Anamnesis Adulto Joven
1. IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE
Nombre
Fecha Nacimiento
Sexo
años
Edad actual
Domicilio actual:
meses
F
M
País natal:
comuna
Lengua materna
Grado dominio
comprende  habla 
lee  escribe 
Lengua de uso
Grado dominio
comprende  habla 
lee  escribe 
Ocupación Actual
Rut
Número telefónico
2. IDENTIFICACIÓN DEL O LOS ENTREVISTADORES
1. Fecha de la entrevista:
2. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Nombre:
Rol/cargo:
Rol/cargo:
Motivo de consulta:
3. DESARROLLO SOCIAL
PERSONALIDAD
Desafiante
Exigente
Intruso
Egoísta
Impulsivo
Porfiado
interrumpe
Inseguro
Aprensivo
Sensible
Inquieto
Agresivo
Tiene miedos específicos
Mala conducta
Impaciente
Se relaciona espontáneamente con
las personas de su entorno natural.
Exhibe dificultad para adaptarse a
situaciones nuevas
S
A
N
Obsesivo
Dependiente
Se desanima fácilmente
Muestra sentido del humor
Nervioso
Olvidadizo
Distraído
Irresponsable
Poco sociable
Tímido
Acepta críticas
Respeta normas sociales
Vergonzoso
Participa en actividades
grupales
Apático
Opta por trabajo individual
Se relaciona en forma
colaborativa
Explica razones de sus
comportamientos y actitudes
4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
PERSONALES
Peste cristal
Sarampión
Rubéola
Varicela
Tos convulsiva
Fiebre alta
Epilepsia
Otitis crónica
Paperas
Convulsiones
Ausencias
Problemas de
ojos
TEC
Difteria
Meningitis
Audición anormal
Radiografías
Intoxicaciones
Encefalitis
Problema equilibrio
Hospitalizaciones
Cirugías
Otros:
Observaciones:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
5. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTE
¿El o la estudiante tiene algún diagnóstico previo?  No  Sí (especificar)
Pediatría:
Kinesiología:
Genético:
Fonoaudiología:
Neurología:
Psicología:
Psiquiatría:
Psicopedagogía:
Terapia Ocupacional:
Otro:
6. ANTECEDENTES ESCOLARES DE LA INFANCIA
Trayectoria escolar
Asistió a jardín infantil
Edad de ingreso al sistema
escolar
Nº de colegios en que ha
estudiado
Motivo de los cambios:
Ha repetido curso/s
Sí
Modalidad de enseñanza
Regular  Especial  Técnica :
No
Curso(s)
Motivo:
Sí
No
7. ANTECEDENTES FAMILIARES
Personas con las que vive
Nombre
1.
Parentesco
Edad
Escolaridad
Ocupación actual
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
_________________________
Firma entrevistado
________________________
Firma entrevistador