GUIDLING THEORY OF
CASE MANAGEMENT
พญ รังสิ มา โล่ห์เลขา, M.D.
หัวหน้ าหน่ วยป้ องกันการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่ ส่ ู ลูกและการดูแลเด็ก
Global AIDS Program
Thailand MOPH-US.CDC collaboration
SESSION OUTLINE
 ประวัติความเป็ นมาของ case management
 ความหมายของ case management สาหรับผูป
้ ่ วยเอชไอวี
 รู ปแบบของ case management สาหรับผูป
้ ่ วยเอชไอวี
Florida HIV/AIDS Case Management Operating Guidelines
 สรุ ป
ประวัติความเป็ นมาของ CASE MANAGEMENT
Case management เริ่ มแรกใช้ในคนไข้ ที่มีปัญหาสุ ขภาพจิต โดยสถาบันสุ ขภาพจิตแห่งชาติ
ของอเมริ กามีการจัดรู ปแบบเพื่อเป็ นการตอบสนองความต้องการของการให้บริ การแก่
ผูร้ ับบริ การที่เชื่อมโยงกับสถานพยาบาลและชุมชน
 ในปี คศ 2007 the Health Resources and Services Administration (HRSA) ให้ทุนสนับสนุน
สานักโรคเอดส์ อเมริ กา เพื่อดาเนินโครงการ case management ซึ่ งรวมถึงการส่ งเสริ ม
treatment adherence
 ในปี คศ 2011 กรมอนามัย PATH ประเทศไทยได้รับการอนุมต
ั ิงบประมาณสนับสนุนจาก
กองทุนโลก GFATM รอบ 10 ให้จดั ทาโครงการ case management ให้หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ
เอชไอวีและเด็กที่ได้รับผลกระทบ จึงมีการพัฒนาระบบ case management ในไทย
 หัวข้อนี้ มีวต
ั ถุประสงค์เพื่อทบทวนรู ปแบบการทา case management ที่เกี่ยวข้องกับเอชไอวีที่
ทาในต่างประเทศ

Medical Case Management Timeline ในสหรัฐอเมริ กาและไทย
ระดับชาติ
ในสหรัฐอเมริกา
1980s
Late 1980s-Early
1990s
ในไทย
Mid to Late
1990s
2000s
2006
2011
ในประเทศไทยได้รับงบประมาณGFATM round 10 เพื่อ
ดาเนินงานเรื่ อง case management ให้กบั หญิงตั้งครรภ์และ
เด็กที่ได้รับผลกระทบและติดเชื้อเอชไอวี
ความหมายของ CASE MANAGEMENT
 Case management หรื อการจัดการรายบุคคล เป็ นรู ปแบบการ
ทางานที่ใช้ประสานเชื่อมโยงบริ การหลายภาคส่ วนโดยมี
ผูร้ ับบริ การเป็ นศูนย์กลางเพื่อให้ผรู ้ ับบริ การแต่ละบุคคลได้รับ
บริ การแบบองค์รวมโดยเจ้าหน้าที่ที่มีประสบการณ์และความ
เข้าใจผูร้ ับบริ การ โดยการให้บริ การต่างๆที่สอดคล้องกับความ
ต้องการและปัญหาของผูร้ ับบริ การ ทาให้ผรู ้ ับบริ การได้รับการ
ดูแลที่ครบถ้วนทั้งในด้านการแพทย์ ฟัน การตรวจทาง
ห้องปฏิบตั ิการ การเดินทาง ที่พกั การช่วยเหลือด้านการเงินและ
การสนับสนุนอื่นๆ
Florida HIV/AIDS Case Management Operating Guidelines
CASE MANAGEMENT ในอเมริกามีหลักการคล้ายกัน
แต่อาจแตกต่างกันในรายละเอียดในแต่ละรัฐ
ขอยกตัวอย่าง:
FLORIDA HIV/AIDS CASE
MANAGEMENT OPERATING
GUIDELINES ซึง่ มีการทาแนวทางร่วมกับ AIDS
EDUCATION TRAINING CENTER และมีระบบ
ที่ชดั เจน
ผลลัพธ์ ที่คาดหวังจากการดาเนินงาน CASE MANAGEMENT
สาหรับผู้ตดิ เชื้อเอชไอวี ในฟลอริดา
เพื่อให้ผตู ้ ิดเชื้อได้รับบริ การเหล่านี้
 เข้าถึงการรักษาทั้งด้านสุ ขภาพกาย ใจ และสังคม
 ได้รับบริ การที่มีความเชื่อมโยงของบริ การต่างๆที่ดข
ี ้ ีน
 ได้รับบริ การอย่างต่อเนื่ องยิง่ ขึ้น
 ได้รับความรู ้เกี่ยวกับเอชไอวี
 ได้รับแรงกระตุน
้ เชิงบวก หากปฏิบตั ิตนดีจะได้ผลการรักษาที่ดี
 สร้างเสริ มกาลังใจ
 มีคุณภาพชีวิตที่ดีข้ ึน
Florida HIV/AIDS Case Management Operating Guidelines
CASE MANAGEMENT แบ่ งเป็ น 2 แบบ
Comprehensive case management Supportive case management
 การให้บริ การโดยมีผรู ้ ับบริ การ
 เป็ นการให้ขอ
้ แนะนาและ
เป็ นศูนย์กลางให้ผรู้ ับบริ การได้รับ
สนับสนุนบริ การที่ไม่เกี่ยวข้องกับ
บริ การที่เชื่อมโยงทั้งในด้าน
ทางการแพทย์เช่น การสนับสนุน
ร่ างกาย จิต และสังคม เพื่อให้
ด้านการเงิน ที่พกั อาหาร
มัน่ ใจว่าผูร้ ับบริ การได้รับบริ การ  เป็ นทางเลือกสาหรับผูร้ ับบริ การที่
ที่ครบถ้วนและต่อเนื่องตามความ
ไม่ตอ้ งการรับบริ การ
ต้องการและระบบสนับสนุนของ
comprehensive case management
แต่ละบุคคล
Florida HIV/AIDS Case Management Operating Guidelines
COMPREHENSIVE CASE MANAGEMENT
มี 5 กิจกรรมสาคัญต่ อไปนี้ (ADCME)
1. การประเมินความต้องการของผูร้ ับบริ การด้านต่อไปนี้ (Assessment)
o สุ ขภาพกาย
o จิต สังคม
o ความต้องการของผูร้ ับบริ การและการสนับสนุนจากครอบครัว
2. พัฒนาแผนการให้บริ การรายบุคคล (Development of a comprehensive service plan) มีการ
ติดต่อผูร้ ับบริ การอย่างต่อเนื่อง
3. เชื่อมโยงและติดตามผูร้ ับบริ การเพื่อให้ได้รับบริ การที่ตอ้ งการทั้งในสถานพยาบาลและใน
ชุมชน (Coordination of services required to implement the plan)
4. ติดตาม รวมถึงเยีย่ มบ้านตามจาเป็ น (Monitoring to assess the efficacy of the plan)
5. ประเมินผลลัพธ์ เป็ นระยะๆและปรับแผนตามความจาเป็ นของผูร้ ับบริ การ (Evaluation and
revision of the plan as necessary over the life of the client)
Florida HIV/AIDS Case Management Operating Guidelines
COMPREHENSIVE CASE MANAGEMENT จะรวมถึงการตอบสนอง
ต่ อความต้ องการของผู้รับบริการในด้ านต่ อไปนี้
 ความกังวลด้านสุ ขภาพ
 สิ ทธิ การรักษาพยาบาล
่ าศัย
 ที่อยูอ
 โภชนาการ
 การใช้สารเสพติด
 สุ ขภาพจิต
 ความรุ นแรงในครอบครัว
Florida HIV/AIDS Case Management Operating Guidelines
SUPPORTIVE CASE MANAGEMENT
(คล้ายๆ สังคมสงเคราะห์)
 สาหรับผูร้ ับบริ การที่ปัญหาไม่มาก
 ผูร้ ับบริ การที่ได้รับ comprehensive case management ครบแล้วและอาจมี
ความต้องการแหล่งสนับสนุนบางอย่างต่อเนื่อง
 ไม่ตอ
้ งทาการประเมินความต้องการทางการแพทย์อย่างละเอียดเหมือนใน
comprehensive case management
Florida HIV/AIDS Case Management Operating Guidelines
คุณสมบัตเิ จ้ าหน้ าที่ CASE MANAGER
Comprehensive Case Managers:
1. มีคุณวุฒิที่เหมาะสม
 ปริ ญญาตรี หรื อโทในสาขา social
science หรื อเป็ นพยาบาล
 ปริ ญญาตรี สาขาอื่นๆที่มี
ประสบการณ์การทา case
management อย่างน้อย 6 เดือน
 บุคคลอื่นๆที่ปฏิบต
ั ิงานในด้าน
ดังกล่าวอย่างต่อเนื่องมาหลายปี
2. อยูใ่ ต้การดูแลของหัวหน้างาน
3. มีความคุน้ เคยกับแหล่งความ
ช่วยเหลือหรื อผูป้ ฏิบตั ิงานในชุมชน
Supportive Case Managers:
ผูใ้ ห้บริ การที่มีความสนใจในการเป็ น case manager โดยไม่
ต้องมีคุณสมบัติครบถ้วนดัง comprehensive case manager
Supervisors (หัวหน้ างาน):
1. ต้องมีคุณสมบัติครบตาม comprehensive case manager
และมีขอ้ ต่อไปนี้
a. ต้องมีประสบการณ์ในการให้บริ การ case management
b. มีเวลาที่จะทบทวนและอนุมตั ิความถูกต้องรายงาน case
management เพื่อบริ หารจัดการงาน
c. ให้การสนับสนุนและsupervision แก่ case manager
d. อนุมตั ิการลาของพนักงานหรื อจัดหาพนักงานใหม่เมื่อ
ว่างงาน
e. มีประสบการณ์การเป็ นหัวหน้างานจะยิง่ ดีแต่ไม่จาเป็ น
การรักษาความลับของผูป้ ่ วย CONFIDENTIALITY
 เนื่ องจากในการจัดการรายบุคคล case manager จะรับทราบข้อมูลส่ วนตัวของ
ผูร้ ับบริ การและผูร้ ับบริ การต้องให้ความเชื่อใจในการเปิ ดเผยข้อมูลแก่ผู ้
ให้บริ การ จึงมีการเน้นเรื่ องการรักษาความลับของผูป้ ่ วย
 Case manager จะได้รับการอบรมเรื่ องการรักษาความลับของผูป
้ ่ วย ปี ละครั้ง
 Case manager จะทาข้อตกลงกับสถานพยาบาลล่วงหน้าถึงความเข้าใจในการ
เก็บข้อมูลผูป้ ่ วยเป็ นความลับ การใช้คอมพิวเตอร์ password การเก็บเอกสาร
และบทลงโทษในกรณี ที่ไม่รักษาความลับของผูป้ ่ วย
Florida HIV/AIDS Case Management Operating Guidelines
ตัวอย่ างแบบฟอร์ ม CONFIDENTIALITY AGREEMENT ที่ CASE MANAGER หรือ
ผู้ปฏิบตั งิ านต้ องเซ็นต์ ก่อนเริ่มปฏิบตั งิ าน
Florida HIV/AIDS Case Management Operating Guidelines
การอบรมเจ้าหน้าที่ CASE MANAGER
เจ้ าหน้ าที่ case management ทุกคนจะได้ รับการ
อบรมดังนีป้ ี ละครั้ง
 การรักษาความลับผูป
้ ่ วย
 การแนะนางานในองค์กร นโยบายและขบวนการ
การทางานที่เกี่ยวข้อง
 แนะนาหน่วยงานองค์กรในชุมชนที่สามารถ
ติดต่อประสาน ขอความช่วยเหลือได้
 ความรู ้พ้น
ื ฐานด้านเอชไอวี
 การอบรมที่เกี่ยวกับ case management
 Code of ethics เช่น ความหลากหลายทาง
วัฒนธรรม อาชีพ
การอบรมอืน่ ๆทีแ่ นะนา:
1. สุ ขภาพจิต
2. การใช้สารเสพติด
3. หลักประกันสุ ขภาพระบบต่างๆ
4. การรักษาเอชไอวี
5. ศัพท์ทางการแพทย์ที่ใช้บ่อย
6. การแปลผลห้องปฏิบตั ิการ
7. การเก็บและบันทึกข้อมูล
8. การอบรมของ AIDS education training center
9. แหล่งสนับสนุนบริ การในชุมชน
Florida HIV/AIDS Case Management Operating Guidelines
ตัวอย่างการอบรมสาหรับคนทีท่ า case management
การอบรมพืน้ ฐาน มีหัวข้ อต่ อไปนี:้
• Definition of Medical Case
Management (MCM)
• Purpose of MCM
• Interviewing Techniques
• Assessing Needs
• Use of Level of Care Tool (acuity
level)
• Developing Plans of Care
• Writing client contact/progress
notes
• Evaluating your work
การอบรมขั้นสู ง มีหัวข้ อต่ อไปนี:้ :
• Mental Health assessment for referral
• Substance Abuse assessment for
referral
• HIV & Hep/C disease progression &
interaction
• Domestic violence assessment for
referral
• Crisis intervention skills
• Time management skills
• Cultural competency
• Recently incarcerated re-entry
populations
• Homeless re-entry populations
Broward County Human Services Dept, Florida, USA
ตัวอย่างขัน้ ตอนในการทา COMPREHENSIVE
CASE MANAGEMENT
Florida HIV/AIDS Case Management Operating
Guidelines
การคัดกรองผู้เข้ าเกณฑ์ การรับบริการ CASE MANAGEMENT
(ENROLLMENT SCREENING)
 ใช้แบบประเมินความต้องการและเกณฑ์ปัญหาที่ควรเข้ารับบริ การ case
management
 หากเข้าเกณฑ์

มอบหมายความรับผิดชอบให้กบั case manager


โดยจัดสรรผูร้ ับบริ การให้กบั Case manager ที่เหมาะสม โดยดูวา่ case manager แต่ละ
คนมีผรู ้ ับบริ การรายใหม่และเก่าที่ยงั ดูแลอยู่ กี่คน โดยcase manager แต่ละคนควรดูแล
ผูร้ ับบริ การไม่เกิน 10 คนจะดีที่สุด แต่จานวนผูร้ ับบริ การต่อ case manager สามารถ
ปรับเปลี่ยนตามนโยบายของแต่ละสถานพยาบาล
แจ้งให้ผรู ้ ับบริ การทราบเรื่ อง
การรักษาความลับ
 สิ ทธิ ประโยชน์และหน้าที่

ตัวอย่างการทา ENROLLMENT SCREENING
ตัวอย่างเอกสารสิทธิและความรับผิดชอบของผูร้ บั บริการ
CLIENT RIGHTS AND RESPONSIBILITIES (1)

As a client of Case Management Agency, you have the right:
1. To privacy, dignity and compassion.
2. To not be discriminated against on the basis of race, color, religion, sex, national
origin, age, handicap, or sexual orientation.
3. To confidentiality. Information about you will not be shard with anyone outside of
this agency without your written consent. Only in extreme circumstances, such as a
life-threatening emergency or a specific court order by a judge, would any
information be disclosed.
4. You have a right to choose the service providers from whom you will receive
services, to the extent that they are available.
5. To withdraw from any or all programs at any time.
6. To air grievances through appropriate channels, as outlined in the Grievance
Policy or Right to Appeal.
7. To participate in developing a plan of care designed to help you reach your goals.
This plan will be approved with your signature.
8. You have the right to receive the services you need; these may or may not include
all the services you desire.
9. To review your file at a mutually agreed upon time with your case manager.
ตัวอย่างเอกสารสิทธิและความรับผิดชอบของผูร้ บั บริการ
CLIENT RIGHTS AND RESPONSIBILITIES (2)
As a client of this Case Management Agency, you have the responsibility:
1. To be an active participant in obtaining services and maintaining your own wellbeing.
2. To provide complete and truthful information to ensure that you receive
appropriate services.
3. To your case manager immediately of any change in your status (i.e., loss of job,
hospitalization, relocation, acquiring additional resources such as income or
insurance).
4. To respect the confidentiality and rights of others, including clients, volunteers,
family and friends, and to treat all people with respect and compassion.
5. To keep scheduled appointments, or to cancel them at least 24 hours in advance by
calling your case manager or the provider for which you have the appointment.
6. *To speak in a calm and polite non-threatening manner with all persons.
7. To complete a client satisfaction survey once a year.
*Violence will not be tolerated in any form which includes yelling, cursing, or
threats. All interactions are documented in case notes. Clients can and will be
terminated immediately in the case of physical or verbal abuse or threats.
กิจกรรมสาหรับผูเ้ ข้ารับบริการ COMPREHENSIVE CASE
MANAGEMENT
1. การประเมินความต้องการของผูร้ ับบริ การ (Assessment)
2. พัฒนาแผนการให้บริ การรายบุคคล (Development of a comprehensive service plan) มีการ
ติดต่อผูร้ ับบริ การอย่างต่อเนื่อง
3. เชื่อมโยงและติดตามผูร้ ับบริ การเพื่อให้ได้รับบริ การที่ตอ้ งการทั้งในสถานพยาบาลและใน
ชุมชน (Coordination of services required to implement the plan)
4. ติดตาม รวมถึงเยีย่ มบ้านตามจาเป็ น (Monitoring to assess the efficacy of the plan)
5. ประเมินผลลัพธ์ เป็ นระยะๆและปรับแผนตามความจาเป็ นของผูร้ ับบริ การ (Evaluation and
revision of the plan as necessary over the life of the client)
COMPREHENSIVE NEEDS ASSESSMENT (1)
COMPREHENSIVE NEEDS ASSESSMENT (2)
COMPREHENSIVE NEEDS ASSESSMENT (3)
กิจกรรมสาหรับผูเ้ ข้ารับบริการ COMPREHENSIVE CASE
MANAGEMENT
1. การประเมินความต้องการของผูร้ ับบริ การ (Assessment)
2. พัฒนาแผนการให้บริ การรายบุคคล (Development of a comprehensive service plan) มีการ
ติดต่อผูร้ ับบริ การอย่างต่อเนื่อง
3. เชื่อมโยงและติดตามผูร้ ับบริ การเพื่อให้ได้รับบริ การที่ตอ้ งการทั้งในสถานพยาบาลและใน
ชุมชน (Coordination of services required to implement the plan)
4. ติดตาม รวมถึงเยีย่ มบ้านตามจาเป็ น (Monitoring to assess the efficacy of the plan)
5. ประเมินผลลัพธ์ เป็ นระยะๆและปรับแผนตามความจาเป็ นของผูร้ ับบริ การ (Evaluation and
revision of the plan as necessary over the life of the client)
กิจกรรมในแผนการจัดการรายบุคคล มักประกอบไปด้ วยกิจกรรม
ต่ อไปนี้
 การตกลงความถี่และวิธีการในการติดต่อผูร้ ับบริ การ โดยโทรศัพท์ email
 ช่วยผูร้ ับบริ การในการรับบริ การที่ตอ
้ งการ การนัด และยืนยันวันทีม่ ารับบริ การ
 ส่ งเสริ มให้ผรู ้ ับบริ การทากิจกรรมบางอย่างเพื่อจัดการปั ญหาของตนเองตาม
ความเหมาะสม
 ให้ความรู ้ผรู ้ ับบริ การ
 ให้การสนับสนุนหากผูร้ ับบริ การประสบปั ญหาหรื ออุปสรรคในการเข้าถึงบริ การ
 ต่อรองเพื่อให้ผรู ้ ับบริ การได้รับบริ การและการสนับสนุ นตามต้องการ
 อื่นๆตามความต้องการของแต่ละคน
การเชื่อมโยงบริการ (Linkage) ไม่ ใช่ การส่ งต่ อ (refer) เนื่องจากการเชื่อมโยงบริ การรวมถึง
การหาวิธีการที่ดีที่สุดเพื่อเชื่อมให้ผรู้ ับบริ การเข้าสู่บริ การที่ได้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุด
COMPREHENSIVE SERVICE PLAN
กิจกรรมสาหรับผูเ้ ข้ารับบริการ COMPREHENSIVE CASE
MANAGEMENT
1. การประเมินความต้องการของผูร้ ับบริ การ (Assessment)
2. พัฒนาแผนการให้บริ การรายบุคคล (Development of a comprehensive service plan) มีการ
ติดต่อผูร้ ับบริ การอย่างต่อเนื่อง
3. เชื่อมโยงและติดตามผูร้ ับบริ การเพื่อให้ได้รับบริ การที่ตอ้ งการทั้งในสถานพยาบาลและใน
ชุมชน (Coordination of services required to implement the plan)
4. ติดตาม รวมถึงเยีย่ มบ้านตามจาเป็ น (Monitoring to assess the efficacy of the plan)
5. ประเมินผลลัพธ์ เป็ นระยะๆและปรับแผนตามความจาเป็ นของผูร้ ับบริ การ (Evaluation and
revision of the plan as necessary over the life of the client)
ประเมินประวัติปัญหาการเปลี่ยนแปลงของผูร้ ับบริ การและปรับแผนทาทุก 6 เดือน
CASE COORDINATION AND CONFERENCING
Case Coordination รวมถึงการสื่ อสาร แบ่งปั นข้อมูล ประสานงาน อย่าง
ต่อเนื่องกับเจ้าหน้าที่อื่นที่ดูแลผูร้ ับบริ การ รวมทั้งในองค์กรและชุมชน เพื่อ
ช่วยกันหาแนวทางให้ผรู ้ ับบริ การได้รับบริ การที่เหมาะสม
Case Conferencing จะค่อนข้างเป็ นระบบและทางการกว่า case coordination
มีเป้ าประสงค์ให้ผรู ้ ับบริ การได้รับบริ การที่ต่อเนื่อง เชื่อมโยงอย่างเป็ นระบบ
โดยมักมีผใู ้ ห้บริ การที่เกี่ยวข้องมาเข้าร่ วมการปรึ กษาหารื อ ช่วยกัน
ตั้งเป้ าหมายของผูร้ ับบริ การ ประเมินอุปสรรค และแนวทางแก้ไขที่เป็ นระบบ
โดยอาจทาเป็ นแบบประชุม ทางโทรศัพพ์ เป็ นประจาหรื อเป็ นครั้งคราวตาม
ความจาเป็ นก็ได้
ตัวอย่าง CASE MANAGEMENT CASE CLOSURE SUMMARY
และเหตุผลทีใ่ ช้ในการปิ ดเคส
เมื่อประเมินแล้วว่า
ปัญหาผูร้ ับบริ การได้รับ
การแก้ไขแล้ว สามารถ
ทาการปิ ดเคส
ผูร้ ับบริ การบางรายอาจ
ต้องการรับบริ การ
supportive case
management ต่อ
สรุป
รู ปแบบ case management ในอเมริ กา มี
 2 รู ปแบบคือ comprehensive และ supportive case management
 เกณฑ์การคัดเลือก case manager และ supervisor
 ก่อนเริ่ มทางานจะมีการอบรม และอบรมต่อเนื่ อง
 มีระบบสนับสนุ นงบประมาณ และการเก็บข้อมูลสาหรับโรงพยาบาล
 ขั้นตอนหลักมี 5 กิจกรรม ได้แก่
 การประเมินความต้องการของผูร้ ับบริ การ
 พัฒนาแผนการให้บริ การรายบุคคล
 เชื่อมโยงผูร้ ับบริ การ
 ติดตามผูร้ ับบริ การ
 ประเมินผลลัพธ์เป็ นระยะๆและปรับแผนตามความเหมาะสม
ขอขอบคุณ
 พญ
รังสิมา โล่หเ์ ลขา ผูจ้ ดั ทาสไลด์