Лекция 9 «Опухоли головного мозга»
Классификация по первичному очагу:
• Первичные (непосредственно в головном мозге, как
правило, не метастазируют в другие органы)
• Вторичные (за пределами головного мозга в результате
метастазирования опухолей других органов)
Метастазирование в головной мозг может происходить чаще
всего из следующих органов: молочная железа (ж), легкие,
меланома, опухоли APUD- системы
Гистологическая классификация
• Нейроэпителиальные опухоли (эпендимома, глиома,
астроцитома). Развиваются непосредственно из
мозговой ткани. Составляют порядка 60 %.
• Менингососудистые опухоли (менингиома, венозные
каверномы, ангиоретикуломы и т.д.) из тканей мозговых
оболочек и сосудов
• Опухоли гипофиза (аденомы гипофиза). Формируются из
клеток гипофиза – гормонсекретирующие/
гормоннесекретирующие опухоли
• Опухоли черепных нервов (невриномы)
Другие опухоли:
• Системные опухоли (при факомотозах, невриномы и
нейрофибромы при нейрофиброматозе,
субэпиндемальные астроцитомы при туберузном
склерозе Бурневилля - Прингла, ангиоретикуломы при
цереброретиновисцеральном ангиоматозе ГиппеляЛиндау)
• Метастатические опухоли
• Смешанные опухоли
• Дизэмбриогенетические опухоли. Возникают в процессе
внутриутробного развития. Чаще всего локализуются по
средней линии, так как уязвимым местом является
замыкание нервной трубки, то есть смыкание нервных
валиков (червь мозжечка, эпифиз, дно третьего
желудочка, гипоталамическая область, мозолистое тело,
гипофизарная область)
• Опухоли из стенок костного футляры (из костей черепа)
Критерии злокачественности опухоли:
•
•
•
•
Ядерный атипизм
Количество митозов
Эндотелиальная пролиферация
Наличие некроза
Степени злокачественности опухоли
•
•
•
•
1 степень – отсутствие критерий злокачественности
2 степень – 1 критерий злокачественности
3 степень - 2 критерия злокачественности
4 степень - 3-4 критерия злокачественности
На примере нейроэпителиальной опухоли – астроцитома
1
2
3
4
Степень - пилоцитарная астроцитома
Степень - фибриллярная астроцитома
Степень - анапластическая астроцитома
Степень - глиобластома
Классификация опухолей по топографии: (Кушинг)
• Супратенториальные опухоли (опухоли больших
полушарий – опухоли различных долей, опухоль
третьего желудочка, боковых желудочков, мозолистого
тела)
• Субтенториальные опухоли (опухоли задней черепной
ямки – опухоли мозжечка, ствола, опухоли
мостомозжечквого угла, четвертого желудочка)
• Опухоли гипофиза
У детей чаще встречаются субтенториальные опухоли
(медуллобластомы, спонгиобластомы, эпендимомы), у
взрослых чаще супратенториальные опухоли (менингиомы,
глиомы).
Алгоритм опухоли головного мозга
Развитие медленное
+
Течение неуклонно прогрессирующие
+
Клинический симптомокомплекс:
- Общемозговые симптомы
- Очаговые симптомы (четко очерченный очаг)
При распространении опухоли на другие области головного
мозга, очаговые симптомы могут протекать по типу
«масляного пятна» - присоединение той или иной
симптоматики, в зависимости от локализации
распространения опухоли в близлежащие структуры
головного мозга
Очаговые симптомы меняются в зависимости от локализации
опухоли + общемозговые симптомы (головная боль, тошнота,
рвота преимущественно в утренние часы и рвота не
облегчает состояние пациента)
Супратенториальные опухоли
Локализация опухоли в лобной доле
Если опухоль преимущественно с вовлечением базальной
поверхности, то это опухоли передней черепной ямки или
опухоли, растущие из базальных отделов лобной доли –
чаще ольфакторные менингиомы. Первые симптомы:
• аносмия, гипосмия + базальная лобная психика:
эйфория, гиперсексуальность, снижение критики
Если опухоль преимущественно с вовлечением
конвекситальной поверхности:
• симптомы раздражения прецентральной извилины
(моторные джексоновские приступы в определенной
части тела)
• симптомы выпадения – контрлатеральный спастический
гемипарез
• при вовлечении в опухолевый процесс левой доли –
моторная афазия
• при вовлечении в процесс задних отделов средней
лобной извилины – насильственные повороты головы
• конвекситалная лобная психика (апатико-абулический
синдром)
Локализация опухоли в теменной доле
• симптомы раздражения постцентральной извилины
(джексоновкие сенситивные приступы)
• симптомы выпадения – контрлатеральная
гемегипестезия
• апраксия (конструктивная, идеаторная)
• агнозия (три вида собственно теменных агнозий –
аутотопоагнозия, анозогнозия, астереогноз)
Локализация опухоли в височной доле
• при локализации опухоли в левом полушарии - афазия
(сенсорная, амнестическая)
• при локализации опухоли в медиобазальной височной
доле - симптомы раздражения (обонятельные и
вкусовые галлюцинации)
• При вовлечении в опухолевый процесс средней
извилины (конвекситальная поверхность - извилина
Гешля) – слуховая агнозия
Локализация опухоли в затылочной доле
• медиальная поверхность - контрлатеральная
гомонимная гемианопсия
• конвекситальная поверхность - макропсии, микропсии,
фотопсии, простые галлюцинации, зрительная агнозия
Субтенториальные опухоли
Опухоли мозжечка
• мозжечковая атаксия (статическая и динамическая)
Опухоль детского возраста – медуллобластома
Медуллобластома – наиболее распространенная
злокачественная опухоль задней черепной ямки у детей и
вторая наиболее распространенная из всех детских раков
центральной нервной системы (около 20%). Она дебютирует
возрасте 3-4 года (до 15 лет). Медуллобластома
представляет собой примитивный нейроэктодермальный
тип опухоли
• Медуллобластома растет из червя мозжечка и может
прорастать в одно полушарие, в оба полушария, в ствол
• Очень редко диагностируется на ранней стадии
• Мальчики болею чаще (2:1)
• Часто дети со стигмами дизэмбриогенеза (голубые
склеры, длинные ресницы)
• Осложнение – метастазирование по ликворным
вместилищам через 2 года после химиотерапии,
возможно обнаружение очагов в спинном мозге,
супратенториальных очагов (клиника полного
поперечного поражения, контрлатеральные
спастические гемипарезы и джексоновские эпи.
припадки)
Опухоли ствола
• альтернирующие синдромы для каждого уровня
(средний мозг, мост, продолговатый мозг )
Опухоль в 4-ом желудочке
• бульбарный синдром + синдром Брунса (окклюзия
ликворопроводящих путей на уровне четвертого
желудочка-резкая головная боль, тонические судороги,
тошнота, рвота, нарушение дыхательной и сердечной
деятельности, вынужденное положение головы)
Опухоль мостомозжечкового угла
• синдром мостомозжечкового угла - сочетанное
поражение V, VII и VIII пары ч.н. и динамическая атаксия
на стороне поражения
При невриноме слухового нерва симптоматика часто
начинается с поражение VIII пары, с дальнейшем поражением
VII и V пары)
При менингиоме мостомозжечкового угла – синдром
мостомозжечкового угла без грубого нарушения слуха
Опухоли гипофиза
• горомонсекретирующие
• горомоннесекретирующие
1 Соматотропиномы (эозинофильные): ребенок –
гигантизм, взрослый- акромегалия
2 Пролактиномы (хромофобные): у женщин – нарушение
менструального цикла и галакторея, у мужчин
евнухоидный синдром – часто диагностируют на
поздней стадии, так как нет других специфических для
женщин нейроэндокринных нарушений
3 Кортикотропиномы (базофильные): синдром ИценкоКушинга
Ранние признаки опухоли гипофиза– нейроэндокринные
нарушения (выявляются при ранней диагностике) , поздние
признаки – битемпоральная гемианопсия или двустороння
амблиопия (при поздней диагностике)
Краниофарингиома
Доброкачественная опухоль головного мозга,
располагающаяся в области гипофиза. Формируется из
остаточных эмбриональных клеток черепно-глоточного
(краниофарингеального) протока. В норме после завершении
формирования ротовой полости и глотки у плода излишние
клетки «рассасываются». При патологиях развития из них
образуется опухоль.
Как правило, краниофарингиома имеет диаметр 2-5 см, но
нередко разрастается до больших размеров.
Новообразование обычно капсулировано и не проникает в
окружающие ткани, однако сдавливает близлежащие органы,
нарушая их функции
Опухоль должна быть диагностирована на стадии
нейроэндокринного синдрома – гипофизарный нанизм, на
поздней стадии – зрительные нарушения
Опухоль быстро накапливает соли кальция
Диагностика опухолей головного мозга
МРТ – наиболее информативный метод, часто с контрастным
усилением, КТ – лучше выявляет уплотнения,
обызвествления, детализирует костные изменения.
Лечение опухолей головного мозга
1. Хирургическое лечение:
Супратенториальные опухоли– костно-пластическая
трепанация (оперативный доступ в полость черепа с
выкраиванием лоскутов мягких тканей и кости свода
черепа, которые после окончания операции
укладываются на место)
Субтенториальные опухоли- резекционная краниотомия
(костный лоскут не укладывается на место для того,
чтобы осуществить декомпрессию, учитывая, что задняя
черепная ямка – более маленькое костное вместилище,
чем весь объем черепа). Проводя резекционную
краниотомию, мы избегаем дислокационный синдром
миндалин мозжечка в затылочное отверстие в
послеоперационный период.
2. Химиотерапия
(Темодал – нитрозомочевины, Винкристин –
противоопухолевое средство растительного
происхождения)
3. Радиохирургия