DARI REDAKSI
DEXA MEDIA
Sidang Pembaca yang terhormat,
jurnal kedokteran dan farmasi
Dexa Media di edisi ini menampilkan dua artikel utama yang berjudul “The Role of
Cefepime: Empirical Treatment in Critical Illness” . Cefepime merupakan
antibiotika dari kelas beta-lactam yang mana Cefepime dapat digunakan sebagai
terapi empiris pada infeksi Nosokomial, khususnya dalam artikel ini dibahas
penggunaan Cefepime di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Sedangkan artikel utama
lainnya yang berjudul “Pemakaian Cetirizine dan Kortikosteroid pada Penyakit
Alergi Anak”. Di mana Cetirizine merupakan antihistamin yang sangat kuat dan
spesifik. Cetirizine juga merupakan antagonis reseptor histamin-1 (H1) generasi
kedua yang aman digunakan pada terapi alergi.
Laporan Kasus yang kami tampilkan membahas mengenai Light Chain
Myeloma. Kasus ini melaporkan seorang penderita laki-laki berusia 66 tahun
dengan tanda-tanda dan gejala klasik multiple myeloma disertai lytic bone lesions, tetapi gambaran elektroforesa protein serum normal, sedangkan
elektroforesa protein urine menunjukkan adanya light chain proteinuria. Dari
pemeriksaan aspirasi sumsum tulang didapatkan infiltrasi sel plasma sebanyak
95%. Kasus ini memenuhi kriteria multiple myeloma menurut Durie & Salmon.
Untuk membuktikan tipe light chain myeloma lebih lanjut dapat dilakukan urine
immunofixation test. Untuk lebih jelasnya lagi silahkan membaca artikel ini.
Kami juga menampilkan beberapa artikel menarik lainnya dari rubrik
Tinjauan Pustaka.
Kami terus mengundang para dokter dan apoteker untuk memberikan hasil
karya tulisannya dalam bentuk Tinjauan Pustaka, Laporan Kasus dan Artikel
Penelitian.
Penasehat
Ir. Ferry Soetikno, M.Sc., M.B.A.
Ketua Pengarah/Penanggung Jawab
Dr. Raymond R. Tjandrawinata, M.S., M.B.A.
Pemimpin Redaksi
Dwi Nofiarny, Pharm., Msc.
Redaktur Pelaksana
Tri Galih Arviyani, S.Kom.
Staf Redaksi
Drs. Karyanto, MM
dr. Prihatini Hendri
dr. Della Manik Worowerdi Cintakaweni
dr. Lydia Fransisca Hermina Tiurmauli Tambunan
Gunawan Raharja, S.Si., Apt.
Liana W. Susanto, Mbiomed
dr. Ratna Kumalasari
Yohannes Wijaya, S.Si., Apt.
Peer Review
Prof. dr. Arjatmo Tjokronegoro, Ph.D., Sp.And.
Prof. Dr. dr. Darmono, Sp.PD-KEMD
Prof. Dr. dr. Djokomoeljanto, Sp.PD-KEMD
Jan Sudir Purba, M.D., Ph.D.
Prof. Dr. Med. Puruhito, M.D., F.I.C.S., F.C.T.S.
Prof. dr. Sudradji Soemapraja, Sp.OG.
Prof. Dr. dr. H. Sidartawan Soegondo, Sp.PD-KEMD, FACE
Prof. dr. Wiguno Prodjosudjadi, Ph.D., Sp.PD-KGH
Redaksi/Tata Usaha
Jl. R.S. Fatmawati Kav. 33
Telp. (021) 7509575
Fax. (021) 75816588
Email: tri.galih@dexa-medica.com
Rekomendasi Depkes RI
Salam!!!!!!!
DAFTAR ISI
Pengantar Redaksi
Petunjuk untuk Penulisan Dexa Media
57
58
Artikel Utama
The Role of Cefepime: Empirical Treatment in Critical Illness
Pemakaian Cetirizin dan Kortikosteroid pada Penyakit Alergi Anak
59
68
Laporan Kasus:
Light Chain Myeloma
74
0358/AA/III/88
Tinjauan Pustaka:
Ijin Terbit
1289/SK/Ditjen PPG/STT/1988
Efek Kortikosteroid Terhadap Metabolisme Sel; Dasar Pertimbangan
Sebagai Tujuan Terapi Pada Kondisi Akut Maupun Kronik
Infeksi Gonore Pada Anak
Terapi Antibiotika Empiris Pada Sepsis Berdasarkan Organ Terinfeksi
Terapi Hemorheologi
Terapi Bedah Pada Varises
77
81
85
91
96
Profil:
Prof. Dr. dr. H. Achmad Guntur Hermawan, Sp.PD-KPTI
99
Sekilas Dexa Medica Group
Cover:
Mekanisme Antibiotik
SUMBANGAN TULISAN
Redaksi menerima partisipasi berupa tulisan, foto, dan
materi lainnya sesuai dengan misi majalah ini. Tulisan yang
tidak dimuat akan dikembalikan. Redaksi berhak mengedit
atau mengubah tulisan/susunan bahasa tanpa mengubah
isi yang dimuat apabila dipandang perlu.
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
Membangun Brand, OTC Dexa Ikuti Fun Bike
Hari TB Internasional
Branding OGBdexa Saat Munas PAFI
Dua Tahun Berturut-Turut: Dexa Medica Raih
Employer of Choice
Kalender Peristiwa
Penelusuran Jurnal
Daftar Iklan: Exepime, Ketricine, Stimuno, Toxilite
101
101
102
103
104
57
PETUNJUK PENULISAN
Redaksi menerima tulisan asli/tinjauan pustaka, penelitian atau
laporan kasus dengan foto-foto asli dalam bidang Kedokteran dan
Farmasi.
1. Tulisan yang dikirimkan kepada Redaksi adalah tulisan yang
belum pernah dipublikasikan di tempat lain dalam bentuk
cetakan.
2. Tulisan berupa ketikan dan diserahkan dalam bentuk disket,
diketik di program MS Word dan print-out dan dikirimkan ke
alamat redaksi atau melalui e-mail kami.
3. Pengetikan dengan point 12 spasi ganda pada kertas ukuran
kuarto (A4) dan tidak timbal balik.
4. Semua tulisan disertai abstrak dan kata kunci (key words).
Abstrak hendaknya tidak melebihi 200 kata.
5. Judul tulisan tidak melebihi 16 kata, bila panjang harap di pecah
menjadi anak judul.
6. Nama penulis harap di sertai alamat kerja yang jelas.
7. Harap menghindari penggunaan singkatan-singkatan
8. Penulisan rujukan memakai sistem nomor (Vancouver style),
lihat contoh penulisan daftar pustaka.
9. Bila ada tabel atau gambar harap diberi judul dan keterangan
yang cukup.
10. Untuk foto, harap jangan ditempel atau di jepit di kertas tetapi
dimasukkan ke dalam sampul khusus. Beri judul dan keterangan
yang lengkap pada tulisan.
11. Tulisan yang sudah diedit apabila perlu akan kami konsultasikan
kepada peer reviewer.
12. Tulisan disertai data penulis/curriculum vitae, juga alamat email
(jika ada), no. telp/fax yang dapat dihubungi dengan cepat.
Contoh Penulisan Daftar Pustaka
Daftar pustaka di tulis sesuai aturan Vancouver, diberi nomor sesuai
urutan pemunculan dalam keseluruhan tulisan, bukan menurut abjad.
Bila nama penulis lebih dari 6 orang, tulis nama 6 orang pertama diikuti
et al. Jumlah daftar pustaka dibatasi tidak lebih dari 25 buah dan terbitan
satu dekade terakhir.
Artikel dalam jurnal
1. Artikel standar
Vega KJ,Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated
with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern
Med 1996; 124(11):980-3. Lebih dari 6 penulis: Parkin DM, Clayton
D, Black RJ, Masuyer E, Freidl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 years follow-up. Br J Cancer
1996; 73:1006-12
2. Suatu organisasi sebagai penulis
The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Exercise
Stress Testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust
1996; 164:282-4
3. Tanpa nama penulis
Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J 1994; 84:15
4. Artikel tidak dalam bahasa Inggris
Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar
seneruptur hos tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen
1996; 116:41-2
5. Volum dengan suplemen
Shen HM, Zhang QE. Risk assessment of nickel
carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ
Health Perspect 1994; 102 Suppl 1:275-82
6. Edisi dengan suplemen
Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological
reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23(1 Suppl
2):89-97
7. Volum dengan bagian
Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid
in non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin
Biochem 1995;32(Pt 3):303-6
8. Edisi dengan bagian
Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap
lacerations of the leg in ageing patients. N Z Med J 1990;
107(986 Pt 1):377-8
9. Edisi tanpa volum
Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle
arthrodesis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995;
(320):110-4
10.Tanpa edisi atau volum
Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the
58
cancer patient and the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg 1993;325-33
11. Nomor halaman dalam angka romawi
Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology
and hematology. Introduction Hematol Oncol Clin North Am
1995; Apr; 9(2):xi-xii
Buku dan monograf lain
12.Penulis perseorangan
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills
for nurses. 2nd ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996
13.Editor sebagai penulis
Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for eldery
people. New York:Churchill Livingstone; 1996
14.Organisasi sebagai penulis
Institute of Medicine (US). Looking at the future of the
medicaid program. Washington:The Institute; 1992
15.Bab dalam buku
Catatan: menurut pola Vancouver ini untuk halaman diberi tanda p,
bukan tanda baca titik dua seperti pola sebelumnya).
Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh
JH, Brenner BM, editors. Hypertension: Patophysiology,
Diagnosis and Management. 2nded. New York:Raven Press;
1995.p.465-78
16.Prosiding konferensi
Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent Advances in clinical
neurophysiology. Proceedings of the 10 t h International
Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 1519; Kyoto, Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996
17.Makalah dalam konferensi
Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection,
privacy and security in medical information. In: Lun KC,
Degoulet P, Piemme TE, editors. MEDINFO 92. Proceedings of
the 7 th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 61 0 ; G e n e va , S w i t ze r l a n d . A m s t e r d a m : N o r t h - H o l l a n ;
1992.p.1561-5
18.Laporan ilmiah atau laporan teknis
Diterbitkan oleh badan penyandang dana/sponsor:
Smith P, Golladay K. Payment for durable medi-cal
equipment billed during skilled nursing facility stays. Final
report. Dallas(TX):Dept.of Health and Human Services (US),
Office of Evaluation and Inspections; 1994 Oct. Report No.:
HHSIGOEI69200860
Diterbitkan oleh unit pelaksana:
Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services
R e s e a r c h : W o r k F o r c e a n d E d u c a t i o n I s s u e s.
Washington:National Academy Press; 1995. Contract No.:
AHCPR282942008. Sponsored by the Agency for Health Care
Policy and Research
19. Disertasi
Kaplan SJ. Post-hospital home health care: The eldery’s
access and utilization [dissertation]. St. Louis (MO):
Washington Univ.; 1995
20.Artikel dalam koran
Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study
estimates 50,000 admissions annually. The Washington Post
1996 Jun 21; Sept A:3 (col.5)
21.Materi audio visual
HIV + AIDS: The facts and the future [videocassette]. St.
Louis (MO): Mosby-Year Book; 1995
Materi elektronik
22.Artikel jurnal dalam format elektronik
Morse SS. Factors in the emergence of infection diseases.
Emerg Infect Dis [serial online] 1995 jan-Mar [cited 1996 Jun
5];1(1):[24 screens]. Available from: URL:HYPERLINK
23.Monograf dalam format elektronik
CDI, Clinical dermatology illustrated [monograph on CDROM]. Reeves JRT, maibach H. CMEA Multimedia Group,
producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego: CMEA; 1995
24.Arsip komputer
Hemodynamics III: The ups and downs of hemodynamics
[computer program]. Version 2.2. Orlando [FL]: Computerized
Educational Systems
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
ARTIKEL UTAMA
The Role of Cefepime:
Empirical Treatment in Critical
Illness
A Guntur H
Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Dr. Moewardi - Fakultas Kedokteran UNS Surakarta
Abstrak. Terapi secara empiris pada suatu daerah, dilakukan berdasarkan pada pola kuman yang didapatkan
pada rumah sakit setempat berdasarkan pola kuman dan uji kepekaan. Penelitian yang dilakukan pada infeksi
nosokomial di RSUD Dr Moewardi menunjukkan bahwa cefepime dapat digunakan sebagai terapi secara
empiris.
Pendahuluan
Cefepime merupakan antibiotik dari kelas beta-lactam.
Cefepime merupakan generasi keempat dari cephalosporin.
Kebanyakan turunan semisintetik dan strukturnya
berhubungan dengan analog rumus bangunnya yang telah
diidentifikasi sebagai dasar molekul cephalosporin (7-aminocephalosporanic acid), yang terdiri dari suatu cincin hexagonal
(dihydrothiaziolidine) yang dipadukan ke dalam cincin betalactam. Molekul dasar ini adalah sebagai inti cephem.
Penggantian pada posisi 3 dan 7 telah dibuat untuk
meningkatkan spektrum antimikrobial dan sifat farmakokinetik
dari cephalosporins.
Cefepime mirip generasi ketiga aminothiazole
cephalosporins di mana di dalamnya mempunyai suatu gugus
aminothiazolyl-methoxyimino pada posisi 7 inti cephem. Gugus
ini akan mempengaruhi stabilitas dari beta-lactamase dan
peningkatan aktivitas terhadap gram-negatif.
Cefepime adalah suatu zwitter ion, artinya merupakan suatu
ion dipolar yang tidak mempunyai muatan. Cefepime adalah
zwitter ion sebab mempunyai suatu muatan negatif pada posisi
4 pada inti cephalosporin dan suatu substituen yang
mengandung nitrogen kuartener (muatan positif) pada posisi
3 dari inti. Hal ini sebagai bullet-shaped. Konfigurasi tertentu
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
ini bertanggung jawab untuk penetrasi yang cepat dari cefepime
melalui membran luar dari bakteri gram-negatif dan sebagai
salah satu kunci dari potensi antibakterialnya.
Hal ini dibuktikan dari terjadinya penetrasi sel yang cepat,
disebabkan dari efek penolakan dari anion tertentu pada
periplasma tidak terjadi pada campuran ion dipolar ini.
Modifikasi struktur inti cephem untuk menghasilkan
cefepime menciptakan suatu antibiotik dengan suatu spektrum
antimikrobial yang seimbang dan lebar dan suatu potensi yang
berharga untuk perawatan infeksi, baik gram positif maupun
gram negatif.1
Infeksi Nosokomial
Infeksi nosokomial adalah infeksi yang didapatkan setelah
penderita dirawat di rumah sakit baik tumbuh pada saat
dirawat di rumah sakit juga pada penderita yang pulang dari
rumah sakit.2,3
Infeksi Nosokomial sangat nyata merupakan penyebab
kesakitan dan kematian. Infeksi nosokomial dapat terjadi
oleh karena tindakan iatrogenik terutama yang mengalami
tindakan-tindakan instrumenisasi ataupun intervensi pada saat
dirawat di rumah sakit, misalnya pemasangan kateter, infus,
tindakan-tindakan operatif lainnya.4
59
Infeksi Oportunistik terjadi pada penderita yang
mengalami immunocompromised yang dirawat di rumah
sakit, infeksi bisa berasal dari luar dan dari dalam penderita
sendiri yang (AUTOCHTHOUS INFECTION) yang
disebabkan oleh karena kerusakan barier mukosa.
Infeksi nosokomial transmisi berasal dari dokter, perawat
dan pelayan medik yang lain bisa berasal dari tangan yang tidak
steril, infeksi dari makanan, minuman atau ventilasi, kateter
dan alat endoscopi ataupun tindakan invasif yang lain.5-7
Infeksi nosokomial dapat
terjadi oleh karena tindakan
iatrogenik terutama yang
mengalami tindakan-tindakan
instrumenisasi ataupun intervensi
pada saat dirawat di rumah sakit,
misalnya pemasangan kateter,
infus, tindakan-tindakan operatif
lainnya. 4
Epidemiologi
Infeksi nosokomial mempunyai angka kejadian 2-12%
(rata-rata 5%) dari semua penderita yang dirawat di
rumah sakit. Angka kematian 1-3% dari semua kasus yang
dirawat di rumah sakit di USA 1,5 juta per tahun dan
meninggal 15.000 orang.
Kennedy menyebut ICU sebagai ”hutan epidemiologis”
karena begitu banyaknya organisme yang berkembang di
unit tersebut. Organisme utama yang menyebabkan
infeksi nosokomial meliputi P. aeruginosa (13%), S.
aureus (12%), Staphyloccoccus koagulase-negatif (10%),
Candida (10%), Enterococci (9%) dan Enterobacter (8%).
Di negara berkembang angka kejadian infeksi nosokomial
belum banyak diketahui dengan pasti.8
Faktor Kuman Penyebab Infeksi Nosokomial
Paling banyak adalah bakteri gram (-) sebab makin
banyaknya kuman bakteri gram (-) yang resisten terhadap
beberapa macam antibiotika.
Bakteri gram (+) misalnya: Streptococus, Staphilococcus
aurius. Dan juga bakteri anaerob.
Pada Rumah Sakit yang kapasitasnya besar, di mana
mempunyai tempat tidur >200 s/d 500 banyak di temukan infeksi
nosokomial yang berasal dari gram positif. Misalnya: Methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA).9-10
Faktor Penjamu
Pada penderita dengan immunocompromised sangat rentan
terhadap infeksi nosokomial, yang termasuk dalam
immunocompromised adalah:
60
-
-
Defek sistem imun humoral yang menyebabkan defisiensi
komplemen dan antibodi yang mengakibatkan gangguan
opsonisasi dan bakterisidal.
Defek sistem imun seluler yaitu sistem fagositosit
(neutrofil, makrofag) dan sistem imun seluler spesifik.
Penggunaan obat-obatan imunosupresan dan sitostatika.
Penyakit-penyakit kanker, autoimun, diabetes mellitus,
sirosis hati, gagal ginjal kronik, luka bakar.
Menurut Dale DC penderita immunocompromised yang
termasuk juga manusia usia lanjut bila terkena infeksi
nosokomial mudah terjadi sepsis dan sering mengalami
komplikasi yang mematikan yaitu syok septik. 7,11,12
Infeksi nosokomial yang sering dijumpai adalah infeksi
luka, infeksi saluran pernapasan, infeksi saluran kencing dan
infeksi saluran cerna.13
Penyakit infeksi yang masih merupakan penyebab
kesakitan dan kematian yang tinggi di seluruh dunia,
khususnya di negara sedang berkembang seperti Indonesia
sangat berkaitan dengan timbulnya mikroorganisme yang
resisten atau malah resisten terhadap banyak antibiotika
yang sebelumnya masih sensitif.
Pada umumnya infeksi dibedakan secara garis besar
menjadi 2 golongan menurut asal kuman penyebab, yaitu
infeksi komunitas bila sumber infeksi didapatkan di
masyarakat dan infeksi nosokomial bila sumber infeksinya
didapatkan di rumah sakit. Terapi antibiotika dapat
dilakukan secara empiris atau definitif. Terapi secara empiris
pada suatu daerah, di mana antibiotika diberikan atas dugaan
kuman penyebab dari keadaan infeksi tersebut. Maka dugaan
tersebut harus berdasarkan pada pola kuman yang ada di
daerah atau Rumah Sakit yang bersangkutan. Bila
identifikasi kuman dan uji kepekaan telah diketahui, maka
dilakukan terapi definitif sesuai kuman yang didapat. Untuk
itu penulis melakukan penelitian dari bulan Januari s/d
Desember 2004 di Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta.
Pola Kuman dan Uji Kepekaan di RSUD Dr.
Moewardi
Dilakukan penelitian pola kuman dan uji kepekaan di RSUD
Dr. Moewardi, dengan besarnya sampel dalam penelitian
pola kuman yang berasal dari spesimen darah (n=78) kuman
yang tumbuh 58%, sedangkan dari spesimen sputum (n=133)
kuman yang tumbuh 45% dan dari spesimen urin (n=73) yang
tumbuh 44% (Tabel 1).
Tabel 1. Pola Kuman Darah, Sputum dan Urin di RSUD Dr.
Moewardi Surakarta Tahun 2004
JENIS KUMAN
Citrobacter sp
E. coli sp
Enterobacter sp
Klebsiella sp
Gram Proteus sp
Pseudomonas sp
Salmonella sp
Serratia sp
Gram +
Staphylococcus sp
Streptococcus sp
JUMLAH TUMBUH
PUS
4
25
5
9
16
THT
LCS
1
2
59
16
20
4
12
2
8
3
2
9
7
79
4
1
2
1
21
6
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
Dari hasil kultur kuman yang tumbuh yang didapat dari
spesimen darah, kuman gram negatif: Enterobacter sp (12%),
Citobacter sp (8%), Pseudomonas sp (5%) dan Salmonella
sp (5%). Sedangkan kuman gram positif: Streptococcus sp
(17%). Untuk spesimen yang berasal dari sputum, kuman
gram negatif: Klebsiella sp (11%) dan Enterobacter sp (8%);
kuman gram positif: Streptococcus sp (17%). Dan dari hasil
kultur kuman yang tumbuh yang didapat dari spesimen urin,
kuman gram negatif: Enterobacter sp (11%), Klebsiella sp
(10%) dan E. coli sp (5%); kuman gram positif:
Staphylococcus sp (11%).14
Besar sampel dari spesimen pus (n=103) kuman yang
tumbuh 77%, sedangkan dari spesimen THT (n=32) kuman
yang tumbuh 65% dan dari spesimen LCS (n=36) yang
tumbuh 17% (Tabel 2).
Tabel 2. Pola Kuman Pus, THT dan LCS di RSUD Dr.
Moewardi Surakarta Tahun 2004
JENIS KUMAN
Citrobacter sp
E. coli sp
Enterobacter sp
Klebsiella sp
Gram - Proteus sp
Pseudomonas
sp
Salmonella sp
Serratia sp
Staphylococcus
sp
Gram +
Streptococcus
sp
JUMLAH TUMBUH
JUMLAH PASIEN
DARAH
6
SPUTUM
9
1
4
10
15
3
3
4
1
7
7
25
20
13
45
78
31
URIN
4
8
7
1
2
30
61
133
22
10
2
32
73
Kuman yang resisten
terhadap antibiotika
merupakan masalah global,
oleh karena itu penggunaan
antibiotika yang sangat tepat
merupakan bagian dari pencegahan
resistensi antibiotika. Untuk itu
penulis melakukan uji kepekaan
kuman di RSUD Dr. Moewardi
Surakarta dari kuman-kuman yang
tumbuh pada kultur kuman yang
berasal dari berbagai spesimen
terhadap berbagai jenis antibiotika
(tabel 3 dan 4)
Dari hasil kultur kuman yang tumbuh yang didapat dari
spesimen pus, kuman gram negatif: Enterobacter sp (23%),
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
Tabel 3. Hasil Uji Kepekaan Kuman (Darah, sputum dan urin)
di RSUD Dr. Moewardi Surakarta Tahun 2004
JENIS ANTIBIOTIK
8
23
Pseudomonas sp (16%) dan Proteus sp (9%). Sedangkan
kuman gram positif: Staphylococcus sp (16%). Untuk
spesimen yang berasal dari THT, kuman gram negatif:
Pseudomonas sp (25%), Enterobacter sp (6%) dan Proteus
sp (6%); kuman gram positif: Streptococcus sp (22%). Dan
dari hasil kultur kuman yang tumbuh yang didapat dari
spesimen LCS, kuman gram negatif: Pseudomonas sp (8%)
dan E. coli sp (3%); kuman gram positif: Streptococcus sp
(3%) dan Staphylococcus sp (3%).14
Kuman yang resisten terhadap antibiotika merupakan
masalah global, oleh karena itu penggunaan antibiotika
yang sangat tepat merupakan bagian dari pencegahan
resistensi antibiotika. Untuk itu penulis melakukan uji
kepekaan kuman di RSUD Dr. Moewardi Surakarta dari
kuman-kuman yang tumbuh pada kultur kuman yang
berasal dari berbagai spesimen terhadap berbagai jenis
antibiotika (Tabel 3 dan 4).
Amikacin
Augmentin
Cefepime
Cefotaxime
Ceftriazone
Ceftazidime
Cefuroxime
Chloramphenicol
Ciprofloxacin
Co-Trimoxazole
Debikacin
Erytromycin
Fosfomycin
Gatifloxacin
Gentamicin
Meropenem
Nitrofurantoin
Norfloxacin
Sam
Tetracyclin
Resisten semua
JUMLAH
DARAH
SPUTUM
Gram - Gram + Gram - Gram +
2
2
2
1
2
4
3
8
5
2
2
URIN
Gram - Gram +
1
1
12
1
1
4
1
1
1
3
6
6
5
3
1
2
1
1
3
4
1
6
2
25
20
1
1
3
2
2
3
3
1
1
1
1
13
31
30
6
22
10
Tabel 4. Hasil Uji Kepekaan Kuman (Pus, THT dan LCS) di
RSUD Dr. Moewardi Surakarta Tahun 2004
JENIS ANTIBIOTIK
Amikacin
Augmentin
Cefepime
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefuroxime
Chloramphenicol
Ciprofloxacin
Co-Trimoxazole
Debikacin
Erythromycin
Fosfomycin
Gatifloxacin
Gentamicin
Meropenem
Nitrofurantoin
Norfloxacin
Sam
Tetracyclin
Resisten semua
JUMLAH
PUS
Gram - Gram +
2
1
20
5
THT
LCS
Gram - Gram + Gram - Gram +
1
6
2
1
1
1
1
1
1
2
1
7
10
2
2
1
1
19
5
1
1
20
1
2
1
3
1
59
1
1
12
9
1
4
2
61
Dari hasil penelitian tersebut dapat kita lihat bahwa
penyebaran dan hasil uji kepekaan, yang paling tinggi adalah:
1. Cefepime; 2. Meropenem; 3. Fosfomycin; 4. Gatifloxacin.
Berdasarkan hasil penelitian ini, maka dasar pemberian
empirical treatment pada awal pengobatan di RSUD Dr.
Moewardi kita gunakan Cefepime.14
Penggunaan antibiotika pada keadaan sepsis:
1. Antibiotika segera diberikan seawal mungkin saat
diagnosis ditegakkan.
2. Sebelum didapatkan hasil kultur bakteri segera diberikan
antibiotika yang sesuai berdasarkan pada pola kuman yang
ada di daerah sakit setempat sampai dengan terdapat hasil
kultur yang sesuai/definitif.
3. Kalau perlu diberikan antibiotika kombinasi yang
bermanfaat untuk: gram (+) dan gram (-).
4. Antibiotika diberikan secara intravena dengan dosis
maksimal.
5. Pemberian antibiotika yang adekuat menurunkan angka
kematian 10-15% bila dibandingkan pemberian yang tidak
adekuat.
Terapi secara empiris pada suatu daerah, dilakukan
berdasarkan pada pola kuman yang didapatkan pada rumah
sakit setempat. Berdasarkan pola kuman dan uji kepekaan
yang dilakukan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta,
didapatkan bahwa cefepime mempunyai penyebaran paling
luas dan mempunyai hasil uji kepekaan yang cukup tinggi,
serta merata pada semua media (urin, darah, sputum, pus,
LCS dan THT).
Maka dapat disimpulkan bahwa Cefepime dapat
digunakan sebagai empirical treatment pada infeksi
Nosokomial, khususnya di RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
Infeksi nosokomial
merupakan infeksi yang
banyak terjadi pada penderita
yang di rawat di rumah sakit
dan merupakan penyebab
kesakitan dan kematian
terutama pada penderita
dengan immunocompromised.
Pada 59 penderita diabetes melitus dengan ulkus pedis,
laki–laki 22 penderita (37,3%) dan wanita 37 penderita
(62,7%). Penderita yang mengalami sepsis 27 penderita
(45,8%) dan tidak sepsis 32 penderita (54,2%).
Hasil kultur kuman ditempat ulkus pedis
Kuman
Enterobacter
Staphylococcus sp
Pseudomonas
E. coli
Klebsiella
Proteus
Jumlah kuman
10
3
2
1
1
1
%
55,6
16,7
11
5,6
5,6
5,6
Sensitivitas kuman terhadap antibiotik
Jenis antibiotik
Cefepime
Meropenem
Fosfomycin
Gatifloxacin
Amikacin
Augmentin
Sulbactam – Cefoperazone
Chloramfenicol
Ceftazidime
Cefoperazone
Ciprofloxacin
Norfloxacin
Ceftriaxone
Jumlah antibiotik
12
9
7
5
5
3
2
2
2
2
2
2
1
%
66,7
50
38,9
27,8
27,8
16,7
11,1
11,1
11,1
11,1
11,1
11,1
5,6
Daftar Pustaka
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Kesimpulan
Infeksi nosokomial merupakan infeksi banyak terjadi pada
penderita yang di rawat di rumah sakit dan merupakan
penyebab kesakitan dan kematian terutama pada penderita
dengan immunocompromised.
Infeksi nosokomial banyak dijumpai pada infeksi traktus
urinarius, dari luka post positif, infeksi saluran nafas dan
infeksi sistem saluran cerna dan tidak menutup kemungkinan
jenis infeksi-infeksi lain yang didapatkan selama penderita
di rawat di rumah sakit.
Sepsis sering terjadi pada infeksi nosokomial terutama
pada penderita immunocompromised dan penderita yang
lama di rawat di RS.
62
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Anonim. The chemistry, microbiology, pharmacokinetics and clinical
experience of a new fourth-generation cephalosporin. Italia:Bristol-Myers
Squibb Company; 1996
Heratige J. Tutorial on nosocomial infections. 2001. Available from: URL:
http://www.bmb.leeds.ac.uk-/mbiology
Anonim. Nosocomial infection. 2005. Available from: URL: http://
www.waterionisation.com
Duffi JR. Nosocomial infection important acute care nursing-sensitive
outcomes indicators. AACN-CLIN 2002; 13(3):358-66
Liu H. Nosocomial infections: a multidisciplinary approach to
management. 2001. Available from: URL: http://www.powerpak.com
Center for Disease Control and Prevention (CDC). Sterilization or
disinfection of medical devices: general principles. 2002. Available from:
URL: http://www.cdc.gov/-ncidod/hip/sterile/sterilgp.htm
Anonim. Nosocomial infection. 2002. Available from: URL: http://
www.person@calfmc.flinders.edu.au
Gardner P and Causey WA. Acquired hospital infection. Horrison’s
Principles of Internal Medicine. 13 th edition. 1994.p.855-9
Johnson A. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection.
2000. Available from: URL: http://www.netdoctor.co.uk
Jones BN. Resistance pattern among nosocomial pathogens. Chest 2001;
119:397s-404s
Cowley R. Persistent SIRS is predictive of nosocomial infection in
trauma. J Trauma 2002; 53(2):24550
Sneller MC and Lane HC. Immunocompromised host. Clinical Immunology
Principles and Practise 1996:579-93
BUPA’s Health Information Team. Health news - MRSA - the facts. 2005
Guntur. Pola kuman dan sensitivitas tes RSUD Dr. Moewardi Surakarta
tahun 2004. 2005 (unpublished)
Sugiarto, Diding HP, Guntur H. Role albumin and sensitivitas
nicobacterium in ulcus diabiticum. 13 th International Symposium on Shock
and Critical Care 2006 Bali Indonesia, 2006.p.163-4
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
SEKILAS PRODUK
Sekilas Produk Exepime Injeksi
Fast and Strong
Antibiotik for Severe Infection
Cefepime adalah antibiotik injeksi sefalosporin generasi
IV & merupakan suatu molekul zwitter ion. Zwitter ion
merupakan suatu ion dipolar yang tidak mempunyai
muatan. Sebagai zwitter ion, cefepime mempunyai suatu
muatan negatif pada posisi 4 pada inti cephalosporin dan
suatu substituen yang mengandung nitrogen kuartener
(muatan positif) pada posisi 3 dari inti cephem. Hal ini
dikenal sebagai bullet-shaped. Konfigurasi tertentu zwitter
ion ini bertanggung jawab untuk penetrasi yang cepat
dari cefepime melalui membran luar bakteri gramnegatif dan sebagai salah satu kunci dari potensi
antibakterialnya. Hal ini dibuktikan dari terjadinya
penetrasi sel yang cepat, disebabkan dari efek penolakan
anion tertentu pada periplasma namun tidak terjadi pada
campuran ion dipolar ini.
Modifikasi pada struktur inti cephem untuk
menghasilkan cefepime menciptakan suatu antibiotik
dengan suatu spektrum antimikrobial yang seimbang dan
luas serta merupakan suatu potensi yang berharga untuk
perawatan infeksi, baik oleh bakteri gram positif maupun
gram negatif.1
Untuk memenuhi kebutuhan akan antibiotik tersebut
di atas maka PT Ferron Par Pharmaceuticals dengan
bangga telah memasarkan preparat cefepime 1 g dengan
nama dagang EXEPIME 1 g.
Aerob Gram-negatif:
• Acinetobacter calcoaceticus (subsp. anitratus. Iwoffi)
• Citrobacter spp. termasuk C. diversus, C. treundii
• Enterobacter spp. termasuk E. cloacae, E. aerogenes
• Escherichia coli
• Haemophilus influenzae (termasuk strain penghasil
beta-laktamase)
• Klebsiella spp. termasuk K. pneumoniae, K oxytoca,
K. ozaenae
• Morganella morganii
• Moraxella catarrhalis (Branhamella catarrhalis)
termasuk strain penghasil beta-laktamase
• Neisseria meningitidis
• Providencia spp., termasuk P. rettgeri. P. stuartii
• Pseudomonas spp., termasuk P. aeruginosa, P. putida,
P. stutzeri
• Salmonella spp.
• Serratia termasuk S marcescens
2
• Shigella spp.
Farmakodinamik
Tabel konsentrasi rata-rata cefepime di dalam berbagai
jaringan (mcg/g) dan cairan tubuh (mcg/ml) pada lakiJaringan
atau normal
Dosis (IV)
Waktu rata-rata dari
Konsentrasi
laki
dewasa
Cefepime telah terbukti kemampuan bakterisidalnya
melalui analisis time-kill (killing-curves) dan penentuan
minimum bactericidal concentrations (MBC) pada berbagai
jenis bakteri. Rasio MBC/MIC cefepime adalah < 2 untuk
lebih dari 80% dari seluruh isolat spesies gram positif
dan gram negatif yang diuji. Cefepime juga sinergis dengan
aminoglikosida secara in vitro, terutama pada isolat
Pseudomonas aeruginosa. Berikut ini beberapa strain
organisme yang sensitif terhadap cefepime:
Aerob Gram-positif:
• Staphylococcus aureus (termasuk strain penghasil
beta-laktamase)
• Staphylococcus epidermidis (termasuk strain penghasil
beta-laktamase)
• Staphylococci yang lain termasuk S. hominis, S.
saprophyticus
• Streptococcus pyogenes (Group A streptococci)
• Streptococcus agalactiae (Group B streptococci)
• Streptococcus pneumoniae (termasuk intermediate
penicillin resistant strains dengan MIC penicillin 0,1
sampai 1 mcg/ml)
• b-hemolytic streptococci lain (Group C. G, F), S. bovis
(Group D), Viridans streptococci.
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
Farmakokinetik
Dari sisi farmakokinetik, konsentrasi cefepime terdistribusi
luas pada berbagai jaringan & cairan tubuh yang spesifik
sehingga ideal sebagai pilihan terapi empiris berbagai
kasus infeksi seperti terlihat pada tabel berikut.
cairan tubuh
Urin
Empedu
Cairan peritoneal
Cairan lepuh
Mukosa bronkus
Sputum
Prostat
Apendiks
Kandung empedu
500 mg
1g
2g
2g
2g
2g
2g
2g
2g
2g
2g
sample post-dose (jam)
0-4
0-4
0-4
9,4
4,4
1,5
4,8
4,0
1,0
5,7
8,9
rata-rata
292
926
3.120
17,8
18,3
81,4
24,1
7,4
31,5
5,2
11,9
Berdasarkan luasnya spektrum bakteri dan distribusi
cefepime pada berbagai jaringan dan cairan tubuh maka
cefepime dapat diindikasikan pada kasus:
• Septikemia
• Pengobatan empiris pada pasien febrile neutropenia
• Infeksi saluran pernapasan bawah: pneumonia dan
bronkopneumonia
• Infeksi saluran kemih bagian atas (pyelonephritis) dan
bawah dengan komplikasi
• Infeksi intraabdominal: peritonitis dan infeksi saluran
empedu2
63
SEKILAS PRODUK
SEKILAS PRODUK KETRICIN TABLET
Salah satu pertimbangan dokter dalam pemilihan preparat
obat terutama untuk pasien anak-anak adalah RASANYA.
Sebaik apapun efek suatu obat, tetapi bila tidak bisa
diterima dengan baik oleh pasien anak, maka obat tersebut
tidak akan berguna.
Khusus untuk golongan kortikosteroid oral, hampir
semua preparat kortikosteroid oral berasa pahit bahkan
sangat pahit, sehingga sulit diterima oleh anak-anak.
Namun saat ini PT Ferron Par Pharmaceutical telah
meluncurkan satu preparat kortikosteroid oral YANG
TIDAK PAHIT, dengan nama dagang KETRICIN.
Ketricin tablet mengandung triamcinolon 4 mg,
preparat ini terutama bekerja sebagai glukokortikoid dan
mempunyai daya antiinflamasi yang kuat, mempunyai efek
hormonal dan metabolik seperti kortison. Ketricin berbeda
dengan glukokortikoid alami, yaitu: dalam hal efek
antiinflamasi dan glukoneogenesis yang lebih besar dan
sifat retensi garamnya yang lebih sedikit.1-3
Dibandingkan dengan kortikosteroid lain, Ketricin yang
termasuk dalam golongan intermediate acting, yang
1-3
mempunyai beberapa kelebihan, antara lain:
• RASA TIDAK PAHIT. Hal ini sangat menguntungkan
terutama untuk pasien anak-anak yang sangat sensitif
terhadap rasa.
• Dibandingkan dengan sediaan intermediate acting yang
lain (prednisolon), Ketricin memiliki efek samping
mineralokortikoid (efek peningkatan tekanan darah dan
moon face) dan memiliki efek samping gastrointestinal
yang lebih minimal.
• Dibandingkan dengan sediaan long acting (dexametason
dan betametason), Ketricin memiliki efek supresi HPA
axis dan efek samping gastrointestinal yang lebih
minimal.
• Dibandingkan dengan sediaan short acting (kortison
dan hidrokortison) efek mineralokortikoid (peningkatan
tekanan darah dan moon face) serta efek samping
gastrointestinal Ketricin lebih minimal
3
Tabel konversi dosis dari molekul kortikosteroid lain:
AGEN
Potensi relatif
Dosis glukokortikoid
yang ekuivalen (mg)
Antiinflamasi
Mineralokortikoid
5
4
4
0,75
4
5
5
20-50
0.8
0.0
0.5
0.0
Prednison
Triamsinolon
Metilprednisolon
Deksametason
Waktu
paruh
eliminasi
(jam)
3.5
3.0
2-3
3.5
Masa kerja
(jam)
18-36
18-36
18-36
18-36
Indikasi:
Penyakit saluran pernapasan:
a. Symptomatic sarcoidosis
b. Tuberkulosis yang memburuk & mendapat kemoterapi
c. Pulmonary emphysema
d. Asma2
Gangguan hematologi:
a. Idiopatik & trombositopenia
b. Anemia hemolitika
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
c. Eritroblastopenia (RBC anemia) &
d. Anemia hipoplastik kongenital (erythroid)
Penyakit neoplastik: leukemia akut
Penyakit dermatologi:
a. Erythema multiforme berat (Stevens-Johnson
Syndrome)
b. Exfoliative dermatitis
c. Psoriasis berat
Penyakit kolagen:
a. Acute rheumatic carditis
b. Systemic lupus erythematosus
Keadaan alergi:
a. Seasonal atau perinneal allergic rhinitis
b. Asma bronkial
c. Dermatitis kontak
d. Dermatitis atopik
e. Serum sickness
f. Angioedema
g. Urtikaria
Dosis:
Dosis triamsinolon pada awalnya bervariasi 4-48 mg/hari
dan tergantung pada kondisi penyakit & respon pasien.
Penghentian steroid setelah terapi jangka panjang dianjurkan
1,2
untuk dilakukan secara perlahan-lahan atau tapering off.
Pengaturan dosis pada bayi dan anak-anak mengacu
pertimbangan kondisi penyakit pasien dan disesuaikan usia
atau berat badan, yaitu:
• Berat badan:
0,117-1,66 mg/kgBB/hari terbagi 4 kali
2
pemberian
2
• Luas permukaan
tubuh: 3,3-50 mg/m /hari terbagi 4
2
kali pemberian
Kemasan:
Kotak, 10 strip @ 10 tablet
Kesimpulan:
Ketricin tablet merupakan kortikosteroid oral TANPA RASA
PAHIT (bermanfaat untuk meningkatkan penerimaan pasien
anak-anak), masa kerja menengah (efek supresi HPA axis
minimal), efek antiinflamasi kuat (setara dengan
methylprednisolone), efek mineralokortikoid minimal, indikasi
luas dan kualitas terjamin.
Referensi:
1. Ketricin, PT Dexa Medica. Package Insert.
2. McEvoy GK, et al. Triamcinolone. In: McEvoy GK, et
al (editors). AHFS drugs Information 2005. Bethesda:
American Society of Healthy System Pharmacist, Inc.
2005.p.2941-3.
3. Millier JW. Drugs and the endocrine & metabolic
systems. In: Page C, et al (editors). Chapter 15
Integrated pharmacology, 2nd ed. Philadelphia: Mosby
International Ltd; 2002.p.281-326.
67
ARTIKEL UTAMA
Pemakaian Cetirizine dan
Kortikosteroid pada Penyakit
Alergi Anak
Mazdar Helmy, Zakiudin Munasir
Departemen Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Jakarta
Abstrak. Penyakit atopi seperti asma dan eksim merupakan kondisi alergi yang cenderung diturunkan dalam
keluarga dan dikaitkan dengan pembentukan antibodi IgE spesifik terhadap alergen lingkungan. Tatalaksana
medikamentosa yang diberikan berdasarkan pada reaksi inflamasi alergi yang mendasari penyakit. Pada
individu yang rentan terhadap alergi, paparan dengan alergen menghasilkan aktivasi sel Th2 dan produksi
antibodi IgE. Reaksi kerusakan jaringan yang disebabkan oleh respons imun tersebut merupakan reaksi
hipersensitivitas dan istilah alergi sering disamakan dengan hipersensitivitas segera (tipe I). Pada reaksi alergi
juga terjadi proses inflamasi yang terjadi pada fase lambat. Histamin merupakan mediator utama dalam reaksi
alergi. Oleh karena itu, salah satu terapi utama dalam alergi adalah pemberian antihistamin. Cetirizine
merupakan antihistamin yang sangat kuat dan spesifik. Cetirizine merupakan antagonis reseptor histamin1(H1) generasi kedua yang aman digunakan pada terapi alergi. Selain mempunyai efek antihistamin, cetirizine
juga mempunyai efek antiinflamasi. Efek antiinflamasi cetirizine terutama ditunjukkan melalui penghambatan
kemotaksis sel inflamasi. Efek antiinflamasi cetirizine juga tercapai melalui penghambatan ekspresi molekul
adhesi yang berperan dalam proses penarikan sel inflamasi.
Kortikosteroid juga mengurangi jumlah sel inflamasi dengan menghambat penarikan sel inflamasi ke jaringan
inflamasi melalui penekanan produksi mediator kemotaktik dan molekul adesi, serta juga menghambat
keberadaan (survival) sel inflamasi tersebut. Penggunaan kortikosteroid oral pada keadaan alergi fase cepat/
akut membutuhkan potensi glukokortikoid yang lebih tinggi dibandingkan potensi mineralkortikoid untuk
menghindari efek samping retensi natrium. Selain itu pemilihan bentuk formula dan rasa juga berperan dalam
kepatuhan anak dalam berobat dengan kortikosteroid. Pemberian kortikosteroid pada inflamasi alergi tergantung
pada beberapa faktor yang menentukan manfaat dan risiko pada tiap anak.
Pendahuluan
Penyakit atopi seperti hayfever, asma dan eksim merupakan
kondisi alergi yang cenderung diturunkan dalam keluarga dan
dikaitkan dengan pembentukan antibodi IgE spesifik terhadap
alergen lingkungan. Peningkatan prevalensi penyakit atopi ini
telah menjadi masalah kesehatan di berbagai negara.1 Menurut
studi The International Study of Asthma and Allergy in
Childhood (ISAAC) yang dilakukan pada anak usia 6-14 tahun
di 155 pusat di 58 negara, didapatkan prevalensi asma usia 6-7
tahun berkisar antara 1,6-27,2% dan usia 13-14 tahun sekitar
35,3%. Sedangkan prevalensi dermatitis atopi pada anak usia
6-7 tahun berkisar 0,7-18,4%, dan anak 13-14 tahun berkisar
antara 0,6-20,5%. Berdasarkan hasil studi ISAAC tersebut
daerah dengan prevalensi alergi tinggi antara lain Inggris,
68
Australia, New Zealand, Amerika Utara dan Selatan, sedangkan
daerah dengan prevalensi asma rendah antara lain Eropa
Timur, Indonesia, Yunani, Cina, Taiwan dan India. Studi ISAAC
tersebut menunjukkan Cina, Indonesia dan India mempunyai
2
prevalensi asma terendah (< 5%). Berdasarkan pada penelitian
epidemiologi asma dan alergi di Jakarta (2006), didapatkan
3
prevalensi asma adalah 13,9%. Angka ini meningkat
dibandingkan beberapa studi sebelumnya di Jakarta yang
4-6
menunjukkan prevalensi asma berkisar antara 7-9%.
Demikian pula halnya dengan prevalensi rinitis alergi yang
meningkat dari 9% menjadi 12,3%, dan peningkatan prevalensi
3-6
dermatitis atopi dari 4% menjadi 24,6%.
Peningkatan prevalensi penyakit alergi ini membutuhkan
perhatian khusus karena perkembangan penyakit alergi sangat
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
mempengaruhi kualiatas perkembangan dan pertumbuhan
anak. Tatalaksana yang komprehensif dibutuhkan dalam
penanganan penyakit alergi, terutama dalam pemahaman
pentingnya pencegahan yang sangat efektif bila dilakukan
dalam masa awal kehidupan dan pemahaman bahwa respons
inflamasi mendasari reaksi alergi. Oleh karena itu, tatalaksana
medikamentosa yang diberikan juga harus berdasarkan pada
reaksi inflamasi alergi yang mendasari penyakit.
Inflamasi Alergi
Pada individu yang rentan terhadap alergi, paparan dengan
alergen (antigen) menghasilkan aktivasi sel Th2 dan produksi
antibodi IgE. Reaksi kerusakan jaringan yang disebabkan oleh
respons imun tersebut merupakan reaksi hipersensitivitas dan
istilah alergi sering disamakan dengan hipersensitivitas segera
7
(tipe I).
Antibodi IgE terikat dengan afinitas tinggi melalui bagian
Fc dengan reseptor FcεRI di sel mast. Proses pelapisan (coating)
sel mast oleh IgE ini disebut sensitisasi, karena pelapisan ini
menyebabkan sel mast sensitif terhadap aktivasi bila terjadi
paparan ulang antigen. Selama fase sensitisasi awal, tidak
terdapat reaksi kerusakan pada pejamu yang berlebihan.
Apabila sel mast yang tersensitisasi oleh IgE terpapar kembali
dengan antigen, sel akan teraktivasi untuk mengeluarkan
mediator. Aktivasi sel mast terjadi sebagai hasil ikatan alergen
dengan 2 atau lebih antibodi IgE di sel mast. Setelah adanya
ikatan silang, maka akan memicu signal biokimia yang
menyebabkan degranulasi cepat, sintesis dan sekresi mediator
8,9
lipid dan sintesis dan sekresi sitokin.
Mediator penting pada sel mast adalah amin vasoaktif dan
protease yang berasal dari granul, produk metabolisme asam
arakidonat dan sitokin (TNF-α, IL-1, IL-4, IL-5 dan IL-6 dan
kemokin termasuk IL-8). Mediator amin utama, yaitu histamin
Secara garis besar, tatalaksana
penyakit alergi pada anak
terbagi dalam 3 langkah, yaitu
penghindaran alergen
pencetus dan kontrol
lingkungan, farmakoterapi
dan imunoterapi. Penghindaran
alergen dan kontrol lingkungan
merupakan upaya lini terdepan
dalam mengatasi penyakit alergi
pada anak dan sangat berkaitan
dengan pencegahan. Strategi
pencegahan dapat dibagi dalam
tiga tahap, yaitu primer,
sekunder dan tersier.
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
menyebabkan dilatasi pembuluh darah kecil, meningkatkan
permeabilitas vaskular dan menstimulasi kontraksi otot polos
transient (bronkokonstriksi). Produk sel mast, terutama
histamin, berperan penting dalam respon alergi fase cepat.
Protease akan menyebabkan kerusakan jaringan lokal.
Metabolit asam arakidonat termasuk prostaglandin (jalur
siklooksigenase), menyebabkan dilatasi vaskular, dan leukotrien
(jalur lipooksigenase), menyebabkan kontraksi otot polos yang
memanjang. Sitokin akan menginduksi inflamasi lokal (reaksi
7,9,10
fase lambat).
Sitokin TNF dan IL-4 akan menyebabkan inflamasi melalui
9
peran neutrofil dan eosinofil. Selama paparan alergen
7,8
persisten, terjadi akumulasi neutrofil dan eosinofil di jaringan.
Aktivasi eosinofil akan menyebabkan pelepasan protein granul
sekunder toksik. Protein tersebut berpotensi efek sitotoksik
pada jaringan pejamu. Kerusakan proinflamasi lebih lanjut
disebabkan oleh pembentukan radikal oksigen tidak stabil yang
dibentuk oleh respiratory burst oxidase apparatus. Neutrofil
teraktivasi dapat melepaskan berbagai produk inflamasi, yang
10
juga dapat menyebabkan kerusakan jaringan.
Migrasi leukosit (sel inflamasi) ke tempat inflamasi
tergantung pada tiga langkah yang diperantarai oleh molekul
adhesi, yaitu 1) leucocyte rolling di endotel yang teraktivasi,
merupakan selectin-dependent, 2) adhesi ketat leukosit pada
endotel, merupakan integrin-dependent dan 3) migrasi
transendotelial yang terjadi di bawah pengaruh sitokin
7
(kemokin). Beberapa interaksi molekul adhesi terlibat dalam
fase adhesi ini, termasuk LFA-1(CD11a/CD18) dengan
intracellular adhesion molecule-1 (ICAM-1, CD54) dan ICAM2, CR-3(CD11b/CD18) dengan ICAM-1 dan VLA-4(CD41d/
CD29), kelompok integrin, dengan vascular cell adhesion
molecular-1 (VCAM-1). Setelah sel inflamasi meninggalkan
kompartemen vaskular, sel tersebut akan menuju ke lokasi
11
reaksi inflamasi melalui matriks ekstraseluler.
Tatalaksana
Secara garis besar, tatalaksana penyakit alergi pada anak
terbagi dalam 3 langkah, yaitu penghindaran alergen
pencetus dan kontrol lingkungan, farmakoterapi dan
imunoterapi. Penghindaran alergen dan kontrol lingkungan
merupakan upaya lini terdepan dalam mengatasi penyakit
alergi pada anak dan sangat berkaitan dengan pencegahan.
Strategi pencegahan dapat dibagi dalam tiga tahap, yaitu
primer, sekunder dan tersier. Pencegahan primer ditujukan
pada individu yang masih sehat, belum terbukti adanya
sensitisasi terhadap alergen yang dapat menimbulkan
penyakit, namun mempunyai risiko untuk timbul alergi.
Pencegahan ini bertujuan menghambat sensitisasi imunologi
oleh alergen terutama mencegah terbentuknya IgE. Saat
penghindaran dilakukan sejak pranatal pada janin yang dari
1,12
keluarga yang mempunyai bakat atopik.
Pencegahan sekunder ditujukan pada anak yang belum
memilik fenotip alergi atau manifestasi alergi, namun
mempunyai petanda (sensitisasi alergi) yang menunjukkan
adanya risiko tinggi untuk timbul manifestasi alergi.
Pencegahan ini bertujuan untuk menekan timbulnya penyakit
setelah sensitisasi. Keadaan sensitisasi diketahui dengan cara
pemeriksaan IgE spesifik dalam serum darah, darah tali pusat
69
atau uji kulit. Pencegahan ini difokuskan pada bayi baru lahir
1,12
sampai anak usia 2-3 tahun.
Pencegahan tersier dilakukan setelah terjadi penyakit alergi
namun belum timbul gejala asma, yang biasa terjadi 6 bulan
sampai 3-4 tahun. Pencegahan ini bertujuan untuk mencegah
dampak lanjutan setelah timbulnya alergi atau timbulnya
allergic march. Allergic march merupakan perjalanan penyakit
alergi yang alamiah yang akan berubah sesuai dengan usia.
Pencegahan ini dilakukan pada anak yang sudah mengalami
sensitisasi dan menunjukkan manifestasi penyakit yang masih
dini. Sasarannya adalah bayi dan anak yang telah menunjukan
gejala klinis dari alergi atau mereka yang positif terhadap skin
12
prick test atau peningkatan antibodi IgE terhadap aeroalergen.
Antihistamin
Terapi reaksi hipersensitivitas segera bertujuan untuk
menghambat degranulasi sel mast, melawan efek mediator sel
mast dan mengurangi inflamasi. Histamin merupakan mediator
utama dalam reaksi hipersensitivitas atau reaksi alergi. Oleh
karena itu, salah satu terapi utama dalam alergi adalah
pemberian antihistamin. Antihistamin merupakan antagonis
reseptor histamin yang mempunyai sifat menghambat efek
histamin. Antihistamin mempunyai struktur yang menyerupai
13
histamin sehingga dapat menempati reseptor histamin.
(Gambar 1)
Gambar 1. Mekanisme kerja antihistamin (Dikutip dengan
modifikasi dari Church MK, 2004)
Menurut jenis reseptornya, golongan antihistamin dapat
dibagi 2 kelompok yaitu yang menghambat reseptor histamin1 (H1) dan yang menghambat reseptor histamin-2 (H2).
Antagonis reseptor H1 (AH1) telah digunakan secara luas untuk
terapi kelainan alergi. 14 Kelompok antihistamin-1 (AH1)
mempunyai tiga generasi, yaitu generasi pertama, kedua, dan
ketiga. Generasi pertama AH1 juga dikenal sebagai AH1 klasik
bersifat lipofilik yang mampu menembus sawar darah otak,
sehingga menimbulkan efek sedasi. Selain itu, AH1 generasi
pertama bersifat menghambat reseptor muskarinik sehingga
menimbulkan efek antikolinergik. Pada orang yang sensitif atau
orang tua dapat tampak pada gangguan penglihatan, retensi
15
urin, pusing, takikardi dan gangguan kesadaran.
Antagonis reseptor H1 generasi kedua mempunyai indeks
terapetik yang lebih disukai dibandingkan generasi pertama,
karena tidak melintasi sawar darah-otak (kelarutan dalam
70
lemak rendah), sehingga efek sedasi menjadi berkurang, dan
selektif terhadap reseptor H1, sehingga menghasilkan efek
samping yang sedikit karena aktivasi reseptor muskarinik,
adrenergik alfa maupun reseptor-reseptor fisiologik yang lain
14,15
juga berkurang.
Generasi ketiga merupakan perkembangan dari
antihistamin generasi pendahulunya. Levocetirizine
merupakan suatu antihistamin baru dari suatu evolusi
antihistamin, dari buklizin ke hidroksizin dan dari cetirizine
13
ke levocetirizine dalam kelompok piperazin.
Cetirizine
Cetirizine merupakan antihistamin yang sangat kuat dan
spesifik. Cetirizine merupakan antagonis reseptor H1 generasi
kedua, yang merupakan metabolit aktif asam karboksilat dari
13
antagonis reseptor H1 generasi pertama yaitu hidroksizin.
Efek samping yang dapat muncul yaitu somnolen yang
bersifat dose-dependent, sakit kepala dan masalah saluran
cerna. Efek sistem saraf pusat (SSP) dari antihistamin generasi
kedua jarang terjadi, dibandingkan dengan generasi pertama
dan tidak berinteraksi dengan agen aktif lain di SSP seperti
diazepam. Cetirizine juga tidak mempunyai efek samping
terhadap hepar dan jantung. Metabolit cetirizine tidak diolah
di hepar dan diekskresi ke urin dan feses dalam bentuk yang
tidak berubah. Penggunaan cetirizine selama 7 hari tidak
14
memperpanjang interval QTc dibandingkan plasebo.
Reseptor H1 tersebar luas di berbagai sel, seperti sel otot
polos, sel endotel, sel mast, basofil dan eosinofil. Semua reseptor
tersebut mudah dicapai dari sirkulasi darah. Oleh karena itu,
antagonis reseptor H1 tidak memerlukan distribusi jaringan
yang luas untuk aksi kerjanya. Pada sel mast dan basofil, hasil
akhirnya adalah pelepasan mediator. Target antagonis H1
adalah reseptor eksternal, sehingga efek farmakologik dicapai
tanpa penetrasi sel dan tidak memerlukan penembusan
membran sel atau sitosol. Sebagian besar antagonis H1 tidak
dapat melewati sawar darah otak, namun beberapa obat dengan
liposolubilitas yang tinggi dapat melewati sawar tersebut.
Dengan adanya volume distribusi yang rendah dari antagonis
16
H1, maka penembusan sawar darah otak dapat diminimalisasi.
Selain mempunyai efek antagonis terhadap reseptor H1,
cetirizine juga mempunyai efek antiinflamasi. Efek
antiinflamasi cetirizine terutama ditunjukkan melalui
penghambatan migrasi eosinofil (in vivo) ke lokasi kulit yang
terstimulasi oleh alergen dan secara in vitro menghambat
kemotaksis eosinofil dan adhesi ke sel endotel kultur serta
11,14,15
aktivasi platelet, juga mempengaruhi platelet dan neutrofil.
Efek antiinflamasi cetirizine juga tercapai melalui
penghambatan ekspresi ICAM-1 in vivo di nasal dan epitel
konjungtiva selama inflamasi alergi dan penarikan eosinofil di
17
kulit, hidung, mata dan paru. Efek tersebut bukan disebabkan
oleh kemampuan cetirizine menghambat efek histamin, karena
histamin tidak menyebabkan ekspresi ICAM-1. Oleh karena itu,
dalam hal ini efek cetirizine bukan merupakan efek antihistamin
11
“klasik”, namun lebih menunjukkan efek antiinflamasi.
Cetirizine dibuktikan dapat mengontrol inflamasi minimal
13
persisten. Antihistamin tidak berperan dalam asma,
sedangkan cetirizine, yang dapat menghambat pengumpulan
eosinofil, mempunyai potensi untuk mencegah perkembangan
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
Studi dengan menggunakan stimulasi
alergen kutaneus pada subjek alergi
menunjukkan cetirizine tidak hanya
menghambat respons awal yang
tergantung pada mediator oleh sel mast,
namun juga infiltrasi eosinofil selama
respons fase lambat. Cetirizine
merupakan obat yang paling baik dalam
efek antiinflamasi karena adanya
penghambatan influks eosinofil selama
18
reaksi fase lambat.
penyakit tersebut. Berdasarkan studi Early Treatment of the
Atopic Child (ETAC) didapatkan hasil bahwa timbulnya asma
dapat dicegah melalui penggunaan cetirizine pada bayi dengan
dermatitis atopi dan terbukti tersensitisasi dengan polen
rumput atau tungau debu rumah. Beberapa studi menunjukkan
sensitisasi terhadap polen rumput pada bayi merupakan
17
prediktor kuat terhadap onset asma.
Pada suatu studi, didapatkan potensi loratadin dalam
menghambat reaksi “wheal and flare” dan lama kerja
merupakan dose-dependent. Namun, bila dibandingkan dengan
cetirizine, loratadin membutuhkan dosis yang lebih besar
dibandingkan cetirizine untuk memberikan efek yang sama,
sehingga cetirizine mempunyai potensi sampai 6 kali lebih kuat
dibandingkan loratadin. Hal ini juga berlaku apabila cetirizine
dibandingkan dengan antihistamin generasi kedua lainnya.
Perbedaan ini disebabkan oleh proses metabolisme. Komponen
cetirizine tidak dimetabolisme di hati, sehingga efek
terapetiknya tidak tergantung pada biotransformasi. Obat lain
seperti terfenadine, secara cepat dimetabolisme di hati, dan
hasil metabolit tersebut yang memberikan efek H1. Oleh karena
itu, kemampuan metabolisme obat-obat tersebut sangat
18
bervariasi di antara setiap orang.
Studi lain juga membandingkan efek kerja klorfeniramin,
terfenadine, cetirizine, siproheptadin dan astemizol dengan
plasebo dalam bronkonstriksi yang diinduksi histamin dan
skin wheal pada pasien asma. Semua antihistamin
menunjukkan proteksi yang bermakna terhadap
bronkokonstriksi. Namun proteksi terhadap skin wheal yang
diinduksi histamin hanya diberikan oleh cetirizine dan
terfenadine. Selain itu, efikasi protektif terhadap respons
saluran nafas paling tinggi dimiliki oleh cetirizine, diikuti
oleh terfenadine. Apabila dibandingkan dengan plasebo,
cetirizine dan terfenadine tidak memberikan efek samping
18
mengantuk dan mulut kering.
Studi dengan menggunakan stimulasi alergen kutaneus
pada subjek alergi menunjukkan cetirizine tidak hanya
menghambat respon awal yang tergantung pada mediator
oleh sel mast, namun juga infiltrasi eosinofil selama respons
fase lambat. Cetirizine merupakan obat yang paling baik
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
dalam efek antiinflamasi karena adanya penghambatan
18
influks eosinofil selama reaksi fase lambat.
Kortikosteroid
Mediator inflamasi yang diproduksi pada penyakit alergi antara
lain mediator lipid, peptida inflamasi, kemokin, sitokin dan
faktor pertumbuhan. Selain itu, juga terdapat bukti bahwa sel
struktural dari saluran nafas, seperti sel epitel, sel otot polos, sel
endotel dan fibroblas merupakan sumber utama mediator
inflamasi pada asma.
Pada tingkat selular, kortikosteroid mengurangi jumlah sel
inflamasi di saluran nafas, termasuk eosinofil, limfosit T, sel
mast dan sel dendritik. Efek ini dicapai dengan menghambat
rekrutmen atau penarikan sel inflamasi tersebut ke saluran
nafas melalui penekanan produksi mediator kemotaktik dan
molekul adhesi, serta juga menghambat keberadaan (survival)
sel inflamasi di saluran nafas, seperti eosinofil, limfosit T dan
sel mast. Oleh karena itu, kortikosteroid mempunyai efek
antiinflamasi spektrum luas, melalui inhibisi mediator inflamasi
dan sel inflamasi serta sel struktural (sel epitel, endotel, otot
polos saluran nafas dan kelenjar mukus), sehingga berdampak
pada berkurangnya infiltrat atau aktivasi inflamasi, stabilisasi
kebocoran vaskular, penurunan produksi mukus dan
19,20
peningkatan respons β-adrenergik.
(Gambar 2)
Gambar 2. Peran kortikosteroid sebagai antiinflamasi19
Pada tingkat molekular, kortikosteroid secara difus
menembus membran sel target dan terikat dengan reseptor
glukokortikoid di sitoplasma. Reseptor tersebut secara
normal terikat dengan protein pengantar, seperti heat shock
protein-90 (HSP90) dan Fκ-binding protein, yang
melindungi reseptor dan mencegah lokalisasi nuklearnya
dengan cara menutupi lokasi reseptor yang diperlukan untuk
transpor dari membran nuklear ke nukleus. Setelah
kortikosteroid terikat dengan glukokortikoid, terjadi
perubahan struktur reseptor yang menghasilkan disosiasi
molekular protein pengantar, sehingga memaparkan signal
lokalisasi nuklear ke glukokortikoid. Pemaparan ini
menghasilkan transpor cepat kompleks kortikosteroid71
glukokortikoid teraktivasi ke nukleus, yang akan terikat
dengan DNA dan menyebabkan perubahan pada transkripsi
gen.19
Sebagian besar protein inflamasi diregulasi oleh
transkripsi gen, yang diatur oleh faktor transkripsi
proinflamasi, seperti nuclear factor- κ B (NF-κB) dan
activator protein-1 (AP-1), yang biasanya teraktivasi di
saluran nafas yang mengalami asma. Dalam mengatur
inflamasi, efek utama glukokortikoid terutama berasal
dari interaksi glukokortikoid teraktivasi dengan
transkripsi faktor nuklear NF-κB dan AP-1, yang
menyebabkan inhibisi ekspresi molekul proinflamasi
(trans-reppresive), sehingga menekan gen yang
mengkode protein inflamasi tersebut, antara lain gen yang
mengkode sitokin (IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-9,
IL-11, IL-12, IL-13, IL-16, IL-17, IL-18, TNF-α, GM-CSF),
kemokin, molekul adesi (ICAM-1, VCAM-1), enzim
19
inflamasi, reseptor inflamasi dan peptida. Beberapa
studi juga menunjukkan bahwa glukokortikoid juga dapat
11
menghambat ekspresi ICAM-1 yang diinduksi oleh IL-1.
Dengan adanya efek penekanan produksi sitokin dan
pelepasan mediator maka dapat mengurangi reaksi
inflamasi alergi. Efek trans-activation di sisi lain akan
menginduksi transkripsi gen yang terlibat dalam efek yang
19
tidak diinginkan dalam terapi kortikosteroid.
Pemakaian kortikosteroid pada inflamasi alergi
dipengaruhi oleh beberapa faktor, baik dari segi obat maupun
individu. Faktor yang berhubungan dengan obat, antara lain:
1) jenis pemakaian obat, oral atau topikal,
2) besarnya absorpsi sistemik yang dikaitkan dengan rute
pemberian dan efek samping klinis,
3) dosis, durasi dan jadwal pemberian,
4) perbedaan farmakokinetik dan farmakodinamik.
Sedangkan faktor yang berhubungan dengan individu,
antara lain:
1) respons penyakit terhadap kortikosteroid,
2) perubahan derajat keparahan penyakit,
3) risiko terapi yang tidak optimal,
21
4) kerentanan terhadap efek samping.
Pemakaian kortikosteroid topikal memberikan target yang
selektif pada saluran nafas, sehingga konsentrasi tinggi lokal
tidak disertai dengan paparan sistemik yang tinggi. Namun efek
samping yang muncul dapat berupa mulut kering, kandidiasis
oral, perdarahan pada penggunaan intranasal dan disfonia pada
penggunaan inhalasi. Penggunaan obat topikal juga
membutuhkan saluran nafas proksimal yang paten agar obat
dapat mencapai jaringan target. Pemberian topikal lebih dipilih
pada keadaan yang kronik karena tidak memberikan efek
21
samping sistemik.
Pemberian topikal juga dapat diserap ke sirkulasi sistemik
melalui saluran cerna dan memberikan efek samping
sistemik, meskipun jarang. Hal ini tergantung pada
bioavailabilitas oral (penyerapan usus dan jalur pertama
metabolisme hepatik). Kortikosteroid inhalasi meliputi
beklometason dipropionat, budesonid, siklesonid, flunisonid,
flutikason propionat, mometason furoat dan triamsinolon
21
asetat. Sebagian besar agen, seperti beklometason
dipropionat, budesonid, flunisonid dan triamsinolon asetat
72
dapat diabsorbsi di saluran cerna ke sirkulasi sistemik dan
mengalami jalur pertama metabolisme hepatik. Hasil
bioavaiabilitas dapat mencapai 50%. Agen flutikason
propionat dan mometason furoat juga diserap dengan baik
di saluran cerna, namun hanya sebagian kecil yang mencapai
sirkulasi portal dan dimetabolisme. Availabiltas sistemik
yang rendah tersebut penting pada anak yang sedang tumbuh
dan pasien yang sudah menggunakan kortikosteroid inhalan
22
untuk asma. Efek samping kortikosteroid intranasal atau
inhalasi dosis rekomendasi terhadap aksis hipotalamushipofisis-adrenal atau gangguan metabolisme tulang relatif
rendah. Selain itu, dari hasil beberapa penelitian juga tidak
didapatkan adanya retardasi pertumbuhan ataupun
glaukoma akibat penggunaan kortikosteroid tersebut. Efek
samping lokal dapat berupa iritasi nasal, kekeringan dan
epistaksis. Di sisi lain, kortikosteroid sistemik mempunyai
efek hipotensi, hiperglikemia, kenaikan berat badan,
purpura, atrofi otot dan gangguan pertumbuhan, sehingga
sedapat mungkin dihindari pada terapi inflamasi saluran
nafas atas, namun risiko ini juga tergantung pada durasi
23
penggunaan.
Pada pemberian kortikosteroid oral, obat mencapai target
saluran nafas setelah absorpsi di saluran cerna dan distribusi
Golongan triamsinolon merupakan
kortikosteroid oral yang mempunyai
rasa tidak pahit, sehingga dapat
berguna dalam kepatuhan anak
dalam berobat. Selain itu,
kepatuhan yang baik akan
menghasilkan pengobatan
yang efisien, terutama dari segi
biaya pengobatan (costefficient).25 Secara garis besar,
pemberian kortikosteroid pada
inflamasi alergi tergantung pada
beberapa faktor yang menentukan
manfaat dan risiko pada tiap anak.
melalui sirkulasi sistemik. Distribusi ini tidak mencapai
jaringan target dengan selektif, sehingga memerlukan dosis
yang lebih besar dan risiko efek samping yang besar. Namun
pemberian oral dapat digunakan pada keadaan akut. Untuk
memperoleh manfaat yang baik pada sirkulasi sistemik, obat
harus diserap di usus dan mempunyai jalur pertama
metabolisme hepatik (hepatic first-pass metabolism) yang
21
rendah.
Perbedaan golongan kortikosteroid oral terletak pada
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
aktivitas mineralokortikoid dan glukokortikoid. Aktivitas
mineralkortikoid tidak mempunyai efek dalam inflamasi
alergi dan dapat menyebabkan efek samping, antara lain
retensi air dan natrium yang menyebabkan edema dan
hipertensi, serta peningkatan ekskresi kalium dengan risiko
alkalosis hipokalemik. Hidrokortison mempunyai efek
mineralokortikoid terbesar dan lebih banyak efek samping
21
dibandingkan kortikosteroid sintetik, seperti prednisolon.
Golongan triamsinolon dan deksametason mempunyai
aktivitas mineralokortikoid yang paling rendah, sehingga
berpotensi rendah dalam menyebabkan retensi natrium dan
efek samping yang lain. Golongan triamsinolon juga
mempunyai durasi kerja sedang (intermediate) dan potensi
antiinflamasi yang sesuai untuk mengatasi gejala alergi
24
akut. Hal menarik yang perlu diperhatikan pada pemberian
kortikosteroid oral pada anak, khususnya pada penyakit
alergi, adalah pemilihan bentuk formula dan rasa. Beberapa
penelitian menunjukkan bahwa rasa obat (palatibility) yang
diikuti dengan persepsi rasa yang baik akan meningkatkan
kepatuhan (compliance) anak dalam pengobatan dengan
25,26
kortikosteroid.
Golongan triamsinolon merupakan
kortikosteroid oral yang mempunyai rasa tidak pahit,
sehingga dapat berguna dalam kepatuhan anak dalam
berobat. Selain itu, kepatuhan yang baik akan menghasilkan
pengobatan yang efisien, terutama dari segi biaya pengobatan
25
(cost-efficient).
Secara garis besar, pemberian
kortikosteroid pada inflamasi alergi tergantung pada
beberapa faktor yang menentukan manfaat dan risiko pada
tiap anak.
Penutup
Penyakit alergi pada anak membutuhkan perhatian khusus
karena dapat mempengaruhi kualitas pertumbuhan dan
perkembangan anak. Pencegahan dini, penghindaran
alergen, dan kontrol lingkungan merupakan lini terdepan
dalam tatalaksana penyakit alergi. Adanya reaksi
hipersensitivitas dan inflamasi yang mendasari reaksi alergi
menunjukkan bahwa penyakit alergi membutuhkan
tatalaksana farmakoterapi yang mengatasi reaksi inflamasi
alergi terebut. Cetirizine mempunyai keunggulan
dibandingkan antihistamin klasik lain karena mempunyai
efek antiinflamasi, terutama melalui penghambatan proses
kemotaksis sel inflamasi. Hasil studi ETAC juga
menunjukkan cetirizine mempunyai efektivitas yang tinggi
dengan efek samping yang minimal. Proses kemotaksis sel
inflamasi juga dihambat oleh kortikosteroid. Efek
antiinflamasi kortikosteroid juga dicapai melalui
penghambatan mediator atau sitokin proinflamasi yang
mencegah reaksi inflamasi alergi berlanjut. Triamsinolon
merupakan kortikosteroid oral yang dapat digunakan pada
anak karena mempunyai efek antiinflamasi, efek samping
retensi natrium yang rendah dan rasa yang tidak pahit.
Daftar Pustaka
1. Wahn U, von Mutius E. Childhood risk factors for atopy and the
importance of early intervention. J Allergy Clin Immunol 2001;107:56774
2. Steering Committee. Worldwide variation in prevalence of symptoms of
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. The
International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)
Steering Committee. Lancet 1998;351:1225-32
Munasir Z, Akib AAP, Siregar SP, et al. Epidemiology of asthma and
allergy in early life 2006 (unpublished)
Siregar PS, Suyoko D, Akib A, et al. Prevalensi penyakit atopi pada anak
di Kelurahan Utan Kayu. Disampaikan pada Simposium Kualitas Hidup di
Perkotaan, Aspek Penyakit Alergi, Pokja Imunologi FKUI di Jakarta, 8 Maret
1990
Djayanto B. Prevalensi asma pada anak di sekolah dasar Yayasan Pendidikan
Islam Al-Azhar, Jl. Sisingamangaraja Jakarta Selatan. Tesis, 1991
Yunus F, Antaria R, Rasmin M, et al. Asthma prevalence among high school
students in East Jakarta, 2001, based on ISAAC questionnaire. Med J
Indonesia 2003:12:178-86
Chapel H, Haeney M, Misbah S, et al. Basic components: structure and
function. In: Essentials of Clinical Immunology. Edisi ke-4. London: Blackwell
Science Ltd, 1999.p.11-17
Fireman P. Immunology of allergic disorders. In: Fireman P, Slavin RG, editor.
Atlas of allergies. Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1991.p.2-23
Abbas AK, Lichtman AH. Hypersensitivity diseases. In: Basic
Immunology. Edisi ke-2. Philadelphia: Saunders, 2004.p.193-200
Rothenberg ME. Inflammatory effector cells/cell migration. In: Leung
DYM, Sampson HA, Geha RS, Szefler SJ, editors. Pediatric Allergy
Principles and Practice. St. Louis: Mosby, 2003.p.51-9
Bagnasco M, Canonica GW. Influence of H1-receptor antagonists on
adhesion molecules and cellular traffic. Allergy 1995; 50:17-23
Munasir Z. The importance of early prevention of allergy disease.
Disampaikan pada KONIKA XIII di Bandung, 4-7 Juli 2005
Munasir Z. Keamanan dan efikasi pemakaian setirizin pada anak. 2005.
Simons FER. A new classification of H1-receptor antagonists. Allergy
1995; 50:7-11
Sundaru H. Antihistamin generasi kedua, apa yang ingin kita ketahui
?. Disampaikan pada Symposium Current Opinion in Allergy & Clinical
Immunology, Divisi Alergi-Imunologi Klinik Departemen Ilmu Peyakit
Dalam FKUI/RSUPN-CM di Jakarta, 24-25 Juli 2003
Tillement J-P. A low distribution volume as a determinant of efficacy
and safety for histamine (H1) antagonists. Allergy 1995; 50:12-6
ETAC® Study Group. Allergic factors associated with the development
of asthma and the influence of cetirizine in a double-blind, randomised,
placebo-controlled trial : First results of ETAC®. Pediatric Allergy Immunol
1998; 9:116-24
Juhlin LA. A comparison of the pharmacodynamics of H1-receptor
antagonists as assessed by the induced wheal-and-flare model. Allergy
1995; 50:24-30
Barnes PJ. Molecular mechanisms and cellular effects of
glucocorticosteroids. Immunol Allergy Clin N Am 2005; 25:451-68
Lemanske RF, Busse WW, Wis M. Asthma. J Allergy Clin Immunol 2003;
111:511-3
Mortimer KJ, Tattersfield AE. Benefit versus risk for oral, inhaled, and
nasal glucocorticosteroids. Immunol Allergy Clin N Am 2005; 25:523-39
Gentile DA, Shapiro G. Allergic rhinitis. In: Leung DYM, Sampson HA, Geha
RS, Szefler SJ, editors. In: Pediatric Allergy Principles and Practice. St.
Louis: Mosby, 2003.p.293-6
van Cauwenberge P, van Hoecke H, Vamdenbulcke L, et al.
Glucocorticosteroids in allergic inflammation: Clinical benefits in
allergic rhinitis, rhinosinusitis, and otitis media. Immunol Allergy Clin
N Am 2005; 25:489-509
Schimmer BP, Parker KL. Adrenocorticotropic hormone, adrenocortical
steroids and their synthetic analogs, inhibitor of the synthesis and
actions of adrenocortical hormones. In: Goodman LS, Gilman A, editor.
Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Theurapeutics. Edisi
ke-10. New York: Macmillan Publishing Company, 2001.p.1657
Hutto CJ, Bratton TH. Palatability and cost comparison of five liquid
corticosteroid formulations. J Pediatr Oncol Nurs 1999; 16:74-7
Norton SA. Taste comparison of corticosteroid suspensions. Journal
of Drugs in Dermatology 2006. Available at http://www.encyclopedia.com
Diakses tanggal 10 Maret 2007
73
LAPORAN KASUS
Light Chain Myeloma
Juliani Dewi, H Budiman
Laboratorium Patologi Klinik RSU Dr. Saiful Anwar / FK Universitas Brawijaya
Malang
Abstrak. Light chain myeloma merupakan salah satu jenis multiple myeloma, di mana protein M yang terdetksi
adalah light chain protein. Kasus ini melaporkan seorang penderita laki-laki berusia 66 tahun dengan tandatanda dan gejala klasik multiple myeloma disertai lytic bone lesions, tetapi gambaran elektroforesa protein
serum normal, sedangkan elektroforesa protein urine menunjukkan adanya light chain proteinuria. Dari
pemeriksaan aspirasi sumsum tulang didapatkan infiltrasi sel plasma sebanyak 95%. Kasus ini memenuhi
kriteria multiple myeloma menurut Durie & Salmon. Untuk membuktikan tipe light chain myeloma lebih lanjut
dapat dilakukan urine immunofixation test.
Kata kunci: multiple myeloma, light chain myeloma, elektroforesa protein
Pendahuluan
Multiple myeloma adalah kelainan sel plasma, potensial ganas,
yang dihubungkan dengan proliferasi single clone of plasma cells
yang mensekresi protein homogen (monoklonal). Gambaran
protein monoklonal tersebut dapat dilihat melalui elektroforesa.
Sel plasma yang mengalami kelainan ini merupakan turunan seri
sel B imunosit. Masing-masing protein monoklonal (protein M,
protein myeloma atau paraprotein) terdiri dari 2 rantai
polipeptida H (heavy) dan 2 rantai polipeptida L (light). Heavy
polypeptide chain terdiri dari IgG (g), IgA (a), IgM (m), IgD (d),
IgE (e). Light chain types terdiri dari kappa (k) dan lambda (l).1,3
Imunoglobulin monoklonal (protein M) yang terdeteksi pada
multiple myeloma tersering adalah IgG, yaitu pada 60% kasus.
IgA terdeteksi pada kurang lebih 20% kasus, light chain
myeloma hanya 20% kasus, sedangkan IgM, D, E, dan lebih dari
1 protein M adalah kasus yang jarang.3-5 Pada elektroforesa
protein serum menunjukkan puncak yang tinggi dan tajam atau
band terlokalisir pada 80% penderita, hipogamaglobulin pada
10% penderita dan sisanya tidak menunjukkan kelainan.3
Monoclonal light chain (Bence Jones proteinemia) jarang
terlihat pada gel agarosa. Dipstick test untuk analisa urin tidak
sensitif untuk protein Bence Jones (monoclonal light chain dalam
urine). Asam sulfosalisilat atau reagen Exton lebih baik daripada
dipstick, tapi immunofixation atau imunoelektroforesa urin
terkonsentrasi 24 jam yang adekuat dianjurkan untuk
mendeteksi protein Bence Jones. Suatu monoclonal light chain
di nephrotic urine diduga akibat deposisi light chain. Pada
kondisi tertentu, light chain diproduksi lebih banyak daripada
heavy chain. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh proliferasi
oleh clone yang terpisah.1-3
Clone of plasma cells berproliferasi di sumsum tulang, sering
74
menginvasi tulang yang berdekatan, menyebabkan destruksi skeletal
luas yang berakibat nyeri tulang dan fraktur. Anemia, hiperkalsemia
dan insufisiensi renal adalah gambaran lain yang penting.
Penyebab multiple myeloma belum jelas. Insidennya kurang
lebih 1% dari semua penyakit keganasan dan lebih dari 10%
keganasan hematologi di USA. Angka kejadiannya 4 per
100.000 dan dapat terjadi pada semua ras dan lokasi geografis.
Insiden pada kulit hitam dua kali lipat daripada kulit putih,
lebih sering pada laki-laki daripada wanita. Median age saat
diagnosa kurang lebih 65 tahun, hanya 2% yang kurang dari
1,2
40 tahun. Pada laporan kasus ini akan dilaporkan seorang
penderita laki-laki berusia 66 tahun, dengan light chain
myeloma.
Kasus
Seorang laki-laki, 66 tahun, datang ke rumah sakit Budi Rahayu,
Blitar, dengan keluhan utama penurunan kesadaran. Dari hetero
anamnesa diperoleh keterangan bahwa penderita mengalami
penurunan kesadaran setengah jam sebelum dibawa ke rumah
sakit. Di Instalasi Rawat Darurat (IRD) kesadaran sedikit
membaik, tapi bicara meracau, kemudian penderita dirujuk ke
RSU Dr. Saiful Anwar (RSSA) Malang.
Dari riwayat penyakit sebelumnya diketahui 12 hari sebelum
masuk rumah sakit penderita merasa nyeri pada rusuk kiri,
berpindah ke kanan dan pinggang. Nyeri timbul bila penderita
bergerak atau pindah posisi. Sejak 1 tahun yang lalu penderita
sering batuk dan nyeri ulu hati, penderita sering bingung dan
komunikasi tidak lancar, serta bengkak di seluruh tubuh.
Pada pemeriksaan fisik saat penderita masuk RSSA
tampak inkoheren, dengan Glasgow Coma Scale (GCS) 456
dan penderita tampak kurus. Tekanan darah 90/60, nadi 68
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
kali per menit, suhu axillair 36 oC dan suhu rektal 36,6o C,
serta tampak anemis. Tidak didapatkan kelainan pada kepala,
leher, thorax, dan abdomen.
Pada pemeriksaan laboratorium saat penderita masuk
RSSA didapatkan anemia normokrom normositer dengan Hb
3
8,2 g/dl, lekosit normal (7.000/mm ), trombosit normal
3
(232.000/mm ), retikulosit 1‰, dengan evaluasi hapusan
darah normal. Gula darah sesaat 105 mg/dl, ureum 174 mg/
dl, kreatinin 12,23 mg/dl, asam urat 13,7 mg/dl. Dari
pemeriksaan fungsi hati SGOT dan SGPT normal (25 mU/
ml dan 9 mU/ml), bilirubin dalam batas normal (bilirubin
direk 0,31 mg/dl, bilirubin indirek 0,26 mg/dl dan bilirubin
total 0,57 mg/dl), albumin 3,9 g/dl, globulin 1,7 g/dl, dan
total protein 5,6 g/dl.
Dari analisa gas darah didapatkan asidosis metabolik
terkompensasi sebagian, dengan pH 7,304; pCO2 31 mmHg, pO2
139,2 mmHg, HCO3 15,5 mmcl/l, O2 saturasi 98,7 % dan base
excess -9,9 mmol/l. Didapatkan peningkatan anion gap, dengan
hiponatremia (Na 127 mmol/l, K 4,5 mmol/l dan Cl 92 mmol/
l). Didapatkan hiperkalsemia (12 mg/dl, nilai normal 8,5–10,4
mg/dl) tetapi kadar fosfor masih normal (5,5 mg/dl, nilai
normal 2,5–7,0 mg/dl). Pada pemeriksaan urin lengkap
didapatkan proteinuria 2+, reduksi negatif, tidak ada
bilirubinuri dan urobilinogenuri, sedimen lekosit 3-4/lpb dan
sedimen eritrosit 2-6/lpb, serta didapatkan kristal kalsium
oksalat dan banyak kristal amorf.
Foto rontgen menunjukkan osteolytic bone lesion pada os
tibia dan os radius serta didapatkan fraktur costae multiple
dextra et sinistra. USG abdomen menunjukkan chronic
parenchymatous renal disease. Hasil aspirasi sumsum tulang
menunjukkan keadaan hiperseluler dengan rasio myeloid
eritroid 6 : 1, aktivitas sistem eritropoetik menurun, aktivitas
sistem granulopoetik baik dan aktivitas megakaryopoetik baik,
cadangan besi positif, didapatkan infiltrasi sel plasma sebanyak
95%. Elektroforesis protein serum menunjukkan gambaran
normal, sedangkan elektroforesa protein urin menunjukkan
gambaran light chain proteinuria.
Pembahasan
Multiple myeloma adalah keganasan sel plasma matur
maupun imatur. Manifestasi klinik kelainan ini terjadi akibat
proliferasi dan akumulasi sel plasma yang menduduki
sebagian besar sumsum tulang. Sedangkan manifestasi
patologik terjadi karena produksi yang berlebihan protein
dan rantai polipeptida (komponen M) yang diidentifikasikan
4
sebagai “spike” pada elektroforesa protein serum.
Dominasi sel tumor dalam ruang-ruang sumsum tulang
menyebabkan destruksi tulang dan abnormalitas
hematopoetik mayor, seperti anemia, leukopenia dan
4
trombositopenia. Anemia yang terjadi sering dihubungkan
3
dengan keadaan penderita yang lemah. Defisiensi imunitas
dan peningkatan risiko mendapatkan infeksi akibat
tertekannya fungsi imunitas secara normal disebabkan oleh
4
produk sel myeloma dan sel-sel intermediari lainnya.
Kemunculan gejala dan tanda-tanda klinis bergantung pada
lama perjalanan penyakit yang bervariasi, infeksi berulang,
kelemahan, penurunan berat badan, diikuti lesi tulang dan
berkembangnya penyakit ginjal kronik.
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
Lesi tulang pada multiple myeloma disebabkan oleh
proliferasi sel-sel myeloma dan aktivitas osteoklas yang
merusak tulang. Aktivitas osteoklas ini merupakan respon
dari osteoclast activating factors (OAF) yang dihasilkan oleh
sel-sel myeloma dengan mediator beberapa sitokin seperti
IL-1, lymphotoxin dan tumor necrosis factor. Lisisnya tulang
ini mengakibatkan mobilisasi kalsium dari tulang sehingga
dapat terjadi komplikasi akut dan kronik yang serius dari
hiperkalsemia. Hiperkalsemia dapat menyebabkan lethargy,
2
kelemahan, depresi dan kebingungan. Lesi tulang diketahui
karena didapatkan pembengkakan lokal, nyeri dan fraktur
patologis. Lesi ini terutama terjadi pada “red marrow”
seperti costae, sternum, claviculae, tulang belakang,
tengkorak, atau ekstremitas sekitar bahu dan tulang panggul.
Nyeri yang dirasakan sering berpindah-pindah, intermiten,
lebih berat saat bergerak dan paling sering mengenai punggung,
dada dan ekstremitas. Perubahan tulang ditunjukkan secara
radiologis, digambarkan sebagai melingkar, “punched out areas”,
osteoporosis, atau fraktur. Dengan menggunakan
Microradiography, Computed Tomography, atau Magnetic
Resonance Imaging dapat dilihat penipisan yang menyeluruh dan
3,4
destruksi trabekulae.
Gangguan fungsi ginjal adalah gambaran yang menonjol dari
kelainan ini, bahkan dapat ditemukan saat ditegakkannya
diagnosa. Prevalensi gangguan fungsi ginjal ini lebih besar pada
penderita dengan hiperkalsemia dan pada penyakit yang telah
lanjut. Patogenesis yang berhubungan dengan gagal ginjal sangat
kompleks, tapi ekskresi monoclonal light chain memainkan
peranan yang penting. Light chain terikat pada tubulus
proksimalis pada reseptor endositotik berkapasitas tinggi dan
terakumulasi dalam sistem endolisosomal. Disfungsi tubuli
ditemukan hampir pada semua penderita dengan light chain
3,4
proteinuria lebih dari 1 g/24 jam. Kerusakan tubulus
proksimalis menyebabkan kehilangan garam dan air,
dehidrasi dan penurunan clearance light chain oleh tubulus,
sehingga menyebabkan konsentrasi light chain lebih besar
di tubulus distalis. Beberapa faktor lain yang penting dalam
menyebabkan disfungsi ginjal adalah hiperkalsemia dan
hiperkalsiuria akibat destruksi tulang dan imobilisasi,
sehingga bermanifestasi sebagai hypercalcemic
4
nephropathy.
Gambaran laboratorium manifestasi
gangguan ginjal pada beberapa penderita berupa azotemia,
tingginya kreatinin serum, clearance creatinin yang rendah.
Dalam urine mengandung protein Bence Jones, albumin,
silinder, dan sel–sel epitel ginjal. Tidak umum didapatkan
hematuria. Hiponatremi berat pada beberapa penderita
disebabkan oleh efek kationik protein myeloma.
Hiperprotein, dapat mencapai lebih dari 80 g/l dan kadangkadang 120 g/l. Tetapi pada light chain myeloma total
protein serum yang rendah sering dihubungkan dengan
4
keberadaan hipoglobulinemia.
Komplikasi kardiovaskular terjadi pada penyakit yang
berat dan lama. Infiltrasi pada myokardial dengan amyloid
sering menyebabkan dilatasi atau restriksi kardiomyopati
4
dan gagal jantung kongestif.
Sebagian besar penderita multiple myeloma mengalami
anemia sedang hingga berat, dengan kadar Hb antara 70–
100 g/l, normokrom normositer dan rouleaux formation
75
tampak jelas. Retikulosit rendah, laju endap darah yang
tinggi dihubungkan dengan clumping eritrosit dan rouleaux
formation. Hal ini disebabkan karena tingginya γ-globulin,
rendahnya albumin dan produksi acute phase reactans oleh
hepar, terutama CRP, IL-6. Suatu major growth factor
diproduksi dalam jumlah besar, menghambat sintesis
4,5
albumin oleh hepar tapi merangsang produksi CRP. Hitung
lekosit pada umumnya normal sebelum dimulainya
kemoterapi. Tidak ada kelainan pada hitung jenis. Pada
sejumlah kecil kasus, sel plasma dapat terlihat, terutama pada
stadium lanjut. Jika sel plasma dominan di antara lekosit
4
sirkulasi, kondisi ini disebut sebagai plasma cell leukemia.
Pada aspirasi sumsum tulang, didapatkan ciri khas
adanya sel myeloma pada semua penderita multiple
myeloma. Pada umumnya di sumsum tulang terdiri dari
sedikitnya 5–10% myelomatous plasma cell. Jika jumlahnya
lebih besar dari 15 hingga 20% dapat dipastikan suatu
multiple myeloma. Diagnosa multiple myeloma tidak pernah
4
dibuat tanpa adanya sel plasma ini.
Elektroforesis harus dilakukan pada semua kasus dengan
serum protein monoklonal atau diagnosa/dugaan multiple
myeloma, makroglobulinemia, amyloidosis atau penyakit3
penyakit yang berhubungan. Komponen M dan/atau protein
Bence Jones tampak pada semua penderita multiple
myeloma. Light chain lebih sulit terlihat dalam sirkulasi
daripada heavy chain. Ekskresi light chain dalam urin
dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain tidak
seimbangnya produksi light chain dan clearance-nya oleh
ginjal. Light chain teridentifikasi dalam urin pada lebih dari
80% kasus. Protein monoklonal tidak terdeteksi dalam serum
atau urin pada kurang lebih 1% kasus. Pada penderitapenderita ini selularitas, sitologi dan gambaran ultra struktur
sel-sel yang memproduksi komponen M sama dengan sel
myeloma yang lain. Pada light chain myeloma, monoclonal
light chain hanya ditandai dengan gambaran klinis yang
berat, gagal ginjal, lytic bone lesions, hiperkalsemia dan
4
amyloidosis. Adanya global hypo gamma globulinemia
pada diagnosa myeloma dapat diindikasikan suatu light
chain myeloma. Pada kondisi ini tidak ditemukan
6
monoclonal band pada elektroforesis protein serum. Urin
tampung 24 jam diukur untuk menentukan jumlah protein
total yang diekskresi tiap hari. Sejumlah protein monoklonal
seperti protein Bence Jones dihitung dari ukuran “spike”
pada densitometer tracing dan kandungan protein urine
3
total 24 jam. Metode terbaik untuk mendeteksi protein
Bence Jones dalam urin adalah elektroforesis protein.
Keberadaan Bence Jones globulin atau clonal production
immunoglobulin ditandai dengan puncak tajam tunggal pada
globulin yang dengan imunoelektroforesis dapat ditentukan
7
jenisnya kappa atau lambda immunoglobulin light chain.
Immunofixation test lebih sensitif dan merupakan metode
4
terbaik untuk mendeteksi protein Bence Jones dalam urin.
Sitologi, klinis dan kriteria laboratoris untuk diagnosa
multiple myeloma merujuk pada Durie dan Salmon :
Kriteria mayor :
1. Plasmasitoma pada biopsi jaringan
2. Plasmasitosis pada sumsum tulang dengan sel plasma >30%
3. Monoclonal globulin spike pada elektroforesa serum: IgG
76
>35g/l, IgA >20 g/l, ekskresi light chain pada
elektroforesis urin 1,0 g/24 jam tanpa amyloidosis
Kriteria minor
1. Plasmasitosis pada sumsum tulang dengan 10-30% sel
plasma
2. Monoclonal globulin spike, tapi kadarnya kurang dari
yang tersebut di atas
3. Lytic bone lesions
4. Normal IgM <500 mg/l, IgA <1 g/l atau IgG <6 g/l
Diagnosa myeloma membutuhkan minimum 1 kriteria mayor
dan 1 kriteria minor atau 3 kriteria minor, dan harus
4
termasuk kriteria minor 1 + 2.
Kasus Tn. M di atas memenuhi kriteria diagnosa Durie dan
Salmon, dengan memenuhi 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor.
Pada penderita didapatkan lesi tulang yang mengakibatkan
hiperkalsemia, peningkatan kadar alkali fosfatase, dan
kebingungan. Lesi tulang diketahui karena didapatkan nyeri dan
fraktur patologis pada costae dan ekstremitas.
Gangguan fungsi ginjal terjadi pada kasus ini dengan
didapatkannya peningkatan kadar ureum dan kreatinin serta
adanya albuminuri. Pada penderita juga didapatkan kelainan
kardiovaskuler dengan pembesaran jantung ke kiri, anemia
sedang dengan kadar Hb antara 70–100 g/l, normokrom
normositer. Hitung lekosit normal dan tidak ada kelainan
pada hitung jenis. Pada aspirasi sumsum tulang, didapatkan
ciri khas adanya dominasi sel plasma sehingga dapat
dipastikan suatu multiple myeloma.
Light chain lebih sulit terlihat dalam sirkulasi daripada
heavy chain, sehingga tidak ditemukan monoclonal band
pada elektroforesis protein serum penderita. Walaupun
demikian, light chain dapat diidentifikasi dalam urin.
Kesimpulan Dan Saran
Telah dilaporkan seorang penderita laki-laki, 66 tahun,
dengan light chain myeloma. Kriteria Durie dan Salmon
terpenuhi, disertai gambaran klinis dan laboratoris yang khas
pada multiple myeloma. Tidak tampaknya monoclonal band
pada elektroforesis protein serum tapi tampak pada
elektroforesis urin mengindikasikan adanya suatu light chain
myeloma. Keadaan ini perlu ditunjang dengan pemeriksaan
lebih lanjut. Untuk itu disarankan dilakukan pemeriksaan
imunofixation test pada urin.
Daftar Pustaka
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Kyle RA, Rajkumar SV. Plasma cell disorders. In : Goldman L, Ausiello D. Cecil Textbook
of Medicine. 22nd ed. Philadelphia, Pennsylvania: Saunders; 2004.p.1184-91
Longo DL. Plasma cell disorders. In: Wilson JD, Braunwald E, Isselbacher KJ,
et al editors. Harrisons’s Principles of Internal Medicine. 12 th ed. New York:
McGraw-Hill; 1991.p.1410-7
Kyle RA. Multiple myeloma and related monoclonal gammopathies. In: Mazza JJ.
Manual of Clinical Hematology. 2nd ed. Boston: Little, Brown and Company; 1995.p.251-76
Foerster J, Paraskevas F. Multiple myeloma. In: Lee GR, Foerster J, Lukens J,
th
Paraskevas F, Greer JP, Rodgers GM. Wintrobe’s Clinical Hematology. 10 ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.p.2631-80
Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, et al. Myeloma. Williams Manual of Hematology.
th
6 ed. Boston: McGraw-Hill; 2003.p.367-75
Carrer DL. Serum protein electrophoresis & immunofixation illustrated
interpretations. France: SA Sebia; 1994.p.29-81
Henry JB, Lauzon RB, Schumann GB. Basic examination of urine. In: Henry
th
JB. Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods.19 ed.
Philadelphia, Pennsylvania: WB Saunders Company; 1996.p.423
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
TINJAUAN PUSTAKA
Efek Kortikosteroid Terhadap Metabolisme
Sel; Dasar Pertimbangan Sebagai Tujuan
Terapi Pada Kondisi Akut Maupun Kronik
Jan Sudir Purba
Departemen Neurologi FKUI / RSCM
Jakarta
Abstrak. Kortikosteroid yang juga diketahui sebagai glukokortikoid adalah sintetik kortikosteroid endogen
yang dihasilkan oleh kelenjar adrenal melalui aktivitas aksis hypotalamic-pituitary adrenal (HPA).
Kortikosteroid dibutuhkan oleh tubuh secara vital dalam mempertahankan keseimbangan tubuh yang sehat
baik terhadap gangguan yang berasal dari dalam tubuh sendiri maupun dari luar. Pentingnya kortikosteroid
dalam kehidupan dapat dilihat jika terjadi defisiensi atau juga hiperproduksi maka muncul beberapa tanda
patologi menyangkut gangguan metabolisme sel seperti muncul alergi dan gangguan imunitas, gangguan
metabolisme protein, lemak dan mineral. Dalam penggunaanya sebagai terapi beberapa jenis kortikosteroid
bisa lebih spesifik untuk kasus tertentu. Triamcinolone merupakan kortikosteroid yang berpotensi tinggi
dalam hal imunosupresi, antiinflamasi, serta antiproliferasi. Walaupun penggunaan triamcinolone
mengandung efek terapeutik yang potent namun juga tidak terlepas dari efek negatif seperti katabolisme
baik protein dan mineral, lemak serta gangguan hormon lainnya, seperti hormon pertumbuhan pada anak
jika penggunaannya kurang tepat.
Pendahuluan
Kortikosteroid yang disekresi di kelenjar adrenal penting
untuk kelangsungan hidup, sebagai hormon homeostasis
dalam mempertahankan gangguan ketidakseimbangan, baik
yang berasal dari biologis organisme itu sendiri maupun
dalam menghadapi dan menyesuikan dengan lingkungan.
Kortikosteroid pertama kalinya digunakan tahun 1949 di
klinik sebagai terapi artritis reumatik. 1,2 Penggunaan ini
berkembang terus sampai pada kasus dermatologi, imunologi
dan onkologi. Dalam perjalanannya, penggunaan
kortikosteroid mempunyai berbagai ragam efek negatif
namun dengan mempertimbangkan secara mendasar
terhadap efek positifnya, maka penggunaan kortikosteroid
ini tetap populer. Aktivitas biologis dari kortikosteroid
umumnya bergantung pada potensi alamiah maupun sintetik
yang secara fisiofarmakologis ditentukan oleh besarnya efek
retensi natrium dan penyimpanan glikogen di hepar serta
sifat sebagai antiinflamasi. 3-5 Oleh sebab itu penggunaan
kortikosteroid di klinik mendasar pada efek metabolisme dan
efek katabolisme, antiinflamasi, imunosupresi dan juga
sebagai antiproliferasi. 6,7 Kortikosteroid mempengaruhi
metabolisme karbohidrat, protein, lemak dan mineral pada
sel yang berperan pada fungsi sistem kardiovaskular, ginjal,
otot lurik dan tulang, sistem saraf dan organ lainnya.
Pertimbangan pemberian kortikosteroid tentu mendasar
pada efek positif dan efek negatif. Efek negatif bergantung
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
pada dosis serta lamanya penggunaan yang bisa berefek pada
atrofi dari kelenjar korteks adrenal sampai pada glaukoma,
gangguan keseimbangan natrium, kalium, kalsium serta
nitrogen demikian juga sistem imunitas dan hormon-hormon
lainnya seperi hormon pertumbuhan.8-10
Regulasi sekresi kortikosteroid
Sekresi kortikosteroid oleh kelenjar adrenal merupakan hasil
rangkaian stimulasi corticotropin-releasing hormone (CRH)
terhadap adrenocorticotropin hormone (ACTH) di hipofisis
11,12
. CRH adalah neuropeptida yang terdiri dari 41 asam
amino, disekresi oleh neuron di nukleus paraventrikularis
(PVN) hipotalamus untuk seterusnya melalui eminentia
mediana akan ditransportasikan lewat sirkulasi porta
hipofisis ke adenohipofisis. Stimulasi CRH di hipofisis akan
mengaktivasi adenyl cyclase dengan demikian
memperbanyak cyclic AMP sehingga terjadi peningkatan
mRNA ACTH.4,6,7,13,14 ACTH adalah neuropeptida asam amino
yang tergabung dan disintesa melalui suatu prekursor
protein yaitu proopiomelanocortin (POMC), dan mempunyai
efek stimulasi terhadap kelenjar adrenal. Kelenjar adrenal
yang mempunyai berat sekitar 4 gram terletak di bagian atas
ginjal. Kelenjar ini terdiri dari medula dan korteks. Medula
yang terdiri dari sekitar 20% mensintesis epinefrin,
norepinefrin dan dopamin sedangkan korteks adrenal yang
terdiri dari sekitar 80% berat kelenjar mensintesis dua
77
bentuk hormon steroid, yaitu kortikosteroid dan
mineralokortikosteroid. Waktu paruh normal kortikosteroid
dalam sirkulasi berkisar 90-110 menit. 4,6,7,14,15
Kadar kortikosteroid atau yang juga disebut sebagai kortisol
secara fisiologi diatur oleh mekanisme sirkadian dimana
pada orang sehat dewasa disekresi sekitar 15-60 mg/hari
yang secara fluktuatif melalui sekresi vasopresin oleh nukleus
suprachiasmaticus (SCN) hipotalamus. Kadar kortikosteroid
tertinggi sepanjang 24 jam ditemukan pada sekitar jam 9 pagi
sedangkan kadar minimal ditemukan pada malam hari
sekitar jam 24.00.16 Tinggi rendahnya kadar ini juga diatur
oleh adanya proses feed back kortikosteroid terhadap
hipofisa dan hipotalamus. Hal ini dapat dibuktikan melalui
penyuntikan intravena CRH yang akan meningkatkan kadar
ACTH dengan demikian kortisol akan meninggi. Mekanisme
feed back kortikosteroid dapat dilihat juga dari penelitian
pada hewan percobaan dengan pemberian kortisol akan
menurunkan jumlah reseptor yang aktif dari CRH di hipofisis
sementara pemberian 100 µg CRH secara kronik akan
menyebabkan sindroma Cushing. 17-19
Mekanisme Kerja Kortikosteroid
Sampai sekarang ini masih banyak cara kerja kortikosteroid
yang sering juga disebut sebagai kortisol yang belum dapat
dijelaskan. Secara umum mekanisme kerja kortikosteroid
mendasar pada ikatan dengan reseptor protein spesifik
corticosteroid binding globulin (CBG), suatu α-globulin yang
disintesa di lever. Sekitar 95% kortikosteroid yang yang beredar
disirkulasi akan berikatan dengan CBG dan sisanya sekitar 5%
beredar bebas dan atau terikat longgar dengan albumin.8 Bila
kadar plasma kortisol di sirkulasi lebih dari 20-30 mikrogram/
dl maka CBG akan menjadi jenuh sehingga kortisol bebas ini
berikatan dengan reseptor kompleks yang disebut juga dengan
reseptor glukokortikoid (GR) di sitoplasma. GR adalah suatu
protein yang inaktif dalam sitoplasma, yang baru aktif jika telah
berikatan dengan kortisol. Reseptor kompleks ini akan
bermodifikasi yang terlihat pada peningkatan sedimen yang
masuk ke nukleus dan berikatan dengan kromatin. Ikatan ini
nantinya akan mengatur transkripsi gen secara spesifik yang
20-22
bermanifestasi dalam peningkatan jumlah spesifik mRNA.
Hasil ikatan ini di nukleus akan menstimulasi transkrip RNA
dan sintese protein spesifik sebagai proses pengaturan berbagai
aktivitas berupa metabolisme dan katabolisme sel termasuk
sintese enzim, permeabilitas membran dan lain-lain yang
nantinya berefek pada organ sasaran. Diketahui bahwa
kortikosteroid mempengaruhi metabolisme baik di perifer
maupun di lever. Di perifer kortikosteroid memobilisasi asam
amino di sejumlah jaringan seperti limfa, otot dan tulang.
Akibatnya terjadi atrofi jaringan limfa, menurunnya massa otot,
osteoporosis. Di lever ditemukan induksi sintese de-novo dari
sejumlah enzim yang berkaitan dengan glukoneogenesis dan
keseimbangan asam amino yang nantinya berefek nyata dalam
8,22
hal antiinflamasi selain efek metabolik dan imunogenik.
Dasar Penggunaan Kortikosteroid Sebagai
Terapi
Sebagaimana disebut bahwa penggunaan kortisol sebagai
terapi mendasar pada efek metabolisme dan efek
78
katabolisme, antiinflamasi, immunosupresan, dan juga
6,7,23,24
sebagai anatiproliferasi.
Efek metabolisme kortisol
terhadap karbohidrat, protein dan lemak serta ion-ion,
berperan pada otot, saraf, sistem kardiovaskular, ginjal,
sebagai mempertahankan keseimbangan baik fungsi maupun
struktur. Beberapa jenis kortikosteroid berperan dominan
terhadap keseimbangan cairan tubuh sebagai
mineralokortikoid sementara kortikosteroid dominan
berperan dalam hal metabolisme/katabolisme, inflamasi
serta terhadap sistem imun. Beberapa jenis kortikosteroid
sintetik seperti prednison, prednisolon, triamcinolone, dan
betametasone termasuk pada golongan yang sangat potensial
22
dibanding dengan kortisol endogen.
Triamcinolone salah satu jenis kortisol selain digunakan
untuk terapi substitusi yang berpotensi tinggi sebagai anti
infamasi atau imunosupresi. Efek pemberian terhadap aksis
HPA dengan dosis antara 60-100mg akan menyebabkan
22,23
supresi aksis HPA dalam jangka waktu 24-48 jam.
Mekanisme kerja dari triamcinolone adalah dengan
melibatkan lipokortin, inhibisi protein fosfolipase A2 dengan
menekan kegiatan arachidonic acid sebagai kontrol
biosintesis prostaglandin dan leukotrien. Dalam hal efeknya
terhadap sistem imun adalah dengan menurunkan kegiatan
dari sistem limfatik, mereduksi imunoglobulin serta
konsentrasi komplemen, presipitasi limfositopenia dan
mengganggu ikatan antigen-antibodi. Mendasar pada
mekanisme kerja maka penggunaan triamcinolone ini sangat
luas mulai dari alergi sampai pada efek perbaikan pengaturan
cairan sel otak dengan kata lain edema otak baik akibat
22,23
cedera ataupun tumor.
Penggunaan triamcinolone tentu
juga tidak terlepas dari efek samping sebagaimana efek
kortisol lainnya.
Efek Pemberian Kortikosteroid
Efek terapeutik dari kortisol bisa paralel dengan efek
samping terutama jika pemberian dengan jangka waktu yang
lama. Hal ini yang terjadi pada metabolisme karbohidrat
yang menyebabkan glukoneogenensis di perifer dan hepar.
Di perifer, glukokortikoid menyebabkan mobilisasi asam
amino dari beberapa jaringan, merupakan efek katabolik
yang menyebabkan atrofi otot dan osteoporosis. Asam amino
yang dimobilisasi ini dibawa ke hepar digunakan sebagai
substrat enzim yang berperan dalam produksi glukose dan
4,6-8,14,25
glikogen.
Efek terhadap katabolisme lemak dalam
jangka panjang akan menyebabkan gangguan distribusi
lemak seperti moon face, buffalo hump, dan lemak
6,8,14
ekstremitas akan berkurang.
Efek kortikosteroid terhadap
keseimbangan elektrolit menyebabkan gangguan reabsorpsi
ion Na + serta sekresi K+ dan H+ di ginjal dan menghambat
6,7,14
absorpsi Ca 2+ di usus.
Efek katabolisme ini perlu
terutama terhadap fungsi kardiovaskuler dan susunan saraf
pusat (SSP) dalam mempertahankan kadar gula darah serta
elektrolit yang secara langsung bisa berpengaruh terhadap
4,6,7,14
gangguan neuropsikiatri serta aktivitas motorik.
Efek
antiinflamasi dan imunosupresi berperan dalam mengurangi
aktivitas peradangan melalui peningkatan konsentrasi
netrofil dan penurunan limfosit (T dan B), monosit, eosinofil,
basofil. Kortikosteroid dapat menekan timbulnya gejala
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
inflamasi akibat radiasi, infeksi, zat kimia, mekanik ataupun
26
alergen. Efek imunosupresi dari kortikosteroid mendasar
pada kesanggupan untuk menginduksi limfositopenia serta
menurunkan diferensiasi dan proliferasi limfosit. Hal ini
dilakukan dengan mengganggu komunikasi intraseluler di
antara leukosit dengan produksi limfokin terutama IL-1, IL27
2 dan TNF, dengan demikian menghambat fungsi makrofag.
Indikasi
Selain indikasi sebagai terapi substitusi terhadap defisiensi
pada insufisiensi adrenal akut dan kronik atau hipoplasia
adrenal kongenital maka penggunaan kortisol lebih banyak
bersifat empiris. Penggunaan kortisol pada artritis, korditis
reumatik, penyakit ginjal, penyakit kolagen, asma bronkial,
alergi, kulit, tumor, syok dan edem serebral mendasar pada
efek metabolisme dan efek katabolisme, antiinflamasi,
6,7,28-30
immunosupresan, dan juga sebagai antiproliferatif.
Penggunaan kortikosteroid pada operasi tumor otak pada
awalnya adalah untuk mengurangi edema otak yang
kemudian digunakan secara meluas pada kasus-kasus di
neurologi. Ternyata bahwa keberhasilan kortikosteroid
terhadap hilangnya edema pada otak juga bergantung pada
kecepatan tindakan pemberian serta dosis dan jenis
28,31-33
kortikosteroid.
Edema serebral pada cedera otak dapat
bersifat fokal ataupun difus yang dapat terjadi karena
gangguan membran sel neuron atau gangguan blood brain
34-36
barrier (BBB).
Pendapat mengenai kegunaan kortisol
pada cedera otak masih kontroversial. Beberapa peneliti
menyatakan bahwa pemberian kortisol memperlihatkan
perbaikan klinis pada cedera otak berat, sedangkan yang
34-36
lainnya menyatakan tidak ada perbaikan yang berarti.
Sebenarnya alasan perbaikan ini dapat diterangkan karena
pada cedera otak, sel otak sendiri rusak ataupun mati
sehingga pembentukan kortikosteroid aktif melalui
mekanisme feed back tidak terjadi oleh sebab itu dibutuhkan
37,38
pemberian dari luar.
Pemberian metilprednisolon pada trauma kepala
misalnya makin cepat diberikan makin baik hasilnya.
Mekanisme kerja metilprednisolon terletak pada peroksidasi
lipid di membran sel dan sel organel. Lipid yang teroksidasi
akan merubah struktur dan fungsi membran sel. Sedangkan
fungsi lainnya adalah mencegah terjadinya perluasan iskemia
yang progresif sesudah trauma serta mencegah akumulasi
kalsium intraseluler, mencegah kerusakan struktur
neurofilamen, menghambat proses hidrolisa lemak membran
38
yang membentuk tromboksan A2 dan prostaglandin F2.
Metilprednisolon adalah salah satu golongan glukokortikoid
yang banyak diteliti dan dikembangkan terutama pada
5,39-41
trauma medula spinalis.
Pemberian kortikosteroid pada tumor di otak awalnya
adalah untuk mengurangi edema pada tumor otak sekunder/
metastasis sehingga mengurangi pendorongan massa.
Penggunaan deksametason untuk edema vasogenik
didapatkan hasil yang baik. Secara keseluruhan
deksametason menurunkan jumlah cairan dalam otak yang
terlihat dalam perbaikan klinik Pada gambaran elektron
mikroskop terlihat pengurangan pembengkakan dari
33,43,44
prosesus glia, parenkim dan myelin sheat.
Dari hasil
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
penelitian diketahui bahwa kelainan dini yang ditemukan
pada trauma adalah terbentuknya koagulasi fibrinolisis,
pembentukan kompleks kalikrein-kinin demikian juga
28
aktivasi sistem komplemen. Pemberian kortikosteroid pada
penderita fraktur multipel membuktikan penurunan insiden
emboli dan insufisiensi pulmonal sebagai manifestasi dari
42,43
adult respiratory distress syndrome (ARDS).
Ini
mungkin disebabkan oleh inhibisi agregasi granulosit dengan
demikian menghindarkan produksi toksik oksigen radikal
43
bebas yang bisa merusak sel endotel kapiler. Pengaruh
pemberian kortikosteroid sedini mungkin pada penderita
multiple thorax injury adalah sebagai preventif terhadap
kerusakan membran dengan demikian pengaruhnya
31
terhadap edem otak. Pemberian kortikosteroid akan
menurunkan respons inflamasi. Selain dari pada itu
kortikosteroid juga akan mengurangi sifat pirogen dari
28
leukosit. Dari hasil percobaan pada hewan ditemukan
bahwa menurunnya jumlah eosinofil kemungkinan
disebabkan oleh banyaknya eosinofil yang keluar dari
29
sirkulasi.
Pada infeksi otak umumnya penggunaan kortikosteroid
dianggap sebagai terapi adjuvans antiinflamasi yang
diberikan bersama dengan antibiotik. Biasanya diberikan
pada keadaan /adanya gejala-gejala: peningkatan tekanan
intrakranial, ensefalitis, arachnoiditis, defisit neurologi
fokal, peningkatan protein atau tanda-tanda blok spinal.
Pada beberapa penelitian dikatakan penggunaan
kortikosteroid akan menurunkan jumlah cairan otak, resistan
CSF, tekanan intrakranial, edema serebral, laktat CSF
(penelitian hewan) tetapi pada manusia didapatkan
menurunnya TNF alfa, IL-1. prostaglandin, platelet
44
activating factor, laktat, protein dan kadar glukosa.
Penggunaan kortikosteroid pada bakteri infeksi otak yang
mendasar pada patogenesis infeksi sel neuron. Selama infeksi
terjadi kerusakan sel disertai inflamasi membran
subarachinoid ruang serebrospinal, piamater dan
arachinoid dari susunan saraf pusat dan medula spinalis.
Beberapa peneliti menyatakan akan terjadi komplikasi
45
sebesar 50% selama infeksi dan 3-22% meninggal. Bakteri
meningitis akan menginduksi sel-sel inflamasi seperti
neutrofil pada ruang serebrospinal dan jaringan otak.
Keadaan ini akan memberikan gejala-gejala yang hampir
menyeluruh pada sel otak seperti kerusakan BBB (kerusakan
endotelial, pinocitosis meningkat, tight junction yang
melebar), edema susunan saraf pusat disertai peningkatan
tekanan intrakranial serta komplikasi serebrovaskular
seperti gangguan cerebral blood flow, kehilangan
autoregulasi, vaskulitis, iskemia, vasospasmus, trombosis
44
yang mengakibatkan ensefalopati.
Efek pemberian kortikosteroid pada meningitis
tuberkulosis bertujuan mengurangi terjadi proses eksudasi
yang dapat merusak pembuluh darah terutama pada
meningitis basalis. Komplikasi yang bisa terjadi adalah
44
hidrosefalus, kejang, stroke dan blok spinal. Prinsip
penggunaan kortikosteroid pada infeksi medula spinalis
hampir sama dengan infeksi otak lainnya hanya cara
pemberian kortikosteroid dapat diberikan intratekal melalui
46
punksi lumbal misalnya pada arachinoiditis.
79
Daftar Pustaka
1. LaRochelle GE Jr, LaRochelle AG, Ratner RE, et al. Recovery of
hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis in patients with rheumatic
disease receiving low dose prednisone. Am J Med 1992; 95:258-64
2. Howe CR, Gardner GC, Kadel NJ. Perioperative medication
management for the patient with rheumatoid arthritis. J Am Acad
Orthop Surg 2006; 14:544-51
3. Bowman WC, Rand MJ. Texbook of pharmacology. 2 nd ed.;
1980.p.1929-43
4. Klawans HL, Weiner WJ. Texbook of clinical neuropharmacology .
1981.p. 283-92
5. Brachen MB, Shepard MJ, Holford TR, et al. Administration of
methylprednidolone for 24 or 48 hours or trilazard mesylate for 48
hours in treatment of acut spinal cord injury. JAMA 1997; 277:1597603
6. Drug Evaluation Annual American Medical Association 1995; 83:194161
7. Goodman and Gilman’s. The pharmacological basis of therapeutics.
McGraw-Hill Co; 1996.p.1459-85
8. Chrousos GP. The hypothalamic-pituitary-adrenal axis and immunemediated inflammation. N Eng J Med 1995; 332: 1351-62
9. Wolthers O, Juul A, Hansen M, et al. The insulin like growth factors
axis and collagen turnover in asthmatic children treated with inhaled
budesonide. Acta Pediatr 1995; 84: 393-7
10. Soferman R, Sapir N, Spirer Z, et al. Effects of inhaled steroids and
inhaled cromolyn sodium on urinary growth hormone excretion in
ashmatic children. Pediatr Pulmonal 1998; 26:339-43
11. Purba JS, Raadsheer FC, Hofman MA, et al. Increased number of
corticotropin-releasing hormone (CRH) neurons in the hypothalamic
paraventricular nucleus in patients with Multiple Sclerosis.
Neroendocrinol 1995; 62: 62-70
12. Raadsheer FC, Sluiter AA, Ravid R, et al. Localization of corticotropinreleasing hormone (CRH) neurons in the paraventricular nucleus
of the human hypothalamus; age-dependent colocalizationwith
vasopressin. Brain Res 1993; 615: 50-62
13. Aquilera G, Harwood JP, Wilson JX, et al. Mechanisms of action of
corticotropin release in rat pituitary sells. J Biol Chem 1983; 258:
8039-45
14. Fauci AS. Glucocorticoid teraphy: Mechanisms of action and clinical
considerations. Ann Intern Med 1976; 84: 304-15
15. Guyton AC. Texbook of medical physiology. 7th edition 1986.p. 90125
16. Hofman MA, Goudsmit E, Purba JS, et al. Morphometric analysis of
the supraoptic nucleus in the human brain. J Anat 1990; 172:259-70
17. Müller OA, Stalla GK and von Werder K. CRH in Cushing’s syndroma.
Horm Metab Res 1987(Supp); 16: 51-8
18.Nakamishi S, Kita T, Taii S, et al. Glucocorticoid effect on the level of
corticotropin messenger RNA activity in rat pituitary. Proc Natl Acad
Sci USA 1977; 74:3283-6
19. Hauger RL, Millan MA, Catt KJ, et al. Differential regulation of brain
and pituitary corticotropin-releasing factor receptors by
corticosterone. Endocrinology 1987; 120: 1527-33
20. Funder JW. Adrenal steroid: new answers, new questions. Science
1987; 237:236-7
21. Hollenberg SM, Giguere V, Segui P, et al. Colocalization of DNA-binding
and transcriptional activation function in the human glucocorticoid
receptor. Cell 1987; 49: 39-46
22.Godawski PJ, Picard D and Yamamoto KR. Signal transduction and
transcriptional regulation by glucocorticoid receptor-LexA fusion
protein. Science 1988; 241:812-6
22. Drug facts and comparisons. St. Luis: Facts and Comparison
1997.p.122-3
80
23. Almawi WY, Melemedjian OK, Rider MJ. An alternate mechanism of
glucocorticoid anti-proliferative effect: promotion of a Th2 cytokinesecreting profile. Clin Transplant 1999; 13: 365-374
24. Matas AJ, Kandaswamy R, Humar A, et al. Long-term
immunosuppression without maintenance prednisone, after kidney
transplantation. Ann Surg 2004; 240: 510-7
25. American College of Rheumatology. Task Force on Osteoporosis
Guideline. Recommendations for the prevention and treatment of
glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Rheum 1996; 39:179180
26. Jackson WL Jr, Callagher C, Myhand RC, et al. Medical management
of patients with multiple organ dysfunction arising from acute
radiation syndrome. Br J Radiol Supp 2005; 27:161-8
27.Soni A, Pepper GM, Wyrwinski PM, et al. Adrenal insufficiency occuring
during septic shock: incidence, outcome, and relationship to
peripheral cytokine levels. Am J Med 1995; 98: 266-71
28. Bernard F, Outtrim J, Menon DK, et al. Incidence of adrenal
insufficiency after severe traumatic brain injury varies according
to definition used: clinical implications. Br J Anaesth 2006; 96:72-6
29. Hirano T, Homma M, Oka K, et al. Individual variations in lymphocyteresponses to glucocorticoids in patients with bronchial asthma:
comparison of potencies for five glucocorticoids. Immunopharmacol
1998; 40: 57-66
30. Andersen V, Bro-Rasmussen F, Hougaard K. Autoradiogrphic studies
of eosinophil kinetics: effects of cortisol. Cell Tissue Kinet 1969; 2:
139-46
31. Leiguarda R, Sierra J, Pardal C, et al. Effect of large doses of methyl
prednisolone on supratentorial infra cranial tumors. Eur Neurol 1985;
24: 23-32
32. Lundstrom S, Furst CJ. Symptoms in advanced cancer; relationship
to endogenous cortisol levels. Palliat Med 2003; 17:503-8
33. Walton SJ. Brains’disease of the nervous system 9th ed 1987.p.13771
34. Jennet B,Teasdale G. Mangement of head a injuries. F. A. Davis
Company; 1981.p.68-146
35. Evans RW. Neurology and trauma. WB Saunders Company; 1996.p.5390
36. Dellen JR. Cranio cerebral trauma in neurology, In: Clinical Practice
2nd ed. 1996.p.941-91
37. Barrow DL. Complication and sequelae of head injury. 1992.p.70-1
38. Malkoff MD. Steroid and other measures to control ICP. AA Neurol
1994; 5:79-86
39. Braken MB, Shepard MJ, Collins WF, et al. A randomized, controlled
trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute
spinal-cord injury: results of the Second National Acute Spinal Cord
Injury Study. N Eng J Med 1990; 322: 1405-11
40. Young W. Methylprednisolone treatment of acute spinal cord injury.
Int J Neurotrauma 1991; 8: S43-46
41. Hall ED. The neuroprotective pharmacology of methylprednisolone.
J Neurosurg 1992; 76:13-22
42. Hamrahian AH, Oseni TS, Arafah BM. Measurements of serum free
cortisol in critically ill patients. N Eng J Med 2004; 350:1629-38
43. Van der Merwe CJ, Louw AF, Welthagen D, et al. Adult respiratory
distress syndrome in cases of severe trauma - the prophylactic
value of methylprednisolone sodium succinate. S Afr Med J 1985:
67: 279-84
44. Coyle PK. Corticosteroid treatment of CNS infections. The upside.
Ann Neurol 1998; 13:37-62
45. Barucha NE. Infection of nervous system in neurology in clinical
practice. 2nd ed; 1996.p.1181-241
46. Aminoff MJ, Greenberg DA. Clinical neurology. 3rd edition; 1996.p. 237
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
TINJAUAN PUSTAKA
Infeksi Gonore Pada Anak
AM Adam, Rizqa Haerani Saenong
Sub. Bag. IMS, Bagian Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Makassar
Abstrak. Ditemukannya infeksi gonore pada anak, merupakan suatu petunjuk adanya penyalahgunaan
seksual. Pada bayi baru lahir, penularan dapat terjadi melalui jalan lahir yang terinfeksi organisme ini, sehingga
pada bayi baru lahir dapat ditemukan oftalmia neonatorum.
Kata kunci: infeksi gonore, N. gonorrhoeae, penyalahgunaan seksual pada anak, oftalmia neonatorum
Pendahuluan
Ditemukannya infeksi gonore pada anak, hampir selalu
merupakan suatu petunjuk adanya penyalahgunaan seksual
(sexual abuse). Identifikasi infeksi pada anak harus
mendorong ke arah adanya kontak dengan orang dewasa.1-9
Definisi anak secara medis adalah seseorang yang
berumur kurang dari 18 tahun dan remaja adalah seseorang
yang berusia 10-18 tahun. 10-12 Sedangkan untuk aspek
medikolegalnya adalah mengacu pada ketentuan hukum yang
berlaku, misalnya pada UU no. 23 tahun 2002 tentang
Perlindungan Anak, yang dimaksudkan dalam UU ini adalah
seseorang yang sejak berada dalam kandungan sampai
berumur 18 tahun.13
Mayoritas infeksi gonore dilaporkan mengenai anak wanita
tetapi jumlahnya meningkat pada anak laki-laki dalam masa
remaja dan dewasa muda. Infeksi gonokokal pada anak dapat
menghasilkan berbagai gejala yang berhubungan dengan usia.
Penyelidikan yang luas mengenai sindrom penyakit gonokokal
pada dewasa telah menunjukkan adanya interaksi yang luas dan
akomodasi antara struktur permukaan gonokokal dan lingkungan
hospes. Belum ada studi tentang infeksi gonokokal pada bayi atau
anak prepubertas yang menyelidiki interaksi antara hospesmikroba.4
Epidemiologi
Insiden dan prevalensi penyalahgunaan seksual pada anak
sulit diperkirakan, terutama karena banyak kasus yang sulit
dideteksi. Sekitar 80-90% anak-anak abused adalah anak
perempuan, dengan umur rata-rata 7-8 tahun.14-16
Dalam 20 tahun terakhir, jumlah kasus gonore yang
dilaporkan oleh Centers for Disease Control and Prevention
(CDC), telah menurun secara dramatis. Namun jumlah
penurunan kasus pada anak dan remaja kurang dramatis
dibandingkan kasus orang dewasa, sehingga pada remaja dan
dewasa muda antara usia 15 dan 24 tahun merupakan insidens
tertinggi penyakit ini.7 Penularan seksual adalah penyebab
utama penyebaran gonore. Dengan risiko penularan antara 2050% setiap kali kontak. Pada individu yang terkena gonore, koDEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
infeksi dengan Chlamydia dapat mencapai 15-20%.2,16
Prevalensi gonore yang dilaporkan dari suatu studi
penyalahgunaan seksual pada anak yaitu antara 2,4-11,2%.
Risiko terjadinya oftalmia gonokokal pada bayi baru lahir dari
ibu yang tidak mendapat terapi gonore adalah sekitar 30%.10,11
Dari suatu studi di Amerika ditemukan prevalensi gonore
yang tinggi pada anak perempuan prepubertas dengan duh
tubuh. Dari 87 anak perempuan yang diperiksa di klinik
pediatrik dengan keluhan duh tubuh, panas, nyeri atau gatal,
ditemukan 9% dari 43 anak dengan N. gonorrhoeae. Sebelum
didiagnosis sebagai infeksi gonokokal, penyalahgunaan seksual
tidak dipertimbangkan pada anak-anak tersebut.17
Mengetahui bahwa penyalahgunaan seksual merupakan
masalah yang sering terjadi, harus seorang dokter harus
mempertimbangkan adanya hal tersebut, jika memeriksa
seorang anak yang datang dengan infeksi menular seksual
ataupun trauma akibat garukan, lecet, laserasi atau fisura,
bekas luka pada anus ataupun introitus.6,11,18
Ketika ditemukan suatu penyalahgunaan seksual, maka
dapat dipertimbangkan rekomendasi Clayden:17
1. Riwayat yang jelas harus didapatkan, dan ini termasuk, jika
terdapat gangguan emosional atau sang anak memberi
petunjuk adanya penyalahgunaan seksual yang telah terjadi.
Hal ini merupakan suatu tanda peringatan.11
2. Deteksi infeksi yang ditularkan secara seksual sangatlah
penting. 13,18 Diagnosis organisme penyebab harus
dilakukan di laboratorium.11
3. Jika seorang anak berbaring secara pasif pada pemeriksaan
di tempat tidur pasien dan tidak menolak pemeriksaan
inspeksi anal dengan cara tightening/pengetatan levator ani
atau muskulus sfingter eksternal. Maka hal ini merupakan
suatu tanda peringatan.11
4. Jika terdapat tanda relaksasi anal, maka hal ini perlu
dicurigai, jika tidak terdapat distensi abdomen, terutama
jika tidak ditemukan relaksasi anal pada seorang anak
yang sedang tidak bersama dengan pelaku abused.17
5. Ekskoriasi atau memar di sekitar anus atau bagian dalam
sekitar bokong atau paha.17
81
Etiopatogenesis
Seperti bakteri gram-negatif lainnya maka pada N. gonorrhoeae
terdapat pembungkus sel yang tersusun atas tiga komponen
makromolekular, yaitu membran luar, lapisan tengah
peptidoglikan, dan membran dalam sitoplasmik. Membran luar
adalah yang paling penting pada stadium awal perlekatan dan
5
invasi organisme ini. Membran ini mengandung lipooligosakarida,
6
fosfolipid dan berbagai protein. Protein ini berhubungan dengan
perlekatan, invasi seluler dan resistensi terhadap efek bakterisid.
Lipooligosakarida gonokokal memiliki aktivitas endotoksik dan
2,20
berperan pada kematian sel-sel mukosa.
Infeksi primer umumnya terjadi di epitel kolumnar uretra dan
duktus serta kelenjar parauretra baik wanita maupun pria, kelenjar
bartolini, serviks, konjungtiva dan rektum. Infeksi primer ini dapat
juga terjadi pada epitel skuamosa yang lunak pada vagina anak
wanita. Perlengketan pada epitel dipengaruhi oleh bakteri dan
20,21
faktor lainnya.
Setelah melekat, mikroorganisme ini akan
diendositosis dan ditransportasikan ke rongga subepitel. Setelah
itu infiltrasi sejumlah lekosit dan respon netrofil menghasilkan
2,5,16,20
terbentuknya pus dan onset gejala.
Gambaran Klinis
Oftalmia Gonokokokal Neonatorum
Pada periode perinatal, manifestasi klinis gonore yang paling
5
sering adalah oftalmia gonokokal neonatorum. Gambaran
klinis yang terlihat jelas berupa, konjungtivitis purulen yang
4
terjadi 2 sampai 5 hari setelah kelahiran melalui kanal vagina.
Yang terinfeksi jika tidak diobati, dapat berlanjut secara cepat
2,16,24
menjadi ulkus kornea, perforasi bola mata, dan kebutaan.
Perjalanan penyakit mungkin saja lambat, dimana onset
dapat terjadi lebih dari 5 hari setelah kelahiran, hal ini dapat
disebabkan oleh supresi parsial dari profilaksis oftalmik,
ukuraninokulum yang kecil, atau oleh karena variasi strainto-strain pada virulensi gonokokal. Konjungtivitis
gonokokokal kronis ringan yang terjadi selama 3 bulan telah
dilaporkan pada seorang bayi usia 4 bulan. Pencegahan
oftalmia gonokokal semakin meningkat dengan tingginya
penggunaan metode Crede yang merefleksikan menurunnya
4
sindrom ini sebagai penyebab kebutaan.
Vaginitis gonokokal adalah bentuk yang paling sering
11,14,24,25
ditemukan pada anak.
Vaginitis gonokokal ini merupakan
keluhan ringan, yang mungkin disebabkan karena hanya
terbatas pada mukosa superfisial. Mayoritas gejala yang
ditemukan pada anak yaitu: vagina dan duh tubuh yang agak
mengeras mengotori celana dalam; sedangkan tanda lainnya
mungkin tidak ditemukan, atau dapat merupakan suatu tanda
4,5
infeksi sistemik.
Infeksi Lokal Di Luar Traktus Genital
Selain di traktus genital infeksi gonore jarang ditemukan dan
infeksi tersebut dapat mengenai daerah anus, tenggorokan
dan mata. Kolonisasi rektal gonokokal biasanya
2
asimtomatik, tetapi dapat ditemukan duh mukopurulen
yang tidak nyeri, atau lebih jarang lagi proktitis dengan
11,16,23,24
tenesmus, pruritus, dan perdarahan rektal.
Infeksi faring adalah daerah yang jarang terkena infeksi
gonokokal (<5%). Infeksi terjadi akibat hubungan orogenital.
2
Biasanya asimtomatik, tetapi dapat terjadi faringitis dengan
16,23,24
limfadenopati servikal.
Konjungtivitas gonokokal biasanya didapatkan melalui
otoinokulasi dari infeksi anogenital, dengan onset berupa
konjungtivitas purulen. Serupa dengan bentuk neonatal, infeksi
8,16
ini dapat berkembang menjadi ulkus kornea dan perforasi.
Komplikasi
Penyakit Diseminata
Infeksi sistemik pada neonatus dengan manifestasi yang jarang
dan biasa, disebut infeksi gonokokal diseminata (Disseminated
Gonococcal Infection/DGI) atau sindrom dermatitis dan artritis
akut. Artritis gonokokal pada anak dapat menyerupai gejala
3
pada orang dewasa. Penyebaran hematogen dapat mengenai
kulit dan sendi (sindrom artritis-dermatitis) dan dapat
16,26
ditemukan pada 0,5-3% mereka yang tidak diobati.
Bakteremia menyebabkan ruam makulopapular dengan
4,23
nekrosis, tenosinovitis, dan artritis.
Komplikasi lain dari gonore jarang dilaporkan pada literatur
pediatrik. Sepsis gonokokal, meningitis, endokarditis,
3
konjungtivitis, dan hepatitis, jika terjadi pada anak dapat
4,23
berakibat fatal.
Infeksi Genital
Pada anak keluhan yang paling sering ditemukan adalah infeksi
4,23
genital pada uretra atau vagina. Pada anak laki-laki dengan
uretritis, duh tubuh uretra mukopurulen dapat disertai disuria,
dengan masa inkubasi 2-5 hari setelah kontak dengan pasangan
yang terinfeksi. Uretritis gonokokal ini lebih jarang ditemukan
dibandingkan vaginitis pada anak perempuan. Uretritis ini
menyerupai gejala yang terdapat pada pria dewasa. Sama
halnya dengan vaginitis pada uretritis juga terdapat piuria
asimtomatik. Jika tidak diobati biasanya gejala akan hilang
dengan sendirinya, tetapi infeksi tetap bertahan. Umumnya
3,4,16
uretritis dapat berlanjut menjadi epididimitis akut.
Pada anak perempuan prepubertas biasanya terdapat
vaginitis purulen karena epitel prepubertas vagina rentan
16
terhadap gonokokus dan chlamydia. Masa inkubasi adalah 2
sampai 7 hari pada pasien simtomatik. Pada anak pubertas,
gambaran klinis yang ditemukan serupa dengan orang
3,4
dewasa.
82
Pelvic Inflamatory Disease (PID)
Infeksi vaginal pada anak atau remaja wanita dapat berlanjut
mengenai tuba falopi atau menyebar ke pelvik, yang
mengakibatkan perihepatitis dan PID; pada remaja dapat
menyebabkan infertilitas dan kehamilan ektopik, dan hal ini
merupakan penyebab tunggal infertilitas yang paling sering
4,23
pada wanita muda.
Faktor risiko PID dan salpingitis akut pada remaja termasuk
usia muda saat mendapat infeksi gonokokal, riwayat PID
sebelumnya, pasangan seksual multipel, dan penggunaan
kontrasepsi IUD. Sekitar 15% remaja dengan gonore akan
4,27
berlanjut menjadi PID.
PID merupakan kumpulan berbagai gejala yang bervariasi
termasuk demam, nyeri abdomen bawah, disuria, sering
berkemih, duh endoserviks purulen, dispareunia, nyeri
27,28
adneksa.
Diagnosis PID dapat menjadi sulit, dan diagnosis
banding pada remaja termasuk sejumlah kondisi pada perut
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
bawah, seperti apendisitis, kehamilan ektopik, adenitis
4
mesenterik, pielonefritis dan aborsi septik.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan mikroskopik dengan pewarnaan Gram dari
eksudat pada mata, vagina, uretra, lesi kulit, cairan sinovial,
3,23
sangat berguna dalam penilaian awal.
Isolasi organisme dimulai dengan pengambilan bahan untuk
kultur dari daerah yang terinfeksi. Adanya diplokokus gram
negatif intrasel pada pewarnaan Gram diduga kuat adalah
infeksi gonokokal. Kultur darah sangat berguna pada
16,25
pemeriksaan neonatal dan penyakit diseminata.
Karena implikasi legal dalam mendiagnosis infeksi gonore pada
anak, hanya prosedur kultur standar untuk mengisolasi N.
gonorrhoeae yang digunakan pada anak. Tes lain seperti
pewarnaan Gram, DNA probes, Enzim Immunoassay test (EIA),
4
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT), tidak digunakan sendiri.
Tidak satupun dari tes ini yang direkomendasikan FDA (Badan
Pengobatan Amerika) sebagai penggunaan untuk pengambilan
spesimen dari orofaring, rektum, atau traktus genital seorang anak.
Spesimen dari vagina, uretra, faring, atau rektum, harus pada
media selektif isolasi N. gonorrhoeae dan semua ditentukan
setidaknya dengan dua uji dengan prinsip berbeda (biokimia,
substrat enzim atau semua serologik). Isolat harus disimpan untuk
24
uji ulang atau tambahan lainnya.
Menurut Siegel et al, pada anak perempuan prepubertas, kultur
N. gonorrhoeae hanya dibutuhkan jika terdapat duh tubuh saat
29,30
pemeriksaan, atau jika anak itu beresiko tinggi mendapat PMS.
Sedangkan menurut American Academy of Pediatrics
(AAP), jika terdapat sangkaan akan penyalahgunaan seksual
pada anak perempuan prepubertas dilakukan pemeriksaan
kultur pada oral, rektal uretral dan vaginal. Sementara pada anak
laki-laki dilakukan kultur oral dan rektal, bukan kultur uretral
kecuali terdapat duh tubuh uretra, disuria, tes esterase lekosit urin
2,29
yang positif dan atau eritema.
Penatalaksanaan
Rekomendasi terapi pada anak dengan gonore berdasarkan
pedoman dari Centers for Disease Control (CDC) dari
Amerika adalah sebagai berikut: pasien anak-anak/pediatrik
mencakup mulai dari sejak lahir hingga remaja. Ketika
seorang anak telah pubertas atau berat badan melebihi 45
kg, maka harus diterapi dengan regimen dosis sebagaimana
orang dewasa.4,24
Akibat prevalensi resistensi penisilin dan tetrasiklin pada
N. gonorrhoeae, pemberian golongan cephalosporin
direkomendasikan sebagai terapi awal pada anak. 2,16
Cephalosporin secara parenteral direkomendasikan
penggunaannya pada anak-anak; ceftriaxone terbukti dapat
diberikan pada semua infeksi gonokokal pada anak 4 dan
cefotaxime sodium hanya dapat diberikan pada oftalmia
gonokokal. Antimikroba lain yang diberikan secara oral, telah
terbukti efektif untuk pengobatan uretritis gonokokal dan servisitis
pada dewasa dan remaja yang lebih tua meliputi ciprofloxacin,
ofloxacin dan levofloxacin. Fluoroquinolones secara umum
tidak direkomendasikan pada mereka yang kurang dari 18
tahun, juga di kontraindikasikan pada wanita hamil.23
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
Pada Neonatal. Bayi dengan oftalmia neonatorum, abses
skalp, atau infeksi diseminata harus dirawat di rumah sakit.
Kultur darah, duh dari mata atau tempat lain yang terinfeksi,
dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis dan menentukan
antimikroba yang sesuai. Tes untuk infeksi yang dapat terjadi
bersamaan seperti chlamydia, sifilis kongenital, dan HIV juga
harus dilakukan. Ibu dan pasangannya juga diperiksa dan
mendapat terapi gonore (lihat Gambar 1).23,24
Dirawat di Rumah Sakit
Infeksi fokal seperti oftalmia
neonatorum
Infeksi diseminata, termasuk
meningitis, artritis, sepsis
Ceftriaxone 25-50 mg/kg, dosis
tunggal, IV atau IM, tidak melebihi
125 mg
Ceftriaxone 25-50 mg/kg, dosis tunggal,
IV atau IM, tidak melebihi 125 mg
atau
Cefotaxime 100 mg/kg dosis tunggal, IV
atau IM
Irigasi mata dengan larutan saline,
tidak perlu antibiotik topikal
Gambar 1. Pedoman penatalaksanaan infeksi gonokokal pada
bayi baru lahir
Bayi yang lahir dari ibu dengan infeksi gonokokal. Jika
profilaksis diberikan dengan benar, bayi yang lahir dari ibu dengan
infeksi gonore biasanya jarang terdapat oftalmia gonokokal.23
Infeksi Diseminata. Terapi yang direkomendasikan,
termasuk untuk oftalmia neonatorum, adalah ceftriaxone (2550 mg/kg, IV atau IM, dosis tunggal, tidak melebihi 125 mg).
Bayi dengan oftalmia gonokokal harus mendapat irigasi pada
mata dengan larutan salin fisiologis sesegera mungkin sampai
duh tersebut tereliminasi. Bayi tersebut harus dirawat.2,5,23
Antimikroba topikal dapat diberikan tapi tidak terlalu berguna.4,24
Infeksi Nondiseminata. Terapi yang direkomendasikan
untuk artritis dan septikemia adalah ceftriaxone 25-50 mg/kg/
hari dosis tunggal atau cefotaxime selama 7 hari. Cefotaxime
direkomendasikan untuk bayi dengan hiperbilirubinemia. Jika
terdapat meningitis, terapi harus dilanjutkan 10 sampai 14 hari.4,23
Infeksi Gonokokal pada Anak dan Remaja. Rekomendasi
terapi untuk infeksi gonokokal, berdasarkan usia dan berat
badan (lihat tabel 2 dan 3). Pasien dengan infeksi endoserviks
yang tidak komplikasi, uretritis, atau proktitis yang alergi
dengan sefalosporin harus diterapi dengan spectinomycin (40
mg/kg, maksimum 2 g, IM dosis tunggal), jika mereka belum
cukup umur untuk mendapat fluoroquinolones. Doxycycline
atau azithromycin dihydrate harus diberikan jika diduga
terdapat infeksi chlamydia yang bersamaan.23,24
Pasien dengan infeksi gonokokal faring yang tidak
komplikasi mendapat terapi ceftriaxone 125 mg IM dosis
tunggal. Bagi yang tidak dapat mentoleransi ceftriaxone
harus mendapat ciprofloxacin 500 mg, oral, dosis tunggal.
Spectinomycin cukup efektif 50% untuk terapi gonore
faringeal, jadi dapat digunakan pada mereka yang tidak dapat
menerima ceftriaxone atau ciprofloxacin, dan kultur
faringeal harus dilakukan dalam 3 sampai 5 hari terapi untuk
mengetahui eradikasi.23,24
83
Tabel 1. Pedoman penatalaksanaan infeksi gonokokal tanpa
23
komplikasi: terapi pada anak dan remaja
Penyakit
Vulvovaginitis,
cervicitis, urethritis,
proctitis, atau
pharyngitis tanpa
komplikasi
Anak Prepubertas BB<45 kg
Penyakit
Ceftriaxone sodium, 125 mg, IM, Endocervicitis,
urethritis,
dosis tunggal
epididymitis,
ATAU
proctitis, atau
Spectinomycin,3 40 mg/kg
pharyngitis4 tanpa
(maximum 2 g), IM, dosis
komplikasi
tunggal
1
PLUS
Azithromycin, 20 mg/kg
(maximum 1 g), oral, dosis
tunggal
ATAU
Erythromycin, 50 mg/kg per hari
(maximum 2 g/hr), oral, 4 dosis
terbagi selama 14 hari
Anak BB≥45 kg dan usia > 8 thn
Ceftriaxone, 125 mg, IM, dosis
tunggal
ATAU
Ciprofloxacin, 5 500 mg, oral, dosis
tunggal
ATAU
Ofloxacin,5 400 mg, oral, dosis
tunggal
ATAU
Levofloxacin, 5 250 mg, oral, dosis
tunggal
PLUS1
Azithromycin 1 g, oral, dosis tunggal
ATAU
Doxycycline 100 mg, oral, 2 kali
sehari, selama 7 hari
1
Tambahan sebagai rekomendasi terapi infeksi gonokokkal, terapi untuk Chlamydia trachomatis juga
direkomendasikan untuk dugaan adanya infeksi bersamaan.
2
Perawatan di RS dipertimbangkan, terutama untuk mereka yang rawat jalan respon gagal terhadap terapi dan
mereka yang tidak sesuai dengan terapi yang diberikan.
3
Spectinomycin tidak direkomendasikan untuk infeksi faring. Bagi yang tidak dapat menerima ceftriaxon atau
ciprofloxacin, spectinomycin dapat digunakan untuk faringitis, tapi diperlukan kultur follow-up.
4
Rejimen alternatif meliputi spectinomycin (2 g, IM, dosis tunggal), ceftizoxime, cefotaxime, dan cefoxitin.
Hanya ceftriaxone dan ciprofloxacin direkomendasikan untuk faringitis; pada mereka yang tidak dapat
menerima dapat diberikan spectromycin tapi diperlukan kultur follow-up.
5
Fluoroquinolones dikontraindikasikan untuk wanita hamil, nursing women, dan biasanya pada mereka yang
kurang dari 18 tahun. Fluoroquinolones sebaiknya tidak diberikan untuk infeksi yang didapat dari Asia, Pulau
Pasifik termasuk Hawai, atau Kalifornia.
Tabel 2. Pedoman penatalaksanaan infeksi gonokokal dengan
komplikasi: terapi pada anak dan remaja
Penyakit
Infeksi gonokokal
diseminata
Meningitis atau
endokarditis
Konjungtivitis5
Anak Prepubertas BB<45 kg
Penyakit
Ceftriaxone, 50 mg/kg per hari Infeksi gonokokal
(maximum 1 g/hr), IV atau IM,
diseminata
sekali sehari selama 7 hari
PLUS1
Azithromycin atau erythromycin
Ceftriaxone, 50 mg/kg per hari Meningitis atau
(maksimum 2 g/hari), IV atau IM, endokarditis
setiap 12 jam; untuk meningitis,
selama 10-14 hari; untuk
endocarditis, selama paling tidak
28 hari
PLUS1
Azithromycin atau erythromycin
Ceftriaxone, 50 mg/kg
Konjungtivitis5
(maximum 1 g), IM, dosis
tunggal
Penyakit inflamasi
pelvis
Anak BB≥45 kg dan usia > 8 thn
Ceftriaxone, 1 g, IV atau IM, sekali
sehari selama 7 hari4
ATAU
Cefotaxime, 1 g, IV, setiap 8 jam
selama 7 hari4
PLUS1
Azithromycin, 1 g, oral, dosis
tunggal
ATAU
Doxycycline, 100 mg, oral, 2 kali
sehari selama 7 hari
Ceftriaxone, 1-2 g, IV, setiap 12
jam; untuk meningitis, selama 10-14
hari; untuk endocarditis, selama
paling tidak 28 hari.
Ceftriaxone, 1 g, IM, dosis tunggal
Tambahan sebagai rekomendasi terapi infeksi gonokokal, terapi untuk Klamidia trakomatis juga
direkomendasikan untuk dugaan adanya infeksi bersamaan.
2
Perawatan di RS dipertimbangkan, terutama untuk mereka yang rawat jalan respon gagal terhadap terapi dan
mereka yang tidak sesuai dengan terapi yang diberikan.
3
Jika alergi obat β-lactam: ciprofloxacin (400 mg, IV, setiap 12 j) atau ofloxacin (400 mg, IV, setiap 12 j) atau
levofloxacin (250 mg, IV, setiap hari), atau spectinomycin (2 g, IM, setiap 12 j). Terapi spectinomycin
memerlukan kultur follow-up jika terdapat infeksi faring. Direkomendasikan perawatan di RS.
4
Secara alternatif, terapi parenteral dapat dihentikan 24 sampai 48 jam setelah ada perbaikan dan 7 hari
dilanjutkan dengan agen antimikroba yang sesuai seperti ciprofloxacin (500 mg, oral, 2 kali sehari), ofloxacin
(400 mg, oral, dua kali sehari), atau levofloxacin (500 mg, oral, sekali sehari). Fluoroquinolones
dikontraindikasikan untuk wanita hamil, nursing women, dan biasanya pada mereka yang kurang dari 18 tahun.
Fluoroquinolones sebaiknya tidak diberikan untuk infeksi yang didapat dari Asia, Pulau Pasifik termasuk Hawai,
atau Kalifornia.
ATAU
PLUS
Doxycycline, 100 mg, oral
atau IV, setiap 12 j
ATAU
Parenteral: Rejimen B5
Clindamycin, 900 mg, IV,
setiap 8 j
Ambulatory: Rejimen A3 (oral)
Ofloxacin,4 400 mg, oral, dua kali
sehari selama 14 hari
ATAU
Levofloxacin,4 500 mg, oral, dua kali
sehari selama 14 hari
DENGAN atau TANPA
Metronidazole, 500 mg, oral, dua kali
sehari selama 14 hari
ATAU
Ambulatory: Rejimen B
Ceftriaxone, 250 mg, IM, sekali
PLUS
ATAU
Gentamicin: dosis awal, IV atau IM (2 mg/kg), Cefoxitin, 2 g, IM, plus probenecid, 1
lalu dosis maintenance (1.5 mg/kg) setiap 8 j. g, oral, dosis tunggal berturut-turut
Dosis satu kali sehari dapat digunakan
ATAU
CATATAN
Generasi ketiga parenteral lain
cephalosporin6 (eg, ceftizoxime atau
cefotaxime)
PLUS
Terapi parenteral dapat dihentikan 24 jam
Doxycycline, 100 mg, oral, dua kali
setelah klinis membaik; terapi oral lanjutan
harus terdiri dari doxycycline (100 mg, oral,
sehari, 14 hari
dua kali sehari) atau clindamycin (450 mg, oral,
DENGAN atau TANPA
4 kali sehari) untuk menyelesaikan total 14 hari Metronidazole, 500 mg, oral, dua kali
terapi
sehari, 14 hari
1
Untuk alternatif rejimen terapi, lihat CDC. STD treatment guidelines – 2002. MMWR
Recomm Rep. 2002; 51 (RR-6):1-80
84
Daftar Pustaka
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Rekomendasi terapi penyakit inflamasi
Cefoxitin, 2 g, IV, setiap 6 j
banyak ahli merekomendasikan perawatan di RS untuk pasien PID, terutama remaja
pasien dengan respon inadekuat terapi setelah 72 jam harus direevaluasi
kemungkinan salah diagnosis dan harus mendapat terapi parenteral
4
Fluoroquinolones dikontraindikasikan untuk pasien kurang dari 18 tahun, wanita hamil
dan menyusui
5
rejimen alternatif parenteral termasuk ofloxacin atau levofloxacin plus metronidazole;
dan ampicillin-sulbactam sodium plus doxycycline
6
Data indikasi tentang sefalosporin spektrum luas (ceftizoxime, cefotaxime,
ceftriaxone) dapat menggantikan cefoxitin atau cefotetan masih terbatas. Banyak
penulis berpendapat, ini juga efektif untuk terapi PID, tapi kurang aktif terhadap
anaerob
3
Lihat tabel...
1
Parenteral: Rejimen A2
Cefotetan, 2 g, IV, setiap 12 j
2
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Feingold DS, Mansur CP. Gonorrhea. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF,
th
Goldsmith LA, Katz SI, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 6 ed. New
York: McGraw-Hill; 2003.p.2205-9
Darville T. Gonorrhea. Pediatrics 1999; 20:125-8
Todd G, Krause W. Sexual transmitted diseases. In: Schachner LA, Hansen RC. Pediatric
rd
Dermatology. 3 ed. Edinburgh: Mosby; 2003.p.1195-201
Gutman LT. Gonococcal diseases in infants and children. In: Holmes KK, Mardh P, Sparling
rd
ML, Walter ES, Piot P, eds. Sexually Transmitted Diseases. 3 ed. New York (USA). McGraw-Hill;
1999.p.1145-53
Young H, McMillan A. Gonorrhea. In: McMillan A, Young H, Ogilvie MM, Scott GR, eds.
Clinical practice in sexually transmissible infections. London:WB Saunders; 2002.p.313-49
Faro. Sexually transmitted diseases in women. Philadelphia:Lippincot Williams &
Wilkins; 2003
Clutterbuck D. Sexually transmitted infections and HIV. Edinburg: Elsevier Mosby; 2004
Ram S, Rice PA. Gonococcal infections. Available at http://www.harrisononline.com.
Accessed April 2006
Webster SB. Nontreponemal sexually transmissible diseases. In: Moschella SL,
rd
Hurley HJ. Dermatology. 3 ed. Philadelphia:WB Saunders; 1992.p.987-91
Thomas A, Forster G, Robinson A, et al. National guideline for the managementof
suspected sexually transmitted infections in children and young people. Arch
Dis Child 2003; 88:303-11
Thomas A, Forster G, Robinson A, et al. National guideline for the management of
suspected sexually transmitted infections in children and young people. Available
at http://www.bashh.org/guidelines/2002/adolescent_final_0903.pdf Accesed April 2006
Thomas A, Forster G, Robinson A, et al. National guideline for the management of
suspected sexually transmitted infections in childrens and young people. Sex
Transm Inf. 2002; 78:324-31
Dirjen P2M Depkes RI. Pedoman penatalaksanaan infeksi menular seksual. Jakarta, 2004
American Academy of Pediatrics. Gonorrhea in prepubertal children. Pediatrics 1998;
101:134-5
Hammerschlag M. Sexually transmitted diseases in sexualy abused children: medical and
legal implication. Sex Transm Inf. 1998; 74:167-74
Sung L, MacDonald NE. Gonorrhea: a pediatric perspective. Pediatrics 1998; 19:13-6
McMillan A. Some social, ethical, and medico-legal aspects of sexually transmissible
infections. In: McMillan A, Young H, Ogilvie MM, Scott GR, eds. Clinical practice in sexually
transmissible infections. In: McMillan A, Young H, Ogilvie MM, Scott GR, eds. Clinical practice
in sexually transmissible infections. London:WB Saunders; 2002.p.29-44
Margesson LJ. Pediatric vulvar disorders. In: Black MM, McKay M, Braude PR, Jones SAV,
Margesson LJ. Obstetric and Gynecologic Dermatology. 2nd ed. Edinburg. Mosby; 2002.p.119-36
Johnson CF. Sexual abuse in children. Pediatrics 2006; 27:17-27
Morse SA. Neisseria, moraxella, kingella, and eikenella. Available at http://
gsbs.utmb.edu/microbook/ch014.htm Accessed April 2006
Lau KH, Ho HF. Gonorrhea. Handbook of dermatology and venereology. Available at
http://www.hkmj.com Accessed April 2006
Talhari S, Benzaquen A, Orsi TA. Diseases presenting as urethritis/vaginitis:
gonorrhea, chlamydia, trichomoniasis candidiasis, bacterial vaginosis. Available
at http://www.aifo.it/english/resources/online/books/other/std/-Urethritis.pdf Accessed
April 2006
Gonococcal infections. Summary of infectious diseases. Available at http://
aapredbook.aappublications.org/cgi/content/full/2003/1/3.43
Centers for Diseases Control and Prevention. Guidelines for treatment of sexually
transmitted diseases. MMWR 2002
Berhman AJ. Gonorrhea. Available at http://www.emedicine.com Accessed April 2006
Brown TJ. Yen-Moore A, Trying SK. An overview of sexually transmitted diseases
part I. J Am Acad Dermatol 1999; 41:511-29
MacDonald NE, Brunham R. The effects of undetected and untreated sexually
transmitted diseases: pelvic inflammatory disease and ectopic pregnancy in
Canada. Can J Human Sex 1997; 6:1-9
Pelvic inflammatory disease. Summary of infectious diseases. Available at http://
aapredbook.aappublications.org/cgi/content/full/2003/1/3.94 Accessed April 2006
Ingram DM, Miller WC, Schoenbach VJ, et al. Risk assessment for gonococcal and
chlamydial infections in young children undergoing evaluation for sexual abuse.
Pediatrics 2001; 107:e73-73
Ingram DL, Everett VD, Flick LAR, et al. Vaginal gonococcal cultures in sexual abuse
evaluations: evaluation of selective criteria for preteenaged girl. Pediatrics 1999;99:e8-8
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
TINJAUAN PUSTAKA
Terapi Antibiotika Empiris
Pada Sepsis
Berdasarkan Organ Terinfeksi
JB Suharjo B Cayono
Bagian Penyakit Dalam RS RK Charitas Palembang
Abstrak. Meskipun teknologi diagnostik dan terapi serta perawatan suportif semakin berkembang namun
angka kesakitan dan kematian akibat sepsis berat dan syok septik masih tinggi. Manajemen sepsis berat dan
syok septik bersifat kompleks dan multidisipliner. Terapi antibiotika bukan merupakan terapi penentu dan
terapi utama. Terapi antibiotika hanya merupakan satu komponen penunjang keberhasilan dalam pengobatan
sepsis. Terapi antibiotika empirik harus segera dimulai dalam 1-2 jam pertama diagnosis sepsis berat
ditegakkan, sambil menunggu hasil pemeriksaan kultur. Karena keterlambatan dalam pemberian antibiotika
dalam waktu 24 jam setelah sepsis berat ditegakkan berkorelasi kuat dengan meningkatnya kematian dalam
kurun 28 hari. Pemilihan antibiotik secara empiris harus rasional, adekuat dan tepat. Karena pemberian
antibiotika yang tidak tepat dan tidak adekuat disamping memicu terjadinya resistensi, peningkatan biaya
perawatan, juga meningkatkan risiko mortalitas. Pemilihan antibiotika sebaiknya mempertimbangkan beberaha
hal, seperti: faktor spesifik pasien (usia, fungsi organ, organ terinfeksi dan derajat penyakit), faktor organisme
penyebab (peta kuman/pola resistensi, kuman bersifat komunitas/nosokomial) dan faktor antibiotika. Pemilihan
antibiotik empiris pada sepsis berat sebaiknya didasarkan pada pertimbangan organ terinfeksi yang mendasari
terjadinya sepsis. Pertimbangan ini penting mengingat tipikal pola kuman patogen penyebab sering tidak
sama pada organ tertentu. Contohnya: pola kuman penyebab urosepsis dengan pneumonia nosokomial
berbeda, sehingga pemilihan antibiotika juga berbeda. Tulisan ini merupakan tinjauan pustaka yang bertujuan
untuk memberikan pedoman bagaimana memilih pemberian antibiotika secara emperis pada sepsis
berdasarkan organ yang terinfeksi.
Pendahuluan
Sepsis berat dan syok septik merupakan komplikasi yang
mengancam jiwa akibat suatu infeksi, dan merupakan penyebab
kematian tersering di perawatan intensif. Berdasarkan penelitian
yang dipublikasikan oleh Centers for Disease Control di Amerika
Serikat, dilaporkan bahwa insidensi septikemia meningkat dari
73,6 per 100.000 pasien pada tahun 1979 menjadi 175,9 per
100.000 pasien pada tahun 1987. Walaupun dukungan perawatan
pendukung semakin maju, namun angka kematian di rumah sakit
akibat sepsis berat dan syok septik masing masing sebesar 30%
dan 60%.1
Sepsis dapat diartikan sebagai respon sistemik terhadap
infeksi. Apabila terjadi respon sistemik tanpa adanya infeksi
dikenal sebagai systemic inflammatory response syndrome,
yang ditandai dengan paling tidak 2 dari tanda berikut: suhu
>38ºC atau <36ºC, denyut nadai >90 kali/menit, pernafasan
>20 kali/menit atau PaCO2<32 mm Hg, dan angka leukosit
3
3
>12.000/mm atau <4.000/mm . Seseorang dinyatakan
mengalami sepsis berat apabila mengalami sepsis ditambah
dengan adanya gagal organ multipel (tabel 1). Apabila seseorang
mengalami sepsis dengan tekanan darah <90 mmHg, atau Mean
Arteriap Pressure (MAP) <60 yang tidak memberikan perbaikan
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
dengan resusitasi cairan, dan memerlukan vasopressor dinyatakan
2,3
mengalami syok septik.
3
Tabel 1. Terminologi dan definisi sepsis
Terminologi
Systemic inflammatory
response syndrome (SIRS)
Definisi
Dikatakan SIRS bila didapatkan 2 atau lebih:
1. Suhu >38ºC atau <36ºC
2. Denyut nadi >90x/menit
3. Respirasi >20x/menit atau PCO2<32 mmHg
4. Lekosit darah >12.000/mm3 atau <4.000 mm3
Sepsis
Sindrom klinis yang ditandai dengan adanya infeksi
dan SIRS
Sepsis berat
Sepsis yang disertai dengan disfungsi organ,
hipoperfusi atau hipotensi, termasuk asidosis laktat,
oliguria dan penurunan kesadaran
Sepsis dengan hipotensi (tekanan sistolik <90 mmHg
atau MAP <60) yang tidak membaik dengan resusitasi
cairan yang adekuat atau memerlukan vasopressor
untuk mempertahankan tekanan darah dan perfusi
organ
Syok septik
Manajemen sepsis berat dan syok septik bersifat kompleks
dan multidisipliner. Berdasarkan surviving sepsis campaign
guidelines for management of severe sepsis and septic shock
yang dipublikasi melalui jurnal Critical Care Medicine 2004,
manajemen sepsis berat meliputi : resusitasi cairan, pemberian
antibiotika, pengendalian fokal infeksi, penggunaan vasopressor
85
pada keadaan syok septik, terapi inotropik (sesuai dengan
indikasi), pemberian steroid, pemberian recombinant human
activated protein C (rhAPC) (yang berisiko mengalami
mortalitas: skor APACHE >25, syok septik atau mengalami
ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome), penggunaan
ventilator mekanik pada ARDS, pengendalian ketat kadar gula
darah, pemberian transfusi darah sesuai indikasi, terapi
hemodialisis sesuai dengan indikasi dan pencegahan trombosis
vena dalam sesuai dengan indikasi dan pencegahan perdarahan
lambung (stress ulcer) dengan H2 bloker.4
Terapi antibiotika hanya merupakan satu komponen penunjang
keberhasilan dalam pengobatan sepsis. Terapi antibiotika empirik
harus segera dimulai dalam 1-2 jam jam pertama sepsis berat
ditegakkan, sambil menunggu hasil pemeriksaan kultur.
Keterlambatan dalam pemberian antibiotika dalam waktu 24 jam
setelah sepsis berat ditegakkan berkorelasi kuat dengan meningkatnya
2
5
kematian dalam kurun 28 hari (r = 0,72).
Pemilihan antibiotik secara empiris harus rasional, adekuat
dan tepat. Karena pemberian antibiotika yang tidak tepat dan
tidak adekuat (dosis, keterlambatan, dan pemberian antibiotik
tidak sesuai dengan kuman penyebab atau kuman sudah
resisten) di samping memicu terjadinya resistensi, peningkatan
biaya perawatan, juga meningkatkan risiko mortalitas.
Contohnya, mortalitas akibat pneumonia akan meningkat dari 30%
6-8
menjadi 90% apabila antibiotika yang diberikan tidak tepat.
Antibiotika yang dipilih harus memperhatikan
beberapa hal, seperti: (1) faktor spesifik pasien (usia,
fungsi organ, tempat infeksi dan derajat penyakit/sepsis),
(2) f a k t o r o r g a n i s m e p e n y e b a b ( p e t a k u m a n / p o l a
resistensi, kuman komunitas/nosokomial) dan (3) faktor
antibiotika (farmakokinetik-farmakodinamik, profil
tolerabilitas dan keamanan, penetrasi ke jaringan, dan
2,9
azas biaya manfaat).
Identifikasi sumber atau tempat infeksi memegang peran
penting dalam manajemen pasien sepsis. Berdasarkan tempat
terjadinya infeksi telah terjadi perubahan pola tempat infeksi
yang mendasari terjadinya sepsis dan syok septik. Pada tahun
1963-1987 tempat infeksi yang paling sering adalah abdomen
(27%), sedangkan pada kurun 1988-1998 yang terbanyak adalah
10
bersumber dari paru (pneumonia) sebesar 36%.
Tulisan ini merupakan tinjauan pustaka yang bertujuan
untuk memberikan pedoman bagaimana memilih pemberian
antibiotika secara empiris pada sepsis berdasarkan
pertimbangan sistem/organ yang terinfeksi.
10
Tabel 2. Tempat infeksi sebagai sumber sepsis berat dan syok septik
Tempat infeksi
Infeksi abdomen
Infeksi saluran kencing
Infeksi paru
Primary bloodstream infection
Infeksi kulit dan jaringan lunak
Lain-lain
Periode 1963-1987
27%
21%
17%
16%
19%
Periode 1988-1998
19%
13%
36%
20%
7%
5%
Pemilihan Antibiotika Berdasarkan Organ
Terinfeksi
Pneumonia nosokomial dan pneumonia komunitas
Secara klinis pemberian antibiotika pada pneumonia nosokomial
dan pneumonia yang terjadi berkaitan dengan pemasangan
86
Antibiotika yang dipilih harus
memperhatikan beberapa hal,
seperti: (1) faktor spesifik pasien
(usia, fungsi organ, tempat infeksi
dan derajat penyakit/sepsis), (2)
faktor organisme penyebab (peta
kuman/pola resistensi, kuman
komunitas/nosokomial) dan (3)
faktor antibiotika (farmakokinetikfarmakodinamik, profil
tolerabilitas dan keamanan,
penetrasi ke jaringan, dan asas
2,9
biaya manfaat).
Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) menurut the
American Thoracic Society and the Infectious Disease
Society of America yang dipublikasi dalam American
Journal Respiratory Critical Care Medicine 2005; 171:388–
416, diperlakukan sama. Pneumonia nosokomial sendiri
dapat didefinisikan sebagai pneumonia yang terjadi >48 jam
setelah masuk rumah sakit, yang tidak berada dalam kurun
waktu inkubasi kuman. VAP didefinisikan sebagai pneumonia
yang terjadi 48–72 jam setelah pemasangan intubasi.
Berdasarkan penelitian bakteri gram negatif seperti:
Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp, Acinetobacter sp,
gram negatif berbentuk batang bertangung jawab terhadap 5585% pneumonia nosokomial. Sedangkan kokus gram positif
(terutama Staphylococcus aureus) menjadi penyebab sebesar
20–30%. Pada umumnya 40-60% bakteri penyebab bersifat
polimikrobial. Virus patogen dan jamur jarang menimbulkan
11,12
pneumonia nosokomial.
Secara praktis penyebab pneumonia nosokomial dapat
dibagi menjadi dua, yaitu: yang menyebabkan pneumonia
pada onset awal (early onset) ( 2-5 hari) atau <4 hari, dan
onset lambat (late onset) >5 hari (tabel 3). Pneumonia
nosokomial yang terjadi pada onset awal umumnya tidak
disebabkan oleh patogen yang bersifat multidrugresistant (MDR), biasanya memberikan prognosis lebih
baik karena bakteri yang mendasari masih bersifat sensitif
terhadap antibiotika. Sebaliknya pneumonia yang terjadi
pada onset lambat umumnya disebabkan oleh patogen
yang bersifat MDR, sehingga memiliki risiko morbiditas
dan mortalitas lebih besar. Pneumonia tipe onset lambat,
30–70% disebabkan oleh karena P. aeruginosa,
Acinetobacter sp atau Methicillin-Resistant S aureus
11-13
(MRSA)
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
Tabel 3. Bakteri patogen pneumonia nosokomial/VAP
13
(ventilator associated pneumonia)
Pneumonia nosokomial onset awal
(2-5 hari)
S pneumoniae
H influenzae
M catarrhalis
S aureus
Bakteri gram negatif enterik
Pneumonia nosokomial onset lambat
(>5 hari)
P aeruginosa
Enterobacter sp
Acinetobacter sp
Klebsiella sp
S marcescens
E coli
Bakteri gram negatif lainnya
MRSA
Tabel 4. Terapi empiris awal pada pasien pneumonia
nosokomial dan VAP terjadi pada onset awal (<4 hari), tanpa
faktor risiko adanya patogen MDR13
Patogen potensial
Streptococcus pneumonia
Haemophilus influenzae
Methicillin-sensitive enteric Staphylococcus aureus
Rekomendasi antibiotika
Bakteri gram negatif sensitif terhadap antibiotika:
- E coli
- Klebsiella pneumoniae
- Enterobacter species
- Proteus species
- Serratia marcescens
Levofloxacin, Mofifloxacin
Ciprofloxacin
atau
Ampicillin/Sulbactam
Atau
Ertapenem
Ceftriaxone
Atau
Pada saat diagnosis pneumonia nosokomial telah ditegakkan
maka terapi antibiotika harus segera dimulai secara empiris.
Pemilihan jenis antibiotika secara empiris perlu didasari dengan
pertimbangan waktu terjadinya pneumonia onset awal/lambat dan
berdasarkan adanya faktor risiko yang berpotensi menimbulkan
munculnya patogen bersifat MDR. Pada pneumonia tipe onset awal
tanpa faktor risiko adanya patogen MDR diberikan antibiotika
monoterapi dari golongan sefalosporin III, fluoroquinolone atau
anti betalaktam (tabel 4). Sedangkan pada pneumonia tipe onset
lambat, mengingat patogen penyebab lebih bersifat resisten maka
diberikan antibiotika kombinasi (tabel 5). Pada umumnya apabila
kuman patogen tidak resisten terhadap antibiotika respon klinis
terapi akan terjadi pada secara signifikan pada 6 hari pertama.
Dianjurkan lama pemberian terapi antibiotika selama 7 hari.
Apabila telah terjadi perbaikan antibiotika intravena dapat segera
diganti secara oral. Khusus pada pasien yang mendapat kombinasi
dengan golongan aminoglikosida, obat tersebut dapat dihentikan
14
5-7 hari setelah memberikan respon.13 Berdasarkan studi Chastre
pemberian antibiotika secara empiris pada pasien VAP selama 8
hari dibandingkan 14 hari memberikan hasil yang sama. Pasien
dengan VAP, mendapat antibiotika 8 hari (N=197 pasien)
dibandingkan yang mendapat antibiotika 14 hari (N=204 pasien),
mortalitas antara kedua kelompok tidak berbeda bermakna (18%
vs 17,2%) dan rekurensi infeksi, yaitu 28,9% vs 26% (tidak berbeda
bermakna).
Tabel 5. Terapi empiris awal pada pasien pneumonia
nosokomial dan VAP terjadi pada onset lambat (>5 hari)
13
dengan faktor risiko adanya patogen MDR
Patogen potensial
Patogen sesuai dengan tabel 4
Patogen MDR
- Pseudomonas aeruginosa
- Klebsiella pneumoniae
- Acinobacter species
- Legionella pneumonia
Antibiotika kombinasi
Sephalosporin antipseudomonas (Cefepime,
Caftazidime)
Atau
Carbapenem antipseudomonas (Imipenem/Meronem)
β-lactam/β-lactamase inhibitor (Piperacillin-Tazobactam)
Atau
Fluoroquinolone antipseudomonas
(Ciprofloxacin/Levofloxacin)
Atau
Aminoglikosida (Amikacin, Gentamicin/Tobramycin)
Linezolid/Vancomycin
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
Pasien dengan pneumonia komunitas (community-aqcuired
pneumonia (CAP) dikelompokkan menjadi 4 golongan: (1) CAP
pada pasien rawat jalan tanpa riwayat penyakit
kardiopulmoner, dan tidak memiliki risiko resistensi terhadap
kuman patogen, (2) CAP pada pasien rawat jalan dengan
penyakit kardiopulmoner (gagal jantung kongestif atau penyakit
paru obstruktif menahun), dengan atau tanpa memiliki risiko
resistensi terhadap kuman patogen, (3) CAP pada pasien rawat
inap dengan atau tanpa riwayat penyakit kardiopulmoner, dan
dengan atau tanpa memiliki risiko resistensi terhadap kuman
patogen, (4) CAP berat dan perlu perawatan di ICU. Kriteria
pasien dengan CAP berat adalah bila dipenuhi 1 dari kriteria
mayor (syok septik atau perlu ventilator mekanik), atau
terpenuhi 2 dari 3 kriteria minor (Tekanan darah <90 mmHg,
pneumonia mengenai multi lobuler, Pa02/FI02 <250). 15
Pemilihan antibiotika pada CAP berat didasarkan pada
pertimbangan kuman penyebab, apakah kuman patogen diduga
disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa atau bukan (lihat
tabel 6).
Pemilihan antibiotika pada infeksi intra-abdomen
Apabila tidak dikelola dengan baik infeksi intra-abdomen
dengan penyulit (complicated intra-abdominal infections)
berisiko menimbulkan sepsis berat/syok septik. Manifestasi
infeksi intra abdominal dengan penyulit yang tersering
16
adalah peritonitis dan abses abdomen. Peritonitis
diklasifikasikan menjadi tiga, yaitu: peritonitis primer,
sekunder dan tersier. Penyebab tersering peritonitis primer
adalah spontaneous bacterial peritonitis (SBP) berkaitan
dengan penyakit hati kronis atau sirosis hati. Sekitar 90%
kasus SBP disebabkan oleh monomikrobial. Kuman patogen
penyebab SBP tersering adalah gram negatif, yaitu: E. coli
40%, Klebsiella pneumonia 7%, Pseudomonas sp, Proteus
sp dan bakteri gram negatif lainnya sebesar 20%. Bakteri
gram positif yang sering dijumpai, yaitu: Streptococcus
17,18
pneumonia 15%, Staphylococcus sp 3%.
Tabel 6. Terapi antibiotika parenteral empiris pada
15
pneumonia komunitas berat di ICU
Risiko terinfeksi
Organisme
Terapi
Streptococcus pneumonia
Beta laktam (cefotaxime,
Legionella sp
ceftriaxone)
+
Haemophilus influenzae
Bakteri gram negatif enterik
Macrolide
Staphylococcus aureus
Mycoplasma pneumonia
atau
Virus
Lain-lain
- Chlamydia pneumoniae
- Mycobacterium tuberculosis Fluoroquinolone
- Fungi
Semua kuman di atas ditambah
Beta laktam antipseudomonas
Pseudomonas
aeruginosa
Dengan Pseudomonas
aeruginosa
Tanpa risiko
terinfeksi
Pseudomonas
aeruginosa
(cefepime, imipenem, meronem,
piperacillin/tazobactam)
+
Antipseudomonas quinolone
(ciprofloxacin)
atau
Beta laktam antipseudomonas
(cefepime, imipenem, meronem,
piperacillin/tazobactam)
+
Aminoglikosida
+
Makrolid
atau quinolone nonpseudomoas
Fluoroquinolone
87
Peritonitis yang sering dijumpai adalah peritonitis
sekunder. Penyebab perotinitis yang sering dijumpai
adalah melibatkan organ: gaster dan duodenum (perforasi
ulkus peptikum, trauma), pankreas (pankreatitis akut
nekrotika), sistem bilier (cholecystitis gangren,
cholangitis), usus halus (iskemia usus halus, trauma,
divertikulitis), apendisitis gangren/perforasi, pelvic
inflammatory disease (PID). Spektrum kuman patogen
pada peritonitis sekunder dan abses abdomen tergantung
lokasi lesi. Bakteri gram positif seperti Streptococcus,
Enterococcus dan bakteri gram negatif fakultatif sering
ditemukan pada lesi yang terjadi proksimal dari usus
halus. Sedangkan lesi yang terjadi di ileum terminal dan
colon lebih sering disebabkan oleh bakteri gram negatif
(E coli) dan bakteri gram negatif anaerob (Bacteroides
sp). Peritonitis tersier merupakan manifestasi peritonitis
yang bersifat rekurensi dan persisten, yang sering disertai
dengan adanya abses, flegmon dengan atau tanpa fistula.
Dasar pemilihan terapi antibiotika pada infeksi intra
abdomen dengan penyulit adalah dengan mempertimbangkan:
(1) Apakah infeksi bersifat komunitas (community acquired)
atau diperoleh selama dalam perawatan rumah sakit (infeksi
nosokomial/health care associated), (2) Berat ringannya
penyakit (dinilai menggunakan APACHE skor, status imunitas,
kelainan kardiovaskuler). Pasien dengan infeksi intra abdomen
yang diperoleh selama dalam perawatan rumah sakit umumnya
disebabkan oleh patogen yang resisten, seperti Pseudomonas
aeruginosa, Enterobacter sp, Proteus sp dan MRSA. Jenis
antibiotika yang diberikan pada infeksi intra-abdominal dengan
penyulit yang terjadi di komunitas dapat dilihat pada tabel 7.16
Infeksi intra abdominal dengan penyulit dan bersifat berat
akibat infeksi nosokomial perlu antibiotika kombinasi.
Pemberian
imipenem,
piperacillin/tazobactam,
dikombinasikan dengan aminoglycosida dan metronidazole
memberikan hasil yang lebih efektif.
rumah sakit angka kematiannya hanya 1 pasien (1,9%)
dibandingkan dengan 30 pasien yang meninggal (12%) dari 252
pasien yang belum mendapatkan terapi antibiotika. Oleh sebab
itu the British Infection Society Working Party merekomendasikan untuk segera memberikan antibiotika secara cepat
pada pasien yang diduga menderita meningitis bakterial.19
Tabel 7. Terapi antibiotika pada infeksi intra abdominal
16
dengan penyulit yang terjadi di komunitas
Faktor predisposisi
Usia
- <1 bulan
Antibiotika
Monoterapi
- Beta laktam/kombinasi
Beta laktam inhibitor
- Carbapenem
- 1 – 23 bulan
Kombinasi
- Sefalosporin
- Fluoroquinolone
- Monobactam
Infeksi ringan sampai sedang
Infeksi berat
Ampisilin/sulbactam
Ticarcillin/clavulanic acid
Ertapenem
Piperacillin/tazobactam
Cefazolin atau
Cefuroxime + metronidazol
Ciprofloxacin, levofloxacin,
moxifloxacin, gatifloxacin,
kombinasi dengan metronidazole
Imipenem/cilastatin
Meronem
Sefalosporin generasi III/IV
(cefotaxime, ceftriaxone,
Ceftazidime, cefepime)
Ditambah dengan
Metronidazole
Aztreonam kombinasi dengan
metronidazole
Tabel 8. Rekomendasi terapi antibiotika pada pasien dewasa
20
dengan meningitis bakterial berdasarkan Gram stain
Mikroorganisma
Streptococcus pneumoniae
Antibiotika terpilih
Vancomycin + sefalosporin
generasi III (ceftriaxone /
cefotaxime)
Sefalosporin generasi III
Antibiotika alternatif
Meropenem, fluoroquinolone
(gatifloxacin / mofifloxacin)
Streptococcus agalactiae
Ampicillin / penicillin G (kombinasi
aminoglikosida bila perlu)
Sefalosporin generasi III
(ceftriaxone / cefotaxime)
Haemophilus influenzae
Sefalosporin generasi III
(ceftriaxone / cefotaxime)
Chloramphenicol, cefepime,
meronem, fluoroquinolone
Neisseria meningitidis
Listeria monocytogenes
Secara prosedural apabila seseorang diduga menderita
meningitis bakterial harus segera diambil kultur darah,
punksi lumbal (bila memungkinkan) kemudian segera
diberikan antibiotika secara empiris sampil menunggu hasil
kultur kuman. Terapi empiris didasarkan pada pola
kepekaan kuman patogen terhadap antibiotika, bila
memungkinkan pemberian antibiotik berdasarkan penilaian
hasil Gram stain (tabel 8 dan tabel 9). Lama pemberian
antibiotika tergantung dari patogen penyebab, Neisseria
meningitidis dan H. influenza selama 7 hari, Streptococcus
pneumonia 10-14 hari, Streptococcus agalactiae selama 1421 hari dan bakteri gram negatif aerob dan Listeria
monocytogenes selama 21 hari. 20
Tabel 9. Rekomendasi terapi antibiotika empiris meningitis
20
purulen berdasarkan usia dan kondisi predisposisi spesifik.
- 2 – 50 tahun
- >50 tahun
88
Patogen penyebab tersering
Antibiotika
Strep agalactiae, E coli, L
monocytogenesm Klebsiella sp
Strep pneumoniae, N
meningitidis, S agalactiae, H
influenza, E coli
N meningitidis, S pneumoniae
Ampicillin + cefotaxime atau
Ampicillin + aminoglycoside
Vancomycin + sefalosporin
generasi III
S pneumonie, N meningitidis, L
monocytogenes, gram negatif
aerobic
Trauma kepala
- Fraktur basilar
- Trauma penetrasi
Post operasi bedah saraf
Shunt cebrebro spinalis
Pemilihan antibiotika pada meningitis
Sejauh ini belum ada studi prospektif yang meneliti
hubungan antara waktu pemberian antibiotik terhadap
outcome klinis pada pasien meningitis bakterial, sehingga
belum diketahui kapan pemberian antibiotika harus
segera dimulai pada kasus meningitis bakterial.
Berdasarkan penelitian retrospective terhadap 305 pasien dengan
bakterial meningitis yang di rawat di Inggris, dilaporkan bahwa
dari 53 pasien yang mendapatkan antibiotika sebelum masuk
Penicillin G, ampicillin,
chloramphenicol,
fluoroquinolone, aztreonam
Ampicillin / penicillin G (kombinasi
Trimethoprimaminoglikosida bila perlu)
sulfamethoxazole, meronem
S pneumoniae, H influenzae,
Strep B hemolitikus grup A
S aureus, Stap epidermidis, gram
negatif aerobic (terutama P
aeruginosa)
Gram negatif aerobic (teruatam P
aeruginosa), S aureus, S
epidermidis
S epidermidis, S aureus, gram
negatif aerobic (terutama P
aeruginosa), Propionicbaterium
acnes
Vancomycin + sefalosporin
generasi III
Vancomycin + ampicillin plus
sefalosporin generasi III
Vancomycin + sefalosporin
generasi III
Vancomycin + cefepime /
ceftazidime / meronem
Vancomycin + cefepime /
ceftazidime / meronem
Vancomycin + cefepime /
ceftazidime / meronem
Antibiotika pada infeksi terkait kateter
Berdasarkan penyebab sepsis, bloodstream infection (BSI)
menduduki urutan kedua setelah infeksi paru. BSI dapat
bersifat primer atau sekunder. BSI bersifat primer bila infeksi
yang terjadi berkaitan langsung dengan intervensi sistem
vaskuler, dimana penyebab utama adalah berkaitan dengan
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
pemasangan kateter. Infeksi BSI bersifat sekunder bila infeksi
yang terjadi berasal dari tempat lain diluar sistem vaskuler
(saluran kencing, sistem pernafasan, dsb).21 Secara tradisional
(BSI) diklasifikasikan menjadi tipe komunitas (community
acquired) dan nosokomial (hospital-acquired). Dikatakan
sebagai BSI tipe komunitas bila hasil kultur darah positif
diperoleh pada saat masuk rumah sakit atau <48 jam masuk
rumah sakit. Kuman patogen penyebab BSI komunitas adalah
Streptococcus pneumonia dan E coli. Sedangkan kuman
patogen penyebab BSI nosokomial adalah Coagulase-negative
staphylococci (37%), Staphylococcus aureus (13%), gram negatif
berbentuk batang (14%), E. coli (2%), P. aeruginosa (4%), K.
22
pneumonia (3%) dan candida spp (8%). Angka kematian lebih
banyak terjadi pada BSI nosokomial dibandingkan tipe komunitas
24
(37% vs 16%; p <0,001).
Pemilihan terapi antibiotik pada BSI (terutama yang terkait
dengan pemakaian kateter) diberikan secara empiris, dengan
mempertimbangkan derajat penyakit pasien dan kemungkinan
patogen yang menginfeksi. Vancomycin dianjurkan bagi rumah
sakit dengan peningkatan insidensi MRSA. Apabila insidensi
MRSA rendah, dan tidak dijumpai penicillinase-resistant,
antibiotik nafcillin dan oxacillin dapat digunakan. Apabila BSI
terjadi akibat nosokomial maka terapi empiris harus mencakup
bakteri gram negatif dan Pseudomonas aeruginosa. Antibiotika
yang diberikan adalah sefalosporin generasi III (ceftazidime)
atau generasi IV kombinasi dengan aminoglikosida. Apabila
dicurigai penyebab BSI adalah jamur perlu diberikan
23
fluconazole.
Terapi antibiotika pada infeksi jaringan lunak dan ulkus
diabetikum
Infeksi jaringan lunak seperti impetigo, erisipelas dan
selulitis tanpa penyulit pada umumnya bersifat ringan
sampai sedang dan mudah diterapi. Namun infeksi seperti
fasitis nekrotika dan gas gangren mionekrotika bersifat
berat dan dapat mengancam jiwa. Fasitis nekrotika pada
umumnya disebabkan oleh monomikrobial (S. pyogenes,
Vibrio vulnificus atau Aeromonas hydrophila), namun
dapat pula disebabkan polimikrobial terutama pada
pasien pasca operasi atau memiliki penyakit, seperti:
diabetes melitus, penyakit vaskuler perifer. Beberapa
gambaran klinis infeksi nekrotika: (1) nyeri yang hebat,
(2) Bula, (3) nekrosis kulit atau ekimosis, (4) gas
gangren, (5) edema, (6) anestesi pada kulit, (7) tanda
toksis sistemik seperti demam, lekositosis, delirium, gagal
ginjal, (8) bersifat progresif. Mortalitas infeksi nekrotika
dapat mencapai 50-70% khususnya bila mengalami sepsis
berat/syok septik.
Infeksi gas gangren mionekrotika bersifat progresif,
disebabkan oleh Clostridium perfringens, Clostridium
septicum, Clostridium histolyticum atau Clostridium
novyi . Baik fasciitis nekrotika maupun gas gangren
mionekrotika memerlukan tindakan bedah dan
antibiotika. Antibiotika yang direkomendasikan pada
keadaan tersebut adalah: ampicillin/sulbactam atau
piperacillin/tazobactam+clindamycin+ciprofloxacin,
atau cefotaxime+metronidazole/clindamycin, atau
meronem. Pada kasus gas gangren yang dicurigai akibat
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
Clostridium sebaiknya diberikan clindamycin
25
parenteral.
Pemilihan antibiotik pada ulkus diabetikum yang
terinfeksi paling tidak didasarkan pada 2 hal, yaitu: berat
r i n g a n n y a ulkus terinfeksi dan kemungkinan kuman
penyebab. Derajat infeksi pada ulkus diabetikum dibagi
menjadi tiga, yaitu: ringan, sedang dan berat (lihat tabel 10).
Terapi antibiotika perlu diberikan pada ulkus terinfeksi,
namun perawatan luka termasuk debridemen, amputasi
(bila diperlukan) tetap harus dilakukan. Kuman patogen
dominan pada ulkus diabetikum adalah bakteri coccus
gram positif (terutama Staphylococcus aureus). Namun
pada pasien dengan ulkus kronis atau yang telah
mendapatkan terapi antibiotika sebelumnya sering
terinfeksi dengan bakteri gram negatif, dan ulkus akibat
iskemia atau dengan gangren sering dijumpai patogen
anaerob.
Pada ulkus diabetikum ringan/sedang antibiotika yang
diberikan difokuskan pada patogen gram positif. Pada
ulkus terinfeksi yang berat (limb or life threatening
infection) kuman lebih bersifat polimikrobial (mencakup
bakteri gram positif berbentuk coccus, gram negatif
berbentuk batang, dan bakteri anaerob) antibiotika harus
bersifat broadspectrum, diberikan secara injeksi. Pada infeksi
berat yang bersifat limb threatening infection dapat diberikan
beberapa alternatif antibiotika, seperti: ampicillin/sulbactam,
ticarcillin/clavulanate, piperacillin/tazobactam, Cefotaxime
atau ceftazidime + clindamycin, fluoroquinolone + clindamycin.
Sementara pada infeksi berat yang bersifat life threatening
infection dapat diberikan beberapa alternatif antibiotika seperti
berikut: ampicillin/sulbactam+aztreonam, piperacillin/
tazobactam + vancomycin, vancomycin + metronbidazole +
ceftazidime, imipenem/cilastatin atau fluoroquinolone +
26,27
vancomycin + metronidazole.
Tabel 10. Klasifikasi klinis infeksi ulkus diabetikum
Tingkat infeksi
Tanpa infeksi
Ringan
Sedang
26
Manifestasi klinis
Tidak tampak tanda inflamasi atau pus pada ulkus
Dijumpai lebih dari 2 tanda inflamasi (pus, eritema,
nyeri, nyeri tekan, hangat pada perabaan dan indurasi),
luas selulitis / eritema < 2 cm sekitar ulkus, dan infeksi
terbatas di kulit / jaringan subkutan superfisial, tidak
dijumpai komplikasi lokal / sistemik
Kriteria di atas dengan keadaan sistemik dan metabolik
stabil, ditambah dengan adanya >1 keadaan berikut:
-
Berat
Selulitis >2 cm sekitar ulkus
Kebocoran sistem limfatika
Abses di jaringan dalam
Gangren, dengan melibatkan jaringan otot, tulang
dan tendon
Pasien mengalami infeksi dengan gangguan sistemik
atau metabolik yang tidak stabil (demam, takikardi,
hipotensi, bingung, muntah, lekositosis, asidosis,
hiperglikemia berat, azotemia)
Antibiotika pada infeksi saluran kemih dengan
penyulit
Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan penyebab pertama
infeksi nosokomial rumah sakit, yaitu sebesar 40%, diikuti
dengan pneumonia nosokomial. Sekitar 80-90% ISK
nosokomial terjadi berhubungan dengan pemasangan
kateter, sedangkan 5-10% berkaitan dengan manipulasi
genito-urinary (cystoscopy, dsb). Kuman patogen utama
89
pada ISK dengan penyulit (complicated urinary tract
infection) adalah: Escherichia coli (40%), Klebsiella spp (1017%), Enterobacter spp (5-10%), Proteus mirabilis (5-10%),
Pseudomonas aeruginosa (2-10%) dan Enterococcus sp (120%). Angka mortalitas akibat urosepsis sekitar 12,7%.28
Pertimbangan pemberian antibiotika pada ISK dengan
penyulit adalah adanya kecurigaan kuman yang
disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa atau bukan,
derajat penyakit dan ISK diperoleh secara nosokomial
atau komunitas. Pada ISK komunitas dan telah terjadi
urosepsis maka antibiotika yang diberikan adalah
kombinasi. ISK nosokomial perlu terapi antibiotika
29
kombinasi (tabel 11).
Tabel 11. Rekomendasi terapi antibiotika pada ISK dengan
29
penyulit
Kecurigaan terhadap kuman
ISK komunitas
E coli
P mirabilis
K pneumonia
-
Pseudomonas aeruginosa
Enterococcus spp
ISK nosokomial
-
-
Antibiotika
Ceftriaxone 1 gr/24 jam
(7-14 hari) atau
Ciprofloxacin 400 mg IV
Ceftriaxone 1 gr/24 jam
(7-14 hari)
Piperacillin/tazobactam
3.375 g/6 jam IV ±
gentamicin atau
Ampicillin 1-2 gr/6 jam
+ gentamicin
Piperacillin/tazobactam
3.375 g/6 jam IV ±
gentamicin atau
Sefalosporin
Antipseudomonas
(ceftazidime / cefepime)
+ gentamicin +
Ampicillin
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Kesimpulan
18.
1. Meskipun terapi antibiotika pada sepsis bukan terapi
utama, namun berdasarkan penelitian keterlambatan dan
tidak adekuat pemberian antibiotika meningkatkan risiko
mortalitas bagi pasien.
2. Terapi antibiotika harus segera dimulai secara empiris
sambil menunggu hasil kultur, di mana dalam
pemilihan antibiotika sebaiknya mempertimbangan
hal-hal berikut: faktor spesifik pasien (usia, fungsi
organ, organ terinfeksi dan derajat penyakit), faktor
organisme penyebab (pola kuman setempat) serta
faktor antibiotika.
3. Pemilihan antibiotik empiris pada sepsis berat sebaiknya
didasarkan pada pertimbangan organ terinfeksi yang
mendasari terjadinya sepsis. Pertimbangan ini penting
mengingat tipikal pola kuman patogen penyebab pada
organ tertentu dan jenis antibiotika yang digunakan
sering berbeda.
4. Antibiotika empiris yang diberikan bersifat
broadspectrum, baru kemudian dirubah menjadi narrow
spectrum setelah kuman penyebab teridentifikasi.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Daftar Pustaka
1.
2.
3.
90
Bochud PY, Calandra T. Pathogenesis of sepsis: new concepts and
implications for future treatment. BMJ 2003; 326:263-5
Fitch SJ, Gossage JR. Optimal management of septic shock. Postgrad
Med. 2002; 111(3):53-66
Tsiotou AG, Sakarofas GH, Anagnostopoulos G, et al. Septic shock:
current pathogenetic concepts from a clinical perspective. Med Sci
29.
Monit 2005;11(3):RA76-85
Dellinger RP, Carlet JM, et al. Surviving sepsis campaign guidelines
for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med
2004; 32(3):858-73
Tony Yu, Black E, Sands KE, et al. Severe sepsis: variation in resource
and therapeutic modality use among academic centers. Critical Care
2003; 7(3):R24-R34
Suharjo B Cahyono. Manajemen pneumonia nosokomial: fokus pada
terapi antibiotika. Dexa Media 2005; 3(18): 128-31
Kollef MH, Fraser VJ. Antibiotic resistance in the intensive care unit.
Ann Intern Med 2001; 134:298-314
Cross JT. Therapy of nosocomial pneumonia. Med. Clin of North Am
2001; 85(6):1583-94
Lode H. Management of serious nosocomial bacterial infections: do
current therapeutic meet need ?. Clin Microbial Infect 2005; 11:778-87
Bochud PY, Glauser MP, Calandra T. Antibiotics in sepsis. Intensive
Care Med 2001; 27:S33–S48
Hernandez G, Rico P, Diaz E, et al. Nosocomial lung infection in adult
intensive care units. Microbes & Infect. 2004; 6:1004-14
Lynch JP. Hospital aquired pneumonia: risk factors, microbiology
and treatment. Chest 2001; 119(2):373S–384S
Niederman MS, Craven DE, et al. Guidelines for the management of
adults with hospital aquired, ventilator-associated, and healthcareassociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388–
416
Chastre J, Wolff M, Fagon JY, et al. Comparasion of 8 VS 15 days of
antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a
randomized trial. JAMA 2003; 290:2588-98
Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et al. Guidelines for the
management of adults with community-acquired pneumonia.
Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and
prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730-54
Solomkin JS, Mazuski JE, Baron EJ, et al. Guidelines for the selection
of anti-infective agents for complicated intra-abdominal infections.
Clin Infect Dis 2003; 37:997-1005
Genuit T, Napolitano L. Peritonitis and abdominal sepsis. Updated
2004. http://www.emedicine.com/med/topic2737
Saber AA, Raymond DLR. Abdominal abscess. Updated 2005. http://
www.emedicine.com/med/topic2702
The Research Committe of the British Society for the Study of Infection.
Bacterial meningitis: causes for concern. J Infect 1995; 30:89-94
Tunkel AR, Hartman BJ, Sheldon LK, et al. Practice guidelines for the
management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004; 39:1267–
84
Deming WE. Health care associated bloodstream infection: a change
in thinking. Ann Intern Med 2002; 137(10):850-1
Grady NP, Alexander M, Dellinger P, et al. Guidelines for the prevention
of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2002;
35:1281-307
Mermel LA, Farr BM, Sheretz RJ, et al. Guidelines for the management
of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2001;
32:1249-72
Friedman ND, Kaye KS, Stout JE, et al. Health care associated
bloodstream infection in adults: a reason to change the accepted
definition of community-aquired infections. Ann Intern Med 2002;
137:791-7
Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for
diagnosis and management of skin and soft tissue infections. Clin
Infect Dis 2005; 41:1373-406
Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, et al. Diagnosis and treatment of
diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004; 39:885-910
Frykberg RG, Armstrong DG, Giurini J. Diabetic foot disorders: a
clinical practice guideline. American College of Foot and Ankle
Surgeons. J Foot Ankle Surg 2000; 39:S1-60
Salgado CD, Karchmer TB, Farr BM. Prevention of catheter-associated
urinary tract infections. In: Richard P. Wenzel, editor. Prevention and
Control of Nosocomial Infections. 4 th . Lippincont Williams & Wilkins. New
York, 2003.p.297-311
Hospital Medicine Concensus Reports. Complicated urinary trac infection:
risk stratification clinical evaluation, and evidence-based antibiotic therapy
year 2003 updated. Outcome-effective therapy on cUTI on emerging
resistance pattern and recent clinical studies.
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
TINJAUAN PUSTAKA
Terapi Hemorheologi (*)
Puruhito (** )
Bedah Toraks Kardiovaskular RSUD Dr. Soetomo / FK Universitas Airlangga
Surabaya
Abstract . Fluid mechanics of the blood or “hemorrheology” is the essential basic in the treatment of peripheral vascular arterial
diseases. Effort to reduce the energy of blood flow in the blood vessels depends physically by pressure energy, gravitational
energy, kinetic energy and the frictional energy. Beside those factors that affects the blood flow, shear stress and the importance
of the presence of atherosclerosis specially in the blood vessels bifurcations should be considered in the treatment of vascular
arterial diseases based on hemorrheology. Vascular lesions exhibits constellation that depends on its character, which is unique
and individual, so that the approach in hemorrheologic therapy should always obey the principles of physics and blood flow
mechanics.
Drugs or pharmacis that is used for this purpose can affect the vessel wall mechanics, the behaviour of the blood cells which
flows in the vessels, specially the red blood cells and platelets, and also the pressure of the blood which influence the speed and
the flow behaviour inside the blood vessels. Adequate knowledge of pharmacokinetics and phamacodynamics of of drugs that is
being used to treat vascular arterial diseases is oultlined and described in the paper.
Pendahuluan
Definisi dari terapi hemorheologi adalah upaya pengobatan medik
agar sifat-sifat aliran darah diperbaiki. Dasar: viskositas darah
dapat diturunkan dengan menaikkan volume aliran darah per
satuan waktu, yaitu sesuai dengan hukum “Hagen Poiseuille”:
Q = r4 . P. p
8.l.h
yaitu bahwa “Q” yang menunjukkan aliran darah per satuan
waktu, besarnya sepadan dengan “P” yaitu tekanan dalam
pembuluh darah yang berbanding pangkat empat dari radiusnya
(“r”) dan berbanding terbalik dari panjang pembuluh darah (“l”)
dan koefisien viskositas (“h”) dan konstanta “8”. Juga sesuai
dengan “hukum Ohm” yang berbunyi:
Q = (P1 - P2) / R
di mana volume aliran darah ”Q” tergantung beda tekanan
(”gradient”) antara tekanan sentral dan tekanan perifer serta
tahanan perifer. Kecepatan aliran darah (”V”) tunduk pada
rumus V = Q/A. ”V” berbanding lurus terhadap ”Q” dan
berbanding terbalik terhadap diameter pembuluh darah (”A”).
Hukum Bernouli mengatakan bahwa dalam suatu pembuluh
silindris, maka jumlah antara tekanan frontal dan tekanan
samping adalah konstan (selalu sama) tetapi tekanan ke
(*) Disampaikan pada : WECAN (5) – Weekend Course on Angiology,
Jakarta, Februari 16-17, 2007
(**) Gurubesar Ilmu Bedah Toraks Kardiovaskular, Universitas
Airlangga, Fak. Kedokteran
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
samping ke arah dinding berbanding terbalik secara
proporsional dengan kecepatan alirannya. Jadi apabila
kecepatan aliran darah berkurang, maka di dalam pembuluh
darah akan terjadi tekanan samping yang naik dan tekanan
frontal akan turun. Sangat sulit untuk membedakan kecepatan
pulsasi darah dengan kecepatan aliran darah, karena pulsasi
tergantung pada elastisitas dinding arteri, yang pada
arteriosklerosis (proses penuaan/degenerasi) akan turun,
apalagi bila terjadi aterosklerosis (penumpukan atherom pada
dinding pembuluh darah).1
Pada usia tua, karena proses sklerosis dinding arteri, akan
terjadi kenaikan kecepatan pulsasi dan karena terjadinya
hambatan aliran, maka kemudian akan menurun. Selain itu,
untuk pembuluh darah juga dipengaruhi oleh inervasi vegetatif
(”neural”) dan juga humoral (katekolamin, asetilkolin, dsb)
serta pengaruh faktor-faktor fisik lain (trauma, konstriksi atau
robekan dinding).
Menurut ”Hukum Laplace” tegangan dinding berbanding
lurus dengan radius dinding dikalikan ”shear stress”, yaitu hasil
tekanan terhadap dinding dan beda tekanan intravasal dengan
tekanan intramuralnya. Di dalam arteri, tekanan terhadap
dinding dan beda tekanan intravasal dengan tekanan
intramuralnya. Di dalam arteri, tekanan intravasal ditentukan
oleh tahanan perifer, jadi bila tahanan perifer meningkat maka
akan tercapai tekanan kritis untuk vasokontriksi, hingga
pembuluh darah akan kolaps. Hingga sesuai Hukum Laplace,
maka pada pembuluh darah yang diameter (radius)-nya kecil,
kejadian tersebut akan lebih cepat terjadi dibandingkan pada
pembuluh darah dengan diameter (radius) yang besar. Hal ini
91
akan jelas nampak pada penyakit “Raynaud” atau “PAPO” yang
mengalami sumbatan (konstriksi) vasal yang akut atau cepat. Pada
daerah akral (ujung-ujung jari) tekanan kritis ini hanya sekitar 20
mmHg, sehingga apabila dapat dicapai tekanan diatas tekanan
tersebut, maka pembuluh darah akan terbuka kembali atau tidak
akan konstriksi.2
Sangat sulit untuk membedakan
kecepatan pulsasi darah
dengan kecepatan aliran
darah, karena pulsasi tergantung
pada elastisitas dinding arteri,
yang pada arteriosklerosis (proses
penuaan/degenerasi) akan turun,
apalagi bila terjadi aterosklerosis
(penumpukan atherom pada
dinding pembuluh darah).1
Prinsip Dasar Hemorheologi
Hukum Bernoulli memformulasi adanya konservasi enerji dalam
cairan yang bergerak, di mana dalam suatu aliran cairan di dalam
suatu tabung, jumlah enerji dari enerji tekanan, kinetik dan
gravitasi pada setiap dua titik selalu sama. Didalam pembuluh
darah, di mana tekanan darah diberikan oleh kerja ventrikel kiri,
adalah merupakan bentuk enerji.
kemampuan elastisitas pembuluh darah tersebut, dan hal
ini membuat pula pembuluh darah dapat “berdenyut”
(pulsasi) (lihat Gambar 1)
2. Energi gravitasi: dapat diamati pada penderita dengan
iskemia tungkai pada Fontaine Stadium-III (“rest pain”)
di mana waktu penderita tiduran, maka energi dari tekanan
gravitasi akan hilang didaerah ekstremitas bawah,
menyebabkan berkurangnya tekanan perfusi perifer dan ini
akan menyebabkan kebutuhan metabolik dasar jaringan
tidak terpenuhi. Rasa nyeri akan bertambah.
Bila penderita merubah posisi tungkai sedemikian hingga
tekanan perfusi dapat mengembalikannya kearah jejaring
vaskular perifer, hingga energi gravitasi dirubah kembali
ke tekanan hidrostatik, maka perfusi ke jaringan dapat
kembali normal. Hal ini misalnya dapat dilakukan dengan
menggerak-gerakkan tungkai, sehingga terjadi kekuatan
sentripetal yang akan membantu tekanan gravitasi, hingga
tekanan hidrostatik akan bertambah.
3. Energi karena friksi terjadi ketika aliran darah didalam
jaringan vaskular bergerak kearah makin jauh dan kearah
pembuluh darah yang makin kecil, akan terjadi
pengurangan dari energi friksi ini. Hal ini menimbulkan
fenomena konversi energi yang diberikan oleh kekuatan
pompa ventrikel kiri, menjadi energi panas (kalor). Selama
itu darah akan mengalir terus dan jumlah total enerji akan
makin berkurang sampai pada titik di mana jauh diperifer,
jauh dari jantung dan mencapai temapt yang energinya
rendah tetapi volumenya besar, yaitu kubangan venous
(”venous pool”). Aspek penting dari berkurangnya energi
friksi ini adalah adanya interaksi antara partikel darah
sepanjang pembuluh darah yang berlangsung tetap, hingga
bila terjadi adesi molekul terhadap endotel (”endothelial
adhesion molecule”) akan memicu penarikan kovalen antara
dinding pembuluh darah dengan partikel darah tadi. Secara
teoritis maka partikel darah yang dekat dengan dinding akan
mengalami daya penarikan yang lebih besar dari dinding
dan akan bergerak lebih lambat dibanding partikel yang ada
ditengah tengah pembuluh darah. Terjadi pula pengurangan
energi friksi karena terjadinya interaksi antar partikel
pembuluh darah, dan ini akan menimbulkan semacam
”lapisan” dari aliran tersebut yang bersifat ”laminer”. Maka
didaerah tengah pembuluh darah, aliran ini juga lebih cepat
dibanding lapisan yang dekat dinding. Beda ini dijabarkan
sebagai ”shear stress”, yaitu perkalian kecepatan dan beda
kecepatan aliran tersebut.
Gambar 1. Pembuluh darah bukan pipa yang kaku tetapi dapat
“berdenyut” (pulsasi) dan mengakibatkan perubahan diameter
pembuluh darah.2
Pengertian aliran didasarkan pula pada hukum fisika aliran
oleh ahli fisika Bernoulli, di mana pada setiap aliran cairan,
maka ada upaya konservasi energi untuk mempertahankan
aliran tetap ada, yaitu :
1. Energi tekanan: Secara klinis, tekanan darah dijabarkan
dalam mmHg, dan energi tekanan ini akan menunjukkan
92
Gambar 2. Penjabaran “shear stress”.2
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
Haganbach pada tahun 1860 mengkoresi Hukum Poiseulle
untuk korelasi matematik antara beda tekanan terhadap
aliran darah, viskositas cairan/darah, panjang pembuluh
dan radius pembuluh:
DP = 8Q.L.m / p.r4
Di mana:
Q = aliran; L = panjang pembuluh; m = viskositas; r = radius
dan dapat diterjemahkan lebih mudah: DP = Q x R
di mana R adalah tahanan, yaitu 8.L.m/p.r4
Hukum Poiseulle-Haganbach ini tentunya berlaku tepat
pada pembuluh dengan aliran laminer yang tetap/
konstan, dengan pembuluh yang lurus/kaku. Sementara
darah mengalir dalam pembuluh yang lemas dan berkelok
kelok, serta darah bukanlah cairan murni. Hukum
Poiseulle-Haganbach akan dapat berlaku bila diameter
pembuluh darah lebih besar dari 100 micron, dan
terjadinya kehilangan energi tadi dalam suatu aliran
dinamis dengan perubahan diameter pembuluh darah
akan menjadi lebih rumit dijabarkan.
Secara klinis, maka hal-hal tersebut dapat digambarkan bila
ada stenosis pembuluh darah yang kritis, di mana adanya
penyempitan lumen tersebut akan menyebabkan
pengurangan tekanan setelah tempat stenosis tersebut.
Untuk aorta, stenosis yang dapat menyebabkan
pengurangan tekanan secara hemodinamis akan terjadi bila
stenosisnya mencapai penyempitan lumen sektional-silang
sebesar 90%, sementara untuk arteria yang lebih kecil,
iliaka, renal, karotis diperlukan stenosis lumen dengan
sektional-silang sebesar 70-90%. Harus dibedakan antara
penyempitan lumen secara sektional-silang dengan
persentase pengurangan diameter. Pengurangan diameter
sebesar 50% menimbulkan penyempitan sektional-silang
sebesar 75%, dan penyempitan diameter sebesar 66% (2
per 3) akan menyebabkan penyempitan lumen sektionalsilang sebesar 90%. Secara klinis, yang sering dipakai
adalah pengurangan diameter sampai 60% dianggap
secara hemodinamik signifikan.3
Gambar 4. Konservasi energi menurut Bernoulli
2
mengakibatkan tekanan pada daerah stenosis harus turun.
4. Energi kinetik, didasarkan pada Hukum Newton, KE
= 1/2 mv2 dan berlaku untuk menjabarkan adanya energi
dari hubungan antara kecepatan aliran dan massa cairan
yang mengalir dalam suatu pembuluh. Karena jumlah
total nya kecil, maka energi kinetik dapat dijabarkan oleh
kecepatan aliran darah saja, dan hal ini tergantung dari
perubahan radius pembuluh darah, hingga pada
kenyataannya, perubahan kecil dari radius pembuluh
darah dapat menimbulkan perubahan kecepatan aliran
yang signifikan. Hal ini akan terkait dengan kemungkinan
timbulnya lambat-aliran pada stenosis pembuluh darah
yang menjadi pemicu timbulnya trombosis atau
pembuntuan pembuluh darah secara mendadak.
Ringkasan: Tekanan terkait dengan tekanan darah (“tensi”)
yang ada pada pembuluh darah, gravitasi terkait dengan posisi
seorang pasien/manusia (ortostatik atau tiduran atau posisi
lain), friksi terkait dengan kelainan dinding pembuluh darah
(aterosklerosis, proses arteriosklerosis, aneurysma,
percabangan pembuluh darah), dan energi kinetik terkait
2
dengan hukum Newton (KE = ½ . mv ) yang dipengaruhi oleh
densitas dan massa darah itu sendiri.
Hukum PoiseulleHaganbach akan dapat
Gambar 3. Korelasi penyempitan pembuluh darah dan
konsekuensi pengurangan tekanan/aliran pasca stenosis dan
2
besarnya diameter: terjadi turbulensi darah.
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
berlaku bila diameter
pembuluh darah lebih besar
dari 100 micron, dan terjadinya
kehilangan energi tadi dalam
suatu aliran dinamis dengan
perubahan diameter pembuluh
darah akan menjadi lebih rumit
dijabarkan.
93
Penerapan Klinik Hemorheologi
Plaque aterosklerosis adalah keadaan dimana diameter
pembuluh darah menjadi lebih sempit atau menyempit, dan
hal ini penting bagi para ahli ahli angiologi dan ahli bedah
vaskular. Terjadinya plaque biasanya pada percabangan a.
karotis, aorta distal, dan a. femoralis superfisialis. Pada arteria
kecil lainnya (koroner, serebral, ginjal atau a. perifer)
penyempitan arteria akan mempunyai konsekuensi iskemia
organ yang dipasok secara lebih kronis, dan pengobatan
hemorheologik akan sangat ditentukan oleh efektivitas
kecepatan aliran yang terjadi, viskositas darah, fleksibilitas
partikel/komponen sel darah (deformabilitas) serta
percabangan kapiler perifer.
Diameter pembuluh darah akan mempengaruhi aliran
darah terkait hukum Bernoulli, di mana bila ada daerah yang
menyempit, maka kecepatan aliran darah akan meningkat
sebanding pangkat dua beda radius pembuluh darah tersebut.
Tekanan darah dapat meningkat karena pengaruh tersebut.
Apabila ada pelebaran pembuluh darah (aneurisma,
vasodilatasi) maka akan terjadi hal yang sebaliknya, dan
tekanan darah dapat berkurang atau menurun pada daerah
tersebut.
Jadi apabila kecepatan aliran darah berkurang, maka
didalam pembuluh darah akan terjadi tekanan samping yang
naik dan tekanan frontal akan turun. Sangat sulit untuk
membedakan kecepatan pulsasi darah dengan kecepatan aliran
darah, karena pulsasi tergantung pada elatisitas dinding arteri,
yang pada arteriosklerosis (proses penuaan/degenerasi) akan
turun, apalagi bila terjadi atherosklerosis (penumpukan
atherom pada dinding pembuluh darah).
Pada aliran darah venous, maka insufisiensi katup vena
merupakan salah satu faktor aliran, di mana terdapat
ketidakmampuan aliran darah vena untuk naik ke arah
proksimal, hingga setiap gerakan otot malahan akan makin
menambah jumlah darah ke arah vena profunda dan
superficialis dan menyebabkan gangguan mikrosirkulasi.
Keadaan flebosklerosis pada usia lanjut yang terdiri dari
fibroelastosis (menebalnya tunika intima) dan senile elastosis
(bertambahnya serabut elastis di tunika media) akan pula
4,5
menimbulkan atrofi dari otot-otot tungkai. Pada kelainan vena
maka terapi hemorheologi juga mempunyai tempat untuk
diterapkan.
Prinsip Pengobatan Hemorheologi
1. Menaikkan fleksibilitas eritrosit (“deformabilitas”),
kemampuan eritrosit untuk lebih lentur hingga mudah
mengalir dalam pembuluh darah yang diameternya kecil,
2. Menurunkan viskositas plasma,
3. Menurunkan viskositas umum dari darah,
4. Menurunkan agregasi dari trombosit karena sifat adhesinya
Obat-obat hemorheologi terdiri dari :
1. Antiplatelet:
- Aspirin
- Ticlopidine dan Clopidogrel (penghambat agregasi
platelet)
- Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor
- Cilostazol (inhibitor PDE-III)
94
-
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Picotamide (inhibitor TxA2-synthase, TxA2-reseptor
blocker)
- Naftodrofuryl (antagonis 5-HT; serotonin)
- Oxypentifylline (pengurang viskositas darah)
- Buflomedil (adrenolytik)
Antioksidan dan terapi khelasi (pencegah kerusakan
oksidatif, mengurangi reperfusion-injury)
Inositol nicotinate (vasodilator, fibrinolitik dan
mengurangi kadar lemak)
Cinnarizine (antagonis vasokonstriktor endogen,
angiotensin dan norepinefrin)
Levocarnitine (pencegah kerusakan mitokondria
penyebab metabolisme oksidatif)
Prostaglandin (vasodilator, pencegah rasa nyeri
klaudikasio)
Immunomodulator (perbaikan kemampuan jarak jalan
dengan autotransfusi darah yang diekspose dengan termal,
ultraviolet dan stress oksidatif) (“OZON-terapi”).
Secara umum skema cara kerja dan tempat bekerjanya obatobat hemorheologi digambarkan sebagai berikut :
1. Menaikkan fleksibilitas eritrosit
Eritrosit yang tidak fleksibel akan sulit masuk ke dalam
kapiler yang diameternya lebih kecil dari diameter eritrosit,
meskipun bentuk eristrosit yang pipih tetapi bulat. Bila
eritrosit dapat fleksibel dan dapat merubah bentuk hingga
lentur, maka akan lebih mudah memasuki kapiler yang kecil.
Oksipentifilin merupakan obat yang diyakini dapat
membuat deformabilitas eritrosit naik dan eritrosit
menjadi lebih “fleksibel” hingga viskositas darah akan
menurun.
2. Menurunkan viskositas plasma
Salah satu faktor yang membuat darah menjadi lebih viskous
adalah kadar lemak total (Hiperlipidemia) yang sangat
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
dipengaruhi juga oleh kadar LDL dan HDL: pada kadar LDL
yang tinggi dan kadar HDL yang rendah akan menambah
kemungkinan mortalitas kardiovaskular.
Obat-obat golongan ”Statin” yang merupakan inhibitor
reduktase HMG-Co-A akan menurunkan kadar kolesterol
serum. Selain hiperlipidemia, terdapatnya hiperhomocysteinemia (kadar homocystein serum yang tinggi) akan
membuat juga PAPO, dan merupakan penyakit karena
kelainan nutrisi dan gizi. Suplemen dengan vitamin B6 dan
B12 akan dapat menurunkan kadar homocystein serum.
Diabetes Mellitus merupakan pula keadaan yang
menaikkan viskositas darah/plasma, dan keadaan ini harus
diatasi dengan kontrol gula darah yang baik agar viskositas
plasma tidak tinggi.
3. Menurunkan viskositas umum dari darah
Sesuai dengan adanya energi tekanan, maka hipertensi
akan dapat secara relatif membuat viskositas darah secara
umum meningkat, karena tekanan yang ada pada aliran
darah terhadap dinding, sehingga cairan/darah yang
mengalir didalamnya mempunyai koefisien viskositas yang
meningkat. Kontrol tekanan darah agar tidak tinggi
membantu penurunan viskositas darah secara umum.
Merokok, merupakan keadaan yang menyebabkan viskoitas
darah meningkat, karena diduga bahwa ”ter” yang ada dalam
tembakau yang dibakar akan mempengaruhi aterogenesis
sebagai oksidan, dan akan mempengaruhi aterom yang beredar
didarah sehingga viskositas darah akan meningkat secara
relatif. Menghentikan rokok merupakan hal yang
mempengaruhi penurunan viskositas darah.
Upaya pengobatan secara
hemorheologik ditekankan pada
penurunan viskositas darah,
menaikkan fleksibilitas eritrosit,
mencegah perlekatan/ agregasi
komponen darah / platelet dan
upaya untuk melebarkan pembuluh
darah yang mengalami
penyempitan. Secara umum
menurunkan viskositas darah
karena sebab hipertensi dan
hiperlipidemia merupakan
bagian dari terapi
hemorheologik
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
5. Menurunkan agregasi dari trombosit karena sifat
adhesinya
Obat-obat golongan anti-platelet akan menyebabkan
perlekatan antar lekosit atau partikel darah menjadi kurang,
akibatnya darah tidak terlalu ”kental”, dan membuat darah
lebih tidak viskous.6
6. Mencegah stase darah dan hemokonsentrasi
Latihan fisik secara teratur merupakan keadaan yang akan
mengaktivasi pompa otot diekstremitas, tetapi latihan fisik
ini harus terprogram agar dapat dimanfaatkan untuk
membantu menurunkan viskositas darah. Terjadinya
hemokonsentrasi karena sebab apapun juga akan
menimbulkan kenaikan viskositas darah, hingga upaya
untuk melancarkan aliran darah, terutama aliran venous
akan juga merupakan bagian pengobatan hemorheologik.
Khususnya pada daerah tungkai, tekanan hydrostatik dan
adanya hambatan aliran darah vena di sebelah proximal
merupakan dua faktor utama yang menyebabkan stase
darah. Faktor hormonal (estrogen) disebut-sebut sebagai
faktor yang merangsang terjadinya hemokonsentrasi,
melalui mekanisme ”venous pooling” akan menambah
mata rantai patofisiologi dan patogenesis hemokonsentrasi,
terutama pada wanita adalah pemakaian kontrasepsi,
7
kehamilan dan masa menopause/menarche.
Ringkasan
Pengobatan hemorheologik ditujukan agar terjadi perbaikan
aliran darah yang ada pada penyakit atau keadaan patologik
dimana aliran darah terganggu karena penyumbatan,
penyempitan pada pembuluh darah karena adanya aterogenesis
yang mengakibatkan gejala gejala PAPO.
Upaya pengobatan secara hemorheologik ditekankan pada
penurunan viskositas darah, menaikkan fleksibilitas eritrosit,
mencegah perlekatan/agregasi komponen darah/platelet dan
upaya untuk melebarkan pembuluh darah yang mengalami
penyempitan. Secara umum menurunkan viskositas darah
karena sebab hipertensi dan hiperlipidemia merupakan bagian
dari terapi hemorheologi.
Pengobatan hemorheologi juga menyangkut pengobatan
kelainan aliran venous, khususnya untuk menanggulangi
terjadinya hemokonsentrasi dan stasis darah.
Daftar Pustaka
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Puruhito. Pengantar bedah vaskulus. Edisi ke-3. Airlangga Univ. Press, 1983
Hallet Jr. JW, Mils JL, Earnshaw JJ, Reekers JA. Comprehensive vascular
and endovascular surgery. Mosby, 2004.p.409-25
Zarins CK, Zatina MA, Giddens DP, et.al. Shear stress regulation of artery
lumen diameter in experimental atherogenesis. J Vasc Surg 1987; 5:41320
Puruhito. Chronic Venous Insufficiency. Microcirculation pathology as
an approach to surgical treatment. Presented at: 5 th Congress of Asian
Society of Microcirculation. Bandung; 2000
Ramelet AR, Kern P, Perrin M. Varicose veins and telangiectasias. Elsevier;
2004.p.137-200
Dormandy JA. Microcirculation in venous disorders: the role of the white
blood cells. Int J Microcirc 1995; 15(suppl):3-8
Moyse C, Cederholm-Williams SA, Michel CC. Hemoconcentration and the
accumulation of white cells in the feet during venous stasis. Int J Microcirc
Clin Exp 1987; 5:311-320
95
TINJAUAN PUSTAKA
Terapi Bedah Pada Varises (*)
Puruhito (** )
Bedah Toraks Kardiovaskular RSUD Dr. Soetomo / FK Universitas Airlangga
Surabaya
Abstract. Surgical treatment of varicosis of the legs is aimed to remove unsightly varicose veins to prevent its recurrence and
also to treat the symptoms and signs that mostly affect the patients. It also treating and correct underlying abnormal vein physiology.
Prior to surgery, a complete anatomic and physiologic evaluation of the venous system is important and is mandatory to be done
by the surgeons, because it will help to support the surgical intervention.
Various techniques is used to perform the surgery of the veins of the leg, and there are several alternatives of surgical treatment
that is described in the following paper. It includes the ablation of superficial reflux, ligation and stripping of the varicosed saphenous
veins which are incompetence, as well as the endovascular ablation using radiofrequency or laser, and also some specific
techniques includes the subfascial perforator vein surgery and salvation of the leg due to chronic venous insufficiency by means
of deep valve reconstructions and autologous reconstruction pursued by venous bypass.
Keywords: varicosis, vein surgery, vascular surgery
Pendahuluan
Indikasi pembedahan ataupun pemilihan pengobatan
dengan tanpa pembedahan merupakan kemutlakan pada
jenis varises tertentu, yang sering diabaikan oleh ahli
bedahnya. Pada dasarnya, vena yang telah mengalami
kerusakan berarti telah menjadi ektasi, harus dikeluarkan,
karena akan dapat memutuskan mata rantai
patofisiologinya. Tetapi dapat pula mata rantai tersebut
dihentikan pada saat vena communicans mengalami
insufisiensi (stadium II-III), hingga membantu
kelancaran peredaran darah balik lagi. Menurut Stadium
klinisnya maka mulai Stadium II sudah harus dipikirkan
tindakan pembedahan. Menurut jenis dan ekstensi vena
yang terkena, berarti sudah ada pada Stadium III dan IV,
maka:
- Varises truncal Stadium III dan IV
- Varises reticularis Stadium II dan IV
harus mendapat terapi pembedahan.
Berbagai alternatif dari cara melakukan pembedahan
merupakan pilihan dan “selera” dari masing-masing ahli
bedah, selain tergantung dari sarana dan peralatan teknis
(*) Disampaikan pada : WECAN (5) – Weekend Course on Angiology,
Jakarta, Februari 16-17, 2007
(**) Gurubesar Ilmu Bedah Toraks Kardiovaskular, Universitas
Airlangga, Fakultas Kedokteran
96
serta instrumental yang tersedia pada suatu Rumah Sakit
atau Klinik Bedah terkait. Hasil-hasil dari berbagai
alternatif bedah tersebut juga dilaporkan secara tidak
sama di antara sentra-sentra bedah, juga tidak ada bukti
klinis (evidence based) yang didasarkan pada studi
multisentra dengan parameter pengamatan yang seragam
atau penelitian dengan desain yang sama, dan masingmasing ahli bedah mengajukan sendiri pengalaman
pribadinya dari sejumlah kasus yang mereka tangani
dengan jumlah kasus untuk teknik bedah tertentu yang
tidak memadai untuk suatu klinis. Di samping itu terapi
non surgikal 1,2 masih pula mendapatkan tempat untuk
pengobatan varises.
Definisi
Yang dimaksud dengan pembedahan varises adalah semua
upaya pembedahan dalam menanggulangi gejala dan
keluhan yang timbul karena adanya varises.
Istilah “STRIPPING” yang lazim dipakai adalah
pengambilan varises dengan alat stripper, sedangkan
istilah “FLEBEKTOMI” adalah pengambilan varises
dengan alat tanpa bantuan stripper.
Dasar teoritis, pembedahan varises adalah membuang/
meniadakan vena-vena yang patologik (berkelok-kelok,
memanjang, melebar/ekstasi), hingga baik pembedahan,
skleroterapi ataupun ablasi endovaskular (RF atau LASER)
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
termasuk dalam satu kategori yang sama. Secara praktis,
ada dua tujuan pembedahan, yaitu:
1. melakukan penutupan/ligasi tempat di mana terjadi
refluks/aliran balik (katub insufisien) dan
2. mengambil/meniadakan vena yang patologik (melebar,
berkelok-kelok dan ektasi).
Dasar teoritis
pembedahan varises
adalah membuang/
meniadakan vena-vena
yang patologik (berkelokkelok, memanjang,
melebar/ekstasi), hingga
baik pembedahan,
skleroterapi ataupun ablasi
endovaskular (RF atau LASER) termasuk dalam satu
kategori yang sama.
Sejarah Pembedahan Varises
Perintis pertama pada pembedahan varises tungkai adalah
Sir Benjamin Brodie (1783-1862) 3 y a n g m e nde t e ksi
adanya refluks atau backflow aliran vena pada tungkai
atas/paha dan melakukan ligasi vena safena magna.
Kemudian Frederich von Trendelenburgh di Jerman
melakukan pembedahan varises pada tahun 1860 yang
baru dipublikasikan pada tahun 1890, dan menjadi awal
bedah varises modern. Tes atau cara diagnostik deteksi
varises serta insufisiensi vena ditulis berdasarkan
pendapat dan pengamatan kedua ahli tersebut, yaitu tes
Brodie-Trendelenburgh.
Kemudian Charles Mayo di USA mengembangkan
teknik sayatan panjang untuk mengambil varises, dan
menciptakan stripper ekstraluminer untuk mengambil
varises yang inkompeten hanya dengan sayatan yang
sedikit dan kecil. Pembuatan stripper intraluminer oleh
Keller pada tahun 1905 membawa revousi baru saat itu
untuk stripping v a r i s e s y a n g i n k o m p e t e n , d a n a l a t
intraluminer ini kemudian disempurnakan oleh Babcock
dengan membuat ujung stripper berupa konus. Robert
Linton (Boston, USA) mengembangkan tehnik ligasi
subfascial dari vena communicantes, dan menegaskan
juga pentingnya refluks dari vena perforator yang dapat
menimbulkan inkompetensi dan insufisiensi katub vena
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
di daerah proksimalnya. Hal ini diperkuat oleh temuan
Cockett dan Dodd tentang berbagai lokasi vena perforator,
bukan hanya venae communicantes (1953). Temuan ini
menjadi dasar pula dari konsep pengobatan sindroma
post-flebitik dan insufisiensi venosa kronik. Eduardo
Palma di Uruguay dan Andrew Dale (USA) melakukan
tehnik bypass femoro-femoral overcross untuk
menangani obstruksi/sumbatan vena disegmen proksimal,
mendasari dan mengawali pembedahan rekonstruktif
untuk vena. Hal ini kemudian disusul oleh berbagai teknik
rekonstruksi untuk vena, baik katub maupun segmen vena
yang inkompeten, tanpa harus “membuang” (Stripping)
vena safena magna. Pengalaman di Perang Dunia-II,
Perang Korea dan Perang Vietnam di mana perlukaan vena
banyak hanya dilakukan ligasi agar cepat selesai
pendarahan, menimbulkan konsep baru melakukan bedah
rekonstruksi vena pasca ligasi vena besar tersebut dan
berkembang di antara tahun 1970-an. Bedah varises
modern sekitar tahun 1980-an didasarkan pada
perkembangan alat baru USG/Doppler duplex scanner
bidirectional, serta teknologi non-invasif dengan
endoskopi. Perkembangan penggunaan dan penerapan
gelombang RF untuk ablasi jaringan mendukung tehnik
ablasi vena safena dengan cara endovascular/endoluminal
dan membawa harapan baru kedepan untuk alternatif
tehnik pengobatan “surgical intervensional non bedah”.
Tehnik Dasar Bedah Varises:
3-5
1. Ablasi refluks safenous
Cara ini didasarkan pada pendapat bahwa terjadinya
varises ditungkai (atas) adalah jkarena adanya refluks
yang disebabkan oleh insufisiensi katub di vena safena
magna. Maka bila dilakukan ligasi katub yang
inkompeten ini, refluks dapat dicegah, sekaligus vena
yang sudah terlanjur melebar dan berkelok kelok ini
dibuang.
a. Ligasi safena dan stripping (Exeresis)
- ligasi tinggi (proksimal) dan stripping VSM
- ligasi dan stripping VSP
b. Ablasi RF vena safena
c. Ablasi LASER (panas)
d. Ablasi cryo (dingin)
e. Flebektomi local atau merusak vena superfisia
(Babcock)
2. Ligasi vena perforator
Cara ini didasarkan pada temuan adanya vena
perforator pada berbagai tingkat ditungkai bawah,
yang menyebabkan pelebaran vena karena refluks
kearah proksimal dulu dan backflow-nya melalui vena
perorator, hingga apabila vena perforator diligasi atau
dihancurkan, akan dapat terjadi aliran vena yang
normal. Hal ini juga membawa konsekuensi bahwa
stripping vena safena magna tidak lagi dianjurkan
dilakukan mulai dari distal (daerah pergelangan)
sampai ke paha (inguinal), tetapi cukup sampai daerah
lutut. Vena perforator (Dodd, Cockett, Hunter)
merupakan daerah “kebocoran” karena refluks akibat
97
Bedah varises modern
sekitar tahun 1980-an
didasarkan pada
perkembangan alat baru
USG/Doppler duplex
scanner bidirectional, serta
teknologi non-invasif
dengan endoskopi.
Perkembangan penggunaan
dan penerapan gelombang
RF untuk ablasi jaringan
mendukung tehnik ablasi
vena safena dengan cara
endovaskular/endoluminal
dan membawa harapan
baru kedepan untuk
alternatif tehnik pengobatan
“surgical intervensional non
bedah”.
tekanan di daerah proksimal (Boyd) dan katub
inguinal dan stripping yang panjang sampai distal
dapat mengakibatkan daerah tungkai bawah (distal
dari lutu) akan mengalami insufisiensi venosa kronik.
- tehnik terbuka
- SEPS (Subfascial Endoscopic Perforator Surgery)
3. Koreksi refluks vena profunda
Cara ini merupakan perkembangan dari upaya
rekonstruksi vena, yang mengusahakan agar katub
vena yang insufisien dan inkompeten dapat dilakukan
rekonstruksi agar dapat kembali kompeten, dengan
tehnik bedah-plastik katub-vena yang memerlukan
ketelitian karena memakai endoskopi (video assisted
atau langsung) atau memakai tehnik ekstraluminer
dengan loupe.
- Valvuloplasty (internal atau eksternal)
98
- Transposisi katub vena
- Transplantasi katub vena
4. Terapi obstruksi vena profunda
Cara ini didasari pada pendapat bahwa adanya
obstruksi daerah proksimal dapat dilakukan “bypass”
aliran vena dari arah/sisi lain ( kontralateral ) yang
menampung aliran vena kearah proksimal. Sering
harus dibantu dengan pembuatan shunt arteri femoral
agar aliran vena ini dipacu mengalir ke arah proksimal,
dengan tehnik:
- bypass safeno-popliteal
- bypass Palma-Dale (De-Palma–pubic-over-cross
bypass)
- rekonstruksi Femoro-ilio-caval
5. Bedah Endoluminal/Endovaskular
- Cryosclerosis,
- Ablasi-RF,
- koagulasi LASER
Kesimpulan
1. Terapi bedah/ surgikal pada varises mutlak dilakukan
pada varises besar atau varises lokal yang besar dengan
ancaman perdarahan atau nyeri hebat
2. B e r b a g a i a l t e r n a t i f t e k n i k p e m b e d a h a n v a r i s e s
didasarkan pada perkembangan pengetahuan tentang
anatomi vena dan katub vena serta dukungan alat-alat
visual untuk pendekatan lebih teliti
3. Penggunan bantuan USG/Duplex-scan membantu
kualitas pengobatan dan hasilnya, khususnya pada
varises besar.
4. Ketersediaan alat-alat pendukung diagnostik dan alatalat kelengkapan alternatif bedah varises membawa
hasil yang berbeda untuk masing masing sentra/klinik
bedah serta kemahiran ahli bedahnya.
5. Kekambuhan pasca bedah varises setelah selang waktu,
menyebabkan perlunya tehnik bedah lainnya serta
kemahiran tehnik yang lebih pakar
6. B e b a t k o m p r e s i d i a n j u r k a n u n t u k s e m u a c a r a
pengobatan, untuk mencegah kekambuhan.
Daftar Pustaka
1.
2.
3.
4.
5.
Puruhito. Terapi surgikal dan non-surgikal pada varises tungkai.
Simposium Penanganan Dini Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah,
Surabaya, 6 Januari 2007. Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Toraks
Kardiovaskular Indonesia
Puruhito. Chronic venous insufficiency, microcirculation pathology
as an approach to surgical treatment, Presented at: 5 th Congress of
Asian Society of Microcirculation, Bandung, March, 2000
Raju S, Villavincencio JL. Surgical management of venous disease.
Williams & Wilkins; 1997.p.221-390
H a l l e t J r. J W, M i l l i s J L , E a r n s h a w J J , R e e k e r s , J A , ( E d s ) .
Comprehensive vascular and endovascular surgery. Mosby; 2004.p.
45-54; 507-624
Ramelet AR, Kern P, Perrin M. Varicose veins and telangiectasias.
Elsevier; 2004.p.137-200
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
PROFIL
Prof. Dr. dr. H. Achmad Guntur Hermawan,
Sp.PD-KPTI
Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret
syok septik. Sepsis adalah
Profil yang kami angkat pada
suatu sindroma klinik yang
edisi April - Juni 2007 adalah
terjadi oleh karena adanya
Prof. Dr. dr. H. Achmad Guntur
respon tubuh yang berlebihan
Hermawan, Sp.PD-KPTI yang
terhadap rangsangan produk
merupakan seorang yang ahli
mikroorganisme.
di bagian Penyakit Dalam,
Dijelaskan pula pada saat
sebagai Guru Besar dalam
pengukuhan bahwa penyebab
Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
sepsis terbesar adalah bakteri
Kedokteran
Universitas
gram (-) dengan prosentase 60
Sebelas Maret d a n Staf
sampai 70% kasus, yang
Pengajar Laboratorium Ilmu
menghasilkan berbagai produk
Penyakit Dalam FK UNS
dapat menstimulasi sel imun.
Surakarta.
Sel tersebut akan terpacu
Prof. Guntur lahir di Surakarta
untuk melepaskan mediator
pada tanggal 6 Mei 1949.
inflamasi.
Produk
yang
Sekarang ini beliau tinggal di Jl.
berperan penting terhadap
Melati No. 18 Badran Surakarta
Prof. Dr. dr. H. Achmad Guntur
sepsis adalah lipopolisakarida
57142. Dari istrinya (Ibu Hermani)
Hermawan, SpPD-KPTI
(LPS), yang merupakan
beliau mempunyai 3 orang anak,
struktur dominan terdapat pada membran luar
yaitu: Bayu Ari Purnomo, ST.MSAC; dr. Darmawan Ismail,
bakteri gram negatif. LPS merangsang peradangan
Isa Akbar Brawijaya.
jaringan, demam dan syok pada penderita yang
Prof. Dr. dr. H.A. Guntur Hermawan, SpPDterinfeksi. Struktur lipid A dalam LPS
KPTI dikukuhkan sebagai Guru Besar Ilmu
bertanggungjawab terhadap reaksi dalam tubuh
Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas
penderita (Belanti, 1993; Warren, 1994; Sands,
Sebelas Maret, Surakarta tepatnya pada tanggal
1997). Staphylococci, Pneumococci, Streptococci,
14 Juli 2003. Pada saat menyampaikan pidato
dan bakteri gram positif lainnya jarang
pengukuhan, judul pidato pengukuhan yang beliau
menyebabkan sepsis dengan angka kejadian 20
pilih, yaitu: Imunopatobiologik Sepsis dan
sampai 40% dari keseluruhan kasus (Bone, 1994).
Penatalaksanaannya. Judul tersebut beliau pilih
Selain itu jamur opurtunistik, virus (dengue dan
disebabkan karena telah terjadi perubahan
herpes) atau protozoa (Falciparum malariae)
pandangan mengenai perkembangan definisi sepdilaporkan dapat menyebabkan sepsis, walaupun
sis dari proses adanya bakteri di dalam darah
jarang.
menjadi proses inflamasi imunobiologik.
Sebelum masuk ke Fakultas Kedokteran UNS,
Perubahan pandangan ini akan mempengaruhi
beliau menamatkan pendidikan SMA-nya di SMA
dasar pengobatan/penatalaksanaan sepsis dan
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
55
Negeri 1 Surakarta
tahun 1967. Kemudian
beliau
menamatkan
pendidikan Kedokterannya di Fakultas
Kedokteran
UNS
Surakarta tahun 1977.
Prof. dr. Moh. Saleh,
SpPD, SpJP (almarhum)
yang mendorong Prof.
Guntur untuk mengikuti
pendidikan spesialisasi
Ilmu Penyakit Dalam di
Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga
(UNAIR)
Surabaya.
Pada tahun 1986 Prof.
Guntur menamatkan
pendidikkannya
Foto bersama Prof. Dr. dr. H. Achmad Guntur Hermawan, SpPD-KPTI
tersebut. Selang bebebeserta keluarga besar
rapa tahun beliau juga
telah menamatkan S3
(Doktor) Pascasarjana
UNAIR Surabaya pada tahun 2001 dengan judul
Fakultas Kedokteran UNS/RSUD Dr. Moewardi
disertasi: “Perbedaan Respons Imun yang
Surakarta.
Berperan pada Sepsis dan Syok Septik” - Suatu
Sedangkan jabatan organisasi yang beliau ikuti
Pendekatan Imunopatobiologik Sepsis dan Syok
antara lain adalah sebagai Ketua PAPDI cabang
Septik pada Immunocompromise dan NonSurakarta, Ketua PETRI cabang Surakarta, Ketua
Immunocompromise. Prof. Dr. dr. PG. Konthen,
Peralmuni cabang Surakarta.
SpPD-KAI; Prof. dr. Eddy Soewandojo, SpPDKeanggotaan profesi yang Prof. Guntur ikuti
KPTI; Prof. Dr. dr. Soehartono Taat Poetra, MS
antara lain adalah IDI, PAPDI, PERALMUNI,
yang telah mengantar beliau hingga dapat
Persatuan Dokter Peduli AIDS, PETRI, Critical and
menyelesaikan pendidikan Pasca Sarjana (S3)
Syock Society, Perhimpunan Patobiologi Indonedengan waktu relatif singkat. Pada tahun 2003
sia.
beliau berhasil menyelesaikan pendidikkan ConProf. Guntur juga memiliki beberapa tulisan
sultant Tropical Medicine Infectiology Jakarta dan
karya ilmiah baik tingkat Nasional maupun
pada tahun yang sama pula beliau meraih gelar
Internasional.
Guru Besar Fakultas Kedokteran UNS Surakarta.
Pada edisi ini Prof. Dr. dr. H.A. Guntur
Beberapa jabatan yang Prof. Guntur pegang di
Hermawan, SpPD-KPTI berkesempatan pula untuk
Fakultas Kedokteran UNS/RSUD Dr. Moewardi
memberikan artikel yang berjudul “The Role of
Surakarta antara lain: sebagai Kepala Subbagian
Cefepime: Empirical Treatment in Critical IllAllergi Immunologi dan Penyakit Tropik - Infeksi
ness” yang menjelaskan bahwa terapi secara
Lab./SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNS/RSUD Dr.
empiris pada suatu daerah, dilakukan berdasarkan
Moewardi Surakarta; Ketua Pusat Pelayanan
pada pola kuman yang didapatkan pada rumah
Informasi AIDS Universitas Sebelas Maret
sakit setempat berdasarkan pola kuman dan uji
Surakarta; Ketua Tim Penanggulangan HIV/AIDS
kepekaan. Penelitian yang dilakukan pada infeksi
FK UNS/RSUD Dr. Moewardi Surakarta; Ketua Tim
nosokomial di RSUD Dr Moewardi menunjukkan
Alergi - Imunologi FK UNS/RSUD Dr. Moewardi
bahwa cefepime dapat digunakan sebagai terapi
Surakarta; Wakil Ketua Tim Penanggulangan DHF
secara empiris. DM
56
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
SEKILAS DEXA MEDICA GROUP
Membangun Brand,
OTC Dexa Ikuti Fun Bike Hari TB Internasional
H
ari TB Internasional yang jatuh pada 24 Maret,
diperingati meriah di Kabupaten Tangerang
pada Sabtu, 31 Maret 2007 lalu, dimulai pukul 06.00
di Boulevard Raya BSD Tangerang dengan serangkaian
kegiatan diantaranya: fun bike, gebyar seni dan bazaar.
Kegiatan dibuka Bapak AM Fatwa (Wakil Ketua MPR
RI), dipandu MC, Shanaz Haque dan Dikdoang. Hari itu,
tim OTC Dexa di Tangerang tidak mau ketinggalan momentum, karena event tersebut dihadiri lebih dari 800
orang, yang merupakan target market OTC, yaitu:
keluarga, komunitas sepeda, artis dan lain-lain. OTC
Dexa, Reach for The Stars! DM Saipul
Branding OGBdexa Saat Munas PAFI
T
im OGBdexa terus memperkuat branding dengan
melakukan edukasi dan knowledge sharing kepada
relasi potensial agar brand OGB dexa kian
menancap dibenak para relasi. Kali ini dengan tampil di
Munas PAFI (Persatuan Ahli Farmasi Indonesia).
Munas
P A F I
berlangsung dari
tanggal 5-7 April
2007
di
Surabaya. Pada
hari pertama,
PT. Dexa Medica
diberikan
kesempatan
presentasi yang
disampaikan
oleh HMS OGBdexa, Bapak Tarcisius T. Randy. Jumlah peserta
Munas PAFI lebih kurang 270 orang. Di hari ketiga jumlah peserta
bertambah lebih kurang 110 orang. Suasana diwarnai nuansa
merah karena semua peserta mendapat tas OGBdexa.
Setelah presentasi mengenai OGBdexa, peserta
ditunjukkan kecanggihan pabrik Cephalosporin Dexa
Medica yang baru. Banyak peserta yang terkagum-kagum
dengan kecanggihan pabrik Dexa. Bahkan tidak sedikit
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
yang baru tahu bahwa
OGBdexa menduduki
peringkat 1 Nasional.
Demikian
beberapa
komentar peserta di selasela kegiatan Munas
PAFI.
Saat pembagian gimmick seperti Stapler, ada
peserta
yang
menanyakan harganya,
kita memberitahu bahwa
Stapler itu gratis. Banyak
peserta yang antusias
untuk memperoleh gimmick-gimmick kita yang lainnya
seperti tas OGBdexa, block note, dan lain-lainnya.
Branding OGBdexa kali ini, menurut pantauan kami
berjalan sukses. Hal ini dapat dilihat dari antusias peserta
yang notabenenya mewakili pengurus PAFI di seluruh
Indonesia. Banyak peserta yang menanyakan mengenai
OGBdexa setiap kali berkunjung ke stand Dexa (PAFI
Banjarmasin, PAFI Lamongan, PAFI Gresik, PAFI
Bandung, PAFI Jakarta, PAFI Kalimantan, dan lain-lain).
Banyak juga peserta yang mengabadikan foto di depan
Banner OGBdexa. DM Tim OGBdexa
57
SEKILAS DEXA MEDICA GROUP
Dua Tahun Berturut-Turut:
Dexa Medica Raih Employer of Choice
Dexa Medica dalam dua tahun berturut-turut, yaitu tahun 2006
dan 2007, meraih Employer of Choice. Tahun 2007 ini, Dexa
Medica meraih predikat “5 Besar Perusahaan Ternyaman
dan Terbaik 2007”. Sedangkan tahun 2006 diperingkat ke-7
Employer of Choice, yang dilakukan oleh HayGroup dengan
menggunakan model Engaged Performance (EP).
Engaged Performance adalah kinerja yang dicapai
sebuah perusahaan dengan cara menstimuli antusiasme
karyawan terhadap pekerjaannya, serta mengarahkannya
kepada kesuksesan perusahaan. Metode ini telah digunakan
oleh HayGroup untuk survei sejenis di berbagai negara.
Penghargaan “Indonesian Employer of Choice 2007”
diserahkan pada 10 April 2007, di Hotel Shangri-La Jakarta.
Lima Besar Employer of Choice 2007 adalah: 1. PT. Astra International Tbk, 2. PT. TNT Indonesia, 3. PT. Bank Niaga Tbk,
4. PT. Dexa Medica dan 5. PT. Microsoft Indonesia.
Engaged Performance terdiri dari empat faktor
pendorong utama (key driver), yaitu: internal effectiveness
leadership (kepemimpinan efektif), talent management
(kesempatan karyawan untuk maju), external business focus (kemampuan perusahaan merespons perubahan
eksternal), internal effectiveness direction (arah perusahaan
jangka panjang).
Hasil survei dari HayGroup yang bertujuan untuk melihat
tingkat komitmen karyawan tersebut, diakui Ferry Soetikno
dapat dijadikan sarana untuk menangkap persepsi karyawan,
kemudian menganalisisnya untuk menjadi umpan balik yang
berharga bagi perusahaan.
Key Driver Dexa Medica
Berdasarkan hasil riset tersebut di atas, ada Empat Faktor
Pendorong Utama (key driver) yang menjadikan Dexa
Medica sebagai perusahaan pilihan karyawan, yaitu:
1. Leadership: Menerapkan competency based manage58
ment sehingga karyawan menempati posisi tertentu sesuai
dengan kompetensinya. Menerapkan filosofi 3 P: pay for
profession, pay for performance, pay for person yang
terkait dengan kompetensi, mengusung kepemimpinan
dengan prinsip Deal with Care, Strive for Excellence,
Act Professionally, juga Leading by Example.
2. Talent Management: Melakukan manajemen talenta
dalam organisasi dengan melihat kinerja dan potensi
karyawan, memberikan kesempatan kepada karyawan untuk
berorientasi sesuai dengan kompetensinya, sehingga tidak
terpaku hanya di satu anak perusahaan, melakukan segmentasi
untuk mencari talenta yang jadi andalan berdasarkan
kompetensi dan kinerja orang per orang, melakukan kegiatan
knowledge sharing, terutama dari hasil pelatihan, melalui
portal yang dapat diakses oleh setiap karyawan.
3. External Business Focus: CEO cepat menangkap
setiap perubahan, melakukan sharing, dan kemudian
memberi tantangan kepada setiap karyawan untuk
melakukan inovasi di setiap unit bisnis, menjadi salah
satu dari 405 perusahaan yang mendapat Zero Accident
Award. Penghargaan ini diberikan kepada perusahaan
yang mengimplementasikan keselamatan dan kesehatan
kerja secara optimal, melakukan berbagai kegiatan CSR
(corporate social responsibility) dan memiliki wadah
yang bernama Dharma Dexa.
4. Direction: Mempersiapkan diri menjadi pemain regional mulai tahun 2006 dan pada 2015 menjadi pemain
global, guna mencapai visi dan misi perusahaan,
manajemen bekerja sama dengan berbagai perusahaan
multinasional dan nasional, berupa pemberian lisensi
ataupun melakukan toll manufacturing, giat melakukan
riset dan pengembangan, pemenuhan standar yang
ditetapkan ASEAN, fasilitas produksi yang memenuhi
persyaratan, serta pemasaran yang baik. DM
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
KALENDER PERISTIWA
1. Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Kesehatan Anak
(PIT IKA III) Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI)
Tanggal: 06 - 09 Mei 2007
Tempat: Graha Sabha, Yogyakarta
Sekretariat:
Telp.: 021-55960180
Faks: 021-55960179
E-mail: risna@pharma-pro.com
Contact Person: Risnawati
2. The 7th JNHC & Hypertension Course: Chronic Kidney Disease and Its Complications
Tanggal: 18 Mei 2007
Tempat: Hotel Borobudur, Jakarta
Sekretariat:
Sekretariat JNHC & SH 2007 - PB PERNEFRI Divisi
Ginjal dan Hipertensi, Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FKUI - RSCM, Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta Indonesia PO BOX 1169 JKT 13011
Telp.: 021-3149208; 3903873
Faks: 021-3155551
E-mail: jnhc@cbn.net.id; pernefri@cbn.net.id
Website: http://www.pernefri.org
Contact Person: Tety, Linda, Ferdy, Bambang
3. Symposium in Hypertension: Hypertension and
Target Organ - How to Prevent?
Tanggal: 19 - 20 Mei 2007
Tempat: Hotel Borobudur, Jakarta
Sekretariat:
Sekretariat JNHC & SH 2007 - PB PERNEFRI Divisi
Ginjal Hipertensi Departemen Penyakit Dalam FKUI RSCM Jl. Diponegoro 71, Jakarta 10430
Telp.: 021-3149208; 3903873
Faks: 021-3155551
E-mail: jnhc@cbn.net.id; pernefri@cbn.net.id
Website: http://www.pernefri.org
Contact Person: Teti, Linda, Ferdy, Bambang
4. Temu Ilmiah Geriatri 2007: The Truth About Aging
and Anti Aging: Scientific Perspective
Tanggal: 24 - 27 Mei 2007
Tempat: Hotel Borobudur, Jakarta
Sekretariat:
Sekretariat Temu Ilmiah Geriatri 2007
Telp.: 021-30041026; 31900275
Faks: 021-30041027; 31900275
E-mail: globalmedica@cbn.net.id,
tig_rscmfkui@yahoo.com
Contact Person: Deri, Daniel, Dewi
5. 1st Indonesian Symposium on Colorectal Disease:
A Multidisciplinary Approach
Tanggal: 01 - 03 Juni 2007
Tempat: Hotel Borobudur, Jakarta
Sekretariat:
Sub.Bagian Digestive, RSCM Salemba
DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007
6.
7.
8.
9.
Telp.: 021-31900938; 3148705; 081510772557
E-mail: isma@pharma-pro.com
Contact Person: Ismayanti
3rd National Congress of ISICM - Global Challange
in Intensive Care Medicine: Patient - Centered Solutions
Tanggal: 13 - 18 Juni 2007
Tempat: Hotel Borobudur, Jakarta
Sekretariat:
Geoconvex Office & Mailing Address
Jl. Kebon Sirih Timur 4 Jakarta Pusat 10340 Indonesia
Telp.: 62-21-3149318, 3149319, 2305835
Faks: 62-21-3153392
E-mail: marketing@geoconvex.co.id
Contact Person: Jery Londa
(HP: 08128586775 / 0811882080)
Konferensi Kerja Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (KONKER PDPI) XI 2007
New Perspective of Respiratory Disorders:
Identifiying & Overcoming the Problems
Tanggal: 04 - 06 Juli 2007
Tempat: Discovery Kartika Plaza Hotel, Bali
Sekretariat:
RSU Wangaya, Jl. Kartini 133 Denpasar 80111 Bali
Telp.: 0361-418838, 222142 pswt 110, 7458927
Faks: 0361-418838
E-mail: konker11pdpibali@yahoo.com
Bienniel Scientific Meeting of Indonesian Psychiatry Association (PIDT PDSKJI 2007)
“Collaboration in Psychiatry for Better Patients
Management in Indonesia”
Tanggal: 05 - 08 Juli 2007
Tempat: Aston Convention Centre, Palembang
Sekretariat:
Sekretariat PIDT PDSKJI 2007
Jl. Imam Bonjol No. 12 Jakarta
Telp.: 021-4532202, 30041026, 3147150
Faks: 021-4535833, 30041027, 3147151
E-mail: globalmedica@cbn.net.id;
pdskjijakarta@telkom.net
Contact Person: Yenny/Iwan/Lenny
Pertemuan Ilmiah Tahunan Perkumpulan Obstetri
dan Ginekologi Indonesia (PIT POGI) 2007 Mataram
Tanggal: 07 - 11 Juli 2007
Tempat: Hotel Grand Legi, Mataram
Sekretariat:
Sekretariat Panitia PIT POGI XVI SMF RSU Mataram,
Jl. Pejanggik No. 6 Mataram
Telp.: 0370-631975, 641008
Faks: 0370-631975
E-mail: pitpogi16_mtr@telkom.net;
p2ks_ntb@telkom.net
Website: http://www.pitpogi16-lombok.com
59