(Медицинские науки)
Невзорова В.А., Дубов В.С., Гурбанов Э.Р., Саморокова П.А., Талько А.В., Слободенюк М.С.
ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННАЯ МЕТАХРОННАЯ ОПУХОЛЬ, МЕТАХРОННОЕ ТЕЧЕНИЕ: ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ ЛИМФОМА 1-2 ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ТИПА В СОЧЕТАНИИ С ВНУТРИПРОТОКОВОЙ КАРЦИНОМОЙ. ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ.
Nevzorova V.A., Dubov V.S., Gurbanov E.R., Samorokova P.A., Talko A.V.,
Slobodenyuk M.S.
MULTIPLE PRIMARY TUMOR METACHRONOUS COURSE: FOLLICULAR LYMPHOMA 1-2 CYTOLOGICAL TYPE IN COMBINATION WITH
INTRADUCTAL CARCINOMA. CASE REPORT.
Аннотация. В настоящее время среди онкологических заболеваний наиболее
остро стоит вопрос тактики ведения пациентов с первично-множественными
опухолями. В статье описан клинический случай диагностики и лечения первично-множественной метахронной опухоли: фолликулярной лимфомы в сочетании с внутрипротоковой карциномой у пациентки 38 лет. Этот пример демонстрирует, что для выявления и адекватной терапии подобных опухолей требуется использование современных методов исследований: гистологическое, иммуногистохимическое, цитогенетическое и радиологическое.
Annotation. Nowadays the amount of the primary multiple tumors is becoming more
common among oncological diseases. We present the clinical case of diagnosis and
treatment of a primary multiple metachronous tumor: follicular lymphoma and intraductal carcinoma in a 38-year-old patient. This example demonstrates detection and
therapy of tumor requires the use of modern research methods: histological, immunohistochemical, cytogenetic and radiological.
Ключевые слова: первично-множественная опухоль, фолликулярная лимфома,
внутрипротоковая карцинома.
Key words: multiple primary tumor, follicular lymphoma, intraductal carcinoma
Первично-множественные опухоли (ПМО) представляют собой два и более независимых друг от друга новообразования, развившихся у одного больного. При этом они могут локализоваться как в разных органах, так и в одном
[1]. Первое определение дано Теодором Бильротом, который к 1889 г. описал 30
случаев ПМО [2,3]. До сих пор не существует единого мнения о патогенезе и
причинах возникновения данных новообразований. Так, теория опухолевого
поля утверждает, что воздействие канцерогенного агента на большое количество
сходных клеток (поле) приводит к их трансформации и образованию одной или
нескольких измененных клеток. Впоследствии из них происходит рост нескольких отдельных новообразований. Теория моноклонального происхождения описывает образование ПМО как результат действия первоначального канцерогенного агента на одиночную клетку и дальнейшего развития из нее опухолевого
клона, составляющего новообразование. Все последующие опухоли возникают
из субклонов [4]. ПМО по последовательности выявления подразделяются на:
синхронные - 2 и более опухоли, выявленные в срок до 3-6 месяцев, метахронные
– более 3-6 месяцев. Временной интервал выявления опухолей значимо разнится
и постоянно сокращается, что связано с внедрением в клиническую практику высокоточных методов диагностики, к примеру, позитронно-эмиссионной томографии.
Фолликулярная лимфома (ФЛ) является наиболее распространенной индолентной неходжкинской лимфомой и составляет около 25% диагностированных
лимфом. Течение болезни отличается повторяющимися рецидивами и с постепенно уменьшающимся временем ремиссиями [5,6,7]. ФЛ принято разделять на
цитологические типы в зависимости от абсолютного числа центробластов в опухолевых фолликулах: 1 и 2 типы (до 15 центробластов в поле зрения микроскопа), 3 цитологический тип, который в свою очередь подразделяется на 3А
(присутствуют центроциты) и 3Б (фолликулы представлены центробластами или
иммунобластами) [8]. Для диагностики данной опухоли необходима биопсия пораженного участка с последующим проведением гистологического, иммуногистохимического (ИГХ) и FISH (флюоресцентная гибридизация in situ) исследования. На морфологическом уровне определяется утрата нормальной гистоархитектоники лимфатического узла, также характеризуется инфильтрацией из мономорфных лимфоидных клеток небольшого размера, которые при ИГХ-исследовании экспрессируют CD20, CD5, CD10, BCL2 в отсутствии экспрессии BCL6
на опухолевых клетках [9]. Выявление изолированной транслокации участка
гена BCL2 подтверждает диагноз. При обширном поражении и прогрессировании ФЛ применяются режимы терапии такие как R-CHOP и R-B. Несмотря на то,
что выбор схемы терапии (CHOP) показал свои положительные результаты, в
зависимости от различных цитологических, клинических и лабораторных характеристик лечение пациентов остается предметом дискуссий.
Внутрипротоковая карцинома (ВПКС) — это инвазивный рак протоков,
характеризующийся различными типами роста: солидным, папиллярным, угревидным, криброзным, и составляет от 6 до 12 % злокачественных новообразований молочных желез [10]. Данный вид карциномы in situ считают заболеванием,
которое увеличивает риск развития инвазивного рака молочной железы в 8–10
раз [11, 12]. Протоковую карциному подразделяют на три степени дифференцировки в зависимости от степени ядерного полиморфизма и внутрипротокового
некроза, в меньшей степени от митотической активности и гистологического
строения. Отмечаются поражения разной степени дифференцировки в пределах
материала одной и той же биопсии или в пределах одного протока. ВПКС обнаруживается случайно, либо при помощи толстоигольной биопсии, либо при оперативных вмешательствах по поводу доброкачественных заболеваний. Диагноз
протоковой карциномы in situ обычно ставится после удаления небольшого образца ткани груди. Лечение данной опухоли зависит от степени ее дифференцировки и предполагает под собой химиотерапию или же резекцию пораженного
органа с последующей адъювантной терапией.
Далее представлен клинический случай диагностики и лечения пациентки
с ПМО: фолликулярной лимфомой 1-2 цитологического типа в сочетании с внутрипротоковой карциномой. Женщина, 38 лет, с 2015 года наблюдалась у иммунолога с комбинированной герпес-вирусной инфекцией. Проводилась терапия
иммуностимуляторами, вакцинотерапия с частичным эффектом в виде снижения
частоты обострений (с 10 до 3 раз в год). В сентябре 2020 года перенесла респираторную инфекцию верхних дыхательных путей (мазки на PHK SARS-CoV-2 не
сдавала). Ухудшение состояния с октября 2020 года, когда отметила впервые
увеличение подбородочного лимфатического узла (ЛУ), самостоятельно выполнила ультразвуковое исследование, по данным которого описана картина генерализованной лимфаденопатии. Проконсультирована иммунологом, принята
наблюдательная тактика.
Пациентка продолжила самостоятельный диагностический поиск. По
данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ) и ультразвуковой диагностики выявлены множественные увеличенные ЛУ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза.
Наибольшие размеры в ЛУ левой внутренней подвздошной группы (до 5 см),
правой внутренней подвздошной области (до 4,2 см). В дальнейшем пациентка
самостоятельно обратилась к гематологу, где впервые заподозрено лимфопролиферативное заболевание. Врачом-гематологом начат диагностический поиск:
выполнена биопсия пахового ЛУ, трепанобиопсия - гистологическое и иммуногистохимическое исследование (ИГХ), FlSH исследование срезов ЛУ, позитронно-эмиссионная томография. В лимфатическом узле картина характеризует
фолликулярную лимфому 1-2 цитологического типа, преимущественно с нодулярным ростом. Исследование трепанобиоптата костного мозга (КМ): данные
ИГХ-исследования свидетельствуют в пользу поражения КМ при мелкоклеточной В-клеточной лимфоме. Методом FISH в ЛУ выявлена транслокация с вовлечением локуса гена BCL2/18q21. При проведении ПЭТ/КТ обнаружены очаги
накопления радио-фармакологического препарата в мягких тканях шеи с
двух сторон, ПЭТ размером до 14 мм, с SUVmax 4,2, в подмышечной области с
2-х сторон ПЭТ размером до 18 мм, с SUVmax 4,7, парагастрально ПЭТ размером
до 15 мм, с SUVmax 3,4, паракавально ПЭТ размером до 10 мм, с SUVmax 3,4, в
подвздошной и паховой области с 2-х сторон ПЭТ размером до 19 мм, с SUVmax
6,2, что соответсвует ЛУ шеи групп 5а, 5b, подмышечой, апарагстральной, аортокавальной, подвздошной, паховой с двух сторон.
Перед плановой госпитализацией пациентка отметила у себя уплотнение в
молочной железе справа. Была выполнена биопсия образования - диагностирована внутрипротоковая карцинома G3;4 р. T 5 pN. После консультации с онкологами принято решение о резекции образования.
Таким образом, комплексное обследование пациентки в объёме гистологического, ИГХ, цитогенетического и инструментального исследования дало возможность сформулировать окончательный диагноз: Первично-множественная
опухоль, метахронное течение. Фолликулярная лимфома 1-2 цитологического
типа, FLIPI 2, группа промежуточного риска, ECOG 0-1, протекающая с поражением висцеральных, периферических ЛУ, вовлечением костного мозга. Внутрипротоковая карцинома G3; р. Т 5 pN. Состояние после резекции от ноября 2021
года.
Дальнейшая тактика ведения пациентки обсуждена междисциплинарной
командой онкологов, гематологов. Принято решение о проведении специфической терапии по СНОР содержащим режимам с использованием обинутузумаба
в первой линии, после завершения терапии - повторная операция до достижения
«чистых» краев раны.
С 24.12.2021 по 08.02.2022 проведено 4 курс G-CHOP, без осложнений, на
фоне которых достигнута полная ремиссия заболевания по данным лучевых методов диагностики.
В настоящее время продолжается специфическая терапия пациентки. Планируется еще 2 курса G-CHOP с последующим хирургическим вмешательством
на молочной железе.
Данный клинический случай является показательным из-за наличия одновременно двух типов новообразований: фолликулярной лимфомы с вовлечением
КМ и внутрипротоковой карциномы. Несмотря на то, что диагностика требует
комплексного подхода и использования современных методов исследования (гистологического, ИГХ и FISH), удалось идентифицировать обе опухоли и подобрать адекватную тактику лечения, сочетающей в себе как высокоэффективное
лечение лимфопролиферативного заболевания, так и благоприятное химиотерапевтическое воздействие на клетки карциномы молочной железы. Учитывая редкость этой патологии и сложность ее диагностики, описание данного случая
несет большой опыт в клиническую онкологию.
Список используемых источников.
1. Adnan Yilmaz, Muyesser Ertugrul, Leyla Yagci Tuncer, Ebru Sulu & Ebru Damadoglu (2008) Multiple Primary Malignancies Involving Lung: An Analysis of 40
Cases, Upsala Journal of Medical Sciences, 113:2, 193-200.
2. Степанова Ю.А., Калинин Д.В., Вишневский В.А. Первично-множественные
опухоли (обзор литературы). Медицинская визуализация. 2015;(6):93-102.
3. Гаврилина О.А., Дубов В.С., Троицкая В.В., Ковригина А.М., Двирнык В.Н.,
Гальцева И.В., Судариков А.Б., Обухова Т.Н., Паровичникова Е.Н., Савченко
В.Г. Первично-множественная опухоль гемопоэтической ткани: миелоидная саркома в сочетании с лимфомой из клеток мантийной зоны. Клиническое наблюдение. Терапевтический архив. 2021; 93 (7): 793–799.
4. Агабекян Г. О., Азизян Р. И., Стельмах Д. К. Особенности тактики лечения
первично- множественного плоскоклеточного рака верхних дыхательных и пищеварительных путей // Злокачественные опухоли.– 2016.– No 4, спецвыпуск 1.
С.– 104–108.
5. Поддубная И.В., Савченко В.Г., редакторы. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний. М., 2018
6. Anastasia A, Rossi G. Novel Drugs in Follicular Lymphoma. Mediterr J Hematol
Infect Dis. 2016;8(1).
7. Nesterova E.S., Kravchenko S.K., Kovrigina A.M., et al. Follicular lymphoma: firstline selection criteria of treatment. Therapeutic Archive. 2019; 91 (8): 75–83.
8. Тумян Г.С., Бабичева Л.Г., Поддубная И.В.Т83 Фолликулярная лимфома. Клиника, диагностика, лечение / Г.С. Тумян, Л.Г. Бабичева, И.В. Поддубная; ФГБОУ
ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профес- сионального
образования» Минздрава России. – М.: Изд-во «Экон-Информ», 2020. – 54 с.
9. Swerdlow SH, E Campo, SA Pileri, et al. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. WHO Classification of Tumours Online. 2008:439.
10. Lakhani S., Ellis I., Schnitt S. et al. WHO Clas- sification of Tumours of the Breast.
4th. Lyon: IARC Press; 2012. 240 р.
11. Page D.L., Dupont W.D., Rogers L.W., Rados M.S. Atypical hyperplastic lesions
of the female breast. A long-term follow- up study. Cancer. 1985; 55: 2698–2708.
12. Fitzgibbons P.L., Henson D.E., Hutter R.V. Benign breast changes and the risk for
subsequent breast cancer: an update of the 1985 consensus statement. Cancer Committee of the College of American Pathologists. Arch. Pathol. Lab. Med. 1998; 122(12):
1053–1055.