Update Pediatric HIV
treatment and care guidelines
รศ.นพ.ภพ โกศลารักษ์
ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
การป้ องกันและการดูแลรักษาเอชไอวีในแม่ และเด็ก
จัดเตรียมสไลด์ โดย
พญ. รังสิมา โล่ ห์เลขา
โครงการเอดส์ โลก ศูนย์ ความร่ วมมือไทย-สหรั ฐด้ านสาธารณสุข
รศ พญ ธันยวีร์ ภูธนกิจ
ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์
มหาวิทยาลัย
ศ.พญ. กุลกัญญา โชคไพบูลย์ กจิ
ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล
For NHSO and BATS lectures
หัวข้ อ
• การมุ่งสูก่ ารยุติการถ่ายทอดเชื ้อเอชไอวีจากแม่สลู่ กู
• สถานการณ์การถ่ายทอดเชื ้อเอชไอวีจากแม่สลู่ กู และการเข้ าถึงระบบบริ การใน
ประเทศไทย
• สรุปแนวทางการป้องกันการถ่ายทอดเชื ้อเอชไอวีจากแม่สลู่ กู
• สรุปแนวทางการดูแลรักษาทารกที่เกิดจากแม่ที่ติดเชื ้อ
• สรุปแนวทางการดูแลรักษาเด็กและวัยรุ่นที่ติดเชื ้อ
• From Routine to Research
เป้าหมายทั่วโลก
มุ่งสู่ การยุติการถ่ ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่ สู่ ลูกภายในปี พศ 2558
• Global Target #1: ลดจานวนเด็กติดเชื ้อเอชไอวีรายใหม่จากเดิม 90%
• Global Target #2: ลดจานวนแม่เสียชีวิตจากเอดส์จากเดิม 50%
• ลดอัตราการถ่ายทอดเชื ้อเอชไอวีจากแม่สลู่ กู
o <5% ในประชากรที่กินนมแม่
o <2% ในประชากรที่กินนมผง
เป้าหมายของการลดจานวนเด็กติดเชื้อเอชไอวีจากแม่ สู่ ลูกรายใหม่ และอัตราตาย
ของหญิงติดเชื้อเอชไอวี ภายในปี 2559
ลดกำรเสี ยชีวิต
จำกเอดส์ในเด็กที
ติดเชื้อร้อยละ50
1. ลดจำนวนเด็กติดเชื้อรำยใหม่ร้อยละ 50
2. ลดจำนวนแม่และเด็กติดเชื้อเอชไอวีที่
เสี ยชีวติ จำกเอดส์ร้อยละ 50
Prong 1
target
Prong 2
target
ลดอัตรำกำรติดเชื้อรำยใหม่
ในหญิง15-45 ปี ลง 2/3 ของที่
คำดประมำณ
ลดกำรตั้งครรภ์ไม่พึง
ประสงค์ให้เป็ นศูนย์
( MDG)
- วินิจฉัยกำรติดเชื้อในเด็กโดยเร็ว
- ให้ยำต้ำนไวรัสเพื่อรักษำ
- พัฒนำคุณภำพกำรรักษำให้เด็ก
ได้รับยำ กินยำอย่ำงสม่ำเสมอและ
ลดภำวะแทรกซ้อน
Prong 3
target
*ลดอัตรำถ่ำยทอดเชื้อเอชไอ
วีจำกแม่สู่ลูกเหลือร้อยละ 2
Prong4
target
แม่และครอบครัวที่ติดเชื้อ
ร้อยละ 95 ได้รับกำรส่ ง
ต่อเข้ำสู่ระบบกำรรักษำ
sarawut boonsuk DOH,MOPH 2555
การคาดประมาณโอกาสในการถ่ ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่ สู่ ลูกในระยะต่ างๆ
In utero
0-14 wk
1%
Post partum through
breastfeeding
Delivery
14-36 wk
36 wk labor
During
labor
4%
12%
8%
0-6 month
7%
6-24 month
3%
ร้อยละของกำรติดเชื้อในรำยที่ไม่ได้ให้นมแม่
15-30 %
ร้อยละของกำรติดเชื้อในรำยที่ให้นมแม่นำน 6 เดือน
ร้อยละของกำรติดเชื้อในรำยที่ให้นมแม่นำน 18-24 เดือน
25-30 %
30-45 %
Source: De Cock KM, et al. JAMA. 2000; 283 (9): 1175-82
Kourtis et al. JAMA 2001; DeCock et al. JAMA 2000
ปัจจัยทีเ่ พิม่ ความเสี่ ยงต่ อการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่ ส่ ู ลูก
ระหว่ างตั้งครรภ์
• ในแม่ ทมี่ ีระดับไวรั สในเลือดสูง เช่น ติดเชื้อระหว่ำงตั้งครรภ์ มีระยะภูมิ
ต้ำนทำนบกพร่ องมำก
• ในแม่ที่มีกำรติดเชื้อแทรกซ้อน ทั้งแบคทีเรี ย ไวรัส ปรสิ ต เช่นมำลำเรี ย
• ในแม่ที่ขำดอำหำร
ระหว่ างคลอด
• ในรายทีห่ ญิงตั้งครรภ์ มีระยะโรคเป็ นเอดส์ และถุงน้าแตกนานกว่ า 4 ชั่วโมง
• คลอดโดยวิธีที่มีบำดแผลหรื อมีกำรสัมผัสเลือดและสิ่ งคัดหลัง่ มำก
• มีกำรติดเชื้อของรกหรื อถุงน้ ำคร่ ำ
ปัจจัยทีเ่ พิม่ ความเสี่ ยงต่ อการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่ ส่ ู ลูก
หลังคลอด
• ในแม่ ทตี่ ิดเชื้อระหว่ างให้ นมบุตรหรื อมีระดับไวรั สในเลือดสูง
• ในเด็กทีก่ นิ นมแม่ โดยเฉพำะช่วง 6 เดือนแรก หรื อกินนมแม่นำน
• ในเด็กที่กินทั้งนมแม่และนมผสม
• ในแม่ที่เต้ำนมอักเสบ หรื อเด็กที่มีแผลในปำก
• ในแม่ที่ให้นมบุตรและมีกำรขำดอำหำร
โอกาสในการถ่ ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่ ส่ ู ลูกในช่ วงก่ อนคลอดและระหว่ างคลอด โดย
แบ่ งตามสู ตรยาต้ านไวรัสทีแ่ ม่ ได้ รับและระดับ CD4 ในแม่
(The UNAIDS reference group on estimates, modelling and projections)
Incident peripartum infections with no ARV prophylaxis
(range of reported transmission probabilities) = 30% (13-30%)
40%
37%
35%
30%
25%
20%
15%
ความเสี่ยงต่อการติดเชื ้อเอชไอวีจากแม่สลู่ กู สามารถลด
ต่ากว่าร้ อยละ 2 ได้ หากให้ ยาสูตร HAART และกินนม
ผสมแทนนมแม่
27%
22%
15%
12%
10%
4%
5%
2%
2%
2%
0.5%
0%
No prophylaxis
sd NVP
CD4 not specific
Option A
CD4<200
Option B
CD4 200-350
HAART
HAART (before
pregnancy)
CD4 >350
Rollins N et al. STI 2012
สถำนกำรณ์กำรป้ องกัน HIV จำกแม่สู่ ลูก กำรวินิจฉัย
กำรติดเชื้อเอชไอวีในทำรกและกำรรักษำทำรกที่ติดเชื้อ
เอชไอวีในประเทศไทย
การฝากครรภ์ในหญิงไทย
• หญิงตัง้ ครรภ์ ท่ วั ไปมีอัตราฝากครรภ์ > 95%
– 47% มาฝากครรภ์ ก่อนอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ *
– 99% ของหญิงตัง้ ครรภ์ ได้ รับการฝากครรภ์ อย่ างน้ อย 1 ครั ง้ และ 80%
ฝากครรภ์ อย่ างน้ อย 4 ครั ง้ *
• หญิงตัง้ ครรภ์ ท่ ตี ดิ เชือ้ เอชไอวีมีอัตราการฝากครรภ์ 87%** (No ANC 10-15%)
– ร้ อยละ 73 รู้ ว่าติดเชือ้ เอชไอวี ในตอนที่มาฝากครรภ์ ***
– 50% มาฝากก่ อนอายุครรภ์ 19 สัปดาห์ **
– เกือบ 1 ใน 4 มาฝากครรภ์ หลังอายุครรภ์ มากกว่ า 28 สัปดาห์
– ประมาณครึ่งหนึ่ง มีระดับ CD4 <350 ตัว/ลบ.มม
– ประมาณ 80%ได้ ตรวจ CD4 ก่ อนคลอด
แหล่ งข้ อมูล * รายงานแม่ และเด็ก กรมอนามัย 2553 **การประเมินผลโครงการ
PMTCT 2552 กรมอนามัย***Teeraratkul. JAIDS 2005;36:206-12
ผลกำรปฎิบตั ิงำน ในกำรให้ยำต้ำนไวรัสในหญิงตั้งครรภ์
Cascade of ARV-PMTCT/ART among Mothers
NAP-Plus Database, NHSO 2009-2012
(58.3%)
* Under reported
หญิงตังครรภ์
้
ตรวจ CD4 88%
Receipt of ARV (%) by Women Giving Birth with HIV-Seropositive (2013-14)
79% for Rx
2012: N = 2,461 (65% report)
2013: N = 3,193 (79% report)
Source: DOH as of 17/04/2014
ผลการปฎิบัตงิ านการให้ การวินิจฉัยการติดเชือ้ ในทารก
Cascade from Early Infant Diagnosis to Antiretroviral Treatment 2008-2011
150
ART before 1 year of age
157
Overall ART
119
111
109
90
100
33
50
241
47
45
32
0
Received CD4 count test
2008
298
2009
2010
2011
Infants with at least one PCR positive
Registered in NAP
Registered in NAP
341
Received CD4 count test
Infants with at least one PCR
positive
429
100
กำรตรวจเพื่อวินิจฉัยกำรติด
เชื้อในทำรก ครอบคลุมเพียง
70% ในปี 2013
EID program evaluation 2008-2011:
Thai MOPH, CDC Thailand, UNICEFThailand
200
300
400
4b
ART before 1 year of age
500
14.0
12.0
11.7
11.3
10.0
Months
0
Overall ART
8.0
8.3
11.2
8.7
8.2
6.0
7.0
6.6
Median age at ART
(months)
Median age at first
CD4 (months)
4.0
2.0
0.0
2008
2009
2010
2011
4c
MTCT Rates (PCR positive & Weighted Average)
5.0%
4.0%
HAART for All
(Boosted PI-based
HAART 70-80%)
4.6%
3.8%
3.9%
3.2%
3.0%
3.2%
2.7%
2.4%
2.0%
1.0%
2.9%
2.1%
Elimination of mother to child HIV transmission
Target 2016: <2%
0.0%
2008
2009
% Tr - PCR- NAP
Exposed
Infants
PCR+
2010
2011
2012
%Tr - weighted average
3179
3444
3366
3772
3802
122
111
110
91
80
Analyzed date Feb 13, data cutoff Dec 2012
ื้ เอช
พ ัฒนาการของนโยบายและแนวทางการป้องก ันการติดเชอ
ไอวีจากแม่สล
ู่ ก
ู ในประเทศไทย
การวินิจฉัย
ในทารก
นม
ยาต้ าน
PMTCT
ลูก
ยาต้ าน
PMTCT
แม่
VCT
DNA PCR ในทารก
DNA PCR ตามความเสี่ยงทารก
- การตรวจหาการติดเชือ้ เอชไอวีในเด็กที่เกิดจากแม่ ตดิ เชือ้ โดยวิธีแอนติบอดีท้ ่ ี 12-18 เดือน
- นมผง (12 เดือน)
- นมผง (18 เดือน)
ยาลูก AZT x 4 สัปดาห์
AZT x 4 สัปดาห์
หรื อ
AZT/3TC 4-6 สัปดาห์
+NVP 2-4 สัปดาห์
AZT x 4 สัปดาห์
หรื อ
AZT/3TC/NVP 6 สัปดาห์
HAARTในหญิง
ตัง้ ครรภ์ ตดิ เชือ้ ทุก
ราย (14 wks) และให้
ยาต่ อตามข้ อบ่ งชี ้
HAART ทุกราย เริ่มยาทันที
และให้ ยาต่อเนื่องหลังคลอดทุกราย
ที่สมัครใจ
การให้ ยาสูตรสัน้
(AZT 34 สัปดาห์ )
AZT 28
สัปดาห์ + NVP
1 ครั ง้
AZT 28 สัปดาห์
+ NVP 1 ครั ง้
และ HAART
ตามข้ อบ่ งชี ้
-การให้ การปรึกษาแบบคู่
การให้ การปรึกษาเพื่อตรวจหาการติดเชือ้ โดยสมัครใจและเป็ นความลับ(VCT)
2543
2546 2547
2550
2553
2536-2543 VCT และนมผสมสาหรับเด็กที่เกิดจากแม่ติดเชื ้อ 12 เดือน
2557
การให้ยาต้านไวรัส สามารถป้ องกันการติดเชื้อแก่ค่นู อนได้ จึงต้องรีบ
วินิจฉัยการติดเชื้อในคู่ให้ได้เร็วที่สดุ และให้การรักษาทันที
Treatment As Prevention
Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral Therapy (HPTN052)
Linked
Overall
Number Follow-up
Study Arm Number
Infection
(PY)
Infections
s*
Immediate
4
1
1,585
Delayed
35
27
1,567
p value
<0.0001
<0.001
การให้ ยาต้ านไวรัสทันที
สามารถลดการติดเชื ้อแก่คู่
นอนได้ 96% เทียบกับการ
รอรักษาเมื่อ CD4 ต่าแล้ ว
Cohen MS. NEJM 2011;1-13.
การวางแผนมีบุตรสาหรับผู้ตดิ เชือ้ และครอบครั ว
ทำงเลือกในกำรทำให้เกิดกำรตั้งครรภ์ในครอบครัวผูต้ ิดเชื้อ
ชาย
ไม่ติดเชื้อ
ติดเชื้อ
ติดเชื้อ
หญิง
ติดเชื้อ
1.
2.
3.
ไม่ติดเชื้อ 1.
2.
3.
ติดเชื้อ
1.
2.
3.
ทางเลือก
กำรฉี ดอสุ จิเข้ำช่องคลอดด้วยตนเอง
กำรช่วยมีบุตรโดยใช้เทคนิคในห้องปฏิบตั ิกำร
เพศสัมพันธ์วนั ไข่ตกกรณี ฝ่ำยหญิงมีระดับ VL<50 cpm อำจใช้วธิ ีอื่นร่ วมด้วย
ได้แก่ กำรใช้ยำต้ำนไวรัสป้ องกันก่อนสัมผัสเชื้อ, กำรขลิบหนังหุม้ ปลำยอวัยวะ
เพศชำย
กำรช่วยเจริ ญพันธุ์โดยใช้อสุ จิบริ จำค
กำรช่วยเจริ ญพันธุ์หลังกำรล้ำงอสุ จิ
เพศสัมพันธ์วนั ไข่ตกกรณี ฝ่ำยชำยมีระดับ viral load <50 cpm อำจใช้ยำต้ำน
ไวรัสป้ องกันก่อนสัมผัสเชื้อร่ วมด้วย
กำรช่วยเจริ ญพันธุ์หลังกำรล้ำงอสุ จิ
กำรฉี ดอสุ จิเข้ำช่องคลอดด้วยตนเองในชำยที่มีระดับ VL <50 cpm
เพศสัมพันธ์วนั ไข่ตกเมื่อทั้งคู่มีระดับ VL <50 cpm
การคุมกาเนิด
• หญิงติดเชื้อเอชไอวีที่รับประทำน Efavirenz หรื อ ritonavir-boosted
PIs อำจเป็ นผลให้ประสิ ทธิ ภำพกำรคุมกำเนิดของยำเม็ดคุมกำเนิ ดลดลง
– แนะนำให้ใช้ยำเม็ดคุมกำเนิ ดชนิ ดฮอร์ โมนต่ำที่มี EE ในแต่ละเม็ดไม่นอ้ ยกว่ำ
30 ไมโครกรัม และเน้นกำรใช้ถุงยำงอนำมัยทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์
• กำรคุมกำเนิดที่มีประสิ ทธิ ภำพอื่นๆ สำมำรถใช้ร่วมกับถุงยำงอนำมัยซึ่ งอำจเป็ น
ถุงยำงอนำมัยชำยหรื อถุงยำงอนำมัยหญิงก็ได้
• กำรเลือกใช้วธิ ี คุมกำเนิดขึ้นกับปั จจัยต่ำงๆ เช่น ควำมต้องกำรมีบุตร ระยะเวลำใน
กำรคุมกำเนิด ควำมสะดวกในกำรใช้ และกำรยอมรับผลข้ำงเคียงที่อำจเกิดขึ้น ซึ่ ง
ควรให้เป็ นกำรตัดสิ นใจเลือกใช้วธิ ี คุมกำเนิ ดของหญิงติดเชื้อเองหลังจำกที่ได้ให้
ข้อมูลและคำปรึ กษำแนะนำแล้ว
Thai Guidelines 2014 ยาต้ านไวรัส เพือ่ ป้องกันการติดเชื้อจากแม่ สู่ ลูก
กรณีที่ 1: หญิงตั้งครรภ์ ที่ไม่ เคยได้ รับยาต้ านไวรัสก่อนเริ่ มตั้งครรภ์
ก่อนคลอด
เริ่มยาทันทีโดยไม่ คานึงถึง
ระดับ CD4
ระหว่างคลอด
- สูตรแรกที่แนะนา
ให้ ยาชนิดเดิม +
TDF+3TC+EFV
AZT* 300 mg ทุก 3
- สูตรทางเลือก# ชม. หรือ 600 mg ครั้ง
TDF หรื อ
เดียวจนคลอดเสร็จ
AZT+3TC+LPV/r
หลังคลอด
แม่
ทารก
ให้ ยาต่ อหลังคลอดในหญิง
ตัง้ ครรภ์ ทุกราย ที่พร้ อมจะกินยา
ต่ อเนื่อง ตามแนวทางการรั กษา
ผู้ใหญ่ โดยเฉพาะอย่ างยิ่งผู้ท่ ี มีค่ ู
ที่ไม่ ตดิ เชือ้ CD4 <500 เป็ น
วัณโรค ติดเชือ้ ตับอักเสบบีหรื อซี
AZT (syr) 4 mg/kg
ทุก 12 ชม. นาน 4 สัปดาห์
(เริ่มภายใน 1 ชม.
หลังคลอดดีท่ ีสุด)
*หมายเหตุเสี่ยงสู งในยา
เหมือนไม่ ได้ ฝากครรภ์
-ขนาดยา: AZT 200-300 mg q 12 ชม.; 3TC 150 mg q 12 ชม.; AZT + 3TC (300 + 150) q 12 ชม.; LPV/r (200/50) 2 เม็ด q
12 ชม.; EFV 600 mg q 24 ชม.
# ในกรณีท่ ีมีอย่ างน้ อย 1 ข้ อต่ อไปนี:้
 ไม่ แน่ ใจว่ าหญิงตัง้ ครรภ์ จะสมัครใจกินยาต่ อหลังคลอดหรือไม่ CD4 >500 cells/mm3
 มีประวัตสิ ามีของหญิงตัง้ ครรภ์ รับการรักษาด้ วยยาต้ านไวรั สและสงสัยการดือ้ ยา
 หญิงตัง้ ครรภ์ เคยรั บยาสูตร AZT+SD NVP มาก่ อน
EFV มีความปลอดภัยแม้ ในระหว่ างตั้งครรภ์ ไตรมาสแรก
EFV อาจทาให้ เกิด Neural Tube Defect แต่ จะเกิดในช่ วงครรภ์ 4-6 สั ปดาห์ แรก ซึ่งเมื่อรู้ ว่า
ตั้งครรภ์ มกั จะผ่ านช่ วงนั้นไปแล้ ว
Birth defects ไม่ ต่างกันในเด็กทีแ่ ม่ ได้ ยา EFV และไม่ ได้ ยา EFV ในขณะตั้งครรภ์ ไตรมาสแรก
BHIVA 2012; WHO: technical update on treatment optimization use of efavirenz during pregnancy: public
health perspective 2012
Thai Guidelines 2014 ยาต้ านไวรัส เพือ่ ป้องกันการติดเชื้อจากแม่ สู่ ลูก
กรณีที่ 2: หญิงตั้งครรภ์ ที่เคยได้ รับยาต้ านไวรัสก่อนเริ่มตั้งครรภ์
ก่ อนคลอด
ระหว่ างคลอด
หลังคลอด
แม่
ใช้ สูตรทีท่ าให้ ระดับ ให้ ยาชนิดเดิม + ให้ ยาต่ อหลังคลอดในหญิง
VL <50 copies/mL AZT* 300 mg ทุก ตัง้ ครรภ์ ทุกราย ตาม
กรณีทใี่ ช้ EFV แม้ จะ 3 ชม. หรือ 600 แนวทางการรักษาของ
อยู่ในช่ วงไตรมาสแรก mg ครั้งเดียวจน ผู้ใหญ่
สามารถใช้ ยาสู ตรเดิม คลอดเสร็จ
ต่ อได้
ทารก
AZT (syr) 4 mg/kg ทุก
12 ชม. นาน 4 สั ปดาห์
(เริ่มภายใน 1 ชม. หลัง
คลอดดีท่ สี ุด)
*หมายเหตุเสี่ ยงสู งในยา
เหมือนไม่ ได้ ฝากครรภ์
*พิจารณางด AZT ระหว่างคลอดได้ ถ้ า VL <50 copies/mL
Thai Guidelines 2014 ยาต้ านไวรัส เพือ่ ป้องกันการติดเชื้อจากแม่ สู่ ลกู
กรณีที่ 3: ไม่ ฝากครรภ์ หรือเสี่ ยงสู งต่ อการทีท่ ารกจะติดเชื้อ 2014
เสี่ ยงสู ง: ART < 4 wk, poor adherence, VL>50 at 36 wk GA/delivery
สถานการณ์ ก่ อน ระหว่ างคลอดกรณี
No ANC
คลอด
No ANC
คาดว่ าจะ
คลอดใน 2
ชม
-
คาดว่ าไม่
น่ าจะคลอด
ภายใน 2
ชม.
-
หลังคลอด เสี่ ยงสู งทุกราย
แม่
ทารก
ในผู้ป่วยที่สมัครใจกินยาต่ อหลัง
AZT 600 mg
คลอดได้ อย่ างต่ อเนื่องสม่าเสมอ ให้
ครั้งเดียว
-AZT+3TC+NVP
ยาตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ใหญ่
6 สั ปดาห์ หรือ
AZT 300 mg ทุก 3 โดยเฉพาะอย่ างยิ่งผู้ท่ ี
จนกว่ าจะได้ ผล
ชม. หรือ 600 mg
• มีค่ ท
ู ่ ไี ม่ ตดิ เชือ้
PCR เป็ นลบอย่ าง
ครั้งเดียว + NVP 1
น้ อย 1 ครั้ง
เม็ดช่ วงเจ็บครรภ์ • CD4 <500 หรือเป็ นวัณโรค
คลอด (SD NVP) • ติดเชือ้ ตับอักเสบบีหรือซี
*หากไม่ สมัครใจกินยาต่ อหลังคลอด หยุดยาตามข้ อแนะนา
การหยุดยาหลังคลอด
กรณีต่อไปนีค้ วรแนะนาให้ ยาต่ อหลังคลอดเสมอ เนื่องจากมีประโยชน์ต่อผู้ป่วยและ/หรื อคู่ :
 ในรายที่ CD4<500 cell/mm3
 ในรายที่มีคผู่ ลเลือดลบหรื อไม่ทราบผลเลือดและยังคงมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ป้องกัน
 ในรายที่มีการติดเชื ้อร่วมเช่น วัณโรค ตับอักเสบบี ซี
เฉพาะในกรณีที่ผ้ ปู ่ วย ไม่สามารถกินยาได้ ต่อเนื่องสม่าเสมอ และไม่ได้ เป็ นกรณีที่ควรให้ ยาต่อหลัง
คลอดเสมอ หากจาเป็ นต้ องหยุดยา ให้ ปฏิบตั ิดงั นี ้
• หากได้ ยา LPV/r-based HAART ก่อนคลอด พิจารณาหยุดยาทุกชนิดพร้ อมกัน
• หากได้ ยา TDF+3TC+EFV ก่อนคลอด ให้ หยุด EFV ก่อน โดยให้ TDF+3TC ต่ออีก 7 วัน
• หากไม่ได้ ฝากครรภ์และได้ single dose NVP ระหว่างคลอด แนะนาให้ AZT + 3TC +
LPV/r อย่างน้ อย 4 สัปดาห์ (tail) และหยุดยาทัง้ 3 ตัวพร้ อมกัน
การให้ ยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสระหว่ างตั้งครรภ์
CD4 <200 cells/mm3
• PCP prophylaxis: TMP-SMX 2 เม็ด วันละ 1 ครั้ง
– ไม่ ต้องหยุด TMP-SMX ในหญิงตั้งครรภ์ ทไี่ ด้ รับยาอยู่แล้ ว
– ในกรณีทยี่ งั ไม่ ได้ เริ่มยาต้ านไวรัสควรเริ่มยาต้ านไวรัสก่ อนอย่ างน้ อย 2 สั ปดาห์ เพือ่ ให้
มัน่ ใจว่ าไม่ มผี ลข้ างเคียงจากยาแล้ วจึงเริ่มให้ TMP-SMX ถึงแม้ การตั้งครรภ์ จะอยู่ในช่ วงไตร
มาสแรก
– ให้ เสริม folic acid 1 เม็ด วันละ 1 ครั้งไปด้ วย
CD4 <100 cells/mm3
• ไม่ แนะนาการป้ องกันการติดเชื้อ cryptococcal meningitis ด้ วยการให้ fluconazole
ในหญิงตั้งครรภ์
การตรวจทางห้ องปฏิบัตกิ ารในหญิงตัง้ ครรภ์ ท่ ไี ด้ รับยาต้ านไวรัส
การตรวจ
CD4
VL
ก่ อนเริ่มยา
- ตรวจทันทีหลังทราบว่ าติดเชือ้
-
- ตรวจก่ อนเริ่มยาทุกราย
- หาก Hb <8 g/dL หรือ Hct<24% ไม่ ควรเริ่ม
ด้ วย AZT ให้ ใช้ TDF แทน
Creatinine - ตรวจก่ อนเริ่มยาทุกราย
- หากคานวณ creatinine clearance < 50
mL/min ไม่ ควรใช้ TDF
- ตรวจก่ อนเริ่มยาทุกราย
ALT
- หากผลสูงกว่ า 2.5 เท่ าของ upper limit ไม่ ควร
ใช้ NVP
Urine sugar - ตรวจก่ อนเริ่มยาทุกราย
CBC
50 g GCT
- ตรวจก่ อนเริ่มยา LPV/r ในรายที่มีความเสี่ยงต่ อ
เบาหวาน หาก blood sugar > 140 mg/dL
ให้ ทา 100 g OGTT หรือปรึกษาสูตแิ พทย์
ระหว่ างได้ รับยา
- ตรวจ 6 เดือนหลังเริ่มยา
- ตรวจที่ 36 สัปดาห์ และกินยาอย่ างน้ อย 4 สัปดาห์ ขนึ ้ ไป
- ตรวจซา้ หลังได้ รับ AZT 4-8 สัปดาห์
- หาก Hb <8 g/dL หรือ Hct <24% ให้ เปลี่ยน AZT เป็ น TDF
- ตรวจซา้ หลังได้ รับ TDF 3 และ 6 เดือน
- หากคานวณ creatinine clearance < 50 mL/min และได้ รับ
TDF อยู่ควรเปลี่ยนเป็ น AZT
- ตรวจซา้ หากมีอาการสงสัยตับอักเสบ
- หากผลสูงกว่ า 2.5 เท่ าของ upper limit และได้ รับ NVP อยู่ควร
เปลี่ยนเป็ น EFV หรือ LPV/r
- ทุกครัง้ ที่มาตรวจครรภ์
- หาก urine sugar เป็ นบวกและใช้ ยาสูตร LPV/r ควรเปลี่ยนเป็ น
EFV (ถ้ าไม่ ดอื ้ NNRTI)
- ผู้ท่ ไี ด้ ยาLPV/r ทุกรายตรวจที่ 24-28 สัปดาห์ หรือหลังเริ่ม LPV/r
อย่ างน้ อย 4 สัปดาห์ หาก blood sugar > 140 mg/dL ให้ ทา
100 g OGTT หรือปรึกษาสูตแิ พทย์
Thai Guidelines 2014: วิธีคลอด
วิธีคลอด
ข้ อพิจารณา
การคลอดทางช่ องคลอด



หลีกเลี่ยงการเจาะถุงนา้ คร่ า (artificial rupture of membranes)
หลีกเลี่ยงภาวะนา้ เดินเกิน 4 ชั่วโมงก่ อนคลอด
หลีกเลี่ยงการทาหัตถการที่อาจจะทาให้ เด็กได้ รับบาดเจ็บหรื อเสี่ยงต่ อการสัมผัสเลือดแม่
การผ่ าท้ องคลอด
ผ่ าท้ องคลอดก่ อนการ
พิจารณาที่อายุครรภ์ 38 สั ปดาห์ เพื่อลดความเสี่ ยงภาวะเจ็บครรภ์ และนา้ เดินก่ อนคลอด ในกรณี
เจ็บครรภ์ คลอด (elective ดังต่ อไปนีโ้ ดยต้ องมีอายุครรภ์ ท่ เี ชื่อถือได้ และในสถานที่ท่ มี ีความพร้ อมในการทาการผ่ าตัดคลอด
caesarean section) หรื อ  มีอายุครรภ์ 38 สัปดาห์ แล้ วและมีระดับ VL ขณะอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ >1,000 copies/mL
การผ่ าท้ องคลอดเมื่อ

ในรายที่รับประทานยาไม่ สม่ าเสมอ หรื อมาฝากครรภ์ ช้า ทาให้ ได้ รับยาต้ านไวรั สน้ อยกว่ า 4
ปากมดลูกเปิ ดน้ อยกว่ า 4
สัปดาห์ โดยไม่ ร้ ู ระดับ VL
ซม.

ผู้ป่วยที่ไม่ เคยได้ รับการฝากครรภ์ มาก่ อน

ผู้มีความเสี่ยงที่จะต้ องได้ รับการผ่ าตัดคลอดบุตรตามข้ อบ่ งชีท้ างสูตกิ รรม
การผ่ าตัดคลอดบุตรแบบ  ในหญิงตัง้ ครรภ์ ท่ ีเริ่ มมีอาการเจ็บครรภ์ และมีนา้ เดินแล้ วสามารถทาได้ ตามข้ อบ่ งชีท้ างสูติกรรม
เร่ งด่ วน (emergencyC/S)
กรณีนีก้ ารติดเชือ้ เอชไอวี จากแม่ ส่ ูลูกยังไม่ ชัดเจนว่ าแตกต่ างจาก การคลอดทางช่ องคลอด
1. ห้ ามให้ ยา methergin ในผู้ป่วยที่ได้ รับสูตรยาต้ านไวรัสที่มียา Protease inhibitor หรื อ EFV
2. ผู้ป่วยทุกรายทีจ่ ะผ่ าตัดคลอดแนะนาให้ ยา AZT 600 mg ครั้งเดียว (และยา NVP 200 mg ครั้งเดียว ใน
กรณีครรภ์ เสี่ ยงสู ง) อย่ างน้ อย 4 ชั่วโมงก่ อนเริ่มผ่ าตัด
แนวทางการดูแลหญิงตัง้ ครรภ์ ท่ มี ีผลเลือดลบระหว่ างฝากครรภ์ หรือ
มาคลอดแต่ สามีมีผลเลือดบวก
ซักประวัติ
• พฤติกรรมเสี่ยงช่ วง 3 เดือนที่ผ่านมา การมีเพศสัมพันธ์ การใช้ ถุงยางอนามัย
• ไข้ ต่ อมนา้ เหลืองโต ปวดข้ อ ปวดกล้ ามเนือ้ เจ็บคอ ผื่น
• ประวัตกิ ารรั กษาและระดับไวรั สในเลือดของสามี
แน่ ใจว่ าไม่ มีความเสี่ยงหรือเสี่ยงต่า เช่ น
ไม่ มีเพศสัมพันธ์ ใน 1 เดือนที่ผ่านมา
สามี VL<50 copies/mL




ตรวจ anti-HIV ซ้ ำ เมื่อ GA 32-34
สัปดาห์ เมื่อเจ็บท้ องคลอด และ
ทุก 6 เดือนหลังคลอด
ดูแลแม่และเด็กเหมือนปกติ
กินนมแม่ได้ หากผลเลือดเป็ นลบ
และไม่มีความเสี่ยงเพิ่มเติม
แนะนาการป้องกันและถุงยาง
อนามัย
หมายเหตุ การตรวจ HIV DNA หรือ RNA (Qualitative)
ในหญิงตั้งครรภ์ อาจพิจารณาทาได้ ในทีท่ มี่ คี วามพร้ อมเพือ่
ช่ วยในการวินิจฉัยการติดเชื้อให้ เร็วขึน้
มีความเสี่ยง เช่ น มีเพศสัมพันธ์ ไม่ ป้องกันใน 1 เดือนที่ผ่านมา สามียังไม่
รักษาหรือ VLสูง หรือไม่ แน่ ใจ (ซักประวัตไิ ม่ ได้ )
GA<36 สัปดาห์:
ติดตามผลเลือด anti HIV
(4th gen) ทันที (หำกครั้งแรกตรวจ ด้วย
3rd gen) และตรวจซ้ ำอีก 2 สัปดาห์ตอ่ มา
หากผลเป็ นลบให้ ตรวจเลือดที่ GA 32-34
สัปดาห์ และเมื่อเจ็บท้ องคลอด
• หากคนไข้ ยงั มีพฤติกรรมเสี่ยงสูงโดย
ไม่ป้องกันและใกล้ คลอด (>32
สัปดาห์) ให้ การป้องกันไปก่อนและงด
นมแม่
•
GA >36 สัปดาห์:
•
•
•
•
ให้ การป้องกันไปก่อนเหมือนหญิงติดเชื ้อ
งดนมแม่ ติดตามผลเลือดแม่เช่นเดียวกับที่
กล่าวมา (เจาะเลือดก่อนเริ่มยา)
ถ้ าผลเลือดแม่เป็ นลบหลังคลอดให้ หยุดยา
ต้ านไวรัสในแม่ได้
ติดตามผลเลือดแม่ตอ่ เนื่องจนพ้ น window
period และให้กำรดูแลทำรกเหมือนแม่ no
ANC จนกระทัง่ พ้นระยะ window period
(6 สัปดำห์) ของแม่แล้ว จึงหยุดยำได้ แต่ควร
จะงดนมแม่
หลักในการดูแลทารก
ที่เกิดจากแม่ ท่ ตี ดิ เชือ้ เอชไอวี
1. ป้องกันการติดเชือ้ ให้ ดีท่ สี ุด
2. ทาให้ เด็กมีสุขภาพแข็งแรง
3. รีบวินิจฉัยโรคให้ เร็วที่สุด เพื่อเริ่ มยาต้ านไวรัส
โดยเร็ว จะได้ มีร่างกายแข็งแรง สติปัญญาปกติ
และมีโอกาสหาย
การให้ นมลูก ทาให้ ทารกติดเชือ้ ได้ 7-10%
• ห้ ามเลีย้ งลูกด้ วยนมแม่ โดยเด็ดขาด
• ให้ ใช้ นมผงทดแทนนมแม่ (กระทรวงให้ ฟรี )
• และห้ ามให้ นมแม่ สลับกับนมผง
แนวทางการให้ ยาและวินิจฉัยทารก ขึน้ อยู่กับความเสี่ยง
ความเสี่ยงต่ อการติดเชือ้ จากแม่
ความเสี่ยงทั่วไป (standard risk)
 แม่ ฝากครรภ์ และได้ รับยาต้ านไวรัส
(HAART) >4 สัปดาห์ หรือ
 ตรวจพบปริมาณไวรัสในกระแสเลือด
เมื่อใกล้ คลอด <50 copies/mL
แนวทางการวินิจฉัยและรั กษาทารก
• ให้ เด็กเริ่มกินยา AZT นาน 4 สัปดาห์ เร็วที่สุด
• ให้ ตรวจ DNA PCR 2 ครัง้
ที่อายุ 1 เดือนและ 2-4 เดือน
แต่ หากผลเป็ นบวก#ให้ ตรวจครัง้ ที่สองทันที
ความเสี่ยงสูง (high risk)
• ให้ เด็กเริ่มกินยาต้ านไวรัส 3 ตัว
 แม่ ไม่ ได้ ฝากครรภ์ หรือกินยาต้ านไวรัส
(AZT+3TC+NVP) เร็วที่สุด
< 4 สัปดาห์ ก่อนคลอด หรือ
• ให้ ตรวจ DNA PCR 3 ครัง้ ที่อายุ 1,2 และ 4 เดือน
 แม่ กนิ ยาไม่ สม่าเสมอ หรือ
• หากผลเลือดที่อายุ 1 เดือนเป็ นลบ ให้ หยุดยาทัง้
 ปริมาณไวรัสในกระแสเลือดเมื่อใกล้
3 ตัวพร้ อมกัน หากเป็ นบวก ให้ เปลี่ยน NVP เป็ น
คลอด> 50 copies/mL
LPV/r และส่ งตรวจซา้ ทันที ไม่ หยุดยาจนกว่ าจะ
ทราบผล PCR
การตรวจวินิจฉัยการติดเชือ้ ในทารก ต้ องทาให้ เร็วที่สุด
และเริ่มรักษาเด็กที่ตดิ เชือ้ ด้ วย AZT/3TC/LPV/r ให้ เร็วที่สุด
ความเสี่ยงทั่วไป
AZT
PCR 1
ความเสี่ยงสูง: No AZT/3TC/NVP
ANC, ARV<4wk, +/PCR 1
poor adherence,
VL>50 at delivery
0
1 mo
PCR- at 1 mo
PCR+ at 1 mo
PCR+ at 2 mo
PCR+ at 4 mo
PCR 2
PCR 2
2 mo
HIV antibody
PCR 3
HIV antibody
4 mo .................12-18 mo
หยุดยา AZT/3TC/NVP ได้
เริ่ม AZT+3TC+LPV/r
เริ่ม AZT+3TC+LPV/r
เริ่ม AZT+3TC+LPV/r
– ถ้ าเสี่ยงสูง ให้ เก็บเลือดใส่ กระดาษกรองไว้ ส่ งเหมือน ตรวจไทรอยด์ เมื่อแรกเกิด
– หากผล PCR เป็ นบวก ควรรีบตรวจซา้ ทันที
age
ขนาดยาต้ านไวรั สสาหรั บป้องกันการติดเชือ้ เอชไอวีจากแม่ ส่ ูลูกในเด็กทารกแรกเกิด
นา้ หนัก
แรกคลอด
(g)
AZT ชนิดนา้ (10 mg/mL)*
3TC ชนิดนา้ (10 mg/mL) NVP ชนิดนา้ (10 mg/mL)
(เด็กครบกาหนด) 4 mg/kg
ทุก 12 ชม.
2 mg/kg ทุก 12 ชม.
4 mg/kg วันละครั ง้
(simplified dosing)
4000-4499
18 mg (1.8 mL เช้ำ เย็น)
9 mg (0.9 mL เช้ำ เย็น)
18 mg (1.8 mL วันละครั้ง)
3500-3999
16 mg (1.6 mL เช้ำ เย็น)
8 mg (0.8 mL เช้ำ เย็น)
16 mg (1.6 mL วันละครั้ง)
3000-3499
14 mg (1.4 mL เช้ำ เย็น)
7 mg (0.7 mL เช้ำ เย็น)
14 mg (1.4 mL วันละครั้ง)
2500-2999
12 mg (1.2 mL เช้ำ เย็น)
6 mg (0.6 mL เช้ำ เย็น)
12 mg (1.2 mL วันละครั้ง)
2000-2499
10 mg (1.0 mL เช้ำ เย็น)
5 mg (0.5 mL เช้ำ เย็น)
10 mg (1.0 mL วันละครั้ง)
1500-1999
8 mg (0.8 mL เช้ำ เย็น)
4 mg (0.4 mL เช้ำ เย็น)
8 mg (0.8 mL วันละครั้ง)
*ทารกคลอดก่ อนกาหนดอายุครรภ์ 30-35 สัปดาห์ : ลดขนำด AZT เป็ น 2 mg/kg ทุก 12 ชม. และปรับเพิ่มเป็ น
ทุก 8 ชม. หลังอายุ 2 สัปดาห์
*ทารกคลอดก่ อนกาหนดอายุครรภ์ <30 สัปดาห์ : ลดขนำด AZT เป็ น 2 mg/kg ทุก 12 ชม. และปรับเพิ่มเป็ นทุก 8 ชม.
หลังอายุ 4 สัปดาห์
การเริ่มให้ ยาต้ านไวรัสทุกระยะมีประโยชน์ จนถึงอายุ 48 ชม.
Transmission Rate in NY State, 1995-97
Timing of AZT Initiation
Antepartum n=423
Babies <48 hr-old n=86
6%
9%
ควรให้ ยาในทารกที่อายุน้อยกว่า
48 ชม.เสมอ ไม่วา่ มารดาจะได้ รับ
ยามาก่อนหรื อไม่ก็ตาม
Babies >48 hr-old n=38
18%
20%
No AZT Rx n=237
0%
5%
10% 15%
Transmission Rate
20%
25%
30%
Wade, et al. NEJM 1998
จานวนเด็กที่ตดิ เชือ้ รายใหม่ ลดน้ อยลงมากในแต่ ละปี
การตรวจรักษาผลข้ างเคียงจากยาที่ได้ รับ
ขณะอยู่ในครรภ์ หรือหลังคลอด
• AZT: Transient anemia, + mitochondrial dysfunction
• AZT+3TC: Neutropenia, thrombocytopenia,
+ mitochondrial dysfunction
• d4T / ddI : Safe (limited data)
• NVP (single dose): Transient anemia
• EFV: Myelomeningocele
• PIs: May cause premature labor, hyperglycemia
การให้วคั ซีนในเด็กที่เกิดจากแม่ที่ติดเชื้อ
และเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวี
Routine (EPI)
Optional
• BCG (แรกเกิด
• Hib
• HAV
• VZV (if CD4>15% x2 doses in 3 M)
• HBV (แรกเกิด)
• DTP -HB
• OPV or IPV
• MMR (CD4>15%, not ‘C’)
• JE (inactivated)
• Influenza
• Pneumococcal conjugate vaccine
• Rota
แนะนาการดูแลด้ านสุขภาพเด็ก
เป้าหมาย : ให้ มีสุขภาพดี มีความสุข
• ให้ อาหารที่เหมาะตามวัย
• แนะนาสุขอนามัยที่ดี หมั่นล้ างมือ
• ดื่มนา้ ต้ มสุก สะอาด
• ไม่ เลีย้ งสัตว์ ท่ มี ีการสัมผัส
• ให้ มีกิจกรรมตามปกติท่ เี หมาะกับวัย
ฟั นผุจากการดูดนมขวด
ตลอดเวลา
• ส่ งเสริมให้ ไปโรงเรียน ร่ วมกิจกรรมได้
• ดูแลสุขภาพฟั น ตรวจร่ างกายเป็ นระยะ
• ให้ ความรู้เกี่ยวกับโรคแก่ ผ้ ูปกครอง ช่ วยเหลือทางจิตใจ และสังคม
โรคติดเชือ้ ฉวยโอกาส ที่ควรเฝ้าระวังและให้ ยา
ป้องกัน ในเด็กที่คลอดจากแม่ ท่ ตี ดิ เชือ้ เอชไอวี
• Pneumocystic jiroveci (PCP) เพราะรุ นแรง และอาจเป็ นอาการ
แรกของ HIV และ TMP/SMX ช่ วยลดการป่ วยจากปอดอักเสบ
อื่นๆในทารกด้ วย
•เริ่ม TMP-SMX ตัง้ แต่ อายุ 1 เดือน จนกว่ าจะเห็นผล PCR
เป็ นลบอย่ างน้ อย 1 ครัง้
• วัณโรค
•ให้ INH 9 เดือน ถ้ ามีสมาชิกในบ้ านหรื อผู้ไกล้ ชดิ เป็ นวัณโรค
เป้ าหมายในการรักษาเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวี
ด้วยยาต้านไวรัสและอื่นๆ
• Newborn babies:
– Able to stop treatment: CURE (in the far future)
– Preserve brain and growth
– Prevent OI
• Children:
– Preserve growth and quality of life
– Prevent long-term complications and prognosis
• Adolescents:
– Preserve normal life: life-style, education, career, sex, family, selfesteem
– Prevent long-term complications and prognosis
– Contribution to society/country/no spreading of HIV
เกณฑ์ การเริ่มยาต้ านไวรั สในเด็กติดเชือ้ เอชไอวี 2014
อาการแสดง
ทางคลินิก
หรื อ
อายุ < 1 ปี
อายุ 1-5 ปี
> 5 ปี
เริ่มการรั กษา
ทันที
CDC cat B, C
หรื อ WHO stage 3, 4
(พิจารณาใน A ที่มี
VL>100,000 cp/ml)
CDC catB, C
หรื อ WHO stage 3, 4
ระดับ CD4 ที่ควรพิจารณาเริ่มยาต้ านไวรั ส
% CD4 หรื อ
ระดับ CD4
เริ่มการรั กษา
%CD4 <25
CD4 <500 cells/mm3
ทันที
1-3 yr CD4 < 1,000 cell
3-5 yr CD4 < 750 cell
เด็กมีโอกาสแพร่ เชื้อแก่ ผ้ ูอื่นน้ อย จึงไม่ จาเป็ นต้ องTreatment as Prevention
ทาไมต้ องรีบวินิจฉัย และเริ่มการรักษาในทารกเร็วทีส่ ุ ด
หวังต่อไปหยุดยาได้ อาจหาย
หวังผลรอดชีวิตและสุขภาพดี ฉลาด
CHER รักษาที่ 6-12 week ตายลดลง 76%
VISCONTI 14 pts
Mississippi baby
รั กษาเร็วมี neurodevelopment ดีกว่ า
รายงานเด็กในรัฐ Mississippi:
Functional Cure of HIV
Persaud D, 2013 CROI, Abstract 48LB
รายงานเด็กในรัฐ Mississippi
Fail the hope of functional Cur:ไวรัสกลับมาใหม่หลังหยุดยาได้ 2 ปี
แต่การที่สามารถหยุดยาได้ ถงึ 2 ปี เป็ น
เรื่ องที่น่าทึง่ และอาจนานกว่านี ้ได้ ถ้ า
รักษาเร็วขึ ้น
At 46 month
VL 16, 750
copies/ml
UndetectableVL
for 28 months
after off Rx
Persaud D, 2013 CROI, Abstract 48LB
ยาต้ านไวรัสในเด็กติดเชือ้ เอชไอวี ARV naïve 2014
สูตรยาที่แนะนา
(preferred
regimens)
สูตรยาทางเลือก
(alternative
regimens)
อายุ < 1 ปี
อายุ 1- 3 ปี
3- 12 ปี
> 12 ปี
AZT (หรื อ ABC)
+
3TC + LPV/r
AZT (หรื อ ABC) +
3TC + LPV/r
AZT (หรื อ ABC)
+
3TC + EFV
TDF
+
3TC + EFV
AZT (หรื อ ABC) +
3TC + NVP
AZT (หรื อ ABC) +
3TC + NVP
AZT (หรื อ ABC) +
3TC + NVP
AZT (หรื อ ABC) +
3TC + EFV
d4T+ 3TC +
LPV/r
d4T+ 3TC +
LPV/r
TDF+ 3TC + EFV
TDF+ 3TC + NVP
TDF+ 3TC +
NVP
d4T+ 3TC + NVP
d4T+ 3TC + EFV
d4T+ 3TC + NVP
TDF+ 3TC +
RPV
d4T+ 3TC +
NVP
AZT (หรื อ ABC) +
3TC + NVP
ควรส่ง genotype ก่อนเริ่มการรักษาด้ วย LPV/r ในทารกทุกราย เพื่อเป็ นข้ อมูลใน
การ switch ยาเมื่อโตขึ ้น
LPV/r มีประสิทธิภาพดีกว่ า NVP ในทารกอายุ 2-36 เดือน ทัง้ ที่เคยและไม่
เคยได้ NVP มาก่ อน: 6 African countries and India (N=288)
May be NVP require step-up dosing, or LPV/r is more forgiving.
Violari A. NEJM 2012;366:2380-9
เด็กที่ตดิ เชือ้ ในประเทศไทย น่ าจะได้ รับ
ยาต้ านไวรัสอย่ างเหมาะสมหมดแล้ ว
ดูแลกันจนโตหมดแล้ ว......
การดูแลรั กษาวัยรุ่ นที่ตดิ เชือ้ เอชไอวี
1. ถ้ าเป็ นการติดเชือ้ ใหม่ ให้ ใช้ ยาต้ านไวรั สแบบผู้ใหญ่ ควรให้
การรั กษาทันที เพราะมีโอกาสแพร่ เชือ้ ได้ สูง
2. วัยรุ่ นที่ตดิ เชือ้ ตัง้ แต่ เด็ก ต้ องดูแลภาวะที่เป็ นผลจากการติด
เชือ้ เอชอวี และผลข้ างเคียงจากการใช้ ยาต้ านไวรัสระยะยาว
Thai Guideline ยาต้ านไวรั สสูตรแนะนาและสูตร
ทางเลือกในผู้ใหญ่ 2014
NRTI backbone
NNRTIs
ยาตัวที่สามอื่นๆ
แนะนำ
แนะนำ
แนะนำ
TDF/FTC*
TDF/3TC*
+
EFV
หรื อทำงเลือก
หรื อ
ABC + 3TC
AZT+3TC
RPV
NVP

ในกรณีท่ ผี ้ ูป่วย
ไม่ สามารถ
รั บประทานยา
NNRTIs ได้
LPV/r
หรื อ
ATV/r
ยำสู ตรรวมเม็ด วันละครั้งสำหรับวัยรุ่ น เพื่อหวังผล
Long-term adherence
ONCE DAILY DOSING
NRTI: TDF/3TC or ABC/3TC
NNRTI: EFV, Rilpivirine
PI: ATV/r (LPV/r)
Tenofovir 300/emtricitabine 200 /efavirenz 600
(Atripla)
Age > 12 years and BW > 40 kg
Tenofovir 300 /emtricitabine 200 /rilpivirine 25
(Complera)
Age > 18 years
Tenofovir/emtricitabine/elvitegravir/cobistat
(Quad/ Stribild)
Age > 18 years
การใช้ ยา Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) ในเด็ก ต้ องระวัง
ผลต่ อไตและกระดูก
Jan 18, 2012: US FDA approved tenofovir for treatment of HIV-infected children > 2 years
Age 2-12 year dose = 8 mg/kg
Body weight TDF daily dose
14 - < 20 kg
150 mg once daily
20- < 30 kg
225 mg once daily
> 30 kg
300 mg once daily
Side effect
• Renal toxicity (0.2-2%)
• Bone mineral density
2012 DHHS guideline recommend TDF for children with Tanner stage 4-5 and
consider in stage 3 and use as alternative in stage 1-2
2013: WHO guideline recommend TDF for age > 10 years and BW > 35 kg
GS-7340 (TAF) specific uptakes in the lymphoid cells; 25 mg compare to 300 mg TDF
การรักษาด้ วยยาต้ านไวรัสในเด็กติดเชื้อเอชไอวีที่มกี ารติด
เชื้อฉวยโอกาสร่ วมด้ วย (antiretroviral therapy in
children with opportunistic infection)
• ควรรักษาการติดเชื้อฉวยโอกาสก่ อนเริ่มยาต้ านไวรัส โดยแนะนาให้ เริ่มยาต้ านไวรัส
หลังจากรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาสประมาณ 2 – 8 สั ปดาห์
• การติดเชื้อ Cryptococcus และ CMV ก่ อให้ เกิด IRIS ทีร่ ุนแรง จึงควรคัดกรองการ
ติดเชื้อทั้งสองก่ อนเริ่มยาต้ านไวรัส โดยเฉพาะเด็กทีม่ ีระดับ CD4 ต่ามากก่ อนเริ่ม
ยาต้ านไวรัส
• การรักษาวัณโรค ให้ เริ่มหลัง ART 2-8 สั ปดาห์ กรณีเริ่มยา ให้ ใช้ สูตร
NNRTI+2NRTI หรือพิจารณา ABC+2NRTI ซึ่งใช้ ร่วมกับ rifampin (RIF) ได้
แต่ ถ้าจาเป็ นต้ องใช้ PIs ให้ ดู CD4, ถ้ าไม่ ตา่ มาก ให้ หยุด ART ให้ ยาวัณโรคโดยใช้
RIF อย่ างน้ อย 2 เดือน แต่ ถ้าCD4 ต่า ให้ ART และรักษาวัณโรคโดยไม่ ใช้ RIF
การติดตามเด็กหลังเริ่มการรักษาด้ วยยาต้ านไวรัส
• ติดตามอาการทางคลินิก และ วินยั ในการกินยา ทุกครัง้ ที่มาตรวจในคลินิก
• Plasma HIV Viral load เป็ นเครื่ องมือหลักในการประเมิน
ประสิทธิภาพของยาต้ านไวรัส แนะนาให้ เจาะหลังจากเริ่ มยาต้ านไวรัสหรื อ
ปรับสูตรยาเป็ นเวลา 6 เดือน หลังจากนันควรตรวจทุ
้
ก 6-12 เดือน
• CD4 เป็ นการตรวจระดับภูมิค้ มุ กัน เพื่อประเมินความเสี่ยงในการป่ วยด้ วย
โรคติดเชื ้อฉวยโอกาสต่างๆ ในระยะแรกแนะนาให้ ตรวจทุก 6 เดือน
• เมื่อเด็กมีอายุ > 5 ปี plasma HIV Viral load < 50
copies/ml, มีระดับ CD4 > 500 cell/mm3 ในการตรวจล่าสุด
และกินยาต้ านไวรัสอย่างสม่าเสมอ พิจารณาลดการตรวจ CD4 เป็ นปี ละ
ครัง้
กำรติดตำมผลกำรรักษำ ต้องตรวจระดับ VL เป็ นสำคัญ
โดยเฉพำะเมื่อระดับ CD4 เป็ นปรกติแล้ว
• Less important after immune recovery to
threshold level and have HIV virological
suppression
Adult patient who had CD4 > 300 cell/mm3
and HIV RNA < 200 copies/ml are
unlikely to have CD4 drop < 200 cell/mm3,
Only 3% in 4 years of follow-up
Gale et al.Clin Infect Dis 2013; 56:1340-3.
Thai Guidelines 2014:
เกณฑ์กำรวินิจฉัยกำรรักษำล้มเหลว
Virological failure
• - ยังตรวจพบระดับ viral load > 200 copies/mL หลังได้ ยาต้ านไวรัสมาแล้ วอย่างน้ อย 6
เดือน
• - ยังตรวจพบว่าระดับ viral load > 50 copies/mL หลังการรักษาด้ วยยาต้ านไวรัสมาแล้ ว
อย่างน้ อย 12 เดือน
• viral load rebound > 1,000 copies/mL
Immunologic failure (สาคัญน้ อยกว่ า virologic failure)
• กลุ่มทีม่ ีการตอบสนองต่อการรักษาไม่เต็มประสิ ทธิ ภาพ โดยประเมินที่ 12 เดือนหลังจากเริ่ มยาต้ าน
ไวรัส
• กลุ่มทีม่ ีการลดลงของระดับภูมิคมุ้ กันหลังจากเริ่ มยาต้านไวรัส
Clinical failure (มักเกิดในช่วงท้ ายๆ แล้ ว)
• มีการพัฒนาของระบบประสาทผิดปรกติ หรื อถดถอยในด้ าน
• ไม่มีการเพิ่มขึ ้นหรื อมีการลดลงของอัตราการเจริ ญเติบโตโดยเฉพาะน ้าหนักตัว ไม่ได้ เกิดจากสาเหตุอื่น
• เกิด AIDS defining condition ซ ้า หรื อเป็ นเรื อ้ รัง
Antiretroviral drug mechanism of
actions
Fauci Nature Medicine 2003
Thai Guidelines 2014: การใช้เมื่อการรักษา
ล้มเหลวจากการดื้อยา: Second Line ARV
Failing first line
Preferred Second line
AZT+3TC +NNRTI
TDF + 3TC + LPV/r1
TDF or ABC +3TC +NNRTI
AZT + 3TC + LPV/r1
AZT+3TC+LPV/r
TDF (ABC) + 3TC + EFV (if no NNRTI-R)2
TDF (ABC) +3TC + DRV/r (if NNRTI-R)
ABC+3TC+LPV/r
TDF + AZT+ EFV (if no NNRTI-R)2
TDF+ AZT + DRV/r (if NNRTI-R)
•
•
•
1If
cannot tolerate LPV/r or developed dyslipidemia, replace with ATV/r
2 If there the backbone is weak, add DRV/r
Avoid using ddI due to problems of absorption, formulation, interaction, AE
กำรใช้ยำ LPV/r ในเด็กไทย สำมำรถลดขนำดได้
Dosage of Lopinavir/r in children
Body weight
FDA dosage of LPV/r1
PEARL study-Thai
15 to < 25 kg
200 mg /50 mg
N/A
25 to < 35 kg
300 mg/75 mg
200 mg/50 mg
> 35 kg
400 mg/100 mg
300 mg/75 mg
AUC 0-12h (mg.h/L)
C min (mg/L)
Standard dose
(N=24)
Low dose
(N=23)
102.7 (83.7-113.8)
87.7 (67.6-97.9)
4.1(2.5-5.4)
3.0(1.7-4.4)
Acceptable Lopinavir C12hr > 1.0 mg/L
1DHHS
2
pediatric ARV guideline Nov 1, 2012
A, Puthanakit T et al. Antivir ther 2012; 17:283-9.
2 Klinklom
กำรใช้ยำ ATV/r ในเด็กไทย สำมำรถลดขนำดได้
Dosage of ATV/r in Thai children
Atazanavir/ritonavir dosage: 205 mg/m2/dose once daily
Body weight
FDA dosage of ATV/r1,2
15 to < 20 kg
150 mg / 100 mg
20 to < 32 kg
200 mg/100 mg
32 to < 40 kg
250 mg/100 mg
> 40 kg
300 mg/100 mg
100 mg
150 mg
200 mg
300 mg
•French pediatric study3
25-39 kg: 200/100 mg
39- 50 kg: 250/100 mg
•Thai Pediatric PK study4
25-50 kg: 200 mg/100 mg
(with tenofovir)
•Thai adult PK study 5
ATV 200/100 mg
RCT efficacy trial (LASA)
1DHHS
pediatric ARV guideline Nov 1, 2012 2Kaiser JJ. AIDS 2011:25:1849-96. 3Foissac F.Br J Clini Pharmacol 2011:72:940-7
Bunupuradah T, Puthanakit T et al. 6th ACPID, Dec 2012 5Avihingsanon A. Clin Pharm ther2009;85:402-8
เกณฑ์อนุมตั ิกำรใช้ยำ Darunavir/r ตำมสิ ทธิ สปสช
1. ดื ้อต่อยา Protease inhibitor
2. มีความจาเป็ นต้ องใช้ ยา PI และไม่สามารถทนยา LPV/r, ATV/r
ขนาดยา Darunavir/r ในเด็ก (300 mg/tab)
3. มียาที่มีประสิทธิภาพตัวอื่นร่วมในสูตรด้ วย
นา้ หนัก
ขนาดยา DRV/r od ถ้ าไม่ มี
ขนาดยา DRV/r bid
กินพร้ อมอาหาร
(กิโลกรั ม)
ยีนดือ้ ยา DRV
10 - < 15*
15 - < 30*
300/50 เช้ า เย็น
450/50 เช้ า 300/50 เย็น
35/7 มก/กก
600/100
30 -<40
> 40
450/100 เช้ า เย็น
600/100 เช้ า เย็น
600/100
900/100
หมายเหตุ: สามารถใช้ RTV 100 มก แทน 50 มก ได้
ข้ อมูลการใช้ ยาในเด็กและวัยรุ่ น สปสช.
National ART program: as of 2013
Age < 18 years who received ART
(จานวน 5565 คน)
EFV based
NVP based
PI based
0.01
29%
PI+NRTI
others
21%
EFV+NRTI
NVP+NRTI
49%
ภาวะแทรกซ้อนที่อาจพบในวัยรุ่น
Perinatally HIV-Infected
• Cardiovascular diseases/coronary heart
diseases/stroke: 25% increased of CVD in adults with
HIV
– Dyslipidemia in 20-30%
– Insulin resistance in 15%
– Cardiomyopathy detected by Echocardiography in
10%
• Neuro/psychiatric problems
– ADHD 24%, Anxiety 29%, Depression 25%,
• Fractures risk/osteopenia, vitamin D deficiency
• Malignancy: Cervical cancer 2-8 times higher
การรักษาวัยรุ่นทีต่ ดิ เชื้อ ควรประกอบด้ วย
• Simplify the antiretroviral regimen: once daily regimen,
single tablet regimen
• Promote healthy life style and risk reduction
–
–
–
–
–
–
–
Regular exercise
Eat healthy
No addiction to drugs, games, tobacco, alcohol, etc
Control weight
Avoid high risk behavior
Calcium and vitamin D supplement
Abstinence / Safe sex
• Monitor and treat complications: dyslipidemia, glucose
intolerance, DM, renal insufficiency, osteoposrosis
ตารางวัคซีนกระตุ้นสาหรับกรณีท่ เี คยมี %CD4 <15
แนะนาให้ ฉีดวัคซีนซา้ เมื่อ CD4 > 25% หรือมากกว่ า 350 เซลล์ /ลบ.มม. (เด็กอายุ>5 ปี ) อย่ างน้ อย 6 เดือน
หรือ CD4 มากกว่ าร้ อยละ 15 และมี viral load น้ อยกว่ า 50 copies/ml นานกว่ า 1 ปี
ระยะเวลาหลังฉีดเข็มแรก
เข็มแรก 1 เดือน 2 เดือน 6 เดือน จานวนครั ง้
วัคซีน
HBV vaccine
JE vaccine (ชนิดเชือ้ ตาย)*
HBV1
Measles vaccine
MMR1
dT or Tdap vaccine ในเด็กอายุ > 7 ปี
HBV2
JE1
HBV3
JE2
3
2
1
ให้ ทุก 10 ปี
*วัคซีนไข้ สมองอักเสบเจอีชนิดเชื้อตาย ยังไม่ มีข้อมูลการศึกษาสาหรั บวัคซีนไข้ สมองอักเสบชนิดเชื้อเป็ น
อุบัตกิ ารของมะเร็งปากมดลูกสูงขึน้ ในหญิงที่ตดิ เชือ้ เอชไอวี
Invasive cervical cancer risk among HIV-infected women: A North American multi-cohort
collaboration prospective study
ควรให้ วัคซีน HPV แก่ วัยรุ่ นที่ตดิ เชือ้ เอชไอวีทุกราย
N=13,690 HIV+(66,249 py)
Risk of
Invasive
cervical
cancer
(time of
HIV)
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Abraham AG. JAIDS 2012 Dec 18.
12,021 HIV-(70,812 py)
7.7 X
2.3 X
>350
3X
200-350
<200
ควรบอกเด็กให้ทราบถึงโรค ก่อนเข้าวัยรุ่น
• Do it as soon as possible with readiness
(best timing: 10-12 year-old)
• Do it right, planned steps and content
• Readiness preparation child & caregivers
• Disclosing, assisting by care team
• Benefit:
– Better take care of themselves
– Have better adherence
– Have better self esteem
– Better communicate with caregivers
– More readily to get education/support
Available at www.cqihiv.com
เตรียมความพร้อมเพื่อการเป็ นผูใ้ หญ่
หลายเรื่องที่ต้องให้ความรู้และทักษะแก่
เด็กวัยรุ่น
Self esteem/self control
High risk behavior, alcohol/drugs
Sex/STD, HIV transmission
Reproductive right and birth control
Educations/Schooling
Work/Career
Transition to adult clinic
…Life…
Available
at the
Clinic
พยากรณ์โรค
•
มีโอกาสที่จะมีอายุยืนยาวใกล้เคียงคน
ทัวไป
่ หากได้รบั การดูแลรักษาที่
เหมาะสม (ต้องติดตามดูต่อไป)
•
They can live normal life but at a
higher risk of some
chronic/degenerative diseases
เด็กที่เติบโตมากับเอชไอวี อาจพบปัญหาโรคเรือ้ รังก่อนวัยอันควร
Premature Age-Related Comorbidities Among HIV-Infected
Persons Compared With General Population
Comparative risk of hypertension, diabetes mellitus, renal failure, cardiovascular disease,
and fracture, by age, among patients versus control subjects.
Guaraldi G. CID 2011;53:1120-6.
การรั กษาตัง้ แต่ ระดับ CD4 ยังสูง ทาให้ มีอายุยืนยาวใกล้ คนปกติ (เด็กน่ าจะคล้ าย
ผู้ใหญ่ ) การรั กษาล่ าช้ าทาให้ อายุสัน้ ลง UK Collaborative HIV Cohort Study
อายุขัยของผู้ท่ มี ีอายุ 20-65
ปี ที่ได้ เริ่มยาต้ านไวรั สในปี
2000-8 ตามจานวน CD4
cell ณ เมื่อเริ่มยาต้ านไวรัส
เทียบกับประชากรของ UK
(2000-6 หญิงและชาย)
BMJ 2011;343:d6016 doi: 10.1136/bmj.d6016
Thank you for your attention