Curriculum vitae
Nama : Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, MMedSc, PhD
Riwayat pendidikan
Dokter, FK UGM tahun 1987
S-2: MMedSc (Farmakoepidemiologi), Newcastle University Australia, 1993
S-3: PhD, London School of Hygiene & Tropical Medicine, England, 2000
Jabatan:
1. Wakil Rektor Bidang Akademik dan Kemahasiswaan UGM
2. Ketua Umum PB IKAFI (Ikatan Farmakologi Indonesia)
3. Director, Clinical Epidemiology & Biostatistics Unit FK UGM
4. Co-chairman, Indonesian Clinical Epidmiology & EBM Network
5. Board of Governor, International Clinical Epidemiology Network (INCLEN)
6. Dewan Pakar Asosiasi Rumah Sakit Daerah (ARSADA)
7. Dewan Pakar Perhimpunan Rumah Sakit Indonesia (PERSI)
8. Ketua Tim Ahli untuk DPHO, PT Askes Indonesia
9. Komite Bersama Uji Kompetensi Dokter Indonesia (KBUKDI)
10. Ketua, Komite Nasional (KOMNAS) DOEN (Daftar Obat Esensial Nasional)
11. Ketua, Tim Ahli Penyusun Formularium Jamkesmas
12. Komite Nasional (KOMNAS) Penilai Obat Jadi Badan POM
13. Komite Nasional (KOMNAS) Informatorium Obat Nasional Indonesia (IONI)
14. Komite Nasional (KOMNAS) Obat Tradisional dan Suplemen Makanan
Farmakoterapi Infeksi
Odontogenik: Fokus pada
antibiotika
Iwan Dwiprahasto
Bagian Farmakologi & Terapi FK UGM
Pendahuluan
Insidensi penyakit infeksi masih tinggi
Kebutuhan antibiotika tinggi
Penggunaan secara berlebihan
Tidak rasional
Kegagalan terapi
Resistensi
Biaya Tinggi
Penggunaan antibiotika
Human use
Agriculture use
20-40% Rumah Sakit
20% Terapetik
60-80% Komunitas
80% Growth promoter
20 -70% Unnecessary
40-80% questionnable
“odontogenic infection”
• Infeksi yang berasal dari gigi atau jaringan
di sekitarnya
• Berkembang sepanjang periodontia turun
ke apex, melibatkan tulang periapical,
selanjutnya berkembang ke tulang dan
periosteum serta struktur lain di sekitarnya
Infeksi odontogenik
dapat menjadi awal dari infeksi lain
yang lebih berat seperti, intracraneal,
retropharyngeal dan infeksi pleuraparu.
Celullitis
Abses
penyebaran melalui aliran darah
dapat menimbulkan penyakit jantung
rheumatic dan endokarditis
Fistula
Pembengk
akan
progresif
Trismus
Nyeri
Lidah
terangkat
Dehidrasi
Demam
SIGNS
OF
SEVERIT
Y
Sulit
menelan
dan bicara
Table 1 Karakteristik 3 tahap infeksi
Karakteristik
Inokulasi
Cellulitis
Abses
Durasi (hari)
0–3
2–5
4 – 10
Discomfort
Mild
Severe, difus
Ringan, localized
Palpitasi
Soft, doughy
Kenyal, indurasi
Fluktuasi
Pus
None
None
Ada
Kulit
Normal
Kemerahan
Merah di perifer
Severity
Minimal
Lebih parah
Kurang
Jenis bakteri
Aerobic
Campuran
Anerobik
Jenis Penggunaan Antibiotik
Prophylactic
Untuk mencegah infeksi tertentu
(mis. SBHA, pre operasi).
Untuk mengatasi infeksi sambil
menunggu hasil kultur dan uji
sensitivitas bakteri.
Empirical antibiotic
therapy
Terapi antibiotik
definitif
Terutama dilakukan jika tersedia
data epidemiologi kuman patogen
sebagai penyebab paling sering
Segera diterapi dengan antibiotik
yang spesifik sesuai bakteri patogen
yang ditemukan
Memiliki selective toxicity
terhadap mikroba, bukan
terhadap host.
Tidak menimbulkan reaksi
hypersensitivitas pada
sebagian besar host
Antibiotika
IDEAL
Penetrasi ke dalam jaringan
secara cepat dan beberapa
waktu dalam kadar yang
adekuat
Microba tidak segera
berubah menjadi resisten
akibat pemberiannya.
4 Pertimbangan Penggunaan Antibiotika
1. Bakteri patogen yang paling sering
2. Farmakokinetik – Farmakodinamik
(PK/PD
3. Resistensi bakteri patogen
4. Adverse drug reaction & Drug
interactions
1. Bakteri patogen yang paling sering
The most likely pathogen
Pada abses dalam
SBHA
Streptococcus viridans
(40.9%),
Peptostreptococcus
Staphylococcus aureus
(27.3%)
pigmented Bacteroides
Staphylococcus epidermidis
(22.7%);
Borrelia vincentii
Anaerobic: Bacteroides,
Pseudomonas.
2. Farmakokinetik – Farmakodinamik
(PK/PD)
Kadar obat dalam darah
Kadar antibiotika dalam darah setelah pemberian teratur tiap 8 jam
Cmax
MTC
Kadar terapetik
MIC
07.00
15.00
23.00
Waktu pemberian antibiotika
07.00
Kadar antibiotika dalam darah setelah pemberian teratur tiap 8 jam
Kadar obat dalam darah
Cmax
7
MTC
Tidak ada
obat
di dalam
darah
MIC
1300
15 1900
23
Waktu pemberian antibiotika
700
Eradikasi bakteri oleh antibiotika tidak pernah mencapai 100%
Clinical Trials in Pediatric Patients With Acute Bacterial Otitis
Media: Ceftriaxone vs competitor
STUDY DAY
CEFTRIAXONE
SINGLE DOSE
Study 1 – US
COMPARATOR –
95% CONFIDENCE
10 DAYS OF ORAL
INTERVAL
THERAPY
STATISTICAL
OUTCOME
amoxicillin/clavulanate
14
74%
82%
28
58%
67%
Study 2US 7
Ceftriaxone is lower
than control at
(-14.4%, -0.5%) study day 14 and
28.
(-17.5%, -1.2%)
TMP-SMZ
14
54%
60%
(-16.4%, 3.6%)
28
35%
45%
(-19.9%, 0.0%)
Ceftriaxone is
equivalent to control
at study day 14 and
28.
Prediktor Efficacy: farmakokineika/ farmakodinamik
Parameter PK/PD
• T>MIC
• Peak/MIC
• AUC/MIC 24 jam
Antibiotic susceptiility testing (in vitro)
Minimum inhibitory concentration (MIC)
Konsentrasi terendah yang masih dapat menghambat
visible growth
Minimum bactericidal concentration (MBC)
Konsentrasi terendah yang dapat membunuh 99.9%
original inoculum
Profil farmakokinetik/farmakodinamik:
prediktor eradikasi bakteri
Peak/MIC
• Aminoglikosida
T > MIC
•
•
•
•
Beta laktam
Eritromisin
Clindamisin
Linezolid
AUC/MIC 24 jam
• Azitromisin
• Quinolon
• Vankomisin
Time above MIC :
Proporsi dosing interval
saat kadar obat di atas
MIC
Antibiotic concentration (ug/ml)
Parameter penting PK/PD
8
Drug A
Drug A
6
4
2
0
Drug B
Drug B
B
B
A
Time above MIC
Time
Pola aktivitas
Antibiotika
Type I
Aminoglycosides
Concentration-dependent
Daptomycin
killing & Prolonged persistent Fluoroquinolones
effects
Ketolides
Goal Terapi
PK/PD
Parameter
Maksimalkan kadar
antibiotika
AUC/MIC-24
jam
Peak/MIC
Type II
Time-dependent killing &
Minimal persistent effects
Carbapenems
Cephalosporins
Erythromycin
Linezolid
Penicillins
Maksimalkan
duration of
exposure
T>MIC
Type III
Time-dependent killing &
Moderate to prolonged
persistent effects.
Azithromycin
Clindamycin
Oxazolidinones
Tetracyclines
Vancomycin
Maksimalkan
jumlah obat/dosis
24hAUC/MIC
3. Resistensi bakteri patogen
5
6
Age 15-64y
4
5
Age >65y
FQ Scripts
4
3
3
2
2
1
1
0
0
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
Chen DK, et al. N Engl J Med. 1999;341(4):233-239.
Year
No. of Prescriptions per 100 Persons
Pneumococci with Reduced
Susceptibility to Fluoroquinolones (%)
Penggunaan Fluoroquinolone dan Resistensi Pneumococcus
FQ Resistance vs FQ Use
PA (r=0.976; p<0.001)
GNB (r=0.891; p<0.001)
Neuhauser MM, JAMA 2003;289:885
Ironi Pengembangan Antibiotika di Dunia
Klas antibiotika
Tahun dipasarkan
Sulphonamida
1936
Penicillins
1940
Tetracyclines
1949
Chloramphenicol
1949
Aminoglycosides
1950
Macrolides
1952
Glycopeptides
1958
Streptogramins
1962
Quinolones
1962
Oxazolidinones
2001
Glycylcyline
2005
Tigecycline
2007
Faktor-faktor yang mempengaruhi pemilihan
antibiotika yang rasional
Faktor pasien
Tempat dan
keparahan
infeksi
Usia, kehamilan,
fungsi organ
Data
epidemiologi
bakteri patogen
Bakteri patogen
penyebab infeksi
Data resistensi
Terapi inisial
antibiotika
Penetrasi
antibiotik di
jaringan
Farmakodinamikfarmakokinetik
Antibiotik
kombinasi vs
monoterapi
Keparahan
infeksi
Sinergi
Keterlibatan
polimikroba
Mencegah
risiko resistensi
4. Adverse drug reaction & Drug interactions
Interaksi Doxycycline-Fe
mcg/ml
4
3
Doxycycline 200 mg
2
Doxycycline + Fe
1
0
1
2
3
Waktu: Jam
4
5
Kadar Simvastatin
70
60
Simvastatin + Eritromisin
Simvastatin (ng/ml)
50
40
Simvastatin + Verapamil
30
20
Simvastatin + Plasebo
10
0
0.5
1
2
3
Waktu (jam)
4
6
8
12
Di GI Tract
Sucralfate, produk susu, antacida, sediaan besi oral
Memblok absorpsi quinolones, tetracycline, azithromycin
Penatalaksanaan infeksi odontogenik
1. Tentukan
keparahan: penilaian
riwayat dan
progresifitas infeksi
2. Menilai host
defenses
3. Tindakan
pembedahan untuk
mengangkat
penyebab infeksi
(1) Amati sifat
dan ukuran
pembengkakan
(1) penyakit
yang menjadi
comorbid
Drainase pus
(2) Apakah
terdapat
trismus
(2) terapi yang
telah diberikan
Kurangi
pressure
4. Pemilihan antibiotika
(1) Most likely causative
organisms based on history
5. Follow up
Peresepan tepat (route, dosis,
frekuensi, lama pemberian)
(2) Host defense status
Amati response terapi
(3) Riwayat alergi
(4) Riwayat penggunaan obat
sebelumnya
Amati efek samping dan
infeksi sekunder
Antibiotika untuk infeksi odontogenik
Antibiotika
Dosis dewasa
Dosis anak
Penisilin V
600 mg tiap 6 jam
25-50 mg/kg/hr, dibagi 4dosis
Amoksisilin
500 mg tiap 8 jam
25-50 mg/kg/hr, dibagi 4dosis
Cephalexin
500 mg tiap 6 jam
25-50 mg/kg/hr, dibagi 4dosis
2 g, 1 jam pre op
Metronidazol
500 mg, tiap 12 jam
15-30 mg/kg/hr, dibagi 3 dosis
Clindamycin
300-450 mg tiap 6 jam
10-30 mg/kg/hr dibagi 3-4
dosis
Moxifloxacin
400 mg tiap 24 jam
Tidak ada data
Erythromycin
500 mg tiap 6 jam
30-50 mg/kg/hr dibagi 2-4
dosis
M
I
• Microbiology guides therapy wherever possible
• Indications should be evidence-based
N
• Narrowest spectrum required
D
• Dosage appropriate to the site and type of
infection
M
• Minimise duration of therapy
E
• Ensure monotherapy in most situations
Knowing is not enough;
we must apply.
Willing is not enough; we
must do.