PUERPERIO PATOLÓGICO Eliana Cortés Manquepillán 25 de enero 2023 Que es puerperio patológico? El puerperio es un complejo período para la salud de la mujer, las posibles patologías acontecidas en este tiempo son la causa más frecuente de mortalidad materna INFECCIONES PUERPERALES • se detectan por un cuadro febril. Dado que el primer día postparto se pueden observar alzas térmicas en pacientes sin un cuadro infeccioso, es recomendable mantener una conducta expectante hasta después del primer día. FIEBRE PUERPERAL • se reconoce por estados febriles posterior a las 24 hrs post parto, con 2 tomas de T°axilar > 38ºC separadas por 6 horas. En estas pacientes es necesario hacer todos los esfuerzos por determinar el foco febril, analizando el cuadro clínico, el momento de presentación, el examen físico y los hallazgos de laboratorio. En aquellas pacientes con fiebre puerperal y sin un foco claramente demostrado, se asumirá que se trata de una endometritis puerperal • • • • TRACTO GENITAL Endometritis Parametritis Pelviperitonitis Infección de episiorrafia o herida operatoria MASTITIS • Linfangítica • Abscedada VÍA URINARIA • ITU baja • Pielonefritis aguda OTRAS INFECCIONES • Tromboflebitis pelviana séptica • Shock séptico • Fasceitis necrotizante ENDOMETRITIS PUERPERAL • • • Infección bacteriana de la cavidad uterina Es la infección puerperal más frecuente Su incidencia es de 1-3% de los partos vía vaginal, 5-10% de las cesáreas electivas y 15-20% de las cesáreas de urgencia. Diagnóstico • • • • Presencia de fiebre > 38°C, en dos tomas separadas por 6 horas, habitualmente en el 3-5 día del puerperio Sensibilidad uterina Subinvolución uterina (sin retracción adecuada) Loquios turbios o de mal olor Exámenes para confirmación de diagnostico • • • • Hemograma con recuento de leucocitos En caso de fiebre alta es útil un hemocultivo Urocultivo Sedimento de orina, entre otros. Prevención • • • • En el trabajo de parto, los tactos vaginales deben realizarse con guantes estériles El número de tactos vaginales durante la atención del parto debe ser el mínimo necesario para la adecuada conducción de éste Utilizar técnica aséptica en la atención del parto y la profilaxis antibiótica en la cesárea son medidas útiles en la prevención de la endometritis. Diagnóstico • Fiebre, habitualmente T° axilar 39-40°C • Eritema y dolor de un sector de la mama MASTITIS • Compromiso del estado general La mastitis puerperal se presenta días, semanas o meses • Mialgias posterior al alta; generalmente durante los 3 meses postparto, con mayor incidencia las primeras semanas del puerperio Mastitis Linfangitica el compromiso infeccioso es superficial, no existe un absceso. En general compromete un cuadrante de la mama. Las grietas en el pezón y la estasis de la leche en las mamas son factores predisponentes de infección. Tratamiento debe implementarse en cuanto se formule el diagnóstico, y no implica suspender la lactancia, por el contrario, el vaciamiento completo de la mama (por el lactante) es fundamental en el éxito del tratamiento. • Antibióticos: cualquiera de las 2 alternativas siguientes por 10 días: Cloxacilina 500 mg cada 6 horas vo Flucloxacilina 500 mg cada 8 horas • Evaluar y mejorar la técnica de lactancia Mastitis Abscedada • • El 10% de las mastitis son de tipo abscedadas; en este caso, se desarrolla una colección purulenta en el parénquima mamario. La mayoría de las veces el absceso es visible fácilmente en el examen físico. Si el absceso no es visible, debe sospechar ante la falla del tratamiento antibiótico de una mastitis diagnosticada como linfangítica. Tratamiento • • • • Para abscesos menores a 5 cm, el mejor método de drenajes es la aspiración con aguja. En caso de falla del tratamiento, o en abscesos mayores a 5 cm, el drenaje abierto es la elección, se efectúa bajo anestesia general; se procede con una incisión peri-areolar, se vacía el absceso y se efectúa un aseo quirúrgico. El drenaje quirúrgico de un absceso mamario es una competencia que debe ser adquirida por todo médico ginecólogo obstetra, asociado al drenaje, se inicia tratamiento antibiótico intravenoso con cloxacilina, el que luego se completa por 10-14 días por vía oral. Aunque es difícil mantener la lactancia, el amamantamiento no está contraindicado; se ha demostrado que el drenaje por aspiración mejora la posibilidad de mantener la lactancia. INFECCIÓN DE HERIDA OPERATORIA • • Implica infección de la episiotomía o de la incisión abdominal en una cesárea. La incidencia de infecciones de la episiotomía es baja (0.5-1%), mientras que la infección de la herida operatoria es cercana al 5%. Se trata en general de infecciones polimicrobianas, por gérmenes provenientes de la vagina. Diagnóstico El diagnóstico de infección de herida operatoria es clínico; el cuadro se presenta habitualmente entre el 5-7 día posparto. En la episiotomía infectada se observa eritema, edema y frecuentemente descarga de secreción purulenta; la mujer se queja de aumento del dolor. En la herida operatoria de cesárea infectada se observa dolor, eritema, calor local, induración, sensibilidad y secreción generalmente sero-sanguinolenta. Tratamiento Infección de la episiotomía: el tratamiento incluye analgesia con AINES, antibióticos y si se ha formado un absceso, el drenaje de éste y luego aseo con soluciones desinfectantes. En el manejo (habitualmente ambulatorio), el esquema de elección es Amoxicilina/Ac. Clavulánico, por 7-10 días. Infección de la herida operatoria de cesárea: se tratan con antibióticos y drenaje de la infección para poder inspeccionar el estado de la fascia. El manejo se inicia hospitalizado con antibióticos endovenosos y luego se completa 7-10 días de modo ambulatorio. El tratamiento endovenoso se hará con Clindamicina + Gentamicina (mismas dosis que en la endometritis puerperal). TROMBOFLEBITIS PELVIANA SÉPTICA • Corresponde a la sobreinfección bacteriana de una trombosis venosa de los vasos pelvianos, puede comprometer las venas pelvianas menores (vesicales, uterinas o vaginales) o incluso las venas ováricas. • Ocasionalmente, se ha visto extensión del trombo a la vena cava o vena renal. Clínica y diagnóstico El cuadro suele presentarse entre 3-7 días posparto, se caracteriza por compromiso del estado general, fiebre y calofríos, asociados a dolor abdominal, Tratamiento irradiado al flanco, pudiendo presentar náuseas y El tratamiento se efectúa asociando antibióticos con vómitos. Debe sospecharse este cuadro en mujeres anticoagulación. con diagnóstico de endometritis puerperal que no El esquema antibiótico de elección es: Clindamicina + responde al tratamiento antibiótico. Gentamicina. La anticoagulación se hará con heparina Al examen abdominal, 50 a 70% de las pacientes con endovenosa, la anticoagulación se mantiene hasta la remisión tromboflebitis de la vena ovárica, presentan un tumor completa de la fiebre, habitualmente 7 días. No se requiere palpable, que se extiende desde la pared de la pelvis anticoagulación prolongada. hacia el cuerno uterino. La confirmación diagnóstica se obtiene mediante TAC o RNM de la pelvis; ambos tienen alta sensibilidad y especificidad. HEMATOMA DE LA EPISIOTOMÍA • La formación de un hematoma es posible en la episiotomía, especialmente en partos vaginales instrumentales (fórceps). • • Se presenta en las primeras horas postparto y se manifiesta por dolor de mayor intensidad a lo habitual y que no cede con analgésicos de rutina. El diagnóstico es clínico; habitualmente la inspección genital muestra el aumento de volumen por un hematoma vagino-perineal. Frente a la sospecha es indispensable un tacto vaginal y rectal, ya que pueden distinguirse hematomas más profundos, y que disecan el espacio recto-vaginal. • Si la detección es dentro de las dos primeras horas del posparto, el tratamiento consiste en abrir el plano de sutura previo y drenar el hematoma en pabellón. Si el cuadro se presenta más tarde y la paciente está hemodinámicamente estable, es preferible un manejo expectante con optimización de la analgesia. HEMORRAGIA DEL POSPARTO Pérdida mayor de 500 ml después de un parto vaginal o mayor a un litro después de una cesárea, con una reducción de un 10% del hematocrito. Sangrado genital excesivo después del parto, con aparición de signos y síntomas que traducen hipovolemia e inestabilidad hemodinámica. Clasificación • Temporal Primaria: es la que ocurre dentro de las 24 horas después del parto. • Secundaria: es la que ocurre entre 24 horas y 6 semanas después del parto.
