如何后扩张

advertisement
Pressure during Stent
Implantation and
Application of Post-Dilation
Balloon
Tan,Ning 谭
宁
Guangdong Provincial Cardiovascular Institute
广东省人民医院
管壁受力和球囊充盈压力
管壁受力=
压力 x管腔直径
2 x 管壁厚度
X 10 Dilatation Force
半顺应性球囊 VS. 非顺应性球囊
半顺应性球囊在高压时有 “狗骨
头“ 现象/边缘效应
非顺应性球囊在高压时的表现
为什么需要后扩张?
BMS时代: IVUS 指导下的有效后扩降低了TVR
18
16
14
%
IVUS指导的后扩
12
10
8
6
4
2
0
15.3
常规治疗
8.5
7.0
0.9
0.0
Death
p=NS
6.1
MI
TVR
p=NS
p=0.019
Fitzgerald PJ, et al, CRUISE study. Circulation 2000; 102:523-530
DES植入后血栓和再狭窄的相关预测因素
血栓
再狭窄
扩张不充分
•Fujii et al. J Am Coll
Cardiol 2005;45:995-8)
•Okabe et al., Am J
Cardiol. 2007;100:61520
•Sonoda et al. J Am Coll
Cardiol 2004;43:1959-63
•Hong et al. Eur Heart J
2006;27:1305-10
•TAXUS IV, V, VI metaanalysis
•Fujii et al. Circulation
2004;109:1085-1088
边缘问题(地理遗失, 继
发损伤,)
•Fujii et al. J Am Coll
Cardiol 2005;45:995-8)
•Okabe et al., Am J
Cardiol. 2007;100:61520
•Sakurai et al. Am J
Cardiol 2005;96:1251-3
•Liu et al, Am J Cardiol, in
press
•Costa et al, Am J Cardiol,
2008;101:1704-11
支架贴壁不良和晚晚期血栓发生
Cook S et al. Circulation 2007;115:2426-34
支架扩张不良的发生几率对比
80
60
77
P<0.001
%
40
20
12
0
Very Late ST DES Controls
(N=13)
(N=144)
DES扩张不充分预测SAT
2575例患者,置入4722枚SES支架,其中913例进行IVUS检查.21例有记载的支架血栓,
IVUS检查其中15例
支架血栓组
N=15
对照
N=45
P值
造影分析
pre-MLD (mm)
post-MLD (mm)
0.93±0.38
2.49±0.43
1.03±0.38
2.54±0.38
0.5
0.8
IVUS分析
残余狭窄
斑块负荷(%)
最小支架)
支架扩张比CSA(mm2
10 (67%)
62±13
4.3±1.6
0.65±0.18
4 (9%)
46±9
6.2±1.9
0.85±0.14
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
MLD=最小血管直径 CSA=横截面积 支架扩张=MSA/参考血管CSA
支架扩张不充分和严重残余狭窄是预测SAT的独立因素!
Fujii K, et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:995– 8.
DES implies that the drug will be delivered to
the artery
Optimal
=
stent apposition
=
Sub-optimal
stent apposition
Key Message:
Step I
DES includes 2 steps
Step 2
delivers the stent
8
optimizes delivery of drug
药物释放不均匀-内膜增殖
Schematic of circumferential distribution of P&M, IH, and struts at follow-up
支架扩张不充分导致药物
释放不均匀,缺乏药物部位
易发生内膜增殖
Takebayashi, H. et al. Circulation 2004;110:3430-3434
Copyright ©2004 American Heart Association
支架贴壁不良的原因
• 支架球囊过小
• 支架释放压力过小
• 半顺应性支架球囊在高斑块负荷部位不足
以充分扩张支架
支架未完全扩张的比例是多少?
POSTIT: 71% 支架未达到完全释放
80%
71%
70%
60%
50%
40%
30%
29%
20%
10%
0%
完全扩张支架
未完全扩张支架
2003年发表POSTIT临床试验文章:IVUS临床试验。324个病人入选,256个
病人进行IVUS研究,在这256个病人中,只有74个病人达到支架完全释放。
POSTIT-支架球囊在不同压力下使支架达到
最佳释放的比率
支架最佳释放的比率
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
35%
36%
>=12atm
to <14atm
>=14atm
14%
<12atm
POSTIT研究发现71% 的病人没有达到理想的支架贴壁¹
(n=256), 但是支架贴壁不良的危险因素并非病变长度, 狭窄程度, 参考血管直径等因素,
只有扩张球囊的顺应性同其相关
发生贴壁不良的病人百分比%
100%
90%
80%
70%
77%
72%
66%
75%
69%
68%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
>12mm <12mm
病变长度
<70%
>70%
% 狭窄程度
>3mm <3mm
平均血管直径
¹ Brodie, et al. Final Results From The POSTIT Trial. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2003; 59: 184-192, Table 3
Copyright ©2004 by Boston Scientific Corporation or its affiliates. All rights reserved. Information for the use only in countries with applicable health authority product registrations.
用支架球囊后扩张能否解决支架完全扩张?
为什么要进行后扩?
如何实现支架的最优释放?
如何选择合适的预扩和后扩球囊?
使用非顺应性球囊高压后扩张能够大大地
最佳化支架的释放
在14个大气压下(A)非顺应性球囊
和(B)半顺应性球囊的表现。半顺
应性球囊会有狗骨头现象,造成边
缘损伤
Drug-Eluting Stenting
The Case for Post-Dilation
Enrico Romagnoli, MD, PHD,* Giuseppe M.
Sangiorgi, MD,* John Cosgrave, MD,*
Edouard Guillet,† Antonio Colombo, MD*
Milan, Italy; and Tolochenaz, Switzerland
“Real World” Top Reasons Choose Not To Post-dilate
Very much
5
4.3
4
3.8
Mean rating
3
Not at all
2.2
1.9
2
1
STENT WAS CONCERNED
WELL
ABOUT
APPOSED
INJURY
AND FULLY
EXPANDED
TIME
COST
Good stent apposition outcome and concern about injury are key factors.
Source: AV Market Intelligence
高压后扩张适应证
•
•
•
•
•
•
•
•
•
用低压进行的支架扩张(<12atm)
钙化严重的病变
斑块负荷大的病变
近端和远端参照血管直径差距大的病变
开口病变
分叉病变
多个支架重叠的长病变
支架内再狭窄
小血管
如何选择非顺应性球囊及如何进行后扩张
(造影指导下)
如何选择非顺应性球囊
• 比支架要短
• 直径要比支架输送系统的球囊大0.25mm
如何后扩张
• 逐渐升高压力扩张支架
• 压力>16atm
支持高压球囊后扩张的临床研究
非顺应性球囊后扩张显著改善了
支架的扩张情况
Figure 2. Contrast angiography and intravascular ultrasound (IVUS) images before percutaneous coronary intervention (PCI)
(A and D), following stent deployment with a 2.5 × 20 mm TAXUS stent (B and E), and after postdilatation with a 2.75 × 15 Quantum Maverick
balloon (C and F). Stent diameter after stent deployment was 12% less than the nominal stent delivery
balloon diameter (2.2 vs 2.5 mm). Stent expansion (stent area/reference area) was 69% (3.8/5.5) after stent deployment with
the stent delivery balloon and 95% (5.2/5.5) after postdilatation
用非顺应性球囊进行高压后扩张显著
改善了支架的扩张情况
未完全扩张支架的比率(MUSIC研究标准)
14atm扩
张之后
20atm高压
扩张之后
14atm扩
张之后
20atm高压
扩张之后
DES后扩张的作用
•
•
•
•
•
•
处理支架术后残余狭窄
降低支架术后再狭窄率?
减少后期管腔丢失(LLL)
减少支架血栓(IPST、SAT、LST?)
减轻后期支架贴壁不全?
降低靶血管/病变血运重建率
药物支架后扩张的临床应用
• 使用药物支架时下列情
况必须做后扩张:
– 支架内残余狭窄
– 支架未充分扩张, 小于参
考血管直径1
– 支架壁与血管壁贴合不良
(造影示支架边缘与血管边
缘吻合不佳)
– 钙化病变
选择短于支架的高压球囊在支架内扩张!
1. Martin B. Leon et al. The “optimal” technique for drug-eluting coronary stents: tips and tricks learned form the first year of clinical experience,
Advanced Endovascular therapy June 19-21, 2003
后扩张的安全考虑
支架边缘夹层
边缘效应(edge effect)
DES控释多聚层撕裂?
支架穿孔
边缘效应:从SIRSIU到New-SIRIUS
支架近端
支架内
支架远端
SIRIUS
(N=533)
5.8%
3.2%
2.0%
New SIRIUS
(N=225)
2.1%
3.1%
1.5%
直接支架, 短球囊后扩张,以及不再使用球囊对支架近端进行后扩张等技术,
是New-SIRIUS研究中SES再狭窄率进一步降低的可能原因
IVUS能更准确地反映支架后扩张情况
A: LCX置入直径3.0支架, 造影结果满意
B: IVUS检查发现, 最小支架面积(MSA)仅5.61mm2
C: 参考管腔的MSA为10.40mm2
Fitzgerald PJ, et al. Circulation. 2000;102:523-530,
后扩张与支架穿孔
Alfonso等:3例支架植入术后高压(≥14atm)球囊后扩张
导致冠状动脉穿孔,3例患者扩张压力分别为
15、19和16atm,其中1例有球囊破裂
Mulvihill等:9例穿孔中包括高压释放支架所致的穿孔
支架术后高压球囊扩张、尤其是球囊:血管比值过大时
容易导致冠状动脉穿孔
Alfonso F, et al. Am J Cardiol, 1996, 78:1169-1172.
Mulvihill NT, et al. Am J Cardiol, 2003, 91:343-345.
后扩张策略
后扩张球囊类型
-半顺应与非顺应球囊的应用
后扩张球囊直径与支架、参考血管直径
-后扩张球囊直径:血管直径比率1.1~1.2:1
后扩张球囊长度
-后扩张球囊应严格位于支架内,长度应小于支架长度
后扩张压力
-超过RBP可能导致球囊破裂、冠脉穿孔
支架重叠(Overlapping)处后扩张
-两支架间一般重叠3~5mm,重叠处应认真后扩张
IVUS在指导后扩张中的价值
支架的最优释放保证病人的远期预后
总 结
• 完全的支架贴壁是获得良好临床结果的关键
–支架未完全扩张是支架初次放置时常见的现象,并且是
支架血栓,支架再狭窄和TVR(靶血管重建)重要的预
测因素
–支架本身的输送系统在某些情况下不足以使支架达到完
全扩张的效果,如:斑块负荷较大和阻力增加的情况
下,并且半顺应性球囊容易有狗骨头现象,损伤边缘健
康组织
• 使用NC球囊进行高压后扩张可实现最佳的支架植入效果
–随压力增加体积增大很小,避免狗骨头现象和最大限度
地减少边缘效应
–在相同压力,和半顺应性球囊(包括输送支架的球囊)
相比,对病变部位的压力更大
THANKS
Download
Related flashcards

Neonatology

– Cards

Pediatricians

– Cards

Pediatric cancers

– Cards

Create flashcards