1
‫کنفرانس اعصاب‬
‫هیپوترمی درمانی در بیماران دچار صدمات مغزی‬
‫تهیه کننده‪ :‬ذکیه جعفری پرور‬
‫دانشجوی کارشناسی ارشد پرستاری مراقبتهای ویژه‬
‫‪2‬‬
‫‪Jafary parvar.z‬‬
‫آسیب مغزی ناشی از ضربه به سر(‪ (TBI‬از علل عمده ی مرگ و ناتوانی‬
‫طوالنی مدت افراد تصادفی خصوصا در سنین کمتر از ‪ 24‬سال است‪.‬‬
‫در صورتی که این بیماران بعد از ضربه به سر بسرعت احیا گردند‪،‬از بروز‬
‫ضایعات بعدی(خونریزیهای داخل مغزی‪،‬تورم مغزی‪،‬ضایعه های موضعی‬
‫ناشی از ایسکمی و هیپوکسی بافتی)پیشگیری شده و تاثیر شگرفی در‬
‫پیش آگهی مطلوب آنها خواهد داشت(‪.)1‬‬
‫‪3‬‬
‫‪Jafary parvar.z‬‬
‫‪ ‬بعد از وارد شدن ضربه به سر‪،‬آسیبهای منتشر و موضعی مغز رخ میدهد‬
‫که باعث اختالل در عملکرد تعداد زیادی از سلولهای اندوتلیال ‪ ،‬گلیال و‬
‫عصبی میشود (‪.)1‬‬
‫‪4‬‬
‫‪Jafary parvar.z‬‬
‫‪ ‬افزایش فشار داخل جمجمه و تولید رادیکالهای آزاد‪،‬عامل مهمی در ایجاد‬
‫آسیب ثانویه ی مغزی است‪.‬از اقدامات مهم درمانی و حمایتی در‬
‫دربیماران دچار ضربه مغزی‪،‬تعدیل فشار داخل جمجمه ای و کاهش‬
‫متابولیسم مغزی است (‪.)1‬‬
‫‪ ‬به ازای افزایش ‪ 1‬درجه سانتیگراد در دمای بدن‪،‬میزان متابولیسم مغز ‪7‬‬
‫درصد افزایش می یابد‪.‬با افزایش میزان متابولیسم مغز‪،‬جریان خون مغزی‬
‫‪،‬افزایش می یابد(‪.)2‬‬
‫‪5‬‬
‫‪Jafary parvar.z‬‬
Jafary parvar.z
6
Research done in patients with severe head injury who
were unresponsive to barbiturate therapy for control of
intractable intracranial hypertension,demonstrated a
significant decrease in
ICP
when subjected to mild
HYPOTHERMIA between 32 C and 35C. (2)
Jafary parvar.z
7
During the last 20 years, positive results have been 
reported in animal models of traumatic brain injury 
(TBI)demonstrating that modest levels of hypothermia
introduced after the traumatic insult significantly
improve behavioral and histological outcomes in a
number of laboratory settings.
some clinical studies have also reported the beneficial
effects of mild to modest cooling in the head-injured
patient.(3)
Jafary parvar.z
8
to
Jafary parvar.z
9
‫‪‬‬
‫‪10‬‬
‫‪ Brain cooling‬در دهه ی ‪1960‬به منظور کاهش مصرف اکسیژن‬
‫و تولید دی اکسید کربن ‪ ،‬استفاده میشد‪.‬تغییر نسبتا کوچکی در دمای‬
‫مغز پس از آسیب یا در طی آسیب تروماتیک یا ایسکمیک‬
‫مغز‪،‬اتفاقات همودینامیکی‪، excitotoxic ity،‬سیگنال شدن ورود‬
‫داخل سلولی وابسته به کلسیم‪،‬التهاب و ادم و آپوپتوزیس و مارکرهای‬
‫مولکولی پس از آسیب مغزی را تغییر میدهد‪)3(.‬‬
‫‪Jafary parvar.z‬‬
‫ لکوسیتهای محیطی و میگروگلیاهای مغزی فعال‬،‫ پس از آسیب مغزی‬
‫بررسیها نشان داده است که هیپوترمی خفیف مانع فعال شدن این‬. ‫میشوند‬
)4(.‫عوامل شده و نقش حفاظتی در آسیب ایسکمیک دارد‬
Mild to moderate hypothermia was also reported to reduce
abnormal blood– brain barrier permeability after both
ischemic and traumat ic
insults.(3)
Jafary parvar.z
11
‫مکانیسم دیگر هیپوترمی‪،‬کاهش فرآیندهای التهابی ناشی از تروما‬
‫است‪(.‬کاهش سیتوکاینهایی از قبیل اینترلوکین ‪ 1 -B‬و فاکتور نکروز‬
‫تومور)‪)3(.‬‬
‫‪12‬‬
‫‪Jafary parvar.z‬‬
‫دردهه ی ‪ 1970‬استفاده از هیپوترمی بعلت اثرات جانبی آن از‬
‫قبیل‪:‬عوارض عفونی و حوادث قلبی‪-‬عروقی‪،‬قطع شد‪.‬در بررسی‬
‫‪ TBI‬از ‪ 82‬بیمار توسط ‪ Marion et al.‬در سال ‪، 1997‬گزارش‬
‫شد که ‪ %62‬از بیماران تحت هیپوترمی ‪ outcomes،‬خوب ‪12‬‬
‫ماهه ای بعد از آسیب در مقایسه با ‪ %38‬از گروه نورموترمیک‬
‫داشتند‪)3(.‬‬
‫‪13‬‬
‫‪Jafary parvar.z‬‬
‫درسال ‪ Jiang et al. 2000‬اثرات دراز مدت (‪14-3‬روز) هیپوترمی درمانی‬
‫خفیف (‪35-33‬درجه سانتیگراد) را بر روی برآیند ‪ 87‬بیمار دچار‪ TBI‬شدید‬
‫بررسی کرد‪.‬میزان عوارض بین گروه هیپوترمی و نورموترمی تفاوت‬
‫چشمگیری نداشت اما هیپوترمی بطور قابل توجهی‪ ICP،‬و هیپرگلیسمی را‬
‫کاهش داده بود‪)3(.‬‬
‫‪14‬‬
‫‪Jafary parvar.z‬‬
‫در سال ‪ 2007‬یک ‪ meta-analysis‬از کارآزماییهای بالینی‬
‫هیپوترمی برای درمان ‪ TBI‬شدید گزارش شد که در آن ‪354‬‬
‫بیمار به گروه هیپوترمی و ‪ 340‬بیمار به گروه‬
‫نورموترمی‪،‬تقسیم شدند‪.‬این آنالیز نشان داد که هیپوترمی درمانی‬
‫با افزایش ‪ 46‬درضدی داشتن شانس ‪ outcome‬خوب همراه‬
‫است‪)3(.‬‬
‫‪15‬‬
‫‪Jafary parvar.z‬‬
‫مثال فیزیولوژیکی هیپوترمی‪ ،‬به خواب زمستانی رفتن‬
‫بعضی از حیوانات است‪)4(.‬‬
‫‪16‬‬
‫‪Jafary parvar.z‬‬
‫‪ ‬هیپوترمی خفیف(‪ 35-32‬درجه سانتیگراد)‬
‫‪ ‬هیپوترمی متوسط(‪ 32-28‬درجه سانتیگراد)‬
‫‪ ‬هیپوترمی عمیق(زیر ‪ 28‬درجه سانتیگراد) (‪. )4‬‬
‫‪17‬‬
‫‪Jafary parvar.z‬‬
‫روشهای ‪:Cooling‬‬
‫‪)1‬روشهای ‪ :Non-invasive‬که ازکیسه های ساده ی یخ تا ماشینهای‬
‫پیشرفته ی اتوماتیک‪،‬متفاوت است‪.‬‬
‫‪ : Intranasal cooling)2‬برای خنک کردن‬
‫انتخابی مغز‪،‬مفید است‪)4(.‬‬
‫‪18‬‬
‫‪Jafary parvar.z‬‬
 The RhinoChill System uses a non-invasive nasal
sprays a rapidly evaporating coolant liquid into the
nasal cavity, a large cavity that is a heat exchanger and
lies right under the brain.(5)
5/2/20125/2/2012 
Jafary parvar.z
19
‫‪ Neurotensin : Pharmacologic cooling)3‬یک پپتید اندوژن است‬
‫که در تنظیم دمای سیرکادین بدن نقش دارد و آنالوگ آن که از سد خونی‬
‫مغزی عبور میکند‪،‬ساخته شده است‪.‬استفاده از این ترکیب در حیوانات‬
‫مختلف باعث القای هیپوترمی شد ه اما هنوز در انسانها بکار برده نشده‬
‫است‪)4(.‬‬
‫‪: Invasive cooling methods )4‬شامل تجویز وریدی مایعات سرد‬
‫‪،‬استفاده از کاتترهای خنک کننده ی داخل وریدی‪،‬الواژحفره بدن‪extra-،‬‬
‫‪ corporeal circuits‬و خنک کردن انتخابی مغز است‪)4(.‬‬
‫‪20‬‬
‫‪Jafary parvar.z‬‬
 An Alsius catheter is inserted into the central venous system
of a critically ill or surgica patient (femoral, subclavian, or
internal jugular insertion). The Alsius Coolgard 3000 or
Thermogard XP thermal regulation system controls the
temperature of the saline circulating through the catheter
balloons via remote sensing of the patients temperature. The
patient is cooled or warmed as venous blood passes over each
balloon - exchanging heat without infusing saline into the
patient.
Jafary parvar.z
21

Jafary parvar.z
22
Jafary parvar.z
23
Jafary parvar.z
24
Jafary parvar.z
25
‫اطالعات از دسامبر ‪ 2005‬تا ژوئن ‪ 2009‬ثبت و پیگیریها از ژوئن ‪ 2006‬تا‬
‫دسامبر ‪ 2009‬انجام شد‪.‬‬
‫حجم نمونه‪ 232:‬بیمار‬
‫روش نمونه گیری‪:‬راندوم‬
‫تقسیم بندی گروهها‪:‬گروه هیپوترمی (‪ 119‬نفر) و گروه نورموترمی(‪113‬‬
‫نفر) که بطور متوسط ‪ 1/6‬ساعت پس از آسیب تقسیم بندی شدند‪.‬‬
‫‪ 67‬نفر از گروه هیپوترمی و ‪ 68‬نفر از گروه نورموترمی از مطالعه خارج‬
‫شدند‪.‬‬
‫‪26‬‬
‫‪Jafary parvar.z‬‬
‫از ‪ 97‬بیماری که هیچیک از معیارهای خروج را نداشتند‪ 52،‬نفر بطور‬
‫راندوم به گروه هیپوترمی (دمای ‪ 35-33‬درجه) و ‪ 45‬نفر به گروه‬
‫نورموترمی (دمای ‪ 37‬درجه) ‪،‬تقسیم شدند‪.‬‬
‫‪‬روش ایجاد هیپوترمی‪:‬‬
‫تزریق وریدی بیش از ‪ 2‬لیتر محلول کریستالوئید سرد‪،‬الواژ معده با آب‬
‫سرد‪،‬استفاده از شیتهای مرطوب یا بسته های ژل‪.‬‬
‫‪27‬‬
‫‪Jafary parvar.z‬‬
‫‪ ‬نتایج‪:‬‬
‫‪.1‬هیچ تفاوت واضحی در میزان مرگ و میر گروهها وجود‬
‫نداشت‪.)/52=p(.‬‬
‫‪.2‬در ‪ 96‬ساعت اول ‪،‬بیماران گروه هیپوترمی‪،‬اقدامات بیشتری برای‬
‫‪ RICP‬دریافت کردند‪.‬‬
‫‪.3‬تفاوتی در میزان فشار اکسیژن مغزی بین گروهها وجود نداشت‪.‬‬
‫‪28‬‬
‫‪Jafary parvar.z‬‬
‫‪.4 ‬بیماران گروه هیپوترمی کاهش مختصر ی در پتاسیم سرم(‪)p=/0005‬‬
‫و افزایش در ‪ )p=/004(ptt‬داشتند‪.‬‬
‫‪.5 ‬در بیماران گروه هیپوترمی‪،‬وقوع هیپوکاپنه( ‪ co2‬شریانی کمتر از‬
‫‪)30‬بیشتر (‪ )p=/02‬بود‪.‬‬
‫‪.6 ‬دوره های بروز ‪ RICP‬در گروه هیپوترمی بیشتر از گروه نورموترمی‬
‫بود‪.)p=/003(.‬‬
‫‪ 37 .7 ‬بیمار مبتال به آسیب منتشر مغزی که با هیپوترمی درمان‬
‫شدند‪ 149،‬دوره ی ‪ Critical Ricp‬در مقایسه با ‪ 23‬دوره در ‪ 32‬بیمار‬
‫گروه نورموترمی داشتند‪.‬‬
‫‪29‬‬
‫‪Jafary parvar.z‬‬
‫‪.8‬بیماران با هماتومهای خارج شده به روش جراحی که با هیپوترمی درمان‬
‫شدند‪ 52،‬دوره ی ‪ Critical Ricp‬در مقایسه با ‪ 41‬دوره در گروه‬
‫نورموترمی داشتند‪.)p=/91(.‬‬
‫‪.9‬تفاوت واضحی در ‪ Outcome‬بیماران درمان شده با هیپوترمی در‬
‫مقایسه با نورموترمی‪،‬دیده نشد‪.‬‬
‫اما‬
‫بیماران گروه هیپوترمی‪،‬دوره های ‪ Ricp‬بیشتری نسبت به گروه‬
‫نورموترمی داشتند‪.‬‬
‫‪30‬‬
‫‪Jafary parvar.z‬‬
‫بروز ‪ Ricp‬همراه با هیپوترمی در این تحقیق‪،‬یافته ای‬
‫منحصر به فرد است‪)5(.‬‬
‫‪31‬‬
‫‪Jafary parvar.z‬‬
‫ف“بررسی مقایسه ای اثر پروپوفول و‬. ‫ جعفری‬،‫م‬.‫ عابدین زاده‬،‫ح‬.‫)مدینه‬1
‫تیوپنتال سدیم بر پیش آگهی آسیبهای شدید مغزی در ضربه های وارد به‬
،‫ سال اول‬،‫ دوره اول‬،‫ شماره اول‬.‫سر“فصلنامه علمي بیهوشي و درد‬
.1389‫پائیز‬
2)Urden.LD,Stacy.KM,Lough.ME”Critical care
nurtsing” chapter 28.pp:757.
3) Dietrich.W.D, Bramlett. H.M” The Evidence for
Hypothermia as a Neuroprotectant in Traumatic
Brain Injury” Neurotherapeutics, Vol. 7, No. 1, 2010
Jafary parvar.z
32
4)Tang.X.N,Yenari.M.A”
Hypothermia
as
a
cytoprotective strategy in ischemic tissue injury”
Ageing Research Reviews 9 (2010) 61–68.
5)Clifton.L.g,Valadka.A
&etal”
Very
hypothermia induction in patients with
brain injury (the National Acute Brain
Study: Hypothermia II): a randomised
Lancet Neurol 2011; 10: 131–39.
Jafary parvar.z
early
severe
Injury
trial”
33
Jafary parvar.z
11/07/2012
34