PALYATİF BAKIM HEMŞİRELİĞİ
AYFER ELÇİGİL
21.4. 2011
SUNUM İÇERİĞİ





Palyatif bakım tanımı
Amaç ve ilkeleri
Diğer tanımlardan farkı
Palyatif bakımda hemşirenin rolü
Ülkemizdeki durum
2
Gereksinim ????

Son yıllarda kanser insidansındaki artış

Kanserli bireylerin yaşam sürelerinin
uzaması
(Ahmedzai et al. (2004). A New International Framework for Palliative Care. European
Journal of Cancer, 40: 2192-2200).
(Friedman DL, Hilden JM, Powaski K (2004). Issues and challenges in palliative care for
children with cancer. Current oncology reports, 6:431-437).
3
Yaşamın son döneminde yapılan
agresif/ gereksiz tedaviler





Kemoterapi
Radyoterapi
Tetkikler
Resisütasyon ….
Acile, yoğun bakım ünitelerine ve hastaneye yatışlar
fazla…
(Harrington, Smith TJ. The role of chemotherapy at the end of life: ‘‘when is enough, enough?’’. JAMA 2008;299:2667e2678).
(Suhrie et. al. 2009, Impact of a geriatric nursing home palliative care service on unnecessary medication prescribing Original Research
Article
The
American
Journal
of
Geriatric
Pharmacotherapy
7,20-25
).
Yaşamın son döneminde yapılan agresif
tedaviler
Earle CC et al, J Clin Oncol 2008
Palyatif bakım anlayışı…
Palyatif bakıma olan gereksinimi
arttırmıştır.
 Hastalığı
tedavi etmekten (cure)
 Palyatif bakıma doğru değişmiştir.
6
Tarihsel gelişimi
Erişkin;
 1967 yılında Dame Cicely Saunders İngiltere’de
ilk modern hospisi kurmuştur.
Pediatrik palyatif bakım;
 Amerika’da 1978 yılında Virjinya eyaletinde
Edmarc Hospice adında bir program
başlatılmıştır.
 İngiltere’de ise 1982 yılında açılmıştır.

(Carroll JM. Issues Related to Providing Quality Pediatric Palliative Care in the Community Pediatr Clin N Am 54,
2007) 813–827).
7
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)
1986

“Tedaviye yanıt vermeyen hastalığı olan
hastaların tüm bakımıdır. Ağrı ve diğer
semptomların yanı sıra, sosyal, psikolojik ve
manevi problemlerin kontrolü önemlidir.
Palyatif bakımın amacı, hasta ve ailesinin
olabilecek en iyi yaşam kalitesini sağlamaktır”
şeklinde tanımlamıştır.
(http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/).
8
Eski Palyatif Bakım Modeli
Küratif Bakım
Tanı
Palyatif Bakım
Yas Sürecindeki Bakım
Ölüm
(Michelson KN, Steinhorn DM. 2007. Pediatric End-of-Life Issues and Palliative Care. Clinical Pediatric Emergency
Medicine 8:212-219 ).
9
DSÖ (2002)

Hastanın ve ailesinin yaşamını tehdit eden
sorunlarla karşılaştığında, ağrının ve diğer
fiziksel, psiko-sosyal ve manevi, ruhani
problemlerin erken dönemde belirlenmesi,
dikkatlice değerlendirilmesi ve tedavi edilmesiyle
acı çekmesi önlenerek hasta ve ailesinin yaşam
kalitesini geliştiren bir yaklaşım olarak
tanımlamaktadır.
(Liben S et al. , Paediatric palliative care: challenges and emerging ideas Lancet 2008; 371: 852–64).
10
BAKIM
ÖLÜM
HASTALIK ODAKLI
TEDAVİ
HOSPİS
BAKIMI
PALYATİF
BAKIM
DESTEK
BAKIMI
YAS SÜRECİ
TERMİNAL
DÖNEM BAKIMI
The Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care, NCP, 2009.
Amaçları

Palyatif bakım hastalık tanısı konulduğunda başlar ve
bireyin tedavi alıp almadığına bakılmaksızın devam eder.

Palyatif bakım acıların hafifletilmesini ve semptom
kontrolünü içerir.

Dini değer ve inançlara, kültüre ve bireyselliğe duyarlı
kalarak bireyin fonksiyonel kapasitesini en üst düzeye
çıkarmayı amaçlar.
12
Amaçları

Palyatif bakım ölümü normal bir süreç gibi kabul ederek yaşamı
destekler.

Ölümü ne çabuklaştırır ne de geciktirmeye çalışır. Ölüme kadar
mümkün olduğunca hastanın yaşamını aktif kılmak için destek
sistemlerini sağlar.

Yaşam kalitesini arttırır, hastalığın gidişini olumlu yönde etkiler.

Yaşamın son günlerinde de rahat bir ölümün gerçekleşmesini
sağlar
(Sepúlveda et. al. 2002, Simkiss 2003 ).
13
Özetle,

Kanser ya da tedavi yöntemleri nedeniyle
ortaya çıkan fiziksel, psiko-sosyal ve
spritüel tüm problemleri ortadan
kaldırmayı, hastalığın her aşamasında hasta
ve yakınına olabilecek en iyi bakımı
vermeyi amaçlayan bir yaklaşımdır.
(Collins, JJ. 2002, Hematol Oncol Clin N Am, 16 657– 670).
14
Diğer kavramlar



Destekleyici Bakım( Supportive care )
Yaşamın Son Dönemindeki Bakım/ Terminal
Dönem Bakımı ( End of life care/ terminal
care)
Hospis Bakımı ( Hospice care)
(Kuebler et al. 2005, Perspectıves in Pallıatıve Care. Seminars in Oncology Nursing, 21:1, 2-10).
15
Destekleyici bakım




Palyatif bakım ve destekleyici bakımın altında yatan ilke
büyük ölçüde aynıdır.
Destekleyici bakım, hasta ve ailesinin kanser ve
tedaviyle baş etmesine yardım eder.
Tanı konulmasıyla başlayarak, tedavi ve yas süresince
devam eder.
Tedavi ve bakıma eşit öncelik verilir.
(Kuebler, K.K., Lynn, J., Von Rohen J.(2005). Perspectıves in Pallıatıve Care. Seminars in Oncology
Nursing, 21:1, 2-10).
16
Yaşamın Son Dönemindeki Bakım/
Terminal Dönem Bakımı



Yaşamın son dönemindeki bakım hospis bakımı ile eş
anlamlı kullanılmaktadır.
Terminal dönem bakımı ilerleyen ve tedavi edilemeyen
bir hastalığı olduğunda bireyin ölene kadar mümkün
olduğunca iyi yaşamasını sağlamak amacıyla verilen
bakımı içermektedir.
Hastanın ve ailesinin yaşamın son dönemi ve yas
sürecindeki gereksinimlerinin belirlenmesi ve
karşılanmasını içerir.
17
Hospis Bakımı

Hospis bakımı, palyatif bakım anlayışından
farklıdır. Palyatif bakımın amacı acıyı
hafifletmek, hastanın yaşam kalitesini yükseltmek
ve onurlu bir şekilde ölmesini sağlamak iken,
hospis modeli sadece ölüm sürecinin kalitesini
arttırmak ve sadece ölüm sırasındaki en iyi
bakımı vermeyi içermektedir.
18
Palyatif bakım nerede veril melidir?





Palyatif bakım her ülkenin kendi koşulları içinde
Evde
Hastanede
Polikliniklerde
Bakım merkezlerinde verilebilir.
(Friedman Hilden Powaski 2004).
Palyatif Bakım İlkeleri




American Academy of Hospice and Palliative
Medicine (AAHPM),
The Center to Advance Palliative Care (CAPC)
The Hospice and Palliative Nurses Association
(HPNA)
The National Hospice and Palliative Care
Organization (NHPCO)

Palliative Care Integration Project (PCIP)
20
Palyatif Bakım İlkeleri-1




Hasta ve ailesinin bilgi gereksinimi
Her hasta ve ailenin bireysel değerlendirmesi
Hastanın fiziksel semptomlarının yönetimi
Hastanın duygusal ve davranışsal
gereksinimlerinin ifade edilmesi
(Amerıcan Academy Of Pedıatrıcs Committee On Bioethics And Committee On Hospital Care Palliative Care For
Children.Pedıatrıcs, 106, 2, 2000).
21
Palyatif Bakım İlkeleri-2






Yaşam kalitesinin güçlendirilmesi
Aileler için destek(sosyal, psikolojik, ve dini)
Ekonomik ve koşullara ilişkin destek
Aileye dinlenme desteğinin sağlanması (respite
care)
Ölüm sırasındaki bakım
Yas süreci
(Amerıcan Academy Of Pedıatrıcs Committee On Bioethics And Committee On Hospital Care Palliative Care For
Children.Pedıatrıcs, 106, 2, 2000).
22
HEMŞİRELİK BAKIMI
23
Holistik bakımın sağlanması






Fiziksel
Sosyal
Duygusal
Gelişimsel
Manevi
Eğitimsel gereksinimleri belirlenmeli ve karşılanmalıdır.
(Pasman HRW.et al. , Quality Indicators for Palliative Care: A Systematic Review. J Pain Symptom Manage
2009;38;145e156)
24
25
Her Hasta ve Ailenin Bireysel Olarak
Değerlendirilmesi


Veri
toplama
Aile ve hastanın bireyselliği, gereksinimleri göz
önünde bulundurulmalıdır.
Aile ve hastanın tercihlerine saygı duyulmalıdır
(Nelson et.al.2000, http://www.act.org.uk/pdfdocuments/ ACTChildPallServGuide.pdf 2003).
26
Sorunların belirlenmesi-1
HEMŞİRELİK
TANISI


Semptom kontrolü
Fiziksel
Ağrı
 Dispne
 Yorgunluk
 İştahsızlık/ beslenme sorunları
 Kabızlık

( Harding t al. 2011; Bradley et al.2005).
27
Sorunların belirlenmesi-2

Psikososyal
Anksiyete
 Depresyon
 Sosyal izolasyon….

28
AĞRI
Ağrı………

Ağrı çok korkulan bir semptom

Yüzlerce makale, araştırma olmasına rağmen
hala kontrol altına alınamamaktadır.
(American Pain Society [APS], 2005).
Hastaların “İYİ ÖLÜM” tanımlaması
Uykuda
 AĞRISIZ
 Huzurlu
 Acı çekmeden
 Öleceğimi bilmeden
 Tanrıyla barışık

(Vig, Perlaman. Arch Int Med 164 (5): 977-81, 2004).
53%
42%
11%
19%
11%
11%
Terminal dönemdeki hastaların beklentileri?
• Ağrı ve semtpomlarının yeterli düzeyde
kontrolünün sağlanması
• Yaşamı uzatacak anlamsız ve gereksiz
müdahalelerden kaçınılması
• Hayatının kontrolünün kendisinde olduğunun
hissinin verilmesi
• Aile üzerindeki yükün azaltılması
• Sevdikleri ile ilişkilerin güçlendirilmesi
(Singer et al. JAMA 1999;281(2):163-168).
Singer P. JAMA 231: 163-68, 1999.
Ağrının yönetimi
 Hiçbir
hasta ağrı yaşamamalıdır
!!!!!!!!!!!!!
 Ağrı
çekerek ölmemelidir !!!!!!!!!!!
Sağlık çalışanları……..




Opioid fobisi
Hasta ve ailenin bilgi eksiklikleri giderilmeli
Ağrıyı arttıran ve ağrı toleransını etkileyen
faktörler ortadan kaldırılmalı(korku,
yorgunluk…)
Hastanın ağrı konusunda endişelerini paylaşması
sağlanmalı
DİSPNE
Dispne

Dispne subjektif bir bulgudur ve ancak hasta tarafından
değerlendirilebilir (American Thoracic Society, 1999).

Hastalar “solunum sıkıntısı, hava/nefes alamama,
boğulma” gibi tanımlar kullanmaktadırlar.
(Thomas JR, von Gunten CF. Management of Dyspnea. The Journal Of Supportıve
Oncology, 1;1;2003)
Neden önemli…



Dispne hasta ve ailesi için çok korkutucu bir
semptomdur.
Nefes alamama duygusu kişiye boğulma hissi
yaşatabilir.
Hasta yakınları çaresiz hissedebilir.
Dispne…



Ölüm yaklaştıkça gag refleksi ve orofarenksi
temizleme refleksi azalmakta ve sekresyonlar
birikmektedir.
Bu biriken sekresyonlar arasından hava geçerken
sesli bir solunuma neden olur.
“death rattle” “ölüm hırıltısı” olarak bilinen bu
durumu aile üyeleri dispne olarak
değerlendirebilir.
(Thomas JR, von Gunten CF. Management of Dyspnea. The Journal Of
Supportıve Oncology, 1;1;2003).
Dispne…

Özellikle hasta yakınlarının acı çekmesini ve
stresini azaltmak için hastanın solunumu
rahatlatılmalıdır.
İştahta ve besin alımında azalma


Korku : “hastam aç kalacak”
Bilgi verme
 Yiyecekler
bulantıya neden olabilir
 Aspirasyon riski

Ailenin bakımda etkin olmasını sağlayacak başka
yollar bulunması
Sıvı alımı . . .


Kokular : dehidratasyon, susama
Bilgi verme
 Dehidratasyonun
hastayı rahatsız etmeyeceği
 Ağız kuruluğu önlenmeli, ağız bakımı
Konstipasyon
• Son dönemde sık görülen bir
semptom
• Ağrıyı arttırır.
• Önlenmesi önemli
Yorgunluk ….

Kanser hastalarında yorgunluğun görülme
oranının %25-99 arasında değiştiği
belirtilmektedir.

Yorgunluk bireyin günlük yaşam aktivitelerini
etkilemektedir.
(Servaesa P, Verhagenb C, Bleijenberg G. Fatigue in cancer patients during and after treatment: prevalence,
correlates and interventions. European Journal of Cancer. 38: 27–43, 2002).
(Okuyama T, Tanaka K, Akechi T, et al. Fatigue in ambulatory patients with advanced lung cancer:
prevalence, correlated factors and screening. J Pain Symptom Manage.22:554–564, 2001).
Hasta ve Ailesi ile İletişim
“o”
ya da
“onlar”
yokmuş gibi davranmamak
44
İletişim
Aileye palyatif bakımın amacı anlatılmalıdır.
 Yaşanan günlerin sayısından çok kalitesinin
önemli olduğu vurgulanmalıdır.
 Terk edilmeme
 YAPACAK BİR ŞEY YOK !!!!!!!

(Kang T. Et al. 2005, End-of-Life, and Bereavement Care Pediatr Clin N Am 52 1029– 1046).
(Collins J J. 2002, Hematol Oncol Clin N Am 16 657– 670).
45
Hasta ve ailesinin bilgi gereksinimi
Uygulama
karşılanmalı
Hastalığı ve tedavisi,
 Komplikasyonları,
 Şu anki durumu,
 Yapılacak uygulamalar ve hizmetler
 Prognozu, hastalığın seyrini içermelidir.
Hastaya verilecek bilgiler hastanın yaşına ve
gelişimsel düzeyine uygun olmalıdır

(Ishibashi 2001).
46
Ölüm sırasındaki bakım

Ölümü ne çabuklaştırır ne de geciktirmeye çalışır.
Ölüme kadar mümkün olduğunca hastanın yaşamını
aktif kılmak için destek sistemlerini sağlar.

Yaşam kalitesini arttırır, hastalığın gidişini olumlu yönde
etkiler.
Yaşamın son günlerinde de rahat bir ölümün
gerçekleşmesini sağlar

47
İyi ölüm/ saygın ölüm/onurlu ölüm/
huzurlu ölüm ???


İyi ölüm
“hasta, ailesi ve bakım verenlerin ağrı acı ve stres
yaşamalarını önlemek, hasta ve ailesinin
isteklerini yerine getirebilmek, klinik, etik ve
kültürel bakım standartlarıyla tutarlı bir bakım
alarak ölüm süreci yaşamaktır”
(Kehl KA. Moving Toward Peace: An Analysis of the Concept of a Good Death. American Journal of
Hospice and Palliative Medicine 2006; 23; 277-285).
(Welch SB. Can the Death of a Child Be Good? Journal of Pediatric Nursing. 2008; 23: 120-125).
48
Güzel/saygın ölüm ( good death) ilkeleri











Ölümün ne zaman olacağını bilmek
Mahremiyeti ve saygınlığını sürdürmek
Ağrının kontrolünü sağlamak
Ölümün nerede olması konusunda karar vermek
Gereksinim duyduğu her türlü bilgiyi alabilmek
Gerekli manevi ve duygusal desteği alabilmek
Evde bakım gereksiniminin sağlanması
Son anında yanında kimin olacağına karar vermek
Son andaki kararlarına saygı duyulması (DNR)
Hoşçakal diyecek zamanının olması
Gitme zamanı geldiğinde gidebilmek
49
Huzurlu ölüm için





Hastanın semptom kontrolünün ve rahatlığının
sağlanması
Birey olarak saygı görme ve değerli hissetmesi
Hasta ve ailesinin manevi ve dini
gereksinimlerinin karşılanması
Yalnız olmayacağı
Acı çekmeyeceği söylenmeli ve yerine getirilmeli
50
Hemşire;



Hastanın son döneminde dış görünüşüne de
dikkat etmelidir (sekresyonları, hijyeni)
Hastanın son günleri, saatleri ve dakikalarının
her zaman aile üyeleri tarafından hatırlanacağını
unutmamalıdır.
Hastanın son dakikalarının hem aile hem de
hasta için şevkatli ve saygın olması
sağlanmalıdır.
(Postovsky, Arush 2004, PediatricHematology and Oncology 21: 67–76).
51
YAS SÜRECİ
52
Yas süreci



Yas normal bir süreçtir.
Yas sürecinde hemşire aileye desteğini
sürdürmelidir.
Destek grupları
(http://www.act.org.uk/pdfdocuments/ACTChildPallServGuide.pdf 2003 ).
(Kang T. Et al. Pediatric Palliative, End-of-Life, and Bereavement Care Pediatr Clin N Am 52,
2005, 1029– 1046).
53

KANITLAR
Akciğer kanseri…
Temel et al, NEJM 2010
•
•
•
Randomize, tek kurum
Yeni tanı, Evre IV, NSCL cancer
Standart bakım± erken palyatif bakım
NSCLC Hastalar
• N=151 hasta


Standart bakım: 75 hasta
Standart + palyatif bakım: 76 hasta
• Palyatif bakım
– Doktor eğitimli hemşireden oluşan ekip
Yaşam kalitesi sonuçları
• Yaşam kalitesi yüksek
–98.0 - 91.5, (P = 0.03)
• Depresyonda azalma
–(16% - 38%, P = 0.01).
Sağlık hizmeti kullanımı
• Agresif tedaviler (p = 0.05)
– Standart bakım: 54%
– Standart + palyatif bakım: 33%
• Hospis bakım süresi (p = 0.09)
– Standart bakım: 4 gün
– Standart + palyatif bakım: 11 gün
Yaşam süresi
• 3 aylık yaşam süresi uzun (p = 0.02)
– Standart bakım: 8.9 ay
– Standart + palyatif bakım: 11.6 ay
İleri kanser hastalarında
palyatif bakım

322 ileri evre, randomize


Olağan bakım grubu (palyatif bakım yok)
Olanlar —Eğitim, öneriler,
Müdahale grubu:



Yaşam süresi 14 ay- 8 ay (p=0.14)
Semptom yoğunluğu daha düşük (p=0.06)
Depresyon oranı daha düşük (p=0.02)
Bakitas et al., 2009, JAMA
Maliyet ve yaşam kalitesi ilişkisi
Yaşamın son döneminde
Evde verilen palyatif bakımın hastanede
verilen tıbbi bakımdan daha ucuz olduğu
belirlenmiştir.
(Zhang, B. et al. Health Care Costs in the Last Week of Life 2009).
DÜNYA’DA VE ÜLKEMİZDEKİ DURUM
Engeller
Engeller






Eğitim eksikliği /Bilgi eksikliği
Personel eksikliği
Yasal düzenlemeler
Opioidlere erişimde ve kullanımındaki engeller
Kültür ve dini inanışlar
Farkındalık yok!!!!!
Glare et al., 2003
Ülkemizdeki durum;

ULUSAL KANSER PROGRAMI (2009-2015)

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI KANSERLE
SAVAŞ DAİRESİ BAŞKANLIĞI
66
ULUSAL KANSER
PROGRAMI
KANSER KAYIT
ÖNLEME
ERKEN TANI VE TARAMA
TEDAVİ VE BAKIM
Pallia-TURK Overall

1.
2.
3.
PALYATİF BAKIM PROGRAMI
AMAÇLARI
En az üç pilot palyatif bakım merkezi
kurulması
Palyatif Bakım alanında (uygulama ve
yönetim) eğitimli ve deneyimli profesyonel
ekiplerin oluşturulması
Opioid bulunabilirliğinin ve
kullanılabilirliğinin kolaylaştırılması
HEDEFLER

Referans merkezlerinin oluşturulması ve
uygulamaya başlanması

Tanımlanan organizasyonel standartlar
doğrultusunda pilot merkezlerin oluşturulması

Palyatif bakım hizmetlerinin Bütçe Uygulama
Talimatı listesinde yer alması

Palyatif Bakım hizmetlerinin uygulanması
ve deneyimin yaygınlaştırılması konusunda
lider, çekirdek bir ekip oluşturulması
Lider ekibin farklı meslek gruplarını içermesi
 Pilot merkezlerde çalışacak ekip üyelerine “Palyatif
Bakım Kursu” planlanması ve uygulanması
(derneklerle DSÖ vb ile işbirliği içerisinde)


III: Opioid bulunabilirliğinin ve
kullanılabilirliğinin kolaylaştırılması






Mevcut Opioid limitinin/kotasının arttırılması
Opioid reçelendirilmesinin 1.basamak hekimlik tarafından
yazılmasının sağlanması ve yaygınlaştırılması
Opioid reçete limitlerinin hastanın gereksinimine göre
artırılması
Opioid reçete yazılımının ve takibinin kolaylaştırılması
Hızlı salınımlı oral morfinin sağlanması, gerekirse üretiminin
ulusal kaynaklar tarafından gerçekleştirilmesi
Opioid kullanımına dair eğitim verilmesi ve rehber
geliştirilmesi
Gerekli yasal düzenlemelerin yapılması
a)
b)
c)
Palyatif bakım merkezlerinin kurulmasına dair
mevzuatın yayınlanması
Hastaya kardiyopulmoner canlandırma
yapmama hakkının düzenlenmesi
Terminal sedasyon hakkına yönelik yasal
düzenlemenin yapılması
Palyatif Bakım Merkezleri
Palyatif bakım
merkezi
Ağrı merkezi
SB
Üniversite
Özel
Toplam
1
8
1
10
35
31
6
72
Hemşireler;

Eğitim


OHD Palyatif Bakım Çalışma Grubu





Lisans ve lisanüstü
Kurslar
Kanıta dayalı bakım rehberleri
Sağlık personelinin farkındalığının arttrılması
Toplumsal farkındalığın arttırılması
Araştırmalar
Sağlıklı ve huzurlu bir yaşam
geçirmenizi dilerim…
Teşekkür ederim………