Types of Ventilator Positive Pressure Ventilators Gas blown into lungs All Current Itu and Theatre Ventilators Unphysiological but practical Negative Pressure Ventilators “Iron Lung” Cuirass (breastplate) ventilators Physiological but impractical Origins of mechanical ventilation Negative-pressure ventilators • (“iron lungs”) Non-invasive ventilation first • used in Boston Children’s Hospital in 1928 Used extensively during polio • outbreaks in 1940s – 1950s Positive-pressure ventilators • The iron lung created negative pressure in abdomen as well as the chest, decreasing cardiac output. Invasive ventilation first used at • Massachusetts General Hospital in 1955 Now the modern standard of • mechanical ventilation Iron lung polio ward at Rancho Los Amigos Hospital in 1953. Classification Based on cycling Pressure cycling Volume cycling Time cycling Inspiratory flow patterns Flow generation High powered ventilator can deliver constant flow through inspiration Pressure generation Low powered ventilator delivering decreasing flow through inspiration - Ventilator Upper Section User Interface Monitor Control( Alarm limit) INDICATIONS FOR MV Hypoxemia, Coma Acute respiratory acidosis Reverse ventilatory muscle fatigue Permit sedation and/or neuromuscular blockade Decrease systemic or myocardial oxygen consumption INDICATIONS CONTINUED Reduce intracranial pressure through controlled hyperventilation Protect airway Neurologic impairment airway obstruction معیارهای نیاز به کمک تنفس ی در بیماران بدحال Paco2>50 mm/Hg & PH<7.3 4 > Rate > 35 VD/VT>0.6 VC<15 cc/ kg Negative inspiratory force < -20 cc/ kg چگونه یک بیمار را به ونتیالتور وصل می کنیم ؟ الف) اقدامات قبل از لوله گذاری :استفاده از بنزودیازپین ها ،مخدر یا شل کننده ها ب) انتوباسیون اندوتراکئال ج) set up of ventilator Set up of ventilator Rate )1 .)10 (متوسط12 تا8 بین : باالRate Inhalation injury -الف Infant & children -ب ) (فرصت کافی تخلیه راه هواییCOPD : پایینrate تحمل بیمار-3 PH -2 paco2 - 1 : Rate معیار تنظیم Set up of ventilator 10-15 cc/ kg : Tidle volume )2 40-100 li/min : Peak Inspiratory )3 تنظیم آن بسته به میزان تنفس خودبخودی بیمار می باشد . : O2 Concentration )4 در ابتدا جهت اصالح هیپوکس ی FIO2=100% سپس با کنترل ABGاز میزان آن کاسته میشود ( .احتمال مسمومیت با اکسیژن) Peak inspiratory presure )5 ½ = I/E )6یا 1/3 Set up of ventilator : Mode )7 الف: control mode - IPPV or CMV اغلب در یبمار ARDSبکار می رود زیرا جهت Expansionریه نیاز به peak pressureمیباشد. عيب: -1عدم دخالت بیمار در سیکل تنفس ی -2استفاده از شل کننده کامل جهت بیمار Set up of ventilator ب: Assist Control Mode - هر تنفس بیمار با دستگاه تقویت می شود ( Rateتنظیم میگردد) نقص : -1تقالی تنفس ی -2منجر به الکالوز تنفس ی می گردد. Set up of ventilator جsynchronized intermittent mandatory - ): vent (S.I.M.V تنفس ماشینی هماهنگ با تنفس خودبخودی بیمار مزایا -1 :دخالت گاهگاهی بیمار در تنفس - 2مد مهمی در weaning معایب -1 :هیپروانتیالسیون -2الکالوز تنفس ی -3افزایش تقالی تنفس ی sIMV Allows imv within the normal breathing circuit Breathing cycle ( which will contain 1 mandatory breath) broken into 3 parts 1. Spontaneous breathing allowed 2. Spontaneous breath will trigger the mandatory breath 3. If spontaneous breath not taken in 2 , mandatory breath delivered Reduction in sIMV rate not considered useful weaning method Set up of ventilator د: presure support (PSV) - در سیکل حجم خاص فشار خاص ی توسط ماشین وارد می شود (کمک دستگاه به تنفس خودبخودی بیمار در هنگام )weaning مزایا -1:کاهش تقالی تنفس ی -2حذف مقاومت لوله تراشه -3کاربرد در difficult weaning معایب -1 :عدم کنترل TV>10 cc kg : TVدر ARDSممنوع زیرا به تشدید وضعیت تنفس ی می گردد. منجر -2عدم تحمل بیمار با مقاومت راه هوایی زیاد Set up of ventilator ه – : volume cycled ven تنظیم TVبر اساس مقاومت بیمار جهت جلوگیری از overdistention ونتیالتور پرتابل: ونتیالتورهای ترانسپورت(انتقال)جهت جایگزینی روشهای دستی در اورژانسها یا در وضعیت انتقال بیمار طراحی شده اند. Set up of ventilator PEEPچیست؟ یک Modeنمی باشد ولی در کنار انواع Modeها طراحی می شود در صورت نیاز → )start(5mm/H2O چرا از PEEPکمک می گیریم؟ -1کاهش شاتت داخل ریوی و بهبود Pao2 -2کاهش Mean air way pressure -3کاهش lung volume عوارض PEEPباالتر از : 20 cm/H2O در چه موقع ممنوع می باشد -1 :تامپوناد -1باروتروما :پنوموتوراکس -2کاهش برون ده قلب به علت کاهش برگشت وریدی -2پنوموتوراکس فشارنده :Barotrauma .1 .2 افزایش حجم ( : ) TVبه صورت عادی بین 10- 15 cc/Kg تنظیم می شود . افزایش فشار: :(PIP) Peak airway pressureباید الف :افزایش حدود 35cm/H20نگه داشته شود تا نواحی آسیب دیده ونتیله گردد ) (Stiff Lungو در صورت PIP>45منجر به عارضه می گردد. (مهمترین مکانیسم) ب :افزایش PEEP BiLevel (BiPap) Patient can breathe spontaneously at any phase of respiration Change in peep level-> change in volume within lungs تکنیک های ترکیبی بکار رفته در انواع ونتیالتور Increase Inspiratory Time (Inverse ration -II )ventilator I/E در ونتیالتور عادی ½ یا 1/3 I = I/E عبارت است از )(Inverse Ration Ventilator در چه بیمارانی توصیه می شود ؟ COPD عارضه این حالت چیست؟ Auto -PEEP تکنیک های ترکیبی بکار رفته در انواع ونتیالتور : High Frequency ventilator -III ً معموال 1-3 cc/kg=TV -a : 150<Rate<300 -b انواع :الفHFOV - بHFJV - کاربرد -1 :نوزادان با RD -2جراحی تراشه و راه هوایی -3نارسایی حاد تنفس ی و مقاوم به درمان با PEEP :ECMO -III استراتژی ترکیبی در کاربرد ونتیالتور -Iاستفاده از ونتیالتور در وضعیت ( Proneکاربرد در )ARDS معایب وضعیت :supine -1جاذبه و اتساع مکانیکال عروقی -2تجمع مایع در نواحی دیستال (قاعده ریه ها) این معایب در وضعیت proneبخوبی اصالح می گردد: -1افزایش FRC -2تغییر در حرکت دیافراگم -3تغییر در جریان خون ریه و هدایت به نواحی آتلکتاتیک -4فشار متناسب سرتاسر حفره پلورال در برابر جاذبه Ventilator Dysynchrony Patient Related Factors Ventilator Related Causes Patient Related Factors Anxiety Pain Secretions Bronchospasm Pulmonary edema Dynamic hyperinflation Abnormal respiratory drive Drugs Nutrition Ventilator Related Causes Ventilator disconnection System leak Circuit malfunction Inadequate FiO2 Inadequate ventilator support Fighting تعریف :هماهنگی بین بیمار و دستگاه وجود ندارد یعنی بیمار در فاز بازدمی بوده ولی دستگاه سعی در شروع دم دارد . عوارض -1 :افزایش مصرف ( O2تقالی تنفس ی ) -2افزایش فشار داخل توراکس -3کاهش اکسیژناسیون علل -1 :اشکال در set upدستگاه تنظیم دستگاه -2اختالالت CNSتجویز شل کننده عضالنی -3افزایش مقاومت راه هوایی الف -لوله گرفته باشد ب -پنوموتوراکس pain & Anxiety -4نارکوتیک قدم اول درمان در fightingاصالح هیپوکس ی و اسید وباز می باشد. حدس fightبا احتمال انسداد راه هوایی حذف بیمار از دستگاه و تنفس با آمبوبگ جهت تشخیص مقاومت مقاومت ()+ زیرا CXRجهت تشخیص پنوموتوراکس سمع ریه در بیمار زیر ونتیالتور ارزش ندارد . پنوموتوراکس ()- برونکوسکپی و مشاهده راه هوایی تراکئوستومی زمان انجام کونتراورسیال ً اکثرا به زمان 2هفته بعد از انتوباسیون معتقدند. اگر بیماری انتظار می رود که مدت طوالنی انتوبه میماند انجام تراکئوستومی سریعتر مطرح است . دالیل انجام تراکئوستومی : -1سهولت در خروج ترشحات -2بهداشت دهان -3جلوگیری از ادم گلوت -4جلوگیری از آسیب تراشه و الرنکس Weaning & Extubation عوامل مؤثر در زمان : weaning -1وسعت آسیب پارانشیم ریه -2واکنش برونکیال -3توانایی قدرت عضالت تنفس ی -4وضعیت قلبی و عروق Weaning & Extubation : weaning معيارهاي مناسب02 sat با50% FIO2 -1 7.5 cm/H2O > CPAP/PEEP -2 CXR پاک شدن انفیلتراسیون در-3 . را داشته باشدVC~7 cc/kg بیمار هوشیار که توانایی-4 8 < Rate <25 -5 -20 cm/H2O < ~ NIF -6 minimal Negative inspiratory Force متدهای Weaning : classic -I ابتدا بیمار را روی مد CPAPگذاشته و در صورت تحمل بکمک (T. Piece) open airwayاقدام به weanمی کنیم . IMV & SIMV -II -IIIاستفاده از PSV Nutrition در زمان شروع weaningتقالی تنفس ی و نیاز به انرژی در بیمار افزایش می یابد. در زمانی که بیمار زیر ونتیالتور می باشد بعلت عدم استفاده از عضالت تنفس ی دچار آتروفی می گردد که باید در زمان weaningبازسازی گردد که نیاز بارز تغذیه (حتی )TPNرا مطرح می سازد. در صورت عدم توانایی در شروع تغذیه انترال باید TPNظرف 48ساعت اول آغاز شود. اصالح هیپوفسفاتمی بعلت یک عامل خستگی تنفس ی مطرح می باشد. الزامات الزم جهت حداقل تستها ي عملكردي دستگاه ونتیالتور: فلوي دم و حد اكثر فشار دم و حد اكثر نسبت I:E ریت تنفس فشار PEEP زمان دم دقت اكسیژن فشار PIP حجم هوا شرایط استفاده و نگهداشت Temp: 10 to +40 Humidity: 30% to 75 % O2 supply : 4-5 bar Air supply : 4-5 bar Ventilator management algorithim Initial intubation FiO2 = 50%• RR = 12 – 15• PEEP = 5• VT = 8 – 10 ml/kg• SaO2 > 90% SaO2 < 90% SaO2 < 90% Increase FiO2 (keep SaO2>90%) Increase PEEP to max 20 Identify possible acute lung injury Identify respiratory failure causes • • • • No injuryAdjust RR to maintain PaCO2 = 40 Reduce FiO2 < 50% as tolerated Reduce PEEP < 8 as tolerated Assess criteria for SBT daily Acute lung injury Low TV (lung-protective) settings • Reduce TV to 6 ml/kg • Increase RR up to 35 to keep • pH > 7.2, PaCO2 < 50 Adjust PEEP to keep FiO2 < 60% • SaO2 < 90% Dx/Tx associated conditions • (PTX, hemothorax, hydrothorax) Consider adjunct measures • (prone positioning, HFOV, IRV) • • • • Fail SBT Acute lung injury SaO2 < 90% SaO2 > 90% SaO2 > 90% SaO2 > 90% Continue lung-protective • ventilation until: PaO2/FiO2 > 300 • Criteria met for SBT • Persistently fail SBT Consider tracheostomy • Resume daily SBTs with CPAP or • tracheostomy collar Pass SBT Extubate Airway stable Airway stable Pass SBT Intubated > 2 wks Prolonged ventilator dependence Consider PSV wean (gradual • reduction of pressure support) Consider gradual increases in SBT • duration until endurance improves Pass SBT neomoventz DRAGER ونتیالتور اورژانس ونتیالتور اورژانس قابل استفاده در بخشهای مختلف بیمارستانی،وسائط نقلیه مختلف اورژانس(آمبوالنس و هلیکوپتر) و همراه بیمار در هنگام نقل و انتقال،دارای حجم و وزن کوچک Oxylog 1000 Oxylog 2000 Oxylog 1000 داراي حجم و وزن كوچك ( 3.15کیلو گرم) ،آالرمهای مختلف و مجهز به مد تنفسي IPPV Oxylog 2000 داراي حجم و وزن كوچك ( 4.3کیلوگرم)پارامترهاي تنفسي و آالرمهای مختلف شامل مدهاي CPAP , SIMV , SIPPV , IPPV مجهز به باتري داخلي قابل شارژ تا 6ساعت ،امكان استفاده از برق شهر ،باتري (فندكي) اتومبیل . ونتیالتور نوزاد ونتیالتور فوق پیشرفته نوزادان با عملکرد فشاری-زمانی،برای دامنه نوزاد نارس تا کودکان با وزن 20کیلو گرم Babylog 8000 plus Babylog 8000 Plus ونتیالتور فوق پیشرفته نوزادان با عملكرد فشاري – زماني ،برای دامنه نوزاد نارس تا كودكان با وزن kg 20به همراه مرطوب كننده ،كمپرسور و كلیه مدهاي تنفسي از جمله IPPV , IMV , CPAP , SIMV,PSV , SIPPVقابل ارتقاء به مدهاي : High Frequency Ventilation (HFV) , شامل مونیتورینگ فلو و حجم ونتیالتور مراقبت ویژه ونتیالتور پیشرفته مراقبت ویژه مجهز به مانیتور رنگی جهت نمایش همزمان پارامترها و منحنی های تنفسی مناسب برای تهویه بزرگساالن ،اطفال و نوزادان،همراه با مرطوب کننده، کمپرسور و مجهز به کلیه مدهای تنفسی Evita XL Evita 4 Evita 2dura Savina Carina Evita XL مجهز به مانیتورینگ رنگي جهت نمایش فشار راه هوایي ،حجم دقیقه اي ،Tidal Volume ،فركانس تنفس ،FiO2 ،مكانیسم ریه ،شكل موجهاي فشار راه هوایي ،فلو و حجم با امكان ارائه دو منحني مختلف بطور همزمان داراي کلیه مدهای تنفسی قابل توسعه به مدهاي APRVیا (Independent Autoflow ،Lung Ventilation (ILV پالس اكسیمتري تهویه نوزادان با اضافه كردن كیت Neoflow مجهز به كمپرسور هواي طبي داراي مد( Apnea Ventilationدادن تنفس به طور اتوماتیك در زمان ایست تنفسي با فركانس و حجم قابل تنظیم Evita 2 dura مجهز به مانیتورینگ رنگي جهت نمایش فشار راه هوایي ،حجم دقیقه اي،Tidal Volume ، فركانس تنفس ،FiO2 ،مكانیسم ریه ،شكل موجهاي فشار راه هوایي ،فلو و حجم با امكان ارائه دو منحني مختلف بطور همزمان داراي کلیه مدهای تنفسی قابل توسعه به مدهاي APRVیا (Independent Lung Ventilation Autoflow ،(ILV پالس اكسیمتري تهویه نوزادان با اضافه كردن كیت Neoflow مجهز به كمپرسور هواي طبي داراي مد( Apnea Ventilationدادن تنفس به طور اتوماتیك در زمان ایست تنفسي با فركانس و حجم قابل تنظیم Evita 4 مجهز به مانیتورینگ رنگي جهت نمایش فشار راه هوایي ،حجم دقیقه اي ،Tidal Volume ،فركانس تنفس ،FiO2 ،مكانیسم ریه ،شكل موجهاي فشار راه هوایي ،فلو و حجم با امكان ارائه دو منحني مختلف بطور همزمان داراي کلیه مدهای تنفسی قابل توسعه به مدهاي APRVیا ،(Independent Lung Ventilation (ILV Autoflow پالس اكسیمتري تهویه نوزادان با اضافه كردن كیت Neoflow مجهز به كمپرسور هواي طبي داراي مد( Apnea Ventilationدادن تنفس به طور اتوماتیك در زمان ایست تنفسي با فركانس و حجم قابل تنظیم Savina مشخصات فنی: بدون نیاز به كمپرسور داراي كلیه مدهاي تنفسي شامل IPPV, IPPV(CMV) ASSIST (A/C), SIMV, ASB, CPAP, PLV, BIPAP, Apnea Ventilation, Spontaneous قابل توسعه به مدهاي ,Autoflow NIV,LPO,IRV باتري داخلي و امکان افزودن باطری خارجی و خروجی RS232 امكان استفاده از منبع تغذیه 12 ، DCتا 36ولت نمایش منحنيهای فلو و فشار آالرم جهت كنترل پارامترهاي حیاتي مثل حجم، فشار ،فركانس ،در صد اكسیژنApnea) ، داراي سنسور اكسیژن با عمر طوالني ( ۵ساله) داراي سیستم ، O2Suctionو امكان upgrade كردن دستگاه به صورت نرم افزاري و كیت داخلي Carina مشخصات فنی: بدون نیاز به كمپرسور داراي كلیه مدهاي تنفسي شامل IPPV, IPPV(CMV) ASSIST (A/C), SIMV, ASB, CPAP, PLV, BIPAP, Apnea Ventilation, Spontaneous قابل توسعه به مدهاي,Autoflow NIV,LPO,IRV باتري داخلي و امکان افزودن باطری خارجی و خروجی RS232 امكان استفاده از منبع تغذیه 12 ، DCتا 36ولت نمایش منحنيهای فلو و فشار آالرم جهت كنترل پارامترهاي حیاتي مثل حجم ،فشار، فركانس ،در صد اكسیژنApnea) ، داراي سنسور اكسیژن با عمر طوالني ( ۵ساله) داراي سیستم ، O2Suctionو امكان upgradeكردن دستگاه به صورت نرم افزاري و كیت داخلي BENNETT BENNETT 840 قابلیت استفاده جهت نوزادان،اطفال وبزرگ سال مجهز به صفحه 18.8اینچ : Full Touch Screen صفحه با دو قسمت مجزا عدم نیاز به کالیبراسیون استفاده و کاربرد آسانقابلیت استفاده بصورت غیر تهاجمی Non Invasive Ventilation قابلیت مانیتورینگ پیشرفته تنفسی و نمایش پارامترهای تنفسی رسم نمودارهای تنفسی با رنگهای مجزا دمی و بازدمی قابلیت Upgradeشدن جهت اضافه نمودن مد و امکانات جدید دارای مدهای متداول و مدهای تخصصی و پیشرفته BENNETT 760 قابلیت استفاده جهت اطفال و بزرگ سال بدون نیاز به تعویض ست لوله دارای میکروپیستون پیشرفته داخلی با 12 سال گارانتی عدم نیاز به کالیبراسیون ( کالیبراسیون اتوماتیک دستگاه) استفاده و کاربرد آسان قابلیت استفاده بصورت غیر تهاجمی نمایش پارامترهای تنفسی روی صفحه اصلی قابلیت تنظیم Apneaدر مدهای تنفسی خود بخودی عدم نیاز به سانترال هوا و کمپرسور دارای مدهای متداول و مدهای تخصصی و پیشرفته BENNETT (Achivaفرانسه) قابلیت استفاده براي اطفال و بزرگساالن قابلیت استفاده بصورت پرتابل جهت بیمارستانها ،منازل و آمبوالنس داراي باطري داخلي بازمان 4ساعت و قابلیت نصب باطري خارجي به مدت 20 ساعت داراي میكروپیستون داخلي ( بدون نیاز به سانترال هوا و كمپرسور) استفاده و كاربرد آسان و حمل و نقل آسان داراي مدهاي – A/C – SIMV SPONT – CPAP – PCV – PEEP داراي سیستم تنظیم اكسیژن 21تا 100 درصد مجهز به سیستمهاي حجمي و فشار دستگاه ونتیالتور نوزاد مدل ( HFO2000انگلستان) ونتیالتور جهت كاربرد در بخش نوزادان NICU داراي مدهاي تنفسي – CMV – CPAP PTV – SIMV – HFO مجهز به مد پیشرفته و جدید (High Frequency) HFO داراي سیستم Valvelessجهت تنفس بهتر نوزاد همراه با كمپرسور SLEبا آالیندگي بسیار پائین صوتي قابلیت تنظیم و نمایش درصد O2 داراي مانیتور تنفسي با قابلیت رسم منحني MAQUET Servo-s قابل استفاده برای کودکان 0.5 تا 30کیلوگرم و بزرگساالن 10تا 250کیلو گرم دارای مدهای تنفسی CP،SIMV،PRVC،VC،PC AP باتری قابل شارژ برای بیش از 8ساعت Servo-i قابل استفاده برای بزرگساالن و کودکان و نوزادان دارای کلیه مدهای تنفسی میتواند به صورت پرتابل مورد استفاده قرار بگیرد تهاجمی و غیر تهاجمی در MRقابل استفاده است باتری قابل شارژ برای بیش از 4ساعت VIASYS Bear Cub 750psv ونتیالتور نوزاد و اطفال دارای مدهای تنفس متنوع اختصاصی نوزادان دارای Apnea Alarmو امکان انتخاب زمان دارای Volume Limitبه همراه Pressure Limitبرای جلوگیری از تروماهای حجمی و فشاری دارای Flow Sensorحرارتی جهت اندازه گیری دقیق حجم ها دارای Panelنمایش تمامی پارامترهای تنفسی و آالرمها که به جهت سهولت کاربری از یکدیگر تفکیک شده اند دارای بلندر اکسیژن و Airاکسترنال توانایی کار برای نوزادان نارس از ۵۰۰گرم تا اطفال حداکثر ۳۰کیلوگرم دارای کمپرسور پیشرفته IMTبا کارکرد بسیار کم صدا و حداقل لرزش ونتیالتور بزرگسال و اطفال Vela Ventilator مجهز به صفحه نمایش تمام رنگی 10.4اینتچ Touch screenجهت نمایش منحنی ها ،لوپها و سیستم تولید هوای فشرده دارای Apnea Backupبه حالتهای Volume , Pressure دارای نبوالیزر به صورت استاندارد دارای کلیه مدهای تنفسی دارای خروجیهای Printer, Data output, Video , Nurse call کم حجم و سبک حدود ۱۷کیلوگرم امکان تهویه بیمار در حالتهای تهاجمی و غیر تهاجمی دارای توانایی کار با باطری تا ۶ ساعت NEUMOVENT Neumovent ونتیالتور پیشرفته مراقبت ویژه جهت اطفال و بزرگساالن و نوزادان . مجهز به مانیتورینگ رنگي جهت نمایش فشار راه هوایي ،حجم دقیقه اي ، ، Tidal Volumeفركانس تنفس ، FiO2و پارامترهاي تنفسي دیگر ، مكانیسم ریه ،شكل موجهاي فشار راه هوایي ،فلو و حجم با امكان ارائه دو منحني مختلف بطور همزمان ساخت کشور آرژانتین) SLE دستگاه ونتیالتور نوزاد مدل( SLE4000انگلستان) ونتیالتور پیشرفته جهت استفاده در بخشNICU- داراي مدهاي تنفسي – CPAP – PS – PYV SIMV – CMVو همچنین مد حمایتي حجمي - قابلیت Upgradeشدن و اضافه شدن مدهاي تنفسي از جملهCMV HFO , HFO صفحه نمایشگرTFT , Full Touch Screen قابلیت رسم انواع نمودارهاي تنفسي و نمایشهمزمان سه waveتنفسي داراي قابلیت Trendاطالعات دم و بازدم بیمار داراي سیستم valuelessجهت تنفس بهتر نوزاد قابلیت تنظیم آالرمهاي دستگاه بر روي wav تنفسي استفاده و كاربرد آسان توسط كاربرانكالیبراسیون اتوماتیك اكسیژن VERSAMED IVENT قابل استفاده برای افراد 5کیلو به باال