Early diagnosis and early linkage
to effective care
ศาสตราจารย์ กิตติคุณนายแพทย์ ประพันธ์ ภานุภาค
ศูนย์วิจยั โรคเอดส์ สภากาชาดไทย
๒๕ มิถนุ ายน ๒๕๕๗
Continuum of HIV care and treatment
1. เมื่อเชื่อว่าเอดส์รักษาเร็วดีอย่างไรแล้ ว ปั ญหาคือจะไปหาคนไข้ มาให้
รักษาเร็วได้ อย่างไร กล่าวคือต้ องวินิจฉัยว่าติดเชื ้อให้ เร็ว
2. เมื่อวินิจฉัยได้ เร็ว คาถามต่อมาคือจะส่งต่อไปเข้ าระบบดูแลรักษาให้
เร็วได้ อย่างไร
3. เมื่อเริ่มการรักษาด้ วยยาต้ านไวรัสฯเร็วแล้ ว คาถามต่อมาคือจะทาให้
คนไข้ กินยาได้ ตอ่ เนื่องตรงเวลา เพื่อให้ ได้ ผลการรักษาที่ดีไปนานๆได้
อย่างไร
หัวข้ อการบรรยาย
•
•
•
•
•
สถานะการณ์ของ HIV late presenters ทัว่ โลก และ ประเทศไทย
สาเหตุของ late presentation
กลยุทธที่จะเพิ่มการตรวจเอดส์ให้ มากขึ ้น และตรวจพบเร็วขึ ้น
กลยุทธที่จะทาให้ คนที่ตรวจพบว่าติดเชื ้อเข้ าสูร่ ะบบการดูแลรักษาเร็ว
กลยุทธที่จะทาให้ คนที่อยูใ่ นระบบการดูแลรักษาคงอยูใ่ นระบบอย่าง
ได้ ผล
• ปั ญหาของ stigma and discrimination ที่มีผลต่อการตรวจเร็วรักษา
เร็ว
HIV Late Presentation
Remains a major challenge worldwide
Canada
40%<200
UK
USA
30-50%
CD4 <200
60-70%
CD4 <350
Latino, Black
Thailand
Nigeria
50%
CD4 <200
1J
India
50%
CD4 <200
40%
CD4 <50
(51%<100)
Int AIDS Soc. 2010; 13(Suppl 4): P107; 2Clin Infect Dis. 2011 Sep;53(5):480-7; 3Interdisciplinary
Perspectives on Infect Dis 2012; 4Afr J Health Sci. 2007; 14:212-215; 5 Curr HIV Res. 2009 May;7(3):340-5;
6 JIAPAC 2014; 13:56-62
Continuum of ART in NAP, Thailand 2012
73%
Median CD4 count = 120
Only 34% asymptomatic
*78%
79 %
ITT =55 %
OT = 89%
*Retention rate of those who were not on ART = 31%
Annual death rate = 2.4% vs. 16.5% of those not on ART
สาเหตุของ late presentation
• Late presentation = มาถึงแพทย์เมื่อมีอาการแล้ ว หรื อ CD4 ต่ากว่า
หรื อ 350 แล้ ว
ตรวจพบว่าติดเชื ้อช้ า ปกติไม่คอ่ ยอยากตรวจ รอจนมีอาการขึ ้นมาแล้ ว
จึงไปตรวจ พบบ่อยในผู้หญิง คนอายุมาก ผู้ด้อยโอกาส คนชายขอบ
ตรวจพบเร็ว แต่ไม่ได้ รับคาแนะนาการดูแลรักษาที่ถกู ต้ อง
ไปพบแพทย์เร็ว แต่ยงั ไม่ถึงเกณฑ์การเริ่มยาต้ านฯ (เกณฑ์การเริ่มยา
ต้ านฯช้ าไป) ติดตามไปสักระยะก็หายตัวไป เพราะเห็นสบายดี กลับมา
อีกทีก็ป่วยหนักเลย หรื อพบว่าตายไปแล้ ว
เริ่มยาเร็ว แต่กินยาไม่ตอ่ เนื่อง หยุดยาไปเอง ขาดการติดตาม กลับมา
อีกทีก็ป่วยหนัก หรื อไปหาอีกโรงพยาบาลหนึง่ เพราะกลัวหมอดุ
200
•
•
•
•
ความสาคัญของการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี
•
•
•
•
จะรู้วา่ ติดเชื ้อหรื อไม่ก็ต้องไปตรวจ (ตรวจจากเลือด หรื อจากน ้าลาย)
เป็ นจุดเริ่มต้ นของการป้องกัน และการดูแลรั กษาที่ถูกต้ อง
มีประโยชน์ ทัง้ ต่ อตัวเองและต่ อสังคม โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ าตรวจพบเร็ว
ปั จจุบนั เป็ นโอกาสทองของผู้ติดเชื ้อที่จะได้ ไม่ป่วย ไม่ตาย เพราะรัฐรักษาให้ ฟรี ทกุ
คน รักษาแล้ วก็จะไม่สง่ ต่อเชื ้อให้ คนอื่น
• การตรวจเอดส์ไม่ใช่เป็ นเรื่ องของคนที่มีพฤติกรรมเสี่ยงเท่านัน้ แต่เป็ นหน้ าที่ของ
ทุกคนในการดูแลสุขภาพตัวเอง โดยเฉพาะคนที่เคยมีเพศสัมพันธ์
• การตรวจเลือดต้ องเป็ นไปด้ วยความสมัครใจ มีความเข้ าใจถูกต้ อง (ซึง่ อาจได้
จากการรับคาปรึกษาแนะนาก่อนและหล้ งตรวจ) มีการรั กษาความลับเพราะเป็ น
เรื่ องส่วนตัว มีการส่ งต่ อไปรั บบริการที่ถูกต้ อง และไม่ มีการรั งเกียจ
สาเหตุทคี่ นไม่ ค่อยไปตรวจเอดส์ กนั
•
•
•
•
ตัวผู้ป่วยเอง (ไม่คิดว่าตัวเองเสี่ยงหรื อควรไปตรวจ, กลัว)
ปั จจัยที่ผ้ ูให้ บริการ เช่น แพทย์ไม่เคยแนะนาให้ ตรวจ
ปั จจัยที่สถานบริการ เช่น ห่างไกล คนมาก จนท.ไม่รับแขก
ปั จจัยที่นโยบาย เช่น ไม่มีการประชาสัมพันธ์จริ งจัง แม้ จะมี
นโยบายให้ ตรวจฟรี ได้ ปีละ 2 ครัง้
• ปั จจัยด้ านสังคม เช่น การตีตราผู้ไปตรวจ และการรังเกียจผู้ติด
เชื ้อ
• ปั จจัยด้ านกฎหมาย เช่นเด็กอายุต่ากว่า 18 ปี ต้ องให้
ผู้ปกครองเซ็นยินยอม
กลยุทธทีจ่ ะเพิม่ การตรวจเอดส์ ให้ มากขึน้
•
o
• นโยบายระดับชาติที่มีการประชาสัมพันธ์และดาเนินการอย่างจริ งจัง (เพิ่ม demand)
• การขยายสถานบริการให้ ตรวจเอดส์ได้ ง่ายขึ ้น (เพิ่ม supply)
– Hospital-based, clinic-based: convenient, user friendly
– Mobile clinic, community-based & community-led, self-testing
• การปรับวิธีการในการให้ คาปรึกาแนะนาและการตรวจ (เพิ่ม supply)
– Free of charge with same-day (one-hour) test results
– Individual pre-test counseling and negative post-test counseling
be replaced by pre-test information or group counseling
– Signed informed consent be replaced by verbal consent
– Task shifting (MD, counselor, lab technician)
• บริการเสริมที่จะดึงดูดผู้มาใช้ บริ การและทาให้ การตรวจเป็ นเรื่ องปกติ (เพิ่ม supply)
– STI, Pap smear (anal & cervical), PICT
– Link and universal access to treatment and care including CD4
– Website, Facebook, etc.
มาตรการในการเพิม่ demand ของการตรวจเอดส์
• มีนโยบายระดับชาติด้านการตรวจเอดส์ เร่งรัดการตรวจเอดส์โดยสมัครใจในกลุม่ เสี่ยง ให้
ครอบคลุมกลุม่ เสี่ยงได้ 90% โดยตรวจทุก 6 เดือน และส่งเสริ มการตรวจเอดส์ในกลุ่มประชากร
ทัว่ ไปให้ กลายเป็ นเรื่ องปกติ เหมือนกับการตรวจน ้าตาลในเลือดประจาปี โดยอย่างน้ อย 50%
ของประชากรทัว่ ไปรู้ผลเลือดตัวเอง
– คนไทยทุกคนทุกสิทธิ์ ตรวจเอดส์ฟรี ได้ ปีละ 2 ครัง้
– ตรวจเจอก็รีบให้ ยาต้ านฯทันที (Test and Treat) เพื่อจะได้ ยตุ ิปัญหาเอดส์ (Ending AIDS) ภายในปี 2030
– สายด่วนปรึกษาเอดส์ (1663) และวันตรวจเอดส์แห่งชาติ (1 กรกฎาคม)
–
Same-day results
– นโยบายสนับสนุนการเข้ าถึงชุดตรวจเอดส์ด้วยตัวเอง และการตรวจในเยาวชนอายุต่ากว่า 18 ปี
• มีเครือข่ ายในชุมชนที่ให้ ข้อมูล กระตุ้นความสนใจในการตรวจเอดส์ พร้ อมส่งต่อไปยังหน่วย
บริ การตรวจเอดส์ เช่นร้ านขายยา ร้ านเสริ มสวย วัด
• คนทุกคนที่เคยมีเพศสัมพันธ์ ควรตรวจพร้ อมคู่นอนอย่ างน้ อยสักครั ง้ ใน
ชีวติ
การมีสถานบริการที่ตรวจเอดส์ ได้ ง่ายขึน้
•
•
•
•
•
โรงพยาบาลรัฐใหญ่ๆต้ องจัดบริการที่สะดวกรวดเร็วมากขึ ้น
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพชุมชนควรสามารถตรวจเอดส์ได้
โรงพยาบาลเอกชนที่รับบัตรทอง หรื อค่าตรวจไม่แพงนัก
คลินิกพิเศษ เช่น คลีนิคนิรนามต่างจังหวัด
คลินิกเคลื่อนที่ (mobile clinic) ลงไปในชุมชน หรื อตังคลิ
้ นิกย่อยใน
ชุมชน (community-based VCT เช่น drop-in center) หรื อให้
ชุมชนตังคลิ
้ นิกย่อยกันเอง (community-led VCT clinic)
• ตรวจเอดส์เองที่บ้านด้ วยชุดตรวจเอดส์ด้วยตัวเอง
ปัญหาของสถานบริ การ (โรงพยาบาล ชุมชน ฯลฯ)
• แพทย์เองไม่คอ่ ยอยากจะสัง่ ตรวจเอชไอวีเพราะไม่คอ่ ยเห็นความสาคัญ
แนะนาไม่เป็ น ไม่ถนัดให้ คาปรึกษาก่อนและหลังตรวจ
• การขาดแคลนบุคลากรที่จะให้ คาปรึกษาแนะนาก่อนและหลังตรวจ
• โรงพยาบาลเล็กๆรู้ผลเลือดภายในวันเดียวได้ (ป้องกันการไม่มาฟั งผล)?
• การมีบคุ ลากรที่พร้ อมจะไปตรวจเอดส์ในชุมชน(mobile, community)
• การเลือกชุมชนที่จะทา mobile / community VCT เพื่อได้ ผลคุ้มค่า
• การทาให้ ชมุ ชน (อบต) อยากทาและเป็ นเจ้ าของโครงการตรวจเอดส์เอง
• การที่ชมุ ชนจะเบิกเงินค่าตรวจเอดส์คืนจาก สปสช
• ชุดตรวจเอดส์ด้วยตัวเองยังไม่ได้ รับการขึ ้นทะเบียนในประเทศไทย
The Thai Red Cross Anonymous clinic
13
Active VCT using Mobile Health Clinic to reach MSM
for early HIV testing
•
•
•
•
MSM-targeted services in saunas and other venues
Body muscle and fat mass measurement with brief advice on exercise tips
Rapid HIV testing and rapid syphilis testing
178 tested 30 HIV+ (18%, 2 acutes), 15 syphilis cases (9%)
• A new mobile clinic to reach MSM in the entertainment venues will be
supported by ITRC
Acute HIV cases
2/178 = 1.1% from mobile clinic
58/38,000 = 0.2% from stand-alone VCT clinics
Photos used with permission
การปรับกระบวนการให้คาปรึ กษาและตรวจเอดส์
• ควรตรวจฟรี แม้ ในโรงพยาบาลเอกชน
• มีช่องทางพิเศษ (ช่องทางด่วน) ไม่ต้องถามมาก ดูตาก็เข้ าใจแล้ ว
• รู้ผลภายใน 1-2 ชั่วโมง รวมทัง้ ผลการตรวจยืนยัน
• ขบวนการให้ คาปรึกษาก่อนตรวจต้ องทาให้ ยน่ ย่อลง อาจใช้ เอกสารให้
อ่าน วีดีโอให้ ดู หรื อศึกษาจากสื่อออนไลน์ พร้ อมตอบคาถามเพื่อ
ทดสอบความเข้ าใจ
• การให้ คาปรึกษาหลังผลตรวจเป็ นลบก็ต้องทาให้ ยน่ ย่อลงด้ วยเช่นกัน
• สามารถให้ การยินยอมด้ วยวาจาได้ แทนการเซ็นสัญญา
• การผ่องถ่ายภาระงานของแพทย์ ผู้ให้ คาปรึกษา แล็ป (task shifting)
•
•
•
•
•
ชุดตรวจ Rapid test ทีก่ าชาดใช้ ใน mobile clinic
ตรวจโดยไม่ ใช้ เครื่องมือและได้ ผลภายใน 15-30 นาที
+ - ?
Determine HIV1/2
Double Check GoldTM Ultra HIV1&2
SD Bioline HIV-1/2
Gel particle agglutination (PA) test (SerodiaTM) [> 1hr.]
Determine HIV1/2 Ag/Ab Combo (4th generation test) [not yet
licensed in Thailand]
[All others are 3rd generation test (IgM & IgG antibody)]
• ที่คลีนิคนิรนาม ใช้ Abbott Ag/Ab test (4th gen.) เป็ น screening
test และตรวจยืนยันด้ วย Determine HIV1/2 +PA.
• Negative or indeterminate samples are tested by NAT at night.
ช่ วงเวลาในการตรวจวินิจฉัยหลังได้ รับเชื้อ
NAT
3rd gen Ab test
(5-7 days)
(3-4 wks)
4th gen (Ag-Ab) test (2 wks)
HIV RNA can be detected 7 days before p24 Ag and 12 days before a sensitive anti-HIV test
วันทีห่ ลังจากติดเชื้อ
Task shifting (การผ่ องถ่ ายภาระงาน)
• การผ่องถ่ายภาระงานจากคนหรื อตาแหน่งที่มีภาระงานมาก มีความต้ องการสูง แต่มี
จานวนคนน้ อย ไปยังคนที่หาได้ ง่ายกว่า (ไม่ใช่คนที่สาคัญน้ อยกว่า) โดยมีการ
ฝึ กอบรมและการควบคุมคุณภาพอย่างดี เช่น
จากแพทย์โรคติดเชื ้อ →อายุรแพทย์ทกุ คน แพทย์ทกุ คน พยาบาล อาสาสมัครชุมชน
จาก counselor →อาสาสมัครชุมชน
จากนักเทคนิคการแพทย์ →พยาบาล อาสาสมัครชุมชน
• จากการศึกษาเปรี ยบเทียบ ปรากฎว่าคุณภาพดี ผู้ป่วยชอบ เพราะได้ รับบริการดีขึ ้น
สะดวกรวดเร็ วขึ ้น น่าจะทาให้ คณ
ุ ภาพโรงพยาบาลสูงขึ ้นด้ วย
• ต้ องมีนโยบาย คาสัง่ การคุ้มครองทางกฎหมาย การฝึ กอบรม การประกันคุณภาพ
• การเปลี่ยนทัศนคติ (mind set) ของผู้ให้ บริ การสาคัญสุด อย่ ายึดมั่นถือมั่น
บริการเสริมทีจ่ ะดึงดูดผู้มาใช้ บริการ
และทาให้ การตรวจเป็ นเรื่องปกติ
• ชักจูงผู้มาใช้ บริการสุขภาพให้ ตรวจเอดส์เมื่อมาถึงโรงพยาบาลแล้ ว
(Provider-initiated counseling and testing, PICT)
• มีบริการสุขภาพอื่นที่เป็ นที่ต้องการของกลุม่ เป้าหมาย เช่น STI, anal
cancer screening, PEP, PrEP
• มีบริการส่งต่อเข้ ารับการดูแลรักษาถ้ าตรวจพบว่าติดเชื ้อ เช่น การตรวจ
CD4 และคลินิกยาต้ านไวรัสฯ
• สื่อออนไลน์ที่จะให้ ความรู้ กระตุ้นความสนใจ เช่น website,
facebook
Provider-initiated counseling and testing (PICT)
approach of the Thai Red Cross Anonymous Clinic
Family planning
services
Cervical & anal
Pap smear
STD screening &
treatment
HIV Counseling & Testing
Nutrition services
Health check up
packages
Special events campaign
& outreach activities
Using Anal Pap and STI service as entry point for HIV
testing for MSM
• Among 1,429 MSM clients in 2009
– 52% known HIV+ve, 35% known HIV-ve, &13% never tested
Previous HIV status
STI MSM clients
Anal Pap MSM clients
HIV-ve Unknown HIV-ve
Unknown
Acceptance of HIV testing 34%
98%
77%
85%
% tested +ve for HIV
13%
13%
33%
8%
Using Anal Pap
smear as “entry
point” for HIV
testing
Ms. Wasana Sathienthammawit and Mr. Charnwit Pakam
Men’s Health Clinic counselor
Sep 11 – Aug 13:
- 515,743 visitors, 5.8M pages viewed, 15,000 facebook fans and followers
- 42% will test for HIV in 3-6 months
- 25% of TRC-AC MSM clients came because of Adam’s Love
www.adamslove.org
ขั้นตอนหลังจากตรวจพบการติดเชื้อเร็ว
• ต้ องส่งต่อไปเข้ าระบบการดูแลรักษาโดยเร็ว (พบแพทย์ซกั ประวัติ ตรวจ
ร่างกาย ตรวจ CD4 และ Labs อื่นๆที่จาเป็ น)
• เริ่มยาต้ านไวรัสฯเร็ว (เกณฑ์การเริ่มยาต้ านฯต้ องปรับให้ สามารถเริ่มได้
เร็วขึ ้น เพื่อประโยชน์คนไข้ และคนอื่น และเพื่อป้องกัน loss to followup และการเสียชีวิตก่อนเริ่ มยาต้ านฯ)
• ผู้ป่วยต้ องกินยาต่อเนื่องตรงเวลา และมาติดตามผลการรักษาต่อเนื่อง
(good adherence) เพื่อทาให้ กลยุทธตรวจเร็ วรักษาเร็ วได้ ผลมากและ
คุ้มค่าที่สดุ
ปัจจัยของการส่ งต่ อไปเข้ าระบบการดูแลรักษาโดยเร็ว
• บางคนไม่ได้ รับการส่งต่อเพราะแอบตรวจโดยแพทย์ จึงไม่กล้ าบอกผล
เลือดคนไข้ และบางทีแพทย์ที่สงั่ ตรวจก็ไม่ร้ ูจะทาอะไรต่อ
• สิทธิการรักษาฟรี (สปสช สปส ข้ าราชการ) การรู้สทิ ธิ์ โรงพยาบาลที่มี
สิทธิ์คนไข้ เต็ม ต้ องรอ การย้ ายสิทธิ์ไปโรงพยาบาลอื่นทีใ่ กล้ บ้านหรื อที่
ทางานทาลาบาก
• โรงพยาบาล ไกล ไม่มีคา่ เดินทาง คนไข้ มาก เสียเวลาทางาน แต่
โรงพยาบาลที่ใกล้ บ้านในชนบทก็อาจมีคนรู้จกั
• ผู้ป่วยเองไม่สนใจ เพราะยังแข็งแรงดี ถูกชักชวนให้ รักษาด้ วยยา
สมุนไพร หรื อกลัวจะมีคนรู้ และรังเกียจ
ปัจจัยที่มีผลต่ อการกินยาต่ อเนื่องตรงเวลา (Adherence)
• ยากินง่าย (วันละครัง้ เดียว เม็ดเดียว ไม่ต้องก่อน หรื อ หลังอาหาร) มีผลข้ างเคียง
น้ อย และยาฟรี >>> ปรั บสูตรยาและจ่ ายยาฟรี
• ตัวคนไข้ เอง ความไม่พร้ อมที่จะกินยา ไม่เข้ าใจเหตุผล หน้ าที่การงานที่ยากต่อ
การกินยา วัยรุ่น แม่ลกู อ่อน ติดยาเสพติด จรจัด โรคซึมเศร้ า แต่แก้ ได้ ด้วยการ
ทาความเข้ าใจกับคนไข้
• สถานบริการ คนไข้ เยอะ ผู้ให้ บริการน้ อย และขาดทักษะในการสื่อสาร
>>>task shifting, ตอกยา้ เหตุผลและความสาคัญของการกินยาต่ อเนื่อง
ตรงเวลาโดยบุคลากรทุกระดับ และทุกครั ง้ ที่ผ้ ูป่วยมาพบแพทย์
• ปั จจัยภายนอก กลัวคนอื่นรู้ >>> การได้ เปิ ดเผยผลเลือดแก่ คนที่ไว้ ใจ การ
มีวธิ ีช่วยเตือนความจา และการมีอาสาสมัครผู้ตดิ เชือ้ คอยให้ คาปรึกษา
แนะนาตลอด 24 ชม.จะช่ วยให้ กนิ ยาต่ อเนื่องตรงเวลา
JIAPAC 2014: 13:78-84
Stigma and discrimination
• การตีตราและการรังเกียจเป็ นปั จจัยสาคัญที่ทาให้ คนทัว่ ไปไม่อยากไป
ตรวจเลือด ตรวจเจอก็ไม่กล้ าบอกใคร ไม่กล้ าไปรับการรักษา กินยาก็
กินแบบหลบๆซ่อนๆ ทาให้ กินไม่ตรงเวลา
• บางครัง้ เป็ นความรู้สกึ ของตัวเองว่าสังคมตีตราและรังเกียจ โดยที่จริงๆ
อาจไม่มีก็ได้ (กลัวเอง คิดไปเอง)
• บ่อยครัง้ การตีตราและการรังเกียจก็เกิดขึ ้นจริงๆ จากญาติพนี่ ้ อง เพื่อน
ฝูง นายจ้ าง และแม้ กระทัง่ จากบุคลากรทางการแพทย์เอง จนเป็ นข่าว
บ่อยๆ เช่น การไม่รับเข้ าทางาน
• จะแก้ ปัญหานี ้ต้ องเข้ าใจรากเหง้ าของอคตินี ้ ทาความเข้ าใจกับสังคม
และต้ องทาเอดส์ให้ เหมือนกับโรคทัว่ ไปโรคหนึง่ (Normalize HIV)
THANK YOU
(ขอบคุณครับ)
