Dr. Ercan BAŞTU
İ.Ü. İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ
Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Reprodüktif Endokrinoloji ve İnfertilite Bilim Dalı
(ACOG, 2002)
1. Weight loss: If BMI >30 kg/m2
2. Clomiphene citrate (CC).
3. CC + corticosteroids if DHES > 2ug/ml
4. CC + Metformin
5. Low dose FSH injection
6. Low dose FSH injection + Metformin
7. Ovarian drilling






Hayat tarzı değişikliği ( Diet, egzersiz, farmakolojik
tedavi ve bariatrik cerrahi )
Klomifen sitrat (CC)
Insulin duyarlaştırıcı ajanlar ( Metformin)
Aromataz inhibitörleri ( Letrozol)
Gonadotropinler
Laparoskopik overyan drilling (LOD)
Erken menarş
Oligo-amenore, düzensiz sikluslar
Kronik anovulasyon
Abortus risk artışı
ART sonrası düşük gebelik oluşumu
Gebelikte morbidite artımı
PCOS’ lu obez kadınlarda 6 aylık dönemde
% 5-10 kilo verme üreme fonksiyonlarını
%55-90 oranında düzeltir.
Obesite tedavileri;
Davranış terapileri
Yaşam stili değişiklikleri (diyet ve egzersiz)
Farmakolojik tedavi
Bariatrik cerrahi
Minimum %5
kilo
vermesini
sağlamak
500 Kcal/eksik, karbonhidrattan fakir diyet.
Egzersizin tek başına etkisi de bilinmiyor.
Orlistat
Sibutramine
Rimonabant
Kilo kaybının uzun süreli kalmasını sağlayan tek yöntem.
Altı
hf süre ile egzersiz ve hipokalorik diyet, tek
başına ve CC ile ovulasyon olasılığını artırmada
etkin bulunmuştur
Kilo
verme ucuz, yan etkisi olmayan, etkili bir
yöntem olup PCOS’lu anovulatuar infertilitesi
olan obez kadınlarda FIRST LINE tedavi
seçeneği olabilir.
Six weeks of structured exercise training and hypocaloric diet increases the probability of ovulation after
clomiphene citrate in overweight and obese patients with polycystic ovary syndrome: a randomized controlled trial.
Palomba S, Hum Reprod. 2010
► 1962’den
beri
 minimal yan etki
 triphenylethylene derivative
► dihydrogen
citrate salt (clomiphene
citrate)
► İki stereoisomer: zu-clomiphene
(38%) and en-clomiphene (62%)
Klomifen Sitrat ile Ovülasyon
İndüksiyonu

Oral yoldan kullanılan zayıf estrojenik etkili
bir ilaçtır

Estrojen reseptörlerine bağlanır:
reseptörlere bağlı kalır ve yeniden
doldurulmayı engelleyerek reseptör sayısını
azaltır.
Etki mekanizması :

Gerçek estrojen sinyallerinde yalancı düşme

GnRH sekresyonunun aktivasyonu

GnRH üzerinden ve doğrudan pitüitere etkiyle
FSH ve LH’da yükselme

Uterus, serviks ve vajene antiestrojen etki

Servikal mukus ve endometriuma
antiestrojenik etkisi klinik etkinliğine zarar
vermez??

Teratojenitesi yoktur



Oligoovulasyon veya anovulasyona bağlı
infertilite primer endikasyonudur
Normogonadotropic, normoprolactinemic,
euthyroid women (WHO class 2).
Bu grup polikistik over sendromlu olguları
kapsar.
Amaç
• Ovulasyonun gebelikle sonuçlanması
• Düşük abortus oranı olması
• Çoğul gebeliği önlemek

Gebeliklerin çoğu ilk 6 ovulatuar sikluste olur

Yaklaşık %50’si 50 mg doz ile oluşur

Diğer %25’i 100 mg ile oluşur



meta-analizde 50 mg dozla %46 ovulasyon
bildirilirken,
%21’de 100 mg ile,
%8’de ise 150 mg ile ovulasyon sağlanmıştır.
Homburg R. 2005. Human Reproduction.
Homburg R, Human Reprod 2005
Klomifen Sitrat ile Ovülasyon
İndüksiyonu
KLOMİFEN SİTRAT UYGULAMA GÜNLERİ
ovulasyon
FSH WINDOW
5 gün
50-150 mg/gün
5.
gün
9.
gün
Kullanım:
Adetin 5. Günü başlanarak 5 gün süreyle 50 mg gün şeklinde
başlanır.
Hastaların % 50’sinde 50 mg ile ovulasyon sağlanır.
Ovulasyon olmazsa doz arttırılır.(150 mg ‘ a kadar)
Son dozdan 5 gün sonra başlayarak bir hafta süreyle koitus
önerilir.




Ovulasyon tespit edilmiş ise daha sonra da aynı
günlerde olma olasılığı yüksektir
LH piki son CC dozundan 5-12 gün sonra
oluşabilir
Çifte son CC tabletinden 5 gün sonra başlayarak
bir hf süre ile günaşırı koitus önerilir

Ovulasyon oranları:
1.Yaş,
2.Vücut kitle indeksi
3.Serbest androjen indeksi arttıkça azalır.
Parametre
Univariate analiz
FAI(T*100/SHBG)
BMI(kg/m2)
Ortalama ovarian vol
Hyperandr(yüksek T ve/veya AD)
Oligomenore veya amenore
Ortalama follikül
Kanama intervali
LH(IU/L)
Multivariate analiz **
Prediction model for CRA
p değeri
<0.0001
<0.0001
0.0001
0.0007
0.0005
0.1
0.42
0.5
Imanı et al. 1998; J Clin Endocrinol Metab 83:2361
AUC*
0.76
0.70
0.67
0.64
0.62
0.58
0.53
0.52
0.82
FAI, BMI, siklus hikayesi,
ortalama ovaryen volüm
PCOS trial, (Rausch et al., 2007 J Clin Endocrinol Metab.)
baseline free androgen index (FAI),
 baseline proinsulin level,
 body mass index (BMI)
 duration of attempting conception
were significant predictors of ovulation,
conception, pregnancy and live birth,

CC ile Ovulasyon İndüksiyonu Sonrası Canlı
Doğum Oranı
OC/CC grup
Ovulasyon (No)
Ovulatuar siklus (No)
Endometrium (mm)
Gebelik oranı (No)
Androjen
LH
Estradiol
17/24 (71%)
40/62 (64.5%)
9.4 ± 2.4
13/24 ( 54%)
Kontrol grup
2/24 (8 %)
3/27 (11%)
7.1 ± 2
1/24 ( 4%)
P
0.001
0.001
NS
0.001
Branigan FE. 2003 Am J Obstet Gynecol. 188:1424
Dexamethazon
Hiperandrojenik kadınlarda
DHEAS
CC+Dexamethason 0.5 mg/yatmadan önce
İştah
Kilo alımı
Adrenal androjen sekresyonu
CC cevabı
Daly et al., 1984
CC kullanımı 12 siklüsten daha az
kullanım ile sınırlanmalıdır
PCOS ta kümülatif olarak %80
ovulasyon ve %30 - 40 gebelik beklenir .
Aromataz İnhibitörleri
 Letrozole (Femara), anastrozole
(arimidex) potent aromataz
inhibitörleridir.
 Siklusun 3-7. günleri arası letrozole 2.5-
5 mg/gün kullanılır
Mitwally and Casper, 2001
Al-Omari et al., 2004
• CC ye rezistan olgularda etkili olabilir
(Mitwally et al. 2001)
• Endometrıuma olumsuz etkisi
izlenmemekte (Cortinez et al. F&S 2005)
•Benzer abortus, ektopik gebelik oranları
ve daha düşük çoğul gebelik oranları
görülmektedir (Mitwally et al. Am J Obstet Gynecol
2005)
Aromataz
inhibitörleri (AI) ovulasyon
indüksiyonunda CC ile yarışabilecek tedavi
seçeneğidir.
Randomize
ve non randomize çalışmalara göre
aromataz inhibitörleri PCOS ta ovulasyon
indüksiyonunda rol oynayabilir
Aromatase inhibitors for female infertility: a systematic review of the literature.
Polyzos NP, .Reprod Biomed Online. 2009
Öneriler:



Weight loss, exercise, and lifestyle modifications
should be the first-line option for these women.
Clomiphene citrate has been proven effective in
ovulation induction for women with PCOS and should be
considered the first-line therapy.
Patients should be informed that there is an increased
risk of multiple pregnancy with ovulation induction using
clomiphene citrate. (I-A)
Consensus on infertility treatment related to
polycystic ovary syndrome
The Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus
Workshop Group* March 2–3, 2007, Thessaloniki, Greece
Teşekkürler…