-School Registration form. I understand and agree to its terms.
Date: _________________
Parent Signature: ______________________________________
FOR OFFICE USE ONLY_________________________________________________________________________
Programs
Zangle Contacts
Permissions
AM : YES NO
____WEB+FIRST
CAP: L1 L2 FULL MS
____PUB+LAST
PM :
YES NO
This form will stay in effect for the full school year unless a new form is filed with the CAP office.
One form per child needs to be on file at the CAP office.
_
MOORPARK UNIFIED SCHOOL DISTRICT
5297 Maureen Lane, Moorpark, California
Escuela Walnut Canyon
Programa Cultural de Arte (CAP-Día Extendido)
517-1743 (Horario de la Oficina 8:30 a.m.- 5:30 p.m.)
Nombre del Estudiante: _________________________________
Registro de CAP-Día Extendido 2014-15
Grado: _____
Teléfono:_____________________
Domicilio:___________________________________________________________________________________________________
Nombre de Madre __________________________
Numero celular______________
Numero de Trabajo ________________
E-mail _____________________________________
Nombre de Padre _________________________
Numero celular______________
Numero de Trabajo ________________
E-mail _____________________________________
Todas las personas que se encuentran en la lista de emergencia en la escuela Walnut Canyon podrán levantar a los estudiantes del programa
de CAP. Por favor ponga adultos adicionales (18 años o más: cuidadoras, “carpool”, parientes, hermano/a) que recogerán y firmaran por su
hijo/a diariamente.
Nombre
Relación
Numero de Teléfono
Entiendo que mi hijo/a solamente podrá salir de nuestro programa con el padre o guardián o individuo mencionado en la lista superior de esta carta.
Entiendo, reconozco y estoy de acuerdo en asumir la responsabilidad por cualquier y todo riesgo potencial que pueda estar asociado con el dejar que mi
hijo/a sea entregado a los individuos mencionados en la lista superior y/o por la trayectoria al hogar según indicado después del Programa de CAP.
Por favor escoja solamente uno:
____
Doy permiso para que mi hijo /a pueda mirar películas de clasificación “G” o “PG” durante el año escolar 15-16 del programa de C.A.P.
____
No doy permiso para que mi hijo /a mire películas durante el programa de C.A.P. de clasificación “PG” en el año escolar 15-16.
Con esto entiendo que mi hijo /a será mandado a un salón diferente cuando estén enseñando alguna película.
Reconozco que he leído cuidadosamente la forma Registro de CAP-Día Extendido y que entiendo y estoy de acuerdo con
los términos.
Fecha: __________________________
Firma de Padre: ______________________________
PARA USO DE LA OFICINA_________________________________________________________________
Programs
Zangle Contacts
Permissions
AM : YES NO
____WEB+FIRST
CAP: L1 L2 FULL MS
____PUB+LAST
PM :
YES NO
Esta forma será efectiva todo el año solamente que usted venga a la oficina de CAP y llene otra forma.
Una forma por hijo/a necesita estar archivada en la oficina de CAP.
This form will stay in effect for the full school year unless a new form is filed with the CAP office.
One form per child needs to be on file at the CAP office.