การใช้ยาปฏิชวี นะอยาง
่
สมเหตุสมผล
ก
ในการรักษาโรคเบือ
้ งตนในเด็
้
Antibiotics use
in pediatric patients
นพ.สั จจะ อิศรางกูร ณ อยุธยา
พญ.เพณณินาท ์ โอเบอรดอร
เฟอร
์
์
์
สาขาโรคติดเชือ
้ ภาควิชากุมารเวชศาสตร ์
คณะแพทยศาสตร ์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
4 มีนาคม 2557
Outline
• ข้ อควรปฏิบตั ิเมื่อผู้ปกครองต้ องการ antibiotic
• การให้ ยาปฏิชีวนะสาหรับเด็ก สาหรับผู้ป่วยเด็กที่พบบ่อย
5 Steps use of antibiotics
•
•
•
•
•
Step I Diagnosis and severity
Step II Cause (organism)
Step III Host (age, immune)
Step IV Appropriate use (drug, duration)
Step V Communication
ทำไมคนไข้ พูดมำก
อย่ ำงนี ้
????
ทำไมคุณหมอพูดไม่
รู้ เรื่ อง
????
ทำอย่ ำงไร เมื่อผู้ปกครองต้ องกำรยำปฏิชีวนะ
ยำปฏิชีวนะสำมำรถก่ อให้ เกิดอันตรำยได้
• การใช้ ยาปฏิชีวนะเกินความจาเป็ นก่อให้ เกิดเชื ้อดื ้อยาในผู้ป่วยและใน
ชุมชน สิ ้นเปลืองค่าใช้ จ่ายโดยไม่จาเป็ น
อธิบำยผลกำรตรวจรักษำและกำรวินิจฉัยโรค
• การนายาปฏิชีวนะที่มีไว้ สาหรับยาฆ่าเชื ้อแบคทีเรี ย ไม่มีผลต่อการ
รักษาโรคติดเชื ้อที่เกิดจากไวรัส
ทำอย่ ำงไร เมื่อผู้ปกครองต้ องกำรยำปฏิชีวนะ
สร้ ำงควำมเชื่อมั่นและไว้ ใจในกำรรักษำ
• ให้ ความรู้สกึ เป็ นมิตร และรับฟั ง อย่าเพิ่งด่วนตัดสินว่าเป็ นเพียงการติด
เชื ้อไวรัสเล็กๆน้ อยๆ
กระตุ้นให้ ผ้ ูปกครองมีส่วนร่ วมในกำรร่ วมรักษำ
• อธิบายแผนการรักษาเบื ้องต้ นแก่ผ้ ปู กครอง
• อธิบายการดาเนินโรค ระยะเวลาที่จะเกิดอาการทังหมด
้
• อธิบายอาการที่ไม่หายหรื อแย่ลง ที่ควรรี บกลับมาตรวจรักษาอีกครัง้
ทำอย่ ำงไร เมื่อผู้ปกครองต้ องกำรยำปฏิชีวนะ
ให้ ควำมรู้ เรื่ องกำรใช้ ยำปฏิชีวนะอย่ ำงเหมำะสมตัง้ แต่ ในช่ วงรอตรวจ
• วีดีโอเทป โปสเตอร์ หรื อสื่อต่างๆ
ให้ บุคลำกรทำงกำรแพทย์ มีส่วนช่ วยในกำรให้ ควำมรู้ แก่ ผ้ ูป่วยและญำติ
• ช่วยทาให้ เกิดการเปลี่ยนแปลงทัศนคติที่มากขึ ้น
ใช้ แผ่ นพับ หรื อป้ำยประชำสัมพันธ์ ขนำดใหญ่ ช่ วยสนับสนุนหลักกำรใน
กำรเลือกใช้ ยำปฏิชีวนะในกำรรักษำโรคต่ ำงๆ
• ช่วยให้ ข้อมูลที่สาคัญแก่ผ้ ปู ่ วยและญาติ
Otitis media
Pharyngitis
Rhinosinusitis
Cough/Bronchitis
Diarrhea
แนวทำงกำรใช้ ยำปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อเฉียบพลันของ
ระบบทำงเดินหำยใจส่ วนบน และอวัยวะใกล้ เคียง
• ทางเดินหายใจส่ วนบนและอวัยวะใกล้เคียง
– ประกอบด้วย จมูก โพรงจมูก โพรงอากาศข้างจมูก(ไซนัส) คอหอย
(Pharynx) ต่อมทอลซิ ล ลิ้นไก่ เพดานอ่อน กล่องเสี ยง หูส่วนกลาง และ
หลอดลม
Otitis media
Rhinosinusitis
Pharyngitis
Cough/Bronchitis
แนวทำงกำรใช้ ยำปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อเฉียบพลันของ
ระบบทำงเดินหำยใจส่ วนบน และอวัยวะใกล้ เคียง
• อาการของโรคในระบบทางเดินหายใจส่ วนบน
– น้ ามูกไหล จาม คัดจมูก มีเสมหะ
– เสมหะไหลลงคอ ไอ
– เจ็บคอ เสี ยงแหบ
– ปวดศีรษะ ครั่นเนื้อครั่นตัว
– มีไข้ ปวดเมื่อย อ่อนเพลีย
– ผูป้ ่ วยอาจมีอาการอย่างใดอย่างหนึ่ งหรื อมีอาการหลายอย่างร่ วมกัน
แนวทำงกำรใช้ ยำปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อเฉียบพลันของ
ระบบทำงเดินหำยใจส่ วนบน และอวัยวะใกล้ เคียง
• โรคติดเชื้อที่พบได้บ่อยและการใช้ยาปฏิชีวนะมีประโยชน์
– โรคต่อมทอลซิ ลอักเสบ หรื อโรคคอหอยอักเสบ จากเชื้อ Group A
Beta hemolytic streptocococcus
(GABHS/GAS)
• โรคที่การใช้ยาปฏิชีวนะอาจมีประโยชน์
– โรคหูน้ าหนวกเฉี ยบพลัน
– โรคไซนัสอักเสบเฉี ยบพลัน
• โรคที่ยาปฏิชีวนะไม่มีประโยชน์
– โรคหวัด โรคไข้หวัดใหญ่ และโรคคออักเสบจากเชื้อไวรัส รวมทั้งโรค
หลอดลมอักเสบเฉี ยบพลัน
แนวทำงกำรใช้ ยำปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อเฉียบพลันของ
ระบบทำงเดินหำยใจส่ วนบน และอวัยวะใกล้ เคียง
• สาเหตุ
– เชื้อไวรัส มากกว่าร้อยละ 80
– เชื้อแบคทีเรี ย
– สาเหตุอื่นๆ เช่น ภูมิแพ้
• การรักษาโรคติดเชื้อทางเดินหายใจส่ วนบน ส่ วนใหญ่ (8 ใน 10 ครั้ง) จึง
ไม่ตอ้ งใช้ยาปฏิชีวนะ
Pharyngitis
– Virus (85%)
– Bacteria (10-15%)
• group A beta-hemolytic Streptococci (GABHS)
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
– การรักษาโรคติดเชื้อทางเดินหายใจส่ วนบน ส่ วนใหญ่ (8 ใน 10 ครั้ง) จึงไม่
ต้องใช้ยาปฏิชีวนะ
Features suggestive of GAS
•
•
•
•
•
Acute onset
Very sore throat
Headache
Fever
Absence of coryza
• Tonsillar swelling or exudates
• Petechiae of soft palate
• Age > 3 years
Antibiotic for GAS
Drug
Dose
Duration
Penicillin V
250 mg bid-tid
10 days
Amoxicillin
40-50 mg/kg bid-tid
10 days
Penicillin G
600,000 U IM
Single dose
Erythromycin
40-50 mg/kg tid-qid
10 days
Roxithromycin
100 mg bid
10 days
Allergic to Pen
Redbook 2012
Rhinitis versus sinusitis
• Children have 2-9 viral respiratory illnesses/yr
• In uncomplicated colds,
– cough and nasal discharge may persist for 10 days
after other symptoms have resolved
Characterization of the natural history and time course of fever and
respiratory symptoms associated with an uncomplicated viral upper
respiratory infection (URI) in children
Dr Ellen Wald; adapted from Gwaltney et al. and Rosenfeld at al.
Bacterial or virus
A. ≥10 days without improvement
B. severe symptoms (facial pain, purulent
discharge and high fever ≥ 39̊ C) ≥ 3 days
C. worsening symptoms after 5-6 days
(2nd bacterial inf.)
Risk for resistance
•
•
•
•
≤ 2 years of age
Previous antibiotic exposure (≤ 3 months)
Daycare attendance
Recent hospitalization past 5 days
Antibiotic selection
1st line
•Amox(40-50)
•Amox(80-90)
2nd line
3rd line
•Amox-clav(80-90)
•Cefdinir(14)
•Cefuroxime(30)
•Cefditoren
Clinda or Amoxy
PLUS
3rd gen ceph
Ceftriaxine(50)
Penicillin allergy
•Cephalosporin
OR
•Azithro/Clarithro
Clindamycin
PLUS
3rd gen ceph or
TMP/SMX
Duration
• Uncomplicated ABRS in adults : 5–7 days
• Children : 10–14 days or 7 days after
resolution
Acute otitis media
• Virus: 10-40%
– RSV, rhinovirus, coronavirus, influenzae virus,
enterovirus and adenovirus
• Bacteria :
– Streptococcus pneumoniae
– H. influenzae
– M. catarrhalis
อาจหายได้เอง
Acute otitis media
• Sign/symptom
– Ear pain
– Fever
– Bulging yellow or red tympanic membrane
Treatment
Antibiotic selection
First-line therapy
Treatment Failure
at 48-72 hr
High risk
Low risk
•High-dose Amoxicillin
(80-90 MKday) 10 days
•Amoxicillin
(40 MKday) 5-7 days
•High-dose amoxicillin/clavulanate
(80-90/6.4 MKday)
•Cefuroxime(30)
•Cefdinir(14)
•Ceftriaxone IM(50) x3 days
•+/-Tympanocentesis
Risk Factors for AOM Caused
by Resistant Pathogens
•
•
•
•
≤ 2 years of age
Previous antibiotic exposure (≤ 3 months)
Daycare attendance
Hx AOM
.
Dowell SF, et al. Pediatr Infect Dis J. 1999;18:1-9.
Chartrand SA, et al. Pediatr Ann. 1998;27:86-95.
Pichichero ME, et al. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000;109:2-12
Cough illness/Bronchitis
• Principally caused by viral pathogens
• Airway inflammation and sputum production
are non-specific and do not imply a bacterial
etiology
Cough illness/Bronchitis
Do not use antibiotics for:
• Cough <10-14 days in well-appearing child
without signs of pneumonia
Consider antibiotics only for:
• Suspected pneumonia
• Prolonged cough (>10-14 days without
improvement)
• Macrolide when mycoplasma is suspected
Acute diarrhea
Virus
Bacteria
Protozoa
Rotavirus
Salmonella
Giardia lamblia
Enteric adenovirus
Shigella
Cryptosporidium
Norwalk-like virus
Vibrio cholerae
E. histolytica
Calicivirus
Clostridium difficile
Strongyloides
Astrovirus
E. coli
Balantidium coli
Coronavirus
Campylobacter
jejuni
Bacteria or virus
• Bacteria
– High fever (>39°C)
– Overt faecal blood
– Abdominal pain
– CNS involvement : irritability, apathy, seizures
• Virus
– Significant vomiting
– Respiratory symptoms
Antibiotic use in acute diarrhea
• Shigella dysentery (โรคบิด)
• Cholera (โรคอหิวำตกโรค)
• Salmonella gastroenteritis
– Age < 3 months
– Immune-compromised
– Severe
Antibiotic use in acute diarrhea
การรักษาโรคอุจจาระร่ วง
• เป้าหมายสาคัญของการรักษา คือ การให้ สารน ้าเพื่อทดแทนน ้าและ
เกลือแร่ที่สญ
ู เสียไป
• Activated charcoal ชนิดเม็ด
– เด็ก ผสม 1 เม็ดในน ้าสะอาด 30 มล. กินวันละ 2-4 ครัง้
– ผู้ใหญ่ กินครัง้ ละ 2 เม็ด วันละ 4 ครัง้
• Zinc sulphate oral solution
– 20 มิลลิกรัมต่อวัน นาน 10-14 วัน ในเด็กเล็กอายุน้อยกว่า 5 ปี
Question?
Thank you